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B978-3-437-47784-3.00010-1

10.1016/B978-3-437-47784-3.00010-1

978-3-437-47784-3

Dysarthriesyndrome und deren Leitsymptomatik (Duffy 2013; Ziegler und Vogel, 2010)Dysarthrie:spastischeDysarthrie:schlaffeDysarthrie:rigid-hypokinetischeDysarthrie:hyperkinetischeDysarthrie:ataktische

Tab. 10.1
Sprechatmung Sprechstimme Artikulation/Resonanz Prosodie
Schlaffe Dysarthrie (engl.: flaccid d.)
  • verkürzte Exspirationsphasen

  • erhöhte Einatmungshäufigkeit

  • Überziehen der Atemmittellage

  • hörbar angestrengte Einatmung

  • behaucht

  • leise

  • manchmal zu tief

  • Artikulationsunschärfe

  • eingeschränkter Vokalraum

  • Hypernasalität

  • verlangsamt

  • vermehrt Sprechpausen

  • monoton

Spastische Dysarthrie (engl.: spastic d.)
  • verkürzte Exspirationsphasen

  • erhöhte Einatmungshäufigkeit

  • Überziehen der Atemmittellage

  • hörbar angestrengte Einatmung

  • gepresst und rau

  • manchmal zu hoch

  • manchmal zu laut

  • Artikulationsunschärfe

  • eingeschränkter Vokalraum

  • Hypernasalität

  • verlangsamt

  • vermehrt Sprechpausen

  • monoton

Ataktische Dysarthrie (engl.: ataxic d.)
  • paradoxe Atmung

  • unkontrollierte Einatmungen

  • inspiratorisches Sprechen

  • wechselnde Stimmqualität

  • Tonhöhen- und Lautstärkeschwankungen

  • Stimmzittern

  • wechselnde Artikulationsschärfe

  • manchmal „explosive“ Artikulation

  • manchmal intermittierende Hyper- oder Hyponasalität

  • verlangsamt

  • irreguläre Betonung (skandierend/silbisch, monoton)

Rigid-hypokinetische Dysarthrie (engl.: hypokinetic d.)
  • verkürzte Exspirationsphasen

  • erhöhte Einatmungshäufigkeit

  • behaucht und rau

  • manchmal Stimmzittern

  • leise (v. a. am Äußerungsende)

  • reduzierte Kieferbeweglichkeit

  • Artikulationsunschärfe (v. a. am Äußerungsende)

  • normales, manchmal beschleunigt wirkendes Artikulationstempo

  • Iterationen, monoton

Hyperkinetische1 Dysarthrie (engl.: hyperkinetic d.)
  • unkontrollierte Einatmungen

  • inspiratorisches Sprechen

  • Überziehen der Atemmittellage

  • manchmal wechselnde Stimmqualität

  • Tonhöhen- und Lautstärkeschwankungen

  • unwillkürliche Vokalisationen

  • wechselnde Artikulationsschärfe

  • unwillkürliche Schnalz- und Mundöffnungs-geräusche

  • verlangsamt

  • vermehrt Sprechpausen/Blockaden

  • übersteigerte/bizarre Tonhöhen- und Lautstärkemodulation

1

es wird nur der choreatische Typ beschrieben.

Diagnostische Möglichkeiten zur Überprüfung sprechmotorischer Sprechapraxie:sprechmotorische Fähigkeiten, ÜberprüfungSprechapraxie:sprechmotorische Fähigkeiten, ÜberprüfungSprechapraxie:sprechmotorische Fähigkeiten, ÜberprüfungSprechapraxie:sprechmotorische Fähigkeiten, ÜberprüfungFähigkeiten

Tab. 10.2
Aufgabe Vorteil Nachteil
Spontansprache
  • alltagsrelevant

  • Annäherung an die kommunikativen Fähigkeiten im Alltag

  • Umfang und Art der Patientenäußerungen ist nicht kontrollierbar

  • keine Systematik des Sprachmaterials

  • Abgrenzungsproblem zwischen sprechmotorisch bedingten und lexikalisch oder syntaktisch bedingten Störungen des Redeflusses

Benennen systematische Kontrolle der sprechmotorischen Anforderungen möglich Abgrenzungsproblem zwischen sprechmotorischen Problemen und Wortabrufproblemen
lautes Lesen systematische Kontrolle der sprechmotorischen Anforderungen möglich Abgrenzungsproblem zwischen sprechmotorischen und schriftsprachlichen Defiziten
Nachsprechen auf Einzelwortebene
  • systematische Kontrolle der sprechmotorischen Anforderungen durch hierarchischen Aufbau möglich

  • Minimierung des Einflusses syntaktischer und lexikalischer Störungen

  • Durchführung auch mit schwerer beeinträchtigten Patienten möglich

  • periphere bzw. zentrale Hörstörungen oder ausgeprägte Störungen des phonologischen Kurzzeitgedächtnisses können Nachsprechleistung beeinflussen

  • starke Hilfe durch audio-visuelle Vorgabe: erlaubt keine unmittelbaren Aussagen über sprechmotorische Leistungen in der Alltagskommunikation

Kriterien zur Abgrenzung der Sprechapraxie von aphasisch-phonologischer Störung und Dysarthrie

Tab. 10.3
Symptom Sprechapraxie aphasisch-phonologisch Dysarthrie
Phonematische Fehler + + -
Phonetische Entstellungen + sporadisch +
Dehnung einzelner Laute und Lautübergänge + - -
Silbisches Sprechen + - bei ataktischer Dysarthrie
Fehlerinkonstanz/-inkonsistenz + + -
Inseln störungsfreier Produktion + + -
Artikulatorisches Suchverhalten + Abgrenzung zu Conduite d'approche Phänomen -
Selbstkorrekturen + + -

+= liegt vor, - = liegt nicht vor

Bekannte Verfahren zur Behandlung der Tastbrett/Pacingboard:SprechapraxieTastbrett/Pacingboard:SprechapraxieTastbrett/Pacingboard:SprechapraxieTAKTKIN®:SprechapraxieTAKTKIN®:SprechapraxieTAKTKIN®:SprechapraxieSprechapraxie:Tastbrett/PacingboardSprechapraxie:Tastbrett/PacingboardSprechapraxie:Tastbrett/PacingboardSprechapraxie:TAKTKIN®Sprechapraxie:TAKTKIN®Sprechapraxie:TAKTKIN®Sprechapraxie:PROMPT®Sprechapraxie:PROMPT®Sprechapraxie:PROMPT®Sprechapraxie:progressive AssimilationSprechapraxie:progressive AssimilationSprechapraxie:progressive AssimilationSprechapraxie:phonetische AbleitungSprechapraxie:phonetische AbleitungSprechapraxie:phonetische AbleitungSprechapraxie:Phonetic PlacementSprechapraxie:Phonetic PlacementSprechapraxie:Phonetic PlacementSprechapraxie:MinimalpaartherapieSprechapraxie:MinimalpaartherapieSprechapraxie:MinimalpaartherapieSprechapraxie:MetronomsprechenSprechapraxie:MetronomsprechenSprechapraxie:MetronomsprechenSprechapraxie:metrische StimulationSprechapraxie:metrische StimulationSprechapraxie:metrische StimulationSprechapraxie:metrischer AnsatzSprechapraxie:metrischer AnsatzSprechapraxie:metrischer AnsatzSprechapraxie:kontrastive AkzentuierungSprechapraxie:kontrastive AkzentuierungSprechapraxie:kontrastive AkzentuierungSprechapraxie:erweiterte Mediationstechnik (EMS)Sprechapraxie:erweiterte Mediationstechnik (EMS)Sprechapraxie:erweiterte Mediationstechnik (EMS)Sprechapraxie:ElektropalatographieSprechapraxie:ElektropalatographieSprechapraxie:ElektropalatographieSprechapraxie:Acht-Stufen-KontinuumSprechapraxie:Acht-Stufen-KontinuumSprechapraxie:Acht-Stufen-KontinuumPROMPT®:SprechapraxiePROMPT®:SprechapraxiePROMPT®:SprechapraxieProgressive Assimilation:SprechapraxieProgressive Assimilation:SprechapraxieProgressive Assimilation:Sprechapraxiephonetische Ableitung:Sprechapraxiephonetische Ableitung:Sprechapraxiephonetische Ableitung:SprechapraxiePhonetic Placement:SprechapraxiePhonetic Placement:SprechapraxiePhonetic Placement:SprechapraxieMinimalpaartherapie:SprechapraxieMinimalpaartherapie:SprechapraxieMinimalpaartherapie:SprechapraxieMetronomsprechen:SprechapraxieMetronomsprechen:SprechapraxieMetronomsprechen:Sprechapraxiemetrische Stimulation:Sprechapraxiemetrische Stimulation:Sprechapraxiemetrische Stimulation:SprechapraxieKontrastive Akzentuierung:SprechapraxieKontrastive Akzentuierung:SprechapraxieKontrastive Akzentuierung:SprechapraxieEMS (erweiterte Mediationstechnik für Sprechapraxie)EMS (erweiterte Mediationstechnik für Sprechapraxie)EMS (erweiterte Mediationstechnik für Sprechapraxie)Elektropalatographie:SprechapraxieElektropalatographie:SprechapraxieElektropalatographie:SprechapraxieSprechapraxie

Tab. 10.4
Verfahren Kurzbeschreibung Voraussetzungen
Kontraindikationen
Phonetic Placement (z.B. Wertz et al. 1984) artikulatorische Vorgänge werden mittels auditiver, visueller und taktiler Techniken vermittelt Voraussetzung:
  • gute kognitive Fähigkeiten

  • Beschreibungen, Erklärungen müssen auf den eigenen Vokaltrakt übertragen werden

  • starker interner Aufmerksamkeitsfokus!

