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978-3-437-44516-3
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Differenzialdiagnostische Abgrenzung von primären versus sekundären Sprachentwicklungsverzögerungen im Rahmen eines pragmatischen diagnostischen Prozesses
Diagnostisches Vorgehen zur Abklärung der verzögerten Sprachentwicklung im Alter von zwei Jahren
Unterschiede informeller Diagnostik:informelle Verfahrenund standardisierter Diagnostik:standardisierte VerfahrenDiagnostik
| Informelle Diagnostik | Standardisierte Diagnostik |
| keine Normwerte | Vergleich mit Normwerten möglich |
| individuelle Durchführung | festgelegte, standardisierte Durchführung |
| keine nachgewiesene Unabhängigkeit vom Untersucher (Objektivität) | hohe Objektivität in Durchführung, Auswertung und Interpretation (Ergebnis vom Testleiter weitgehend unabhängig) |
| keine nachgewiesene Reliabilität | hohe Reliabilität, Zuverlässigkeit des Verfahrens |
| zur Hypothesenbildung geeignet | (hohe) Validität, diagnostische Treffsicherheit für bestimmte Auffälligkeiten |
Eltern-/ScreeningfragebögenElternfragebögenScreeningfragebögen zur Erfassung sprachproduktiver Fähigkeiten
| Alter | Screeningverfahren | Messbereich | Normierung |
| 18–26 Monate | Eltern antworten-Revision – Elternfragebogen zur Wortschatzentwicklung im frühen Kindesalter (ELAN-R, Bockmann & Kiese-Himmel 2012) | Expressiver Wortschatz, differenziert nach Wortkategorien | Stichprobengröße: 512 Kinder (254 Jungen, 258 Mädchen) Normen: geschlechtsspezifisch für drei Altersklassen (18–20, 21–23, 24–26 Monate) Normen von 2010/2011 |
| 18–30 Monate | Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung (FRAKIS, Szagun et al. 2009) | Expressiver Wortschatz, Flexionsmorphologie, Satzkomplexität | Stichprobengröße: 1.240 Kinder (635 Jungen, 605 Mädchen) Normen: geschlechtsspezifisch und -unspezifisch für 13 Altersklassen in monatlichen Abständen T-Werte, Perzentilränge Normen von 2005–2007 |
| 21–24 Monate | Sprachbeurteilung durch Eltern – Kurztest für die U7 (SBE-2-KT, v. Suchodoletz & Sachse 2009) | Expressiver Wortschatz | Stichprobengröße: 685 Kinder (349 Jungen, 336 Mädchen) Normen: geschlechtsspezifisch und -unspezifisch für zwei Altersklassen (21–22, 23–24 Monate) Kritische Werte, Prozentränge Normen von 2008 |
| 24 Monate | Elternfragebogen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA-2, Grimm & Doil 2006) | Produktiver Wortschatz, Syntax und Morphologie | Stichprobengröße: 140 Kinder (68 Jungen, 72 Mädchen) Normen: Itemschwierigkeiten für 24 und 36 Monate Kritische Werte |
| 32–40 Monate | Sprachbeurteilung durch Eltern – Kurztest für die U7a (SBE-3-KT, v. Suchodoletz et al. 2009) | Expressiver Wortschatz, Grammatik | Stichprobengröße: 1.743 Kinder (928 Jungen, 815 Mädchen) Normen: geschlechtsspezifisch für drei Altersklassen (32–34, 35–37, 38–40 Monate) Normen von 2010 |
Standardisierte Verfahren zur Sprachentwicklungsdiagnostik:standardisierte VerfahrenSprachentwicklungsdiagnostik
| Alter | Diagnostikverfahren | Messbereich | Normierung |
| 2;0–2;11 Jahre | Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK-2, Grimm 2000) | Sprachverständnis für Einzelwörter und Sätze, Sprachproduktion von Einzelwörtern und Sätzen | Stichprobengröße: 283 Kinder (135 Jungen, 148 Mädchen) Normen: geschlechtsunspezifisch für zwei Altersklassen (24–29, 30–35 Monate) T-Werte, Prozentränge |
| 2;0–6;11 Jahre | Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen (PDSS, Kauschke & Siegmüller 2010) | Phonologie, Lexikon/Semantik, Grammatik, Sprachverständnis | Stichprobengröße: 450 unauffällige, 150 auffällige Kinder Normen: geschlechtsunspezifisch in Jahresabständen T-Werte, Prozentränge |
| 2;0–8;11 Jahre | Test zum Satzverstehen von Kindern (TSVK, Siegmüller et al. 2011) | Rezeptive syntaktische und morphologische Verarbeitung | Stichprobengröße: 120 Kinder Normen: subtestspezifische T-Werte |
| 3;0–5;5 Jahre | Aktiver Wortschatztest (AWST-R, Kiese-Himmel 2006) | Produktiver Wortschatz | Stichprobengröße: 551 Kinder (284 Jungen, 267 Mädchen) Normen: geschlechtsunspezifisch in Halbjahresabständen T-Werte, Prozentränge Normen von 2003/2004 |
| 3;0–5;11 Jahre | Sprachentwicklungstest für drei- bis fünfjährige Kinder (SETK 3–5, Grimm 2001) | Sprachverständnis, Sprachproduktion, Sprachgedächtnis | Stichprobengröße: 495 Kinder (265 Jungen, 230 Mädchen) Normen: geschlechtsunspezifisch für fünf Altersklassen in fünfmonatigen Abständen T-Werte, Prozentränge |
| 3;0–10;11 Jahre | Test zur Überprüfung des Grammatikverständnisses (TROG-D, Fox 2007) | Verständnis für grammatische Strukturen | Stichprobengröße: 870 Kinder (416 Jungen, 454 Mädchen) Normen: geschlechtsunspezifisch in Jahresabständen T-Werte Normen von 2005 |
Standardisierte Verfahren zur kognitiven kognitive Entwicklungsdiagnostik:TestverfahrenEntwicklungsdiagnostik
| Alter | Testverfahren | Messbereich | Normierung |
| 0;1–3;6 Jahre | Bayley Scales of Infant Development, Second Edition (BSID-II, Bayley 1993, dt. Übersetzung Reuner et al. 2008) | Kognitive Skala einschließlich rezeptiver und expressiver Sprachfähigkeiten, motorische Skala und Verhaltensskala | Stichprobengröße: 1.700 Kinder (je 50 Jungen und 50 Mädchen aus 17 Altersklassen) Normen: geschlechtsunspezifisch für 38 Altersklassen Indexwerte, 90- und 95 %-Konfidenzintervalle, Entwicklungsalter US-amerikanische Normen von 2004 |
| Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (BSID-III, Beyley 2006; Reuner & Rosenkranz 2014) | Skala für: Kognition, Sprache (rezeptiv und expressiv), Motorik (Grob- und Feinmotorik), sozial-emotionale Entwicklung, adaptives Verhalten | Stichprobengröße (deutsche Version): 1.009 Kinder, Ergänzung um 131 holländische Säuglinge Normen: Deutsche Normen, inkl. normierter Sprachskala, 17 Altersgruppen, seit 2014 verfügbar (Reuner & Rosenkranz) |
|
| 0;6–5;11 Jahre | Entwicklungstest für Kinder von 6 Monaten bis 6 Jahren, Revision (ET 6–6 R, Petermann & Macha 2013) | Körpermotorik, Handmotorik, kognitive Entwicklung, Sprachentwicklung sowie (über die Elternauskunft) Sozialentwicklung und emotionale Entwicklung | Stichprobengröße: 1.053 Kinder Normen: Entwicklungsprofil mit bereichsspezifischen Entwicklungsquotienten |
