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B978-3-437-47784-3.00013-7

10.1016/B978-3-437-47784-3.00013-7

978-3-437-47784-3

Elsevier GmbH

Abb. 13.1

(aus: S. Hammer 2004) [L261]

Einflussfaktoren

Abb. 13.2

[L261]

Veränderung der Stimmlage nach dem Stimmwechsel bei unterschiedlichen Mutationsstörungen. Die Angaben zur Tonhöhe gelten als ungefähre Werte. Helle Farbe = weibliche Stimme, dunkle Farbe = männliche Stimme (in Anlehnung an Nawka und Wirth 2008)

Normwerte für die gesunde Stimme (vgl. Schneider und Bigenzahn 2007)Sprechstimmlage

Tab. 13.1
Parameter	Normbereich
mittlere Sprechstimmlage	3–7 Halbtöne oberhalb der unteren Stimmgrenze W: (f) g-c' (196–262 Hz); M: (F) G-c (98,5–131 Hz)
Dynamik Sprechstimme	um 70 dB
Dynamikumfang gesamt	> 40 dB
leiseste Intensität	< 55 dB
lauteste Intensität	> 90 dB
Sprechstimmumfang	7–12 Halbtonschritte
physiologischer Stimmumfang	mind. 2 Oktaven (24 Halbtöne)
Tonhaltedauer	> 15 Sek.
Stimmbelastung	Stimmermüden nach 4–6 h Stimmbelastung nach Stimmbelastungstest leichte Erhöhung der Stimmlage, leichte Resonanzabnahme
laryngoskopischer Befund	glatte, reizlose, symmetrische Stimmlippen, bei Phonation Glottis gut einsehbar, vollständiger Glottisschluss; freie Beweglichkeit der Stimmlippen
stroboskopischer Befund	bei Phonation gleichmäßiges und symmetrisches dreidimensionales Schwingungsbild, Öffnungsquotient = 1, d. h. Schluss- und Offenphase sind gleich lang; sichtbares Randkantenphänomen

Übersicht nicht organische Stimmstörungen:psychogeneStimmstörungen:psychogeneStimmstörungen:nicht organischeStimmstörungen:nicht organische„Stimmerkrankungen:nicht organische“„Stimmerkrankungen:nicht organische“Schwerhörigkeit:DysphonieSchwerhörigkeit:DysphonieMutationsstimmstörungenMutationsstimmstörungenDysphonie:spastischeDysphonie:spastischeDysphonie:spastischeDysphonie:spastischeDysphonie:funktionelleDysphonie:funktionelle„Dysphonie:bei Schwerhörigkeit;Schwerhörigkeit„Dysphonie:bei Schwerhörigkeit;SchwerhörigkeitDysodieDysodieStimmerkrankungen

Tab. 13.2
Diagnose	Entstehung	Therapie	Komplikationen
Funktionelle Dysphonie	akuter oder gewohnheitsmäßiger Fehlgebrauch der Stimme	stimmtherapeutisch, ggf. flankierend psychotherapeutisch	sekundärorganische Veränderungen möglich (Knötchen, Granulome, Muskelatrophie)
Mutationsstimmstörung	Störungen im Ablauf der Mutationsphase	stimmtherapeutisch	bei manifester Störung Vokalisatrophie
Psychogene Stimmstörung	psychische Belastung, Stress, traumatische Erfahrungen, Konflikte	psychotherapeutisch, flankierend stimmtherapeutisch	bei Nichtbewältigung der Ursache droht Symptomverschiebung
Spastische Dysphonie	unklar	psychologische Unterstützung zur Bewältigung der Konsequenzen	stimmtherapeutisch nicht beeinflussbar
Dysodie	falsche Gesangstechnik, akute Überlastung	stimmtherapeutisch und gesangspädagogisch	Sängerknötchen, Einblutungen auf Stimmlippen
Dysphonie bei Schwerhörigkeit	Störung der audiophonatorischen Kontrolle	stimmtherapeutisch	funktionelle Dysphonie

Übersicht Stimmstörungen:organischeorganische Stimmstörungen:hormonelleStimmlippenpolypStimmlippenlähmungenStimmlippenknötchenSängerknötchenReinke-ÖdemKehlkopffehlbildungengastroösophageale Refluxkrankheit

Tab. 13.3
Diagnose	Entstehung	Therapie	Komplikationen
Hormonelle Stimmstörungen	Störungen des hormonalen Systems	medikamentös, ggf. stimmtherapeutisch	z. B. nach Kehlkopfwachstum kein Einfluss auf die Stimmlage möglich
Stimmlippenlähmungen	Funktionsausfall der zuleitenden Nerven	stimmtherapeutisch, ggf. operativ	dauerhaft geminderte Belastungsfähigkeit der Stimme
Stimmlippenknötchen, Kontaktgranulom, Sängerknötchen	stimmlicher Fehlgebrauch, Reflux	Internistische Abklärung, Stimmtherapie, später u. U. Abtragung nötig	Rezidive möglich
Laryngitis, Reinke-Ödem, Stimmlippenpolyp	entzündliche Prozesse (häufig Reflux), Stimmbelastung	Ausschaltung von Ursachen, medikamentös, stimmtherapeutisch	sekundär funktionelle Störung
Gaströsophageale Refluxkrankheit	Erkrankung von Magen und Speiseröhre	medikamentös, Ernährungsumstellung	sekundär funktionelle oder organische Stimmstörung
Kehlkopffehlbildungen	anlage- oder verletzungsbedingt	stimmtherapeutisch, ggf. operativ	dauerhaft minderbelastbares Stimmorgan
Stimmlippenzyste	Veränderung von Schleimdrüsen	operativ, anschließend stimmtherapeutisch
Stimmlippenpapillom	virusbedingt oder Präkanzerose	operativ, anschl. stimmtherapeutisch	Rezidiv möglich
Larynxkarzinom	Zellentartung	operativ, anschl. stimmtherapeutisch	Rezidiv möglich
Stimmlippenhämatom	akute Stimmüberlastung	Stimmschonung, Stimmtherapie	funktionelle Stimmstörung
Traumatische Stimmstörungen	Gewalteinwirkung	möglichst operativ, stimmtherapeutisch	dauerhaft minderbelastbares Stimmorgan

Geläufige Parameter zur Stimmklang:BeschreibungStimmbeschreibung

Tab. 13.4
Kriterien	Parameter
Lautstärke	laut, leise, überladen
Resonanz, Volumen, Teiltonspektrum	hell, dunkel, brillant, schrill, kopfig, resonanzreich, resonanzarm, tragend, klangarm, dünn, voll, voluminös, piepsig
Tonhöhe, Stimmlage	(hoch/tief), physiologisch, überhöht, nach unten gedrückt
Geräuschanteile	klar/heiser, hauchig, knarrend, kratzend, rau, rauchig, krächzend, diplophon, aphon, belegt, blechern, schnarrend, flüsternd
Stimmstabilität	brüchig, stabil, kippend
Spannungsverhältnisse im Ansatzrohr (wirkt sich auch auf das Teiltonspektrum aus)	knödelnd, kehlig, nasal, kloßig
Stimmgebung	hart, weich, gepresst, angestrengt, gequetscht, verhaucht

