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B978-3-437-45283-3.00004-0

10.1016/B978-3-437-45283-3.00004-0

978-3-437-45283-3

Einteilung und Benennung der Hörstörungen von peripher (unten) nach zentral (oben)

(modifiziert nach [12]) [G561]

Akustisch evozierte Signale des auditorischen Systems

(nach einer von S. Hoth zur Verfügung gestellten Vorlage) [T852/L231]

Systematik der AEP und der Nachweismethoden. Die logarithmische Achseneinteilung ermöglicht die Darstellung von Reizantworten kurzer und langer Latenz sowie kleiner und großer Amplitude in nur einem Diagramm. Das mit der ECochG registrierte Summenaktionspotenzial (SAP) ist mit Welle I der BERA identisch

(aus [12]). [G561]

Paukenerguss (Serotympanon) (mit freundlicher Genehmigung von C. von Ilberg)

[T852]

Die FAEP-Ableitung am rechten Ohr mit Click-Stimuli zeigt eine rechtsseitige Hörstörung mit peripherer und zentraler Komponente bei einem 2-jährigen Jungen mit einer Mitochondriopathie: Reizantwortschwelle bei 60 dB nHL mit abnormaler Potenzialmorphologie, reduzierter Amplitude der Welle JV, hörstörungs- und reifungsbedingt verlängerten Interpeak- und Absolut-Latenzen und flachen, vertikal verschobenen Pegel-Latenz-Kurven

(aus [12]) [G561]

Diagnostischer Algorithmus zu den Schritten einer interdisziplinären Diagnostik von SES und den daraus folgenden Interventionen

(modifiziert nach Abb. 1 aus [1], S. 54) [G544]

Gebräuchlichste Standardskalen für die Diagnostik von Sprach- und Intelligenzleistungen; ausgewählte Standardwerte und Konventionen der Ergebnisinterpretation

(nach [9]) [G582]

Das erweiterte Modell der sprachlichen Repräsentationsveränderungen bei Kindern mit geistiger Behinderung

(nach [3]) [L143]

Zwei Entwicklungsstränge führen zu den ersten Wörtern

(aus [3]) [L143]

Der diagnostische Leitfaden

(aus [3]) [L143]

Die im Leitfaden verwendeten Instrumente im Überblick

(aus: Maren Aktas: Zum therapiegeleiteten Einsatz standardisierter Sprachtests bei Kindern mit geistiger Behinderung. In: Frühforderung interdisziplinär, Nr. 2/2006. © Ernst Reinhardt GmbH & Co. KG Verlag, München www.reinhardt-verlag.de

Zusammenfassung der Sprachdiagnostik bei Vincent

[P230/P231]

Zusammenfassung der Sprachdiagnostik bei Vincent

[P230/P231]

Das Kontinuum der Förderausrichtungen

(nach Doil [10]) [L143]

Spielformen

(aus [13]) [L231]

Therapiephasen

[L231]

Nicht elektronische Kommunikationsform

[T841]

Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen eines Sprachscreenings und den Ergebnissen einer Referenzdiagnostik. S+: screening-positiv, S-: screening-negativ; D+: diagnostik-positiv, D-: diagnostik-negativ, rp: richtig-positiv, rn: richtig-negativ, fp: falsch-positiv, fn: falsch-negativ

Tab. 4.1
Diagnostische(r) Test(s)
SES (D+) keine SES (D-) Gesamt
Screening Nicht bestanden (S+) rp fp rp+fp
Bestanden (S-) fn rn fn+rn
Gesamt rp+fn fp+rn rp+fp+rn+fn

Exemplarische deutsche SprachscreeningSprachscreeningaltersbezogene Verfahren-Verfahren für SES-Risikokinder und flächendeckende SprachstandsscreeningsSprachstandsscreenings

(modifiziert nach Tab. 10 aus [1], S. 68–74; Verfahren in blauer Schrift wurden von der Autorin hinzugefügt)

Tab. 4.2a
Zweck Methode Altersbezogene Screeningverfahren
Bis 12 Mon. 12–24 Mon. 25–36 Mon. 3–5 Jahre 6–10 Jahre 11 Jahre und älter
Risikofeststellung Screenings: Kurztests, Elternfragebögen ELFRA 1 (1 J.) ELFRA 2 (2 J.)
ELAN (1;4–2;2J.)
FRAKIS (2 J.)
SBE-2-KT (1;9–2;0 J.)
SBE-2-KTü (1;9–2;0 J.)
ELAN (1;4–2;2J.)
SBE-3-KT (2;8–3;4 J.)
KISS.2 (4–4;5 J.)
SSV (3–5 J.)
LSV (4–6 J.)
BISC (5 J.)
HASE (4½–6 J.)
DESK 3–6
DESK 3–6

Exemplarische allgemeine deutsche SprachtestsSprachtestsallgemeine deutsche und sprachprüfende EntwicklungstestsSprachstandsscreeningsEntwicklungstestssprachprüfende

(modifiziert nach Tab. 10 aus [1], S. 68–74; Tests in blauer Schrift wurden von der Autorin hinzugefügt)

Tab. 4.2b
Zweck Methode Altersbezogene allgemeine Sprachtests und sprachprüfende Entwicklungstests
Bis 12 Mon. 12–24 Mon. 25–36 Mon. 3–5 Jahre 6–10 Jahre 11 Jahre und älter
Feststellung einer Normabweichung Allgemeine Sprachprüfverfahren und Sprachentwicklungstests SETK-2 (2–2;11 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
SETK 3–5
PDSS (2–6;11 J.)
ETS 4–8
P-ITPA (4–11 J.)
BUEVA (4–5 J.)
PET (3–10 J.)
HSET (3–9 J.)
NRDLS (3–7;6 J.)
IDIS (Vorschulalter)
KISTE (3;3–6;11 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
ETS 4–8
P-ITPA (4–11 J.)
SET 5–10
PET (3–10 J.)
HSET (3–9 J.)
NRDLS (3–7;6 J.)
KISTE (3;3–6;11 J.)
LTB-J (Kl. 9–10)

Exemplarische deutsche sprachentwicklungsdiagnostische TestverfahrenSprachentwicklungsdiagnostikTestverfahrenSprachstandsscreeningsEntwicklungstestssprachprüfendeMundmotorikphonologische BewusstheitAusspracheLautdiskriminationGrammatikmorphologische Strukturensyntaktische StrukturenSemantikWortschatzPragmatikKommunikationMehrsprachigkeit

(modifiziert nach Tab. 11 aus [1], S. 68–74; Tests in blauer Schrift wurden von der Autorin hinzugefügt)

Tab. 4.2c
Diagnostikbereich Kompetenzen Altersbezogene Testverfahren
Bis 12 Mon. 12–24 Mon. 25–36 Mon. 3–5 Jahre 6–10 Jahre 11 Jahre und älter
Basis- bzw. Vorläuferfunktionen
Verbales/phonologisches Arbeits- bzw. Kurzzeitgedächtnis Mottier (4–6 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
HASE (4½–6 J.)
BISC (5 J.)
HASE (4½–6 J.)
BISC (5 J.)
AWMA
AWMA
Mundmotorik Informelle Prüfbögen (z. B. n. Garliner/Giel & Tillmanns-Karus/Kittel) Informelle Prüfbögen (z. B. n. Garliner/Giel & Tillmanns-Karus/Kittel) Informelle Prüfbögen (z. B. n. Garliner/Giel & Tillmanns-Karus/Kittel)
Phonologische Bewusstheit TPB (ab 4 J.)
HASE (4;6–6 J.)
BISC (5 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
TPB (bis Ende 1. Kl.)
HASE (4½–6 J.)
MÜSC (i. d. ersten 5 Schulwochen)
Sprachliche Leistungen
Phonetik/Phonologie Aussprache AVAK (4–7 J.)
PLAKKS (ab 2,6 J.)
PDSS (2–6 ;11 J.)
AVAK (4–7 J.)
PLAKKS (ab 2,6 J.)
PDSS (2–6; 11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
LOGO (3–7 J.)
LPB (3–5 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
LOGO (3–7 J.)
PLAKKS (ab 2,6 J.)
PDSS (2–6; 11 J.)
Lautdiskrimination PDSS (2–6;11 J.) PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
DLUT (4–7 J.)
Werschgerberger
PDSS (2–6;11 J.)
DLUT (4–7 J.)
Grammatik Morphologische Strukturen
Verstehen PDSS (2–6;11 J.) SETK 3–5 (3–5 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
Produktion FRAKIS (18–30 Mon.) PDSS (2–6;11 J.) SETK 3–5 (3–5 J.)
ESGRAF-R (4–16 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
ESGRAF-R (4–16 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
ESGRAF-R (4–16 J.)
Syntaktische Strukturen
Verstehen TSVK (2–8 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
TSVK (2–8 J.)
TROG-D 3–12
MSVK (5–7 J.)
SETK 3–5 (3–5 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
TSVK (2–8 J.)
TROG-D 3–12
MSVK (5–7 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
TROG-D 3–12
Produktion ELFRA 2 (2 J.)
FRAKIS (18–30 Mon.)
PDSS (2–6;11 J.) SETK 3–5 (3–5 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
Semantik und Lexikon Semantik ELFRA 1 PDSS (2–6;11 J.) Teddy-Test (3–8,6 J.)
MSVK (5–7 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
Teddy-Test (3–8,6 J.)
MSVK (5–7 J.)
Wortschatz
Verstehen (passiv) ELFRA 1 PDSS (2–6;11 J.) PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
PDSS (2–6;11 J.) PPVT (14–60 J.)
Produktion (aktiv) ELFRA 1 ELFRA 2
ELAN (16–26 Mon.)
FRAKIS (18–30 Mon.)
PDSS (2–6;11 J.) AWST-R (3;0–5;6 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
WWT 6–10 (6–10 J.)
PDSS (2–6;11 J.)
Pragmatik/Kommunikation Verstehen MSVK (5–7 J.)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
MSVK (5–7 J.)
Produktion Das pragmatische Profil (bis 4 J)
KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
Das pragmatische Profil (5–10 J.)
bei Mehrsprachigkeit SBE-2-KTü nicht-normierte Übertragung in >20 Sprachen KiSS.2 (4;0–4;5 J.)
LiSe-DaZ (3–7 J.)
LiSe-DaZ (3–7 J.)

Register validierter deutscher SprachentwicklungstestsSprachentwicklungstests-Register und -screeningsSprachscreeningRegister validierter deutscher Verfahren

(modifiziert nach Tab. 12 aus [1], S. 68–74; Tests in blauer Schrift wurden von der Autorin hinzugefügt)

Tab. 4.3
Test Referenz
AVAK Hacker, D. & Wilgermein, H. (2001). AVAK-Test mit CD-ROM – Analyseverfahren zu Aussprachestörungen bei Kindern (2. Aufl., CD-ROM von 2006). München: Reinhardt
AWST-R Kiese-Himmel, C. (2005). Aktiver Wortschatztest für 3- bis 5-jährige Kinder – Revision. Göttingen: Beltz
BISC Jansen, H., Mannhaupt, G., Marx, H. & Skowronek, H. (2002). Bielefelder Screening zur Früherkennung von Lese-Rechtschreibschwierigkeiten (2. überarb. Aufl., Neuauflage geplant). Göttingen: Hogrefe
BUEVA Esser, G. & Wyschkon, A. (2002). BUEVA – Basisdiagnostik umschriebener Entwicklungsstörungen im Vorschulalter. Göttingen: Hogrefe
Das Pragmatische Profil∗ Dohmen, A. (2009). Das Pragmatische Profil – Analyse kommunikativer Fähigkeiten von Kindern. München: Elsevier
DESK 3–6 Tröster, H., Flender, J. & Reineke, D. (2004). DESK 3–6 – Dortmunder Entwicklungsscreening für den Kindergarten. http://www.testzentrale.de/programm/dortmunder-entwicklungsscreening-fur-den-kindergarten.html [29.12.2015]
DLUT Fried, L. (1980). Diagnostischer Lautunterscheidungstest für Vorschulkinder. Weinheim: Beltz
ELAN Bockmann, A.-K. & Kiese-Himmel, C. (2006). ELAN – Eltern Antworten. Göttingen: Beltz
ELFRA Grimm, H. & Doil, H. (2006). ELFRA – Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern (2., überarb. Aufl.). Göttingen: Hogrefe
ESGRAF-R Motsch, H.-J. (2008). ESGRAF-R Testmanual: Evozierte Sprachdiagnose grammatischer Fähigkeiten (2., verb. Aufl.). München: Reinhardt
ETS 4–8 Angermaier, M. (2007). Entwicklungstest Sprache 4 bis 8 Jahre (ETS 4–8). Frankfurt: Pearson Assessment
FRAKIS Szagun, G., Stumper, B. & Schramm, S. A. (2007). Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung und FRAKIS-K (Kurzform). Frankfurt: Pearson
HASE Schöler, H. & Brunner, M. (2008). HASE – Heidelberger Auditives Screening in der Einschulungsdiagnostik (2., überarb. u. erw. Aufl.). Wertingen: Westra
HSET Grimm, H. & Schöler, H. (1991). Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET) (2., verbess. Aufl.). Göttingen: Hogrefe
IDIS Schöler, H. (1999). Inventar diagnostischer Informationen bei Sprachentwicklungsauffälligkeiten (IDIS). Heidelberg: Universitätsverlag C. Winter
KISS.2 Euler, H. A, Holler-Zittlau, I., van Minnen, S., Sick, U., Dux, W., Zaretsky, Y. & Neumann, K. (2010). Psychometrische Gütekriterien eines Kurztests zur Erfassung des Sprachstandes vierjähriger Kinder. HNO, 58,1116–1123
Neumann, K., Holler-Zittlau, I. & Euler, H. A. (2011a). Kinder-Sprach-Screening „KiSS“. Verfügbar unter: https://soziales.hessen.de/gesundheit/kinder-und-jugendgesundheit/kinder-sprachscreening-kiss [29.12.2015]
Neumann, K., Holler-Zittlau, I., van Minnen, S., Sick, U., Zaretsky, Y. & Euler, H. A. (2011). Katzengoldstandards in der Sprachstandserfassung. Sensitivität-Spezifität des Kindersprachscreenings (KiSS). HNO, 59, 97–109
KISTE Häuser, D., Kasielke, E. & Scheidereiter, U. (1994). KISTE – Kindersprachtest für das Vorschulalter. Weinheim: Beltz
LiSe-DaZ Schulz, P. & Tracy, R. (im Druck). Linguistische Sprachstandserhebung – Deutsch als Zweitsprache. Göttingen: Hogrefe (bisher nur für sprachunauffällige Kinder normiert)
LOGO Wagner, I. (2011). LOGO: Ausspracheprüfung zur differenzierten Analyse von Dyslalien. Wildeshausen: Logo. Verlag für Sprachtherapie
LPB Frank, G., Grziwotz, P. (1985). Lautprüfbogen (LPB); Ravensburg: Sprachheilzentrum
LSV Götte, R. (1976). Landauer Sprachentwicklungstest für Vorschulkinder LSV. Weinheim: Beltz
Mottier Kiese-Himmel, C. & Risse, T. (2009). Normen für den Mottier-Test bei 4- bis 6-jährigen Kindern. HNO, 57, 943–948.
Risse, T. & Himmel, C. (2009). Der Mottier-Test. Teststatistische Überprüfung an 4- bis 6-jährigen Kindern. HNO 57, 523–528.
MSVK Elben, C. E. & Lohaus, A. (2000). Marburger Sprachverständnistest für Kinder – MSVK. Göttingen: Hogrefe
MÜSC Mannhaupt, G. (2006). Das Münsteraner Screening zur Früherkennung von Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten (MÜSC). Berlin: Cornelsen
NRDLS Edwards, S., Letts, C. & Sinka I. (2011). New Reynell Developmental Language Scales. 4th ed. London: GL Assessment Ltd. (dt. Übersetzung einer älteren Version von K. Sarimski: Sprachentwicklungsskalen nach Joan K. Reynell. Hogrefe, Göttingen 1985)
PDSS Kauschke, C. & Siegmüller, J. (2009). Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen (2. Aufl.). München: Elsevier
PET Angermaier, M. (1977). Psycholinguistischer Entwicklungstest (2., korr. Aufl.). Weinheim: Beltz
P-ITPA Ballaschk, K., Hänsch, S. & Esser, G. (2010). P-ITPA. Potsdam-Illinois Test für Psycholinguistische Fähigkeiten. Göttingen: Hogrefe
PLAKSS,
PLAKSS-II
Fox, A. (2009). PLAKSS Psycholinguistische Analyse kindlicher Sprechstörungen (3., korr. Aufl.). Frankfurt: Harcourt-Test Services
Fox-Boyer, A. (2014). Psycholinguistische Analyse kindlicher Aussprachestörungen (PLAKSS-II) (vollständig überarb. Neuauflage der PLAKSS, 1. Aufl.). Frankfurt: Pearson
PPVT Dunn, L. M., Dunn, L. M. (dt. Bearb. von S. Bulheller und H. O. Häcker). (2004). Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT). Frankfurt: Pearson
Prüfbögen zur Mundmotorik Garliner, D. (1989). Myofunktionelle Therapie in der Praxis – Gestörtes Schluckverhalten, gestörte Gesichtsmuskulatur und die Folgen – Diagnose, Planung und Durchführung der Behandlung. Thieme: Stuttgart
Giel, B. & Tillmanns-Karus, M. (2004). Kölner Diagnostikbogen für Myofunktionelle Störungen (KDMS). Köln 2004
Kittel, A. M. (2009). Myofunktionelle Therapie. Idstein: Schulz-Kirchner (9. überarb. Aufl.)
SBE-2-KT Suchodoletz, W. v. & Sachse, S. (2009). Sprachbeurteilung durch Eltern, Kurztest für die U7 (SBE-2-KT). http://www.kjp.med.uni-muenchen.de/download/SBE-2-KT.pdf
SBE-2-KTü Nicht-normierte Übertragung in mehr als 20 Sprachen http://www.kjp.med.uni-muenchen.de/download/SBE-2-KT.pdf [29.12.2015].
https://www.ph-heidelberg.de/index.php?id=11082 [29.12.2015]
SBE-3-KT Suchodoletz, W. v., Kademann, S. & Tippelt, S. (2009). Sprachbeurteilung durch Eltern, Kurztest für die U7a (SBE-3-KT). http://www.kjp.med.uni-muenchen.de/download/SBE-3-KT.pdf [29.12.2015]
SET 5–10 Petermann, F., Metz, D. & Fröhlich, L. P. (2010). SES 5–10. Sprachstandserhebungstest für Kinder im Alter zwischen 5 und 10 Jahren. Göttingen: Hogrefe
SETK-2 Grimm, H., Aktas, M. & Frevert, S. (2000, überarb. Neuauflage in Vorb.). Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder SETK-2. Göttingen: Hogrefe
SETK 3–5 Grimm, H., Aktas, M. & Frevert, S. (2010). Sprachentwicklungstest für drei- bis fünfjährige Kinder SETK 3–5. (2. überarb. Aufl.). Göttingen: Hogrefe
SSV Grimm, H., Aktas, M. & Kießig, U. (2003). Sprachscreening für das Vorschulalter SSV. Kurzform des SETK 3–5. Göttingen: Hogrefe
Teddy-Test Friedrich, G. (1998). Teddy-Test. Göttingen: Hogrefe
TPB Fricke, S. & Schafer, B. (2008). Test phonologischer Bewusstheitsfähigkeiten. Idstein: Schulz-Kirchner
TROG-D Fox, A. V. (2008). TROG-D-Test zur Überprüfung des Grammatik-Verständnisses (3. Aufl.). Idstein: Schulz-Kirchner
TSVK Siegmüller, J., Kauschke, C., van Minnen, S. & Bittner, D. (2010). Test des Satzverständnisses bei Kindern. Eine profilorientierte Diagnostik der Syntax. München: Elsevier
Werscherberger Gey, M. (1976). Werscherberger Lautprüf- und Übungsmappe. Oldenburg: H. Prull
WWT 6–10 Glück, C.-W. (2007). WWT 6–10. Wortschatz- und Wortfindungstest für 6- bis 10-Jährige. München: Urban & Schwarzenberg

Ablaufschema der Diagnostik

Tab. 4.4
Diagnostische Schritte Zielsetzung
1. Elterngespräch Anamnese, Sichtung von Vorbefunden
2. Untersuchungstermin mit dem Kind Eingangsaufgabe Produktion I: Wörter
Parallel dazu: Elternfragebogen (Wortschatz)
Kurze Pause
Durchführung der weiteren Testaufgaben (Abb. 4.10)
3. Normorientierte Auswertung der Testprotokolle Bestimmung des Entwicklungsalters
4. Qualitative Auswertung einzelner Untertests Analyse der kindlichen Antwortmuster, Fehleranalysen, Ergebnisse der standardisierten Beobachtungen
5. Zusammenfassung der Ergebnisse vgl. Checkliste (Abb. 4.12)
6. Einordnung des Kindes im Entwicklungsmodell Bestimmung der erreichten Entwicklungsphase und Zuordnung der relevanten Entwicklungsaufgaben

Intuitive elterliche SprachlehrstrategienBaby Talkstützende Sprache (Scaffolding)Motherese

(aus [13])

Tab. 4.5
Alter des Kindes Mütterlicher Sprachstil Hauptmerkmale Funktionen für den Spracherwerb
Bis ca. 12 Monate Ammensprache
(Baby Talk)
Überzogene Intonationskultur, hoher Tonfall, lange Pausen an Phrasenstrukturgrenzen, einfache Sätze, kindge-mäßer Wortschatz Spracherkennung, zentral: Prosodie und Phonologie
2. Lebensjahr Stützende Sprache (Scaffolding) Gemeinsamer Aufmerksamkeitsfokus, Routinen, Formate, Worteinführung Spracheinführung (Turn-taking), zentral: Wortschatz
Ab 24–27 Monate Lehrende Sprache (Motherese) Modellsprache, modellierende Sprachlehrstrategien, Sprachanregung durch Fragen Sprachanregend und -lehrend,
zentral: Grammatik

Besondere Aspekte der sprachtherapeutischen Diagnostik und Therapie im Rahmen der Neuropädiatrie

Pädaudiologische Diagnostik und Therapie bei neuropädiatrischen sprachassoziierten Krankheitsbildern

Katrin Neumann

Ursachen und Einteilung kindlicher Hörstörungen

Angeborene oder in der Neonatalperiode erworbene behandlungbedürftige HörstörungenHörstörungenneonatale, Risikofaktoren kommen im deutschen Sprachraum bei 2–3 von 1 000 Neugeborenen vor [1]. Ein Drittel davon betrifft nur ein Ohr, zwei Drittel bestehen binaural. Bei Risiken für neonatale Hörstörungen, wie sie auch bei Kindern mit neuropädiatrischen Krankheitsbildern oft vorkommen, liegt die Prävalenz von Hörstörungen bei 1–3 % [2].
RisikofaktorenRisikofaktorenfür Hörstörungen für neonatale Hörstörungen [3, 4]:
  • genetische Defekte

  • seit der Kindheit bestehende Hörstörungen bei Familienmitgliedern

  • intrauterine Infektionen wie CMV-Infektionen, Röteln, Herpes oder Toxoplasmose

  • Syndrome, die mit Hörstörungen einhergehen können

  • kraniofaziale Fehlbildungen, die morphologische Abnormitäten von äußerem Ohr und Gehörgang einschließen können

  • Krankheiten oder Umstände, die den Aufenthalt auf einer neonatologischen Intensivstation von mindestens 48 Stunden notwendig machen (Kap. 3.1.1)

  • Frühgeburtlichkeit – insbesondere Kinder mit Geburtsgewicht unter 1 500 g (Kap. 3.1.2)

  • Apgar-Werte von 0 bis 4 (nach 1 min) oder 0 bis 6 (nach 5 min)

  • kritische Hyperbilirubinämie

  • Einsatz ototoxischer Medikamente

  • postnatale Infektionen, die Hörstörungen hervorrufen (z. B. bakterielle Meningitis)

  • respiratorischer Distress mit apparativer Beatmungsnotwendigkeit für mehrere Tage (Kap. 3.1.1)

Etwa 30 % dauerhafter kindlicher Hörstörungen entwickeln sich erst nach der Geburt als progredienter oder spät auftretender (late onset) Hörverlust; sie sind häufig genetisch oder durch eine CMV-Infektion bedingt.
Zum Zeitpunkt der Einschulungsuntersuchungen sind permanente SchwerhörigkeitenSchwerhörigkeitpermanente bei 3–4 pro 1 000 Kindern zu erwarten [5], im Alter von 14 Jahren bei ca. 1 % [6].
Ursachen frühkindlicher Hörstörungen
Frühkindlichen permanenten HörstörungenUrsachenHörstörungenHörstörungenfrühkindliche liegen meist Innenohrschäden, aber auch Fehlbildungen des äußeren und des Mittelohrs zugrunde. Etwa die Hälfte von ihnen hat genetische Ursachen, für einen Großteil lässt sich keine Ursache finden, der Rest gilt als erworben [7]. Prä-, peri- und postnatale Krankheitsursachen sind bekannt. Zu den pränatalen Ursachen zählen in erster Linie mütterliche Infektionen, vor allem im ersten Schwangerschaftstrimenon (z. B. Röteln oder CMV-Infektion), aber auch Stoffwechselerkrankungen oder ein Alkoholabusus der Mutter. Perinatale Ursachen sind z. B. ein Sauerstoffmangel unter der Geburt, ein Geburtsgewicht unter 1 500 g, eine Frühgeburtlichkeit vor der 28. SSW oder eine Hyperbilirubinämie über 20 mg/dl. Postnatal erworbene Hörstörungen können durch Meningitiden in der Neugeborenenperiode, durch ototoxische Medikamente (z. B. zur Behandlung von Neugeboreneninfektionen), insbesondere bei gestörter Nierenfunktion oder genetisch bedingter Unverträglichkeit, aber auch durch Mumps- oder Maserninfektionen verursacht werden.
Unter den genetisch bedingten Hörstörungen Hörstörungengenetisch bedingtefinden sich ca. 30 % syndromale und 70–80 % nicht-syndromale, monosymptomatische Hörstörungen. Erbliche Hörstörungen zählen zu den häufigsten monogenen Erkrankungen des Menschen [8]. Man geht von etwa 200 monogen vererbten, nicht-syndromalen Hörstörungen aus; 70–80 % davon werden autosomal-rezessiv, 10–25 % autosomal-dominant und 2–3 % X-chromosomal vererbt [9].
Etwa 400 SyndromeSyndromemit Hörstörungen sind als Ursachen für kindliche HörstörungensyndromaleHörstörungen bekannt. Bei ihnen liegen zusätzlich zur Hörstörung häufig Krankheiten der Augen (Waardenburg-, Cogan-I-, Alström-, Refsum-, Usher-Syndrom, branchio-oto-renales/BOR-Syndrom), der Niere (Alport-Syndrom), der Schilddrüse (Pendred-Syndom) oder der Nebenschilddrüse vor. Zudem bestehen oft geistige Behinderungen, weitere Sinnesschäden oder Körperbehinderungen wie zerebrale Bewegungsstörungen mit nachfolgenden Sprachentwicklungs-, Lern-, Verhaltens- und Wahrnehmungsstörungen [10].
Bisher sind 54 autosomal-dominante, 60 autosomal-rezessive und 7 X-chromosomal rezessive Gene oder Loci sowie ca. 12 MutationenMutationenHörstörungen in der mitochondrialen DNA als hörstörungsrelevant beschrieben. Die rezessiv vererbten Hörstörungen treten bereits im frühen Säuglingsalter auf, also prälingual. Hingegen verlaufen die dominant vererbten Hörstörungen meist weniger schwer und progredient und werden daher oft erst postlingual diagnostiziert. Die häufigste Form genetischer Hörstörungen basiert auf Mutationen im GJB2-Gen, dem Gen für Connexin 26, das 35–50 % der rezessiven und 10–30 % der sporadischen oder dominanten Hörstörungen auslöst [11]. Eine starke Heterogenie und ausgeprägte klinische Variabilität verkomplizieren die humangenetische Diagnostik. Andererseits ermöglicht die moderne Hochdurchsatz-Sequenzierung (next generation sequencing) die gleichzeitige Auffindung vieler monogener Hörstörungen und eine differenziertere Beratung betroffener Eltern.
Einteilung von Hörstörungen
HörstörungenHörstörungenEinteilung können nach verschiedenen Gesichtspunkten wie Lokalisation, Schweregrad und Art eingeteilt werden.
Bei der Einteilung nach der Lokalisation der Schädigung (Abb. 4.1) wird zwischen peripheren (Läsion im Bereich von Mittelohr und Innenohr), neuralen (Läsion im Verlauf des Hörnervs bis zu seinem Eintritt in den Hirnstamm) und zentralen HörstörungenHörstörungenLokalisation der Läsion (Läsion im Bereich der Hörbahn von den auditorischen Hirnstammgebieten bis zum auditorischen Kortex und seinen Assoziationsgebieten) unterschieden.
Im deutschen Sprachraum sind mehrere Einteilungen kindlicher HörstörungenHörstörungenSchweregrad-Einteilung nach dem Schweregrad gebräuchlich, ermittelt aus tonaudiometrischen oder von akustisch evozierten Potenzialen abgeleiteten Hörschwellen oder aus dem Sprachaudiogramm. Nachfolgend ist die Einteilung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie [9] entsprechend dem mittleren HörverlustHörverlust aufgeführt:
Grad des Hörverlusts mittlerer Hörverlust
geringgradig 25 (20) – 40 dB
mittelgradig 40–60 (70) dB
hochgradig 60 (70) – 90 (95) dB
Resthörigkeit/Taubheit ≥ 90 (95) dB
Die Angaben zum Schweregrad einer kindlichen Hörstörung spiegeln das Hörvermögen nur für einen bestimmten Moment. Ein Merkmal kindlicher HörstörungenHörstörungenDynamik ist aber gerade ihre Dynamik: So kann eine verzögerte Nachreifung der Hörbahn in einigen Fällen zur Besserung einer frühkindlichen Hörstörung führen. In anderen Fällen tritt die bereits beschriebene progrediente Verschlechterung des Hörverlusts ein. Hinzu kommen rezidivierende Hörstörungen, z. B. infolge von Mittelohrbelüftungsstörungen mit Paukenergüssen oder Vernarbungen, Verklebungen oder Verkalkungen von Mittelohrstrukturen. Häufig lässt bei solchen Kindern eine „Jahreshörbilanz“ (die erfasst, wie oft und in welchen kumulierten Zeiträumen sie schwer hören) eine treffendere Einschätzung der Situation und Aussage zum weiteren Prozedere zu als eine punktuelle Schweregradbestimmung [7]. Auch eine zentrale Schwerhörigkeit bedarf einer speziellen Bewertung, da hier Ton- und Sprachhörvermögen oft diskrepant sind.
Nach der Art von HörstörungenHörstörungenArten werden Schallleitungs-, Schallempfindungsstörungen und kombinierte Hörstörungen unterschieden.

Pädaudiologische Diagnostik

Das pädaudiologischepädaudiologische Diagnostik Methodeninventar umfasst objektive und subjektive Testverfahren. Es eignet sich auch für die Untersuchung Jugendlicher oder Erwachsener mit geistiger Behinderung, die daher häufig von pädaudiologischen Einrichtungen betreut werden. Da kindliche Hörstörungen seit Einführung des Neugeborenen-Hörscreenings immer früher erkannt werden und junge oder mehrfach behinderte Kinder einer subjektiven Diagnostik nur eingeschränkt zugänglich sind, spielt die Darstellung auditorischer Prozesse entlang der Hörbahn durch objektive Verfahren eine bedeutsame Rolle (Abb. 4.2). Nachfolgend werden zunächst die wichtigsten objektiven, dann die subjektiven Verfahren kurz erläutert.
Objektive Messverfahren
Impedanzaudiometrie
Hierbei wird mit pädaudiologische Diagnostikobjektive Verfahreneiner Sonde im äußeren Gehörgang die Eingangsimpedanz, d. h. der akustische Widerstand in der Trommelfellebene, gemessen. Damit lässt sich das Schwingungsverhalten im Mittel- und Innenohr beurteilen. Die ImpedanzaudiometrieImpedanzaudiometrie umfasst die Tympanometrie (Messung der Impedanzänderung bei Druckänderung im äußeren Gehörgang) und die Stapediusreflexmessung (Registrierung der Kontraktion des M. stapedius).
Tympanometrie: Bei dieser Messung Tympanometriedes akustischen Widerstands des Trommelfells wird seine Nachgiebigkeit bzw. Steifigkeit (Compliance) bestimmt, um den Druck im Mittelohr, den Zustand der Gehörknöchelchenkette und eventuelle pathologische Veränderungen beurteilen zu können. Dazu werden im Gehörgang zunächst ein Unterdruck, dann ein leichter Überdruck erzeugt. Durch diese Druckänderungen verändert sich die Spannung des Trommelfells, was sich als veränderte Reflexion eines Sondentons mit einer gehörgangsabdichtenden Sonde messen lässt.
  • Eine Kurve mit Gipfel um 0 daPa (Dekapascal, Maßeinheit des Drucks) weist auf regelrechte Druckverhältnisse im Mittelohr hin,

  • eine nach links verschobene Kurve auf einen Unterdruck,

  • eine flache Kurve auf einen Paukenerguss.

