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B978-3-437-47784-3.00012-5

10.1016/B978-3-437-47784-3.00012-5

978-3-437-47784-3

Abb. 12.1

[M859]

Ablauf eines normalen Schluckvorgangs in der seitlichen röntgen-kinematografischen Darstellung (Motzko et al. 2004)

Abb. 12.2

[L157]

Darstellung kindlicher SchluckorganeSchluckorgane (Neugeborenes) in Ruhestellung (Böhme 1997). 1 Harter Gaumen, 2 weicher Gaumen, 3 Unterkiefer, 4 Zunge, 5 Zungenbein, 6 Epiglottis, 7 Larynx. E = Epiglottis, A = Arytaenoid-Knorpel, VF = Stimmlippen

Abb. 12.3

[L157]

Darstellung kindlicher Schluckorgane (ca. 6 J.) in Ruhestellung (Böhme 1997). 1 Harter Gaumen, 2 weicher Gaumen, 3 Unterkiefer, 4 Zunge, 5 Zungenbein, 6 Epiglottis, 7 Larynx

Abb. 12.4

[L157]

Darstellung der Organe bei einem Erwachsenen (Böhme 1997). 1 Harter Gaumen, 2 weicher Gaumen, 3 Unterkiefer, 4 Zunge, 5 Zungenbein, 6 Epiglottis, 7 Larynx.

Abb. 12.5

[M859]

Transstomatale Atmung:transstomataleAtmung bei geblockter Trachealkanüle in situ (modifiziert nach Motzko et al. 2004)

Abb. 12.6

[L157]

Algorithmus der Trachealkanülen:EntwöhnungTrachealkanülenentwöhnung nach Schlaegel (2009)

Schweregrade der Aspiration:SchweregradeAspiration

Tab. 12.1
Schweregrad Klinische Symptomatik (Miller und Eliachar 1994) Videolaryngoskopische Befunde (Schröter-Morasch 1996) Röntgen-kinematografische Befunde (Hannig et al. 1995)
I gelegentliche Aspiration ohne Komplikation gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex Aspiration des im Vestibulum und Ventriculus laryngis retinierten Materials bei erhaltenem Hustenreflex
II
  • intermittierende Aspiration von Flüssigkeiten

  • eigener Speichel und feste Nahrung problemlos

  • keine klinischen Anzeichen einer Pneumonie

permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex
oder
gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten
Aspiration von ca. 10 % des Bolusvolumens bei erhaltenem Hustenreflex
III
  • Unmöglichkeit der oralen Ernährung bei allen Konsistenzen

  • Immer wieder auftretende Pneumonien

permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten Aspiration von < 10 % des Bolus bei reduziertem Hustenreflex
oder
Aspiration von >10 % des Bolus bei erhaltenem Hustenreflex
IV lebensbedrohliche Aspiration von allen Konsistenzen, auch Speichel, mit chronischer Pneumonie permanente Aspiration ohne Hustenreflex, ohne willkürliches Abhusten Aspiration von > 10 % des Bolusvolumens bei fehlendem Hustenreflex

Behandlungsverfahren nach Bartolome (2013)

Tab. 12.2
Restituierendes Verfahren Kompensatorische Methoden Adaptierende Maßnahmen
Versuch der Anbahnung von normalem Schlucken/Wiedererreichen von Teilfunktionen Versuch der Verbesserung des Nahrungstransportes/Erreichen von aspirationsfreiem Schlucken Versuch der Erleichterung der Nahrungsaufnahme/Verbesserung der Schluckeffizienz
Abbau pathologischer oraler Reflexe, z.B. Berührung des eigenen Gesichts Haltungsveränderungen: Kopfbeugen nach vorne, seitlich, hinten, zur betroffenen oder nicht betroffenen Seite externe Hilfsmittel, z. B. Ess- und Trinkhilfen wie Schiebelöffel, Flaschen mit besonderen Saugern
Übungen zur Verbesserung der orofazialen und intraoralen Motorik, z.B. Fazio-orale Therapie verschiedene Schluckmanöver: kraftvolles Schlucken, Mendelsohn-Manöver, supra- und super-supraglottisches Schlucken, wiederholtes Räuspern und häufiges Schlucken Veränderung der Nahrungsmittelkonsistenz bzgl. Temperatur, Geschmack, Konsistenz
zur Aktivierung der Sensomotorik taktile Stimulationsversuche durch Beklopfen, Vibration, Dehnung, Druck und thermale Stimulationsversuche mit Kälte- oder Wärmereizen adäquate Positionierung der Nahrung, z. B. Positionierung des Bolus auf der intakten Zungenhälfte

Haltungsänderungen (Bartolome 2013)

Tab. 12.3
Haltung Ziele Indikationen
Anteflexion des Kopfes (Welch et al. 1993; Shanahan et al. 1993)
  • Ausnutzen der Schwerkraft um ein vorzeitiges, unkontrolliertes Abgleiten des Bolus in die Valleculae (Leaking) zu verhindern

  • Erweiterung der Valleculae

  • Verengung des Larynxeingangs

  • Annäherung der Zungenbasis an die Rachenhinterwand

  • gestörte orale Boluskontrolle

  • verzögerte Reflexauslösung

  • eingeschränkte Zungenbasisretraktion

  • gestörte tracheale Verschlussmechanismen, denn durch eine starke Anteflexion wird der Tracheaeingang passiv verengt

Kopfextension (Logemann et al. 1989; Castell et al. 1993) Ausnutzen der Schwerkraft, um den Bolus schlucken zu können
  • gestörte linguale Boluspropulsion

  • Zunge teilresektiert

Kopfrotation zur betroffenen Seite in Kombination mit Anteflexion (Kirchner 1967; Logemann et al. 1989)
  • Ausnutzen der Schwerkraft (Anteflexion des Kopfes)

  • Bolustransport über die nicht betroffene Seite

  • Verbesserung des Stimmbandverschlusses

  • Einengung des Larynxeinganges

  • pharyngeale Hemiparese

  • unilaterale Stimmbandparese

Kopfrotation nach rechts oder links (Logemann et al. 1989)
  • Vergrößerung der Distanz zwischen Ringknorpel und Rachenhinterwand

  • Reduzierung des Ruhetonus im OÖS

Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters
Lateralflexion des Kopfes zur nicht betroffenen Seite (Logemann 1983) Ausnutzen der Schwerkraft, sodass Nahrungstransport über die nicht betroffene Seite erfolgen kann
  • Teilresektionen (unilateral) der Zunge und/oder des Pharynx

  • unilaterale linguale und pharyngeale Parese

Liegeposition (Logemann et al. 1994; Drake et al. 1997) in bestimmten Fällen zum Ausnutzen der Schwerkraft zur Verhinderung einer postdeglutitiven Aspiration bilateral eingeschränkte pharyngeale Kontraktion, Teilresektionen (pharyngeal)

Schlucktechniken (Bartolome 2013)Schlucktechniken:DysphagieSchlucktechniken:DysphagieMendelsohn-Technik:SchluckenMendelsohn-Technik:SchluckenDysphagie:SchlucktechnikenDysphagie:Schlucktechniken

Tab. 12.4
Schlucktechnik Ziele Indikationen Durchführung
Kräftiges Schlucken (Pouderoux und Kahrilas 1995)
  • Erhöhung der Zungenbasisretraktionskraft

  • Verbesserung des pharyngealen Bolustransportes

eingeschränkte Zungenbasisretraktion möglichst hart schlucken
Supraglottisches Schlucken (Martin et al. 1993) Schutz der Luftwege durch Stimmbandverschluss während des Schluckens
  • verzögerte Reflexauslösung

  • unvollständiger laryngealer Verschluss

  • Atem anhalten

  • Schlucken, abhusten

Supersupraglottisches Schlucken (Martin et al. 1993) Schutz der Luftwege durch Verschluss des Kehlkopfeinganges
  • verzögerte Reflexauslösung

  • eingeschränkter Verschluss des Kehlkopfeinganges

  • forciert Atem anhalten

  • schlucken

  • abhusten

Supraglottische Kipptechnik (Logemann 1983) Füllen des Pharynx mit Flüssigkeit, dabei Ausschalten der oralen Phase schwere Störung des oralen Bolustransportes
  • Atem anhalten

  • Kopf heben

  • Flüssigkeit in den Rachen kippen (ein großes Bolusvolumen)

  • mehrmals schlucken

  • abhusten

Mendelsohn-Technik (McConnel 1989) Verlängerung der Öffnungsdauer des OÖS sowie der Dauer der Kehlkopfhebung
  • verminderte Schubkraft der Zunge

  • gestörte Kehlkopfhebung

  • eingeschränkte OÖS-Öffnung

Schlucken, dabei bleibt die Zunge mind. 2 Sek. gegen den Gaumen gepresst, loslassen

Dysphagie

Julia Richter

Ulrike Frank

  • 12.1

    Einführung324

    • 12.1.1

      Physiologie des Schluckaktes324

    • 12.1.2

      Aspiration327

    • 12.1.3

      Koordination von Atmung und Schlucken Ulrike Frank329

  • 12.2

    Neurogene Dysphagie330

    • 12.2.1

      Ursachen und Symptome330

    • 12.2.2

      Diagnostik331

    • 12.2.3

      Therapie331

  • 12.3

    Trachealkanülen bei Dysphagie Ulrike Frank335

    • 12.3.1

      Einführung335

    • 12.3.2

      Pathophysiologie336

    • 12.3.3

      Therapie337

  • 12.4

    Peripher-organische Dysphagie339

    • 12.4.1

      Übersicht339

    • 12.4.2

      Dysphagie nach vorderer und hinterer Mundhöhlenresektion340

    • 12.4.3

      Dysphagie nach Larynx- und Pharynxoperationen341

    • 12.4.4

      Dysphagie nach Laryngektomie341

    • 12.4.5

      Dysphagie nach Neck Dissection342

  • 12.5

    Apallisches Syndrom342

    • 12.5.1

      Übersicht343

    • 12.5.2

      Erscheinungsbild343

    • 12.5.3

      Diagnostik344

    • 12.5.4

      Therapie344

  • 12.6

    Dysphagie im Alter346

    • 12.6.1

      Ursachen und Klassifikation346

    • 12.6.2

      Diagnostik346

    • 12.6.3

      Therapie347

  • 12.7

    Dysphagie bei Kindern348

    • 12.7.1

      Ursachen348

    • 12.7.2

      Diagnostik348

    • 12.7.3

      Therapie349

Einführung

Schluckstörung. Störung des Transports von fester und/oder flüssiger Nahrung vom Mund bis in den Magen.