| 2;6–7;11 Jahre | Snijders-Oomen-Nonverbaler Intelligenztest (SON-R 2½–7, Tellegen et al. 1998) | Sprachfreie kognitive Fähigkeiten, differenzierte Handlungs- und Denkskala | Stichprobengröße: 1.027 Kinder (514 Jungen, 513 Mädchen) Normen: geschlechtsunspezifisch in Halbjahresabständen Standardwerte für SON-IQ, Referenzalter Deutsche Normen von 2005/2006 |
| 3;0–18 Jahre | Kaufman-Assessment Battery for Children, Second Editon (K-ABC-II, Kaufman & Kaufman, in Vorb.) | Kognitive Fähigkeiten, nonverbale Skala, einzelheitliches und ganzheitliches Denken | Normen: Für die deutsche K-ABC-II wurden bevölkerungsrepräsentative Normen für 16 Altersgruppen in Deutschland, Österreich und der Schweiz erhoben (in Vorb. für Winter 2014) |
| 3;0–7;2 Jahre | Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-III (WPPSI, dt. Version Petermann 2009) | Kognitive Fähigkeiten, Verbal- und Handlungsteil, Verarbeitungsgeschwindigkeit, allgemeine Sprachskala | Stichprobengröße: 710 Kinder (356 Jungen, 354 Mädchen) Normen: geschlechtsspezifisch für 15 Altersklassen in Dreimonatsabständen Gesamt-IQ, Skalenwerte, Prozentränge Normen von 2009 |
ElternfragebögenElternfragebögen zur Erfassung von Verhaltensaspekten bzw. des Risikos für Autismus-Spektrum-Autismus-Spektrum-Störung:ElternfragebögenStörungen (ASS)
| Alter | Diagnostikverfahren | Messbereich | Normierung |
| 1½–5 Jahre | Child Behavior Checklist for Ages 1½–5 (CBCL 1½–5, Achenbach & Rescorla 2000) | 7 Problemskalen: emotionale Reaktivität, Angst/Depressivität, körperliche Beschwerden, sozialer Rückzug, Schlafprobleme, Aufmerksamkeitsprobleme und aggressives Verhalten sowie 3 übergeordnete Skalen: externalisierende Auffälligkeiten, internalisierende Auffälligkeiten und Gesamtauffälligkeit |
Stichprobengröße: 700 Kinder (362 Jungen, 338 Mädchen) Normen: alters- und geschlechtsspezifische Perzentilwerte, T-Werte US-amerikanische Normen von 1999/2000, deutsche Feldstichprobe weist auf Übertragbarkeit auf dt. Sprachraum hin |
| 2 Jahre | Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT, Bölte 2005) | Hinweise bzgl. des Risikos einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) Geeignet für den Einsatz in der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung U7 mit 21–24 Monaten |
Stichprobengröße: 1.293 Kinder Normen: Kritische Werte, empfohlen für 24 Monate, einsetzbar von 16–30 Monaten |
| 2 Jahre (bei altersentsprechendem Intelligenzalter, klassischer Einsatzbereich ab 4 Jahren) | Fragebogen zur Sozialen Kommunikation, Autismus-Screening (FSK, Bölte & Poustka 2006) | 2 Versionen: Lebenszeit-Fassung und Aktuell-Fassung Schweregradmessung klinisch relevanter autistischer Symptomatik in 3 Bereichen: soziale Interaktion, Kommunikation, stereotype Verhaltensweisen |
Stichprobengröße: 364 Probanden Normen: Cut-off-Werte |
| 3–6 Jahre | VBV 3–6 Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder (Döpfner et al. 1993) |
Elternfragebogen und Erzieherfragebogen zu 4 Dimensionen: soziale Kompetenzen, oppositionell-aggressives Verhalten, Hyperaktivität/Konzentrationsprobleme, emotionale Auffälligkeiten |
Stichprobengröße: Elternfragebogen: Repräsentativstichprobe: 189–194 Vergleichsstichproben: 57 introversive Störungen, 116 expansive Störungen Erzieherfragebogen: Repräsentativstichprobe: 236–239 Vergleichsstichproben: 61 introversive Störungen, 132–134 expansive Störungen Normen: geschlechts- und altersspezifische Stanine-Werte |
Diagnostisches Vorgehen bei verzögerter Sprachentwicklung
Wie in den vorangegangenen Kapiteln gezeigt wurde, ist die Sprache eng mit kognitiven, sozialen und Verhaltensaspekten verbunden und stellt einen zentralen Faktor der Persönlichkeitsentwicklung dar. Gleichzeitig zählen Verzögerungen und Störungen der Sprachentwicklung jedoch zu den häufigsten Auffälligkeiten im Kindesalter. Ausgeprägte Sprachentwicklungsstörungen können bis ins Erwachsenenalter persistieren und zu gravierenden Folgen z. B. im sozial-emotionalen Bereich führen (Kap. 5, Kap. 6 und Kap. 7Kap. 6Kap. 7). Unter diesen Gesichtspunkten sollte die Prävention von spezifischen Sprachentwicklungsstörungen einen zentralen Stellenwert einnehmen. Nach Grimm (2003) bedeutet dies eine frühestmögliche Identifikation von Risikokindern, verbunden mit sekundärpräventiven Maßnahmen, um der Manifestation einer Sprachentwicklungsstörung entgegenzuwirken. Störungsspezifische kindzentrierte Interventionen und eine adäquate Elternberatung sind jedoch nur auf der Basis einer interdisziplinären differenzialdiagnostischen Abklärung der verzögerten Sprachentwicklung durchführbar.
Im folgenden Kapitel werden die wesentlichen Hintergründe und zentralen Merkmale der FrühdiagnostikFrühdiagnostik sowie ein standardisiertes Vorgehen zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer verzögerten Sprachentwicklung vorgestellt.
9.1
Diagnostische Kriterien
Als SprachentwicklungsverzögerungSprachentwicklungsverzögerung (SEV) gilt gemäß der Interdisziplinären Leitlinie zur Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern bis zum 36. Lebensmonat „eine zeitliche Abweichung der Sprachentwicklung um mindestens sechs Monate von der Altersnorm nach unten“ (Interdisziplinäre S2k-Leitlinie 2011: 12). Eine verlangsamte Sprachentwicklung kann im Rahmen verschiedener Primärerkrankungen auftreten. Hierzu gehören sensorische Probleme, neurologische und stoffwechselbedingte Störungen sowie kognitive Beeinträchtigungen oder Autismus-Spektrum-Störungen. Diese Primärerkrankungen sind klar diagnostizierbar und auf der Basis der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10, Dilling et al. 2011) der WHO mit spezifischen Diagnoseschlüsseln kodierbar. Ist die Sprachentwicklung infolge einer zugrundeliegenden Erkrankung verzögert, wird dementsprechend von einer sekundären Sprachentwicklungsverzögerung:sekundäreSprachentwicklungsverzögerung gesprochen. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Kinder ohne nachweisbare Grunderkrankung, bei denen die Sprachentwicklungsverzögerung als umschrieben, isoliert, spezifisch oder primär bezeichnet wird. Diese Untergruppe der Kinder mit einer umschriebenen Sprachentwicklungsverzögerung:umschriebeneSprachentwicklungsverzögerung umfasst die sog. „Late-Talker“ im Alter von 24–36 Lebensmonaten. Vor diesem Alter ist, aufgrund der hohen Variabilität sprachlicher (und anderer) Leistungen, bislang keine ausreichend sichere Identifikation von sprachlichen Verzögerungen möglich (Sachse & v. Suchodoletz 2011).
