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B978-3-437-44457-9.00006-8

10.1016/B978-3-437-44457-9.00006-8

978-3-437-44457-9

Schädigung und Zerstörung der Myelinhülle bei MS durch einen Autoimmunprozess mit nachfolgender Axondegeneration.

[L157]

Verlaufsformen der MS; der schubförmige Verlauf ist charakterisiert durch akute Verschlechterung mit (a) oder ohne (b) vollständige Rückbildung (Remission). Die sekundäre chronisch-progrediente MS zeichnet sich durch initiale Schübe aus, gefolgt von einer kontinuierlichen Verschlechterung (c), wobei gelegentliche Schübe und geringgradige Remissionen möglich sind (d). Bei der primär chronisch-progredienten Form findet sich eine Zunahme des neurologischen Defizits ohne (e) oder mit gelegentlichen Plateaus (f), evtl. einzelnen Schüben mit (g) oder ohne (h) Remission.

[L157]

Multiple Sklerose:GangstörungGangstörung eines MS-Patienten; die spastische Lähmung der Beine und die Koordinationsstörungen führen zum charakteristischen Gangbild mit breiter Beinstellung.

[L138]

Nervenzellen im ZNS; a) normal; b) Alzheimer-Plaques zwischen den Nervenzellen; pathologisch veränderte Neurofibrillen in den Nervenzellen.

[L157]

Störungen in der visuokonstruktiven Leistungsfähigkeit; a) diese Figur sollte nachgezeichnet werden, b) Würfelzeichnung eines Patienten mit leichter, c) mit mittelgradiger Alzheimer-Demenz; d) bis f) Zeichnungen einer Uhr, bei der die Zeit von 11:10 Uhr dargestellt werden sollte, bei von d) nach f) zunehmender Alzheimer-Demenz.

[E396]

Körperhaltung bei Morbus Parkinson; a) mittleres Stadium; b) Endstadium.

[L190]

Tiefe Hirnstimulation; der batteriebetriebene Stimulator befindet sich auf der rechten Brust (wie die Verbindungskabel unter der Haut gelegen).

[L138] [V170–1]

a) Stammbaum bei Chorea major Huntington (autosomal-dominant) – Vierecke = männlich, Kreise = weiblich, blau = von Erbkrankheit betroffen; b) Stammbaum bei einer autosomal-rezessiv übertragenen Erbkrankheit, z. B. Morbus Wilson (Kap. 6.3.7) – Vierecke = männlich, Kreise = weiblich, halb ausgefüllt = Genträger, aber gesund, voll ausgefüllt = erkrankt (aus rechnerischen Gründen sind 2 männliche und 2 weibliche Nachkommen ausgezeichnet, Wahrscheinlichkeit für Erkrankung = 25 %); c) Patient mit typisch choreatischen Bewegungen.

[L138] [L157]

Bewegungsstörung der Hand bei Athetose.

[L138]

Morbus Friedreich; Junge mit fortgeschrittener Ataxie, breitbeinigem Gang und Wirbelsäulenverkrümmung.

[L157]

Prävalenz von Demenzerkrankungen in Abhängigkeit vom Alter.

[W941]

Tab. 6.1
Altersgruppe (Jahre) Betroffene (%)
65–69 1,6
70–74 3,5
75–79 7,3
80–84 15,6
85–89 26,1
>90 41,0

Degenerative resp. immunvermittelte Erkrankungen des ZNS

Lernziele

  • Kenntnis des Krankheitsverlaufs und der Symptomatik der Multiplen Sklerose (MS), insbesondere des Auftretens zerebellarer und bulbärer Dysarthrien bei Erkrankungen:degenerativeDegenerative ErkrankungenMS

  • Kenntnis der Erkrankungen der Stammganglien, insbesondere der motorischen Behinderung einschließlich der Dysarthrien bei Parkinson-Krankheit, Chorea Huntington, Chorea minor und Choreoathetose

  • Kenntnis der präsenilen und senilen Abbauprozesse des Gehirns, der generellen Hirnarteriosklerose mit ihren psychopathologischen Folgen, der Alzheimer-Krankheit und der senilen Demenz, der Pick-Atrophie sowie der bei diesen Krankheiten auftretenden psychopathologischen Allgemeinsymptome und neuropsychologischen Herdsymptome

  • Kenntnis einiger Systemkrankheiten des zentralen Nervensystems, die zu Sprech- und Stimmstörungen führen können: Amyotrophe Lateralsklerose (ALS; auch Myatrophische Lateralsklerose) mit bulbärer Dysarthrie, spinopontozerebelläre Atrophien mit zerebellärer Dysarthrie

  • Kenntnis von Sprechstörungen als Symptom einer akuten oder chronischen Arzneimittelvergiftung

Bei einer großen Zahl von Erkrankungen des ZNS ist eine systematische Gliederung aufgrund der unbekannten, nicht vollständig bekannten oder hypothetischen Ätiologie schwierig. Gemeinsam ist allen diesen Erkrankungen ein Verlust von Nervenzellen entweder im gesamten Gehirn oder in umschriebenen Bereichen, der bei vielen dieser Krankheiten mit dem Begriff „degenerativ“ verbunden wird.

Der Begriff „DegenerationDegeneration“ soll in diesem Zusammenhang als Funktionsminderung des ZNS (oder von Hirnabschnitten) durch vielfach noch unverstandene Vorgänge im Zusammenhang mit „AlternAltern“ gesehen werden, auch wenn bei einigen der nachfolgend beschriebenen Erkrankungen Prozesse wie Mangeldurchblutung, Stoffwechselerkrankungen, Wirkung toxischer Stoffe, Entzündungen durch Autoimmunerkrankungen, genetische Faktoren etc. eine Rolle spielen, die nicht oder nicht nur mit Vorgängen des Alterns verbunden sind. Bei der ersten in diesem Kapitel zu besprechenden Erkrankung, der Multiplen Sklerose (Kap. 6.1), findet sich zwar auch ein Verlust von Nervenzellen – hier steht jedoch ein Entzündungsprozess im Vordergrund, sodass sie eher als eine immunvermittelte denn eine degenerative Erkrankung anzusehen ist (zumal die Anfangssymptomatik oft schon bei jüngeren Patienten auftritt). Bei den anderen Erkrankungen, die in diesem Kapitel besprochen werden, lassen sich zwar teilweise auch immunvermittelte Vorgänge in der Ätiologie vermuten, genauere Erkenntnisse fehlen jedoch, sodass hier der degenerative Aspekt solange im Vordergrund steht, wie genauere Forschungsergebnisse noch fehlen.

Multiple Sklerose (MS)

Die Multiple Sklerose (MS, Encephalomyelitis Sklerose:MultipleMultiple SkleroseMultiple SkleroseMSEncephalomyelitis disseminatadisseminata) ist bei jüngeren Erwachsenen (Altersgruppe ca. 20–35 Jahre) nach der Epilepsie die zweithäufigste neurologische Erkrankung. Sie wird zwar manchmal auch als „degenerativ“ charakterisiert, aber wahrscheinlich sind entzündliche Prozesse und/oder Stoffwechselstörungen für die „Degenerations“vorgänge im Nervensystem verantwortlich.
Die MS wurde in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts erstmalig von dem französischen Neurologen CharcotCharcot beschrieben bzw. von anderen „degenerativen“ Erkrankungen des ZNS abgegrenzt, worauf auch die Bezeichnung Charcot-Charcot:-KrankheitKrankheit zurückzuführen ist; diese Bezeichnung kann irreführend sein, da sie auch für die ebenfalls von Charcot erstmalig beschriebene Amyotrophe Lateralsklerose:amyotropheLateralsklerose:amyotropheLateralsklerose:amyotropheLateralsklerose (Kap. 6.5) verwendet wird.
Charcot waren bei bestimmten Patienten charakteristische Symptome einer bis dahin unbekannten Erkrankung des ZNS aufgefallen, die sich darstellten als:
  • NystagmusNystagmusNystagmus (AugenzitternAugenzittern, Kap. 6.1.4, Kasten „Nystagmus“)

  • IntentionstremorIntentionstremorIntentionstremorIntentionstremor

  • skandierende Sprache, skandierende\"\iSprache.

Diese Symptome werden auch heute noch als Charcot-Charcot:-TriasTrias bezeichnet, wobei sie nur einen geringen Umfang der möglichen Gesamtsymptomatik der MS ausmachen.
Wörtlich übersetzt bedeutet der Begriff „Multiple Sklerose“ zunächst nur „vielfache Verhärtung“. Darunter zu verstehen sind über das ZNS „verstreute“ (disseminata) pathologische Vorgänge an den Markscheiden der Axonbündel in Gehirn und Rückenmark, die letztlich zu Glia- und Bindegewebswucherungen (SklerosierungSklerosierung im Sinne einer krankhaften Verhärtung) an diesen Stellen führen, woraus ein lokaler Funktionsverlust der MarkscheidenMarkscheiden resultiert. Dadurch wird die Nervenleitung dort gestört, teilweise breitet sich der pathologische Prozess auch auf die Axone selbst aus.
Der Begriff Sklerose leitet sich von der von Charcot verwendeten Bezeichnung sclérose en sclérose en plaquesplaques (fleckartige Verhärtung) ab, die er bei der Autopsie der Gehirne von an MS verstorbenen Patienten geprägt hat.

Fachbegriffe

Charcot: Eigenname, französ. Pathologe und Neurologe

disseminata (lat.): verstreut, ausgesät; Femininform von disseminatus

Enzephalomyelitis: Entzündung des Gehirns und des Rückenmarks; -itis (griech.): Entzündung; egkephalon (griech.): Gehirn; myelon (griech.): Rückenmark

Intentionstremor: krankhaftes Zittern (meist der Hände und/oder des Kopfes) zu Beginn und im Verlauf willkürlicher, gezielter Bewegungen; intentio (lat.): Vorhaben; tremor (lat.): Zittern

Multiple multiplex (lat.): vielfach

Nystagmus nystagmos (griech.): unwillkürliches Augenzittern; wörtlich: Nicken (Kap. 6.1.4, Kasten „Nystagmus“)

sclérose en plaques (frz.): Verhärtung in Form von Flecken oder Verdickungen

skandierend: abgehackt; scandere (lat.): rhythmisch abgehackt, in einzelnen Silben sprechen

Sklerose: Verhärtung; skleros (griech.): hart

Trias (lat.): Dreiheit; hier: Gruppe von drei charakteristischen Symptomen

Die lokal begrenzten krankhaften Vorgänge an den Markscheiden sind nach heutiger Erkenntnis entweder auf eine AutoimmunerkrankungenAutoimmunerkrankung (Enzephalomyelitis: Hirn- und Rückenmarkentzündung) und/oder auf Stoffwechselstörungen im Bereich der Gliazellen:StoffwechselstörungGliazellen zurückzuführen, die die Markscheiden der Axonbündel aufbauen.

Epidemiologie

Die Zahl der an MS Erkrankten wird in Deutschland mit etwa 100.000–120.000 angegeben, die wegen der Dunkelziffer nicht diagnostizierter Fälle (vor allem zu Beginn der Erkrankung) evtl. noch höher liegt. Man geht von 2.500 Neuerkrankungen pro Jahr aus.Multiple Sklerose:Epidemiologie
Weltweit gibt es eine sehr ungleiche Verteilung der MS-Erkrankungen mit einer hohen Zahl der Krankheitsfälle im Bereich der gemäßigten Klimazonen sowohl der nördlichen (Nord- und Mitteleuropa, Nordamerika) als auch der südlichen Halbkugel (Australien, Neuseeland). In den äquatornahen Regionen kommen MS-Erkrankungen deutlich seltener vor. Außerdem tritt MS bevorzugt bei Menschen mit weißer Hautfarbe bzw. von europäisch-kaukasischer Abstammung auf. Besonders selten findet sich die MS bei Japanern. Eine plausible Erklärung für diese geografischen und ethnischen Unterschiede liegt noch nicht vor; die Vermutungen beinhalten sowohl genetische Faktoren als auch mögliche Virusinfektionen im Kindesalter (möglicherweise durch Viren aus der Herpesviren, MSHerpesgruppe; die MS selbst ist nicht ansteckend) oder Kontakt mit noch unbekannten sonstigen Umweltfaktoren.
In den meisten Fällen beginnt eine MS-Erkrankung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, wobei die Erkrankung eher bei Frauen auftritt (ca. 60 %). Allerdings können oftmals mehrere Jahre vergehen, bis die Frühsymptome eindeutig einer MS zugeordnet werden können, sodass in einigen Fällen der Krankheitsbeginn bereits um das 15. Lebensjahr liegen könnte. Ab einem Alter von etwa 55–60 Jahren treten so gut wie keine MS-Neuerkrankungen mehr auf.

Ätiologie und Pathogenese

Die Entstehung einer MS ist noch immer weitgehend ungeklärt. Nach neusten Erkenntnissen können die Symptome einer MS vermutlich als Folge mehrerer unterschiedlicher pathologischer Vorgänge erklärt werden, sodass man inzwischen davon ausgeht, dass die MS in mehreren Varianten vorkommt.Multiple Sklerose:Ätiologie und Pathogenese
Relativ sichere Hinweise gibt es zumindest bei einem großen Teil der MS-Erkrankungen für die Beteiligung pathologischer Immunvorgänge, sog. Autoimmunprozesse (Kap. 1.3.2), durch den die Markscheiden im Bereich des ZNS an zahlreichen Stellen vom körpereigenen Abwehrsystem angegriffen werden. Im Gegensatz zum Peripheren Nervensystem, bei dem die Markscheiden von den sog. Schwann-Schwann-ZellenZellen gebildet werden, sind im ZNS andere Gliazellen, die sog. OligodendrozytenOligodendrozyten, für den Aufbau der Markscheiden verantwortlich.
Spezielle Abwehrzellen aus der Gruppe der T-T-LymphozytenLymphozyten überwinden die Blut-Hirn-Blut-Hirn-SchrankeBlut-Hirn-SchrankeSchranke (Kap. 6.3.2, Kasten „Blut-Hirn-Schranke“) und starten einen gegen oberflächliche Strukturen der Markscheiden gerichteten Abwehrprozess. Wodurch diese Abwehrprozesse fehlgesteuert werden, ist unbekannt.
In der Folge entwickeln sich chronische oder schubweise verlaufende Entzündungsprozesse der weißen Substanz des ZNS (Encephalomyelitis disseminata), die zur Beschädigung oder Zerstörung der Markscheiden an den betroffenen Stellen führen (Abb. 6.1). Diese Zerstörung der Markscheiden wird als DemyelinisierungDemyelinisierung bezeichnet; sie führt zu einer Beeinträchtigung der Nervenleitung. Zusätzlich werden in vielen Fällen die Axone geschädigt; allerdings sind die Erklärungen für die Ursachen dieser Axonbeteiligung noch weitgehend spekulativ.
Insbesondere nach einem Erkrankungsschub, bei dem Demyelinisierungsherde entstehen, kann es in der nachfolgenden Erholungsphase zu einer RemyelinisierungRemyelinisierung kommen – zu einem Wiederaufbau der Markscheiden. Meist schreitet insgesamt aber die Demyelinisierung gegenüber einer Remyelinisierung schneller voran. Zerstörte Axone werden i. d. R. nicht regeneriert.
Die einzelnen Zerstörungsherde der Markscheiden und Axone werden als LäsionenLäsion oder PlaquePlaquePlaque bezeichnet und können eine Ausdehnung mit einem Durchmesser von weniger als einem Millimeter bis zu mehreren Millimetern aufweisen. In diesen Läsionen findet man als Reaktion auf den Entzündungs- und Zerstörungsvorgang Wucherungen von Gliazellen (GlioseGliose) und/oder Bindegewebszellen (SkleroseSklerose).

Fachbegriffe

Autoimmunprozess: Vorgang, bei dem das Abwehrsystem körpereigene Strukturen angreift; autos (griech.): selbst

Demyelinisierung: Entmarkung; de- (lat.): verringert; myelon (griech.): Mark

Gliose: Gliawucherung, Gewebe zwischen den Nervenzellen; wörtlich: glia (griech.): Leim

Läsion laesio (lat.): Verletzung

Oligodendrozyt: Gliazelle mit astförmigen Verzweigungen; oligo (griech.): einige; dendrites (griech.): baumartig; kytos (griech.): Zelle

Plaque (frz.): Fleck

Schwann: Eigenname (belg. Anatom)

T-Lymphozyten: gehören zur Gruppe der weißen Blutzellen; sind im Thymus geprägt (daher T-Lymphozyten) und erfüllen spezifische Abwehraufgaben

Remyelinisierung: Wiederaufbau der Myelinhülle; re- (lat.): wieder

Wie die Auslösung der Autoimmunprozesse bei den entzündlichen Varianten der MS zustande kommt, ist ebenfalls noch spekulativ. Erbfaktoren spielen sicherlich im Sinne einer genetischen Disposition für die Entstehung einer MS eine gewisse Rolle (Geschwister von MS-Erkrankten haben eine etwa um den Faktor 20 erhöhte Wahrscheinlichkeit, ebenfalls an MS zu erkranken), allerdings ist die MS nicht als Erbkrankheit anzusehen.
Weit verbreitet gilt die Ansicht, dass der Kontakt zu einem Umweltfaktor (Virus?) im Kindesalter (vor der Pubertät) maßgeblich an der späteren Auslösung der pathologischen Aktivität der T-Lymphozyten beteiligt ist. Dabei wird eine Latenzzeit von etwa 10–15 Jahren diskutiert. Vor allem Viren der Herpes-Gruppe wie das Epstein-Barr-Epstein-Barr-VirusVirus (Pfeiffersches Pfeiffer DrüsenfieberDrüsenfieber, Kap. 4.4.7) werden – ebenso wie nicht näher definierte Faktoren – diesbezüglich verdächtigt.
Nach neueren Erkenntnissen beruht ein Teil der MS-Erkrankungen nicht (nur) auf Autoimmunprozessen, sondern ist (auch) auf eine Stoffwechselstörung der Oligodendrozyten zurückzuführen, die vermutlich genetisch bedingt ist. Möglicherweise lässt sich dadurch erklären, dass bei einigen Patienten die entzündungshemmende Therapie nicht oder nur unzureichend anspricht.

Verlaufsformen

Es existieren unterschiedliche Verlaufsformen der MS (Abb. 6.2). Zwischen Erstsymptomen und Diagnosestellung vergehen bereits im Durchschnitt 3–4 Jahre. Nach Diagnosestellung kann es noch weitere Jahre dauern, bis der genaue Typ der Verlaufsform der MS bei dem jeweiligen Patienten festgestellt werden kann. Meist wird zwischen folgenden Varianten der MS unterschieden:
  • schubförmig wiederkehrend (rezidivierend-remittierend)Multiple Sklerose:rezidivierend-remittierend

  • sekundär fortschreitend (progredient)Multiple Sklerose:progredient

  • primär fortschreitend (progredient)

  • „bösartigMultiple Sklerose:bösartig“ („maligne“) oder fulminantMultiple Sklerose:fulminant

  • „gutartig“ verlaufendMultiple Sklerose:gutartig.

Die häufigste Verlaufsform (ca. 80–90 %) zu Beginn einer MS ist die schubförmigMultiple Sklerose:Schub wiederkehrende (rezidivierende) MS. Die Symptome nehmen aus einem Zustand völligen Wohlbefindens innerhalb von mehreren Tagen deutlich zu, halten für einige Tage oder Wochen an und bilden sich in einem Zeitraum von 6–8 Wochen meist vollständig wieder zurück (Abb. 6.2a). Die Wahrscheinlichkeit für Restschäden, die nach den Schüben bleiben, steigt oftmals mit zunehmender Krankheitsdauer (Abb. 6.2b).
Der Abstand zwischen zwei Schüben beträgt in den meisten Fällen zwischen sechs Monaten und drei Jahren (im Mittel 0,8 Schübe/Jahr) – allerdings nimmt die SchubrateMultiple Sklerose:Schubrate im weiteren Verlauf der Erkrankung meist ab. Während eines Krankheitsschubs entstehen neue Plaques im Gehirn oder alte Plaques werden reaktiviert. Möglicherweise wird ein Schub ausgelöst durch seelische Belastungen (Stress) oder Aktivierungen des Abwehrsystems (z. B. Infekte). Von einem Krankheitsschub abzugrenzen ist die oft kurzfristige Verschlechterung der Symptomatik bei Fieber und/oder im Rahmen eines Infekts.

Fachbegriffe

EDSS (engl.): Abkürzung für Expanded Disability Status Scale; ausführliche (erweiterte) Leistungsskala zur Beurteilung des Ausmaßes einer Behinderung

fulminant fulminans (lat.): blitzartig und heftig auftretend

progredient: fortschreitend; progredi (lat.): fortschreiten

remittierend: nachlassend; remittere (lat.): zurückschicken

Rezidiv: Rückfall einer überstandenen Krankheit

rezidivierend: von Rezidiv; recidivus (lat.): wiederkehrend

Bei etwa 30–40 % der Patienten, bei denen die MS mit der schubförmig wiederkehrenden Verlaufsform begann, geht diese innerhalb eines Zeitraums von etwa zehn Jahren in die sekundär fortschreitende (progrediente) MS über, bei der sich die Symptomatik nach den Schüben nur unzureichend zurückbildet und auch zwischen den Schüben noch langsam zunimmt (Abb. 6.2e, Abb. 6.2 f.). Im späteren Verlauf werden die Schübe meist weniger und die Erkrankung schreitet chronisch fort.
Zwischen 10–15 % der Patienten (insbesondere wenn die MS bei älteren Patienten ausbricht) wird eine primär fortschreitende (progrediente) Verlaufsform beobachtet, bei der sich von Anfang an eine kontinuierliche Verschlechterung der Symptomatik – meist ohne das Auftreten von Schüben – zeigt (Abb. 6.2c, Abb. 6.2d; mit Schüben: Abb. 6.2 g, Abb. 6.2h).
Bei der seltenen „bösartigen“ (malignen, hier nicht im Sinne der Definition einer Tumorerkrankung) oder fulminant verlaufenden MS kommt es zu einer rasch fortschreitenden Entwicklung der Krankheitssymptomatik, die oft bereits nach einem Jahr zu schweren Behinderungen und meist innerhalb von fünf Jahren zum Tode führt (in extremen Einzelfällen auch innerhalb von einigen Wochen).
Die „gutartige“ MS ist ebenfalls selten; hier treten kaum Schübe auf. Nach den Schüben kommt es zu einem weitgehenden Verschwinden der Symptome; es tritt kein fortschreitender Verlauf zwischen den Symptomen auf – die Patienten zeigen auch nach 10–15 Jahren keine wesentlichen Einschränkungen in ihren Alltags- und Berufsaktivitäten.
Die Zuordnung der Symptome eines Patienten zu einer der genannten Verlaufsformen gestaltet sich schwierig und ist teilweise erst Jahre nach der Diagnosestellung möglich. Für diese Zuordnung und die Beurteilung des individuellen Verlaufs der MS wird meist auf eine Beurteilungsskala wie z. B. die EDSSEDSS (Expanded Disability Status Expanded Disability Status ScaleScale) zurückgegriffen, die von dem amerikanischen Neurologen Kurtzke entwickelt wurde. Mithilfe dieser Skala wird das Ausmaß der Behinderung in den funktionellen Systemen geprüft:
  • Pyramidenbahn: z. B. Lähmungen

  • Kleinhirn: z. B. Ataxie, Tremor

  • Hirnstamm: z. B. Sprach- und/oder Schluckstörungen

  • Sensorium: verringerte Sinnesempfindungen

  • Sehfunktionen: z. B. Gesichtsfeldeinschränkungen

  • zerebrale Funktionen: z. B. Wesensveränderungen und/oder Demenz

  • Ausscheidungsfunktionen: Funktionsstörungen im Bereich Harnblase, Mastdarm.