Stapediusreflexmessung: Messung Stapediusreflexmessungder Funktionstüchtigkeit des Reflexes, der bei höheren Schallpegeln eine Kontraktion des M. stapedius auslöst. Dies führt zur Erhöhung des akustischen Widerstands (Impedanz) durch Versteifung der Gehörknöchelchenkette und eine veränderte Compliance des Trommelfells. Der Reflex schützt das Innenohr vor zu lautem Schall, indem dessen Energie nur noch zum Teil auf die Cochlea übertragen wird. Der Stapediusreflex wirkt in beiden Ohren, auch wenn nur ein Ohr beschallt wird. Daher kann die Reflexmessung entweder an dem Ohr, an dem „Beschallung“ stattfindet (ipsilaterale Reflexmessung) oder am Gegenohr (kontralaterale Reflexmessung) erfolgen; den afferenten Reflexschenkel bildet der Hörnerv, den efferenten Schenkel der N. stapedius.
Bei stärkeren Schallleitungs-, Schallempfindungs- oder neuralen HörstörungenHörstörungenStapediusreflex fällt der Reflex aus oder hat eine erhöhte Reizschwelle; bei Innenohrhörstörungen kann seine Schwelle wegen eines starken Recruitments (Kap. 4.1.4 Schallempfindungsstörungen) erhalten bleiben oder sogar verringert sein; bei neuralen Hörstörungen ermüdet er rasch (Reflex-Decay).
Otoakustische Emissionen (OAE)
Aktive (Schall-)Aussendungen aus dem Innenohr infolge einer Kontraktion der äußeren Haarzellen nach Deflektion (Abscherung) ihrer Zilien durch einen Schallreiz; rücklaufend gelangen die otoakustischen Emissionenotoakustische Emissionen (OAE) zum Mittelohr, dann über Gehörknöchelchen und Trommelfell in den Gehörgang, wo sie mit hochempfindlichen Messmikrofonen registriert werden können (Abb. 4.2).
Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen (TEOAE): OAE als Reizantwort auf kurze, breitfrequente otoakustische Emissionen (OAE)transitorisch evozierte (TEOAE)akustische Stimuli (Clicks), die bei Hörverlusten ab 30 dB fehlen. TEOAE werden oft zum Neugeborenen-HörscreeningNeugeborenen-HörscreeningTEOAE eingesetzt.
Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen (DPOAE): durch zwei gleichzeitig dargebotene Sinustöne otoakustische Emissionen (OAE)Distorsionsprodukte (DPOAE)unterschiedlicher Frequenz (f1 und f2) entstehende OAE. Im nichtlinearen System der Cochlea werden dabei Verzerrungen (engl. distortion) generiert, die sich als Amplitudenerhöhung im Messspektrum abheben. Frequenzen und Amplituden der Verzerrungsprodukte hängen von den Stimulationsfrequenzen und -amplituden ab. DPOAE fehlen bei Hörverlusten ab ca. 50 dB.
Efferente Suppression otoakustischer Emissionen: Zur Erkennung von Nutzsignalen im StörgeräuschStörgeräusch ist das mediale olivokochleäre System (MOCS) bedeutsam, das efferent den Hörvorgang durch Modifikation der Aktivität der äußeren Haarzellen steuert. Normalerweise verkleinert sich die OAE-Amplitude eines Ohres, wenn auf das Gegenohr ein maskierendes Störgeräusch gegeben wird. Diese Suppression otoakustischer Emissionen otoakustische Emissionen (OAE)Suppressionkann bei Störungen des efferenten auditorischen Systems, z. B. bei Kindern mit Hirnreifungsstörung oder -läsionen, bei auditorischer Synaptopathie/Neuropathie (AS/AN) oder bestimmten Formen auditiver Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen vermindert sein oder fehlen.
Akustisch evozierte Potenziale (AEP)
AEPAEP sind elektrische Reizantworten des Hörsystems auf eine akustischeevozierte Potenziale (EP)akustische Reizung als Ausdruck der zeitlich und räumlich überlagerten Aktivität des Hörnervs und der zentralen Hörbahn. Sie können über Messelektroden entweder direkt nach der Reizung als poststimulatorische oder transiente (flüchtige) Reizantworten registriert werden oder während der ReizungAEPstationäre (perstimulatorische) als perstimulatorische bzw. stationäre AEP.
Transiente AEP AEPtransiente (poststimulatorische)werden nach der zwischen Reizbeginn und Reizantwort verstrichenen LatenzzeitLatenzzeitAEP eingeteilt. Sie können den anatomischen Orten ihrer Erzeugung auf der von peripher nach zentral aufsteigenden Hörbahn zugeordnet werden und zeigen typische Wellenmuster (Abb. 4.3): Auf die mit der Elektrocochleografie (ECochG) messbaren sehr frühen AEP (sFAEP) folgen die mit der Hirnstammaudiometrie (BERA – brainstem evoked response audiometryBERA (brainstem evoked response audiometry)) ermittelbaren frühen AEP (FAEP), dann die mittels middle latency response audiometry (MLRA) ableitbaren AEP mittlerer Latenz (MAEP) und die mittels Hirnrindenaudiometrie (CERA – cortical evoked response audiometry) registrierbaren späten AEP (SAEP).
An dieses poststimulatorische Zeitfenster bis etwa 200 Millisekunden (ms) schließen sich die ereigniskorrelierten Potenziale (EKP oder event related potentials, ERP) mit LatenzzeitenLatenzzeitERP bis etwa 800 ms an. Auch sie zählen zu den späten AEP, unterscheiden sich aber von den klassischen SAEP dadurch, dass sie vorbewusste oder bewusste Diskriminationsleistungen des limbischen Systems und der Hörrinde sowie Leistungen des Kurzzeitgedächtnisses und der gezielten Aufmerksamkeit reflektieren.
Elektrocochleografie: HierbeiElektrocochleografie (ECochG) werden die mit Erregung (Stimulation) der HaarzellenHaarzellenakustische Reizung bei akustischer Reizung verbundenen Spannungsveränderungen in der Cochlea und die auf dem Hörnerv ausgelösten Aktionspotenziale im Nahfeld gemessen, üblicherweise mit einer transtympanal am Promontorium des Mittelohrs platzierten Nadelelektrode. Die präsynaptischen schnellen De- und Repolarisationsvorgänge werden als kochleäre Mikrophonpotenziale (cochlear microphonics, CM) registriert, an den Haarzellen erzeugte Gleichspannungsänderungen als Summationspotenziale (SP) und postsynaptisch ausgelöste Nervenimpulse als Summenaktionspotenziale (SAPSummenaktionspotenziale (SAP), engl. compound action potential, CAP). Sie erlauben eine sehr genaue Bestimmung der Erregungsschwellen und eine frequenzspezifische Feindiagnostik der sensorischen und neuralen Komponenten der Reizantworten des Innenohrs.
Alle anderen transienten AEP werden im Fernfeld gemessen, d. h. die Reizantwort wird entfernt vom Ort ihrer Entstehung mittels Oberflächenelektroden an der Schädeloberfläche registriert.
FAEP: Ihre Registrierung AEPfrühe (FAEP)ist die wichtigste Methode zur Bestimmung der Hörschwelle von Kindern. Sie kann mit kurzen Schallreizen (Clicks) oder Chirps (Signale, deren Frequenz sich zeitlich ändert) für einen breiteren Frequenzabschnitt (ca. 1,5–4 kHz) oder mit speziellen Stimuli wie maskierten Chirps für Frequenzbereiche zwischen 0,5 und 4 kHz erfolgen. Anhand typischer Potenzialmuster (Jewett-WellenJewett-Wellen JI–JV), der Potenzialmorphologie, der Pegel-Latenz- und Pegel-Amplituden-Beziehungen lassen sich weitere Aussagen zur Art der Hörstörung, zum Reifezustand des Hörsystems, zu Recruitment-Phänomenen und zur Lokalisation von Läsionen innerhalb der Hörbahn ablesen.
MAEP: Sie treten im AEPmittlere (MAEP)Latenzbereich von ca. 10 bis 100 ms auf und spiegeln die reizkorrelierte neurale Aktivität der thalamokortikalen Projektionsbahnen und des auditorischen Kortex wider. Bei Kindern werden sie zur Funktionsdiagnostik der Hörbahn oberhalb des Hirnstamms eingesetzt, um den Reifungszustand zu objektivieren und um Läsionen oder Verarbeitungsstörungen bis zur Hörrinde nachzuweisen. Zudem werden sie in der Diagnostik von AS/AN benutzt und zur objektiven frequenzspezifischen Bestimmung der Erregungsschwellen, insbesondere im niedrigen Frequenzbereich von 500 Hz.
SAEP: Diese späten AEP, die AEPspäte (SAEP)üblicherweise im Latenzbereich von 50 bis 200(–300) ms erscheinen, reflektieren die neuronale Aktivität thalamokortikaler Projektionsbahnen sowie des auditorischen Kortex und seiner assoziierten Hirnareale. Sie werden eingesetzt, um die Reifung, plastische Veränderungen und Erholungsprozesse auditorischer Kortexareale (z. B. nach auditorischer Deprivation) zu objektivieren und die frequenzspezifischen Erregungsschwellen zu bestimmen (z. B. bei der Indikationsstellung und Therapieverlaufskontrolle für Hörgeräte und Cochlea-Implantate). Anwendung finden sie auch in der Diagnostik zentraler Hörbahnläsionen oberhalb der Hirnstammebene, einer auditorischen Synaptopathie/Neuropathie (AS/AN), zentral-auditiver Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS), Lern- und Aufmerksamkeitsstörungen, psychogener Hörstörungen und eines Autismus sowie zum Nachweis von Aggravation und Simulation.
ERP: Auch ereigniskorrelierte Potenzialeereigniskorrelierte Potenziale (ERP) sind späte Potenziale. Anders als die Potenzialkomponenten P1-N1-P2 der SAEP entstehen sie aber endogen durch zentral-auditive Verarbeitungsprozesse akustischer Reize, z. B. von Sprachsignalen. Häufig untersuchte Potenzialkomponenten sind die mismatch negativity (MMN) und P300, die semantische Komponente N400 und weitere Komponenten der SprachverarbeitungSprachverarbeitungereigniskorrelierte Potenziale (ERP). Zur Generierung von ERP tragen bewusste und vorbewusste Diskriminationsleistungen, Kurzzeitgedächtnis- und gezielte Aufmerksamkeitsleistungen bei [13, 14].
Mit Hilfe der ERP können Reifungsprozesse, plastische Veränderungen und mögliche Störungen der Detektion und Diskrimination akustischer Signale im Bereich des zentral-auditorischen Systems untersucht werden. Aber auch Prozesse der ereigniskorrelierte Potenziale (ERP)SprachverarbeitungSprachverarbeitung (z. B. Diskrimination prosodischer Sprachmerkmale oder Verarbeitung zeitlicher Strukturen), Musikwahrnehmung, Richtungshören oder die zentrale Analyse akustischer Szenen sowie Risiken für und Auswirkungen von Sprachentwicklungsstörungen, Lese-Rechtschreib-Störungen, AVWS AVWSereigniskorrelierte Potenziale (ERP)sowie die Auswirkungen peripherer Hörstörungen auf zentral-auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsleistungen lassen sich mittels ERP beurteilen [15]. Zudem können sie die Hör- und Sprachverarbeitung nach einer Versorgung mit Hörgeraten und Cochlea-Implantaten abbilden, zu deren optimaler Einstellung sowie generell zu einer verbesserten Therapie bzw. Rehabilitation von Hör- und Sprachentwicklungsstörungen beitragen [13].
Veränderungen der P300 spiegeln vor allem auditiv vermittelte globale kognitive Prozesse wider, z. B. bei Störungen wie AVWS, Lese-Rechtschreib-Schwäche, AD(H)S, Schizophrenie, Autismus, Down-Syndrom sowie bei weiteren funktionellen und organisch bedingten kognitiven Störungen.
ASSR (auditory steady state responses)ASSR (auditory steady state responses): Anders als die transienten Potenziale, bei denen jeder Stimulus jeweils ein Potenzial erzeugt, werden ASSR durch in der Reizfolgerate modulierte, i. d. R. frequenzspezifische Stimuli (Chirps oder Tonepips) hervorgerufen, die mit so hoher Wiederholungsrate angeboten werden, dass sich die transienten Reizantworten überlappen und eine Art periodische Dauerantwort entsteht. Die Analyse der Antwortpotenziale erfolgt dabei im Frequenzbereich, indem durch statistische Verfahren das Vorhandensein einer signifikant erhöhten Frequenzkomponente bei der Reizfolgefrequenz nachgewiesen wird. Damit ist keine visuelle, subjektive Kurvenbeurteilung durch den Untersucher möglich, aber auch nicht nötig. Bei einer Reizdarbietung von Chirps unterschiedlicher Frequenzintervalle mit leicht differenter Wiederholungsrate können an beiden Ohren zeitgleich mehrere Frequenzbereiche gemessen werden, was eine Zeitersparnis gegenüber herkömmlichen Methoden bedeutet. Aus den ASSR errechnet das Gerät dann ein Audiogramm [16]. ASSR werden zur zeitökonomischen, frequenzspezifischen Bestimmung der HörschwelleHörschwellenbestimmungASSR benutzt.
Subjektive pädaudiologische Verfahren
Mit den nachfolgend pädaudiologische Diagnostiksubjektive Verfahrenbeschriebenen Verfahren der Verhaltens-Reaktions-Audiometrie können die altersabhängigen Reflex- und Reaktionsschwellen auf auditive Reize ermittelt werden. Auch wenn sich das Hörvermögen bereits intrauterin ab dem sechsten fetalen Entwicklungsmonat ausbildet und elektrophysiologische Messungen zum Zeitpunkt der Geburt ähnliche kochleäre Antwortschwellen (bei 0 dB HL) wie bei Erwachsenen ergeben, entwickeln sich die Schwellenwerte für die Auslösung von Reflexen oder Verhaltensänderungen nach akustischer Reizung altersabhängig. Diesbezügliche Unterschiede zwischen Säuglingen und älteren Kindern erklären sich durch die zunehmende Reife von Mittelohr, Hörbahn (z. B. Myelinisierung der Hörnervenfasern) und den motorischen Funktionen.
ReflexaudiometrieReflexaudiometrie (Geburt bis 6. Lebensmonat): Sie basiert auf unkonditionierten Reaktionen auf Schall. Beurteilt werden primitive Reflexe (Auropalpebralreflex, Moro-Reflex, Schreck-Reflex; Kap. 1.2 und Kap. 2.1) sowie Änderungen von Atmung, Nuckeln, Mimik und Gestik als Reaktion auf akustische Reize (Töne, Rauschen, Kinderlieder). Diese Reize werden mit kindgerechten Instrumenten dargeboten, z. B. einer Glocke, einem Tamburin oder einer Spieluhr, die in unterschiedlichen Frequenzbereichen verschieden hohe Schalldruckpegel erzeugen. Die akustische Reizung kann über Luftleitung im freien Schallfeld, wobei beide Ohren gleichzeitig geprüft werden, oder über Knochenleitungshörer erfolgen. Bei der Reflexaudiometrie wird nur das bessere Ohr bewertet. Wegen eines erheblichen Beobachterbias ist sie wenig reliabel für die HörschwellenbestimmungHörschwellenbestimmungReflexaudiometrie und nicht ausreichend für die Diagnosestellung einer Hörstörung. Die Verwendung objektiver Hörprüfmethoden ist in dieser Altersklasse unabdingbar.
Konditionierte Verhaltens-Reaktions-AudiometrieVerhaltens-Reaktions-Audiometrie (7. Lebensmonat bis 2 Jahre): Hier werden Wobbeltöne (frequenzmodulierte Sinustöne) und Schmalbandrauschen als akustische Stimuli benutzt, um in einem freien Schallfeld, z. B. in einem Halbkreis von Lautsprechern, die Zuwendung des Kindes zur Schallquelle, die Änderung seiner Mimik, Gestik, Atmung oder weiterer hörbezogener Aktivitäten zu ermitteln. Die mit dieser Methode erzeugten normalen Reaktionsschwellen liegen zum Ende des ersten Lebensjahres bei ca. 30 dB für Luftleitung und bei 10 dB für Knochenleitung.
Die Verhaltens-Reaktions-Audiometrie mit Kinderliedern und Umweltgeräuschen eignet sich zur orientierenden HörschwellenbestimmungHörschwellenbestimmungmit Liedern und Geräuschen und hat sich bei Kindern bewährt, da auch unkooperative Kinder mit Aufmerksamkeit auf Lieder reagieren. Auch andere Umweltgeräusche werden benutzt (z. B. Glockengeläut, Hundebellen, Hupen, Motorgeräusche und Telefonklingeln) und können zumindest eine grobe Frequenzinformation liefern.
Die visuelle Verstärkungsaudiometrie bedient sich einer speziellen visuellen Konditionierung. Die Kinder werden zunächst trainiert, sich beim Hören eines Schallreizes einem animierten Spielzeug oder Videoclip zuzuwenden. Im Anschluss daran folgt die Messphase. Mit diesem operanten Verstärkungsverfahren können bereits bei 7–12 Monate alten Säuglingen mittlere Reaktionsschwellen erreicht werden, die lediglich 10 dB über denen von Erwachsenen liegen [17].
Konditionierte SpielaudiometrieSpielaudiometrie (ab 2–5 Jahre): Dieser Test verbindet eine spielerische Aktivität mit einem Schallreiz. So darf das Kind z. B. ein Klötzchen in ein Steckbrett stecken oder eine Murmel in einen Behälter werfen, sobald es etwas hört. Bei Drei- bis Vierjährigen werden die Schallreize über Kopfhörer dargeboten, um die Reaktionen getrenntohrig zu erheben.
Getrenntohrige TonschwellenaudiometrieTonschwellenaudiometriegetrenntohrige (ab 3–4 Jahre): Die Kinder sollen hierbei ein Klötzchen in ein Steckbrett stecken, einen Knopf drücken oder ihre Hand heben, wenn sie einen Ton hören, der ihnen über Kopfhörer oder Einsteckhörer dargeboten wird. Bei seitendiskrepanten Hörstörungen wird das bessere Ohr mit einem Rauschen vertäubt oder – falls das Kind das nicht toleriert – verstopft.
SprachaudiometrieSprachaudiometrie (ab 3–4 Jahre): Mit ihr wird die Fähigkeit des Kindes getestet, Sprache in Ruhe und/oder im Störschall zu verstehen. Als Testmaterial werden einsilbige oder mehrsilbige Wörter oder Sätze von genormten Tonträgern angeboten. Die Sprachaudiometrie wird insbesondere bei der Anpassung von Hörhilfen zur Erfolgs- und Verlaufskontrolle benötigt. Außerdem spielt sie eine besondere Rolle in der Diagnostik von AVWS, AS/AN sowie neuraler und zentraler Hörstörungen, bei denen im Vergleich zum Hörvermögen für Töne häufig ein schlechtes Sprachverstehen zu beobachten ist. Dieses ist dann zudem im Störgeräusch oft auffällig schlechter als unter Ruhebedingungen.

Früherkennung

Hörbahn und auditorischer Kortex reifen in sensiblen Phasen. Da sich die Zeitfenster, in denen kindliche HörstörungenHörstörungenFrüherkennung optimal behandelt werden können, rasch wieder schließen, müssen sie so früh wie möglich identifiziert, mit objektiven Methoden diagnostiziert, therapiert und rehabilitiert werden. Andernfalls sind gravierende Störungen der Hör-, Sprach-, psychosozial-emotionalen, schulischen und späteren beruflichen Entwicklung zu erwarten. Das Spektrum der Therapieoptionen schließt hörverbessernde Operationen, medikamentöse Behandlungen sowie die Versorgung mit Hörgeräten, Cochlea-, Mittelohr- und weiteren Hörimplantaten ein [12]. Für einen optimalen Behandlungserfolg sind eine pädaudiologische Frühförderung, eine individuell zugeschnittene Hör- und Sprachrehabilitation und regelmäßige pädaudiologische Kontrollen unabdingbar. Elektrophysiologische und Längsschnittstudien haben nachgewiesen, dass die Hör-, Sprach- und Lernentwicklung betroffener Kinder umso erfolgreicher verläuft, je früher die Behandlung beginnt [1, 18, 19].
Seit 2009 hat durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) jedes Neugeborene in Deutschland den Anspruch auf ein – von den Krankenkassen finanziertes –HörscreeningNeugeborenen-Hörscreening, d. h. einen kurzen Hörtest mit objektiven Methoden [20]. Der Test erfolgt entweder mit automatisiert ausgewerteten transitorisch evozierten otoakustischen Emissionen (ATEOAE) oder mit automatisiert ausgewerteten auditory brainstem responses (AABR). So sollen Hörverluste ab 35 dB HL detektiert und einer weiteren pädaudiologischen Abklärung zugeführt werden. Die 35-dB-Detektionsschwelle weicht zwar etwas von der Zielsetzung ab, kindliche Hörstörungen ab einem Hörverlust von 20 bis 30 dB HL versorgen zu können, entspricht aber dem Leistungsvermögen moderner AABR-Verfahren.
Neonatale Hörstörungen sollen spätestens bis zum dritten Lebensmonat diagnostiziert und bis zum sechsten Lebensmonat initial behandelt sein. Bei reif und gesunden geborenen Kindern soll das Hörscreening bis zum dritten Lebenstag, spätestens aber bis zur Klinikentlassung durchgeführt werden, bei Frühgeborenen bis zum errechneten Geburtstermin. Bei kranken oder mehrfach behinderten Kindern, oft auch mit neuropädiatrischen Störungsbildern, sollte das Hörscreening – unter Beachtung von Zusatzstörungen und notwendiger klinischer Maßnahmen – bis spätestens zum Ende des dritten Lebensmonats erfolgen.
Das HörscreeningHörscreeningPASS/REFER wird meist von geschulten Krankenschwestern/-pflegern, Hebammen oder anderem medizinischen Personal durchgeführt. Das Ergebnis wird durch einen Signalerkennungs- und Auswertealgorithmus ermittelt und als PASS (Screening bestanden) oder REFER (Screening nicht bestanden) eingestuft. Bei auffälligem Befund schließt sich eine Kontroll-AABR an. Wenn einer der o. g. Risikofaktoren für neonatale Hörstörungen vorliegt, ist mindestens ein Screening mit AABR vorgeschrieben, da hier ein gegenüber der Normalpopulation deutlich erhöhter Anteil an Kindern mit auditorischer Synaptopathie/auditorischer Neuropathie (AS/AN) von etwa 1:1 000 zu erwarten ist. Bleibt das Kontrollscreening auffällig, wird das Kind einer umfänglichen pädaudiologischen Abklärungsdiagnostik zugeführt. Der Pädiater überprüft während der Vorsorgeuntersuchungen, ob das Screening und ggf. Kontrollscreenings, eine weiterführende Diagnostik und eine Therapieeinleitung erfolgt und im Gelben Untersuchungsheft dokumentiert sind (Kap. 1.2).

Merke

Bei der Identifikation und Diagnostik von Hörstörungen im Kindesalter und insbesondere bei neuropädiatrischen Störungsbildern spielen objektive Prüfverfahren wie die Messung otoakustischer Emissionen, die Tympanometrie, die Ermittlung der Stapediusreflexschwelle und -ermüdung und vor allem die Ableitung akustisch evozierter Potenziale eine herausragende Rolle. In Kombination mit subjektiven Verfahren steht damit ein Portfolio diagnostischer Methoden für die Hörprüfung zur Verfügung, das auch bei jungen und unkooperativen Kindern eine exakte, frequenzspezifische Bestimmung der Hörschwelle und eine sichere Diagnose erlaubt.

Wichtige Hörstörungen des Kindesalters

Schallleitungsstörungen
Sie sind Schallleitungsstörungencharakterisiert durch eine gestörte Zuleitung des Schalls über die Luft durch das äußere und/oder das Mittelohr zum Innenohr. Der Hörverlust kann maximal 60 dB betragen, z. B. bei Gehörgangsatresie oder bei Unterbrechung, Fixierung bzw. Fehlen der Gehörknöchelchen-(Ossikel-)Kette. Ihr Nachweis gelingt durch Vergleich der Luft- und Knochenleitungsschwellen in der Tonaudiometrie oder mittels FAEP-Ableitung, Impedanzaudiometrie und Informationen aus der Ohrmikroskopie sowie ggf. der hochauflösenden Computertomografie.
Bereits ein Zerumenpfropf im Gehörgang kann eine Schallleitungsstörung hervorrufen. Vergrößerte Rachenmandeln (Adenoide, kindliche „Polypen“), Schleimhautschwellungen der Eustachischen Tube oder im Nasenrachen und gehäufte Infekte der oberen Luftwege führen im Kleinkindalter oft zu einer Verlegung der pharyngealen Tubeneingänge oder der gesamten Tube, sodass kein ausreichender Druckausgleich zwischen Mittelohr und Außenluft hergestellt werden kann. Aber auch Allergien, Gaumenspalten, Sinusitiden oder eine eingeschränkte Nasenatmung können TubenbelüftungsstörungenTubenbelüftungsstörung verursachen. Bei einem akuten Tubenverschluss kommt es innerhalb von zwei Stunden zu einem tympanalen Unterdruck, der die Schwingung von Trommelfell und Ossikeln behindert, und zu einer Schallleitungsstörung vor allem für tiefe Frequenzen.
Persistiert die MittelohrbelüftungsstörungMittelohrbelüftungsstörung, entwickelt sich zunächst ein seröser Erguss, der in der Folgezeit immer dickflüssiger (Mukotympanon) wird bis hin zum „Leimohr“. Durch die Transformation der Mittelohrmukosa in eine sekretbildende Schleimhaut nimmt die Schallleitungsstörung zu und weitet sich auf den gesamten Sprachfrequenzbereich aus [12]. Ein Unterdruck im Mittelohr bewirkt eine Hörminderung von 10–30 dB, ein Paukenerguss eine Hörminderung von 20–50 dB [21].
Schallleitungsstörungen im Kleinkindalter sind häufig. Das liegt am alterstypischen Verlauf der Eustachischen Tube, der anatomischen Enge von Tube und Mittelohr, an häufigen Infekten der oberen Atemwege und Verlegung der pharyngealen Tubenöffnungen durch vergrößerte Rachenmandeln (Adenoide) oder Sekret. PaukenergüssePaukenerguss mit Schallleitungsstörung treten bei 10–30 % aller Kinder im ersten bis dritten Lebensjahr auf, bei 10–20 % im Vorschulalter und bei 5–10 % im Schulalter [22, 23]. Da Auftreten und Ausmaß der Tubenbelüftungsstörungen und der resultierenden Hörstörungen oft schwanken, entscheidet die Jahreshörbilanz über die Beeinträchtigung der Sprachentwicklung. Für Paukenergüsse, die länger als drei Monate persistieren, wird die operative Beseitigung mit/ohne Einlage von Paukenröhrchen empfohlen (Abb. 4.4) [9]. In der Regel wird die Operation mit einer Adenotomie (Entfernung der Rachenmandel) verbunden. Besteht die Mittelohrbelüftungsstörung fort, entwickelt sich meist ein chronischer Tuben-Mittelohrkatarrh mit zunehmender Einziehung des Trommelfells. Dieses kann mit der gegenüberliegenden Wand der Paukenhöhle (Promontorium) verkleben und narbig verwachsen (Adhäsivprozess). Auch die Gehörknöchelchen können verkleben und verwachsen, was ihre Schwingungsfähigkeit behindert. Das Endstadium ist häufig eine Paukensklerose mit bindegewebig-verkalkenden, degenerativen Umbauprozessen des Mittelohrs, das zunehmend seine Schallverstärkungs- und Impedanzanpassungsfunktionen verliert.
Eine permanente Schallleitungsschwerhörigkeit kann auch durch chronische Mittelohrentzündungen entstehen, die sich entweder als chronische Schleimhauteiterung (chronische mesotympanale Otitis media) oder als chronische Knocheneiterung (Cholesteatom) entwickeln. Sie können die Ossikelkette zerstören und eine maximale Schallleitungsstörung von ca. 60 dB hervorrufen.
Häufig bestehen Schallleitungsstörungen bei Syndromen, die mit kraniofazialen Fehlbildungenkraniofaziale FehlbildungenHörstörungen wie z. B. (Lippen-Kiefer-)Gaumenspalten einhergehen, auch nach deren operativem Verschluss weiter. Ein- oder beidseitige Gehörgangsatresien, oft mit Mittelohrfehlbildungen vergesellschaftet, führen zu hochgradigen Schallleitungsstörungen und müssen bereits im Säuglingsalter mit stirnbandintegrierten Knochenleitungshörgeräten versorgt werden, die später auch an Bügeln oder Brillen befestigt sein können. Besser vom Hörgewinn und Tragekomfort sind jedoch meist knochenverankerte oder implantierbare Knochenleitungshörgeräte bzw. Mittelohr-Implantate.
Beim Down-Syndrom treten gehäuft MittelohrbelüftungsstörungenMittelohrbelüftungsstörungDown-Syndrom mit und ohne Paukenerguss auf, die vorwiegend auf anatomische Anomalien (flach verlaufende Tuba Eustachi, tiefstehende mittlere Schädelgrube, flacher Gaumen, Makroglossie) sowie auf Mundmotorikstörungen zurückzuführen sind. Auch bei Frühgeborenen kommen Mittelohrbelüftungsstörungen und Paukenergüsse häufiger vor als bei Reifgeborenen.
Schallempfindungsstörungen oder sensorineurale Hörstörungen
Sie entstehen durch Schädigungen von Innenohr oder Hörbahn. In 98 % liegt ihnen eine InnenohrschädigungInnenohrschädigung zugrunde [10], die zunächst die äußeren Haarzellen betrifft und die audiometrische Knochenleitungsschwelle auf bis zu 50 dB senkt. Stärkere Hörminderungen gehen auch mit Schädigungen der inneren Haarzellen einher. SchallempfindungsstörungenSchallempfindungsstörungen sind oft von einem Recruitment begleitet. Dabei kommt es durch den Verlust der aktiven Eigenschaften der geschädigten äußeren HaarzellenHaarzellen bei zunehmenden Schallpegeln zu einem steilen Anstieg der empfundenen Lautheit (höhere Schwelle für leise Töne, geringere Dämpfung von lauten Tönen) und einer eingeschränkten Frequenzselektivität mit verzerrten Höreindrücken.
Die meisten genetisch verursachten Schallempfindungsstörungen sind autosomal-rezessiv vererbt. Die wichtigste hörstörungsverursachende Mutation betrifft Gene, welche die Synthese der Transmembranproteine Connexin 26 und 30 verschlüsseln, die für den Ionentransport zwischen den Zilien einer Haarzelle wichtig sind. Vorübergehende oder bleibende Innenohrhörstörungen können auch durch ototoxische Medikamenteototoxische Medikamente verursacht werden (im Kindesalter häufig durch Aminoglykosid-Antibiotika, Zytostatika oder Schleifendiuretika). Ototoxisch ototoxische Infektionenwirken zudem sowohl virale oder bakterielle Toxine oder Entzündungsstoffe im Rahmen einer Grippeotitis mit Einbezug des Labyrinths, einer eitrigen Meningitis oder einer chronischen Mittelohrentzündung als auch systemische Virusinfektionen wie Röteln, Masern, Mumps, HIV oder Zytomegalie (CMV) [24]. Zu einer plötzlichen Hörminderung kann es u. a. bei einem kindlichen Hörsturz, bei Meningitis, konnataler Lues oder HIV-Infektion kommen. Kindliche Schallempfindungsstörungen erfordern eine Versorgung mit Hörgeräten, CochleaImplantaten oder Hirnstamm-Implantaten.
Auditorische Synaptopathien/Neuropathien (AS/AN)
Für diese spezielle Form sensorineuraler Hörstörungensensorineurale Hörstörungen wird die Prävalenz im Kindesalter mit bis zu 11 % aller Schallempfindungsstörungen, aber auch deutlich geringer angegeben [25]. Als ursächlich gelten der Verlust oder eine Funktionsstörung der inneren HaarzellenHaarzellen und ihrer Synapsen mit nachfolgender Störung der synaptischen Schallkodierung (auditorische Synaptopathieauditorische Synaptopathie (AS), AS) oder der Spiralganglienneurone (auditorische Neuropathieauditorische Neuropathie (AN), AN). Dies führt zu einer gestörten oder gänzlich fehlenden Synchronisation der Erregung der Spiralganglienneurone und ihrer Weiterleitung zum Hörnerv [25]. Mehr als die Hälfte der betroffenen Kinder weist o. g. Risikofaktoren für frühkindliche HörstörungenHörstörungenneonatale, Risikofaktoren auf, insbesondere Frühgeburtlichkeit und neonatale Hyperbilirubinämie (Kap. 4.1.1). In einem Teil der Fälle liegen Mutationen des Otoferlin-(OTOF-)Gens vor. Eine AS/ANAS/AN (auditorische Synaptopathie/Neuropathie) kann auch erworben sein, z. B. durch Carboplatin-Ototoxizität oder – meist erst im Jugend- oder Erwachsenenalter – durch ein Lärmtrauma. Das SprachverstehenSprachverstehenim Hörgeräusch der Patienten, insbesondere im Störgeräusch, ist meist stark beeinträchtigt [12].
Diagnostisch fallen in der Tonschwellenaudiometrie unterschiedlich stark ausgeprägte, meist beidseitige Hörminderungen auf (geringgradige Schwerhörigkeit bis Taubheit) mit häufigen intraindividuellen Fluktuationen, sprachaudiometrisch ein meist ausgesprochen schlechtes Sprachverstehen (insbesondere im Störgeräusch), zumindest anfänglich nachweisbare OAE und/oder kochleäre Mikrophonpotenziale bei fehlenden oder auffälligen FAEP mit erhöhten Schwellen und häufig deformierter Potenzialmorphologie, fehlenden Stapediusreflexen oder erhöhten Reflexschwellen und fehlender kontralateraler Suppression der OAE. Auch psychoakustische Tests der zeitlichen Hörverarbeitung zeigen schlechte Ergebnisse. Meist wird nur wenig oder kein Gewinn durch eine Hörgeräteversorgung erzielt [25]. Die betroffenen Kinder werden in der Regel mit Cochlea-Implantaten versorgt, die dem Hörnerv durch direkte elektrische Stimulation eine synchronisierte Erregung aufzwingen.
Zentrale Hörstörungen
Sie können Hörstörungenzentralealle höheren Ebenen der Hörbahn betreffen, angefangen von den Kerngebieten des N. cochlearis im Bereich des Hirnstamms bis hin zum auditorischen Kortex. Kennzeichnend ist meist eine spezielle Symptomatik. Ihr Nachweis, ihre nähere Beschreibung und ihre Unterscheidung von anderen Hörstörungen gelingen mittels Messung der OAE, FAEP, MAEP, SAEP, einer vergleichenden Ton- und Sprachaudiometrie, dem Ergebnisvergleich einer in Ruhe und im Störgeräusch durchgeführten Sprachaudiometrie, mittels Registrierung einer pathologischen Höradaptation (erkennbar an einer auffällig frühen Ermüdung beim Hören von Dauertönen, die früher als normal nicht mehr gehört werden), durch den Nachweis fehlender Stapediusreflexe oder erhöhter Reflexschwellen und einer pathologischen Reflexermüdung sowie der Hinzuziehung weiterer Befunde, insbesondere der bildgebenden und neuropsychologischen Diagnostik. Die Therapie erfolgt versuchsweise mit Hörgeräten, Cochlea-Implantaten oder Hirnstamm-Implantaten, vor allem aber durch eine intensive Sprachrehabilitation oder Unterstützte KommunikationUnterstützte Kommunikation (UK)zentrale Hörstörungen (Kap. 4.7).
Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS)
Dieser Begriff auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungenbezeichnet ein ganzes Spektrum von Störungen der zentralen Weiterleitung und Verarbeitung auditiver Informationen entlang der Hörbahn. Die Störung betrifft die Analyse und Integration der in Schallsignalen enthaltenen Frequenz-, Zeit-, Intensitäts- und Phaseninformation, die Verarbeitung beidohriger Informationen und weiterer, z. T. sehr komplexer auditiver Funktionen [12]. Für die Diagnosestellung einer AVWSAVWS müssen periphere Hörstörungen, kognitive Beeinträchtigungen und hörbeeinträchtigende Hirnläsionen ausgeschlossen sein.
Die Symptomatik umfasst Schwierigkeiten bei der Erkennung und Unterscheidung von Schallreizen, bei der Lokalisation von Schallquellen, beim Richtungshören, in der Interaktion beider Ohren (z. B. bei der Unterdrückung von bzw. beim Sprachverstehen in Störgeräuschen), beim Verstehen gesprochener Instruktionen und veränderter Sprachsignale (u. a. bei zeitkomprimierter oder unvollständiger Sprache) sowie bei der Unterscheidung, Identifizierung, Synthese und Analyse von Sprachlauten. Da aus diesem Spektrum meist nur einzelne Symptome auftreten, werden verschiedene AVWS-Subprofile angenommen.
Diagnostisch werden – nach Ausschluss peripherer Hörstörungen und kognitiver Defizite – Testbatterien eingesetzt, die entsprechend der AVWSAVWS-Diagnostik-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie [26] audiometrische und Sprachtests kombinieren. Audiometrisch kommen vorwiegend psychoakustische Verfahren zur Anwendung, die den Zusammenhang zwischen Schall als subjektivem Hörerlebnis und den dazugehörigen physikalisch-akustischen Parametern untersuchen, erst in zweiter Linie objektive Verfahren. Folgende Konstituenten von Testbatterien werden empfohlen: (1) Tests der auditiven Diskrimination, z. B. für Frequenzunterschiede oder minimal kontrastierende Sprachlaute, (2) Tests der auditiven Zeitverarbeitung und Mustererkennung, (3) dichotische Hörtests der Fähigkeit, für jedes Ohr verschiedene, aber gleichzeitig präsentierte Stimuli zu separieren oder zu integrieren, (4) sprachaudiometrische Tests mit verminderter Redundanz, veränderter oder qualitätsreduzierter Sprache, (5) binaurale Interaktionstests, (6) elektroakustische Messungen, z. B. kontralaterale OAE-Suppression, Stapediusreflexschwellen, (7) elektrophysiologische Testverfahren, z. B. FAEP, MAEP, ASSR, SAEP, ERP (MMN, P300), insbesondere bei unklaren Ergebnissen behavioraler Tests oder bei Verdacht auf neurologische Störungen [26, 27].
Therapeutisch kommen audiologische Trainings zum Einsatz, entweder im Rahmen einer Sprachtherapie oder durch häusliches Üben mit Computerprogrammen oder Arbeitsblättern als (1) zielgerichtetes, defizitbezogenes auditives Training und (2) zur Erarbeitung individueller Kompensationen (Zweikomponenten-Therapie), außerdem signalverbessernde Maßnahmen (Verbesserung der Akustik im Klassenraum, z. B. durch Trittschallreduktion, Wandvorhänge oder Akustikdecken/-segel; Benutzung von Frequenzmodulationsanlagen; Sitzplatzoptimierung) und spezielle linguistische, kognitive, metakognitive sowie Bildungs- und Erziehungsstrategien [26].
Weitere Störungsbilder
King-Kopetzky-SyndromKing-Kopetzky-Syndrom: Das Störungsbild geht mit einer Reihe minimaler auditorischer Fehlfunktionen einher, wobei vor allem Hörprobleme in geräuschvoller Umgebung angegeben werden. Neben organischen und möglicherweise psychischen Ursachen lässt die familiäre Häufung auch genetische Faktoren vermuten. Die Diagnose kann ton- und sprachaudiometrisch, durch spezielle Hörtests und evtl. durch AEP-Messungen gestellt werden. Hiermit ist meist eine geringfügige Pathologie in verschiedenen Abschnitten des Hörsystems (Cochlea, zentral) nachzuweisen [28].
Psychogene HörstörungenHörstörungenpsychogene treten gelegentlich im Schulkind-/Jugendalter auf. Subjektiv nimmt das Kind eine Hörminderung wahr, die audiometrisch nicht bestätigt werden kann und psychogene Ursachen hat. Diagnosesichernd ist die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen wiederholter ton- und sprachaudiometrischer Tests und den Ergebnissen subjektiver und objektiver audiometrischer Tests. Die Symptomatik verschwindet oft nach einem ausführlichen Beratungsgespräch über ihre Natur der Störung. Eventuell ist eine Psychotherapie notwendig.
Tinnitus aurium und Hyperakusis: Beide Störungsbilder werden meist kochleär und/oder zentralnervös verursacht. Beim TinnitusTinnitus nimmt das Kind Töne oder Geräusche wahr, denen keine für andere wahrnehmbare oder nachweisbare Schallquelle zugrunde liegt. Insbesondere bei Persistenz eines kindlichen Tinnitus oder Einseitigkeit sollte eine bildgebende Diagnostik mit kranialer Magnetresonanztomografie erwogen werden, da er ein erstes Symptom für Hirnpathologien (z. B. Neurofibrome) sein kann.
Abzugrenzen sind seltene objektive Ohrgeräusche, die nicht nur für den Betroffenen, sondern auch für den Untersucher hör- oder messbar und meist gefäß- oder muskelbedingt sind. Hier findet sich im Ohr oder ohrnah eine körpereigene Schallquelle, z. B. eine Gefäßfehlbildung.
Als HyperakusisHyperakusis bezeichnet man ein pathologisch gesteigertes Lautheitsempfinden. Sie lässt sich mitunter durch die Amplituden-Wachstumsfunktion der akustisch evozierten Potenziale nachweisen.
Beide Störungsbilder werden vor allem durch Desensitivierungsverfahren behandelt.