Physiologie des Schluckaktes

SchluckstörungenDysphagieSchlucken Schluckaktist ein komplexer physiologischer Prozess zum Transport von Speichel und Nahrung von der Mundhöhle in den Magen.
  • willkürliche Phase: Kauen und Transport der Nahrung in den hinteren Mundraum

  • reflektorische Phase: Nahrungstransport vom Oropharynx bis in den Magen

Am Schluckvorgang sind fünf Schluckakt:HirnnervenHirnnerven beteiligt: N. trigeminus (V)Nervus(-i):vagus (X)Nervus(-i):trigeminus (V)Nervus(-i):hypoglossus (XII)Nervus(-i):glousssopharynge (IX)Nervus(-i):facialis (VII), N. facialis (VII), N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X), N. hypoglossus (XII)
Vier Phasen des Schluckaktes (Abb. 12.1)
Orale Vorbereitungsphase (Beißen und Kauen)
  • Formen der Speise (Bolusbildung)

  • Lippen sind geschlossen, Wangen Schluckakt:orale Vorbereitungsphasehaben Tonus, Kiefer und laterale Teile der Zunge rotieren willkürlich

  • Velum verändert seine Stellung, damit keine Nahrung in den Oropharynx gelangt (Abb. 12.1a)

Orale Phase
  • Sammlung des Speisebolus Schluckakt:orale Phasezwischen Zunge und Gaumen

  • Velum und hinterer Zungenrücken schließen die Mundhöhle vom Pharynx ab, Glottis ist geöffnet (Abb. 12.1b)

  • Auslösung des Schluckreflexes: Bolus gelangt durch Druck in den Oropharynx

Pharyngeale Phase
  • Zungenbein wird Schluckakt:pharyngeale Phasevorwärts bewegt und ebenso wie der Kehlkopf angehoben

  • Pharynxmuskulatur beginnt sich peristaltisch nach unten zu bewegen (reflektorisch), Kehldeckel neigt sich nach hinten, Glottis beginnt sich zu schließen

  • Eintritt des Bolus in den Hypopharynx (Abb. 12.1b, c) und Weiterleitung zum oberen Ösophagussphinkter bei vollständig geschlossener Glottis

  • Übertritt des Bolus in den Ösophagus bei noch angehobenem Kehlkopf (Abb. 12.1e)

Ösophageale Phase
  • reflektorischer Vorgang mit Schluckakt:ösophageale Phaseperistaltischen Wellen

  • unterer Ösophagussphinkter öffnet sich, und Bolus gelangt in den Magen

  • Glottis richtet sich auf, Kehlkopf gelangt in Ausgangsstellung zurück (Abb. 12.1e)

Schluckakt bei Kindern
Das Schlucken bei Schluckakt:bei Kindern;KindernKindern erfolgt aufgrund von unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten nach einem anderen Muster als beim Erwachsenen (Abb. 12.2, Abb. 12.3, Abb. 12.4).
  • Pharynx ist wesentlich kürzer

  • Larynx und Zungenbein liegen höher

  • Mundhöhle ist kleiner

  • Unterkiefer ist zurückgezogen, wodurch die Mundhöhle zusätzlich verkleinert wird

Das frühkindliche Schluckmuster:frühkindlicheSchluckmuster ist noch nicht ausgereift. Es treten zunächst keine lateralen Zungenbewegungen auf, sondern nur zentrale Vor- und Rückbewegungen. Die Ausbildung der Schluckfunktion in den ersten Lebensjahren hängt von den anatomischen Gegebenheiten und der Entwicklung der orofazialen Strukturen – Mandibel, Zähne, Zunge, Gaumen, Epiglottis mit Larynx und Hypopharynx – ab (Böhme 2003). Erste orale Motorik bereits im Mutterleib ganzheitlich:
  • Schlucken beginnt in der 10. SSW

  • Saugen beginnt in der 18. SSW

Saug-Schluckreflexmuster beim Neugeborenen

  • präorale Phase: nicht vorhanden. Das Neugeborene macht keine vorbereitenden Kau- oder Saug-Schluckreflexmuster:NeugeborenesBeißbewegungen

  • orale Phase: durch hoch stehenden Larnyx und rückverlagerte Zungenbasis beim Schlucken Nasenatmung bei geöffnetem Pharynx. Bolus (Milch) gelangt durch Rückwärtsbewegung der Zunge in den Oropharynx. Unterkiefer und Zunge verlagern sich nach vorne, sodass kein weiterer Bolus in den Mund gelangt. Gleichzeitig werden Zunge und weicher Gaumen aneinander gedrückt, sodass der orale und der pharyngeale Bereich voneinander getrennt werden

  • pharyngeale Phase: Velum hebt sich und Pharynxrückwand bewegt sich nach hinten, was den Bolus vom Hypopharynx in den Ösophagus gelangen lässt

  • Neugeborenes hat rhythmische Saug-Schluckbewegungen und atmet dazwischen. Beim Neugeborenen findet man dieses globale Neugeborenen-Saug-Schluckreflexmuster bis zur ca. 6. Lw. (Pörnbacher 1998)

  • ab ca. 7. Lw: Vorwärts- und Rückwärtsbewegung der Zunge ist vorherrschendes Bewegungsmuster. Aus Reflexbewegungen entstehen isolierbare Bewegungsreaktionen (Pörnbacher 1999). Zusammen mit diesem Bewegungsmuster tritt ab dem 3. Lm. das marginale, nicht harmonische Lallen auf (Kap. 2.2)

  • ab ca. 5. Lm.: Säugling kann Zunge heben und senken. Durch Löffelfütterung kann nun breiige Nahrung verabreicht werden. Säugling saugt die Nahrung oft mit geschlossenen Lippen vom Löffel, wie es das bisherige Saug-Schluckmuster vorgegeben hat

  • ab ca. 6. Lm.: erstes starkes Zubeißen, die Kiefergelenke pressen fest aufeinander. Die 2. Lallperiode beginnt, erstmals kanonisches Lallen (Pörnbacher 1998)

  • ab ca. 7. Lm.: Kind beginnt zu kauen. Das Kauen entwickelt sich bis zum 12. Mon. Im Alter von 3–6 J. sind Schlucken und Kauen vollständig entwickelt und abgeschlossen

Aspiration

AspirationFeste und/oder flüssige Nahrung oder Speichel gelangen durch versehentliches „Verschlucken“ oder im Rahmen einer Schluckstörung in das tracheobronchiale System. Das Ausmaß (Tab. 12.1) ist klinisch und therapeutisch sehr wichtig, da Korrelation zur Häufigkeit einer lebensbedrohenden Pneumonie. Therapie muss auf das Ausmaß der Aspiration abgestimmt werden.
Pathophysiologische Klassifikation
Diese Einteilung kann aus unterschiedlicher Sicht differenziert bzw. klassifiziert werden:
  • prädeglutitive Aspiration: Störung Aspiration:prädeglutitiveder Boluskontrolle. Ursache liegt vor dem Ausführen des willkürlichen Schluckaktes. Vorzeitiger Übertritt der Nahrung in die Valleculae und den Sinus piriformes bei noch unvollständig geschlossener Glottis

  • intradeglutitive Aspiration: Störung Aspiration:intradeglutitivedes unwillkürlichen Schluckaktes, oft durch eingeschränkte Pharynxbewegung, unvollständigen Glottisverschluss bei verzögertem Schluss der Larynx oder Spastik bzw. Störung der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS)

  • postdeglutitive Aspiration: nach Aspiration:postdeglutitivedem unwillkürlichen Schluckakt. Im hinteren Rachenraum (Hypopharynx) verbliebene Nahrungsreste (Retentionen) treten nach Ablauf des Schluckaktes in die geöffnete Glottis und damit in die Trachea über

Symptomatik
Stille Aspiration
Aspiration:stilleVerschlucken ohne sichtbare Symptome. Beim Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome Einstellung der oralen Nahrungsaufnahme bis zur bildgebenden Diagnostik. Bis zum sicheren Ausschluss einer Aspiration Ernährung über eine Sonde:
  • feucht klingende oder heisere, „sprudelnde“ Stimme

  • schwacher Hustenstoß

  • keine oder schwache Würgereaktion

  • verminderte Hebung des Kehlkopfes

  • nicht erklärbares Fieber

  • immer wiederkehrende Pneumonien

Kann ein Patient bei einer zentralen oder peripher-organischen Erkrankung nicht oder kaum selbstständig husten, ist Vorsicht geboten. Es kann eine stille Aspiration, also ein Verschlucken ohne äußeres Merkmal, auftreten!

Koordination von Atmung und Schlucken

Ulrike Frank
Die Koordination von Atmung und Schluckfunktion ist ein zentraler Mechanismus zur Vermeidung von Aspirationen. Der Schluckreflex wird an einem definierten Zeitpunkt im Respirationszyklus ausgelöst. Während der pharyngealen Boluspassage besteht eine zentrale Atemunterbrechung. Die primäre Steuerung der Atem-Schluck-Schluck-Atem-KoordinationAtem-Schluck-KoordinationKoordination erfolgt vermutlich auf Hirnstammebene (Medulla oblongata) durch das enge Zusammenspiel der CPGs (Central Pattern Generators) für CPGs (Central Pattern Generators)die Atmung und die Schluckfunktion (Dick et al. 1993; McFarland und Lund 1993; Kelly und Huckabee 2003). Unklar ist noch, inwiefern auch suprabulbäre Strukturen modifizierend auf die Atem-Schluck-Koordination einwirken (Hadjikoutis et al. 2000).

