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M Medizinwelt

B978-3-437-45283-3.00003-9

10.1016/B978-3-437-45283-3.00003-9

978-3-437-45283-3

Elsevier GmbH

Chromosomen

[P228]

FISH-Analyse: Darstellung der Mikrodeletion 22q11.2

[T845–02]

Array-CGH: Darstellung einer Mikrodeletion 22q11.2

[T845–02]

Down-Syndrom

[J787–032]

Fragiles-X-Syndrom

[E874–06]

Typische Ohrmuschel bei Mikrodeletiom 22q11.2

[P228]

Fußrückenödeme beim Turner-Syndrom im Neugeborenenalter

[F919–001]

Williams-Beuren-Syndrom

[G515]

5p-Syndrom („Cri-du-chat-Syndrom“)

[G515]

Rett-Syndrom

[G516]

Angelman-Syndrom

[F312–001]

Pitt-Hopkins-Syndrom

[O1030]

Prader-Willi-Syndrom

[E331]

Café-au-Lait Flecken bei Neurofibromatose Typ 1

[E422]

Schema physiologischer Stoffwechselweg

[P229/L231]

Schema Stoffwechseldefekt

[P229/L231]

Zeitlicher Verlauf neurometabolischer Erkrankungen (beispielhafte schematische Darstellung)

Lila: normaler Verlauf mit kontinuierlich fortschreitender Entwicklung

Grün: krisenhafter Verlauf mit Erholungsphasen und fortschreitender Entwicklung bei Erkrankungen vom Intoxikationstyp (z. B. gestörter Eiweißabbau, Energiemangel und Unterzuckerung)

Orange: primär chronisch fortschreitender Verlauf, wie bei verschiedenen lysosomalen Speichererkrankungen und der X-ALD

[P229/L231]

Pathophysiologie der Migräne

[L231]

Unterschiedlicher zeitlicher Verlauf verschiedener KopfschmerzenKopfschmerzenzeitlicher Verlauf

[L231]

Anfallsmuster bei Absen generalisierte Spike-Wave-Komplexe

[T844]

Rolando-Epilepsie. SW mit Maximum temporal rechts (grüner Pfeil) sowie SW mit Maxima zentral (roter Pfeil) und temporal (blauer Pfeil) links.

[T844]

Epileptogene Läsion im MRT mit Kontrastmittel

[T844]

Strukturelle Epilepsie: Lage der Gitterelektroden

[T844]

Überlagerung von strukturellem und funktionellem MRT mit EEG und Simulation

[T844]

Akute spontane Hirnblutung aus einer AVM

Rechts oben: Notfallmäßige CT bei Aufnahme mit Nachweis einer etwa 5 × 4 cm großen Blutung rechts-parietal im Parenchym (gelbe Pfeile). Die Mittellinie ist um etwa 1 cm zur Gegenseite verlagert, als Zeichen der Raumforderung und des resultierenden Hirndrucks. Die Angiografie zeigte zu diesem Zeitpunkt keine pathologische Gefäßveränderung. Direkt nach der Untersuchung wird der Junge operiert.

Rechts unten: Etwa drei Monate nach der Operation ergibt sich kernspintomografisch der Verdacht auf eine AVM im Bereich der ehemaligen Blutungshöhle als Ursache der Hirnblutung (gelbe Pfeile).

Links: Darstellung der Hirngefäße mittels DSA (Kontrastmittel in der rechten Arteria carotis interna). Die Pfeile markieren das „Gefäßknäuel“ der AVM.

[T842]

Kleinhirntumor und Verschlusshydrozephalus:

Obere Reihe: präoperative Kernspintomografie mit Nachweis eines partiell kontrastmittel-aufnehmenden Tumors (gelbe Pfeile) im IV. Ventrikel und links im Kleinhirnstiel sowie Nachweis eines deutlichen Verschlusshydrozephalus.

Untere Reihe: Etwa ein Jahr nach der Operation und nach Bestrahlungs- und Chemotherapie zeigt sich größenstabiler Resttumor (gelbe Pfeile); die Hirnkammern sind normal groß, ohne Anzeichen eines Liquorstaus.

[T842]

Intrakranielle Hämatome

[L157]

Ventrikeldrainage

[L215]

Verteilung der CP-Subtypen

[L231]

Therapiekurven CP-Motorik

(nach Heinen et al. [10]) [F705–004]

Therapiekurven CP-Motorik

(nach Heinen et al. [10]) [F705–004]

Klassifikation von Frühgeburt in der Fachliteratur

(leicht modifiziert nach Jungmann 2006 [1]) [F934–001]

Tab. 3.1
Abkürzung	Bezeichnung	Definition
a) nach Geburtsgewicht
LBW	niedriges Geburtsgewicht (low birth weight)	Geburtsgewicht < 2 500 g
VLBW	sehr niedriges Geburtsgewicht (very low birth weight)	Geburtsgewicht < 1 500 g
ELBW	extrem niedriges Geburtsgewicht (extremely low birth weight)	Geburtsgewicht < 1 000 g
b) nach Gestationsdauer
PT	mäßig unreif geboren (preterm)	Gestationsdauer 32–36 SSW
VPT	sehr unreif geboren (very preterm)	Gestationsdauer 28–31 SSW
EPT	extrem unreif geboren (extremely preterm)	Gestationsdauer < 28 SSW
c) nach Reifestatus
AGA	adäquates Gewicht für die Gestationsdauer (appropriate for gestational age)	Größenwachstum/Gewicht 10.–90. Prozentrang der Standardskalen
SGA	zu geringes Gewicht für die Gestationsdauer (small for gestational age)	Größenwachstum/Gewicht < 10. Prozentrang der Standardskalen

Diagnostische Kriterien der Sozialen (pragmatischen) Kommunikationsstörung (F80.89 nach DSM-5)

[G543]

Tab. 3.2
Soziale (Pragmatische) Kommunikationsstörung F80.89
A	Anhaltende Schwierigkeiten im sozialen Gebrauch verbaler und nonverbaler Kommunikation, die sich in allen folgenden Merkmalen zeigen:
	1.	Defizite im Gebrauch von Kommunikation für soziale Zwecke, beispielsweise beim Grüßen oder beim Austauschen von Informationen in einer dem sozialen Kontext angemessenen Weise.
	2.	Beeinträchtigtigung der Fähigkeit, den Kommunikationsstil an den Kontext oder die Befürfnisse des Zuhörers anzupassen, beispielsweise in unterschiedlicher Weise im Klassenzimmer oder auf dem Spielplatz zu sprechen, anders mit einem Kind als mit einem Erwachsenen zu reden oder die Anwendung übermäßig formaler Sprache zu vermeiden.
	3.	Schwierigkeiten, Regeln für Konversationen und beim Erzählen zu beachten, beispielsweise den Gesprächspartner bei Unterhaltungen auch zu Wort kommen zu lassen, bei Missverständnissen eine andere Formulierung zu wählen oder verbale und nonverbale Signale zur Regulation von Interaktionen einzusetzen.
	4.	Schwierigkeiten im Verständnis nicht-expliziter Botschaften (z. B. Schlussfolgerungen zu ziehen) und von nicht-wörtlicher oder mehrdeutiger Sprache (z. B. bei Redewendungen, Humor, Metaphern, mehrdeutigen Begriffen, deren Bedeutung vom Kontext abhängt).
B	Diese Schwierigkeiten führen zu funktionellen Beeinträchtigungen: in der effektiven Kommunikation, bei der sozialen Teilhabe, in sozialen Beziehungen, in der schulischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit (einzeln oder in jeglicher Kombination).
C	Der Beginn der Störung liegt in der frühen Entwicklungsphase Schwierigkeiten können sich aber erst voll manifestieren, wenn die Anforderungen an die soziale Kommunikation die begrenzten Fähigkeiten überschreiten.
D	Die Symptome können nicht auf zu gering ausgeprägte Fähigkeiten in der Wortbildung und der Grammatik zurückgeführt werden Sie können nicht besser durch eine Autismus-Spektrum-Störung, eine intellektuelle Beeinträchtigung (intellektuelle Entwicklungsstörung), eine allgemeine Entwicklungverzögerung oder eine andere psychische Störung erklärt werden.

Zielkrankheiten des Neugeborenen-Screenings

Tab. 3.3
Krankheitsgruppe	Zielkrankheiten
Endokrinopathien	Hypothyreose, adrenogenitales Syndrom (AGS)
Aminoazidopathien	Phenylketonurie (PKU), inkl. Hyperphenylalaninämie, Ahornsiruperkrankung (MSUD)
Organoazidurien	Glutarazidurie Typ I (GAI), Isovalerianazidämie (IVA)
Fettsäureoxidationsstörungen	Middle-Chain-/Long-Chain-Hydroxy-/Very-Long-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (MCAD-, LCHAD-, VLCAD-Mangel), MTP-Mangel (mitochondriales trifunktionales Protein)
Carnitinstoffwechselstörungen	Carnitinpalmitoyltransferase-I- und -II-Mangel (CPT-I-, CPT-II-Mangel), Translokase-Mangel
Andere	Biotinidase-Mangel, Galaktosämie

Ausgewählte Stoffwechselerkrankungen mit Störungen der SprachentwicklungSprachentwicklungsstörungenStoffwechselerkrankungenKreatinmangelsyndromeMPS Typ IIIAlpha-MannosidoseMorbus Niemann-Pick Typ C (NPC)X-ALDSSADH-MangelGalaktosämie

Tab. 3.4
Krankheit	Wichtige klinische Merkmale	Therapieoption
Kreatinmangelsyndrome	Geistige Behinderung, autistische Verhaltensstörung, Krampfanfälle, Bewegungsstörungen, Störung der expressiven und rezeptiven Sprachentwicklung	Bei Synthesestörungen: Gabe von Kreatin; bei GAMT-Mangel: Ornithingabe und Eiweißreduktion Förderung (inkl. Sprachtherapie)
MPS Typ III	Entwicklungsverzögerung mit Störung des Spracherwerbs, erworbene sprachliche Kommunikationsfähigkeiten gehen verloren; Verhaltensprobleme wie Impulsivität, Schlafstörungen und vermehrte Unruhe	Interdisziplinäre symptomatische Therapie Eine routinemäßige frühe Knochenmarktransplantation kann derzeit nicht empfohlen werden.
Alpha-Mannosidose	Oft kombiniert mit Schwerhörigkeit und psychomotorischer Entwicklungsstörung (vorwiegend Sprachentwicklungsstörung), psychiatrische Störungen	Interdisziplinäre symptomatische Therapie; Enzymersatz in Erprobung Eine routinemäßige frühe Knochenmarktransplantation kann derzeit nicht empfohlen werden.
Morbus Niemann-Pick Typ C	Verhaltensauffälligkeiten, Bewegungs- und Gangstörungen, Sprachentwicklungsverzögerung, Dysarthrie, Schluckstörungen und Augenmotilitätsstörungen Intellektueller Abbau und KrampfanfälleHepatosplenomegalie	Interdisziplinäre symptomatische Therapie; Miglustat-Therapie
X-ALD	Konzentrationsstörungen, Verhaltensauffälligkeiten, schulischer Leistungsabfall, Veränderung des Schriftbilds Sprachverständnisprobleme bei normaler Hörfähigkeit sowie Schwierigkeiten beim Lesen und Verstehen von GeschriebenemMentaler Abbau, Gangstörungen, Nebennierenrindeninsuffizienz	Frühzeitige Knochenmarktransplantation; interdisziplinäre symptomatische Therapie
SSADH-Mangel	Psychomotorische Retardierung mit verzögerter Sprachentwicklung, z. T. autistisches Verhalten, Bewegungsstörungen	Interdisziplinäre symptomatische Therapie
Klassische Galaktosämie	Akut lebensbedrohliche Erkrankung mit Leberversagen und Katarakten Langzeitkomplikationen: Intelligenzminderung, Koordinationsstörungen, Tremor, Sprechapraxie und Dysarthrie	Diätetische Maßnahmen, hormonelle Therapie, Förderung (inkl. Sprach-, Bewegungs- und Ergotherapie)

Verlaufsformen der SMA, Symptome, Fähigkeiten und Lebenserwartung

Tab. 3.5
Verlaufsformen	SMA Typ I (Werdnig-Hoffmann), infantile Form	SMA Typ II, intermediäre Form	SMA Typ III (Kugelberg-Welander), juvenile Form	SMA Typ IV, adulte Form
Auftreten erster Symptome	Frühes Säuglingsalter	2. Hälfte des 1. Lj. bis frühes Kleinkindalter	Nach 1. Lj.; teilweise erst im Jugend- oder Erwachsenenalter	Nach 30. Lj.
Motorische Fähigkeiten	Kein freies Sitzen	Lernt freies Sitzen, aber nicht Laufen	Lernt Laufen	Selten Verlust der Gehfähigkeit
Lebenserwartung	Deutlich vermindert (meist unter 2 Jahren)	Mehrere Jahrzehnte	Keine wesentliche Verringerung	Keine Verringerung

Liquorbefunde bei Meningitis, BZ: Blutzucker

Tab. 3.6
	Eitrig (Bakterien)	Serös (Viren, Borrelien)	Tuberkulös (Tuberkelbazillen)
Zellzahl	100 ≥ 50 000	> 5–500	> 5–500
Zelltyp	Granulozyten, Erregernachweis!!	Lymphozyten, initial Granulozyten	Lymphozyten, initial Granulozyten
Zucker	< 0,4 des BZ	≥ 0,4 des BZ	< 0,4 des BZ
Laktat	Erhöht	Normal	Erhöht
Protein	Deutlich erhöht	Leicht erhöht	Deutlich erhöht
Therapie	Antibiotika	Viren: meist keine Borrelien: Antibiotika	Tuberkulostatika

Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft für Migräne ohne und mit Aura sowie für Kopfschmerz vom Spannungstyp (vom Autor zusammengefasst)Migräneohne AuraMigränemit AuraKopfschmerzenvom Spannungstyp

Tab. 3.7
Primäre Kopfschmerzformen
1. Migräne ohne Aura
A.	Wenigstens 5 Attacken, die den Kriterien B–D entsprechen
B.	Dauer der Kopfschmerzen (ohne Behandlung): bei Erwachsenen 4–72 Std., bei Kindern 2–72 Std. (schläft ein Patient ein, zählt die Zeit bis zum Erwachen)
C.	Mindestens 2 der folgenden Charakteristika • einseitig (bei Kindern meist beidseitig) • pulsierend • mittlere oder starke Intensität, die Aktivitäten behindert • Attacke wird durch übliche körperliche Aktivität verstärkt oder führt zu deren Vermeidung (z. B. Gehen oder Treppensteigen)
D.	Mindestens 1 der folgenden Begleitphänomene • Übelkeit und/oder Erbrechen • Licht- und Lärmempfindlichkeit (bei jungen Kindern entsprechendes Verhalten)
E.	Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
2. Migräne mit Aura
A.	Mindestens 2 Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen
B.	Mindestens ein reversibles Aurasymptom: • visuell • sensibel • Sprache (speech and/or language – Sprech- bzw. Sprachvermögen) • motorisch • Hirnstamm • Retina
C.	Wenigstens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt: • mindestens 1 Symptom, das sich allmählich über ≥ 5 Minuten entwickelt, und/oder 2 oder mehr aufeinanderfolgende Symptome • Symptomdauer von jeweils 5–60 Minuten (motorisch bis 72 Std.) • mindestens 1 Symptom ist einseitig (z. B. Aphasie) • Kopfschmerzen, die begleitend zur Aura oder innerhalb von 60 Minuten danach auftreten
D.	Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
3. Kopfschmerz vom Spannungstyp
A.	Wenigstens 10 Episoden, die den Kriterien B–D entsprechen
B.	Dauer der Kopfschmerzen zwischen 30 Minuten und 7 Tagen
C.	Mindestens 2 der folgenden Charakteristika • beidseitig • drückend oder beengend, nicht pulsierend • leichte bis mittlere Intensität • keine Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten (Gehen, Treppensteigen)
D.	Beide folgenden Punkte sind erfüllt: • keine Übelkeit oder Erbrechen • Licht- oder Lärmempfindlichkeit möglich (nicht jedoch beides zusammen)
E.	Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

Diagnostische Methoden für die Lateralisationsprachrelevanter HirnarealeLateralisation („in welcher Großhirnhemisphäre“) und Lokalisation sprachrelevanter HirnarealeLokalisationsprachrelevanter Hirnareale („Wo in den Großhirnhemisphären sind Sprachfunktionen angesiedelt?“). Eignung und Altersgrenze der jeweiligen Methode sind individuell unterschiedlich einzuschätzen und insbesondere abhängig von der Compliance.Wada-TestBrain-Mapping

Tab. 3.8
Methode	Erläuterung	Vorteile	Nachteile
Funktionelle Kernspintomografie (fMRT)	Detektion von „aktivierten Hirnarealen“ (höhere Oxygenisierung des Blutes) bei Sprachtestung	• Nicht invasiv	• Compliance notwendig • Räumliche Auflösung methodenabhängig • Beeinflussung der Ergebnisse durch benachbarte Hirnläsionen
Transkranielle Magnetstimulation	Stimulation von Hirngewebe mittels Magnetfeld von außen	• Wenig invasiv • Lokalisationsdiagnostik mit hoher räumlicher Auflösung	• Auslösung epileptischer Anfälle (selten) • Compliance notwendig • Für kleine Kinder ungeeignet
Transkranielle Doppler-Sonografie	Messung der Durchblutung der Großhirnhemisphären bei Sprachtestung	• Nicht invasiv • Für Kinder tolerabel	• Keine Lokalisations-, nur Lateralisations-Diagnostik
Magnetenzephalografie	Messung magnetischer Signale, die durch die Hirnströme verursacht werden	• Nicht invasiv • Auch unter Sedierung möglich	• Hoher technischer Aufwand • Neue Methode, bisher keine Routine-Untersuchung
Wada-Test	Sprachtestung unter selektiver Sedierung einer Großhirnhemisphäre im Rahmen einer Katheterangiografie; Applikation eines Barbiturats in eine Hirnarterie	• Genaueste Lateralisations-Diagnostik • EEG-Diagnostik mit zusätzlichen Informationen	• Keine Lokalisations-, nur Lateralisations-Diagnostik • Invasiv, nicht für Kinder geeignet • Strahlenbelastung
Wach-Operation mit „Brain-Mapping“	Direkte Stimulation der Hirnoberfläche (kortikal) und von Faserbahnen (subkortikal) im Rahmen der Resektions-OP. Testung von Sprache (und anderer Funktionen) beim wachen Patienten	• Genaueste Lokalisation von funktionstragenden (eloquenten) Arealen	• Hoher technischer und personeller Aufwand • Maximale Compliance notwendig • Testung unter Stressbelastung • Für Kinder nicht geeignet
„Brain-Mapping“ mit intrakraniellen Elektroden	Direkte Stimulation der Hirnoberfläche mit Gitterelektroden, die operativ implantiert werden	• Genaue Lokalisation • Testung ohne Stressbelastung • EEG-Diagnostik an der Hirnoberfläche möglich	• Zwei Operationen (Implantation und Explantation/Resektion) mit jeweiligen Risiken • Keine Informationen zu Faserbahnen • Für kleine Kinder nicht geeignet
Neuropsychologische Testung	Unterschiedliche Testverfahren	• Nicht invasiv • Verlaufskontrollen im Rahmen der Rehabilitation	• Nur ergänzende Befunde zu Lateralisation und Lokalisation von Sprache und Gedächtnis

Glasgow Coma Scale (GCS)

[F210–010]

Tab. 3.9
Punkte	Augen öffnen	Verbale Kommunikation	Motorische Reaktion
6 Punkte			befolgt Aufforderungen
5 Punkte		konversationsfähig, orientiert	gezielte Schmerzabwehr
4 Punkte	spontan	konversationsfähig, desorientiert	ungezielte Schmerzabwehr
3 Punkte	auf Aufforderung	unzusammenhängende Worte	auf Schmerzreiz Beugesynergismen (abnormale Beugung)
2 Punkte	auf Schmerzreiz	unverständliche Laute	auf Schmerzreiz Strecksynergismen
1 Punkt	keine Reaktion	keine Reaktion	keine Reaktion

Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale (GCS)für Kinder für Kinder

Tab. 3.10
Punkte	Augen öffnen	Verbale Kommunikation	Motorische Reaktion
6 Punkte			greift gezielt
5 Punkte		angemessenes Weinen, Lächeln	gezielte Schmerzabwehr
4 Punkte	spontan	Schreien, aber tröstbar	auf Schmerzreiz Beugung
3 Punkte	auf Ansprache	Schreien, nicht tröstbar	auf Schmerzreiz abnorme Beugung
2 Punkte	auf Schmerzreiz	Stöhnen oder unverständliche Laute	auf Schmerzreiz Strecksynergismen
1 Punkt	keine Reaktion	keine Reaktion	keine Reaktion

Neuropädiatrische Erscheinungsformen/Störungsbilder

Frühgeburt

3.1.1

Neonatale Neurologie

Almut Weitkämper

Physiologische Entwicklung des Neugeborenen

Die Entwicklung des ZNS einschließlich des Hör- und Sprechvermögens beginnt nicht erst zum Zeitpunkt der Geburt, sondern bereits intrauterin (Kap. 2.1). Erste Bewegungen in Form von Seitwärtsbewegungen des Kopfes und des Steißes können bei menschlichen Embryonen bereits in der 8. SSW beobachtet werden, etwa 2 Wochen später bewegt sich bereits der ganze Körper (General MovementsGeneral Movements). In der 11. bis 12. SSW treten erste Atembewegungen auf, etwa um die gleiche Zeit erste Schluckbewegungen. Um die 18. SSW macht der Fetus bereits rhythmische Saugbewegungen und trinkt Fruchtwasser [1]. Der Fetus trainiert also bereits in diesen frühen Gestationswochen die Mundmotorik, die später auch für die Sprachentwicklung benötigt wird. Erste Hörerfahrungen durch intrauterine akustische Reize – Umgebungsgeräusche wie den mütterlichen Blutfluss oder Darmgeräusche, aber natürlich auch die Stimme der Mutter – kann der Fetus etwa ab der 24. SSW machen [2]. Schon lange weiß man, dass Neugeborene bereits in den ersten Lebenstagen die bekannte Stimme ihrer Mutter anderen Stimmen oder Geräuschen gegenüber bevorzugen [3]. In den letzten Wochen der Schwangerschaft verändern sich die spontanen, ungerichteten und unwillkürlichen Körperbewegungen von sehr schnellen, großamplitudigen zu eher langsameren, kraftvollen und windenden Bewegungen. Wenn Kinder zu früh geboren werden, können diese General Movements auch auf der Früh- und Neugeborenen-Intensivstation beobachtet und beurteilt werden [1].

Die GeburtGeburt bedeutet für jedes Kind eine sehr komplizierte Umstellung fast aller Vitalfunktionen. Plötzlich besteht keine Verbindung mehr zu Eihäuten und Plazenta, die bislang Isolierung, Ernährung, Ausscheidung und Gasaustausch gewährleistet haben. Der im Wasser lebende Fetus wird zum Luft atmenden Neugeborenen, dessen Atmung, Kreislauf, Wärmeregulation, Ernährung, Stoffwechsel, Ausscheidung sowie Infektabwehr nun selbstständig funktionieren müssen. Vom Arzt oder der Hebamme, die bei der Geburt anwesend sind, wird die postnatale Anpassung des Kindes mit Hilfe des APGAR-ScoresAPGAR-Score erfasst, indem sie in der 1., 5. und 10. Lebensminute Hautfarbe, Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus und spontane Bewegung des Kindes beurteilen. Für jeden Parameter können 0, 1 oder bestenfalls 2 Punkte vergeben werden, also maximal 10 Punkte. Ein APGAR von 7–10 Punkten zeigt eine normale Adaptation, ein APGAR von 4–6 Punkten eine mäßige Depression und ein APGAR von 0–3 Punkten eine schwere Depression. Ein 5-Minuten-APGAR unter 4 Punkten ist prognostisch ungünstig in Bezug auf die weitere motorische und auch kognitive Entwicklung [4].

Nach derNeugeborenepostnatale Adaptation postnatalen Adaptationpostnatale Adaptation schreitet die allgemeine Entwicklung des Kindes fort. Auch jetzt zeigen sich General MovementsGeneral Movements, die aber nicht mehr so schnell, ausladend oder windend sind, sondern zunehmend kleinen, tänzelnden Bewegungen in einzelnen Gelenken gleichen. Am Ende der Neonatalzeit, im Alter von 28 Tagen, kann ein gesundes Kind Arme und Beine gegen die Schwerkraft anheben und strampeln. In der Bauchlage kann es den Kopf anheben und zur Seite drehen. Es reagiert auf Geräusche, vor allem auf die menschliche Stimme, und ist in der Lage, kräftig zu saugen und sich sowohl mit Vokallauten als auch mit Schreien zu äußern.

Merke

Die Entwicklung des Kindes beginnt nicht erst nach der Geburt, sondern schon früh intrauterin. Zum Zeitpunkt der Geburt müssen sich fast alle Organsysteme auf die extrauterine Situation umstellen. Die postnatale Adaptation wird mit dem APGAR-Score beurteilt. Liegt der 5-Minuten-Wert unter 4, ist dies prognostisch ungünstig in Bezug auf die weitere Entwicklung.

Risikofaktoren für erworbene Entwicklungsstörungen

Zu den RisikofakorenRisikofaktorenfür Entwicklungsstörungen für erworbene EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenRisikofaktoren zählen insbesondere Frühgeburtlichkeit, perinatale Infektionen und Hirnschädigungen durch Hirnblutung, Asphyxie oder Schlaganfall, da es hierdurch sowohl zum Untergang von Hirngewebe als auch zu einer Beeinträchtigung der noch nicht abgeschlossenen Hirnentwicklung kommen kann.

Frühgeburt

FrühgeboreneFrühgeborene sind definiert als Kinder, die mehr als 3 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt kommen. Das betrifft in Deutschland jährlich etwa 60 000 Kinder, also 9 % aller Neugeborenen. Etwa 1,5 % der Kinder werden vor der 32. SSW, also mehr als 8 Wochen zu früh, geboren und wiegen zum Zeitpunkt der Geburt in der Regel weniger als 1 500 g (very low birth weight infantsVLBW-Kinder (very low birth weight infants), VLBW) [5]. Bei diesen sehr kleinen FrühgeborenenFrühgeborenesehr kleine (VLBW) muss die postnatale Adaptation bereits zu einem Zeitpunkt erfolgen, an dem die meisten Organsysteme noch nicht ausreichend entwickelt sind. Ein erheblicher Teil ihrer Entwicklung findet daher nicht mehr in der geschützten Umgebung des Uterus, sondern auf einer Früh- und Neugeborenen-Intensivstation statt. In dieser Zeit können zahlreiche Komplikationen auftreten.

Ein häufiges Problem bei Frühgeborenen ist der primäre Surfactant-MangelSurfactant-Mangel ihrer strukturell unreifen Lunge (sog. Atemnotsyndrom, ANS). Daher besteht oft die Notwendigkeit einer Beatmung, die zu einer Schädigung der Lungenentwicklung und damit zur Ausbildung einer bronchopulmonalen Dysplasie (BPD) führen kann. Wegen Unreife der Leberfunktion kann eine Hyperbilirubinämie auftreten, die aufgrund der Unreife der Blut-Hirn-Schranke bei Frühgeborenen schneller zu einer Bilirubin-EnzephalopathieBilirubin-Enzephalopathie bzw. einem KernikterusKernikterus mit bleibenden neurologischen Schäden führen kann (z. B. Innenohrschädigung, Sehstörungen, mentale Retardierung und Zerebralparese). Die Unreife des Magen-Darm-Trakts erlaubt nur einen langsamen Ernährungsaufbau, sodass Frühgeborene lange Zeit parenteral oder über eine nasogastrale Sonde ernährt werden müssen. Dies führt oft zu GedeihstörungenGedeihstörungen mit niedrigem Körpergewicht, Kleinwuchs und MikrozephalieMikrozephalie. Weitere Probleme sind die erhöhte Infektanfälligkeit durch ein unreifes Immunsystem und die Gefahr einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) durch Infektion einer vermutlich ischämisch vorgeschädigten Darmwand, bei der Darmgewebe nekrotisch wird, also zugrunde geht. Auch die Retinopathia praematurorum (RPM)Retinopathia praematurorum (RPM), eine Entwicklungsstörung der retinalen Blutgefäße, in deren Folge es zur Netzhautablösung und Erblindung kommen kann, ist eine häufige Komplikation bei sehr kleinen Frühgeborenen. Zu den schwerstenFrühgeboreneFrühkomplikationen Frühkomplikationen gehören intraventrikuläre Hämorrhagien (IVH) und die periventrikuläre Leukomalazie (PVL), die wegen des Untergangs von Hirnparenchym, z. B. nach Minderdurchblutung, ein besonders hohes Risiko für allgemeine Entwicklungsstörungen einschließlich HörstörungenFrühgeboreneHörstörungen darstellen [6]. Unabhängig von solchen Komplikationen darf auch das Risiko für lärminduzierte HörstörungenHörstörungenFrühgeborene durch die notwendigen Geräte, wie Inkubator und Beatmungsgerät, sowie die Monitoralarme auf einer Neugeborenen-Intensivstation nicht unterschätzt werden [7]. Häufige Spätkomplikationen, die oft erst im (Vor-)Schulalter FrühgeboreneSpätkomplikationendiagnostiziert werden, sind Interaktions- bzw. Regulationsstörungen, Störungen der körperlichen Entwicklung, chronische Atemwegsprobleme, leichte motorische Koordinationsstörungen oder Ungeschicklichkeiten und kognitive Probleme wie Störungen der Sprachentwicklung (Kap. 2.3 und Kap. 3.1.2), Wahrnehmungs- oder Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen, kognitive Teilleistungsschwächen und Verhaltensauffälligkeiten. Besonders schwere Spätkomplikationen bei Frühgeborenen sind ausgeprägte Bewegungsstörungen wie die infantile Zerebralpareseinfantile Zerebralparese (ICP)Frühgeborene (ICP, Kap. 3.12), hochgradige Minderung der Intelligenz mit einem IQ < 50, schwere SehbehinderungenSehbehinderungen und Hörstörungen, die eine Hörgeräteversorgung notwendig machen [8].

Merke

Sehr kleine FrühgeboreneFrühgeboreneEntwicklungsstörungen mit einem Geburtsgewicht unter 1 500 g haben ein erhöhtes Risiko für allgemeine EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenFrühgeborene, besonders bei Beatmungsnotwendigkeit und Komplikationen wie Infektionen, Hirnblutungen oder -parenchymschädigungen. Als Spätkomplikationen können ausgeprägte Bewegungsstörungen, hochgradige Minderung der Intelligenz, schwere Sehbehinderungen oder Hörstörungen, aber auch leichtere motorische Auffälligkeiten oder kognitive Probleme auftreten, die manchmal erst im (Vor-)Schulalter diagnostiziert werden.