Besonderheiten bei Kindern mit neuropädiatrischen Störungsbildern

In der phoniatrisch-pädaudiologischenpädaudiologische DiagnostikSprachentwicklungsstörungen Sprechstunde werden häufig Kinder mit SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungenpädaudiologische Diagnostik und einem bekannten Syndrom bzw. neuropädiatrischen Krankheitsbild vorgestellt. Hier stehen meist die Untersuchung des Hörvermögens, möglichst mit objektiven Methoden, sowie die Diagnostik und Therapieberatung bezüglich der Kommunikationsstörung im Vordergrund. Neben der audiologischen Diagnostik (wie oben und nachfolgend beschrieben) werden eine Sprachentwicklungsdiagnostik (Kap. 4.2) sowie ggf. eine psychologische Entwicklungsdiagnostik durchgeführt. Das therapeutische Vorgehen wird möglichst interdisziplinär mit Kollegen weiterer Fachrichtungen und mit den Eltern abgestimmt. Regelmäßige Verlaufskontrollen sind notwendig.
Bei Kindern mit ausgeprägten Sprachentwicklungsstörungen bzw. nicht sprechenden Kindern kann sich häufig erstmals der Verdacht auf ein übergreifendes allgemeines Entwicklungsdefizit, einen Autismus oder ein anderes neuropädiatrisches Störungsbild ergeben. Auch hier werden zunächst der Hör- und Sprachentwicklungsstatus sowie ggf. der allgemeine Entwicklungsstatus erhoben. Dann erfolgt – je nach Störungsprofil des Kindes – eine neuropädiatrische Diagnostik mit EEG-, bildgebenden, humangenetischen, metabolischen, neurologischen und entwicklungspsychologischen Untersuchungen. Ziel ist die Erstellung eines individuell abgestimmten, interdisziplinären Therapie- und Förderplans mit Einbeziehung der Eltern bzw. der Familie und einem regelmäßigen Monitoring des Interventionserfolgs.
In der Pädaudiologie spielt die Diagnostik der Hörfähigkeit bei Kindern mit geistiger Behinderung oder Mehrfachbehinderung eine wichtige Rolle – und stellt eine besondere Herausforderung dar (Kap. 4.4). Die Prävalenz geistiger Behinderungen beträgt in westlichen Ländern etwa 3 %. Menschen mit geistiger Behinderung haben ein erhöhtes Risiko für HörstörungenHörstörungengeistig/mehrfach behinderte Kinder, die in etwa einem Viertel der Fälle vorliegen [29, 30]. Die hohen Prävalenzen sind hauptsächlich auf genetische Ursachen, Syndrome oder eine chronische Otitis media zurückzuführen. So werden z. B. beim Down-SyndromDown-SyndromHörstörungen in 28 % [31] bis 73 % [32] der Fälle HörstörungenHörstörungenDown-Syndrom berichtet. Auch eine auditorische Synaptopathie bzw. Neuropathie (AS/AN) tritt häufiger auf. Impaktiertes Zerumen führt ebenfalls öfter zu Hörstörungen, da sich – basierend auf einer speziellen Gehörgangsanatomie und gestörten Selbstreinigungsmechanismen – seine Produktion und Zusammensetzung oft von der nicht behinderter Personen unterscheiden [30, 33].
Die genannten Hörstörungen bleiben oft unerkannt oder werden unterschätzt, nicht selten wegen Informationsdefiziten bei Eltern, Betreuungspersonen und Medizinern. Die Betroffenen selbst (insbesondere Kinder) sind meist nicht in der Lage, ihre Hörprobleme wahrzunehmen oder zu äußern. Etwa drei Viertel der beidohrigen Hörstörungen, die bei Hörscreenings während der Deutschen Special Olympics (nationale Sportwettkämpfe für Menschen mit geistiger Behinderung) identifiziert wurden, waren bis dahin unerkannt [29]. Ähnliche Befunde wurden regelmäßig auch bei anderen nationalen und internationalen Spielen der Special Olympics erhoben [29, 30]. Hohe Prävalenzen von Hörstörungen liegen auch bei der inhomogenen Gruppe mehrfach behinderter Kinder vor. Wenn Ohrerkrankungen und Hörstörungen bei Kindern mit geistiger Behinderung oder Mehrfachbehinderungen frühzeitig und konsequent behandelt und kontinuierlich nachkontrolliert werden, bestehen meist gute Chancen einer Rehabilitation. So profitieren z. B. viele geistig oder mehrfach behinderte Kindergeistig/mehrfach behinderte KinderHörstörungen von Cochlea-ImplantatenCochlea-Implantate, wenngleich sich ihre Hörfähigkeit damit langsamer entwickelt als bei hochgradig hörgestörten Kindern ohne zusätzliche Behinderung [34]. Bei 98 % der Kinder mit Down-Syndrom normalisierten sich in einer Studie die Hörschwellen nach medikamentöser oder chirurgischer Therapie der typischen chronischen Mittelohrbelüftungsstörung und Otitis media [35], wenn die Behandlung beharrlich und mit den obligatorischen, akribischen Kontrolluntersuchungen durchgeführt wurden.
Es ist essenziell, diese Kinder mit ihren chronischen Mittelohrbelüftungsstörungen und Paukenergüssen durch die Kindheit „hindurchzutragen“, bis sich die Bedingungen im Mittelohr stabilisiert haben. Kinder mit geistiger Behinderung benötigen regelmäßige Gehörgangsreinigungen und Überprüfungen ihres Hörvermögens, evtl. ohrchirurgische Maßnahmen, regelmäßige Verlaufs-/Erfolgskontrollen nach der Anpassung von Hörhilfen und eine Hör-Sprachrehabilitation, die zeitaufwändiger ist als bei normal entwickelten Kindern. Es gehört zum spezifisch phoniatrisch-pädaudiologischen Aufgabenprofil, ein regelmäßiges Monitoring dieser Kinder durchzuführen und aus einem integrierten Blickwinkel in interdisziplinären Konsultationen mit Ärzten, Therapeuten und Pädagogen sowie kontinuierlicher professioneller Elternberatung dafür Sorge zu tragen, dass alle notwendigen Konstituenten der Kommunikationsrehabilitation installiert sind. Regelmäßige otologische und audiologische Screenings für Menschen mit geistiger Behinderung sind wünschenswert und in den Niederlanden bereits etabliert [36]. Die International Association of Scientific Studies on Intellectual Disability (IASSID) hat ein Konsensuspapier zur frühen Identifikation von Hör- und Sehschädigungen bei Kindern und Erwachsenen mit geistiger Behinderung publiziert [37].
Nicht erkannte und nicht bzw. inkonsequent behandelte Hörstörungen bei Kindern mit geistiger oder Mehrfachbehinderung verstärken ihre kommunikativen und sozio-emotionalen Probleme, insbesondere in der ohnehin oft verspätet und verlängert ablaufenden Sprachentwicklungsperiode [30]. Außerdem muss berücksichtigt werden, dass bei diesen Kindern regelmäßig zentrale Hör- und Sprachverarbeitungsprobleme vorliegen. Eine Studie belegte zentrale HörverarbeitungsproblemeHörverarbeitungsprobleme auf Hirnstammebene in etwa drei Viertel und auf kortikaler Ebene in etwa zwei Drittel der Fälle bei Erwachsenen mit geistiger Behinderung, abhängig von der untersuchten Verarbeitungsleistung [38]. Die auditiven Diskriminationsschwellen für nichtsprachliche (Frequenz, Tondauer und -intensität) und sprachliche Stimuli (stimmhafte/stimmlose Konsonanten, Konsonanten verschiedener Artikulationszonen) dieser Erwachsenen befanden sich auf dem Niveau von Kindern zwischen weniger als 4 und 6 Jahren, ebenso die untersuchten Grammatikfähigkeiten, wie z. B. die Pluralbildung [39].
Für die Hördiagnostik bei Kindern mit neuropädiatrischen Störungsbildern, insbesondere mit geistiger oder Mehrfachbehinderung, sind objektive audiometrische Verfahren von zentraler Bedeutung. Häufig muss eine Bestimmung der HörschwelleHörschwellenbestimmunggeistig/mehrfach behinderte Kinder über frequenzspezifische AEP erfolgen, meist in Vollnarkose unter Beachtung aller medizinischen und körperlichen Bedingungen. Eine sorgfältige Analyse von Pegel-Latenz- und Pegel-Amplituden-Funktionen der FAEP ermöglicht eine Spezifizierung der Art der Hörstörung und lässt das Ausmaß einer Schallleitungskomponente beurteilen. Liegt ein Recruitment vor, zeigt sich eine steilere Pegel-Latenz-Kurve für leisere Schalle, während die Kurve für hohe Schallpegel in den Normbereich einmündet.
Bei Kindern mit Down-Syndrom oder kraniofazialen Anomalien (z. B. BOR-Syndrom) besteht häufig eine Schallleitungs- oder kombinierte HörstörungHörstörungenkombinierte, und die Separierung der einzelnen Komponenten des Hörverlusts ist anspruchsvoll. Eine Schallleitungskomponente ist an einer Horizontalverschiebung der Welle JI-Latenz aus dem Normbereich erkennbar; ihr Ausmaß kann an der Strecke dieser Horizontalabweichung oder einer Knochenleitungs-AEP abgelesen werden.
Ist die Kurve der Welle JV-Latenz im Pegel-Latenz-Diagramm flacher als normal und vertikal aus ihrem Normbereich verschoben, kann dies auf eine neurale Hörstörung hinweisen. In Abb. 4.5 ist z. B. die rechtsseitige Hörstörung mit peripherer und zentraler Komponente eines Jungen mit einer Mitochondriopathie dargestellt. In solchen Fällen können MAEP- und SAEP-Ableitungen die zentrale Komponente und Kompensation des Hörverlusts anzeigen.
Eine Beobachtungsreaktions- oder TonschwellenaudiometrieTonschwellenaudiometrie lässt sich oft mit verwertbaren Ergebnissen durchführen, wenn sie kurz ist und zuvor ein überschwelliges Training durchgeführt wurde. Eventuell müssen die Antworten verbal oder durch Handheben gegeben werden, wenn die Spielaudiometrie nicht ausreichend verstanden wird. Die SprachaudiometrieSprachaudiometrie beansprucht höhere kognitive Funktionen, sodass die Ergebnisse meist weniger reliabel sind. Da sie aber für die Anpassung von Hörgeräten oder -implantaten notwendig ist und eine Diskrepanz zwischen Sprachverstehen in Ruhe und im Störgeräusch auf neurale oder zentrale Komponenten von Hör- und Sprachproblemen hinweist, sollte man zumindest versuchen, die Sprachaudiometrie in Ruhe und im Störschall angepasst an die kognitiven Möglichkeiten des Kindes durchzuführen.
Mit elektrophysiologischen Messungen wie ECochG, FAEP-, MAEP- und SAEP-Ableitungen lassen sich zentrale Aspekte der Hörschwierigkeiten von Kindern mit neuropädiatrischen Störungsbildern aufdecken. Die Kombination einer normal ausfallenden Tonaudiometrie mit normalen oder annähernd normalen FAEP-Ergebnissen, aber einem gestörten Verstehen von Sprache, Musik, Umweltgeräuschen oder Tierlauten, einem pathologischen Stapediusreflex-Decay sowie deformierten oder fehlenden MAEP und/oder SAEP zeigt häufig einen zentralen Hörverlust an, wie er z. B. bei verschiedenen Formen der kongenitalen oder erworbenen auditiven Agnosie oder Amusie auftritt [12].

Merke

Bei etwa einem Viertel aller Kinder mit geistiger Behinderung ist eine permanente, versorgungsbedürftige Hörstörung zu erwarten, bei Kindern mit Down-Syndrom in deutlich höherem Maße. Diese Kinder benötigen regelmäßige pädaudiologische Untersuchungen ihres Hörvermögens, Gehörgangsreinigungen und eine konsequente, fortgesetzte Behandlung ihrer Hörstörungen durch ohrchirurgische und medikamentöse Maßnahmen sowie ggf. eine Versorgung mit Hörgeräten und -implantaten.

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Welcher diagnostische Wert kommt ereigniskorrelierten Potenzialen zu? Wie werden sie erzeugt?

  • 2.

    Welche Methoden werden beim Neugeborenen-Hörscreening eingesetzt, und was messen sie?

  • 3.

    Was für Hörstörungen sind beim Down-Syndrom zu erwarten?

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Diagnostik und Therapie von Sprachentwicklungsstörungen und weiteren sprachassoziierten Störungen bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern

Katrin Neumann

Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern

Ziel der SprachentwicklungsdiagnostikSprachentwicklungsdiagnostik ist die frühe Identifikation von Kindern mit SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungenDiagnostikSprachentwicklungsstörungenbei neuropädiatrischen Krankheitsbildern (SES) und die Klärung von Art, Schweregrad und eventuell vorliegenden Komorbiditäten. Aufgrund der großen Variabilität der Sprachentwicklung ist die Erfassung von Sprachleistungen bereits bei gesunden Kindern oder bei Kindern mit umschriebenen SprachentwicklungsstörungenUSES (umschriebene Sprachentwicklungsstörungen) (USES) nicht trivial; umso schwieriger ist sie bei Kindern mit neuropädiatrischen Störungsbildern, die oft altersüblichen Testverfahren nicht zugänglich sind. Da USES eine Ausschlussdiagnose darstellen, muss bereits im ersten Diagnostikschritt nach Komorbiditäten gesucht werden. Zudem müssen SES von soziokulturell/umgebungsbedingten SprachentwicklungsauffälligkeitenSprachentwicklungsauffälligkeitenAbgrenzung zu SES abgegrenzt werden, die keine Therapie, sondern ausreichenden Sprachinput und Förderung benötigen. Die Untersuchungsmethoden beinhalten die Anamnese als standardisierte, teilstandardisierte oder nichtstandardisierte Befragungen von Bezugspersonen, strukturierte oder nichtstrukturierte Alltagsbeobachtungen, Spontansprachanalysen, informelle Prüfmittel sowie standardisierte und normierte Tests.
Die Schritte einer interdisziplinären Diagnostik von SES und daraus folgende Interventionen lassen sich als diagnostischer Algorithmusdiagnostischer Algorithmus darstellen (Abb. 4.6). Wird eine nicht altersgemäße Sprachentwicklung eines Kindes vermutet, ist eine audiologische Diagnostik seines Hörvermögens unverzichtbar. Anschließend werden die Sprachfähigkeiten erfasst. Bestätigt sich der Verdacht auf eine SES, müssen symptomspezifisch mögliche Komorbiditäten abgeklärt werden [1].
Anamnese
Am Anfang der Diagnostik steht die AnamneseAnamnese. Sie ist bei Kindern mit bekanntem neuropädiatrischem Krankheitsbild, aber auch bei Kindern mit unklaren und schweren Störungsbildern von besonderer Bedeutung, da sie Hinweise auf mögliche Ursachen von SprachentwicklungsdefizitenSprachentwicklungsstörungenRisikofaktoren und eventuell notwendige weiterführende Untersuchungen geben kann. Zudem werden Art, Zeiträume und Verlauf bisheriger Förder- und Therapiemaßnahmen dokumentiert.
Folgende RisikofaktorenRisikofaktorenfür Sprachentwicklungsstörungen müssen daher erfragt werden:
  • Krankheiten der Mutter während der Schwangerschaft

  • Geburtsverlauf

  • schwerwiegende Krankheiten des Kindes, Medikamenteneinnahme, Krankenhausaufenthalte, Operationen

  • motorische und psychoemotionale/psychosoziale Entwicklungsstörungen

  • Hörstörungen, vor allem Phasen von Schallleitungsschwerhörigkeit

  • Familienanamnese im Hinblick auf familiäre SES, Lese-Rechtschreib-Störungen und andere Sprachdefizite, geistige Behinderungen und Syndrome

  • Familiensituation (Herkunftsland, elterliche Beziehungs- und berufliche Situation, ggf. elterliche Konsanguinität, Familienkonstellation, Zahl und Geschlecht der Geschwister, Position in der Geschwisterfolge, Betreuung des Kindes)

  • Umgang mit der Sprachstörung des Kindes, familiärer Kommunikationsstil

Spontansprachanalysen und informelle Verfahren zur Diagnostik der Sprachleistungen
Diese Verfahren werden oft orientierend und mit nichtstandardisierter Beurteilung eingesetzt. Sie bilden wichtige Ergänzungen zu Sprachtests, insbesondere, wenn diese bei schweren neuropädiatrischen Störungsbildern nicht anwendbar oder nicht aussagekräftig sind.
SpontansprachanalysenSpontansprachanalysen basieren auf Beobachtung des Kindes beim Dialog oder gelenkten Spiel:
  • Empfohlen wird die Protokollierung des kommunikativen Verhaltens und der Äußerungen des Kindes, ggf. über Videodokumentation.

  • Bewertet werden die phonetisch-phonologischen, semantisch-lexikalischen, morphologisch-syntaktischen und pragmatisch-kommunikativen Kompetenzen des Kindes sowie Sprechantrieb und Redeflüssigkeit.

Informelle Verfahren:
  • Unter Verwendung einfacher Prüfmittel wie Bildkarten dienen sie zur Ausspracheprüfung oder zur Einschätzung grammatischer Fähigkeiten.

  • Als Bezugsmaßstab ist ein Vergleich mit der normalen SprachentwicklungSprachentwicklunginformelle Prüfverfahren notwendig (Kap. 2.3, Tab. 2.2).

Sprachscreenings und Sprachdiagnostikverfahren
Um weitestgehend untersucherunabhängige, reproduzierbare und gültige Ergebnisse zu erzielen, ist die SprachentwicklungsdiagnostikSprachentwicklungsdiagnostikScreenings eines Kindes, wenn immer möglich, mit validen und normierten Tests1

1

Die Normierung muss in Abständen aktualisiert werden.

mit publizierten psychometrischen Gütekriterien durchzuführen. Nur dies erlaubt eine differenziertere Einschätzung eines Kindes verglichen mit seiner Altersnorm. Unterschieden werden Kurztests (ScreeningsSprachscreening), allgemeine (auf mehrere/alle linguistischen Sprachdimensionen bezogene) und spezielle (auf einzelne linguistische Ebenen bezogene) Sprachtests sowie Entwicklungstests, die auch Untertests zur Sprachentwicklung enthalten.
Sprachstandsscreenings
Hierbei Sprachstandsscreeningshandelt es sich um kurze, einfach durchzuführende und auszuwertende ElternfragebögenElternfragebögen (meist für das Kleinkindalter) oder um SprachscreeningKurztestsKurztests, die entweder als Risikoscreenings oder als universelle bzw. flächendeckende Screenings eingesetzt werden.
RisikoscreeningsRisikoscreeningSES werden bei SprachscreeningRisikoscreeningVerdacht auf eine Sprachentwicklungsstörung oder Vorliegen eines Risikos für den Laut- oder Schriftspracherwerb (z. B. Komorbiditäten, Frühgeburtlichkeit), bei Late Talkern oder einer auffälligen Familienanamnese bezüglich SES und Lese-Rechtschreib-Störungen angewendet. Kinder, die in einem Screening auffällig sind, bedürfen einer differenzierten Sprachdiagnostik.
Flächendeckende Screenings sollen Sprachscreeningflächendeckendesmöglichst alle Kinder einer Altersklasse in einer Region oder in einem Bundesland erfassen. Sie werden im Kindergarten- und Vorschulalter eingesetzt, um SprachauffälligkeitenSprachauffälligkeiten und ein SES-Risiko zu identifizieren. Mit ihnen soll einschrittig oder mehrschrittig unterschieden werden, ob ein Kind (1) sich sprachlich normal entwickelt, (2) wegen umgebungsbedingter Sprachauffälligkeiten ohne Krankheitswert eine pädagogische Sprachförderung benötigt, z. B. bei Mehrsprachigkeit oder sozial schwachem Hintergrund, oder (3) verdächtig auf eine SES ist, die einer Therapie bedarf.
Um die GüteGütekriterienSprachscreenings (Validität) eines SprachscreeningGütekriterienflächendeckenden Screenings beurteilen zu können, muss festgestellt werden, wie hoch jeweils der Anteil der Kinder ist, die es nicht bestehen (REFER, screening-positiv) und derer, die es bestehen (PASS, screening-negativ). Dazu werden die Screening-Ergebnisse mit denen von ReferenztestsReferenztests (Goldstandard) in einer ausreichend großen Stichprobe verglichen. Zudem ist jeweils der Anteil falsch und richtig Positiver (REFER-Rate) sowie falsch und richtig Negativer (PASS-Rate) zu ermitteln (Tab. 4.1). Aus diesen Werten lassen sich Sensitivität und Spezifität des Screenings ableiten, seine wichtigsten GütekriterienGütekriterienSprachscreenings. Dabei misst die Spezifität die Fähigkeit des Sprachscreenings, sprachlich normal entwickelte Kinder korrekt zu identifizieren und die Sensitivität seine Potenz, sprachentwicklungsauffällige bzw. -gestörte Kinder korrekt zu detektieren.
Sowohl für die Bestanden/Nicht bestanden-Entscheidung eines Screenings als auch für die eines SprachtestsSprachtestsCut-off müssen Cut-off-KriterienCut-off-Kriterien (Trennstellen) definiert werden, die sich an der Prävalenz eines Störungsbilds orientieren. Bei Prävalenzen von 4–8 % für USES und von mindestens 3 % für SES mit Komorbiditäten sollte ein diagnostischer Test für SES insgesamt bei nicht mehr als 10 % der Kinder einer Normalpopulation Nicht bestanden ergeben, was einer Standardabweichung zwischen -1 und -2 von einem altersbezogen durchschnittlichen Sprachentwicklungsstand entspricht. Für ein Screening müssen die Grenzen etwas weiter gefasst werden, da eine bestimmte Menge von falsch Positiven (Kinder, die den Test trotz eines normalen Sprachentwicklungsstands nicht bestehen) akzeptiert werden muss, um die Zahl der falsch Negativen (Kinder, die den Kurztest trotz vorliegender SES bestehen) zu minimieren. Der Cut-off-Wert eines Screenings resultiert aus einer Abwägung zwischen dem Anteil an falsch Negativen, der noch annehmbar erscheint, und dem Anteil an falsch Positiven, der die Menge der Kinder, die sich einer vollen Abklärungsdiagnostik unterziehen müssen, „aufblähen“ würde. Es erscheint vernünftig, wenn mit einem Screening, das ungefähr 12–15 % Testauffällige ergibt, die (maximal) 10 % Kinder identifiziert werden, bei denen sich eine SES tatsächlich diagnostisch bestätigt.
Universelle Sprachstandsscreenings werden öfter kritisch beurteilt, weil
    • a.

      Kinder ohne Sprachauffälligkeiten leichter zu identifizieren sind als Kinder mit solchen [2],

    • b.

      bereits die normale Sprachentwicklung auf den einzelnen linguistischen Ebenen große Varianzen aufweist,

    • c.

      Referenztests oft auch keine ausreichenden Gütekriterien haben.

Daher gelten Sensitivitäten und Spezifitäten von Sprachscreenings, die 80 % nicht unterschreiten, als akzeptabel [3].
In einer Einschätzung der SprachscreeningGütekriterienGütekriterien aller flächendeckend in Deutschland angewendeten Sprachscreenings erhielten das Kindersprachscreening (KiSS.2) [2, 4, 5], und das Dortmunder Entwicklungsscreening für den Kindergarten (DESK 3–6) [6] die höchsten Bewertungen [7].
Sprachtests
Um die Ergebnisse einer SprachdiagnostikSprachtestsInterpretation der Ergebnisse richtig interpretieren zu können, ist es hilfreich, sich an einer glockenförmigen Normalverteilungsfunktion mit den üblichen Skalen psychometrischer Testverfahren (T-, C-, z-, IQ-Skala, Prozentränge) zu orientieren, von denen jede die Quantifizierung von Richtung und Ausmaß einer Abweichung vom Mittelwert durch einen spezifischen Skalenwert zulässt (Abb. 4.7). Die erhobenen Testwerte werden am besten auf die erste und zweite Standardabweichung nach unten bezogen: unterhalb der -1 Standardabweichung finden sich die auf eine getestete Sprachleistung bezogen schwächsten 15,8 % der Mitglieder der Normstichprobe und unterhalb der -2 Standardabweichung die allerschwächsten 2,2 %.
Auf der IQ-Skala beispielsweise beträgt der Abstand zwischen Mittelwert und einer Standardabweichung 15 Skalenwerte (ein IQ-Wert von 85 entspricht einer Intelligenz, die eine Standardabweichung unter dem Mittelwert liegt, ein IQ von 70 weicht zwei StandardabweichungenStandardabweichungen nach unten ab). Auf der T-Skala beträgt der Abstand zwischen Mittelwert und einer Standardabweichung 10 Punkte.
Legt man die o. g. Prävalenzen für SES zugrunde, ist der Cut-off-Wert zwischen sprachentwicklungsgestört (und damit therapiebedürftig) oder nicht zwischen -1,5 und -2 Standardabweichungen anzusetzen. Beachtet werden muss auch, dass eine Addition der Testwerte einzelner linguistischer Leistungen zu einem Gesamtwert nicht zulässig ist [2] und dass eventuell eine Gewichtung nach der pathophysiologischen und prognostischen Bedeutung einer Sprachdimension vorzunehmen ist: So haben umschriebene Aussprachestörungen die beste Prognose, wohingegen rezeptive SES hartnäckig sind [8].
Die folgende Übersicht zeigt exemplarisch einige der gebräuchlichsten deutschsprachigen validierten und standardisierten SprachscreeningsSprachscreeningvalidierte und standardisierte Verfahren und diagnostischen Tests sowie EntwicklungstestsEntwicklungstestssprachprüfende, die auch Sprachstandsüberprüfungen beinhalten (Tab. 4.2a–c und Tab. 4.3).
Erläuterungen zu Tab. 4.2a-c (modifiziert nach [1]):
Fettgedruckt sind Verfahren, deren statistische Kennwerte noch ausreichend aktuell erscheinen, d. h. nicht früher als 2004 publiziert wurden.
Unterstrichen sind Verfahren, die das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Rahmen seines Abschlussberichts zur „Früherkennung auf Entwicklungsstörung des Sprechens und der Sprache“ [10] geprüft hat; normaler (einfacher Druck): Untersuchungsinstrumente, die zwar das o. g. Aktualitätskriterium nicht erfüllen, aber wegen ihrer Testgüte und in Ermangelung aktualisierter Instrumente Anwendung finden.
kursiv sind Untersuchungsinstrumente, die keine ausreichend belegten Gütekriterien aufweisen, aber in der Praxis als informelle Verfahren in Ermangelung valider, reliabler und normierter Instrumente für die entsprechende Fragestellung Anwendung finden.
Tests und Verfahren in blauer Schrift sind von der Autorin ergänzt.
Häufig werden mehrsprachig oder nicht muttersprachlich deutschsprachig aufwachsende Kinder mit SprachentwicklungsauffälligkeitenSprachentwicklungsauffälligkeitenMehrsprachigkeit in der phoniatrisch-pädaudiologischen Sprechstunde vorgestellt. Um hier zwischen einer SES oder einer umgebungsbedingten Sprachentwicklungsauffälligkeit ohne Therapienotwendigkeit, aber mit pädagogischem Förderbedarf zu unterscheiden, müssten diese Kinder entweder in einem muttersprachlichen Testverfahren (und durch einen die jeweilige Sprache nativ sprechenden Untersucher) beurteilt werden, oder die eingesetzten Fragebögen und Tests müssten zumindest partiell eine Beurteilung sprachübergreifender sprachlicher Leistungen zulassen. Die exemplarisch unten in Tab. 4.2c angeführten Verfahren sind für Kinder mit nichtdeutscher Muttersprache bzw. mehrsprachige Kindermehrsprachige KinderSprachauffälligkeiten validiert und normiert. Der in verschiedene Sprachen übertragene SBE-2-KT kann als Elternfragebogen hilfreich sein. Allerdings wird die einfache Übersetzung deutscher Wortlisten und deren Einsatz ohne Normierung für die Zielgruppe kritisiert, da der frühe Wortschatz von Kindern abhängig von der Sprache und vom sozio-geografischen Lebensumfeld variieren kann. Daher können die Deutschsprachkenntnisse mehrsprachiger Kinder ausschließlich mit zusätzlich erhobenen sprachbiografischen Daten zum Erwerb der Erstsprache(n) – Alter zu Beginn des Erwerbs und Kontaktdauer mit der deutschen Sprache – interpretiert werden [11]. In mehrere Sprachen übersetzte Anamnesebögen, die u. a. die Produktion der ersten Wörter und Mehrwortäußerungen [12] oder Aspekte der Sprach(en)verwendung erheben [13], bzw. informelle Verfahren, wie das in Kindertagesstätten eingesetzte SISMIK [14], können ebenfalls orientierend hilfreich sein.
Untersuchung auf Komorbiditäten von Sprech- und Sprachstörungen
Kinder, bei denen der Verdacht auf eine Störung des SprechensSprechstörungenUntersuchung auf Komorbiditäten und der Sprache SprachstörungenUntersuchung auf Komorbiditätenvorliegt, benötigen zunächst eine fachärztliche Untersuchung der Ohren (einschließlich mikroskopischer Beurteilung des Trommelfells), weiterhin von Nase, Nasenrachen, Mundhöhle, Mundrachen und ggf. auch des Kehlkopfs. Diese Untersuchungen dienen der Abklärung von Trommelfell- und Mittelohrbefunden (z. B. Paukenergüssen), etwaigen Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, submuköse Gaumenspalten) oder anderen Veränderungen der Artikulationsorgane (wie hyperplastische Tonsillen, Adenoide) sowie des Zahnstatus. Als weitere Untersuchungen auf KomorbiditätenKomorbiditätenbei Sprach-/Sprechstörungen im Bereich der Sinnesorgane, der Wahrnehmung und der Kognition sowie anderer Entwicklungsbereiche werden empfohlen:
  • Wiederholte (wegen rezidivierenden SchallleitungsstörungenSchallleitungsstörungen) Untersuchung auf HörstörungenHörstörungenUntersuchungsverfahren mit altersgerechten subjektiven und objektiven audiometrischen Tests wie Impedanzaudiometrie (Tympanometrie, ggf. Stapediusreflexmessung), visuelle Verstärkungs-, Reaktions-, Spiel- oder Tonschwellenaudiometrie, Sprachaudiometrie, z. B. mit dem Mainzer Kindersprachtest (I bis III), dem Göttinger Kindersprachtest (I und II) oder dem Oldenburger Kindersatztest (OlKiSa)

  • Untersuchung auf auditive Verarbeitungs- und WahrnehmungsstörungenAVWS (auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen)Testbatterien (AVWS) mit Testbatterien sprachbasierter und sprachfreier Prüfverfahren, z. B. Mottier-Test, dichotischer Test nach Uttenweiler oder Feldmann, Sprachaudiometrie in Ruhe und im Störgeräusch, Untertest Phonemdifferenzierung aus dem HLAD (Heidelberger Lautdiskriminationstest), BASD-Test (Bochumer Auditiver und Sprachdiskriminationstest), Tests der phonologischen Bewusstheit, z. B. aus dem P-ITBA (Potsdam-Illinois Test für Psycholinguistische Fähigkeiten), Geräuschlücken-Erkennungsschwellen

  • Untersuchung auf SehstörungenSehstörungenUntersuchung und Tests (insbesondere wenn eine bildbasierte Testung oder Therapie geplant ist) und visuelle WahrnehmungsstörungenWahrnehmungsstörungenvisuelle: Visusprüfung und weitere ophthalmologische Diagnostik wie Augenhintergrundspiegelung (Fundoskopie) mit Beurteilung der brechenden Medien, Frostig Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung-2 (FEW-2), Motor-Free-Visual-Perception-Test (MVPT)

  • Untersuchung auf somatosensorische Dysfunktionensomatosensorische DysfunktionenTests (z. B. taktile Diskriminationsstörung, taktile Abwehr), vestibulär-propriozeptive Dysfunktionen und Somatodyspraxie: zumindest orientierende Abklärung der taktil-kinästhetischen Responsivität durch den Diagnostischen Elternfragebogen zur Taktil-Kinästhetischen Responsivität (DEF-TK; 1½–7;11 J.); bei Verdacht auf eine taktil-kinästhetische Wahrnehmungsstörung Diagnostik mit dem Göttinger Entwicklungstest der TAktil-KInästhetischen WAhrnehmung (TAKIWA 3;6–6 Jahre)

  • Untersuchung auf motorische Entwicklungsstörungenmotorische EntwicklungsstörungenTests: Motoriktest für 4- bis 6-Jährige (MOT 4–6; bei behinderten Kindern auch 7- und 8-Jährige), Körperkoordinationstest für Kinder (KTK) für 5–14-Jährige, Movement Assessment Battery for Children-2, in deutscher Bearbeitung (Movement ABC-2) für 3; 0–16; 11-Jährige

    Mundmotorik (vor allem bei phonetischen Störungen): informelle Prüfmittel

  • Untersuchung der Intelligenz: Dies sollte bei sprachentwicklungsgestörten Kindern möglichst mit sprachfreien IntelligenztestsIntelligenztests erfolgen, da das sprachfreie Intelligenzniveau entscheidend für Prognose und Therapieplanung ist.

    • Snijders-Oomen Non-verbaler Intelligenztest: SON-R 2½–7 für 2;6–7;11-Jährige, SON-R 5½–17 für 5;6–17;11-Jährige

    • Culture Fair Intelligence Test (deutsche Version Grundintelligenztest) Skala 1:

      CFT 1: 5;3–9;11 Jahre, CFT 1R: 5;3–7;11 Jahre, CFT 2 (CFT 20): 8;7–70 Jahre, CFT 20-R: 8;5–60 Jahre, CFT 3: ab 14 Jahre

    • Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) für 2;6–12;5-Jährige

    • Columbia Mental Maturity Scale (CMM 1–3) für 6- bis 9-jährige Grundschüler der 1.–3. Klasse

    • Coloured Progressive Matrices (CPM) für 3;9–11;8 Jahre, in deutscher Bearbeitung und Normierung

    • Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV (HAWIK IV): 3 sprachfreie Skalen für 6;0–16;11-Jährige

  • Untersuchung der LateralitätLateralitätstests: (1) Händigkeit: Malen, Frostig-Test, feinmotorische Aufgaben wie Perlen auffädeln; Handdominanztest nach Steingrüber und Lienert für Sechs- bis Zehnjährige; (2) Füßigkeit/Beinigkeit: Einbeinstand, Einbeinhüpfen, Fußball spielen; (3) Züngigkeit: nacheinander mit der rechten und mit der linken Zungenseite schnalzen; (4) Äugigkeit: durch eine Röhre gucken lassen; (5) Ohrigkeit: beim Telefonieren benutztes Ohr, bevorzugtes Ohr beim dichotischen Hörtest. Bei Händigkeit und Beinigkeit werden Präferenz- und Leistungsdominanz unterschieden.