Nach der Definition von Rescorla (1989) gilt ein Kind als Late-Late-Talker:DefinitionTalker, wenn es im Alter von 24 Monaten über einen aktiven Wortschatz von weniger als 50 Wörtern verfügt und/oder noch keine Zweiwortkombinationen bildet, gleichzeitig aber eine altersentsprechende allgemeine Entwicklung aufweist. Im Alltag kommunizieren diese Kinder meist mit wenigen Einzelwörtern sowie über lautliche und mimisch-gestische Äußerungen. Durch das Ausbleiben oder deutlich verzögerte Einsetzen des Wortschatzspurts erfolgt der Wortschatzaufbau im weiteren Verlauf sehr langsam, sodass erste Wortkombinationen häufig erst im Alter von drei Jahren produziert werden (Dale et al. 2003). Das Sprachverständnis ist in der Regel besser ausgebildet als die Sprachproduktion. Zusätzliche Defizite in den rezeptiven Sprachfähigkeiten zeigen sich bei 20–40 % der Kinder (Buschmann et al. 2008; Paul et al. 1991; Sachse 2007). Neben dieser spezifisch sprachlichen Problematik des verspäteten und verlangsamten Spracherwerbs besitzen die Kinder altersentsprechend entwickelte nonverbale kognitive Fähigkeiten (ausführliche Charakteristik Kap. 6).
Im Alter zwischen 24 und 29 Monaten sind etwa 15 % der Kinder von einer verzögerten Sprachentwicklung betroffen (Horwitz et al. 2003; Reilly et al. 2007; Sachse et al. 2007; Zubrick et al. 2007). Ein Drittel der Kinder holt den Sprachrückstand jedoch innerhalb des dritten Lebensjahres wieder auf (Sachse & v. Suchodoletz 2009). Als sog. late late bloomerbloomer verfügen sie im Alter von drei Jahren über altersentsprechende sprachliche Fähigkeiten und bedürfen daher keiner sprachtherapeutischen Intervention. Bei den übrigen Kindern kommt es jedoch zur Ausbildung einer manifesten Sprachentwicklungsstörung. Die Diagnose „Late-Talker“ stellt demnach zunächst eine Risikodiagnose dar. Erst im Alter von drei Jahren können sprachliche Spätstarter (Late Bloomer) und Kinder mit manifester Sprachentwicklungsstörung differenziert und weitgehend sicher diagnostiziert werden (von Suchodoletz 2004).
Die Diagnosestellung erfordert gemäß der Interdisziplinären S2k-Interdisziplinäre S2k-LeitlinieLeitlinie (2011) auch im Alter von drei Jahren eine zuverlässige Abgrenzung von Sprachentwicklungsstörungen im Rahmen von Primärerkrankungen und umschriebenen bzw. spezifischen SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörung)Sprachentwicklungsstörungen. Nach der ICD-10 (Dilling et al. 2011) fallen isolierte Defizite sprachlicher Fähigkeiten, denen keine Primärerkrankung zugrunde liegt, in die Kategorie F80 „Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache“ USES (umschriebene Sprachentwicklungsstörung)(USES). In internationalen Fachkreisen hat sich dafür die Bezeichnung „Specific Language Impairment“ (SLI) durchgesetzt.
In der ICD-10 (Dilling et al. 2011) werden USES in expressive (F80.1) und rezeptive Sprachentwicklungsstörungen (F80.2) eingeteilt. Gemäß der diagnostischen Kriterien liegen bei einer expressiven Sprachstörung:expressiveSprachstörung die produktiven Sprachfähigkeiten deutlich unterhalb der Altersnorm. Nach den Forschungskriterien der ICD-10 ist eine solche Abweichung mit mehr als 2 Standardabweichungen unter dem Mittelwert definiert. In der Interdisziplinären S2k-Leitlinie werden 1,5 Standardabweichungen vorgeschlagen. Das Sprachverständnis ist altersentsprechend entwickelt oder nur geringfügig beeinträchtigt, auch die nonverbale Kommunikation ist relativ ungestört. Bei einer rezeptiven Sprachstörung:rezeptiveSprachstörung liegt das Sprachverständnis unterhalb der Altersnorm. Dies geht zumeist mit deutlichen Beeinträchtigungen der expressiven Fähigkeiten einher. Für die Risikodiagnose „Late-Talker“ findet sich in der ICD-10 kein spezifischer Diagnoseschlüssel. Im klinischen Setting wird sie üblicherweise als „Entwicklungsstörung des Sprechens oder der Sprache, nicht näher bezeichnet“ (F80.9) kodiert.
9.2
Differenzialdiagnostische Abklärung der verzögerten Sprachentwicklung
Kinder mit verzögerter Sprachentwicklung werden über das bisher übliche Vorgehen zur Früherkennung von Sprachauffälligkeiten im Rahmen der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen nur unzureichend identifiziert. In der Studie von Sachse, Pecha & v. Suchodoletz (2007) zeigte sich, dass lediglich jeder vierte Late-Talker bei der U7 im Alter von 21–24 Monaten erkannt wurde. Dies macht die Notwendigkeit des Einsatzes standardisierter Sprachscreenings zur gezielten Früherkennung einer verzögerten Sprachentwicklung deutlich (Kap. 8). Erschwerend kommt hinzu, dass die Gesamtgruppe der Kinder mit verzögerter Sprachentwicklung im Alter von zwei Jahren heterogen ist und sowohl Kinder mit zugrundeliegenden Primärerkrankungen als auch Late-Talker umfasst. Aufgrund der deutlichen Unterschiede hinsichtlich der Prognose von Kindern mit primärer versus sekundärer Sprachentwicklungsverzögerung sollte möglichst frühzeitig eine differenzialdiagnostische Abgrenzung der beiden Störungsbilder erfolgen.
Eine wissenschaftliche Studie am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Heidelberg konnte die Notwendigkeit einer differenzialdiagnostischen Abklärung bei verzögerter Sprachentwicklung belegen (Buschmann et al. 2008). Im Rahmen der Studie fand bei 100 Kindern, die zum Zeitpunkt der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung U7 laut Angaben im Elternfragebogen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA-2, Grimm & Doil 2000) über einen aktiven Wortschatz von weniger als 50 Wörtern verfügten, eine umfassende differenzialdiagnostische Abklärung statt:
•
Bei allen Kindern wurde eine standardisierte Erfassung des rezeptiven und expressiven Sprachentwicklungsstandes mit dem Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK-2, Grimm 2000) durchgeführt.
•
Die nonverbalen kognitiven Fähigkeiten wurden mit den Bayley Bayley ScalesScales of Infant Development (BSID-II-NL, van der Meulen et al. 2002) beurteilt.
•
Neben einer körperlich-neurologischen und pädaudiologischen Untersuchung wurden emotionale und Verhaltensaspekte im häuslichen Umfeld mittels standardisiertem Verhaltensfragebogen (CBCL 1½–5, Achenbach & Rescorla 2000) erfasst.
Die Studie lieferte folgende Ergebnisse: Mit 24 Monaten verfügten die Kinder im ELFRA-2 im Mittel über einen produktiven Wortschatz von 15 Wörtern (Spanne 0–47). Diese unterdurchschnittlichen expressiven Sprachfähigkeiten bestätigten sich erwartungsgemäß im SETK-2. Die mittleren T-Werte lagen im Bereich der Einzelwortproduktion bei 30,5 (SD 3,7) und bei der Produktion von Sätzen bei 34,6 (SD 3,8). Zudem zeigten sich bei 35 % der Kinder auch Defizite im Sprachverständnis und 18 % wiesen einen unterdurchschnittlichen sprachfreien kognitiven Entwicklungsstand (12 % 1 SD, 6 % 2 SD unterhalb der Norm) auf. Darüber hinaus ergab sich bei 4 % die Verdachtsdiagnose einer Autismus-Spektrum-Störung, die sich im weiteren Entwicklungsverlauf und im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik bei allen Kindern bestätigte. Eine detaillierte Individualanalyse hinsichtlich der rezeptiven Auffälligkeiten verdeutlicht, wie wichtig eine Abklärung des Sprachverständnisses im differenzialdiagnostischen Prozess ist. Während 100 % der Kinder mit Verdacht auf eine Autismus-Spektrum-Störung und 78 % der Kinder mit unterdurchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten Sprachverständnisprobleme zeigten, wiesen nur 22 % der Kinder mit einem altersgemäßen nonverbalen kognitiven Entwicklungsstand zusätzliche Defizite in den rezeptiven Sprachfähigkeiten auf.
