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B978-3-437-45283-3.00001-5

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978-3-437-45283-3

Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen in der Neuropädiatrie

[L231]

Neonatale Reaktionen und Primitivreflexe

(nach Flehmig [6]) [L231]

Aktuelles Impfschema nach der STIKO (Ständigen Impfkommission)STIKO (Ständige Impfkommission)Impfschema des RKI

[X221–007]

Perzentilenkurven

[L190]

Einführung in die Neuropädiatrie und in die neuropädiatrische Diagnostik

Einführung in die Neuropädiatrie

Thomas Lücke, Sylvia Costard und Sabine Illsinger
Die NeuropädiatrieNeuropädiatrieEinführung ist neben der Kinderonkologie, der Neonatologie, der Kardiologie und der Intensivmedizin eines der vier Schwerpunktfächer innerhalb der Kinder- und Jugendmedizin.

Synonyme

Pädiatrische Neurologie, Kinderneurologie, Kinder- und Jugendneurologie, Neuromedizin des Kindes- und Jugendalters und andere (Syllabus der Gesellschaft für Neuropädiatrie)
Die Spezialisierung zum KinderneurologenKinderneurologen erfolgt nach der Facharztausbildung zum Kinder- und Jugendarzt in einer mindestens dreijährigen Zusatzausbildung.

Definition und Teilgebiete der Neuropädiatrie

Die NeuropädiatrieNeuropädiatrieTeilgebiete befasst sich mit der normalen Entwicklung des zentralen und peripheren Nervensystems von der Fetalzeit bis zur Adoleszenz sowie mit Abweichungen, Entwicklungsstörungen, Funktionsstörungen und definierten Erkrankungen. Die Neuropädiatrie beinhaltet sowohl Diagnostik, Behandlung, Erforschung und Lehre der betreffenden Erkrankungen und Funktionsstörungen als auch die qualitätsgesicherte Versorgung und Betreuung von Patienten im Hinblick auf die resultierenden Störungen und Behinderungen (Syllabus Gesellschaft für Neuropädiatrie).
Neben Diagnostik und Therapie zählen Prävention, Rehabilitation und Begutachtung von Krankheiten des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems sowie der Muskulatur zu den Aufgaben von Neuropädiatern.
Inhaltlich beschäftigt sich die Neuropädiatrie mit folgenden Teilgebieten:
  • Spezielle Entwicklungsneurologie (EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungen kognitiver, motorischer, feinmotorischer, kommunikativer, sozialer, psychischer Funktionen inkl. Verhaltensstörung von Säuglingen und Kleinkindern)

  • Neonatale Neurologie

  • Zerebralparesen

  • Fehlbildungen des zentralen Nervensystems (ZNS)

  • Erworbene/traumabedingte ZNS-ErkrankungenZNS-Erkrankungen

  • (Neuro)genetische Erkrankungen

  • Entzündliche Erkrankungen, akut und chronisch, des ZNS und peripheren Nervensystems, z. B. autoimmun-entzündlich, neuroimmunologisch, infektiös

  • Neurometabolische und neurodegenerative Erkrankungen

  • Neuromuskuläre Erkrankungen und Erkrankungen des peripheren Nervensystems

  • Neuroonkologie

  • Epileptologie

  • Bewegungsstörungen

  • Neuropsychologische Störungen (Verhalten und Befinden, funktionelle Störungen)

  • Schmerzerkrankungen

  • Schlafstörungen

  • Neurovaskuläre Erkrankungen

  • Neurointensivmedizin inkl. Hirntoddiagnostik

  • Neurorehabilitation (in Anlehnung an den Syllabus der Gesellschaft für Neuropädiatrie)

Ein häufig durch NeuropädiaterNeuropädiater mit abgedecktes NeuropädiatrieNachbargebieteNachbargebiet ist die SozialpädiatrieSozialpädiatrie: Sie umfasst im Rahmen der Kinder- und Jugendmedizin das wissenschaftliche Fachgebiet, das sich für den Erhalt und die Förderung von Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen und für die Prävention und Behandlung von Entwicklungsstörungen in Verbindung mit dem Gemeinwesen unter besonderer Berücksichtigung der Partizipation einsetzt. Das bedeutet, dass frühzeitig, schon bei der stationären Aufnahme von chronisch kranken Kindern und Kindern mit Behinderung, auf deren besondere sozialpädiatrische Bedürfnisse eingegangen werden muss.
Aus den oben genannten Aspekten geht hervor, dass in der Neuropädiatrie Neuropädiatrieinterdisziplinäre Zusammenarbeiteine interdisziplinäre Zusammenarbeitinterdisziplinäre Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachgebiete erforderlich ist (Abb. 1.1). Dabei haben Neuropädiater die oft nicht einfache Aufgabe, alle erhobenen Aspekte/Befunde zusammenzuführen und der individuellen Situation entsprechend anzupassen.