Phonetische Ableitung (z.B. Wertz et al. 1984) Ableitung von Lauten aus nicht sprachlichen Mundbewegungen (z. B. /f/ aus „Kerze ausblasen“) Kontraindikation: (ausgeprägte) bukkofaziale Apraxie
Progressive Assimilation (z.B. Wertz et al. 1984) phonetische Ableitung der zu übenden Laute aus bereits beherrschten Lauten, z. B. /d/ aus /n/ oder /y/ aus /i/ Voraussetzung: stabile Produktion einzelner Laute
Acht-Stufen-Kontinuum (Methode der integralen Stimulation, Rosenbek et al. 1973) mehrstufige Aufgabenhierarchie:
  • Äußerungen werden zunächst mit max. Unterstützung durch den Therapeuten produziert

  • die Hilfen werden dann systematisch über acht Stufen reduziert

  • strikt vorgegebene Aufgabenhierarchie muss nicht für jeden Patienten sinnvoll und hilfreich sein

  • Abfolge von Aufgaben/Hilfen sollte individuell angepasst werden

  • einzelne Schritte des Ansatzes (z. B. lautes Lesen) sind im Einzelfall auszulassen, falls sie keine adäquate Hilfe bieten

EMS – erweiterte Mediationstechnik für Sprechapraxie (Shell 2001) basierend auf Konzept der intersystemischen Reorganisation: Kopplung bedeutungsloser Handgesten mit einzelnen Lauten
  • Voraussetzung: erhaltene Fähigkeit zum Erlernen bedeutungsloser Handgesten

  • Kontraindikation: Gliedmaßenapraxie

Minimalpaar-Technik/Sound Produktion Treatment (z.B. Wambaugh et al. 2004) Festigung von phonetischen Kontrasten im Minimalpaar, (z. B. stimmhaft-stimmlos: Gasse – Kasse; Plosiv-Frikativ: Haus – Haut) Voraussetzung:
  • einzelne Wörter müssen produziert werden können

  • erfordert phonematische und semantische Diskriminationsfähigkeit

Metrischer Ansatz (Ziegler und Jaeger 1993)
  • Erarbeitung eines Wortes durch Reduzierung der Anzahl artikulatorischer Gesten unter Beibehaltung von Silbenanzahl und Betonungsmuster der Zielform

  • Beispiel „Blume“ → vereinfachtes Wort „Bube“ (keine CC-Verbindung, kein oral-nasal-Wechsel, kein Wechsel des artikul. Organs); anschließend schrittweise Erhöhung der artikulatorischen Komplexität; Beispiel: „Bume“„Lume“„Blume“

Voraussetzungen:
  • einzelne Wörter müssen produziert werden können (jedoch nicht unbedingt korrekt);

  • Bereitschaft zum Nachsprechen von Pseudowörtern.

PROMPT® (z.B. Square-Storer und Hayden 1989)
TAKTKIN® (deutsche Adaptation; Birner-Janusch 2001)
dynamische taktil-kinästhetische Stimulation von Artikulationsbewegungen durch fazio-orale Berührungsreize (taktil-kinästhetisches Führen) bei gleichzeitiger visuell-auditiver Stimulation
  • Voraussetzung: hohes manuelles Geschick auf therapeutischer Seite

  • Anwendung setzt intensive Schulung des Therapeuten voraus

  • Kontraindikation: ausgeprägte orofaziale Sensibilitätsstörungen

Tastbrett/Pacingboard (z.B. Wertz et al. 1984)
  • Brettchen, das durch „Marker“ (z. B. kleine Leisten) in regelmäßigen Abständen in Abschnitte unterteilt ist

  • der Patient gleitet mit dem Finger über das Brett und erhält in regelmäßigen Abständen einen taktilen Impuls

  • alternativ: Patient klopft mit dem Finger die einzelnen Abschnitte

  • die taktilen Reize werden an die Produktion von z. B. Silben gekoppelt

Probleme:
  • Parallelverarbeitung (Handbewegungen und Sprechen)

  • Elizitieren einer silbischen, monotonen, unnatürlichen Sprechweise

Metronomsprechen (z.B. Dworkin, Abkarian und Johns 1988)
  • Sprechgeschwindigkeit wird durch den Takt eines Metronoms vorgegeben

  • zu jedem Schlag wird eine Silbe produziert

Problem: Elizitieren einer silbischen, monotonen, unnatürlichen Sprechweise
Metrische Stimulation (z.B. Metrical Pacing Therapy; Brendel und Ziegler 2008) Patient spricht synchron zu einem Taktgeber, der dem natürlichen Rhythmus (Metrum) der geübten Zieläußerung angepasst ist – mittels instrumenteller Verfahren oder durch taktile oder auditive Vorgabe durch den Therapeuten Voraussetzung: zumindest kurze Sätze und Phrasen müssen produziert werden können
Kontrastive Akzentuierung (z.B. Wertz et al. 1984)
  • Variation des Hauptakzentes einer Phrase oder eines kurzen Satzes in Frage-Antwort-Situationen

  • Akzent- oder Intonationsmuster wird dabei übertrieben produziert

Voraussetzung: zumindest kurze Sätze und Phrasen müssen produziert werden können
Elektropalatographie (z.B. Howard und Varley 1995)
  • Abbildung des Zunge-Gaumen-Kontakts bei der Artikulation über einen künstlichen, mit Elektroden besetzten Gaumen im Mund

  • Kontaktpunkte werden über einen Monitor in Echtzeit visualisiert

Probleme:
  • auf die Darstellung von Artikulationsstellen

  • Veränderung der intraoralen Raumverhältnisse und Wahrnehmung durch künstlichen Gaumen

  • technischer Aufwand, Kosten-/Zeitfaktor bei der Anschaffung

Neurogene Sprechstörungen

Anja Staiger

Theresa Schölderle

Bettina Brendel

Wolfram Ziegler

  • 10.1

    Dysarthrie282

    • 10.1.1

      Ursachen und Pathophysiologie282

    • 10.1.2

      Erscheinungsbild283

    • 10.1.3

      Diagnostik286

    • 10.1.4

      Differenzialdiagnose288

    • 10.1.5

      Therapie289

  • 10.2

    Sprechapraxie290

    • 10.2.1

      Ursachen290

    • 10.2.2

      Erscheinungsbild291

    • 10.2.3

      Diagnostik292

    • 10.2.4

      Differenzialdiagnose295

    • 10.2.5

      Therapie295

  • 10.3

    Leitlinien302

    • 10.3.1

      Dysarthrie302

    • 10.3.2

      Sprechapraxie302

Dysarthrie

Auch: Dysarthrophonie, engl.: Sprechstörungen:neurogeneDysarthrophonieDysarthriedysarthria
Erworbene neurogene Sprechstörung durch Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems mit Beeinträchtigung der Steuerung und Ausführung von Sprechbewegungen. Die Bewegungsstörung kann alle beteiligten Muskelgruppen betreffen: Atem-, Kehlkopf- und supralaryngeale Muskulatur. Nichtsprachliche Bewegungen der beteiligten Muskelgruppen müssen nicht betroffen sein.