Fallbeispiel 3.1

Frühgeborenenbehandlung auf einer Neugeborenen-Intensivstation

Nach FallbeispielFrühgeborenenbehandlungunauffälliger Schwangerschaft wird in der 24 + 5. SSW ein Mädchen mit einem Geburtsgewicht von 640 g geboren, das über einen Zeitraum von drei Monaten auf der Neugeborenen-IntensivstationNeugeborenen-IntensivstationFrühgeborenenbehandlung behandelt werden muss.

Es benötigte eine maschinelle Beatmung, in deren Folge sich eine bronchopulmonale Dysplasie entwickelte. Eine Hyperbilirubinämie wurde mit Phototherapie behandelt, Infektionen erforderten mehrfach antibiotische Behandlungen. Wegen einer Retinopathia praematurorum musste eine Laserkoagulation durchgeführt werden. Das primäre Hörscreening zum Zeitpunkt der Entlassung von der Intensivstation war auffällig. Eine Hirnblutung trat erfreulicherweise nicht auf.

Es erfolgten intensive Fördermaßnahmen, u. a. Physiotherapie, heilpädagogische Frühförderung, Seh- und Hörfrühförderung, Sprachtherapie. Während die entwicklungsneurologischen Verlaufskontrollen eine Zerebralparese ausschließen konnten, ergaben die augenärztlichen und pädaudiologischen Verlaufskontrollen eine hochgradige Sehschwäche und Innenohrschwerhörigkeit (daher Brillenversorgung und beidseits Cochlea-Implantate). Die im Alter von zwei und drei Jahren durchgeführten standardisierten Entwicklungstests zeigten eine dem korrigierten Alter entsprechende mentale und eine leicht retardierte motorische Entwicklung. Inzwischen geht die Siebenjährige in eine integrative Schule, in der sie bislang gut mitkommt.

Gewichtsentwicklung, Längen- und Kopfumfangswachstum verlaufen entlang der untersten Perzentile.

Prä-, peri- oder postnatale Infektionen

Verschiedene virale und bakterielle Infektionen können sowohl prä- als auch postnatale EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungendurch kongenitale Infektionen verursachen. Zu den sog. Infektionenkongenitale (s. kongenitale Infektionen)kongenitalenkongenitale Infektionen, von der Mutter auf das Kind übertragbaren Infektionen zählen Syphilis, Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalie, Herpes-simplex-Virus-(HSV-) und andere Infektionen wie z. B. Listeriose oder Ringelröteln. Diese Infektionen können sowohl pränatal über die Plazenta als auch perinatal, z. B. durch Verschlucken infektiösen mütterlichen Blutes unter der Geburt, oder postnatal, z. B. über die Muttermilch, erfolgen. Viele dieser Infektionenkongenitale InfektionenEntwicklungsstörungen verlaufen zunächst asymptomatisch, können aber im Verlauf schwere Entwicklungsstörungen verursachen.

•

Hauptsymptome der kongenitalen Syphilis sind Gedeih- und Entwicklungsstörungen, Knochenveränderungen, Augenentzündungen und Hörstörungen.
•

Bei der kongenitalen Toxoplasmose sind Enzephalitis, intrazerebrale Verkalkungen, Epilepsie, Entwicklungsretardierung, Hepatitis und Chorioretinitis die Hauptsymptome.
•

Eine kongenitale Rötelninfektion kann zur RötelnembryopathieRötelnembryopathie mit Mikrozephalie, globaler Retardierung, Herzfehler, Katarakt und Hörstörungen führen. Die Häufigkeit der Rötelnembryopathie ist durch die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Rötelnimpfung deutlich zurückgegangen.
•

Die Zytomegalie-Virus-(CMV-)Infektion ist inzwischen die häufigste kongenitale Infektion und auch die häufigste infektiöse Ursache für frühkindliche HörstörungenHörstörungenCMV-Infektion (Kap. 4.1). Weitere Symptome der kongenitalen CMV-InfektionCMV-Infektion sind Mikrozephalie, intrazerebrale Verkalkungen, globale Entwicklungsretardierung und Sehstörungen, aber auch Hepatitis und Myokarditis.
•

Die kongenitale HSV-Infektion kann mit Enzephalitis, Mikrozephalie, Krampfanfällen und als generalisierte Infektion mit septischem Schock, Lungen- und Leberversagen einhergehen und hat eine hohe Letalität.
•

Bei der kongenitalen Listeriose kommt es zur Sepsis, Meningoenzephalitis und Granulombildung in allen Organen einschließlich der Haut.
•

Bei Ringelröteln (durch Parvovirus B19 verursacht) kann es intrauterin zu einem Befall des Knochenmarks und infolge der dadurch eingeschränkten fetalen Blutbildung zu Anämie, Hydrops fetalis oder sogar zum intrauterinen Fruchttod kommen [9, 10].

Daneben können auch andere Erreger zu schweren NeugeboreneninfektionenNeugeboreneInfektionserreger führen, insbesondere Bakterien der mütterlichen Vaginalflora, wie z. B. Streptokokken der Gruppe B und Escherichia coli (E. coli), oder gewöhnliche Hautkeime wie Staphylokokken. Die Symptomatik ist – anders als bei älteren Kindern – zunächst unspezifisch und entspricht einer systemischen Entzündungsreaktion. Doch im weiteren Verlauf kann es dann wegen der eingeschränkten Infektabwehr des Neugeborenen zu einer raschen Progredienz und innerhalb weniger Stunden zum Kreislaufversagen im septischen Schock kommen. Des Weiteren besteht bei Neugeborenen ein erhöhtes Meningitis-Risiko. Sowohl septischer Schockseptischer Schock als auch MeningitisMeningitis sind Risikofaktoren für eine Schädigung des Gehirns (bzw. seiner Entwicklung), die neurologische Störungen verursachen kann [6].

Merke

Kongenitale Infektionen können prä-, peri- und postnatal übertragen werden. Sie verlaufen zunächst häufig asymptomatisch, können aber im weiteren Verlauf schwere Entwicklungsstörungen einschließlich Hörstörungen verursachen. Die kongenitale CMV-Infektion ist die häufigste infektiöse Ursache frühkindlicher Hörstörungen.

Durch konsequentes Impfen lassen sich viele kongenitale Infektionen verhindern. Wegen der eingeschränkten Infektabwehr bei Neugeborenen können invasive Infektionen rasch zu einem septischen Schock oder einer Meningitis führen, die wiederum Risikofaktoren für spätere Entwicklungsstörungen sind.

Fallbeispiel 3.2

Kongenitale CMV-Infektion

Bei der FallbeispielCMV-Infektion, kongenitaleVorsorgeuntersuchung U5 eines 6 Monate alten Jungen, der nach unkomplizierter Schwangerschaft spontan am Termin geboren wurde, fallen seine zunehmende Entwicklungsretardierung und sein verminderter Kopfumfang auf, der bei der Geburt noch im Bereich der 50. Perzentile lag. Zusätzlich besteht der Verdacht auf eine Hörstörung, das primäre Hörscreening zum Zeitpunkt der U2 war unauffällig.

Die diagnostische Abklärung ergab keinen Hinweis auf einen Stoffwechseldefekt, die cMRT-Untersuchung keine Auffälligkeiten. Bei der CMV-Serologie im Blut fand sich ein positiver IgG-Antikörper-(AK-)Titer bei negativem IgM-AK-Nachweis. Dies wurde zunächst als Leihimmunität von der Mutter interpretiert. Die Bestimmung der CMV-PCR im Urin und Liquor des Kindes lieferte dann aber einen positiven Nachweis, sodass die Diagnose einer kongenitalen CMV-Infektion gestellt wurde. Da die BERA-Untersuchung eine schwere Hörstörung aufdeckte, erfolgte eine Hörgeräteversorgung und eine Therapie zunächst intravenös mit Ganciclovir, dann oral mit Valganciclovir, damit sich die Hörstörung nicht noch weiter verschlechterte. Im weiteren Verlauf zeigte sich neben der Hörstörung eine allgemeinen Entwicklungs- und ausgeprägte expressive Sprachentwicklungsstörung. Der nun Zehnjährige, der eine Förderschule mit dem Schwerpunkt Hören und Kommunikation besucht, kommuniziert überwiegend mit Hilfe eines Talkers oder gestenunterstützt.

Hirnschädigung durch perinatale Asphyxie, Hirnblutung oder neonatalen Schlaganfall

Eine HirnschädigungHirnschädigung kann zum Verlust der im betroffenen Gehirnbereich lokalisierten Funktionen führen. Dadurch kann es sowohl zu motorischen Auffälligkeiten als auch zu kognitiven oder Verhaltensproblemen kommen. Nach einer Hirnschädigung in der Neonatalzeit zeigt sich die klinische Symptomatik oft erst im späteren Verlauf, da das NeugeboreneNeugeboreneHirnschädigung aufgrund seines Entwicklungsstands die entsprechenden Funktionen (z. B. Laufen oder Sprechen) noch gar nicht erlernt hat. Auch die Anforderungen an die Konzentration, das Gedächtnis und die Verarbeitungsgeschwindigkeit steigen erst in der Schulzeit deutlich an, sodass dann bei Kindern, die bis dahin relativ unauffällig waren, ausgeprägte Schulschwierigkeiten auftreten können. Es kann aber aufgrund der Plastizität des kindlichen Gehirns auch vorkommen, dass nichtbetroffene Hirnbereiche diese Funktionen übernehmen oder kompensieren, insbesondere wenn eine intensive Förderung erfolgt. So lässt sich zum Zeitpunkt der neonatalen Hirnschädigung noch keine sichere Aussage über die klinischen Auswirkungen machen. Als Ursache einer Hirnschädigung kommen sowohl Sauerstoffmangel, Blutungen oder Minderperfusion in Betracht.

Die perinatale AsphyxieAsphyxie ist definiert als Störung des kindlichen Gasaustauschs während der Geburt. Dies führt zu einer Minderversorgung der Organe mit Sauerstoff (Hypoxie), einer schweren metabolischen Azidose und zur Beeinträchtigung von Organfunktionen. Ursachen können z. B. eine vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurumschlingung, ein Geburtsstillstand oder eine respiratorische Anpassungsstörung sein. Vor allem im Gehirn kann es zu einem Zelluntergang und damit zu einer Hirnschädigungdurch perinatale AsphyxieHirnschädigung (neonatale EnzephalopathieEnzephalopathieneonatale) kommen. Frühe klinische Zeichen sind Hyperexzitabilität, auffällige Reflexe, allgemeine muskuläre Hypotonie, zerebrale Krampfanfälle oder Koma. Mit der kranialen Magnetresonanztomografie (cMRT) kann das Ausmaß der Schädigung beurteilt und schon frühzeitig die Prognose abgeschätzt werden. Die meisten Neugeborenen mit einer milden Enzephalopathie entwickeln sich normal. Kinder mit einer schweren Enzephalopathie haben ein hohes Risiko zu versterben, und, wenn sie überleben, fast immer erhebliche neurologische Entwicklungsstörungen sowohl im motorischen als auch im kognitiven Bereich [11].

Hirnblutungen treten in der Hirnschädigungdurch HirnblutungNeonatalperiode umso häufiger auf, je unreifer die Kinder zur Welt kommen. Bei sehr kleinen FrühgeborenenFrühgeboreneHirnblutung ist der Bereich der germinalen Matrix im Gehirn stark durchblutet und die vulnerablen Blutgefäße dort können z. B. bei Blutdruckschwankungen schnell rupturieren (Kap. 2.1). Zu einer HirnblutungHirnblutungSchweregrade kommt es meist in den ersten drei Lebenstagen. Man kann sie sonografisch diagnostizieren und in drei Schweregrade einteilen:

•

Grad I – subependymale Blutungen
•

Grad II – Ventrikeleinbruchsblutungen, die weniger als 50 % des Ventrikellumens ausfüllen
•

Grad III – Blutungen, die mehr als 50 % des Ventrikellumens einnehmen

Davon abgegrenzt werden hämorrhagische Infarzierungen im Hirnparenchym (durch Blockade des venösen Abstroms aus den periventrikulären Keimlagern) sowie Blutungen in Basalganglien, Kleinhirn und Stammhirn [12]. Zu neurologischen Folgeschäden kommt es insbesondere nach Grad-III-Blutungen, die zu einer Erweiterung der Ventrikelräume (posthämorrhagischer Hydrozephalus) führen, und zu ausgedehnten parenchymalen hämorrhagischen Infarkten.

Der neonatale Schlaganfall wird Hirnschädigungdurch neonatalen Schlaganfalldurch eine akute Schlaganfallneonatalerfokale arterielle Durchblutungsstörung (oft im Bereich der A. cerebri media) hervorgerufen, die zu einer Ischämie und Nekrose des vom entsprechenden Blutgefäß versorgten Hirngewebes führt. Er kann sowohl prä- als auch postnatal auftreten. Die akute klinische Symptomatik ist bei NeugeborenenNeugeboreneSchlaganfall im Gegensatz zu älteren Kindern eher uncharakteristisch mit Atemstörungen, muskulärer Hypotonie oder Krampfanfällen. Pränatale Schlaganfälle werden oft erst aufgrund von Störungen diagnostiziert, die im weiteren Verlauf auftreten (wie unilaterale Zerebralparese, läsionelle Epilepsie oder Entwicklungsauffälligkeiten). Die Diagnose wird durch die cMRT gestellt. Ursächlich können Blutgerinnungsstörungen (z. B. Thrombophilie), aber auch Herz- oder Gefäßerkrankungen sein [13].

Merke

Eine HirnschädigungHirnschädigung kann prä-, peri- und postnatal auftreten und durch SauerstoffmangelSauerstoffmangel (Hypoxie) im Rahmen einer Asphyxie, durch eine Hirnblutung nach Ruptur unreifer Blutgefäße oder fehlende Durchblutung (Ischämie) bei Verschluss von Hirnarterien verursacht werden. Dadurch kann es zum Untergang von Hirngewebe, aber auch zu einer Beeinträchtigung der noch nicht abgeschlossenen Entwicklung des Gehirns kommen. Dies kann je nach Lokalisation und Ausmaß der Schädigung zu neurologischen Störungenneurologische Störungennach Hirnschädigung unterschiedlichen Ausmaßes führen. Langjährige entwicklungsneurologische Verlaufskontrollen sind notwendig, um die Auswirkungen der Hirnschädigung diagnostizieren und entsprechende Fördermaßnahmen einleiten zu können.

Erkennen von Entwicklungsstörungen

Schwangerschafts-VorsorgeuntersuchungenVorsorgeuntersuchungenMutterschafts-Richtlinien des G-BA entsprechend den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten „Mutterschafts-Richtlinien“ werden von Gynäkologen durchgeführt. Sie dienen dazu, Gefahren für Leben und Gesundheit sowohl der Schwangeren als auch des Kindes abzuwenden und Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkennen und behandeln zu können. Durch Beratung der Schwangeren soll zudem eine gesunde Lebensweise unterstützt und ein das Ungeborene gefährdendes Verhalten verhindert werden. So kann z. B. Nikotinabusus zu ausgeprägter Plazentainsuffizienz und dadurch zu fetaler Dystrophie führen, Alkoholabusus kann zu einem fetalen Alkoholsyndrom (FAS) mit Gedeihstörung, typischen Auffälligkeiten von Gesicht (kurze Lidspalte, verstrichenes Philtrum oder schmale Oberlippe) und Schädel (Mikrozephalie) oder einer globalen Entwicklungsverzögerung bzw. globalen Intelligenzminderung führen.

Durch fetale Sonografien können Fehlbildungen oder mangelhaftes Gedeihen des Fetus diagnostiziert werden, die Hinweise auf eine mögliche EntwicklungsstörungEntwicklungsstörungenerkennen geben. Die Kindsbewegungen werden beurteilt; sind sie verringert, kann dies ein Zeichen für eine neuromuskuläre Erkrankung sein (Kap. 3.5). Auch die Fruchtwassermenge wird sonografisch ausgemessen: Eine verringerte Menge kann auf eine Störung der Plazentafunktion oder auch der fetalen Nieren hinweisen, eine vermehrte Menge auf eine diabetische Stoffwechsellage der Mutter, auf Fehlbildungen im Bereich des fetalen Magen-Darm-Trakts oder auf eine Schluckstörung. Serologische Untersuchungen können Hinweise auf eine Blutgruppenunverträglichkeit oder auf konnatale Infektionen geben [14].

Postnatal werden nach den ebenfalls VorsorgeuntersuchungenKinder-Richtlinien des G-BAvom G-BA herausgegebenen „Kinder-Richtlinien“ bei allen Kindern bis 17 Jahren kinder- und jugendärztliche Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt, um Gesundheitsstörungen oder Auffälligkeiten in der Entwicklung frühzeitig feststellen zu können (Kap. 1.2). In der Neonatalzeit sind dies die U1 am 1. Lebenstag, die U2 zwischen 3. und 10. Lebenstag und die U3 zwischen 4. und 6. Lebenswoche. Das Gewicht der Kinder, die Körperlänge und der Kopfumfang werden gemessen und in entsprechende Perzentilenkurven eingetragen (Abb. 1.4). Bei der klinischen Untersuchung werden neben der Inspektion u. a. von Augen, Ohren, Mund und Haut auch Herz, Lunge und das Abdomen untersucht und der Muskeltonus sowie die Lagereaktionen und die Reflexe überprüft. Danach beurteilt der Kinderarzt den motorischen und kognitiven Entwicklungsstand. VorsorgeuntersuchungenFrüherkennung von EntwicklungsstörungenNeben der klinischen Untersuchung durch den Kinderarzt wird im Rahmen der U2 ein NeugeborenenNeugeborenen-Screening-Stoffwechsel-Screening durchgeführt, das zur Früherkennung von angeborenen und endokrinen Störungen dient, die die körperliche und geistige Entwicklung der Kinder in nicht geringfügigem Maße gefährden können (Kap. 1.2 und Kap. 3.4). Zusätzlich erfolgt ein beidseitiges Hörscreening mittels TEOAE oder AABR bei der U2 (Kap. 1.2). Bei der U3 wird ein sonografisches Hüftscreening zur Früherkennung einer Hüftgelenkdysplasie und -luxation durchgeführt [15]. Die Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin empfiehlt zur Prävention von Vitamin-K-Mangelblutungen eine orale Gabe von 2 mg Vitamin K, jeweils bei der U1, U2 und U3 [16].

Mit dem Ziel, sowohl die Säuglingssterblichkeit als auch frühkindliche (erworbene) Behinderungen zu verringern, entstand die Richtlinie des G-BA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung Versorgung von Früh- und ReifgeborenenRichtlinie des G-BAin der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen. Diese regelt z. B., dass Schwangere, bei denen eine Frühgeburt mit einem Geburtsgewicht < 1 250 g oder einem Gestationsalter < 29+0 SSW zu erwarten ist, Schwangere mit Drillingen und einem Gestationsalter < 33+0 SSW und Schwangere mit allen pränatal diagnostizierten mütterlichen oder fetalen Erkrankungen oder Fehlbildungen, bei denen eine spezialisierte intensivmedizinische Versorgung des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt absehbar ist, nur in einem Perinatalzentrum der höchsten Versorgungsstufe (Level 1) betreut und entbunden werden dürfen [17]. In diesen hochqualifizierten Abteilungen können Früh- und Neugeborene optimal versorgt und Komplikationen reduziert werden. Spezielle bildgebende Untersuchungen (Sonografie von Gehirn und anderen Organen, cMRT) können Hinweise auf Hirnblutungen oder andere schwere Komplikationen geben. Auch die General-Movement-Analyse nach PrechtlGeneral-Movement-Analyse nach Prechtl, mit der sich die Spontanbewegungen von Frühgeborenen und reifen Neugeborenen (bis zum korrigierten Alter von 3 Monaten nach dem errechneten Geburtstermin) beurteilen lassen, erlaubt eine Vorhersage zukünftiger Entwicklungsstörungen, insbesondere im Bereich der Motorik [18].

Kurz vor der Entlassung aus der Klinik sollten kleine FrühgeboreneFrühgeborenesozialmedizinische Nachsorge und schwerkranke Neugeborene und ihre Familien in die sozialmedizinische Nachsorgesozialmedizinische Nachsorge nach §43 Abs. 2 SGB V, z. B. nach dem Modell des Bunten Kreises, übergeleitet werden, die den Übergang von der Krankenhausbehandlung zur ambulanten Versorgung unterstützt. Hier werden die Familien durch ein interdisziplinäres Team (Kinderarzt, Psychologe, Sozialarbeiter und erfahrene Kinderkrankenschwestern) in den ersten Wochen nach der Entlassung zu Hause betreut. In dieser Zeit kann eine am Bedarf und den Bedürfnissen der Familie orientierte Begleitung, Unterstützung und Vernetzung von Hilfsangeboten erfolgen, die ihr hilft, mit der Erkrankung und den veränderten Lebensbedingungen zurechtzukommen. So können notwendige Physiotherapie- oder Frühfördermaßnahmen eingeleitet und die Familien in sozialrechtlichen Belangen beraten werden [19].

Bei sehr kleinen Frühgeborenen empfiehlt sich nach der Entlassung – wegen des hohen Risikopotenzials für spätere Entwicklungs-, Gedeih-, Verhaltensstörungen und Behinderungen – neben den oben beschriebenen Vorsorgeuntersuchungen noch die Anbindung an eine Frühgeborenen-NachsorgeambulanzFrühgeborenen-Nachsorgeambulanz, z. B. in einem sozialpädiatrischen Zentrumsozialpädiatrisches ZentrumNachsorge. Hier können durch neurologische Untersuchungen der Entwicklungsstand beurteilt, Entwicklungsstörungen diagnostiziert und spezifische Therapien eingeleitet werden. Zusätzlich sollten regelmäßige augenärztliche und pädaudiologische Untersuchungen durchgeführt werden, da Seh- und Hörstörungen bei Frühgeborenen signifikant häufiger vorkommen als bei reifen Neugeborenen. Die Frühgeborenen-NachsorgeNachsorge sollte über mehrere Jahre erfolgen, da manche Störungen erst im Vorschulalter oder noch später festgestellt werden können. Im korrigierten Alter von zwei Jahren sieht die Richtlinie des G-BA verpflichtend vor, dass bei Frühgeborenen Frühgeboreneentwicklungsdiagnostische Untersuchungmit einem Geburtsgewicht unter 1 500 g eine entwicklungsdiagnostische Untersuchungentwicklungsdiagnostische Untersuchung (mit einem standardisierten Entwicklungstest wie z. B. den Bayley Scales of Infant Development) durchgeführt wird, um den mentalen und motorischen Entwicklungsquotienten sowie das mentale und motorische Entwicklungsalter zu bestimmen [17].

Merke

Regelmäßige VorsorgeuntersuchungenVorsorgeuntersuchungen sowohl in der Schwangerschaft als auch beim Kinderarzt helfen, Erkrankungen und Entwicklungsstörungen frühzeitig zu diagnostizieren. Sehr kleine Frühgeborene, aber auch reifgeborene Kinder mit schweren Erkrankungen oder Fehlbildungen sollten neben den Vorsorgeuntersuchungen eine spezielle Nachsorge z. B. in einem sozialpädiatrischen Zentrum erhalten. Die Nachsorge sollte über einen Zeitraum von mehreren Jahren erfolgen, da manche Entwicklungsstörungen, wie z. B. Teilleistungsschwächen, erst im späteren Verlauf auftreten können. Nur durch eine frühe Diagnose ist es möglich, rechtzeitig Therapie- und Fördermaßnahmen einzuleiten und so das Ausmaß der Störungen zu verringern.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Mit welchem Score wird die postnatale Adaptation beurteilt und welche Werte sind prognostisch ungünstig?
2.

Welches ist die häufigste infektiöse Ursache für frühkindliche Hörstörungen?
3.

Was sind die wichtigsten neonatalen Risikofakoren für erworbene Entwicklungsstörungen?
4.

Warum haben Hirnschädigungen wie Hirnblutung oder Schlaganfall bei Neugeborenen nicht die gleichen klinischen Auswirkungen wie bei älteren Kindern oder Erwachsenen?
5.

Welche Screening-Untersuchungen werden im Rahmen der ersten drei kinder- und jugendärztlichen Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt?
6.

Welche Methode erlaubt durch Beobachtung der Spontanmotorik von Neugeborenen eine Vorhersage zukünftiger Entwicklungsstörungen?

Literatur

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Sprachentwicklung nach Frühgeburt

Nina Gawehn

Frühgeburt als Entwicklungsrisiko

Eine FrühgeburtFrühgeburtKlassifikation nach Geburtsgewicht, Gestationsdauer oder Reifestatus ist definiert als Geburt vor der vollendeten 37. SSW, wobei anhand des Geburtsgewichts, der Gestationsdauer oder des Reifestatus verschiedene Formen der Frühgeburt unterschieden werden können (Tab. 3.1).

Eine FrühgeburtFrühgeburtals Entwicklungsrisiko gilt als bedeutsames biologisches Risiko für die kindliche Entwicklung (milde bis schwere Störungen in Kognition, Motorik, Sensorik und Verhalten) und ist häufig mit weiteren psychosozialen Risiken wie elterlichem Stress, Abweichungen in der Eltern-Kind-Interaktion und der Bindungsentwicklung assoziiert. Grundsätzlich ist zu konstatieren, dass das Risiko für Entwicklungsabweichungen mit geringerem Geburtsgewicht, abnehmender Gestationsdauer bzw. geringerem Reifestatus zunimmt. Als Ursachen für etwaige Entwicklungsabweichungen bei Frühgeborenen werden unter anderem biologisch-medizinische Besonderheiten wie ischämische und hämorrhagische Läsionen (z. B. intraventrikuläre Hämorrhagien, IVH, oder periventrikuläre Leukomalazie, PVL) sowie subtile Abweichungen der Hirnentwicklung unter den Bedingungen der neonatalen Intensivmedizin diskutiert, insbesondere Beatmung, Schmerzmedikation und Geräusche, die sich deutlich von der für das Kind üblicherweise optimalen, intrauterinen Entwicklungsumgebung unterscheiden.

Sprachentwicklung bei Frühgeborenen

Spracherwerb im Kontext der Neonatologie

Die SprachentwicklungSprachentwicklungbei Frühgeborenen beginnt bereits während der pränatalen Entwicklung. Das auditive System ist zwischen der 23. und 26. SSW [2] so weit ausgereift, dass akustische Reize zu physiologischen Reaktionen führen [3]. Die Prosodie der Muttersprache wird ab der 35. SSW erlernt und postnatal wiedererkannt. Früh- und Reifgeborene zeigen gleichermaßen eine Präferenz für die mütterliche Stimme [4, 5].

Ab der 32. SSW, und somit acht Wochen vor dem eigentlichen Geburtstermin, beginnen FrühgeboreneFrühgeboreneSprachentwicklung zunehmend zu vokalisieren. Die Häufigkeit der VokalisationenVokalisationen steigt mit der Häufigkeit, mit der die Eltern ihr Kind auf der Frühgeborenenstation besuchen, es verbal ansprechen und füttern; reziproke Vokalisationen hängen mit dem vorab erlebten Frühgeboreneelterlicher Sprachinputelterlichen Sprachinput zusammen [6]. Der elterliche Sprachinput wirkt sich bereits in dieser frühen Phase förderlich aus: Bei Frühgeborenen, die auf der Neugeborenen-Intensivstation Geräuschen ihrer Mutter exponiert waren, kam es weniger häufig zu Bradykardien oder Apnoen [7]. Sprachliche Stimulation fördert zudem die motorische Ruhe und trägt zur Aufrechterhaltung der visuellen Aufmerksamkeit von Frühgeborenen bei [8]. Frühgeborene werden jedoch postnatal in eher reizarmer Umgebung gepflegt und seltener der mütterlichen Stimme exponiert, was Einfluss auf die Reifung des auditiven Systems und auf die Sprachentwicklung nehmen kann [9, 10]: Bedeutsame Anreize für die Entwicklung der sprachlichen Kompetenzen werden in einem sensitiven Zeitfenster für Sprachentwicklung nicht bzw. reduziert gegeben.

Verzögerter Spracherwerb und Sprachtherapie

Verzögerungen und Abweichungen des SpracherwerbsSpracherwerbsverzögerungnach Frühgeburt sowie die Inanspruchnahme von Sprachtherapie nach Frühgeburten sind häufig beschriebene Phänomene. Im Alter von 18 bis 22 Monaten erhalten 33,7 % der extrem frühgeborenen (EPT-)Kinder eine Sprachtherapie und mehr als die Hälfte eine Frühförderung [11]. In Abhängigkeit vom Vorliegen einer Hirnschädigung verändern sich die Prävalenzen: 50 % der FrühgeborenenFrühgeboreneSprachtherapie und Frühförderung mit und 11 % der Frühgeborenen ohne Hirnschädigung (im Vergleich zu 2 % einer Kontrollgruppe) erhalten eine Sprachtherapie [12].

Sprachliche Leistungen nach Frühgeburt

Die aktuelle Forschungslage belegt, dass Leistungen in verschiedenen sprachlichen Kompetenzbereichen und zu verschiedenen Entwicklungszeitpunkten (frühe Kindheit, Kindheit, Jugendalter) nach Frühgeburt reduziert sind. Während Studien zur Phonologie, Phonetik/Artikulation (inkl. oral-motorischer Defizite), Morphologie, Syntax, Semantik und zum Wortschatz sowie zwei Metaanalysen [13, 14] zu den sprachlichen Leistungensprachliche Leistungennach Frühgeburt von FrühgeborenenFrühgeborenesprachliche Leistungen vorliegen, fehlen bislang Untersuchungen zur Entwicklung von Diskurs oder Pragmatik.

Im Rahmen einer Metaanalyse von zwölf internationalen Studien zeigte sich, dass die expressiven und rezeptiven Leistungen der VLBW-/VPT-Kinder im Vergleich zu Reifgeborenen um 0.38 bis 0.77 Standardabweichungen reduziert waren [13]. Bezogen auf die expressiven und rezeptiven Grammatikleistungen sind die Ergebnisse der einbezogenen Studien allerdings nicht einheitlich. Wie eine Metaanalyse von 17 Studien ergab, sind Frühgeborene in einfachen und komplexen expressiven und rezeptiven sprachlichen Funktionen selbst dann Reifgeborenen unterlegen, wenn sie keine manifesten Behinderungen aufweisen. Dies gilt unabhängig vom sozioökonomischen Status. In den komplexen, nicht aber in einfachen Sprachfunktionen vergrößern sich die Unterschiede zwischen Früh- und Reifgeborenen im weiteren Entwicklungsverlauf zwischen drei und sechs Jahren noch [14].

Einige Autoren interpretieren die sprachlichen Defizite Frühgeborener Frühgeborenesprachliche Defizite im Vergleich zu Reifgeborenenjedoch weniger als spezifische Sprachentwicklungsstörungen, sondern eher als reduzierte sprachliche Leistungen in Verbindung mit verminderten allgemeinen kognitiven Fähigkeiten [15–18]. In den reduzierten sprachlichen Leistungen extrem Frühgeborener scheint sich eher ein im Vergleich zu Reifgeborenen stabiles Defizit zu dokumentieren, wie eine Längsschnittstudie für die frühe Kindheit (12, 18, 24, 30 und 36 Monate) belegt [19].

