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978-3-437-47784-3
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Abb. 12.1
[M859]
Ablauf eines normalen Schluckvorgangs in der seitlichen röntgen-kinematografischen Darstellung (Motzko et al. 2004)
Abb. 12.2
[L157]
Darstellung kindlicher SchluckorganeSchluckorgane (Neugeborenes) in Ruhestellung (Böhme 1997). 1 Harter Gaumen, 2 weicher Gaumen, 3 Unterkiefer, 4 Zunge, 5 Zungenbein, 6 Epiglottis, 7 Larynx. E = Epiglottis, A = Arytaenoid-Knorpel, VF = Stimmlippen
Abb. 12.3
[L157]
Darstellung kindlicher Schluckorgane (ca. 6 J.) in Ruhestellung (Böhme 1997). 1 Harter Gaumen, 2 weicher Gaumen, 3 Unterkiefer, 4 Zunge, 5 Zungenbein, 6 Epiglottis, 7 Larynx
Abb. 12.4
[L157]
Darstellung der Organe bei einem Erwachsenen (Böhme 1997). 1 Harter Gaumen, 2 weicher Gaumen, 3 Unterkiefer, 4 Zunge, 5 Zungenbein, 6 Epiglottis, 7 Larynx.
Abb. 12.5
[M859]
Transstomatale Atmung:transstomataleAtmung bei geblockter Trachealkanüle in situ (modifiziert nach Motzko et al. 2004)
Abb. 12.6
[L157]
Algorithmus der Trachealkanülen:EntwöhnungTrachealkanülenentwöhnung nach Schlaegel (2009)
Schweregrade der Aspiration:SchweregradeAspiration
| Schweregrad | Klinische Symptomatik (Miller und Eliachar 1994) | Videolaryngoskopische Befunde (Schröter-Morasch 1996) | Röntgen-kinematografische Befunde (Hannig et al. 1995) |
| I | gelegentliche Aspiration ohne Komplikation | gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex | Aspiration des im Vestibulum und Ventriculus laryngis retinierten Materials bei erhaltenem Hustenreflex |
| II |
|
permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex oder gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten |
Aspiration von ca. 10 % des Bolusvolumens bei erhaltenem Hustenreflex |
| III |
|
permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten | Aspiration von < 10 % des Bolus bei reduziertem Hustenreflex oder Aspiration von >10 % des Bolus bei erhaltenem Hustenreflex |
| IV | lebensbedrohliche Aspiration von allen Konsistenzen, auch Speichel, mit chronischer Pneumonie | permanente Aspiration ohne Hustenreflex, ohne willkürliches Abhusten | Aspiration von > 10 % des Bolusvolumens bei fehlendem Hustenreflex |
Behandlungsverfahren nach Bartolome (2013)
| Restituierendes Verfahren | Kompensatorische Methoden | Adaptierende Maßnahmen |
| Versuch der Anbahnung von normalem Schlucken/Wiedererreichen von Teilfunktionen | Versuch der Verbesserung des Nahrungstransportes/Erreichen von aspirationsfreiem Schlucken | Versuch der Erleichterung der Nahrungsaufnahme/Verbesserung der Schluckeffizienz |
| Abbau pathologischer oraler Reflexe, z.B. Berührung des eigenen Gesichts | Haltungsveränderungen: Kopfbeugen nach vorne, seitlich, hinten, zur betroffenen oder nicht betroffenen Seite | externe Hilfsmittel, z. B. Ess- und Trinkhilfen wie Schiebelöffel, Flaschen mit besonderen Saugern |
| Übungen zur Verbesserung der orofazialen und intraoralen Motorik, z.B. Fazio-orale Therapie | verschiedene Schluckmanöver: kraftvolles Schlucken, Mendelsohn-Manöver, supra- und super-supraglottisches Schlucken, wiederholtes Räuspern und häufiges Schlucken | Veränderung der Nahrungsmittelkonsistenz bzgl. Temperatur, Geschmack, Konsistenz |
| zur Aktivierung der Sensomotorik taktile Stimulationsversuche durch Beklopfen, Vibration, Dehnung, Druck und thermale Stimulationsversuche mit Kälte- oder Wärmereizen | adäquate Positionierung der Nahrung, z. B. Positionierung des Bolus auf der intakten Zungenhälfte |
Haltungsänderungen (Bartolome 2013)
| Haltung | Ziele | Indikationen |
| Anteflexion des Kopfes (Welch et al. 1993; Shanahan et al. 1993) |
|
|
| Kopfextension (Logemann et al. 1989; Castell et al. 1993) | Ausnutzen der Schwerkraft, um den Bolus schlucken zu können |
|
| Kopfrotation zur betroffenen Seite in Kombination mit Anteflexion (Kirchner 1967; Logemann et al. 1989) |
|
|
| Kopfrotation nach rechts oder links (Logemann et al. 1989) |
|
Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters |
| Lateralflexion des Kopfes zur nicht betroffenen Seite (Logemann 1983) | Ausnutzen der Schwerkraft, sodass Nahrungstransport über die nicht betroffene Seite erfolgen kann |
|
| Liegeposition (Logemann et al. 1994; Drake et al. 1997) | in bestimmten Fällen zum Ausnutzen der Schwerkraft zur Verhinderung einer postdeglutitiven Aspiration | bilateral eingeschränkte pharyngeale Kontraktion, Teilresektionen (pharyngeal) |
Schlucktechniken (Bartolome 2013)Schlucktechniken:DysphagieSchlucktechniken:DysphagieMendelsohn-Technik:SchluckenMendelsohn-Technik:SchluckenDysphagie:SchlucktechnikenDysphagie:Schlucktechniken
| Schlucktechnik | Ziele | Indikationen | Durchführung |
| Kräftiges Schlucken (Pouderoux und Kahrilas 1995) |
|
eingeschränkte Zungenbasisretraktion | möglichst hart schlucken |
| Supraglottisches Schlucken (Martin et al. 1993) | Schutz der Luftwege durch Stimmbandverschluss während des Schluckens |
|
|
| Supersupraglottisches Schlucken (Martin et al. 1993) | Schutz der Luftwege durch Verschluss des Kehlkopfeinganges |
|
|
| Supraglottische Kipptechnik (Logemann 1983) | Füllen des Pharynx mit Flüssigkeit, dabei Ausschalten der oralen Phase | schwere Störung des oralen Bolustransportes |
|
| Mendelsohn-Technik (McConnel 1989) | Verlängerung der Öffnungsdauer des OÖS sowie der Dauer der Kehlkopfhebung |
|
Schlucken, dabei bleibt die Zunge mind. 2 Sek. gegen den Gaumen gepresst, loslassen |
Dysphagie
-
12.1
Einführung324
-
12.2
Neurogene Dysphagie330
-
12.3
Trachealkanülen bei Dysphagie Ulrike Frank335
-
12.4