Die Ergebnisse der differenzialdiagnostischen Abklärung von 100 Kindern, die im Rahmen der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung U7 durch eine verzögerte expressive Sprachentwicklung auffielen, zeigten, dass sich lediglich bei 56% der Kinder die Verdachtsdiagnose einer isoliert expressiven Sprachentwicklungsverzögerung bestätigte.
22 % der Kinder wiesen eine zugrundeliegende Primärerkrankung auf (Beeinträchtigung in den nonverbalen kognitiven Fähigkeiten oder Autismus-Spektrum-Störung) und erfüllten damit nicht die Kriterien der Risikodiagnose Late-Talker.
In der Gesamtgruppe der Late-Talker zeigten zudem 22 % der Kinder zusätzlich Defizite in den rezeptiven Sprachfähigkeiten. Eine Individualanalyse verdeutlichte, dass sich rezeptive Sprachdefizite als ein sensibler Indikator für globale und tiefgreifende Entwicklungsstörungen erwiesen. Aus diesen Ergebnissen lässt sich schlussfolgern, dass eine Abklärung der rezeptiven Sprachfähigkeiten mittels eines standardisierten Testverfahrens bei eingeschränkter Entwicklung der aktiven Sprache frühzeitig erfolgen sollte.
In der Gruppe der Kinder mit eingeschränktem Sprachverständnis lagen bei jedem zweiten Kind unterdurchschnittliche nonverbale kognitive Fähigkeiten oder der Verdacht auf eine Autismus-Spektrum-Störung vor. Vor dem Hintergrund einer ungünstigeren Entwicklungsprognose für Late-Talker mit begleitenden rezeptiven Defiziten sowie der Notwendigkeit störungsspezifischer Interventionen bei Kindern mit Primärerkrankungen kommt somit der differenzialdiagnostischen Abklärung einer verzögerten Sprachentwicklung eine zentrale Rolle zu. Auf Basis dieser Studienergebnisse haben Buschmann et al. (2008) ein pragmatisches mehrstufiges Vorgehen zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Sprachentwicklungsverzögerung:differenzialdiagnostische AbgrenzungSprachentwicklungsverzögerung entwickelt (Abb. 9.1).
Als erster Schritt im Rahmen dieses pragmatischen diagnostischen Prozesses sollte bei allen Kindern, die bei der pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung U7 im Elternfragebogen zum aktiven Wortschatz durch eine verzögerte Sprachentwicklung auffallen, obligatorisch eine pädaudiologische Untersuchung erfolgen. Aufgrund der oben beschriebenen Schlüsselfunktion des Sprachverständnisses hinsichtlich der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von Primärerkrankungen und der ungünstigen Prognose von Late-Talkern mit begleitenden rezeptiven Defiziten nimmt die standardisierte Überprüfung der Sprachverstehensfähigkeiten eine zentrale Rolle ein. Erweist sich das SprachverständnisSprachverständnis als unauffällig, ist die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden Primärerkrankung relativ gering und die Durchführung einer zeit- und kostenintensiven weiteren Abklärung nicht zwangsläufig notwendig. Bei bestehenden rezeptiven Defiziten ist jedoch im zweiten Schritt eine Überprüfung der sprachfreien kognitiven Fähigkeiten in einer dafür spezialisierten Einrichtung (wie z. B. einem Sozialpädiatrischen Zentrum) erforderlich. Als Goldstandard ist dies zur sicheren differenzialdiagnostischen Abgrenzung von primären und sekundären Sprachentwicklungsverzögerungen unerlässlich. In Abhängigkeit von den Untersuchungsergebnissen können weitere diagnostische Schritte wie EEG- oder MRT-Untersuchung, Labordiagnostik sowie der Einsatz störungsspezifischer Fragebogen- und Testverfahren zur spezifischeren Abklärung u. a. einer globalen Entwicklungsstörung oder des Verdachts auf eine Autismus-Spektrum-Störung indiziert sein.
9.3
Merkmale standardisierter Diagnostik
Im Rahmen des diagnostischen Prozesses sind standardisierte Diagnostik:standardisierte VerfahrenDiagnostikverfahren von informellen Untersuchungsverfahren Diagnostik:informelle Verfahrenabzugrenzen. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal stellen dabei die TestgütekriterienTestgütekriterien dar. Im Folgenden werden die Hauptgütekriterien standardisierter Tests skizziert (weiterführend hierzu Amelang & Schmidt-Atzert 2006 und Lienert & Raatz 1998) und ein Überblick über die zentralen Unterschiede zwischen informellen und standardisierten Diagnostikverfahren gegeben (Tab. 9.1).
Als Objektivität Objektivitätwird die Unabhängigkeit der Testergebnisse von äußeren Faktoren wie dem Testleiter und den Untersuchungsbedingungen bezeichnet. Für Sprachentwicklungstests ist insbesondere die Durchführungsobjektivität von Bedeutung. Im Testhandbuch muss die exakte Durchführung des Verfahrens beschrieben sein. Auch bezüglich der Auswertungs- und Interpretationsobjektivität sind eindeutige Bewertungskriterien im Handbuch notwendig, um den individuellen Interpretationsspielraum des Testleiters so gering wie möglich und die Objektivität so hoch wie möglich zu halten.
Reliabilität Reliabilitätbezieht sich auf die Zuverlässigkeit/Genauigkeit eines Tests. Hierzu gehört z. B., dass die ermittelten Werte unabhängig vom Zeitpunkt der Messung sind und bei einer Testwiederholung eine weitgehende Übereinstimmung der Ergebnisse erzielt wird (Retest-Reliabilität). Zudem sollten die einzelnen Testitems hoch miteinander und mit dem Gesamtergebnis korrelieren (interne Konsistenz).
Die Validität Validitäteines Tests gibt Auskunft über die Gültigkeit der Messung. Als wichtigstes Testgütekriterium beschreibt sie, in welchem Grad der Test das misst, was er vorgibt zu messen. Zum Nachweis der Validität müsste z. B. gezeigt werden, dass der Test tatsächlich die zu messende Fähigkeit erfasst (ein Test zum Grammatikverständnis also keinen Wortschatz enthält, der für Kinder dieser Altersklasse zu schwer ist) oder dass der Test zu vergleichbaren Ergebnissen führt wie ein ähnliches Verfahren bzw. ein Expertenurteil.
Für Testverfahren zur Identifikation von Kindern mit Sprachentwicklungsverzögerungen und -störungen sind diagnostische Validitätskriterien:diagnostischeValiditätskriterien als Maß der Treffsicherheit hinsichtlich der Klassifikation in auffällig versus unauffällig zu ermitteln. Als zentrale Kriterien bezüglich der diagnostischen Zuverlässigkeit gelten Sensitivität und Spezifität eines Verfahrens, dessen positiver wie negativer Vorhersagewert sowie der RATZ-Index (Kap. 8). Die meisten derzeit eingesetzten Verfahren konnten ihre diagnostische Treffsicherheit für Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen bisher nicht unter Beweis stellen (vgl. IQWiG 2009).