Überwiegend werden in Studien Frühgeborene mit höherem Risikostatus (< 1 500 g, < 32. SSW) untersucht. Es liegt aktuell lediglich eine Fragebogenstudie vor, die auch für „späte“ Frühgeborene (Gestationsdauer 34–36 SSW) und „frühe“ Reifgeborene ein erhöhtes Risiko für sprachliche Abweichungen im Alter von 18 bis 36 Monaten aufzeigt [20].

Befunde zu verschiedenen sprachlichen Leistungen

Eine retrospektive Befragung von Eltern Sechseinhalbjähriger zeigt, dass Frühgeborene verschiedene Meilensteine des SpracherwerbsMeilensteine des Spracherwerbs (Bildung kurzer Sätze, verständliche Sprache) später erreichen als Reifgeborene. Für Kinder, die zwischen der 23. und 27. SSW geboren wurden, gaben die Eltern häufiger als für Frühgeborene nach der 32. SSW oder für Reifgeborene an, dass ihre Kinder stottern oder die Phase des kanonischen Lallens auslassen [21]. Eine im Vergleich zu gesunden Reifgeborenen geringere Häufigkeit des kanonischen Lallens ist auch bei VLBW-KindernVLBW-Kinder (very low birth weight infants) mit bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) zwischen 8 und 18 Monaten zu beobachten, wobei sich in der untersuchten VLBW-Gruppe insgesamt eine große Varianzbreite zeigt [22]. Zudem kann der Befund nicht auf gesunde VLBW-Kinder übertragen werden. Diese vokalisieren mit 8 Monaten zwar weniger als Reifgeborene, doch mit 18 Monaten tritt dieser Unterschied nicht mehr in Erscheinung. Mit 18 Monaten haben VLBW-Kinder mit BPD aber einen signifikant geringeren expressiven Wortschatz als die gesunden Frühgeborenen und die Reifgeborenen.

Verschiedene Studien liefern Hinweise auf einen abweichenden GrammatikerwerbGrammatik-Erwerbnach Frühgeburt (Morphologie und Syntax) nach Frühgeburt [23–25]. Im Einzelnen beschrieben sind reduzierte Satzlängen bei zweijährigen VLBW [24, 26] und fünfjährigen Frühgeborenen [27] sowie reduzierte Leistungen in der Pluralbildung, der Bildung verschiedener Wortarten und der Verbformen bei dreijährigen ELBW [25]. Verminderte Äußerungslängen sowie ein reduzierter Gebrauch von Präpositionen, Konjunktionen und Artikeln in der SpontanspracheSpontansprache waren bei vierjährigen Frühgeborenen festzustellen [28].

Darüber hinaus zeigten sich Unterschiede zwischen Früh- und Reifgeborenen in WortschatzWortschatz [23, 25], Wortverständnis und Wortproduktion im Alter von 12 bis 24 Monaten [29], im Sprachverständnis im Alter von vier Jahren [26], in der phonologischen Bewusstheitphonologische Bewusstheit im Kindergartenalter [23] sowie der auditiven Diskrimination [26] im Alter von vier Jahren. Leicht reduzierte Leistungen in einigen Aufgaben des phonologischen Arbeitsgedächtnisses sind für drei- bis fünfjährige Frühgeborene (< 34. SSW) im Vergleich zu Reifgeborenen beschrieben [30].

Bezüglich der narrativen Leistungennarrative Leistungen Frühgeborener liegt bislang erst eine einzige Studie mit einer recht kleinen Stichprobe (in der Altersgruppe 9–10 Jahre) vor, in der die narrative Kompetenz von 15 Frühgeborenen ohne schwere neurologische Beeinträchtigung im Vergleich zu 15 parallelisierten Reifgeborenen untersucht wurde. Hinsichtlich Länge, Struktur und Komplexität unterscheiden sich die narrativen Fähigkeiten Früh- und Reifgeborener nicht. Als Hinweis auf dezente, spezifische sprachliche Abweichungen zeigten sich bei Frühgeborenen jedoch häufiger Unterbrechungen und umständliche Formulierungen, die ihre Geschichten nicht vorantrieben [31].

Auch eine verminderte Sprechqualität und ArtikulationsproblemeArtikulationsprobleme wurden bei frühgeborenen Schulkindern beobachtet [18, 32, 33]. Selbst wenn nur leichte allgemein-motorische Defizite bestanden, aber keine Dysarthrie oder Dyspraxie vorlag, wiesen Frühgeborene (< 33. SSW, n = 50) im Alter von 16 Jahren häufiger diskrete Auffälligkeiten im oral-motorischen Bereich und in der Artikulation auf [34].

Prädiktoren (eingeschränkter) sprachlicher Leistungen

Neben der Frühgeburt selbst gibt es weitere psychosoziale und biologische RisikofaktorenRisikofaktorenfür sprachliche Defizite für die abweichenden sprachlichen Leistungen Frühgeborener.

Bereits durch die bekannten deutschen Risikokinderstudien (Mannheimer Risikokinderstudie und Bayerische Entwicklungsstudie) wurde belegt, dass ab dem zweiten Lebensjahr ein größerer Anteil der Varianz des Entwicklungs-Outcomes Frühgeborener mit mittlerem und niedrigem biologischem Risiko durch psychosoziale Faktoren erklärt werden kann [17, 35, 36]. Dieser Effekt ließ sich jedoch nicht für Kinder mit hohem biologischem Risiko aufzeigen [17, 36, 37]. Studien, die explizit die PrädiktorenPrädiktorensprachlicher Leistungen sprachlicher Leistungen nach Frühgeburt untersuchten, haben neben den allgemeinen kognitiven Fähigkeiten [17, 18] auch den mütterlichen Bildungsgrad [12, 38], die Eltern-Kind-Synchronizität [39], verminderte präverbale Kompetenzen [40], Bilingualismus und Minoritätenstatus [41–43] sowie moderate bis schwere Verletzungen des kindlichen Gehirns (IVH, PVL, vor allem Schädigungen der weißen Substanz) [12, 39] als bedeutsame Einflussfaktoren auf das sprachliche Entwicklungsergebnis identifiziert. Auch Fütterstörungen scheinen nachfolgenden schwereren SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungenund Fütterstörungen vorauszugehen (Kap. 4.3). So waren Kinder mit FütterstörungenFütterstörungenund Sprachentwicklungsverzögerung/-störungen im Alter von 18 Monaten häufiger von schweren Sprachentwicklungsverzögerungen und kognitiven Störungen betroffen als Kinder ohne Fütterstörungen [44].

Im Bereich präverbaler Vorläuferfähigkeiten sind außerdem ein verminderter Gebrauch kommunikativer Gesten zwischen 12 und 24 Monaten [29] sowie Abweichungen in der sozialen Kommunikation [40] beschrieben. Bessere präverbale Leistungen Frühgeborener waren mit besseren rezeptiven und expressiven sprachlichen Leistungen im Alter von 30 Monaten korreliert [40]. Ein weiterer bedeutsamer Prädiktor für SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungenPrädiktoren ist eine (nicht erkannte) Hörstörung, die bei Frühgeborenen häufiger vorkommt als bei Reifgeborenen. Die Prävalenz schwerer HörstörungenHörstörungen beträgt bei Frühgeborenen (Geburtsgewicht <1 500 g) 3–7 %. In der EPICure-Studie, die vor der 26. SSW geborene Kinder einbezog, zeigte sich, dass 6 % der untersuchten Kinder im Alter von sechs Jahren Hörgeräte benötigten und weitere 4 % leichte Hörprobleme hatten [45].

Früherkennung und Intervention

Reduzierte sprachliche Fertigkeiten können die nachfolgenden kommunikativen und sozialen Funktionen [46], die Leseleistungen [47] und den langfristigen Bildungserfolg [48] beeinträchtigen. Daher kommt dem frühzeitigen Erkennen und der effektiven Intervention sprachlicher Abweichungen eine besondere Bedeutung zu. Zur Erfassung und Beurteilung der allgemeinen und sprachlichen Entwicklung können verschiedene standardisierte Screening-VerfahrenScreening-Verfahrender Entwicklung nach Frühgeburt eingesetzt werden. Dabei scheinen komplexere sprachliche Funktionen ein besserer Prädiktor für das langfristige sprachliche Outcome Frühgeborener zu sein als einfachere Sprachfunktionen, da einige Befunde dafür sprechen, dass sich Letztere im Entwicklungsverlauf eher an die Leistungen Reifgeborener angleichen [14]. Bei der Diagnostik ist zu bedenken, dass die gängige AlterskorrekturAlterskorrektur bei Frühgeborenen zu einer Unterschätzung des tatsächlichen Entwicklungsrisikos führen kann [1, 49]. Eine frühe Identifikation von Risikokindern bietet dagegen die Chance auf frühestmögliche Förderung. Eine sorgfältige Erfassung von RisikoindikatorenRisikoindikatoren könnte sogar bereits zum Zeitpunkt der Klinikentlassung erste Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit einer abweichenden Sprachentwicklung und damit auf die Indikation für Sprachförderung geben [1]. Je nach vorhandener medizinischer Risikobelastung und dem Ergebnis der Sprachuntersuchung kann diese eltern- und interaktionsorientierte Maßnahmen (mit Beratung der Eltern zu sprachentwicklungsförderlichen Interaktionen und intuitiven Sprachlehrstrategien) bis hin zu kindzentrierten Sprachfördermaßnahmen umfassen [1].

Zusammenfassung

•

Die Sprachentwicklung beginnt pränatal. Eine Frühgeburt stellt ein bedeutsames biologisches Entwicklungsrisiko dar, das mit Abweichungen in verschiedenen Entwicklungsbereichen assoziiert sein kann.
•

Abweichende sprachliche Leistungen Frühgeborener (gegenüber Reifgeborenen) werden von der frühen Kindheit bis ins Schul- und Jugendalter beschrieben.
•

Im Einzelnen liegen Studien zur Phonologie, Phonetik/Artikulation (inkl. oral-motorischer Defizite), Morphologie, Syntax, Semantik und zum Wortschatz vor, während Untersuchungen zur Diskursentwicklung oder Pragmatik nach Frühgeburt bislang fehlen.
•

Die abweichenden sprachlichen Leistungen können im Rahmen allgemeiner Entwicklungsabweichungen zu interpretieren sein. Neben der allgemeinen Intelligenz und neurologischen Besonderheiten (z. B. Hirnblutungen) werden auch psychosoziale Faktoren (z. B. Eltern-Kind-Interaktion, Bildungsgrad, Minoritätenstatus) als Prädiktoren sprachlicher Leistungen benannt.
•

Eine erste vorsichtige Prognose zur Wahrscheinlichkeit von Abweichungen in der allgemeinen oder sprachlichen Entwicklung und zur Indikation einer Förderung könnte bereits anhand neonataler Risikoindikatoren (z. B. Geburtsgewicht, Gestationsalter, Hirnblutung, Fütterstörungen) getroffen werden.
•

Frühgeborene profitieren bereits vom frühen elterlichen Sprachinput [6]. Die Eltern sollten daher ermutigt werden, ihre Kinder häufig zu besuchen, mit ihnen zu sprechen und auf deren Vokalisationen zu reagieren. Sie sollten – sofern möglich – auch in Pflegeprozesse (Waschen, Füttern) einbezogen werden.
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Abweichende sprachliche Fertigkeiten bergen Risiken für die Entwicklung kommunikativer und sozialer Funktionen sowie für den Bildungsverlauf. Ein möglichst frühes Screening der sprachlichen Leistungen nach Frühgeburt ist daher sinnvoll und im Zusammenhang mit einem Screening der allgemeinen Entwicklung und der Hörleistungen zu interpretieren.
•

Ein allgemeines Entwicklungs-Screening ist z. B. im Rahmen von Frühgeborenen-Nachuntersuchungen in Perinatal- oder sozialpädiatrischen Zentren möglich. Eine standardisierte allgemeine (Entwicklungs-)Diagnostik ist meistens im Alter von 24 Monaten möglich.
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Die AlterskorrekturAlterskorrektur in Diagnostik und Förderplanung sollte kritisch reflektiert werden, da eine zu lange Alterskorrektur zur Unterschätzung des Entwicklungsrisikos führen kann.
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Die psychosozialen Bedingungen der Familie sollten als Risiko- oder Schutzfaktoren der kindlichen Entwicklung in Diagnostik und Förderplanung beachtet werden.
•

Die Auswahl des Sprachfördersettings richtet sich nach der vorliegenden Störung und ihrer Schwere. Für die Therapie oral-motorischer Dysfunktionen sollte beachtet werden, dass der gesamte Mund-Nasen-Bereich eines FrühgeborenenFrühgeboreneaversive Stimulation nach verschiedenen aversiven Stimulationen (wie Sondierung, Absaugung, Intubation, Fütterung) überaus empfindlich sein kann.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Wie ist das Entwicklungsrisiko in den Subgruppen der Frühgeborenen verteilt?
2.

Was raten Sie Eltern, die ihr Frühgeborenes auf der Intensivstation besuchen und unsicher sind, ob sie mit ihm sprechen sollen, weil es doch noch nichts verstehen könne?
3.

Welche Besonderheiten gilt es in der Förderplanung bei Frühgeborenen zu beachten?

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Ausgewählte genetische Syndrome

Susanne Morlot

Einleitung

Viele der in diesem Buch beschriebenen Erkrankungen mit SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungengenetische Syndrome haben eine genetische Ursache. So sind neurometabolische und neuromuskuläre Erkrankungen (Kap. 3.4 und Kap. 3.5) praktisch immer durch von den Eltern ererbte Mutationen verursacht. Pathologische Entwicklungen des Nervensystems, Autismus, Epilepsien und Hörstörungen (Kap. 2.2, Kap. 3.3, Kap. 3.9 und Kap. 4.1) sind ebenfalls häufig genetisch bedingt oder mitbedingt, u. U. infolge einer neu aufgetretenen genetischen Veränderung. Bei den meisten dieser Erkrankungen bestehen jedoch keine bei der körperlichen Untersuchung erkennbaren typischen Fehlbildungen oder körperlichen Auffälligkeiten (Dysmorphien), die einen Rückschluss auf die spezifische genetische Ursache ermöglichen könnten.

Eine Sondergruppe genetisch bedingter Erkrankungen – häufig mit begleitender Sprachentwicklungsstörung – sind die genetischen (Dysmorphie-)Syndrome. Ein genetisches Syndrom ist gekennzeichnet durch die Kombination von typischen körperlichen Auffälligkeiten (DysmorphienDysmorphien und/oder Fehlbildungen), die in der Regel mit einer psychomentalen/kognitiven Entwicklungsstörung einhergehen und Folge einer distinkten/spezifischen genetischen Veränderung sind. Die genetischen Syndromegenetische Syndrome stellen eine große, ausgesprochen heterogene Gruppe unterschiedlicher Erkrankungen bzw. Symptomkombinationen dar; die einzelnen spezifischen syndromalen Erkrankungensyndromale Erkrankungen sind jedoch selten.

Syndromalen Erkrankungen können sowohl Störungen der Anzahl der Chromosomen (Abb. 3.1) als auch kleinere Verluste oder Zugewinne von genetischem Material sowie Veränderungen einzelner Gene bzw. deren Regulation zugrunde liegen. Um sich diese verschiedenen Möglichkeiten genetischer Veränderungen (MutationenMutationen) besser vorstellen zu können, kann man das Genom mit einer 46 Bücher (entsprechend den 46 Chromosomen) umfassenden Bibliothek vergleichen. In diesen Büchern finden sich ca. 20 000 Kapitel (Gene), und jedes Kapitel besteht wiederum aus vielen Exonen (Absätzen). Die Exone sind aus einer bestimmten Folge von Basen (Buchstaben) zusammengesetzt; jeweils drei dieser Basen kodieren für eine bestimmte Aminosäure. Aminosäuren sind die Bausteine der Proteine. Die Reihenfolge der Aminosäuren in einem Protein ergibt sich aus den Informationen des entsprechenden (kodierenden) Gens.

Auf jeder Ebene der genetischen Information können Fehler auftreten: So führt ein Chromosom zu viel beispielsweise zum Down-Syndrom (Trisomie 21) oder zum Triple-X-Syndrom (Trisomie X), ein X- (oder Y-)Chromosom zu wenig zum Turner-Syndrom. Diese numerischen ChromosomenstörungenChromosomenstörungen kann man bereits bei der Untersuchung der ChromosomenChromosomenanalyse unter dem Lichtmikroskop diagnostizieren (wenn man die Bibliothek von „außen“ betrachtet). Ob einzelne oder mehrere Gene oder Basen innerhalb der Chromosomen fehlen, ist nicht mehr im Rahmen der mikroskopischen Chromosomenanalyse zu erkennen. Hierzu reicht das Auflösungsvermögen des Auges/des Mikroskops nicht aus, und es müssen andere diagnostische Methoden zur Anwendung kommen: Mit der FISH-AnalyseFISH-Analyse (Fluoreszenz-in-situ-HybridisierungFluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), Abb. 3.2) kann man durch gezielte Markierung einzelner chromosomaler Regionen Deletionen oder Duplikationen genetischen Materials, also submikroskopische ChromosomenstörungenChromosomenstörungenDeletionen/Duplikationen in einer Größe von z. B. 2–3 Millionen Basen (Mb), detektieren (z. B. Mikrodeletion 22q11.2, Williams-Beuren-Syndrom, Cri-du-Chat-Syndrom, Angelman-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom). Mit der Array-CGH-AnalyseArray-CGH-Analyse (Abb. 3.3) lassen sich noch kleinere Deletionen oder Duplikationen darstellen, je nach Methode in der Größenordnung von < 100 Kilobasen (Kb). Die Veränderung einzelner Basen eines Gens kann nur im Rahmen einer Gensequenzierung (Sanger-Sequenzierung oder next generation sequencing – NGS) festgestellt werden, wie z. B. GenmutationenGenmutationen bei Neurofibromatose (Typ 1), tuberöser Sklerose, Rett-Syndrom und Pitt-Hopkins-Syndrom.

Erbgänge

Genetisch bedingte Erkrankungen können unterschiedlich vererbt werden.

Die meisten Stoffwechselerkrankungen werden autosomal-rezessivautosomal-rezessiver Erbgang oder auch X-chromosomal-rezessiv vererbt. Syndromale Erkrankungen werden häufig autosomal-rezessiv oder X-chromosomal-rezessiv vererbt oder treten infolge einer autosomal-dominant vererbbaren, jedoch häufig neu entstandenen genetischen Veränderung auf.

Beim autosomal-rezessiven VererbungsmusterVererbungsmuster sind beide Elternteile eines betroffenen Kindes gesunde Überträger der Erkrankung; sie tragen jeweils eine mutierte Erbanlage und eine „normale“ Erbanlage (Wildtyp). Während ¼ der Nachkommen von beiden Elternteilen die mutierte Erbinformation erben und erkranken, sind ⅔ der gesunden Nachkommen dieses Elternpaares zwar Überträger für die Erkrankung, aber gesund. ¼ der Nachkommen des Paares sind gesund und auch nicht Überträger für die Erkrankung.

Beim X-chromosomal-rezessiven Erbgang X-chromosomal-rezessiver Erbgangist die mutierte Erbanlage auf dem X-Chromosom lokalisiert. Frauen, die auf einem ihrer beiden X-Chromosomen eine mutierte Erbanlage tragen, sind gesund, da sie auf ihrem zweiten X-Chromosom eine unveränderte Erbinformation tragen, die die „Mutation“ ausgleichen kann. Jungen dagegen, die von der Mutter das mutierte Gen ererbt haben, sind von der jeweiligen Erkrankung betroffen, da sie vom Vater ein Y-Chromosom erben und somit kein zweites X-Chromosom mit unveränderter genetischer Information tragen.

Beim autosomal-dominanten Erbgang autosomal-dominater Erbgangführt bereits eine veränderte Erbinformation zu Symptomen. Die mutierte Erbinformation wird an die Hälfte der Nachkommen eines Betroffenen – unabhängig vom Geschlecht des Elternteils oder des Kindes – vererbt. Selbst innerhalb einer Familie kann die Ausprägung des Erkrankungsbildes sehr unterschiedlich sein (variable Expressivität).

Die genetischen Syndrome sind angeborene Störungen, aber eine Diagnosestellung erfolgt – wenn keine typischen Fehlbildungen vorliegen – häufig erst im Kleinkindalter, wenn die motorische oder die Sprachentwicklung deutlich verzögert ist. Ein Screening, mit dem man jede syndromale Erkrankung diagnostizieren könnte, steht heute als „Routine-Laboruntersuchung“ noch nicht zur Verfügung. Deshalb müssen die betroffenen Kinder und ihre Eltern häufig eine lange Odyssee mit Vorstellungen bei verschiedenen Fachärzten und vielen z. T. eingreifenden und kostenintensiven Untersuchungen durchlaufen, bevor die richtige Diagnose gestellt wird (oft erst durch einen spezialisierten Kinderarzt oder klinischen Genetiker).

Eine kausale oder heilende Therapie syndromaler Störungen/Erkrankungen ist in den meisten Fällen heute nicht möglich. Deshalb stehen Prävention und Früherkennung möglicher Begleiterkrankungen/-symptome und eine frühzeitige supportive, symptomatische Therapie im Vordergrund der Behandlung. Für alle nachfolgend aufgeführten genetischen Störungen ist in jedem Fall der Kontakt zu einer Patientenorganisation bzw. Selbsthilfegruppe hilfreich, um von anderen Betroffenen (Eltern) Unterstützung zu erhalten oder auch zeitnah über neue Therapiemöglichkeiten informiert zu werden.

Bei vielen genetisch bedingten Dysmorphie-Syndromen besteht ein erhöhte Wiederholungswahrscheinlichkeit für ein Auftreten der Erkrankung bei Geschwistern und u. U. auch bei entfernten Verwandten der Betroffenen. Dies sollte im Rahmen einer genetischen Beratung geklärt werden. Dabei können auch die Möglichkeiten einer Pränataldiagnostik, z. B. Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) und Chorionzottenbiopsie, oder einer Präimplantationsdiagnostik besprochen werden.

Im Folgenden sollen einige relativ häufige genetische Syndromegenetische Syndromeund Sprachentwicklungsstörungen vorgestellt werden, die mit einer SprachentwicklungsstörungSprachentwicklungsstörungengenetische Syndrome einhergehen.

3.2.1

Down-Syndrom (DS, Trisomie 21)

Das Down-SyndromDown-Syndrom (Abb. 3.4) – nach dem Erstbeschreiber John Langdon-Down [1] benannt – ist das häufigste genetisch bedingte Syndrom. Etwa 1 von 2 000 Neugeborenen wird in Mitteleuropa aktuell mit dem Down-Syndrom geboren. Die Häufigkeit wäre jedoch etwa dreimal höher, wenn nicht die meisten Schwangerschaften in den Industriestaaten – nach einer pränatal diagnostizierten Trisomie 21 – abgebrochen würden.

Ursächlich für das Down-Syndrom ist meist eine „freie“ Trisomie 21Trisomie 21, bei der anstelle von zwei Chromosomen 21 in jeder Körperzelle drei Chromosomen 21 (z. B. 47,XY+21) vorliegen. In seltenen Fällen besteht eine sog. Translokationstrisomie oder ein somatisches Mosaik. Noch seltener ist nur eine kleine Teilregion am langen Arm des Chromosoms 21 dreifach vorhanden, die Region 21q22.13. Die klinische Verdachtsdiagnose eines Down-Syndroms wird durch eine Chromosomenanalyse, ggf. mittels FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung), gesichert.

Bei den meisten Kindern mit Down-Syndrom ist die Trisomie 21 neu entstanden („freie“ Trisomie 21Trisomie 21). In seltenen Fällen liegt bei einem Elternteil ein Überträgerstatus für das Down-Syndrom (in Form einer balancierten Translokation) vor. Die Wiederholungswahrscheinlichkeit für das Down-Syndrom bei weiteren Nachkommen ist in der Regel gering, aber abhängig vom Alter der Mutter und der genetischen Ursache bei dem betroffenen Kind. Hierzu sollte eine genetische Beratung erfolgen.

Die wichtigsten klinischen Symptome des Down-SyndromsDown-SyndromSymptome bestehen in einer sehr variabel ausgeprägten Minderbegabung/geistigen Behinderung, einer meist deutlichen Muskelhypotonie und Dysmorphien wie ansteigende Lidachsen, Epikanthus, Brachyzephalie (flacher Hinterkopf), runder, etwas flacher Gesichtsschädel und Vierfingerfurche. Herzfehler (sog. AV-Kanal), Darmfehlbildungen (Duodenalatresie), angeborene Katarakt, Kleinwuchs, endokrine Störungen (Hypothyreose, Diabetes mellitus), Leukämien und andere Fehlbildungen/Symptome treten gehäuft auf. Typischerweise kommt es zu einem vorzeitigen Alterungsprozess mit frühen Symptomen einer Demenz (Morbus Alzheimer). In aller Regel besteht eine deutliche Störung sowohl der rezeptiven wie der SprachentwicklungsstörungenDown-Syndromexpressiven Sprachentwicklung. Dies wird auf verschiedene Ursachen zurückgeführt:

•

Schallleitungsschwerhörigkeit, bedingt durch enge Gehörgänge, Mittelohrergüsse, häufige Mittelohrentzündungen und/oder eine sensorineurale SchwerhörigkeitSchwerhörigkeit
•

Anatomische Besonderheiten des Sprechapparats wie schmale Mundhöhle, hoher Gaumen, große Zunge, hypotone Muskulatur, Innervierungsstörungen und velopharyngeale Dysfunktion, die das SprechenSprechenBeeinträchtigung beeinträchtigen
•

Minderbegabung/geistige Behinderung mit vermindertem Kurzzeitgedächtnis, eingeschränktem Wortschatz und beeinträchtigtem SprachverständnisSprachverständnis

Bei einem Teil der Kinder zeigen sich autistische Verhaltensmusterautistische Verhaltensmuster, die über eine Reduktion der sozialen Fähigkeiten zu einer Sprachentwicklungsstörung führen können. Durch frühzeitige Diagnostik und Therapie einer Hörstörung und rechtzeitigen Beginn einer geeigneten SprachtherapieSprachtherapieDown-Syndrom können das Sprachverständnis und die Sprachentwicklung deutlich verbessert werden [1, 2] (Kap. 4.1 und Kap. 4.4).

3.2.2

Fragiles-X-Syndrom (FXS, Martin-Bell-Syndrom)

Das Fragile-X-SyndromFragiles-X-Syndrom (Abb. 3.5) ist mit Martin-Bell-Syndromeiner Häufigkeit von ca. 1:5 000 die – nach dem Down-Syndrom – häufigste Ursache einer geistigen Behinderung/Minderbegabung bei Jungen. Dieses X-chromosomal vererbte Syndrom wird durch Mutationen im FMR1-Gen auf dem langen Arm des X-Chromosoms verursacht. Typisch ist eine Repeat-Expansion der Basenfolge (CGG) im FMR1-Gen über 200 Repeats hinaus (Vollmutation). Entsprechend dem X-chromosomal-rezessiven Erbgang wird das Fragile-X-Syndrom in der Regel über die klinisch gesunde Mutter vererbt, bei der eine sog. Prämutation von 55–200 Repeats nachweisbar ist. Mädchen sind selten und dann geringer betroffen, weil sie auf dem zweiten X-Chromosom ein unverändertes FMR1-Gen tragen.

Die Symptome bei Fragilem-X-Syndrom sind variabel: Im Kindesalter besteht meist eine allgemeine Entwicklungsretardierung mit typischerweise deutlich verzögerter Sprachentwicklung und verzögerter motorischer Entwicklung, VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeiten wie Autismus, Ängstlichkeit, Aggressivität, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) und geistiger Behinderung. Leichte körperliche Auffälligkeiten wie große Ohren, langes Gesicht, kräftiges Kinn, große Hoden und Bindegewebsschwäche können sich z. T. erst im Verlauf manifestieren. Die expressive SprachentwicklungSprachentwicklungsstörungenFragiles-X-Syndrom (Sprachproduktion) ist bei Jungen mit Fragilem-X-Syndrom deutlich verlangsamt. Dass kürzere, wenig komplexe Sätze gebildet werden, scheint insbesondere bei den Kindern mit autistischen Zügen zuzutreffen. Unter einer frühzeitig begonnenen, lebenslang intermittierend fortgesetzten SprachtherapieFragiles-X-SyndromSprachtherapie, kombiniert mit Ergotherapie, können sich sowohl die soziale Interaktionsfähigkeit als auch das Sprachverständnis und in der Folge die aktive Sprache der Betroffenen verbessern [3–6]. Weitere Therapiemöglichkeiten werden aktuell erforscht.

3.2.3

Triple-X-Syndrom (Triplo X, Trisomie X)

Das Triple-X-SyndromTriple-X-Syndrom ist eine Trisomie XStörung der Gonosomenzahl. Anstelle von zwei X-Chromosomen (46,XX) sind bei den betroffenen Frauen/Mädchen drei X-Chromosomen vorhanden (47,XXX). Mit einer Häufigkeit von ca. 1:1 000 weibliche Neugeborene handelt es sich um die häufigste Geschlechtschromosomenstörung bei Mädchen/Frauen. Das Triple-X-Syndrom entsteht in den meisten Fällen durch eine Fehlverteilung in der Eizelle vor der Befruchtung. In seltenen Fällen kommt es erst nach Vereinigung der Samen- und Eizelle (postzygotisch) zu einer Fehlverteilung der Chromosomen. Dies führt dann häufig zu einem Mosaik, bei dem Zellen mit unauffälligen Chromosomen (46,XX) in Kombination mit einem Triple-X-Syndrom (47,XXX) vorliegen.

Die Entwicklung von Mädchen mit einem Triple-X-Syndrom verläuft meist unauffällig, gelegentlich tritt jedoch eine (leichte) allgemeine Entwicklungsverzögerung mit SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungenTriple-X-Syndrom auf. Die Entwicklung der expressiven Sprache ist in der Regel dann deutlicher retardiert als die des Sprachverständnisses. So bestehen insbesondere Schwierigkeiten in der Sprachproduktion und der Sprechflüssigkeit (Sprach- und/oder SprechapraxieSprechapraxie). Auch kognitive Defizite (IQ 10–20 Punkte unter dem Familiendurchschnitt) und psychische Störungen wie Depression, Angstzustände und ADS werden beschrieben. Weitere klinische Symptome sind in der Regel so gering ausgeprägt und unspezifisch, dass ein Triple-X-Syndrom u. U. lebenslang nicht diagnostiziert wird. Zu den häufigsten körperlichen Auffälligkeiten zählen Hochwuchs, Epikanthusfalten, muskuläre Hypotonie, Klinodaktylie, Obstipation und Hüftdysplasie. Darüber hinaus können Epilepsie, Nieren- oder Genitalfehlbildungen und ein POF (premature ovarian failure, vorzeitiger Verlust der Eierstockfunktion) vorliegen.

Neben der symptomatischen, supportiven Therapie ist bei Bedarf so früh wie möglich mit der SprachtherapieSprachtherapieTriple-X-Syndrom zu beginnen. Auch die ursächlichen Störungen der Sprachentwicklungsverzögerung (z. B. motorische und kognitive Entwicklungsstörung, Apraxie und ADS) sollten dabei berücksichtigt werden. Die Prognose bezüglich der Sprach- und motorischen Entwicklung der betroffenen Mädchen ist bei rechtzeitiger Therapie gut [7–9].