Peripher-organische Dysphagie339
-
12.5
Apallisches Syndrom342
-
12.6
Dysphagie im Alter346
-
12.7
Dysphagie bei Kindern348
12.1
Einführung
12.1.1
Physiologie des Schluckaktes
•
willkürliche Phase: Kauen und Transport der Nahrung in den hinteren Mundraum
•
reflektorische Phase: Nahrungstransport vom Oropharynx bis in den Magen
Vier Phasen des Schluckaktes (Abb. 12.1)
-
•
Formen der Speise (Bolusbildung)
-
•
Lippen sind geschlossen, Wangen Schluckakt:orale Vorbereitungsphasehaben Tonus, Kiefer und laterale Teile der Zunge rotieren willkürlich
-
•
Velum verändert seine Stellung, damit keine Nahrung in den Oropharynx gelangt (Abb. 12.1a)
-
•
Sammlung des Speisebolus Schluckakt:orale Phasezwischen Zunge und Gaumen
-
•
Velum und hinterer Zungenrücken schließen die Mundhöhle vom Pharynx ab, Glottis ist geöffnet (Abb. 12.1b)
-
•
Auslösung des Schluckreflexes: Bolus gelangt durch Druck in den Oropharynx
-
•
Zungenbein wird Schluckakt:pharyngeale Phasevorwärts bewegt und ebenso wie der Kehlkopf angehoben
-
•
Pharynxmuskulatur beginnt sich peristaltisch nach unten zu bewegen (reflektorisch), Kehldeckel neigt sich nach hinten, Glottis beginnt sich zu schließen
-
•
Eintritt des Bolus in den Hypopharynx (Abb. 12.1b, c) und Weiterleitung zum oberen Ösophagussphinkter bei vollständig geschlossener Glottis
-
•
Übertritt des Bolus in den Ösophagus bei noch angehobenem Kehlkopf (Abb. 12.1e)
-
•
reflektorischer Vorgang mit Schluckakt:ösophageale Phaseperistaltischen Wellen
-
•
unterer Ösophagussphinkter öffnet sich, und Bolus gelangt in den Magen
-
•
Glottis richtet sich auf, Kehlkopf gelangt in Ausgangsstellung zurück (Abb. 12.1e)
Schluckakt bei Kindern
•
Pharynx ist wesentlich kürzer
•
Larynx und Zungenbein liegen höher
•
Mundhöhle ist kleiner
•
Unterkiefer ist zurückgezogen, wodurch die Mundhöhle zusätzlich verkleinert wird
•
Schlucken beginnt in der 10. SSW
•
Saugen beginnt in der 18. SSW
Saug-Schluckreflexmuster beim Neugeborenen
•
präorale Phase: nicht vorhanden. Das Neugeborene macht keine vorbereitenden Kau- oder Saug-Schluckreflexmuster:NeugeborenesBeißbewegungen
•
orale Phase: durch hoch stehenden Larnyx und rückverlagerte Zungenbasis beim Schlucken Nasenatmung bei geöffnetem Pharynx. Bolus (Milch) gelangt durch Rückwärtsbewegung der Zunge in den Oropharynx. Unterkiefer und Zunge verlagern sich nach vorne, sodass kein weiterer Bolus in den Mund gelangt. Gleichzeitig werden Zunge und weicher Gaumen aneinander gedrückt, sodass der orale und der pharyngeale Bereich voneinander getrennt werden
•
pharyngeale Phase: Velum hebt sich und Pharynxrückwand bewegt sich nach hinten, was den Bolus vom Hypopharynx in den Ösophagus gelangen lässt
•
Neugeborenes hat rhythmische Saug-Schluckbewegungen und atmet dazwischen. Beim Neugeborenen findet man dieses globale Neugeborenen-Saug-Schluckreflexmuster bis zur ca. 6. Lw. (Pörnbacher 1998)
•
ab ca. 7. Lw: Vorwärts- und Rückwärtsbewegung der Zunge ist vorherrschendes Bewegungsmuster. Aus Reflexbewegungen entstehen isolierbare Bewegungsreaktionen (Pörnbacher 1999). Zusammen mit diesem Bewegungsmuster tritt ab dem 3. Lm. das marginale, nicht harmonische Lallen auf (Kap. 2.2)
•
ab ca. 5. Lm.: Säugling kann Zunge heben und senken. Durch Löffelfütterung kann nun breiige Nahrung verabreicht werden. Säugling saugt die Nahrung oft mit geschlossenen Lippen vom Löffel, wie es das bisherige Saug-Schluckmuster vorgegeben hat
•
ab ca. 6. Lm.: erstes starkes Zubeißen, die Kiefergelenke pressen fest aufeinander. Die 2. Lallperiode beginnt, erstmals kanonisches Lallen (Pörnbacher 1998)
•
ab ca. 7. Lm.: Kind beginnt zu kauen. Das Kauen entwickelt sich bis zum 12. Mon. Im Alter von 3–6 J. sind Schlucken und Kauen vollständig entwickelt und abgeschlossen
12.1.2
Aspiration
Pathophysiologische Klassifikation
•
prädeglutitive Aspiration: Störung Aspiration:prädeglutitiveder Boluskontrolle. Ursache liegt vor dem Ausführen des willkürlichen Schluckaktes. Vorzeitiger Übertritt der Nahrung in die Valleculae und den Sinus piriformes bei noch unvollständig geschlossener Glottis
•
intradeglutitive Aspiration: Störung Aspiration:intradeglutitivedes unwillkürlichen Schluckaktes, oft durch eingeschränkte Pharynxbewegung, unvollständigen Glottisverschluss bei verzögertem Schluss der Larynx oder Spastik bzw. Störung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS)
•
postdeglutitive Aspiration: nach Aspiration:postdeglutitivedem unwillkürlichen Schluckakt. Im hinteren Rachenraum (Hypopharynx) verbliebene Nahrungsreste (Retentionen) treten nach Ablauf des Schluckaktes in die geöffnete Glottis und damit in die Trachea über
Symptomatik
Stille Aspiration
•
feucht klingende oder heisere, „sprudelnde“ Stimme
•
schwacher Hustenstoß
•
keine oder schwache Würgereaktion
•
verminderte Hebung des Kehlkopfes
•
nicht erklärbares Fieber
•
immer wiederkehrende Pneumonien
Kann ein Patient bei einer zentralen oder peripher-organischen Erkrankung nicht oder kaum selbstständig husten, ist Vorsicht geboten. Es kann eine stille Aspiration, also ein Verschlucken ohne äußeres Merkmal, auftreten!
12.1.3
Koordination von Atmung und Schlucken
In der Diagnostik und Therapie von Dysphagien muss eine möglicherweise gestörte Atem-Schluck-Koordination berücksichtigt und ggf. behandelt werden.
Atemunterbrechung
•
erfolgt reflektorisch im Zusammenhang mit der Schluckreflextriggerung und ist nicht das biomechanische Resultat des Larynxverschlusses auf Glottisebene
•
kann bereits vor den laryngealen Verschlussmechanismen beginnen (Martin-Harris et al. 2005)
•
hat eine variable Dauer, im Mittel beträgt sie ca. 1 Sek.