Ursachen und Pathophysiologie

Ätiologien
Dysarthrien können Folge verschiedener neurologischer Erkrankungen sein:Dysarthrie:Ätiologie
  • zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • Parkinson-Syndrome und andere Stammganglienerkrankungen

  • Schädel-Hirn-Trauma

  • Infantile Cerebralparese

  • Multiple Sklerose

  • Erkrankungen des motorischen Neurons, z. B. Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

  • degenerative Kleinhirnerkrankungen

Sie können in jedem Lebensalter auftreten.
Zu dysarthrischen Störungen kommt es, wenn eine oder mehrere der folgenden Strukturen des zentralen oder peripheren Nervensystems betroffen sind:
  • primärer motorischer Kortex, insbesondere dessen untere Abschnitte nahe der sylvischen Furche

  • die vom primären motorischen Kortex absteigenden kortiko-fugalen Bahnen

  • die im Hirnstamm gelegenen Kerne der Hirnnerven V, VII, IX, X und XII

  • für die Atmungskontrolle relevante motorische Kerne im zervikalen und thorakalen Rückenmark

  • eine „motorische Stammganglienschleife“, die von den motorischen Kortexarealen über das Striatum und den ventrolateralen Thalamus zurück auf die kortikal-motorischen Ausgangsareale projiziert

  • eine „Kleinhirnschleife“, die von den motorischen Kortexarealen über Brückenkerne auf zerebelläre Kortexareale und über die Kleinhirnkerne und den motorischen Thalamus zurück auf die kortikal-motorischen Ausgangasareale projiziert (Ziegler und Vogel, 2010)

Pathophysiologie
Die den Dysarthrien zugrunde liegenden Bewegungsstörungen lassen sich, wie die Bewegungsstörungen der Gliedmaßen, nach unterschiedlichen Pathomechanismen klassifizieren:
Schlaffe Parese
  • tritt v. a. bei Läsionen Dysarthrie:Parese, schlaffe/spastischeder Hirnnervenkerne und des peripheren Neurons oder bei einer Schädigung des neuromuskulären Übergangs Parese, schlaffe/spastische:Dysarthrieauf Sprechbewegungen sind durch eine schlaffe Lähmung gekennzeichnet, sie sind verlangsamt und in ihrer Amplitude eingeschränkt

Spastische Parese
  • tritt bei Läsionen des motorischen Gesichtskortex und der kortikonukleären Verbindungsbahnen auf

  • Sprechbewegungen sind durch eine Lähmung bei erhöhtem Tonus charakterisiert

  • Reflexe und emotionale Ausdrucksbewegungen sind erhalten

Rigor und Akinesie
  • tritt bei Basalganglienläsionen auf, z. B. im Rahmen eines Parkinson-Syndroms

  • Sprechbewegungen sind durch eine rigide Tonuserhöhung und/oder eine Akinesie Dysarthrie:Akinesie/Rigorbeeinträchtigt

  • akinetische Störungen können auch bei bilateralen Läsionen der medialen präfrontalen Rinde (SMA, vorderer zingulärer Kortex) auftreten

Dyskinetische Störungsformen
  • sie können ebenfalls als Folge einer dyskinetische Störungen:DysarthrieStammganglienschädigung auftreten

  • dazu zählen verschiedene Formen unwillkürlicher Muskelaktivität, z. B. choreatische Störungen, Tics, Dystonien oder Myoklonien

Ataxie
  • tritt bei Läsionen des Ataxie:DysarthieKleinhirns und dessen afferenter und efferenter Projektionen auf

  • Sprechbewegungen sind durch Verlangsamung, Zielungenauigkeit (Dysmetrie), zeitliche und räumliche Koordinationsprobleme und Tremor gekennzeichnet

Tremor
  • unwillkürliche Tremor:Dysartherhythmisch-oszillierende Bewegungen unterschiedlicher Frequenz (ca. 2–12 Hz) von Kehlkopf, Gaumensegel, Zunge, Unterkiefer oder Lippen

  • kann im Rahmen verschiedener Syndrome auftreten, z. B. beim Parkinson-Syndrom oder bei zerebellärer Ataxie, aber auch als essenzieller Tremor

In vielen Fällen treten diese Pathomechanismen in unterschiedlichen Kombinationen auf und führen zu Mischformen dysarthrischer Störungen (Duffy 2013; Ziegler und Vogel 2010).

Erscheinungsbild

Beeinträchtigte Funktionskreise
Sprechatmung
  • erhöhte Einatmungshäufigkeit, inadäquate Einatmungspausen

  • Überziehen der Sprechatmung:DysarthrieDysarthrie:SprechatmungAtemmittellage

  • (hörbar) angestrengte Einatmung

Sprechstimme
  • veränderte Tonhöhe oder Sprechstimme:DysarthrieDysarthrie:SprechstimmeLautstärke

  • veränderte Stimmqualität, z. B. behaucht, rau oder gepresst, bei schwerster Ausprägung stimmlose Phonation (Aphonie)

  • Instabilität der Stimme, z. B. Schwankungen von Tonhöhe oder Lautstärke, Stimmabbrüche, Stimmzittern, wechselnde Stimmqualität

Artikulation
  • veränderte Artikulationsstörungen:DysarthrieVokalartikulation, z. B. Zentralisierung, Entrundung

  • veränderte Konsonantenartikulation, z. B. Lenisierung, Fortisierung, Spirantisierung

Resonanz
  • Hypernasalität oder nasaler Resonanzstörungen:DysarthrieDurchschlag

  • Hyponasalität oder Denasalierung

Prosodie
  • Veränderungen im Artikulationstempo,Prosodie:Dysarthrie z. B. verlangsamt, beschleunigt

  • Unterbrechungen des Redeflusses, z. B. durch Sprechpausen, Lautdehnungen, Iterationen

  • Veränderungen von Akzent und Intonation, z. B. Fehlbetonungen, silbisches Sprechen, monotone oder übersteigerte Modulation

Interaktion der Symptome

Die Symptome der Atmungs-, Stimm- und Artikulationsfunktionen beeinflussen sich gegenseitig. So kann z. B. eine erhöhte Einatmungshäufigkeit auftreten:
  • infolge einer Schwäche der Inspirationsmuskulatur (primäres Symptom)

  • infolge eines erhöhten Luftverlusts an der Glottis bei laryngealer Dysfunktion (sekundäres Symptom)

  • infolge einer velopharyngealen Insuffizienz oder bei mangelnder Verschlusskraft der Artikulatoren (sekundäres Symptom)

Einschränkungen im Alltag
Die Störungen der Sprechfunktionen Dysarthrie:Alltagseinschränkungenwirken sich meist negativ auf die Ausführung kommunikativer Aktivitäten aus und können Einschränkungen der gesellschaftlichen Partizipation zur Folge haben:
  • artikulatorische Artikulationsstörungen:DysarthrieSymptome (z. B. reduzierte Konsonantenartikulation, Hypernasalität) können Verständlichkeitseinbußen bedingen. In Abhängigkeit vom Schweregrad kann die Verständlichkeit beinahe vollständig aufgehoben, oder aber nur in spezifischen Situationen (z. B. in lauter Umgebung, am Telefon, im Gespräch mit Fremden) eingeschränkt sein

  • stimmliche und prosodische Symptome (z. B. Tonhöhenschwankungen, reduziertes Tempo, Monotonie) können darüber hinaus dazu führen, dass die Sprechweise dysarthrischer Patienten als unnatürlich, d. h. als ungewöhnlich, irritierend oder bizarr wahrgenommen wird. Selbst bei erhaltener Verständlichkeit können Einschränkungen der Sprechnatürlichkeit mit enormen kommunikativen Schwierigkeiten verbunden sein

  • diese kommunikativen Einschränkungen haben nicht selten Beeinträchtigungen der sozialen Teilhabe zur Folge. Für viele Patienten stellt eine Dysarthrie z. B. ein entscheidendes Hindernis im Berufsleben dar. Betroffene sind zudem mit den oft negativen Einstellungen der Gesellschaft gegenüber Menschen mit (Sprech-)Behinderungen konfrontiert, was zusätzliche soziale Hürden schaffen kann (Schölderle, Staiger, Heß und Ziegler, submitted)

Syndrome (Tab. 10.1)

Diagnostik

Eine umfassende Dysarthrie:DiagnostikDysarthriediagnostik erfasst neben dem Ausmaß und der Ausprägung sprechmotorischer Funktionseinschränkungen auch deren Auswirkungen auf kommunikative Aktivitäten und die gesellschaftliche Teilhabe. Zur funktionsorientierten Testung stehen auditive Verfahren, die den klinischen Goldstandard darstellen, ebenso wie akustische und apparative Methoden zur Verfügung. Ergänzende Verfahren, z. B. zur Einschätzung der Verständlichkeit, können Auskunft über kommunikative und psychosoziale Folgen geben.Dysarthrie:auditive Verfahren
Auditive Verfahren
  • „Bogenhausener Dysarthrieskalen“ (BoDyS, Ziegler, Schölderle, Staiger und Vogel 2015):Bogenhausener Dysarthrieskalen (BoDyS) etabliertes, neurophonetisch begründetes Inventar systematischer Beschreibungskategorien für alle funktionalen Dimensionen des Sprechens

    • jede der 9 Subskalen (Sprechatmung, Stimmlage, Stimmqualität, Stimmstabilität, Artikulation, Resonanz, Artikulationstempo, Redefluss, Prosodische Modulation) wird durch repräsentative Störungsmerkmale beschrieben (z. B. Skala Resonanz: Merkmale hypernasal, hyponasal, intermettierend hypo-hypernasal)

    • Auswertung durch hörerfahrene Sprachtherapeuten

    • Ausprägung der Störungsdimensionen auf 5 Stufen (0 = schwere Störung, 4 = keine Störung), Bewertung orientiert sich an 12 Sprechproben, die nach einem standardisierten Schema erhoben und beurteilt werden

    • nichtsprachliche motorische Aufgaben haben für die Beschreibung des Profils der Sprechstörung keine Bedeutung

    • Standardnormierung anhand einer Stichprobe von 200 Dysarthriepatienten unterschiedlicher Ätiologien