3.2.4

Mikrodeletionssyndrom 22q11.2 (Shprintzen-Syndrom, velokardiofaziales Syndrom)

Mit einer Prävalenz velokardiofaziales Syndromvon ca. 1:3 000 ist die Mikrodeletion 22q11.2Mikrodeletion 22q11.2 die häufigste Shprintzen-Syndromsubmikroskopische Chromosomenstörung. In Populationen mit Entwicklungsretardierung, wird diese Mikrodeletion jedoch deutlich häufiger nachgewiesen (bis zu 1:100). Es liegt typischerweise ein Verlust von ca. 3 Mb genetischen Materials in der Region 22q11.2 vor, die ca. 40 Gene enthält. Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch eine FISH-Analyse (Abb. 3.2) oder eine andere quantitative Analyse der Region gesichert (z. B. MLPA oder Array-CGH).

Das Spektrum der Symptome ist sehr variabel: So weisen einige Träger der Mikrodeletion keine Krankheitssymptome auf, während bei anderen Betroffenen Herzfehler, besonders im Bereich der linken Ausflussbahn, Gaumenfehlbildungen mit Veluminsuffizienz und Gaumenspalte, Lernschwierigkeiten, Immundefekte, Hypokalzämie, Hörstörungen, psychiatrisch-neurologische Störungen (wie Autismus, Schizophrenie, Epilepsie), Fehlbildungen der Niere und anderer Organe und faziale Auffälligkeiten mit hohem Nasensteg und auffälligen Ohrmuscheln (Abb. 3.6) auftreten. Bei der schwersten Ausprägung, dem DiGeorge-SyndromDiGeorge-Syndrom, liegen u. a. eine Thymushypoplasie mit hochgradiger Immundefizienz, eine ausgeprägte Hypokalzämie und ein komplexer Herzfehler vor.

Bei der Mikrodeletion 22q11.2 führt eine Kombination aus anatomischen Besonderheiten (wie Veluminsuffizienz und Gaumenspalte), Hörstörungen, kognitiven Beeinträchtigungen und evtl. begleitenden psychiatrischen Störungen wie ADHS und Autismus sehr häufig zu einer SprachentwicklungsstörungenMikrodeletion 22q11.2Sprachentwicklungsstörung, zu der Schwierigkeiten im räumlichen Denken und komplexe Gedächtnisstörungen hinzukommen können. So werden neben einer nonverbalen Lernstörung auch Probleme im einfachen verbalen Sprachverständnis beobachtet. Hier ist eine entsprechende Förderung bzw. SprachheiltherapieSprachtherapieMikrodeletion 22q11.2 indiziert [14, 15].

3.2.5

Turner-Syndrom (Ullrich-Turner Syndrom, 45,X-Syndrom)

Das Turner-SyndromTurner-Syndrom tritt bei Verlust eines der beiden Geschlechtschromosomen (X oder Y) auf. In vielen Fällen kann in den untersuchten Zellen nur ein X-Chromosom nachgewiesen werden (45,X). Häufig werden jedoch sog. Mosaike beschrieben, bei denen sich in einigen Körperzellen, u. U. nur in einzelnen Körpergeweben, ein zweites Geschlechtschromosom (X oder Y) oder ein verkürztes oder in der Form verändertes X- oder Y-Chromosom wie z. B. ein kleines Ringchromosom X findet. Die Häufigkeit des Turner-Syndroms wird mit ca. 1:2 500 weibliche Neugeborene angegeben.

Die wichtigsten klinischen Symptome beim Turner-Syndrom sind Kleinwuchs, Gonadendysgenesie, Herz-, Aorten- und Nierenfehlbildungen. Vorgeburtlich zeigt sich im Ultraschall häufig ein fetales Nackenödem, im Neugeborenenalter bestehen oft deutliche Fuß-und Handrückenödeme (Abb. 3.7). Weitere körperliche Auffälligkeiten sind seitlich abfallende Lidachsen, tief ansetzende Ohrmuscheln, ein „Flügelfell“ (verbreiterter Hals) infolge einer pränatalen Lymphabflussstörung und eine Verkürzung der Handwurzelknochen IV und V. Neben autoimmunen Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ I, Thyreoiditis und Zöliakie haben die Patienten häufig HörstörungenHörstörungenTurner-Syndrom nach wiederholten Mittelohrentzündungen (bedingt durch anatomische Besonderheiten der Eustachischen Röhre).

Intelligenz und Sprachentwicklung der Kinder mit Turner-SyndromTurner-SyndromSonderform mit Sprachentwicklungsretardierung sind häufig altersentsprechend. Es können jedoch Störungen der zeitlichen und räumlichen Orientierung und des Gedächtnisses sowie eine leichte Entwicklungsretardierung auftreten. Nur bei der seltenen Sonderform des Turner-Syndroms mit einem kleinen Ringchromosom X besteht eine deutliche allgemeine Entwicklungsstörung. Wenn eine Sprachentwicklungsretardierung vorliegt, sollte die Behandlung durch eine Sprachheiltherapie unterstützt werden [11–13].

3.2.6

Williams-Beuren-Syndrom (WBS, Williams-Syndrom)

Die Häufigkeit des Williams-Beuren-SyndromsWilliams-Beuren-Syndrom wird mit ca. 1:7 500 angegeben, es ist damit eines der häufigeren Mikrodeletionssyndrome. Bei ca. 95 % der Betroffenen kann in der Region 7q11.23 eine Mikrodeletion in einer Größe von ca. 1,6–1,8 Mb nachgewiesen werden, z. B. mittels FISH-Analyse. Diese Region enthält mindestens 16 funktionelle Gene. In den meisten Fällen tritt das WBS sporadisch, d. h. als Einzelfall in der Familie, infolge einer Neumutation auf. Die Wiederholungswahrscheinlichkeit bei Geschwistern ist gering (<1 %), wenn bei den Eltern keine Translokation der Region vorliegt.

Das Williams-Beuren-Syndrom ist gekennzeichnet durch Herzfehler (Pulmonalstenose, Aortenisthmusstenose, supravalvuläre Aortenstenose), kognitive Entwicklungsstörungen mit meist moderater mentaler Retardierung und ein charakteristisches Verhaltensmuster; die Kinder sind freundlich, zugewandt und kontaktstark (Abb. 3.8). Im weiteren Verlauf entwickeln sich eine zunehmend typische Gesichtsform („Elfengesicht“), Mikrozephalie und Kleinwuchs. Begleitsymptome können Gedeihstörungen, HörstörungenHörstörungenWilliams-Beuren-Syndrom bei häufigen Infekten der Luftwege und Fehlsichtigkeit/Schielen sein. In einigen Fällen kommt es im Säuglings- und frühen Kindesalter zu einer Hyperkalzämie, aus der sich (sehr selten) eine Nephrokalzinose entwickelt. Das klinische Bild kann sehr variabel sein. Typischerweise besteht anfänglich nur eine leichte Sprachentwicklungsverzögerung bei ausgesprochen flüssiger Sprache (party-talking manner) und sehr gutem verbalem Gedächtnis, aber schlechter räumlicher Orientierung. Aufgrund der hohen sozialen Kontaktfähigkeit von Kindern mit WBS und der relativ guten SprachentwicklungSprachentwicklungWilliams-Beuren-Syndrom – trotz eingeschränktem Wortschatz – erscheint die soziale Intelligenz höher als der tatsächliche Intelligenzquotient. Durch spezielle Förderprogramme sollten kognitive Entwicklungsstörungen unter Berücksichtigung der spezifischen Sprachentwicklung und der gehäuft auftretenden Hörstörungen frühzeitig erkannt und behandelt werden [16, 17].

3.2.7

5p-Syndrom („Cri-du-chat-Syndrom“, „Katzenschrei-Syndrom“)

Das 5p-Syndrom5p-Syndrom oder Cri-du-chat-SyndromCri-du-chat-Syndrom tritt in einer Häufigkeit von ca. 1:15 000–50 000 Neugeborene (bzw. 1:350 bei mental retardierten Personen) auf. Ursächlich ist ein Verlust genetischen Materials am kurzen Arm eines Chromosoms 5 (5p-). Die Größe der Deletion ist sehr variabel, ca. 5–40 Mb. Dabei besteht eine Genotyp-Phänotyp-KorrelationGenotyp-Phänotyp-Korrelation [18]: Je größer die Deletion (Genotyp), desto schwerer ist das klinische Bild (Phänotyp). Die größeren, telomernahen Deletionen mit Bruchpunkt in der Region 5p13 sind bereits bei der konventionellen Chromosomenanalyse lichtmikroskopisch erkennbar. Kleine Deletionen mit Bruchpunkt in der Region 5p15.2 oder 5p15.1 oder interstitielle Deletionen im mittleren Bereich von 5p sind häufig erst mit FISH- oder anderen molekulargenetischen „Dosisanalysen“ (wie MLPA oder Mikro-Array) zu diagnostizieren. Die Deletion an 5p ist in den meisten Fällen neu entstanden. In seltenen Fällen kann jedoch, meist bei kleinen interstitiellen Deletionen, ein Elternteil ebenfalls betroffen oder gesunder Träger einer balancierten Chromosomenstörung (Translokation, Inversion) sein. Die Wiederholungswahrscheinlichkeit der Erkrankung bei Geschwistern ist abhängig vom Chromosomenbefund der Eltern.

Die wichtigsten klinischen Symptome des 5p-Syndroms 5p-Syndromsind typisches hochtoniges Cri-du-chat-SyndromSchreien (franz. „cri du chat“ = Katzenschrei) im Säuglingsalter, Mikrozephalie, muskuläre Hypotonie und typische faziale und körperliche Auffälligkeiten wie hoher Nasenrücken, weiter Augenabstand, herabgezogene Mundwinkel, Epikanthusfalten, tief ansetzende Ohren und Vierfingerfurche (Abb. 3.9). Im Säuglingsalter sind gehäuft Zyanose/Asphyxie und Gedeihstörungen zu beobachten. Sehstörungen (wie Myopie, Katarakt und Strabismus), Bindegewebsschwäche (z. B. Hernien und Gelenküberstreckbarkeit) und Hirnentwicklungsstörungen können hinzukommen. Es besteht – abhängig von der Größe/Art der Deletion – eine meist schwere allgemeine motorische und kognitive Entwicklungsstörung und eine deutliche SprachentwicklungsstörungSprachentwicklungsstörungenCri-du-chat-/5q-Syndrom. Das Sprachverständnis scheint im Allgemeinen besser zu sein als die expressive Sprache. Bei sehr kleinen Deletionen bestimmter Regionen besteht häufig nur eine geringe Sprachentwicklungsretardierung bei deutlich besserer mentaler Entwicklung. Bei Patienten mit einer verhältnismäßig großen Deletion in dieser Region wird sich u. U. keine expressive Sprache entwickeln. Die Art der SprachtherapieCri-du-chat-/5q-SyndromSprachheiltherapie muss sich nach der Schwere des Krankheitsbilds richten [18, 19].

3.2.8

Rett-Syndrom (klassische Form und Varianten)

Das Rett-SyndromRett-Syndrom ist eine seltene genetische Erkrankung, deren Häufigkeit mit 1:8 500 angegeben wird. Ursächlich liegen dem „klassischen“ Rett-Syndrom und den Varianten des Rett-Syndroms Mutationen (meist Neumutationen) im MECP2-Gen zugrunde, das auf dem langen Arm des X-Chromosoms lokalisiert ist. Mutationen in den Genen CDKL5 und FOXG1 können zu einem ähnlichen Phänotyp führen. Dass vorwiegend Mädchen betroffen sind, liegt an dem nicht-mutierten MECP2-Gen auf ihrem zweiten X-Chromosom. Da Jungen nur ein einziges X-Chromosom haben, führt eine Mutation im MECP2-Gen meist bereits intrauterin zum Absterben des Feten („Letalität im männlichen Geschlecht“). Bei bestimmten Mutationen ist jedoch auch ein Überleben männlicher Feten möglich.

Das „klassische“ Rett-Syndrom Rett-Syndromklassischesbei Mädchen ist gekennzeichnet durch eine progrediente schwerste Entwicklungsstörung des ZNS mit ausbleibender Sprachentwicklung, Regression, Debilität und ausgeprägter Mikrozephalie. Mildere Verlaufsformen sind bei Varianten des Rett-Syndroms beschrieben: In der Regel findet zunächst bis zum Alter von 6–18 Monaten eine weitgehend unauffällige körperliche, motorische und psychosoziale Entwicklung statt. Danach kommt es aber rasch zum Verlust bereits erworbener Fähigkeiten; davon betroffen sind Motorik, z. B. gezieltes Greifen (Abb. 3.10), und Interaktion sowohl auf psychosozialer als auch kommunikativer Ebene. Epilepsien, Zerebralparesen mit Spastik, Schlafstörungen, Atemstörungen, Skoliose und Herzrhythmusstörungen können auftreten. Typisch sind vor allem auch Stereotypien, die häufig im Alter von 2–5 Jahren und in Kombination mit der sich entwickelnden Mikrozephalie zur Diagnosestellung führen. Bei den unterschiedlichen Varianten des Rett-Syndroms werden frühere, mildere, schwerere oder atypische Verläufe beobachtet. Bei männlichen Patienten mit Rett-Syndrom kommt es typischerweise bereits im Säuglingsalter zu einer schweren Enzephalopathie mit schwerster kognitiver Entwicklungsstörung.

Aufgrund der schweren, progredienten geistigen Behinderung ist beim „klassischen“ Rett-Syndrom in aller Regel keine Sprachentwicklung zu erwarten. Unterstützend können jedoch besonders bei milderen Verlaufsformen SprachSprachtherapieRett-Syndrom (Varianten)- und Musiktherapie eingesetzt werden [20].

3.2.9

Angelman-Syndrom (AS, „Happy Puppet Syndrome“)

Die Häufigkeit des Angelman-SyndromsAngelman-Syndrom wird mit 1:12 000–20 000 angegeben. Durch Verlust von genetischem Material oder eine Funktionsstörung im Bereich der UBE3A-Genregion am langen Arm des Chromosoms 15 (15q11.2–13) kommt es zu einer reduzierten Expression des Proteins UBE3A, das eine wichtige Rolle in der Hirnentwicklung spielt. Die Gene dieser Region unterliegen einer elternspezifischen Prägung („ImprintingImprinting“), bei der entscheidend ist, ob der (Funktions-)Verlust auf dem vom Vater oder von der Mutter ererbten Chromosom 15 eingetreten ist (Kap. 3.2.11). Beim Angelman-Syndrom liegt ein (Funktions-)Verlust der von der Mutter ererbten Gene der Region vor. Dies kann verschiedene Ursachen haben:

•

Verlust der mütterlich ererbten Region am Chromosom 15 (Mikrodeletion in 70 %)
•

Verlust des kompletten mütterlichen Chromosoms 15 und zweifach vorhandenes väterliches Chromosom 15 (pUPD, paternale uniparentale Disomie in 2–7 %)
•

Fehlexpression der Region am mütterlichen Chromosom 15 infolge einer genetischen Regulationsstörung, z. B. einer Methylierungsstörung (Imprinting-Defekt in 3–5 %) oder einer Mutation des UBE3A-Gens (10 %)

Die Wiederholungswahrscheinlichkeit der Erkrankung bei weiteren Nachkommen des Elternpaares ist in den meisten Fällen gering, jedoch abhängig von der zugrundeliegenden genetischen Veränderung – dies kann im Rahmen einer genetischen Beratung geklärt werden.

Das Angelman-Syndrom (AS) ist gekennzeichnet durch eine – zunächst nur – leichte motorische, aber im Verlauf schwere kognitive Entwicklungsstörung, die sich bereits im Säuglingsalter manifestiert. Diagnostiziert wird das AS aber häufig erst im Kleinkindalter, wenn die Sprachentwicklung ausbleibt (AphasieAphasie). Weitere typische Merkmale des AS sind: Rumpfataxie, ein autistisches, eretisches Verhaltensmuster, unmotivierte Lachsalven („happy puppet syndrome“), Epilepsie, Mikrobrachyzephalie, weiter Zahnabstand und ausgeprägte nächtliche Schlafstörungen. Auffällig können auch sehr blonde Haare und blaue Augen sein (Abb. 3.11).

Unabhängig von der genetischen Ursache des Angelman-Syndroms besteht immer eine schwerste, bleibende SprachentwicklungsstörungSprachentwicklungsstörungenAngelman-Syndrom, wobei das Sprachverständnis besser als die expressive Sprache entwickelt zu sein scheint. Studien haben gezeigt, dass Kinder mit AS allenfalls einzelne Wörter sprechen lernen, die weitere expressive Sprachentwicklung meist aber ausbleibt. Es gibt Hinweise darauf, dass die rezeptive Sprachentwicklung bei Kindern mit Mikrodeletionen in der Region 15q11.2–13 schlechter verläuft als bei Kindern mit anderen genetischen Ursachen des AS. Durch eine möglichst frühzeitige sprachtherapeutische Behandlung SprachtherapieAngelman-Syndromkönnen sowohl die nonverbale Kommunikationnonverbale KommunikationAngelman-Syndrom (Gestik, nonverbale „Gebärdensprache“, evtl. Bilderkarten) als auch das Sprachverständnis von Kindern mit AS verbessert werden. Durch eine gezielte Therapie der Mundmotorik lässt sich der Speichelfluss reduzieren und eigenständiges Essen fördern [21–23].

3.2.10

Pitt-Hopkins-Syndrom (PHS)

Das Pitt-Hopkins-SyndromPitt-Hopkins-Syndrom ist ein seltenes, schweres Retardierungssyndrom, das infolge von Mutationen im TCF4-Gen auf dem langen Arm des Chromosoms 18 auftritt. Beschrieben sind sowohl Punktmutationen (Verlust oder Austausch einzelner Basen der DNA) als auch größere Verluste innerhalb des Gens. In den allermeisten Fällen handelt es sich um eine Neumutation. Aufgrund der Möglichkeit, dass bei einem Elternteil ein Keimzellmosaik vorliegt (d. h. die Mutation ist nur in den Eizellen oder den Samenzellen eines Elternteils vorhanden), kann eine gering erhöhte Wiederholungswahrscheinlichkeit bestehen.

Die klinischen Symptome bei Kindern mit Pitt-Hopkins-Syndrom sind schwerste stato- oder psychomotorische Entwicklungsstörungen mit autoaggressiven Zügen und minimaler, meist ausbleibender SprachentwicklungSprachentwicklungPitt-Hopkins-Syndrom. Häufig werden typische Atemregulationsstörungen im Sinne von Hyperventilationsanfällen beobachtet. In vielen Fällen tritt eine Epilepsie auf. Meist zeigt sich im Säuglingsalter eine Muskelhypotonie und im weiteren Verlauf eine Bewegungsataxie. Die Kinder sind meist sehr fröhlich und neigen zu unmotiviertem Lachen. Unterschiedliche unspezifische Veränderungen der Hirnstruktur wie eine Hypoplasie des Corpus callosum, ein kleiner Hippokampus, ein vergrößerter Nucleus caudatus und erweiterte Ventrikel sind bei Schädel-MRT-Untersuchungen nachweisbar. Der Kopfumfang liegt im eher unteren Normbereich, hinzu kommt häufig ein Kleinwuchs. Faziale Auffälligkeiten sind tief ansetzende Augen, eine breite, etwas gebogene Nase mit hervorstehender, aufgestellter Nasenspitze. Der Mund ist relativ groß, die Zähne stehen weit auseinander (Abb. 3.12). Die Oberlippe ist gebogen, die Unterlippe vorgewölbt. Die kräftigen Ohren wirken häufig etwas ungeformt (Cup-Form) und „fleischig“. Eine Vierfingerfurche und verbreiterte Fingerspitzen sind häufig vorhanden. Ein typisches Begleitsymptom kann Obstipation sein. Aufgrund von Atemregulationsstörungen kann eine häusliche Monitorüberwachung erforderlich sein, um eine Sauerstoffunterversorgung frühzeitig zu erkennen.

Da bei den meisten Kindern mit PHS höchstens eine minimale Sprachentwicklung zu erwarten ist, sollte so früh wie möglich ihre nonverbale Kommunikation nonverbale KommunikationPitt-Hopkins-Syndromgefördert werden, z. B. mit Gebärdensprache [10] (Kap. 4.7).

3.2.11

Prader-Willi-Syndrom (PWS)

Das Prader-Willi-SyndromPrader-Willi-Syndrom tritt infolge eines (Funktions-)Verlusts von Genen auf, die auf dem langen Arm des Chromosoms 15 lokalisiert sind (Region 15q11–13). Diese Gene unterliegen einer elternspezifischen Prägung („ImprintingImprinting“, vgl. Angelman-Syndrom), d. h. es spielt eine Rolle, ob der (Funktions-)Verlust das vom Vater oder von der Mutter ererbte Chromosom 15 betrifft. Beim Prader-Willi-Syndrom ist – im Gegensatz zum Angelman-Syndrom – ein (Funktions-)Verlust der vom Vater ererbten Gene der Region eingetreten. Dies kann verschiedene Ursachen haben:

•

Verlust (Deletion) der vom Vater vererbten Region 15q11–13 (in ca. 70–75 % der Fälle)
•

vollständiges Fehlen des väterlichen Chromosoms 15 bei zweifach vorhandenem mütterlichem Chromosom 15 (uniparentale Disomie, UPD, in ca. 20–25 %)
•

„mütterliche Prägung“ des vom Vater ererbten Chromosoms 15 (in ca. 1–5 %)

Die Häufigkeit des Prader-Willi-Syndroms wird mit 1:10 000–30 000 angegeben. Die Wiederholungswahrscheinlichkeit der Erkrankung bei Geschwistern von Betroffenen ist abhängig von der genetischen Ursache. Die klinische Symptomatik bei den verschiedenen molekular- und zytogenetischen Ursachen des PWS unterscheidet sich aber nur geringfügig.

Im Neugeborenen- und Säuglingsalter besteht eine schwere muskuläre Hypotonie, die zu einer ausgeprägten Trinkschwäche mit Gedeihstörung führen kann. Die motorische Entwicklung und die Sprachentwicklung SprachentwicklungsverzögerungPrader-Willi-Syndromsind verzögert. Im Kleinkindalter ändert sich das Essverhalten der betroffenen Kinder im Sinne einer HyperphagieHyperphagie mit unstillbarem Appetit. So kommt es häufig zu starker Adipositas. Als Folge der Adipositas können sich ein Diabetes mellitus Typ II und Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickeln. Auffällige körperliche Merkmale können mandelförmige Augen, kleine Hände und Füße, Strabismus und eine schmale Schädelform sein (Abb. 3.13). Mit zunehmendem Alter kann eine Skoliose auftreten. Als Folge einer verminderten Schmerzempfindung finden sich vermehrte Kratzeffloreszenzen am Körper. Häufig besteht ein Hypogenitalismus mit Kleinwuchs, der teilweise auf eine Behandlung mit Wachstumshormonen anspricht.

Daneben besteht in aller Regel eine deutliche, aber variabel ausgeprägte kognitive Störung/mentale Retardierung mit autistischen Zügen, ADHS und Verhaltensauffälligkeiten wie Stimmungsschwankungen und Eigensinnigkeit, immer verbunden mit einer Sprachentwicklungsstörung. Ein regelmäßiger Tagesablauf kann hier wesentlich zum Wohlbefinden beitragen. Häufig ist eine dem kognitiven Entwicklungsstand angepasste SprachtherapiePrader-Willi-SyndromSprachtherapie indiziert [24].

3.2.12

Neurofibromatose Typ 1 (NF1, Morbus von Recklinghausen)

Die Morbus von RecklinghausenNeurofibromatose Typ 1NeurofibromatoseTyp 1 (von Recklingshausen) ist eine genetisch bedingte Multisystemerkrankung mit typischen Hautsymptomen, Tumoren und Entwicklungsstörungen des ZNS und des peripheren Nervensystems. Ihre Häufigkeit wird mit ca. 1:3 000 angegeben. Der Erkrankung liegen Mutationen im Neurofibromin-Gen (NF1-Gen, auf dem langen Arm des Chromosoms 17) zugrunde, die entweder neu entstanden sind (Neumutation in 50 %) oder von einem ebenfalls betroffenen Elternteil ererbt wurden. Die Erkrankung wird autosomal-dominant mit variabler Expressivität vererbt, d. h. 50 % der Nachkommen sind ebenfalls betroffen. Die Ausprägung der Symptome kann jedoch innerhalb einer Familie sehr variabel sein.

Hauptkriterien der Erkrankung im Kindesalter sind Café-au-lait-FleckenCafé-au-lait-Flecken (Abb. 3.14), Neurofibrome, inguinales oder axilläres Freckling, Optikusgliome, Lisch-Knötchen, Sphenoid-Dysplasie oder Kortikalis-Verdünnung. Die meisten Betroffenen haben eine durchschnittliche, normale Intelligenz, aber sehr häufig LernstörungenLernstörungen. Auch Epilepsie, autistische Züge, ADS, Dyskalkulie, Legasthenie und Sprachstörungen treten gehäuft auf. Entsprechend der Art und Ausprägung der sprachlichen und kognitiven Defizite sollte frühzeitig eine gezielte Therapie initiiert werden [25, 26].

3.2.13

Tuberöse-Sklerose-Komplex (TSC, Morbus Bourneville-Pringle)

Die tuberöse Sklerosetuberöse Sklerose ist eine TSC (Tuberöse-Sklerose-Komplex)Multisystemerkrankung, bei der sich Morbus Bourneville-PringleTumoren verschiedener Organsysteme und typische Hautsymptome entwickeln. Mit einer Häufigkeit von 1:6 000–8 000 zählt sie zu den „häufigeren“ genetischen Erkrankungen. Aufgrund der variablen, u. U. sehr milden Symptome ist die Erkrankung wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Als ursächlich werden in ca. 85 % der Fälle Mutationen in den Genen TSC1 (auf dem langen Arm von Chromosom 8) und TSC2 (auf dem kurzen Arm von Chromosom 16) identifiziert. Bei etwa 15 % der Betroffenen sind zwar die o. g. klinischen Kriterien erfüllt, doch in Blutproben lässt sich keine Mutation in einem der Gene nachweisen. In dem Fall liegt entweder ein somatisches Mosaik (d. h. eine Mutation nur in einem Teil der Körperzellen) oder eine Mutation vor, die in einer nicht-analysierten, nicht-kodierenden Region eines der o. g. Gene lokalisiert ist. Die tuberöse Sklerose wird autosomal-dominant mit variabler Expressivität vererbt, in etwa ⅔ der Fälle liegt eine Neumutation vor.

White spot bei Tuberöser Sklerose

[E422]

Die klinischen Symptome (außer möglichen Hautsymptomen) sind im Neugeborenenalter häufig noch nicht erkennbar und entwickeln sich erst im Kleinkind- oder Erwachsenenalter. Folgende Organsysteme weisen typische, z. T. pathognomonische Symptome auf:

•

Haut und Zähne: white spotswhite spots, „Konfetti-Haut“, (Angio-)Fibrome von Haut, Schleimhaut und Nägeln, pits (Zahnschmelzdefekte)
•

Gehirn: Epilepsie infolge neuronaler Migrationsstörungen und typische Hirntumoren wie kortikale Tuber, subependymale Noduli (SEN) und subependymale Riesenzellastrozytome (SEGA)
•

Augen: Netzhauthamartome, white spots
•

Herz: Rhabdomyome, u. U. bereits vorgeburtlich nachweisbar
•

Nieren: Angiomyolipome
•

Lunge: Lymphangioleiomyomatosis (LAM)
•

Endokrinologie: unterschiedliche Tumoren in Nebennieren, Schilddrüse, Hypophyse

Die Einteilung der Merkmale in Haupt- und Nebensymptome [27] ermöglicht es, eine klinische Verdachtsdiagnose zu stellen, die dann durch genetische Untersuchungen gesichert werden kann.

Kinder mit TSC tragen ein hohes Risiko für psychokognitive Entwicklungsstörungen. Dies liegt vor allem an der häufig auftretenden, schwer einstellbaren Epilepsie infolge von HirntumorenHirntumorenTSC (kortikale Tuber, SEGA, SEN) und Entwicklungsstörungen der weißen Hirnsubstanz. Sehr häufig werden auch Störungen aus dem Autismusspektrum und ADHS beobachtet, die ihrerseits zu allgemeinen und psychointellektuellen Entwicklungsstörungen führen können und daher frühzeitig behandelt werden sollten.

Wegen der relativen Häufigkeit des TSC unter den insgesamt seltenen genetischen Erkrankungen sind in den letzten Jahren verschiedene, sehr erfolgversprechende Therapien z. T. in Studien durchgeführt worden, z. B. mit Everolimus (mTOR-Antagonist). Langzeitergebnisse sind noch abzuwarten [27].

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Wodurch ist ein genetisches Syndrom gekennzeichnet?
2.

Welche genetischen Veränderungen können zu einer syndromalen Erkrankung führen?
3.

Welches häufige genetische Syndrom ist typischerweise von einem relativ guten expressiven Sprachvermögen bei reduzierter Intelligenz gekennzeichnet?
4.

Bei welchem genetischen Syndrom liegt häufig eine Veluminsuffizienz vor?
5.

Bei welchen o. g. genetischen Syndromen zeigt sich eine deutliche Regression und (fast) keine expressive Sprachentwicklung?

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Verhaltensstörungen und Störungen der Sprachentwicklung und des Sprechens

3.3.1

Autismus

Marieluise Bartels und Rainer Georg Siefen

Einleitung

Bei AutismusAutismus liegen schwerwiegende Einschränkungen der sozialen Kommunikation und Interaktion vor. Diese betreffen die soziale Reziprozität, das verbale und nonverbale KommunikationsverhaltenKommunikationsverhaltenAutismus und die Fähigkeit zur Gestaltung sozialer Beziehungen. Hinzu kommen eingeschränkte und sich wiederholende Verhaltensmuster und Interessen [1]. Diese Aufzählung ist nicht erschöpfend. Auch verändert sich das Symptomspektrum im Entwicklungsverlauf. Weitere Symptome werden im Laufe dieses Kapitels detaillierter beschrieben. In epidemiologischen Studien zu Autismus wird nunmehr von einer Prävalenz von etwa 1 % ausgegangen. Dass Diagnosen aus dem Autismusspektrum häufiger gestellt werden, könnte mit größerer öffentlicher Aufmerksamkeit [2], neuen Diagnoseinstrumenten, breiteren Diagnose- und Schweregraddefinitionen sowie mit verbesserter Früherkennung zusammenhängen [3]. Im Klassifikationssystem des DSM-5 [1] werden für Autismus nur noch zwei Kerndomänen definiert: Beeinträchtigungen in der sozialen Kommunikation und Interaktion sowie repetitives und restriktives Verhalten. Krankheitseinheiten wie frühkindlicher Autismus, Asperger-Syndrom, desintegrative Störung im Kindesalter und sonstige tiefgreifende Entwicklungsstörungen gingen in der neuen Kategorie der Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) auf und werden künftig nicht mehr unterschieden (https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm). Das wird auch für die ICD-11 gelten, die in Kürze erscheint [4].