•
variiert je nach geschlucktem Bolusvolumen und der Boluskonsistenz; es gibt auch alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede (Hiss et al. 2001)
Atem-Schluck-Muster
•
effektive Rachenreinigung/Abhusten im Falle von Penetration und Aspiration wird ermöglicht, da dies nur in der Exspirationsphase bei ausreichendem Luftvolumen erfolgen kann
•
es wird ausreichend subglottischer Druck generiert, der vermutlich eine zentrale Rolle für einen effektiven Larynxverschluss spielt („Subglottic Pressure Theory“, Gross et al. 2003)Subglottic Pressure Theory
Pathophysiologie
•
Idiopathischem Parkinson Syndrom
•
Cerebro-vaskulärem Insult
•
Motoneuron-Erkrankungen
•
Chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD)
•
Läsionen des peripheren Nervensystems, die die Atem- und/oder Schluckfunktion beeinträchtigen
12.2
Neurogene Dysphagie
12.2.1
Ursachen und Symptome
Ursachen
-
•
ZNS-Schäden, z. B. Hirninfarkt, Dysphagie:neurogeneSchädelhirntrauma
-
•
Hirnnervenausfälle, z. B. durch Tumoren
-
•
progrediente neurologische Erkrankungen, z. B. ALS, Parkinson-Syndrom, Multiple Sklerose, Chorea Huntington, Guillain-Barré-Syndrom, Multisystematrophien, Postpoliosyndrom, Demenzerkrankungen
-
•
neuromuskuläre Erkrankung, z. B. Botulismus (selten)
-
•
entzündliche Muskelerkrankungen
Symptomatik
•
veränderter Muskeltonus ohne Atrophie (z. B. Spastik)
•
Störungen feinmotorischer Bewegungen
•
Hyperkinesie (z. B. Tremor)
•
Störung der zeitlichen Koordination
12.2.2
Diagnostik
•
bildgebende Diagnostik (z. B. Videofluoroskopie, Schröter-Morasch 1993; Böhme 1997): Anbieten verschiedener Boli (Bariumbreischluck), d. h. fest, breiig, krümelig, flüssig. Durch das Verabreichen der verschiedenen Konsistenzen kann gezeigt werden, welche Konsistenzen lediglich penetriert oder doch aspiriert werden und welche Auswirkungen dies auf das weitere therapeutische Vorgehen hat. Finden sich bereits in der klinischen Untersuchung Hinweise auf eine Aspiration, auf den Bariumbreischluck verzichten, da dieser die Lungen angreift. In diesem Fall ist eine transnasale Fiberendoskopie zu bevorzugen
•
transnasale Fiberendoskopie: Dysphagie:Fiberendoskopie, transnasaleendoskopische Untersuchung von Larynx und Hypopharynx zur Überprüfung der Funktionen während des Schluckaktes. Mit Lebensmittelfarbe gefärbte Götterspeise und Flüssigkeiten werden geschluckt, um pathologische Symptome, wie den vorzeitigen Übertritt von Speise in den Pharynx, diagnostizieren zu können (Nusser-Müller-Busch 1994)
•
Wie ist die Vigilanz des Patienten?
•
Gibt es Gesichtsfeldeinschränkungen?
•
Wie ist der Sprachstatus?
•
Ist die räumliche Wahrnehmung gestört/liegt eine Apraxie vor?
•
Wie ist der Tonus des Patienten (erhöht/erniedrigt), die Sensibilität innerhalb und außerhalb des Mundes, die mimische Muskulatur (verschiedene Bewegungsabläufe testen)?
•
Wie ist der orale Nahrungstransport?
•
Wird der Speichel problemlos geschluckt?
•
Kann der Patient auf Aufforderung husten?
•
Sind ausreichende Schluckbewegungen vorhanden?
•
Wie klingt die Stimme mit und ohne Nahrungsaufnahme verschiedener Nahrungskonsistenzen – Verdacht auf stille Aspiration?
•
Wie ist die Kehlkopfhebung?
•
Wie ist die Atmung?
•
Muss der Patient sofort oder nach einiger Zeit husten oder würgen?
12.2.3
Therapie
Rehabilitationsverfahren nach Bartolome (2013; Tab. 12.2)
•
Erleichterung des gewünschten Bewegungsablaufs, unerwünschte Reaktionen (z. B. Tonuserhöhung) sollen gehemmt werden
•
Normalisierung der Sensibilität
•
Verbesserung der Koordination
•
Förderung von Kraft und Ausdauer
•
kompensatorische Therapieverfahren im Vordergrund
•
restituierende Maßnahmen nur selten indiziert, meist kontraindiziert (z. B. kann bei einer ALS wiederholtes/häufiges Üben zu einer Verstärkung der Lähmung führen!)
Größte Gefahr ist das Verschlucken von Nahrung und/oder Speichel ohne äußerliche Anzeichen (stille Aspiration, Kap. 12.1.2). Hinzu treten verschiedene andere dysphagische Beeinträchtigungen, die mit einer Aspiration einhergehen können.
•
manuelles Berühren (Bartolome et al. 2013)
•
Pinseln (Rood 1962)
•
Kälteanwendungen wie Kurzzeiteisbehandlung oder Eiskompressen (Rood 1962)
•
Wärmereize wie Infrarotbestrahlung, Fango, kleine Kirschkernkissen etc.
•
Druckausübung wie kurzes Tapping oder streichender Druck
•
Vibration, z. B. elektrische Vibrationsmassage vom Mund bis zu den Wangen
•
Dehnung, wie passives Dehnen und Halten der jeweiligen Muskelgruppe
•
Haltungsänderung detailliert am Störungsbild orientieren, da falsche Schluckposition kontraindiziert sein kann!
•
Effektivität der Haltungsänderung immer durch ein bildgebendes Verfahren (Videofluoroskopie) verifizieren
•
Anpassen von Nahrungskonsistenzen: Festlegung eines individuellen Diät- bzw. Ernährungsplanes, der die Nahrungskonsistenz (flüssig, breiig, fest) festlegt, da die Störungsmechanismen sehr unterschiedlich ausfallen. Da es sich um einen dynamischen Prozess handelt, muss der Ernährungsplan den Fortschritten des Patienten angepasst werden
•
optimale Platzierung der Nahrung im Mund des Patienten mit entsprechenden Ess- und Trinkhilfen: abhängig von sensorischen und motorischen Fähigkeiten kann die Nahrung auf der Zunge des Patienten von ihm selbst oder durch eine andere Person platziert werden, um besser schlucken zu können
•
Essensbegleitung seitens des Therapeuten
•
Nasensonde (nasogastrale Sonde): Ernährung des Patienten über einen Zeitraum von Tagen
•
Magensonde (perkutane Sonde): Ernährung des Patienten über Monate, in schweren Fällen dauerhafte Sondenernährung notwendig
12.3
Trachealkanülen bei Dysphagie
12.3.1
Einführung
Indikationen
-
•
respiratorische Indikation: zur Unterstützung/Ermöglichung der Atmung, z. B. bei respiratorischen Erkrankungen, Atemwegsobstruktionen, Langzeitbeatmung, Laryngektomie
-
•
Aspirationsindikation: Aspiration:Trachealkanülenzum Schutz der unteren Atemwege vor aspiriertem Speichel, v. a. bei neurogenen Dysphagien
Stomaarten
-
•
plastisches Tracheostoma: wird chirurgisch angelegt, i. d. R. wenn ein dauerhaftes Stoma erforderlich ist
-
•
nicht-plastisches Tracheostoma: chirurgische Öffnung oder perkutane Dilatation, temporärer Stomakanal bei vorübergehender Tracheotomieindikation
Eine passagere Dekanülierung im Rahmen der Therapie wird in den Leitlinien „Neurogene Dysphagien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) nicht empfohlen (Prosiegel et al. 2012). Eine temporäre Dekanülierung „Trachealkanülenentwöhnung“: subtim Sinne einer Probedekanülierung ist i.d.R. nur bei plastischem Tracheostoma möglich, Probedekanülierungen bei nicht-plastischem Tracheostoma sollten unter Verwendung eines Platzhalters/Stomabuttons durchgeführt werden (Frank et al. 2013).