Neuropädiatrische Diagnostik und ergänzende Untersuchungen

Für den Neuropädiater ist es wesentlich, alle seine Sinne zu benutzen und gut beobachten zu können. Ein guter neuropädiatrischer Diagnostikerneuropädiatrische DiagnostikAnamnese beherrscht die Motoskopie, die Bewegungsbeobachtung. Lähmungen, Koordinationsstörungen oder Reflexausfälle können auf diese Weise frühzeitig erkannt werden. Auch der Muskeltonus, Muskelzuckungen oder ein auffälliger Körpergeruch (Kap. 3.4) können zur Diagnose führen. Der Neuropädiater achtet darauf, wie ein Kind auf Farben, Geräusche, Mitmenschen etc. reagiert. Gerade bei Kindern ist es besonders wichtig, ein Gefühl dafür zu entwickeln, wie man sich ihnen – dem jeweiligen Alter und der Entwicklungsstufe entsprechend – am besten nähert, um die Kooperationsbereitschaft eines oft primär skeptischen und vielleicht sogar ängstlichen Kindes für die weitere Untersuchung zu gewinnen. Das Einbeziehen der Eltern in die Untersuchung kann dabei hilfreich sein.
Krankengeschichte (Anamnese)
Um eine neuropädiatrische Diagnose stellen zu können, ist zunächst die Durchführung einer sorgfältigen AnamneseAnamnese erforderlich. Auch wenn oft die Eltern des Kindes befragt werden, kann es bei Jugendlichen sinnvoll sein, sich mit diesen alleine zu unterhalten. Die Anamnese beinhaltet neben der genauen Befragung zu den akuten Problemen auch eine detaillierte FamilienanamneseFamilienanamnese (z. B. familiäre Erkrankungen? Blutsverwandtschaft? Totgeburten? Fehlgeburten?). Wesentlich sind zudem Details zSchwangerschaftsverlaufur Schwangerschaft (z. B. Infektionen? Noxen wie Nikotin oder Alkohol? Medikamente? Spezialdiäten? Verminderte Kindsbewegung? Zu viel oder zu wenig Fruchtwasser? Vorzeitige Blutungen? Wachstumsstörung des Kindes?). Wichtig sind Geburtsverlaufebenfalls Fragen zur Geburt (z. B. Geburtsmaße? Apgar-Index = postpartale Anpassung und Kreislauffunktion? Nabelschnur-pH? Geburtsmodus? Schwangerschaftswoche? Geburtskomplikationen?). Schließlich sind detaillierte Informationen zur postpartalen Entwicklung und zum Erreichen wichtiger Grenzsteine einzuholen. Von besonderem Interesse ist der Entwicklungsverlauf für die Frage, ob es sich um ein klassisches Residualsyndrom mit von Beginn an verzögerter EntwicklungEntwicklungsverlauf handelt oder um einen neurodegenerativen Verlauf mit anfänglich oft noch normaler Entwicklung, bis es zum Entwicklungsstillstand und schließlich zum Verlust bereits erworbener Fähigkeiten kommt. Auch kann die Entwicklung z. B. bei Störungen des Energiestoffwechsels durch einen zickzackartigen Verlauf gekennzeichnet sein (Kap. 3.4). Schließlich sind Fragen zu etwaigen Begleit- oder Vorerkrankungen (wie Multisystemerkrankungen, Störungen der Seh- und Hörfunktion), zum Impfstatus und zur Ernährungssituation (Unverträglichkeiten, spezielle Diäten, Mangelernährung) wesentlich.
Internistische Befunde
Der Neuropädiater erhebtneuropädiatrische Diagnostikinternistische Befunde auch einen internistischen Untersuchungsbefund. Hierbei wird auf auffällige Körperformen und Proportionen, auf körperliche Stigmata und kleine Auffälligkeiten (z. B. der Ohrmuschel, der Haut) sowie auf Auffälligkeiten an den Ausscheidungs- und Geschlechtsorganen geachtet. Herzfehler können z. B. auf genetische Störungen (z. B. Dysmorphiesyndrome) hindeuten, während Organvergrößerungen der Leber und der Milz Hinweise auf sog. Speichererkrankungen geben können.
Reflexprüfung
Der Reflexhammer dient als neuropädiatrische DiagnostikReflexprüfungHilfsmittel zur Erhebung des Reflexstatus. Hierbei werden die sog. MuskeleigenreflexeMuskeleigenreflexe untersucht. Gesteigerte Muskeleigenreflexe mit Reflexzonenverbreiterung deuten auf eine Schädigung der Pyramidenbahn, d. h. von Nervenzellfortsätzen zentraler Motoneurone, oberhalb des Rückenmarks hin. Auch Rückenmarkschädigungen können zu einer Spastik führen. Eine Reflexabschwächung oder Ausfälle können für eine neuromuskuläre Störung sprechen.

Merke

Monosynaptischer Reflex

Der Schlag mit dem ReflexhammerReflexhammer auf die Sehne setzt einen Dehnungsreiz, der über die Hinterwurzel des Rückenmarks als Afferenz auf das Motoneuron im Rückenmark übertragen und von dort an die Muskulatur weitergeleitet wird, die dann kontrahiert.
Eine Vibrationsstimmgabel dient zur Untersuchung der Vibrationsempfindung. Es handelt sich um eine skalierte StimmgabelStimmgabel, die meist auf den Außenknöchel des Fußes gesetzt wird. Der Patient muss angeben, wann er die Vibration nicht mehr spürt. Ein fehlendes VibrationsempfindenVibrationsempfinden kann auf eine Störung der sensiblen Bahnen (Hinterstränge bzw. lange Bahnen) im Rückenmark hindeuten.
Augenspiegelung
Mit dem sog. Brückner-TestBrückner-Test können Sehstörungen neuropädiatrische DiagnostikAugenspiegelungbei Kindern frühzeitig erfasst werden. Es handelt sich um einen Durchleuchtungstest, der auf einfache und rasche Weise eine Früherkennung unterschiedlicher Augenerkrankungen bereits im Säuglings- und Kindesalter ermöglicht. Begutachtet wird hierbei der rote Lichtreflex auf dem Augenhintergrund; jede Seitenungleichheit oder Verschattung ist abklärungsbedürftig.
Zudem kann mit dem AugenspiegelAugenhintergrundspiegelung der Augenhintergrund detailliert inspiziert werden, um Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck oder z. B. auf Speicherphänomene bei Stoffwechselerkrankungen zu erhalten.

Klinisch-neuropädiatrische Aspekte und allgemeine Vorsorgeuntersuchungen im Kindesalter

Sabine Illsinger und Thomas Lücke

Neuropädiatrische Untersuchung

Durch die neuropädiatrische Untersuchungneuropädiatrische Untersuchung und die Prüfung der psychomotorischen Entwicklung sollen Störungen im Erwerb motorischer und kognitiver Fertigkeiten erfasst werden, um bei Bedarf weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Im Folgenden soll praxisnah ein Überblick über diese Untersuchungen und deren Ziele vermittelt werden. Einzelne Testverfahren zur standardisierten Entwicklungsdiagnostik werden hier nicht besprochen.
Der klinischen Untersuchung vorangestellt ist die Anamneseerhebung. Zunächst sollte nach dem Grund der Vorstellung und nach akuten Problemen gefragt werden. Es folgt die Fremd- bzw. Eigenanamnese mit Fragen zur Perinatalperiode, zur bisherigen Entwicklung des Kindes inkl. Beschulung, zu etwaigen Fördermaßnahmen, chronischen Erkrankungen und Medikamenteneinnahme. Das Vorsorgeheft wird eingesehen. Die vegetative AnamneseAnamnese umfasst neben dem Schlaf- und Essverhalten die Sauberkeitsentwicklung. Die Familienanamnese sollte, wenn möglich, anhand eines Stammbaums erhoben werden, um sich einen schnellen Überblick verschaffen zu können [5].
Beim Säugling und Kleinkind ist auf einen behutsamen Umgang und eine problemorientierte Untersuchung zu achten; erschreckende, verängstigende Manöver sind zu vermeiden, um die Untersucher-Kind-Eltern-Interaktion nicht zu stören. Mit der Anwendung von Hilfsmitteln wie z. B. dem Reflexhammer sollte man zunächst zurückhaltend sein, um keine unnötige Angst auszulösen.
Zur klinischen neuropädiatrischen Untersuchung gehört primär neuropädiatrische Untersuchungklinische Aspektedie Beurteilung des GesamterscheinungsbildsGesamterscheinungsbild. Dies kann zu Beginn der Untersuchung, je nach Alter des Kindes, auch auf dem Schoß eines Elternteils erfolgen. So kann der Untersucher bei „speziellem Aussehen“ des Kindes (z. B. bei Trisomie 21) einen ersten Eindruck gewinnen, ob es seinen Eltern ähnlich sieht. Auch lässt sich dabei das Aufeinandereinwirken von Eltern und Kind beobachten. Wichtige Eindrücke über die Sprachentwicklung können bereits hier situativ gewonnen werden. Bei guter Beobachtung können u. U. Augenbewegungsstörungen spielerisch erkannt werden. Im Verlauf der körperlichen Untersuchung sollte das Kind jedoch entkleidet werden, um die Körperhaltung, das Muskelrelief (z. B. schmächtiger oder athletischer Aspekt), den Bewegungsapparat (z. B. Klumpfüße), die Haut und deren Anhangsgebilde (z. B. auffällige Flecken/Behaarung), Rumpf und Extremitäten genau ansehen zu können.
Die weitere Beurteilung des Kindes beginnt bereits beim Entkleiden. Bei kleinen Kindern sollte man dies, wenn möglich, selbst vornehmen, um einen ersten Eindruck zu gewinnen. Beurteilt werden z. B. bei Säuglingen die Spontanmotorik, bei älteren Kindern das Gangbild, Haltepositionen im Sitzen und Stehen, z. B. der Einbeinstand beim Hoseausziehen, und koordinative Fähigkeiten wie das Aufstehen vom Boden. Stets ist auf Anzeichen einer Kindesmisshandlung zu achten.
Untersuchung im Säuglings- und Kleinkindalter
Im Unterschied zur neurologischen Untersuchung bei Erwachsenen, die nach den jeweiligen anatomischen Systemen und Strukturen topisch gegliedert ist, erfolgt die neuropädiatrische Untersuchungneuropädiatrische Untersuchungauf funktioneller Basis insbesondere in den ersten beiden Lebensjahren auf funktioneller Basis. Dabei ist die Beobachtung des Untersuchers von besonderer Bedeutung. Das Verhalten des Kindes und seine Fähigkeiten zur Kontaktaufnahme stellen wesentliche Aspekte dar. Die Untersuchung ist gerade bei neurologische Untersuchungim Säuglings- und KleinkindalterKleinkindern bei Bedarf individuell anzupassen und kann meist nicht nach einem starren Schema durchgeführt werden. Trotzdem muss nach einer diagnostischen Systematik vorgegangen werden. Beim Säugling und Kleinkind sind folgende Aspekte und Qualitäten zu prüfen (modifiziert und ergänzt nach [1]):
  • Verhalten und Stimmung, z. B. müde, hungrig, weinerlich