In der Diagnostik und Therapie von Dysphagien muss eine möglicherweise gestörte Atem-Schluck-Koordination berücksichtigt und ggf. behandelt werden.

Atemunterbrechung
Jeder Schluckakt:oropharyngeale Phaseoropharyngeale Schluckvorgang wird von einer zentral gesteuerten Atemunterbrechung:SchluckaktAtemunterbrechung begleitet. Diese Atemunterbrechung (auch: „Schluck-Apnoe“):Schluck-Apnoe
  • erfolgt reflektorisch im Zusammenhang mit der Schluckreflextriggerung und ist nicht das biomechanische Resultat des Larynxverschlusses auf Glottisebene

  • kann bereits vor den laryngealen Verschlussmechanismen beginnen (Martin-Harris et al. 2005)

  • hat eine variable Dauer, im Mittel beträgt sie ca. 1 Sek.

  • variiert je nach geschlucktem Bolusvolumen und der Boluskonsistenz; es gibt auch alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede (Hiss et al. 2001)

Atem-Schluck-Muster
Bei gesunden Atem-Schluck-MusterErwachsenen erfolgt die Auslösung des Schluckreflexes in der Exspirationsphase bei mittlerem Lungenvolumen (Martin-Harris et al. 2005). Physiologische Vorteile dieser sog. „xE“-Atem-Schluckphasen-Relation sind:
  • effektive Rachenreinigung/Abhusten im Falle von Penetration und Aspiration wird ermöglicht, da dies nur in der Exspirationsphase bei ausreichendem Luftvolumen erfolgen kann

  • es wird ausreichend subglottischer Druck generiert, der vermutlich eine zentrale Rolle für einen effektiven Larynxverschluss spielt („Subglottic Pressure Theory“, Gross et al. 2003)Subglottic Pressure Theory

Pathophysiologie
Es gibt Hinweise auf Störungen der Atem-Schluck-Atem-Schluck-Koordination:StörungenKoordination bei Patienten mit neurologischen und respiratorischen Erkrankungen, z. B. Verlängerung der Atempause, vermehrtes Schlucken in der Inspirationsphase („xI-Muster“) und bei niedrigem Lungenvolumen (Diez Gross et al. 2008; Hadjikoutis et al. 2000; Shaker et al. 1992). Dies betrifft v. a. Patienten mit:
  • Idiopathischem Parkinson Syndrom

  • Cerebro-vaskulärem Insult

  • Motoneuron-Erkrankungen

  • Chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD)

  • Läsionen des peripheren Nervensystems, die die Atem- und/oder Schluckfunktion beeinträchtigen

Über die genauen Mechanismen der Atem-Schluck-Koordination und die Auswirkungen von Dysphagien und respiratorischen Erkrankungen ist noch nicht viel bekannt. Wahrscheinlich spielt die Atmung eine weitaus aktivere Rolle in der Schlucksequenz als lange Zeit angenommen wurde, da sie präzise mit der Schluckreflextriggerung koordiniert wird und so die Voraussetzungen für den Aspirationsschutz und die Effektivität der Schutzreflexe schafft. Zudem liegen erste empirische Hinweise für positive Effekte atemtherapeutischer Interventionen auf die Schluckfunktion vor (Terzi et al. 2007; Frank et al. 2015).

Neurogene Dysphagie

Ursachen und Symptome

Ursachen
  • ZNS-Schäden, z. B. Hirninfarkt, Dysphagie:neurogeneSchädelhirntrauma

  • Hirnnervenausfälle, z. B. durch Tumoren

  • progrediente neurologische Erkrankungen, z. B. ALS, Parkinson-Syndrom, Multiple Sklerose, Chorea Huntington, Guillain-Barré-Syndrom, Multisystematrophien, Postpoliosyndrom, Demenzerkrankungen

  • neuromuskuläre Erkrankung, z. B. Botulismus (selten)

  • entzündliche Muskelerkrankungen

Symptomatik
Aufhebung bzw. Einschränkung der intendierten Beweglichkeit der zentralen Schluck-/Sprechorgane. Die reflektorische Funktion des Schluckens ist häufig ebenfalls beeinträchtigt.
Je nach Störungsbild zeigen sich:
  • veränderter Muskeltonus ohne Atrophie (z. B. Spastik)

  • Störungen feinmotorischer Bewegungen

  • Hyperkinesie (z. B. Tremor)

  • Störung der zeitlichen Koordination

Diagnostik

Gründliche Anamnese, Sichtung medizinischer Daten und Diagnosen, Erfassung des neurologischen und pflegerischen Status.
  • bildgebende Diagnostik (z. B. Videofluoroskopie, Schröter-Morasch 1993; Böhme 1997): Anbieten verschiedener Boli (Bariumbreischluck), d. h. fest, breiig, krümelig, flüssig. Durch das Verabreichen der verschiedenen Konsistenzen kann gezeigt werden, welche Konsistenzen lediglich penetriert oder doch aspiriert werden und welche Auswirkungen dies auf das weitere therapeutische Vorgehen hat. Finden sich bereits in der klinischen Untersuchung Hinweise auf eine Aspiration, auf den Bariumbreischluck verzichten, da dieser die Lungen angreift. In diesem Fall ist eine transnasale Fiberendoskopie zu bevorzugen

  • transnasale Fiberendoskopie: Dysphagie:Fiberendoskopie, transnasaleendoskopische Untersuchung von Larynx und Hypopharynx zur Überprüfung der Funktionen während des Schluckaktes. Mit Lebensmittelfarbe gefärbte Götterspeise und Flüssigkeiten werden geschluckt, um pathologische Symptome, wie den vorzeitigen Übertritt von Speise in den Pharynx, diagnostizieren zu können (Nusser-Müller-Busch 1994)

Folgende Fragen sind bei der klinischen Diagnostik zu beachten:
  • Wie ist die Vigilanz des Patienten?

  • Gibt es Gesichtsfeldeinschränkungen?

  • Wie ist der Sprachstatus?

  • Ist die räumliche Wahrnehmung gestört/liegt eine Apraxie vor?

  • Wie ist der Tonus des Patienten (erhöht/erniedrigt), die Sensibilität innerhalb und außerhalb des Mundes, die mimische Muskulatur (verschiedene Bewegungsabläufe testen)?

  • Wie ist der orale Nahrungstransport?

  • Wird der Speichel problemlos geschluckt?

  • Kann der Patient auf Aufforderung husten?

  • Sind ausreichende Schluckbewegungen vorhanden?

  • Wie klingt die Stimme mit und ohne Nahrungsaufnahme verschiedener Nahrungskonsistenzen – Verdacht auf stille Aspiration?

  • Wie ist die Kehlkopfhebung?

  • Wie ist die Atmung?

  • Muss der Patient sofort oder nach einiger Zeit husten oder würgen?

Therapie

Rehabilitationsverfahren nach Bartolome (2013; Tab. 12.2)
Ziel
Rehabilitationsverfahren nach Bartolome:DysphagieDysphagie:Rehabilitationsverfahren nach BartolomeWiederherstellung der gestörten Funktionen bzw. maximale Nutzung von Restfunktionen des Schluckaktes (Bartolome 2013). Erhaltung der Lebensqualität, d. h. den Patienten mit seinen jeweiligen Symptomen möglichst lange auf dem gegenwärtigen Zustand zu halten:
  • Erleichterung des gewünschten Bewegungsablaufs, unerwünschte Reaktionen (z. B. Tonuserhöhung) sollen gehemmt werden

  • Normalisierung der Sensibilität

  • Verbesserung der Koordination

  • Förderung von Kraft und Ausdauer

  • kompensatorische Therapieverfahren im Vordergrund

  • restituierende Maßnahmen nur selten indiziert, meist kontraindiziert (z. B. kann bei einer ALS wiederholtes/häufiges Üben zu einer Verstärkung der Lähmung führen!)

Größte Gefahr ist das Verschlucken von Nahrung und/oder Speichel ohne äußerliche Anzeichen (stille Aspiration, Kap. 12.1.2). Hinzu treten verschiedene andere dysphagische Beeinträchtigungen, die mit einer Aspiration einhergehen können.

Kompensatorische Verfahren müssen immer abhängig von der individuellen Pathophysiologie angewendet werden. Nach einer gründlichen klinischen Untersuchung werden die einzelnen Behandlungsstrategien individuell zusammengestellt.
Für alle Erkrankungen gilt, dass im Endstadium häufig eine Nahrungssonde gelegt werden muss, um vor einer Aspiration zu schützen.
Komponente 1: restituierende Verfahren
Einsatz, wenn Grunderkrankung behandelbar. Diese Verfahren lassen sich in vier Stufen unterteilen:
Relaxierte Ausgangslage
Patient wird in korrekte Position für eine gute Kopf-, Kiefer- und Rumpfkontrolle und Hemmung pathologischer Reflexmuster gebracht (Bobath 1990).
Vorbereitende Stimuli
Werden durch den Therapeuten gegeben, der Patient bleibt passiv. Stimuli sind:
  • manuelles Berühren (Bartolome et al. 2013)

  • Pinseln (Rood 1962)

  • Kälteanwendungen wie Kurzzeiteisbehandlung oder Eiskompressen (Rood 1962)

  • Wärmereize wie Infrarotbestrahlung, Fango, kleine Kirschkernkissen etc.