Untersuchung der Atmung:UntersuchungAtmung

Tab. 13.5
Untersuchung	Norm	Auffälligkeiten
Beobachtung der Atmung in Ruhe	kombiniert kostoabdominal, gleichmäßige Atemzüge, Atempause nach Ausatmung, Nasenatmung	Hochatmung, unregelmäßige Atemzüge, fehlende Atempause oder nach der Einatmung, Mundatmung
Beobachtung der Atmung beim Sprechen	kombiniert kostoabdominal, überwiegend oral, deutlich sichtbare Atembewegungen, vertiefte Einatmung	Schnapp- oder Hochatmung, Anhalten der Luft nach Einatmung, hörbare Atemgeräusche, Abgabe von Restluft nach Phonation
Zählen der Atemzüge pro Minute	10–20	mehr als 20
Messung der Ausatemdauer	Frauen: mind. 15 Sek. Männer: mind. 20 Sek.	darunter
Verhältnis von Ein- und Ausatmung in Ruhe	1 : 1,5	grobe Abweichung
Verhältnis von Ein- und Ausatmung während der Phonation	1 : 3 bis 1 : 8	grobe Abweichung
Zählen der gesprochenen Silben pro Einatmung	mind. 10	weniger

Übersicht Erscheinungsbild hyperfunktionelle Dysphonie/hypofunktionelle Dysphonie:hypofunktionelleDysphonie:hypofunktionelleDysphonie:hyperfunktionelleDysphonie:hyperfunktionelleDysphonie

Tab. 13.6
	Hyperfunktionelle Dysphonie	Hypofunktionelle Dysphonie
Ursachen	i. d. R. gewohnheits-, berufs- oder temperamentsbedingte Stimmüberlastung	häufig Erschöpfungszustände, psychische Faktoren, reduzierter Gesamtkörpertonus
Entstehung	Schwingungsunregelmäßigkeiten bei der Phonation infolge eines erhöhten Glottiswiderstandes	Schlussinsuffizienz (Glottisspalt) bei Phonation infolge reduziertem glottischem Widerstand
Subjektive Beschwerden	Zunahme der Beschwerden bei Sprechbelastung: Heiserkeit, Missempfindungen oder Schmerzen im Kehlkopfbereich, Räusperzwang, Trockenheit	rasches Stimmermüden, Sprechanstrengung, geringe Stimmkraft
Stimmklang	hart, rau, knarrend, gepresst, heiser, verhaucht, resonanzarm, harte/knarrende Stimmeinsätze	kraftlos, leise, weich, heiser, belegt, verhaucht, resonanzarm, behauchte Stimmeinsätze
Begleitsymptomatik	gesamtkörperliche Tonuserhöhung, Hochatmung, Überartikulation oder Abnahme der Artikulationsgenauigkeit, Verspannungen v. a. von Hals-, Schulter-, Nacken- und mimischer Muskulatur, erhöhter Würgereiz bei Spiegelung	Neigung zu reduziertem Körpertonus, sekundäre Überspannungen im Bereich Hals, Schulter, Nacken möglich, oft ungenaue, verwaschene Artikulation, flache Atmung
Laryngoskopischer Befund	Stimmlippen reizlos, glatt, mögliche Rötung bei akuter Stimmüberlastung. Einspringen der Taschenfalten, supraglottische Enge	Schlussinsuffizienz: ovalärer Glottisspalt (Internusschwäche) oder Schlussinsuffizienz im hinteren Drittel (Transversusschwäche)
Stroboskopischer Befund	Offenphase verkürzt, geringe Amplituden, unregelmäßiges Schwingungsbild, eingeschränktes Randkantenphänomen	weite Amplituden, verkürzte Schlussphase
Mögliche Komplikationen	Kehlkopfentzündung oder Einblutung auf den Stimmlippen, Bildung von Knötchen oder Granulomen, Vokalisatrophie, Taschenfaltenstimme, sekundäre Hypofunktion	sekundäre Ausbildung einer hyperfunktionellen Dysphonie, Vokalisatrophie

Formen von Mutationsstimmstörungen:funktionelle„Mutationsstimmstörungen:endokrine“MutationsfistelstimmeKinderstimme, persistierendeMutationsstimmstörungen

Tab. 13.7
Funktionelle Mutationsstörungen	Endokrine (organische) Mutationsstörungen
• Mutationsfistelstimme • unvollständige Mutation (mutatio incompleta) • unauffällige Mutation (larvierte Mutationsstörung) • stark verlängerte Mutation (mutatio prolongata) • manche Fälle perverser Mutation bei Mädchen • Mutationsbass bei Jungen	• persistierende Kinderstimme • verzögerte Mutation (mutatio tarda) • verfrühte Mutation • Schwangerschaftsmutation • manche Fälle perverser Mutation bei Mädchen

Stimmlippenlähmungen:zentraleStimmlippenlähmungen:zentraleStimmlippenlähmungen:infranukleäreStimmlippenlähmungen:infranukleäre„Stimmlippenlähmung:periphere“„Stimmlippenlähmung:periphere“Stimmlippenlähmungen

Tab. 13.8
Art der Lähmung	Schädigungsort	Ursachen	Folgen
Zentral	oberhalb der Hirnnervenkerne (suprabulbär)	Erkrankungen oder Verletzungen des ZNS	• Ausfall der groben Beweglichkeit des Kehlkopfes mit Erhalt von Husten- und Würgreflex • laryngeale Spastiken und unwillkürliche Bewegungen der Stimmlippen
Peripher	Bereich der Hirnnervenkerne (nukleär bzw. bulbär) oder darunter (infranukleär)	toxisch, degenerativ oder infektiös	• Ausfall der Reflexe (Husten/Würgen) • selten isolierte nukleäre Lähmungen
Infranukleär	N. vagus	• Operation an Schilddrüse, Hals, Lunge oder Herz • Traumata des Halses oder der Stimmlippen (durch Intubation) • Tumorerkrankungen, Infektionen, allergische Reaktionen, Vergiftungen	• schlaffe Lähmung: ungenügende Schwingungsfähigkeit der Stimmlippe • bei Fixierung in Median- oder Paramedianstellung, starke Einschränkung der Stimmqualität
	N. laryngeus superior		schlaffe Lähmung: ungenügende Schwingungsfähigkeit der Stimmlippe, aber Erhalt der groben Beweglichkeit, starke Einschränkung der Stimmqualität
	N. recurrens		straffe Lähmung: Erhalt der Schwingungsfähigkeit, geringe Beeinträchtigung der Phonation bei Fixierung in Median- oder Paramedianstellung

Übersicht Gattungen der Gesangstimme (ungefähre Werte)DysodieGesangstimme:Gattungen

Tab. 13.9
Weibliche Stimmgattungen	Sopran: g–g²	Mezzosopran: f–f²	Alt: d–d²
Männliche Stimmgattungen	Tenor: A–a¹	Bariton: G–g¹	Bass: D–d¹

Therapiebausteine der Stimmtherapie (Hammer 2009) Stimmtherapie:TherapiebausteineStimmtherapie:Therapiebausteine