  • Haltungskontrolle von Rumpf und Kopf, z. B. beim Aufrichten

  • Spontanmotorik in Bauch- und Rückenlage

  • Aktiver und passiver Muskeltonus

  • Muskeleigenreflexe und Fremdreflexe, die z. B. Hinweise auf Asymmetrien oder eine Spastik geben

  • Übermäßige Schreckhaftigkeit des Kindes

  • Neonatale Reaktionen und Automatismen [5] (Abb. 1.2)

  • Testung der Hirnnerven

  • Visuelle und auditive Wahrnehmung und Verarbeitung

  • Kognition, einschließlich Kommunikation, Neugier, „Fremdeln“, Habituation (Gewöhnung an Bedingungen) und Tröstbarkeit

Relevante klinische Befunde, die stets als auffällig einzustufen sind, können z. B. eine muskuläre Hyper- oder Hypotonie sein. Der MuskeltonusMuskeltonus, also die Grundspannung der Muskulatur, wird im Gegensatz zum Bewegungsmuster passiv geprüft, d. h. der Untersucher achtet auf den Tonus, während er passive Bewegungen beim Kind durchführt. Der Muskeltonus kann normal („normoton“), zu niedrig („hypoton“), erkennbar an mangelnder Kopfkontrolle oder schlaffer Lähmung, oder zu hoch („hyperton“) sein, z. B. bei einer Spastik. Des Weiteren gelten AsymmetrienAsymmetrien, also Seitendifferenzen, stereotype BewegungsmusterBewegungsmuster und ein Persistieren neonataler motorischer Reaktionen als auffällig [5] (Abb. 1.2). Fehlender Blickkontakt und mangelnde Reaktionen auf akustische Reize sind als pathologisch zu werten und machen weitere diagnostische und parallel dazu therapeutische Maßnahmen erforderlich.
Für die neurologische Basisuntersuchungneurologische Basisuntersuchung in den ersten beiden Lebensjahren haben Berger und Michaelis sechs Untersuchungsbögen entwickelt [1], die sich hinsichtlich des Zeitpunkts eng an die Vorsorgeuntersuchungen U2 bis U7 anlehnen [2], allerdings kein fester Bestandteil der Vorsorgeuntersuchungen sind. Dementsprechend können validierte Grenzsteine der EntwicklungGrenzsteine der Entwicklung, d. h. Entwicklungsziele, die von 90–95 % einer definierten Population gesunder Kinder bis zu einem bestimmten Zeitpunkt erreicht worden sind, systematisch im Rahmen der jeweiligen Vorsorgeuntersuchung mitgeprüft oder von den Eltern erfragt werden [3].
Ergänzend zur neurologischen Basisuntersuchung können im Säuglingsalter die sog. General MovementsGeneral Movements nach Prechtl bis ca. 20 Wochen nach dem Entbindungstermin erfasst werden, die insbesondere bei Risikokindern prognostische Aussagen hinsichtlich der weiteren motorischen Entwicklung erlauben. Zu den Risikokindern gehören z. B. Frühgeborene oder auch Kinder, die unter der Geburt einen Sauerstoffmangel („Asphyxie“) erlitten haben. Bei dieser Untersuchung werden Ausprägung und Qualität der Spontanmotorik beurteilt und altersabhängige Muster beobachtet [4].
Untersuchung ab dem Kindergartenalter
Die neurologische Untersuchung neurologische Untersuchungab dem Kindergartenalterab dem Kindergartenalter orientiert sich an der topischen neurologischen Diagnostik im Erwachsenenalter. Natürlich ist auch hierbei eine altersgerechte Anpassung der Untersuchungsschritte erforderlich, um eine möglichst optimale Motivation und Kooperation des Kindes zu erreichen. Auch für die Altersgruppe von drei bis fünf Jahren haben Berger und Michaelis Untersuchungsbögen entwickelt, die sich an den Zeitpunkten der Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt orientieren (U7a bis U9; [1]).
Auf äußerliche Aspekte wie z. B. Dysmorphien und Asymmetrien wurde bereits zu Beginn hingewiesen. Neben der Augen- und Pupillomotorik wird die Funktion der übrigen Hirnnerven, soweit erforderlich, getestet. Die HirnnervenfunktionHirnnervenFunktionstestung lässt sich bei kleinen Kindern am besten spielerisch prüfen. Dabei wird insbesondere auf Fazialisparesen, Schluck- und Sprechstörungen sowie Abweichungen der Zunge und des Gaumensegels geachtet.
Funktionstestung der Hirnnerven:
  • N. olfactorius (Riechnerv, N. I): Der Geruchssinn wird nur selten geprüft, z. B. bei älteren Kindern mit Verdacht auf eine Anosmie.

  • N. opticus (Sehnerv, N. II) und N. oculomotorius (N. III): Sie werden anhand der direkten und indirekten PupillenreaktionPupillenreaktion geprüft.

  • N. oculomotorius (N. III), N. trochlearis (N. IV) und N. abducens (N. VI): Sie werden mit AugenfolgebewegungenAugenfolgebewegungen in acht Richtungen getestet. Dabei folgt das Kind mit seinem Blick dem Finger des Untersuchers. Der Untersucher fragt z. B. nach Doppelbildern.