  • Druckausübung wie kurzes Tapping oder streichender Druck

  • Vibration, z. B. elektrische Vibrationsmassage vom Mund bis zu den Wangen

  • Dehnung, wie passives Dehnen und Halten der jeweiligen Muskelgruppe

Mobilisationstechniken
Patient wird aktiv, indem er auf den passiven Reiz eine eigene, aktive Bewegung folgen lässt. Dabei kann vom Therapeuten ein Widerstand gegen die Bewegung ausgeübt werden, um das sensorische Feedback und die Kontraktionsbereitschaft der Muskulatur zu erhöhen, z. B. propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF).
Autonome Bewegungsübungen
Mit dem Wiedererreichen von motorischen Aktivitäten vorbereitende und stimulierende Übungen reduzieren. Patient übt ohne Hilfestellung seitens des Therapeuten für den Schluckakt wichtige Bewegungen (z. B. motorische Funktionsübungen, pragmatische Übungen, Sprech-, Atem- und Stimmübungen).
Komponente 2: kompensatorische Verfahren
Werden eingesetzt, wenn die eigentliche Ursache der Erkrankung nicht zu behandeln ist.
Haltungsänderungen (Tab. 12.3)
Haltungsänderungen:DysphagieVeränderte Dysphagie:HaltungsänderungenHaltung beeinflusst pharyngealen Raum, sodass sich der Nahrungstransport verändern kann (Logemann et al. 1994). Bei einigen Störungsbildern kann es notwendig sein, von der physiologischen Grundhaltung abzuweichen, um das Schlucken zu verbessern und eine Aspiration zu verhindern.
  • Haltungsänderung detailliert am Störungsbild orientieren, da falsche Schluckposition kontraindiziert sein kann!

  • Effektivität der Haltungsänderung immer durch ein bildgebendes Verfahren (Videofluoroskopie) verifizieren

Spezielle Schlucktechniken (Tab. 12.4)
Komponente 3: adaptierende Verfahren
Unterstützende individuelle Therapieform zu vorgenannten Verfahren. Abhängig von der Störung wird durch den Einsatz von Hilfsmitteln und Hilfestellungen von außen versucht, die gestörte Schluckleistung zu bewältigen. Der Patient muss dazu immer ausreichend wach sein!
  • Anpassen von Nahrungskonsistenzen: Festlegung eines individuellen Diät- bzw. Ernährungsplanes, der die Nahrungskonsistenz (flüssig, breiig, fest) festlegt, da die Störungsmechanismen sehr unterschiedlich ausfallen. Da es sich um einen dynamischen Prozess handelt, muss der Ernährungsplan den Fortschritten des Patienten angepasst werden

  • optimale Platzierung der Nahrung im Mund des Patienten mit entsprechenden Ess- und Trinkhilfen: abhängig von sensorischen und motorischen Fähigkeiten kann die Nahrung auf der Zunge des Patienten von ihm selbst oder durch eine andere Person platziert werden, um besser schlucken zu können

  • Essensbegleitung seitens des Therapeuten

Sondentherapie
Sondentherapie:DysphagieDysphagie:SondentherapieBei dauerhafter Aspirationssymptomatik Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit über eine Nasen- oder Magensonde:
  • Nasensonde (nasogastrale Sonde): Ernährung des Patienten über einen Zeitraum von Tagen

  • Magensonde (perkutane Sonde): Ernährung des Patienten über Monate, in schweren Fällen dauerhafte Sondenernährung notwendig

Trachealkanülen bei Dysphagie

Ulrike Frank
Bei Patienten mit massiver Speichelaspiration und/oder unzureichender Atemfunktion ist eine Tracheotomie und die Versorgung mit einer Trachealkanülen:DysphagieDysphagie:TrachealkanülenTrachealkanüle häufig notwendig. Daraus ergeben sich pathophysiologische und therapeutische Besonderheiten in der Behandlung.

Einführung

Indikationen
  • respiratorische Indikation: zur Unterstützung/Ermöglichung der Atmung, z. B. bei respiratorischen Erkrankungen, Atemwegsobstruktionen, Langzeitbeatmung, Laryngektomie

  • Aspirationsindikation: Aspiration:Trachealkanülenzum Schutz der unteren Atemwege vor aspiriertem Speichel, v. a. bei neurogenen Dysphagien

Den unterschiedlichen pathophysiologischen Gegebenheiten angepasst, gibt es unterschiedliche Stomaarten und Trachealkanülen (Bartolome und Schröter-Morasch 2013):
Stomaarten
  • plastisches Tracheostoma: wird chirurgisch angelegt, i. d. R. wenn ein dauerhaftes Stoma erforderlich ist

  • nicht-plastisches Tracheostoma: chirurgische Öffnung oder perkutane Dilatation, temporärer Stomakanal bei vorübergehender Tracheotomieindikation

Eine passagere Dekanülierung im Rahmen der Therapie wird in den Leitlinien Neurogene Dysphagien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) nicht empfohlen (Prosiegel et al. 2012). Eine temporäre Dekanülierung „Trachealkanülenentwöhnung“: subtim Sinne einer Probedekanülierung ist i.d.R. nur bei plastischem Tracheostoma möglich, Probedekanülierungen bei nicht-plastischem Tracheostoma sollten unter Verwendung eines Platzhalters/Stomabuttons durchgeführt werden (Frank et al. 2013).

Trachealkanülentypen
  • einfache Kanülen: Trachealkanülen:Typenzur Gewährleistung eines suffizienten Atemwegs

  • blockbare Kanülen (mit Manschette bzw. „Cuff“): zur Verhinderung des Eindringens von aspiriertem Speichel in die tiefen Atemwege

  • blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugmöglichkeit: für Patienten mit massiver Aspiration und Speichelaufstau oberhalb des Cuffs

  • gefensterte Sprechkanülen: ermöglichen stimmhaftes Sprechen bei entblockter Trachealkanüle und TK-Verschluss (z. B. mit Sprechventil)

  • Leitlinien „Neurogene Dysphagien“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfehlen die Verwendung von Trachealkanülen mit Niederdruck-Cuff, da sie trachealwandschonend sind (Prosiegel et al. 2012)

Patienten mit hohem Speichelaspirationsrisiko werden i.d.R. mit blockbaren Trachealkanülen versorgt. Diese bieten jedoch keinen sicheren Atemwegschutz vor dem Aspirat. Husten, Haltungsänderungen, modellbedingte „Leakage“ und unzureichende Blockung können zu passagerem Vorbeiaspirieren führen (Schlaegel 2009; Winklmaier et al. 2006).

Pathophysiologie

Bei Versorgung mit einer geblockten Trachealkanüle erfolgt Ein- und Ausatmung über die Kanüle (transstomatale Atmung, Abb. 12.5). Der Bereich oberhalb der Kanüle wird nicht mehr vom Atemstrom erreicht. Es kommt zu einer funktionellen Trennung von oberem und unterem Atemweg. In empirischen Studien wurde die fehlende translaryngeale Atmung:translaryngealeAtmung mit verschiedenen Funktionseinschränkungen in Zusammenhang gebracht (Eibling und Gross 1996; Sasaki et al. 1977; Feldmann 1966; Lichtman et al. 1995; Graumüller 2002):
  • fehlende Generierung von subglottischem subglottischer Druck:Generierung, fehlende durch TrachealkanülenDruck kein effektives Husten möglich, auch bei erhaltener Hustenreflexresponsivität

  • Dyskoordination der Glottisadduktion, laryngeale Sensibilitätsstörungen

  • Reduktion der Schluckfrequenz

  • fehlende Geschmacks- und Geruchswahrnehmung

  • fehlende Phonation, dadurch eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten

  • fehlende Nasenatmung, dadurch keine Befeuchtung und Filterung der Atemluft

  • reduzierter intraabdomineller Druck bei Pressvorgängen (Stuhlgang, Heben von Lasten, Husten)

  • mittel- bis langfristig kann es zu Sekundärkomplikationen kommen, z. B. Bildung von Granulationen, Stenosen, Tracheomalazien

Aufgrund der funktionellen Einschränkungen können Patienten mit geblockten Trachealkanülen:geblockte, AspirationAspiration:TrachealkanülenTrachealkanülen ein sekundär erhöhtes Aspirationsrisiko bei gleichzeitig ineffektiven Schutzreaktionen aufweisen (Pannunzio 1996). Schluckversuche bzw. die Gabe oraler Nahrung bei geblockter Trachealkanüle sind daher kontraindiziert (Dikeman und Kazandjian 1995).

Therapie

Die oben aufgeführten Funktionseinschränkungen zeigen sich teilweise bereits nach kurzer Zeit. Nach dem Prinzip „Use it or lose it“ ist eine möglichst frühe Entwöhnung von der Trachealkanüle unter engmaschiger Kontrolle von Aspirationsrisiko und Atemfunktion notwendig. Eine erfolgreiche Dekanülierung setzt eine ausreichend rehabilitierte Schluck- und ggf. Atemfunktion voraus.

In der Trachealkanülen:EntwöhnungEntwöhnungsphase wird die Kanüle unter Absaugung entblockt und dann verschlossen, um eine translaryngeale Atmung zu ermöglichen. Hierzu muss zunächst sichergestellt werden, dass der translaryngeale Atemweg frei von Obstruktionen ist. Der Kanülenverschluss erfolgt zunächst digital (Fingerverschluss), dann mittels Sprechventil bzw. Entwöhnungskappe. Die Entblockungs- und Verschlussintervalle werden sukzessiv verlängert nach individuellen Möglichkeiten des Patienten. Es muss eine engmaschige Dokumentation der Entblockungsintervalle erfolgen hinsichtlich Toleranz des Vorgehens, Atemfunktion, Sekretmanagement und Entblockungszeit (für einen Überblick vgl. Schwegler 2016; Heidler 2007).

Schrittweise Entwöhnung von einer Trachealkanüle (Schlaegel 2009, Abb. 12.6)

  • 1.

    dauerhaft geblockte Trachealkanüle

  • 2.

    Ausschluss von Erbrechen und akuten pulmonalen Infekten

  • 3.

    wenn (2) gegeben → zeitweise therapeutisches Entblocken und Verschließen der Kanüle, Anbahnung von Mund- und Nasenatmung, Phonation und Schluckstimulation

  • 4.

    wenn (3) ohne Komplikationen → dauerhaft Entblocken bzw. Verwendung einer Trachealkanüle ohne Cuff (mit Sprechventil)

  • 5.

    wenn (4) ohne Komplikationen → interdisziplinärer Dekanülierungsentscheid

  • 6.