  • „Frenchay Dysarthrie Assessment“ (FDA, Enderby und Palmer 2008)Frenchay Dysarthrie Assessment (FDA)

    • 7 Funktionsbereiche (Reflexe, Respiration, Lippen, Gaumensegel, Stimme, Zunge, Verständlichkeit) werden durch 28 Subtests abgeprüft, die unterschiedliche Aufgabentypen (z. B. Beobachtung in Ruhe, mundmotorische Aufgaben, Nachsprechsätze) und eine Vielzahl an Analysemethoden (z. B. Ratingskalen, Messungen von Dauern, auditive Urteile) beinhalten; keine einheitliche Bewertung der Störungsschwerpunkte möglich

    • nur 8 der 28 Subtests beziehen sich auf das Sprechen, alle anderen prüfen nichtsprachliche motorische Leistungen des Vokaltrakts (z. B. Husten, Lippen breitziehen)

  • „Untersuchung neurologisch bedingter Sprech- und Stimmstörungen“ (UNS, Breitbach-Snowdon 2003): Aufgabensammlung zur Prüfung unterschiedlichster Untersuchung neurologisch bedingter Sprech- und Stimmstörungen (UNS)Vokaltraktfunktionen

    • 7 Funktionsbereiche (Spontansprache, Artikulation, Diadochokinese, Prosodie, Atmung, Muskulatur Mundinnenraum, Phonation) werden mit zahlreichen Subtests geprüft, wobei unterschiedlichste Analysemethoden zum Einsatz kommen (z. B. Beobachtung, Messung von Dauern, auditive Urteile); keine einheitliche Bewertung der Störungsschwerpunkte möglich, keine Ermittlung eines Gesamtschweregrads

    • zahlreiche Subtests prüfen nichtsprachliche motorische Leistungen des Vokaltrakts

  • Syndromdiagnose: traditionelle Einteilung dysarthrischer Störungsmuster basierend auf Darley, Aronson and Brown (1969)

    • die auditive Erfassung der dysarthrischen Symptome anhand unterschiedlicher Sprechproben (z. B. Spontansprache, Lesetexte) kann der Syndromdiagnose dienen (Leitsymptome der verschiedenen Dysarthriesyndrome Tab. 10.1)

Akustische Analysen
  • computergestützte Signalanalyseverfahren zur Dysarthrie:akustische Analysenquantitativen Beschreibung von Sprechtempo, Sprechstimmlage, Stimmqualität und artikulatorischen Parametern

  • objektive, reliable Analyse möglich, die jedoch ein hohes Maß an phonetisch-akustischer Expertise und Erfahrung im Umgang mit Analysesoftware erfordert (Schölderle, Staiger, Hoffmann und Ziegler 2015)

Apparative Verfahren
  • z. B. elektromagnetische Artikulographie, Dysarthrie:apparative VerfahrenElektropalatographie etc.; diese Verfahren spielen wegen ihres invasiven Charakters und ihres hohen Untersuchungsaufwands in der klinischen Diagnostik eine untergeordnete Rolle

  • die video-laryngoskopische Untersuchung im Rahmen der phoniatrischen/HNO-ärztlichen Testung kann Aufschluss über laryngeale Bewegungsstörungen, z. B. Stimmlippenparesen, laryngealen Tremor oder Myoklonien geben

Nichtsprachliche Aufgaben

Nichtsprachliche Aufgaben (z. B. mundmotorische Aufgaben, artikulatorische Diadochokinese, Vokalhalteaufgaben) sind traditionell Teil der Dysarthriediagnostik (Duffy 2013; Enderby und Palmer 2008).
Die Aufgaben können relevante Informationen zu spezifischen diagnostischen und differenzialdiagnostischen Fragestellungen liefern:
  • isolierte Bewegungsfunktionen von Vokaltraktorganen: Prüfung des Hirnnervenstatus (z. B Beeinträchtigung des N. hypoglossus oder N. fazialis)

  • artikulatorische Diadochokinese: z. B. Dysdiadochokinese als Hinweis auf zugrunde liegende Pathologie (z. B. ataktische Bewegungsstörung bei zerebellärer Pathologie)

  • Vokalhalteaufgaben: Bestimmung der Stimmtremorfrequenz für Hinweise auf zugrunde liegende Pathologie (z. B. zerebelläre Pathologie: ca. 2–3 Hz, essenzieller Tremor, Parkinson-Syndrom, spasmodische Dysphonie: bis zu 10 Hz)

Theoretische Überlegungen und empirische Befunde von Leistungsdissoziationen legen jedoch nahe, dass nichtsprachliche Aufgaben keine validen Rückschlüsse auf den Schweregrad oder die Ausprägung der Sprechstörung erlauben (Staiger, Schölderle, Brendel und Ziegler 2017). Aussagen zur Dysarthrie lassen sich nur zuverlässig durch die Beobachtung des Sprechens ableiten!

Beurteilung der kommunikativen und psychosozialen Folgen
Verständlichkeit (engl.: intelligibility)
  • gängige Diagnostikverfahren beinhalten Rating-Skalen Dysarthrie:kommunikative und psychosoziale Folgen, Beurteilungzur Einschätzung der Verständlichkeit (z. B. Frenchay Dysarthrie Assessment), die jedoch rein subjektiv und somit oft wenig reliabel sind (z. B. hängt das Urteil maßgeblich von der Vertrautheit der Therapeutin mit dem Patienten ab)Dysarthrie:Verständlichkeit (intelligibility)

  • ein objektives und standardisiertes Verfahren zur Verständlichkeitsmessung ist das „Münchner Verständlichkeits-Profil (MVP)“, Münchner Verständlichkeits-Profil (MVP)das als Online-Anwendung zur Verfügung steht (Ziegler und Zierdt 2008)

Soziale Folgen
  • Einschränkung der sozialen Partizipation können durch Selbstauskunftsbögen erfragt werden (Baylor et al. 2013; Schmich et al. 2010; Walshe, Peach und Miller 2009)

Differenzialdiagnose

Bei einer Dysarthrie:DifferenzialdiagnoseDysarthrie liegt immer eine neurologische Erkrankung als Störungsursache vor. Die Störung betrifft Steuerung und Ausführung der Sprechbewegungen, während deren Planung und Programmierung sowie sämtliche höheren linguistischen Prozesse erhalten sind. Daraus ergeben sich folgende differenzialdiagnostische Abgrenzungen:
Dysglossie
  • DysglossienVeränderungen/Verletzungen der peripheren Sprechorgane (z. B. nach Tumorresektion, Kieferfraktur), keine neurologische Grunderkrankung

  • klar abgrenzbare Merkmale, z. B. Artikulationsstörung nach Teilresektion der Zunge

  • bei SHT mit zusätzlichen Schädelverletzungen (z. B. Kieferfrakturen) können Dysarthrie und Dysglossie koexistieren

Sprechapraxie (Kap. 10.2)
  • betroffen Sprechapraxiesind die Planung und Programmierung sprechmotorischer Abläufe

  • Störungsmerkmale variieren in ihrer Charakteristik und ihrem Ausprägungsgrad

  • „Inseln störungsfreien Sprechens“

  • Suchbewegungen, Fehlversuche, Neustarts und Selbstkorrekturen

  • phonematische Fehler

  • die Artikulationsstörung steht gegenüber stimmlichen und respiratorischen Beeinträchtigungen im Vordergrund

Aphasie (Kap. 8.1)
  • i. d. R. Aphasienicht auf die mündliche Sprachproduktion beschränkt, betrifft meist auch Sprachverstehen und Schriftsprache

  • beinhaltet Störungen semantischer, syntaktischer, lexikalischer und phonologischer Aspekte der Sprachverarbeitung

  • in mündlicher Sprachproduktion treten Wortfindungsstörungen, morphematische Veränderungen, phonematischen Paraphasien oder Neologismen auf

Psychogene Sprechstörungen
  • stimmliche und Sprechstörungen:psychogeneartikulatorische Probleme auch bei psychiatrischen Erkrankungen möglich (z. B. verlangsamte, monotone Sprechweise bei Depression)

  • Mutismus, Stottern oder Stimmtremor auch als Konversionsstörungen möglich. Hinweise auf psychische Genese bei Konversionssymptomen sind:

    • psychische Belastungssituationen als Auslöser der Störung erkennbar

    • spontane Remission nach wenigen Wochen oder Monaten

Therapie

Ziele: Verbesserung (bzw. Erhalt)Dysarthrie:Therapie sprechmotorischer Funktionen sowie Eingrenzung negativer kommunikativer Folgen
Die Heterogenität der Patientengruppe und die Komplexität des Störungsbildes erfordern bei der Auswahl geeigneter Therapiemethoden ein individuelles Vorgehen, das über standardisierte Ansätze hinausgeht.
Übungsbehandlung
  • durch intensives motorisches Lernen soll eine zumindest teilweise Restitution verloren gegangener motorischer Fertigkeiten erreicht werden

  • außerdem sollen Fehlanpassungen abgebaut und die verbliebenen Möglichkeiten für eine möglichst effiziente Kompensation der Störung genutzt werden