Allgemeine EntwicklungstestsEntwicklungstestsallgemeine prüfen i. d. R. (mindestens) die kognitive, sprachliche und motorische Entwicklung: Bayley Scales of Infant Development (Bayley-II) für Kinder im Alter von 1–42 Monate, Entwicklungstest 6 Monate bis 6 Jahre (ET 6–6); Wiener Entwicklungstest (WET) für 3–6-Jährige.

Merke

Die Erfassung und Verlaufskontrolle einer Sprachentwicklungsstörung sollte einem diagnostischen Algorithmusdiagnostischer Algorithmus folgen (Abb. 4.6), der zuerst das Vorliegen von Hörstörungen und weiterer sprachrelevanter Komorbiditäten abklärt. Zur eigentlichen Sprachdiagnostik reichen anamnestische, informelle oder Beobachtungsverfahren nicht aus, sondern es müssen regelhaft Testverfahren mit nachgewiesenen psychometrischen Gütekriterien eingesetzt werden.

Diagnostik spezifischer Störungen
Diagnostik der verbalen Entwicklungsdyspraxie
Ein spezielles Diagnostikverfahren für verbale Entwicklungsdyspraxienverbale Entwicklungsdyspraxie (VED)Diagnostik ist nicht verfügbar. Diagnostische Hinweise geben insbesondere folgende Symptome:
  • inkonsistente Fehler bei der Bildung von Konsonanten und Vokalen während einer wiederholten Äußerung von Silben oder Wörtern

  • verlängerte und koartikulatorisch gestörte Laut- und Silbenübergänge

  • unpassende Prosodie (Kap. 2.3.2)

Diagnostik der Aphasie im Kindesalter
Im deutschen Sprachraum existiert kein Testverfahren für die kindliche Aphasiekindliche AphasieDiagnostik. Diese muss aber diagnostisch von einer SES sowie von umgebungsbedingten und anderen Sprachauffälligkeiten (z. B. bei Zwei- und Mehrsprachigkeit), von einer eventuell gleichzeitig vorhandenen Dysarthrie und Sprechapraxie sowie von anderen sprachrelevanten neuropsychologischen Störungen abgegrenzt werden. Dafür werden meist Verfahren aus der Sprachentwicklungsdiagnostik bzw. der Aphasiediagnostik für Erwachsene verwendet (Kap. 4.6). Weitere Informationen finden sich auf der Website des Deutschen Bundesverbandes für Logopädie.
Diagnostik neurogener Redeflussstörungen im Kindesalter

Merke

Die Diagnose „erworbenes neurogenes Stottern oder Poltern“ kann am eindeutigsten durch den Nachweis eines zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten der Symptome und einer Hirnschädigung gestellt werden.

Ausführliche Informationen zur Diagnostik des StotternsStotternDiagnostik finden sich in einer S3-Leitlinie zu RedeflussstörungenRedeflussstörungenDiagnostik [15]. Für die Diagnosestellung aller dort beschriebenen vier Arten des Stotterns (originäres neurogenes nicht-syndromalesStotternneurogenes StotternStottern, originäres neurogenes syndromales Stottern, erworbenes neurogenes Stottern Stotternoriginäres/erworbenes neurogenesund psychogenesStotternpsychogenes Stottern) sollte eine Sprechprobe des Kindes über möglichst 300 zusammenhängend gesprochenen Silben elektronisch aufgezeichnet werden. Daraus kann ein objektives Stottermaß erhoben werden, vorzugsweise die prozentuale Häufigkeit gestotterter Silben (% SS). Als Testverfahren zur Quantifizierung kindlichen Stotterns haben sich international zwei ursprünglich englischsprachige Tests bewährt, das Stuttering Severity Instrument – Fourth edition (SSI-4 [16]) für Kinder und Erwachsene und der Test of Childhood Stuttering (TOCS [17]) für 4- bis 12-jährige Kinder. Bei beiden liegen für die wichtigsten Untertests auch deutsche Normen vor.
  • Das SSI-4 erfasst (1) die Häufigkeit von Stotterereignissen (% SS) in SpontansprachprobenSpontansprachprobenStottern und bei lesekompetenten Personen außerdem in einer Leseprobe; (2) die mittlere Dauer der drei längsten Stotterereignisse; (3) nichtsprachliche Begleiterscheinungen (Geräusche, mimische, Kopf- und Extremitätenbewegungen) in vier Rating-Skalen durch den Untersucher.

  • Der TOCS besteht aus einer standardisierten Erhebung der Sprechflüssigkeit, zwei Beobachtungsskalen und ergänzenden klinischen Erhebungen. Beurteilt wird die Sprechflüssigkeit während (1) einer schnellen Bildbenennung, (2) einer Bildbeschreibung in einem einfachen Satz, (3) einer strukturierten Konversation anhand einer Bildvorlage und (4) beim Erzählen einer Geschichte zu einer Bildvorlage.

Die Schwere des Stotterns kann durch Therapeuten, Betroffene und Bezugspersonen auch auf standardisierten oder informellen Rating-Skalen erhoben werden. Zudem kann die SprechnatürlichkeitSprechnatürlichkeit auf einer Rating-Skala zwischen 1 (sehr natürlich) und 9 (sehr unnatürlich) erfasst und zur Beurteilung des Stotterverlaufs (z. B. nach Therapie) und der Funktionsfähigkeit im Alltag herangezogen werden [18]. Zu den Auswirkungen des Stotterns auf das Alltagsleben bietet sich das Overall Assessment of the Speakers' Experience with Stuttering (OASES) als Erhebungsinstrument an [19, 20]. Es ist in deutscher Übersetzung lizensiert zugänglich (www.StutteringTherapyResources.com [gelesen 29.8.2016]) und liegt auch für Schulkinder (7–12 Jahre, OASES-S) und Teenager (13–17 Jahre; OASES-T) vor. Mit den Fragebögen werden auf einer fünfstufigen Bewertungsskala u. a. allgemeine Informationen über das eigene Sprechen, Reaktionen auf das Stottern, Kommunikationsschwierigkeiten in Alltagssituationen und Lebensqualität erfasst. Für Kinder und Jugendliche bietet sich auch der kürzere Fragebogen zur psychosozialen Belastung durch das Stottern für Kinder und Jugendliche von Cook [21] an.
Für die Diagnostik von PolternPolternDiagnostik SpontansprachprobenPolternempfehlen die Leitlinien eine Anamneseerhebung mit dem Anamnesebogen nach Sick [22], die Aufzeichnung von Sprechproben anhand von Audio-, besser noch Videoaufnahmen als Spontansprachprobe von mindestens 10 min Länge und weitere Proben von lautem Lesen und einer nacherzählten Geschichte [15]. Zudem sollte eine Schreibprobe genommen werden. Zur objektiven, fremd- und selbstperzeptiven Erfassung der Symptomatik bietet sich die Fluency Assessment Battery von van Zaalen und Reichel [23] an.
Diagnostik von Stimmstörungen bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern im Kindesalter
StimmveränderungenStimmstörungenDiagnostik können bereits im Säuglingsalter als Indikatoren zur Aufdeckung des zugrundeliegenden Störungsbildes beitragen, wie z. B. eine tiefe, raue Stimme bei Hypothyreose oder beim Down-SyndromDown-SyndromStimmstörungen oder ein hohes, schrilles Schreien beim Cri-du-chat-SyndromCri-du-chat-Syndrom. In der perzeptiven und akustischen Diagnostik werden Veränderungen des Säuglingschreis gegenüber dem Normalbefund registriert: Dauer des Schreis, Modulationen (Bruch, Wechsel, Gleiten) der Stimme, Grundtonhöhe und Merkmale der Obertöne (Verteilung, Anzahl, Breite, Intensität), Geräuschkomponenten, Heiserkeit und stridoröse Atemgeräusche. Im Kindesalter empfehlen sich diagnostisch eine perzeptive Beurteilung von Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit der Stimme sowie die akustische Analyse einer Stimmaufnahme. Eine laryngoskopische, ggf. stroboskopische Diagnostik gelingt mitunter im Wachzustand, eine gründliche Laryngoskopie erfordert aber häufig eine Narkose.

Therapie von Sprachentwicklungsstörungen und weiteren sprachassoziierten Störungen bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern

Therapie von Sprachentwicklungsstörungen
Zeichnen sich SprachentwicklungsverzögerungenSprachentwicklungsstörungenTherapie oder -störungen ab, sollte früh interveniert werden, um negativen Auswirkungen auf die sozioemotionale, schulische und spätere berufliche Entwicklung vorzubeugen oder sie abzuwenden. Bereits bei Late Talkern sind präventive Maßnahmen sinnvoll und wirksam. Hier kommen individuelle Beratungen der Eltern zur sprachförderlichen Kommunikation mit dem Kind zum Einsatz, die auch deren Interaktionen mit dem Kind berücksichtigen [z. B. 24, 25]. Empfohlen werden unter anderem Merkblätter, spezielle Sprechtechniken (korrektives Feedback, paralleles Sprechen) oder narratives bzw. dialogisches Vorlesen [26]. Durch strukturierte ElterntrainingsElterntraining wie das Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung [27] können die Eltern in Kursen sprach- und kommunikationsanregende Verhaltensweisen erlernen. Zudem sollten Late Talker in Kindergruppen (Krabbel-, Spielgruppe, Kindertagesstätte) integriert und dort – bei entsprechendem Angebot – in Sprachförderprogramme neuropädiatrische Krankheitsbilderheilpädagogische Frühförderungaufgenommen werden. Bei ausgeprägten Störungsbildern ist zudem eine heilpädagogische FrühförderungFrühförderungheilpädagogische indiziert. Regelmäßige Verlaufskontrollen der Sprachentwicklung sind nötig.
Wenn trotz Anwendung der genannten Maßnahmen weiterhin wesentliche sprachliche Fähigkeiten oder bereits deren Vorläuferfähigkeiten (z. B. triangulärer Blickkontakt, Gebrauch referentieller Gesten) fehlen oder wenn Auffälligkeiten wie EcholalienEcholalien (sinnfreies Nachsprechen) beobachtet werden, sind dies erste Hinweise für eine manifeste SES, eventuell im Rahmen eines neuropädiatrischen Krankheitsbildes. Hier sind eine alsbaldige interdisziplinäre (phoniatrisch-pädaudiologische, neuropädiatrische, ggf. radiologische, humangenetische, ophthalmologische, kinderpsychologische) testdiagnostische Abklärung und eine Therapie notwendig [28]. Eine solche kann bereits zum Ende des zweiten Lebensjahrs einsetzen [29].
Leitliniengemäß ist eine SprachtherapieSprachtherapieneuropädiatrische Krankheitsbilder indiziert, wenn bei einem Kind eine gravierende inhaltliche Abweichung von der normalen Sprach- und Kommunikationsentwicklung mit Krankheitscharakter vorliegt, d. h. wenn seine mit standardisierten und normierten Tests erfassten rezeptiven und/oder expressiven Sprachfähigkeiten auf einer oder mehreren sprachlich-kommunikativen Ebenen 1,5 bis 2 Standardabweichungen unterhalb der Altersnorm liegen [30, 31].
Bei neuropädiatrischen Krankheitsbildernneuropädiatrische KrankheitsbilderSprachtherapie sind meist mehrere oder alle linguistischen Ebenen unterschiedlich stark von der Sprachstörung betroffen. Sie erfordern i. d. R. eine ärztlich verordnete Therapie und darüber hinaus sonderpädagogische Maßnahmen, z. B. eine heilpädagogische Frühförderung. Da sprachstrukturelle Defizite vorliegen, können Letztere aber keinesfalls eine Therapie ersetzen. Diese muss auf die Störungsursache und eventuelle Begleitstörungen zugeschnitten sein, sodass bei den Kindern meist mehrere Behandlungsmaßnahmen zu koordinieren sind. Zunächst müssen alle Optionen einer kausalen Therapie ausgeschöpft werden. Auch wenn diese meist eingeschränkt sind, gibt es sie in einigen Fällen (z. B. bei bestimmten hormonellen oder Stoffwechselerkrankungen). Weiterhin nehmen medizinische neuropädiatrische Krankheitsbildermedizinische MaßnahmenBehandlungsverfahren einen breiten Raum ein. Sie können unter anderem die Versorgung hörgestörter Kinder mit Hörgeräten, Cochlea- oder Mittelohrimplantaten bzw. mit frequenzmodulierenden Geräten sowie hörverbessernde Operationen mit großzügiger Indikationsstellung zur Beseitigung von Paukenergüssen oder anderweitigen Schallleitungsstörungen beinhalten (z. B. beim Down-Syndrom).
Es ist wichtig, Therapien ausreichend häufig durchzuführen, denn extensive Behandlungen sind meist weniger effektiv als intensive [32]. Auch wenn Sprech- und Sprachstörungen (wie orofazial-motorische Störungen, Dyspraxie, Dysarthrie und Dysarthrophonie), Zerebralparesen und auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsprobleme vor dem Hintergrund neuropädiatrischer Störungsbilder oft eine längere Behandlung erfordern, sollte sie nur für umschriebene Zeiträumen stattfinden, eventuell in Intervallen mit Therapiepausen. Häufig werden neuropädiatrische Krankheitsbilderkombinierte TherapieKomplexleistungen nötig, die verschiedene Therapien kombinieren wie Krankengymnastik, motopädische, physio-, ergo- und sprachtherapeutische Behandlungen. Diese werden für das Kindergartenalter entweder im Rahmen des Regelkindergartenbesuchs angeboten oder in sonder- bzw. heilpädagogischen Kindergärten. Auch sensorische Integrationstherapien und therapeutisches Reiten können indiziert sein.
Für krankenkassenfinanzierte Sprach- und Sprechtherapien neuropädiatrische KrankheitsbilderHeilmittelrichtlinienbei neuropädiatrischen Krankheitsbildern gelten die HeilmittelrichtlinienHeilmittelrichtlinien des G-BA des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) [33]. Grundsätzlich sollte eine Sprachtherapie möglichst bis zur Einschulung beendet sein, da Studien zum Therapieerfolg bei Schulkindern nur wenig Evidenz und moderate Effektstärken zeigen (z. B. [34]). Dies gilt für Kinder mit neuropädiatrischen Krankheitsbildern nur mit Einschränkung. Ihre nach der Einschulung fortbestehende Sprech- und Sprachproblematik bzw. bisher therapieresistente Reststörungen müssen dann aber vorwiegend im neuropädiatrische KrankheitsbilderBeschulungRahmen des Unterrichts weiterbearbeitet werden, wozu es häufig einer sonderpädagogischen Expertise bedarf, meist im Rahmen einer Sonder-, integrativen oder inklusiven Beschulung. Der sonderpädagogische Förderbedarf und der resultierende Beschulungsmodus müssen vor der Einschulung und ggf. später wiederholt festgestellt und angepasst werden. Falls Kinder mit neuropädiatrischen Störungsbildern trotz „I-Status“ keine ausreichende Versorgung ihrer Sprachstörung erhalten, sollten die behandelnden Fachärzte die Schulen und Fördereinrichtungen kontaktieren oder, wenn dies nicht erfolgreich ist, die Heilmittelrichtlinien kulant zugunsten der betroffenen Kinder im Sinne einer Therapieverordnung auslegen.
Kinder mit schweren dauerhaften funktionellen und oder strukturellen Schädigungen, wie sie meist bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern vorliegen, benötigen aber häufig eine langfristige Stimm-, Sprech- und SprachtherapieSprachtherapieVerordnung. Diese kann nach §8 der Heilmittelrichtlinien außerhalb des Regelfalls verordnet werden; innerhalb von 12 Wochen nach der Verordnung ist dann mindestens eine ärztliche Untersuchung notwendig. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, medizinisch notwendige und dauerhaft benötigte Hilfsmittel für mindestens ein Jahr von der Krankenkasse bewilligt zu bekommen. Langfristige Verordnungen benötigen eine explizite Begründung mit Abschätzung der Prognose. Hier muss der Arzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchführen bzw. veranlassen, um den Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Behandlungsprognose und das Therapieziel neu festzustellen und auf dieser Basis die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten. Die Langzeittherapie kann zeitlich befristet genehmigt werden, sollte aber mindestens über ein Jahr erfolgen. Gelegentlich stellen Eltern auch ältere Kinder und Jugendliche mit dem Wunsch nach einer Sprachtherapie vor; hier ist zu beachten, dass eine solche postpubertär meist nicht mehr effektiv ist [35].
Die Einleitung einer Sprachtherapie bei neuropädiatrische KrankheitsbilderSprachtherapieneuropädiatrischen Krankheitsbildern erfordert eine interdisziplinäre Diagnosesicherung mit präziser Beschreibung und Quantifizierung der Symptomatik sowie die Erstellung eines Behandlungsplans, der folgende Aspekte festlegt:
  • Frequenz der Sprachtherapie

  • Dauer einer Therapieeinheit (30 oder 45 Minuten)

  • Einzel- oder Gruppentherapie oder Kombination aus beiden

  • ambulante, teilstationäre oder stationäre Therapie

  • ein- oder mehrdimensional angelegte Behandlung

  • Abstimmung des Behandlungskonzepts bezüglich weiterer Entwicklungsauffälligkeiten (wie psychomotorische Förderung, Mototherapie, nonverbales kognitives Funktionstraining, neuropsychologische Interventionsstrategien, sensorische Integrationstherapie, orofaziale myofunktionelle Therapie, kommunikative Spieltherapie)

  • Behandlung nichtsprachlicher Auffälligkeiten vor oder nach der Sprachtherapie [28]

Die sprachtherapeutischen Ziele bei Kindern mit neuropädiatrische KrankheitsbilderTherapiezieleneuropädiatrischen Krankheitsbildern orientieren sich einerseits an der Chronologie des ungestörten Sprachentwicklungsablaufs, andererseits an Spezifik und Schwere des jeweiligen Störungsbildes und den individuellen Möglichkeiten, der Motivation und der Belastbarkeit des Kindes. Sie sollten formuliert werden, um als Basis für einen abgestuften Übungskatalog aufeinander aufbauender Ziele zu dienen. Der Therapiefortschritt muss durch eine regelmäßig wiederholte Sprach- und ggf. Entwicklungsdiagnostik belegt und dokumentiert werden, um auf dieser Grundlage die weiteren Schritte zu planen. Moderne therapeutische Ansätze orientieren sich eher an den kindlichen Ressourcen als am Störungsbild und integrieren diese. So können zunächst das Herstellen einer Kommunikationsbereitschaft und das Wecken von Sprechfreude des Kindes im Vordergrund stehen, bevor spezifische linguistische Leistungen adressiert werden. Anfangs wird meist an den rezeptiven und darauf aufbauend an den expressiven Sprachleistungen gearbeitet. In jedem Fall ist die bei sprech- und sprachgestörten Kindern mit neuropädiatrischen Krankheitsbildern einzusetzende kommunikationsfördernde Intervention entsprechend der Grunderkrankung zu spezifizieren. So kann beim Angelman-Syndrom die Vorliebe der Kinder für Wasser genutzt werden.
Beim kindlichen AutismusAutismusinterdisziplinäre Therapie werden die kommunikativen Fähigkeitenkommunikative FähigkeitenFörderkonzepte durch eine interdisziplinäre Kombination aus Verhaltenstherapie und pädagogischen Förderkonzepten trainiert – mit Sprach-, Psycho-, Familientherapie-Komponenten und ggf. kinder- und jugendpsychiatrischen Interventionen. Bei Jugendlichen ist eventuell zusätzlich eine antidepressive Pharmakotherapie nötig. Zur Anwendung kommen z. B. die nachfolgend genannten kommunikationsfördernden Konzepte, die sich aber auch zur Behandlung anderer Formen von Behinderung eignen:
  • TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children): zur Optimierung der Lebensqualität autistischer Menschen und ihres Zurechtfindens im Alltag; Einleitung von Lernprozessen durch Strukturierung und Visualisierung

  • ABA (Applied Behavior Analysis): auf die Frühförderung ausgerichtetes operantes Konditionierungsverfahren, das mit Motivation und Verstärkung bei richtigem Verhalten und Löschung bei falschem Verhalten arbeitet und die Eltern beim Erlernen fehlender Fähigkeiten und Funktionen, auch sprachlicher [Verbal Behavior], mit einbezieht

  • PECS (Picture Exchange Communication System): ein Kommunikationssystem zum Üben des Verstehens und Praktizieren von Kommunikation im sozialen Kontext anhand von Bild- oder Symbolkarten

Störungen im SozialverhaltenSozialverhaltensstörungenTherapiekonzepte wie ein (s)elektiver MutismusMutismusTherapie erfordern vor allem verhaltenstherapeutisch orientierte Methoden. Die Therapie sollte multimodal angelegt sein und kann bei schweren Formen auch eine Pharmakotherapie implizieren. Ein früher Therapiebeginn unter Einbezug der Eltern und von Situationen, in denen die mutistische Symptomatik auftritt, gilt als prognostisch günstig. Im deutschen Sprachraum kommen u. a. folgende Verfahren zum Einsatz:
  • Systemische Mutismus-Therapie (SYMUT) nach Hartmann [36, 37], die sprach- und verhaltenstherapeutische Komponenten vereint

  • Mutismus-Therapie nach Katz-Bernstein [38] mit Komponenten aus Psycho- und Kommunikationstherapie

  • Theraplay, eine kommunikative SpieltherapieSpieltherapie (Kind- und Familientherapie) für spracherwerbsgestörte und mutistische Kinder [39].

    Ausgehend von den (angenommenen) psychischen Bedürfnissen des Kindes werden vom Behandler Rituale und strukturierte, gut durchschaubare Interaktionsspiele angeboten, die keiner verbalen Kommunikation bedürfen, um eine positive Selbsterfahrung und Verstärkung beim Kind zu bewirken.

Auch bei anderweitig verhaltensauffälligen Kindern kann ein sprachlicher Zugang z. B. durch Theraplay angebahnt werden, das über eine natürliche, spielerische und gesunde Interaktion zwischen Eltern und Kind auf die Beförderung und den Aufbau von Bindung, einem freudigen Engagement, Selbstwertgefühl und Vertrauen in andere abzielt.
Für Kinder, die nicht oder nicht ausreichend sprechen, muss ggf. frühzeitig mit pädagogischen oder therapeutischen Mitteln der Unterstützten Kommunikation (UK)Unterstützte Kommunikation (UK), im angloamerikanischen Raum als Augmentative (ergänzende) and Alternative Communication (AAC) bezeichnet, eine Kommunikationsmöglichkeit angebahnt werden (Kap. 4.7). Hierzu werden neben mimischen, gestischen und lautlichen Ausdrucksmitteln Bild- oder Symbolkarten, Kommunikationstafeln, Sprachausgabegeräte und weitere technische Hilfsmittel wie Talker und Tablets oder in Ergänzung der Lautsprache Gebärden von Schlüsselwörtern (Gebärdenunterstützte Kommunikation, GuK) verwendet.
Eine kontinuierliche Abstimmung mit den Eltern, ihre Beratung und ihr Einbezug in die Behandlung, ggf. als Kotherapeuten, ist unabdingbar [40]. Ein systematischer Review [41] zu Sprachtherapien bei USES belegt deren Effektivität für phonetische, phonologische und Wortschatzstörungen, weniger für rezeptive Störungen, und ergab uneinheitliche Ergebnisse für die expressive Syntax. Inwiefern dies auf SES bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern übertragbar ist, ist nicht klar. Im Vergleich zu Kindern mit ausschließlicher USES scheinen aber Kinder mit Lernstörungen relativ stärker von sonderpädagogischen Fördermaßnahmen als von einer Sprachtherapie zu profitieren [42].
Mit Vorrücken in das Vorschul- und Schulalter gewinnt eine pädagogische Sprachintervention, unter Berücksichtigung eines eventuellen sonderpädagogischen Förderbedarfs, zunehmend an Bedeutung. Bei einer schweren SprachentwicklungsstörungSprachentwicklungsstörungenFörderbedarf kann der Besuch eines Sprachheilkindergartens oder eines heilpädagogischen Kindergartens sinnvoll sein. Für Kinder ab fünf Jahren sind mitunter auch stationäre Sprachtherapien indiziert. Bei stagnierender Sprachentwicklung sollten das therapeutische Konzept und eventuell das Setting (Gruppen- statt Einzeltherapie) angepasst werden. Gegebenenfalls sind eine Intensivierung oder ein Therapeutenwechsel in Betracht zu ziehen. Besonders sorgfältig und interdisziplinär sollten der Beschulungsmodus und eine eventuelle Rückstellung vom Schulbesuch zugunsten einer Vorschuleinrichtung abgewogen werden. Abhängig von Art und Schwere des Störungsbildes bestehen folgende Optionen: Besuch (a) einer Regelschule mit zusätzlicher pädagogischer oder sonderpädagogischer Förderung als Einzelintegration, (b) einer Inklusionsklasse oder (c) einer Förderschule mit dem Förderschwerpunkt des vorherrschenden Störungsbildes (z. B. Sprache, soziale und emotionale Entwicklung, Lernen, geistige Entwicklung, Hören und Kommunikation, motorische Entwicklung).
Bei mehrsprachig aufwachsenden Kindern mit neuropädiatrischen Krankheitsbildern, insbesondere bei sukzessivem Bilingualismus (erst Erwerb der Muttersprache, dann der Verkehrssprache) wird die Situation dadurch erschwert, dass oft keine Behandlung in der Nativsprache verfügbar ist. Grundsätzlich sollten Kinder in der Sprache behandelt werden, die in ihrem Lebensumfeld die größere Rolle spielt. Zuvor ist zu prüfen, inwieweit zusätzlich zur SES noch umgebungsbedingte Sprachentwicklungsauffälligkeiten vorliegen. So sollte bei unzureichendem Erwerb der Verkehrssprache der diesbezügliche Sprachinput durch pädagogische Fördermaßnahmen erhöht werden. Für Sprachtherapien bei Kindern mit neuropädiatrischen Störungsbildern ist besonderer Wert auf die Einhaltung evidenzbasierter Behandlungsprinzipien zu legen. Die zeitliche, psychische und finanzielle Belastung der Familien durch lange und möglicherweise wenig wirksame Therapien ist so gering wie möglich zu halten.

Merke

Sprachentwicklungsstörungen bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern bedürfen einer interdisziplinär abgestimmten Intervention, in der Regel einer Kombination aus sonderpädagogischen Maßnahmen (vor allem heilpädagogische bzw. sinnesspezifische Frühförderung) und therapeutischen Maßnahmen (z. B. Krankengymnastik, Physio-, Moto-, Ergo- und Sprachtherapie). Die Intervention muss einem dynamischen Behandlungsplan mit klaren Zielen folgen und sollte zeitlich eingegrenzt werden.

Bei nicht (ausreichend) sprechenden Kindern sollten frühzeitig Maßnahmen der Unterstützten Kommunikation zum Einsatz kommen. Eltern oder Bezugspersonen sollen professionell beraten und aktiv in die Behandlung einbezogen werden. Mit Erreichen des Schulalters werden sprachtherapeutische Maßnahmen zunehmend durch pädagogische Methoden der Kommunikationsförderung abgelöst.

Therapie sprachassoziierter Störungen
sprachassoziierte StörungenTherapieVerbale Entwicklungsdyspraxieverbale Entwicklungsdyspraxie (VED)Therapie: Trotz der meist schweren und komplexen Symptomatik hat sich bislang keine störungsspezifische Therapie etabliert, und ein systematischer Cochrane-Review konnte keine entsprechende Empfehlung liefern [43]. Daher wird meist ein ähnlicher Zugang wie bei Aussprachestörungen gewählt.
Kindliche Aphasiekindliche AphasieTherapie: Die Behandlung nutzt individuell erhaltene Fähigkeiten des Kindes (z. B. Gestik, Mimik, Tätigkeiten wie geben und nehmen, musikalische Fähigkeiten, malen, zeichnen) für eine verbesserte Kommunikation und zielt auf die Wiederherstellung vorheriger sprachlicher Fähigkeiten und den Erwerb neuer, z. B. schriftsprachlicher Fähigkeiten ab.
Neurogene RedeflussstörungenRedeflussstörungenTherapie im Kindesalter: Leitlinienentsprechend (Neumann et al. [15]) bieten sich für die Therapie von StotternStotternTherapie drei Verfahren an, deren Wirksamkeit international belegt ist und die auch in Deutschland verfügbar sind: (1) das australische Lidcombe-Programm, ein operantes Verfahren vor allem für das Kindergartenalter, mit dem die Eltern lernen, verbale Rückmeldungen zum Sprechverhalten ihres Kindes zu geben, (2) Verfahren der globalen Sprechrestrukturierung (Fluency Shaping), bei denen eine komplett neue Sprechtechnik erlernt wird, und (3) Verfahren der lokalen Sprechrestrukturierung (Stottermodifikation), bei der nur die Stotterereignisse bearbeitet werden. Weiterhin können auch spezielle Eltern-Kind-Interaktionsverfahren angewendet werden. Für Poltern sind Fluency-Shaping-Strategien aus der Stottertherapie einsetzbar. Die Anwendbarkeit all dieser Verfahren kann bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern allerdings eingeschränkt oder unmöglich sein.
StimmstörungenStimmstörungenTherapie bei neuropädiatrischen Krankheitsbildern: Da sich Indikationen bzw. Zugänge zu einer üblichen behavioralen Stimmtherapie hier meist nicht ergeben, ist die Stimmstörung eher als bloßes Symptom zu betrachten. Bei schwereren Stimmstörungen kann eine Therapie versucht werden, sobald das Kind einer solchen zugänglich ist.

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Wie würden Sie diagnostisch vorgehen, wenn Ihnen ein dreijähriges, nicht sprechendes Kind vorgestellt wird?

  • 2.

    Welche diagnostischen Tests für welche linguistische Ebene würden Sie bei einem vierjährigen Kind mit Verdacht auf eine Sprachentwicklungsstörung einsetzen?

  • 3.

    Welches Maßnahmenpaket würden Sie einem dreijährigen Mädchen mit Cornelia-de-Lange-Syndrom zukommen lassen, das fünf Einzelwörter sinnentsprechend produziert und unter Schluckstörungen leidet?

Literatur

1

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J.S. Yaruss R.W. Quesal C. Coleman Overall Assessment of the Speaker's Experience of Stuttering: Ages 13–17 (OASES-T) Response form 2010 Pearson Assessments Bloomington(MN) (b). (Deutsche Übersetzung: Euler HA, Alpermann A. 2014)

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Ess-, Trink- und Fütterstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter

Claudia Herhold

Obwohl FütterstörungenFütterstörungen sowie Ess- und TrinkstörungenEss- und Trinkstörungen eine lange Geschichte haben, gibt es bisher noch kein allgemeingültiges Klassifikationssystem mit einheitlichen Altersangaben und Symptombeschreibungen [1, 16, 17, 19]. Es handelt sich bei diesen Störungsbildern um Störungen der Nahrungsaufnahme ohne organische Ursachen [16, 17]. Wichtig ist jedoch, diese Störungen ganz klar von den kindlichen SchluckstörungenSchluckstörungen (PädysphagienPädysphagien) abzugrenzen [2, 4, 5].

In der ICD-10ICD-10Fütterstörungen sind sowohl Fütterstörungen im Säuglingsalter als auch Ess- und Trinkstörungen bei (Klein-)Kindern allgemein als Fütterstörungen bezeichnet [1, 16, 17], weshalb dieser Begriff im Weiteren einheitlich für beide Gruppen benutzt wird. Gemeint ist hierbei jedoch nicht die (kindliche) Anorexie. Fütterstörungen finden innerhalb der Logopädie/Sprachtherapie noch zu wenig Beachtung [3, 5, 17], obwohl sich eine zunehmende Prävalenz zeigt [16, 19].

Fütterstörungen haben multifaktorielle Ursachen, wobei sich sowohl kindliche Faktoren als auch Umweltbedingungen unterscheiden lassen [19]. Zu bedenken ist, dass frühe Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Irritabilität, Anpassungsstörungen) zu Interaktionsstörungen führen können [6–10, 18–20]. Posttraumatisch bedingte Fütterstörungen finden sich besonders oft bei FrühgeborenenFrühgeboreneFütterstörungen nach Sondenentwöhnung [3, 16, 17]. Auch wenn z. B. angeborene Stoffwechselerkrankungen eine spezielle Diät erforderlich machen, kann es in der Folge zu gravierenden Fütter- und Essstörungen bei den Kindern kommen. Die spezielle Diät (als Therapieform) kann ihr natürliches Essverhalten nachhaltig stören.

Die Symptomatik ist abhängig vom Alter und Entwicklungsstand des Kindes [16]. Oftmals dauert die einzelne Fütterung/Mahlzeit aber sehr lange (> 45 Minuten), wodurch sich die Intervalle zwischen den Essphasen verkürzen [16–19]. Sollten diese Symptome länger als einen Monat bestehen bleiben, ist von einer Fütterstörung auszugehen [16–19].

Alle Formen der Fütterstörungen sind belastend für die Familie und können einen negativen Einfluss auf die Eltern-Kind-Beziehung ausüben [6, 9–11,16–20].

Bisher liegt noch für keine einzige Altersklasse ein einheitlich standardisiertes Diagnostikmaterial für Fütterstörungen vor. Wichtig ist, auch die Vorgeschichte der Eltern in die Anamnese einfließen zu lassen, da sich hieraus möglicherweise Hinweise auf familiäre Ursachen ergeben (z. B. Anorexie eines Elternteils). Außerdem können Essgewohnheiten und die Interaktion der Bezugspersonen sich wechselseitig beeinflussen [17].

Interventionen sollten eltern- bzw. familienzentrierte, allgemein beratende und multimodale Therapieansätze beinhalten [1] und eine vorhandene Grunderkrankung mit berücksichtigen. Zum Beispiel müssen lange Nüchternphasen bis zum Auftreten eines Hungergefühls bei bestimmten Stoffwechselerkrankungen vermieden werden, da dies lebensbedrohlich sein könnte. Ein multimodaler, interdisziplinärer Behandlungsansatz sollte sowohl auf die individuelle Ätiologie und die spezifische Symptomatik des Kindes als auch auf das Ausmaß der Beziehungsbelastung abgestimmt sein [1, 3]. Hauptziel der Therapie ist eine selbstgesteuerte orale Nahrungsaufnahme [15, 17].

Weitere Ziele der Ess- und TrinktherapieEss- und Trinktherapie sind:

  • Gewöhnung an die orale Nahrungsaufnahme

  • Gewöhnung an Nahrung unterschiedlicher Konsistenzen, Temperatur und Geschmacksrichtungen

  • Hinwendung der Aufmerksamkeit auf den Mund

  • Funktion des Mundes beim Essen kennenlernen

  • Hilfestellung beim Saugen, Schlucken, Trinken aus der Tasse, Abbeißen und Kauen.

Die Esstherapie von Fütterstörungen kann folgende Phasen und Elemente beinhalten, die individuell auf das Kind abgestimmt werden müssen [13–15]:

  • Strukturierung des Tagesablaufs mit Nahrungspausen, um Hunger zu ermöglichen

  • Trennung von Fütter- und Spielphasen

  • Vermeidung von Zwang, Druck und Ablenkung

  • Förderung einer altersadäquaten, selbstständigen aktiven Beteiligung am Essen

  • Kein Nahrungsangebot ohne kindliches Interesse daran

  • Elternarbeit: Elternberatungen, Elternanleitungen

  • Einzelarbeit mit Kind und Eltern

  • Logopädie/SprachtherapieSprachtherapieFütterstörungen zur oralen Stimulation [12, 14]

  • Interaktionsarbeit im Sinne einer Anleitung der Eltern, wie sie positiv mit ihrem Kind interagieren können, ohne Stress aufkommen zu lassen. Essen soll sowohl dem Kind als auch den Bezugspersonen Spaß machen und nicht zu einer Negativerfahrung werden.