    Probedekanülierung (bei stabilem Stoma), ggf. mit Platzhalter bei Dilatationstracheostoma

  • 7.

    wenn (6) ohne Komplikationen → endgültige Dekanülierung

  • 8.

    Tracheostomaverschluss spontan oder operativ

Kriterien zur Dekanülierung
Unter Berücksichtigung individueller Faktoren sollten folgende Kriterien bei der Entscheidung für eine (Probe-)DekanülierungTrachealkanülen:Dekanülierung beachtet werden (Prosiegel et al. 2012; Schlaegel 2009; Frank et al. 2007; Hess 2005):
  • ausreichende spontane Atmung über obere Atemwege bei ungeblockter und verschlossener Kanüle oder bei eingesetztem Platzhalter über mind. 48 h; ggf. Verlaufskontrolle mittels Blutgasanalyse (BGA)

  • intakte Hustenresponsivität UND ausreichende Husteneffektivität (Flow > 160 l/min)

  • spontanes effektives Speichelmanagement

  • geringe Sekretmenge beim Entblocken abzusaugen

  • Ausschluss von akuten Infekten, Reflux

  • übereinstimmende interdisziplinäre Teamentscheidung

Die Durchführung einer fiberendoskopischen Untersuchung (FEES) mit geblockter vs. entblockter Kanüle vor der Dekanülierung ist zu empfehlen (Warnecke und Dziewas 2013).

Nach der Dekanülierung sollte über 24–72 Stunden ein engmaschiges Monitoring der Schluck- und Atemfunktion erfolgen, da die ersten 3 Tage nach Dekanülierung für die Entwicklung einer Aspirationspneumonie am kritischsten sind (Hunt und McGowan 2005). Bei bekannter kombinierter respiratorischer und schluckphysiologischer Dysfunktion kann ein systematisches Dekanülierungsprotokoll mit Einsatz eines Platzhalters bzw. Stomabuttons und einer verlängerten Post-Dekanülierungs-Monitoringphase von bis zu 5 Tagen angewendet werden (Frank et al. 2013).

Peripher-organische Dysphagie

Übersicht

Ursachen
  • onkologische Dysphagie:peripher-organischeErkrankungen im Kopf-Schluckstörungen:peripher-organischeHalsbereich

  • Radiotherapie: morphologische Veränderungen (z. B. Ödeme oder Fibrosierung), Schluckstörungen noch bis zu 12 Mon. bzw. einige Jahre nach der radiologischen Behandlung möglich

  • Tumorresektion: veränderte Strukturen durch die Entfernung von Muskeln, Knochen oder Knorpeln, zudem sekundäre Folgen möglich, wie Hirnnervenläsionen

Symptomatik
Schwere hängt vom entfernten Organ bzw. Organanteil ab.
Die periphere Bewegungsstörung der Schluck-/Sprechorgane zeigt sich durch die Aufhebung der intendierten und reflektorischen Bewegungen mit vermindertem Muskeltonus, evtl. Muskelatrophie sowie einer Furche (Sulcus) im Zungenrücken (Schröter-Morasch 2013).
Diagnostik
Fragestellungen
  • Untersuchung des Stimm- und Sprachstatus

  • Beurteilung von Willkürmotorik: Wie ist die Phonation, Artikulation?

  • Wie ist das Schlucken von Speichel und Nahrung?

  • Untersuchung der Reflexe (Würg-, Palatal-, Schluck-, und Hustenreflex). Wie ist die Sensibilität?

  • Lokalisation der Defekte: Sind Lippe, Zunge, Mundboden etc. betroffen? Welche gestörte Funktion tritt dadurch auf, z. B. gestörte Boluskontrolle?

Vorgehensweise
  • phoniatrische Untersuchung durch Endoskopie (videoendoskopische Untersuchung)

  • Manometrie (elektromechanische Druckaufnehmersysteme)

  • pH-Metrie (Messgerät mit kleiner Sonde, um den pH-Wert in der Speiseröhre zu messen, z. B. um sauren Reflux aus dem Magen in die Speiseröhre gelangend nachzuweisen)

  • Elektromyografie

  • Computertomografie

  • Magnetresonanztomografie

  • Röntgenkinematografie: unmittelbar postoperativ zur Dysphagiediagnostik, um anatomische Strukturen und Hirnnervenausfälle zu beurteilen. Insbesondere für Veränderungen in Oropharynx und Larynx geeignet

Therapie
Überwiegend wie bei neurologischen Störungen (Kap. 12.2.3). Ziel ist auf noch bestehende Strukturen, z. B. nach Teilresektion von schluckrelevanten Organen, aufzubauen (Bartolome 2013):
  • Sensibilitätsnormalisierung

  • Erhaltung der Beweglichkeit

  • Verbesserung der Bewegungsamplitude verbliebener Strukturen

  • Förderung der Muskelkraft

Dysphagie nach vorderer und hinterer Mundhöhlenresektion

Symptomatik
  • orale Phase: häufig Dysphagie:nach Mundhöhlenresektion, vorderer/hinterergestört, erschwerter Bolustransport

  • pharyngeale Phase: meist ebenfalls betroffen, nur eingeschränkte pharyngeale Kontraktionen. Verzögerte Reflextriggerung und dadurch reduzierte Kehlkopfhebung

  • obere Ösophagusöffnung kann ebenfalls beeinträchtigt sein

  • teilweise Aspirationen oder nasale Penetrationen, d. h. die Nahrung oder Flüssigkeit wird durch den Nasenraum herausgedrückt

Therapie (Kap. 12.2.3)
  • restituierende Maßnahmen: unmittelbar postoperativ Kräftigungs- und Bewegungsübungen, um z. B. Rotation des Unterkiefers, Öffnung des Kiefers sowie Boluskontrolle und Verarbeitung zu erreichen

  • kompensatorische und adaptierende Maßnahmen: abhängig von der Art der Störung, z. B.

    • Gaumenprothese bei Störung der oralen Phase aufgrund von Kontaktproblemen von Zunge und Gaumen

    • Verändern der Nahrungskonsistenzen, Einsatz spezieller Trink- und Esshilfen, veränderte Platzierung der Nahrung im Mund bei oralen Störungen von Verarbeitung oder Transport der Nahrung

  • spezielle Schlucktechniken bei Aspirationsgefahr: Einüben von supraglottischem oder supersupraglottischem Schlucken (Tab. 12.4)

Dysphagie nach Larynx- und Pharynxoperationen

Ursachen
Dysphagie:nach Larynx- und PharynxoperationenChirurgischer Eingriff in Larynx, Pharynx oder Zungengrund.
Symptomatik
Häufig schwere Dysphagien mit prä-, intra- oder postdeglutitiver Aspiration (Kap. 12.2) durch:
  • Probleme mit der Zungenfeinmotorik und der eingeschränkten Zungenkraft, die Zungenbeweglichkeit ist reduziert

  • verzögerte Auslösung des Schluckreflexes

  • gestörte Koordination der am Schlucken beteiligten Muskelgruppen

  • oft in der Folge unvollständiger Stimmlippenverschluss, eingeschränkte Kehlkopfhebung, reduzierte Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

  • pharyngolaryngeale Sensibilitätsstörungen

Therapie (Kap. 12.2.3)
  • restituierende Maßnahmen: Übungen zum Stimmlippenschluss (z. B. Husten und Räuspern), zum Verschluss des Kehlkopfeinganges (z. B. Übungen zur Atmung während des Schluckens sowie Übungen zur Kräftigung der Zunge), aktive Mundmotorikübungen für Lippen, Zunge, Kiefer und Velum

  • kompensatorische Maßnahmen: Körperhaltung muss gute Kopf- und Rumpfkontrolle gewährleisten, Kopf sollte bei Nahrungsaufnahme leicht nach vorne gebeugt werden können (Nackenstreckung). Kann der Patient gut abhusten, Techniken wie supraglottisches Schlucken oder supersupraglottisches Schlucken (Tab. 12.4), zusätzlich Mendelsohn-Manöver

  • adaptierende Maßnahmen: Nahrung immer auf dem vorderen oder dem erhaltenen Teil der Zunge positionieren, um Sensibilitätsstörungen auszugleichen

Dysphagie nach Laryngektomie

Laryngektomie Kap. 14
Symptomatik
  • Zungenkraft Dysphagie:nach Laryngektomieeingeschränkt

  • pharyngeale Kontraktion und Peristaltik fehlen oder sind eingeschränkt

  • durch Pharynxverschluss Widerstand für die Passage des Bolus erhöht

  • durch Veränderung des Larynx kein hypopharyngealer Druck mehr möglich, pharyngo-ösophagealer Sphinkter kann nicht mehr aktiv geöffnet werden. Zum Aufbau des Bolusdrucks kompensatorisch größerer Zungendruck erforderlich

  • durch Hypoglossusparese (Störung der Zungenfunktion) kann es erschwert oder gar nicht möglich sein, diesen Druck als kompensatorische Maßnahme aufzubauen

Therapie (Kap. 12.2.3)
  • restituierende Maßnahmen: aktive Übungen zur Zungenbeweglichkeit, d. h. Fazilitation und Bewegungsübungen zur Förderung der Zungenmotorik/Zungenkraft

  • kompensatorische Maßnahmen: kräftiges Schlucken oder Saug-Schlucken (Tab. 12.4) zur Verbesserung des pharyngealen und ösophagealen Transports, Haltungsänderungen (z. B. Strecken oder Rotation des Halses)

  • adaptierende Maßnahmen: Konsistenz der Nahrung und Bolusmenge der Schluckstörung anpassen

  • alle Übungen 5–10× tägl., immer nur für eine kurze Zeit von 2–3 Min.