Ein weiteres wichtiges sog. „Nebengütekriterium“ ist die NormierungNormierung der Verfahren. Im Unterschied zur ausschließlich subjektiven Einschätzung der Leistungen bei informellen Verfahren ermöglichen standardisierte Testverfahren eine Beurteilung individueller Testergebnisse im Vergleich zur Gruppe der Gleichaltrigen. Hinsichtlich der Zuverlässigkeit der Normwerte ist jedoch auf die Aktualität (nicht älter als zehn Jahre), die Größe (Mindestgröße von n=100 pro Altersgruppe) und die Repräsentativität (bevölkerungsbezogen, geringe Ausfallquoten, kleine Normintervalle) der Normierungsstichprobe zu achten.
Die am häufigsten verwendeten Normwerte sind IQ, T-Werte und Prozentränge. Werte, die eine Standardabweichung (SD) oberhalb bzw. unterhalb des Mittelwerts liegen, werden als durchschnittlich bzw. im Normbereich liegend bezeichnet (IQ 85–115, T-Wert 40–60, Prozentrang 16–84). Von unterdurchschnittlichen Fähigkeiten spricht man, wenn die Werte mehr als 1 SD unter dem Mittelwert liegen. Weit unterdurchschnittliche Fähigkeiten liegen vor bei einer SD von 1½–2 unter dem Mittelwert.
9.4
Wichtige Rahmenbedingungen der Frühdiagnostik
Die Diagnostik junger Kinder mit verzögerter Sprachentwicklungsverzögerung:FrühdiagnostikSprachentwicklung ist mit besonderen Anforderungen verbunden. Aussagekräftige Ergebnisse lassen sich nur gewinnen, wenn ein optimaler Untersuchungsablauf gewährleistet ist. Dabei gilt es spezifische Frühdiagnostik:RahmenbedingungenRahmenbedingungen zu beachten, die neben Umgebungsfaktoren und notwendigen Kompetenzen des Testleiters auch Voraussetzungen beim Kind und die Rolle der Eltern mit einschließen. Im Folgenden werden zentrale Aspekte hinsichtlich einer erfolgreichen standardisierten Diagnostik bei Kindern mit verzögerter Sprachentwicklung beschrieben. Eine ausführliche Darstellung allgemeiner Bedingungen kinderpsychologischer Diagnostik findet sich in Irblich & Renner (2009).
Während Kinder im Schulalter bereits gut mit Situationen vertraut sind, in denen sie in einer unbekannten Umgebung fremdbestimmte Aufgaben erledigen, stellt dies für Zweijährige in der Regel eine neue Erfahrung dar. Daher ist die Schaffung einer angenehmen, vertrauensvollen und angstfreien Atmosphäre eine wichtige Voraussetzung für valide diagnostische Ergebnisse. Der Untersuchungsraum ist hell, freundlich und wegen der noch flüchtigen Aufmerksamkeit zweijähriger Kinder vor allem reizarm zu gestalten und sollte angenehm temperiert sein. Um optimale Untersuchungsbedingungen zu gewährleisten, sind potenzielle Störquellen wie Lärm, Hall, Telefon, ablenkendes Spielzeug, auffälliger Schmuck sowie Essen und Trinken von vorneherein auszuschalten. Kommt das Kind in Begleitung von Geschwistern, ist für diese ein separater Raum mit altersadäquaten Spielmaterialien anzubieten. Die standardisierten Sprachentwicklungstests werden möglichst am Tisch durchgeführt. Um die Füße fest aufsetzen zu können, benötigt das Kind einen höhenverstellbaren Kinderstuhl. Günstig ist eine Sitzposition über Eck, damit sowohl auf das Kind eingegangen als auch das Testmaterial optimal gehandhabt werden kann. Die nicht unmittelbar verwendeten Materialien liegen, stets außerhalb der Sicht- und Reichweite des Kindes, für den Testleiter griffbereit z. B. auf einem zusätzlichen Tisch.
Der Erstkontakt bzw. der Einstieg in die Situation ist von entscheidender Bedeutung für den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung und einer kooperativen Arbeitshaltung des Kindes. Wichtig ist eine freundliche Begrüßung, bei der man sich auf die Höhe des Kindes begibt, Blickkontakt herstellt und es mit seinem Namen anspricht. In der unbekannten Situation und fremden Umgebung brauchen kleine Kinder in der Regel eine Warming-up-Phase. Da ihre Aufmerksamkeit sehr schnell nachlässt, darf diese Phase jedoch nicht zu lang ausgedehnt werden. Idealerweise wird das Warming-up so gestaltet, dass es bereits erste Beobachtungen zur Spontansprache sowie zum Kommunikations- und Interaktionsverhalten des Kindes erlaubt. Weist die Aufwärmphase eine gewisse Ähnlichkeit mit dem Testmaterial auf, kann ein nahtloser Übergang in die Untersuchungssituation erfolgen. Hierfür hat sich das gemeinsame Anschauen von Bilderbüchern als besonders geeignet erwiesen (Kap. 9.5.2). Wichtig ist, die Diagnostiksituation insgesamt klar zu strukturieren und auf spielerische Art einzuführen, wobei auf einen freundlichen Tonfall zu achten und jeglicher Druck für das Kind zu vermeiden ist. Die noch begrenzte Ausdauer von Zweijährigen erfordert ein zügiges Arbeitstempo, damit die Diagnostik auch zu Ende geführt werden kann. Dies setzt beim Testleiter umfassende Kenntnisse und Sicherheit im Umgang mit dem Diagnostikmaterial sowie mit zweijährigen sprachentwicklungsverzögerten Kindern voraus. Um die Verlässlichkeit der Untersuchungsergebnisse zu gewährleisten, müssen vorgegebene Testinstruktionen, -reihenfolge und -materialien genau eingehalten werden. Dies betrifft insbesondere die Aspekte Wiederholung, Betonung, Verstärkung, Feedback und Unterbrechungen. Sicherheit im Umgang mit dem Diagnostikmaterial trägt wesentlich dazu bei, die Nervosität des Testleiters zu reduzieren und sich besser auf das zu untersuchende Kind zu fokussieren. Als Auswertungshilfe haben sich Videoaufzeichnungen von Testsituationen, mit Einverständnis der Eltern, als sehr sinnvoll erwiesen.
Um zu gewährleisten, dass die Untersuchungsergebnisse den Entwicklungsstand des Kindes möglichst realistisch abbilden, gilt es optimale Voraussetzungen für den Aufbau einer guten Kooperationshaltung des Kindes zu schaffen. Neben einer freundlichen und vertrauensvollen Atmosphäre stellt insbesondere das körperliche Wohlbefinden des Kindes eine wichtige Voraussetzung für die Diagnostik dar. Für die Untersuchung ist daher eine Uhrzeit zu wählen, die sich nicht mit den Schlafens- oder Essenszeiten des Kindes überschneidet. Am Untersuchungstermin sollte das Kind keine akute Erkrankung haben und ggf. benötigte Seh- oder Hörhilfen unbedingt tragen.
Auch für die Eltern stellt eine standardisierte Diagnostiksituation in der Regel eine neue Erfahrung dar. Es empfiehlt sich, bereits im Vorfeld über den zeitlichen Umfang sowie den Ablauf der Untersuchung zu informieren, um eventuelle Berührungsängste oder Unsicherheiten aufzufangen. Bei jungen Kindern sind die Bezugspersonen während der Untersuchung anwesend. Um möglichst verlässliche Testergebnisse zu erhalten, sind die Eltern vorab über ihre passive Rolle in der Untersuchungssituation zu instruieren. Es ist wichtig, dass sie sich ruhig verhalten und ihr Kind nicht zwischendurch verbessern, fragen, übertrieben motivieren oder Testinstruktionen umformulieren. Entlastend wirkt in der Regel, wenn die Bezugspersonen vorab erfahren, dass ihr Kind nicht alle vorgegebenen Items korrekt lösen muss.