Tab. 13.10
Ziele	Mögliche Inhalte	Beispiele einsetzbarer Therapiekonzepte
Tonus, Haltung, Bewegung
• ganzkörperliche Eutonisierung • Erarbeitung einer flexiblen Nutzspannung • Verbesserung der Körperhaltung • Ökonomisierung von Bewegungsabläufen	• Entspannungsübungen • Körperwahrnehmungsübungen • Lockerung • Massagen • Wärmebehandlung • gymnastische Übungen • Haltungsaufbau • Einüben physiologischer Bewegungsabläufe	• Autogenes Training • Eutonie • Yoga • Progressive Muskelentspannung • Feldenkrais-Methode • Manuelle Stimmtherapie
• Erschließung aller nutzbaren Atemräume • zwerchfellgesteuerte Atmung • Verlängerung der Ausatemdauer • Einhalten der Atemmittellage in Ruhe und während der Phonation • patientengerecht ökonomisierte Phonationsatmung	• Wahrnehmung der Atmung in Ruhe und bei der Phonation • Zwerchfellaktivierung durch Abspannen • Kräftigung der Einatmungsmuskulatur mittels Bewegungen der Extremitäten • Einsatz von Vorstellungshilfen und Medieneinsatz • Atemraummassagen • Erweiterung von Atemräumen mittels Dehnungs- und Lockerungsübungen • Koordination von Phonation und Atmung beim Sprechen	• Atemtherapie nach Middendorf • Atemrhythmisch angepasste Phonation nach Coblenzer/Muhar • Typenpolare Atemtherapie • Manuelle Stimmtherapie
Atmung
Präzisierung und Vorverlagerung der Artikulation	• Lockerungsübungen für Zunge, Lippen, Kiefer • Bewegungs- und Koordinationsübungen für die orofaziale Muskulatur • Üben koartikulatorischer Bewegungsabläufe • Bewusstmachung von Lautfunktionen
Phonation
• Verbesserung der Wahrnehmung für die eigene Stimme • Einpendeln der mittleren Sprechstimmlage in der Indifferenzlage • Resonanzaufbau, Stimmsitzvorverlagerung • Erweiterung von Stimmumfang und Stimmvolumen • Erarbeitung prosodischer Elemente	• differenzierte Klang- und Stimmgebrauchsanalysen • Abspannübungen in Verbindung mit Stimme • Körperübungen mit Phonation • Resonanz-, Intonations- und Stimmgleitübungen • Einsatz von Vorstellungshilfen	• Funktionales Stimmtraining/funktionale Stimmarbeit/funktionale Stimmpädagogik • Akzentmethode • Atemrhythmisch Angepasste Phonation • Tonale Stimmtherapie • Personale Stimmtherapie • Nasalierungsmethode • Stimmtherapie nach Schlaffhorst/Andersen
• Kennen- und akzeptieren • Lernen der eigenen Stimme • Kennenlernen des eigenen Stimmverhaltens • Finden von Ursachen und aufrechterhaltenden Faktoren • Klären der situationsspezifischen Sprechabsicht • Erarbeitung von Alternativen zum gewohnten Stimmverhalten • Bewältigung angstauslösender Sprechsituationen • Transfer neuer Phonationsmuster in den täglichen Sprachgebrauch	• Aufklärung des Patienten zu der Stimmfunktion und zu Störfaktoren im Allgemeinen • Arbeit mit Tonband- und Videoaufnahmen • Selbstbeobachtungsaufgaben für den Alltag • Textarbeit, Dialog- und Rollenspiele	• Personale Stimmtherapie • Integrative und interaktionale Stimmtherapie

Stimmstörungen

Sabine Hammer

13.1

Die gesunde Stimme354
13.2

Die kranke Stimme355
- 13.2.1
  Ursachen und Klassifikation355
- 13.2.2
  Schweregrad357
- 13.2.3
  Folgen357
13.3

Diagnostik357
- 13.3.1
  Anamnestische Angaben357
- 13.3.2
  Logopädische Diagnostik358
- 13.3.3
  Atmung360
13.4

Funktionelle Dysphonien361
- 13.4.1
  Ursachen361
- 13.4.2
  Erscheinungsbild361
- 13.4.3
  Therapie362
13.5

Funktionelle Mutationsstimmstörungen363
- 13.5.1
  Formen und Erscheinungsbild364
- 13.5.2
  Therapie364
13.6

Psychogene Dysphonien365
- 13.6.1
  Erscheinungsbild365
- 13.6.2
  Therapie365
13.7

Spastische Dysphonie365
- 13.7.1
  Erscheinungsbild366
- 13.7.2
  Therapie366
13.8

Stimmlippenlähmungen366
- 13.8.1
  Erscheinungsbild366
- 13.8.2
  Therapie367
13.9

Stimmstörungen bei gastroösophagealer Refluxkrankheit368
- 13.9.1
  Erscheinungsbild368
- 13.9.2
  Diagnostik368
- 13.9.3
  Therapie368
13.10

Kindliche Dysphonie368
- 13.10.1
  Funktionelle juvenile Dysphonie369
- 13.10.2
  Organische juvenile Dysphonien369
- 13.10.3
  Therapie369
13.11

Dysodie370
- 13.11.1
  Gesangstimme370
- 13.11.2
  Ursachen und Erscheinungsbild371
- 13.11.3
  Therapie371
13.12

Stimmtherapie371
- 13.12.1
  Grundlagen371
- 13.12.2
  Therapiebausteine372
- 13.12.3
  Gängige Therapiekonzepte374

13.1

Die gesunde Stimme

Die gesunde Stimme (Tab. 13.1) ist „[…] frei von StimmstörungenNebengeräuschen, Druck, Dauer-, Fehl- und Überspannungen. Ihre Dynamik ist in jeder Höhe beliebig kräftig oder leise, der Klang weit tragend, resonanzreich, weich und anstrengungslos“ (Nawka und Wirth 2008, S. 116).Stimme:gesunde, Normwerte

Ist-Zustand der Stimme

Der Ist-Zustand einer Stimme Stimme:Ist-Zustandhängt von zahlreichen einander beeinflussenden Faktoren ab (Abb. 13.1). Die folgenden drei Bereiche stehen in wechselseitiger Beziehung zueinander und sind an Entstehung und Veränderung individueller Stimmmerkmale und stimmlicher Leistungsfähigkeit beteiligt:

•
anatomische Verhältnisse: v. a. Kehlkopf und Form des Ansatzrohres/Vokaltraktes, Funktionstüchtigkeit des Gehörs und der Atemorgane. Weitere körperliche Umstände, wie Tonusverhältnisse und Beweglichkeit, beeinflussen die Funktion des Phonationsapparates
•
situativer Kontext: bezogen auf Lebenssituation und Gesprächssituationen, wirkt sich über die Verbindung von emotionalen, psychischen und somatischen Reaktionen auf Phonationsfunktion und Stimmklang aus. Beispiel: Stress kann Atemfrequenz und allgemeine Tonusverhältnisse erhöhen. Dadurch zunehmende Anspannung der Kehlkopfmuskulatur mit erhöhter Sprechstimmlage und Abnahme der Resonanz
•
personale Aspekte: charakterliche Veranlagung, Übernahme von Vorbildern und Lebenserfahrung

13.2

Die kranke Stimme

13.2.1

Ursachen und Klassifikation

In der Praxis sind funktionelle und organische Stimme:krankeStimmstörungen nicht immer klar voneinander abgrenzbar (Tab. 13.2 und Tab. 13.3). Meistens begleitend zu organischer Stimmerkrankung eine Fehlfunktion des Phonationssystems. Ebenso können sich bei chronischem oder akutem Fehlgebrauch der Stimme organische Befunde entwickeln (z. B. Einblutungen, Knötchen).

13.2.2

Schweregrad

Bestimmung anhand Stimmstörungen:Schweregradedes Kehlkopfbefundes und Veränderungen in Klang und Leistungsfähigkeit der Stimme (Kap. 13.3.3). Unabhängig davon tragen Lebensumstände und subjektiver Leidensdruck wesentlich dazu bei, ob und welche therapeutische Maßnahmen ergriffen werden.