Dysphagie nach Neck Dissection

Symptomatik
  • Störungen der pharyngealen Sensibilität und Motorik Dysphagie:nach Neck Dissection(Drechsler 1994) mit pharyngealen Retentionen und Gefahr der postdeglutitiven Aspiration

  • Lymphknotenmetastasen, die sich weit ausgedehnt haben, können zu Hirnnervenläsionen führen

Therapie (Kap. 12.2.3)
  • restituierende Maßnahmen: Übungen für die Zungenmotorik, d. h. Fazilitation und aktive Bewegungsübungen, Mendelsohn-Manöver durchführen, Sprechen im Falsett (Kap. 13)

  • kompensatorische Maßnahmen: Haltungsänderungen (z. B. Kopfrotation zur erkrankten Seite bei einseitiger Pharynxschwäche), kraftvolles Schlucken

  • adaptative Maßnahmen: Konsistenz- und Bolusanpassung, d. h. der Störung die angepasste Nahrung (dünne, breiige Nahrung und flüssige Nahrungskonsistenz) verabreichen

Apallisches Syndrom

Auch: Coma vigile,Coma vigileWachkomaWachkomaApallisches Syndrom
Gemäß dem allgemeinen schulmedizinischen Sprachgebrauch bezeichnet das apallische Syndrom eine Bewusstseinsstörung bei schweren zerebralen Funktionsstörungen mit aufgehobener Wahrnehmungsfähigkeit und erhaltener Wachheit. Die vegetativen Regulationszentren des unteren Hirnstammes sind erhalten, der Hirnmantel (Pallium) ist zerstört. Der Zustand ist überwiegend irreversibel.
Da inzwischen deutlich wurde, dass diese rein mechanistische Definition nicht länger zu halten ist, sollte man besser von einem Wachkoma sprechen. Dieses bezeichnet einen Funktionsausfall des Großhirns ohne Strukturschaden der Großhirnrinde und deren Schaltzentren, der deswegen potenziell reversibel ist.
Definition Wachkoma
Dysphagie:apallisches SyndromLeben zwischen Wachkoma:DefinitionKoma und Wachbewusstsein, laut American Neurological Association (ANA 1993) mit folgenden Kennzeichen:
  • erhaltene Spontanatmung

  • erhaltener Schlaf-Wach-Rhythmus

  • geöffnete Augen

  • keine Fixierung

  • keine sinnvolle Reaktion auf Ansprache oder Berührung

  • keinerlei eigene Kontaktaufnahme seitens des Patienten

  • häufige orale Automatismen (motorische Primitivschablonen in Form von Kau-Saug-AutomatismenKau-Saug-Automatismen:Wachkoma, orale Schablonen mit Mundöffnen durch Berührung der Lippen)

  • Auslösen von Primitivreflexen oft möglich (Palmomental- oder Greifreflex, Haltungs- und Stellreflexe)

Übersicht

Ursachen
  • schwere akute Schädigung des Großhirns, v. a. schwere Schädel-Hirn-Traumen oder plötzlicher und hochgradiger Sauerstoffmangel des Gehirns, wie nach Herz-Kreislaufstillstand als Folge eines Herzinfarktes oder einer Wiederbelebung (z. B. durch Ertrinken oder Ersticken)

  • ausgedehnte Schlaganfälle, Gehirn- und Subarachnoidalblutungen sowie Gehirnentzündungen

  • Vergiftungen

Verlauf
  • Durchgangsstadium bei akuter erworbener Hirnschädigung, z. B. nach SHT: Rückbildung der apallischen Symptomatik nach kurzer Zeit oder nach monatelangem Bestehen des apallischen Syndroms in seiner schwersten Erscheinung

  • Endstadium, z. B. bei Alzheimer-Krankheit (Thümler 1994), Jacob-Creutzfeldt-Krankheit: bei diffusem oder fortschreitendem Hirnabbauprozess entwickelt sich die Symptomatik langsam und schrittweise und bleibt als Endzustand bis zum Tod des Patienten bestehen

Im Rückbildungsverlauf sind nach der Innsbrucker Remissionsskala 8 Phasen abzugrenzen.
  • 1. Remissionsphase: wird durch optisches Fixieren, Differenzierung der emotionellen Reaktionen, beginnende Abwehrbewegungen auf Schmerzreize und Umstellung des Schlaf-Wach-Rhythmus zur tageszeitlichen Steuerung eingeleitet

  • 2. Phase: der Patient zeigt optisches Folgen und eine beginnende Differenzierung der Bewegungen und der motorischen Primitivschablonen wie auch der emotionellen Reaktionen bei Umstellung des Schlaf-Wach-Rhythmus zur Tageszeit

  • 3. und 4. Phase: Patient kann fassbare Gegenstände bereits greifen, zum Mund führen, kauen und schlucken, die Bewegungen werden zielgerichteter

  • 5. Phase: Patient kann die zum Mund geführten Gegenstände bereits auf ihre Essbarkeit hin unterscheiden (Phase 3–5 wird auch Klüver-Bucy-Symptomatik genannt), Sitzen und Stehen mit Unterstützung möglichKlüver-Bucy-Syndrom

  • 6.–8. Phase: höhere Hirnleistungen wie Sprache, Sprachverständnis, Orientierung am eigenen Körper und in der Umgebung bilden sich wieder aus, Bewegungsschablonen weichen zielgerichteten Bewegungen, die allgemeine Verlangsamung sowie die Antriebslosigkeit weichen zurück (Korsakow-Symptomatik)

Erscheinungsbild

Der Schluckreflex ist nicht zu erkennen oder stark herabgesetzt. Einige Patienten zeigen jedoch einen äußerlich deutlich sichtbaren Schluckakt:WachkomaSchluckaktWachkoma:Schluckakt, bei Kontakt mit den Lippen durch einen Löffel erfolgt evtl. ein spontaner Schluckreflex.
Häufig sind mehrere Phasen des Schluckablaufs betroffen (Nusser-Müller-Busch 1997):
Präorale Phase
  • dem tracheotomierten Schluckakt:präorale PhasePatienten fehlt das Schmecken oder Riechen der Nahrung

  • fragliches visuelles Erfassen der Nahrung

  • keine selbstständige Hand-Mund-Koordination

Orale Phase
  • Beeinträchtigung des Geschmacksinnes, Schluckakt:orale PhaseStörungen der Tiefensensibilität → Bolus bleibt im Mund liegen, wird nicht geschluckt

  • Behinderung durch pathologische Reflexe wie Saugreflex (Pumping), Suchreflex (Rooting)

  • Behinderung durch ständiges Schmatzen, fortwährenden Zungenstoß und Beißreflex

  • keine oder schlechte Kopf- und Rumpfkontrolle, dadurch erschwerte Kehlkopfhebung

  • intraorale Störungen, dadurch gestörter Bolustransport, eingeschränkte Zungenbewegungen

Pharyngeale Phase
  • eingeschränkte PharynxmotilitätSchluckakt:pharyngeale Phase

  • gestörte tracheale Verschlussmechanismen

  • ggf. beeinträchtigte Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

Ösophageale Phase
  • Refluxproblematik

  • beeinträchtigte ÖsophagusmotilitätSchluckakt:ösophageale Phase

Diagnostik

Körperliche Untersuchung
  • aufgrund der Wachkoma:DiagnostikeingeschränktenApallisches Syndrom:Diagnostik Kooperationsfähigkeit sehr schwierig

  • Überprüfung der Reflexe, z. B. Abhusten bei Verschlucken, liefert kaum verbindliche Befunde

  • SchluckstimulationenSchluckstimulationen:apallisches Syndrom: ohne Nahrung durchführen (Aspirationsgefahr!), Patient stets verbal zum Schlucken auffordern, zur Unterstützung Kieferkontrollgriff und vorsichtiges taktiles Stimulieren des Zungengrundes am Mundboden zur Reflexauslösung

  • Beobachtung:

    • Wie oft schluckt der Patient in Ruhe?

    • Wie reagiert er auf passives Bewegen?

    • Wie reagiert er auf einen Stimulus, z. B. Betupfen der Zunge mit Zitronen-Glycerinstäbchen?

Apparative Verfahren
  • transnasale Videoendoskopie: zur Diagnostik von Speichelaspirationen (bei unauffälligem Befund Dekanülierung möglich)

  • Videofluoroskopie/Röntgenkinematografie: in wenigen Fällen möglich

Therapie

Ernährung
  • zunächst keine oraleApallisches Syndrom:Therapie Ernährung, da Gefahr der Aspiration. Erst nach gründlicher Schluckuntersuchung erfolgt bei ausreichender Wachheit vorsichtiger Kostaufbau

  • meist zunächst nasale oder gastrale Ernährungssonde

  • oft anfangs geblockte (bei Aspirationsgefahr) oder ungeblockte Trachealkanüle

Therapieplanung
Die Therapie bei Wachkoma-PatientenWachkoma:Therapie besteht aus:
  • dem täglichen Beobachten des Patienten und dem Beurteilen seiner aktuellen Fähigkeiten, da der Status sich täglich ändern kann (dieser Prozess kann sich über Wochen/Monate/Jahre hinziehen)

  • dem Abbau pathologischer Reflexe

  • dem langsamen Wiedererlernen des Schluckaktes durch: Sensibilisierung im Gesicht des Patienten, Normalisierung des Muskeltonus, fazio-orale Therapie, Kauübungen, Stimulierung des Schluckreflexes, Entfernung einer evtl. vorhandenen Kanüle, dem langsamen Aufbau oraler Ernährung

Da Patient im Wachkoma stark bewusstseinsgestört und nicht zur Kooperation fähig, zunächst basale Stimulation (Bartolome 1995), um:
  • Reize auf den Patienten auszuüben, mit dem Ziel der Aktivierung von Reaktionen beim Patienten

  • Kontaktmöglichkeiten zu finden

  • die Vigilanz zu erhöhen

Im Bereich der Schlucktherapie wird der Patient nach der funktionellen Dysphagietherapie (FDT) zunächst mit restituierenden und bei ausreichender Wachheit mit kompensatorischen und adaptierenden Maßnahmen behandelt (Bartolome 2013).
Verhalten des Therapeuten
  • unbedingt alle Handlungen verbal begleiten, auch wenn der Patient keine erkennbare Reaktion zeigt

  • Versuch der Kontaktaufnahme durch Vorstellung seitens des Therapeuten mit Namen, Ansprache des Patienten mit Namen, Körperkontakt an Hand/Schulter, Blickkontakt