Symptomatik

Die MS weist ein außerordentlich breites Spektrum von Symptomen auf, sodass sie auch als „Krankheit der 1.000 Gesichter“ bezeichnet wird. Abhängig ist diese komplexe Symptomatik von der Menge und Lokalisation der sich bildenden Plaques in unterschiedlichen Bereichen des ZNS. Aus diesem Grunde kann nicht nur der Verlauf, sondern auch die Symptomatik von Patient zu Patient sehr verschieden sein.Multiple Sklerose:Symptomatik
Sensibilitätsstörungen
Störungen der sensiblen Empfindung treten bei den meisten MS-Patienten auf und zeigen sich i. d. R. asymmetrisch (einseitig, fleckförmig) als Taubheitsgefühl, Missempfindungen (Kribbeln, „Ameisenlaufen“), Einschnürungs- oder Spannungsgefühl an den Extremitäten und/oder am Rumpf. Eine Ausbreitung der Missempfindungen z. B. von den Fingerspitzen über die Hand und den gesamten Arm wird häufig beschrieben.SensibilitätsstörungenMultiple Sklerose:Sensibilitätsstörungen
Manchmal tritt bei MS-Patienten das sog. Lhermitte-Lhermitte-Zeichen bei MSZeichen auf; dieses findet sich jedoch ebenfalls bei anderen Erkrankungen im Bereich des Rückenmarks. Im Rahmen der neurologischen Untersuchung wird geprüft, ob sich dieses Zeichen auslösen lässt – der Ablauf kann beim Patienten aber auch spontan stattfinden. Beim aktiven Beugen des Kopfes nach vorn und bei weiterer – passiv durch den Arzt ausgelöster – Beugung, bis das Kinn auf die Brust kommt, verspürt der Patient eine blitzartige, „elektrisierende“ Empfindung, vom Nacken ausgehend entlang der Wirbelsäule nach unten, teilweise bis in die Hände und Füße.
Zu den Sensibilitätsstörungen können auch Schmerzen, die oftmals im Gesichts- oder im gesamten Muskelbereich auftreten, gezählt werden.

Fachbegriffe

Lhermitte: Eigenname (frz. Neurologe)

Lhermitte-Zeichen: klinisches Zeichen bei der neurologischen Untersuchung, auslösbar u. a. bei MS

Nystagmus nystagmos (griech.): unwillkürliches Augenzittern; wörtlich: Nicken

Sehstörungen
Sehstörungen treten bei ca. 75 % aller MS-Patienten auf. Die Plaques befinden sich oft im Bereich der Markscheiden des Sehnerven (N. opticus), der allerdings trotz seiner Bezeichnung als „Nervus“ nicht als peripherer Nerv anzusehen ist, sondern als Teil der Sehbahn dem System der zentralnervösen Bahnen angehört. Durch die Demyelinisierungsvorgänge am Sehnerv zeigen sich folgende Symptome:Multiple Sklerose:Sehstörungen
  • Sehen wie durch einen Schleier oder Nebel bis zur vorübergehenden Erblindung (meist einseitig)

  • Störungen des Farbensehens

  • Lichtblitze

  • Gesichtsfeldausfälle

  • Minderung der Sehschärfe.

Da die Ausfälle nicht nur den Sehnerv, sondern ebenfalls die Ursprungsgebiete der Augenmuskelnerven (weiße Substanz im Bereich der motorischen Hirnnervenkerne im Hirnstamm) betreffen können, treten auch Augenmuskellähmungen auf, die sich als „Sehen von Doppelbildern“ bemerkbar machen.
Auch der zur Charcot-Trias zählende NystagmusMultiple Sklerose:Nystagmus (unwillkürliches Augenzittern) kann im weitesten Sinn zu den Sehstörungen gerechnet werden, beruht jedoch auf einer Ataxie.

Klinischer Bezug

Nystagmus

Nystagmus bedeutet in der wörtlichen Übersetzung: zitternde Bewegungen eines Organs und wird meist auf das Auge bezogen („Augenzittern“). Es gibt verschiedene Formen des Nystagmus, zwischen denen nicht immer deutlich unterschieden wird.
Zusammenfassend dargestellt dient der sog. physiologische Nystagmus:physiologischerNystagmus dazu, einen sich vor dem Auge bewegenden Gegenstand auf der Netzhaut scharf abzubilden. Ein analoger Mechanismus ist erforderlich, um ein feststehendes Objekt bei sich bewegendem Kopf dennoch zu fixieren, also „im Auge zu behalten“, und insgesamt die „Außenwelt“ visuell stabil wahrzunehmen. Dazu führt der Augapfel (teilweise unterstützt vom Gleichgewichtsorgan) kleine ruckartige Seit- und Rückwärtsbewegungen aus, die sich als Augenzittern bemerkbar machen, und dazu dienen, einen Gegenstand trotz Eigen- oder Fremdbewegung visuell zu erfassen. Bestimmte Anteile dieser Zitterbewegungen fasst man unter dem Begriff „physiologischer Nystagmus“ zusammen, weil dieser Begriff in dem Fall eine physiologische Funktion beschreibt.
Ein „pathologischer“ Nystagmus:pathologischerNystagmus (auch wenn der Begriff „pathologisch“ meist nicht miterwähnt wird) stellt eine übermäßig ausgeprägte Form des physiologischen Nystagmus dar. Die visuelle Fixierung eines Objekts ist beim pathologischen Nystagmus durch das verstärkte Augenzittern gestört. Es werden verschiedene Unterformen beschrieben. Ein pathologischer Nystagmus findet sich z. B. bei MS; seine Ursache ist in diesem Fall ein Übergriff der Demyelinisierung auf die weiße Substanz des Kleinhirns im Sinne einer Ataxie.
Motorische Störungen und Müdigkeit
Die Beeinträchtigungen der Muskelkraft und des Muskeltonus haben weitreichende Konsequenzen und sind vor allem für das Maß an Gesamtbehinderung der MS-Patienten entscheidend.Multiple Sklerose:motorische StörungenMultiple Sklerose:Müdigkeit
Die Patienten beschreiben oft eine allgemeine Kraftlosigkeit. Die motorischen Beeinträchtigungen (Schwäche, vorzeitige Ermüdung, verringerter oder erhöhter Muskeltonus, aber auch Spastiken, Muskelkrämpfe und Zuckungen) sind anfangs meist einseitig und betreffen bevorzugt die untere Extremität, später breiten sie sich weiter aus und verschlimmern sich. Die Erkrankten klagen darüber, dass die Beine „schwer“ werden und kaum zu heben seien, dass Probleme beim Treppensteigen auftreten und alle Bewegungen langsamer und mühsamer werden.
Ein besonderes Problem stellt die sog. MS-FatigueFatigue MS-Fatiguedar, die sich bei sehr vielen Patienten findet (bis zu 70 %). Selbst nach kleinen Anstrengungen tritt eine unerklärbare körperliche (und geistige) Ermüdung auf, die die Betroffenen immer wieder zu Pausen zwingt, aber nicht mit den Symptomen einer Depression erklärt werden kann.
Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen
Die durch die MS zentralnervös bedingten Störungen der Muskelfunktion können zu einer Dysarthrie Multiple Sklerose:Dysarthrie(Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“) führen, die durch ein verlangsamtes, undeutliches und verwaschenes Sprechen sowie durch eine Veränderung des Sprechrhythmus (Charcot-Trias: skandierende Sprache) charakterisiert ist. Allerdings können hier auch Aphasieaphasische Überlagerungen durch Störungen in den Sprachzentren auftreten.
Stimmliche Störungen können ebenso zu finden sein wie Funktionseinschränkungen der Atemmuskulatur.
Betreffen die motorischen Störungen die am Schluckreflex beteiligte Muskulatur, wird eine Schluckstörung (Dysphagie)Multiple Sklerose:Dysphagie beobachtet, die bei leicht bis mittelschwer betroffenen Patienten logopädisch behandelt werden kann; bei schwer Erkrankten ist die Ernährung über eine Magensonde Magensondeerforderlich (Abb. 2.9).

Fachbegriffe

Ataxie ataxia (griech.): Verwirrung, Unordnung; wörtlich: weg (a-) vom Ziel (taxis)

Diadochokinese: Fähigkeit, rasche alternierende Bewegungen durchzuführen; diadochos (griech.): abwechselnd; kinesis (griech.): Bewegung

Dysarthrie: Störungen der Sprechmotorik; dys- (griech.): schlecht, krankhaft; arthroun (griech.): gliedern, flüssig sprechen (Kap. 2.2.4)

Dysphagie: Störungen des Schluckens; dys- (griech.): schlecht, krankhaft; phagein (griech.): fressen, schlucken

Fatigue (frz.): Ermüdung, Erschöpfung

Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen
Ist die weiße Substanz des Kleinhirns von der MS betroffen, stehen Koordinationsstörungen (Ataxie)Multiple Sklerose:GleichgewichtsstörungenMultiple Sklerose:Ataxie im Vordergrund. Im Prinzip sind die Symptome der Charcot-Trias (Intentionstremor, skandierende Sprache, Nystagmus; Kap. 6.1.4, Kasten „Nystagmus“), wie sie bei etwa 25 % der MS-Patienten zu Beginn, bei 75 % im fortgeschrittenen Stadium auftreten, hauptsächlich als Koordinationsstörungen zu klassifizieren. Der Intentionstremor kann im fortgeschrittenen Stadium so ausgeprägt sein, dass keine gezielte Bewegung mehr möglich ist.
Weitere Symptome der Ataxie sind Schwierigkeiten mit der räumlichen und zeitlichen Koordination von Bewegungen (z. B. eine Tasse oder ein Glas zum Mund zu führen oder mit geschlossenen Augen die Nasenspitze mit dem Finger zu berühren) sowie Störungen des Gleichgewichts (verbunden mit Schwindel, Übelkeit und Fallneigung). Man unterscheidet eine Rumpf-, Stand- oder Gangataxie – je nachdem, ob die Koordinationsstörungen mit Unsicherheiten und Schwankbewegungen mehr beim Sitzen, Stehen (Abb. 6.3) oder Laufen auftreten.
Die Diadochokinese Diadochokineseals Fähigkeit, rasch alternierende Bewegungen – z. B. beim Sprechen oder bei Umwendebewegungen der Hand – durchzuführen, kann durch die zunehmende Ataxie erheblich beeinträchtigt sein.
Störungen im Bereich Blase, Darm und Sexualität
Typische Probleme der Harnblasenfunktion sind in einem häufigen Harndrang oder in Blaseninkontinenz Multiple Sklerose:Blaseninkontinenzzu sehen. Teilweise ist die Entleerung der Harnblase verzögert oder sie verläuft unvollständig, sodass erhebliche Mengen an Restharn in der Blase verbleiben; dies führt meist zu rezidivierenden Blaseninfektionen.
Störungen der Darmfunktion stellen sich entweder als Verstopfung (mit Blähungen) oder Inkontinenz mit unkontrolliertem Stuhlabgang dar.
Beeinträchtigte Sexualfunktionen zeigen sich durch Verringerung der Libido, Gefühlsstörungen im Genitalbereich und Verringerung oder Verlust der Potenz.

Fachbegriffe

Demenz dementia (lat.): erworbene Geistesschwäche, Verlust erworbener mentaler Fähigkeiten

depressiv depressus (lat.): traurig, niedergeschlagen

euphorisch euphoros (griech.): hochgestimmt, in heiterer Gemütslage

Inkontinenz incontinentia (lat.): Unvermögen, Harn und/oder Stuhl zurückzuhalten

Libido (lat.): Lust, Begierde, Geschlechtstrieb

Potenz potentia (lat.): Macht, Fähigkeit (zum Geschlechtsverkehr bzw. zur Zeugung)

Psychische und kognitive Störungen
Typische Einschränkungen der kognitiven Fähigkeiten bei MS sind Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Die allgemeine Leistungsfähigkeit und Ausdauer nehmen ab. Bei 25 % der Patienten wird im Spätstadium der MS ein geistiger Abbau im Sinne einer Demenz Multiple Sklerose:Demenzbeschrieben (Kap. 6.2).
Zu Beginn der MS kommt es bei einzelnen Patienten zu euphorischen Phasen, ansonsten ist die Grundstimmung meist gedrückt mit häufigen depressiven Verstimmungen, die allerdings auch als Reaktion auf die Erkrankung auftreten können.

Diagnostik

Die Diagnose einer MS zu stellen ist ziemlich schwierig, da die Symptome der Patienten vor allem zu Beginn oft unspezifisch erscheinen, eine extreme Streubreite aufweisen („Krankheit der 1.000 Gesichter“) und darüber hinaus kein spezifischer Test existiert. Schwierig ist auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu Krankheiten wie NeuroborrelioseMultiple Sklerose:DiagnostikNeurolues Neuroluesund Neuroborreliose (Kap. 4.2.1, Kap. 4.2.2), HIV-Infektionen mit ZNS-Beteiligung (Kap. 4.4.3), bestimmten rheumatischen Erkrankungen u. a.
Die Diagnose einer MS wird deshalb meist bei einem stationären Aufenthalt des Patienten gestellt, da nur dort die umfangreichen Untersuchungen durchgeführt und andere Erkrankungen ausgeschlossen werden können (Ausschlussdiagnose). Die Diagnostik stützt sich auf folgende Bereiche:
  • Anamnese und bisherige Krankengeschichte; dabei spielt die Erkenntnis über schon stattgefundene neurologische Ereignisse mit Schubcharakter eine große Rolle

  • klinisch-neurologische Untersuchung, speziell während eines Schubs, durch den meist die Untersuchung veranlasst wird: Einstufung z. B. nach der EDSS (cross-ref refid="")

  • bildgebende Verfahren: heute fast nur noch mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRT), die die Entzündungs- und Vernarbungsherde besser als die Computertomografie (CT) zeigt (Kap. 8.4.2)

  • Liquoruntersuchung nach Lumbalpunktion (Kap. 8.2): z. B. zum Nachweis bestimmter Abwehrzellen und Antikörper sowie zur Abgrenzung von einer Borreliose und anderen infektiösen Erkrankungen

  • Resultate der Untersuchungen evozierter Potenziale: MS führt zu Verzögerungen oder Unterbrechungen der Weiterleitung im Nervensystem; untersucht werden u. a. magnetisch, akustisch und visuell evozierte Potenziale (Kap. 8.3.4)

  • Blutuntersuchung (Bestimmung von Entzündungsfaktoren und Antikörpern).

Therapie

MS ist nicht heilbar, da keine kausale, eindeutig wirksame Therapie bekannt ist. Deshalb verfolgt die MS-Therapie folgende Ziele:
  • Multiple Sklerose:TherapieformenVerringerung des Schweregrads und der Frequenz der Schübe

  • schnellere Verringerung der Symptomatik bei und nach einem aktuellen Schub

  • Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung und des Ausmaßes der Behinderung

  • Behandlung spezieller Symptome.

Die medikamentöse Therapie der MS ist sehr komplex und muss für jeden Patienten individuell angepasst werden. Im Wesentlichen werden dabei folgende Medikamente eingesetzt:
  • Kortison Kortison(meist PrednisolonPrednisolon): wird hoch dosiert während des aktuellen Schubs eingesetzt, um die Entzündungsreaktion schnellstmöglich zu beenden

  • immunsuppressive ImmunsuppressionMedikamente (z. B. Azathioprin, Immunglobuline, Interferone, Glatirameracetat, Methotrexat): sollen die fehlgeleitete Autoimmunreaktion abschwächen

  • symptomatisch wirkende Medikamente: gegen Schmerzen, Müdigkeit, Spastiken, Tremor, Schlafstörungen und zur Verbesserung der Nervenleitfähigkeit.

Derzeit laufen zahlreiche Studien mit dem Ziel, die medikamentöse MS-Therapie in ihrer Wirkung zu verbessern und ihre Nebenwirkungen zu verringern.
Vereinzelt werden auch alternative Therapieverfahren (bestimmte Diäten, Homöopathie, Verabreichung von Cannabis oder Nahrungsmittelzusatzstoffen u. a.) eingesetzt, deren klinische Wirksamkeit bei der MS jedoch bisher nicht nachgewiesen werden konnte.

Fachbegriffe

evoziert: hervorgerufen; evocare (lat.): hervorrufen

immunsuppressiv: immununterdrückend; supprimere (lat.): unterdrücken

Kortison, Cortison: ugs. Bezeichnung für Kortisol (Hormon der Nebennierenrinde) oder entsprechende Medikamente mit Kortisolwirkung (z. B. Prednisolon); gehört zur Gruppe der Steroidhormone (Kortikosteroide); cortex (lat.): Rinde

Potenzial, Potenzial: Unterschied elektrischer Ladungen oder Kräfte; potentia (lat.): Macht, Kraft, Leistung

Prednisolon: künstlich hergestellte Variante des Kortisol

Meist wird die medikamentöse Therapie der MS ergänzt durch Physiotherapie, Ergotherapie und psychotherapeutische Begleittherapie; vielfach wird eine Beteiligung an Selbsthilfegruppen empfohlen.
Treten Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckprobleme als Symptome der MS auf, ist eine logopädische Betreuung der Patienten erforderlich. Für den behandelnden Sprachtherapeuten ergibt sich die Problematik, dass die zu beobachtenden Symptome auf Störungen im Bereich der Sprachzentren, der zentralnervösen Muskelsteuerung von Atmung, Phonation, Artikulation und/oder des Schluckens sowie auf Koordinationsstörungen im Rahmen einer Ataxie zurückzuführen sein können oder aus individuellen Kombinationen einzelner Störungen bestehen, die sich im Verlauf der MS verschlimmern. Dem Therapeuten muss klar sein, dass er die Symptomatik zwar vorübergehend verringern kann, dass jedoch – speziell bei progredienten Verläufen der MS – keine dauerhaften Erfolge zu erzielen sind, sondern eine Verschlimmerung nur gemildert werden kann.

Prognose

Zu Beginn einer MS bzw. bei der Diagnosestellung ist es kaum möglich, Vorhersagen über den individuellen Verlauf der Krankheit bei einzelnen Patienten abzugeben, was von diesen i. d. R. als überaus belastend empfunden wird. Allerdings ist die Prognose der MS heute insgesamt deutlich günstiger einzuschätzen, als sie in der Bevölkerung und von den meisten Betroffenen beurteilt und wahrgenommen wird.
Multiple Sklerose:PrognoseGrundsätzlich gilt die Aussage, dass die MS – bis auf die sehr seltene fulminante Verlaufsform – nicht als tödliche Krankheit anzusehen ist. Die Lebenserwartung für Patienten mit MS ist gegenüber Nichterkrankten kaum reduziert; nur in wenigen Fällen versterben Patienten an Komplikationen einer weit fortgeschrittenen MS. Allerdings ist das Suizid-Risiko deutlich erhöht.
Von großer Bedeutung für die Patienten ist das zu erwartende Ausmaß an Behinderung. Nach der sog. Fünfjahresregel von Kurtzke entspricht das Ausmaß an Behinderung eines nicht behandelten MS-Patienten fünf Jahre nach Beginn der Erkrankung etwa 75 % des Ausmaßes nach 10–15 Jahren. Daraus ist abzuleiten, dass nur diejenigen Patienten langfristig mit einem hohen Behinderungsgrad rechnen müssen, bei denen bereits in den ersten fünf Jahren eine rasche Zunahme der Symptomatik zu beobachten war.
Als günstig für die Erwartung eines milderen Verlaufs wird des Weiteren angesehen, wenn sich die Beschwerden nach einem Schub vollständig zurückbilden und wenn als Frühsymptome Sensibilitäts- und/oder Sehstörungen auftreten. Als ungünstig ist zu bewerten, wenn schon frühzeitig Lähmungen auftreten, wenn nach den Schüben eine Restsymptomatik verbleibt und wenn die Schubrate hoch ist. Ein Krankheitsbeginn im höheren Lebensalter führt – statistisch gesehen – ebenso zu einer schlechteren Prognose wie ein Beginn in jüngeren Jahren (bis zum 4. Lebensjahrzehnt).

Demenzen

Bei einer Reihe degenerativer neurologischer Erkrankungen kann es neben den im Vordergrund stehenden sonstigen neurologischen Ausfällen auch zur Symptomatik einer fortschreitenden Demenz kommen (z. B. Multiple Sklerose, Kap. 6.1; Parkinson-Syndrome, Kap. 6.3.1; Chorea major, Kap. 6.3.4; AIDS-Demenz-Komplex, Kap. 4.4.3). In diesem Abschnitt über Demenzen werden nur diejenigen degenerativen Erkrankungen besprochen, bei denen der fortschreitende Verlust erworbener mentaler Fähigkeiten (Demenz) das primäre Symptom darstellt.
Demenz

Fachbegriffe

Debilität: erheblicher Intelligenzdefekt, Schwachsinn; debilis (lat.): ungelenk, geschwächt

Demenz dementia (lat.): erworbene Geistesschwäche, Verlust erworbener mentaler Fähigkeiten; de- (lat.): fehlend; mens (lat.): Geist, Verstand; wörtlich: Verrücktheit

vaskulär: auf Blutgefäße bezogen; vas (lat.): Gefäß

Eine Demenz tritt mit wenigen Ausnahmen erst im Alter auf, weil sie meist mit degenerativen Erkrankungen verbunden ist, deren Auswirkungen erst mit steigendem Alter deutlich werden. Auffällig bei einer Demenz sind vor allem die zunehmenden Gedächtnisstörungen, die Abnahme der kognitiven Fähigkeiten, die Sprach- und Sprechveränderungen, Orientierungsprobleme und die motorischen Funktionsverluste. Bei einigen Demenzformen spielen auch Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur eine Rolle. Abzugrenzen von der Demenz ist die Debilität,Debilität bei der ein Intelligenzmangel angeboren ist.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Zahl der Patienten mit einer Demenz-Symptomatik in Deutschland wird derzeit mit ca. 1,3 Millionen angegeben, wobei vermutlich eine hohe Dunkelziffer existiert. Der Anteil der Frauen an den Demenzerkrankten liegt deutlich höher, was nahezu ausschließlich auf die um 5–6 Jahre höher liegende durchschnittliche Lebenserwartung zurückzuführen ist.
Nach Angaben der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft (Daten aus dem Jahre 2012) wird der Anteil der Demenzkranken in den verschiedenen Altersgruppen ab 65 Jahren mit den Werten angegeben, die man Tab. 6.1 entnehmen kann.
In Deutschland hat sich die durchschnittliche Lebenserwartung der Menschen in den letzten 100 Jahren nahezu verdoppelt – sie liegt für aktuell geborene Männern bei knapp 78, für Frauen bei knapp 83 Jahren. Der Anteil der über 65-Jährigen an der Gesamtbevölkerung liegt bei derzeit 20 % mit steigender Tendenz.
Die Entstehung der Demenzen ist teilweise noch unklar. Es kommt zu räumlich begrenzten oder generalisierten Prozessen der Nervenzellatrophie mit umfangreichem Verlust von Hirngewebe. Der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer Demenz ist das Alter. Bei den meisten Demenzen lässt sich der Verlust der Nervenzellen mit genetisch bedingten Stoffwechselstörungen der Nervenzellen erklären, sodass es zu Ablagerungen bestimmter Stoffe in und an den Nervenzellen kommt, was wiederum zu deren Untergang führt.
Bei einem Teil der Demenzen spielt die Arteriosklerose (Kap. 2.2.4, Abb. 2.3) mit wiederum ihren Risikofaktoren ursächlich eine große Rolle, weil es im Rahmen dieser Veränderungen an den Blutgefäßen zu Minderdurchblutungen und Hirninfarkten kommt, die mit dem Absterben der Nervenzellen und einer nachfolgenden Demenz verbunden sind (vaskuläre Risikofaktoren).
Auch Depressionen, wie sie vor Feststellung oder im Frühstadium einer Demenz beobachtet werden, gelten als Risikofaktoren, wobei jedoch der ursächliche Zusammenhang unklar ist, sodass sie eher als Frühindikator angesehen werden müssen.