  • N. trigeminus (N. V): Er wird z. B. durch Abtasten seiner drei Nervenaustrittspunkte jeweils beidseits im Stirn-, Jochbein- und Kinnbereich auf eine eventuelle Druckschmerzhaftigkeit getestet. Der KornealreflexKornealreflex, ein durch Berühren der Hornhaut mit einem Tupfer ausgelöster Lidschlussreflex, sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden.

  • N. facialis (N. VII): Er wird durch festes Schließen der Augen, Hochziehen der Augenbrauen, Pfeifen und Zähnefletschen getestet. Diese Prüfung ist insbesondere bei Verdacht auf eine Neuroborreliose mit Symptomen einer FazialispareseFazialisparese wichtig.

  • N. glossopharyngeus (N. IX) und N. vagus (N. X): Beide Nerven werden durch Inspektion des Gaumensegels überprüft. Um keinen Würgereiz auszulösen, ist dabei Vorsicht geboten. Zur Überprüfung des N. hypoglossus (N. XII) kann man das Kind bitten, seine Zunge herauszustrecken und sie hin und her zu bewegen.

  • N. accessorius (N. XI): Um seine Funktion zu prüfen, kann der Kopf des Kindes in die offene Hand des Untersuchers gedrückt werden. Das führt zu einer Aktivierung des M. sternocleidomastoideus, der seitlich am Hals zum Schlüsselbein verläuft und bei der Testung gut zu tasten ist.

Danach folgt eine Beurteilung der Körperhaltung, der Gelenkbeweglichkeit und des Bewegungsapparats, wobei untersucht wird, ob Verformungen der Wirbelsäule oder der Füße vorliegen oder ob eine Beinlängendifferenz besteht.
Das BewegungsmusterBewegungsmuster einschließlich der Hand- und Fingermotorik gibt Aufschluss darüber, ob eine Ataxie, Dyskinesie (z. B. nach einem Kernikterus), eine Spastik oder unspezifische GangauffälligkeitenGangauffälligkeiten wie ein Zehenspitzengang vorhanden sind. Dieser kann habituell, aber z. B. auch neuromuskulär bedingt sein. Koordinationsstörungen sind bei der Prüfung durch erschwerte Gangarten wie z. B. Zehenspitzen- und Hackengang erkennbar, ein Seiltänzergang und eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit können bei Kontrakturen oder rheumatischen Erkrankungen vorliegen.
Bei Muskelschwäche kann die Muskelkraft vermindert sein, hier ist auch die Beurteilung der Muskeleigenreflexe wichtig. Die MuskeleigenreflexeMuskeleigenreflexe (Kap. 1.1.2) können bei fehlender oder schwacher Reaktion Hinweise auf neuromuskuläre Erkrankungen bzw. bei überschießender Reaktion und verbreiterten Reflexzonen Hinweise auf zentrale Störungen der langen motorischen Bahnen geben. Am häufigsten werden die Achillessehnen-, Adduktoren-, Patellarsehnen-, Bizeps- und Trizepssehnenreflexe getestet. Pathologische Reflexe wie der Babinski-Reflex treten bei Läsionen der langen motorischen Bahnen, der sog. PyramidenbahnenPyramidenbahnläsionen, auf [5].
Die SensibilitätsprüfungSensibilitätsprüfung erfolgt bei kleinen Kindern durch Bestreichen oder einfach durch Kitzeln. Die Diskriminationsfähigkeiten zwischen spitz oder stumpf, kalt oder warm, das Vibrationsempfinden mit der Stimmgabel sowie das Zahlenschreiben/-erkennen auf der Haut können erst bei älteren Kindern getestet werden.
Zudem werden allgemeinpädiatrische Parameter des Somatogramms erhoben. Es wird auch darauf geachtet, ob Organvergrößerungen der Leber und der Milz vorliegen, wie sie z. B. bei lysosomalen Speichererkrankungen auftreten.

Merke

Die neurologische Untersuchungneurologische Untersuchungfunktionelle/topische Gliederung in den ersten beiden Lebensjahren orientiert sich mehr an funktionellen Leistungen und ist weniger topisch gegliedert. Die Beobachtung des Untersuchers ist hierbei von großer Bedeutung und steht stärker im Vordergrund als das „Klopfen von Reflexen“. Ab dem Vorschulalter kann eine modifizierte neurologische Untersuchung nach topischer Gliederung versucht werden.

Dem Entwicklungsziel der Sprach- und SprechentwicklungSprachentwicklung kommt sowohl bei der neuropädiatrischen Basisdiagnostik als auch bei den allgemeinpädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen ebenfalls ein großer Stellenwert zu.

Vorsorgeuntersuchungen

Bei den FrüherkennungsuntersuchungenFrüherkennungsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche untersucht der Arzt deren Gesundheits- und Entwicklungsstand. Die genauen Untersuchungszeitpunkte sind nachfolgend aufgeführt. Krankheiten oder Störungen, die eine normale körperliche, geistige und soziale Entwicklung des Kindes gefährden, sollen frühzeitig erkannt werden. Ziele der VorsorgeuntersuchungenVorsorgeuntersuchungen sind:
  • Früherkennung von Auffälligkeiten jeglicher Art

  • Prävention von Krankheiten inkl. psychischer Erkrankungen

  • Unfallverhütung

  • Förderung der kindlichen Gesundheit und Entwicklung

  • Beratung der ElternBeratungder Eltern, Beratung der Kinder/JugendlichenBeratungder Kinder/Jugendlichen