•
bei funktionellen Stimmstörungen ist der Übergang von „gesund“ zu „krank“ fließend
•
Abhängigkeit von Sprechbelastung: Bei Tätigkeit in einem Sprechberuf kann eine Einschränkung der Stimmleistung zu Beeinträchtigungen bei der Berufsausübung führen. Eine objektiv gleichwertige Stimmstörung kann bei Menschen mit geringer Stimmbelastung unbemerkt bleiben. Berufe, für deren Ausübung ein funktionstüchtiges Stimmorgan unverzichtbar ist: Schauspieler, Sänger, Rundfunksprecher, Lehrer, Geistliche, Dozenten und Erzieher

Wichtige statistische Angaben

6 % der Gesamtbevölkerung sind von einer Stimmstörung betroffen. Davon sind 16 % Lehrer und 6,5 % Schauspieler (Böhme 2003, 154).

13.2.3

Folgen

Eine Stimmstörung beeinträchtigt immer die Stimmstörungen: FolgenKommunikationsfähigkeit und kann neben Missempfindungen/Schmerzen und Sprechanstrengung folgende Konsequenzen nach sich ziehen:

•
Minderung sozialer Kontakte
•
Minderung der Ausdrucks- und Durchsetzungsfähigkeit
•
Einschränkungen in der Berufsausübung (bis hin zur Berufsunfähigkeit)
•
Aufgabe/Einschränkung von Freizeitaktivitäten (z. B. Chorgesang)

13.3

Diagnostik

13.3.1

Anamnestische Angaben

Für die Diagnosestellung sowie Stimmstörungen:Diagnostikdie Therapieplanung geben die folgenden Fragen wichtige und teils therapieentscheidende Hinweise:

•
Wie lange besteht die Problematik, wie ist sie verlaufen?
- –
  plötzliche Heiserkeit spricht für Heiserkeitein akutes infektiöses Geschehen, einen Zustand nach extremer Stimmbelastung oder eine psychogene Stimmstörung
- –
  langfristige Heiserkeit, die u. U. bereits im Kindesalter bestand, sowie auffällige Stimme in der nahen Verwandtschaft sprechen für eine funktionelle Ursache
•
Gibt es typische Schwankungen der Stimmqualität im Laufe des Tages?
- –
  bessert sich die Stimme im Tagesverlauf, ist psychogene Ursache möglich
- –
  Verstärkung der Beschwerden nach Stimmbelastung sowie gegen Abend ist typisch für eine funktionelle Dysphonie
•
Wie hoch ist die tägliche (berufliche und private) Stimmbelastung? StimmbelastungHieraus wird die Dimension der Stimmstörung für den Betroffenen deutlich: Gefährdung der Berufsfähigkeit oder Minderung der Lebensqualität durch Einschränkungen in der Freizeitgestaltung?
•
Gibt es Reaktionen Außenstehender auf Ihre Stimme? Sofern der Patient erst durch Hinweise anderer auf die Problematik aufmerksam gemacht wurde, muss die tatsächliche Motivation für eine mögliche Therapie geklärt werden. Empfindet der Patient die Reaktionen der Umwelt als störend, kann dies die Therapiebereitschaft erhöhen.
•
Fragen nach sonstigen Erkrankungen, Therapien und Medikamenten:
- –
  Erkrankungen im HNO-Bereich, insbesondere Einschränkungen der Hörfähigkeit
- –
  Erkrankungen des Bewegungsapparates, des Magens oder Herzens, des Nervensystems sowie vegetative Erkrankungen
- –
  stimmverändernde Medikamenten sind hormonhaltige Präparate, Psychopharmaka und Substanzen, die sich auf die Feuchtigkeit der Schleimhäute auswirken
•
Frage nach außergewöhnlichen Belastungen jeglicher Art. Körperliche Schwachstellen machen sich häufig bei besonderer Belastung bemerkbar. Dies trifft in erster Linie die funktionell bedingten Dysphonien.Dysphonie:funktionelle Damit wird kein Hinweis auf eine (ausschließlich) psychisch bedingte Problematik gegeben.
•
Wie hoch ist der subjektive Leidensdruck? Erfolgsaussichten einer Stimmtherapie hängen davon ab, wie sehr sich der Patient durch die Stimmstörung beeinträchtigt fühlt. Die Bereitschaft zur Veränderung und zum häuslichen Üben steigt mit dem Schweregrad der subjektiven Beschwerden.

13.3.2

Logopädische Diagnostik

Diagnosestellung nach ICF

Zielstellungen der logopädischen Stimmstörungen:logopädischen DiagnostikTherapie orientieren sich an Einschränkungen der Teilhabe. Diese können in der Anamnese und mit Unterstützung standardisierter Fragebögen (VHI, V-RQOL, s. unten) erfasst werden.

Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe erfasst die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2005) z. B. mit folgenden Kodierungen:

•
d330 Sprechen
•
d350 Konversation
•
d360 Kommunikationsgeräte und -Techniken nutzen
•
d845 Eine Arbeit erhalten, behalten und beenden
•
d850 Bezahlte Tätigkeit
•
d920 Erholung und Freizeit
•
d9204 Hobbys
•
d9205 Geselligkeit

(Ma und Yu 2007, 344)

Selbsteinschätzung des Patienten

Zur Erfassung der subjektiv empfundenen Einschränkungen durch die Stimmstörungen:Einschätzung des PatientenStimmstörung liegen für den deutschen Sprachgebrauch zwei standardisierte Fragebögen vor:

•
VHI (Voice Handicap Index): 30 Items, Bewertung auf einer 4-stufigen Skala, erfasst das subjektiv empfundene Handicap infolge einer Stimmstörung (Jacobson et al. 1997)
•
VHIV-RQOL (Voice-Related Quality of Life-Measure): 10 Items, Bewertung auf einer 4-stufigen Skala, erfasst die stimmbezogene Lebensqualität (Hogikyan und Sethuraman 1999)

Funktionsdiagnostik

•

Stimmstörungen:Funktionsdiagnostik“Stimmklangbeurteilung: Beschreibung der Stimme während des Vorlesens eines Textes und in freier Rede (Tab. 13.4)
•

Stimmfeldmessung: Ermittlung des Stimmumfanges bezüglich Lautstärke und Frequenz mittels Klavier/sonstigem geeichtem Musikinstrument und Schallpegelmessgerät
•

Messung der mittleren Sprechstimmlage: in freier Rede Bestimmung der Tonlage, um welche die Sprechstimme moduliert
•

Messung Sprechstimmumfang: bei freier Rede Bestimmung der oberen und unteren Grenze der Tonlage und Lautstärke
•

Messung Tonhaltedauer: Phonation auf /m/ und /a/, Zeit messen
•

Stimmbelastungstest: Simulierung von Störschall durch teilweise Vertäubung, der Patient soll unter diesen Bedingungen 20 Min. am Stück lesen (Tab. 13.1)

Stimmklangbeschreibung

„Das funktionelle Hören Stimmklang:Beschreibungdes Untersuchers spielt eine wesentliche Rolle und sollte vor jeder apparativen Stimmdiagnostik Vorrang haben“ (Böhme 2003, 157).

Apparative Maßnahmen können die Genauigkeit des menschlichen Gehörs nicht ersetzen. Auch in der Therapie ist die akustische Wahrnehmungsfähigkeit von Patient und Therapeut das wichtigste Kriterium zur Kontrolle bei der Durchführung von Stimmübungen.