Formen und Klassifikation

Eine – nicht ganz befriedigende – Klassifikation der Demenzen Demenz:Klassifikationdifferenziert zwischen primären Demenz:primäre(hirnorganischen) und sekundären Demenz:sekundäre(nicht hirnorganischen) Formen. Die primären Demenzformen machen 85–90 % (Kap. 6.2.3, Kap. 6.2.4, Kap. 6.2.5, Kap. 6.2.6), die sekundären 10–15 % aller Fälle aus (Kap. 6.2.7).
Bei der primären Demenz erfolgt der Abbau der Nervenzellen ohne erkennbare Ursache (neurodegenerativ im Zusammenhang mit genetischen Störungen) oder als Folge von Durchblutungsstörungen des Gehirns (vaskuläre Demenz); es werden diesbezüglich auch Mischformen beschrieben. Die sekundäre Demenz entsteht als Folge anderer Hirnerkrankungen oder -verletzungen (u. a. Hirntrauma, -tumor, Infektionen, Vergiftungen, Stoffwechselerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen).
Als weiteres Unterscheidungskriterium gilt, dass für die primäre Demenz keine kausal wirkende Therapie zur Verfügung steht, während bei sekundären Demenzen eine Verbesserung oder Normalisierung der geistigen Leistungsfähigkeit bei erfolgreicher Behandlung der Grunderkrankung möglich sein kann.
Es treten jedoch auch Mischformen zwischen primärer und sekundärer Demenz auf; außerdem ist es nicht immer möglich, eine vaskulär bedingte primäre Demenz von einer durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedingten Demenz zu unterscheiden.
Bei den primären Demenzen hat die Alzheimer-Krankheit mit etwa 60–70 % den höchsten Anteil. Etwa die gleiche Häufigkeit mit 10–15 % findet sich bei der vaskulären Demenz (Kap. 6.2.4) und bei der Mischform aus Alzheimer-Krankheit, vaskulärer Demenz und der Lewy-Körper-Demenz (Kap. 6.2.5), wie sie bei Parkinson-Patienten (Kap. 6.3.1) auftreten kann.
Mit 1–3 % (nach anderen Quellen bis 10 %) Häufigkeit tritt die sog. frontotemporale Demenz (Morbus Pick, Kap. 6.2.6) auf und mit etwa 1 % die eigenständige Lewy-Körper-Krankheit (Kap. 6.2.5). Andere Demenzformen (z. B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Kap. 4.4.9) nehmen einen Anteil unter 1 % ein. Da die Unterscheidung zwischen den einzelnen Demenzformen erst nach einer Autopsie des Gehirns sicher möglich ist, sind die Zahlenangaben sehr ungenau.

Morbus Alzheimer

Morbus Alzheimer (Alzheimer-Krankheit, AK, Alzheimer-Demenz) Morbus AlzheimerAlzheimer:MorbusAlzheimer:Krankheitist die bekannteste und häufigste Demenzerkrankung und wird auch als senile Demenz des Alzheimer-Typs (SDAT) SDAToder Demenz des Alzheimer-Typs (DAT) DATbezeichnet.
Pathogenese
Die Ätiologie der Alzheimer-Krankheit ist immer noch unklar, jedoch sind Faktoren bekannt, die an der Entwicklung dieser Demenz beteiligt sind. Zum einen ist das Alter selbst als wichtigster Risikofaktor zu sehen, zum anderen spielen genetische Faktoren, Umweltfaktoren und Vorerkrankungen des Gehirns eine bedeutende Rolle.
Die entscheidende Veränderung im Gehirn eines Alzheimer-Patienten ist der langsam fortschreitende, letztlich aber erhebliche Verlust an Nervenzellen, der mit einer Hirnschrumpfung von bis zu 20 % verbunden ist. Der Verlust an Nervenzellen ist nicht nur in der gesamten Hirnrinde, sondern auch in tiefer gelegenen Kerngebieten des ZNS zu beobachten.
Die Hirnatrophie bei der Alzheimer-Krankheit wird hervorgerufen durch Störungen des Proteinstoffwechsels der Nervenzellen. Dadurch kommt es zu folgenden Vorgängen (Abb. 6.4):
  • Neurofibrillen (Proteinfädchen) in den Nervenzellen werden durch die Alzheimer-Erkrankung übermäßig stark chemisch verändert; diese Prozesse verursachen Stoffwechselstörungen, die letztlich zum Absterben der Nervenzellen führen (Abb. 6.4a, Abb. 6.4b)

  • Es kommt zu Proteinablagerungen (Amyloid)Amyloid in Form sog. seniler Plaques Plaque, Alzheimeran bzw. zwischen den Nervenzellen (Abb. 6.4a, Abb. 6.4b), vor allem aber in der Wand von kleinen Hirngefäßen (Amyloidangiopathie,Amyloidangiopathie Kap. 2.2.5); daraus resultieren eine schlechtere Versorgung der Nervenzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen sowie ein erhöhtes Risiko für spontante intrazerebrale Blutungen.

Fachbegriffe

Alzheimer: Eigenname (dt. Neurologe und Psychiater; diagnostizierte Anfang des 20. Jh. erstmals die später nach ihm benannte Demenz)

Amyloid: stärkeähnliches Protein; amylon (griech.): Stärkemehl

Angiopathie: Gefäßerkrankung; aggeion (griech.): Gefäß; pathos (griech.): Leiden

autosomal: die Autosomen (Nichtgeschlechtschromosomen 1–22) betreffend

dominant dominans (lat.): vorherrschend; in der Vererbung bedeutet dominant, dass sich z. B. ein krankhaftes Erbmerkmal durchsetzt; dieses wird im statistischen Mittel auf 50 % der Nachkommen übertragen (Kap. 6.3.4, Kasten „Vererbung genetisch bedingter Erkrankungen“)

Down-Syndrom: Erbkrankheit, bei der das Chromosom 21 dreifach vorhanden ist (Trisomie 21)

Fibrillen: sehr dünne Fasern; Verkleinerungsform zu fibra (lat.): Faser

Morbus (lat.): Krankheit; abgekürzt M.

Vermutlich laufen die Veränderung der Neurofibrillen und die Bildung der senilen Plaques in sehr geringem Umfang in jedem Gehirn ab, ohne dass eine nennenswerte Symptomatik zu beobachten wäre. Erst wenn sich durch wahrscheinlich genetisch bedingte bzw. noch unbekannte Faktoren dieser Prozess pathologisch verstärkt, entwickeln sich die typischen Symptome der Alzheimer-Demenz, die sich i. d. R. erst im 7.–8. Lebensjahrzehnt deutlich bemerkbar machen. Beteiligt an dieser Beschleunigung der Proteinstoffwechselstörung sind verschiedene genetische Faktoren, die derzeit aber hauptsächlich im Sinne einer genetischen Disposition (erblichen Veranlagung) gesehen werden.
Nur die sog. familiäre Form der Alzheimer-Krankheit (weniger als 2 % aller Fälle) kann als erbliche Form der Erkrankung verstanden werden. Die Vererbung findet autosomal-dominant statt (Kap. 6.3.4, Kasten „Vererbung genetisch bedingter Erkrankungen“) die Genmutationen liegen u. a. auch auf dem Chromosom 21, das beim Down-Syndrom Down-Syndrom(Trisomie 21)Trisomie 21 dreifach vorhanden ist. Deshalb haben Patienten mit dem Down-Syndrom eine hohe Wahrscheinlichkeit, frühzeitig an einer Demenz vom Alzheimer-Typ zu erkranken. Bei Patienten mit der familiären Form der Alzheimer-Krankheit tritt die Demenzsymptomatik meist schon im 6. Lebensjahrzehnt, bei Personen mit dem Down-Syndrom teilweise noch früher auf.
Auch Umweltfaktoren und andere, vor allem degenerative Erkrankungen des Gehirns (z. B. Morbus Parkinson, Kap. 6.3.2) können sich darauf auswirken, ob und wann eine Alzheimer-Demenz auftritt.
Symptomatik und Verlauf
Die Symptomatik der Alzheimer-Krankheit beginnt langsam, schleichend und anfangs noch sehr uncharakteristisch mit einer leichten allgemeinen Leistungsschwäche, oft begleitet von Kopfschmerzen und Schwindel. Es finden sich immer häufiger Situationen, bei denen die Vergesslichkeit der Patienten und zeitliche Orientierungsprobleme über das Maß hinausgehen, das ansonsten als „normal“ für Menschen der entsprechenden Altersgruppe angesehen wird.
Verschiedene Warnsymptome Alzheimer:Warnsymptomeweisen nach und nach auf das Frühstadium einer Demenz vom Alzheimer-Typ hin, das etwa eine Dauer von zwei oder mehr Jahren umfasst:
  • auffällige Vergesslichkeit in Bezug auf Namen, Termine, begonnene und noch nicht abgeschlossene Handlungen; außerdem häufiges Verlegen von Gegenständen

  • Wortfindungsschwierigkeiten, die auch einfache, häufig benutzte Wörter betreffen

  • auffällige Orientierungsprobleme bezüglich Zeit und eigentlich bekannter Orte

  • Auffälligkeiten, die Kognition und das abstrakte Denken (der Umgang mit Zahlen sowie Berechnungen werden zunehmend schwieriger) betreffend

  • unangemessene Kleidung.

Im mittleren Stadium der Erkrankung (Dauer ca. drei Jahre) verstärkt sich die Symptomatik sehr, sodass sie den Angehörigen spätestens in diesem Zeitraum deutlich auffällt und zu einem Arztbesuch führt (der meist die Diagnose bringt):
  • Schwierigkeiten bei der Verrichtung von Alltagsaufgaben (Haushalt, Kleidung): ideatorische und/oder ideomotorische Apraxie

  • erhebliche Verstärkung der zeitlich-räumlichen Orientierungsprobleme

  • enorme Vergesslichkeit (Termine, Namen guter Bekannter, Alltagsaufgaben, Körperpflege)

  • der Umgang mit Zahlen, Berechnungen (Dyskalkulie) sowie andere Aufgaben, die abstraktes Denken erfordern, werden zunehmend schwieriger

  • Verstärkung der Sprachschwierigkeiten, dadurch Verständnis- und Verständigungsprobleme; Wortwahl verstärkt unangemessen

  • Lese- und Schreibschwierigkeiten (Dyslexie, Dysgraphie)

  • Wahnvorstellungen (Unschuldige werden des Diebstahls verlegter Gegenstände beschuldigt), teilweise bereits im Frühstadium

  • Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur (unerwartete Stimmungsschwankungen; Auftreten oder Verstärkung von Geiz, Eifersucht, Angst, evtl. auch unvermutete Aggressivität, Antriebsschwäche, Perseverationen), teilweise ebenfalls im Frühstadium bemerkbar.

Das mittlere Stadium geht durchschnittlich ab dem 5./6. Jahr in das Endstadium über, in dem sich die beschriebene Symptomatik soweit verstärkt bzw. erweitert, dass der Patient zum Pflegefall wird:
  • Verlust zunächst des Kurzzeit- und später auch des Langzeitgedächtnisses

  • Unruhe (Umherwandern, Schlaflosigkeit)

  • auch nächste Angehörige werden nicht mehr erkannt

  • weitere Verstärkung der Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur (Angst, Aggressivität, Depressionen)

  • Halluzinationen und Wahnvorstellungen

  • vollständiger Verlust der zeitlichen und räumlichen Orientierung

  • Inkontinenz

  • Bewegungsverarmung bis zur Bewegungsunfähigkeit.

Besonders auffällig sind die zunehmenden Sprachschwierigkeiten, die über verschiedene Zwischenstufen letztlich zum vollständigen Sprachverlust (Aphasie, Kap. 2.2.4) führen:
  • Sprachverarmung

  • Verlust des Sprachverständnisses

  • stereotypes Wiederholen bestimmter Wörter oder Redensarten, die vom Patienten früher gern benutzt wurden

  • Echolalie

  • Neologismen (hier: sinnlose Wortneubildungen)

  • Logoklonien.

Patienten mit einer beginnenden Demenzerkrankung weisen häufig Phasen mit depressiven Verstimmungen auf. Andererseits ist auch das psychiatrische Krankheitsbild der Depression oft mit Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen oder leichten Einschränkungen der kognitiven Leistungen verbunden, die als Pseudodemenz Pseudodemenzbezeichnet werden.

Fachbegriffe

Alexie, Akalkulie, Agraphie: die jeweils erworbene Unfähigkeit, zu lesen, zu rechnen, zu schreiben; a- (griech.): nicht

Aphasie aphasia (lat.): Sprachlosigkeit

Apraxie: Planungsstörung; bei ansonsten intakter Funktion der Motorik auftretende Störung von willkürlichen Bewegungen, die wiederholt ungeordnet und nicht zielgerichtet ablaufen; tritt gesichts- (bukkofaziale Apraxie) und körperbetont (Gliedmaßenapraxie) auf, auch als Handlungsapraxie (Unfähigkeit, Handlungsabläufe – z. B. Kaffeekochen – zu koordinieren); weitere Formen: visuell-konstruktive Apraxie; Sprechapraxie (Suchbewegungen!), die auch kombiniert mit einer Aphasie bzw. einer Dysarthrie auftreten kann; apraxia (griech.): Untätigkeit; Aphasie; Dysarthrie; ideatorische/ideomotorische Apraxie siehe weiter unten im Kasten

dys- (griech.): schlecht, gestört, krankhaft

Dysgraphie: Schreibschwäche; graphein (griech.): schreiben

Dyskalkulie: Rechenschwäche; calculare (lat.): berechnen

Dyslexie: Leseschwäche; lexis (griech.): Sprechen, Rede, Wort

Dyspraxie: Koordinationsstörung (keine Bewegungsstörung!), mit grob- und feinmotorischen Schwierigkeiten verbunden; die kindliche Dyspraxie kommt häufig bei Kindern mit AD(H)S (Kap. 3.4.3) vor, dauert lebenslang und ist ursächlich bisher nicht behandelbar

Echolalie: in diesem Zusammenhang pathologisches, automatisches und sinnfreies Nachsprechen von Wörtern oder Sätzen des Gesprächspartners; echo (griech.): Widerhall; lalia (griech.): Gerede; teilweise wird dieser Begriff auch für das frühkindliche Nachsprechen vorgesagter Wörter und Sätze im Rahmen der physiologischen Sprachentwicklung verwendet

ideatorische Apraxie: Störungen bei der Planung bzw. des Entwurfs der Aufeinanderfolge von komplexeren Handlungen; von ideatus (lat.) einer Idee entsprechend

ideomotorische Apraxie: Störungen in der motorischen Ausführung einer komplexeren Handlung (gestörte Reihenfolge, überflüssige Zusatzbewegungen)

Logoklonie: häufiges, krampfhaftes (taktmäßiges) Wiederholen von Wortendsilben

Neologismus: Wortneubildung; neos (griech.): neu; logos (griech.): Wort

Perseveration: krankhaftes Verharren oder Hängenbleiben an einem Denkinhalt oder einer sprachlichen Äußerung; perseveratio (lat.): Beharren, Ausdauer

postmortal (lat.): nach dem Tod

Diagnostik
Die Diagnose einer Alzheimer-Erkrankung kann immer nur eine Wahrscheinlichkeits- und Ausschlussdiagnose sein, da sich eine definitive Bestätigung erst postmortal im Rahmen einer histologischen Hirnuntersuchung erhalten lässt. Für die Verdachtsdiagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ werden folgende Methoden verwendet:
  • Morbus Alzheimer:DiagnostikAnamnese, oftmals auch Befragung der Angehörigen

  • körperliche Untersuchung und klinische Beobachtung durch den Arzt

  • Durchführung von Gedächtnistests

  • Messung von Blutdruck und EKG.

Zum Ausschluss anderer Erkrankungen – vor allem der sekundären Demenzformen – werden evtl. auch folgende Untersuchungen hinzugezogen:
  • bildgebende Verfahren (CT, MRT, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2): im fortgeschrittenen Stadium der Alzheimer-Demenz deutliche Volumenverringerung des Gehirns

  • Blut- und Liquoruntersuchungen: kein pathologischer Befund bei der Alzheimer-Krankheit (Kap. 8.2).

Mithilfe des nuklearmedizinischen Schichtaufnahmeverfahrens PET (Kap. 8.4.3) ließe sich vielfach im Frühstadium der Erkrankung eine Alzheimer-Demenz diagnostizieren; problematisch sind jedoch die hohen Kosten dieser Untersuchung und die Erkenntnis, dass es derzeit nicht möglich ist, die Krankheit zu heilen oder den Verlauf langfristig aufzuhalten.
Wichtige Hinweise geben die sog. „Warnsymptome“ (Kap. 6.2.3, Symptomatik und Verlauf), wie sie dem Arzt im Gespräch mit dem Patienten auffallen oder von den Angehörigen beschrieben werden.
Um das typische Symptommuster der Alzheimer-Demenz objektiv zu erkennen, werden oft bei der Diagnose bestimmte Tests durchgeführt, mit denen Gedächtnisstörungen und Einschränkungen des Denk- und Urteilsvermögens erkannt werden können. Häufig verwendete Tests sind:
  • Uhrentest (Morbus Alzheimer:Uhrentest Abb. 6.5d–f): schnell durchführbar, wird von den Patienten gut akzeptiert (in einen leeren Kreis soll der Patient die Ziffern einer Uhr schreiben und evtl. die Zeiger für eine vorgegebene Uhrzeit – z. B. 11:10 Uhr – einzeichnen); hierbei werden vor allem visuokonstruktive Fähigkeiten überprüft (über den Sehsinn kontrollierte Fähigkeiten zur Konstruktion; z. B. durch die Aufgabe, einen Würfel nachzuzeichnen, Abb. 6.5a–c)

  • DemTect: Morbus Alzheimer:DemTectein kommerzieller Test zum Demenz-Screening (von geschultem Personal in 7–10 Minuten durchführbar; beurteilt vor allem Kurz- und Langzeitgedächtnis)

  • MMSE: Morbus Alzheimer:MMSEinsbesondere für die Verlaufskontrolle einer Demenz wird der ebenfalls kommerzielle MMSE (Mini-Mental-State-Examination) verwendet, der von geschultem Personal in etwa 10–15 Minuten durchgeführt werden kann (getestet werden: Merk- und Erinnerungsfähigkeit, Orientierung, Aufmerksamkeit, Sprache, Rechenfähigkeit).

Da eine Depression anders therapiert wird als eine Demenz, ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zwischen den beiden Krankheitsbildern erforderlich.
Therapie, Prophylaxe und Prognose
Eine kausale Therapie und somit Heilungsmöglichkeit der Alzheimer-Krankheit existiert nicht. Es findet jedoch eine intensive pharmakologische Forschungstätigkeit statt, um Medikamente zu finden, mit denen der Verlauf der Erkrankung gemildert bzw. eine – vorübergehende – Besserung erzielt werden kann. Folgende Behandlungsansätze werden hauptsächlich verfolgt:
  • Morbus Alzheimer:TherapieAntidementiva, Antidementivavor allem Acetylcholinesterasehemmer (AcetylcholinesterasehemmerCholinesterasehemmer):Cholinesterasehemmer verringern den Abbau des wichtigen Botenstoffs Acetylcholin, AcetylcholinAcetylcholinder dadurch länger im synaptischen Spalt verbleibt; auf diese Weise soll das Fortschreiten der Demenzsymptomatik verzögert werden; i. d. R. bewirken diese Medikamente aber nur eine zeitlich begrenzte, vorübergehende Besserung, bestenfalls bei längerer Einnahme eine verlangsamte Zunahme der Demenzsymptome; darüber hinaus haben die verordneten Medikamente oft unangenehme Nebenwirkungen

  • symptomatisch wirkende Medikamente zur Beruhigung, Entspannung und ggf. zur Behandlung depressiver Verstimmungen.

Fachbegriffe

Acetylcholin: wichtiger Botenstoff (Neurotransmitter); wird am synaptischen Spalt von dem Enzym Acetylcholinesterase (kurz: Cholinesterase) gespalten, um die Rezeptoren der Zielzelle möglichst rasch wieder empfänglich für ein neues Aktionspotenzial zu machen

Antidementiva: Medikamente zur Behandlung einer Demenz; anti (lat.): gegen; dementia (lat.): Geistesschwäche

Pseudodemenz: „falsche“ Demenz oder Scheindemenz; pseudein (griech.): täuschen

Neben der medikamentösen Therapie wird der nicht medikamentösen Therapie eine große Bedeutung bei der Behandlung von Alzheimer-Patienten zugemessen. Diese Therapieformen sollen Stimmung und Leistungsfähigkeit der Patienten verbessern, ohne diese zu überfordern.
Eine besondere Rolle spielt die Verhaltenstherapie, die dem Patienten durch Training von Alltagsfunktionen in vertrauter Umgebung zumindest teilweise – wenn auch nur für eine bestimmte Zeit – gewisse verloren gegangene Kompetenzen zurückgeben kann (Anziehen, Waschen, Essen etc.). Hierbei erweist sich eine Unterstützung durch Physio- und Ergotherapeuten häufig als sinnvoll. Kunst- und musiktherapeutische Ansätze können ebenfalls hilfreich sein, da bei Alzheimer-Patienten die Emotionalität ziemlich lang erhalten bleibt. Die schwindenden kognitiven Fähigkeiten zu trainieren ist hingegen mehr oder weniger sinnlos und überfordert schnell den Patienten, der dadurch frustriert und deprimiert wird.
Die logopädische Therapie mit dem Ziel, Wortfindungs- und Wortwahlstörungen sowie Artikulationsstörungen zu bessern bzw. ihre Zunahme zu verzögern, kann nur erfolgreich eingesetzt werden, wenn sie so früh wie möglich beginnt. Da die Demenzerkrankung unaufhaltsam fortschreitet, muss die Sprachtherapie äußerst behutsam erfolgen und sich an den Möglichkeiten des Patienten orientieren, um diesen nicht zu überfordern und zu entmutigen. Im Spätstadium der Demenzerkrankungen steht oft die logopädische Therapie der Schluckstörungen im Vordergrund, da die Patienten vielfach zunehmende Probleme mit der Zungen- und Schluckmuskulatur aufweisen.
Eine wirksame Prophylaxe gegen eine Alzheimer-Erkrankung gibt es bisher nicht. Es werden allerdings Vorbeugungsmaßnahmen beschrieben, durch die ein möglicher Ausbruch der Krankheit verzögert bzw. die Symptome gemildert werden sollen. Zu diesen Maßnahmen werden vor allem geistige, körperliche und soziale Aktivitäten bis ins hohe Alter gezählt, eine gesunde und ausgewogene Ernährung sowie ggf. die effektive Behandlung eines Diabetes mellitus und von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich des Bluthochdrucks.
Abgesehen von einer spontanen intrazerebralen Blutung, die durch eine Amyloidangiopathie ausgelöst wird (Kap. 2.2.5), ist die Alzheimer-Krankheit an sich keine lebensbedrohliche Erkrankung. Sie führt jedoch im fortgeschrittenen Stadium ausnahmslos zur Pflegebedürftigkeit. Bei optimaler Pflege können die Patienten viele Jahre im Endstadium der Erkrankung überleben. Durch die Bettlägerigkeit kommt es jedoch manchmal zu Sekundärkomplikationen (z. B. Lungenembolie, Lungenentzündung), die zum Tod des Patienten führen.