Welches Verhalten weist auf Autismus hin und welche diagnostischen Schritte sind notwendig?

Anamnese

Die Anamnese bei AutismusAnamneseAutismusverdacht muss viele VerhaltensbereicheVerhaltensmusterKinder mit ASS berücksichtigen (https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm). Die nonverbale und die verbale (rezeptive und expressive) Kommunikation des Kindes und seine Fähigkeit, andere Menschen zu imitieren, sind oft eingeschränkt. Auffällig sind bei autistischen Kindern außerdem ein unkooperatives Spielverhalten sowie eingeschränkte und fixierte Interessen [2]. Zu berücksichtigen sind geburtsbezogene Komplikationen und gleichzeitig bestehende (komorbide) körperliche Erkrankungen [5]. Erstmals mit der Verdachtsdiagnose „Autismus“ werden Kinder Ärzten häufig deshalb vorgestellt, weil deren SprachentwicklungSprachentwicklungsverzögerungAutismus verzögert ist oder überhaupt nicht einsetzt. Auch wenn bis zum Alter von 3 Jahren erlernte Wörter und Zweiwortsätze wieder verloren gehen, muss an Autismus gedacht werden. Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen haben nicht nur eine atypische Sprachwahrnehmung [6], sondern brauchen auch mehr Zeit, um den Gesichtsausdruck ihres Gegenübers einordnen zu können [7]. Charakteristische Symptome und Kommunikationseinschränkungen können sich zwar schon in den ersten drei Lebensjahren entwickeln [8]. Doch trotz früher Anzeichen ist eine verlässliche Autismusdiagnose (vor dem Alter von 2–3 Jahren) bislang mindestens schwierig bis unmöglich [9]. Die Kommunikationsprobleme autistischer Kinder oder Jugendlicher sind ein zentrales Symptom. Sie können zu unangepassten Verhaltensweisen in Kindergarten, Schule oder Familie beitragen [10]. Hiernach muss bei der Anamneseerhebung gezielt gefragt werden. Abzuklären ist auch, ob weitere – insbesondere männliche – Familienmitglieder in der Kommunikation autistische Züge im Sinne eines „Broader Autism PhenotypeBroader Autism Phenotype“ [11, 12] aufweisen.

Klinischer Befund und Verlauf

Die personale und testgestützte Diagnostik muss bei Autismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-Störungen (ASSASS) eine breite Informationsbasis schaffen [13]. Dabei stehen die beiden Hauptmerkmale der ASS im Mittelpunkt, nämlich dauerhafte Beeinträchtigungen der wechselseitigen sozialen Kommunikation und Interaktion sowie restriktive, repetitive Verhaltensmuster, Interessen oder Aktivitäten. Die im DSM-5 neu definierte Diagnose einer sozialen (pragmatischen) Kommunikationsstörung kann allerdings nicht gleichzeitig mit der Diagnose ASS gestellt werden. Bei der sozialen (pragmatischen) Kommunikationsstörungsoziale (pragmatische) KommunikationsstörungKommunikationsstörungsoziale (pragmatische) bestehen anhaltende Probleme im sozialen Gebrauch verbaler und nonverbaler Kommunikation, die jetzt als eigenständige Krankheitseinheit diagnostiziert werden können. Die soziale (pragmatische) und die bei ASS beschriebenen Kommunikationsstörungen überlappen sich in wesentlichen Teilen. Bei ASS kommen noch weitergehende Einschränkungen der sozialen Reziprozitätsoziale Reziprozität, der Fähigkeit zur sozialen Beziehungsgestaltung sowie eingeschränkte, sich wiederholende Verhaltensmuster und Interessen hinzu. Ob nicht nur psychische, sondern auch somatische komorbide Störungen vorliegen, muss durch eine differenzierte körpermedizinische Diagnostik [5, 14] geklärt werden.

Bei erheblicher Intelligenzminderung wird es Autismus-Spektrum-Störungentypische Befundeschwerer, die für ASS typischen Befunde herauszuarbeiten. Dazu zählen Probleme, Zusammenhänge zu erkennen, also eine schwache zentrale Kohärenz, Schwierigkeiten bei der vorausschauenden Handlungsplanung und eine im Sinne der Theory of Mind beeinträchtigte Fähigkeit, Bewusstseinszustände und -prozesse anderer Menschen zu erfassen. Sehr systematisch ist zudem nach verschiedenen Formen sich wiederholender, eingeschränkter und stereotyper Interessen und Aktivitäten zu fragen [15]. Autismusspezifischeautismusspezifische Fragebögen Screening-FragebögenFragebögenautismusspezifische und Eltern-Interviews stehen zunehmend auch für das Kleinkindalter zur Verfügung. Sie müssen ergänzt werden durch neuropsychologische, molekularbiologische, metabolische, neurologische (EEG) und bildgebende Untersuchungsverfahren (MRT des Gehirns) [2, 15, 16]. Eltern haben zuweilen eine eigene Sichtweise auf das Verhalten ihres autistischen Kindes. Das kann die Trennschärfe der Fragebögen mindern [17].

Bereits früh im Entwicklungsverlauf fallen ein unzureichender BlickkontaktBlickkontaktKinder mit ASS der ASS-Kinder [12], ein verzögertes Reagieren auf den eigenen Namen und Schwierigkeiten mit verbaler und nonverbaler Kommunikation auf. Manche dieser Symptome können wieder abklingen [9]. Angesichts der zahlreichen Veränderungen und Anpassungsanforderungen bei der Transition (Übergang ins Erwachsenenalter) werden aber oft zusätzliche Symptome oder neu auftretende Störungen wie etwa Angststörungen beobachtet [14]. Bei Jungen wird Autismus-Spektrum-StörungenJungen/Mädchenetwa viermal häufiger ein Autismus diagnostiziert als bei Mädchen [9]. Nach der Extreme-Male-Brain-TheorieExtreme-Male-Brain-Theorie von Baron-Cohen [18] haben Mädchen mehr Einfühlungsvermögen, Jungen dagegen sehen Objekte lieber als Teil von Systemen, sie „systematisieren“ also eher. Diese Verhaltenstendenz ist bei Autisten bis ins Extrem gesteigert. Noch nicht abschließend geklärt werden konnte, welche entwicklungsneurologischen Prozesse zu diesen Geschlechtsunterschieden beitragen [18]. Mädchen und Frauen scheinen zwar ihre autismusbedingten Einschränkungen deutlicher wahrzunehmen. Sie könnten aber auch geschickter darin sein, ihre autistischen Züge zu verbergen und sich kompensatorische soziale Verhaltensstrategien anzueignen [15].

Das Klassifikationsschema für psychische Störungen nach ICD-10 der WHO [19] wird voraussichtlich erst 2018 durch die ICD-11 abgelöst. So lange werden auch noch Diagnosen wie Frühkindlicher Autismus, Atypischer Autismus und Asperger-Syndrom aus der Diagnosegruppe der Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen vergeben werden. Dann aber dürfte sich die einheitliche Autismus-Spektrum-Störungendiagnostische KriterienDiagnose „Autismus-Spektrum-Störung“ durchsetzen (https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm).

Die dreistufige Schweregradeinteilung bei Autismus-Spektrum-Störungen orientiert sich am Ausmaß der Einschränkungen der verbalen und nonverbalen Kommunikationsfähigkeit und der deshalb erforderlichen Unterstützung. Bei der Beurteilung, ob eine begleitende sprachliche Behinderung vorliegt, sind rezeptives Sprachverständnis und expressive Sprachentwicklung getrennt zu analysieren.

Merke

Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) sind eine neue Sammeldiagnose für autistische Störungsbilder. Bisherige Untergruppen autistischer Störungen gehen darin auf. Die Störungen von Kommunikation und Interaktion werden erst nach und nach deutlich, ebenso die stereotypen Interessen und restriktiven Verhaltensweisen. Störungen der Sprachentwicklung sind ein wichtiger früher Indikator für die Entwicklung einer ASS. Oft liegen gleichzeitig weitere Störungen wie Intelligenzminderung und ADHS vor (Kap. 3.3.2), aber auch depressive und Angststörungen. Die Therapie ist multimodal und bezieht die Begleitstörungen mit ein. Im multiprofessionellen Behandlungsteam haben Sprachtherapeutinnen eine wichtige Funktion.

Fallbeispiel 3.3

Autismus-Spektrum-Störung

Die Eltern mussten FallbeispielAutismus-Spektrum-Störungenfür den jetzt siebenjährigen Alexander nach einem halben Jahr im Regelkindergarten einen Platz in einem Integrationskindergarten suchen. Am liebsten spielte Alexander für sich allein. Nur selten nahm er von sich aus Kontakt zu anderen Kindern auf. Er spielte bevorzugt mit Autos und hatte zu Hause eine wachsende Sammlung, die er gerne nach Farben ordnete. Sein Spiel ist wenig kreativ.

Zur verzögerten und eingeschränkten Sprachentwicklung kamen fein- und grobmotorische Teilleistungsstörungen hinzu. Schwangerschaft, Perinatalperiode und Geburtsmaße waren unauffällig. Als Säugling zeigte er sich an Körperkontakt und sozialer Zuwendung wenig interessiert. Seine Aufmerksamkeit wechselte schon immer schnell. Er ist psychomotorisch unruhig. Besonders problematisch sind seine Weglauftendenzen, die eine ständige Beaufsichtigung erfordern.

Inzwischen besucht Alexander eine Förderschule für Geistige Entwicklung. Er erhält eine Sprachtherapie, die in die Förderung in einem Autismuszentrum integriert ist. Wegen ADHS (als komorbide Störung) wird er medikamentös und wegen seiner Hundephobie zusätzlich verhaltenstherapeutisch behandelt. Glücklicherweise ist er in der Lage, belastbare emotionale Beziehungen zu Angehörigen und Therapeuten einzugehen.

Komorbide Störungen

Zu den häufigsten komorbiden psychischen Störungen bei AutismusAutismuskomorbide Störungen sind ADHS, AngststörungenAngststörungen, Depression, Bindungsstörungen und Sozialphobie zu rechnen [2, 5]. Hinzu kommen Fütterstörungen, Schlafstörungen und Mutismus. Als körperliche Begleiterkrankungen sind tuberöse Hirnsklerose, Epilepsie, verschiedene neurologische Symptome, Verdauungsbeschwerden und Allergien hervorzuheben [5]. Die Diagnose von Begleiterkrankungen kann aufgrund der eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten autistischer Kinder und Jugendlicher deutlich erschwert sein. Auf Überschneidungen zwischen ADHS- und Autismus-Symptomen und auf Vermutungen, dass es sich um eine gemeinsame Grunderkrankung handeln könnte, wird im Abschnitt über ADHS (Kap. 3.3.2) eingegangen.

Therapie bei Autismus-Spektrum-Störungen

Mit der häufigeren Diagnosestellung Autismus-Spektrum-StörungenTherapiehat auch die Vielfalt der Therapieformen zugenommen. Die Behandlung muss möglichst früh beginnen und Schweregrad, Entwicklungsalter, Komorbidität sowie insbesondere den sprachlichen Entwicklungsstand berücksichtigen. Therapieprogramme, die verhaltenstherapeutische und pädagogische Konzepte kombinieren, richten sich nicht nur an Sprachtherapeuten, Ergotherapeuten, Pädagogen und Krankengymnasten in Kindergärten und Schulen und spezialisierten Institutionen [2]. Ergänzend müssen die Eltern systematisch angeleitet werden, damit sie – als Teil des Gesamtbehandlungsplans – Förderangebote für ihre Kinder in Alltagsabläufe integrieren können. Mädchen sollten anders gefördert werden als Jungen [15]. Das Behandlungsinteresse kann bei Kindern mit Autismus – abhängig vom jeweiligen Modul des multiprofessionellen Therapiekonzepts – recht begrenzt sein. Darauf sollten sich Therapeuten flexibel einstellen [19]. Autismus-Spektrum-Störungen sind chronische Erkrankungen mit heterogener Symptomatik. Heilung ist nicht möglich, wohl aber eine Förderung auf Grundlage des individuellen Begabungspotenzials, um eine größere Selbstständigkeit im Alltag zu erreichen. Das künftige berufliche Niveau der Kinder hängt sowohl von ihrem intellektuellen Ausgangsniveau und der psychischen Robustheit als auch von der pädagogisch-therapeutischen Hartnäckigkeit der Therapeuten und der Familie ab. Die Psychoedukation der Eltern muss an deren subjektive Krankheitskonzepte anknüpfen. Elterliche Überbesorgtheit begünstigt möglicherweise die Entwicklung von Angststörungen bei den Kindern [21]. Zusätzliche Hilfen werden bei psychischer Überforderung oder Erkrankung der Eltern notwendig. Therapeuten müssen auch im Auge behalten, dass die Kommunikationskompetenz von Angehörigen autistischer Kinder ebenfalls eingeschränkt sein kann [12].

Bei den verschiedenen Therapieansätzen variieren die Eltern- und Pädagogenbeteiligung, die Auswahl der Therapiesituationen im Alltag sowie das Ausmaß der Verhaltensanalyse und die Art der positiven oder negativen Verstärker. Angesichts der Vielzahl autismusbezogener TherapieprogrammeTherapieprogrammeautismusbezogene kann eine deutschsprachige Adaptation eines bewährten Programms wie des Early Start Denver Model [22] vorteilhaft sein. Beispielhaft erwähnt werden dort das Applied Behavior Analysis (ABA-)Training nach Lovaas und die Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI) als Modifikation des Lovaas-Programms. Das TEACCH-Programm geht über die bildliche Anleitung von Alltags- und Arbeitsschritten hinaus. Der Entwicklung der sozialen Interaktionsmotivation widmet sich das Pivotal Response Training (PRT). Das Picture Exchange Communication System (PECS) fördert auch das nonverbale Kommunikationsverhalten [22].

Sprachtherapeutischer Fokus: präverbale Phänomene und erste Wörter

Eines der Kerndefizite bei Autismus-Spektrum-Störungensprachtherapeutischer FokusAutismus-Spektrum-Störungen (ASS) ist die Beeinträchtigung der reziproken sozialen Kommunikation [1]. Erwerbsstörungen auf den sprachstrukturellen Ebenen (Lexikon-Semantik, Morphologie-Syntax, Phonetik-Phonologie) können, müssen aber nicht auftreten. Störungen auf der kommunikativ-pragmatischenkommunikativ-pragmatische StörungenKinder mit ASS Ebene sind hingegen typisch für ASS (nach DSM-IV: Differenzialdiagnose „frühkindlicher Autismus“ vs. „Asperger-Autismus“ [23]). Entsprechend heterogen gestalten sich die sprachlichen Profile von Kindern mit ASS: Sie reichen von nahezu unauffälliger Sprache mit Ausnahme der kommunikativ-pragmatischen Fähigkeiten bis hin zu stark gestörtem Spracherwerb und nonverbalem Stadium [24]. In ca. 25 % der Fälle ist im Alter von 15 bis 24 Monaten ein Verlust bereits erworbener sprachlicher Fähigkeiten zu beobachten [25].

Im Folgenden werden ASS-typische Merkmale der präverbalen Phase und des frühen Worterwerbs beschrieben. Die individuellen Entwicklungsverläufe bei ASS sind jedoch sehr unterschiedlich. Je früher die Diagnose gestellt wird und die Intervention einsetzt, umso günstiger ist die Prognose [26].

Oft ist das Ausbleiben der ersten WörterAusbleiben der ersten Wörter einer der ersten Indikatoren für Eltern, dass die Entwicklung ihres Kindes nicht typisch verläuft [27]. Jedoch sind bereits in der präverbalen Phase Phänomene in der sozialen Kommunikation zu beobachten, die auf eine mögliche ASS hinweisen.

Physiologische Lallphasen bleiben bei Kindern mit ASS oft aus, sie produzieren generell weniger Vokalisationen im ersten Lebensjahr [28]. Die produzierten VokalisationenVokalisationenKinder mit ASS sind untypisch für den physiologischen Spracherwerb (z. B. Grunzen, Summen, stereotypes Quietschen). Auch Turntaking-Regeln, die sich ab einem Alter von sechs Monaten beim Vokalisieren beobachten lassen, werden von Kindern mit ASS nicht eingehalten. Außerdem sind ihre Vokalisationen nur selten mit an Personen gerichtetem nonverbalem Verhalten (z. B. Blickkontakt und Arme ausstrecken, um hochgehoben zu werden) kombiniert [29].

Das BlickkontaktverhaltenBlickkontaktKinder mit ASS von Kindern mit ASS ist ebenfalls abweichend: Bereits ab einem Alter von sechs Monaten stellen Kinder mit ASS seltener Blickkontakt her bzw. weichen häufiger den Blicken anderer Personen aus [30]. Zusätzlich zeigen Kinder mit ASS im Unterschied zu Kindern mit unauffälliger Entwicklung seltener Initiativen und Reaktionen im Sinne von Joint Attention [31].

Joint Attention bezieht sich Joint AttentionKinder mit ASSauf die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zwischen Interaktionspartnern und Objekten/Ereignissen zu koordinieren, um dem Gesprächspartner gegenüber eine Bewusstheit über entsprechende Objekte/Ereignisse zum Ausdruck zu bringen [32]. Das impliziert das Teilen der Aufmerksamkeit mit anderen Personen (z. B. durch Blickkontakt, Blickbewegungen, Zeigegesten, andere nonverbale, aber auch verbale Handlungen), das Verfolgen der Aufmerksamkeit anderer Personen (z. B. Wahrnehmung von deren Blickbewegungen oder deren Zeigegesten) sowie das Lenken der Aufmerksamkeit anderer Personen (ebenfalls z. B. durch Zeigegesten oder Blickbewegungen). Die Fähigkeit zu Joint Attention entwickelt sich im Alter von ca. 8 Monaten [33].

Insbesondere das Verfolgen des Blicks oder der Zeigegeste einer anderen Person gelingt Kindern mit ASS in den ersten 18 Monaten nicht. Auch dass Zeigegesten mit gleichzeitigem Blickkontakt zum Interaktionspartner im Alter von 18 bis 24 Monaten noch nicht vorkommen, ist ein starker Indikator für ASS [33]. Da Joint Attention ein zuverlässiger Prädiktor für den Spracherwerb ist [34], erklärt sich hieraus, warum die ersten Wörter und Wortkombinationen von Kindern mit ASS oft verzögert und verlangsamt erworben werden [24]: Der Erwerb von Wörtern, die sich auf außersprachliche Referenten beziehen, erfordert zum einen eine Person, die diese Wortformen produziert, und zum anderen muss sich zeitgleich der Fokus des Kindes auf den benannten Referenten richten [35]. Erst ab einem Alter von 9 Monaten sind Kinder, die sich regelrecht entwickeln, in der Lage, ihren Fokus auf den Referenten oder ein Objekt zu richten, auf dem auch der Fokus des Sprechers liegt (Joint Attention). Durch Defizite im Folgen oder Lenken der Aufmerksamkeit anderer Personen, wie sie typisch für Kinder mit ASS sind, wird das effiziente Wortlernen stark eingeschränkt. Daher ist die Sprachrezeption bei Kindern mit ASS stärker beeinträchtigt als bei Kindern mit Spracherwerbsstörungen aufgrund anderer neurokognitiver Störungen [36]. Des Weiteren produzieren Kinder mit ASS aufgrund der defizitären Joint Attention häufiger Idiosynkrasien und Neologismen anstelle konventioneller Wörter [35]. Sie reagieren auch seltener als Kinder mit anderen Entwicklungsstörungen auf ihren eigenen Namen [31].

Sprachliche Defizite werden bei Kindern mit ASS anfangs manchmal dadurch überdeckt, dass sie EcholalienEcholalienKinder mit ASS produzieren, die z. T. auch sehr komplex sind. Diese unmittelbar oder verzögert auftretenden Echolalien können kommunikative Funktionen übernehmen (z. B. als Selbstregulation, Ausdruck kommunikativer Intentionen, Verarbeitungshilfen) [37]. Echolalien lassen sich bei Kindern mit physiologischer Entwicklung nicht im vergleichbaren Maße beobachten [38].

Gelingt der Erwerb der ersten Wörter, weist das 50-Wörter-Lexikon eine ähnliche Zusammensetzung auf wie bei Kindern ohne Entwicklungsstörungen [39].

Merke

Warnsignale für ASS im präverbalen Stadium

•

Das Kind reagiert Autismus-Spektrum-StörungenWarnsignalenicht auf seinen Namen.
•

Das Kind folgt nicht der Zeigegeste/der Blickrichtung des Interaktionspartners und nimmt keinen Blickkontakt auf, wenn dieser mit ihm redet.
•

Das Kind initiiert keine Joint Attention.
•

Das Kind hält beim Vokalisieren die Turntaking-Regeln nicht ein.
•

Das Kind produziert vermehrt Idiosynkrasien, Neologismen und Echolalien.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Welche Entwicklungsstörung ist der häufigste Anlass für die diagnostische Abklärung einer Autismus-Spektrum-Störung?
2.

Welches sonstige Verhalten weist auf Autismus hin?
3.

Welche autismusspezifischen Diagnostikmethoden kennen Sie?
4.

Wie lauten die beiden zentralen Domänen autistischen Verhaltens?
5.

Welche komorbiden Störungen treten bei Autismus häufig auf?
6.

Nennen Sie sprachtherapeutische Interventionen bei Autismus.

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ADHS

Rainer Georg Siefen

Marieluise Bartels

Einleitung

Die Aufmerksamkeitsdefizit-HyperaktivitätsstörungAufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHSADHS) ist eine der häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen. Sie wird sowohl nach den Kriterien des DSM-5 (bis 2013 DSM-IV) als auch der ICD-10 diagnostiziert [1]. Unterschieden wird zwischen einer Untergruppe vorwiegend hyperkinetischer Kinder, einer Untergruppe vorwiegend unaufmerksamer Kinder und schließlich Kindern, die unter beiden Symptomgruppen leiden. Zwar kann die Diagnose schon bei zwei- bis dreijährigen Kindern gestellt werden, doch nur etwa ein Viertel der betroffenen Vorschulkinder wird einem Arzt vorgestellt [2]. Das erschwert die Behandlung und eine sekundäre Prävention dieser chronischen Störung. Sie kann bis ins Erwachsenenalter fortbestehen, verbunden mit verminderten sozialen, gesundheitlichen und beruflichen Entwicklungschancen. Erhöhte Risiken – auch bezüglich Spracherwerbsstörungen – ergeben sich, wenn zusätzlich autismustypische Symptome vorliegen [3]. Ätiologie und Pathogenese der ADHS werden durch genetische, biologische, psychische, soziale und Umweltfaktoren beeinflusst. Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion und Kommunikation, also Kernsymptome der Autismus-Spektrum-Störung (ASS), finden sich auch bei ADHS-Kindern. Umgekehrt weisen Kinder mit ASS nicht selten mindestens ein zentrales ADHS-Symptom auf: Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität [4]. Seltener liegt das Vollbild beider Störungen vor. Einerseits wird ADHS vermutlich – insbesondere bei Mädchen – zu selten erkannt, andererseits droht eine Überdiagnostik, wenn nicht alle Vorgaben der Diagnostikmanuale DSM-5 und ICD-10 (künftig ICD-11) eingehalten werden [5]. Aktuell vollzieht sich ein Wandel in der Diagnostik von ASS, ADHS und Sprachstörungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgrund der neuen Diagnostikrichtlinien im DSM-5 [6,7]. Hierauf wird auch die ICD-11 abgestimmt sein. Für ADHS wurde die Zahl der Kernsymptome (genauer: Kernsymptombereiche) von 3 auf 2 zurückgeführt: einerseits „Unaufmerksamkeit und Desorganisation“ und andererseits „Hyperaktivität und Impulsivität“. Kinder und Jugendliche können entweder unter dem einen oder anderen Kernsymptombereich oder unter einer Kombination dieser beiden leiden.

ADHS-Erscheinungsbilder

ADHSADHSErscheinungsbilder kann in Form von drei Erscheinungsbildern auftreten. Beim vorwiegend unaufmerksamen Typus (F 90.0) sind nur die Kriterien für UnaufmerksamkeitUnaufmerksamkeitADHS (desorganisiertes Verhalten), aber nicht für HyperaktivitätHyperaktivitätADHS (ImpulsivitätImpulsivitätADHS) erfüllt. Beim vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Erscheinungsbild (F 90.1) ist es umgekehrt. Beim gemischten Erscheinungsbild sind sowohl die Kriterien für Unaufmerksamkeit (DesorganisiertheitDesorganisiertheitADHS) als auch für Hyperaktivität (Impulsivität) erfüllt (https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm).

Die drei Schweregradstufen orientieren sich an der Ausprägung der Symptome und der Beeinträchtigung im sozialen, schulischen oder beruflichen Bereich.

Mädchen erhalten die Diagnose ADHSADHSJungen/Mädchen seltener. Das könnte daran liegen, dass sie häufiger Unaufmerksamkeit und Desorganisiertheit zeigen als Hyperaktivität. Dieses Problemverhalten fällt in der Regel erst später, nämlich erst nach Beginn des Schulbesuchs auf. Dagegen berichten Eltern und Erzieher schon früh von einem regelverletzenden und impulsiv-hyperaktiven Verhalten bei Jungen mit ADHS [5, 13].

Einschränkungen im sozialen und schulischen Bereich zeigen sich in größerer Zahl bei Kindern, die unter dem gemischten Erscheinungsbild von ADHS leiden. Zudem sind sie für die Kinder selbst, aber auch für Eltern und Geschwister eine stärkere Belastung und erhöhen das Risiko einer psychosozialen Fehlentwicklung. Außerdem können sich Unaufmerksamkeit und Impulsivität-Hyperaktivität nachteilig auf verbale und nonverbale Aspekte der Kommunikation (wie die Fähigkeit, Kommunikation zu initiieren, angemessene Antworten zu geben und die Aufmerksamkeit während der Kommunikation ausreichend lange aufrechtzuerhalten) auswirken.

Welches Verhalten weist auf ADHS hin und welche diagnostischen Schritte sind notwendig?

Anamnese

Eine ausführliche Erhebung der Vorgeschichte ist umso wichtiger, je jünger die Kinder sind. Einzubeziehen sind auch Risikofaktoren wie Frühgeburt, geringes Geburtsgewicht oder Suchtmittelkonsum der Mutter während der Schwangerschaft [8]. Nach Sprachentwicklungsstörungen muss detailliert gefragt werden. Neben Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität oder impulsivem VerhaltenVerhaltensmusterADHS sind wichtige Hinweise auf ADHSADHSAnamnese auch das wiederholte Verlieren von Gegenständen, ein unzureichendes Zeitgefühl und die Neigung, Anforderungen aufzuschieben. Eltern haben oft Probleme, das Verhalten ihrer Kinder eindeutig als auffällig zu bewerten. Subjektive Erklärungen, die kulturell mitgeprägt sein können, gehen eher von noch tolerierbaren Persönlichkeitszügen aus. Viele Familien stellen Kinder mit ADHS-Symptomen mehr auf Druck von Lehrern oder Erziehern als aus eigener Motivation vor. Die Kinder oder Jugendlichen selbst können ihr ungesteuertes Verhalten im Unterricht oder in Schulpausen nur schwer offen einräumen. Sie schämen sich, kaum Freunde zu haben und immer wieder in Konflikte zu geraten. Die Ursache dafür sehen sie oft eher im Verhalten anderer Kinder oder Jugendlicher als in eigenen Kommunikationsproblemen. Wichtig ist die Familienanamnese. So empfinden etwa Mütter mit einer Depression das Verhalten ihrer Kinder als besonders problematisch [5]. Behandler sollten sich unbedingt nach einem späten Beginn des Sprechens und nach der Entwicklung des verbalen und nonverbalen Interaktionsverhaltens erkundigen, nach Teilleistungsstörungen wie Lese-Rechtschreib-Schwäche oder nach Einschränkungen der sozialen Kommunikationsfähigkeit im familiären Umfeld [9, 10]. Da sich auch andere autismustypische Symptome als familiär verbreitete Merkmale darstellen können [3], muss immer danach gefragt werden [4]. Interviewleitfäden helfen nicht nur, alle wesentlichen Aspekte der Vorgeschichte zu berücksichtigen, sondern können auch einer Überdiagnostik von ADHS entgegenwirken, etwa bei aufmerksamkeitsgestörten Jugendlichen mit externalisierenden Störungen oder bei Mädchen [5].

Klinischer Befund und Verlauf

Nach einem ausführlichen Gespräch zur Vorgeschichte und aktuellen Symptomatik müssen Eltern und Kinder zusätzlich testpsychologisch untersucht werden, um den psychopathologischen Befund zu ergänzen und die Behandlungsziele festzulegen. Elternfragebögen wie der SDQ (Strengths and Deficits Questionnaire), ein Fragebogen zu Stärken und Schwächen, oder die Child Behavior Check-List (CBCL 4–18) sind zu ergänzen durch ADHS-spezifische FragebögenFragebögenADHS-spezifischeADHS-spezifische Fragebögen wie die Conners-Skala oder den Fremdbeurteilungsbogen zu Hyperkinetischen Störungen (FBB-HKS). Da die Symptome von Unaufmerksamkeit-Desorganisiertheit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität in mindestens drei verschiedenen Lebensbereichen auftreten müssen, damit ADHS diagnostiziert werden kann, sind auch Lehrer oder Erzieher zu befragen, ebenfalls mit dem SDQ, dem parallel zur CBCL für die Befragung von Lehrern konstruierten TRF (Teacher Report Form) oder dem FBB-HKS. Die Diagnostikrichtlinien fordern, dass sich ein für ADHS typisches auffälliges Verhalten in drei unterschiedlichen Situationen zeigen muss. Dazu kann auch die Untersuchungssituation in der Praxis oder Ambulanz gehören.

Besondere Anforderungen stellt die Testdiagnostik im Vorschulalter [2]. Dagegen können Acht- bis Neunjährige Fragebögen zu Angst, Depression, eigenen Stärken und Schwächen schon selbst beantworten, ebenso wie Selbsteinschätzungsbögen bezüglich ADHS-typischer Verhaltensweisen. Wesentliche zusätzliche diagnostische Module sind Entwicklungs- und Intelligenztests, insbesondere um eine Intelligenzminderung abzuklären. Hierzu muss das Verhalten der Kinder oder Jugendlichen während der Testbearbeitung detailliert beschrieben werden. Diese Anforderung gilt auch für spätere Therapiesituationen (sprachtherapeutische Behandlung). Eine Verlaufsdiagnostik ist wünschenswert, um beurteilen zu können, wie sich Intelligenz, internalisierendes/externalisierendes Problemverhalten und Lebensqualität (messbar etwa mit dem Kindl-Fragebogen [1]) im Laufe der Behandlung entwickeln. Künftig sollten Tests zur sozialen Kompetenz und zum Gebrauch sozialer Sprache Teil der Routineuntersuchungen bei vermutetem ADHS werden [10, 11]. Eine EEG-Ableitung ist nur bei Hinweisen auf neurologische Störungen (wie etwa epileptische Anfälle) und insbesondere zum Ausschluss einer Absenceepilepsie bei vermehrten Tagträumen [8] erforderlich. Das gilt auch für strukturelle und funktionelle bildgebende Verfahren [12].