GRBAS-Skala

Entwickelt vom japanischen Komitee für Stimmstörungen:GRBAS-SkalaStimmstörungen:GRBAS-SkalaStimmfunktionsuntersuchungen. Reproduzierbare Beschreibung und Einteilung einer Stimmstörung anhand von fünf Parametern:

•
G („grade“): Grad der Heiserkeit (klare Stimme, Heiserkeit, Aphonie)
•
R („rough“): Rauheit der Geräuschanteile im tieferen Anteil des Stimmspektrums, die durch unregelmäßige Stimmlippenschwingungen entstehen (Rauigkeit, Knarren)
•
B („breathy“): Verhauchtheit der Stimme durch Ausströmen wilder Luft, die nicht in Phonation umgewandelt wurde
•
A („astenic“): Verlust an Klangfülle durch Kraftlosigkeit
•
S („strained“): gepresste Stimmfunktion

13.3.3

Atmung

Bei Stimmstörungen Stimmstörungen:Atmunghäufig Atmung:StimmstörungenEinschränkungen der Atemfunktion. Eine organisch bedingte Atemfunktionsstörung kann Auslöser einer Stimmstörung sein.

Als physiologisch gilt die kostoabdominale Atemform. Neuere Therapiekonzepte gehen jedoch von individuellen Voraussetzungen aus und schreiben keinen allgemeingültig korrekten Atemablauf vor.

Eine Untersuchung der Atmung gibt in erster Linie Aufschluss über therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Stimmstörung (Tab. 13.5).

13.4

Funktionelle Dysphonien

Einschränkung der Funktion des Dysphonie:funktionellePhonationssystems ohne organische Kehlkopfveränderungen. Störung der Stimmlippenschwingung durch Ungleichgewicht der am Stimmvorgang beteiligten Muskeln mit Veränderungen des Stimmklanges und Einschränkung der stimmlichen Leistungsfähigkeit.

13.4.1

Ursachen

Nur selten eine einzelne Stimmstörungen:UrsachenUrsache, meist multifaktorielles Geschehen mit gegenseitiger Beeinflussung von Konstitution, Verhalten und Emotionen.

•
konstitutionelle Faktoren: anlagebedingte Einschränkung des Phonationsapparates und beteiligter Funktionen, z. B. Schwerhörigkeit, Störungen der Mutationsphase
•
habituelle Faktoren: erworbener, gewohnheitsmäßiger Fehlgebrauch der Stimme, z. B. elterliches Vorbild, Nachahmung von Modeströmungen
•
phonogene Faktoren: Überlastung des Stimmapparates, z. B. Berufsdysphonie, stimmbelastende Freizeitgestaltung
•
organische Faktoren: Dysphonie bei organischer Grunderkrankung, z. B. rezidivierende Halsentzündungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates
•
psychogene Faktoren: Stimmstörung infolge einer psychischen Erkrankung oder herabgesetzte Stressbewältigung, z. B. Depressionen, unbewältigte Krisen- oder Konfliktsituationen

13.4.2

Erscheinungsbild (Tab. 13.6)

Entsteht meist über Jahre. Unter besonderer Belastung behandlungsbedürftige Ausprägung mit entsprechendem Leidensdruck.Stimmstörungen:s.<2009>a. DysphonieDysphonie:s.<2009>a. Stimmstörungen

In der Praxis gelingt die eindeutige Diagnose einer hyper- bzw. hypofunktionellen Dysphonie nicht oft, da die Symptomatik individuell variiert und sich Hyper- und Hypofunktionen sekundär ausbilden können. Meistens finden sich gemischte Dysphonien mit einer Kombination der in Tab. 13.6 genannten Symptome und Befunde.

Taschenfaltenstimme

Sonder- bzw. Extremform der Taschenfaltenstimmehyperfunktionellen Dysphonie:hyperfunktionelleDysphonie. Anspannung bei Stimmgebung so stark, dass sich die Taschenfalten berühren und Phonation auf Taschenfaltenebene stattfindet. Die Stimme ist aphon, kaum steigerungs- oder modulierfähig, die Tonhaltedauer ist stark verkürzt.

Bei organischen Befunden (z. B. Lähmung oder Resektion), die eine Annäherung der Stimmlippen nicht mehr zulassen, kann das Antrainieren einer Taschenfaltenstimme erwünscht sein.

13.4.3

Therapie

Bei Zusammenhang mit schwerer Stimmstörungen:Therapieunbewältigter Dysphonie:TherapieKonfliktsituation oder neurotischer Problematik neben Stimmtherapie psychotherapeutische Maßnahmen.

Funktionelle Übungsbehandlung

•

Schulung des auditiven und taktil-kinästhetischen Empfindens für die eigene Stimme (Schulung des phonatorischen Kontrollsystems)Stimmstörungen:funktionelle Übungsbehandlung
•

gesamtkörperliche tonusregulierende Maßnahmen
•

Erarbeitung einer physiologischen Ruhe- und Phonationsatmung
•

Artikulationspräzisierung
•

Resonanzaufbau
•

Ausarbeitung differenzierter Parameter wie Phonationsdauer, Prosodie, Vokaleinsätze, Intonation

Begleitende personelle Maßnahmen

•

Finden und Ausschalten der die Stimmstörung verursachende und aufrechterhaltende Faktoren
•

Beobachten und Verändern des eigenen Stimmverhaltens
•

Transferleistungen in die Alltagssituation
•

ggf. flankierend psychotherapeutische Behandlung

13.5

Funktionelle Mutationsstimmstörungen

Stimmstörungen infolge oder während eines fehlerhaft oder unvollständig verlaufenden Stimmwechsels (Abb. 13.2). Mutationsdreieck: unvollständiger Stimmlippenschluss im Mutationsdreickhinteren Drittel (Transversusschwäche).Mutationsstimmstörungen:funktionelle

Ursachen

•

übermäßige Stimmbelastung während der MutationsphaseTransversusschwäche
•

Unmusikalität
•

Störungen im ZNS während der Hormonumstellung
•

Störungen im phonatorischen Kontrollsystem
•

abnorme Mutterbindung
•

Schwierigkeiten bei der Identifikation mit der männlichen oder weiblichen Rolle

13.5.1

Formen und Erscheinungsbild (Tab. 13.7)

Unvollständige/unauffällige Mutation

•

am Mutation:unauffällige/unvollständigehäufigsten beim männlichen Stimmwechsel
•

Symptomatik: Stimme sinkt nicht vollständig ab, sondern bleibt 2–3 Ganztöne oberhalb der eigentlichen Sprechstimmlage. Bei Phonation dauerhaft erhöhter Kraftaufwand, sodass spätestens unter Stimmbelastung Symptome einer hyperfunktionellen Dysphonie auftreten
•

Anamnese: Hinweis ist ein nicht oder kaum wahrgenommener Stimmwechsel. Betroffene werden am Telefon gelegentlich mit „Frau …“ angesprochen
•

Kehlkopfbefund: unvollständiger Glottisschluss/Mutationsdreieck, gerötete und hyperplastische Stimmlippen

Mutationsfistelstimme

•

Symptomatik: Sprechstimme liegt bei Männern und Frauen nach Mutationsfistelstimmedem Stimmwechsel noch oberhalb der kindlichen Sprechstimmlage. Stimme klingt schrill, piepsig, dünn, kopfig, häufig kratzig, verhaucht, und ist kaum belastbar. Dauerhaft Inaktivitätsatrophie des M. vocalis möglich
•

Kehlkopfbefund: unvollständiger Stimmlippenschluss/Mutationsdreieck, gerötete und hyperplastische Stimmlippen, unregelmäßiges Schwingungsbild mit verkürzten Amplituden

Stark verlängerte Mutation

Der Stimmwechsel dauert über Mutation:stark verlängerteJahre, die Stimme ist währenddessen instabil, gering belastbar und kippt zwischen den Stimmlagen.

Mutationsbass/funktionell bedingte perverse Mutation

Stimme bleibt nach Stimmwechsel unterhalb Mutationsbassder Indifferenzlage. Ursache ist i. d. R. das Nachahmen von Modeströmungen oder der Wunsch, besonders „reif“ zu wirken.