Vaskulär bedingte Demenzen

Pathogenese und Klassifikation
Vaskulär bedingte Demenzen (etwa 10–15 % aller Demenzen) können sich als Folge einer zunehmenden Arteriosklerose (Demenz:vaskulär bedingteArterioskleroseArteriosklerose Kap. 2.2.1, Abb. 2.3) entwickeln, die – für sich genommen – auch als degenerative Erkrankung einzustufen ist (Kap. 1.4). Allerdings sind die Risikofaktoren für arteriosklerotisch bedingte Gefäßveränderungen inzwischen bekannt, sodass sich hieraus eine wirkungsvolle Prophylaxe für diese Art von Demenzen ableiten lässt. Es werden verschiedene Bezeichnungen für vaskulär bedingte Demenzen verwendet, ohne dass allerdings exakt zwischen verschiedenen Krankheitsbildern unterschieden werden könnte:
  • subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (Enzephalopathie:subkortikale arteriosklerotischeSAE)

  • SAEMultiinfarktdemenz (Multi-Infarkt-DemenzMID)

  • Morbus Binswanger (Morbus BinswangerBinswanger-Demenz).Binswanger-Demenz

Fachbegriffe

Binswanger: Eigenname (schweiz. Psychiater und Neurologe)

Enzephalopathie: Erkrankung des Gehirns; egkephalon (griech.): Gehirn; pathos (griech.): Leiden

Lakune lacuna (lat.): Loch, unregelmäßig begrenzter Hohlraum

Mikroangiopathie: Erkrankung der kleinen Blutgefäße; mikros (griech.): klein; aggeion (griech.): Blutgefäß; pathos (griech.) Leiden

subkortikal: unterhalb des Kortex gelegen; cortex (lat.): Rinde; sub (lat.): unter

Die Bezeichnung subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) ist der heute gebräuchlichste Begriff für eine vaskulär bedingte Demenz und weist auf ein Krankheitsbild hin, das im Rahmen einer Mikroangiopathie Mikroangiopathiedurch zahlreiche Lakunen Lakunenmit Nervenzellverlusten und Schädigungen der weißen Substanz – vor allem im tieferen Bereich des Großhirns unterhalb der Hirnrinde (Marklager) – charakterisiert ist.
Ursächlich für eine SAE ist eine zunehmende Arteriosklerose der von der Hirnoberfläche in das Hirninnere umbiegenden Arteriolen (Mikroangiopathie, Kap. 2.2.4). Die Hauptrisikofaktoren sind hier insbesondere Bluthochdruck und Diabetes mellitus. Das langsame Fortschreiten des Krankheitsbilds kann jedoch immer wieder von kleineren Hirninfarkten überlagert werden, die durch Dysarthrie DysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrieDysarthrie(Kap. 2.2.4), Ataxie, motorische Störungen (z. B. „ungeschickte Hand“), sensible Ausfälle oder Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen gekennzeichnet sind. Aphasische Störungen im Rahmen einer SAE sind wegen der Lage der Sprachzentren im Kortex (und nicht subkortikal) eher selten.
Der Begriff Multiinfarktdemenz wird in der Literatur teilweise dem Krankheitsbild der SAE gleichgesetzt, teilweise als seltenere Variante der vaskulären Demenzen dargestellt. Hier soll weniger der langsam fortschreitende Hirnschaden im Vordergrund stehen, sondern mehr ein plötzlicher Beginn und eine stufenförmige Progredienz durch viele kleine ischämische Infarkte, die zu Lakunen führen. Das pathologische Geschehen hat hier seinen Schwerpunkt mehr (aber nicht ausschließlich) in der Hirnrinde, dadurch ergibt sich eine gewisse, wenn auch schwache Abgrenzung zur SAE.
Die Bezeichnung Binswanger-Demenz oder Morbus Binswanger geht auf Alois Alzheimer (Erstbeschreiber der Alzheimer-Demenz) zurück und wird ebenfalls für einen vaskulär bedingten Hirnschaden im tiefen Bereich unterhalb des Kortex verwendet. Dieser Begriff wird heute zunehmend seltener benutzt.
Da keine klar definierte Unterscheidung zwischen SAE, Multiinfarktdemenz und Morbus Binswanger zu erkennen ist, scheint eine weitere Differenzierung nicht sinnvoll. Aus diesem Grunde wird im Folgenden der heute am weitesten verbreitete Begriff SAE benutzt.
Darüber hinaus zeigen neuere Untersuchungen, dass bei der vaskulär bedingten Demenz nicht nur Schäden im Bereich des Marklagers und in den tiefer gelegenen Kerngebieten des Großhirns zu finden sind, sondern dass auch Degenerationsprozesse in der Hirnrinde stattfinden, die den Veränderungen bei der Alzheimer-Demenz ähneln. Eine klare Abgrenzung zwischen Alzheimer-Demenz und vaskulär bedingter Demenz erscheint dadurch schwierig – möglicherweise hängen beide Prozesse auf noch unbekannte Art und Weise zusammen.
Symptomatik und Verlauf
Die Symptomatik einer SAE wird meist ab Beginn des 6.–7. Lebensjahrzehnts deutlich und tritt vor allem bei Patienten mit einem langjährigen Bluthochdruck auf. Die SAE hat in der frühen und mittleren Phase viele Parallelen zur Alzheimer-Demenz, weist aber auch deutliche Unterschiede auf, die im Folgenden zusammengestellt werden:
  • allgemein eher schubweise Verschlechterung der Symptomatik

  • zu Beginn motorische Auffälligkeiten mit Gangstörungen (unsicher, breitbeinig), zusätzlich Parkinson-Symptomatik (Parkinson-SymptomatikTremor, TremorRigor,RigorRigorRigorRigor Akinesie; Akinese\"\iKap. 6.3.2); relativ frühzeitig bereits Anzeichen einer Dysarthrie (Kap. 2.2.4)

  • Störungen im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses, Kurzzeitgedächtnisder Merk- und Konzentrationsfähigkeit

  • Wortfindungsstörungen, WortfindungsstörungenVerlangsamung der Denkprozesse

  • abstraktes Denken und Langzeitgedächtnis bleiben ziemlich lang erhalten

  • Routinearbeiten bereiten kaum Probleme

  • oftmals Antriebsverlust, Stimmungsschwankungen und sozialer Rückzug

  • häufiger Harndrang, Blaseninkontinenz.

Im fortgeschrittenen Stadium verstärken sich die Stimmungsschwankungen der Patienten erheblich – es treten depressive Verstimmungen auf, die Patienten weinen oft, werden starrsinnig, geizig, herrschsüchtig und hypochondrisch. Im Endstadium kommt es zu Halluzinationen, Verwirrtheitszuständen sowie zum Verlust der Orientierung und der Sprache.
Diagnostik
Die Diagnostik einer SAE entspricht grundsätzlich derjenigen, die auch für die Alzheimer-Krankheit und andere Demenzen eingesetzt wird. Wegen des Auftretens einer Parkinson-Symptomatik zu Beginn der vaskulären Demenz ist die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Morbus Parkinson (Kap. 6.3.2) erforderlich.
Durch bildgebende Verfahren (CT, vor allem MRT, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2) sind die Lakunen und die arteriosklerotisch bedingten Veränderungen im Bereich der weißen Substanz meist deutlich erkennbar.
Therapie und Prognose
Die Behandlung der SAE konzentriert sich im Wesentlichen auf die Therapie des vorhandenen Bluthochdrucks: eine Einstellung auf den niedrigsten, vom Patienten noch zu ertragenden Blutdruck (ideal 110/70 mmHg). Damit sollen weitere ischämische Infarkte und somit das Entstehen von weiteren Lakunen und Schäden an der weißen Substanz vermieden werden. Bei Rauchern wird außerdem ein striktes Rauchverbot, bei Diabetikern eine konsequente medikamentöse Einstellung des Blutzuckers empfohlen. Bereits eingetretene Schäden am Nervengewebe lassen sich kaum beheben; allerdings lässt der aktuelle Stand der Forschung diesbezüglich für die Zukunft hoffen.
Die weitere Therapie besteht ggf. in einer medikamentösen Versorgung, um die nächtlichen Unruhezustände erträglicher zu machen.
Bei konsequenter Einhaltung der therapeutischen Vorgaben ist zumindest keine starke Verschlechterung, manchmal sogar eine Stabilisierung oder gar leichte Besserung der Symptomatik zu beobachten. Je nach Art der aufgetretenen motorischen Störungen kann zusätzlich der Einsatz von Physio-, Ergo- und/oder Sprachtherapie sinnvoll sein.
Für die Prognose von Bedeutung ist möglicherweise, inwieweit bei einer SAE-Problematik eine sich parallel oder zusätzlich entwickelnde Alzheimer-Demenz im Bereich der Hirnrinde eine Rolle spielt.

Lewy-Körperchen-Erkrankungen

Lewy-Körperchen-ErkrankungenLewy-Körperchen (engl. Lewy body) sind proteinhaltige Einschlusskörperchen in Nervenzellen des Hirnstamms und der Hirnrinde, wie sie ursprünglich nach Autopsie und mikroskopischer Untersuchung des Gehirns von Patienten gefunden wurden, die an der Parkinson-Krankheit litten.
Inzwischen beschreibt man Demenzerkrankungen, bei denen solche Einschlusskörperchen gefunden werden, als:
  • Variante der Alzheimer-Demenz (Kap. 6.2.3), bei der zusätzlich Lewy-Körperchen in den Nervenzellen auftreten

  • mit der Parkinson-Morbus ParkinsonMorbus ParkinsonMorbus ParkinsonErkrankung (Kap. 6.3.2) verbundene Demenz

  • eigenständige Lewy-Körperchen-Demenz.

Die Unterscheidung zwischen diesen verschiedenen Formen der Lewy-Körperchen-Demenz (Lewy-Body-Demenz, Lewy-Body-DemenzLBD; LBDDemenz mit Lewy bodies, DLB) ist wegen der Vermischung mit den Symptomen der Parkinson- oder Alzheimer-Erkrankung schwierig und noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass bei etwa 10–15 % (nach anderen Quellen bis zu 25 %) aller Demenzerkrankungen in nennenswerter Menge Lewy-Körperchen im ZNS auftreten. Als charakteristisch für die Demenz mit Beteiligung der Lewy-Körperchen gelten folgende Symptome:
  • starke Schwankungen der kognitiven Fähigkeiten an unterschiedlichen Tagen (letztlich aber doch fortschreitende Demenzsymptomatik)

  • Halluzinationen Halluzinationenund Wahnvorstellungen

  • WahnvorstellungenSchwankungen der Wachheit und der Aufmerksamkeit.

Die symptomatische Therapie orientiert sich an der Therapie der Alzheimer- bzw. Parkinson-Erkrankung (Kap. 6.2.3, Kap. 6.3.2).

Fachbegriffe

frontotemporal: bezogen auf den Stirnlappen (Lobus frontalis) bzw. den Schläfenlappen (Lobus temporalis) des Großhirns

Lewy: Eigenname (dt.-amerik. Neurologe); auch Lewey geschrieben

Pick: Eigenname (Prager Neurologe)

Frontotemporale Demenz (FTD, Pick-Demenz)

Die als frontotemporale Demenz (FTD) oder Morbus Pick Frontotemporale Demenz (FTD)(Pick-DemenzMorbus PickPick-Demenz, Pick-Krankheit) Pick-Krankheitbekannte Erkrankung gehört zu den selteneren Demenzerkrankungen – allerdings schwanken die Angaben zur Häufigkeit sehr stark (von unter 1 % bis 9 %). Im Gegensatz zur Alzheimer- oder vaskulären Demenz tritt die Symptomatik bei FTD-Patienten oft bereits zu Beginn des 6. Lebensjahrzehnts auf und konzentriert sich vor allem auf den Bereich des Stirn- und Schläfenlappens. Die FTD-Demenz ist bei Frauen deutlich häufiger zu finden als bei Männern.
Vergleichbar mit der Alzheimer-Demenz liegen auch bei FTD-Patienten genetische Veränderungen unbekannter Ätiologie zugrunde, die bei vielen Patienten zu Ablagerungen bestimmter Proteinverbindungen (Pick-Körper) Pick-Körperin den Nervenzellen führen. Letztlich entwickelt sich eine Atrophie des Gehirns, die allerdings bei der FTD schwerpunktmäßig Stirn- und Schläfenlappen des Großhirns betrifft.
Daraus leitet sich in den ersten Jahren dieser Erkrankung eine sog. „frontotemporale Symptomatik“ frontotemporale Symptomatikab, bevor es zu einer allgemeinen Demenz kommt. Hauptkennzeichen sind frühzeitig bemerkbare Persönlichkeitsveränderungen bei anfänglich noch gut erhaltener Intelligenz und Orientierungsfähigkeit. Die wichtigsten Symptome sind:
  • Verringerung der Leistungsfähigkeit

  • Antriebs- und Teilnahmslosigkeit

  • körperliche Verwahrlosung, Verlust ethischer Werte (evtl. Kriminalisierung), Triebhaftigkeit (Esssucht) und Enthemmung (z. B. sexueller Handlungen).

Im späteren Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer schweren Demenz mit erheblichen Orientierungsproblemen, Muskelversteifungen, Inkontinenz bis hin zur kompletten Pflegebedürftigkeit.
Als Sonderformen der FTD gelten sprachtherapeutisch relevante Varianten, da im Stirn- und Schläfenlappen wichtige Zentren für die Sprachbildung und Sprachverarbeitung liegen, die in unterschiedlichem Ausmaß von der Hirnatrophie betroffen sein können. Je nach Schwerpunkt der Degeneration finden sich (siehe nachfolgender Kasten) eine:
  • primär progrediente (progressive) Aphasie (Aphasie:primär progredientePPA)

  • semantische Demenz.

Klinischer Bezug

Primär progrediente (progressive) Aphasie (PPA)

Die PPA (Kap. 2.2.4, Kasten „Aphasien“) ist die Folge von atrophischen Degenerationserscheinungen im linken Schläfen- und/oder Stirnlappen, speziell im Bereich der Sprachzentren. Bevor nach frühestens zwei Jahren weitere neurologische Ausfallerscheinungen im Sinne einer frontotemporalen Demenz (FTD) beobachtet werden, treten zunächst langsame Verluste der Sprachfunktion in Erscheinung. Im Endstadium der PPA ist der Sprachverlust mehr oder weniger vollständig, die Patienten verstummen (Mutismus). Erste Symptome sind oft Wortfindungsstörungen, dann kommt es zu einem Rückgang der Sprechhäufigkeit und -geschwindigkeit, es treten grammatikalische Probleme auf sowie Lese- und Schreibschwierigkeiten, teilweise auch Akalkulie (Kap. 2.2.4) und eine ideomotorische Apraxie (Kap. 6.2.3). Außerdem fällt es den Patienten schwer, die korrekten Wörter zu finden (semantische Paraphasie) bzw. sie auszusprechen (phonematische Paraphasie). Die PPA kann flüssig oder unflüssig (stockende Sprechweise) sein.
Für weitergehende Informationen: Wallesch, Förstl 2012; Steiner 2010.
Demenz:semantische

Klinischer Bezug

Semantische Demenz

Bei dieser Variante der FTD sind vor allem Teile der Schläfenlappen von der Atrophie betroffen. Schwerpunktmäßig geht das Wissen um die Wortbedeutung (semantisches Gedächtnis) langsam verloren. Im Vordergrund stehen Wortfindungsstörungen. Den Patienten fällt es zunehmend schwer, Wörter, Personen, Gegenstände etc. zu benennen, evtl. im fortschreitenden Stadium, auch Gesichter zu erkennen. Die Sprechweise bleibt flüssig, die Verwendung der Grammatik korrekt, auch wenn die Sprache verarmt. Auch bei der semantischen Demenz finden sich bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung allgemeine neurologische Ausfallerscheinungen der FTD, wie es auch bei der PPA zu beobachten ist.
Für weitergehende Informationen: Wallesch, Förstl 2012; Steiner 2010.
Die Diagnose der FTD wird anhand der typischen Symptome als Differenzial- und Ausschlussdiagnose gestellt. Bildgebende Verfahren (CT, MRT, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2) werden i. d. R. hinzugezogen, um andere Hirnerkrankungen auszuschließen. Mithilfe des nuklearmedizinischen Schichtaufnahmeverfahrens PET (Kap. 8.4.3) ließe sich bereits im Frühstadium die Diagnose einer FTD stellen. Auch hier sind jedoch die hohen Kosten dieser Untersuchung problematisch, solange lediglich die Erkenntnis gewonnen werden kann, dass die vorliegende Demenz einen anderen Verlauf als z. B. eine Alzheimer-Demenz haben wird. Derzeit besteht keine Möglichkeit, die Krankheit zu heilen oder den Verlauf langfristig aufzuhalten.

Fachbegriffe

Akalkulie: wörtlich „Rechenunfähigkeit“ (von calculare, lat., berechnen); erworbene Störung der Rechenfähigkeit

ideomotorische Apraxie: Störungen in der motorischen Ausführung einer komplexeren Handlung (gestörte Reihenfolge, überflüssige Zusatzbewegungen)

Mutismus: Stummheit, Verstummen, psychogenes Schweigen; mutus (lat.): stumm

Paraphasie (griech. para phasis: neben der Sprache): Störung bei der korrekten Wortbenennung

phonematisch: das Phonem (griech. phone: Laut, Ton) betreffend

progredient, progressiv: zunehmend; progredi; (lat.): fortschreiten

semantisch: den Inhalt bzw. die Bedeutung sprachlicher Zeichen betreffend; semantikos (griech.): bezeichnend

Da keine spezifische Therapie der FTD bekannt ist, werden lediglich Beruhigungsmittel zur Behandlung unangenehmer Symptome eingesetzt. Im weiteren Verlauf der Erkrankung ist bei den meisten Patienten eine Einweisung in ein Pflegeheim mit Intensivpflege unausweichlich. Für die Angehörigen sind wegen der besonderen Symptomatik der Patienten oftmals psychologische oder psychotherapeutische Hilfen notwendig. Die durchschnittliche Lebenserwartung von FTD-Patienten nach Diagnosestellung beträgt ca. 7–10 Jahre – der Tod tritt meist durch Sekundärkomplikationen ein.

Sekundäre Demenzen

Jede Erkrankung, die direkt oder indirekt die Hirnfunktion beeinträchtigt, kann auch zu einer Demenz führen, die in diesem Fall als sekundär bezeichnet wird. Wenn die entsprechende Grunderkrankung mehr oder weniger erfolgreich behandelbar ist, kann sich die geistige Leistungsfähigkeit bessern bis zur vollständigen Normalisierung. Die wichtigsten Erkrankungen, die sekundäre Demenzen auslösen können, sind nachfolgend zusammengestellt:
  • Demenz:sekundärHirnverletzungen bei Schädelhirntraumata (Kap. 2.4.2)

  • Hirntumoren (Kap. 5.2)

  • Infektionen Infektionen des Gehirnsdes Gehirns (Kap. 4)

  • andere Hirnerkrankungen (Multiple Sklerose, Kap. 6.1; Morbus Parkinson, Kap. 6.3.2; AIDS-Enzephalopathie, AIDS:-EnzephalopathieKap. 4.4.3; Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Creutzfeldt-Jakob-KrankheitKap. 4.4.9)

  • Demenz durch Hydrozephalus (Kap. 3.3)

  • Vergiftungen, Alkoholismus (Kap. 6.4)

  • Stoffwechselerkrankungen (Schilddrüsenerkrankungen, Leber-, Nierenversagen), Vitaminmangelerkrankungen

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Mangeldurchblutung des ZNS (Herzinsuffizienz, -infarkt).

Die bei depressiven Patienten auftretende Demenzform wird im Gegensatz zu den sekundären Demenzen meist als Pseudodemenz (Kap. 6.2.3) bezeichnet.

Degenerationserkrankungen des Extrapyramidalmotorischen Systems (EPMS)

Das Extrapyramidalmotorische System (System:extrapyramidal-motorische\"\iextrapyramidal-motorisches SystemEPMS; Kap. 2.2.3 und Lehrbücher der Anatomie) ist – in Grundzügen dargestellt – zuständig für die Planung, Vorbereitung und Kontrolle der motorischen Aktionen durch die Pyramidenbahn. Dazu werden alle erforderlichen Informationen aus der sensorischen Wahrnehmung, insbesondere aus dem Gleichgewichtssystem, herangezogen. Das EPMS spielt die Rolle eines Hilfssystems für die Spontaneität von Bewegungen, für Bewegungsabläufe und die Verwendung von Bewegungsautomatismen.
Neben dem Kleinhirn (Kap. 6.4) zählen vor allem die Basalganglien, BasalganglienBasalgangliender Thalamus, ThalamusKerne des Mittelhirns (MittelhirnNucleus ruber, Nucleus:ruber\"\iSubstantia nigra)Substantia nigraSubstantia nigraSubstantia nigra und Kerngebiete des Rautenhirns (Formatio reticularis) Formatio reticulariszum EPMS. Das Kleinhirn ist hauptsächlich für die zeitliche Koordination der Bewegungen zuständig, während andere Abschnitte des EPMS (speziell die Basalganglien) Aktivierungen oder Hemmungen bestimmter Bewegungsmuster vermitteln.
Bei einigen, nachfolgend zu besprechenden Degenerationserkrankungen des ZNS liegt der Schwerpunkt der Atrophie weniger im Bereich der Großhirnrinde, sondern selektiv oder schwerpunktmäßig im EPMS oder in bestimmten Anteilen des EPMS. Degenerationserkrankungen, die ihren Schwerpunkt im Bereich des Kleinhirns haben, werden in Kap. 6.4 beschrieben.

Parkinson-Syndrome

Parkinson-SyndromUnter dem Begriff Parkinson-Syndrome werden eine Reihe von Degenerationskrankheiten des EPMS zusammengefasst, bei denen die nachstehend genannten 3–4 charakteristischen Symptome auftreten (die ersten drei werden auch als Parkinson-Trias [Parkinson-TriasParkinson-TriasKap. 6.3.2] bezeichnet):
  • Ruhetremor

  • RuhetremorRuhetremorRuhetremorRigor

  • Akinese

  • Akinesie\"\iAkineseHaltungsinstabilität (posturale Instabilität) posturale Instabilitätposturale Instabilitätim fortgeschrittenen Stadium.

Das Ausmaß, in dem die genannten Symptome auftreten, kann bei Patienten mit Parkinson-Syndrom variieren; außerdem treten unterschiedliche weitere Symptome auf. Bei 70–80 % der Patienten ist die zugrunde liegende Erkrankung der sog. Morbus Parkinson selbst (Parkinson-Krankheit), dessen Ätiologie nach wie vor unbekannt ist. Deshalb wird der Morbus Parkinson auch als idiopathisches Parkinson-Syndrom (idiopathisches Parkinson-SyndromIPS) Parkinson-Syndrom:idiopathischesIPSbezeichnet.
Bei den restlichen 20–30 % der Erkrankungen mit einer Parkinson-Symptomatik handelt es sich entweder um andere neurodegenerative Erkrankungen (z. B. Multisystematrophie) oder um sekundäre (sog. symptomatische) Parkinson-Syndrome, die durch unterschiedliche Krankheiten (z. B. Mangeldurchblutung des Gehirns, Stoffwechselerkrankungen, Infektionskrankheiten des Gehirns, Hormonstörungen), als Folge von Hirntraumata (z. B. „Boxer-Parkinson“) oder durch Medikamente, Drogen und sonstige Giftstoffe hervorgerufen werden. Selbst rein altersbedingt kann sich eine gewisse Parkinson-Symptomatik entwickeln.