  • auf die Reaktion des Patienten achten. Bei auffälliger Atmung, verstärktem Schwitzen, starker Tonuserhöhung Therapie der Belastbarkeit des Patienten anpassen

  • anfänglich kurze Behandlungen mit immer länger werdenden Behandlungszeiten sind meist erfolgreich

Restituierende Maßnahmen
  • Beobachtung: alle Behandlungsmaßnahmen Wachkoma:restituierende MaßnahmenApallisches Syndrom:restituierende Maßnahmenfolgen der Prämisse, dass der Patient sich auf die Übungen einlässt. Dazu werden seine vegetativen Reaktionen beobachtet

  • Lagerung: Behandlung erfolgt im Bett (Lagerung nach Bobath), im Stehbrett/Stehständer oder in einem Rollstuhl (gemeinsame Behandlung mit Physio- und/oder Ergotherapeuten)

  • Förderung des Situationsverständnisses und Hemmung pathologischer Bewegungsmuster: geführte Stimulation zusammen mit dem Patienten, z. B. mit der Hand des Patienten dessen Gesicht berühren

  • Normalisierung der Gesichtssensibilität: durch Fremdstimulation, z. B. manuelles Streichen im Gesicht

  • passive Übungen verschiedener Muskelgruppen

  • intraorale Stimulation: vorsichtige Massage von Zahnfleisch, Zunge und Wangen oder Zähne putzen, evtl. Patient dabei führen. Toleriert der Patient diese Maßnahmen, kann man durch Kauübungen (z. B. Apfelstücke in einer Kompresse), den Geschmackssinn und das physiologische Schlucken weiter stimulieren. Bei allen intraoralen Stimulationen auf einen evtl. vorhandenen Beißreflex achten!

Kompensatorische und adaptierende Maßnahmen
Erst durchführen, wenn der Wachkoma:adaptierende/kompensatorische MaßnahmenApallisches Syndrom:adaptierende/kompensatorische MaßnahmenPatient wieder einen ausreichenden Wachheitsgrad erreicht hat!
Nach einer positiven bildgebenden Diagnostik können erste Ess- und Trinkversuche gemacht werden. Dazu kann z. B. die Kopfhaltung verändert und ein spezieller Ernährungsplan erstellt werden.
Zur Erleichterung der Nahrungsaufnahme können spezielle Ess- und Trinkhilfen benutzt werden. Hier bieten sich verschiedene Spezialbestecke (besonders geformt), spezielle Trinkhalme, Becher mit Vakuum oder Nasenausschnitten, Halterungen u. Ä. an, die evtl. anfangs vom Therapeuten geführt werden können, später kann der Patient dies selbst tun.
Weiterführende Dysphagietherapie (Kap. 12.2.3)
Nach Erreichen einer ausreichenden Kooperationsfähigkeit und bei Erlangung eines ausreichenden Wachheitsgrades.

Dysphagie im Alter

Auch: PresbyphagieDysphagie:im Alter;AlterPresbyphagie

Ursachen und Klassifikation

Ursachen
  • Erkrankungen: z. B. Schlaganfall, SystemerkrankungenSchluckstörungen:im Alter;Alter

  • kognitive Prozesse (führen oft zur Ablehnung der Nahrungsaufnahme): z. B. Demenz, Vigilanzstörungen, Appetitlosigkeit, Angst vor Verschlucken, Wesensveränderungen (z. B. bei Frontalhirnschäden), geminderte Pharynxperistaltik, Ermüdungserscheinungen der Muskeln, herabgesetzte Aktivitäten im Kehlkopfbereich

  • physiologische Alterungsprozesse: orale, palatale sowie pharyngeale Gewebeveränderungen, v. a. an Kiefer und Zähnen, verminderte Speichelproduktion, neuro-motorische Fähigkeiten (z. B. Kauen und Schlucken) können stark herabgesetzt sein

Klassifikation
Einteilung (Niers 1997) in
  • primäre Schluckstörung: auf altersbedingte physiologische Prozesse zurückzuführen

  • sekundäre Schluckstörung: durch eine Erkrankung im Alter

Diagnostik

Klärung, ob es sich um eine organisch bedingte Erkrankung oder um eine physiologische Altersveränderung handelt. Dazu radiologische Beobachtungen bei Symptomen in den jeweiligen Schluckphasen in Bezug zu den jeweiligen Altersveränderungen setzen (Niers 1997).
Befunde der Röntgendiagnostik
  • orale Phase:

    • tiefere Lage von Zunge und Zungenbein durch altersbedingt reduziertes Bindegewebe am Hyoid oder Dysfunktion der extrinsischen Zungenmuskulatur

    • verlängerte Bolusverarbeitung durch altersbedingt veränderte, ineffektive Zungenbewegung, Veränderungen im Temperomandibulärgelenk sowie durch teilweise oder ganz fehlende Zähne

    • verzögerte Schluckreflexauslösung durch altersbedingt veränderte Salivation, abnormale Zungenbewegung oder reduzierte sensorische Wahrnehmung, z. B. beeinträchtigte sensorische Rückmeldung an Zunge und/oder Gaumen mit Leaking (unkontrolliertes Abgleiten des Bolus in den Pharynx)

  • pharyngeale Phase:

    • eingeschränkte Larynx- und Hyoidelevation durch altersbedingte Reduzierung des Bindegewebes an Larynx und Epiglottis

    • eingeschränkter Larynxverschluss oder erweiterter Pharynx durch vermehrte Fettablagerungen der Larynxmuskeln oder durch Atrophie der Pharynxkonstriktoren mit Retention des Bolus in den Valleculae

  • ösophageale Phase: Schwächung der peristaltischen ösophagealen Wellen mit beeinträchtigter Motilität und erschwertem Schlucken

Therapie

Vor Behandlungsbeginn muss genau geklärt werden, ob es sich um eine primäre oder eine sekundäre Presbyphagie oder eine Mischung dieser beiden Störungen (Niers 1997) handelt, da sich das therapeutische Vorgehen danach richtet.
Primäre Presbyphagie
  • dem Presbyphagie:primärePatienten Zeit lassen: durch Muskelatrophie verminderte Zungenbewegungen, sodass höheres Alter mit einer verlängerten pharyngealen Bolustransitzeit verbunden ist. Eine stets betonte Notwendigkeit des Essens erhöht den psychischen Druck auf den Patienten zu sehr und dieser verliert die Lust, Nahrung oder Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Ausnahme: Demenzpatienten, die an Essen und Trinken erinnert oder gefüttert werden müssen

  • Eigenverantwortung des Patienten berücksichtigen: versuchen, den Patienten beim Essen abzulenken, damit er sich nicht auf die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme konzentriert. Meist isst und trinkt der Patient auf diese Weise mehr. Eine andere Möglichkeit ist, das Essen hinzustellen und den Raum zu verlassen. Jedoch nicht bei Demenzpatienten!

  • Ursachen der Ablehnung klären: v. a. bei absoluter Essensverweigerung. Patient hat evtl. keinen Appetit, verweigert sich grundsätzlich (z. B. aufgrund einer Depression) oder bekommt die falsche Nahrung (isst z. B. kein Fleisch)

  • individuellen Ernährungsplan erstellen. Aufgrund der Veränderungen bei Kiefer und Zahnstand muss oft die Nahrungskonsistenz angepasst werden, z. B. weichgekochte, klein geschnittene oder breiige Nahrung anbieten. Konsistenzen auswählen, die der Patient gefahrlos schlucken kann. Verschluckt sich ein Patient zu oft, kann Angst vor dem Schlucken hinzukommen, was wiederum zu einer Nahrungsverweigerung führen kann

  • Behandlungsschwerpunkt auf vorbereitende Übungen, um den Patienten zu entlasten (Niers 1997)

Sekundäre Presbyphagie
  • gleiche Presbyphagie:sekundäreMaßnahmen wie bei primärer Presbyphagie

  • feststellen, welche neurogenen Störungen zusätzlich vorliegen, anschließend wie in Kap. 12.2 beschrieben behandeln

  • die Behandlungsmaßnahmen müssen ineinander übergehen

Unterstützende Maßnahmen bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Beim Essen und Trinken solltenPresbyphagie:Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, Unterstützung stets unterstützende Maßnahmen ergriffen werden:
  • Patient in eine gute Haltung bringen (Kopf- und Rumpfkontrolle)

  • äußere Gegebenheiten sollten positiv sein, d. h. ruhige Atmosphäre, appetitlich aussehendes Essen

  • Speisen im Gesichtsfeld des Patienten anordnen (Gesichtsfeldausfälle möglich)

  • ggf. Kieferkontrollgriff

  • Patient aktiv mit einbeziehen, z. B. Hand des Patienten zum Mund führen, der Mund öffnet sich so oft automatisch

  • keine hohe Distanz zwischen Teller und Mund des Patienten

  • ggf. kleine Bissen reichen, Vermeidung von Verschlucken durch zu großen Bolus

  • ausreichend Zeit zum Kauen und Schlucken lassen, Unruhe vermeiden

  • Schluckreflex und vollständiges Schlucken kontrollieren, z. B. Wangentaschen leeren

  • Konsistenzen während der Mahlzeit wechseln, zwischendurch etwas trinken oder leer schlucken lassen

  • zur Anregung des Mundschlusses ggf. mit einem Löffel leicht die Lippen berühren oder leicht auf das vordere Zungendrittel drücken

  • Mundhygiene durchführen; Zähne oder Zahnfleisch putzen als sensorische Stimulation fördert Durchblutung, Tonusregulierung, Sensibilität

Dysphagie bei Kindern

Ursachen

Schluckstörungen:bei Kindern;KindernDysphagie:bei Kindern;KindernSchluckstörungen bei Kindern treten durch unterschiedliche Krankheitsbilder auf. Es kommt zu verschiedenen Beeinträchtigungen der Nahrungsaufnahme, die u. a. auf orofaziale Dyskoordination zurückzuführen sind (Kap. 4):
  • Erkrankungen des zentralen Nervensystems mit orofazialen Einschränkungen und Beeinträchtigung der Muskelkoordination (Pörnbacher 1998)