In den letzten Jahren haben sich bestimmte Untersuchungstermine für die Vorsorgeuntersuchungen herauskristallisiert, die sowohl wichtige psychomotorische und sozioemotionale Entwicklungsschritte als auch Impftermine, das Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselerkrankungen, die Hüftsonografie und eine Überprüfung der Sinnesorgane berücksichtigen (http://www.g-ba.de/downloads/62-492-506/RL_Kinder_2010-12-16.pdf).
Ergibt sich der Verdacht auf eine Erkrankung, wird eine weiterführende Diagnostik und ggf. eine entsprechende Therapie veranlasst. Die Untersuchungen werden vom Kinderarzt in den Vorsorge- bzw. Kinderuntersuchungsheften dokumentiert. Der gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seinen „Kinderrichtlinien“ die ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern festgelegt (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/15/). Rechtsgrundlage der Kindervorsorgeuntersuchungen ist §26 SGB V. Die Vorsorgeuntersuchungen gehören seit 1971 zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen.
Auch die Beratung der Eltern ist Bestandteil der Früherkennungsuntersuchungen. Mit älteren Kindern spricht der Arzt bei den Untersuchungsterminen z. B. über soziale und psychische Aspekte (wie etwa Schwierigkeiten in der Schule) sowie über ihre Fernseh-, Computer- und Ernährungsgewohnheiten. Suchtmittel, Sport und Stress können ebenfalls ein Thema sein. Auch der Impfstatus wird überprüft. Die meisten Bundesländer haben eine Meldepflicht eingeführt, d. h. die Mehrzahl der VorsorgeuntersuchungenVorsorgeuntersuchungenverpflichtende ist verpflichtend, und versäumte Termine werden angemahnt. Unabhängig von diesen Vorsorgeuntersuchungen werden am Ende der Kindergartenzeit verpflichtende Schuleingangsuntersuchungen durchgeführt.
Als primäre PräventionsmaßnahmenPräventionsmaßnahmenprimäre, also Maßnahmen zum Verhindern von Krankheiten, sind im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen z. B. Impfungen (Abb. 1.3) nach dem aktuellen ImpfkalenderImpfkalender, aktueller, der STIKO der Ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Instituts (www.rki.de) und verschiedene Beratungsthemen vorgesehen.
Sekundär-präventive Maßnahmen Präventionsmaßnahmensekundäredienen dazu, Frühstadien einer Erkrankung zu erkennen, bevor der Patient Symptome entwickelt hat. Beispiele hierfür sind das Neugeborenen-, das Hör- und das Hüftsonografie-Screening im Rahmen der U2 und U3.
Im Folgenden beschreiben wir die einzelnen Vorsorgeuntersuchungen stichpunktartig mit den wichtigsten Beurteilungsaspekten.
U1 (Neugeborenen-Erstuntersuchung)
Die U1U1 (Neugeborenen-Erstuntersuchung) wird unmittelbar nach der Geburt durchgeführt. Um vital bedrohliche Zustände zu erkennen, wird auf das Hautkolorit, die Atmung, den Muskeltonus, auf Abwehrreflexe beim Absaugen und auf die Herzschläge geachtet. Daraus lässt sich der sog. Apgar-IndexApgar-Index ermitteln. Für jede einzelne Funktion (Hautfarbe, Atmung, Muskeltonus, Abwehr und Herzschlag) werden dabei 0 bis 2 Punkte vergeben. Bei einem Apgar-Wert zwischen 8 und 10 ist das Neugeborene gesund. Der Apgar-Test wird nach 5 und nach 10 Minuten wiederholt (Kap. 3.1).
Auch die Reife des Kindes wird beurteilt und auf Fehlbildungen geachtet.
Bei der U1 erhält das Neugeborene Vitamin-K-Tropfen, um einem Vitamin-K-Mangel mit Blutungsgefahr vorzubeugen.
Erhoben werden auch die Geburtsmaße, zu denen das Körpergewicht, der Kopfumfang und die Körperlänge gehören, die in entsprechende PerzentilenkurvenPerzentilenkurven (SomatogrammSomatogramm, Abb. 1.4) eingetragen werden.
U2 (3.–10. Lebenstag)
Nach der U2 (3.–10. Lebenstag)Anamneseerhebung, bei der meist die Eltern über die Vorgeschichte berichten, wird das Kind sehr ausführlich körperlich untersucht (Körpermaße, Haut, Organe in Thorax und Abdomen, Skelett- und Nervensystem).
Nach Einwilligung der Eltern erfolgt zwischen der 36. und 72. Lebensstunde des Kindes eine Blutentnahme zur Durchführung des Neugeborenen-ScreeningsNeugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselerkrankungen. Dadurch lassen sich z. B. eine Schilddrüsenunterfunktion, Eiweiß- und bestimmte Fettstoffwechselstörungen oder die Zuckerstoffwechselerkrankung Galaktosämie frühzeitig feststellen (Kap. 3.4). Zudem findet eine Besprechung mit den Eltern zur Fluor- und Vitamin-D-Prophylaxe statt.
Durch die hüftsonografische Screeninghüftsonografisches Screening-Untersuchung soll sichergestellt werden, dass eine Fehlstellung der Hüfte frühzeitig therapiert und ein Auskugeln des Hüftgelenks verhindert wird.
Das Neugeborenen-HörscreeningHörscreening, das zur Erkennung beidseitiger Hörstörungen dient, sollte möglichst bis zum 3. Lebenstag, spätestens aber bis zum Ende des 3. Lebensmonats durchgeführt werden. Bei einem auffälligen Befund ist eine umfassende pädaudiologische Bestätigungsdiagnostik erforderlich.
Bei der U2 erhält das Kind erneut Vitamin-K-Tropfen. Die Themen der Elternberatung sind die gleichen wie bei der U3.
U3 (4.–5. Lebenswoche)
Schwerpunkte der U3 (4.–5. Lebenswoche)Untersuchung sind die Anamnese, eine somatische (körperliche) Untersuchung der Organsysteme inkl. der Körpermaße, eine entwicklungsneurologische Basisuntersuchung (wie oben beschrieben) sowie die Erfassung der Kontaktaufnahme und des Verhaltens z. B. im Wachen oder beim Füttern.
Jetzt erfolgt die dritte Vitamin-K-Gabe. Themen für die Beratung sind u. a. Stillen bzw. Säuglingsernährung und Verdauung, eine Vorbesprechung der anstehenden Grundimmunisierung, Tragen und Lagerung des Kindes inkl. der Schlafumgebung, auch im Hinblick auf den plötzlichen Kindstod. Die Unfallverhütung sollte ebenfalls thematisiert werden.
U4 (3.–4. Lebensmonat)
Bei der U4 U4 (3.–4. Lebensmonat)werden die Zwischenanamnese seit der U3 und der somatische Status erhoben. Es folgt eine entwicklungs-neurologische Basisuntersuchung wie oben beschrieben inkl. Erfassung der Körpermaße. Nun wird auf die beginnende Kommunikation und erste SprachlauteSprachlaute geachtet und spielerisch das Hörvermögen getestet. Es finden wieder Beratungsgespräche statt, u. a. zu Themen wie Unfallverhütung, Schlafen, Ernährung und Kariesprophylaxe. Zu diesem Zeitpunkt beginnt die GrundimmunisierungGrundimmunisierung nach dem aktuellen Impfschema (Abb. 1.3).