Fachbegriffe

Akinese, Akinesie: Bewegungsarmut, -verarmung, -verlangsamung; a- (griech.): nicht; kinesis (griech.): Bewegung; wörtlich: Bewegungslosigkeit

idiopathisch: von selbst entstehend; idios (griech.): eigen, selbstständig; pathos (griech.): Leiden

Parkinson: Eigenname (engl. Arzt)

postural: die Haltung betreffend; von postura (ital.), positura (lat.): Haltung

Rigor (lat.): Steifheit, Härte

Syndrom syndrome (griech.): gleichzeitiges Auftreten verschiedener Krankheitszeichen

Tremor (lat.): Zittern

Trias (lat.): Dreiheit; hier: Gruppe von drei charakteristischen Symptomen

Morbus Parkinson

Die größte Bedeutung und Verbreitung unter den Erkrankungen mit einer Parkinson-Symptomatik hat das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS), die sog. Parkinson-Krankheit (Morbus Parkinson). Schon 1817 hat J. Parkinson bei Patienten ein Syndrom beschrieben, das er ursprünglich als Schüttellähmung (engl. shaking palsy) bezeichnete und das später nach ihm benannt wurde. Allerdings ist diese Bezeichnung aus heutiger Sicht nicht mehr zutreffend, da es sich zum einen nicht um eine Lähmung, sondern um eine Bewegungsverarmung handelt, und da zum anderen das Symptom Schütteln oder Zittern (Tremor) auch fehlen kann.
Epidemiologie
Morbus Parkinson gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen und findet sich mit einer Prävalenz von ca. 0,2 % bezogen auf die Gesamtbevölkerung. Mit steigendem Alter steigt auch die Häufigkeit, an Morbus Parkinson zu erkranken – so findet sich ein Anteil von knapp 1 % bei über 60-Jährigen und ca. 3 % bei über 80-Jährigen. Die Zahl der an Morbus Parkinson Erkrankten wird in Deutschland derzeit auf ca. 300.000–400.000 geschätzt.
Morbus Parkinson:EpidemiologieMänner erkranken etwa doppelt so häufig wie Frauen. In den meisten Fällen zeigen sich erste Symptome in der Altersgruppe zwischen 50 und 65 Jahren mit einem Gipfel zwischen 58–62 Jahren. Zu einem geringen Anteil tritt eine Parkinson-Erkrankung bereits vor dem 40. Lebensjahr auf.
Ätiologie und Pathogenese
Die genaue Ätiologie der idiopathischen Parkinson-Erkrankung (Morbus Parkinson) ist nach wie vor unbekannt. Vermutlich durch einen Gendefekt kommt es in bestimmten Nervenzellen zu einer Proteinstoffwechselstörung, wodurch sich dort die sog. Lewy-Körperchen (Kap. 6.2.5) ablagern. Als Ursache für diesen Gendefekt werden u. a. neurotoxische Umweltfaktoren (Pestizide, Schwermetalle) sowie Drogen und einige Medikamente vermutet; ein genauer Nachweis konnte jedoch bisher nicht geführt werden.
Morbus Parkinson:Ätiologie, PathogeneseBetroffen sind im Wesentlichen die Nervenzellen in der Substantia nigra des Mittelhirns, die das schwarzbraune Pigment Melanin enthalten und den Botenstoff Dopamin Dopaminproduzieren (siehe Lehrbücher der Anatomie). Letztlich durch die Proteinstoffwechselstörung kommt es zu einem Untergang der dopaminproduzierenden Zellen. Ab einem Verlust von 70 % dieser Nervenzellen tritt eine Parkinson-Symptomatik auf.

Fachbegriffe

agonistisch: als Agonist (griech. agonistes) wirkend; der Agonist ist z. B. ein Muskel oder eine Muskelgruppe, der zu einem Muskel(system)paar gehört, das eine Wirkung ausübt, die dem Antagonisten (anti [lat.]: gegen) entgegenwirkt; der Begriff lässt sich auch auf die Wirkung bestimmter Botenstoffe übertragen

Dopamin, Acetylcholin, Glutamat: wichtige Botenstoffe (Neurotransmitter) im ZNS

juvenil iuvenilis (lat.): jugendlich

Nucleus caudatus (lat.): Schweifkern; nucleus (lat.): Kern; cauda (lat.): Schwanz

Pestizide: Schädlingsbekämpfungsmittel; pestis (lat.): Pest, Seuche; cide (frz.), caedere (lat.): töten

Prävalenz praevalentia (lat.): Vorherrschen, Häufigkeit einer bestimmten Krankheit

Putamen (lat.): Schale, Hülle

Substantia nigra (lat.): schwarze Substanz (Kerngebiet im Mittelhirn)

Melanin: schwarzbrauner Farbstoff, vor allem in der Haut und in den Haaren; melas (griech.): schwarz

Der in den Nervenzellen der Substantia nigra gebildete Botenstoff Dopamin wird über Axone transportiert und an verschiedenen Synapsen ausgeschüttet, wo er an Rezeptoren von anderen Nervenzellen bindet, um über diese Impulse weiterzuleiten. Die Hauptmenge dieser synaptischen Verknüpfungen mit dopaminhaltigen Nervenendigungen aus der Substantia nigra findet sich insbesondere in den Basalganglien (Nucleus caudatus, Nucleus:caudatus\"\iPutamen; Kap. 2.2.3 und Lehrbücher der Anatomie).
Durch den Dopaminmangel im Bereich der Basalganglien kommt es zu einem relativen Überschuss vor allem der dort antagonistisch wirkenden Botenstoffe Acetylcholin und Glutamat. GlutamatDamit ist das normale Gleichgewicht zwischen den Botenstoffen Dopamin und Acetylcholin bzw. Glutamat gestört.
Der Botenstoff Dopamin wirkt auf Teile der Basalganglien, die über den Thalamus die Großhirnrinde beeinflussen. Die Funktion des Dopamins besteht – kurz gefasst – darin, u. a. über die von der Großhirnrinde ausgehenden motorischen Bahnen den Tonus der Skelettmuskulatur herabzusetzen. Der Gegenspieler Acetylcholin hat in diesem System eine tonussteigernde Wirkung. Ein Überschuss des Botenstoffs Glutamat ist für die Parkinson-typischen Bewegungsstörungen verantwortlich. Auf diese Weise löst die Degeneration der dopaminhaltigen Nervenzellen in der Substantia nigra z. B. eine pathologische Erhöhung des Muskeltonus aus, die sich bei den Patienten als Rigor zeigt. Über vergleichbare Mechanismen kommt es als Folge des relativen Acetylcholin- und Glutamatüberschusses zu Ruhetremor und Akinese, aber auch zu einer Verlangsamung kortikaler Leistungen.
Über andere Verknüpfungen wirkt sich der relative Acetylcholinüberschuss bei Parkinson-Patienten auch im Sinne einer Steigerung der Aktivität verschiedener Drüsen (Schweißdrüsen, Talgdrüsen) aus.
Obwohl die Parkinson-Erkrankung möglicherweise mit einem Gendefekt zusammenhängt, ist sie nur in seltenen Fällen – als sog. familiäre Form oder juveniler Morbus Parkinson:juvenilerParkinson, weil der Erkrankungsbeginn meist vor dem 40. Lebensjahr liegt – als Erbkrankheit anzusehen. Darüber hinaus kann eine erbliche Veranlagung (genetische Disposition) dazu führen, an Morbus Parkinson zu erkranken.
Symptomatik und Verlauf
Die idiopathische Parkinson-Erkrankung beginnt schleichend; die typischen Symptome treten (zunächst meist verstärkt einseitig) erst im Verlauf der Erkrankung deutlicher in Erscheinung.
Morbus Parkinson:Symptomatik, VerlaufIm Frühstadium der Parkinson-Krankheit finden sich unspezifische Symptome wie Schlafstörungen, depressive Verstimmungen und Schmerzen in den Extremitäten, die meist noch nicht mit der Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden. Als Frühsymptom gilt die kleiner und zittriger werdende Schrift des Patienten.
Die Symptome der Parkinson-Trias (Ruhetremor, Rigor, Akinese) finden sich anfänglich noch nicht bei allen Patienten vollständig ausgeprägt, verstärken sich aber im weiteren Verlauf der Krankheit so deutlich, dass sie das Bild der Erkrankung bestimmen.
Ruhetremor
Der sog. Ruhetremor ist typisch für den Morbus Parkinson, kann aber auch bei anderen Krankheiten (z. B. bei Kleinhirnerkrankungen) auftreten. In einigen Fällen einer Parkinson-Erkrankung (15–20 %) ist der Ruhetremor nur schwach ausgeprägt oder fehlt vollständig. Das typische Zittern (Frequenz ca. 4–7 Hz) findet sich anfangs einseitig, breitet sich aber im Krankheitsverlauf auch auf die andere Körperseite aus. Betroffen sind vor allem die Hände, seltener der Unterkiefer, der gesamte Kopf oder die Beine.
Der Tremor verstärkt sich, wenn die Patienten müde, stark konzentriert oder emotional angespannt sind, verschwindet jedoch bei Bewegungen oder bei Änderungen der Körperhaltung sowie im Schlaf.
Rigor
Auch der charakteristische Rigor („Muskelstarre“, auch als Rigidität RigiditätRigiditätbezeichnet) beginnt einseitig und breitet sich erst später auf die andere Körperseite aus. Der Rigor ist durch das Ungleichgewicht der Botenstoffe Dopamin und Acetylcholin (siehe Ätiologie) bedingt, das sich durch einen erhöhten Muskeltonus zeigt.
An den meisten Gelenken des Körpers wirken agonistische und antagonistische Muskeln als „Spieler“ und „Gegenspieler“ – typischerweise zu beobachten bei den Beuge- und Streckmuskeln an Ellbogen-, Hüft-, Kniegelenk u. v. a. Während sich bei der Spastik Spastikder Tonus nur in einem der beiden Gegenspieler (meist bei den Beugern, sog. Beugespastik) dieses Muskelsystems erhöht, kommt es beim Rigor zu einer häufig auch als schmerzhaft empfundenen Tonussteigerung sowohl bei den Agonisten als auch bei den Antagonisten. Dadurch fühlt der Untersucher beim Druck auf die Muskulatur einen sog. wächsernen Widerstand.

Fachbegriffe

postural: die Haltung betreffend; von postura (ital.), positura (lat.): Haltung

Spastik: von spastikos (griech.): mit Krämpfen behaftet

Da in vielen Gelenken die Beugemuskeln kräftiger sind als die Streckmuskeln, kann es bei weiterem Fortschreiten der Parkinson-Erkrankung durch den Rigor zu einer gebeugten Haltung der Patienten in diesen Gelenken kommen (Ellenbogen-, Knie-, Kopf-, Wirbelsäulengelenke).
Als Folge des erhöhten Tonus der Agonisten und der Antagonisten fallen den betroffenen Patienten Bewegungen schwer; diese können nur mühsam und ruckartig „in kleinen Schritten“ durchgeführt werden (Zahnradphämonen).Zahnradphämonen
Von „Kopfkissenphänomen“ Kopfkissenphänomenspricht man, wenn der Kopf des liegenden Patienten infolge des Rigors der Nackenmuskeln noch eine Zeitlang über der Unterlage zu schweben scheint, wenn man das Kopfkissen wegzieht.
Rigor (und Akinese, siehe nachfolgender Abschnitt) sind auch dafür verantwortlich, dass den Patienten der Einstieg in eine Bewegung schwer fällt (Starthemmung z.Starthemmung B. beim Aufstehen oder Gehen) oder nahezu unmöglich wird (Bewegungsblockade).Bewegungsblockade Nach Überwindung der Starthemmung beim Gehen läuft der Patient oft mit kleinen trippelnden Schritten – dabei besteht eine verstärkte Fallneigung (Abb. 6.6a) – und es ist für den Erkrankten schwierig, diese Bewegung wieder zu stoppen.
Akinese
Die Grenze zwischen den beiden Hauptsymptomen Rigor und Akinese ist nicht immer genau zu ziehen. Wörtlich bedeutet Akinese (Akinesie) eigentlich Bewegungslosigkeit; der Fachbegriff wird jedoch verwendet, um eine Verlangsamung und Verarmung der Bewegungen zu charakterisieren. Dieses Symptom zeigt sich durch folgende Auffälligkeiten:
  • Verringerung von automatisch ablaufenden Begleitbewegungen beim Laufen (Pendeln der Arme) oder Sprechen (Gestik)

  • Verringerung der automatisch ablaufenden Aktivitäten der mimischen Muskulatur (Mimik, Augenzwinkern), sodass das Gesicht maskenhaft erscheint („Maskengesicht“)Maskengesicht

  • kleinschrittiger Gang, evtl. mit Bewegungsblockaden

  • Hemmungen bei Beginn, evtl. aber auch bei der Beendigung von Bewegungsabläufen (siehe Rigor)

  • Mikrografie (Mikrografiekleiner werdende und zittrige Handschrift, teilweise bereits als Frühsymptom erkennbar)

  • Schluckstörungen (Dysphagie)

  • etwa 80 % der Patienten entwickeln als Folge der Akinese (und des Rigors) eine Dysarthrie und Dysphonie (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“):

    • die Stimme wird leise, evtl. heiser, und die Atmung zunehmend flacher

    • am Satzanfang kann das Sprechen durch eine Starthemmung mit Stottern beeinträchtigt sein

    • während des Sprechens kommt es zum Verschlucken von Lauten oder Silben

    • speziell zum Satzende hin wird das Sprechen leiser und monoton.

Haltungsinstabilität
HaltungsinstabilitätZusätzlich zu den drei Hauptsymptomen der Parkinson-Trias wird bei der fortgeschrittenen Erkrankung bei vielen Patienten eine Haltungsinstabilität (posturale Instabilität) sichtbar, die als viertes Hauptsymptom hinzukommt.
Speziell als Folge des Rigors und durch ein Überwiegen des Beugetonus verändert sich die Haltung der Patienten so, dass Oberkörper, Schulter und Kopf nach vorn geneigt sind (Abb. 6.6a, Abb. 6.6b). Gleichzeitig entwickeln sich Beugungen im Hüft- und Kniegelenk, die die Instabilität weiter erhöhen. Vielfach führt dies zu schmerzhaften Gelenküberlastungen, aber auch zu einem erhöhten Sturzrisiko.
Nicht motorische Symptome
Das Ungleichgewicht der Botenstoffe im ZNS hat Auswirkungen auf das vegetative Nervensystem: Verdauungsstörungen (Durchfall oder Verstopfung), häufiger Harndrang, Erektionsstörungen, niedriger Blutdruck (insbesondere beim Aufstehen), verstärkte Aktivität der Schweiß- und Talgdrüsen („SalbengesichtSalbengesicht“).
Als weitere nicht motorische Symptome sind bei einem Teil der Patienten zu nennen:
  • Demenz (durch das Auftreten von Lewy-Körperchen, Lewy-KörperchenKap. 6.2.5)

  • Antriebsstörung und Verlangsamung der allgemeinen Denkprozesse (ist als Pseudodemenz zu charakterisieren und von der echten Parkinson-Demenz abzugrenzen)

  • depressive Verstimmungen

  • Affektarmut

  • Schmerzen (oft rigorbedingt) und Missempfindungen.

Akinetische Krise
Akinetische KriseDie sog. akinetische Krise ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation, durch die vor allem Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium bedroht sind. Hierbei tritt relativ plötzlich eine vollständige Bewegungsblockade (mit extrem starkem Rigor) auf, die Stunden oder gar Tage anhalten kann. Kommt keine Hilfe (z. B. bei Alleinwohnenden ohne Angehörige), kann der Patient sterben, weil er austrocknet, nicht sprechen (um Hilfe rufen) und schlucken (Medikamente!) kann und die Atmung nahezu zum Erliegen kommt. Die Patienten schwitzen stark, ihre Körpertemperatur steigt deutlich an.
Eine solche Situation kann z. B. nach Operationen oder schweren Infekten auftreten oder wenn die Patienten die Medikamenteneinnahme unterbrechen. Wird die akinetische Krise rechtzeitig festgestellt bzw. werden die Patienten in diesem Zustand gefunden, ist eine sofortige Behandlung auf der Intensivstation erforderlich.
Abgesehen vom möglichen tödlichen Verlauf einer akinetischen Krise ist aus heutiger Sicht eine Parkinson-Erkrankung nicht lebensbedrohlich, sodass die Patienten i. d. R. zwar mit schweren Behinderungen, aber einer normalen Lebenserwartung zu rechnen haben. Eine Verringerung der Lebenserwartung kann sich durch Komplikationen einer erheblichen Pflegebedürftigkeit (z. B. Lungenentzündung oder -embolie) oder durch Folgen schwerer Stürze ergeben.
Diagnostik
Die Diagnose einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung sowie die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Erkrankungen mit einer Parkinson-Symptomatik (z. B. Multisystematrophie, Kap. 6.3.3) ist vor allem im Anfangsstadium nicht einfach. Folgende Methoden und Verfahren werden eingesetzt, um eine Verdachts- bzw. Ausschlussdiagnose zu stellen bzw. die Vermutung einer Parkinson-Erkrankung nach und nach zu erhärten:
  • Morbus Parkinson:Diagnostik, TherapieAnamnese, klinische Beobachtungen sowie ausführliche neurologische Untersuchung

  • bildgebende Verfahren (CT, speziell MRT, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2; evtl. PET, Kap. 8.4.3)

  • Besserung der Symptomatik nach Gabe von L-Dopa (L-DopaL-Dopasiehe Abschnitt „Therapie“)

  • Blutuntersuchungen (insbesondere zum Ausschluss sekundärer Parkinson-Syndrome).

Therapie
Die ursächliche Behandlung eines idiopathischen Parkinson-Syndroms ist bisher nicht möglich. Allerdings zeigen symptomatische Behandlungsmethoden in vielen Fällen gute Erfolge und führen – zumindest in den ersten Jahren der Erkrankung – zu einer deutlichen Besserung.
Die Therapie wird aufgrund des von Patient zu Patient wechselnden Krankheitsbildes individuell festgelegt und hat zum Ziel, die Beschwerden soweit wie möglich zu mildern, so lange wie möglich die selbstständige Alltagsbewältigung (evtl. einschließlich einer Berufstätigkeit) zu erhalten und eine Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern. Allerdings kann insbesondere die medikamentöse Therapie erhebliche Nebenwirkungen (siehe Abschnitt „Nebenwirkungen“) mit sich bringen, die möglichst gering gehalten bzw. hinausgezögert werden sollten.
Medikamentöse Therapieansätze
Der grundlegende medikamentöse Therapieansatz besteht darin, die unzureichende Konzentration des Botenstoffs Dopamin im Bereich der Synapsen – speziell in den Basalganglien – wieder annähernd auf das physiologisch erforderliche Niveau anzuheben.
Die Idee, Dopamin über die Blutbahn ins Gehirn des Patienten zu bringen, scheitert jedoch an der Undurchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke gegenüber diesem Botenstoff.

Klinischer Bezug

Blut-Hirn-Schranke

Die Blutkapillaren im Gehirn weisen eine Besonderheit auf, die man als Blut-Hirn-Schranke bezeichnet. Anders als in nahezu allen sonstigen Organen und Geweben des Körpers ist der Stoffaustausch zwischen Blut und Nervengewebe sehr starken Kontrollen unterworfen, da speziell die Nervenzellen besondere „Ansprüche“ stellen bezüglich der Zusammensetzung der sie umgebenden Extrazellularflüssigkeit; darüber hinaus sind sie gegenüber vielen im Blut transportierten Stoffen (z. B. Antibiotika) empfindlich.
Deshalb wird über die Blut-Hirn-Schranke der Stoffaustausch zwischen Blut und Nervengewebe kontrolliert, indem die Endothelzellen der Hirnkapillaren undurchdringliche Zellkontakte aufweisen. Somit ist nur ein Stofftransport über die Kapillarendothelzellen möglich. Als weitere Barrieren dienen die umliegende Basalmembran sowie eine außen aufliegende, geschlossene Schicht von Astrozyten.
Astrozyten: sternförmig verzweigte und an den Enden mit füßchenartigen Fortsätzen versehene spezielle Gliazellen
Eine Vorstufe des Dopamins ist das sog. L-Dopa (Levodopa), Levodopadas – über die Blutbahn appliziert – die Blut-Hirn-Schranke überwindet und anschließend von Glia- und Nervenzellen in Dopamin umgewandelt wird. Dadurch kann der Dopaminmangel in den Basalganglien und an anderen Stellen des Gehirns vorübergehend ausgeglichen werden. Die Behandlung mit L-Dopa bildet die Grundlage der Parkinson-Therapie – allerdings treten nach längerer Anwendung (L-Dopa-Spätsyndrom) oder bei jüngeren Patienten erhebliche Nebenwirkungen auf (siehe Abschnitt „Nebenwirkungen“).

Fachbegriffe

Agonist agonistes (griech.): hier: Wirkstoff, der die Wirkung des natürlichen Botenstoffs nachahmt (mit diesem im „Wettkampf“ am Rezeptor steht)

COMT: Abkürzung für das Enzym Catechol-O-Methyltransferase

Decarboxylase: Enzym, das u. a. L-Dopa in Dopamin umwandelt

Glutamatantagonist: Gegenspieler des Botenstoffs Glutamat; anti (lat.): gegen

L-Dopa: gebräuchliche Abkürzung für L-3,4-Dihydroxyphenylalanin (Vorstufe bei der Entstehung des Dopamins), Levodopa; levo (lat.): links

MAO-B: Abkürzung für das Enzym Monoaminoxidase-B, das Dopamin abbaut

Zur Unterstützung der Therapie mit L-Dopa werden weitere Medikamente verabreicht, die die Konzentration des Dopamins vor Ort – im Bereich des synaptischen Spalts der Zielzellen – vorübergehend erhöhen bzw. eine vergleichbare Wirkung wie Dopamin erzielen:
  • Decarboxylasehemmer: Decarboxylasehemmerwerden gleichzeitig mit L-Dopa verabreicht; es handelt sich dabei um Hemmstoffe eines Enzyms (Decarboxylase), das L-Dopa schon vor dem Übertritt in die Blut-Hirn-Schranke in Dopamin umwandelt; durch die Hemmung dieses Enzyms gelangt mehr L-Dopa an die Nervenzellen; dadurch ist eine deutlich niedrigere Dosierung von L-Dopa möglich – die Nebenwirkungen verringern sich

  • MAO-B-Hemmer: MAO-B-HemmerHemmstoff eines Enzyms (MAO-B), das Dopamin im Gehirn abbaut, u. a. um die Rezeptoren der Zielzelle möglichst rasch wieder empfänglich für ein neues Aktionspotenzial zu machen – durch den Hemmstoff wird die Aktivität des Enzyms verringert, die Wirkung des Dopamins wird verlängert

  • COMT-Hemmer: COMT-HemmerHemmstoff eines Enzyms (COMT), das L-Dopa bzw. Dopamin in unwirksame Stoffe umwandelt; die Konzentration an im Gehirn verwendbarem L-Dopa bzw. Dopamin steigt, indem die Aktivität dieses Enzyms gehemmt wird

  • Dopaminagonisten: DopaminagonistenMedikamente, die dem Dopamin ähnlich sind und seine Wirkung am Rezeptor nachahmen; speziell bei jüngeren Patienten startet man die Parkinson-Therapie mit diesen Wirkstoffen und fügt L-Dopa erst später hinzu (Verringerung der Nebenwirkungen)

  • Glutamatantagonisten (z.Glutamatantagonisten B. Amantadin): bei Parkinson-Patienten liegt durch die abnehmende Dopaminkonzentration nicht nur der Botenstoff Acetylcholin, sondern auch Glutamat im Überschuss vor; Amantadin hemmt gleichzeitig den Botenstoff Glutamat – reduziert dadurch die Bewegungsstörungen – und erhöht die Wirkung des verbleibenden Dopamins. Diese Substanzen werden wegen ihrer Nebenwirkungen nur noch in Einzelfällen eingesetzt.

Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie
Nach etwa drei Jahren Behandlungsdauer lässt die anfänglich gute Wirkung des Parkinson-Hauptmedikaments L-Dopa nach, sodass die Konzentration in der Folgezeit gesteigert werden muss. Dadurch kann es zu erheblichen Nebenwirkungen kommen, die als L-Dopa-Spätsyndrom bezeichnet werden und hauptsächlich folgende Auswirkungen haben:
  • Morbus Parkinson:Therapienebenwirkungenchoreatische Hyperkinesen (Hyperkinesen, choreatische\"\i Kap. 6.3.4): unkontrollierte Überbewegungen der Gesichts-, Schulter- und Halsmuskulatur; eine Dosisreduktion des L-Dopa ist erforderlich

  • On-off-Perioden: on-off-Periodenhäufiger akinetischer Zustand (1–2/Tag für mehrere Stunden; siehe Abschnitt „Akinetische Krise“); dabei fühlen sich die Patienten traurig oder depressiv; dieser Zustand ähnelt einer Situation, in der die Patienten überhaupt keine L-Dopa-Therapie erhielten („off“); bei On-off-Perioden kann es günstig sein, das L-Dopa über mehrere, aber kleinere Dosierungen zu verabreichen

  • psychotische Episoden: es treten Halluzinationen auf, die Patienten können ängstlich, unruhig oder aggressiv werden; eine Dosisreduktion des L-Dopa ist erforderlich.

Auch durch die zusätzlich zu L-Dopa gegebenen Medikamente können Nebenwirkungen wie Psychosen, Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Kreislauf- und Verdauungsprobleme auftreten, sodass die medikamentöse Therapie des Parkinson-Patienten während des langen Verlaufs der Krankheit immer wieder angepasst und optimiert werden muss.

Fachbegriffe

choreatisch: dem „Veitstanz“ Chorea (griech. choreia) ähnlich (Kap. 6.3.4)

Hyperkinesen: unkontrollierte schnelle Bewegungen, oft verbunden mit Muskelzuckungen; hyper- (griech.): über; kinesis (griech.): Bewegung

Lee Silverman Voice Treatment: Lee Silverman (Eigenname einer der ersten Patientinnen, die mit dieser Methode erfolgreich behandelt wurde), voice treatment (engl.) Stimmbehandlung, Stimmtraining

on-off (engl.): ein-aus

psychotisch: mit den Symptomen einer Psychose; psychosis (lat.): Geistes- oder Gemütskrankheit, seelische Störung

Nicht medikamentöse Therapieansätze
Wegen der Probleme bei der medikamentösen Therapie wurden mehrere nicht medikamentöse neurochirurgische Therapieansätze entwickelt, die teilweise als noch sehr experimentell gelten:
  • Ausschaltungsoperationen: Morbus Parkinson:Ausschaltungsoperationenhierbei werden neurochirurgisch Teile des Thalamus und der Basalganglien ausgeschaltet, um das Neurotransmitterungleichgewicht zu verringern; kann zur Beseitigung des Tremors sehr erfolgreich sein, birgt aber das Risiko einer zentralen Lähmung (Kap. 2.2.4, Kasten „Schlaffe/spastische Lähmung:spastischeLähmung:spastischeLähmung“) Lähmung:schlaffeLähmung:schlaffeund wird deshalb kaum noch eingesetzt

  • tiefe Hirnstimulation über Stimulationselektroden: Morbus Parkinson:Stimulationselektrodeneine inzwischen ziemlich erfolgreiche Methode, die aber nur bei einem Teil der jüngeren Patienten im fortgeschrittenen Stadium eingesetzt werden kann; Elektroden (sog. „Hirnschrittmacher“) Hirnschrittmacherwerden in bestimmte Bereiche der Basalganglien eingesetzt; über von außen steuerbare elektrische Impulse unterdrücken diese Elektroden pathologische Impulse, die zu einer Parkinson-Symptomatik führen (Abb. 6.7); häufige Nebenwirkung: z. B. länger anhaltende Dysarthrie und Schluckstörungen

  • Transplantation von fetalen Zellen oder Stammzellen in die Substantia nigra von Parkinson-Patienten: sehr experimentell, ethisch und bezüglich der Wirkung umstritten; erhebliche Nebenwirkungen; teilweise in Deutschland verboten (Nervenzellen abgetriebener fetaler Embryonen).

Abgesehen von den nicht medikamentösen neurochirurgischen Therapieansätzen spielen Physiotherapie (Verbesserung der Beweglichkeit), Ergotherapie (Training von Bewegungsabläufen im Haushalt, evtl. auch am Arbeitsplatz) und Psychotherapie (Gesprächstherapie, Behandlung der Depressionen) eine maßgebliche Rolle bei der ganzheitlichen Therapie der Parkinson-Patienten.
Bei einem großen Teil der Parkinson-Patienten entwickeln sich während des Erkrankungsverlaufs Symptome (Dysarthrie, Dysphonie, Dysphagie; Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“), die logopädisch behandelt werden müssen. Besonders wichtige Therapiebausteine sind:
  • intensives Stimmtraining (mit Atemübungen), z. B. LSVT

  • mimische Übungen zur Verringerung des Hypertonus Hypertonusder mimischen Muskulatur

  • Übungen zur Verbesserung der Artikulation und des Sprachrhythmus (z. B. lautes Lesen)

  • ggf. Training der Schluckfunktionen.

Auch hier muss dem Therapeuten klar sein, dass die Symptomatik zwar vorübergehend verringert, aber kein dauerhafter Erfolg im Sinne einer Heilung erzielt wird; die Behandlung kann lediglich die Verschlimmerung für eine gewisse Zeit mildern.
Ein spezielles Behandlungskonzept bei Sprech- und Stimmstörungen von Parkinson-Patienten ist das Lee Silverman Voice Treatment (LSVT). Das grundlegende Prinzip hierbei ist, die Verständlichkeit der Parkinson-Patienten alleine dadurch zu verbessern, dass man sie dazu anleitet, ihre Sprechlautstärke zu erhöhen. Näheres in Nebel, Deuschl 2008.

Sonstige Erkrankungen mit Parkinson-Symptomatik

Zu etwa 70–80 % sind Erkrankungen mit einer Parkinson-Symptomatik auf den idiopathischen Morbus Parkinson (Kap. 6.3.2) zurückzuführen; bei den restlichen Fällen handelt es sich um andere Erkrankungen, bei denen eine Degeneration des ZNS mit einer Parkinson-Symptomatik verbunden ist, oder um sekundäre Parkinson-Syndrome.
Multisystematrophie (MSA)
MultisystematrophieMSANeurodegenerative Erkrankungen, die mit einer Parkinson-Symptomatik verbunden sind, aber nicht dem idiopathischen Morbus Parkinson zuzuordnen sind, werden heute meist unter dem Oberbegriff Multisystematrophie (MSA) zusammengefasst. Bei der MSA treten allerdings auch Formen auf, bei der eine kleinhirnbedingte Ataxie im Vordergrund der Symptomatik steht, während die Parkinson-typischen Symptome nicht sehr ausgeprägt sind.
Daraus ergeben sich zwei gebräuchliche Abkürzungen: bei der MSA-P steht die Parkinson-Symptomatik im Vordergrund (Häufigkeit ca. 80 %), bei der MSA-C die durch das Kleinhirn (lat. cerebellum) bedingte Ataxie (ca. 20 %). Zusätzlich treten Störungen im Bereich des vegetativen Nervensystems und der Pyramidenbahn auf. Die Abgrenzung der MSA-P zur idiopathischen Parkinson-Erkrankung ist schwierig.
Die Ätiologie der Erkrankungen aus dem MSA-Komplex ist unbekannt. Es tritt eine Proteinstoffwechselstörung mit Ablagerungen pathologischer Proteine in bestimmten Nerven- und Gliazellen auf, die der Bildung der Lewy-Körperchen in der Substantia nigra beim Morbus Parkinson ähnelt.
Die Symptomatik einer MSA tritt i. d. R. zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf. Auf 40–50 Fälle einer idiopathischen Parkinson-Erkrankung kommt ein Fall einer MSA (bei Männern geringfügig häufiger).
Die wichtigsten Symptome sind (in unterschiedlicher Ausprägung):
  • Akinese und Rigidität (Ruhetremor eher selten)

  • Dystonie (DystonieTonusstörungen) der mimischen Muskulatur: ähnlich dem Risus sardonicus Risus sardonicusbei Wundstarrkrampf (Kap. 4.3), verbunden mit ausgeprägter Dysarthrie (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“)

  • Dysphagie: oft ausgeprägte Schluckstörungen mit dem Risiko einer Aspirationspneumonie

  • AspirationspneumonieAspirationspneumonieteilweise Entwicklung einer Demenz (Kap. 6.2)

  • Symptome einer kleinhirnbedingten Ataxie: AtaxieAtaxieStörungen des Gleichgewichts, der Stütz- und Haltemotorik sowie der Muskelkoordination; dadurch frühe Haltungsinstabilität und Fallneigung (Kap. 6.4)

  • vegetative Störungen: Harninkontinenz, frühe Impotenz, Verstopfung, Kreislaufprobleme.

Bei der Diagnosestellung kommt es hauptsächlich auf die Unterscheidung zwischen MSA und idiopathischer Parkinson-Erkrankung an, da L-Dopa bei MSA-Patienten nur eine sehr geringfügige Wirkung hat.
Eine Ausschluss- oder Wahrscheinlichkeitsdiagnose bezieht sich auf die Anamnese, die genaue allgemeine und neurologische Untersuchung sowie bildgebende Verfahren (CT, MRT, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2).

Fachbegriffe

Ataxie ataxia (griech.): Verwirrung, Unordnung, wörtlich: weg (a-) vom Ziel (taxis)

Aspiration aspiratio (lat.): unbeabsichtigtes Einatmen z. B. von Schleim oder Erbrochenem

Aspirationspneumonie: Lungenentzündung (griech. pneumonia), hervorgerufen durch Aspiration

Atrophie: Gewebeschwund durch Versorgungsausfall; im Zusammenhang mit Muskulatur meist durch Ausfall der Nervenversorgung bedingt; a- (griech.): nicht; trephein (griech.): nähren

Dystonie: Tonusstörung; dys (griech.): gestört; tonus (lat.): Haltung

Multisystematrophie: mehrere Systeme betreffende Atrophie; hier im Sinne einer Degeneration, deshalb teilweise auch als Multisystemdegeneration bezeichnet; multi (lat.): viel

Rigidität (Rigor, lat.): Starrheit

Eine kausale Therapie der MSA ist nicht bekannt, sodass nur symptomatisch behandelt werden kann. Die Mittel der medikamentösen Parkinson-Therapie sind weitgehend unwirksam. Es wird eine mittlere Überlebensdauer von neun Jahren nach Diagnosestellung beobachtet, wobei die meisten Patienten letztlich durch Komplikationen (z. B. Lungenentzündung) versterben.
Sekundäre Parkinson-Syndrome
Es gibt eine Reihe sekundärer Erkrankungen, bei denen sich eine dem Morbus Parkinson verwandte Symptomatik zeigen kann:
  • Parkinson-Syndrom:sekundäresMedikamentennebenwirkung: z. B. bei Medikamenten zur Behandlung von Schizophrenie oder Bluthochdruck

  • neurotoxische Substanzen („Nervengifte“): z. B. Kohlenmonoxid, Mangan

  • bestimmte Drogen: z. B. sog. Designerdrogen, auch Ecstasy

  • Hirnerkrankungen: Tumoren, Infektionskrankheiten, Hirninfarkte

  • einmalige, aber auch wiederholte leichte Hirnverletzungen („Boxer-Parkinson“)

  • Boxer-ParkinsonStoffwechselstörungen: z. B. Morbus Wilson, eine erblich bedingte Erkrankung des Kupferstoffwechsels (Kap. 6.3.7), Hormonstörungen.

Auch rein altersbedingt kann ein leichtes sekundäres Parkinson-Syndrom auftreten. In der Regel besteht bei den sekundären Parkinson-Erkrankungen die Möglichkeit einer Besserung oder gar Heilung, wenn die Grunderkrankung erfolgreich behandelbar ist.

Choreatische Syndrome

Syndrom:choreatisches\"\ichoreatische:SnydromeDer Begriff Chorea Choreabedeutet ursprünglich (im Griechischen) eine besondere Art von Tanz („Reigentanz“), wird aber im medizinischen Sprachgebrauch für eine Symptomatik verwendet, die durch hyperkinetische Bewegungsstörungen mit schnellen Muskelbewegungen im Bereich des Gesichts und der Extremitäten verbunden ist. Choreaähnliche Symptome wurden erstmalig im Altertum beschrieben.
Die ältere deutsche Bezeichnung „Veitstanz“ (Veitstanzeigentlich St. Veits-Tanz) geht auf den christlichen Märtyrer und Heiligen Vitus (dt. „Veit“) zurück. Nach der Überlieferung soll bei den Betroffenen der „Veitstanz“ und damit die choreatische Symptomatik hauptsächlich zu der Jahreszeit auftreten, in der der Namenstag dieses Heiligen liegt und in der die entsprechenden Wallfahrten unternommen wurden. Eine andere Erklärung ist, dass durch eine Wallfahrt zu der Veitskapelle in Ulm eine Heilung der Chorea erfolgen würde, die man als „Tanzwut“ oder Besessenheit (vom Teufel oder von bösen Geistern) ansah und von der St. Vitus einen Patienten geheilt haben soll.
Unter dem Oberbegriff der choreatischen Syndrome werden hauptsächlich die Chorea major Huntington, die Chorea minor Sydenham und die Chorea in der Schwangerschaft beschrieben.

Fachbegriffe

autosomal: die Autosomen (Nichtgeschlechtschromosomen 1–22) betreffend

Chorea choreia (griech.): Tanz, Reigentanz

dominant dominans (lat.): vorherrschend; in der Vererbung bedeutet dominant, dass sich z. B. ein krankhaftes Erbmerkmal durchsetzt; dieses wird im statistischen Mittel auf 50 % der Nachkommen übertragen (Kap. 6.3.4, Kasten „Vererbung genetisch bedingter Erkrankungen“)

haploid haploides (griech.): einfach

Huntington (Eigenname): amerikanischer Arzt

hyper- (griech.): über; kinesis (griech.): Bewegung

Hyperkinesen: unkontrollierte schnelle Bewegungen, oft verbunden mit Muskelzuckungen

major maior (lat.): groß

Meiose meiosis (griech.): Reifeteilungen (mit Verringern der Anzahl der Chromosomensätze)

minor (lat.): klein

Penetranz: hier: Häufigkeit, mit der ein Erbfaktor auf Nachkommen übertragen wird; penetrare (lat.): durchdringen

Chorea major Huntington
DieChorea:major Huntington Chorea Huntington (früher „erblicher Veitstanz“) erblicher Veitstanzoder Chorea major Huntington (engl. Huntington's disease, HD)Huntington's disease ist eine schwerwiegende, erbliche, neurodegenerative Erkrankung, die von dem amerikanischen Arzt G. Huntington im 19. Jahrhundert von der nicht erblichen Chorea minor abgegrenzt wurde und seitdem nach ihm benannt wird.
Epidemiologie
Die Chorea major ist relativ häufig; man findet eine Prävalenz von 4–8 Erkrankten auf 100.000 Einwohner. In Deutschland geht man von ca. 8.000 Erkrankten aus. Auch wenn der durchschnittliche Erkrankungsbeginn mit 35–50 Jahren angegeben wird, sind erhebliche Streuungen möglich.
Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie der Chorea major ist unbekannt; es handelt sich um eine Mutation auf dem Chromosom 4. Dadurch wird ein spezielles Protein (Huntingtin) so Huntingtinverändert, dass es zu Proteinablagerungen in bestimmten Nervenzellen kommt (vergleichbar mit den Alzheimer-Fibrillen, Kap. 6.2.3, oder den Lewy-Körperchen, Kap. 6.2.5). Die natürliche Funktion des Huntingtins ist noch nicht bekannt. Die Proteinablagerungen führen zu einem gravierenden Verlust von Nervenzellen vor allem im Bereich der Basalganglien (Anteile des EPMS).
Die Chorea Huntington wird autosomal-dominant vererbt (siehe Chorea Huntington:VererbungKasten „Vererbung genetisch bedingter Erkrankungen“; Abb. 6.8a); die Erbanlage setzt sich mit voller Penetranz bei statistisch gesehen 50 % der Nachkommen durch, wenn ein Elternteil Genträger ist. Es gibt deshalb auch keinen Unterschied bezüglich der Häufigkeit der Erkrankung bei Männern und Frauen. Bei 5–10 % der Erkrankten ist die Erkrankung nicht von einem der beiden Elternteile ererbt, sondern durch eine neue Mutation (Spontanmutation) entstanden.

Klinischer Bezug

Vererbung genetisch bedingter Erkrankungen

Der menschliche Chromosomensatz besteht aus 22 Paaren von Autosomen (Nichtgeschlechtschromosomen) sowie dem Geschlechtschromosomenpaar XX (Frauen) bzw. XY (Männer). Bei jedem Chromosomenpaar eines Individuums stammt jeweils ein Chromosom von der Mutter, das andere vom Vater.genetisch bedingte Erkrankungen:Vererbung
Bei einer Erberkrankung wie z. B. der Chorea major weist der die Erbkrankheit übertragende Elternteil (Vater oder Mutter) bei einem seiner Chromosomen (in diesem Fall Chromosom 4) die pathologische Veränderung auf, während das andere Chromosom dieses Chromosomenpaars unverändert ist. Bei der Befruchtung über die Geschlechtszellen kann aber nur entweder das gesunde oder das kranke Chromosom übertragen werden (Wahrscheinlichkeit 1:1), da die Geschlechtszellen nach den Reifeteilungen (MeioseMeiose) haploid sind – somit nur noch einen einfachen Chromosomensatz enthalten.
Obwohl bei einem betroffenen Kind bei einem bestimmten Chromosomenpaar nur eines der beiden von Vater und Mutter ererbten Chromosomen die Information für die Erbkrankheit bekommen hat und das andere Chromosom unverändert ist, bricht die Erbkrankheit aus (das veränderte Chromosom ist in diesem Fall dominant).
Symptomatik und Verlauf
Die Symptome der Chorea major sind zum einen durch die Degeneration innerhalb eines Teils der Basalganglien (motorische Symptome), zum anderen durch Auswirkungen auf die Großhirnrinde (Demenz, Persönlichkeitsveränderungen) geprägt:
  • Bewegungsunruhe und Hyperkinesen HyperkinesenHyperkinesenoder „choreatische“ choreatische:BewegungenBewegungen: schnelle, willkürlich nicht beeinflussbare, unrhythmische und asymmetrische Bewegungen im Bereich der Extremitäten („Veitstanz“) und des Gesichts („Fratzen“ schneiden, Schmatzen, Vorschnellen der Zunge), die im Umfeld der Betroffenen oft Befremden auslösen oder als unheimlich angesehen werden (Abb. 6.8c)

  • Schwäche (Hypotonus) HypotonusHypotonuseinzelner Muskelpartien bis zu Lähmungen: später auch Spastik und Bewegungsverlangsamungen, im Endstadium Verlust der motorischen Kontrolle

  • erhebliche Sprech- und Stimmstörungen (Dysarthrophonie, Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“): das Sprechen wird unrhythmisch und abgehackt, im Endstadium unmöglich

  • zunehmende Kau- und Schluckstörungen (Dysphagie), die die Nahrungsaufnahme erschweren (Abmagerung): durch die Schluckstörungen, aber auch aufgrund von Atemproblemen kann es zur Aspirationspneumonie kommen

  • athetotische Bewegungen (Kap. 6.3.6): langsam schraubend, unwillkürlich, wurmartig und unaufhörlich

  • schwere Persönlichkeitsveränderungen: Desinteresse an Beruf und sozialem Umfeld, Gereiztheit, Aggressivität, Enthemmung ähnlich der Entwicklung bei Morbus Pick (Kap. 6.2.6), Depressionen, Selbstmordneigung, im Endstadium völliger Persönlichkeitszerfall

  • Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen, langsam zunehmende Demenz

  • Wahnvorstellungen.

WahnvorstellungenZusätzlich zu den motorischen und psychischen Problemen treten Störungen des vegetativen Nervensystems wie Inkontinenz der Blasen- und Darmfunktion oder starke Schweißbildung auf. Die Lebenserwartung nach dem Auftreten der ersten Symptome liegt zwischen 15–20 Jahren; die Patienten versterben durch Sekundärkomplikationen (Aspirationspneumonie, Lungenembolie, Atemprobleme, starke Auszehrung).
Diagnostik
Die Diagnosestellung ist im Frühstadium der Erkrankung nicht ganz einfach. Mit zunehmender Symptomatik ist es möglich, die Erkrankung durch Anamnese, allgemeine und neurologische Untersuchung und vor allem durch eine humangenetische Untersuchung (DNA-Untersuchung anhand einer Blutprobe) zu erkennen. Bildgebende Verfahren (CT, MRT, PET, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2, Kap. 8.4.3), aber auch EEG-Befunde (Kap. 8.3.3) tragen zur Diagnosefindung bei. Bei den bildgebenden Verfahren zeigen sich eine allgemeine Verringerung des Hirnvolumens und Schrumpfungen speziell im Bereich der Basalganglien und des Stirnlappens.
Therapie
Es existiert bisher keine kausale Therapie der Chorea major. Die medikamentöse Therapie versucht, die Symptomatik der Hyperkinesen, der Depression und der Psychosen zu mildern. Außerdem werden Medikamente zur Besserung einer evtl. vorhandenen Angstproblematik und zur Milderung von Schlafstörungen eingesetzt. Allerdings haben die entsprechenden Medikamente teilweise erhebliche Nebenwirkungen, sodass eine behutsame Dosierung und Anpassung an den individuellen Verlauf der Erkrankung erforderlich ist.
Wegen der Unruhe und der ständigen Hyperkinesen haben die Patienten einen hohen Energieverbrauch und benötigen deshalb eine kalorienreiche Ernährung, die wegen der Schluckstörungen eine relativ dickflüssige und breiige Konsistenz haben muss.
Durch die erheblichen Kau- und Schluckprobleme ist schon frühzeitig eine logopädische Betreuung mit dem Schwerpunkt einer Dysphagietherapie erforderlich. Die Behandlung der gleichzeitig auftretenden Sprech- und Stimmstörungen tritt – vor allem im weiteren Verlauf der Erkrankung – dahinter zurück. Trotz Dysphagietherapie ist im Endstadium der Erkrankung vielfach eine Sondenernährung SondenernährungSondenernährungnicht zu vermeiden, da der physiologische Schluckakt meist nicht mehr durchführbar ist (Abb. 2.9).
Zur Milderung der motorischen Symptomatik findet des Weiteren eine Betreuung der Patienten durch Physio- und Ergotherapeuten statt. Eine psychosoziale bzw. -therapeutische Betreuung der Kranken und ihrer Angehörigen (u. a. Entspannungstechniken) gehört ebenfalls zu den sinnvollen Maßnahmen der symptomatischen Therapie.
Wegen des schweren Krankheitsverlaufs und weil eine kausale Therapie (noch) fehlt, wird Patienten mit der Erbanlage einer Chorea major empfohlen, auf Nachkommen zu verzichten. Als mögliche Alternative wird eine vorgeburtliche Diagnostik mit nachfolgendem Schwangerschaftsabbruch angesehen, falls die Erbkrankheit festgestellt wird. Wegen der damit verbundenen psychischen und ethischen Probleme werden betroffenen Familien eine humangenetische Beratung sowie eine psychologische Betreuung empfohlen.
Problematisch bei der Familienplanung ist, dass sich die Symptomatik einer Chorea major oft erst im Alter von 35–50 Jahren zum ersten Mal bemerkbar macht, wenn der Kinderwunsch möglicherweise schon realisiert wurde.
Chorea minor Sydenham
DieChorea:minor Sydenham Chorea minor („kleiner Veitstanz“) Veitstanz, kleiner\"\iwird seit Huntingtons Erkenntnissen von der Chorea major abgegrenzt; sie wurde im 17. Jahrhundert von dem englischen Arzt Sydenham erstmalig beschrieben. In den letzten Jahrzehnten ist die ursprünglich vermutlich recht hohe Zahl von Patienten mit Chorea minor infolge der inzwischen weit verbreiteten Antibiotikatherapie bei Streptokokkenerkrankungen deutlich zurückgegangen.
Die Chorea minor ist keine Erbkrankheit wie die Chorea major, sondern mögliche Teilsymptomatik eines sog. rheumatischen Fiebers, dasFieber, rheumatisches\b \i als Komplikation einer Streptokokkeninfektion Streptokokken-Infektionauftreten kann (siehe Kasten „β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A“). Die Symptome der Chorea minor sind deutlich schwächer als die der Chorea major und verschwinden nach erfolgreicher Antibiotikabehandlung meist vollständig. Die Häufigkeit, bei einem rheumatischen Fieber nach Streptokokkeninfektion Symptome einer Chorea minor zu bekommen, hat sich ebenfalls in den letzten Jahrzehnten von etwa 50 % auf teilweise unter 10 % verringert. Die Chorea minor tritt vor allem in der Altersgruppe von 6–13 Jahren auf und dabei häufiger bei Mädchen als bei Jungen. Eine gewisse familiäre Häufung wird beobachtet, außerdem eine höhere Wahrscheinlichkeit bei Kindern mit Migrationshintergrund.
Ätiologie und Pathogenese
Als ätiologischer Faktor ist primär eine Infektion mit bestimmten Streptokokken (β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A) anzusehen, die bakterielle Infektionskrankheiten, wie z. B. Scharlach hervorrufen.