    • frühkindliche Hirnschädigungen mit zerebraler Störung der Bewegungsentwicklung

    • Hirnnervenausfälle mit Folgeschäden wie Paresen, Teilparesen

    • SHT: oft durch eine primäre oder sekundäre Schädigung des Hirnstammes durch überhöhten Hirndruck

  • Myopathie: z. B. Muskelschwäche wegen einer Hyper- oder Hypothyreose oder anderer hereditärer metabolischer Myopathien

  • Läsionen im Rahmen systemischer Erkrankungen (z. B. Turner-Syndrom, Down-Syndrom)

  • angeborene Fehlbildungen (z. B. LKG-Spalten)

  • psychogen bedingte Erkrankungen, d. h. Ablehnung von Essen

Diagnostik

Körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren (wie bei den o. g. Schluckstörungen beschrieben):
  • klinisch-therapeutische Diagnostik zur Beurteilung der orofazialen Strukturen des Kindes

  • videoendoskopischen Schluckversuch und/oder eine Röntgenkinematografie bei Verdacht auf Aspiration. Auswahl der Untersuchungsmethode je nach zugrunde liegender Störung und Alter des Kindes ausgewählt und danach, welche geeigneter ist, um das Behandlungskonzept erstellen zu können

Therapie

Die Behandlung der Schluckstörung bei Kindern muss auf das jeweilige pathologische Erscheinungsbild abgestimmt werden.
  • therapeutische Hilfen zur Förderung der orofazialen Entwicklung, indem Eigenaktivitäten des Kindes erzeugt werden. Aufrichtungs- und Fortbewegungsmechanismen des Kindes werden genutzt und unterstützt. Im Vordergrund steht die orofaziale Bewegungsanbahnung durch Lagerung, Haltungsaufbau bzw. orofaziale Regulierung (Pörnbacher 1998)

  • diätetische Maßnahmen: bei allen Störungen erforderlich (Nusser-Müller-Busch 1998). In Einzelfällen, z. B. bei LKG-Spalte, Hilfsmittel erforderlich (Wohlleben 1998)

Therapie bei LKG-Spalte
Bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten:DysphagieSäuglingenDysphagie:Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten mit einer LKG-Spalte möglichst physiologische Muskeltätigkeit beim Saugen und Schlucken herstellen. Die Behandlung erfolgt nach dem Castillo-Morales-Konzept in folgenden Teilschritten (Castillo Morales 1991): Castillo-Morales-Konzept:Lippen-Kiefer-GaumenspalteLippen-Kiefer-Gaumen-Spalten:Castillo-Morales-Konzept
Trink-/Gaumenplatte
Trinkplatte:Lippen-Kiefer-Gaumen-SpaltenGaumenplatte:Lippen-Kiefer-Gaumen-SpaltenZur Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten:Trink-/GaumenplatteGaumenplatte:Lippen-Kiefer-GaumenspalteErstversorgung des Defektes am harten und weichen Gaumen. Wird vom Kieferorthopäden in den ersten Lebensstunden angepasst.
  • physiologischer Saug- und Schluckvorgang wird möglich

  • Unterdruck zum Saugen wird möglich

  • Zungenruhelage wird verbessert

  • Stimulationsreiz der Gaumenplatte auf Zunge, Wangen und Lippen, der den vorhandenen pathologischen Haltungs- und Bewegungsmustern entgegenwirkt

Orofaziale Regulationstherapie (ORT)
orofaziale Regulationstherapie (ORT):Dysphagie bei KindernDysphagie:bei Kindern;KindernWeitere Indikation bei Säuglingen und Kindern ohne LKG-Spalte mit sensomotorischen Störungen in Gesicht, Mund und Rachen.
  • manuelle Stimulationstherapie von Haut, Bindegewebe, Muskel- und Gelenksrezeptoren

  • beeinflusst alle motorischen Funktionen im orofazialen Bereich, v. a. Körper-, Kopf- und Kieferhaltung, Mimik, Wangen-, Lippen- und Zungenfunktionen sowie die orofazialen prälinguistischen Funktionen Saugen, Schlucken und Kauen

  • Zungenfunktion eines Spaltkindes: i. d. R. im vorderen Zungendrittel dyspraktisch und hypoton (Schlaffheit), in den hinteren beiden Zungendritteln verstärkte Bewegungsaktivität (Wohlleben 1998)

  • Ziel: möglichst physiologischer Saug- und Schluckvorgang

  • Behandlungstechniken: Berührung, Ausstreichen, Zug, Druck und Vibration an speziellen Druckpunkten, Übungen am und im Mund sowie Übungen für die mimische Muskulatur, was eine Anregung für den gesamten orofazialen Komplex und für die gesamte Körpermuskulatur bedeutet. Durch eine intermittierende Vibration kann der Muskeltonus heraufgesetzt werden, durch eine lange und gleichmäßige Vibration entsteht eine Senkung des Muskeltonus. Mit einem speziellen Sauger und den individuell abgestimmten Stimulationstechniken kann der Säugling, obwohl dessen Spalte noch nicht operiert ist, schlucken und ein normales Schluckmuster erlernen

Therapie bei orofazialer Fehlentwicklung
Mechanische Saug- und Schluckstörungenorofaziale Fehlentwicklung:Therapie bei Kindern durch abnorme Kieferextensionsmuster, abnorme, Saug-/SchluckstörungenKieferextensionsmusterSchluckstörungen:Kieferextensionsmuster, abnorme (Pörnbacher 1998), aus denen sich unzureichende, fehlende oder übersteigerte Nacken- und Kiefergelenksstellreaktionen entwickeln. Das orofaziale Bewegungsmuster ist gestört. Die motorische Entwicklung ist fehlerhaft, Koordination und Muskeltonus sind gestört. Es kommt zu Fehlbewegungen sowie zu morphologischen Fehlbelastungen.
Zur Behandlung dieser orofazialen Fehlentwicklung werden beim Kind Eigenaktivitäten, die Aufrichtungs- und Fortbewegungsmechanismen beinhalten, provoziert.

Beispiel

Das Kind wird in die Bauchlage gebracht. Dadurch erfolgt eine Regulierung des Körperschwerpunktes, das Kind hebt aus genetisch veranlagtem Antrieb den Kopf an. Über diese Senkung des Körperschwerpunktes aus dem Nacken und dem Schultergürtelbereich werden die Nacken- und Kiefergelenksstellreaktionen für mundnahe Bewegungseinleitung, die genetisch programmiert sind (Pörnbacher 1998), automatisch und selbstregulierend angeregt.
Ist diese Bewegungseinleitung gegeben, sollte die angemessene orofaziale und die pharyngeale Differenzierung der Muskelfunktionen für eine Saug-, Kau- und Schluckleistung ohne Kontrolle von außen reguliert werden. Überflüssige von außen gegebene Reize sollen entfallen, da sonst das Konzept für eine optimale orofaziale Entwicklungsentfaltung über provozierte Eigenaktivität im Rahmen von Aufrichtungs- und Fortbewegungsmechanismen gestört wird.
Nackendehnungsübungen
Bei älteren Kindern wird erst zu einem späteren Zeitpunkt eine orofaziale Haltungsregulierung durchgeführt. orofaziale Fehlentwicklung:NackendehnungsübungenNackendehnungsübungen:orofaziale Fehlentwicklung

Beispiel

Ein taktiler Reiz über die Haut wird sanft entlang der Wirbelsäule zum Scheitelpunkt am Kopf durchgeführt (vorsichtiges Nackenausstreichen). Das Kind wird damit fremdreflexiv zu einer Dehnung der Nackenextensoren provoziert. Diese Aufrichtung des Schluck- und Verdauungstraktes führt zu einer steigenden Transport- und Peristaltikleistung (Pörnbacher 1998).
Durch das Wiederholen der Nackendehnungsübungen und der provozierten Nackendehnungshaltung wird eine dem Atem angepasste Transportmobilisation angebahnt. Dies ist z. B. für aspirationsgefährdete Kinder oder für Kinder mit Störungen beim Schlucken von festen Nahrungskonsistenzen von großer Bedeutung, da es sonst zu lebensbedrohenden Situationen kommen kann. Bei Kindern mit einer einseitigen Innervationsstörung wird mit den Übungen zur betroffenen Seite hin gearbeitet.
Ernährung
Das Nahrungsangebot an den Säugling/das Kind muss sich an der Störung orientieren sowie dem Alter des Patienten entsprechend ausgerichtet sein (Nusser-Müller Busch 1998).
  • bei Kindern, die mit einer PEG ernährt werden, müssen orofaziale Reize gegeben werden (z. B. Beißring aus Dörrobst)

  • wird mit oraler Ernährung begonnen, muss wie bei der Erwachsenentherapie auf Konsistenz, Geschmack und Temperatur beim Anreichen der Nahrung geachtet werden

Praktisch weiterführende Literatur

Frey, 2011

S. Frey Pädiatrisches Dysphagiemanagement 2011 Elsevier, Urban&Fischer München

Motzko et al., 2004

M. Motzko U. Mlynczak C. Prinzen Stimm- und Schlucktherapie nach Larynx- und Hypopharynxkarzinomen 2004 Elsevier, Urban&Fischer München

Prosiegel and Weber, 2013

M. Prosiegel S. Weber Dysphagie. Diagnostik und Therapie 2013 Springer Verlag Heidelberg, Berlin (als Einführungsbuch Dysphagie)

Birkmann and Kley, 2015

U. Birkmann C.F.E.E.S. Kley Die funktionelle Schluckuntersuchung in der Neurologie – Ein Videolehrgang Bad Honnef: Hippocampus Verlag 2015 (als ausgezeichnetes Buch zur bildgebenden Diagnostik)

Schwegler, 2016

H. Schwegler Trachealkanülenmanagement. Dekanülierung beginnt auf der Intensivstation Idstein: Schulz-Kirchner 2016 (als ein ausgezeichnetes Buch zum Trachealkanülenmanagement)

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