Trachealkanülentypen
-
•
einfache Kanülen: Trachealkanülen:Typenzur Gewährleistung eines suffizienten Atemwegs
-
•
blockbare Kanülen (mit Manschette bzw. „Cuff“): zur Verhinderung des Eindringens von aspiriertem Speichel in die tiefen Atemwege
-
•
blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugmöglichkeit: für Patienten mit massiver Aspiration und Speichelaufstau oberhalb des Cuffs
-
•
gefensterte Sprechkanülen: ermöglichen stimmhaftes Sprechen bei entblockter Trachealkanüle und TK-Verschluss (z. B. mit Sprechventil)
-
•
Leitlinien „Neurogene Dysphagien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfehlen die Verwendung von Trachealkanülen mit Niederdruck-Cuff, da sie trachealwandschonend sind (Prosiegel et al. 2012)
Patienten mit hohem Speichelaspirationsrisiko werden i.d.R. mit blockbaren Trachealkanülen versorgt. Diese bieten jedoch keinen sicheren Atemwegschutz vor dem Aspirat. Husten, Haltungsänderungen, modellbedingte „Leakage“ und unzureichende Blockung können zu passagerem Vorbeiaspirieren führen (Schlaegel 2009; Winklmaier et al. 2006).
12.3.2
Pathophysiologie
•
fehlende Generierung von subglottischem subglottischer Druck:Generierung, fehlende durch TrachealkanülenDruck kein effektives Husten möglich, auch bei erhaltener Hustenreflexresponsivität
•
Dyskoordination der Glottisadduktion, laryngeale Sensibilitätsstörungen
•
Reduktion der Schluckfrequenz
•
fehlende Geschmacks- und Geruchswahrnehmung
•
fehlende Phonation, dadurch eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten
•
fehlende Nasenatmung, dadurch keine Befeuchtung und Filterung der Atemluft
•
reduzierter intraabdomineller Druck bei Pressvorgängen (Stuhlgang, Heben von Lasten, Husten)
•
mittel- bis langfristig kann es zu Sekundärkomplikationen kommen, z. B. Bildung von Granulationen, Stenosen, Tracheomalazien
Aufgrund der funktionellen Einschränkungen können Patienten mit geblockten Trachealkanülen:geblockte, AspirationAspiration:TrachealkanülenTrachealkanülen ein sekundär erhöhtes Aspirationsrisiko bei gleichzeitig ineffektiven Schutzreaktionen aufweisen (Pannunzio 1996). Schluckversuche bzw. die Gabe oraler Nahrung bei geblockter Trachealkanüle sind daher kontraindiziert (Dikeman und Kazandjian 1995).
12.3.3
Therapie
Die oben aufgeführten Funktionseinschränkungen zeigen sich teilweise bereits nach kurzer Zeit. Nach dem Prinzip „Use it or lose it“ ist eine möglichst frühe Entwöhnung von der Trachealkanüle unter engmaschiger Kontrolle von Aspirationsrisiko und Atemfunktion notwendig. Eine erfolgreiche Dekanülierung setzt eine ausreichend rehabilitierte Schluck- und ggf. Atemfunktion voraus.
In der Trachealkanülen:EntwöhnungEntwöhnungsphase wird die Kanüle unter Absaugung entblockt und dann verschlossen, um eine translaryngeale Atmung zu ermöglichen. Hierzu muss zunächst sichergestellt werden, dass der translaryngeale Atemweg frei von Obstruktionen ist. Der Kanülenverschluss erfolgt zunächst digital (Fingerverschluss), dann mittels Sprechventil bzw. Entwöhnungskappe. Die Entblockungs- und Verschlussintervalle werden sukzessiv verlängert nach individuellen Möglichkeiten des Patienten. Es muss eine engmaschige Dokumentation der Entblockungsintervalle erfolgen hinsichtlich Toleranz des Vorgehens, Atemfunktion, Sekretmanagement und Entblockungszeit (für einen Überblick vgl. Schwegler 2016; Heidler 2007).
Schrittweise Entwöhnung von einer Trachealkanüle (Schlaegel 2009, Abb. 12.6)
-
1.
dauerhaft geblockte Trachealkanüle
-
2.
Ausschluss von Erbrechen und akuten pulmonalen Infekten
-
3.
wenn (2) gegeben → zeitweise therapeutisches Entblocken und Verschließen der Kanüle, Anbahnung von Mund- und Nasenatmung, Phonation und Schluckstimulation
-
4.
wenn (3) ohne Komplikationen → dauerhaft Entblocken bzw. Verwendung einer Trachealkanüle ohne Cuff (mit Sprechventil)
-
5.
wenn (4) ohne Komplikationen → interdisziplinärer Dekanülierungsentscheid
-
6.
Probedekanülierung (bei stabilem Stoma), ggf. mit Platzhalter bei Dilatationstracheostoma
-
7.
wenn (6) ohne Komplikationen → endgültige Dekanülierung
-
8.
Tracheostomaverschluss spontan oder operativ
Kriterien zur Dekanülierung
•
ausreichende spontane Atmung über obere Atemwege bei ungeblockter und verschlossener Kanüle oder bei eingesetztem Platzhalter über mind. 48 h; ggf. Verlaufskontrolle mittels Blutgasanalyse (BGA)
•
intakte Hustenresponsivität UND ausreichende Husteneffektivität (Flow > 160 l/min)
•
spontanes effektives Speichelmanagement
•
geringe Sekretmenge beim Entblocken abzusaugen
•
Ausschluss von akuten Infekten, Reflux
•
übereinstimmende interdisziplinäre Teamentscheidung
Nach der Dekanülierung sollte über 24–72 Stunden ein engmaschiges Monitoring der Schluck- und Atemfunktion erfolgen, da die ersten 3 Tage nach Dekanülierung für die Entwicklung einer Aspirationspneumonie am kritischsten sind (Hunt und McGowan 2005). Bei bekannter kombinierter respiratorischer und schluckphysiologischer Dysfunktion kann ein systematisches Dekanülierungsprotokoll mit Einsatz eines Platzhalters bzw. Stomabuttons und einer verlängerten Post-Dekanülierungs-Monitoringphase von bis zu 5 Tagen angewendet werden (Frank et al. 2013).