Im Rahmen dieses Lehrbuchs der Neuropädiatrie sind insbesondere folgende Impfungen zu erwähnen: die Immunisierungen gegen Poliomyelitis (Kinderlähmung), gegen Meningokokken Typ C, Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ B, die jeweils Meningitiden vorbeugen, sowie die Masernimpfung, die diverse Komplikationen inkl. einer Meningoenzephalitis verhindern kann.
U5 (6.–7. Lebensmonat)
Bei der U5 U5 (6.–7. Lebensmonat)werden die Zwischenanamnese seit der U4 und der somatische Status mit den Körpermaßen erhoben. Sie beinhaltet auch eine entwicklungs-neurologische Basisuntersuchung wie oben beschrieben.
Das Kind zeigt nun bereits ein starkes Interesse an seiner Umwelt, es lacht laut und bildet Lalllaute. Fehlende Reaktionen auf akustische Reize deuten auf eine HörstörungHörstörung hin und sollten zu einer weiterführenden Diagnostik veranlassen.
Entsprechend dem Alter geht es in den Beratungsgesprächen z. B. um gesunde Ernährung und Unfallverhütung, auch das beginnende Fremdeln wird thematisiert.
U6 (10.–12. Lebensmonat)
Bei der U6 (10.–12. Lebensmonat)1-Jahres-Untersuchung werden die Zwischenanamnese seit der U5 und der somatische Status erhoben. Hinzu kommt die entwicklungs-neurologische Basisuntersuchung wie oben beschrieben und die Eintragung von Gewicht, Größe und Kopfumfang in das Somatogramm.
Das SpielverhaltenSpielverhalten sowie die orale, manuelle und visuelle Erkundung werden beobachtet. Die sog. ObjektpermanenzObjektpermanenz (das Wissen, dass ein Gegenstand weiterhin existiert, auch wenn er gerade nicht wahrgenommen werden kann) ist ein wichtiger Anhaltspunkt hinsichtlich der kognitiven Entwicklung. Im Bereich von Kommunikation und Sprache sollte darauf geachtet werden, ob das Kind einfache Silbenwiederholungen oder variierende Silbenfolgen aneinanderreiht (kindliches Lallen), ob es sich Geräuschquellen zuwendet und auf seinen Namen reagiert. Bezüglich der SprachentwicklungSprachentwicklung sollten die Eltern darauf hingewiesen werden, dass gemeinsames Anschauen von Bilderbüchern und Vorlesen sich im frühen Kindesalter gut zur Sprachanregung eignen. Weitere beratende Gespräche thematisieren altersentsprechende Inhalte.
U7 (21.–24. Lebensmonat)
Bei der 2-Jahres-Untersuchung U7 (21.–24. Lebensmonat)werden die Zwischenanamnese seit der U6 und der somatische Status erhoben. Hinzu kommt die entwicklungs-neurologische Basisuntersuchung wie oben beschrieben und eine Eintragung von Gewicht, Länge und Kopfumfang in das Somatogramm.
Es erfolgt eine Beurteilung des SpielverhaltensSpielverhalten, z. B. ob das Kind Haushaltstätigkeiten nachahmt, vertikal und horizontal baut, gerne Bilderbücher anschaut, und des KommunikationsverhaltensKommunikationsverhalten, z. B. ob das Kind sich selbst beim Namen nennt, einfache Aufforderungen versteht und eigene Absichten mit Zweiwortsätzen zum Ausdruck bringen kann. Das Kleinkind sollte die sog. „50-Wort-Schwelle“ erreicht haben. Zur Orientierung dienen hier Elternfragebögen (z. B. SBE-2-KT oder ELFRA-2). Bei Hinweisen auf eine SprachentwicklungsverzögerungSprachentwicklungsverzögerung wird das Hörvermögen getestet. Wichtig ist auch, HNO-ärztliche Probleme wie das Vorliegen von Adenoiden oder Paukenergüssen auszuschließen. Sozioemotional sollte nach Trotzphasen gefragt werden und danach, ob sich das Kind im Spiegel schon selbst erkennt.
Beratungsthemen sind u. a. Unfallverhütung, Ernährung und Kariesprophylaxe, Sauberkeitserziehung sowie Medienumgang.
U7a (34.–36. Lebensmonat)
Erhoben werden die U7a (34.–36. Lebensmonat)Zwischenanamnese seit der U7 und der somatische Status. Dann erfolgt die neuropädiatrische (Entwicklungs-)Basisuntersuchung wie oben beschrieben und eine Eintragung von Gewicht, Länge und Kopfumfang in das Somatogramm.
Im Spielverhalten zeigt das Kind nun schon SymbolspieleSymbolspiele (so tun als ob), es sucht Kontakt zu anderen Kindern und kann teilen. Hierauf gilt es besonders zu achten, damit Sozialverhaltensstörungen frühzeitig erkannt werden. Das Kind stellt Warum- und Wo-Fragen und führt erste kleine Gespräche am Telefon. Sein WortschatzWortschatz wird differenzierter, und es erkennt Grundfarben. Schon in diesem Alter sollten Sprach- oder Sprechstörungen zu weiterführender Diagnostik und bei Bedarf auch zu einer Sprachtherapie Anlass geben.
Beratungsthemen sind Ernährung (z. B. ob das Kind normalgewichtig ist), Unfallverhütung im Straßenverkehr, Besuch des Kindergartens, Sauberkeitsentwicklung und Medienkonsum.
U8 (46.–48. Lebensmonat)
Bei der U8 erfolgt U8 (46.–48. Lebensmonat)eine altersangepasste Zwischenanamnese, eine somatische Untersuchung inkl. Bestimmung der Körpermaße und eine orientierende entwicklungsneurologische Testung wie oben beschrieben. Zudem wird der Blutdruck gemessen, der Urin untersucht sowie das Seh- und Hörvermögen überprüft. Neben Tests für räumliches Sehen und Farbensehen kommen auch Ton- und Sprachaudiometrie zur Anwendung.
Das Kind kann nun Spielregeln befolgen. Die Untersuchung vermittelt Eindrücke von der geistigen Reife und vom sozialen Verhalten des Kindes. Hinsichtlich der SprachentwicklungSprachentwicklung zeigt sich meist ein komplexer Satzbau mit Haupt- und Nebensätzen, das Kind kann kurze GeschichtenGeschichtennacherzählen verstehen und nacherzählen und es verwendet die Ich-Form.
In diesem Alter ist auf RedeflussstörungenRedeflussstörungen zu achten. Die Kinder fangen an zu verhandeln und zu diskutieren, sie machen RollenspieleRollenspiele.
In den Beratungsgesprächen sollte zum gemeinsamen Lesen von Büchern und zu körperlicher Aktivität animiert werden. Weitere Themen sind bei der U7a genannt.
U9 (60.–64. Lebensmonat)
Nach einer U9 (60.–64. Lebensmonat)altersangepassten Zwischenanamnese erfolgt eine somatische Untersuchung mit Ermittlung der Körpermaße, Blutdruckmessung und Urinanalyse. Bei der entwicklungsneurologischen Testung (wie oben beschrieben) werden auch die grob- und feinmotorische Entwicklung sowie das Seh- und Hörvermögen überprüft. Zur Anwendung kommen u. a. Tests für räumliches Sehen und Farbensehen sowie Ton- und Sprachaudiometrie.
Der Schuleintritt wird zum Thema, hinsichtlich der SprachentwicklungSprachentwicklung bildet das Kind nun grammatikalisch korrekte ganze Sätze mit Nebensätzen.
In der Beratung wird u. a. auf die familiäre Situation, die Ernährung und die Freizeitgestaltung eingegangen sowie auf Auffrischimpfungen hingewiesen.