Fallbeispiel 3.4

ADHS

Der achtjährige Leon FallbeispielADHSbraucht morgens viel zu lange zum Anziehen und Frühstücken. Ständig lenkt ihn etwas ab. Im Unterricht wirkt er häufig wie abwesend, dann wiederum ruft er dazwischen, redet mit dem Sitznachbarn und steht während der Schulstunde auf. Anweisungen der Lehrerin – oder der Mutter zu Hause – befolgt er nicht oder erst nach mehrmaliger Wiederholung.

Schwangerschaft und Geburt verliefen problemlos. Leons Sprachentwicklung beschreiben die Eltern als verzögert, verbunden mit Artikulationsstörungen. Deswegen erhielt er im Kindergartenalter sprachtherapeutische Förderung.

Bei den aktuellen testpsychologischen Untersuchungen scheint er ständig in Bewegung zu sein. Gegen Ende eines Tests verliert er Konzentration und Motivation. Seine Arbeitsgeschwindigkeit ist deutlich geringer als der im oberen Durchschnittsbereich liegende Gesamt-IQ. Auch eine Rechtschreibschwäche wird nachgewiesen.

Merke

ADHS ist die häufigste kinder- und jugendpsychiatrische Störung mit Überschneidungen zu Autismus-Spektrum-Störungen. Komorbid treten nicht selten Spracherwerbsstörungen auf. Auch Teilleistungsstörungen wie Dyskalkulie oder Lese-Rechtschreib-Störungen finden sich häufig bei ADHS-Patienten. Bei Mädchen wird die Diagnose seltener als bei Jungen gestellt, vielleicht weil sie die typischen Symptome besser kontrollieren oder kompensieren können.

Komorbide Störungen

Da ADHSADHSkomorbide Störungen eine chronisch verlaufende Störung ist, die mit Symptomverschiebungen bis ins späte Erwachsenenalter andauern kann, kommen möglicherweise weitere Störungen wie selbstverletzendes Verhalten [14], früher Substanzmissbrauch [11], Störungen des Sozialverhaltens und oppositionelles Verhalten [8, 15] hinzu. Dazu können Probleme mit Gleichaltrigen oder unzureichende Schulleistungen ebenso beitragen wie internalisierende Störungen, insbesondere Angst und Depression [11, 14].

Komorbide Lernstörungen, Tic-Störungen, motorische Teilleistungsstörungen oder Lese-Rechtschreib-Störungen [9] dürften hingegen auf teilweise gemeinsame genetische Faktoren und auf entwicklungsneurologische Risiken zurückgehen. Im DSM-5 sind zahlreiche Differenzialdiagnosen aufgelistet, die sich mit komorbiden Erkrankungen überschneiden. Erwähnt werden hier bipolare Störungen, Persönlichkeitsstörungen und Störungen mit oppositionellem Trotzverhalten.

Soziale Kommunikationsstörung und ADHS (DSM-5)

Im DSM-5 neu definiert wurde die soziale (pragmatische) Kommunikationsstörungsoziale (pragmatische) KommunikationsstörungKommunikationsstörungsoziale (pragmatische) (F80.89). Dabei geht es um den situationsangemessenen (pragmatischen) Gebrauch von Sprache in interpersonellen Kontexten. Beim sozialen Gebrauch von Sprache und nonverbaler Kommunikationsmöglichkeiten (wie Gesten) auftretende Probleme sind diagnostische Kernmerkmale der sozialen Kommunikationsstörung (Tab. 3.2). Die häufigsten Merkmale sind Sprachentwicklungsverzögerungen und strukturelle sprachliche Probleme. Häufig geht die soziale (pragmatische) Kommunikationsstörungsoziale (pragmatische) Kommunikationsstörungdiagnostische Kriterien mit ADHS, Verhaltensproblemen und Lernstörungen einher.

Die Diagnose dieser neu definierten Störung ist nur berechtigt, wenn Kinder trotz angemessener Sprech- und Sprachfertigkeiten immer wieder in der sozialen Interaktion scheitern. Bei möglichst früher Diagnostik könnten Sprachtherapeuten künftig neue Ansätze für eine gezielt auf die individuellen Bedürfnisse der betroffenen Kinder und Jugendlichen zugeschnittene Behandlung [10] der Kommunikations- und sozialen Interaktionsprobleme von ADHS-Kindern entwickeln.

Überschneidungen von ADHS und ASS

In einer schwedischen Zwillingsstudie zeigte sich bei 9- bis 12-Jährigen eine erhebliche Komorbidität von ADHSADHSund ASS, Überschneidungen und ASS [4]. ZuAutismus-Spektrum-Störungenund ADHS, Überschneidungen den gemeinsamen Symptomen beider Störungsbilder gehören verminderte Inhibition sowie Probleme mit Aufgaben, die Daueraufmerksamkeit erfordern, und Gedächtnisprobleme, insbesondere des verbal gestützten Arbeitsgedächtnisses [16]. Als Persönlichkeitsvariablen gibt es bei beiden Störungen in erheblichem Maß erbliche, familiär verbreitete Charakterzüge [3, 4].

Bei ADHS-Kindern, die zusätzlich autismustypische Symptome aufweisen, ist das Risiko von Sprachentwicklungsstörungen und von sozialen (pragmatischen) Beeinträchtigungen erhöht [3]. Tatsächlich scheinen die sozialen Sprachkompetenzen von ADHS-Kindern nur wenig besser als die von autistischen Kindern und gleichzeitig wesentlich schlechter als die gesunder Gleichaltriger zu sein [10]. Selbst in der Allgemeinbevölkerung sind die Symptome von ADHS und ASS positiv korreliert [3]. Allerdings können ADHS- und ASS-Symptome, die zunächst gleich erscheinen, sich bei genauerer Analyse doch unterscheiden und teilweise verschiedene Ursachen haben [17, 18]. Dessen ungeachtet bleibt die Unterscheidung von ADHS und ASS sinnvoll, wenngleich regelhaft nach Auffälligkeiten des jeweils anderen Störungsbildes gesucht werden muss [17].

Therapie von ADHS

Die therapeutischen Interventionen bei ADHSADHSTherapie können auf Kernsymptome abzielen, wie etwa ein Konzentrationstraining oder die Förderung von Selbstorganisation. Zur Vorstellung in Ambulanzen und Praxen veranlassen jedoch meist Schulprobleme und insbesondere der Wunsch nach Leistungsverbesserung, der nicht nur von den Kindern selbst, sondern vor allem von Lehrern und Eltern ausgeht. Ein weiterer therapeutischer Schwerpunkt ist die Überwindung von Familienproblemen, die auf die ADHS-Symptome und eine unzureichende soziale Kommunikation zurückgehen können. Schwieriger wird die Behandlung, wenn die Eltern ebenfalls unter psychischen Beeinträchtigungen leiden. Bei weiteren psychischen oder körperlichen Störungen des Kindes muss die Behandlung mit den ADHS-spezifischen Therapiemaßnahmen abgestimmt werden. Schon Kinder mit einer kombinierten ADHS brauchen mehr therapeutische Hilfe [17]. Das gilt erst recht, wenn ausgeprägte weitere Störungen vorliegen.

ADHS wird nach einem multimodalen Konzept behandelt, zu dem medikamentöse Therapie und Psychoedukation sowie Einzel- und Ergotherapie gehören können. Abhängig von der individuellen Symptomatik und Therapiebedürftigkeit kommen ergänzend Sprachtherapie, Biofeedback und andere Therapieformen zum Einsatz. Eine Einzeltherapie ist vor allem als kognitive Verhaltenstherapie wirksam [2, 15]. Noch wirksamer ist die wissenschaftlich anerkannte Behandlung mit Stimulanzien wie Methylphenidat (alternativ mit Atomoxetin oder als Mittel der zweiten Wahl mit Lisdexamphetamin). Zur Wirksamkeit des Noradrenalininhibitors Atomoxetin, der wie Methylphenidat ein Mittel der ersten Wahl ist, liegen weniger Studien vor. Die Wirkung von Atomoxetin ist geringer als die von Stimulanzien und tritt später ein [1, 8, 19]. Lang wirksame Medikamente, deren Wirkstoff verzögert (retardiert) freigesetzt wird, können besser mit dem Schulalltag abgestimmt werden. Dies fördert die Adhärenz und Lebensqualität. Psychoedukation kann Eltern und Kindern ein besseres Verständnis der ADHS vermitteln, indem sie ihre subjektiven Krankheitstheorien einbezieht, und die Adhärenz unterstützt [8]. Das hilft, mögliche Behandlungsprobleme durch Kooperation von Eltern, Patienten und Behandlern schnell zu überwinden.

Etwa 70 % der ADHSADHSBehandlung mit Stimulanzien-Kinder reagieren positiv auf die Behandlung mit Stimulanzien. Ihr Arbeitsverhalten verbessert sich dadurch ebenso wie ihre soziale Anpassungsfähigkeit. Objektivierbare unerwünschte Begleitwirkungen wie eine leichte Wachstumsverminderung sind eher gering [20]. Von den Eltern als belastend empfunden werden Appetitminderung und Einschlafstörungen bei mit Methylphenidat behandelten Kindern. Nicht wenige Eltern und Pädagogen sehen eine Stimulanzienbehandlung jedoch sehr kritisch. Das entspricht einer „subjektiven Pharmakologie“, die sich stärker an persönlichen oder in den Medien diskutierten Gesundheitsüberzeugungen als an wissenschaftlicher Evidenz orientiert. Tatsächlich erreichen viele betroffene Kinder aber erst dann schulische Erfolge, die ihrer individuellen Begabung entsprechen, wenn sie mit Stimulanzien behandelt werden – neben Verhaltenstherapie, Ergotherapie und Sprachtherapie [15]. Leider sind nicht wenige Kinder mit ADHS sozial schlecht integriert. Sie fühlen sich durch das Verhalten Gleichaltriger oder durch Erwartungen von Eltern und Lehrern immer wieder provoziert und reagieren dann oft situationsunangemessen, ohne dies selbst so sehen zu können. Ebenso wenig scheinen sie es wahrzunehmen, wenn ihr eigenes Verhalten Interaktionspartner irritiert. Die Vermittlung sozialer und kommunikativer Kompetenzen ist daher ein entscheidendes Therapiemodul bei ADHS, auch zur Prävention einer zunehmenden psychosozialen Fehlangepasstheit [10, 11]. Hier könnte sich ein künftiger Arbeitsschwerpunkt für Sprachtherapeuten entwickeln – unabhängig vom Vorhandensein komorbider Spracherwerbsstörungen.

Sprachtherapeutischer Fokus: Komorbidität mit sprachstrukturellen und pragmatischen Störungen

ADHSADHSSpracherwerbsstörungen ist eine der häufigsten psychiatrischen Diagnosen bei Kindern mit SpracherwerbsstörungenSpracherwerbsstörungenKinder mit ADHS [21]. Beide Entwicklungsstörungen ADHSsprachtherapeutischer Fokushaben für die Betroffenen weitreichende Konsequenzen: Wenn die Spracherwerbsstörung bei Schuleintritt noch nicht überwunden ist, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer ADHS [22]. Kinder, bei denen sowohl eine ADHS als auch eine Spracherwerbsstörung (SES) vorliegen, haben eine deutlich schlechtere schulische und psychosoziale Prognose als Kinder ohne oder mit nur einer der beiden Störungen [23].

Die Komorbiditätsrate von ADHS und SES liegt bei etwa 3–5 %. Das Risiko, eine ADHS zu entwickeln, ist bei sprachgestörten im Vergleich zu sprachunauffälligen Kindern um das Zwei- bis Dreifache erhöht [23]. Es gibt Belege dafür, dass eine SES häufiger mit dem unaufmerksamen oder kombinierten ADHS-Typ assoziiert ist und seltener bei hyperaktiv-impulsiven Kindern vorkommt [24, 25]. Aufgrund der hohen Überschneidungsrate ist davon auszugehen, dass SES und ADHS eine gemeinsame Komponente besitzen. Diskutiert werden beeinträchtigte Exekutivfunktionen [26–28].

Die Kriterienlisten des DSM-5 und der ICD-10 zur Diagnosestellung einer ADHS enthalten Symptome, die auf sprachliche, insbesondere pragmatische Probleme hinweisen: Nicht-Zuhören, exzessives Reden, Unterbrechen. Wenn neben der ADHSADHSpragmatische Störungen eine sprachstrukturelle Erwerbsstörung mit Beeinträchtigungen auf der semantisch-lexikalischen, der morphosyntaktischen und/oder phonetisch-phonologischen Ebene vorliegt, gestalten sich die vielfältigen Symptome ähnlich wie bei Kindern mit Spracherwerbsstörungen ohne ADHS. Die Symptome der pragmatischen Störung sind vergleichbar mit denen, die pragmatisch gestörte Kinder ohne ADHS aufweisen [29]. Pragmatische Störungenkommunikativ-pragmatische StörungenKinder mit ADHS treten bei Kindern mit ADHS jedoch häufiger und unabhängig vom Vorliegen einer sprachstrukturellen Störung auf [30].

Pragmatische Störungen

Unter pragmatischen Fähigkeiten Fallbeispielpragmatische Störungenversteht man den situationsangemessenen Gebrauch von Sprache in interpersonellen Kontexten. Pragmatische Störungen werden von sprachstrukturellen Störungen auf den Ebenen Morphosyntax, Phonetik-Phonologie und Semantik-Lexikon abgegrenzt, da diese Ebenen als unabhängig vom Kontext gelten [31]. Kennzeichnend für pragmatische Störungen sind z. B. Probleme im Turntaking-Verhalten, mangelndes Verständnis von Metaphern, von Sarkasmus und Inferenzen sowie unangemessenes Initiieren und mangelnde Kohärenz von Redebeiträgen, mangelndes Adaptieren von Redebeiträgen an die Zuhörergruppe, exzessives Reden etc. [8]. Pragmatische Störungen treten sowohl bei strukturell auffälliger als auch bei strukturell unauffälliger Sprache auf [32].

Kinder mit ADHS haben Schwierigkeiten, ihre Redebeiträge an die jeweiligen situationsabhängigen Anforderungen anzupassen. In Untersuchungen zum KommunikationsverhaltenKommunikationsverhaltenStörungen mit Gleichaltrigen und Erwachsenen fiel auf, dass Kinder mit ADHS häufiger unterbrachen, aufgabenunspezifische Äußerungen produzierten und Schwierigkeiten hatten, die Kommunikation über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten [33–36]. Außerdem produzierten Kinder mit ADHS bei elizitierter Sprache (z. B. Geschichten erzählen, Instruktionen geben) weniger Äußerungen als in freien Redesituationen, zusätzlich fehlte längeren Redebeiträgen die Kohärenz [37, 38].

Die pragmatischen Schwierigkeiten von Kindern mit ADHS sind nicht darauf zurückzuführen, dass ihnen das theoretische Wissen über pragmatische Sprache fehlt. In Wissenstests zu pragmatischer Sprache zeigte sich, dass Kinder mit ADHS die Kommunikationsregeln und auch figurative Sprache kennen, in den eigentlichen Kommunikationssituationen dieses Wissen jedoch nicht anwenden [34, 39]. Kinder mit ADHS, die pragmatische Störungen aufweisen, haben also weniger ein Kompetenz- als vielmehr ein Performanzproblem.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Welches sind die beiden Kernsymptome bei ADHS?
2.

Welche Symptome von ADHS können auf eine Sprachentwicklungsstörung hinweisen?
3.

Welche Formen von AD(H)S kennen Sie?
4.

Welche komorbiden Störungen liegen bei ADHS häufig vor?
5.

Welche Therapieformen sind bei ADHS wirksam?

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Neurometabolische Erkrankungen mit Störungen der Sprachentwicklung und des Sprechens

Sabine Illsinger

Thomas Lücke

3.4.1

Einleitung

Die Gruppe der angeborenen (erblichen) StoffwechselerkrankungenStoffwechselerkrankungenangeborene umfasst – einzeln betrachtet – sehr seltene Störungen, die jedoch zusammengenommen eine Häufigkeit von 1:8 000 bis 1:2 500 erreichen [1]. Stoffwechselstörungen manifestieren sich prinzipiell in jedem Lebensalter. Aufgrund der häufig sehr früh auftretenden Symptome beschäftigen sich jedoch in erster Linie Kinder- und Jugendärzte mit diesen Erkrankungen. Nicht selten finden sich bei Stoffwechselerkrankungen auch Störungen der Sprachentwicklung und des Sprechens. Für Sprachtherapeuten ist es daher wichtig, eine Vorstellung über diese Erkrankungsgruppe und deren Therapiemöglichkeiten zu gewinnen.

Stoffwechselstörungen

Die StoffwechselwegeStörungenBestandteile zugeführter Nährstoffe werden in den Zellen verstoffwechselt – also abgebaut, umgebaut und zu neuen Produkten aufgebaut (Abb. 3.16).

Wenn bestimmte Stoffe nicht weiter verstoffwechselt/transportiert werden können, kann es einerseits zu einem Überschuss an Substraten vor dem Defekt und andererseits zu einem Mangel an Produkten hinter dem Defekt kommen (Abb. 3.17).

Von einer Stoffwechselstörung (durch Defekte von Enzymen, Transport- oder Membranproteinen) können verschiedene Stoffwechselwege des Menschen betroffen sein: Eiweißabbau, Kohlenhydratstoffwechsel, Fett- und Energiestoffwechsel sowie die Wege anderer komplexer Stoffwechselprodukte und der Botenstoffe im Gehirn. Je nach Defekt kann es zu akuten oder chronisch progredienten Krankheitsverläufen kommen.

Zur Diagnosestellung einer angeborenen Stoffwechselerkrankung gehören neben der Anamnese, die bei kleinen Kindern über die Eltern erfolgt, und einer ausführlichen körperlichen Untersuchung (inkl. Überprüfung der Sinnesorgane) auch bildgebende Methoden zur Darstellung des ZNS (wie die Kernspintomografie) sowie die Bestimmung laborchemischer und biochemischer Parameter (mit Enzym- und genetischen Analysen).

3.4.2

Wann sollte man an eine angeborene Stoffwechselerkrankung denken und welche diagnostischen Schritte sind hilfreich?

Anamnese

Die meisten angeborenen StoffwechselerkrankungenStoffwechselerkrankungenAnamnese werden autosomal-rezessivautosomal-rezessive VererbungStoffwechselerkrankungen vererbt, d. h. beide Eltern sind Träger eines kranken und eines gesunden Gens, ohne selbst klinisch krank zu sein. Da das betroffene Kind von beiden Eltern jeweils ein krankes Gen erbt und somit zwei kranke Gene hat, ist es selbst erkrankt. Die Wahrscheinlichkeit, an einer angeborenen Stoffwechselstörung zu erkranken, ist in Familien, in denen bereits ein Geschwisterkind betroffen ist, erhöht – bei autosomal-rezessiven Erkrankungen beträgt sie 25 % (Kap. 3.2). Im Hinblick auf autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankungenautosomal-rezessiveErkrankungen ist zudem die Frage nach einer möglichen Konsanguinität der Eltern wichtig. Einige Erkrankungen wie z. B. die Adrenoleukodystrophie werden X-chromosomal, d. h. über die Mütter vererbt. Durch die (Familien-)Anamnese und Anlegen eines Stammbaums lassen sich somit Hinweise auf genetische und ggf. auch Stoffwechselerkrankungen in der Familie gewinnen.

•

Komplikationen in der Schwangerschaft und stattgehabte Aborte sind zu erfragen.
•

Verminderte Kindsbewegungen in der Schwangerschaft können ebenso wie intrauterin oder postnatal verstorbene Geschwisterkinder Hinweise geben.
•

Bei Stoffwechselstörungen können Aversionen gegen bestimmte Nährstoffe diagnostisch wegweisend sein (z. B. Abneigung gegen Obst und Süßigkeiten bei der hereditären Fruktoseintoleranz oder gegen Fleisch bei Störungen im Eiweißabbau).

Klinischer Befund und Verlauf

Viele Stoffwechselerkrankungen können Hirnschäden verursachen und zum Verlust bereits erlernter Fähigkeiten (RegressionRegressiondurch Stoffwechselerkrankungen) oder aber zu einer primären, oft chronisch progressiven Störung meist mehrerer Entwicklungsbereiche führen. Über VerhaltensstörungenVerhaltensstörungen wie Aggressivität, Hyperaktivität und Schlafstörungen wird häufig von betroffenen Familien berichtet. An das Vorliegen einer angeborenen Stoffwechselerkrankung sollte bei unklarer psychomotorischer Entwicklungsverzögerung gedacht werden, insbesondere wenn mehrere Qualitäten betroffen sind. Eine Multisystembeteiligung kann ebenso wie krisenhafte und/oder regressive Verläufe auf eine Stoffwechselstörung hindeuten. Man sollte allerdings beachten, dass Entwicklungsstörungen EntwicklungsstörungenStoffwechselerkrankungeninsgesamt nur in 2–3 % der Fälle durch metabolische Erkrankungen hervorgerufen werden, wobei es sich in der Mehrzahl um perinatale Komplikationen handelt[2, 3].

Der Verdacht auf eine Stoffwechselerkrankung liegt nahe, wenn bei Kindern im Rahmen von katabolen Zuständen (z. B. fieberhaften Infekten) oder klassischerweise postpartal eine Verschlechterung mit Bewusstseinsveränderung und Multisystemerkrankung eintritt. Bei einigen Stoffwechselerkrankungen liegt insbesondere in der Neonatalperiode zunächst ein „stilles“, also symptomfreies Intervall vor, bevor es durch Nahrungszufuhr (exogene Intoxikation) und/oder Katabolie (endogene Intoxikation) zu einer metabolischen Dekompensation und damit zur Erstmanifestation kommt.

Bei der körperlichen Untersuchung der betroffenen Kinder können z. B. Gedeihstörungen, eine muskuläre Hypotonie oder vermehrte Irritabilität, eine Makro- oder Mikrozephalie, vergrößerte Organe und weitere Stigmata diagnostisch richtungsweisend sein.

Paraklinischer Befund/Laborwerte

Einige Stoffwechselerkrankungen können durch einen typischen Geruch von Körperflüssigkeiten auffallen, z. B. Geruch nach Mäuseurin bei der PhenylketonuriePhenylketonurie.

Das in den 60er Jahren universell eingeführte Neugeborenen-ScreeningNeugeborenen-ScreeningStoffwechselstörungen wurde über die Jahre um viele Zielkrankheiten erweitert. Es dient dazu, verschiedene Krankheiten der o. g. Stoffwechselwege zu erfassen, um sie sehr früh, im besten Fall vor Eintreten erster Symptome, oder präventiv behandeln zu können. Bei auffälligen Screening-Befunden sollte durch eine weiterführende Bestätigungsdiagnostik (z. B. Enzymatik und/oder Genetik) die metabolische Verdachtsdiagnose erhärtet oder ausgeschlossen werden. Auf der anderen Seite lassen sich natürlich bei Weitem nicht alle metabolischen Erkrankungen erfassen, sodass ein unauffälliges Neugeborenen-ScreeningStoffwechselerkrankungenNeugeborenen-Screening eine angeborene Stoffwechselerkrankung per se nicht ausschließen kann.

Das Neugeborenen-ScreeningNeugeborenen-ScreeningZielkrankheiten erfolgt in den ersten Lebenstagen (36 bis 72 Stunden nach der Geburt) über die Analyse von getrockneten Blutstropfen auf einer Filterpapierkarte [4]. Diagnostische Zielparameter können hormonelle Messwerte (bei Hypothyreose und adrenogenitalem Syndrom), Enzymaktivitäten (bei Biotinidase-Mangel oder Galaktosämie, dann zusätzlich Bestimmung von Galaktosemetaboliten), Aminosäurekonzentrationen (bei Phenylketonurie und Ahornsiruperkrankung) oder Abbauprodukte des Fettsäuremetabolismus (Acylcarnitine) sein. Tab. 3.3 zeigt die Zielkrankheiten des aktuellen Neugeborenen-Screenings.

Weitere paraklinische Leitbefunde, die insbesondere in kritischen Situationen den Verdacht auf eine StoffwechselerkrankungStoffwechselerkrankungenDiagnostik aufkommen lassen, sind z. B. erhöhte Milchsäurewerte, Unterzuckerungszustände, veränderte Blutfettwerte, Ammoniak-Erhöhung, Ausscheidung von Hungerstoffwechselprodukten, gestörte Leber-, Nieren- und Muskelfunktion sowie auffällige Blutbild- bzw. Blutausstrichbefunde. Bei Bedarf wird eine speziellere Diagnostik mit der Analyse von Aminosäuren, organischen Säuren, Acylcarnitinen, komplexen Zuckern und anderen Metaboliten des Stoffwechsels eingeleitet. Bei (zentralen) Funktionsstörungen mit Bewegungs- und Temperaturregulationsstörungen kann eine Analyse der Botenstoffe des Gehirns indiziert sein. Wie schon erwähnt, werden heutzutage viele Diagnosen durch enzymatische und genetische Methoden untermauert. Als apparative Diagnostik kann z. B. eine Kernspintomografie mit unterschiedlichen Untersuchungssequenzen wegweisend sein. Bestimmte Muster krankhafter Veränderungen (wie z. B. eine Zerstörung der weißen Substanz im hinteren Hirnbereich bei der Adrenoleukodystrophie) können in Verbindung mit der Anamnese und laborchemischen Befunden richtungsweisend für die Diagnose sein.

Die Elektroenzephalografie (EEG) ist als ergänzendes Instrumentarium im Rahmen der Gesamtdiagnostik anzusehen. Im Einzelfall können veränderte EEG-Kurven auf eine Beteiligung der grauen oder weißen Hirnsubstanz hindeuten. Die EEG-Ableitung sollte auch zur Therapiekontrolle herangezogen werden, insbesondere bei Erkrankungen, die mit einer Epilepsie einhergehen (z. B. ein GAMT-Defekt, Kap. 3.4.4).

Eine Überprüfung der Seh- und Hörfunktionen wird selbstverständlich ebenfalls durchgeführt, um die notwendigen Fördermaßnahmen oder eine Hilfsmittelversorgung für das Kind zu veranlassen.

Beim isolierten Auftreten einer Sprachentwicklungsverzögerung im Kleinkindalter, ohne zusätzliche neurologische und systemische Auffälligkeiten, ist ebenso wenig wie bei einer leichten Entwicklungsverzögerung, epileptischen Gelegenheitsanfällen oder milden Gedeihstörungen eine spezielle Stoffwechseldiagnostik erforderlich.

3.4.3

Manifestationsformen neurometabolischer Erkrankungen

Neurometabolische Erkrankungenneurometabolische ErkrankungenManifestationsformen können hinsichtlich der Krankheitsentstehung und der Manifestation von Symptomen folgendermaßen unterteilt werden (Abb. 3.18) [5]:

•

IntoxikationstypIntoxikationstyp mit von innen (intrinsisch) oder von außen (extrinsisch) auftretender Vergiftung: Hier kann es zu Verschlechterungakuteakuten krisenhaften, aber auch chronischen Krankheitsverläufen kommen. Zu dieser Gruppe gehören z. B. Störungen des Eiweiß-, Kohlenhydrat- (klassische Galaktosämie) und Fettsäureabbaus.
•

EnergiemangelEnergiemangel: Betroffen sind v. a. stark energieabhängige Organe wie Gehirn, Muskeln, Leber und Nieren. Typisch ist eine schubweise VerschlechterungVerschlechterungschubweise in Situationen mit erhöhtem Energiebedarf (z. B. bei Infekten). Zu dieser Gruppe gehören Erkrankungen der „Energiekraftwerke“ der Zellen (Mitochondriopathien), aber auch Störungen des Fettsäureabbaus und des Carnitinstoffwechsels. KreatinmangelsyndromeKreatinmangelsyndrome sind ebenfalls hier einzuordnen, obwohl es dabei weniger zu krisenhaften Verschlechterungen kommt.
•

Unterzuckerung nach zu langer Nüchternperiode: Hierzu gehören Störungen des Fettsäureabbaus und der Glukosefreisetzung (z. B. Glykogenspeichererkrankung Typ 1).
•

Veränderte Botenstoffkonzentration im Gehirn: Führende Symptome können schwer therapierbare, mit KrampfanfällenKrampfanfälleveränderte Botenstoffkonzentration einhergehende Hirnfunktionsstörungen und Bewegungsstörungen sein (z. B. der hier vorgestellte SSADH-MangelSSADH-Mangel).
•

Langfristige Speicherung bzw. Mangel bestimmter Substanzen: Hierbei kommt es in der Regel nicht zu einer metabolischen Entgleisung, sondern zu einer stetig progredienten VerschlechterungVerschlechterungprogrediente, die in vielen Fällen letal endet. Zu dieser Gruppe gehören z. B. lysosomale Speichererkrankungenlysosomale Speichererkrankungen (Morbus Sanfilippo, Alpha-Mannosidose, Morbus Niemann Pick Typ C) sowie als peroxisomale Störung die Adrenoleukodystrophie (X-ALD).

Hier sind beispielhaft ein krisenhafter Verlauf neurometabolische ErkrankungenVerlaufsformenmit Remissionen und fortschreitender Entwicklung bei Erkrankungen vom Intoxikationstyp sowie ein primär chronisch progredienter Verlauf bei lysosomalen Speichererkrankungen und X-ALD dargestellt (Abb. 3.18).

Nicht selten kann sich klinisch auch eine Kombination dieser Mechanismen manifestieren. Störungen der Sprachentwicklung können bei jeder Form vorkommen.

Im Folgenden sollen ausgewählte angeborene StoffwechselerkrankungenStoffwechselerkrankungenmit Sprachentwicklungsstörungen vorgestellt werden, die mit Auffälligkeiten der Sprachentwicklung und des Sprechens einhergehen. In keinem Fall erhebt dieser Beitrag den Anspruch auf Vollständigkeit, sondern kann lediglich exemplarisch einzelne Erkrankungen aufgreifen (Tab. 3.4).

3.4.4

Angeborene Stoffwechselerkrankungen mit Auffälligkeiten der Sprachentwicklung und des Sprechens

Kreatinstoffwechselstörungen (Kreatinmangelsyndrome)

Kreatin ist in Form von Kreatinphosphat wichtig als Energiespeicher für Organe wie das Gehirn und die quergestreifte Muskulatur. Es wird entweder über die Nahrung aufgenommen oder vorwiegend in der Leber synthetisiert. Bei KreatinmangelsyndromenKreatinmangelsyndrome liegen unterschiedliche monogenetische Defekte der Biosynthese von Kreatin und des zellulären Imports vor[6–8]. Bei dieser 1994 erstmals beschriebenen Krankheitsgruppe werden zum StoffwechselerkrankungenGAMT-Mangeleinen autosomal-rezessiv vererbte Synthesestörungen wie ein Guanidinoacetat-Methyltransferase-(GAMT-) und ein Arginin-Glycin-Amidinotransferase-(AGAT-)Mangel StoffwechselerkrankungenAGAT-Mangelund zum anderen ein X-chromosomal-rezessiv vererbter Kreatintransporterdefekt unterschieden.