12.4
Peripher-organische Dysphagie
12.4.1
Übersicht
Ursachen
-
•
onkologische Dysphagie:peripher-organischeErkrankungen im Kopf-Schluckstörungen:peripher-organischeHalsbereich
-
•
Radiotherapie: morphologische Veränderungen (z. B. Ödeme oder Fibrosierung), Schluckstörungen noch bis zu 12 Mon. bzw. einige Jahre nach der radiologischen Behandlung möglich
-
•
Tumorresektion: veränderte Strukturen durch die Entfernung von Muskeln, Knochen oder Knorpeln, zudem sekundäre Folgen möglich, wie Hirnnervenläsionen
Symptomatik
Diagnostik
-
•
Untersuchung des Stimm- und Sprachstatus
-
•
Beurteilung von Willkürmotorik: Wie ist die Phonation, Artikulation?
-
•
Wie ist das Schlucken von Speichel und Nahrung?
-
•
Untersuchung der Reflexe (Würg-, Palatal-, Schluck-, und Hustenreflex). Wie ist die Sensibilität?
-
•
Lokalisation der Defekte: Sind Lippe, Zunge, Mundboden etc. betroffen? Welche gestörte Funktion tritt dadurch auf, z. B. gestörte Boluskontrolle?
Vorgehensweise
-
•
phoniatrische Untersuchung durch Endoskopie (videoendoskopische Untersuchung)
-
•
Manometrie (elektromechanische Druckaufnehmersysteme)
-
•
pH-Metrie (Messgerät mit kleiner Sonde, um den pH-Wert in der Speiseröhre zu messen, z. B. um sauren Reflux aus dem Magen in die Speiseröhre gelangend nachzuweisen)
-
•
Elektromyografie
-
•
Computertomografie
-
•
Magnetresonanztomografie
-
•
Röntgenkinematografie: unmittelbar postoperativ zur Dysphagiediagnostik, um anatomische Strukturen und Hirnnervenausfälle zu beurteilen. Insbesondere für Veränderungen in Oropharynx und Larynx geeignet
Therapie
•
Sensibilitätsnormalisierung
•
Erhaltung der Beweglichkeit
•
Verbesserung der Bewegungsamplitude verbliebener Strukturen
•
Förderung der Muskelkraft
12.4.2
Dysphagie nach vorderer und hinterer Mundhöhlenresektion
Symptomatik
-
•
orale Phase: häufig Dysphagie:nach Mundhöhlenresektion, vorderer/hinterergestört, erschwerter Bolustransport
-
•
pharyngeale Phase: meist ebenfalls betroffen, nur eingeschränkte pharyngeale Kontraktionen. Verzögerte Reflextriggerung und dadurch reduzierte Kehlkopfhebung
-
•
obere Ösophagusöffnung kann ebenfalls beeinträchtigt sein
-
•
teilweise Aspirationen oder nasale Penetrationen, d. h. die Nahrung oder Flüssigkeit wird durch den Nasenraum herausgedrückt
Therapie (Kap. 12.2.3)
-
•
restituierende Maßnahmen: unmittelbar postoperativ Kräftigungs- und Bewegungsübungen, um z. B. Rotation des Unterkiefers, Öffnung des Kiefers sowie Boluskontrolle und Verarbeitung zu erreichen
-
•
kompensatorische und adaptierende Maßnahmen: abhängig von der Art der Störung, z. B.
–
Gaumenprothese bei Störung der oralen Phase aufgrund von Kontaktproblemen von Zunge und Gaumen
–
Verändern der Nahrungskonsistenzen, Einsatz spezieller Trink- und Esshilfen, veränderte Platzierung der Nahrung im Mund bei oralen Störungen von Verarbeitung oder Transport der Nahrung
-
•
spezielle Schlucktechniken bei Aspirationsgefahr: Einüben von supraglottischem oder supersupraglottischem Schlucken (Tab. 12.4)
12.4.3
Dysphagie nach Larynx- und Pharynxoperationen
Ursachen
Symptomatik
•
Probleme mit der Zungenfeinmotorik und der eingeschränkten Zungenkraft, die Zungenbeweglichkeit ist reduziert
•
verzögerte Auslösung des Schluckreflexes
•
gestörte Koordination der am Schlucken beteiligten Muskelgruppen
•
oft in der Folge unvollständiger Stimmlippenverschluss, eingeschränkte Kehlkopfhebung, reduzierte Öffnung des oberen Ösophagussphinkters
•
pharyngolaryngeale Sensibilitätsstörungen
Therapie (Kap. 12.2.3)
-
•
restituierende Maßnahmen: Übungen zum Stimmlippenschluss (z. B. Husten und Räuspern), zum Verschluss des Kehlkopfeinganges (z. B. Übungen zur Atmung während des Schluckens sowie Übungen zur Kräftigung der Zunge), aktive Mundmotorikübungen für Lippen, Zunge, Kiefer und Velum
-
•
kompensatorische Maßnahmen: Körperhaltung muss gute Kopf- und Rumpfkontrolle gewährleisten, Kopf sollte bei Nahrungsaufnahme leicht nach vorne gebeugt werden können (Nackenstreckung). Kann der Patient gut abhusten, Techniken wie supraglottisches Schlucken oder supersupraglottisches Schlucken (Tab. 12.4), zusätzlich Mendelsohn-Manöver
-
•
adaptierende Maßnahmen: Nahrung immer auf dem vorderen oder dem erhaltenen Teil der Zunge positionieren, um Sensibilitätsstörungen auszugleichen
12.4.4
Dysphagie nach Laryngektomie
Symptomatik
-
•
Zungenkraft Dysphagie:nach Laryngektomieeingeschränkt
-
•
pharyngeale Kontraktion und Peristaltik fehlen oder sind eingeschränkt
-
•
durch Pharynxverschluss Widerstand für die Passage des Bolus erhöht
-
•
durch Veränderung des Larynx kein hypopharyngealer Druck mehr möglich, pharyngo-ösophagealer Sphinkter kann nicht mehr aktiv geöffnet werden. Zum Aufbau des Bolusdrucks kompensatorisch größerer Zungendruck erforderlich
-
•
durch Hypoglossusparese (Störung der Zungenfunktion) kann es erschwert oder gar nicht möglich sein, diesen Druck als kompensatorische Maßnahme aufzubauen
Therapie (Kap. 12.2.3)
-
•
restituierende Maßnahmen: aktive Übungen zur Zungenbeweglichkeit, d. h. Fazilitation und Bewegungsübungen zur Förderung der Zungenmotorik/Zungenkraft
-
•
kompensatorische Maßnahmen: kräftiges Schlucken oder Saug-Schlucken (Tab. 12.4) zur Verbesserung des pharyngealen und ösophagealen Transports, Haltungsänderungen (z. B. Strecken oder Rotation des Halses)
-
•
adaptierende Maßnahmen: Konsistenz der Nahrung und Bolusmenge der Schluckstörung anpassen
-
•
alle Übungen 5–10× tägl., immer nur für eine kurze Zeit von 2–3 Min.