13.5.2

Therapie

Funktionsorientierte Stimmtherapie

•

„Stimmtherapie:funktionsorientierte“Verbesserung der Stimmwahrnehmung
•

Schulung des musikalischen Gehörs
•

Abbau kompensatorischer Spannungsmechanismen, gesamtkörperlich
•

Entspannung der Kehlkopfmuskulatur
•

Absenken der mittleren Sprechstimmlage
•

möglichst Nachvollzug des Stimmwechsels
•

Erarbeitung einer anstrengungsfreien Phonation

Mögliche flankierende Maßnahmen

•

Ursachenforschung und -bewältigung im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung
•

Unterstützung bei der Identifikation mit der veränderten Stimmlage

13.6

Psychogene Dysphonien

Auch: Phononeurose

Stimmstörung als PhononeuroseSymptom der Dysphonie:psychogeneSomatisierung einer psychischen „Fehlhaltung“ infolge einer außerordentlichen psychischen Belastung oder einer nicht zu bewältigenden Konfliktsituation.

•
psychogene Dysphonie: Heiserkeit bei entweder mehr gepresster oder mehr verhauchter Stimmgebung
•
psychogene Aphonie: Aphonie:psychogeneFlüsterstimme oder reine Taschenfaltenstimme
•
Simulation: absichtsvolles Verändern der Stimme zum Vortäuschen eines krankhaften SimulationZustandes
•
Aggravation: das Beibehalten bzw. Verschlimmern von Symptomen während Aggravationoder nach einer Erkrankung

13.6.1

Erscheinungsbild

•

typischerweise plötzliches Auftreten, wird vom Erkrankten häufig mit einer Erkältung oder einem auslösenden Ereignis (z. B. Insektenstich, etwas Kaltes gegessen) in Verbindung gebracht
•

tönender Hustenstoß, oft auch tönendes Lachen
•

Ausschaltung der auditiven oder kinästhetischen Rückkopplung führt i. d. R. zum normalen Stimmklang
•

Kehlkopfbefund: unauffällig, bei Phonation schließen Stimmlippen nicht oder nur teilweise, oder es kommt zum Einsatz der Taschenfalten

13.6.2

Therapie

Die gängige Therapie der psychogenen Dysphonie wie der Aphonie erfolgt interdisziplinär kombiniert logopädisch/psychotherapeutisch.

•
Überrumpelungsmethode: Rückkoppelungsreize über das Gehör Überrumpelungsmethode:Dysphonie, funktionelleoder das taktil-kinästhetische Empfinden werden bei Phonation durch Vertäubung und manueller Irritation des Kehlkopfes ausgeschaltet, bis der Patient auch ohne Vertäubung wieder normal phoniert. Dadurch meist Wiederherstellung der Stimme möglich
•
anschließende Psychotherapie zur Aufdeckung der Ursachen ist dann unumgänglich, da sonst eine Symptomverschiebung droht

13.7

Spastische Dysphonie

Auch: Stimmstottern, spasmodische Dysphonie. StimmstotternDysphonie:spastischeUnwillkürliche, krampfartige Kontraktion des Kehlkopfes während der Phonation.

Ursachen

Bislang noch unklar. Vermutet werden Verletzungen des ZNS, Einnahme von zentral wirksamen Medikamenten, psychische Erkrankungen und Fehlfunktionen der zentralnervösen Kontrolle.

13.7.1

Erscheinungsbild

•

unkoordiniertes Verkrampfen der Kehlkopfmuskulatur
•

stockende, unterbrochene Sprechweise
•

gequetschter, zittriger, ächzender oder kippender Stimmklang
•

kurze intermittierende Phasen unauffälligen Stimmklanges
•

Wiederholungen und Verlängerungen einzelner Stimmsegmente
•

verlangsamter Redefluss
•

seltener verhauchter, aphoner Stimmklang
•

Verkrampfung der Atem- und Atemhilfsmuskeln
•

uneinheitliche Atemabläufe, Atemlosigkeit
•

erschwertes Artikulieren
•

Verkrampfungen der Oberkörper- und mimischen Muskulatur

13.7.2

Therapie

Logopädische und psychotherapeutische Maßnahmen ohne Einfluss auf die Symptomatik. Therapieziel ist die Erleichterung im Umgang mit der Erkrankung sowie die Verbesserung der psychischen Situation des Patienten. Eine Inaktivierung des N. recurrens mit Botulinustoxin kann die Beschwerden reduzieren.

13.8

Stimmlippenlähmungen

Bewegungsdefizit des StimmlippenlähmungenKehlkopfes durch eine eingeschränkte Funktion der zuleitenden Nerven. Es kommt zum Verlust der groben Beweglichkeit der Stimmlippen und/oder der passiven Stimmlippenspannung (Tab. 13.8).

13.8.1

Erscheinungsbild

Position der gelähmten Stimmlippe

•

Medianstellung: Fixierung entlang der Mittellinie ohne/mit geringfügiger Beeinträchtigung der Phonationsfunktion, Behinderung der Atmung möglich
•

Paramedianstellung: leichte Abweichung von der Mittellinie, Atmung und Phonation mehr oder weniger beeinträchtigt
•

Intermediär- oder Lateralstellung: Fixierung in Respirationsstellung, Phonation stark eingeschränkt, Respiration unauffällig

Verlauf

•

Zerrung oder Quetschung des Nervs: Spontanremission innerhalb von 10 Tagen bis 6 Mon. möglich
•

Nervenverletzung: Art und Position der Lähmung können sich verändern
•

Nervdurchtrennung: irreversible Lähmung

13.8.2

Therapie

•

Ziel: gelähmte Stimmlippenlähmungen:Therapie“Stimmlippe wird durch eine Kompensationsleistung der gesunden in Schwingung versetzt
•

Prinzip: die gesunde Stimmlippe muss sich der gelähmten möglichst weit nähern
- –
  straffe Lähmung: Kraft der umliegenden Muskelgruppen erforderlich, die durch entsprechende Körper- und Phonationsübungen bereitgestellt werden kann
- –
  schlaffe Lähmung: zusätzlich präzise Regulierung des Atemstromes unter Rücknahme kompensatorischer Kräfte, um Glottisschluss und Schwingungsfähigkeit zu erreichen
•

Planung: Stimmtherapie möglichst früh einleiten und mindestens 2 × wöchentlich durchführen

13.9

Stimmstörungen bei gastroösophagealer Refluxkrankheit

Auch: Refluxlaryngitis, refluxassoziierte RefluxlaryngitisLaryngitis, Laryngitis posterior, Laryngopharyngeal Laryngitis:posteriorReflux (LPR)

„Stimmstörungen:gastroösophagealerRefluxkrankheitlaryngopharyngealer Refluxgastroösophageale Refluxkrankheit:StimmstörungenStimmstörung durch Kontakt der Larynxschleimhaut mit Magensäure infolge eines pathologischen Refluxes oder Laryngitis infolge eines Hustenreizes, der durch einen säureinduzierten Vagusreflex im Bereich des unteren Ösophagus ausgelöst wird.