9.5
Diagnostisches Vorgehen
Wie in Kapitel 9.2 beschrieben, haben sich frühe sprachliche Verzögerungen Sprachentwicklungsverzögerung:mehrstufige Diagnostikals sensible Indikatoren für unterschiedliche Entwicklungsstörungen erwiesen (Buschmann et al. 2008). Um störungsspezifische Interventionen und adäquate Elternberatungen einzuleiten, ist nach der Interdisziplinären Leitlinie zur Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen (2011) eine mehrstufige, interdisziplinäre Differenzialdiagnostik erforderlich. Im Folgenden werden die einzelnen Untersuchungsschritte einer differenzialdiagnostischen Abklärung der verzögerten Sprachentwicklung Sprachentwicklungsverzögerung:Differenzialdiagnostikim Alter von zwei Jahren detailliert beschrieben. Entsprechend der Vorgaben von Kany & Schöler (2010), handelt es sich um ein mehrstufiges Vorgehen, bei dem alle drei wesentlichen diagnostischen Methoden – Befragung, Beobachtung und Elizitation – zum Einsatz kommen (Abb. 9.2).
9.5.1
Erstkontakt und Screening
Der Einstieg in den diagnostischen Prozess kann bereits im Rahmen des ersten telefonischen Kontakts mit der betroffenen Familie erfolgen. Zur gezielten Planung der einzelnen Untersuchungsschritte sowie zur Auswahl adäquater Diagnostikverfahren ist die Erhebung wichtiger anamnestischer AnamneseerhebungDaten im Vorfeld erforderlich. Hierzu zählen neben den Kontaktdaten der Familie Name und Geburtsdatum des Kindes, der Vorstellungsgrund und insbesondere zentrale Meilensteine der sprachlichen und motorischen Entwicklung sowie Angaben zu Vorbefunden und zu bisherigen Förder- und Therapiemaßnahmen.
Irblich & Renner (2009) empfehlen, die Familie bereits vorab über den zeitlichen Umfang sowie den Ablauf der Untersuchungstermine zu informieren, um einer eventuellen Unsicherheit der Eltern bezüglich der Untersuchungssituation entgegenzuwirken.
Im Anschluss dienen Screeninginstrumente zur Vorbereitung der weiteren diagnostischen Schritte. Im Bereich der frühen Sprachdiagnostik haben sich ElternfragebögenElternfragebögen als reliabel erwiesen, sodass ihr Einsatz zur Erfassung der expressiven Sprachfähigkeiten des Kindes zu empfehlen ist (Sachse et al. 2007). Daneben können mit einem Anamnesefragebogen weitere wichtige Daten zur Entwicklung des Kindes und zum Lebensumfeld erhoben werden. Tabelle 9.2 gibt einen Überblick über gängige Elternfragebögen zur Erfassung der frühen expressiven Sprachentwicklung. Für eine ausführliche Beschreibung und Bewertung dieser Screeningverfahren sei auf v. Suchodoletz (2012; Kap. 8) verwiesen.
9.5.2
Standardisierte Untersuchung mit zwei Jahren
Aufgrund der noch begrenzten Ausdauer und Aufmerksamkeitsspanne zweijähriger Kinder empfiehlt es sich, das Anamnesegespräch Anamneseerhebungnicht unmittelbar vor der Untersuchung des Kindes durchzuführen. Die Anamnese könnte vorab an einem separaten Termin mit den Eltern ohne Anwesenheit des Kindes erhoben werden. Wenn ein gesonderter Termin nicht möglich ist, sollte das Anamnesegespräch im Anschluss an die Untersuchung des Kindes stattfinden. Zentrale anamnestische und soziodemografische Daten können sehr gut in einem halbstrukturierten Interview erfragt werden. Von besonderem Interesse sind folgende Angaben:
•
Aktueller Vorstellungsgrund
•
Schwangerschaft und Geburt (Spontan/Kaiserschnitt, Schwangerschaftswochen, Apgar-Score, Nabel-pH, Geburtsgewicht, Körperlänge, Kopfumfang)
•
Neugeborenen- und Säuglingszeit (Schlaf-, Trink- und Schreiverhalten)
•
Erkrankungen (Diagnosen, Krankenhausaufenthalte, Medikamenteneinnahme)
•
Frühkindliche Entwicklung (Motorik, Kognition, Spielverhalten, Emotion, soziale Kommunikation)
•
Sprachentwicklung (Lautieren, Lallphase, erste Wörter, Wortschatzspurt, aktuelles Kommunikationsverhalten und Sprachverständnis im Alltag, Ein- oder Mehrsprachigkeit, Schnullerentwöhnung)
•
Besuch einer Kleinkindeinrichtung (Art, Frequenz, Integration)
•
Befunde aus Voruntersuchungen (z. B. pädiatrische Vorsorgeuntersuchungen, pädaudiologische Untersuchung, Visusprüfung, Kognition)
•
Bisherige Therapie- oder Fördermaßnahmen (Art, Frequenz)
•
Familiäre Daten (Familienkonstellation, Stellung in der Geschwisterreihe, Schul- und Berufsausbildung der Eltern, belastende Lebensereignisse, familiäre Prädisposition für Sprachentwicklungsstörungen)
Ausführliche Darstellungen zur Anamneseerhebung finden sich u. a. bei Kubinger & Deegener (2001).
Aufgrund der besonderen Herausforderungen einer Diagnostik bei zweijährigen Kindern (Kap. 9.4) empfiehlt es sich, die SprachentwicklungsdiagnostikSprachentwicklungsdiagnostik mit einer gemeinsamen BilderbuchbetrachtungBilderbuchbetrachtung von Kind und Bezugsperson zu beginnen. Das Buchanschauen mit den Eltern stellt für viele Kinder eine vertraute Kommunikationssituation dar, sodass es sich gut als „Eisbrecher“ eignet. Zudem bietet es die Möglichkeit, ergänzend zur späteren standardisierten Überprüfung der sprachlichen Fähigkeiten, das spontane Sprach- und Kommunikationsverhalten des Kindes zu erfassen. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf der Produktion von Einzelwörtern, Mehrwortkombinationen, dem Einsatz non- und präverbaler Kommunikationsstrategien wie (symbolischer) Gesten und Lautmalereien sowie den Reaktionen des Kindes auf das Kommunikationsangebot der Bezugspersonen. Zudem bietet diese Interaktionssituation die Möglichkeit, das Kommunikations- und Interaktionsverhalten der Bezugspersonen zu beobachten und dadurch erste Ansatzpunkte für die Beratung hinsichtlich einer alltagsintegrierten Sprachförderung im Anschluss an die diagnostische Abklärung zu erhalten. Folgende linguistische und dialogische Aspekte des elterlichen Kommunikationsverhalten:elterlichesKommunikationsverhaltens sind hierbei von Interesse: Komplexität des Sprachinputs (Sätzlänge, Wortwahl, Betonung, Tempo, Lautäußerungen und Gesten), gemeinsamer Aufmerksamkeitsfokus, Reaktionen auf Äußerungen des Kindes (Einsatz gezielter Sprachlehrstrategien) sowie der Fragestil.