12.4.5
Dysphagie nach Neck Dissection
Symptomatik
-
•
Störungen der pharyngealen Sensibilität und Motorik Dysphagie:nach Neck Dissection(Drechsler 1994) mit pharyngealen Retentionen und Gefahr der postdeglutitiven Aspiration
-
•
Lymphknotenmetastasen, die sich weit ausgedehnt haben, können zu Hirnnervenläsionen führen
Therapie (Kap. 12.2.3)
-
•
restituierende Maßnahmen: Übungen für die Zungenmotorik, d. h. Fazilitation und aktive Bewegungsübungen, Mendelsohn-Manöver durchführen, Sprechen im Falsett (Kap. 13)
-
•
kompensatorische Maßnahmen: Haltungsänderungen (z. B. Kopfrotation zur erkrankten Seite bei einseitiger Pharynxschwäche), kraftvolles Schlucken
-
•
adaptative Maßnahmen: Konsistenz- und Bolusanpassung, d. h. der Störung die angepasste Nahrung (dünne, breiige Nahrung und flüssige Nahrungskonsistenz) verabreichen
12.5
Apallisches Syndrom
Definition Wachkoma
•
erhaltene Spontanatmung
•
erhaltener Schlaf-Wach-Rhythmus
•
geöffnete Augen
•
keine Fixierung
•
keine sinnvolle Reaktion auf Ansprache oder Berührung
•
keinerlei eigene Kontaktaufnahme seitens des Patienten
•
häufige orale Automatismen (motorische Primitivschablonen in Form von Kau-Saug-AutomatismenKau-Saug-Automatismen:Wachkoma, orale Schablonen mit Mundöffnen durch Berührung der Lippen)
•
Auslösen von Primitivreflexen oft möglich (Palmomental- oder Greifreflex, Haltungs- und Stellreflexe)
12.5.1
Übersicht
Ursachen
-
•
schwere akute Schädigung des Großhirns, v. a. schwere Schädel-Hirn-Traumen oder plötzlicher und hochgradiger Sauerstoffmangel des Gehirns, wie nach Herz-Kreislaufstillstand als Folge eines Herzinfarktes oder einer Wiederbelebung (z. B. durch Ertrinken oder Ersticken)
-
•
ausgedehnte Schlaganfälle, Gehirn- und Subarachnoidalblutungen sowie Gehirnentzündungen
-
•
Vergiftungen
Verlauf
-
•
Durchgangsstadium bei akuter erworbener Hirnschädigung, z. B. nach SHT: Rückbildung der apallischen Symptomatik nach kurzer Zeit oder nach monatelangem Bestehen des apallischen Syndroms in seiner schwersten Erscheinung
-
•
Endstadium, z. B. bei Alzheimer-Krankheit (Thümler 1994), Jacob-Creutzfeldt-Krankheit: bei diffusem oder fortschreitendem Hirnabbauprozess entwickelt sich die Symptomatik langsam und schrittweise und bleibt als Endzustand bis zum Tod des Patienten bestehen
•
1. Remissionsphase: wird durch optisches Fixieren, Differenzierung der emotionellen Reaktionen, beginnende Abwehrbewegungen auf Schmerzreize und Umstellung des Schlaf-Wach-Rhythmus zur tageszeitlichen Steuerung eingeleitet
•
2. Phase: der Patient zeigt optisches Folgen und eine beginnende Differenzierung der Bewegungen und der motorischen Primitivschablonen wie auch der emotionellen Reaktionen bei Umstellung des Schlaf-Wach-Rhythmus zur Tageszeit
•
3. und 4. Phase: Patient kann fassbare Gegenstände bereits greifen, zum Mund führen, kauen und schlucken, die Bewegungen werden zielgerichteter
•
5. Phase: Patient kann die zum Mund geführten Gegenstände bereits auf ihre Essbarkeit hin unterscheiden (Phase 3–5 wird auch Klüver-Bucy-Symptomatik genannt), Sitzen und Stehen mit Unterstützung möglichKlüver-Bucy-Syndrom
•
6.–8. Phase: höhere Hirnleistungen wie Sprache, Sprachverständnis, Orientierung am eigenen Körper und in der Umgebung bilden sich wieder aus, Bewegungsschablonen weichen zielgerichteten Bewegungen, die allgemeine Verlangsamung sowie die Antriebslosigkeit weichen zurück (Korsakow-Symptomatik)
12.5.2
Erscheinungsbild
Präorale Phase
-
•
dem tracheotomierten Schluckakt:präorale PhasePatienten fehlt das Schmecken oder Riechen der Nahrung
-
•
fragliches visuelles Erfassen der Nahrung
-
•
keine selbstständige Hand-Mund-Koordination
Orale Phase
-
•
Beeinträchtigung des Geschmacksinnes, Schluckakt:orale PhaseStörungen der Tiefensensibilität → Bolus bleibt im Mund liegen, wird nicht geschluckt
-
•
Behinderung durch pathologische Reflexe wie Saugreflex (Pumping), Suchreflex (Rooting)
-
•
Behinderung durch ständiges Schmatzen, fortwährenden Zungenstoß und Beißreflex
-
•
keine oder schlechte Kopf- und Rumpfkontrolle, dadurch erschwerte Kehlkopfhebung
-
•
intraorale Störungen, dadurch gestörter Bolustransport, eingeschränkte Zungenbewegungen
Pharyngeale Phase
-
•
eingeschränkte PharynxmotilitätSchluckakt:pharyngeale Phase
-
•
gestörte tracheale Verschlussmechanismen
-
•
ggf. beeinträchtigte Öffnung des oberen Ösophagussphinkters
Ösophageale Phase
-
•
Refluxproblematik
-
•
beeinträchtigte ÖsophagusmotilitätSchluckakt:ösophageale Phase
12.5.3
Diagnostik
Körperliche Untersuchung
-
•
aufgrund der Wachkoma:DiagnostikeingeschränktenApallisches Syndrom:Diagnostik Kooperationsfähigkeit sehr schwierig
-
•
Überprüfung der Reflexe, z. B. Abhusten bei Verschlucken, liefert kaum verbindliche Befunde
-
•
SchluckstimulationenSchluckstimulationen:apallisches Syndrom: ohne Nahrung durchführen (Aspirationsgefahr!), Patient stets verbal zum Schlucken auffordern, zur Unterstützung Kieferkontrollgriff und vorsichtiges taktiles Stimulieren des Zungengrundes am Mundboden zur Reflexauslösung
-
•
Beobachtung:
–
Wie oft schluckt der Patient in Ruhe?
–
Wie reagiert er auf passives Bewegen?
–
Wie reagiert er auf einen Stimulus, z. B. Betupfen der Zunge mit Zitronen-Glycerinstäbchen?