  • Multimodale kinderpsychiatrische Entwicklungsförderprogramme (Ergo-, Physio-, Musik-, Kunsttherapie etc. nach Bedarf)

Ansätze, die innerhalb der Sprachtherapie häufig Anwendung finden, haben Morris und Dunn [13] sowie Irene Chatoor [22] beschrieben. Für Essenssituationen schlägt Morris folgende Kriterien vor:

  • Unterschiedliche Konsistenzen (z. B. weiche und feste Nahrung) anbieten

  • Hilfsmittel (z. B. passende Löffelgröße, Schnabeltasse zum Trinken) verwenden

  • Positionierung anpassen (optimale Position des Kindes)

  • Wechselndes Tempo (an das Kind angepasst)

  • Temperaturen variieren (z. B. warme und kalte Speisen)

  • Eltern auf beobachtbare Stärken und Schwächen ihres Kindes aufmerksam machen

Diese Strategien müssen immer reflektiert und adaptiert werden. Wichtig ist dabei, jeden Stress aus der Interaktion zwischen Kind und Bezugsperson zu nehmen und Bezugspersonen ein positives Bild zu vermitteln. Dazu ist es erforderlich, dass die Bezugspersonen nicht das Gefühl haben, der Therapeut würde ihre elterliche Kompetenz anzweifeln oder „bedrohen“ [12, 21, 22].

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Welche Faktoren begünstigen die Entstehung von Fütterstörungen?

  • 2.

    Was ist bei der Abklärung von Fütterstörungen zu beachten?

  • 3.

    Was gilt es in der Therapie zu beachten?

Literatur

1

S. Hommel Klassifikation und Diagnostik von frühkindlichen Fütter- und Essstörungen Pädiatrie 10 4/5 2010 8 16

2

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3

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12

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13

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14

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15

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19

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20

C. Dogmalla Einflüsse psychosozialer Risikofaktoren auf die Qualität der Mutter-Kind-Interaktion Dissertation 2006 Ludwig-Maximilians-Universität München

21

K. Nonn Unterstützte Kommunikation in der Logopädie 2011 Thieme Stuttgart

22

I. Chatoor Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in infants, toddlers and young children 2010 Zero to Three Washington

Entwicklungsorientierte Sprachdiagnostik und -förderung bei Kindern mit geistiger Behinderung

Maren Aktas

Einleitung

In der sprachtherapeutischen Praxis stellen Kinder mit einer geistigen Behinderunggeistige Behinderung (gB) (gB) die Fachleute vor eine Herausforderung: Bewährte diagnostische Vorgehensweisen und therapeutische Ansätze können nicht unmittelbar verwendet werden, weil die Kinder oft aus unterschiedlichen Gründen nicht in der Lage sind, die gestellten Anforderungen zu bewältigen. Zudem unterscheiden sich Kinder mit einer gB erheblich in ihren Kompetenzen, und weder das Lebensalter noch das mentale Alter des Kindes geben zuverlässige Hinweise darauf, auf welchem sprachlichen Entwicklungsstand es sich befindet. Ferner verläuft die kognitive und sprachliche Entwicklung dieser Kinder in der Regel deutlich verlangsamt, sodass Veränderungen nur bei sehr genauer Betrachtung deutlich werden.
Sprachtherapeutische Fachkräfte müssen also über ein sehr gutes Fachwissen sowie ein breites, flexibel anwendbares Methodenrepertoire verfügen, um sich an die individuellen Verarbeitungsfähigkeiten und Verhaltensbesonderheiten des einzelnen Kindes anzupassen.
In diesem Kapitel wird mit dem Konzept der entwicklungsorientierten Sprachdiagnostikentwicklungsorientierte Sprachdiagnostik und -förderung2

2

Die Begriffe Sprachförderung und Sprachtherapie werden in diesem Text synonym verwendet.

ein Systematisierungs- und Orientierungsrahmen für die praktische Arbeit mit Kindern mit gB vorgestellt. Nach einer Charakterisierung des Spracherwerbs bei diesen Kindern wird zunächst das theoretische Rahmenmodell beschrieben, das dem Konzept zugrunde liegt. Der sich anschließende diagnostische Leitfaden basiert auf Arbeiten mit Kindern mit Down-Syndrom [2], hat sich aber auch als Eingangsdiagnostik bei Kindern mit anderen Beeinträchtigungen bewährt. Die Ergebnisse der Diagnostik bilden die Grundlage für die entwicklungsorientierte Sprachförderungentwicklungsorientierte SprachförderungSprachförderungentwicklungsorientierte. In welcher Weise Förderziele und -methoden bei Kindern mit gB ausgewählt werden müssen, wird im letzten Teil des Kapitels anhand eines Fallbeispiels verdeutlicht.

Variabilität in den (Sprach-)Entwicklungsprofilen bei Kindern mit einer geistigen Behinderung

Eine geistige Behinderunggeistige Behinderung (gB) wird gemäß den Diagnoserichtlinien der ICD-10 [9] über einen Intelligenzquotienten (IQ)Intelligenzquotient (IQ) von weniger als 70 Punkten definiert. Darüber hinaus muss eine beeinträchtigte Anpassung an die Anforderungen des alltäglichen Lebens vorliegen. Die Höhe des IQ bzw. das über einen Entwicklungstest bestimmte mentale Entwicklungsalter (MA) ist für die Planung einer Sprachintervention jedoch kaum aussagekräftig, da diese Angaben wenig über die individuellen Verarbeitungsfähigkeiten eines Kindes aussagen. Der IQ-Wert ist nämlich ein Mittelwert, in den die Einzelwerte der verschiedenen Subtests eines Intelligenztests eingehen. Da die Subtests jeweils unterschiedliche Facetten des Konstrukts Intelligenz erfassen, kann ein und derselbe IQ-Wert sehr unterschiedliche Profile kognitiver Stärken und Schwächen beschreiben [20].
Die geistige Behinderung bezeichnet also keineswegs ein einheitliches Störungsbild. Im Gegenteil – die Heterogenität der geistige Behinderung (gB)HeterogenitätEntwicklungsverläufe, Symptome und Verhaltensbesonderheiten ist extrem groß. Das ist verständlich, wenn man die unterschiedlichen Ätiologien betrachtet: Einer geistigen Behinderung können genetische Abweichungen (z. B. Down-Syndrom, Fragiles-X-Syndrom), schädigende vorgeburtliche Einflüsse (z. B. fetales Alkoholsyndrom, Rötelnembryopathie), peri- und postnatale Komplikationen (z. B. Hirnblutungen, Sauerstoffunterversorgung) sowie Unfälle, Infektionskrankheiten oder Stoffwechselstörungen zugrunde liegen [1] (vgl. auch die jeweiligen Kapitel in diesem Buch). Bei den meisten Menschen mit einer gB ist die Ätiologie gänzlich unbekannt.
Obwohl die beeinträchtigten kognitiven Fähigkeiten geistige Behinderung (gB)Komorbiditätenals Kernsymptom einer gB gelten, treten oft weitere Begleitprobleme (Komorbiditäten) auf. Dies Komorbiditätengeistige Behinderung (gB)können z. B. körperlich-organische Fehlbildungen und Fehlfunktionen sowie motorische Beeinträchtigungen sein, die sich zusätzlich negativ auf die kindliche Entwicklung auswirken. Zudem können eingeschränkte Impulskontrolle oder Probleme bei der Aufmerksamkeitssteuerung zu Verhaltensproblemen führen, die die Interaktionen mit dem Kind erschweren. So verwundert es nicht, dass Eltern von Kindern mit gB über eine erhöhte elterliche Belastung berichten [22, 23].
So unterschiedlich wie die Ätiologien, die kognitiven Profile und Begleitprobleme sind auch die sprachlichen Entwicklungsverläufe. Verallgemeinernd lässt sich festhalten, dass eine gB in der Regel mit einer sprachlichen Entwicklungsverzögerung SprachentwicklungsverzögerungKinder mit gBeinhergeht. Nicht selten ist es das Ausbleiben der ersten Wörter, das den Eltern ernsthafte Sorgen bereitet und den Anlass für eine umfassende Überprüfung des kindlichen Entwicklungsstands gibt. Nach einem verspäteten Sprechbeginn verläuft auch die weitere Entwicklung in der Regel deutlich verlangsamt. Tatsächlich bleiben einige Menschen mit gB – je nach Schwere der Symptomatik und Begleiterkrankungen – dauerhaft und erheblich in ihrer Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt, während andere ein Niveau erreichen, auf dem sie sich erfolgreich verständigen können, wenn auch zumeist in grammatikalisch und/oder inhaltlich einfachen Sätzen.
In den letzten Jahren versucht die Forschung, charakteristische Besonderheiten und typische EntwicklungsprofileEntwicklungsprofileStärken und Schwächen bei einzelnen Syndromen herauszuarbeiten. Während in älteren Studien Kinder „mit gB“ und Kinder „ohne gB“ verglichen wurden, werden nun ätiologisch homogene Gruppen gebildet und kontrastiert, z. B. Down-Syndrom vs. Fragiles-X-Syndrom vs. Williams-Beuren-Syndrom (Kap. 3.2). Auf diese Weise lässt sich bei vielen Syndromen ein typisches Profil sprachlicher Stärken und Schwächen beschreiben. So haben z. B. Kinder mit Down-SyndromDown-Syndrom besondere Schwächen im morpho-syntaktischen Bereich bei relativ guten kommunikativ-pragmatischen Fähigkeiten, während sich bei Kindern mit Williams-Beuren-SyndromWilliams-Beuren-Syndrom eher das umgekehrte Bild zeigt [21, 28]. Zudem wird versucht, die sprachlichen Entwicklungsprozesse und -besonderheiten nicht nur zu beschreiben, sondern auch ihre Zusammenhänge zu erklären: Welche genetischen Abweichungen führen zu welchen strukturellen und funktionellen Veränderungen auf der Hirnebene? Wie wirken sich diese auf die Sprachverarbeitung aus und wie passt das zu den beobachtbaren sprachlichen Auffälligkeiten (z. B. [5])?
In ähnlicher Weise werden auch die ProfileEntwicklungsprofilekognitive Fähigkeiten kognitiven Fähigkeiten syndrom-vergleichend untersucht [8]: Welche behinderungstypischen Besonderheiten liegen z. B. in Bezug auf die Wahrnehmung, Verarbeitung und Speicherung von Informationen, im Bereich des Lernens und Denkens, der exekutiven Funktionen sowie basaler sozial-kognitiver Fähigkeiten vor? Das Wissen hierüber ist auch für sprachtherapeutische Fachkräfte relevant, weil beim Spracherwerb eine Vielzahl nichtsprachlicher Fähigkeitensprachrelevante Fähigkeiten ineinandergreift (verändert nach [3]).
Sprachrelevante Fähigkeiten
Verarbeitung von Sinneseindrücken u. a. Differenzierung lautlicher Kontraste, Sensibilität für Prosodie und Sprachrhythmus
Planungs- und Steuerungsprozesse u. a. Entwickeln und Aufrechterhalten einer Absicht, Selbstkontrolle und Fehlerkorrekturen, zentrale Planung von Sprechbewegungen
Aufmerksamkeitsprozesse u. a. selektive Aufmerksamkeit und Blicksteuerung, Daueraufmerksamkeit
Imitationsfähigkeiten u. a. Imitation von Sprachlauten, Wörtern, längeren Äußerungen, Imitation von Gesten und Mimik
Denkfähigkeiten u. a. mentale Repräsentationen, Symbolverständnis, Kategorisierungsfähigkeit, Entschlüsselung von Bedeutung
Gedächtnisfähigkeiten u. a. phonologisches Arbeitsgedächtnis, Abruf aus dem Langzeitgedächtnis
Basale sozial-kognitive Fähigkeiten u. a. soziale Orientierung, Intentionalität, Joint Attention, Imitationsbereitschaft
Diese nichtsprachlichen, aber sprachrelevanten Fähigkeiten müssen bei der Planung einer Intervention zwar auch bei typisch entwickelten Kindern mit einer primären Sprachproblematik (z. B. Beeinträchtigung der auditiven Verarbeitungsfähigkeiten) im Blick behalten werden. Bei Kindern mit gB haben sie jedoch einen höheren Stellenwert, da per definitionem erhebliche Beeinträchtigungen im Bereich der kognitiven Entwicklung zu erwarten sind.

Folgerungen für die Sprachdiagnostik undSprachförderung bei Kindern mit einer geistigen Behinderung

Aufgrund der großen Heterogenität der geistige Behinderung (gB)Förderplanung nach EntwicklungsprofilEntwicklungsprofileEntwicklungsprofileFörderplanung muss die Förderung stark individualisiert erfolgen, da sich ein Kind mit einer bestimmten Diagnose (z. B. Down-Syndrom) in seinem Förderbedarf stärker von einem Kind mit derselben Diagnose unterscheiden kann als von einem Kind mit einer anderslautenden Diagnose (z. B. gB unklarer Ätiologie). Entscheidend für die Förderplanung ist nicht die Diagnose bzw. Ätiologie der Behinderung, sondern das individuelle Entwicklungsprofil des Kindes.
Daher gilt es im ersten Schritt, dieses Entwicklungsprofil diagnostisch so präzise wie möglich zu beschreiben, sowohl was die sprachlichen Fähigkeiten als auch die nichtsprachlichen Verarbeitungsstärken und -schwächen angeht.
Im zweiten Schritt sind die diagnostischen Ergebnisse theoriegeleitet zu interpretieren: Was sagen die Ergebnisse und Beobachtungen über die Entwicklungsaufgaben aus, an denen das Kind aktuell arbeitet? Worin besteht die sog. Zone der nächsten Entwicklung für dieses Kind? Am Ende dieser Überlegungen steht die Formulierung der individuellen FörderzieleFörderziele.
Schließlich müssen im dritten Schritt geeignete Fördermethoden ausgewählt werden. Kinder mit und ohne gB unterscheiden sich z. T. erheblich darin, von welchen Methoden sie am stärksten profitieren, auch wenn die Förderziele dieselben sind.

Merke

Die Herausforderung besteht darin, eine optimale Passung zwischen den Eigenschaften des Kindes (Entwicklungsprofil, Begleitprobleme, Persönlichkeit) auf der einen Seite und dem Förderplan (Ziele, Methoden) auf der anderen Seite herzustellen.

Um diese Passung erreichen zu können, ist eine sorgfältige Diagnostik erforderlich, die primär auf folgende Aspekte abzielt:
  • Sprachliches EntwicklungsprofilEntwicklungsprofilesprachliche Fähigkeiten mit den unterschiedlichen Sprachkomponenten

  • Entwicklungsprofil der nichtsprachlichen, aber sprachrelevanten Fähigkeiten

  • Therapierelevante Merkmale des Kindes wie zusätzliche Begleitprobleme und Persönlichkeit

  • Ressourcen des Umfelds, z. B. Eltern, Institutionen

Auch wenn das individuelle Entwicklungsprofil des Kindes – unabhängig von der Ätiologie der gB – im Fokus steht, ist grundlegendes Fachwissen über einzelne Syndrome oder Erkrankungen von großem Nutzen. Wenn man weiß, welche Schwierigkeiten besonders typisch und häufig sind (z. B. Gedächtnisprobleme), ist es sinnvoll, diese Bereiche einer sorgfältigen Diagnostik zu unterziehen. Genauso kann Wissen über den typischen Verhaltensphänotyp einer Behinderung helfen, die Interaktion mit dem Kind und das Setting angemessen zu gestalten. Im Wissen, dass z. B. Kinder mit Fragilem-X-SyndromFragiles-X-Syndrom durch fremde Personen stark verunsichert werden und zu überschießendem Verhalten neigen, wird die Fachperson die Kontaktaufnahme extrem behutsam gestalten. Beim Erstkontakt mit einem Kind mit fetalem Alkoholsyndromfetales Alkoholsyndrom (FAS) ist mit einer solchen Scheu nicht zu rechnen. Im Gegenteil, diese Kinder sind häufig sehr kontaktfreudig bis distanzlos [6]. Ausführliche entwicklungspsychologische Beschreibungen genetischer Syndrome finden sich z. B. bei Sarimski [24].

Erweitertes Modell der sprachlichen Repräsentationsveränderungen als theoretische Grundlage

Das in diesem Abschnitt skizzierte Modell [3] bietet den theoretischen Rahmen für die entwicklungsorientierte Sprachdiagnostikentwicklungsorientierte SprachdiagnostikModelle und -förderung bei Kindern mit gB. Es basiert auf einem Modell von Karmiloff-Smith [15], in dem davon ausgegangen wird, dass beim Spracherwerb sowohl quantitative als auch qualitative VeränderungenSpracherwerbquantitative und qualitative Veränderungen auftreten. Während Kinder in manchen Zeiten lediglich „noch mehr desselben“ hinzulernen (z. B. den Wortschatz ausbauen) und somit quantitative Fortschritte machen, finden zu anderen Zeiten qualitative Veränderungen in den Verarbeitungsprozessen statt (sog. RepräsentationsveränderungenRepräsentationsveränderungen). Ein solcher „mentaler Quantensprung“ ist z. B. der Erwerb des Symbolverständnisses. Um das ursprüngliche Modell von Karmiloff-Smith an die Erfordernisse von Spracherwerberweitertes ModellKindern mit einer geistigen Behinderunggeistige Behinderung (gB)erweitertes Spracherwerbsmodell anzupassen, wurde es um die frühen, vorsprachlichen Phasen des Spracherwerbs erweitert [2, 3]. Das erweiterte Modell (Abb. 4.8, linker Teil) zeigt das beobachtbare Verhalten der Kinder, ergänzt um Altersangaben für den typischen Spracherwerb. Die sprachlichen VerarbeitungsprozesseVerarbeitungsprozesse und die zugrundeliegenden mentalen Repräsentationen können dagegen nicht unmittelbar erfasst, sondern nur aus dem beobachtbaren Verhalten des Kindes gefolgert werden. Die kindlichen Antwortmuster und Reaktionen bei Testaufgaben – besonders auch „falsche Antworten“ – geben einen guten Einblick in den kindlichen Geist, ihre Analyse liefert also Hinweise auf die vorhandenen Verarbeitungsfähigkeiten.
Im Modell wird das beobachtbare vorsprachliche und sprachliche VerhaltenKommunikationsverhaltenEntwicklungsphasen des Kindes in vier Phasen unterteilt, wobei die Phasen nicht streng abgegrenzt sind, sondern sich auch überschneiden können.
  • Phase 1 Vorsymbolisches Handelnvorsymbolisches Handeln: Bereits Neugeborene kommunizieren mit ihren Bezugspersonen, indem sie z. B. Geräusche von sich geben, mit Armen und Beinen rudern oder ihren Kopf wegdrehen. Sie drücken ihr Befinden damit zwar aus, jedoch noch nicht mit einer Kommunikationsabsicht, weshalb das Verhalten als präintentional bezeichnet wird. Ab etwa neun Monaten beginnt das Kind, Signale intentional, also absichtsvoll, einzusetzen. Das heißt, es erkennt, dass es mit bestimmten Äußerungen wie Zeigegesten, Lauten und Blicken eine Reaktion bei seinem Gegenüber hervorrufen kann. Ein Beispiel: Wenn das Kind seinen Trinkbecher haben möchte, zeigt es darauf und lässt seinen Blick zwischen der Mutter und dem Becher hin- und herpendeln. Diese Fähigkeit, Objekte in die Interaktion einzubeziehen (triangulärer Blicktriangulärer Blick) und die Aufmerksamkeit zwischen sich und seinem Kommunikationspartner zu koordinieren (Joint AttentionJoint Attention), stellt eine wichtige Errungenschaft in dieser Phase dar. Viele Kinder mit einer gB haben hiermit Schwierigkeiten, z. B. Kinder mit Down-Syndrom.

  • Phase 2 Implizites SymbolwissenSymbolwissen, implizites: In Phase 1 müssen die Kommunikationsversuche des Kindes – gemeint ist hier die Kommunikation per Blick, Geste oder Vokalisation – von den Bezugspersonen im unmittelbaren Kontext interpretiert werden. Wenn ein Kind auf ein Spielzeugauto zeigt, kann es mit dieser Geste ausdrücken, dass es das Auto toll findet oder dass es das Auto haben möchte oder dass die Mutter Autogeräusche nachahmen soll (u. v. m.). In Phase 2 erweitert das Kind seine kommunikativen Möglichkeiten um symbolische Mittel, die weniger kontextabhängig sind. Mit der Erkenntnis, dass ein Objekt/Zeichen/Lautbild für etwas anderes stehen kann, erweitert sich die Kommunikationsfähigkeit des Kindes rapide. Der Übergang von der vorsymbolischen zur symbolischen Kommunikation markiert damit den zweiten großen Repräsentationswechsel in der Sprachentwicklung, der bei typisch entwickelten Kindern mit etwa 10–12 Monaten erfolgt. Symbolische, darstellende GestenGesten (z. B. Hand öffnen und schließen, um etwas zu erhalten) oder GebärdenGebärden (wie „Flügelschlagen“ für Vogel oder fliegen) und spezifische VokalisationenVokalisationen (wie „lulu“ für Schnuller) sind Ausdruck dieser neu erworbenen Fähigkeit. Da Wörter nichts anderes als hoch abstrakte Symbole sind, ist die SymbolisierungsfähigkeitSymbolisierungsfähigkeit eine wichtige Voraussetzung für den Spracherwerb. Aufgrund ihrer verzögerten kognitiven Entwicklung erreichen viele Kinder mit einer gB auch den Meilenstein des Symbolverständnisses und Symbolgebrauchs i. d. R. erheblich verspätet.

  • Phase 3 Implizites SprachwissenSprachwissenimplizites: Der Eintritt in Phase 3 erfolgt üblicherweise mit etwa einem Jahr, wenn das Kind beginnt, vorsprachliche Symbole wie seine Gesten oder Lautmalereien durch Wörter zu ersetzen. Während Kinder die ersten Wörter langsam erwerben, vergrößert sich ihr Wortschatz ab der Mitte des zweiten Lebensjahres i. d. R. in rasantem Tempo. Bald bilden sie erste Sätze. Mit drei Jahren sprechen viele Kinder in kurzen, überwiegend korrekten Sätzen und haben bereits die wichtigsten grammatischen Regeln der Sprache abgeleitet. Mit etwa fünf Jahren beherrscht das Kind seine Muttersprache weitgehend fehlerfrei.

    Bei Kindern mit einer gB finden sich sehr heterogene sprachliche Fähigkeitensprachliche Fähigkeitenheterogene, Kinder mit gB. Manche Kinder (z. B. mit Fragilem-X-Syndrom oder mit Williams-Beuren-Syndrom) lernen formal-sprachlich weitgehend korrekt zu sprechen, zeigen aber mitunter gravierende pragmatische Schwierigkeiten, z. B. eine inkohärente, tangentielle Sprache. Andere Kinder mit einer gB bleiben auf einem formal-grammatisch niedrigen Niveau stehen, z. B. indem sie dauerhaft grammatische Funktionswörter auslassen und telegrammstilartig sprechen. Dies ist bei vielen Kindern mit Down-Syndrom der Fall. Schließlich gibt es Kinder mit einer gB erheblichen Ausmaßes oder mit gravierenden Störungen der Lautbildung, die dauerhaft auf nichtsprachliche kommunikative Mittel angewiesen sind (Kap. 4.7).

  • Phase 4 Explizites SprachwissenSprachwissenexplizites: Schließlich gelingt es Kindern mit etwa 5–7 Jahren, nicht nur die sprachlichen Regeln korrekt anzuwenden, sondern auch bewusst auf ihr sprachliches Wissen zuzugreifen. Diese Fähigkeit wird z. B. mit einem Test überprüft, in dem das Kind grammatische Fehler in Sätzen erkennen und korrigieren soll. Menschen mit einer gB erreichen – bis auf wenige Ausnahmen – diese Phase vermutlich nicht.

Legt man der Sprachdiagnostik ein solches theoretisches Modell zugrunde, kann im Einzelfall gut ermittelt werden, an welcher Stelle im Spracherwerbsprozess sich ein Kind aktuell befindet, welche Entwicklungsschritte es bereits erfolgreich durchlaufen haben muss und welche Entwicklungsaufgaben nun anstehen.
An dieser Stelle soll der Übergang vom impliziten Symbolgebrauch zum impliziten Sprachgebrauch genauer betrachtet werden, da er für viele Kinder mit einer gB eine erhebliche Hürde darstellt: Welche Fähigkeiten benötigt ein Kind, um nicht nur mit vorsprachlichen Symbolen (z. B. Gesten) zu kommunizieren, sondern die LautspracheLautspracheEntwicklungsstränge zu verwenden? Tatsächlich sind es zwei Entwicklungsstränge, die in die Lautsprache führen:
  • Einerseits benötigt das Kind grundlegende kommunikative Fähigkeitenkommunikative Fähigkeiten: Es muss ein Interesse an der Interaktion mitbringen, zu intentionalem Verhalten in der Lage sein (Modellphase 1) und erkennen, dass man mit einem Wort, und damit einem Symbol, eine Bedeutung ausdrücken kann (Modellphase 2).

  • Andererseits muss es in der Lage sein, SprachlauteSprachlaute so präzise zu produzieren und zu kombinieren, dass sie von anderen Personen verstanden werden (Abb. 4.9).

Es gibt folglich Kinder, die nicht in die Lautsprache kommen, (1) weil sie starke Beeinträchtigungen in den sozial-kommunikativen und kognitiven Vorläuferfähigkeiten haben. Diese Kinder sind nicht in der Lage, Joint Attention herzustellen oder eine Kommunikationsabsicht aufzubauen, sie scheinen insgesamt wenig an sozialen Interaktionen interessiert zu sein. (2) Andere Kinder können mit allen verfügbaren vorsprachlichen Mitteln sehr erfolgreich kommunizieren: Sie verwenden Gesten und kombinieren sie mit Blicken oder ziehen den Erwachsenen am Arm, um mitzuteilen, was sie möchten (u. v. m.). Diese Kinder haben die besten kommunikativen Voraussetzungen für den Spracherwerb, aber erhebliche Probleme mit der Lautbildung. Ihnen gelingt es trotz intensiver Therapie nicht, die entsprechenden Sprachlaute zu bilden, z. B. aufgrund einer Sprechapraxie/verbalen Entwicklungsdyspraxie. (3) Schließlich gibt es Kinder – und das dürfte die Mehrheit sein –, die sowohl im Bereich der Kommunikation beeinträchtigt sind, als auch Probleme mit der Lautbildung haben.
Dem Ausbleiben von Wörtern können also mitunter sehr unterschiedliche Entwicklungshemmnisse zugrunde liegen, die es zunächst zu diagnostizieren und dann bei der Förderung entsprechend zu berücksichtigen gilt.

Entwicklungsorientierte Sprachdiagnostik bei Kindern mit einer geistigen Behinderung

Wie lässt sich eine Eingangsdiagnostik entwicklungsorientierte SprachdiagnostikKinder mit gBso gestalten, dass der sprachliche Entwicklungsstand eines Kindes mit gB aussagekräftig und möglichst zeitökonomisch erfasst werden kann?
Die Herausforderung bei der Eingangsdiagnostik liegt darin, dass das chronologische Alter (CA, Lebensalter) bei Kindern mit einer gB keine Orientierung zur Auswahl geeigneter diagnostischer Verfahren bietet. Auch das mentale Alter (MA) lässt keine sicheren Rückschlüsse zu, über welche sprachlichen Fähigkeiten ein Kind verfügt. In einer Stichprobe von 28 Kindern mit Down-SyndromDown-Syndromsprachliche Fähigkeiten zwischen 4;6 und 7;6 Jahren fanden sich sowohl Kinder, die nur wenige Laute produzierten und kaum intentionales Verhalten zeigten, als auch Kinder, die zu längeren Nebensatzkonstruktionen in der Lage waren und nur wenige grammatische Fehler machten [2]. Um auf ein solch breites Spektrum kommunikativer und sprachlicher Fähigkeiten eingestellt zu sein, benötigen Fachpersonen ein entsprechend breitgefächertes Repertoire an diagnostischen Vorgehensweisen und Instrumenten, das sie zudem flexibel anwenden können müssen. Soll das Kind nicht nur in freien Interaktionssituationen beobachtet, sondern auch mit standardisierten Verfahren untersucht werden, ist vorab zu entscheiden, auf welchem Anforderungsniveau mit der Sprachdiagnostik begonnen werden soll: auf der Wortebene oder auf der Satzebene?
Trotz einiger Besonderheiten, die bei Kindern mit einer gB zu beachten sind und die unten in einem „Exkurs“ erläutert werden, gelten prinzipiell dieselben Regeln wie für jede (Sprach-)Diagnostik (vgl. [4]):
  • 1.

    Jede entwicklungsorientierte (Sprach-)Diagnostik braucht eine theoretische Grundlage. Nur mit Bezug auf eine entwicklungsorientierte Sprachdiagnostiktheoretische GrundlageEntwicklungstheorie können diagnostische Ergebnisse und Beobachtungen angemessen interpretiert werden. Für Kinder mit einer gB kann man auf bestehende Spracherwerbsmodelle zurückgreifen, da die Ähnlichkeiten mit dem typischen Spracherwerb größer sind als die Unterschiede. Obwohl sie Sprache in der Regel langsamer erwerben und auch die Entwicklungsgeschwindigkeit einzelner Sprachkomponenten (z. B. Sprachverständnis, Lautbildung und Satzproduktion) stärker variieren kann, scheinen die Erwerbsprozesse und Entwicklungsmeilensteine bei Kindern mit Beeinträchtigungen nicht grundsätzlich vom typischen Verlauf abzuweichen.

  • 2.

    Jede Diagnostik muss diagnostischen Standards entsprechen. Das bedeutet, dass alle Kinder, auch jene mit gB, ein Recht darauf haben, mit objektiven Verfahren untersucht zu werden, die erwiesenermaßen zuverlässig sind und auch das messen, was sie zu messen vorgeben (und die damit die Gütekriterien der Reliabilität und der Validität erfüllen) [13].

  • 3.

    Jede Diagnostik muss darauf abzielen, das individuelle Entwicklungsprofil der kindlichen Stärken und Schwächen möglichst umfassend und präzise zu beschreiben. Die Diagnostik EntwicklungsprofileStärken und Schwächenerfolgt auf Basis des sprachwissenschaftlichen und entwicklungspsychologischen entwicklungsorientierte SprachdiagnostikEntwicklungsprofileFachwissens über die störungstypischen Stärken und Schwächen. Dazu werden aus der Anamnese und aus Vorbefunden alle interdisziplinär verfügbaren Informationen zusammengetragen. Auch die nichtsprachlichen, aber sprachrelevanten Fähigkeiten sind hierbei zu beachten. Zudem sind die Möglichkeiten und Belastungsgrenzen des Umfelds (Familie, Kindergarten, Schule) zu analysieren [12]. So entsteht ein individuelles Profil der Problembereiche, aber auch der Stärken, Interessen und besonderen Fähigkeiten des Kindes, die für die Therapie genutzt werden können.

Standardisierte Sprachtests bei Kindern mit einer geistigen Behinderung
Für die Anamnese und die Beobachtung von Kommunikation und Spontansprache in freien Spiel- und Interaktionssituationen sind keine besonderen Anpassungen bei Kindern mit einer gB erforderlich. Anders verhält es sich beim Einsatz von standardisierten Sprachtests. Diese zählen inzwischen zu Recht zum State-of-the-Art in der Sprachdiagnostik, da sie eine hohe Objektivität und gute Vergleichbarkeit gewährleisten. Zudem kann das Sprachverständnis von Kindern nur mit Tests zuverlässig erfasst werden [7]. Bei Kindern mit einer gB wurde lange Zeit jedoch auf Testverfahren verzichtet, weil man sie für nicht testbar hielt. Diese Auffassung wurde revidiert, und inzwischen werden Aufgaben aus standardisierten Sprachtests bei Kindern mit einer gBSprachtestsstandardisierte routinemäßig eingesetzt, z. B. im Kontext von Unterstützter Kommunikation [16, 27].
Grundsätzlich gilt, dass nur solche standardisierten Testverfahren verwendet werden sollten, die die GütekriterienGütekriterienSprachtests für Kinder mit gB der Objektivität, der Reliabilität und der Validität erfüllen (vgl. [19] für eine Erläuterung dieser Kriterien speziell im Bereich der Kinderpsychologie). Im deutschen Sprachraum werden diese Kriterien zwar von einer Reihe von Sprachtests erfüllt, die allerdings nicht alle für den Einsatz bei Kindern mit einer gB geeignet sind. Für Kinder mit einer gB müssen die Aufgaben in Sprachtests maximal kindgerecht sein – mit ansprechend gestaltetem (Bild-)Material und leicht verständlichen Instruktionen. Zudem muss durch verschiedene Schwierigkeitsstufen der Aufgaben ein breites Spektrum an Fähigkeiten abgedeckt werden. Um vor allem die frühen Phasen des Spracherwerbs ausreichend berücksichtigen zu können, müssen die Tests viele „leichte“ Aufgaben enthalten. Da auch Schulkinder und Jugendliche mit einer gB meist nicht über die sprachlichen Fähigkeiten normal entwickelter vier- bis fünfjähriger Kinder hinauskommen, bieten Sprachtests, die für das Vorschulalter konzipiert sind, in der Regel ein passendes Anforderungsniveau.
Exkurs: Besonderheiten bei der Durchführung von standardisierten Tests bei Kindern mit geistigen Behinderung
Ein Testverfahren durchzuführen bedeutet, das SprachtestsBesonderheiten bei Kindern mit gBstandardisierte Vorgehen exakt einzuhalten, also identische Bedingungen für alle Kinder zu schaffen und keinerlei Veränderungen vorzunehmen: Die Instruktionen müssen wörtlich vorgesprochen werden, und man darf nur das vorgegebene Material verwenden. Trotz dieser Vorgaben darf die Situation für das Kind nicht künstlich wirken. Je jünger das Kind bzw. je niedriger sein Entwicklungsstand ist, umso spielerischer, natürlicher und lebendiger muss die Interaktion sein. Das setzt voraus, dass günstige Rahmenbedingungen geschaffen werden und das Setting entsprechend vorbereitet ist. Außerdem muss die untersuchende Person so gut mit dem Testverfahren vertraut sein, dass sie sich in der Testsituation ganz auf das Kind konzentrieren kann. Vorgegebene Instruktionen klingen z. B. bei erfahrenen TestleiterInnen, als kämen sie ihnen gerade in den Sinn (vgl. [14] mit konkreten Hinweisen zu psychologischen Testungen bei Kindern).
Wenn ein standardisiertes Verfahren bei Kindern mit einer gB eingesetzt wird, zeigt die Erfahrung, sieht man sich häufig gezwungen, die Standardisierung in der einen oder anderen Weise zu verletzen: Viele Kinder mit einer gB sind durch ihre eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit leicht ablenkbar oder können verbal vorgegebenen Anweisungen nicht unmittelbar folgen. So ist es bei Kindern mit einer gB mitunter unerlässlich, von den strengen Vorgaben abzuweichen. Damit werden die Testergebnisse jedoch nicht prinzipiell unbrauchbar, denn nicht jede Änderung an den Vorgaben wirkt sich gleichermaßen aus. Hier stellt sich die Frage, welche Abweichungen von den StandardisierungsbedingungenStandardisierungsbedingungenSprachtests bei Kindern mit gB vergleichsweise unproblematisch sind und welche das Ergebnis grundsätzlich verfälschen. Ein entscheidendes Kriterium ist, ob die Schwierigkeit einer Aufgabe durch eine Abweichung von der Instruktion oder von der Durchführung beeinflusst wird. Zwei Beispiele sollen das verdeutlichen:
  • Wenn ein Kind einen Satz nachsprechen soll, ist es unerheblich, ob es am Tisch oder auf dem Fußboden sitzt. Die Aufgabe würde jedoch deutlich erleichtert, wenn man ihm den Satz ein zweites Mal vorsprechen würde; dies wäre somit ein unzulässiger Verstoß gegen die Standardisierungsbedingungen.