Die Ähnlichkeit mit dem Testmaterial ermöglicht einen nahtlosen Übergang von der Bilderbuchsituation zur Durchführung des standardisierten Sprachentwicklungstests. Aufgrund der oben (Kap. 9.2) beschriebenen Schlüsselfunktion des Sprachverständnisses ist es von zentraler Bedeutung, neben der Erfassung der aktiven Wort- und Satzproduktion insbesondere eine standardisierte Überprüfung des Sprachverständnisses für Einzelwörter sowie für einfache und komplexe syntaktische Strukturen durchzuführen. Da sich die Eltern im Alltag häufig intuitiv auf die Schwierigkeiten des Kindes einstellen, indem sie das Sprachangebot unbewusst vereinfachen, während sich die Kinder als Kompensationsstrategie stärker am Kontext sowie begleitender Mimik und Gestik orientieren, bleiben Defizite im SprachverständnisSprachverständnis im häuslichen Alltag häufig unerkannt. Im klinischen Alltag und in wissenschaftlichen Studien bestätigt sich immer wieder, dass Eltern die Sprachverständnisfähigkeiten ihres Kindes nicht zuverlässig einschätzen (Möller et al. 2008). Zur objektiveren Beurteilung des Sprachverständnisses ist daher der Einsatz standardisierter Verfahren unabdingbar. Die expressiven Fähigkeiten des Kindes werden zusätzlich zum Einsatz von Elternscreeningfragebögen ebenfalls mit einem standardisierten Sprachentwicklungstest überprüft. Neben der standardisierten Erfassung der aktiven Produktion von Einzelwörtern und Sätzen sind hierbei wichtige zusätzliche Beobachtungen zum Kommunikationsverhalten:des KindesKommunikationsverhalten des Kindes möglich, z. B. der Einsatz non- und präverbaler Kommunikationsstrategien wie Gesten, Gebärden und Lautmalereien. Derzeit stehen mehrere standardisierte Verfahren im Bereich der Sprachentwicklungsdiagnostik für zwei- bis dreijährige Kinder zur Verfügung (Tab. 9.3). Detaillierte Beschreibungen und Bewertungen der diagnostischen Verfahren finden sich z. B. bei Kany & Schöler (2010), IQWIG (2009) sowie in der Interdisziplinären S2k-Leitlinie (2011).
Die Ergebnisse der standardisierten Testung werden durch eine Einschätzung der SpontanspracheSpontansprache ergänzt. Dies erfolgt anhand von Beobachtungen zum Kommunikationsverhalten des Kindes, die in der standardisierten Testsituation, beim Buchanschauen und freien Spiel zusammengetragen wurden. Der Fokus richtet sich dabei auf die Frage nach dem grundsätzlichen Interesse des Kindes an Kommunikation und Sprache, seine Reaktion auf das prägnante, mit Mimik, Gestik und Lautäußerungen unterstützte Spontansprachangebot des Testleiters sowie den Gesamteindruck zum situationsgebundenen Sprachverständnis in der Untersuchungssituation. Darüber hinaus wird das aktive Kommunikations- und Sprachverhalten Kommunikationsverhalten:des Kindesdes Kindes analysiert. Hierzu zählen spontane mimisch-gestische und lautliche Kommunikationsbeiträge, die Produktion von Einzelwörtern und ggf. Mehrwortkombinationen sowie gestische, lautliche oder sprachliche Spontanimitationen.
Zur Einordnung der Testergebnisse sowie der Erfassung eventuell bedeutsamer differenzialdiagnostischer Hinweise stellt die VerhaltensbeobachtungVerhaltensbeobachtung des Kindes eine wichtige Ergänzung des diagnostischen Gesamtprozesses dar. Von Interesse sind hierbei nach Bracken (2007) insbesondere die Beobachtungen zum Interaktionsverhalten des Kindes gegenüber den Bezugspersonen und dem Testleiter, wie Aufgeschlossenheit, Kontaktfreudigkeit und Blickkontakt. Beobachtet werden auch das Arbeitsverhalten des Kindes und der Umgang mit dem Testmaterial. Bedeutsame Aspekte sind dabei Motivation, Kooperation, Ausdauer, Aufmerksamkeitsspanne, das Verstehen von Anweisungen, die Herangehensweise an Aufgaben und die Frustrationstoleranz.
Für die differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen einer primären, umschriebenen Sprachentwicklungsverzögerung und einer sekundären Sprachentwicklungsverzögerung (z. B. im Rahmen einer globalen Entwicklungsstörung) ist eine Überprüfung der nonverbalen kognitiven Fähigkeiten kognitive Fähigkeiten:Überprüfungerforderlich. Aufgrund der sprachlichen Schwierigkeiten des Kindes muss hierfür ein sprachfreies Verfahren bzw. ein Verfahren, das eine separate Auswertung sprachlicher und nicht-sprachlicher Aufgaben ermöglicht, gewählt werden. Hinsichtlich der Erfassung früher kognitiver Fähigkeiten kommt insbesondere den Bayley Scales of Infant and Toddler Development (BSID-III, Beyley 2006; Reuner & Rosenkranz 2014) ein hoher Stellenwert zu. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (2013) empfiehlt in ihrer Leitlinien:zur VerlaufskontrolleLeitlinie zur sozialpädiatrischen Nachsorge Frühgeborener, die Bayley Bayley ScalesScales im Rahmen der Verlaufskontrolle im Alter von zwei Jahren einzusetzen.
Während sich beim Bayley-II (BSID-II, Bayley 1993; Reuner et al. 2008) lediglich erfassen lässt, wie viel Prozent der sprachlichen und nicht-sprachlichen Aufgaben gelöst wurden, ist Bayley-III (Bayley 2006; Reuner & Rosenkranz 2014) aufgrund einer normierten Sprachskala in optimaler Weise zur Differenzierung zwischen einer globalen kognitiven Entwicklungsbeeinträchtigung und einer spezifisch die sprachlichen Fähigkeiten betreffenden Verzögerung geeignet. Tabelle 9.4 zeigt einen Überblick über ausgewählte standardisierte und normierte Verfahren im Bereich der kognitiven Entwicklungsdiagnostik, die eine Differenzierung zwischen sprachlichen und nicht-sprachlichen Items ermöglichen.
Um differenzialdiagnostische Hinweise auf emotionale und Verhaltensschwierigkeiten sowie auf das Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung zu erhalten, eignet sich der Einsatz von Elternfragebögen (Tab. 9.5).
In Abhängigkeit von den Untersuchungsergebnissen und dem Entwicklungsprofil des Kindes können weitere diagnostische Schritte wie eine EEG- oder MRT-Untersuchung sowie eine Labordiagnostik indiziert sein. Diesbezüglich bedarf es einer Absprache im interdisziplinären Team mit erfahrenen Neuropädiatern.
9.5.3
Befundbesprechung und Beratung
Für die Befundbesprechung und Beratung eignet sich am besten ein gesonderter, von der diagnostischen Untersuchung abgekoppelter persönlicher Termin mit den Eltern ohne Anwesenheit des Kindes. Straßburg et al. (2008) empfehlen, den Termin so zu wählen, dass beide Eltern ihn gemeinsam wahrnehmen können, um sie mit der Weitergabe komplexer Informationen nicht zu überfordern und Konflikte zu vermeiden. Der Beratungstermin umfasst insbesondere zwei Elemente:
•
ausführliche Besprechung der Untersuchungsergebnisse und
•
gemeinsame Planung des weiteren therapeutischen oder differenzialdiagnostischen Vorgehens.
Bei der Sprachentwicklungsdiagnostik:BefundbesprechungBefundbesprechungBefundbesprechung werden alle im Rahmen des diagnostischen Prozesses gewonnenen Daten zu den Fähigkeiten und Schwierigkeiten des Kindes (Anamnese, Fragebögen, Testverfahren, Verhaltens- und Interaktionsbeobachtung, Spontansprache) zusammengefasst und den Eltern in gut verständlicher Form vermittelt.