Prinzip
  • Analyse des Störungsschwerpunkts: Sprechatmung, Stimme, velopharyngeale Luftstromkontrolle, linguo-mandibuläre und labio-mandibuläre Bewegungskontrolle

  • Training verloren gegangener Bewegungsmuster, gezielte Stimulation durch systematisches und häufiges Üben

  • Zurückdrängung von Fehlanpassungen und Verbesserung der Sprechökonomie durch Haltungskorrekturen oder eine bewusste Kontrolle von Sprechatmung, Kieferöffnung, Sprechtempo oder Sprechrhythmus

  • Berücksichtigung sprechmotorischer Lernprinzipien (Kap. 10.2.5)

Beispiel: Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)
  • einziges Lee Silverman Voice Treatment (LSVT):DysarthrieDysarthrie:Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)Übungsverfahren, für das systematische Wirksamkeitsanalysen mit hinreichend großen Stichproben vorliegen; Leitlinienempfehlung (Kap. 10.3)

  • ursprünglicher Einsatzbereich war die Behandlung der Dysarthrie beim Parkinson-Syndrom (Benecke und Penner 2017), mittlerweile wurde das Verfahren auch für andere ätiologische Gruppen evaluiert (z. B. für Kinder mit Cerebralparese, Fox und Boliek 2012)

  • durch hierarchischen Aufbau von Stimm- und Atmungsübungen Kräftigung der Kehlkopfadduktion zur Erhöhung des respiratorischen Anblasedrucks, um die Stimmqualität zu verbessern und die Sprechlautstärke zu steigern

Hilfsmittel und prothetische Maßnahmen
  • Gaumensegelprothese: bei vorherrschender Symptomatik durch Gaumensegelinsuffizienz (z. B. bei zentraler Gaumensegelparese); Leitlinienempfehlung (Kap. 10.3); begleitend intensive Übungsbehandlung erforderlich

Neurochirurgische und neuropharmakologische Ansätze
  • Dysarthrie:TiefenhirnstimulationTiefenhirnstimulation: positive Effekte einer Stimulation der subthalamischen Kerne wurden nicht nachgewiesen (Nebel 2017)

  • Dysarthrie:DopaminergikaDopaminergika: positive Einflüsse auf Stimmparameter bei M. Parkinson wurden berichtet. Im Vergleich zu den allgemein-motorischen Verbesserungen Modulation der dysarthrischen Störung durch dopaminerge Substanzen allerdings wenig überzeugend (Nebel 2017)

  • Botulinumtoxin-InjektionenDysphonie:spastische bei spasmodischer Dysphonie: v. a. bei hyperadduktorischer Variante wirksam; Leitlinienempfehlung (Kap. 10.3). Reinjektionen im Abstand weniger Monate erforderlich (Rubin, Wodchis, Spak, Kileny, und Hogikyan 2004). Erfolgreiche Behandlungsversuche mit Botulinumtoxin wurden bei Stimmtremor berichtet (Adler et al. 2004). Mögliche Nebenwirkungen: behauchte Stimmqualität, Schluckstörungen

Unterstützte Kommunikation und Angehörigenarbeit
  • alternative Kommunikationshilfen bei stark eingeschränkter mündlicher Kommunikationsfähigkeit: vorübergehender oder dauerhafter Einsatz von Gesten, Buchstaben- oder Bildtafeln, individuellen Kommunikationsbüchern; Anpassung einfacher oder komplexer elektronischer Sprachausgabegeräte mit individuell geeigneter Ansteuerung (z. B. Talker mit Augensteuerung)

  • Training effizienter Kommunikationsstrategien mit Patienten und möglichst auch den Angehörigen. Transfer des Therapieerfolgs wird erreicht, wenn die erworbenen Funktionen und Strategien in alltagsnahen und für den Patienten relevanten Situationen geübt und überprüft werden

Sprechapraxie

Engl.: apraxia of speech (AOS)Sprechapraxieapraxia of speech (AOS)
Durch erworbene Schädigung des zentralen Nervensystems bedingte Störung der Planung von Sprechbewegungen (Ziegler 2008).
Es handelt sich um eine Störung des Sprechens. Beeinträchtigungen von nichtsprachlichen Bewegungen der orofazialen, velopharyngealen oder laryngealen sind nicht durch sprechapraktische Fehlermechanismen bedingt.

Die Bezeichnungen „Störung der Planung von Sprechbewegungen“, „Störung der Programmierung von Sprechbewegungen“ oder „Störung der phonetischen Enkodierung“ werden im Wesentlichen synonym verwendet.

Ursachen

  • vaskuläre Sprechapraxie:UrsachenErkrankungen (z. B. Infarkt, Blutung) mit Läsionen im Versorgungsgebiet der A. cerebri media der sprachdominanten (meist linken) Großhirnhemisphäre, insbesondere im inferioren dorsolateralen präfrontalen Kortex (Broca-Areal), im angrenzenden ventralen prämotorischen und primärmotorischen Kortex sowie in der vorderen Inselrinde mit darunter liegendem Marklager (Ziegler und Staiger 2016)

  • Schädel-Hirn-Traumen

  • Tumorerkrankungen

  • auch bei neurodegenerativen Erkrankungen beschrieben, z. B. corticobasales Syndrom (CBS), progressive supranukleäre Blickparese (PSP), nichtflüssige Variante der primär progredienten Aphasie (PPA; Duffy, Strand und Josephs 2014)

Erklärungsansätze
Die Symptome der Sprechapraxie werden auf ein Defizit bei der phonetischen Planung bzw. Programmierung sprachlicher Äußerungen zurückgeführt. Betroffen bei der Sprechapraxie sind demnach die komplexen Prozesse der Transformation abstrakt-linguistischer Repräsentationen in konkrete Muskelbefehle zur Ausführung von Sprechbewegungen (Ziegler 2010).
Wie sich diese phonetischen Planungsprozesse im gestörten – wie auch im ungestörten – System genau vollziehen, ist bislang noch nicht vollständig aufgeklärt. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Sprecher dabei auf erlernte motorische Routinen (sog. „sprechmotorische Programme“) zurückgreifen und dass diese durch die Hirnschädigung beeinträchtigt sind (Staiger und Aichert 2010a).
Bislang konnte auch noch nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden, welche Repräsentationseinheiten in die Planungsprozesse für Sprechbewegungen involviert sind. Zahlreiche Evidenzen sprechen jedoch für die Silbe als eine zentrale sprechmotorische Einheit („sprechmotorische Silbenprogramme“). Es wird angenommen, dass darüber hinaus auch subsilbische Einheiten (z. B. Silbenanlaut, Silbenreim) sowie suprasilbische, d. h. metrische Einheiten (z. B. das trochäische Fußmuster) von Bedeutung sind (Aichert, Späth, und Ziegler 2016; Ziegler, Aichert und Staiger 2016). Für das therapeutische Vorgehen sind solche Annahmen von großer Relevanz, da sie z. B. die Auswahl von geeignetem sprachlichen Stimulusmaterial leiten (Ziegler, Aichert und Staiger 2010).

Erscheinungsbild

In den meisten Fällen tritt die Sprechapraxie:ErscheinungsbildSprechapraxie in Verbindung mit aphasischen und/oder dysarthrischen Störungen auf.
Sprechapraktische Symptome können 3 Ebenen zugeordnet werden (Aichert und Staiger 2010):
  • segmentale Ebene, d. h. die einzelnen Sprachlaute betreffend

  • suprasegmentale (prosodische) Ebene, d. h. rhythmische und melodische Aspekte betreffend

  • Ebene des Sprechverhaltens

Störungen der segmentalen Ebene
  • phonematische Fehler: kategoriale („wohlartikulierte“) Fehler wie Lautauslassung (v. a. bei Konsonantenverbindungen), -ersetzung und -hinzufügung

    • Beispiel: „Bett“ → [gɛt]

  • phonetische Entstellungen: graduelle Lautveränderungen wie Lautdehnungen, (De-)Nasalierungen, Labialisierung, Überspiration etc.

    • Beispiel: „Tasse“ → [thhasə]

  • entstellte phonematische Fehler: z. B. wird ein Laut ersetzt und gleichzeitig graduell verändert

    • Beispiel: „Balken“ → [balөən] (Erklärung: Ersetzung des velaren Plosivs /k/ durch apikalen Frikativ [d. h. kategoriale/phonematische Veränderung], zusätzlich interdentale Fehlbildung des ersetzten Lauts [d. h. phonetische Entstellung])

  • häufiger Einfluss des phonetisch-phonologischen Kontexts zu beobachten

    • Antizipationen: Vorwegnahme nachfolgender Laute; Beispiel: „Flasche“ → [ʃlaʃə]

    • Perseverationen: Wiederholung vorangegangener Laute; Beispiel: „Knecht“ → [knɛkt]

    • Metathesen: Vertauschung von Lauten; Beispiel: „Besen“ → [ze:bən]

  • gestörte Lautübergänge (Störung koartikulatorischer Prozesse), z. B fehlende Lippenrundungsgeste bei /m/ im Wort „Mutter“

  • Einflussfaktoren auf das Fehlermuster (Aichert, Wunderlich und Ziegler 2012), z. B.