13.9.1

Erscheinungsbild

•

gastroösophagealer Reflux: Sodbrennen, saures Aufstoßen, Oberbauchbeschwerden, Reizhusten, Dysphagie, Globusgefühl, Pharyngitis, Laryngitis, Stimmstörung
•

phoniatrisch relevante Folgeerkrankungen: Larynxgranulom, Stimmlippenknötchen, Reinke-Ödem, Sulcus glottidis, subglottische Stenose, Leukoplakie/Laryngomalazie, Larynxkarzinom, Laryngospasmus
•

Stimmstörung und Reizhusten häufiger als Sodbrennen. Es ist davon auszugehen, dass ein Reflux öfter als bisher angenommen zur Entstehung einer Stimmstörung beiträgt, auch wenn keine Magenbeschwerden vorliegen (Keilmann 2004)

13.9.2

Diagnostik

Mittels Endoskopie des Gastrointestinaltraktes werden nur etwa 60 % der Refluxerkrankungen erkannt (Jaspersen 2002; Labenz 2002).

13.9.3

Therapie

•

bei therapieresistenten Stimmstörungen im Sinne eines Ausschlussverfahrens sollte eine medikamentöse Therapie mit säurehemmenden Substanzen durchgeführt werden
•

diätische und habituelle Maßnahmen

13.10

Kindliche Dysphonie

Auch: juvenile Stimmstörungen:kindlicheDysphonie:juvenileDysphonie

Wichtige statistische Angaben

•
Betroffen sind 5–10 % der 10-Jährigen
•
mit zunehmendem Alter seltener

Verlauf

Oft spontanes Abklingen im Laufe der Pubertät, häufiger bleiben die Stimmprobleme jedoch bestehen.Dysphonie:kindliche

13.10.1

Funktionelle juvenile Dysphonie

Ursachen

•

periphere oder zentrale Dysphonie:juvenileneurologische Erkrankungen
•

Hörstörungen
•

organische Erkrankungen des Phonationsapparates
•

ungünstiges Stimmvorbild von Bezugspersonen (Eltern, Geschwister, Lehrer, Erzieher, Freunde). Oft ungünstiges Stimmverhalten in der gesamten Familie, häufig sind Elternteile ebenfalls von Stimmstörung betroffen
•

gewohnheitsmäßiger Stimmmissbrauch (Schreien, zu lautes Sprechen, Imitation ungünstiger Stimmmuster wie Krächzen, Kreischen, Quietschen)
•

Mangel an Musikalität und Rhythmusgefühl
•

Defizite des phonatorischen Kontrollsystems (mangelnde Rückmeldung und Verarbeitung akustischer wie taktil-kinästhetischer „Eigenreize“)
•

genetische Faktoren, charakterliche Einflüsse, Temperament
•

unphysiologischer Chorgesang

Erscheinungsbild

Der Befund entspricht im Wesentlichen dem einer funktionellen Dysphonie bei Erwachsenen, wobei meist das hyperfunktionelle Erscheinungsbild im Vordergrund steht.

•
gepresste, angestrengte Stimmgebung
•
Heiserkeit meist als Kratzen, Verhauchtheit bis hin zur Aphonie
•
Kippen der Stimmlage möglich
•
Überschreiten des Stimmumfanges nach oben und unten
•
verminderte Resonanz
•
Tonhaltedauer, Gleittonvermögen eingeschränkt
•
harte Stimmeinsätze

13.10.2

Organische juvenile Dysphonien

Im Kindesalter sind Zysten, Dysphonie:juvenilePolypen und Papillome selten.

Schreiknötchen

•

bilaterale symmetrische Verdickung der SchreiknötchenStimmlippen im Bereich der maximalen Schwingung (Mitte der Stimmlippen) infolge chronischer Hyperfunktion
•

entsprechen in Symptomatik und Behandlung den Sängerknötchen im Erwachsenenalter
•

immer Indikation für Elternberatung und intensive stimmtherapeutische Behandlung

13.10.3

Therapie

Nach operativer Entfernung organischer Stimmlippenveränderungen sind stimmtherapeutische Maßnahmen zur Vorbeugung von funktionellem Fehlgebrauch angezeigt.

Bei kindlichen Stimmstörungen im Vor- und Grundschulalter steht die Elternarbeit an erster Stelle, ggf. familienpsychologische Beratung. Begleitend kindgerechte Übungsmaßnahmen, die i. d. R. aber erst im fortgeschrittenen Alter Erfolge erzielen. Übungsbehandlung von jüngeren Kindern kann nur zur Heilung führen, wenn Eltern die Kinder beim konsequenten häuslichen Üben unterstützen.

Funktionelle Übungsbehandlung wird in der Therapie kindgerecht und nach Möglichkeit spielerisch gestaltet:

•
Entwickeln eines Bewusstseins für die Stimme, Kennenlernen der eigenen Stimme
•
Experimentieren mit der Stimme
•
Ausprobieren physiologischer und unphysiologischer Phonationsmuster
•
Schulung der Hörwahrnehmung
•
Schulung der Eigenwahrnehmung allgemein

Elternarbeit

•

Reflexion und Kontrolle des eigenen Stimmverhaltens
•

ggf. Ergreifen stimmtherapeutischer Maßnahmen für beide oder einen Elternteil
•

Beobachtung des Kommunikationsverhaltens innerhalb der Familie
•

Zeitplanung im häuslichen Tagesablauf überdenken, um Zeitdruck zu vermeiden
•

Information weiterer Bezugspersonen durch die Eltern: Erzieherinnen, Lehrerinnen, Betreuungspersonen, Freundeskreis
•

möglichst Umgehen besonders stimmbelastender Situationen
•

Hilfestellung beim Einführen stimmentlastender Gewohnheiten, z. B. tägliche Ruhephasen, Absprachen in der Familie zur Vermeidung von Kommunikation über räumliche Distanzen

13.11

Dysodie

Störung der SingstimmstörungenSingstimme.

13.11.1 Gesangstimme (Tab. 13.9)

Normwerte für die unausgebildete Gesangstimme

•

absoluter Gesangstimme:NormwerteStimmumfang: mind. 1,5 Oktaven
•

Registerwechsel: hörbarer Unterschied von Kopf- und Bruststimme, Registerwechsel ohne Brüche und Klangverlust möglich
•

Tonhaltedauer: männliche Stimmen: mind. 25 s, weibliche Stimmen: mind. 17 s
•

physiologischer Lautstärkeumfang: 50–120 dB

Gesangausbildung

•

vor GesangausbildungAusbildung Dysodie:funktionellezum Berufssänger phoniatrische Tauglichkeitsuntersuchung erforderlich
•

Voraussetzungen zur Ausbildung einer leistungsfähigen Gesangstimme:
- –
  normale Entwicklung von Sprache, Sprechen und Stimme
- –
  uneingeschränkte Hörfähigkeit

13.11.2

Ursachen und Erscheinungsbild

Ursachen funktioneller Dysodien

•

Konkurrenz- und Erfolgsdruck bei Berufssängern
•

häufige harte Gesangsproben
•

Chorgesang
•

erlernte Stimmtechniken (Atemstütze, Vokalausgleich, gedecktes Singen)
•

erforderlicher Gesangstil (besonders im Bereich der Unterhaltungsmusik)
•

hormonelle Schwankungen: können sich bei weiblichen Gesangstimmen deutlich bemerkbar machen; Veränderungen des Wasserhaushaltes führen zu verstärkter oder verminderter Wassereinlagerung im Stimmlippengewebe, besonders in den Schleimhäuten. Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva kann Stimmfunktion verändern

Mögliche organische Folgeerkrankungen

•

Sängerknötchen (SängerknötchenStimmlippenknötchen)
•

Stimmlippenknötchen Stimmlippenblutungen

Bereits leichte Dysfunktionen oder Erkrankungen im HNO-Bereich können für den ausgebildeten Sänger zu erheblichen Einschränkungen in der Berufsausübung führen.