Daran schließt sich die gemeinsame Planung des weiteren Vorgehens mit den Eltern an. In Abhängigkeit von den Untersuchungsergebnissen können dabei Fragen hinsichtlich der Notwendigkeit einer sekundärpräventiven Frühintervention oder weiterer differenzialdiagnostischer Untersuchungsschritte und ggf. zusätzlicher störungsspezifischer Interventionen im Fokus stehen. Sollte bisher noch keine Abklärung der Hörfähigkeit des Kindes erfolgt sein, ist im Rahmen des Beratungsgesprächs explizit auf die Notwendigkeit einer pädaudiologischen Untersuchung hinzuweisen. Im BeratungsgesprächBeratungsgespräch ist zudem ausreichend Zeit für Fragen oder Themen der Eltern einzuplanen. Am Ende des Beratungstermins wird eine Verlaufskontrolle bezüglich der weiteren sprachlichen und kognitiven Entwicklung des Kindes vereinbart. Der optimale Nachuntersuchungszeitpunkt hängt vom Entwicklungsprofil und Alter des Kindes ab. Für Late-Talker empfiehlt sich eine Nachuntersuchung mit drei Jahren, da ab diesem Alter eine weitgehend sichere Diagnosestellung hinsichtlich einer manifesten Sprachentwicklungsstörung möglich ist (Kap. 9.5.4).
Zum Abschluss des diagnostischen Prozesses wird ein detaillierter schriftlicher UntersuchungsberichtUntersuchungsbericht für den überweisenden Kinderarzt sowie die betroffene Familie erstellt, der folgende Angaben enthält:
•
Persönliche Daten, Entwicklungs- und Aktualanamnese (Kap. 9.5.2).
•
Diagnostische Untersuchung (Kurzbeschreibung der eingesetzten Verfahren, tabellarische Darstellung und eindeutige, gut verständliche Bewertung der Ergebnisse des Kindes, Angaben zur Verhaltensbeobachtung, zur Spontansprache und zum Kommunikationsverhalten des Kindes während der Untersuchung; Kap. 9.5.2).
•
Zusammenfassung und weiteres Vorgehen (Zusammenfassung aller wichtigen Daten aus dem diagnostischen Prozess: Fragestellung, eingesetzte Testverfahren, Bewertung der Untersuchungsergebnisse, indizierte Interventionsmaßnahmen, Empfehlung für weitere Untersuchungen [wie pädaudiologische Untersuchung, globale Entwicklungsdiagnostik etc.] sowie Zeitpunkt des Nachuntersuchungstermins).
9.5.4
Standardisierte Untersuchung mit drei Jahren
Da die Chance einer Spontanremission jenseits des dritten Geburtstags abnimmt und im Alter von drei Jahren eine manifeste und damit therapiebedürftige Sprachentwicklungsstörung weitgehend zuverlässig diagnostiziert werden kann, empfiehlt die Interdisziplinäre S2k-Leitlinien:zur VerlaufskontrolleInterdisziplinäre S2k-LeitlinieLeitlinie (2011) zu diesem Alterszeitpunkt bei ehemaligen Late-Talkern eine standardisierte Verlaufsdiagnostik:standardisierteVerlaufsdiagnostik durchzuführen. Der Gesamtablauf dieses diagnostischen Prozesses entspricht dem in den vorhergehenden Abschnitten beschriebenen Vorgehen bei der Erstdiagnostik (aktuelle Anamnese, Fragebögen, Testverfahren, Verhaltens- und Interaktionsbeobachtung, Spontansprachbeurteilung, Beratung, weiteres Vorgehen, schriftlicher Befund). Je nach Störungsbild und Alter des Kindes kommen jedoch z. T. andere diagnostische Testverfahren zum Einsatz (Tab. 9.2 und Tab. 9.3). Die Verlaufsuntersuchung dient dazu, die sprachlichen Fortschritte des Kindes zu beurteilen und ein präzises Sprachentwicklungsprofil zu erstellen, um – wenn nötig – eine sprachtherapeutische Intervention oder/und eine spezifische Elternberatung zur alltagsintegrierten Sprachförderung:alltagsintegrierteSprachförderung einzuleiten. Im BeratungsgesprächBeratungsgespräch mit den Eltern werden die Entwicklungsfortschritte des Kindes besprochen und gemeinsam das weitere Vorgehen geplant. In Abhängigkeit von den Untersuchungsergebnissen liegt der Beratungsschwerpunkt entweder auf der Einleitung störungsspezifischer Therapiemaßnahmen und ggf. weiterführender differenzialdiagnostischer Untersuchungsschritte oder dem Verzicht auf weitere Maßnahmen aufgrund des Aufholens der sprachlichen Verzögerung. Abschließend wird ein detaillierter schriftlicher Untersuchungsbericht für den überweisenden Kinderarzt sowie die betroffene Familie erstellt (Kap. 9.5.3).
9.6
Zusammenfassung
Verzögerungen und Störungen in der Sprachentwicklung zählen zu den häufigsten Auffälligkeiten im Kindesalter. Der Frühidentifikation von Kindern mit einem Risiko für Sprachentwicklungsstörungen:Frühidentifikation von RisikokindernSprachentwicklungsstörungen kommt somit ein besonderer Stellenwert zu.
•
Zum einen können auf der Basis eines mehrstufigen differenzialdiagnostischen Prozesses Kinder mit einer Sprachentwicklungsverzögerung im Rahmen von Primärerkrankungen frühzeitig erkannt und störungsspezifischen Interventionen zugeführt werden, da bei vielen Auffälligkeiten eine verzögerte Sprachentwicklung das erste gut erfassbare Symptom darstellt.
•
Zum anderen liefert eine ausführliche diagnostische Abklärung der verzögerten Sprachentwicklung die Basis für die Implementierung spezifischer Frühinterventionen. Die Früherkennung von Late-Talkern ermöglicht, sekundärpräventive Late-Talker:sekundärpräventive FrühinterventionenFrühinterventionenFrühinterventionen einzuleiten und z. B. durch eine gezielte Elternanleitung zu einem sprachförderlichen Alltagsverhalten die Rate an manifesten Sprachentwicklungsstörungen im Alter von drei Jahren zu reduzieren (Buschmann et al. 2009).
•
Für eine sichere Abgrenzung zwischen primärer und sekundärer Sprachentwicklungsverzögerung spielt neben einer pädaudiologischen Überprüfung des Hörvermögens die standardisierte Beurteilung des Sprachverständnisses sowie die Abklärung des nonverbalen kognitiven Entwicklungsstandes eine zentrale Rolle im diagnostischen Gesamtprozess. Da Defizite im Sprachverständnis sowie in den kognitiven Fähigkeiten bei Kleinkindern noch häufig übersehen werden, empfiehlt sich hier der Einsatz standardisierter und normierter Diagnostikverfahren.
Die Auswahl des Testverfahrens hängt vom Alter des Kindes sowie der spezifischen Fragestellung ab. Im Vorfeld der Diagnostik ist stets zu prüfen, ob das Verfahren über eine aktuelle Normierung verfügt und ob es den messmethodischen Standards genügt sowie hinsichtlich seiner diagnostischen Zuverlässigkeit bei der Erfassung von Kindern mit Sprachentwicklungsverzögerungen und -störungen überprüft wurde.
Obwohl bereits seit einigen Jahren die Möglichkeit besteht, Verzögerungen im Spracherwerb im Alter von zwei Jahren mit Hilfe standardisierter Elternfragebögen zum aktiven Wortschatz der Kinder zuverlässig zu erfassen, findet im deutschsprachigen Raum kein flächendeckendes Sprachscreening z. B. im Rahmen der pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung U7 statt. Dies birgt die Gefahr, dass zum einen wertvolle Zeit bis zum Einsatz sekundärpräventiver Frühinterventionen für Late-Talker verstreicht, und dass zum anderen der Bedarf an störungsspezifischen Therapieangeboten für Kinder mit Primärerkrankungen übersehen wird.
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