  • Wenn allgemeine Testinstruktionen („Ich sage dir etwas, und du sollst es genauso nachsagen!“) langsamer vorgesprochen werden, um der generell verlangsamten Verarbeitungsgeschwindigkeit des Kindes entgegenzukommen, ist das unproblematisch. Wenn aber der Zielsatz, der nachgesprochen werden soll, langsamer vorgesprochen wird, verändert sich dadurch die Schwierigkeit der Aufgabe. Eine solche Abweichung von der festgelegten Vorgabegeschwindigkeit ist nicht erlaubt.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es relativ unproblematisch und sogar sinnvoll ist, Kindern mit einer gB insgesamt mehr Zeit zum Agieren und Reagieren zu geben als üblich – allerdings nur bei Aufgaben ohne Zeitbegrenzung. Außerdem darf man allgemein motivierende Aufforderungen und Nachfragen (z. B. „Na, probier ruhig mal!“, „Was meinst Du?“) ruhig häufiger wiederholen. Oft ist jedoch nicht leicht zu entscheiden, ob eine Veränderung die Standardisierung bedeutsam verletzt oder nicht. Daher sollte man nur, wenn es unbedingt notwendig ist, von den Vorgaben im Testmanual abweichen.

Merke

Veränderungen der standardisierten Untersuchungsbedingungen sollten nur im Notfall vorgenommen werden! Es dürfen keine Veränderungen sein, durch die sich die Aufgabenschwierigkeit verändert. Alle Abweichungen müssen sorgfältig dokumentiert werden, um sie bei der Interpretation der Ergebnisse angemessen berücksichtigen zu können.

Der diagnostische Leitfaden nach Aktas
Der im Folgenden erläuterte Leitfaden nach Aktasdiagnostischer Leitfaden nach Aktas [2, 3] bietet eine Systematisierungshilfe, um eine möglichst gut auf den vermuteten Entwicklungsstand zugeschnittene Eingangsdiagnostik durchführen zu können. Der Leitfaden enthält einen festen Ablaufplan (Tab. 4.4), der für alle Kinder gilt, sowie Kriterien für die individualisierte Aufgabenauswahl (Abb. 4.10). Das Flussdiagramm für die Aufgabenauswahl wurde ursprünglich anhand einer Stichprobe von 28 Kindern mit Down-SyndromDown-Syndromdiagnostischer Leitfaden im Vorschulalter entwickelt [2], hat sich inzwischen jedoch auch bei Kindern mit anderen geistigen Entwicklungsstörungen [17] und älteren Kindern [18] als praktikabel erwiesen.
Durchführung
Gemäß dem Leitfaden Sprachentwicklungsstanddiagnostischer Leitfadenwerden die beiden Sprachentwicklungstests für zweijährige bzw. drei- bis fünfjährige Kinder (SETKSETK (Sprachentwicklungstest für Kinder)-2 und SETK 3–5 [26, 25]) sowie die Elternfragebögen zur Früherkennung von Risikokindern (ELFRAELFRA (Elternfragebögen) [11]) eingesetzt3

3

Der Leitfaden ist mit den genannten Verfahren entwickelt und überprüft worden. Prinzipiell sind aber auch andere Verfahren einsetzbar. Erste Studien zeigen, dass der Leitfaden z. B. an die PDSS (Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen) von Kauschke und Siegmüller [29] angepasst werden kann [18, 30]. Insgesamt liegt das Anforderungsniveau bei der PDSS allerdings etwas höher als bei den SETKs.

. Der Vorteil dieser Verfahren besteht darin, dass sie eng aufeinander abgestimmt sind (Abb. 4.11): Da die Aufgaben ursprünglich für Kinder zwischen 12 Monaten und 5;11 Jahren entwickelt worden sind, lassen sich damit sowohl sprachliche Vorläuferfähigkeiten als auch die Bereiche Sprachverständnis, Sprachproduktion und Gedächtnis für Sprache erfassen. In jedem Bereich steigen die sprachlichen Anforderungen an das Kind langsam an. Außerdem werden für die unterschiedlichen Altersgruppen unterschiedliche Operationalisierungen gewählt. So wird das Sprachverständnis z. B. bei Kleinkindern noch über die Eltern erfasst. Diese sollen im Fragebogen ankreuzen, wie ihr Kind auf sprachliche Aufforderungen reagiert und welche Wörter es versteht. Ab zwei Jahren können die Kinder selbst mit einem Wortschatztest untersucht werden, ab drei Jahren wird auch das Verstehen von kurzen, später von komplexeren Sätzen geprüft. Da es z. T. Überschneidungen zwischen den Aufgabensets der unterschiedlichen Altersgruppen gibt, können in einem kombinierten Protokollbogen alle Aufgaben zusammen in eine gemeinsame Schwierigkeitsabfolge gebracht werden (ELFRA-gB und SETK-gB).
Um entscheiden zu können, welche Subtests geeignet sind, in möglichst kurzer Zeit den Sprachentwicklungsstand des einzelnen Kindes zu erfassen, sieht der Leitfaden zunächst für alle Kinder einen EinstiegstestSprachentwicklungsstandEinstiegstest vor. Die Ergebnisse in dieser Aufgabe geben Aufschluss darüber, welche weiteren Untertests bei dem Kind im weiteren Verlauf der Untersuchung durchgeführt werden sollten. Als idealer Einstieg in den diagnostischen Prozess hat sich empirisch der Untertest „Produktion I: Wörter“ aus dem SETK-2, mit dem der produktive Wortschatz eines Kindes überprüft wird, herausgestellt. Die statistische Auswertung der Daten aus der Untersuchungsstichprobe hat ergeben, dass die Punktzahl in diesem Subtest besser noch als das CA oder das MA mit den übrigen sprachlichen Fähigkeiten der Kinder übereinstimmt [2]. Der produktive Wortschatz stellt also in frühen Phasen des Erwerbsprozesses einen guten Marker für den Sprachentwicklungsstand des Kindes dar.
Konkret wird Sprachentwicklungsstandproduktiver Wortschatzdas Kind bei der Aufgabe „Produktion I: Wörter“ aufgefordert, 30 Objekte und Bilder zu benennen. Je nachdem, wie das Kind diese Aufgabe meistert, und in Kombination mit den Ergebnissen der Elternbefragung, wird es einer von drei Gruppen zugewiesen:
  • Gruppe I: Die überwiegend vorsprachlich kommunizierenden Kinder sprechen laut Elternauskunft weniger als 50 Wörter und benennen im Test so gut wie keine Bilder.

  • Gruppe II: Die beginnend sprachlich kommunizierenden Kinder sprechen laut Elternauskunft mehr als 50 Wörter und erzielen im Test einen Rohwert < 20 Punkten, der etwa dem entspricht, was 2½-jährige typisch entwickelte Kinder zeigen.

  • Gruppe III: Die verbal-sprachlich kommunizierenden Kinder benennen im Wortschatztest mehr als 20 Objekte korrekt.

Für jede der drei Gruppen lässt sich dann am Leitfaden ablesen, welche sprachlichen bzw. vorsprachlichen Fähigkeiten genauer unter die „diagnostische Lupe“ zu nehmen sind. Zudem enthält der Leitfaden Empfehlungen zu weiteren Aufgaben, mit denen diese Fähigkeiten erfasst werden können. Für jede Gruppe gibt es einen konkreten diagnostischen Fahrplan [3].
Testauswertung und Interpretation
Das Konzept der entwicklungsorientierten Diagnostikentwicklungsorientierte SprachdiagnostikAuswertung ist durch die Kombination einer quantitativ-normorientierten mit einer qualitativ-theoriegeleiteten Auswertung charakterisiert. Die normorientierte Auswertung erfolgt gemäß den Vorgaben im Testmanual, d. h. jedem Item wird ein Punktwert zugewiesen, je nachdem, wie gut das Kind die Aufgabe gelöst hat. Über Umrechnungen können dann Normwerte bzw. das jeweilige Entwicklungsalter ermittelt werden. Bei der qualitativen Auswertung richtet sich das Augenmerk auf die theoriegeleitete, inhaltliche Analyse der verbalen und nonverbalen Äußerungen des Kindes. Hierzu wird die Testsituation im Sinne einer standardisierten Beobachtungssituation betrachtet.
Quantitativ-normorientierte Auswertung: Jedem Sprachtestauswertungquantitativ-normorientierteTestverfahren ist ein Manual beigefügt, in dem die Auswertung erläutert wird. Dazu werden die im Protokollbogen vermerkten Antworten des Kindes in Punkte übertragen. Für jeden Untertest werden die Punkte zur Rohwertsumme addiert und anschließend den Summenwerten entsprechende Normwerte ermittelt. Dafür stehen Normtabellen zur Verfügung, in denen der Summenwert des Kindes mit einer großen Stichprobe gleichaltriger Kinder verglichen werden kann. Übliche Normwerte bei Sprachtests sind z. B. die T-Werte (Mittelwert 50, Standardabweichung 10). Anhand der Normwerte lassen sich die Sprachtestleistungen eines Kindes als unterdurchschnittlich (T < 40), durchschnittlich (T = 40–60) oder überdurchschnittlich (T > 60) bewerten.
Eine solche normorientierte Auswertung ist in jedem Testmanual beschrieben und kann bei Kindern mit einer gB im Prinzip genauso durchgeführt werden. Die Aussagekraft ist in der Regel allerdings begrenzt, da Kinder mit einer gB üblicherweise weit unterdurchschnittlich für ihr Lebensalter abschneiden. Aussagekräftiger ist jedoch das ungefähre sprachliche Entwicklungsaltersprachliches Entwicklungsalter des Kindes, das anhand der Testergebnisse folgendermaßen ermittelt werden kann: Statt für einen Rohwert jeweils den Normwert in der für das Kind gültigen Alterstabelle nachzuschlagen, wählt man den umgekehrten Weg. Das heißt, man sucht in allen verfügbaren Tabellen jene Altersbereiche heraus, in denen dieser Rohwert im Normalbereich liegen würde. Das ließe z. B. für ein sechsjähriges Kind mit Down-Syndrom folgende Aussage zu: Seine Ergebnisse in den Aufgaben zum Sprachverständnis entsprechen in etwa dem Niveau von typisch entwickelten 3- bis 3½-jährigen Kindern.
Ein solches sprachliches Entwicklungsalter ist Eltern und anderen Fachleuten gut vermittelbar – und kann das Ausmaß einer Verzögerung verdeutlichen. Anhand des Sprachentwicklungsalters in verschiedenen Subtests können auch Asynchronien im Entwicklungsprofil (z. B. eine Diskrepanz zwischen den rezeptiven und den produktiven Fähigkeiten des Kindes) erkannt werden.
Qualitativ-theoriegeleitete Auswertung: Gewinnbringender Sprachtestauswertungqualitativ-theoriegeleitetefür die Planung der Sprachtherapie ist jedoch die qualitative, theoriegeleitete Auswertung der Sprachtestergebnisse. Ausgangspunkt ist ebenfalls die standardisierte Testdurchführung. Allerdings werden nun die Reaktionen und die wörtlichen Antworten des Kindes inhaltlich analysiert und die Testsituation gleichzeitig als standardisierte Beobachtungssituation genutzt.
Man kann z. B. den Wortschatz- und den Satzproduktionstest (SETK-2) auf Video aufzeichnen, um später gezielt zu analysieren, welche kommunikativen Verhaltensweisen und Lösungsversuche das Kind bei den verschiedenen Anforderungen gezeigt hat. Sehr gut geeignet sind der Einstiegstest „Produktion I: Wörter“ sowie die Bildbeschreibungsaufgabe. Welche Fähigkeiten analysiert werden, hängt davon ab, welche Bereiche laut Leitfaden näher mit der „diagnostischen Lupe“ zu betrachten sind.
Bei Kindern, die noch überwiegend vorsprachlich kommunizieren (Gruppe I), ist es z. B. wichtig zu prüfen, welche Kommunikationsmittel sie verwenden, d. h. ob und wie ein Kind Gesten verwendet, wie es seinen Blick einsetzt und/oder ob es mit Lauten oder Geräuschen kommuniziert. Eine wichtige Frage ist auch, ob das Kind ein intentionales kommunikatives Verhalten zeigt. Wenn ja, gilt es weiter zu beobachten, ob z. B. bereits erste vorsprachliche symbolische Gesten verwendet werden. Alle Fragen zielen darauf ab, das Kind möglichst präzise im theoretischen Rahmenmodell einordnen zu können.
Bei den beginnend sprachlich kommunizierenden Kindern (Gruppe II) leiten folgende Fragen die Analyse: Welche Gesten und welche Wörter verwenden sie? Kombinieren sie Gesten und/oder Wörter? Werden bereits Verben produziert?
Bei allen Kindern, die schon sprachlich kommunizieren (Gruppe III), ist es schließlich wichtig, die Antworten bei allen Aufgaben qualitativ auszuwerten. Untersucht wird beispielsweise, ob ständig wiederkehrende, typische Fehler (z. B. Übergeneralisierungen von Regeln) auftauchen. Oft geben gerade falsche Antworten gute Hinweise auf die Verarbeitungsprozesse der Kinder. Bei genauerer Analyse der verbalen (z. B. bei der Bildbeschreibungsaufgabe) und der nonverbalen Reaktionen eines Kindes bieten sich oft gute Anknüpfungspunkte für die Planung seiner Sprachförderung.

Fallbeispiel 4.1a

Entwicklungsorientierte Sprachdiagnostik

Vincent ist 6;7 Jahre alt, als er zur Fallbeispielentwicklungsorientierte SprachdiagnostikSprachentwicklungsdiagnostik vorgestellt wird (Abb. 4.12). Zunächst versteckt er sich hinter der Mutter und möchte sich nicht an den Tisch setzen, doch dann lockt ihn die „Wundertüte“, die zum Einstiegstest „Produktion I: Wörter“ gehört.

Untersuchung und Anamnese

Ab diesem Zeitpunkt arbeitet er motiviert mit. Vincents Mutter füllt zeitgleich die Wortschatzliste des ELFRA („Produktiver Wortschatz“) aus. Nach dem Einstiegstest wird zur Auswertung eine kurze Pause eingeschoben. Die Ergebnisse zeigen, dass Vincent der Gruppe II (beginnend sprachlich kommunizierende Kinder) zuzuordnen ist (18 Punkte im Sprachtest, 55 produzierte Wörter laut Elternauskunft). Aus diesem Grund werden anschließend Aufgaben zum Wortverständnis und zum Satzverstehen (aus SETK-2 und SETK-3) sowie zur Bildbeschreibung („Produktion II: Sätze“ aus dem SETK-2) mit Vincent durchgeführt. Seine Mutter füllt parallel dazu die Fragebogenskalen „Rezeptiver Wortschatz“, „Produktion von Lauten und Sprache“ und „Gesten“ (ELFRA-1) sowie „Syntax“ und „Morphologie“ (ELFRA-2) aus. Die Testaufgaben dauern ca. 20 Minuten. Während Vincent danach mit bereitgelegten Spielsachen spielt, stellt die Untersucherin der Mutter weitere anamnestisch bedeutsame Fragen.
Dabei wird deutlich, dass Vincent seinen Bedürfnissen recht gut Ausdruck verleihen kann, indem er einzelne Wörter mit vorsymbolischen Gesten kombiniert: So sagt er z. B. „Nudeln!“ und bringt einen Topf, wenn er Hunger hat.
Oder er sagt „Nemo“ und bringt sein Lieblingsbuch, wenn er es sich gemeinsam mit einer Bezugsperson anschauen möchte. Symbolische Gesten verwendet er kaum, Wörter kombiniert er noch nicht. Seine Sprache kann von vertrauten Bezugspersonen recht gut verstanden werden, von Außenstehenden allerdings nicht, da Vincent sehr undeutlich spricht. Über seine Vorlieben berichtet die Mutter, dass Vincent gerne Bücher anschaue und auf dem Klavier klimpere. Mit seinem zwei Jahre älteren Bruder spiele er viel, sie würden gerne herumtoben und sich raufen.

Auswertung

Die normorientierte Auswertung der Test- und Elternfragebogenergebnisse zeigt, dass Vincents Sprachverständnis etwa auf dem Niveau eines typisch entwickelten 3-jährigen, seine produktiven Fähigkeiten demgegenüber auf dem Niveau eines 2- bis 2½-jährigen Kindes liegen. Damit entsprechen sie in etwa seinem mentalen Alter von 2;2 Jahren, das in einem sozialpädiatrischen Zentrum mit dem Intelligenztest SON-R 2½–7 festgestellt worden war. Zur qualitativen theoriegeleiteten Auswertung werden die Wort- und die Satzproduktionsaufgaben reanalysiert. Vincent hat beim Wortschatztest alle Bilder zu benennen versucht, 18 Äußerungen konnten als korrekte Wörter identifiziert werden. Symbolische Gebärden benutzte er nicht. Bei der Bildbeschreibung bildet er, passend zu den Aussagen der Mutter, noch keine Wortkombinationen. Vincent benennt fast durchgängig das Subjekt der Handlung – Baby, V.fel (Vogel), Ball, Pferd, J.nge (Junge), Ase (Katze), Banewanne, Büschher, Hschn (Häschen) – sowie einige Objekte. Verben verwendet er nur sehr vereinzelt und ausschließlich im Infinitiv (tlettern, bauen).
Nimmt man die Ergebnisse zusammen, so ist Vincent in Phase 3 (Phase des impliziten Sprachwissens) des Modells eingetreten. Anstehende Entwicklungsaufgaben sind bei ihm neben der Lautbildung nun vor allem der Ausbau des Wortschatzes und die Anbahnung der Satzbildung. Vincents weitere Behandlung ist im nächsten Abschnitt beschrieben (Kap. 4.4.6, Fallbeispiel 4.1b)
Anmerkung: Die Lautbildung wird im Konzept der entwicklungsorientierten Sprachdiagnostik und -förderung nur am Rande behandelt. Hier ist eine spezifische fachgerechte Diagnostik vonnöten.

Entwicklungsorientierte Sprachförderung bei Kindern mit einer geistigen Behinderung

Die Vielfalt und enorme Heterogenität der sprachlichen und nichtsprachlichen kognitiven Entwicklungsprofile bei Kindern mit einer gB erfordert eine hoch individuell gestaltete SprachförderungSprachförderungentwicklungsorientierte. Der zentrale Ausgangspunkt für die Sprachförderung kann also nichts anderes sein, als das über eine sorgfältige entwicklungsorientierteentwicklungsorientierte SprachförderungKinder mit gB Diagnostik bestimmte individuelle kommunikative und sprachliche Entwicklungsprofil des Kindes. Aber auch die sprachrelevanten kognitiven Fähigkeiten spielen bei der Therapieplanung eine Rolle. Kinder mit schwachen Kurzzeitgedächtnisleistungen, die einmal Gelerntes aber gut behalten können, benötigen z. B. viele Wiederholungen in kurzen Abständen. Ihnen fällt es dann jedoch vergleichsweise leicht, das Gelernte in anderen Situationen anzuwenden. Wenn Kinder eher Probleme bei der langfristigen Speicherung haben, vergessen sie Gelerntes schnell wieder. Bei ihnen müssen erworbene Fähigkeiten immer wieder aufgefrischt und der Transfer explizit geübt werden.
Der Weg von den Ergebnissen der Sprachdiagnostik zur Planung der Sprachförderung erfolgt über drei Schritte:
  • 1.

    Einordnung des Kindes im Entwicklungsmodell und Ablesen der aktuellen Entwicklungsaufgaben

  • 2.

    Formulierung der Förderziele auf der Basis des Entwicklungsprofils

  • 3.

    Für jedes Förderziel: Auswahl geeigneter Methoden

„Optimal ist eine Interventionsmethode dann, wenn sie angepasst ist an die sprachlichen Kompetenzen und an die für den Interventionsprozess relevanten Persönlichkeitsmerkmale des zu fördernden Kindes (wie z. B. Lern- und Denkfähigkeiten, Gedächtnisfähigkeiten, Aufmerksamkeitsressourcen, Temperament)“, postuliert Hildegard Doil (2012, S. 89 [10]).
Doch wie stelle ich diese Passung her? Woran orientiere ich mich?
Das entwicklungsorientierte Sprachförderkonzept sieht vor, unterschiedliche theoretische Ansätze und Therapiesettings zu nutzen und verschiedene Methoden im Hinblick auf die sorgfältig abgeleiteten Förderziele zu kombinieren. Um Fördersituationen derart gezielt und bewusst gestalten zu können, ist es notwendig, aus einem gut definierten Methodenspektrum auszuwählen. Hierfür hat Doil [10] eine Systematisierung unterschiedlicher Ansätze vorgenommen und ein Klassifikationssystem entwickelt, das zwei FörderorientierungenSprachtherapieFörderorientierungen in der sprachtherapeutischen Arbeit beschreibt: In diesem System können Förderangebote auf einem Kontinuum zwischen den beiden Extremen eines stark „kindzentrierten“ und eines stark „erwachsenenzentrierten“ Vorgehens eingeordnet werden. Förderangebote, die eine Mittelposition einnehmen, bezeichnet sie als „hybrid“.
Diese FörderorientierungenFörderorientierungen (Abb. 4.13) unterscheiden sich
  • im gewählten Setting (alltagsnahe, naturalistische Settings vs. stark vorstrukturierte Übungssituationen),

  • in der Frage, wer in der Interaktion eher die Kontrolle hat (das Kind oder der Erwachsene), und

  • in der theoretisch-methodischen Fundierung (interaktionsorientiert vs. verhaltenstherapeutisch).

Bei einer kindzentrierten Förderorientierungkindzentrierte Förderorientierung Förderorientierungenkindzentriertewerden möglichst naturalistische Settings, z. B. dem Kind vertraute Spielsituationen, gewählt. Dem Kind wird die Führung in der Interaktion überlassen, während die Aufgabe der Therapeutin darin besteht, jeweils die Impulse des Kindes aufzugreifen und möglichst (sprach)entwicklungsförderlich darauf zu antworten. Die Prinzipien sind jenen Verhaltensweisen nachempfunden, die sich in natürlichen Eltern-Kind-Interaktionen als entwicklungsförderlich herausgestellt haben (dem Aufmerksamkeitsfokus des Kindes folgen, Sprachlehrstrategien verwenden). Bei erwachsenenzentrierte Förderorientierungeiner erwachsenenzentrierten Förderorientierung Förderorientierungenerwachsenenzentriertewird die Situation dagegen viel stärker von der Therapeutin kontrolliert. Sie strukturiert die (Übungs-)Situation und lenkt die Interaktion. Diese Förderorientierung basiert in der Regel auf verhaltenstherapeutischen Lernprinzipien, wie Wiederholung und Benutzen von Verstärkern. Diehybride Förderansätze sog. hybriden Ansätze Förderorientierungenhybride Ansätzenehmen eine Mittelposition ein. Das Setting ist – wie beim kindzentrierten Ansatz – naturalistisch, d. h. an den Interessen des Kindes orientiert und einer natürlichen Eltern-Kind-(Spiel-)Interaktion nachempfunden. Anders als bei der kindzentrierten Orientierung wird die Spielsituation jedoch stärker von der Therapeutin vorstrukturiert, die auch Einfluss auf die Inhalte der Interaktion nimmt. So wählt sie z. B. gezielt Materialien aus, mit denen ein bestimmtes Förderziel besonders gut verfolgt werden kann. Außerdem lässt sie verhaltenstherapeutische Elemente, wie z. B. systematische Wiederholungen und Prompts, in die Interaktion einfließen.
Doil [10] vertritt die Auffassung, dass ein und dasselbe Förderziel mit unterschiedlichen FörderorientierungenFörderorientierungenund Förderziele verfolgt werden kann. In einer Zusammenschau der Literatur kommt sie zu der Einschätzung, dass bislang wenig empirisch gesicherte Erkenntnisse dazu vorliegen, welche Förderorientierung bei welchem FörderzielFörderziele am wirksamsten ist. Tendenziell würden kindzentrierte Ansätze eher für Kinder mit einem niedrigen Entwicklungsalter und geringen sprachlichen Fähigkeiten infrage kommen. Um von erwachsenenorientierten, stärker strukturierten Übungssituationen profitieren zu können, müssen die Kinder bereits in der Lage sei, ihre Aufmerksamkeit gut zu fokussieren. Ein weiteres Kriterium für die Wahl der Methode ist zudem, welches Förderziel verfolgt werden soll. So lassen sich spezifische grammatische Strukturen besser in gut strukturierten erwachsenengesteuerten Kontexten erlernen als im freien Spiel. Da sich oft aber nicht schon im Vorhinein bestimmen lässt, von welchem Vorgehen das Kind am besten profitieren wird, schlägt Doil [10] vor, zunächst mehrgleisig zu fahren. Zu Beginn sollte man kindzentrierte, erwachsenenzentrierte sowie hybride Methoden kombinieren, um dann im Verlauf zu sehen, welche Förderorientierung die besten Fortschritte bringt. Wie eine systematische Kombination von Methoden unterschiedlicher Ausrichtung aussehen kann, wird abschließend am Beispiel von Vincent verdeutlicht.

Fallbeispiel 4.1b

Entwicklungsorientierte Sprachförderung

Die Ergebnisse der entwicklungsorientiertenFallbeispielentwicklungsorientierte Sprachförderung Diagnostik bei Vincent sind im Fallbeispiel 4.1a und in einer Checkliste zusammengefasst (Abb. 4.12). Um den Wortschatzausbau und die Satzbildung zu fördern, kommen sowohl Methoden von kindzentrierten als auch erwachsenenzentrierten und hybriden Ansätze zum Einsatz. Im Gespräch mit der Mutter werden folgende Vereinbarungen getroffen: Begonnen wird mit den alltagsrelevanten semantischen Feldern „Schule“ und „Alltagsaktivitäten“. Da Vincent Bilderbücher liebt, trifft die Therapeutin eine Vorauswahl von Klapp- und Wimmelbüchern zu diesen Themen. Zudem wird der Stofftier-Fisch „Nemo“ angeschafft, den Vincent besonders liebt. Nemo wird mit Alltags- und Schulgegenständen (Zahnbürste, Kamm, Teller, Schulbus, Tornister, Stift etc.) ausgestattet. Als Belohnung/Verstärker darf Vincent am Ende der Stunde auf dem Klavier „in die Tasten hauen“ oder wahlweise zur Musik der Therapeutin tanzen.

Förderschwerpunkt Wortschatzausbau

Da Vincent FörderschwerpunktWortschatzausbaubereits WortschatzFörderansätzeeine Reihe von Nomen, aber erst wenige Verben und Funktionswörter kennt, fokussiert die Therapeutin besonders auf diese.
Kindzentriert: Die vorsortierte Bücherkiste steht auf dem Boden, Vincent darf ein Buch auswählen („Bei uns zu Hause“), beginnt darin zu blättern und mit den Klappen zu spielen. Die Therapeutin greift seine fragenden Blicke und Benennversuche auf, ergänzt und wiederholt die Wörter. Wenn es sich ergibt, führt sie Verben ein. (V: „Jnge!“ – Th: „Oh ja, was macht der Junge? Essen! Der Junge isst!“). Gemeinsam erfreuen sie sich an den schönen Bildern.
Hybrid: Nemo und die Alltagsgegenstände liegen auf dem Tisch. Die Therapeutin fragt, was Nemo heute mitgebracht hat. Was macht er damit? (T: „Oh, schau mal. Nemo hat einen Waschlappen dabei. Damit kann er sich waschen. Willst du Nemo mal waschen? Waschen, das ist super! Brrr. Aber kalt!“) Gemeinsam benennen sie die Objekte und die Tätigkeiten. Dann versteckt die Therapeutin die Objekte im Zimmer. Nemo und Vincent suchen sie. Jedes gefundene Objekt und die Tätigkeit werden mehrfach benannt und das Finden wird gebührend bejubelt!
Erwachsenenzentriert: Es wird Bilderlotto mit Gegenständen und Personen aus der Schule gespielt (Schule, Bus, Lehrerin, Busfahrer, Hausmeister, Kinder, Klassenzimmer, Schultüte, Ranzen, Tafel, Kreide, Heft, Stift, Stuhlkreis, Pause, Brotdose). Vincent und die Therapeutin ziehen abwechselnd Bildkarten aus einem Beutel und versprachlichen das Objekt. Wenn Vincent das Objekt korrekt benennt (ungefähre Annäherungen an das Lautbild werden dabei akzeptiert), darf er es auf den zugehörigen Lottokarten suchen und diese Bildkarte ablegen. Gelingt es Vincent nicht auf Anhieb, das Objekt zu benennen, gibt die Therapeutin ihm mit abgestuften Prompts gerade so viel Hilfestellung wie nötig (lautes Vorsprechen des Wortes, flüsterndes Vorsprechen des Wortes, Vorsprechen des Anlauts o. ä.).

Förderschwerpunkt Satzbildung

Kindzentriert. Spontane FörderschwerpunktSatzbildungÄußerungen SatzbildungFörderansätzeVincents werden von der Therapeutin aufgegriffen und erweitert als kurzer Satz zurückgegeben (V: „Mama“ – Th: „Hmm! Die Mama kommt gleich.“ V: „Nemo“ – Th: „Wo ist denn Nemo? Nemo schläft noch.“).
Hybrid: In Erweiterung der Rollenspielsituation führt Vincent verschiedene symbolische Spielhandlungen mit „Nemo“ aus. Dazu werden Alltagsgegenstände ausgewählt, die eine Verwendung einwertiger Verben ermöglichen (Bett, Topf, Brot). Die Therapeutin begleitet Vincents Handlungen sprachlich mit S-V-Sätzen: „Nemo isst“. „Nemo kocht.“ „Nemo trinkt“. „Nemo malt“. „Nemo schläft wieder“ etc.
Erwachsenenzentriert: Vincents Mutter und die Therapeutin fertigen Fotos an, auf denen Vincent oder ein anderes Familienmitglied bei einer Aktivität zu sehen ist (Vincent schläft, Tim schläft, Vincent zieht sich an, Vincent frühstückt, Mama frühstückt, Vincent fährt mit dem Bus, Vincent putzt die Zähne, Tim spielt, Papa kocht, Mama und Vincent lesen etc.). Die Therapeutin gestaltet mit den Fotos ein Suchspiel zum Verstehen von Sätzen: Die Fotos werden an verschiedenen Orten im Raum verteilt. Vincent wird jeweils aufgefordert, das richtige Foto im Raum zu suchen und der Therapeutin zu bringen (Wo ist das Foto „Vincent fährt mit dem Bus“?). Anfänglich gibt die Therapeutin noch Hilfestellungen zum Finden des richtigen Fotos, indem sie die gesuchte Aktivität pantomimisch darstellt; mit wachsendem Sprachverständnis werden diese Prompts ausgeschlichen. Wenn Vincent das richtige Foto bringt, schlagen der Junge und die Therapeutin mit den Händen ein und die Therapeutin ruft „Super!“. Dann werden die Rollen getauscht. Vincent verteilt die Bilder und die Therapeutin muss suchen. Die Therapeutin gibt Vincents Aufforderungen dabei per korrektivem Feedback zurück. (V: Jetz du! „Tim schlaf“? – Th: Okay. Wo ist: „Tim schläft“? – Puh. Wo ist das bloß? „Tim schläft“. Hier? Nein. „Tim schläft“. Ha! Ich hab es!)

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Welche nichtsprachlichen, aber sprachrelevanten Verarbeitungsfähigkeiten können bei Kindern mit gB beeinträchtigt sein?

  • 2.

    Worauf müssen Sie bei der Durchführung von Testverfahren bei Kindern mit gB besonders achten?

Literatur

1

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2

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3

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4

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Diagnostik und Therapie nach Barbara Zollinger

Claudia Herhold

Überblick

Das EntwicklungsprofilEntwicklungsprofilenach Zollinger nach Zollinger ist ein nicht-standardisiertes Beobachtungsverfahren zur detaillierten Beschreibung von Kindern im Alter von 0–3 Jahren, das aber auch für ältere, stark entwicklungsverzögerte Kinder eingesetzt werden kann [1, 10]. Es eignet sich besonders für Patientengruppen, bei denen man standardisierte Diagnostikverfahren noch nicht gut einsetzen kann, wenn man VorläuferfähigkeitenVorläuferfähigkeiten für den Spracherwerb (z. B. die Symbolisierungsfähigkeit) und die frühe Sprachfähigkeit untersuchen möchte. Mit dem Profil können die Fähigkeiten des Kindes beschrieben und darauf aufbauend therapeutische Zielsetzungen formuliert werden [1, 10]. Die erste Version erschien 1987 und wurde 1988 in Zusammenarbeit mit Lislott Ruf in die heutige Form gebracht. Vor allem die Beobachtungen im praktisch-gnostischen Bereich sind stark erweitert und differenziert worden [1].

Meilensteine der Sprachentwicklung und Vorläuferfähigkeiten

Wesentliche SprachentwicklungMeilensteinespracherwerbsbestimmende Prozesse finden schon in den ersten zwei Lebensjahren statt [1–4, 9–10].
Zollinger beschreibt den Spracherwerb als mehrdimensionalen ProzessSpracherwerbals mehrdimensionaler Prozess [1, 2, 4, 9–10], in dem jeder Erwerb einer neuen Fähigkeit von anderen Kompetenzen sowohl unterstützt als auch bedingt wird. Neben den sprachlichen müssen also auch die kognitiven, affektiven und interaktiven Kompetenzen betrachtet werden. Daher ist es wichtig, die motorische, visuelle, auditive, kognitive und sensorische Entwicklung in die Diagnostik mit einzubeziehen [1–4, 9–10].
Zollinger orientiert sich bei der Diagnostik der kognitiven Kompetenzenkognitive KompetenzenDiagnostik innerhalb des Spracherwerbs an Piagets ModellPiagets Modell der kindlichen Entwicklung [12] der kindlichen EntwicklungEntwicklungsphasenkognitive Kompetenzen, in der sowohl Reifung, aktive Erfahrung und soziale Interaktion als auch das Streben nach Gleichgewicht eine wichtige Rolle spielen [10, 12].
sensomotorische Phase präoperationale Phase Denkoperationen
Phasen/Alter Beschreibung
Sensomotorische Phase
(0–2 Jahre)
In den ersten beiden Lebensjahren sammelt ein Kind Erfahrungen mit seinen Sinnesorganen und mit seinem Bewegungsapparat. Mit jedem Lebensmonat werden die Bewegungen des Kindes besser, denn es variiert zunehmend und koordiniert verschiedene Möglichkeiten. Die Intelligenz tritt nur in Form von motorischer Aktivität als Reaktion auf sensorische Reizung in Erscheinung.
Präoperationale Phase
(2–7 Jahre)
Das kindliche Denken ist noch voll mit logischen Irrtümern, es wird noch mehr von der Wahrnehmung als von der Logik beherrscht. Das Kind kann sich nun zunehmend komplette Handlungen auf gedanklicher Ebene vorstellen, wenn diese bereits erprobt wurden.
Konkrete Operationen
(7–12 Jahre)
Konkrete Denkoperationen werden möglich: Das Kind kann in einer Situation mehrere Dimensionen beachten, z. B. auch Klassen, Serien und Zahlen.
Formale Operationen (ab ca. 12–15 Jahren) Mit dem Erreichen dieser Phase ist das Individuum in der Lage, Probleme vollständig auf einer hypothetischen Ebene zu lösen. Logische Schlussfolgerungen sind ebenso möglich wie das geistige Variieren von Variablen.

Nach Jean Piaget streben Individuen nach dem Gleichgewicht (Äquilibrium) zwischen AssimilationAssimilation und AkkommodationAkkommodation [12].

  • Assimiliation: Eingliederung neuer Erfahrungen oder Erlebnisse in ein bereits bestehendes Schema

  • Akkommodation: Erweiterung bzw. Anpassung eines Schemas (also der kognitiven Strukturen) an eine wahrgenommene Situation, die mit den vorhandenen Schemata nicht bewältigt werden kann

Wichtige spracherwerbsbestimmende und vorsprachliche Prozessevorsprachliche Prozesse, die betrachtet werden sollten, sind [1–4, 10]:
  • Blickkontakt

  • Indikative Gesten: natürliche Gestik des Kindes (z. B. Zeigegesten, winke-winke)

  • Objektpermanenz: kognitive Fähigkeit zu wissen, dass ein Gegenstand/eine Person auch dann noch existieren, wenn er/sie außerhalb des Wahrnehmungsbereichs ist

  • Ursache-Wirkungs-Zusammenhang: Beziehung zwischen Ursache und Wirkung oder „Aktion“ und „Reaktion“

  • Triangulierung: Dreiecksbeziehung zwischen der eigenen Person, einem Interaktionspartner und einem Objekt/einer weiteren Person

  • Individualisierung/Individuationsprozess: Das Kind entdeckt, dass es keine dyadische Einheit mit der Bezugsperson bildet, sondern dass beide eigenständige Personen sind.