Weitere Untersuchungen: U10, U11, J1 und J2

Ab der U9 sollte das Kind vermehrt in die Gespräche einbezogen werden, auch um seine aktive Kommunikationsfähigkeit besser erfassen zu können. Ab dem 14. Lebensjahr kann die Untersuchung auch ohne die Eltern stattfinden.
Die Schwerpunkte der Folgeuntersuchungen U10 bis J2VorsorgeuntersuchungenU10, U11, J1, J2 sind entsprechend dem Altersprofil zu adaptieren. Zur rein somatischen Untersuchung und Entwicklungsbeurteilung gehören dann auch Themen wie Schule, Mobbing, Pubertät inkl. Sexualaufklärung und Ernährung. Verhaltensstörungen wie ein ADHS treten oft erst im Schulalltag relevant zutage und müssen entsprechende Berücksichtigung finden, ebenso Teilleistungsstörungen wie eine Lese-Rechtschreib-Schwäche. Je nach individueller Indikation kann eine Bestimmung der Blutfette durchgeführt werden. Auch Blutdruckmessungen und eine Urinanalyse gehören dazu. Die Beratungsgespräche können Themen wie Adipositas, Essstörungen, Medienkonsum, Nikotin- und Alkoholkonsum, Sexualität, Sport und ausstehende Impfungen beinhalten.
U10 7 bis 8 Jahren
U11 9 bis 10 Jahren
J1 12 bis 14 Jahren
(Dokumentation auf Extrabogen)
J2 16 bis 17 Jahren
(Dokumentation auf Extrabogen)
Bei jeder Vorsorgeuntersuchung werden die Körpermaße in altersangepasste Perzentilenkurven eingetragen. Initiale Abweichungen oder ein Ausscheren der Kurve im weiteren Verlauf, wie dies z. B. bei der sekundären Makrozephalie der Fall ist, machen weitere Untersuchungen erforderlich.
Bei Verdacht auf eine Funktionsstörung der Sinnesorgane ist zu jeder Zeit eine augenärztliche bzw. HNO-ärztliche Abklärung und auch eine pädaudiologische Untersuchung zu veranlassen.

Merke

Im Rahmen der allgemeinen pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen sollen Störungen der kindlichen Gesundheit und psychomotorischen Entwicklung frühzeitig erkannt und entsprechende Interventionen veranlasst werden.

Bereits im Neugeborenenalter wird die Hörfunktion überprüft. Durch das Neugeborenen-HörscreeningHörscreening werden Hörstörungen frühzeitig erfasst, sodass weiterführende diagnostische und ggf. auch therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können. Das dient dazu, dass SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungen, die auf einer spät erkannten Hörminderung basieren, verhindert werden.

Weiterführende diagnostische Aspekte in der Neuropädiatrie

Thomas Lücke, Sylvia Costard und Sabine Illsinger
Neben der neuropädiatrischen und internistischen Untersuchung des Kindes (Kap. 1.2) kann zur Diagnosefindung ggf. eine erweiterte Diagnostik erforderlich sein. Hier können z. B. apparative, aber auch laborchemische Untersuchungen – wie im Folgenden beschrieben – weiterführen.

Apparative Untersuchungen

Elektroenzephalogramm (EEG)
Bei der neuropädiatrische Diagnostikapparative UntersuchungenElektroenzephalografie wird die bioelektrische Aktivität des Gehirns (Potenzialschwankungen) mittels Oberflächenelektroden und Verstärker in standardisierter Anordnung erfasst. Beurteilt wird insbesondere die sog. Grundaktivität, die sich am wachen Kind bei geschlossenen Augen ableiten lässt. Zudem wird nach Seitendifferenzen zwischen den beiden Hirnhälften oder nach Herdstörungen gesucht. Um epilepsietypische Potenziale aufzuspüren, werden oftmals Provokationsmethoden herangezogen:
  • Hyperventilation

  • Fotostimulation mit Lichtblitzen von 1–25 Hz

  • Schlafentzug

Indikationen für die Durchführung eines EEGEEG (Elektroenzephalogramm) sind Bewusstseinsstörungen, der Verdacht auf zerebrale Anfallsleiden, die Differenzierung verschiedener Epilepsieformen, die Abschätzung des Schweregrads und der Prognose bei einem Schädel-Hirn-Trauma oder bei Sauerstoffmangel, die Untersuchung von Herdstörungen bei Tumoren und Migräne sowie die Beurteilung der Narkosetiefe.
Evozierte Potenziale
Visuell evozierte Potenziale (VEP): Hierbei wird die evozierte PotenzialeReizweiterleitung innerhalb der VEP (visuell evozierte Potenziale)Sehbahn nach Vorgaben von Schachbrettmustern (mit alternierender Kontrastumkehr; ca. 46 bis 128 Reizdurchgänge) oder bei kleineren Kindern mittels Blitzlichtbrille untersucht. Dieses Verfahren wird bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Erkrankung (z. B. Multiple Sklerose) oder eine tumorbedingte Druckschädigung herangezogen.
Akustisch evozierte Potenziale (AEP): Es handelt AEP (akustisch evozierte Potenziale)sich um eine objektive Audiometrie, bei der die Reizweiterleitung innerhalb der Hörbahn mit ca. 1 024 bis 2 048 Reizdurchgängen untersucht wird. Das Verfahren dient zur Erfassung von Hörschädigungen oder zur Differenzierung einer psychogenen Hörstörung. Es kann bei der Beurteilung eines Komas hilfreich sein, da bewusstseinsverändernde Medikamente das Ergebnis nicht beeinflussen. Die AEP-Untersuchung kann auch Hinweise auf das Vorliegen eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors geben.
Elektroneurografie (ENG)
Sie dient zur Ableitung der Leitungsgeschwindigkeit motorischer und sensibler Nerven mittels Oberflächenelektroden. Damit lässt sich eine periphere Nervenläsion oder eine Polyneuropathie erkennen.
Elektromyografie (EMG)
Die EMG-Untersuchung hat im Kindesalter keinen großen Stellenwert, da es sich um ein schmerzhaftes Verfahren handelt, bei dem mittels Nadelelektroden Muskelaktionspotenziale abgeleitet werden. Mit diesem Verfahren können Nerven- von Muskelschädigungen unterschieden werden.