13.11.3

Therapie

•

akut kann eine medikamentöse Behandlung erforderlich sein (Inhalationstherapie, Antiphlogistika, Antirefluxtherapie, Kortikosteroide, Antibiotika)
•

Operationen im Kehlkopf- oder Rachenbereich (bei organischen Folgeerkrankungen, insbesondere Stimmlippenknötchen) sollten nur in Erwägung gezogen werden, wenn konservative Maßnahmen ausgeschöpft
•

Stimmtherapie richtet sich nach Symptomatik und erforderlichem Gesangstil:
- –
  klassischer Gesang („bel canto“): Training differenziertester Stimmmerkmale
- –
  Rock- oder Popgesang: Training von Ausdauer und allgemeine Stimmhygiene
- –
  in jedem Fall begleitender Gesangsunterricht (funktionales Stimmtraining) sinnvoll

13.12

Stimmtherapie

13.12.1

Grundlagen

•

Ziel: Optimierung der Effizienz des Phonationsvorganges (bestmögliches Stimmresultat mit geringstmöglichem Kraftaufwand)
•

StimmtherapieIndikationen: alle Krankheitsbilder, die mit funktionellen Abweichungen vom physiologischen Phonationsvorgang einhergehen

Allgemeines Vorgehen

Vorgehen orientiert sich weniger an der Diagnose, sondern an der Symptomatik sowie den Fähigkeiten und Vorlieben des Patienten. Eine Stimmtherapie ist immer individuell auf den Patienten abzustimmen.

•
Befunderhebung auf der Basis einer ausführlichen Anamnese und Diagnostik
•
Aufklärung über die Stimmfunktion und deren Zusammenhänge mit körperlichen, psychischen und emotionalen Aspekten
•
Beratung zu allgemeiner Stimmhygiene
•
Forschung nach Ursachen und stimmverschlechterndem Verhalten
•
funktionsorientierte Übungstherapie in den Bereichen Körpertonus, -haltung und Bewegung, Atmung, Artikulation und Phonation
•
Erarbeitung von Alternativen zum gewohnten Stimmverhalten
•
Begleitung des Patienten beim Transfer in die Alltagssituation

Therapie auf zwei Ebenen

•

funktionale Ebene: Zusammenspiel der am Phonationsvorgang beteiligten Organe mithilfe von Wahrnehmungs-, Stimm-, Atem- und Körperübungen ökonomisieren
•

personale Ebene: Forschung nach Ursachen und die Stimmstörung aufrechterhaltender Faktoren, Ausschaltung dieser Faktoren durch Stimmhygiene und Änderungen im alltäglichen Stimmverhalten

13.12.2

Therapiebausteine (Tab. 13.10)

13.12.3

Gängige Therapiekonzepte

In der Praxis hat es sich Stimmtherapie:Therapiekonzeptebewährt, unterschiedliche stimmtherapeutische Konzepte anzuwenden und ggf. zu kombinieren (Einteilung in Anlehnung an Böhme 2003), um auf die Neigungen und Bedürfnisse des Patienten einzugehen.

Schwerpunkte klassischer Verfahren

•

Atem-, Sprech- und Stimmtherapie nach Schlaffhorst und Andersen: ganzheitlicher, pädagogisch-künstlerischer Ansatz, Arbeit mit Atmung, Bewegung und Rhythmus
•

Kaumethode nach Froeschels: Erarbeitung supraglottischer Weite und Eutonisierung des Ansatzrohres durch Kaubewegungen mit und ohne Stimme
•

Stoßübungen nach Froeschels: Unterstützung des Stimmlippenschlusses durch Stoßbewegungen der Arme vor dem Körper abwärts
•

Atemwurf und Kehlfederung nach Fernau-Horn: mechanische Weitung des Kehlraumes, aktives Einziehen der Bauchdecke bei der Ausatmung
•

Nasalierungsmethode nach Pahn und Pahn: Erreichen einer Kehlkopftiefstellung mittels Inaktivierung des Gaumensegels während der Phonation, dadurch Resonanzerweiterung

Schwerpunkte weiterführender Verfahren

•

Atemrhythmisch Angepasste Phonation (AAP) nach Coblenzer/Muhar: Koordinierung des physiologischen Zusammenspiels von Zwerchfell und Kehlkopf mittels Bewegung, Artikulation, Intention/Vorstellungshilfen
•

Akzentmethode nach Smith: Stimmübungen integriert in rhythmische und die Atmung koordinierende ganzkörperliche Bewegungen, Einbeziehung von Artikulation und Prosodie

Schwerpunkte neuerer ganzheitlicher Verfahren

•

Personale Stimmtherapie:ganzheitliche Verfahren, neuereStimmtherapie nach Stengel/Strauch: Einbeziehung funktionsorientierter Verfahren und Arbeit auf personaler Ebene mit dem Ziel der Selbsterkenntnis und des Verstehens der Krankheitssymptomatik
•

Interaktive und interaktionale Stimmtherapie nach Spiecker-Henke: funktionsorientierte Vorgehensweise, Analyse des Interaktions- und Kommunikationsverhaltens des Patienten, Schulung der Wahrnehmung für emotionale Vorgänge und psychische Prozesse sowie in der Wandlung des Selbstbildes

Schwerpunkte neuerer funktionsbezogener Verfahren

•

Funktionales Stimmtherapie:funktionsbezogene VerfahrenStimmtraining nach Rohmert/Rabine/Heptner/Kruse: Therapiegrundlage ist Doppelventilfunktion des Kehlkopfes: Aktivierung der Einatmungsmuskulatur, die in funktioneller Einheit mir den Stimmlippen arbeitet, u. a. mittels Körperbewegungen. Unterschiedliche Konzepte mit unterschiedlicher Schwerpunksetzung
•

Tonale Stimmtherapie nach Herrmann-Röttgen/Miethe: Stimmtherapeutisches Programm mit 10 Grundübungen als Basis einer funktionsorientierten Stimmtherapie, die in ein gängiges Therapieprozedere integriert werden können
•

Manuelle Stimmtherapie nach Münch: Manuelles Verfahren zur Diagnostik und Behandlung stimmrelevanter muskulärer Dysfunktionen

Schwerpunkte atemzentrierter Maßnahmen

•

Atemtherapie nach Middendorf (Pneopädie): Stimmtherapie:atemzentrierte MaßnahmenPneopädieVerbesserung des Körperempfindens durch Atemwahrnehmung, Dehnungs-, Bewegungs- und Artikulationsübungen
•

Typenpolare Atemtherapie nach Alavi-Kia und Schulze-Schindler: unterscheidet zwischen der einatmungsbetonten und der ausatmungsbetonten Persönlichkeit

Schwerpunkte körpertherapeutisch orientierter Verfahren

Regulieren gesamtkörperliche Tonuszustände.

•
Progressive Muskelrelaxation, Stimmtherapie:körpertherapeutisch orientierte Verfahrenautogenes Training: primär entspannende Methoden zum Abbau von physischen und psychischen Stresssymptomen und zur Reduzierung von Körperspannung
•
Feldenkrais-Methode, Eutonie, Yoga: verbessern Körperbewusstsein, Körperkoordination und Beweglichkeit

Behandlung neurogener Stimmstörungen

•

Lee Silverman Voice Treatment:Stimmstörungen:Lee Silverman Voice Treatment LSTV)Lee Silverman Voice Treatment (LSTV):Stimmstörungen Gezielte Arbeit an der Phonationslautstärke zur Optimierung der Artikulationsprägnanz und Stimmqualität, erprobt an Stimmstörungen bei Morbus Parkinson (Sapir et al. 2006)

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