Klinisches Bild

Beim GAMT- und AGAT-MangelAGAT-MangelGAMT-Mangel finden sich abnorme Konzentrationen von Kreatin und dessen Vorstufen/Metaboliten im Blut, Urin und Liquor. Der Kreatinmangel im Gehirn kann bei allen drei Erkrankungen mittels spezieller bildgebender Verfahren (Magnetresonanztomografie mit Spektroskopie) dargestellt werden. Eine Diagnosebestätigung erfolgt durch enzymatische und genetische Untersuchungen.

Als Kardinalsymptome zeigen sich sprachliche (expressiv mehr als rezeptiv) und kognitive EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenKreatinmangelsyndrome bei den Patienten; autistische und autoaggressive Verhaltensweisen kommen ebenso vor wie schwierig therapierbare epileptische Anfälle und Bewegungsstörungen.

Therapieoptionen

Beim Kreatintransporterdefekt können nur die Symptome gemildert werden. Bei den Synthesestörungen wird Kreatin substituiert, beim GAMT-Mangel zusätzlich die Aminosäure Ornithin verabreicht. In Verbindung mit einer proteinreduzierten Ernährung können die klinischen Symptome so zumindest teilweise gebessert werden. Krampfanfälle werden medikamentös behandelt. Zudem sollte den Patienten, angepasst an den Schweregrad der Erkrankung, eine individuelle Förderung (inkl. Sprach-, Bewegungs- und Ergotherapie) zukommen. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Kreatinmangelsyndrome gehen mit sprachlichen und kognitiven Entwicklungsstörungen sowie VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeitenKreatinmangelsyndrome einher. Die sprachlichen Symptome sind expressiv stärker ausgeprägt als rezeptiv. Die Therapie beinhaltet u. a. Fördermaßnahmen und Sprachtherapie.

Fallbeispiel 3.4

GAMT-Mangel

Die Eltern des FallbeispielGAMT-MangelDreijährigen machen sich Sorgen, dass der Junge erst mit 22 Monaten frei laufen gelernt habe und im Vergleich zu seinen Altersgenossen ein unkreatives, sich stets wiederholendes Spielverhalten zeige. Zudem spreche er nicht und scheine auch die Eltern nicht zu verstehen. Ein Hörtest war unauffällig. Seit Kurzem zucke das Kind wiederholt und sei immer wieder abwesend. Schwangerschaft, Perinatalperiode und Geburtsmaße waren unauffällig. Die Eltern stammen aus dem Irak, sind gesund und Cousin/Cousine ersten Grades.

Klinisch zeigt sich eine leichte muskuläre Hypotonie bei ansonsten unauffälligen neurologischen und internistischen Untersuchungsbefunden sowie altersentsprechenden Körpermaßen. Es fällt ein autistisches Verhaltensmuster auf.

Eine EEG-Ableitung ist deutlich pathologisch. Paraklinisch ergibt sich kein Hinweis auf Organdysfunktionen, aber im Rahmen der erweiterten Stoffwechseldiagnostik findet sich ein erhöhter Guanidinoacetat-Wert im Urin, im Vergleich dazu ist das Kreatin niedrig. Morphologisch zeigt sich ein unauffälliges Schädel-MRT, Kreatin kann im Gehirn nur vermindert nachgewiesen werden. Eine genetische Untersuchung bestätigt die Verdachtsdiagnose eines Kreatinsynthesedefekts (GAMT-Mangel).

Der Junge erhält krampflösende Medikamente. Zudem werden Kreatin und Ornithin substituiert, eine milde eiweißarme Diät durchgeführt sowie logopädische und ergotherapeutische Maßnahmen eingeleitet. Unter der Behandlung verbessert sich die Aufmerksamkeit und stabilisiert sich die Anfallssituation des Jungen, während er nur geringe Fortschritte in der sprachlichen Entwicklung zeigt.

Morbus Sanfilippo (MPS Typ III, lysosomale Speichererkrankung)

Der Morbus SanfilippoMorbus Sanfilippo, eine MukopolysaccharidoseMukopolysaccharidosen (MPS) (MPS Typ IIIMPS Typ III), ist die häufigste neurodegenerative Erkrankung im Kindesalter (ca. 1:65 000 Geburten). Sie wurde 1963 erstmals beschrieben [9]. Es handelt sich um ein autosomal-rezessiv vererbtes Syndrom, bei dem es durch vermehrte Speicherung von sog. Glukosaminoglykanen zu Veränderungen an bestimmten Organsystemen kommt. Ursächlich sind Defekte der in Lysosomen enthaltenen Enzyme. Lysosomen sind lysosomale SpeichererkrankungenMPS Typ IIIZellorganellen, deren Enzyme die Funktion haben, verschiedene intrazelluläre Materialien zu zersetzen („Verdauungsenzyme“).

Klinisches Bild

Röntgenaufnahmen des Skeletts zeigen eher milde Veränderungen (wie z. B. Verformungen von Wirbelkörpern und der Schädelknochen). In MRT-Aufnahmen des Gehirns stellen sich aber deutlich die dort aufgetretenen Schädigungen dar – typischerweise mit Veränderung der weißen Hirnsubstanz, Atrophie sowie Ablagerungen.

Bei der Untersuchung des Urins zeigt sich eine vermehrte Ausscheidung von komplexen Substanzen (wie Heparansulfat). Die Diagnose kann durch enzymatische oder genetische Untersuchungen bestätigt werden.

Hiermit ist auch eine Unterteilung in vier Unterformen (MPS Typ III-A, -B, -C, -D) möglich. Im Gegensatz zu anderen Mukopolysaccharidosen finden sich beim Morbus Sanfilippo nur leichte skelettale Verformungen und mäßige Vergrößerungen innerer Organe, während die ZNS-Schädigung dominiert.

Nach einer nahezu unauffälligen Entwicklung kommt es im Kleinkindalter zu einer Entwicklungsverzögerung EntwicklungsverzögerungMorbus Sanfilippomit besonders starker Störung des Spracherwerbs. Bereits erworbene verbalsprachliche Fähigkeiten gehen langsam wieder verloren. Damit verbunden sind Verhaltensprobleme wie Impulsivität, Schlafstörungen und vermehrte Unruhe.

Nach dem Kleinkindalter sind deutlich äußerliche Veränderungen wie vergröberte Gesichtszüge, ein großer Kopf, struppige Haare und Organvergrößerungen erkennbar. Der mentale Abbau schreitet voran, es treten Krampfanfälle und später eine Tetraspastik auf [10].

Therapieoptionen

Bislang ist die Erkrankung leider nicht heilbar. Die Behandlung erfolgt interdisziplinär mit symptomatischen Maßnahmen (Ergotherapie, Logopädie, Krankengymnastik etc.). Eine Knochenmarktransplantation vor Auftreten der ersten Symptome kann derzeit nicht generell empfohlen werden; sie stellt ein experimentelles Therapieverfahren bei mangelnden Therapieoptionen dar [11]. Routinemäßig ist eine intravenöse Enzymersatztherapie, wie sie bei anderen lysosomalen Speichererkrankungen Anwendung findet, bei der MPS Typ III derzeit noch keine Option, da das zur Verbesserung neurologischer Symptome notwendige Enzym nicht ohne weiteres ins Gehirn gelangen würde. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Beim Morbus Sanfilippo kommt es zu einer Entwicklungsverzögerung mit VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeitenMorbus Sanfilippo wie Impulsivität, Schlafstörungen und vermehrter Unruhe sowie zu einer Störung des Spracherwerbs mit Verlust bereits erworbener verbalsprachlicher Fähigkeiten. Die Therapie erfolgt symptomatisch und beinhaltet ineinandergreifende Fördermaßnahmen.

Alpha-Mannosidose

Die α-MannosidoseAlpha-Mannosidose ist ebenfalls eine lysosomale Stoffwechselerkrankung, bei der es durch fehlende Funktion des Enzyms α-Mannosidase zu einer Störung im Abbau komplexer Kohlenhydratseitenketten von Eiweißen kommt. Sie tritt mit einer Häufigkeit von etwa 1 auf 500 000 Lebendgeborene auf [12].

Klinisches Bild

Im Urin können komplexe mannosehaltige Kohlenhydrate gefunden werden, deren veränderte Ausscheidung aber kein spezifisches Diagnostikum ist. Eine Betätigung der Diagnose erfolgt durch enzymatische und genetische Untersuchungen.

Die betroffenen Kinder können bei der Geburt noch normal erscheinen; ihre Entwicklung verläuft jedoch zunehmend auffällig. Klinisch zeigen sich in erster Linie Skelettveränderungen, oft kombiniert mit Schwerhörigkeit, sowie eine psychomotorische Retardierungpsychomotorische Retardierungα-Mannosidose, insbesondere mit beeinträchtigter Sprachentwicklung. Ferner sind VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeitenα-Mannosidose sowie Immundefekte mit der α-Mannosidose assoziiert.

Therapieoptionen

Eine kurative Therapie gibt es derzeit nicht. Zur Anwendung kommen unterstützende Maßnahmen wie Ergotherapie und Physiotherapie. Eine Hörgeräteanpassung und die Behandlung von Skelettdeformitäten können begleitende therapeutische Optionen darstellen. Eine Enzymersatztherapie wird aktuell getestet[13]. In Tierversuchen war nach hochdosierter intravenöser Gabe von α-Mannosidase eine entsprechende Aktivität im Gehirn behandelter Tiere nachweisbar[14]. Im Allgemeinen wird von einer Stabilisierung der Erkrankung nach Knochenmarktransplantation berichtet, bereits bestehende Veränderungen bilden sich jedoch nur in Einzelfällen zurück. Eine generelle Empfehlung zur frühzeitigen Stammzelltransplantation kann aufgrund der vorliegenden Daten aber noch nicht gegeben werden [11]. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Bei der α-Mannosidose kommt es zu einer kombinierten SchwerhörigkeitSchwerhörigkeit mit konsekutiver Spracherwerbsstörung sowie einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung mit Verhaltensauffälligkeiten. Die Therapie erfolgt symptomatisch und beinhaltet ineinandergreifende Fördermaßnahmen.

Fallbeispiel 3.5

Alpha-Mannosidose

Die Eltern FallbeispielAlpha-Mannosidosewurden vom Kinderarzt in eine neuropädiatrische Ambulanz zur weiteren Abklärung überweisen, da ihr 14 Monate alter Sohn seit dem frühen Säuglingsalter Spitzfüße hatte und sich nicht altersentsprechend entwickelte. Zudem traten gehäuft Mittelohrentzündungen und Atemwegsinfektionen auf. Schwangerschaft und Perinatalperiode verliefen unauffällig, beide Eltern sind gesund.

Bei der klinischen Untersuchung wirkte das Kind sehr umtriebig, aber freundlich zugewandt; einfache Aufforderungen verstand es nicht und machte selbst auch keine aktiven Sprachäußerungen. Der Muskeltonus war rumpfbetont herabgesetzt; beidseits fanden sich Spitzfüße. Da die Nase verlegt war, atmete der Junge permanent durch den Mund. Leber und Milz waren leicht vergrößert tastbar. Im Somatogramm zeigte sich ein auffallend großer Kopfumfang. Die Hörtestung ergab eine bilaterale Innenohrschwerhörigkeit, woraufhin der Junge mit Hörgeräten versorgt wurde.

Im Verlauf wurde eine erweiterte Stoffwechseldiagnostik eingeleitet. Aufgrund einer auffälligen Ausscheidung mannosehaltiger Zuckermoleküle konnte die Diagnose einer α-Mannosidose im Alter von 20 Monaten sowohl enzymatisch als auch genetisch gestellt werden. Zu diesem Zeitpunkt war die psychomotorische Entwicklungsverzögerung noch deutlicher ausgeprägt als zum Zeitpunkt der Erstvorstellung. Mit 2,5 Jahren erfolgte eine allogene Knochenmarktransplantation (KMT). Der Junge erhielt begleitende Fördermaßnahmen wie Sprach-, Physio- und Ergotherapie. Bei der Reevaluation seiner psychomotorischen Entwicklung im Alter von 3 Jahren (6 Monate nach komplikationsloser KMT) sprach der Junge etwa 25 Wörter mit Zweiwortkombinationen und zeigte auf Körperteile, die ihm benannt wurden. Da die Hörreaktion deutlich verbessert war, wurde ein Hörgeräte-Auslassversuch unternommen. Es konnten auch Fortschritte in den grob- und feinmotorischen Fähigkeiten verzeichnet werden. Die Spitzfüße bestehen weiterhin und werden orthopädisch versorgt.

Morbus Niemann-Pick Typ C

Der Morbus Niemann-Pick Typ C (NPC)Morbus Niemann-Pick Typ C (NPC) ist eine sehr seltene lysosomale Lipidspeicherkrankheit lysosomale SpeichererkrankungenNPCund beruht auf genetischen Defekten lipidtransportierender Proteine. Bezogen auf die Krankheitsentstehung gibt es Typ 1 und Typ 2, wobei Typ 1 bei weitem überwiegt. Klinisch können die beiden NPC-Typen jedoch nicht unterschieden werden. Die Häufigkeit in Europa beträgt etwa 1:120 000 Einwohner [19]. Am häufigsten liegt ein spätinfantiler bis juveniler Verlaufstyp vor. Kernspintomografisch zeigen sich Veränderungen der grauen und der weißen Hirnsubstanz.

Klinisches Bild

In Knochenmarkausstrichen finden sich oft „seeblaue Histiozyten“, seltener Schaumzellen. Zur Diagnosesicherung ist der Nachweis einer Cholesterinanhäufung in Lysosomen und einer verminderten Cholesterinweiterverarbeitung in Fibroblasten erforderlich (sog. Filipin-Test). Ergänzend kommen genetische Untersuchungen zum Tragen.

Beim spätinfantilen Verlaufstyp treten im Grundschulalter VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeitenMorbus Niemann-Pick Typ C (NPC), Bewegungs- und Gangstörungen auf. Hinzu kommen Sprachentwicklungsverzögerung und Dysarthrie, Schluckstörungen und Augenmotilitätsstörungen, ein weitergehender intellektueller Abbau und KrampfanfälleMorbus Niemann-Pick Typ C (NPC)Krampfanfälle. Auffällig ist eine Milzvergrößerung.

In seltenen Fällen kann es bei der neonatalen/perinatalen Manifestationsform mit Leber- und Milzvergrößerung zu Leberversagen kommen.

Therapieoptionen

Bis vor kurzem beschränkte sich die Behandlung auf symptomatische Maßnahmen. Ein pharmakologischer Ansatz zur NPC-Behandlung besteht darin, mit Miglustat (Zavesca^®, Actelion Pharmaceuticals Ltd.) eine Entspeicherung der neuronalen Lysosomen zu erreichen; dies hat in klinischen Studien zu einem günstigeren neurologischen Outcome geführt. Zudem sollten die Patienten eine an den Schweregrad der Erkrankung angepasste, individuelle Förderung (inkl. Sprach-, Bewegungs- und Ergotherapie) erhalten. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Beim Morbus Niemann Pick Typ C treten u. a. Dysarthrie, Schluckstörungen und Augenmotilitätsstörungen auf. Im weiteren Verlauf kommt es zum mentalen Abbau und zu Krampfanfällen. Miglustat stellt eine medikamentöse Therapieoption dar. Daneben sind noch weitere symptomatische und fördernde Maßnahmen möglich.

X-chromosomale Adrenoleukodystrophie (X-ALD) des Kindesalters

Peroxisomen spielen eine X-ALDessenzielle Rolle bei einer Vielzahl von Stoffwechselwegen, insbesondere im Fettstoffwechsel. Die AdrenoleukodystrophieAdrenoleukodystrophieX-chromosomale (X-ALD) ist eine peroxisomale Erkrankung, die zu einer Störung im Abbau überlangkettiger Fettsäuren führt, und wird X-chromosomal-rezessiv vererbt (Inzidenz ca. 1:20 000 männliche Neugeborene) [15].

Klinisches Bild

Die Konzentration überlangkettiger Fettsäuren im Blut ist erhöht. Charakteristische Veränderungen der weißen Hirnsubstanz, die sich bei der kernspintomografischen Untersuchung des Gehirns darstellen lassen, können schon zu Beginn der Erkrankung als sehr dramatisch imponieren.

Bei den betroffenen Jungen zeigen sich im Grundschulalter Konzentrationsstörungen, VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeitenX-ALD, ein Leistungsabfall und eine Veränderung des Schriftbilds [16]. Die Kinder haben SprachverständnisproblemeSprachverständnisproblemeX-ALD (bei normaler Hörfähigkeit) sowie Schwierigkeiten beim Lesen und Verstehen von Geschriebenem. Ein mentaler Abbau im weiteren Verlauf geht mit Gang- und hormonellen Störungen (im Sinne einer Nebennierenrindeninsuffizienz) einher.

Therapieoptionen

Die frühe, präsymptomatische Stammzelltransplantation stellt im Kindesalter die Therapie der Wahl dar. Auch „Lorenzos ÖlLorenzos Öl“ (Glyceroltrioleat plus Glyceroltrierucat im Verhältnis 4:1) wird bei präsymptomatischer Gabe ein fraglich positiver Effekt zugesprochen. Bei bereits klinischer Manifestation kommen interdisziplinäre symptomatische Therapiemaßnahmen zum Tragen. Die Patienten sollten eine an den Schweregrad der Erkrankung angepasste, individuelle Förderung (inkl. Sprach-, Bewegungs- und Ergotherapie) erhalten. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Bei der kindlichen X-chromosomalen Adrenoleukodystrophie (X-ALD) kommt es trotz unauffälligem Hörvermögen zu Sprachverständnisproblemen und zu Schwierigkeiten beim Lesen und Verstehen von Geschriebenem. Der schulische Leistungsabfall ist begleitet von einem veränderten Schriftbild. Therapie der Wahl ist eine präsymptomatische Knochenmarktransplantation. „Lorenzos Öl“ wird bei frühzeitiger Gabe ein fraglich positiver Effekt zugesprochen.

Succinatsemialdehyd-Dehydrogenase-(SSADH-)Mangel

Beim SSADH-MangelSSADH-Mangel handelt es sich um eine monogene Störung der Botenstoffe im Gehirn bzw. der Neurotransmission. Gestört ist der Abbau des wichtigsten hemmenden Botenstoffs, der Gamma-(γ-)Aminobuttersäure.

Klinisches Bild

Im Urin finden sich erhöhte Konzentrationen spezifischer Metaboliten (wie der 4-Hydroxybuttersäure). Die Bestätigungsdiagnostik erfolgt durch enzymatische und genetische Untersuchungen.

Die betroffenen Kinder fallen durch eine psychomotorische Retardierungpsychomotorische RetardierungSSADH-Mangel und eine (v. a. expressiv) verzögerte SprachentwicklungSprachentwicklungsverzögerungSSADH-Mangel auf. Zudem ist ihr Muskeltonus herabgesetzt und das Gangbild ataktisch[17, 18].

Therapieoptionen

Eine kausale Therapie ist nicht verfügbar. Symptomatisch werden Krampfanfälle, Unruhe und Verhaltensauffälligkeiten behandelt. Zudem sollten die Patienten eine an den Schweregrad der Erkrankung angepasste, individuelle Förderung (inkl. Sprach-, Bewegungs- und Ergotherapie) erhalten. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Beim SSADH-Mangel kommt es im Rahmen einer psychomotorischen Retardierung zu einer verzögerten Sprachentwicklung, v. a. der expressiven Sprachfähigkeit. Die Therapie erfolgt symptomatisch und beinhaltet entsprechende Fördermaßnahmen.

Klassische Galaktosämie

Die klassische GalaktosämieGalaktosämie ist eine seltene monogene, autosomal-rezessiv vererbte StoffwechselerkrankungStoffwechselerkrankungenGalaktosämie, die mit einer Inzidenz von 1:40 000–60 000 Neugeborenen auftritt [20]. Die Betroffenen können den Zucker Galaktose, der sich z. B. in Muttermilch, Säuglingsmilchen und diversen anderen Milchprodukten in Form von Laktose findet, nicht ausreichend verstoffwechseln.

Die Erkrankung zählt schon lange zu den Zielerkrankungen des routinemäßig durchgeführten Neugeborenen-ScreeningsNeugeborenen-ScreeningGalaktosämie [4]. Eine frühzeitige, präsymptomatische Diagnose erlaubt einen schnellen diätetischen Therapiebeginn und kann so u. a. lebensbedrohliche Erstmanifestationen im Säuglingsalter mit Organversagen und Linsentrübung abwenden.

Klinisches Bild

Die Galaktosestoffwechselstörung führt dazu, dass im Blut (auch Trockenblut beim Neugeborenen-Screening) und Urin vermehrt Galaktose und Galaktoseabbauprodukte nachgewiesen werden. Zur Bestätigungsdiagnostik werden enzymatische und genetische Tests herangezogen.

Akute Symptome treten meist wenige Tage nach Beginn der Milchfütterung bei Neugeborenen auf. Es kommt zu Erbrechen, Leberfunktionsstörungen, einem sepsisartigen Krankheitsbild und einer beidseitigen Linsentrübung. Trotz konsequent durchgeführter Therapie entwickeln sich sehr häufig Langzeitprobleme: Im Kindes- oder Jugendalter wird eine Intelligenzminderung manifest; nicht selten sind Koordinationsstörungen zu beobachten. Bei Mädchen ist eine gestörte Pubertätsentwicklung mit Störung der Eierstockfunktion fast die Regel. Später kann Knochenschwund (Osteoporose) hinzukommen. Als Langzeitkomplikation der Galaktosämie kommt es auch bei guter Therapiecompliance häufig zu SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörungenGalaktosämie bzw. SprechauffälligkeitenSprechauffälligkeiten; etwa 60 % der Kinder sind davon betroffen [21]. Beobachtet werden z. B. Störungen in der motorischen Planung (SprechapraxieSprechapraxie) und der motorischen Ausführung (DysarthrieDysarthrie) des Sprechens [20].

Therapieoptionen

Die lebenslange Einhaltung einer laktosefreien und galaktosearmen Diät wird empfohlen. Geschlechtshormone werden bei Bedarf substituiert. Zudem sollten die Patienten eine an den Schweregrad der Erkrankung angepasste, individuelle Förderung (inkl. Sprach-, Bewegungs- und Ergotherapie) erhalten. Eine genetische Beratung für betroffene Familien ist obligat.

Merke

Bei der klassischen Galaktosämie kommt es bei ca. 60 % der Patienten auch unter guter Therapiecompliance im Langzeitverlauf zu Sprachentwicklungsstörungen bzw. Sprechauffälligkeiten (wie Sprechapraxie und Dysarthrie). Die diätetische Therapie wird von Fördermaßnahmen inkl. einer Sprachtherapie begleitet.

Fallbeispiel 3.6

Galaktosämie

Erika ist das FallbeispielGalaktosämiezweite Kind gesunder Eltern und kommt nach unauffälliger Schwangerschaft zum errechneten Entbindungstermin zur Welt. Noch in der Entbindungsklinik wird im Rahmen der zweiten Vorsorgeuntersuchung routinemäßig das Neugeborenen-Screening durchgeführt. Danach gehen die Eltern mit ihrem neugeborenen Kind nach Hause, die Mutter möchte gerne stillen. Zwei Tage nach der Entlassung ruft der Kinderarzt die Familie an, sie solle sofort mit Erika in die Klinik kommen, da im Neugeborenen-Screening etwas nicht in Ordnung sei. Die Eltern sind sehr verunsichert und aufgeregt, fahren aber sofort mit ihrem klinisch unauffälligen Kind los. Der Kinderarzt erklärt ihnen, dass Erika eine Galaktose-Stoffwechselstörung habe und keine Muttermilch mehr trinken dürfe, da Galaktose ein Bestandteil des Milchzuckers sei. Erikas Mutter ist sehr aufgebracht, weil sie doch gerne stillen möchte. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer Galaktosämie und zur Überprüfung der Organfunktionen werden Blut und Urin untersucht. Es ergeben sich keine Hinweise auf eine gravierende Organschädigung, die Verdachtsdiagnose konnte durch vermehrte Galaktosemetabolite im Urin, enzymatisch und später auch genetisch bestätigt werden. Durch eine augenärztliche Untersuchung ließ sich eine Trübung der Augenlinsen ausschließen.

Erika wird nun mit einer laktosefreien Ersatzmilch ernährt; sie gedeiht und entwickelt sich gut. Seit Einführung der Beikost müssen die Eltern weiterhin streng auf die Laktose- und Galaktosezufuhr achten, um Erikas Körper nicht mit Galaktose zu überladen. Auch im Verlauf tritt keine Linsenveränderung auf, die Organfunktionen sind stets normal, die psychomotorische Entwicklung im Kleinkindalter verläuft im Wesentlichen altersgerecht. Nach dem 12. Lebensjahr wird eine Funktionsstörung der Eierstöcke festgestellt, sodass eine Hormonersatztherapie mit weiblichen Geschlechtshormonen eingeleitet wird.

Hinsichtlich der schulischen Leistungen zeigten sich bei Erika ab der vierten Klasse einer Regelgrundschule insbesondere Probleme in Mathematik und im räumlichen Vorstellungsvermögen. Sie erhielt eine Realschulempfehlung, hatte aber in den darauffolgenden Schuljahren deutlich Mühe mitzuhalten. Bei sportlichen Aktivitäten fiel zunehmend ihre motorische Ungeschicklichkeit auf, beim Fahrradfahren hat sie Gleichgewichtsprobleme.

Trotz guter therapeutischer Compliance treten vermehrt Sprach- und Sprechprobleme in den Vordergrund, die Aussprache ist undeutlich und verlangsamt. Mittels Physio-, Ergo- und Sprachtherapie lernt Erika, mit ihren Problemen im Alltag umzugehen, ihr Sprechvermögen hat sich sogar leicht verbessert.

Die wichtigsten klinischen Merkmale und Therapieoptionen zu den vorgestellten StoffwechselerkrankungenStoffwechselerkrankungenmit Sprachentwicklungsstörungen sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt (Tab. 3.4).

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Welche Fragen stellen Sie den Eltern, wenn Sie bei einem kleinen Kind den Verdacht auf eine Stoffwechselstörung haben?
2.

Welche Formen von Stoffwechselstörungen im Hinblick auf den Entwicklungsverlauf kennen Sie?
3.

Nennen Sie die sechs Hauptgruppen der im Neugeborenen-Screening erfassten Erkrankungen.
4.

Wie kann sich die klassische Galaktosämie manifestieren und welche Therapieoptionen gibt es?
5.

Was sind die klinischen Hauptsymptome des Morbus Sanfilippo und welche therapeutischen Optionen gibt es?
6.

Nennen Sie eine X-chromosomal, also über die Mutter vererbte Stoffwechselerkrankung; deren Hauptsymptome und therapeutische Optionen.

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Neuromuskuläre Erkrankungen mit Störungen der Sprachentwicklung und des Sprechens

Cornelia Köhler

3.5.1

Einleitung

Neuromuskuläre Erkrankungenneuromuskuläre Erkrankungen (im Folgenden NMENME) kommen in einer Häufigkeit von 1 auf 5 000 bis 10 000 Neugeborene in der Bevölkerung vor.

Das neuromuskuläre System beinhaltet die Skelettmuskulatur als Bewegung ausführendes Zielorgan, den Übergangsbereich zwischen Muskeln und Nerven (motorische Endplatte), die motorischen Nervenbahnen und ihre Zellkerne im Rückenmark bzw. in der Medulla oblongata (2. Motoneuron). Auf jeder Ebene kann eine Fehlfunktion zu einer neuromuskulären Erkrankung führen.

Ein Leitsymptom neuromuskulärer Erkrankungen ist die MuskelschwächeMuskelschwäche. Eine neuromuskuläre Erkrankung kann mit Schwäche der Gesichts-, Schlund- und Atemmuskulatur einhergehen. Dann kommt es unter Umständen zu Auffälligkeiten der Stimmbildung, der Artikulation und bei stärkerer Ausprägung auch zu SchluckSchluckstörungen- und AtmungsstörungenAtmungsstörungen. Beginnen die Symptome einer neuromuskulären Erkrankung bereits im Säuglings- oder Kleinkindalter, können sie die SprachSprachentwicklungsstörungenneuromuskuläre Erkrankungen- und Stimmentwicklung stören. Dazu kommen genetische Erkrankungen, die nicht nur die neuromuskulären Organe, sondern zusätzlich die Hirnentwicklung stören und zu Störungen des Sprachverständnisses und der Sprachverarbeitung im Gehirn führen. Beispiele sind die myotone Dystrophiemyotone Dystrophie (Typ 1), Mitochondriopathien und manche kongenitalen Muskeldystrophien.

Angeborene neuromuskuläre Erkrankungen aufgrund einer Erbgutveränderung müssen aber nicht bereits in der Neonatalperiode zu Symptomen führen, sondern können sich in jedem Lebensalter manifestieren.

Auch autoimmunologische Prozesse mit Bildung von Antikörpern gegen körpereigene neuromuskuläre Strukturen können vorkommen. Eine dieser Erkrankungen mit Antikörperbildung ist die Myasthenia gravisMyasthenia gravis, die unerkannt und unbehandelt zu massiven Störungen der Gesichts- und Schlundmuskulatur mit Schluck- und Atembeschwerden führt.

Neben dem Leitsymptom Muskelschwäche gibt es weitere neuromuskuläre ErkrankungenSymptomeSymptome einer neuromuskulären Erkrankung wie vorzeitige muskuläre Ermüdbarkeit, MuskelschmerzenMuskelschmerzen nach Belastung, Bewegungseinschränkungen in den Gelenken, verminderte oder fehlende Muskeleigenreflexe, Verminderung der Muskelspannung, scheinbare Vermehrung der Muskelmasse (Pseudohypertrophie) oder eine abnorm schwach entwickelte Muskulatur. Im Gesichtsbereich lassen Augenliderhängendehängende Augenlider („Schlafzimmerblick“), eine wenig ausgeprägte Ausdrucksstärke des Gesichts (Hypomimie), auch Schwäche der Augenmuskulatur, ein schmaler hoher GaumenGaumenhoher („gotischer Gaumengotischer Gaumen“) und sehr schmaler Kiefer, u. U. mit Zahnfehlstellung, sowie vermehrter Speichelfluss an eine neuromuskuläre Erkrankung denken.

Bei frühem Beginn einer NME kann bereits nach der Geburt eine Atemschwäche oder Ernährungsproblematik (z. B. TrinkschwächeTrinkschwäche oder gehäuftes Verschlucken) bestehen. Unter Umständen werden bestimmte Meilensteine der Entwicklung wie die Aufrichtung zum Laufen verzögert oder gar nicht erreicht.

Die motorische Belastbarkeit kann im Tagesverlauf abnehmen, z. B. typischerweise bei myasthenen Syndromen mit einer neuromuskulären Transmissionsstörung (Störung der Informationsübertragung zwischen Nerv und Muskel). Auch die Symptome können zunehmen, wie etwa die hängenden Augenlider (Ptosis) bei myasthenen Syndromen.

Lassen Anamnese und Untersuchungsbefunde eine NME vermuten, können Blut- und Urinuntersuchungen, eine Kernspintomografie der Muskulatur, Messungen der elektrischen Nerven- und Muskelaktivität, genetische Untersuchungen und u. U. Muskelgewebeproben helfen, die Diagnose zu stellen.