  • DezentrierungDezentrierung (Jean Piaget): Sie stellt einen wesentlichen Schritt in der Überwindung des kindlichen Egozentrismus dar. Das Kind ist nun in der Lage, zwei oder mehr physikalische Dimensionen eines Objekts/Ereignisses wahrzunehmen, zueinander in Beziehung zu setzen und sie auch zu verstehen.

    So kann es z. B. die Größe (Höhe und Umfang) eines Glases berücksichtigen, um einzuschätzen, wie viel Flüssigkeit hineinpasst, was sich im Experiment mit der Umschüttaufgabe demonstrieren lässt.

    Auf der Basis von weniger Wahrnehmungsfehlern kann das Kind dabei geistige Operationen ausführen. Ab dem konkret-operationalen Stadium (7.–12. Lebensjahr) erkennt es das Prinzip der Invarianz (Erhaltung).

  • SymbolisierungSymbolisierungsfähigkeit: Das Kind entdeckt, dass Wörter auf etwas nicht konkret im Raum Vorhandenes verweisen und somit ein Symbol für ein Konzept darstellen.

  • Kausalität (Intentionalität) der SpracheSprachentwicklungIntentionalität (Kausalität): Das Kind entdeckt, dass es durch Sprache etwas bewirken kann. Es versteht auch, dass Bezugspersonen nicht seine Gedanken lesen können und dass es deshalb Sprache als Mittel zum Zweck einsetzen muss.

    Die Intentionalität der Sprache wird durch die Individuation des Kindes vorangetrieben, da es hierbei lernt, dass sich die Gedankenwelt der Bezugsperson und seine eigene Gedankenwelt unterscheiden [1–2, 10].

Wichtig zu bedenken ist laut Zollinger, dass sich nach einem verzögerten Sprachbeginn im späteren Kindesalter oft Sprachentwicklungsstörungen zeigen [3].

Durchführung und Auswertung der Diagnostik

Das EntwicklungsprofilEntwicklungsprofileDiagnostik und Auswertung nach Zollinger umfasst eine Zusammenstellung von Fähigkeiten, die das Kind im praktisch-gnostischen, sozial-kommunikativen, symbolischen und sprachlichen Bereich in der vorher genannten Altersspanne erwirbt [1–2, 10]. Zu allen Bereichen kann der Therapeut auch spezielle Beobachtungen ergänzen [1].
Innerhalb des Profils werden verschiedene Items in den Bereichen untersucht, die der für die Entwicklungsphase normalen Entwicklungsstufe mitsamt den Teilaspekten entsprechen [1]. In einer SpielsituationSpielsituation, deren Struktur Zollinger klar beschreibt, wird das Kind nondirektiv mit realen Gegenständen und Spielmaterialien konfrontiert [10]. Das Kind sollte ohne Vorgaben der Erwachsenen mit diesen handeln, sodass der Untersucher einen Überblick über die vorhandenen Kompetenzen bekommt [1, 10]. Wichtig ist, dass bei der Beobachtung der Schwerpunkt darauf liegt, wie das Kind seine Kompetenzen einsetzt [10]. Die Abfolge der Beobachtungskriterien sollte den Interessen des Kindes angepasst werden. Direkte Spielanforderungen werden erst gegeben, wenn das Kind aktiv Kontakt aufnimmt [1]. Konkret bedeutet dies, dass man das Kind zunächst beobachtet. Wenn es sich schwer tut oder kein Interesse zeigt, kann der Therapeut bestimmte Spielzeuge in die Hand nehmen und sie explorieren, um das Interesse des Kindes darauf zu lenken. Dabei sollte er die Handlungen sprachlich begleiten (z. B. „Ach, hier ist ein Stift. Ich schaue ihn mal genau an. Damit kann man malen.“) So wird meist das Interesse des Kindes geweckt und ein Kontakt aufgebaut.
Für die Auswertung des Entwicklungsprofils gibt es einen Anhang mit Erläuterungen und Altersangaben zu den einzelnen Phasen. Es kann sich entweder ein homo- oder ein heterogenes Profil zeigen, wobei die Prognose bei einem homogenen Profil besser ist. Ein heterogenes Profil bedeutet, dass das Kind die Spracherwerbsstörung nicht selbstständig überwinden kann [1, 10].

Therapie

Die Therapie setzt an den Kompetenzen des Kindes an mit dem Ziel, die nächste Phase bzw. den nächsten Meilenstein zu erreichen. Zollinger orientiert sich dabei am Verlauf der SprachentwicklungSprachentwicklungsstörungenTherapie nach Zollinger, wie sie ihn beschrieben hat [1–4].
Durch die verschiedenen SpielformenSpieltherapie (Funktionsspiel, Symbolspiel) soll das Kind die Symbolisierung und Intentionalität der Sprache entdecken. Somit wird das Spiel zum Medium der Therapie (Abb. 4.14).
Wichtig ist aber auch, Handlungen sprachlich zu begleiten, so wie es die intuitive elterliche Didaktik nach Papousek vorsieht [1–5, 8–10]. Das heißt, dass Bezugspersonen und Therapeuten ihre Sprache intuitiv dem Kind anpassen. Eltern setzen in Gesprächssituationen unbewusst intuitive elterliche SprachlehrstrategienSprachlehrstrategienintuitive elterliche (MothereseMotherese) ein, sprechen also aufmerksamkeitszentrierend und den kommunikativen Kompetenzen des Kindes angepasst [1–2, 5–8, 10] (Tab. 4.5):
Wichtig ist die Aufmerksamkeitszentrierung des Kindes durch eine betonte Sprechweise, überdeutliche Mimik/Gestik und dem Sprachniveau des Kindes angepasste Sätze. So können auch die Emotionen des Kindes wahrgenommen und angemessen darauf reagiert werden [11].
Zollinger geht es ganz wesentlich darum, einem Kind trotz möglicher Einschränkungen zu helfen, die Welt zu entdecken und sie sich anzueignen [1]. Manchmal können Defizite nicht an die Norm angepasst werden. Eine Therapie ist laut Zollinger immer dann angebracht, wenn das Kind aus eigenen Schritten gemäß seiner EntwicklungsphaseEntwicklungsphasenund Therapiephasen nicht mehr an der Erforschung der Welt und der Personen teilnimmt [1]. Die TherapieTherapiephasen sollte außerdem in Phasen durchgeführt werden (Abb. 4.15).
Gerade bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen sehen die Bezugspersonen den Therapeuten möglicherweise als Rivalen [1]. Allerdings ist eine gute Beziehung zu den Eltern und zu den Kindern unerlässlich für die (Behandlungs-)Motivation und den Therapieerfolg. Man muss den Bezugspersonen klarmachen, dass man nicht ihre Stelle einnehmen möchte [1].
Wichtig ist auch in der Therapie, mit Motherese-MethodenMotherese zu arbeiten, um die Aufmerksamkeit des Kindes zu zentrieren und es nicht zu überfordern. Nur so kann seine Motivation zur Entdeckung der Welt und der Intentionalität der Sprache geweckt werden.
Konkret bedeutet dies, die Interessen des Kindes aufzunehmen und in die therapeutischen Zielsetzungen einzubinden. Das SpielSpieltherapie dient als Medium. Das Interesse des Kindes an der Erforschung der Umwelt wird geweckt, indem der Therapeut als Vorbild fungiert und motiviert Handlungsschritte anbietet. Sprachliches Begleiten der Handlungen hilft, das Interesse und/oder die Aufmerksamkeit des Kindes zu binden.
Manchmal braucht es allerdings viel Zeit, bis kleine Fortschritte sichtbar werden.

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Für welche Altersgruppe wurde das Entwicklungsprofil entworfen?

  • 2.

    Kann es auch für andere Altersgruppen angewendet werden? Warum?

  • 3.

    Welche Meilensteine sollten erreicht werden?

  • 4.

    Welche Kompetenzen werden als wichtig erachtet?

Literatur

1

B. Zollinger Die Entdeckung der Sprache 8. Aufl. 2010 Haupt Verlag Bern

2

B. Zollinger Spracherwerbsstörungen: Grundlagen zur Früherfassung und Frühtherapie 8. Aufl. 2008 Haupt Verlag Bern

3

B. Zollinger Wenn Kinder die Sprache nicht entdecken. Einblicke in die Praxis der Sprachtherapie 2. Aufl. 2002 Haupt Verlag Bern

4

B. Zollinger Kinder im Vorschulalter: Erkenntnisse, Beobachtungen und Ideen zur Welt der Drei- bis Siebenjährigen 3. Aufl. 2008 Haupt Verlag Bern

5

J. Bruner Wie das Kind sprechen lernt 2008 Hans Huber Bern

6

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8

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9

S. Kannengieser Sprachentwicklungsstörungen: Grundlagen, Diagnostik und Therapie 2. Aufl. 2012 Elsevier München

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M. Böhr Das Zollinger-Therapiekonzept als Annäherung an sprachauffällige Kinder Forum Logopädie 1 18 2004 14 19

11

M. Holodynski Emotionen – Entwicklung und Regulation 2006 Springer Heidelberg

12

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Aphasie bei Kindern: Erscheinungsbild, Diagnostik und Therapie

Sylvia Costard

Überblick

Kindliche AphasienAphasiekindliche sind erworbene SprachstörungenSprachstörungenerworbene, die im Rahmen einer Hirnschädigung auftreten, nachdem der Spracherwerb bis zum Zeitpunkt der HirnschädigungHirnschädigungAphasie deutlich erkennbar altersgemäß abgelaufen war (Kap. 2.3). Zugrunde liegen kann z. B. ein Schädel-Hirn-Trauma (Kap. 3.11), ein Hirntumor (Kap. 3.10.5), ein Schlaganfall (Kap. 3.10.4), eine Gehirn- oder Hirnhautentzündung (Kap. 3.6), eine Hypoxie oder, wie beim Landau-Kleffner-Syndrom, eine Epilepsie (Kap. 3.9). Demgegenüber bestehen entwicklungsbedingte Sprachstörungen Sprachstörungenentwicklungsbedingtevon frühester Kindheit an, und die Abweichung vom altersgemäßen Spracherwerb ist bei gezielter Anforderung an die betroffene(n) sprachsystematische(n) Ebene(n) auch schon früh erkennbar (Kap. 4.2). Im Folgenden werden sprachtherapeutisch relevante Aspekte der Diagnostik, Therapie und Beratung bei kindlichen Aphasien aufgezeigt, die für die o. g. Ätiologien übergreifend gelten.

Definition

Eine „Aphasie“ ist eine Sprachbeeinträchtigung infolge einer HirnschädigungAphasieHirnschädigung, die im Jugend- oder Erwachsenenalter – und damit nach bereits abgeschlossenem Spracherwerb – eintritt. Davon abzugrenzen ist der Begriff „kindliche Aphasiekindliche AphasieHirnschädigung“ für Sprachbeeinträchtigungen infolge einer Hirnschädigung bei Kindern, deren SpracherwerbSpracherwerbund (kindliche) Aphase noch nicht abgeschlossen ist; er macht den Entwicklungsaspekt deutlich [1].
In Anlehnung an die o. g. Aphasiedefinition wurde der Begriff „kindliche Aphasiekindliche AphasieDefinition“ zunächst für Kinder verwendet, die mindestens fünf Jahre alt sind und bei denen der Spracherwerb kindliche AphasieSpracherwerbin weiten Zügen bereits abgeschlossen ist [2]. In neueren Arbeiten wird aber schon ab einem Alter von 24 Monaten von „kindlicher Aphasie“ gesprochen, da es ab diesem Zeitpunkt möglich erscheint, zwischen erworbenen und angeborenen Sprachstörungen zu unterscheiden. Als Voraussetzung für die Diagnose einer kindlichen Aphasie gilt dann, dass der Spracherwerb bis zum Zeitpunkt der Hirnschädigung altersgemäß verlief [3]. Ein an der altersgemäßen Sprachentwicklung orientiertes Kriterium für einen erfolgreich begonnenen Spracherwerb bei sehr jungen Kindern könnte sein, dass sie prämorbid spätestens mit 24 Monaten die 50-Wörter-Grenze erreichten, dass ihr Lexikon neben Nomen auch erste Verben und Funktionswörter enthielt und dass sie bereits erste Wortkombinationen produzierten. Wenn dies nicht der Fall war, könnte ebenso eine zuvor bereits bestandene SES im Zusammenhang mit Komorbidität oder USES ursächlich für die Sprachauffälligkeit sein (Kap. 2.3.3).
Ab einem Alter von 12 Jahren spricht man nicht mehr von einer „kindlichen Aphasie“, sondern von einer „Aphasie“ [3]. Zwar ist der mündliche Spracherwerb bereits mit 8 Jahren selbst in Bezug auf spät erworbene Formen wie Genitiv-, Passiv- und seltene Pluralformen in wesentlichen Zügen abgeschlossen, doch bis zum 12. Lebensjahr finden noch enorme Lernfortschritte im Schriftspracherwerb und im Produzieren und Verstehen komplexer mündlicher und schriftlicher Texte sowie von Redewendungen und Sprichwörtern statt. Im Alter von 12 Jahren ist der Spracherwerb dann aber soweit abgeschlossen, dass der Spracherwerbsaspekt bei der Aphasie nicht mehr im Vordergrund steht [3].

Ätiologie

Eine Aphasie tritt nach einer Schädigung AphasieÄtiologieder sprachdominanten Hemisphäresprachdominante Hemisphäre auf, bei Rechtshändern meist der linken Hemisphäre. Die Schädigung betrifft das sprachliche Netzwerk, zu dem die an den Sulcus lateralis cerebri (Fissura Sylvii) angrenzenden Bereiche des Frontal-, Temporal- und Parietallappens, die Inselrinde und die Basalganglien gehören [4]. Als klassische SprachzentrenSprachzentren gelten das Broca-Areal im posterioren Anteil des Gyrus frontalis inferior und das Wernicke-Areal im hinteren Bereich des Gyrus temporalis superior [5]. Die Ursache einer Aphasie bei Kindern und kindliche AphasieSchädel-Hirn-TraumaJugendlichen ist in ca. 80 % der Fälle ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Schädel-Hirn-Trauma (SHT)kindliche Aphasie [6]. Bei Kindern wird es häufig durch Stürze, bei Jugendlichen durch Fahrradunfälle, Autounfälle und Sportverletzungen ausgelöst, wobei besonders 15- bis 25-jährige männliche Jugendliche gefährdet sind [7]. Die Folgen reichen von vorübergehenden leichten kognitiven Beeinträchtigungen bis zu dauerhaften Behinderungen oder tödlichen Verletzungen. Bei SHT, Enzephalitis, Meningitis, Hypoxie, Tumor und selten auch Epilepsie wie beim Landau-Kleffner-Syndrom [8–10] ist die Hirnschädigung meist diffus, sodass klare Symptomenkomplexe wie für das Erwachsenenalter beschrieben kaum vorkommen. Selten kann auch ein Schlaganfall die Ursache für eine AphasieAphasiedurch Schlaganfall sein, in Deutschland etwa bei rund 300 Kindern pro Jahr, bei Jugendlichen etwas häufiger [11]. Ein SchlaganfallSchlaganfallAphasie in der linken A. cerebri media kann zu einer linksseitigen fokalen Läsion im Bereich der Inselregion des Sprachnetzwerks führen. Bei älteren Kindern können sich hierbei die für Erwachsene beschriebenen Symptomenkomplexe wie Broca-, Wernicke-, globale und amnestische Aphasie zeigen. Im Vergleich zu Erwachsenen, bei denen eine Aphasie in ca. 80 % der Fälle durch einen Schlaganfall verursacht wird, sind kindliche Aphasien aufgrund von Schlaganfällen, und damit auch Symptomenkomplexe, also sehr selten [4]. Schlaganfälle bei Kindern sind häufig die Folge von Herz-, Hirnarterien-, Stoffwechselerkrankungen oder Infektionen.

Erscheinungsbild

Aphasien wirken sich auf AphasieErscheinungsbildalle sprachsystematischen Ebenen aus. Sie betreffen die rezeptive und die expressive Modalität, die mündliche und die schriftliche Sprachverarbeitung. Neben den sprachlichen Einschränkungen können neurologische Begleitstörungenneurologische BegleitstörungenAphasie wie Hemiplegie, Epilepsie, Dysarthrie, Sprechapraxie, Gesichtsfeldeinschränkungen und neuropsychologische Begleitstörungen wie schnelle Ermüdbarkeit, Aufmerksamkeits-/Konzentrationsstörungen und eingeschränkte Merkfähigkeit vorliegen. VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeitenAphasie wie Aggression, Niedergeschlagenheit oder Rückzug können zum einen auf Probleme durch die plötzlich eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit zurückgeführt werden, zum anderen aber auch eine direkte Folge der Hirnschädigung sein.
Das genaue Erscheinungsbild und der Verlauf bzw. die Rückbildung einer Aphasie hängen u. a. vom Alter des Kindes zum Zeitpunkt des Ereignisses, von der Ursache und vom Schweregrad der Hirnschädigung ab. Dabei spielen zerebrale (Re-)Organisationsprozesse eine entscheidende Rolle.
(Re-)Organisation sprachlicher Funktionen im Gehirn
Bei 96 % der Menschen ist die linke Hemisphäre sprachdominantsprachdominante Hemisphäre, bei Rechtshändern ist das nahezu immer, bei Linkshändern zu rund 60 % der Fall [12]. Obwohl auch die rechte Hemisphäre bis zu einem gewissen Grad zur Sprachverarbeitung fähig ist, ist sie bei sprachgesunden Erwachsenen nur in geringem Maße an der Sprachverarbeitung beteiligt. Vermutlich werden bilateral angelegte SprachfunktionenSprachfunktionenbilateral angelegte im gesunden Gehirn durch die linke Hemisphäre aktiv unterdrückt. Dies gilt z. B. für die Aktivierung der bilateral repräsentierten Wortbedeutungen. Sublexikalische Einheiten wie Phoneme sind nur im Wortformlexikon der linken Hemisphäre kodiert. Da die WortformenWortformen in der rechten Hemisphäre eher holistisch repräsentiert sind, ist ein analytischer Zugriff auf Phoneme über die rechte Hemisphäre nicht möglich [13]. Allerdings scheint der rechte Temporallappen zentral am Verstehen des Sinnzusammenhangs von Texten beteiligt zu sein [13].
Die klare linkshemisphärische Dominanz für SpracheDominanz für Sprache besteht allerdings nicht von Geburt an. So ist die Sprache im Verlauf der Hirnreifung zunächst bilateral angelegt: Kontralateral zu den linkshemisphärischen Spracharealen sind in den entsprechenden Bereichen der rechten Hemisphäre Sprachfunktionenbasalebasale, vermutlich eher ganzheitliche SprachfunktionenSprachfunktionenganzheitliche repräsentiert [14]. Die linke Hemisphäre übernimmt aber sehr früh die sprachliche Verarbeitung, denn bereits bei 1,5 Monate alten Kindern zeigt sich eine deutliche linkshemisphärische LateralisationLateralisationSprachfunktionen für Sprache [15], die sich im Laufe der Kindheit immer weiter ausprägt, bis schließlich die im Erwachsenenalter beschriebene klare Dominanz der linken Hemisphäre besteht.
Nach einer HirnschädigungHirnschädigungReorganisationsprozesse können die geschädigten Areale ihre Funktionen beibehalten, oder es kommt zu kompensatorischen ReorganisationsprozessenReorganisationsprozessekompensatorische, damit diese Funktionen, zumindest bis zu einem gewissen Grad, von anderen Bereichen übernommen werden, die hierfür ursprünglich nicht vorgesehen waren. Diese Fähigkeit des ZNS, durch Reorganisationsprozesse dynamisch auf neue Anforderungen und Veränderungen zu reagieren, bezeichnet man als „Plastizität des GehirnsPlastizitätdes Gehirns“, wobei zwischen „neuronaler Plastizität“, die Plastizitätneuronalezelluläre, neurochemische und neuroanatomische Prozesse umfasst, und „funktionaler Plastizität“ im Sinne der PlastizitätfunktionaleVeränderung oder Verbesserung von Funktionen unterschieden wird [16]. Veränderte neuronale Aktivitäten bei der Verarbeitung von Sprache führen entweder zu einer Zunahme der Aktivität in der Umgebung des Läsionsorts innerhalb der linken Hemisphäre, also zu einer intrahemisphärischen Reorganisation, und/oder zu einer stärkeren Beteiligung homologer Regionen der rechten Hemisphäre, also zu einer interhemisphärischen Reorganisation [17, 18].
Interhemisphärische Reorganisationsprozesse werden Reorganisationsprozesseinterhemisphärischebei unilateralen Hirnschädigungen während der Kindheit beschrieben, z. B. nach einer Hemisphärektomie zur Verminderung epileptischer Anfälle. Sie gehen häufig mit einer verminderten Sprachfunktion einher [19]. Dass die rechte Hemisphäre zumindest über einige sprachliche Fähigkeiten verfügt, zeigen einige Studien bei Kindern mit Epilepsie [20, 21] bzw. nach einem Schlaganfall [15, 22].
Intrahemisphärische Reorganisationsprozesse finden sich Reorganisationsprozesseintrahemisphärischemeist, wenn nach unilateralen fokalen Läsionen neben dem zerstörten Gewebe noch gesundes Gewebe vorhanden ist, das die Funktionen der geschädigten Areale übernehmen kann. Dann kann der weitere SpracherwerbSpracherwerbnach Hirnschädigung recht erfolgreich verlaufen. Dies ist insbesondere bei frühen postnatalen HirnschädigungenHirnschädigungfokale durch Dysplasien, Schlaganfälle und Tumoren der Fall [15, 23].
Eine Reihe von Studien legt also die Vermutung nahe, dass komplexe Sprache tatsächlich nur in der linken Hemisphäre effektiv verarbeitet werden kann. Obwohl es nach einer linkshemisphärischen Schädigung zu einer kompensatorischen Aktivierung der basalen Sprachfunktionen durch die rechte Hemisphäre kommen kann, ist eine effektive Verarbeitung von Sprache erst wieder nach der Funktionsübernahme durch die hochspezialisierten sprachlichen Funktionen der linken Hemisphäre möglich. Demnach ist die Reorganisation der linken Hemisphäre für die Rückbildung von AphasienAphasieRückbildung von entscheidender Bedeutung [24]. So zeigte sich in einigen Studien im ersten Jahr nach dem Ereignis zwar eine erhöhte Aktivität in der rechten Hemisphäre, die sich danach aber kontinuierlich in die linke Hemisphäre verlagerte [17]. Das heißt, die allmähliche Rückgewinnung sprachlicher Fähigkeiten geht mit einer stärkeren linkshemisphärischen Lateralisierung einher [24]. Mit zunehmenden Fortschritten in der Therapie nimmt die Beteiligung der rechten Heimsphäre an Sprachaufgaben immer weiter ab [25].
Auswirkungen auf sprachliche Fähigkeiten
Mündliche Sprachekindliche Aphasiemündliche Sprachprobleme. Initial kommt es bei Aphasie ReorganisationsprozesseAuswirkungen auf sprachliche Fähigkeitenhäufig zu einem hirnorganisch bedingten MutismusMutismus mit völligem Fehlen expressiver Sprache aufgrund einer schweren Sprachantriebsstörung, einer sprechmotorischen Störung oder einer schweren aphasischen Störung [26]. Im weiteren Verlauf geht der Mutismus meist zurück. Nun lassen die verbalen Äußerungen expressive und rezeptive Wortschatz- und Grammatikprobleme, phonologische Entstellungen von Wörtern sowie eine verlangsamte Verarbeitungsgeschwindigkeit erkennen. Gestik und Mimik sind häufig gut erhalten. In der Akutphase (ca. 2–6 Wochen nach dem Ereignis) und in der frühen Postakutphase (1–4 Monate nach dem Ereignis) setzt durch die Reorganisationsprozesse im Gehirn eine SpontanremissionSpontanremission ein, also eine Verbesserung, die sich auch ohne Behandlung einstellen kann, aber durch die Therapie noch deutlich unterstützt wird. Bei länger bestehender Störung spricht man spätestens nach einem Jahr von einer chronischen AphasieAphasiechronische [27]. Auch hier können mit einer intensiven Therapie häufig noch deutliche Verbesserungen erzielt werden. Es können deutliche sprachliche Beeinträchtigungen auf allen sprachsystematischen Ebenen zurückbleiben, aber auch sehr milde Formen sind möglich. Aber auch wenn sich die SprachverständnisstörungSprachverständnisproblemebei Aphasie im weiteren Verlauf gut zurückbildet, was häufig der Fall ist [1], kann sie in Situationen erhöhter Anforderung wieder sichtbar werden. Bei milden Formen bleibt das gesamte Ausmaß der Verständnisprobleme dann im Familienalltag und in der Schule mitunter verborgen. Da die betroffenen Kinder sich viele Informationen aus Schlüsselwörtern und aus dem Kontext erschließen können, werden ihre Fähigkeiten von Familienangehörigen und Lehrern häufig überschätzt. Im weiteren Verlauf können diese Kinder im Alltag schließlich völlig unauffällig erscheinen.
Schriftsprache. Als Langzeitfolge kindliche AphasieSchriftsprachproblemekindlicher Aphasien kommt es sehr häufig zu Problemen im schriftsprachlichen Bereich, und zwar unabhängig davon, ob der Schriftspracherwerb zum Zeitpunkt der Hirnschädigung bereits eingesetzt hatte oder nicht [28–30], und selbst dann, wenn in der mündlichen Sprache bei alltäglichen Anforderungen keine Auffälligkeiten mehr erkennbar sind [30–32]. Womöglich werden für die Rückbildung der mündlichen Sprache Hirnareale genutzt, die bei unbeeinträchtigter Entwicklung für den Lese- und Rechtschreiberwerb vorgesehen waren [33].

Anamnese

Die AnamneseAphasiebesondere Aspekte der Anamnese wird wie bei Kindern mit Sprachentwicklungsstörungen erhoben, jedoch müssen einige zusätzliche Aspekte berücksichtigt werden. So sollte erfragt werden, wie sich das Familienleben durch das Ereignis verändert hat. Anders als bei entwicklungsbedingten Sprachstörungen wird die Familie bei einer Aphasie meist plötzlich und völlig unerwartet mit der Sprachstörung des Kindes konfrontiert, das zuvor einen altersgemäßen Spracherwerb durchlief. Die Eltern wissen häufig noch nicht, ob das Kind wieder vollständig genesen wird, ob es später einmal selbstständig leben kann und ob sie in der Lage sein werden, die unerwarteten Herausforderungen zu meistern [34]. Nicht zuletzt hatten sie vielleicht schon vor der Hirnschädigung bewusst oder unbewusst eine Reihe von Erwartungen und Hoffnungen in das Kind gesetzt, die sie nun zurückschrauben müssen. Dies gilt sowohl für die schulische Laufbahn als auch für Freizeitaktivitäten wie Musik oder Sport [35].
Meist ist die Ursache der Aphasie bekannt. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte in der Anamnese gezielt erfragt werden, ob schon zu einem früheren Zeitpunkt der Verdacht auf eine Hirnschädigung bestand, auch wenn der Spracherwerb danach unauffällig erschien. In manchen Fällen wird von den Eltern eine Sprachstörung ohne gezielte Nachfrage nicht mit dem ursächlichen Ereignis in Verbindung gebracht, insbesondere wenn dies schon lange zurückliegt. Gerade Schriftsprachstörungen oder Störungen der expressiven oder rezeptiven Textverarbeitung können Langzeitfolgen einer zunächst als folgenlos angesehenen früheren Hirnschädigung sein.
Die Eltern werden zudem nach dem aktuellen Sprachstand des Kindes auf den einzelnen sprachsystematischen Ebenen vor und unmittelbar nach dem Ereignis gefragt, und auch danach, welche Fortschritte sich in der Sprachentwicklungkindliche AphasieSprachentwicklung seit dem Ereignis gezeigt haben. Insbesondere bei einer schweren Form der Aphasie sollte geklärt werden, wie das Kind im Alltag im familiären und schulischen Umfeld kommuniziert und seine Wünsche äußert, ob vorwiegend verbal oder nonverbal, und ob ggf. schon die Verwendung von unterstützter Kommunikation (UK) angedacht ist (Kap. 4.7).
Bei einem Schulkind mit Aphasie muss auch die Schullaufbahn angesprochen werden, insbesondere, ob geplant ist, das Kind auf der Regelschule zu lassen, ob es seine bisherige Klasse weiter besuchen oder zurückgestuft werden soll, ob der Besuch einer Förderschule angedacht oder schon in die Wege geleitet ist. Auch sollte erfragt werden, ob die SchulleistungenSchulleistungenbei Aphasie des Kindes sich seit dem Ereignis verschlechtert haben, und ob es zunehmend ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf die Schule zeigt. Besonders sorgfältig ist nach Problemen beim Lesen oder Schreiben sowie in der mündlichen und schriftlichen Textverarbeitung zu fragen. Es sollte ebenfalls angesprochen werden, ob ein Antrag auf Nachteilsausgleich und Notenschutz gestellt wurde oder angedacht ist.
Da es sich bei einer kindlichen Aphasie um ein seltenes Störungsbild handelt, das dem familiären Umfeld und auch den Lehrern in der Regel unbekannt ist, sollte zudem danach gefragt werden, ob die Familie hierzu zusätzliche Informationen benötigt.

Diagnostik

Ein speziell zur Sprachuntersuchung von Kindern und Jugendlichen mit AphasieAphasie-DiagnostikToken Test des AAT entwickelter Test liegt nicht vor. Die Diagnostik wird mit Sprachentwicklungstests und, je nach Alter, mit Aphasietests für Erwachsene durchgeführt. Insbesondere der Token TestToken Test aus dem Aachener Aachener Aphasietest (AAT)Aphasietest (AAT) [36, 37] differenziert in hohem Maße zwischen aphasischen und nicht-aphasischen Patienten. Neuere Normdaten aus dem niederländischen Sprachraum liegen für Kinder von 6 bis 16 Jahren vor [38]. Der AAT ist für Jugendliche ab 14 Jahren einsetzbar.
In der Diagnostik werden alle sprachsystematischen Ebenen mit einer Spontansprachanalyse sowie mit standardisierten Tests rezeptiv und produktiv untersucht (Kap. 4.2, Kap. 4.4). Bei einem sehr jungen Kind oder einem Kind mit sehr schweren sprachlichen Beeinträchtigungen geht es insbesondere darum, seine präverbale und verbale Kommunikationsfähigkeit einzuschätzen und, wenn lexikalische Einträge vorhanden sind, den Umfang, die Zusammensetzung und die Organisation des expressiven und rezeptiven WortschatzesWortschatzAphasie-Diagnostik zu ermitteln. Ein orientierender Eindruck hierzu kann über einen Elternfragebogen gewonnen werden.
Bei etwas älteren oder leichter beeinträchtigten Kindern sollte nach Möglichkeit neben dem Wortschatz insbesondere das Verständnis grammatischer Strukturen auf Satz- und Textebene überprüft werden, selbst wenn kein Verdacht auf eine Störung in diesem Bereich besteht, daneben natürlich auch die expressiven satz- und textgrammatischen Fähigkeiten und das phonologische Arbeitsgedächtnis. Bei Schulkindern wird darüber hinaus die Lese- und Rechtschreibfähigkeit untersucht, je nach Bedarf von der Laut-Buchstaben-Zuordnung bis hin zur Textebene, sowie ggf. die phonologische Bewusstheit.

Therapie

Die Form der Therapie hängt vom Alter des Kindes, dem Schweregrad der AphasieAphasieTherapie und dem individuellen Störungsmuster ab.
Mündliche Sprache. Bei schweren Sprachstörungen, wie sie häufig nach bilateralen Hirnschädigungen vorkommen, steht die Vermittlung von Möglichkeiten, sich im Alltag mitzuteilen, im Vordergrund, z. B. über unterstützte KommunikationUnterstützte Kommunikation (UK)Aphasie mit körpereigenen Mitteln, Kommunikationstafeln oder elektronische Kommunikationshilfen (Kap. 4.7).
Bei weniger schweren Formen oder im weiteren Verlauf besteht das Therapieziel darin, den prämorbiden sprachlichen Entwicklungsstand wieder zu erreichen und die Spracherwerbsschritte, die durch die Hirnschädigung verpasst wurden, nachzuholen [3]. Die SprachtherapieSprachtherapiebei Aphasie ist, wie bei Kindern mit Sprachentwicklungsstörungen, entwicklungsorientiert, d. h. es wird auf allen betroffenen sprachsystematischen Ebenen jeweils die nächste Entwicklungsstufe angestrebt. Wortfindungsstörungen und morphosyntaktische Probleme stehen bei der Therapie häufig im Vordergrund. Ein besonderer Fokus liegt auf der Förderung der Alltagskommunikation in der Familie und mit Gleichaltrigen, der Förderung der verbalen und nonverbalen KommunikationsfähigkeitKommunikationsfähigkeitFörderung, dem Wecken von Sprechfreude, der Stärkung des Selbstvertrauens, aber auch in der Förderung eines angemessenen Umgangs der Familie mit den sprachlichen und neuropsychologischen Einschränkungen [3]. Oft leiden Kinder und Eltern darunter, dass eine Reihe von Fähigkeiten, auf die das Kind prämorbid bereits sicher und leicht zugreifen konnte, in der Therapie mit großer Anstrengung wiedergewonnen werden müssen. Im Beratungsgespräch sollten Wortfindungsprobleme, Einschränkungen im phonologischen Arbeitsgedächtnis und in der Konzentration und Aufmerksamkeit thematisiert werden.
Bei leichten Formen der Aphasie zeigen sich Sprachverarbeitungsprobleme erst bei höheren Anforderungen, häufig nur auf der Textebene, und zwar sowohl rezeptiv als auch expressiv. Um Problemen auf der Textebene entgegenzuwirken, hilft neben einer strukturierten Therapie auch der elterliche Inputelterlicher Input. So konnte in einer Studie mit 14 Kindern, die prä- oder perinatal eine unilaterale Hirnverletzung erlitten hatten, gezeigt werden, dass fünfjährige Kinder, deren Eltern in ihren Äußerungen häufig über den situativen Kontext hinausgingen, im weiteren Verlauf bessere narrative Fähigkeitennarrative Fähigkeiten entwickelten als Kinder, deren Eltern im Gespräch stärker in der konkreten Situation blieben. In einem kontextenthobenen Gespräch können die Eltern über das „Hier und Jetzt“ hinaus mit ihren Kindern über die Vergangenheit und die Zukunft, über abstrakte Ideen, Vorstellungen u. ä. sprechen. In der Untersuchung zeigte sich, dass hirnverletzte Kinder geringere narrative Fähigkeiten aufwiesen als sprachgesunde Kinder der Kontrollgruppe, während sich die Gruppen in Bezug auf Wortschatz und Syntax nicht unterschieden. Es zeigte sich auch, dass die hirnverletzten Kinder sogar stärker als die Kinder mit altersgemäßer Entwicklung von der kontextenthobenen elterlichen Sprachekontextenthobene elterliche Sprache profitierten [39].
Schriftsprache. Eine HirnschädigungHirnschädigungRisikofaktor für Schriftsprachstörung gilt als hoher Risikofaktor für die Ausbildung einer erworbenen Schriftsprachstörung. Schriftsprachliche Probleme entstehen nicht erst im Schulalter, sondern sind häufig eine Langzeitfolge der Hirnschädigung. In zwei Einzelfallstudien zeigt sich, dass eine spezifische, eng am Störungsmuster des Kindes orientierte SchriftsprachtherapieSchriftsprachtherapie sehr effektiv ist [40].