    • Positionseffekt: Silbenanlaute häufiger betroffen als Coda-Konsonanten

    • Komplexitätseffekt: Konsonantenverbindungen fehleranfälliger als Einzelkonsonanten

    • Wortlängeneffekt: überproportionaler Fehleranstieg mit zunehmender Äußerungslänge

    • Silbenfrequenzeffekt: höhere Fehlerwahrscheinlichkeit bei nieder- als bei hochfrequenten Silben

  • Variabilität des Fehlermusters: Laute können bei wiederholter Produktion eines Wortes fehlerhaft oder korrekt gebildet werden; die segmentale Struktur eines Wortes kann zu verschiedenen Zeitpunkten auf sehr unterschiedliche Weise fehlgebildet werden (Staiger, Finger-Berg, Aichert und Ziegler 2012)

  • „Inseln“ störungsfreier Produktion: auch bei mittelschwerer oder schwerer Sprechapraxie können vereinzelt völlig störungsfreie Intervalle auftreten

Störungen der suprasegmentalen Ebene
  • langsames Sprechen, verlängerte Lautübergänge

  • inadäquate und/oder zu lange Pausen

  • silbisches („skandierendes“) Sprechen

  • Laut-, Silben- und/oder Wortiterationen

  • Nivellierung von Akzentkontrasten und Intonationsmustern (monotone Sprechweise)

  • Unterbrechungen des Redeflusses durch Fehlversuche und Selbstkorrekturen

Störungen des Sprechverhaltens
  • stumme und/oder Sprechverhaltensstörungenhörbare Suchbewegungen (artikulatorisches Suchverhalten)

  • sicht- und hörbare Sprechanstrengung:

    • erhöhter Tonus und/oder Mitbewegungen der orofazialen Muskulatur

    • erhöhte Sprechstimmlage

    • Hochatmung

  • erkennbare Unzufriedenheit mit der eigenen Leistung

Einschränkungen im Alltag
  • in Abhängigkeit vom Schweregrad: Verständlichkeitsminderung, Veränderung der Sprechnatürlichkeit, hoher zeitlicher Aufwand beim Sprechen, Anstrengung beim Sprechen → können zu erheblichen Beeinträchtigungen der Kommunikation führen

  • bei schwersten Störungen („apraktischer Mutismus“): völlig aufgehobene Fähigkeit zur mündlichen Kommunikation

Diagnostik

Die Diagnostik der Sprechapraxie:DiagnostikSprechapraxie ist i. d. R. Teil einer umfassenderen neurophonetischen und neurolinguistischen Diagnostik.
Ziele:
  • Nachweis des Vorliegens einer Sprechapraxie

  • Bestimmung des sprechapraktischen Störungsanteils am Gesamtbild der Kommunikationsstörung

  • Abgrenzung zu anderen Sprech- und Sprachstörungen (insbesondere zur aphasisch-phonologischen Störung und zur Dysarthrie)

  • Ermittlung des Schweregrades und des Störungsschwerpunktes

  • Ableitung geeigneter Therapieansätze

  • Verlaufskontrolle bzw. Qualitätssicherung der Therapie

Vorgehen
  • Einsicht in neurologische und neuropsychologische Vorbefunde: bei Sprechapraxie meist Infarkt oder Blutung der linken mittleren Hirnarterie

  • orientierende Analyse der Spontansprache und des AAT-Profils:

    • alle Modalitäten der mündlichen Sprachproduktion sind betroffen (möglicherweise in unterschiedlichem Ausmaß)

    • Sprachverständnis ist relativ gut erhalten

    • schriftsprachliche Fähigkeiten vergleichsweise besser erhalten als mündliche Sprachproduktionsleistungen

Diese Beobachtungen können Hinweise auf eine Sprechapraxie liefern, sofern aphasische Störungen nicht im Vordergrund der kommunikativen Beeinträchtigung stehen. Treffen die Beobachtungen nicht zu, kann das Vorliegen einer Sprechapraxie nicht ausgeschlossen werden!

  • Untersuchung von Sprechatmung und -stimme:

    • keine primäre Störung von Sprechatmung oder -stimme bei Sprechapraxie (jedoch als Sekundärsymptomatik infolge erhöhter Sprechanstrengung möglich!)

    • Bestimmung von möglichen dysarthrischen Störungsanteilen (Kap. 10.1)

  • systematische Diagnostik der Sprechapraxie (z. B. mittels phonetisch kontrollierter Wortlisten oder systematischer Analyse der Spontansprache)

    • Beurteilung der segmentalen Struktur (phonematische und phonetische Struktur)

    • Beurteilung der suprasegmentalen (prosodischen) Struktur

    • Beurteilung des Sprechverhaltens

Diagnostische Ansätze (Tab. 10.2)
Bislang gibt es für das Deutsche keinen standardisierten und normierten Sprechapraxietest. Empfohlen wird eine Kombination aus verschiedenen Aufgaben (z. B. Beurteilung der Spontansprache und Prüfung mittels systematisch kontrolliertem Sprachmaterial, Tab. 10.2)
Hierarchische Wortlisten (Liepold, Ziegler und Brendel 2003)
Die Hierarchischen Wortlisten (HWL) sind Sprechapraxie:Hierarchische Wortlisten (HWL)Hierarchische Wortlisten (HWL):Sprechapraxieein Nachsprechtest für die Sprechapraxiediagnostik.1
  • bestehend aus 16 Wortlisten à 6 Wörtern (bzw. Pseudowörtern)

  • Wortlisten eignen sich zur Überprüfung des Lautinventars des Deutschen

    • Konsonanten: Variation von Artikulationsart, Artikulationsort, Stimmhaftigkeit

    • Vokale: Variation von Kurz-/Langvokalen, Diphthonge

  • Wortlisten systematisch kontrolliert nach

    • Silbenanzahl: systematische Zunahme der Silbenanzahl ermöglicht Erkennen von Wortlängeneffekten (höhere Fehlerrate bei ansteigender Silbenanzahl)

    • Silbenstruktur: einfache Silbenstrukturen mit Konsonant-Vokal-Verbindungen vs. komplexe Silbenstrukturen mit Konsonant-Konsonant-Verbindungen; erlaubt systematische Beurteilung von Komplexitätseffekten (höhere Fehlerrate bei zunehmender Komplexität)

    • Lexikalität: bedeutungshaltige Wörter vs. Pseudowörter; erhöhte Anforderungen durch Pseudowörter, damit erhöhte Testsensitivität bei leichteren Ausprägungsformen. Achtung: Die Interpretation von Fehlern beim Nachsprechen von Pseudowörtern kann schwierig sein (Einfluss des Arbeitsgedächtnisses, Lexikalisierung) und einen Verzicht auf die Analyse von Pseudowörtern erfordern!

  • für jedes Prüfitem werden phonetische Struktur, phonematische Struktur sowie der Redefluss beurteilt → Bewertungen über alle Prüfitems münden in ein Sprechapraxie-Profil

  • darüber hinaus wird eine qualitative Auswertung weiterer Merkmale vorgenommen: Sprechanstrengung, Suchverhalten, silbisches Sprechen, veränderter Wortakzent

Beurteilung der kommunikativen Beeinträchtigung
Verwendung nichtsprachlicher Aufgaben in der Diagnostik
Zur Prüfung der bukkofazilen Apraxie vgl. Bizzozero et al. (2000).

Differenzialdiagnose

Die Diagnose Sprechapraxie:DifferenzialdiagnoseSprechapraxie setzt eine erworbene Hirnschädigung als Störungsursache voraus. Betroffen sind die Planung bzw. Programmierung von Sprechbewegungen, nicht deren Ausführung (Abgrenzung zur Dysarthrie). Die Prozesse der phonologischen Enkodierung sind intakt (Abgrenzung zur aphasisch-phonologischen Störung). Die Sprechapraxie tritt jedoch fast immer in Kombination mit aphasischen und/oder dysarthrischen Störungen auf. Aufgrund von Symptomüberschneidungen sind besonders die Abgrenzung zur Dysarthrie (Kap. 10.1) sowie zur aphasisch-phonologischen Störung (hier besonders postlexikalisch phonologische Störungen, Kap. 8.1, Tab. 10.3) schwierig (Aichert und Staiger 2010).

Es gibt keine Symptome, die exklusiv für die Sprechapraxie sind. Die Differenzialdiagnose stützt sich auf charakteristische Symptomkombinationen. Je mehr Merkmale zu beobachten sind, die charakteristisch für die Sprechapraxie sind, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen einer Sprechapraxie.