Apparative Verfahren
-
•
transnasale Videoendoskopie: zur Diagnostik von Speichelaspirationen (bei unauffälligem Befund Dekanülierung möglich)
-
•
Videofluoroskopie/Röntgenkinematografie: in wenigen Fällen möglich
12.5.4
Therapie
Ernährung
-
•
zunächst keine oraleApallisches Syndrom:Therapie Ernährung, da Gefahr der Aspiration. Erst nach gründlicher Schluckuntersuchung erfolgt bei ausreichender Wachheit vorsichtiger Kostaufbau
-
•
meist zunächst nasale oder gastrale Ernährungssonde
-
•
oft anfangs geblockte (bei Aspirationsgefahr) oder ungeblockte Trachealkanüle
Therapieplanung
•
dem täglichen Beobachten des Patienten und dem Beurteilen seiner aktuellen Fähigkeiten, da der Status sich täglich ändern kann (dieser Prozess kann sich über Wochen/Monate/Jahre hinziehen)
•
dem Abbau pathologischer Reflexe
•
dem langsamen Wiedererlernen des Schluckaktes durch: Sensibilisierung im Gesicht des Patienten, Normalisierung des Muskeltonus, fazio-orale Therapie, Kauübungen, Stimulierung des Schluckreflexes, Entfernung einer evtl. vorhandenen Kanüle, dem langsamen Aufbau oraler Ernährung
•
Reize auf den Patienten auszuüben, mit dem Ziel der Aktivierung von Reaktionen beim Patienten
•
Kontaktmöglichkeiten zu finden
•
die Vigilanz zu erhöhen
Verhalten des Therapeuten
-
•
unbedingt alle Handlungen verbal begleiten, auch wenn der Patient keine erkennbare Reaktion zeigt
-
•
Versuch der Kontaktaufnahme durch Vorstellung seitens des Therapeuten mit Namen, Ansprache des Patienten mit Namen, Körperkontakt an Hand/Schulter, Blickkontakt
-
•
auf die Reaktion des Patienten achten. Bei auffälliger Atmung, verstärktem Schwitzen, starker Tonuserhöhung Therapie der Belastbarkeit des Patienten anpassen
-
•
anfänglich kurze Behandlungen mit immer länger werdenden Behandlungszeiten sind meist erfolgreich
Restituierende Maßnahmen
-
•
Beobachtung: alle Behandlungsmaßnahmen Wachkoma:restituierende MaßnahmenApallisches Syndrom:restituierende Maßnahmenfolgen der Prämisse, dass der Patient sich auf die Übungen einlässt. Dazu werden seine vegetativen Reaktionen beobachtet
-
•
Lagerung: Behandlung erfolgt im Bett (Lagerung nach Bobath), im Stehbrett/Stehständer oder in einem Rollstuhl (gemeinsame Behandlung mit Physio- und/oder Ergotherapeuten)
-
•
Förderung des Situationsverständnisses und Hemmung pathologischer Bewegungsmuster: geführte Stimulation zusammen mit dem Patienten, z. B. mit der Hand des Patienten dessen Gesicht berühren
-
•
Normalisierung der Gesichtssensibilität: durch Fremdstimulation, z. B. manuelles Streichen im Gesicht
-
•
passive Übungen verschiedener Muskelgruppen
-
•
intraorale Stimulation: vorsichtige Massage von Zahnfleisch, Zunge und Wangen oder Zähne putzen, evtl. Patient dabei führen. Toleriert der Patient diese Maßnahmen, kann man durch Kauübungen (z. B. Apfelstücke in einer Kompresse), den Geschmackssinn und das physiologische Schlucken weiter stimulieren. Bei allen intraoralen Stimulationen auf einen evtl. vorhandenen Beißreflex achten!
Kompensatorische und adaptierende Maßnahmen
Weiterführende Dysphagietherapie (Kap. 12.2.3)
12.6
Dysphagie im Alter
12.6.1
Ursachen und Klassifikation
Ursachen
-
•
Erkrankungen: z. B. Schlaganfall, SystemerkrankungenSchluckstörungen:im Alter;Alter
-
•
kognitive Prozesse (führen oft zur Ablehnung der Nahrungsaufnahme): z. B. Demenz, Vigilanzstörungen, Appetitlosigkeit, Angst vor Verschlucken, Wesensveränderungen (z. B. bei Frontalhirnschäden), geminderte Pharynxperistaltik, Ermüdungserscheinungen der Muskeln, herabgesetzte Aktivitäten im Kehlkopfbereich
-
•
physiologische Alterungsprozesse: orale, palatale sowie pharyngeale Gewebeveränderungen, v. a. an Kiefer und Zähnen, verminderte Speichelproduktion, neuro-motorische Fähigkeiten (z. B. Kauen und Schlucken) können stark herabgesetzt sein
Klassifikation
•
primäre Schluckstörung: auf altersbedingte physiologische Prozesse zurückzuführen
•
sekundäre Schluckstörung: durch eine Erkrankung im Alter
12.6.2
Diagnostik
Befunde der Röntgendiagnostik
-
•
orale Phase:
–
tiefere Lage von Zunge und Zungenbein durch altersbedingt reduziertes Bindegewebe am Hyoid oder Dysfunktion der extrinsischen Zungenmuskulatur
–
verlängerte Bolusverarbeitung durch altersbedingt veränderte, ineffektive Zungenbewegung, Veränderungen im Temperomandibulärgelenk sowie durch teilweise oder ganz fehlende Zähne
–
verzögerte Schluckreflexauslösung durch altersbedingt veränderte Salivation, abnormale Zungenbewegung oder reduzierte sensorische Wahrnehmung, z. B. beeinträchtigte sensorische Rückmeldung an Zunge und/oder Gaumen mit Leaking (unkontrolliertes Abgleiten des Bolus in den Pharynx)
-
•
pharyngeale Phase:
–
eingeschränkte Larynx- und Hyoidelevation durch altersbedingte Reduzierung des Bindegewebes an Larynx und Epiglottis
–
eingeschränkter Larynxverschluss oder erweiterter Pharynx durch vermehrte Fettablagerungen der Larynxmuskeln oder durch Atrophie der Pharynxkonstriktoren mit Retention des Bolus in den Valleculae
-
•
ösophageale Phase: Schwächung der peristaltischen ösophagealen Wellen mit beeinträchtigter Motilität und erschwertem Schlucken
12.6.3
Therapie
Primäre Presbyphagie
-
•
dem Presbyphagie:primärePatienten Zeit lassen: durch Muskelatrophie verminderte Zungenbewegungen, sodass höheres Alter mit einer verlängerten pharyngealen Bolustransitzeit verbunden ist. Eine stets betonte Notwendigkeit des Essens erhöht den psychischen Druck auf den Patienten zu sehr und dieser verliert die Lust, Nahrung oder Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Ausnahme: Demenzpatienten, die an Essen und Trinken erinnert oder gefüttert werden müssen
-
•
Eigenverantwortung des Patienten berücksichtigen: versuchen, den Patienten beim Essen abzulenken, damit er sich nicht auf die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme konzentriert. Meist isst und trinkt der Patient auf diese Weise mehr. Eine andere Möglichkeit ist, das Essen hinzustellen und den Raum zu verlassen. Jedoch nicht bei Demenzpatienten!