Fallbeispiel 4.2

Schriftsprachtherapie – Lesen

Der von Fiori et al. [30] vorgestellte FallbeispielLesen-SchriftsprachtherapieCK erlitt während eines kleinen chirurgischen Eingriffs im Alter von 6;3 Jahren – und damit kurz vor Beginn des Schriftspracherwerbs – einen Schlaganfall im Bereich der linken A. cerebri media, u. a. mit Schädigung des kompletten Gyrus frontalis inferior sowie der anterioren Anteile des Gyrus temporalis superior. Am Ende des ersten Schuljahres im Alter von 8 Jahren zeigten sich vor allem Probleme beim Leseerwerb, der in der Schule traditionell über den Aufbau der segmentalen Route erfolgte. Anders als bei den vielen Kindern mit entwicklungsbedingten Schriftsprachstörungen bestanden bei CK keine Probleme in der phonologischen Bewusstheit. Doch sein phonologisches Arbeitsgedächtnis war so stark eingeschränkt, dass er nicht mehr als drei Phoneme synthetisieren konnte, sodass der Aufbau eines orthografischen Netzwerks nicht möglich war.
Daher wurde in der Schriftsprachtherapie von einem Aufbau der segmentalen Route abgesehen und stattdessen das Lesen kompensatorisch über die lexikalische Route aufgebaut. Zunächst wurde an einem Sichtwortschatz gearbeitet und anschließend anhand des Sichtwortschatzes das Lesen von Silben geübt. Im weiteren Verlauf zeigte sich eine deutliche Steigerung der Leseleistung.

Fallbeispiel 4.3

Schriftsprachtherapie – Schreiben

Die von Kohnen et al. [29] beschriebene FallbeispielSchriftsprachtherapie nach SHTKM erlitt im Alter von vier Jahren bei einem Autounfall ein SHT, das mit einer kleinen Kontusion im linken Parietallappen und einer rechtshemisphärischen parietalen Subarachnoidalblutung einherging. Im Alter von 9 Jahren hatte KM noch immer einen eingeschränkten expressiven Wortschatz und leichte phonetisch-phonologische Probleme. Ihr rezeptiver Wortschatz und die morpho-syntaktischen Fähigkeiten waren unauffällig. Beim Schreiben von regulären Wörtern und Pseudowörtern waren ihre Leistungen unauffällig, bei irregulären Wörtern jedoch im unterdurchschnittlichen Bereich. Aufgrund einer einseitigen Bevorzugung der segmentalen Route und der Unfähigkeit, die lexikalische Route zu benutzen, wurde bei KM eine Oberflächendysgraphie diagnostiziert. Das phonologische Arbeitsgedächtnis war unbeeinträchtigt. Um das orthografische Lexikon aufzubauen, wurde in der Therapie zwei Wochen lang in 10 Sitzungen das Schreiben von irregulären Wörtern geübt. Die Übung bestand darin, dass KM kurz zuvor gezeigte Wörter aus dem Gedächtnis aufschreiben und laut buchstabieren sollte. Neben einer Verbesserung bei trainierten Wörtern zeigten sich Generalisierungseffekte auf ungeübte Wörter.

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    In welchem Alter spricht man frühestens von einer kindlichen Aphasie?

  • 2.

    Was ist bei Kindern die häufigste Ursache für eine kindliche Aphasie?

  • 3.

    Welche Formen der funktionalen (Re-)Organisation nach eine Hirnschädigung sind Ihnen bekannt?

  • 4.

    An welche neuropsychologischen Begleitstörungen sollte bei der Diagnostik und Therapie von Kindern mit Aphasie gedacht werden?

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S. Costard Problembereiche und Therapieansätze bei entwicklungsbedingten Schriftsprachstörungen Sprache Stimme Gehör 39 2015 15 18

Unterstützte Kommunikation (UK)

Claudia Herhold

Unter Unterstützter KommunikationKommunikationunterstützte (UK)UK (unterstützte Kommunikation) fasst man alternative und/oder ergänzende KommunikationsformenKommunikationsformenalternative zusammen, die KommunikationsformenUKnicht- oder nur wenig sprechenden Menschen die Möglichkeit geben, mit bekannten und auch fremden Personen in Kontakt treten zu können. Die 1970 in den USA initiierte Unterstützte Kommunikation (engl. „Augmentative and Alternative CommunicationAAC (Augmentative and Alternative Communication)“, AAC) entstand maßgeblich unter dem Einfluss einer Gesetzgebung, die eine weitgehende Integration behinderter MenschenIntegration behinderter Menschen in die Gesellschaft forderte [1, 2]. Ein wichtiger Hintergrund dafür ist, dass Menschen primär über Sprache kommunizieren, Kommunikation und Sprache also unser Leben in der Gesellschaft durchdringen. Menschen, die sich nicht selbstständig äußern können, können somit weder ihre sprachliche und kognitive Kompetenz zeigen noch (gesellschaftlich) partizipieren [1, 3, 6].

Wichtig ist zu bedenken, dass sich die DialogstrukturDialogstrukturbei UK bei UK grundlegend von der normalen unterscheidet [8]:

  • Der nicht-sprechende Partner verhält sich passiver und initiiert seltener Gespräche.

  • Atypisches RollenverhaltenRollenverhalten bei UKsprechende/nichtsprechende Partner: Der sprechende Partner neigt dazu, „für“ den nicht-sprechenden Partner zu sprechen.

  • Es kommt zu langen Pausen, die als unangenehm empfunden werden.

  • Der sprechende Partner muss Aussagen des nicht-sprechenden immer wieder kokonstruieren, um sicherzustellen, dass sie richtig verstanden werden.

Das heißt, eine nicht-sprechende Person wird nicht aktiv Gespräche initiieren und somit weniger mit der Umwelt in Kontakt treten und sozial partizipieren. Da lange Pausen als unangenehm empfunden werden, spricht meist der sprechende Partner und nimmt dem Betroffenen oftmals die Möglichkeit eines eigenständigen Kommunikationsaufbaus. Das KokonstruierenKokonstruieren der Aussagen des Betroffenen (Wiedergabe in eigenen Worten) ist oftmals zeitintensiv und kann ohne Vorwissen des Gesprächspartners über den Alltag der nicht-sprechenden Person oft zu Missverständnissen führen.

Unterstützte Kommunikation soll die kommunikativen Fähigkeiten von nicht sprechenden Menschen, bei denen sowohl rezeptive als auch expressive Modalitäten betroffen sein können, verbessern [1, 12]. Gerade bei Kindern, die aufgrund ihrer Behinderung oftmals mit veränderten Signalen auf elterliche Kontaktversuche reagieren, kommt es zu Unsicherheiten auf Seiten der Bezugspersonen, da sie die intuitive elterliche Didaktik (Kap. 4.5.4) nicht anwenden können. Hier ist es besonders wichtig, schon frühzeitig alternative Kommunikationsformen einzusetzen und somit die Interaktion zu fördern.

Die Zielgruppe ist inhomogen: Unterstützte KommunikationUK (unterstützte Kommunikation)Zielgruppe kann sowohl bei Kindern als auch Jugendlichen und Erwachsenen ressourcenorientiert zum Einsatz kommen [1, 12, 13]. Dazu gehören auch Personen, die auf zusätzliche Kommunikationsmittel zur selbstständigen Kommunikation angewiesen sind, um ihre Lebensqualität zu verbessern [1, 4, 5, 6]. Die UK kann zeitlich begrenzt (z. B. bei Rekurrensparese nach Operationen) oder dauerhaft (z. B. bei Zerebralparesen) erforderlich sein [1, 12]. Eine Mindestvoraussetzung gibt es nicht [1, 7].

Innerhalb der UK lassen sich drei Hauptgruppen von Kommunikationsformen unterscheiden [1, 12]:

  • 1.

    Körpereigene KommunikationsformenKommunikationsformenkörpereigene (z. B. Gesten, Gebärden)

  • 2.

    Nicht-elektronische Kommunikationsformenmotorisch-haptische und grafisch virsuelleKommunikationsformen, z. B. motorisch-haptische Systeme (dreidimensionale Objekte) und grafisch-visuelle Systeme (Abb. 4.16)

  • 3.

    Elektronische Kommunikationsformenelektronische (Taster, Talker)Kommunikationsformen (z. B. Taster, Talker)

Das Spektrum reicht von einfachen Kommunikationsformen für Einsteiger bis hin zu komplexen elektronischen Geräten. Das Angebot an elektronischen Formen hat sich ständig verbessert und durch neue Technologien erweitert [1]. Wichtig ist, dass UK multimodal ist, dass also immer mehrere Komponenten gleichwertig genutzt werden [1]. So kann ein Patient mit einer elektronischen Kommunikationshilfe und gleichzeitig mit einer nicht-elektronischen Form (z. B. Kölner Kommunikationsordner) versorgt werden, um auch bei einem Ausfall des elektronischen Geräts eine alternative Kommunikationsmöglichkeit zu haben.

Elektronische KommunikationshilfenKommunikationshilfenVerordnung und Erstattung gehören zu den verordnungsfähigen Hilfsmitteln und werden auf der Grundlage verschiedener Sozialgesetzbücher (SGB V §33 und §128, SGB VII §31, SGB XI §40) von den Krankenkassen erstattet [1, 12]. Wichtig ist, dass die privaten Krankenkassen nicht an den gesetzlich vorgeschriebenen Hilfsmittelkatalog gebunden sind [1]. Zur Beantragung einer Kommunikationshilfe werden folgende Dinge benötigt [1, 12]:

  • Kostenvoranschlag der entsprechenden Hilfsmittelfirma

  • Ärztliche Verordnung mit einer genauen Hilfsmittelbezeichnung

  • Sprachtherapeutisches/logopädisches Gutachten

  • Evtl. medizinisches und sonderpädagogisches Gutachten

Diagnostik und Therapie im Bereich UK
Es gibt viele verschiedene Diagnostikmaterialien UK (unterstützte Kommunikation)Diagnostikverfahrenund Untersuchungsmethoden [1, 11]. Ziel der Behandlung ist in jedem Fall, die kommunikativen Fähigkeiten der Betroffenen auszubauen. Bisher gibt es noch kein einheitliches standardisiertes Diagnostikverfahren, da die Zielgruppe so inhomogen ist. Zum Einsatz kommen vorwiegend Fragebögen, die möglichst interdisziplinär ausgefüllt werden sollten. Eine ausführliche Übersicht findet sich in Nonn [1] und Sachse [11].
Folgende Bereiche sollten interdisziplinär in die Datenerhebung einfließen [1, 9, 10]:
  • Vorgeschichte/Anamnese

  • Diagnostikverfahren, adaptiert an das Patientenalter. Hier können bereits existierende Verfahren (z. B. SETK 3–5) adaptiert und verwendet werden.

  • Beratung und Beginn der Arbeit im Kernteam (Bezugspersonen/Eltern, Therapeuten, Ärzte, Erzieher, Lehrer)

Außerdem sind vorhandene Kompetenzen in den Bereichen Motorik, Kognition, Sprache und soziales Umfeld zu überprüfen. Diese Bereiche sind in den Diagnostikverfahren nicht immer enthalten, da jedes Diagnostikverfahren unterschiedliche Schwerpunkte setzt.
Die Therapie wird individuell UK (unterstützte Kommunikation)Therapiean die Ergebnisse der Untersuchung angepasst. Ihr Ziel ist, die vorhandenen Kompetenzen zu fördern und auszubauen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass sich die Gesprächssituation grundlegend von der normalen unterscheidet. Der Therapeut muss daher zuhören und kokonstruierenKokonstruieren können [1]. Das heißt, er muss immer wieder das Gehörte mit eigenen Worten zusammenfassen und sich durch Nachfragen rückversichern, ob er es richtig interpretiert. Auch die Rollen unterscheiden sich [1].
Damit es so früh wie möglich zu erfolgreichen Kommunikationserfahrungen kommt, sollten die primären BezugspersonenBezugspersoneneinbeziehen einbezogen werden [1]. Für die Eltern ist es wichtig, die (oft veränderten) Signale des Kindes deuten und adäquat darauf reagieren zu können. Der Therapeut hilft ihnen dabei, ihre elterliche Responsivität zurückzuerlangen und einen guten Kontakt mit dem Kind aufzubauen. Die Bezugspersonen sollten die Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit in die Therapie einbringen, denn die Kommunikationsstrategien werden auch ihnen vermittelt [1]. Die Interventionen erfolgen multimodal, mit verschiedenen Methoden, um den Erwerb kommunikativer und sprachlicher Fähigkeiten intensiv zu unterstützen. So lernen die Betroffenen, mit einem multimodalen Kommunikationssystemmultimodales Kommunikationssystem deutlich, zielgerichtet und angenehm zu kommunizieren [1], sie können die Kommunikationsformen in jeder alltäglichen Situation einsetzen und werden auch von Personen, die nicht zum direkten Umfeld gehören, verstanden.
Die Therapie sollte personenzentriert ausgerichtet sein und folgende Punkte beinhalten [1]:
  • Alltägliche Ereignisse der Betroffenen stehen im Mittelpunkt.

  • Die Kommunikation im sozialen Umfeld und in der Familie ist relevanter als die in der Sprachfördersituation. Somit liegt der Schwerpunkt auf spontanen Interaktionen mit den Bezugspersonen. Kommunikationsanlässe müssen geschaffen werden.

  • Im Rahmen der Diagnostik werden auch die Bezugspersonen analysiert, und dementsprechend sind sie in die Therapie einzubeziehen.

Das Kommunikationssystem wird kontinuierlich weiterentwickelt mit dem Ziel, es sinnvoll bei Kommunikationsanlässen einzusetzen und somit gesellschaftlich partizipieren zu können [1].

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Wie unterscheidet sich die Gesprächssituation der UK von der „normalen“?

  • 2.

    Was gilt es bei der Abklärung zu beachten?

  • 3.

    Was gilt es in der Therapie zu beachten?

Literatur

1

K. Nonn Unterstützte Kommunikation in der Logopädie 2011 Thieme Stuttgart

2

U. Braun Kleine Einführung in die Unterstützte Kommunikation U. Braun Unterstützte Kommunikation. Selbstbestimmtes Leben 1994 ISAAC-Deutschland Düsseldorf 3 9

3

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4

M. Mayer Lautsprachunterstützendes Gebärden. Eine Handreichung für die Praxis 2007 Von Loeper Karlsruhe

5

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6

H. Bollmeyer UK inklusive. Teilhabe durch Unterstützte Kommunikation 2011 Von Loeper Karlsruhe

7

U. Braun U. Kristen Körpereigene Kommunikationsformen. Handbuch der Unterstützten Kommunikation 2003 Von Loeper Karlsruhe

8

U. Braun Besonderheiten der Gesprächssituation. Handbuch der Unterstützten Kommunikation 2008 Von Loeper Karlsruhe

9

S. Baumgartner Kindersprachtherapie. Eine integrative Grundlegung 2008 Reinhardt München

10

M. Heim Ein Interventionsprogramm für nichtsprechende Personen und ihre Kommunikationspartner. Handbuch der Unterstützten Kommunikation 2005 Von Loeper Karlsruhe

11

S. Sachse Interventionsplanung in der Unterstützten Kommunikation. Aufgaben im Kontext der Beratung 2010 Von Loeper Karlsruhe

12

K. Otto B. Wimmer Unterstützte Kommunikation. Ein Ratgeber für Eltern, Angehörige sowie Therapeuten und Pädagogen 4. Aufl. 2013 Schulz Kirchner Idstein

13

B. Weid-Goldschmidt Zielgruppen Unterstützter Kommunikation. Fähigkeiten einschätzen – Unterstützung gestalten 2013 Von Loeper Karlsruhe

Sprachförderung bei Kindern aus herausfordernden psychosozialen Kontexten

Nina Gawehn

Wenngleich der Erwerb von Sprache biologisch fundiert ist [1], findet er – analog zur allgemeinen kindlichen Entwicklung – im Kontext (sprachlich) anregungsreicher, aber auch anregungsarmer oder sogar hinderlicher psychosozialer Umgebungsbedingungen statt, zunächst im Austausch mit den primären Bezugspersonen, später auch mit anderen Interaktionspartnern. Dabei kann die Wahrscheinlichkeit für abweichende sprachliche Entwicklungsverläufe durch verschiedene Einflussfaktoren erhöht oder vermindert werden.

Risiko- und Schutzfaktoren in der kindlichen Entwicklung

Das entwicklungspsychopathologische Modellentwicklungspsychopathologisches Modell [2] benennt personale und umgebungsbezogene Risiko- und Schutzfaktoren für die kindliche Entwicklung. Risikofaktoren werden als krankheitsbegünstigende und entwicklungshemmende Merkmale definiert, von denen potenziell eine Gefährdung der gesunden Entwicklungkindliche EntwicklungRisikofaktoren des Kindes ausgehen kann [3]. Somit können Risikofaktoren die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklungsabweichung erhöhen.
Schutzfaktoren kindliche EntwicklungSchutzfaktorenkönnen Risikofaktoren entgegenwirken, indem sie z. B. deren (schädlichen) Einfluss mindern oder kompensieren. Risiko- und Schutzfaktoren können als personale (Vulnerabilität oder Resilienz) oder umweltbezogene (Stressoren oder Ressourcen) Faktoren vorliegen.
Risikofaktoren
Die folgende Liste zeigt eine exemplarische Auswahl bedeutsamer RisikofaktorenRisikofaktorenkindliche Entwicklung in der kindlichen Entwicklung (nach Wustmann [4], S. 38–39).
Vulnerabilitätsfaktoren Vulnerabilitätsfaktoren
  • Prä-, peri- und postnatale Faktoren (z. B. Frühgeburt, Geburtskomplikationen, niedriges Geburtsgewicht, Ernährungsdefizite, Erkrankungen des Säuglings)

  • Neuropsychologische Defizite

  • Psychophysiologische Faktoren (z. B. sehr niedriges Aktivitätsniveau)

  • Genetische Faktoren (z. B. Chromosomenanomalien)

  • Chronische Erkrankungen (z. B. Asthma, Neurodermitis, Krebs, schwere Herzfehler, hirnorganische Schädigungen)

  • Schwierige Temperamentsmerkmale, frühes impulsives Verhalten, hohe Ablenkbarkeit

  • Unsichere Bindungsorganisation

  • Geringe kognitive Fähigkeiten: niedriger Intelligenzquotient, Defizite in der Wahrnehmung und sozial-kognitiven Informationsverarbeitung

  • Geringe Fähigkeiten zur Selbstregulation von Anspannung und Entspannung

Risikofaktoren Risikofaktoren kindliche Entwicklung
  • Niedriger sozioökonomischer Status, chronische Armut

  • Aversives Wohnumfeld (Wohngegenden mit hohem Kriminalitätsanteil)

  • Chronische familiäre Disharmonie

  • Elterliche Trennung und Scheidung

  • Wiederheirat eines Elternteils, häufig wechselnde Partnerschaften der Eltern

  • Arbeitslosigkeit der Eltern

  • Alkohol-/Drogenmissbrauch der Eltern

  • Psychische Störungen oder Erkrankungen eines bzw. beider Elternteile

  • Kriminalität der Eltern

  • Obdachlosigkeit

  • Niedriges Bildungsniveau der Eltern

  • Abwesenheit eines Elternteils/alleinerziehender Elternteil

  • Erziehungsdefizite/ungünstige Erziehungspraktiken der Eltern (z. B. inkonsequentes, zurückweisendes oder inkonsistentes Erziehungsverhalten, Uneinigkeit der Eltern in Erziehungsmethoden, körperliche Strafen, zu geringes Beaufsichtigungsverhalten, Desinteresse/Gleichgültigkeit gegenüber dem Kind, mangelnde Feinfühligkeit und Responsivität)

  • Sehr junge Elternschaft (vor dem 18. Lebensjahr)

  • Unerwünschte Schwangerschaft

  • Häufige Umzüge, häufige Schulwechsel

  • Migrationshintergrund

  • Soziale Isolation der Familie

  • Adoption/Pflegefamilie

  • Verlust eines Geschwisters oder engen Freundes

  • Geschwister mit einer Behinderung, Lern- oder Verhaltensstörung

  • Mehr als vier Geschwister

  • Mobbing/Ablehnung durch Gleichaltrige

  • Außerfamiliäre Unterbringung

Schutzfaktoren
Im Bereich der Schutzfaktoren Schutzfaktorenkindliche Entwicklungsind neben umgebungsbezogenen Faktoren (z. B. stabile emotionale Beziehung zu einer Bezugsperson, soziale Unterstützung, Modelle für positives Bewältigungsverhalten) auch kindbezogene Schutz- und ResilienzfaktorenResilienzfaktoren festzuhalten [4]. Ann Masten [5] bezeichnet Resilienz als einen „Prozess, [eine] Fähigkeit oder [ein] Ergebnis erfolgreicher Adaptation angesichts herausfordernder oder bedrohender Umstände im Sinne inneren Wohlbefindens und/oder effektiver Austauschbeziehungen mit der Umwelt“ (S. 426).
Im Rahmen empirischer Studien ließen sich unter anderem Problemlösefähigkeiten, Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Selbstkonzept, Fähigkeit zur Selbstregulation und Kontrollüberzeugungen als wichtige Resilienzfaktoren nachweisen [4]. Die folgende exemplarische Auswahl bedeutsamer personaler und umgebungsbezogener Schutzfaktoren in der Entwicklung ist angelehnt an Wustmann [4] (S. 46–47) sowie Fröhlich-Gildhoff und Rönnau-Böse [6] (S. 29).
Personale Ressourcen
Ressourcen personale Kindbezogene Faktoren Schutzfaktoren kindbezogene
  • Positive Temperamentseigenschaften

  • Intellektuelle Fähigkeiten

  • Erstgeborenes Kind

  • Weibliches Geschlecht

Resilienzfaktoren Resilienzfaktoren
  • Selbstwahrnehmung

  • Selbstwirksamkeit

  • Selbststeuerung

  • Soziale Kompetenz

  • Umgang mit Stress

  • Problemlösefähigkeit

Umgebungsbezogene Faktoren
In der Familie Schutzfaktoren in der Familie
  • Mindestens eine Schutzfaktorenumgebungsbezogenestabile Bezugsperson, die Vertrauen und Autonomie fördert

  • Autoritativer/demokratischer Erziehungsstil

  • Zusammenhalt, Stabilität und konstruktive Kommunikation in der Familie

  • Enge Geschwisterbindungen

  • Altersangemessene Verpflichtungen des Kindes im Haushalt

  • Hohes Bildungsniveau der Eltern

  • Harmonische Paarbeziehung der Eltern

  • Unterstützendes soziales Netzwerk (Verwandtschaft, Freunde, Nachbarn)

  • Hoher sozioökonomischer Status

In der Bildungsinstitution Schutzfaktorenin der Bildungsinstitution
  • Klare, transparente und konsistente Regeln und Strukturen

  • Wertschätzendes Klima (Wärme, Respekt und Akzeptanz gegenüber dem Kind)

  • Hoher, angemessener Leistungsstandard

  • Positive Verstärkung der Leistungen und Anstrengungsbereitschaft des Kindes

  • Positive Peerkontakte/positive Freundschaftsbeziehungen

  • Förderung der Basiskompetenzen (Resilienzfaktoren)

  • Zusammenarbeit mit dem Elternhaus und anderen sozialen Institutionen

Im weiteren sozialen Umfeld
  • Kompetente und fürsorgliche Schutzfaktorenim weiteren sozialen UmfeldErwachsene außerhalb der Familie, die Vertrauen fördern, Sicherheit vermitteln und als positive Rollenmodelle dienen (z. B. Erzieherinnen, Lehrerinnen, Nachbarn)

  • Ressourcen auf kommunaler Ebene (Angebote der Familienbildung, Beratungsstellen, Frühförderstellen, Gemeindearbeit usw.)

  • Gute Arbeits- und Beschäftigungsmöglichkeiten

  • Vorhandensein prosozialer Rollenmodelle, Normen und Werte in der Gesellschaft

Bedeutung von Schutz- und Risikofaktoren für die kindliche Entwicklung
Die Bilanz kindliche EntwicklungBedeutung von Schutz- und Risikofaktorender bei einem Kind vorliegenden personalen und umgebungsbezogenen Risiko- und Schutzfaktoren ermöglicht – unter Beachtung des Zeitpunkts des Auftretens, der Intensität und Anzahl – eine Prognose für seine weitere Entwicklung bzw. für die Anstrengung, die erforderlich wäre, um eine bestimmte Entwicklungsabweichung zu überwinden. Negative Entwicklungsprognosen sind besonders dann zu erwarten, wenn mehrere Risiken kumulieren [4, 7–9].
Besondere Bedeutung psychosozialer Risikofaktoren Risikofaktoren psychosoziale (s. herausfordernde psychosoziale Kontexte)
Gerade für den späteren postnatalen Entwicklungsverlauf gibt es viele Hinweise, dass psychosozialepsychosoziale RisikofaktorenBedeutung für kindliche Entwicklung Umgebungsfaktoren mehr Varianz des kindlichen Entwicklungs-Outcomes aufklären können als die biologische Disposition, wenn nicht schwerwiegende biologische Risiken (z. B. schwere Hirnblutung) vorliegen. Die besondere Bedeutung psychosozialer Risiken wird durch die Ergebnisse verschiedener Längsschnittstudien [10–12] untermauert. Im Rahmen der Mannheimer RisikokinderstudieMannheimer Risikokinderstudie [8, 10], in der unter anderem ein niedriges elterliches Bildungsniveau, beengte Wohnverhältnisse, psychische Störungen der Eltern, disharmonische Partnerschaft, frühe Elternschaft, Ein-Eltern-Familie und eine unerwünschte Schwangerschaft als psychosoziale Risikoindikatoren definiert waren, zeigte sich, dass durch diese psychosozialen Risikobedingungen bis zu 22 % der Varianz des Outcomes in der motorischen, kognitiven und sozial-emotionalen Entwicklung erklärt werden konnte. Kinder aus sozial benachteiligten Familien und aus Familien mit Migrationshintergrund sind besonderen Entwicklungsrisiken ausgesetzt [13]. Die Prävalenz abweichender kindlicher Entwicklungsverläufe ist deutlich abhängig vom sozialen Status der Familie, in der es aufwächst. So ergab die KIGGS-StudieKIGGS-Studie (Kinder- und Jugendgesundheitssurvey), dass fast ein Viertel der Kinder mit niedrigerem sozialem Status psychische Auffälligkeiten aufweisen, was im Vergleich dazu nur auf 8,1 % der Kinder aus Familien mit hohem sozialem Status zutrifft [14].

Merke

In herausfordernden psychosozialen Kontextenherausfordernde psychosoziale Kontexte kumulieren Entwicklungsrisiken. Kinder aus herausfordernden psychosozialen Kontexten sind besonders gefährdet für abweichende Entwicklungsverläufe, wenn sie nicht über ausreichende personale oder soziale Schutzfaktoren verfügen.

Sprachentwicklung in herausfordernden psychosozialen Kontexten

Sprachliche Defizite Sprachentwicklungin herausfordernden psychosozialen Kontextenkönnen sowohl ein herausfordernde psychosoziale KontexteSprachentwicklungErgebnis abweichender Entwicklung als auch ein Risikofaktor sein, der diese weiter begünstigen. Exemplarisch sollen hier Abweichungen in der Eltern-Kind-InteraktionEltern-Kind-Interaktionund Sprachentwicklung als Risikobedingungen für die Entwicklung sprachlicher Kompetenzen erörtert werden, wobei der Fokus primär auf der Interaktion zwischen Mutter und Kind liegt.
Mütter stellen in der Interaktion mit ihrem Kind durch ihr eigenes kommunikatives Handeln typischerweise intuitiv ideale sozial-kommunikative Bedingungen für die kindliche (Sprach-)Entwicklung her. Zum Repertoire dieses intuitiven Verhaltens [15] gehören z. B. die übertriebene Darbietung des elterlichen Gesichts und der Mimik („Augenbrauengruß“), das Sprechen in hoher Stimmlage, mit überzogener Prosodie, häufigen Wiederholungen und längeren Pausen (MothereseMotherese) (Kap. 4.5.4) sowie ein insgesamt langsames Handlungs- und Sprechtempo in der Interaktion mit dem Kind. Dieses präverbale und verbale elterliche Verhalten, die sinnvolle Lenkung des kindlichen Aufmerksamkeitsfokus über die Herstellung von Blickkontakt oder den Gebrauch von Gesten (Joint AttentionJoint Attention) einschließt, besitzt eine intuitive didaktische Funktion für kindliche Lern- und Entwicklungsprozesse, insbesondere für die Lautbildung und die Informationsaufnahme. Intuitives ElternverhaltenElternverhaltenintuitives ist universell zu beobachten, es wird unbewusst genutzt und muss nicht erlernt werden [15]. Es dient der Regulation kindlicher Verhaltenszustände im Rahmen synchroner (sich gegenseitig aufgreifender) Interaktionen zwischen Mutter und KindMutter-Kind-Interaktionsynchrone.
Dieses intuitive Elternverhaltenintuitives Elternverhalten ist jedoch durch Risikofaktoren störbar, sodass sich einige Mütter besonders herausgefordert fühlen, ideale Entwicklungsbedingungen für ihre Kinder herzustellen. Hierzu zwei Beispiele:
  • Depressive Mütter verhalten Mutter-Kind-Interaktiondepressive Müttersich in der Interaktion mit ihrem Kind vermindert responsiv und feinfühlig, unbeteiligt, mitunter auch intrusiv-bedrängend [16, 17]. Interaktionssignale des Kindes interpretieren sie im Rahmen ihrer eigenen depressiven kognitiven Verarbeitungsschemata. So können sie z. B. eine Blickabwendung ihres Kindes als Ablehnung ihrer Person interpretieren. In der Interaktion mit dem Kind lassen sich weniger Vokalisationen, weniger Blickkontakt, eine variationsarme Mimik und seltenere Verwendung der Ammensprache beobachten [18–20]. Auch die verbalen oder nonverbalen Interaktionssignale des Kindes werden von ihnen weniger aufgegriffen [21].

    Das hat erhebliche Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung. Eine ähnlich eingeschränkte elterliche Didaktik zeigt sich auch bei Müttern mit anderen psychischen Störungen (z. B. Alkohol-, Drogenabhängigkeit) und bei Müttern mit kognitiven Einschränkungen.

  • Die Kinder von Eltern mit niedrigem Bildungsstand erhalten in der Eltern-Kind-Interaktionniedriger/höherer BildungsstandInteraktion häufig weniger sprachliche Anregungsprachliche Anregung als die Kinder von Eltern mit höherem Bildungsstand. So wird ihnen z. B. seltener vorgelesen, es gibt zu Hause meist weniger Bücher und auch die Anzahl der Wörter, die sie in ihrer Umgebung hören, ist geringer. Als Folge wird z. B. eine verlangsamte Entwicklung des Wortschatzes beschrieben [22].

Merke

Durch ein auf die jeweiligen Entwicklungsbedingungen ihres Kindes abgestimmtes Elternverhalten stellen Mütter intuitiv ideale Lern- und Entwicklungsbedingungen her. In der Interaktion zwischen Mutter und Kind entsteht ein sprachförderlicher Dialog. Intuitives Elternverhaltenintuitives Elternverhalten ist universell und unbewusst, es muss nicht erlernt werden, kann aber durch (psychische, soziale) Belastungsfaktoren gestört werden, sodass es infolge asynchroner Mutter-Kind-Interaktionen Mutter-Kind-Interaktionasynchroneauch zu Entwicklungsabweichungen des Kindes kommen kann.

Implikationen für die Sprachförderung

Die Arbeit mit Kindern aus herausfordernde psychosoziale KontexteImplikationen für die Sprachförderungherausfordernden psychosozialen Kontexten Sprachförderungin herausfordernden psychosozialen Kontextenund ihren Familien beinhaltet für die Sprachtherapeutin einige Besonderheiten. In herausfordernden psychosozialen Kontexten kumulieren oder begünstigen sich nicht selten verschiedene RisikofaktorenRisikofaktorenkumulierende gegenseitig (sog. „Multiproblemfamilien“). Daher müssen in Ergänzung der „reinen“ Sprachförderung auch die psychosozialen Entwicklungsbedingungen Berücksichtigung finden, damit die Sprachförderung ihre volle Wirksamkeit entfalten kann. Folgende Aspekte sind hierbei besonders bedenkenswert:
GanzheitlichkeitSprachförderungGanzheitlichkeit: In der Sprachförderung von Kindern aus herausfordernden psychosozialen Kontextenganzheitliche BehandlungKinder aus herausfordernden psychosozialen Kontexten sollte die Sprachtherapeutin neben dem primären logopädischen Befund auch den jeweiligen Entwicklungskontext des Kindes beachten und ihre diagnostische und therapeutische Arbeit an die vorhandenen kindlichen oder familienbezogenen Ressourcen und Risiken anpassen. Vor allem Schutz- und Resilienzfaktoren gilt es zu identifizieren und in der Förderplanung bzw. im Verlauf der Förderung zu nutzen.
Interdisziplinarität: Kinder aus herausfordernden psychosozialen Kontexten haben ein erhöhtes Risiko für mehr als (nur) eine Entwicklungsabweichung. Die Sprachförderung sollte ggf. in ein interdisziplinär abgestimmtes Fördersetting eingebettet werden. Dies ist z. B. im Rahmen der interdisziplinären Frühförderunginterdisziplinäre Frühförderung besonders gut umsetzbar. So lässt sich die Sprachtherapie mit anderen indizierten Entwicklungsfördermaßnahmen kombinieren (z. B. Heilpädagogik, Ergo- oder Physiotherapie, psychosoziale Begleitung der Familie).
Familienorientiertefamilienorientierte Sprachförderung Arbeit: Neben der eigentlichen sprachtherapeutischen Fördereinheit bergen die häuslichen Entwicklungsbedingungen ein hohes förderliches oder hemmendes Potenzial. Die SprachtherapeutinSprachtherapiefamilienorientierte Arbeit kann, indem sie diese familiären Bedingungen und Ressourcen identifiziert, das Setting und die Ziele der Förderung darauf abstimmen und dabei berücksichtigen, was die jeweilige Familie im Förderprozess leisten kann.
Wichtig sind z. B. folgende Aspekte:
  • Vorhandene psychosoziale Schwellenängste erkennen und ggf. abfedern

  • Kennenlernen der häuslichen Umgebung (inkl. Spielzeug und Bücher)

  • Elterliches Sprachvorbild und elterliche sprachliche Anregungen

  • Einbeziehung der ElternEinbeziehung der ElternSprachförderung in die Förderung, um ihnen SprachförderungEinbeziehung der Elternim sprachlichen Kontakt ein Modell zu sein oder um sie in spezifischen sprachförderlichen Techniken (z. B. korrektives Feedback, Lernspiele zur Förderung von Sprech- und Sprachkompetenzen) anzuleiten und somit ihre sprachliche Anregung des Kindes zu stärken

Beobachtung der Eltern-Kind-Interaktion: Die Sprachtherapeutin sollte im Förderprozess auf Anzeichen für Störungen der Eltern-Kind-InteraktionEltern-Kind-InteraktionKonzepte zur Stärkung (wie vermindertes intuitives Elternverhalten, verminderte Didaktik, verminderte Feinfühligkeit) und auf Anzeichen von Vernachlässigung oder Misshandlung achten. Im Rahmen eines gut funktionierenden interdisziplinären Netzwerks kann eine psychosoziale, pädagogische oder psychologische Fachkraft zur Beratung hinzugezogen werden. Zur Stärkung der Eltern-Kind-Interaktion haben sich ressourcenorientierte Vorgehensweisen und Video-Feedback als effektive Methoden erwiesen. Hier bieten Konzepte wie Marte Meo [23, 24], STEEPTM [25] oder Entwicklungspsychologische Beratung (EPB) [26] Anregungen für grundsätzliche Handlungsmöglichkeiten.
  • Bei Verdacht auf eine Gefährdung des Kindeswohls (Vernachlässigung, Misshandlung) ist aber unbedingt eine erfahrene Kinderschutzfachkraft des Jugendamts zur kollegialen Beratung und Handlungsplanung hinzuzuziehen.

Zeitpunkt und Dauer der FörderungSprachförderungZeitpunkt und Dauer: Aus der Forschung zur Effektivität von Förderprogrammen für Kinder mit psychosozial bedingten Entwicklungsbeeinträchtigungen ist bekannt, dass diese Kinder am ehesten von Förder- und Bildungsangeboten profitieren, die möglichst frühzeitig, in hoher Frequenz und über eine längere Dauer angeboten werden [27, 28] und zudem den Sozialraum und die Lebenswelt des Kindes berücksichtigen [29].

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Was sind „herausfordernde psychosoziale Kontexte“?

  • 2.

    Was gilt es in der Sprachförderung mit Kindern aus herausfordernden psychosozialen Kontexten zu beachten?

  • 3.

    Was wird unter „intuitivem Elternverhalten“ verstanden? Unter welchen Bedingungen kann dieses gestört sein?

Literatur

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