Klinischer Bezug

β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A

Streptokokken sind rundliche Bakterien, die sich in Ketten anordnen (streptos [griech.]: gedreht, kettenförmig; kokkos [griech.]: Beere, Kugel); sie kommen in harmloser Form am oder im Menschen vor, können aber auch verschiedene Krankheiten hervorrufen.
Der Begriff „β-hämolysierend“ bezieht sich auf die Eigenschaften bestimmter Streptokokken, in künstlichen Nährlösungen zugesetzte rote Blutkörperchen vollständig aufzulösen (Hämolyse: Blutauflösung; haima [griech.]: Blut; -lysis [griech.]: Lösung).
Gruppe A bezieht sich auf eine bestimmte Struktur in der Bakterienwand, die der Einteilung der Bakterien dient und für den Nachweis im Blut angewendet wird (Bestimmung des sog. Antikörpertiters, ASL).
β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A lösen Infektionskrankheiten wie Scharlach und bakterielle Mandel- und Rachenentzündungen, aber auch Mittelohrentzündungen aus.
Antistreptolysin: Antikörper gegen Streptolysin; ein Produkt der Streptokokken, das rote Blutkörperchen auflösen kann
Antistreptolysintiter (ASL): gibt die Konzentration der vom Körper gegen dieses Produkt der Bakterien gebildeten Antikörper an und dient dem Nachweis der Infektion sowie der Verlaufskontrolle
Rheumatismus, Rheuma: Rheumatismus, Rheumazahlreiche, schmerzhafte Erkrankungen des Skeletts, Muskel- und Bindegewebes, die meist auf Autoimmunerkrankungen, aber auch auf Stoffwechsel- und degenerative Erkrankungen zurückzuführen sind.
Etwa 1–3 Wochen nach Überstehen der primären Streptokokkeninfektion (z. B. Scharlach) kann als „Komplikation“ oder Spätreaktion speziell dann ein sog. rheumatisches Fieber (Streptokokkenrheumatismus) Streptokokkenrheumatismusauftreten, wenn die primäre Streptokokkeninfektion nicht oder nicht ausreichend mit Antibiotika behandelt worden ist. Dieses rheumatische Fieber kann durch verschiedene Symptome gekennzeichnet sein, zu denen u. a. Fieber, eine Herzentzündung (Herzinnenhaut-, Herzmuskel-, Herzbeutelentzündung), eine schmerzhafte Entzündung der großen Gelenke oder auch eine Chorea minor zählen.
Das rheumatische Fieber ist als Autoimmunerkrankung (Kap. 1.3.2) anzusehen, die dadurch entsteht, dass das Abwehrsystem des Körpers durch die Streptokokken der Primärinfektion pathologisch aktiviert wird und nach einer gewissen Zeit Strukturen des eigenen Körpers angreift, die in ihren Oberflächeneigenschaften vermutlich den Streptokokken ähneln. Dazu zählen z. B. die Gewebe des Herzens, der Innenauskleidung von Gelenkhöhlen, aber offenbar auch die Basalganglien, die im Rahmen der Chorea minor von den fehlgeleiteten Abwehrzellen des Körpers angegriffen werden.
Symptomatik und Verlauf
Im Abstand von einigen Tagen bis Wochen, gelegentlich bis zu sechs Monaten nach Auftreten des eigentlichen rheumatischen Fiebers (Fieber, Herz- und Gelenkbeschwerden) können die Symptome einer Chorea minor auftreten. Bei etwa 80 % der Betroffenen ist die Symptomatik eher schleichend, bei ca. 20 % akut.
Auch hier finden sich motorische und psychische Symptome in unterschiedlicher Ausprägung. Zu den psychischen Symptomen zählen:
  • Unruhe

  • Aufmerksamkeitsstörungen

  • Gereiztheit

  • Müdigkeit

  • Ängstlichkeit

  • Teilnahmslosigkeit.

Motorische Symptome, die unter Stress oder bei Erregung zunehmen, sind:
  • schnelle, fahrige Handbewegungen, Grimassieren, unwillkürliche Zungenbewegungen

  • motorische Ungeschicklichkeit, Verschlechterung des Schriftbilds

  • Dysarthrophonie und Dysphagie (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“)

  • Verringerung des Muskeltonus.

In neun von zehn Fällen verschwinden die Symptome einer Chorea minor nach 2–3 Monaten völlig, wenn der genannte Therapieansatz (siehe Abschnitt „Therapie und Verlauf“) befolgt wird. In Einzelfällen (10 %) kann eine Restsymptomatik (Bewegungsunruhe, Schulschwierigkeiten) dauerhaft oder für längere Zeit bestehen bleiben.
Diagnostik
Die Diagnose wird i. d. R. durch die Anamnese (Streptokokkeninfektion, rheumatisches Fieber), die allgemeine und neurologische Untersuchung sowie durch Blutuntersuchungen (Entzündungsparameter, Nachweis des ASL; siehe Kasten „β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A“) gestellt. Hierbei kann auch die Suche nach evtl. vorhandenen Streptokokkenherden im Körper (chronische Entzündung im Bereich der Zahnwurzeln oder Mandeln) erforderlich sein.
Therapie und Verlauf
Der Therapieansatz besteht aus mehreren Elementen:
  • 1.

    hochdosierte Antibiotika (meist Penizillin, wie es auch bei der eigentlichen Streptokokkeninfektion verabreicht wird)

  • 2.

    Entzündungshemmung (Kortison, Acetylsalicylsäure wie z. B. Aspirin®)

  • 3.

    anfangs Bettruhe, später Reduktion aufregender, Unruhe stiftender Situationen, ggf. unterstützt durch Beruhigungsmittel

  • 4.

    evtl. Sanierung eines Streptokokkenherdes im Körper (siehe Abschnitt „Diagnostik“).

Eine logopädische Therapie kann bei den hier auftretenden Problemen der Dysarthrie und Dysphagie erforderlich sein.
Da ein großes Risiko für ein Rezidiv der Chorea minor besteht, wird die Antibiotikatherapie meist in niedrigerer Dosierung über fünf und teilweise noch mehr Jahre fortgesetzt.
Sonstige choreatische Erscheinungsformen
Auch außerhalb der definierten Krankheitsbilder der Chorea major und minor können choreatische Symptome bei verschiedenen Situationen oder Erkrankungen auftreten, z. B. während der Schwangerschaft (Schwangerschafts-Choreaselten; durch die Hormonumstellung bedingt), bei Hirntumoren, ischämischen Hirninfarkten, Hirnblutungen, -entzündungen und verschiedenen Stoffwechselerkrankungen, aber auch als Nebenwirkungen bestimmter Medikamente. Auch die im Laufe einer Parkinson-Erkrankung meist notwendige Erhöhung der L-Dopa-Dosierung kann zu choreatischen Bewegungsstörungen führen.

Dystonien

DystonieSeltenere Bewegungsstörungen, die überwiegend auf Degenerationsvorgängen des EPMS beruhen und eine logopädische Therapie erfordern könnten, sind Dystonien und die in Kap. 6.3.6 besprochenen Athetosen.
Dystonien sind meist erblich bedingte, degenerative Bewegungsstörungen, bei denen entweder durch eine Fehlfunktion der Muskelsteuerung abnorme Haltungen, z. B. des Kopfes oder des Rumpfes, immer wieder bis zur dauerhaften Fixierung eingenommen werden oder bestimmte Bewegungen (z. B. der Lidschluss) ständig wiederholt werden.
Eine logopädisch relevante Sonderform einer Dystonie ist das sog. Meige-Syndrom, Meige-Syndromeine Erbkrankheit, bei der neben zahlreichen anderen Symptomen (geistige Retardierung, Lymphödeme, Schwerhörigkeit, Minderwuchs, Fehlbildungen der Wirbelsäule u. a.) auch Dystonien auftreten, die sich über die mimischen Muskeln auf die Zunge, die Rachen- und Phonationsmuskeln ausbreiten. Durch sich ständig wiederholende Muskelkontraktionen im genannten Bereich kommt es u. a. zu einer ausgeprägten extrapyramidalen Dysarthrie und Dysphagie (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“).
Die Behandlung der Dystonien erfolgt symptomatisch über Physiotherapie und Logopädie (myofunktionell) sowie medikamentös (Botulinustoxin,BotulinustoxinBotox“).

Fachbegriffe

Athetose athetos (griech.): hier unaufhörliche, schraubende Bewegungen; wörtlich: ohne feste Stellung

Botulinustoxin: hochwirksamer Giftstoff (Toxin) des Bakteriums Clostridium botulinum; extrem toxisch (tritt bei bestimmten Lebensmittelvergiftungen auf); wird heute in kleinsten Konzentrationen als Medikament (hemmt Ausschüttung des Botenstoffs Acetylcholin an der motorischen Endplatte) oder in der Kosmetikindustrie (soll vorübergehend Falten glätten) eingesetzt

Dystonie: Bewegungsstörung; wörtlich: Störung des Muskeltonus; dys (griech.): gestört; tonos (griech.): Spannung

Hyperkinesen: unkontrollierte schnelle Bewegungen; hyper- (griech.): über; kinesis (griech.): Bewegung

Meige: Eigenname (frz. Internist)

Athetosen

Als AthetosenAthetosen bezeichnet man Bewegungsstörungen, die ein- oder beidseitig auftreten können; sie sind durch unaufhörliche, nicht durch den Willen beeinflussbare, langsam schraubende Bewegungen – überwiegend der Hände (Abb. 6.9) und Füße – mit ständiger Tonusänderung gekennzeichnet. Auch die Athetosen sind als Hyperkinesen einzuordnen, wobei die genaue Abgrenzung zu choreatischen Bewegungen und zu Dystonien nicht immer möglich ist.
Athetosen beruhen meist auf einer degenerativen Störung im Bereich der Basalganglien und des Thalamus, die auf perinatale Schädigungen zurückzuführen sind, wie sie auch bei der Infantilen Zerebralparese (Kap. 3.4.1) auftreten. Deshalb sind Athetosen meist mit weiteren neurologischen Symptomen verbunden.
Sehr häufig tritt die Symptomatik einer Athetose schon im 1. Lebensjahr auf (bei Jungen häufiger; insgesamt Häufigkeit etwa 1:10.000 Geburten/Jahr), manchmal jedoch erst im Erwachsenenalter. Die Hyperkinesen können sich auf die Muskulatur im Gesicht und Kopfbereich ausdehnen, sodass es neben einem häufigen Grimassieren auch zu einer schweren extrapyramidalen Dysarthrie (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“) kommt.
Eine kausale Therapie der Athetosen existiert nicht; symptomatisch wird vor allem physiotherapeutisch und ggf. logopädisch behandelt. Bei schwerer Ausprägung der Athetosen entwickeln sich erhebliche Skelettdeformierungen. Die Betroffenen haben meist eine geringe Lebenserwartung und sterben oft vor der Pubertät (abhängig auch von den sonstigen neurologischen Begleiterkrankungen). Bei geringerer Ausprägung ist die Prognose deutlich besser.

Morbus Wilson

Morbus WilsonMorbus Wilson Wilsonist eine seltene Erbkrankheit, die mit einer Störung des Kupferstoffwechsels verbunden ist; sie wird auch als hepatolentikuläre Degeneration (deshalb die Einordnung unter degenerative Erkrankungen – eigentlich eher eine stoffwechselbedingte Erkrankung) hepatolentikuläre DegenerationDegeneration, hepatolentikuläreoder Kupferspeicherkrankheit bezeichnet. In Deutschland finden sich etwa 2.500–3.000 Patienten mit dieser Erkrankung, die autosomal-rezessiv (Abb. 6.8) übertragen wird.
Kupfer ist Kupferein Spurenelement des Stoffwechsels, das bei dieser Erkrankung nicht in physiologischem Maß aus dem Körper ausgeschieden wird, sondern sich – speziell in der Leber und im Bereich der Basalganglien, seltener in anderen Regionen des Körpers (übrige Bereiche des Gehirns, Hornhaut des Auges, Knochen, Niere) – anreichert.

Fachbegriffe

autosomal: die Autosomen (Nichtgeschlechtschromosomen 1–22) betreffend; bei Morbus Wilson: Chromosom 13

autosomal-rezessiv: Übertragungsform einer Erbkrankheit (Kap. 6.3.4, Kasten „Vererbung genetisch bedingter Erkrankungen“)

Biopsie: zu Untersuchungszwecken entnommene Gewebeprobe; bios (griech.): Leben; opsis (griech.): betrachten

Enzephalopathie: Erkrankung des Gehirns; egkephalon (griech.): Gehirn; pathos (griech.): Leiden

hepatolentikulär: bezogen auf die Leber und die Linse; der Begriff „Linse“ bezieht sich wiederum auf den sog. Linsenkern (Nucleus lentiformis), der zu den Basalganglien gehört; hepar (griech.): Leber; lenticula: Verkleinerungsform von lens (lat.): Linse

Intentionstremor: Zittern bei der Ausführung von Bewegungen; intentio (lat.): Vorhaben; tremor (lat.): Zittern

rezessiv: zurücktretend; bedeutet bei Erbkrankheiten, dass meist beide Eltern nicht erkrankte Träger des pathologisch veränderten Gens sind und dass zum Ausbruch der Erkrankung bei einem Kind die veränderten Gene beider Eltern übertragen werden müssen (in selteneren Fällen kommt es auch vor, dass ein Elternteil erkrankt ist und der andere Elternteil Träger des pathologisch veränderten Gens ist – die Wahrscheinlichkeit für ein Kind, an der Erbkrankheit zu erkranken, steigt in diesem Fall von 25 auf 50 %); recedere (lat.): zurücktreten; Abb. 6.8

Wilson: Eigenname (amerik. Neurologe)

Die Symptomatik des Morbus Wilson tritt überwiegend bei älteren Jugendlichen oder jüngeren Erwachsenen erstmalig auf – allerdings ist bei den Erkrankten bereits eine gewisse Kupferablagerung im Körper festzustellen, die zu ersten Schäden führt. Die Kupferüberladung der Leber zeigt sich zunächst in einer Erhöhung der Leberblutwerte – unbehandelt würde sie zur Leberzirrhose und damit zum Tod der Patienten führen.
Die Kupferablagerung im Gehirn führt zu psychischen (Gefühlsschwankungen, Lern- und Konzentrationsstörungen) und motorischen Störungen:
  • Ruhe- und Intentionstremor im Bereich der Hände (verstärkt bei Bewegungen oder beim Halten eines Gegenstandes) und des Kopfes

  • Rigor und Akinese (wie bei Morbus Parkinson, Kap. 6.3.2)

  • extrapyramidale Dysarthrie und Dysphonie mit heiserer, undeutlicher Sprechweise (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“)

  • Dysphagie

  • Schreibstörungen.

Die Diagnose wird durch Laboruntersuchungen (Blut, Urin), Untersuchungen des Auges (ringförmige Kupferablagerungen), histologische Untersuchungen einer Lebergewebeprobe (Biopsie) und evtl. bildgebende Verfahren (MRT, Kap. 8.4.2; hauptsächlich zum Ausschluss anderer Erkrankungen) gestellt.
Die Behandlung erfolgt mit Medikamenten, die die weitere Ablagerung von Kupfer im Körper verringern (Ziele: verminderte Kupferaufnahme, erhöhte Kupferausscheidung). Wird die Erkrankung erst sehr spät entdeckt und ist die Leberschädigung schon weit fortgeschritten, bleibt u. U. als letzte Möglichkeit nur eine Lebertransplantation. Wird die Erkrankung frühzeitig erkannt, lässt sie sich ziemlich problemlos behandeln und hat eine sehr gute Prognose; die Behandlung muss aber lebenslang fortgesetzt werden.
Die neurologischen Symptome lassen sich nach Diagnosestellung und Beginn der medikamentösen Therapie nur bei etwa 20 % der Patienten vollständig beseitigen, meist bleibt eine Restsymptomatik. Es kann deshalb für längere Zeit eine logopädische Behandlung der Dysarthrophonie und evtl. Dysphagie erforderlich sein.
Auf weitere stoffwechselbedingte „Degenerationserkrankungen“ des Gehirns, also stoffwechselbedingte Enzephalopathien, wird hier wegen ihrer geringen Bedeutung für die sprachtherapeutische Praxis nicht eingegangen.

Degenerationserkrankungen des Kleinhirns

Nicht nur die Funktion des Kleinhirns bei der Steuerung und Koordination motorischer Abläufe (einschließlich des Sprechens), sondern auch seine Beteiligung – vermutlich über ähnliche Mechanismen – an höheren kognitiven Funktionen, z. B. der Sprache (möglicherweise als Zeitgeber bei der Sequenzierung) wird meist unterschätzt. Dabei besitzt die Kleinhirnrinde etwa die gleiche Anzahl Nervenzellen wie die Großhirnrinde und diese weisen darüber hinaus meist eine deutlich höhere Zahl synaptischer Verschaltungen auf. Daraus ist bereits die enorme Leistungsfähigkeit des Kleinhirns für die motorische Steuerung abzulesen. Die wichtigsten Funktionen sind nachstehend zusammengefasst:
  • Regulationsorgan der motorischen Leistungen

  • Kontrolle der zeitlichen Abfolge zielgerichteter Bewegungen

  • Regulation des Muskeltonus

  • Koordination der motorischen Funktionen mit den Informationen aus den Sinnesorganen

  • Steuerung der Stütz- und Haltemotorik.

Fachbegriffe

Ataxie ataxia (griech.): Verwirrung, Unordnung; wörtlich: weg (a-) vom Ziel (taxis)

autosomal-rezessiv: Übertragungsform einer Erbkrankheit (Kap. 6.3.4)

Friedreich: Eigenname (dt. Pathologe)

Hypotonus hier: Muskelschwäche, erniedrigter Spannungszustand der Muskulatur; hypo- (griech.): zu niedrig; tonos (griech.): Spannungszustand

Spastik von spastikos (griech.): mit Krämpfen behaftet

Störungen oder ein Komplettausfall der genannten Funktionen werden mit dem Begriff Ataxie gekennzeichnet. Allerdings unterscheidet man zwischen zerebellärer Ataxie, die ihre Ursache in einer Schädigung oder Degeneration von Nervenzellen im Kleinhirn (lat. cerebellum) hat, und spinaler Ataxie, bei der die Schädigung oder Degeneration im Rückenmark (Medulla spinalis) auftritt. Da spinale Ataxien nahezu keine sprachtherapeutische Bedeutung haben, werden in diesem Abschnitt nur die zerebellären Ataxien erwähnt, die darüber hinaus in ihrer Häufigkeit überwiegen.
Zerebelläre Ataxien können auch infolge von ischämischen Hirninfarkten oder Hirnblutungen (Kap. 2.2.4, Kap. 2.2.5), bei Schädelhirntraumata (Kap. 2.4), bei Hirntumoren (Kap. 5.2), bei Hirninfektionen (Kap. 4), bei Multipler Sklerose (Kap. 6.1) und anderen Hirnerkrankungen auftreten. Im Folgenden werden die sog. „degenerativen“ Ataxien besprochen, bei denen man im Wesentlichen die erblichen und die nicht erblichen degenerativen Ataxien unterscheidet.

Erbliche degenerative Ataxien (Morbus Friedreich)

EsAtaxie:erblich degenerativMorbus Friedreich treten zahlreiche unterschiedliche, insgesamt aber ziemlich seltene erbliche Ataxien auf, bei denen die degenerativen Vorgänge insbesondere im Kleinhirn zu finden sind. Es soll hier nur die häufigste der degenerativen Ataxien besprochen werden, die als Morbus Friedreich bekannt ist und als Ursache für etwa die Hälfte der degenerativen Ataxien anzusehen ist.
Epidemiologie und Ätiologie
Der Morbus Friedreich (Friedreich-Ataxie, FA Friedreich-AtaxieAtaxie:Friedreichoder spinozerebelläre Ataxie) Ataxie:spino-zerebelläretritt mit einer Häufigkeit (Prävalenz) von etwa 1–5 pro 100.000 Neugeborene auf; der Vererbungsgang ist autosomal-rezessiv (Kap. 6.3.4).
Symptomatik und Verlauf
Bei der Friedreich-Ataxie findet sich nicht nur eine Degeneration im Bereich des Kleinhirns, sondern u. a. auch in motorischen und sensiblen Bahnen des Rückenmarks sowie in Verbindungsbahnen zwischen Rückenmark und Kleinhirn. Außerdem wird eine Degeneration des Herzreizleitungssystems beobachtet. Die Symptomatik ist deshalb äußerst komplex und umfasst folgende Veränderungen bzw. Beeinträchtigungen, die sich meist ab dem 2. Lebensjahrzehnt auffällig zeigen:
  • Hypotonus der Muskulatur, im weiteren Verlauf auch Spastik mit bleibenden Skelettveränderungen (Hohlfuß, Wirbelsäulenverkrümmungen, Abb. 6.10)

  • Koordinationsstörungen und Unsicherheiten beim Sitzen, Stehen und Gehen (Fallneigung)

  • ausgeprägte zerebelläre Dysarthrie mit schwerfälliger, abgehackter Sprechweise (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“)

  • unleserliche Schrift

  • Schluckstörungen (Dysphagie)

  • Störungen der Oberflächen- und Tiefensensibilität

  • Seh- und Hörstörungen

  • oft schwerwiegende Herzmuskelerkrankungen, manchmal Diabetes mellitus (Diabetes mellitusZuckerkrankheit) und vegetative Symptome (Störungen der Darm- und Blasenentleerung).