Therapie

Ziele
  • Therapieziele sollten alle Störungsaspekte der Sprechapraxie:TherapieSprechapraxie berücksichtigen und die Verbesserung der segmantalen Struktur (Artikulation), der suprasegmentalen Struktur (Prosodie) sowie des Sprechverhaltens umfassen

  • in Anlehnung an das ICF-Modell der WHO lassen sich die Ziele auf verschiedenen Ebenen definieren (WHO 2005)

    • Ebene der Funktion: Verbesserung der sprechmotorischen Funktionen (Beispiel: Patient soll stimmhafte und stimmlose Laute bei der Produktion von Minimalpaaren differenzieren können)

    • Ebene der Aktivität: Verbesserung der Verständlichkeit und des Redeflusses, Steigerung der Natürlichkeit des Sprechens (Beispiel: Patient soll bei Wörtern mit komplexer Silbenstruktur das Sprechtempo lokal reduzieren, um die Äußerung verständlicher und ohne Korrekturverhalten zu produzieren)

    • Ebene der Partizipation/Teilhabe: Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit im Alltag (Beispiel: Patient soll bei Telefongesprächen mit unvertrauten Gesprächspartnern in kurzen und syntaktisch einfachen Sätzen antworten, um Kapazitäten für die sprechmotorische Planung zu schonen und den kommunikativen Erfolg zu sichern)

Planung
  • Definition individuell angepasster Therapie-/Teilziele

  • Erstellen einer Aufgabenhierarchie unter Beachtung der individuellen Fähigkeiten des Patienten

  • regelmäßige Überprüfung der Teilziele, ggf. Anpassung der Ziele

  • Auswahl geeigneter therapeutischer Ansätze und Verfahren: Aufgabenstellung, sprachliches Stimulusmaterial, Vermittlungstechniken (Aichert und Staiger 2015; Staiger und Aichert 2010b; Ziegler et al. 2010)

Aufgabenstellungen
  • Beispiele: Nachsprechen (auch: Mitsprechen, verzögertes Nachsprechen), lautes Lesen, mündliches Benennen, Lückensatzergänzung, Dialoge

  • jede Aufgabenstellung verfügt über implizite Hilfestellungen (z. B. audio-visuelle Stimulation beim Nachsprechen), aber auch spezifische Anforderungen (z. B. Arbeitsgedächtnisleistung beim Nachsprechen) → Ermittlung individueller Anforderungs- bzw. Schwierigkeitshierarchien

  • über Variation der Aufgabenstellungen kann der Abbau von Hilfestellungen und die Anregung zu selbstständigerer Produktion von Sprachäußerungen erzielt werden (Beispiel: „Acht-Stufen-Kontinuum“; Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris und Wertz 1973)

  • von der Verwendung nichtsprachlicher Aufgaben (mundmotorischer Übungen) wird aufgrund fehlender theoretischer Argumente und Wirksamkeitsnachweise abgeraten (Aichert und Staiger 2015)

Sprachliches Stimulusmaterial
  • Auswahl orientiert sich Sprechapraxie:sprachliches Stimulusmaterialan Schweregrad und individuellem Störungsprofil sowie an den Bedürfnissen des Patienten (z. B. individuell bedeutsames Sprachmaterial)

  • Berücksichtigung individueller Einflussfaktoren auf das Fehlermuster (z. B. Silbenkomplexität)

  • segmentale Verfahren: Sprechapraxie:segmentale VerfahrenVorgehensweise orientiert sich an der Vermittlung einzelner Sprachlaute, die sprechmotorische Übungseinheit stellt das einzelne Phonem dar

    • Beispiele: phonetische Ableitung, progressive Lautannäherung, Phonetic-Placement-Technik (Square-Storer 1989)

    • Bewertung: segmentale Verfahren können bei Patienten mit ausgeprägteren Störungen zur Vermittlung von lautlichen Bewegungsaspekten eingesetzt werden. Eine Einbettung in größere sprachliche Einheiten (einfache Silben) sollte, wenn möglich, noch in der gleichen Übungssequenz erfolgen. Nachteil: mit Ausnahme von Vokalen (z. B. „Ei“) stellen Einzellaute höchst artifizielle sprechmotorische Einheiten dar. Möglicherweise wird die Produktion von Einzellauten über nichtsprachliche Mechanismen gesteuert (hier Interferenz mit bukkofazialer Apraxie!). Bei der Einzellautvermittlung werden „starre“ Artikulationsmuster ohne koartikulatorische Anpassung angebahnt. Dies kann den späteren Transfer in größere Einheiten behindern (Aichert und Ziegler 2013)

  • wortstrukturelle Verfahren: Sprechapraxie:wortstrukturelle VerfahrenBegriff umfasst alle Vorgehensweisen, die größere Einheiten als den Einzellaut verwenden (insbesondere Silben, Wörter)

    • Beispiele: Minimalpaar-Sprechapraxie:MinimalpaartherapieMinimalpaartherapie:SprechapraxieTraining (Wambaugh 2004), Schlüsselworttechnik (Wertz, La Pointe und Rosenbek 1984), Metrischer Übungsansatz (Jaeger und Ziegler 1993; Ziegler und Jaeger 1993)

    • Bewertung: Silben und Wörter stellen natürliche sprechmotorische Einheiten dar. Koartikulatorische Anpassungen werden von Beginn an mit berücksichtigt. Die Produktion von Lauten erfolgt mit variabler Anpassung an den phonetischen Kontext (z. B. Produktion des Lauts /d/ in den Silbe /di:/ vs. /du:/). In Einzelfällen kann es notwendig sein, zur Verdeutlichung spezifischer Aspekte der Lautproduktion auf die Ebene des Einzellauts zu gehen (z. B. Verdeutlichung der hinteren Artikulationszone bei der Produktion von /k/). Die Einbettung in den Silbenkontext sollte jedoch noch in der gleichen Übungssequenz erfolgen (z. B. /k/ → /ku:/)

  • angepasst an die Leistungsfähigkeit des Patienten sollten geübte Strukturen stets in größere sprachliche Einheiten transferiert werden (z. B. Phrasen, Sätze, Texte)

Vermittlungstechniken
Einsatz therapeutischer Hilfen Sprechapraxie:Vermittlungstechnikenzur Anbahnung und Fazilitierung sprechmotorischer Muster (Staiger und Aichert 2010b):
  • artikulatorische Techniken: nutzen unterschiedliche Sinnesmodalitäten

    • auditive Vermittlungstechniken: auditives Modell des Therapeuten, Erklärung von BewegungsabläufenBewertung: das auditive Modell ist eine äußerst wirksame Hilfe. Die Wirksamkeit wird in neuronalen Verbindungen zwischen auditiven Repräsentations- und sprechmotorischen Planungsarealen vermutet

    • visuelle Vermittlungstechniken: Mundbild des Therapeuten, visuelle Eigenkontrolle mit dem Spiegel, Einsatz schematischer Mundbilder (z. B. Sagittalschnitte des Vokaltrakts)Bewertung: das Mundbild des Therapeuten stellt eine äußerst wirksame Hilfe dar. Es liegt die Annahme zugrunde, dass sprechmotorische Zentren mit Arealen der visuellen Informationsverarbeitung von Sprechbewegungen assoziiert sind. Von Verfahren, die eine Übertragung komplexer graphischer Informationen (z. B. schematische Mundbilder) auf den eigenen Vokaltrakt erfordern, können viele Patienten nicht profitieren. Achtung: Sprecher besitzen keine natürliche visuelle Repräsentation der eigenen Sprechbewegungen. Der Einsatz des Spiegels wird von Patienten nicht selten abgelehnt.

    • taktil-kinästhetische Vermittlungstechnik: Artikulationsbewegungen werden durch Berührungsreize (z. B. Finger, Spatel, Wattestäbchen) an spezifischen Stellen intraoral und im Gesichtsbereich fazilitiert, z. B. Stimulation des Zahndamms mit dem Spatel zur Verdeutlichung der alveolaren Lautbildung. Ein bekanntes Verfahren stellt das sog. PROMPT-System (Square-Storer und Hayden 1989) und dessen deutsche Adaptation TAKTKIN (Birner-Janusch 2001) dar.Bewertung: Die Wirksamkeit des PROMPT-Systems wurde in zahlreichen Studien bestätigt (Kap. 10.3). Manche Patienten lehnen Manipulationen im fazio-oralen Bereich ab

  • prosodische Sprechapraxie:prosodische TechnikenTechniken: nutzen das Prinzip der rhythmisch-melodischen Strukturierung zur Fazilitierung von Artikulationsbewegungen (Wertz et al. 1984)

    • externe und interne Taktgeber: die sprachlichen Reaktionen werden an einen vorgegebenen oder intern generierten Takt gekoppelt, z. B. Einsatz eines Metronoms (externer Taktgeber) oder eines Pacingboards (interner Taktgeber).Bewertung: Taktgeber-Techniken sind effektive Hilfen zur Steigerung der artikulatorischen Präzision. Die Natürlichkeit des Sprechens kann durch die starre rhythmische Gliederung jedoch erheblich leiden. Von einem Einsatz als Sprechtechnik wird aus diesem Grund abgeraten