-
•
Ursachen der Ablehnung klären: v. a. bei absoluter Essensverweigerung. Patient hat evtl. keinen Appetit, verweigert sich grundsätzlich (z. B. aufgrund einer Depression) oder bekommt die falsche Nahrung (isst z. B. kein Fleisch)
-
•
individuellen Ernährungsplan erstellen. Aufgrund der Veränderungen bei Kiefer und Zahnstand muss oft die Nahrungskonsistenz angepasst werden, z. B. weichgekochte, klein geschnittene oder breiige Nahrung anbieten. Konsistenzen auswählen, die der Patient gefahrlos schlucken kann. Verschluckt sich ein Patient zu oft, kann Angst vor dem Schlucken hinzukommen, was wiederum zu einer Nahrungsverweigerung führen kann
-
•
Behandlungsschwerpunkt auf vorbereitende Übungen, um den Patienten zu entlasten (Niers 1997)
Sekundäre Presbyphagie
-
•
gleiche Presbyphagie:sekundäreMaßnahmen wie bei primärer Presbyphagie
-
•
feststellen, welche neurogenen Störungen zusätzlich vorliegen, anschließend wie in Kap. 12.2 beschrieben behandeln
-
•
die Behandlungsmaßnahmen müssen ineinander übergehen
Unterstützende Maßnahmen bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
•
Patient in eine gute Haltung bringen (Kopf- und Rumpfkontrolle)
•
äußere Gegebenheiten sollten positiv sein, d. h. ruhige Atmosphäre, appetitlich aussehendes Essen
•
Speisen im Gesichtsfeld des Patienten anordnen (Gesichtsfeldausfälle möglich)
•
ggf. Kieferkontrollgriff
•
Patient aktiv mit einbeziehen, z. B. Hand des Patienten zum Mund führen, der Mund öffnet sich so oft automatisch
•
keine hohe Distanz zwischen Teller und Mund des Patienten
•
ggf. kleine Bissen reichen, Vermeidung von Verschlucken durch zu großen Bolus
•
ausreichend Zeit zum Kauen und Schlucken lassen, Unruhe vermeiden
•
Schluckreflex und vollständiges Schlucken kontrollieren, z. B. Wangentaschen leeren
•
Konsistenzen während der Mahlzeit wechseln, zwischendurch etwas trinken oder leer schlucken lassen
•
zur Anregung des Mundschlusses ggf. mit einem Löffel leicht die Lippen berühren oder leicht auf das vordere Zungendrittel drücken
•
Mundhygiene durchführen; Zähne oder Zahnfleisch putzen als sensorische Stimulation fördert Durchblutung, Tonusregulierung, Sensibilität
12.7
Dysphagie bei Kindern
12.7.1
Ursachen
•
Erkrankungen des zentralen Nervensystems mit orofazialen Einschränkungen und Beeinträchtigung der Muskelkoordination (Pörnbacher 1998)
–
frühkindliche Hirnschädigungen mit zerebraler Störung der Bewegungsentwicklung
–
Hirnnervenausfälle mit Folgeschäden wie Paresen, Teilparesen
–
SHT: oft durch eine primäre oder sekundäre Schädigung des Hirnstammes durch überhöhten Hirndruck
•
Myopathie: z. B. Muskelschwäche wegen einer Hyper- oder Hypothyreose oder anderer hereditärer metabolischer Myopathien
•
Läsionen im Rahmen systemischer Erkrankungen (z. B. Turner-Syndrom, Down-Syndrom)
•
angeborene Fehlbildungen (z. B. LKG-Spalten)
•
psychogen bedingte Erkrankungen, d. h. Ablehnung von Essen
12.7.2
Diagnostik
•
klinisch-therapeutische Diagnostik zur Beurteilung der orofazialen Strukturen des Kindes
•
videoendoskopischen Schluckversuch und/oder eine Röntgenkinematografie bei Verdacht auf Aspiration. Auswahl der Untersuchungsmethode je nach zugrunde liegender Störung und Alter des Kindes ausgewählt und danach, welche geeigneter ist, um das Behandlungskonzept erstellen zu können
12.7.3
Therapie
•
therapeutische Hilfen zur Förderung der orofazialen Entwicklung, indem Eigenaktivitäten des Kindes erzeugt werden. Aufrichtungs- und Fortbewegungsmechanismen des Kindes werden genutzt und unterstützt. Im Vordergrund steht die orofaziale Bewegungsanbahnung durch Lagerung, Haltungsaufbau bzw. orofaziale Regulierung (Pörnbacher 1998)
•
diätetische Maßnahmen: bei allen Störungen erforderlich (Nusser-Müller-Busch 1998). In Einzelfällen, z. B. bei LKG-Spalte, Hilfsmittel erforderlich (Wohlleben 1998)
Therapie bei LKG-Spalte
•
physiologischer Saug- und Schluckvorgang wird möglich
•
Unterdruck zum Saugen wird möglich
•
Zungenruhelage wird verbessert
•
Stimulationsreiz der Gaumenplatte auf Zunge, Wangen und Lippen, der den vorhandenen pathologischen Haltungs- und Bewegungsmustern entgegenwirkt
•
manuelle Stimulationstherapie von Haut, Bindegewebe, Muskel- und Gelenksrezeptoren
•
beeinflusst alle motorischen Funktionen im orofazialen Bereich, v. a. Körper-, Kopf- und Kieferhaltung, Mimik, Wangen-, Lippen- und Zungenfunktionen sowie die orofazialen prälinguistischen Funktionen Saugen, Schlucken und Kauen
•
Zungenfunktion eines Spaltkindes: i. d. R. im vorderen Zungendrittel dyspraktisch und hypoton (Schlaffheit), in den hinteren beiden Zungendritteln verstärkte Bewegungsaktivität (Wohlleben 1998)
•
Ziel: möglichst physiologischer Saug- und Schluckvorgang
•
Behandlungstechniken: Berührung, Ausstreichen, Zug, Druck und Vibration an speziellen Druckpunkten, Übungen am und im Mund sowie Übungen für die mimische Muskulatur, was eine Anregung für den gesamten orofazialen Komplex und für die gesamte Körpermuskulatur bedeutet. Durch eine intermittierende Vibration kann der Muskeltonus heraufgesetzt werden, durch eine lange und gleichmäßige Vibration entsteht eine Senkung des Muskeltonus. Mit einem speziellen Sauger und den individuell abgestimmten Stimulationstechniken kann der Säugling, obwohl dessen Spalte noch nicht operiert ist, schlucken und ein normales Schluckmuster erlernen
Therapie bei orofazialer Fehlentwicklung
Beispiel
Beispiel
•
bei Kindern, die mit einer PEG ernährt werden, müssen orofaziale Reize gegeben werden (z. B. Beißring aus Dörrobst)
•
wird mit oraler Ernährung begonnen, muss wie bei der Erwachsenentherapie auf Konsistenz, Geschmack und Temperatur beim Anreichen der Nahrung geachtet werden
Praktisch weiterführende Literatur
Frey, 2011
Motzko et al., 2004
Prosiegel and Weber, 2013
Birkmann and Kley, 2015
Schwegler, 2016
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