Trotz aller Bemühungen nehmen die Behinderungen im Krankheitsverlauf weiter zu.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfolgt durch die Anamnese, die allgemeine und neurologische Untersuchung, Blutuntersuchungen, genetische Untersuchungen, Herzuntersuchungen und ggf. bildgebende Verfahren (MRT, Kap. 8.4.2 zum Ausschluss anderer Erkrankungen).
Therapie und Prognose
Eine kausale Therapie der Friedreich-Ataxie existiert nicht. Der Schwerpunkt der symptomatischen Behandlung liegt auf der Physiotherapie und ggf. auf der logopädischen Therapie der zerebellären Dysarthrie und Dysphagie, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Die Lebenserwartung der Betroffenen ist deutlich reduziert; die meisten Patienten versterben im 4.–5. Lebensjahrzehnt an den Folgen der Herzmuskelerkrankung.

Nicht erbliche degenerative Ataxien

Außer im Rahmen der genetischen Störungen wie der Friedreich-Ataxie finden sich Degenerationserscheinungen des Kleinhirns als Folge verschiedener toxischer Faktoren, wobei an erster Stelle Alkohol zu nennen ist. Mehrjähriger Alkoholmissbrauch ist Alkoholmissbrauchdie Hauptursache einer nicht erblichen, degenerativen Ataxie; aber auch andere Giftstoffe wie Lösungsmittel (z. B. „Leimschnüffeln“, Leimschnüffelnverbreitet bei den sog. Straßenkindern), Methylalkohol, Quecksilber (sehr selten) und verschiedene Medikamente (z. B. das Schlafmittel Phenobarbital) können u. U. bei hoher Dosierung und längerem Missbrauch Kleinhirnschäden im Sinne einer zerebellären Ataxie auslösen.
Auch die akute Alkoholvergiftung im Rahmen eines erheblichen Rausches kann die – allerdings in diesem Fall reversiblen – Symptome einer Ataxie verursachen. Die wichtigsten Symptome der toxisch-bedingten, vor allem alkoholbedingten Ataxien sind:
  • Unsicherheiten beim Stehen und Gehen

  • schlecht leserliche Schrift

  • Anzeichen einer zerebellären Dysarthrie mit abgehackter und lallender Sprechweise (Kap. 2.2.4).

Nach Alkoholentzug oder bei Vermeidung des Kontakts zu den genannten toxischen Substanzen ist eine deutliche Besserung der Symptomatik bis zur völligen Genesung möglich.

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Amyotrophe LateralskleroseAmyotrophe LateralskleroseALSDieALS Amyotrophe Lateralsklerose (Amyotrophische Lateralsklerose, ALS) ist eine degenerative Erkrankung, die ausschließlich das 1. und/oder 2. Neuron der motorischen Bahnen des ZNS betrifft. Die ALS ist auch unter den Bezeichnungen Myatrophische Lateralsklerose, myatrophische LateralskleroseCharcot-Krankheit (Achtung! Verwechslungsgefahr mit Multipler Sklerose), motor neuron disease (MNDmotor neuron disease) MNDsowie Lou-Gehrig-Syndrom Lou-Gehrig-Syndrombekannt.

Fachbegriffe

amyotroph, amyotrophisch, myatrophisch: Situation mit fehlender oder schwindender „Versorgung“ der Muskulatur, in diesem Zusammenhang durch Nervenimpulse; a- (griech.): nicht; myo- (griech.): zum Muskel gehörig; trophe (griech.): Ernährung

Charcot: Eigenname (frz. Neurologe)

Lateralsklerose: Degeneration der sog. Seitenstränge im Rückenmark, in denen der größte Teil der motorischen Bahnen (Pyramidenbahn) verläuft; „Sklerose“ (griech.): Verhärtung; lateralis (lat.): seitlich; wörtlich: Seitenverhärtung

Lou Gehrig: Eigenname (amerikanischer Baseballspieler, der an ALS erkrankte)

motor neuron disease (engl.): Erkrankung der motorischen Nervenzellen

Epidemiologie

Man geht davon aus, dass in Deutschland ca. 6.000 Menschen an ALS erkrankt sind; pro Jahr werden etwa 1.500 Neuerkrankungen beobachtet. Die Symptomatik beginnt bei den meisten Betroffenen im Alter zwischen 55 und 60 Jahren. Die mittlere Überlebensdauer nach Stellung der Diagnose liegt bei 3–5 Jahren, die meisten Patienten sterben an Ateminsuffizienz.
Sowohl in Bezug auf die mittlere Überlebensdauer als auch auf den Zeitpunkt des Symptomenbeginns gibt es oftmals große Abweichungen nach oben oder unten – so findet sich bei etwa 10 % der Patienten eine durchschnittliche Überlebenszeit von über zehn Jahren. Die ALS tritt bei Männern etwas häufiger als bei Frauen auf.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie der ALS ist nicht bekannt. Etwa bei 5 % der Patienten wird ein genetischer Hintergrund vermutet (sog. familiäre Form), die übrigen Erkrankungen treten sporadisch auf. Gewisse Verdachtsmomente bestehen, dass Viren, Autoimmunfaktoren, Drogen (evtl. Doping) und/oder extreme körperliche Belastung (Häufung bei bestimmten Sportlern, speziell bei einigen Fußballvereinen) eine Rolle bei der Auslösung einer ALS spielen könnten.
Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Degeneration des 1. und/oder 2. motorischen Neurons, die allerdings erst nach längerer Zeit zu Symptomen führt (hierzu wird empfohlen, in Kap. 2.3.4 die im Kasten „Schlaffe/spastische Lähmung“ Lähmung:zentralezusammengefassten Informationen nochmals nachzulesen).
Liegt der Schwerpunkt der Degeneration im Bereich des 1. Neurons (Gyrus praecentralis) derGyrus:praecentralis\"\i motorischen Bahnen, wird die Symptomatik der ALS unter dem Begriff zentrale Paresen Parese:zentralezusammengefasst.
Das 2. motorische Neuron befindet sich entweder als Zielzellgruppe des Tractus corticospinalis im Tractus:corticospinalismotorischen Vorderhorn (Bezeichnung der ALS-Symptomatik als spinale Muskelatrophie; Kap. 3.4.2, Kasten „Spinale/neurale Muskelatrophie“) Muskelatrophieoder als Zielzellgruppe des Tractus corticonuclearis in denTractus:corticonuclearis motorischen Hirnnervenkernen des Hirnstamms (Zusammenfassung der ALS-Symptomatik als progressive Bulbärparalyse).

Fachbegriffe

Anarthrie: vollständiger Verlust der Sprechfunktion; an- (griech.): nicht; vgl. Dysarthrie

Bulbärparalyse: wörtlich: Lähmung der „Zwiebel“; paralysis (griech.): Auflösung, vollständige Lähmung; bulbus (lat.): Zwiebel; eine sonst nur noch selten verwendete Bezeichnung für den Hirnstamm (als zwiebelartige Verdickung oberhalb des Rückenmarks)

cortico-: zur Hirnrinde (lat. cortex) gehörend

Faszikulationen: regellose Zuckungen; fasciculus (lat.): Bündel; hier: immer wieder bündelartig zusammengezogen

Gyrus praecentralis gyros (griech.): Windung vor der Zentralfurche (lat. Sulcus centralis)

nuclearis: zu den Hirnnervenkernen gehörend; nucleus (lat.): Kern

Parese paresis (griech.): Erschlaffung; meist bezogen auf die Muskulatur

progressiv: fortschreitend, von progredi (lat.): fortschreiten

spinalis: zum Rückenmark (lat. Medulla spinalis) gehörend

Tractus (lat.): Bahn

Tractus corticospinalis, Tractus corticonuclearis: Anteile der motorischen Bahnen, die im Gyrus praecentralis beginnt und entweder im motorischen Vorderhorn (Tractus corticospinalis) oder in den motorischen Hirnnervenkernen des Hirnstamms (Tractus corticonuclearis) endet

Symptomatik und Verlauf

Die Symptomatik der ALS konzentriert sich im Wesentlichen auf die schwerwiegenden und noch zunehmenden motorischen Ausfälle. Eine Beeinträchtigung der Sensibilität oder Sensorik wird nicht beobachtet. Nur in wenigen Fällen zeigen sich geringfügige Demenzerscheinungen oder eine leichte emotionale Labilität (Letztere möglicherweise auch als Reaktion auf die Erkrankung). In der Regel erleben die Patienten die zunehmende und nicht aufzuhaltende motorische Symptomatik bei voller geistiger Klarheit.progressive BulbärparalyseBulbärparalyse, progressive
Typisch für die ALS ist, dass Symptome aus den drei Gruppen „zentrale Paresen“, Parese:zentrale„spinale Muskelatrophie“ Muskelatrophie:spinaleund „progressive Bulbärparalyse“ in unterschiedlicher Ausprägung nebeneinander auftreten können, sodass bei jedem Patienten – wie bei der Multiplen Sklerose (MS, Kap. 6.1) – ein individuelles Symptomenbild gefunden wird.
Progressive Bulbärparalyse
Bis zu ¾ aller ALS-Patienten entwickeln im Krankheitsverlauf Symptome der progressiven Bulbärparalyse, die eine logopädische Therapie erfordert. Hierbei sind die Kerne der motorischen Hirnnerven (Tractus corticonuclearis) betroffen, sodass die Parese bzw. PareseParalyse vor Paralyseallem die von folgenden Hirnnerven versorgten Muskeln betrifft (siehe Lehrbücher der Anatomie bzw. Kap. 7.1):
  • N. facialis (N. VIINervus:facialis): mimische Muskeln, Teil der oberen Zungenbeinmuskeln, M. stapedius („Stapediusreflex“; Stapediusreflexsiehe Lehrbücher der Audiologie)

  • N. glossopharyngeus (N. IXNervus:glossopharyngeus): Gaumensegel, Zäpfchen, obere Rachenmuskeln

  • N. vagus (N. X):Nervus:vagus Gaumensegel, Zäpfchen, obere/untere Rachenmuskeln, alle Kehlkopfmuskeln

  • N. hypoglossus (N. XIINervus:hypoglossus): Binnen- und Außenmuskeln der Zunge.

Durch den Ausfall des N. facialis kommt es zur Symptomatik der peripheren Fazialisparese (PFP, Kap. 7.2.2) mit ausgeprägter hypoton-bulbärer Dysarthrie (Kap. 2.2.4, Kasten „Dysarthrie“) und Speichelverlust. Die Dysarthrie wird verursacht durch eine gestörte Innervation der Zunge und des Gaumensegels, evtl. auch der Kaumuskulatur. Im Laufe der Erkrankung treten häufig Faszikulationen der FaszikulationenZunge auf; später findet sich eine Atrophie und Steifigkeit der betroffenen Muskulatur. Der Ausfall des 9. und 10. Hirnnervs führt zu einer zunehmenden Dysphagie und Dysphonie.
Im Endstadium der Erkrankung haben die Patienten sowohl die Fähigkeit zur verbalen Kommunikation (Anarthrie) als Anarthrieauch die Schluckfähigkeit verloren. Durch die Dysphagie erhöht sich das Risiko von Aspirationspneumonien Aspirationspneumoniedeutlich; außerdem wird eine Sondenernährung unumgänglich.
Spinale Muskelatrophie
Die spinale Muskelatrophie (Kap. 3.4.2) bewirkt die Degeneration des 2. motorischen Neurons im motorischen Vorderhorn (Tractus corticospinalis). Daraus folgt eine Störung der Rückenmarksnerven (Spinalnerven) und der von diesen versorgten Muskeln des Rumpfes und der Extremitäten.
Muskelatrophie:spinaleDie Paresen zeigen sich anfänglich insbesondere im Bereich der Hand- und Schultermuskeln, später auch im Bereich der unteren Extremität. Hier machen sich ebenfalls Faszikulationen und teilweise schmerzhafte Muskelkrämpfe bemerkbar; darüber hinaus wird die Muskulatur zunehmend atrophisch.
Die Ausweitung der Symptomatik auf die Atemmuskulatur – vor allem auf das Zwerchfell Zwerchfell, Lähmund\"\i– ist extrem problematisch, weil daraus eine vollständige Atemlähmung Atemlähmungresultiert, die neben dem Risiko der Aspirationspneumonie als Folge der Schlucklähmung – nach durchschnittlich 3–5 Jahren – letztlich für den Tod der Patienten verantwortlich ist. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist deshalb auch eine Unterstützung der Atemfunktion (zuletzt durch künstliche Beatmung) erforderlich.
Zentrale Paresen
Eine ausschließliche Degeneration des 1. motorischen Neurons (im Gyrus praecentralis) wird bei der ALS nicht beobachtet. Allerdings können die zentralen Paresen die Degeneration des 2. Neurons begleiten; diese treten also zusätzlich auf. Durch die Degeneration des 1. motorischen Neurons verringert sich die Zahl der Nervenimpulse, die zum 2. Neuron laufen. Dadurch zeigen sich anfänglich gesteigerte Reflexe, später zunehmend schmerzhafte Muskelkrämpfe und eine Spastik (spastische Dysarthrie).
Parese:zentraleKurz zusammengefasst ist die Spastik darauf zurückzuführen, dass die Skelettmuskulatur verstärkt unter die alleinige Kontrolle des 2. Neurons gerät, solange dieses nicht auch von der Degeneration betroffen ist. Wenn sich der Einfluss des 1. Neurons (vorübergehend) erniedrigt, wird die Möglichkeit verringert, zentral eine geschmeidigere Anpassung des Muskeltonus (Erhöhung/Erniedrigung nach Bedarf) zu erreichen. Da das 2. Neuron im Wesentlichen nur zu einer Tonuserhöhung in der Lage ist, steigert sich der Muskeltonus unkontrolliert im Sinne von Krämpfen und einer Spastik.

Diagnostik

Die Diagnosestellung der ALS erfolgt zunächst durch die Anamnese, die allgemeine und die neurologische Untersuchung. Zusätzlich werden die Leitungsgeschwindigkeit der motorischen Nerven (ElektromyogrammElektromyogramm, EMG, Kap. 8.3.1) gemessen und Gewebeproben einer Muskelbiopsie histologisch untersucht. Zur weiteren Erhärtung der Diagnose dienen evtl. Blut- und Liquoruntersuchungen (Kap. 8.2) sowie bildgebende Verfahren (CT, MRT, Kap. 8.4.1, Kap. 8.4.2).

Therapie

Eine kausale Therapie der ALS existiert nicht. Mithilfe von Physiotherapie und Ergotherapie sowie medikamentös versucht man, die Verschlechterung der Bewegungsmöglichkeiten zu bremsen und die zunehmende Spastik zu mildern. Dennoch lässt sich letztlich die vollständige Pflegebedürftigkeit der Patienten nicht vermeiden.
Im fortgeschrittenen Stadium sind meist Sondenernährung (Perkutane endoskopische Gastrostomie, PEG; PEGDetails Kap. 2.2.5; Abb. 2.9), Maskenbeatmung und später künstliche Beatmung erforderlich. Von großer Bedeutung ist auch die psychologische Betreuung der Kranken, die das weitere Fortschreiten der Symptome bei vollem Bewusstsein erleben.
Die logopädische Behandlung von ALS-Patienten ist letztlich – wie auch die übrigen Therapiebemühungen – unter palliativmedizinischem PalliativmedizinGesichtspunkt zu sehen. Dadurch soll den Kranken in ihrer ausweglosen Situation alles angeboten werden, was zumindest bis zu einem gewissen Stadium ihr Leiden mildert sowie die Belastung der Angehörigen reduziert.
Während im Anfangsstadium der ALS aus logopädischer Sicht die Behandlung der dysarthrischen Probleme im Vordergrund steht, gewinnt im fortgeschrittenen Stadium die Reduzierung der Schluckprobleme (Vermeidung der Aspirationspneumonie) immer mehr an Bedeutung. Äußerst wichtig ist die logopädische Beratung bezüglich der Zusammensetzung und Konsistenz der Nahrung.
Können die Patienten verbal nicht mehr kommunizieren, sollte der Sprachtherapeut sie – sowie die Angehörigen – im Umgang mit entsprechenden Kommunikationshilfen (Alphabettafel, elektronische Sprachausgabegeräte usw.) vertraut machen.

Fachbegriffe

palliativ (lat. palliativus; letztlich abgeleitet von pallium [lat.]: Mantel): Beschwerden und Schmerzen lindernd

Klinischer Bezug

Palliativmedizin, palliative Behandlung und Pflege (engl. palliative care)

Ein zunehmend wichtiger werdender Bereich der Medizin, der sich bei schwer kranken, unheilbaren Patienten das Ziel gesetzt hat, ganzheitlich Schmerzen und sonstige Krankheitsbeschwerden soweit wie möglich zu mildern, ohne die ursächliche Krankheit heilen zu können.palliative care
Dazu gehören auch eine Aufklärung über die Erkrankung im vom Patienten gewünschten Umfang, eine Diskussion über Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht und evtl. Kontaktaufnahme mit stationären bzw. ambulanten Hospizeinrichtungen sowie eine entsprechende psychosoziale und ggf. seelsorgerische Betreuung.
Im Vordergrund steht bei der palliativen Behandlung nicht die Verlängerung der Lebenszeit um jeden Preis, sondern die Verbesserung der Lebensqualität sowie eine angemessene Sterbebegleitung.

Zusammenfassung

Degenerative (und teilweise immunvermittelte) Erkrankungen des ZNS führen zum Verlust von Nervenzellen und zur Funktionsminderung im gesamten ZNS oder in bestimmten Hirnabschnitten.

Als Multiple Sklerose (MS, Encephalomyelitis disseminata) bezeichnet man eine Erkrankung, bei der autoimmun bedingte Entzündungsvorgänge bzw. Stoffwechselstörungen eine Zerstörung von Markscheiden im Bereich des ZNS hervorrufen. Dadurch kommt es zu erheblichen Störungen der Nervenleitung, die sich in einer komplexen Vielfalt neurologischer Ausfälle zeigen. Der Erkrankungsbeginn wird überwiegend zwischen 20 und 40 Jahren beobachtet. Die MS ist meist durch einen schubartigen Verlauf bestimmt, es gibt jedoch auch unterschiedliche Formen mit fortschreitender Symptomatik. Die wichtigsten Symptome sind motorische Störungen, Müdigkeit, Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen sowie Dysarthrie und Dysphagie. Die Behandlung der MS erfolgt i. d. R. mit Kortison und immununterdrückenden Medikamenten.

Bei folgenden Demenzerkrankungen ist der fortschreitende Verlust erworbener mentaler Fähigkeiten das primäre Symptom: Morbus Alzheimer, Lewy-Körperchen-Erkrankungen und frontotemporale Demenz. Die Ätiologie dieser Erkrankungen, bei denen man stoffwechselbedingte Ablagerungen in den Nervenzellen bzw. in deren Umgebung und in der Folge einen Untergang dieser Nervenzellen findet, ist weitgehend unklar. Zusätzlich sind die vaskulär bedingten Demenzen von Bedeutung, die als Folge eines lange bestehenden Bluthochdrucks und der resultierenden Mikroangiopathie entstehen. Bei allen Demenzerkrankungen zeigen sich in unterschiedlichem Ausmaß Gedächtnisstörungen, eine Abnahme der kognitiven Fähigkeiten, Sprach- und Sprechveränderungen, Orientierungsprobleme und motorische Funktionsverluste. Bei einigen Demenzformen spielen Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur eine gewisse Rolle.

Bei den sog. Parkinson-Syndromen handelt es sich um Degenerationserkrankungen des Extrapyramidalmotorischen Systems (EPMS). Die Symptomatik ist durch die Parkinson-Trias Ruhetremor, Rigor und Akinese (evtl. ergänzt durch eine Haltungsinstabilität) charakterisiert. Die größte Bedeutung unter den Parkinson-Syndromen hat der Morbus Parkinson selbst, dessen Ätiologie unbekannt ist. Betroffen von der Degeneration sind die dopaminproduzierenden Nervenzellen der Substantia nigra im Mittelhirn. Infolge dieser Schädigung treten die als Parkinson-Trias bezeichneten charakteristischen Symptome auf. Schwerpunkt der unterschiedlichen Therapieansätze ist der Versuch, die Dopaminkonzentration im Gehirn medikamentös zu erhöhen. Die sog. Multisystematrophie ähnelt in ihrer Symptomatik dem Morbus Parkinson, ist jedoch wesentlich schwieriger zu behandeln, sodass die neurologischen Ausfälle deutlich schneller zunehmen.

Zu den Degenerationserkrankungen des EPMS zählen auch die sog. choreatischen Syndrome, die durch hyperkinetische Bewegungsstörungen (vor allem betroffen sind Extremitäten und Gesicht) charakterisiert sind. Die Chorea major Huntington ist eine unheilbare Erbkrankheit mit gravierender Symptomatik, die zusätzlich von einer schweren Demenz mit erheblichen Persönlichkeitsstörungen begleitet wird. Die inzwischen seltener gewordene Chorea minor Sydenham kann als Folge eines rheumatischen Fiebers nach Streptokokkeninfektion auftreten, weist eine schwächere Symptomatik auf und ist gut behandelbar.

Dystonien sind Bewegungsstörungen durch degenerative Prozesse, bei denen abnorme Haltungen z. B. des Kopfes immer wieder bis zur dauerhaften Fixierung eingenommen oder bestimmte Bewegungen ständig wiederholt werden. Athetosen sind nicht durch den Willen beeinflussbare, langsam schraubende Bewegungen überwiegend der Hände und Füße mit ständiger Tonusänderung; sie sind meist auf perinatale Schädigungen zurückzuführen und deshalb noch mit anderen neurologischen Schädigungen verbunden.

Als Morbus Wilson wird eine seltene Erbkrankheit des Kupferstoffwechsels bezeichnet, bei der es zu Kupferablagerungen u. a. im Gehirn kommt. Dadurch entstehen Symptome, die dem Morbus Parkinson ähneln, außerdem eine Dysarthrie und Dysphagie. Die Erkrankung ist medikamentös gut behandelbar.

Bei den Degenerationserkrankungen des Kleinhirns unterscheidet man angeborene und erworbene Formen. Sie sind hauptsächlich durch Symptome einer Ataxie (Koordinationsstörungen, Dysarthrie, Dysphagie, unleserliche Schrift u. a.) gekennzeichnet. Die häufigste angeborene Kleinhirndegeneration wird als Morbus Friedreich bezeichnet; bei den erworbenen Formen steht der Alkoholismus ätiologisch im Vordergrund.

Als Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) bezeichnet man eine relativ seltene Degenerationserkrankung, bei der ausschließlich das 1. und/oder 2. motorische Neuron betroffen sind. Die Symptomatik umfasst eine spinale Muskelatrophie (zunehmende Paresen der Extremitäten- und Rumpfmuskulatur bis zur Atemlähmung), eine progressive Bulbärparalyse (fortschreitende Paresen der mimischen Muskulatur sowie der Zungen-, Kehlkopf-, Rachen-, Gaumen- und Kaumuskulatur) sowie zentrale Paresen. Die Behandlung erfolgt unter palliativmedizinischen Gesichtspunkten.

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