Bildgebungsverfahren

Sonografie
Technisch neuropädiatrische DiagnostikBildgebungsverfahrengesehen werden dabei gebündelte und gerichtete Impulse vom Schallkopf gesendet (Frequenz der Schallwellen 1–10 MHz) und die reflektierten Impulse vom Schallkopf empfangen. Diagnostisch macht man sich die unterschiedliche Reflektion der Schallwellen an Weichteilgrenzen verschiedener Dichte zunutze. Das Verfahren hat in der Neuropädiatrie einen hohen Stellenwert bei der Beurteilung des Säuglingsschädels. An der großen Fontanelle (einer rautenförmigen Knochenlücke an der Schnittstelle von Kranz- und Pfeilnaht) kann das Gehirn des Säuglings sonografisch untersucht werden. Bei kleinen Kindern ist auch eine Darstellung des Rückenmarks möglich. Abgesehen von einer Schädigung durch Energieabsorption ist die SonografieSonografie ein nebenwirkungsarmes und röntgenstrahlenfreies Verfahren. Eine Sedierung ist in der Regel nicht notwendig.
Doppler-Sonografie: Mit ihr können Doppler-Sonografiedie Strömungssignale der großen Arterien an der Hirnbasis beurteilt werden. Das Verfahren dient zur Detektion von Hirndruckzeichen, Fehlbildungen und Verengungen der Blutgefäße.
Computertomografie (CT)
Mittels Computertechnik Computertomografie (s. CT)werden hierbei die Röntgenabsorptionswerte gemessen, digital gespeichert und sichtbar gemacht. Dichteunterschiede führen zu abgestuften Grauwerten in verschiedenen Schichten. Durch die Zugabe von Kontrastmitteln ist eine zusätzliche Abstufung möglich. Mit der CT können Hirntumoren, entzündliche Prozesse, Hirnblutungen, Hirninfarkte oder eine Hirnatrophie dargestellt werden. Als breit verfügbares und relativ schnell durchführbares Verfahren geht die CTCT jedoch mit einer nicht unerheblichen Strahlenbelastung einher.
Kernspintomografie/Magnetresonanztomografie (MRT)
Technisch gesehen Kernspintomografiewerden MRT (Magnetresonanztomografie)bei diesem Verfahren elektromagnetische Wellen aufgezeichnet, die bei der Protonenauslenkung im Magnetfeld frei werden. Durch unterschiedliche technische Wichtungen (z. B. T1- und T2-Gewichtung) ergeben sich Variationsmöglichkeiten bei der Kontrastauflösung einzelner Gewebe. Durch Kontrastmittelgabe können zusätzliche Informationen gewonnen werden. Das Verfahren hat ein hohes Auflösungsvermögen, sodass sich mit hoher Empfindlichkeit Kontusionen, Blutungen, Tumore, Fehlbildungen, Schlaganfälle und disseminierte Prozesse (etwa bei der Multiplen Sklerose) darstellen lassen. Zudem erlaubt das Verfahren eine gute Differenzierung zwischen der grauen und der weißen Hirnsubstanz sowie eine Einschätzung des Hirnreifungsgrades (Myelinisierung). Doch ein Kernspintomogramm ist nicht überall verfügbar. Da die Untersuchung länger dauert und das Gerät laut ist, benötigen die meisten Kindern für die Untersuchung eine Narkose. Kontraindikationen sind magnetisches Material im Körper oder implantierte Schrittmacher. Das Verfahren ist röntgenstrahlenfrei. Ergänzend können mit der sog. MRT-SpektroskopieMRT-Spektroskopie verschiedene Stoffwechselprodukte bzw. Metaboliten (z. B. Milchsäure) im ZNS gemessen werden, wobei sowohl erhöhte als auch erniedrigte Werte bestimmter Stoffe diagnostisch wegweisend für Erkrankungen sein können.

Laboruntersuchungen

Blutuntersuchung: Im Blut neuropädiatrische DiagnostikLaboruntersuchungenkönnen die Blutzellen und zahlreiche Organparameter wie Leber-, Bauchspeicheldrüsen-, Nierenwerte bestimmt werden. Zudem sind im Blut Muskelenzyme (Kreatinkinase) und Stoffwechselparameter messbar (Kap. 3.4). Auch molekulargenetische Untersuchungen können an Blutproben durchgeführt werden. Ferner können Infektionen, immunologische Störungen und Allergien durch BlutuntersuchungenBlutuntersuchung entdeckt werden.
Urinuntersuchungen dienen nicht nur zur Diagnostik von Erkrankungen der Nieren und der ableitenden Harnwege. Im UrinUrinuntersuchung lassen sich auch toxische Substanzen wie Medikamente, Drogen und Umweltgifte nachweisen sowie organische Säuren; Guanidinazetatverbindungen und andere Metaboliten als Anzeichen einer Stoffwechselerkrankung erfassen.
Auch die Anzahl der im Nervenwasser (Liquor) vorhandenen Zellen, der Zuckergehalt, der Proteingehalt und der Milchsäuregehalt können zur Diagnosefindung beitragen. Die LiquoruntersuchungLiquoruntersuchung hilft, infektiöse Erkrankungen des ZNS und des peripheren Nervensystems zu differenzieren. Mit Liquorkulturen oder Blutkulturen kann gezielt nach Erregern oder bei Verdacht auf immunologische Erkrankungen nach speziellen Antikörpern gesucht werden. Ferner lassen sich Stoffwechseldefekte durch Messung der Aminosäuren oder Botenstoffe aufdecken. Bei Verdacht auf eine krankhafte Erhöhung des Liquordrucks (Pseudotumor cerebri), ist eine Hirnwasserdruckmessung mit Hilfe eines Steigrohrs möglich.
Muskel- oder Hautbiopsie: Durch eine MuskelprobeMuskelprobe ist insbesondere bei Verdacht auf Muskel-, selten auch Nervenerkrankungen eine Differenzierung unterschiedlicher Störungen möglich. Muskelproben werden feingeweblich oder elektronenmikroskopisch untersucht. Für spezielle Fragestellungen wie das Vorliegen einer Energiestoffwechselstörung können auch Untersuchungen am frischen Muskelgewebe oder aus kultivierten Hautzellen Hautbiopsiedurchgeführt werden.

Fragen zur Wissensprüfung

  • 1.

    Nennen Sie 3 Synonyme zum Begriff der Neuropädiatrie.

  • 2.

    Nennen Sie 5 inhaltliche Teilgebiete der Neuropädiatrie.

  • 3.

    Welche Fachgebiete sind zur interdisziplinären Zusammenarbeit in der Neuropädiatrie essenziell?

  • 4.

    Welche Punkte sind bei der neuropädiatrischen Anamneseerhebung wichtig?

  • 5.

    Welche sensorische Funktion wird mittels akustisch evozierter Potenziale erfasst?

  • 6.

    Welches Organ wird insbesondere in der Neuropädiatrie mittels Ultraschall untersucht?

  • 7.

    Bei welchen Fragestellungen kann die Untersuchung von Muskelgewebe sinnvoll sein?

  • 8.

    Welche Aspekte und Qualitäten sollten bei der neurologischen Untersuchung des Säuglings nicht fehlen?

  • 9.

    Nennen Sie 4 Untersuchungsbefunde im 1. Lebensjahr, die bei der neuropädiatrischen Beurteilung stets als auffällig zu werten sind.

  • 10.

    Was raten Sie Eltern zur Förderung der Sprachentwicklung ihres Kindes im häuslichen Alltag?

  • 11.

    Welche Screening-Untersuchungen kennen Sie, die im Rahmen der U2 und U3 durchgeführt werden?

  • 12.

    Warum ist das Neugeborenen-Hörscreening so wichtig?

Literatur

1

R. Michaelis G. Niemann Entwicklungsneurologie und Neuropädiatrie 4. Aufl. 2010 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York

2

R. Berger R. Michaelis Neurologische Basisuntersuchung für das Alter von 0–2 Jahren: die Items Monatsschrift Kinderheilkunde 157 2009 1103 1112

3

R. Michaelis R. Berger U. Nennstiel-Ratzel I. Krägelo-Mann Validierte und teilvalidierte Grenzsteine der Entwicklung Monatsschrift Kinderheilkunde 161 2013 898 910

4

H.F. Prechtl C. Einspieler G. Cioni An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions Lancet 349 1997 1361 1363

5

F. Aksu Neuropädiatrie: Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter 2011 Uni-Med Bremen

6

I. Flehmig Normale Entwicklung des Säuglings und ihre Abweichungen 7. Aufl. 2007 Thieme Stuttgart

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