    • Verfahren der Kontrastiven Akzentuierung:Sprechapraxie:kontrastive Akzentuierung Kontrastive Akzentuierung:SprechapraxieÄußerungen werden mit unterschiedlicher prosodischer Fokussierung realisiert, wobei rhythmische Struktur und melodische Aspekte verstärkt werden. Beispiel: „Anna spielt Tennis.“: „Wer spielt Tennis?“ → „Anna spielt Tennis.“; „Was spielt Anna?“ → „Anna spielt Tennis.“Bewertung: Die prosodische Hervorhebung begünstigt die artikulatorische Präzision. Bei Patienten mit monotoner Sprechweise kann die Technik zudem die Natürlichkeit des Sprechens fördern

    • Es existieren nur wenige Verfahren, die die Verbesserung prosodischer Störungsaspekte primär fokussieren. Zur Steigerung der Redeflüssigkeit empfiehlt sich die Verwendung von rhythmisch strukturiertem Sprachmaterial. Insbesondere die Verwendung des trochäischen Fußmusters scheint sich begünstigend auszuwirken (Beispiele: „'Kei.ne , 'Sor.ge“, „'Vie.le , 'Grü.ße“, „'Mei.ne 'Tan.te 'lieb.te 'Blu.men“). Metrisch strukturiertes Material bieten z. B. Gedichte und Kinderreime. Wörter mit „Silbengelenk“ (z. B. „Kis.sen“, „Wan.ne“) eignen sich zur Reduktion intersilbischer Pausen. Zur Verbesserung monotonen Sprechens bieten sich Techniken an, die melodische Aspekte fokussierenBeispiel: Einsatz von „übertriebener“ Intonation im Rollenspiel, Kopplung von betonten Äußerungsteilen an Bewegungen (z. B. Ball prellen, stampfen, „Sprechzeichnen“). Lauer and Birner-Janusch (2010) verweisen auf den Einsatz der Akzentmethode in der Sprechapraxietherapie

  • gestische Vermittlungstechniken: nutzen Gesten (meist Handgesten), um artikulatorische Bewegungsprogramme (z. B. einzelne Laute) anzubahnen bzw. zu fazilitieren. Ein bekanntes Verfahren stellt die Erweiterte Mediationstechnik für Sprechapraxie (EMS) dar (Shell 2001)

  • Bewertung: die Techniken eignen sich insbesondere zur Deblockierung bei Patienten mit Initiierungsstörungen. Der Ansatz erfordert die Fähigkeit, neue (Hand-)bewegungen zu erlernen und diese mit Sprachlauten zu koppeln. Das Vorliegen einer Gliedmaßenapraxie muss ausgeschlossen werden.

Es gilt das therapeutische Prinzip, nur so viele Hilfen einzusetzen, wie unbedingt erforderlich. Die Therapie sollte stets den Abbau von Hilfen und die Förderung von selbst initiierten sprachlichen Äußerungen anstreben (Staiger und Aichert 2010b).

Sprechmotorische Lernprinzipien
Bei der Planung und Durchführung der Sprechapraxie:sprechmotorische LernprinzipienSprechapraxietherapie sollten (sprech-)motorische Lernprinzipien Berücksichtigung finden (Ballard et al. 2015). Die Prinzipien beschreiben, unter welchen Umständen sich sprechmotorische Lernprozesse, d. h. das Erarbeiten und „Einschleifen“ spezifischer Sprechbewegungsmuster bzw. -sequenzen, besonders günstig vollziehen können (Maas et al. 2008).
  • Übungsfrequenz: eine große Zahl an Wiederholungen ist entscheidend für den (Wieder-)erwerb sprechmotorischer Bewegungsmuster. Als geeignete Behandlungsform bietet sich die Intensivtherapie (Intervalltherapie) an (Aichert und Staiger 2017; Aichert und Ziegler 2010)

  • Setgröße sprachlicher Übungseinheiten: das Üben mehrerer verschiedener Stimuli führt, bei etwas geringerem Erwerbstempo, zu besseren Generalisierungs- und Nachhaltigkeitseffekten. Yorkston, Beukelman, Strand and Bell (1999) empfehlen bei schwerer Sprechapraxie Setgrößen von ca. 5–7 Äußerungen

  • geblockte vs. abwechselnde Stimulusdarbietung: das Üben mit abwechselnden sprachlichen Stimuli ist dem blockweisen Lernen beim Erwerb sprechmotorischer Muster überlegen (Knock, Ballard, Robin und Schmidt 2000). Übergeneralisierungen und Perseverationstendenzen kann effektiver entgegengewirkt werden (Wambaugh, Martinez, McNeil und Rogers 1999)

  • Variabilität der Übung: sprechmotorisches Lernen wird unterstützt, wenn die geforderten Bewegungsmuster und -sequenzen in unterschiedlichen sprachlichen Kontexten produziert werden (Maas, Barlow, Robin und Shapiro 2002). Beispiel: Veränderung des koartikulatorischen Kontexts (z. B. Variation der Vokalumgebung /b/ in /ba:/, /bi:/, /bu:/)

  • Therapeutisches Feedback: sprechmotorisches Lernen wird begünstigt, wenn therapeutisches Feedback nicht zu häufig, nicht zu spezifisch und nicht unmittelbar nach der Reaktion angeboten wird (Yorkston et al. 1999)

  • Aufmerksamkeitsfokus: für motorisches Lernen erscheint es günstiger, die Aufmerksamkeit vom eigentlichen Bewegungsvorgang (z. B. Kontrolle der Zungenposition) hin zum Resultat der Bewegung (das auditive Ergebnis) zu lenken (Wulf und Schmidt 1989)

Therapieverfahren
Tab. 10.4 fasst bekannte Therapieverfahren für Sprechapraxie zusammen.

Leitlinien

Dysarthrie

Im deutschen Sprachraum existiert eine von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) entwickelte Dysarthrie:LeitlinieLeitlinie der Entwicklungsstufe S1 zum Thema Neurogene Sprech- und Stimmstörungen (Dysarthrie/Dysarthrophonie; Ackermann et al. 2012; Gültigkeit bis 2017). Wirksamkeitsnachweise aufgrund randomisierter Kontrollgruppenstudien liegen im Bereich der Übungsbehandlungen ausschließlich für das Lee-Silverman Voice Treatment (LSVT) bei Patienten mit M. Parkinson vor (Kap. 10.1.5). Eine Cochrane-Metaanalyse von Vergleichen unterschiedlicher LSVT-Ansätze ergab keine signifikanten Vorteile neuerer Therapiemethoden (Herd et al. 2012).
Evidenzbasierte Therapieempfehlungen existieren außerdem für die Botulinumtoxin Behandlung der spasmodischen Dysphonie und für die Behandlung von Resonanzstörungen aufgrund einer Gaumensegelparese mittels einer Gaumensegelprothese (Ackermann et al. 2012). Allerdings handelt es sich dabei nicht um Empfehlungen der höchsten Evidenzklasse.
Zur Behandlung kindlicher Dysarthrien liegen keine randomisierten Kontrollgruppenstudien vor (Morgan und Vogel 2008).

Sprechapraxie

Die Sprechapraxie findet in der S1-Sprechapraxie:LeitlinieLeitlinie zur Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfallder Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) Berücksichtigung (Ziegler et al. 2012; Gültigkeit bis 2017). Die Leitlinie verweist auf systematische Übersichtsarbeiten (z. B. Ziegler et al. 2010) sowie auf die US-amerikanischen Leitlinien für die Sprechapraxietherapie (Wambaugh, Duffy, McNeil, Robin und Rogers 2006a, 2006b).
Die US-Leitlinie beruht auf der Bewertung von insgesamt 59 Therapiestudien zur Sprechapraxie im Zeitraum von 1951–2006. Ein aktuelles Update der Leitlinie umfasst weitere 26 Therapiestudien für den Zeitraum von 2006–2012 (Ballard et al. 2015).
Empfehlungen werden aufgrund der geringen Datenbasis derzeit nur für Verfahrensklassen ausgesprochen (1. artikulatorisch-kinematische Verfahren, 2. rhythmisch-melodische Verfahren, 3. intersystemische Fazilitierung/Reorganisation, 4. alternative Kommunikation [AAC], 5. andere).
Mit Abstand am umfangreichsten untersucht sind Verfahren der artikulatorisch-kinematischen Klasse. Empfehlungen werden für artikulatorisch-kinematische Verfahren sowie für rhythmisch-melodische Verfahren ausgesprochen (strong effects; Ballard et al. 2015). Die Verfahren der intersystemischen Reorganisation werden als „möglicherweise effektiv“ bewertet (Wambaugh et al. 2006a, 2006b). Die Einschränkung ergibt sich nicht zuletzt aus der geringen Anzahl von Therapiestudien in diesem Bereich. Für die Verfahrensklassen 4 und 5 kann aufgrund der mangelnden Evidenzlage derzeit noch keine Empfehlung ausgesprochen werden. Therapiestudien weisen jedoch auch hier auf die Wirksamkeit der Methoden in Einzelfällen hin (Wambaugh et al. 2006a; 2006b)

Fehlende Wirksamkeitsnachweise bedeuten nicht zwangsläufig, dass Verfahren unwirksam sind!

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