3.5.2

Wann sollte man an eine neuromuskuläre Erkrankung denken und welche diagnostischen Schritte sind hilfreich?

Anamnese

Eine Erbgutveränderung kann zu neuromuskuläre ErkrankungenAnamneseeiner neuromuskulären Erkrankungneuromuskuläre ErkrankungenErbgutveränderung führen. Eine der häufigsten NME bei Jungen ist die Dystrophinopathie bzw. Muskeldystrophie DuchenneMuskeldystrophie Duchenne, die durch eine rezessiv-vererbte Mutation auf dem X-Chromosom verursacht wird. Mütter mit Mutation auf einem ihrer X-Chromosomen sind meist nicht erkennbar erkrankt, die Weitergabe des veränderten X-Chromosoms an einen Sohn führt dann aber zu dessen Erkrankung. Auch wenn andere direkte männliche Verwandte der Mutter betroffen sind, kann dies auf die Erbgutveränderung hinweisen.

Die zweithäufigste vererbbare NME ist die spinale MuskelatrophieMuskelatrophiespinaleSMA (spinale Muskelatrophie) mit autosomal-rezessivem Erbgang. Hierbei sind beide Eltern eines Betroffenen klinisch gesund, obwohl sie jeweils ein verändertes Gen versteckt tragen können (Kap. 3.2). Weitere Kinder solcher Eltern sind mit einer Wahrscheinlichkeit von 25 % ebenfalls erkrankt. Auch autosomal-dominant vererbte NME (z. B. eine myotone Dystrophie oder Formen der Gliedergürtelmuskeldystrophien) kommen vor. Hierbei wird die Erkrankung mit einer Wahrscheinlichkeit von je 50 % an die Nachkommen weitergegeben. Häufig liegt bei einer genetisch verursachten NME aber eine „sporadische“ Mutation vor, d. h. nur der Erkrankte trägt das veränderte Gen, seine Eltern sind nicht betroffen. Bei der myotonen Dystrophiemyotone Dystrophie Typ 1 kommt es zur „AntizipationAntizipation“, d. h. bei erkrankten Nachkommen einer Betroffenen zeigen sich die typischen Krankheitssymptome wesentlich früher und ausgeprägter.

Schwangerschaft und Geburt

Bei Neugeborenen mit einer Muskelschwäche waren u. U. bereits die Kindsbewegungen im Mutterleib weniger kräftig und schwächer für die Mutter spürbar. Verminderte Bewegung im Mutterleib kann später auch zu GelenkkontrakturenGelenkkontrakturen (Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit) beim Säugling führen, eine eingeschränkte Schluckfähigkeit des Feten zu einer vermehrten Fruchtwassermenge.

Der Geburtsverlauf kann durch eine vielleicht noch unerkannte Erkrankung der Mutter erschwert werden, etwa bei der myotonen Dystrophie. Bei einigen NME (wie z. B. kongenitale Myopathie, infantile spinale Muskelatrophie, kongenitale Muskeldystrophie) können sich schon früh nach der Geburt auffällige Befunde zeigen. Wenn sich das Neugeborene nur wenig bewegt und der Muskeltonus sehr niedrig ist, spricht man von einem „Floppy InfantFloppy Infant“. Unter Umständen tritt z. B. bei einer kongenitalen myotonen Dystrophie Typ 1 oder einer spinalen Muskelatrophie (SMA) eine begleitende Atemschwäche und/oder Fütterstörung auf (Kap. 4.3).

Kindliche Entwicklung

Eine NME kann bereits zum Zeitpunkt der Geburt oder erst im Laufe der EntwicklungEntwicklungsverzögerungmotorische bis ins Erwachsenenalter mit ersten Symptomen auffällig werden. Wichtige Hinweise auf eine mögliche NME geben Verzögerungen bei der Aufrichtung des Säuglings oder Kleinkinds zum Krabbeln und Sitzen oder beim LaufenlernenLaufenlernenVerzögerung bei NME. Auch in Fällen, in denen sich erst später deutliche Zeichen einer Muskelschwäche zeigen (z. B. bei Jungen, die an der Muskeldystrophie DuchenneMuskeldystrophie Duchenne erkrankt sind und im Kindergarten auffallen, weil sie nur mit Mühe aus dem Sitzen aufstehen können), kann eine verspätete Laufentwicklung Anzeichen einer NME sein. Eltern erinnern sich nicht immer genau, in welchem Alter ihr Kind frei laufen konnte, sie wissen aber meist, ob es das Laufen zeitgerecht erlernte oder ob sie darauf gewartet haben, dass es endlich soweit ist. Bei einer Mitbeteiligung der Gesichts-, Mund- und Schlundmuskulatur kann auch eine ArtikulationsschwächeArtikulationsschwäche, vermehrter Speichelfluss oder näselndes SprechenSprechennäselndes Zeichen einer NME-bedingten Muskelschwäche sein. Es ist genau zu erfragen, ob ein Kind schon immer Auffälligkeiten gezeigt hat, ob es zu einem Verlust motorischer Fähigkeiten kam oder ob bestimmte Symptome im Zeitverlauf deutlicher geworden sind.

Typische Symptome

Neben Auffälligkeiten in der neuromuskuläre ErkrankungenSymptomeEntwicklung des Kindes zeigen sich auch bei Jugendlichen Symptome einer NME wie Muskelschwäche, Schmerzen nach motorischer Belastung, verminderte motorische Ausdauermotorische AusdauerAusdauer und ein Verlust bereits erworbener Fähigkeiten. Somit ist zu fragen, ob die Kinder Fahrradfahren können, ob sie es mit der gleichen Ausdauer und Schnelligkeit wie Gleichaltrige tun und ob sie Steigungen gut bewältigen können. Die Ausdauer beim Treppensteigen, beim Tragen der Schultasche oder beim Schulsport ist ebenso zu erfragen wie Beinschmerzen (z. B. nach dem Fußballspielen) oder die ohne Symptome zu bewältigende Gehstrecke. Da ein Kind mit eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit Belastungen meidet, ist sehr genau nach den körperlichen Aktivitäten und der tatsächlichen BelastbarkeitBelastbarkeitkörperliche zu fragen. Eine Belastungsintoleranz kann auch andere Ursachen haben, z. B. unbehandeltes Asthma, deutliches Übergewicht oder Herzschwäche. Diese Ursachen sind auszuschließen.

Bei einer TransmissionsstörungTransmissionsstörungen (myasthenes Syndrommyasthenes Syndrom) variiert die Körperkraft, je nachdem, wie ausgeruht der Betroffene ist, und nimmt im Tagesverlauf deutlich ab. Dies ist besonders gut an den herabhängenden Augenlidern zu erkennen. Bei anderen NME mit myotonen Symptomen kommt es nach Ruhe zu einer Steifigkeit der Bewegungen, die mit Fortsetzen der körperlichen Aktivität nachlässt. Bei manchen NME können zusätzlich zur Skelettmuskulatur noch andere Organe – auch vor den ersten Muskelsymptomen – betroffen sein. So kann es zu einer Herzbeteiligungneuromuskuläre ErkrankungenHerzbeteiligung neuromuskuläre ErkrankungenHerzbeteiligungmit Herzrhythmusstörungen (z. B. bei Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie) oder Herzmuskelschwäche (z. B. bei Morbus Pompe, bestimmten Formen der Gliedergürteldystrophien, kongenitalen Myopathien, Mitochondriopathien, myotoner Dystrophie Typ 1 und Typ 2), zu Hormonstörungen (z. B. bei myotoner Dystrophie Typ 1) oder zu einer Beteiligung des Gehirns (z. B. bei Mitochondriopathien, myotoner Dystrophie Typ 1, kongenitalen Muskeldystrophien) kommen.

Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung können sich Auffälligkeiten im Rumpfbereich (z. B. fehlende Körperspannung, Fehlhaltung des Rumpfs, Schiefhaltung der Wirbelsäule) zeigen. Kinder mit einer NME können auffallend dünne Arme und/oder Beine durch die fehlende Muskelentwicklung haben. Im Gesichtsbereich fallen u. U. ihre geringe Mimik, ein meist geöffneter Mund mit großer Zunge oder, bei älteren Kindern, eine Zahn- oder Kieferfehlstellung (infolge wenig kraftvoller Mund- und Kieferbewegungen) auf. Der Gaumengotischer Gaumen kann sehr hoch und wie der Unterkiefer sehr schmal sein. Wenn die Augen- und Lidmotorik mitbetroffen ist, hängen die LiderAugenliderhängende (myasthene Syndrome, Mitochondriopathien) herab, besonders deutlich bei Müdigkeit.

Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die altersgemäße Aufrichtung beurteilt: Kann das Kind seinen Kopf aus der Bauchlage heraus anheben? Macht der Säugling beim Aufrichten zum gehaltenen Sitzen mit, kann er seinen Kopf selbstständig halten und mitnehmen? Außerdem wird beurteilt, ob das Kind eine altersentsprechende und qualitativ korrekte Fortbewegung in verschiedenen Gangvarianten (auch Hüpfen, Zehen- und Fersengang) zeigt. Zu beachten ist, dass andere Erkrankungen des Bewegungsapparats, z. B. eine rheumatische Iliosakralgelenk- oder eine degenerative Hüft- und Kniegelenkerkrankung, eine Beinmuskelschwäche vortäuschen können.

Kann das Vorschulkind beim Rennen eine Flugphase erreichen, also für einen Moment gleichzeitig beide Beine in der Luft haben? Kann es frei und ohne Abstützbewegung durch die Arme Treppensteigen? Ist im Bereich der Hände oder Füße eine Kraftminderung erkennbar? Getestet wird auch, ob es bei wiederholten Übungen zu einer vorzeitigen Ermüdung (myasthenes Zeichen) oder nach Anspannen und Beklopfen der Muskulatur zu motorischen Auffälligkeitenmotorische Auffälligkeiten (Myotonie) kommt. Neben den Muskeleigenreflexen an Armen und Beinen wird zusätzlich die Beweglichkeit der Gelenke untersucht.

Diagnostik

Neben Anamnese und körperlicher neuromuskuläre ErkrankungenDiagnostikUntersuchung lässt sich eine mögliche NME durch Bestimmung der Muskeleiweiße (Kreatinkinase, GOT und GPT), eine MuskeluntersuchungMuskeluntersuchung mit Ultraschall oder Kernspintomografie und durch Messen der Nervenleitgeschwindigkeit und der elektrischen Muskelaktivität näher eingrenzen. Auch Untersuchungen mit Bestimmung von Acylcarnitin-, Carnitin- und Milchsäurewerten, der organischen Säuren und ein Stoffwechselbelastungstest (ischämischer Arbeitstest) dienen zur Suche nach einer möglichen Energiestoffwechselerkrankung der Muskulatur. Wenn diese Befunde nicht ausreichen, um eine gezielte genetische Untersuchung auf eine bestimmte NME zu rechtfertigen, ist u. U. eine MuskelgewebeprobeMuskelgewebeprobe zu entnehmen. Neben der licht- und elektronenmikroskopischen Untersuchung des Gewebes ist auch eine gezielte Eiweißdarstellung am Muskelgewebe möglich. Ziel einer solchen Diagnostik ist die genetische Eingrenzung einer NME, auch in Abgrenzung zu einer erworbenen (z. B. autoimmunologischen) Form, die deutlich andere therapeutische Konsequenzen hat.

3.5.3

Ausgewählte neuromuskuläre Erkrankungen mit Auffälligkeiten der Sprachentwicklung und des Sprechens

Spinale Muskelatrophie (SMA)

Bei der spinalen MuskelatrophieSMA (spinale Muskelatrophie)Verlaufsformen (SMA) kommt es durch Veränderung des SMN1-Gens auf dem Chromosom 5 zu einer fortschreitenden Zerstörung der motorischen Vorderhornzellen, d. h. des 2. Motoneurons auf Ebene des Rückenmarks. Leitsymptom ist eine bein- und körpernah (proximal) betonte Muskelschwäche, die in jedem Lebensalter auftreten kann. Die zunehmende Muskelschwäche wird nach und nach die gesamte Skelettmuskulatur erfassen. Beginnt die Muskelschwäche im ersten Lebenshalbjahr, führt sie in der Regel innerhalb von zwei Jahren zu einer Schwäche der Atemmuskulatur und letztendlich zu einer respiratorischen Insuffizienz. Die spinale Muskelatrophie wird autosomal-rezessiv vererbt, sodass Mutter und Vater unerkannte Genträger sein können. Eine Heilung gibt es nicht. Die ersten Symptome der Erkrankung können in jedem Lebensalter auftreten. Unterschieden werden vier Verlaufsformen (Tab. 3.5).

Die Intelligenz der Betroffenen ist nicht beeinträchtigt. Eine regelmäßige AtemtherapieAtemtherapie zur Lungenbelüftung und Sekretmobilisation ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Kindern mit infantiler und intermediärer Form der SMA. Am schwersten betroffen sind Patienten, die im Säuglings- bzw. frühen Kleinkindalter erkranken und das Sprechen häufig nicht mehr erlernen. Je nach Erkrankungszeitpunkt und Schwere der Symptomatik kann versucht werden, mit apparativen Atemhilfen (nichtinvasiv: Mund-Nasen- oder nur Nasenmaske oder invasiv: Tracheostoma) der AtemschwächeAtemschwächeKinder mit SMA entgegenzuwirken. Kinder mit TracheostomaTracheostoma benötigen unbedingt zusätzliche Kommunikationshilfen.

Fallbeispiel 3.7

Spinale Muskelatrophie

Ein drei Monate FallbeispielSMA (spinale Muskelatrophie)alter Säugling mit schwerer Atemnotsymptomatik bei RSV-Infektion (Respiratorische Synzytial-Virus-Infektion) wird stationär behandelt; er muss für einige Tage künstlich beatmet werden. Auch nach Abklingen der Infektion fällt auf, dass er weiterhin angestrengt atmet und vor allem seine Beine nur wenig bewegt. Auf Nachfrage berichtet die Mutter, sie habe die geringe Spontanmotorik in den letzten Wochen auch schon bemerkt, insbesondere im Vergleich zu einem gleichaltrigen Baby von Freunden.

Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein Fehlen der Muskeleigenreflexe auf, während Mimik und Kontaktaufnahme des Kindes nahezu altersentsprechend erscheinen.

Das Muskelenzym Kreatinkinase ist leicht erhöht. Bei der Messung der motorischen Nervenleitungsgeschwindigkeit zeigen sich deutlich erniedrigte Muskelaktionspotenziale. Aufgrund dieser Symptome wird eine genetische Untersuchung des SMA-Gens veranlasst, die eine homozygote Mutation im SMN1-Gen ergibt. So lässt sich die Diagnose einer spinalen Muskelatrophie Typ 1 stellen.

Die Eltern werden über den zu erwartenden Verlauf der Erkrankung und die symptomatischen Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt. Eine regelmäßige krankengymnastische Behandlung soll Gelenkkontrakturen vorbeugen, die Eigenmotorik fördern und die Effektivität der Atmung unterstützen. Daneben werden Hilfsmittel zur Lagerung, Atemunterstützung und Überwachung verordnet sowie eine professionelle häusliche Unterstützung durch ein Palliativteam und eine ambulante Kinderkrankenpflege organisiert. Mit den Eltern wird immer wieder besprochen, welche Maßnahmen sie für notwendig für das Kind erachten und inwieweit lebensverlängernde Maßnahmen in Krisensituationen vorgenommen werden sollen. Nach zwei Monaten zu Hause wird der Säugling erneut mit einem Luftwegsinfekt und schwerer Atemnot aufgenommen. Seine Atmung wird inzwischen stundenweise mittels Beatmungsgerät und Atemmaske unterstützt. Als nach 10 Tagen klar wurde, dass das Kind auch nach Abklingen des Infekts – trotz Atemunterstützung – weiter unter schwerster Atemnot litt, stimmten die Eltern nach mehreren Gesprächen einem Beenden der künstlichen Atemunterstützung zu. Das Kind verstarb kurz darauf in den Armen der Mutter.

Transmissionsstörungen

Bei diesenTransmissionsstörungen Erkrankungen, die durch körpereigene Antikörper oder einen Gendefekt verursacht werden, ist die Informationsübertragung von Nervenzellen zu den Bewegung ausführenden Muskeln gestört. Es kommt zu unterschiedlich stark ausgeprägten SchwächesymptomenSchwächesymptome (myasthenes Syndrom). AugenliderhängendeHängende Lider (Ptosis), teilweise auch Schwäche der Augenmuskulatur, und eine im Tagesverlauf oder nach wiederholter körperlicher Anstrengung deutlichere Muskelschwäche sind typisch. Belastungssituationen wie Atemwegsinfekte oder auch bestimmte Medikamente (z. B. Antibiotika) können zu einer akuten AtemschwächeAtemschwäche führen, mit SchluckstörungenSchluckstörungen und ArtikulationsstörungenArtikulationsstörungen. Antikörper-vermittelte Myasthenien treten meist bei Kindern und Erwachsenen auf, nur selten bereits beim Kleinkind. Durch die medikamentöse Behandlung wird einerseits das Immunsystem beeinflusst und andererseits die Informationsübertragung (über den Botenstoff Acetylcholin) zwischen Nerv und Muskel verbessert.

Bei genetisch bedingten Formen der MyasthenieMyastheniekongenitale Formen („kongenitales myasthenes Syndrommyasthenes Syndrom“) sind verschiedene Mutationen im Bereich der neuromuskulären Überleitung bekannt. Sie werden autosomal-rezessiv und autosomal-dominant vererbt. Die kongenitalen Formen der Myasthenie sprechen unterschiedlich gut auf Medikamente an, die eine längere Wirkdauer von Acetylcholin bewirken. Die Diagnose des myasthenen Syndroms kann durch elektrophysiologische Untersuchungen, eine Bestimmung der Autoantikörper oder genetisch gesichert werden.

Führt eine Transmissionsstörung zu Atemproblemen, sind Maßnahmen zur Sekretmobilisation indiziert (z. B. Inhalation hypertoner Kochsalzlösung, Atemübungen, apparative Verstärkung des Hustenstoßes). Die AtemschwächeAtemschwäche kann nur vorübergehend oder aber dauerhaft beatmungspflichtig sein. Bei Dauerbeatmung über ein TracheostomaTracheostoma, d. h. über eine künstliche Öffnung in der Luftröhre, muss vor dem aktiven Spracherwerb eine begleitende sprachtherapeutische Behandlungsprachtherapeutische Behandlungbei Tracheostoma einsetzen: um die StimmbildungStimmbildung zu unterstützen und nichtsprachliche Kommunikationswege zu erarbeiten.

Fallbeispiel 3.8

Kongenitales myasthenes Syndrom

Ein 18 Monate Fallbeispielkongenitales myasthenes Syndromalter Junge kann noch nicht laufen. Im Säuglingsalter musste er bereits zweimal bei Atemwegsinfekten künstlich beatmet werden.

Bei der klinischen Untersuchung fallen seine hängenden Lider, eine muskuläre Hypotonie, die auch deutlich das Gesicht betrifft, und eine näselnde Lautbildung auf. Die elektrophysiologische Untersuchung zeigt ein typisches Muster mit vorzeitig verminderter Reizantwort des Muskels („pathologisches Dekrement“). Ein medikamentöser Behandlungsversuch mit Pyridostigminbromid (Mestinon^®) führt zur sofortigen Verbesserung der Muskelkraft mit Öffnen der Augen. Unter einer Dauertherapie mit Mestinon^® lernt der Junge schnell frei zu laufen. Seine Sprachentwicklung ist nur leicht verzögert. Mit 2½ Jahren kommt es trotz Dauertherapie mit Mestinon^® erneut zu einer kurzzeitigen Beatmungspflichtigkeit bei einem Luftwegsinfekt.

Die geistige Entwicklung ist altersentsprechend. Durch eine sprachtherapeutische Behandlung sollen seine Sprachentwicklung sowie die Mund- und Schlundmotorik gefördert werden.

Kongenitale Strukturmyopathien mit Gesichtsbeteiligung

Es gibt Erbgutveränderungen, durch die es bereits vor der Geburt zu Störungen der Muskelbildung kommt. Die Kindsbewegungen sind vermindert spürbar. Eine intrauterine Schluckstörung kann zu einem Polyhydramnion (vermehrte Fruchtwassermenge) führen. Durch die fehlende Bewegung im Mutterleib wird auch die Entwicklung der Gelenke beeinträchtigt, sodass diese versteifen. Bei der Geburt zeigt sich dann bereits eine deutliche MuskelschwächeMuskelschwäche, die oft mit TrinkschwächeTrinkschwäche oder teilweise mit AtemschwächeAtemschwäche einhergeht und meist auch das Gesicht betrifft. Es sind keine Muskeleigenreflexe auslösbar. Die Kreatinkinase ist meist normal. In Muskelgewebeproben lassen sich spezielle Veränderungen nachweisen, die die Diagnose sichern, daher spricht man von „StrukturmyopathienStrukturmyopathien“. Am häufigsten kommt die sog. Nemalin-MyopathieNemalin-Myopathie vor, bei der sich Nemalin-Körperchen oder -Stäbchen in der Muskelbiopsie finden. Bei milderen Formen der kongenitalen Strukturmyopathien ist u. U. nur die motorische Entwicklung oder die expressive SprachentwicklungSprachentwicklungsverzögerungNemalin-Myopathie verzögert bis auffällig, die Intelligenz der Kinder aber normal. Allerdings kann durch die hypotone Gesichtsmuskulatur und geringe Mimik in Kombination mit der verzögerten Sprachentwicklung eine geistige Entwicklungsstörung vorgetäuscht werden. Die sprachtherapeutische Behandlungsprachtherapeutische Behandlungbei Nemalin-Myopathie ist erneut auf eine Unterstützung der Gesichtsmimik, des Kau- und Schluckakts und der StimmbildungStimmbildung ausgerichtet.

Fallbeispiel 3.9

Nemalin-Myopathie

Ein Sechsjähriger, der sehrFallbeispielNemalin-Myopathie undeutlich spricht und schwerfällig läuft, soll wegen seiner verzögerten motorischen Entwicklung in eine Förderschule eingeschult werden. Bei der Untersuchung fallen seine hypotone Gesichtsmimik, ein schmaler hoher Gaumen und sehr schmaler Kiefer und das näselnde, sehr undeutliche Sprechen auf. Er hat dünne Arme und Beine mit schwach entwickelter Muskulatur. Die Kreatinkinase ist normal. Daher wird eine Muskelprobe am Oberschenkel entnommen, in der sich schon bei der lichtmikroskopischen Untersuchung eine deutliche Veränderung mit Nemalin-Stäbchen darstellt. Dies führt zur Diagnose einer Nemalin-Myopathie. Mit seiner nachweislich hohen Intelligenz wird der Junge in eine Regelgrundschule eingeschult. Er wird weiterhin sprachtherapeutisch und krankengymnastischbehandelt. Im Alltag kommt er ohne höhergradige Einschränkungen gut zurecht. Die Muskelschwäche hat sich über die Jahre kaum verschlechtert.

Systemerkrankungen (myotone Dystrophie)

Verschiedene genetische Erkrankungen betreffen nicht nur die Skelettmuskulatur, sondern verursachen auch andere Organstörungen. Die myotone Dystrophiemyotone Dystrophie ist – nach der Muskeldystrophie Duchenne – mit einer Inzidenz von 1:8 000 die häufigste genetisch vermittelte Muskelerkrankung. Neben einer typischen Muskelsymptomatik mit MuskelschwächeMuskelschwäche (auch der Gesichtsmuskulatur) und Myotonie kann es zu einer Augenbeteiligung mit Kataraktbildung, zu Hormonstörungen bis hin zur Unfruchtbarkeit, zu psychiatrischen Störungen mit Depressivität und zu geistigen Leistungseinschränkungen kommen. Im weiteren Verlauf besteht außerdem die Gefahr einer Herzbeteiligung und einer Innenohrschwerhörigkeit sowie einer Schwäche der glatten Muskulatur mit Tendenz zur Obstipation, Wehenschwäche oder Gallensteinbildung. Charakteristisch für die Vererbung ist die sog. AntizipationAntizipation, d. h. mit jeder Generation wird die Erkrankung sowohl klinisch als auch genetisch ausgeprägter bzw. deutlicher erkennbar, besonders bei Vererbung über die Mutter. Die Symptome können in jedem Lebensalter auftreten. In ihrer schwersten Form führt die Erkrankung zu einer hochgradigen Muskel- und AtemschwächeAtemschwäche bereits nach der Geburt und geht mit Intelligenzminderung einher. Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Die Behandlung orientiert sich an einer Linderung der Symptome, insbesondere der extramuskulären. Da die Gesichtsmuskulatur mitbetroffen ist, bedarf es zusätzlich einer sprachtherapeutischen Behandlungsprachtherapeutische Behandlungbei myotoner Dystrophie. Durch die Störung der Hirnfunktion werden aber häufig die Therapiemotivation und das Vermögen, konstruktiv mitzuarbeiten, beeinträchtigt.

Fallbeispiel 3.10

Myotone Muskeldystrophie

Ein Fünfjähriger zeigte seit Fallbeispielmyotone Muskeldystrophiedem Säuglingsalter eine allgemeine Entwicklungsverzögerung und muskuläre Hypotonie mit Beteiligung der Gesichtsmuskulatur. Eine höhergradige Muskelschwäche oder myotone Zeichen sind aber nicht feststellbar. Bei der körperlichen Untersuchung fallen der offene Mund, die geringe Mimik, eine näselnde Stimmbildung, die schwerfällige Motorik (Unfähigkeit mit Flugphase zu rennen, schwerfälliges Aufstehen aus dem Sitzen) auf. Die Muskeleigenreflexe sind auslösbar. Die Kreatinkinase ist normal. Aufgrund der Schwächesymptome und der geistigen Entwicklungsstörung wird eine genetische Untersuchung des DMPK-Gens im Hinblick auf eine myotone Muskeldystrophie veranlasst. Die Untersuchung zeigt eine Vermehrung der sog. CTG-Repeats auf eine Kopien-Anzahl im pathologischen Bereich. Die ergänzenden Untersuchungen (Herz, Hörfähigkeit, Augen und Hormone) sind zu diesem Zeitpunkt unauffällig. Der Junge wird in eine Förderschule für geistige und motorische Entwicklung eingeschult und heilpädagogisch, krankengymnastisch und sprachtherapeutisch behandelt.

Spätsymptomatik einer Muskeldystrophie Duchenne oder einer Gliedergürtelmuskeldystrophie

Die häufigste genetisch vermittelte neuromuskuläre Erkrankung ist die Muskeldystrophie DuchenneMuskeldystrophie Duchenne bzw. Dystrophinopathie Duchenne (DMD) bei Jungen. Ihre Häufigkeit beträgt ca. 1:3 500 männliche Neugeborenen. Wie bei den Gliedergürtelmuskeldystrophien zeigen sich erste Schwächesymptome üblicherweise im Bereich der rumpfnahen Beinmuskulatur. Erst bei einem sehr fortgeschrittenen Krankheitsbild, d. h. bei Jugendlichen mit DMD im zweiten Lebensjahrzehnt, kommen AtemschwächeAtemschwäche und eine Beteiligung der Gesichtsmuskulatur hinzu. Dann werden atemunterstützende Maßnahmen notwendig, während die Mund- und Schlundmuskulatur sprachtherapeutisch unterstützt werden muss.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Welche Auffälligkeiten während der Schwangerschaft und in der Säuglings-und Kleinkindzeit können auf eine neuromuskuläre Erkrankung hinweisen?
2.

Zu welchen zusätzlichen gesundheitlichen Problemen kann eine Muskelschwäche führen?
3.

Wie werden neuromuskuläre Erkrankungen behandelt?

Weiterführende Literatur

Hilton-Jones and Turner, 2014

D. Hilton-Jones M. Turner Oxford Textbook of Neuromuscular Disorders 2014 Oxford University Press

Feldmann et al., 2014

E.L. Feldmann W. Grisold J.W. Russell Atlas of Neuromuscular Diseases 2014 Springer-Verlag A Practical Guideline. Wien

Müller-Felber and Schara, 2015

W. Müller-Felber U. Schara Leitfaden für die klinische Praxis Neuromuskuläre Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen 2015 Kohlhammer Stuttgart

Sieb and Schrank, 2009

J. Sieb B. Schrank Neuromuskuläre Erkrankungen 2009 Kohlhammer Stuttgart

Akut entzündliche Erkrankungen des ZNS

Thomas Lücke

Sabine Illsinger

Entzündliche ZNS-ErkrankungenZNS-Erkrankungenakut entzündliche stellen im Kindes- und Jugendalter Notfälle dar, die aufgrund einer hohen Letalität ein zügiges diagnostisches und therapeutisches Vorgehen erfordern.

An dieser Stelle sollen die folgenden Krankheitsbilder besprochen werden:

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Meningitis
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Enzephalitis
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Hirnabszess

Die Gesamtinzidenz der Meningitiden („Hirnhautentzündungen“) und der Enzephalitiden („Gehirnentzündungen“) beträgt ungefähr 5–6:100 000 pro Jahr, die der Hirnabszesse 1:100 000, wobei die Wahrscheinlichkeit, an einer Meningitis zu erkranken, in den ersten zwei Lebensjahren am höchsten ist [1, 2].

Die Erreger gelangen hauptsächlich auf drei Wegen in das Gehirn und die Hirnhäute:

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Hämatogen, also über die Blutbahn, durch Ausbreitung eines Nasen-Rachen-Infekts (z. B. Meningokokken-Meningitis)
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Fortgeleitete Infektion aus Ohr, Orbita und Nasennebenhöhlen (z. B. Pneumokokken- oder Staphylokokken-Meningitis)
•

Direkte Infektion von außen bei einem Schädel- und Wirbelsäulentrauma mit Duraverletzung

3.6.1

Meningitis

Die MeningitisMeningitis wird über eine Liquorpleozytose und bei infektiösen Formen über den Erregernachweis im ZNS diagnostiziert. Es handelt sich um eine Entzündung der weichen Hirnhäute. Unterschieden werden eitrige versus aseptische bzw. seröse Meningitiden, wobei ⅔ der Meningitiden viral und ⅓ bakteriell bedingt sind. Rund 90 % der bakteriellen Meningitiden entfallen auf die ersten vier Lebensjahre. Hier kommt Impfungen – nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO, Kap. 1.2) eine besondere präventive Bedeutung zu (www.rki.de) (Abb. 1.3).

Die betroffenen Kinder zeigen typischerweise die folgenden Symptome:

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Schweres Krankheitsgefühl mit Fieber
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Nackensteifigkeit (insbesondere jenseits des Säuglingsalters)
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Berührungsempfindlichkeit
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Kopfschmerzen, ggf. Erbrechen
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Lichtempfindlichkeit

KrampfanfälleKrampfanfälleMeningitis und fokal-neurologische Ausfälle können vorkommen, aber seltener als bei der Enzephalitis.

Die unterschiedlichen Meningitis-FormenMeningitisLiquorbefunde können mittels Liquorpunktion differenziert und mitunter spezifisch therapiert werden (Tab. 3.6) [1, 2].

Starkes Erbrechen, erweiterte oder verzögert reagierende Pupillen, ein Blutdruckanstieg oder Herzfrequenzabfall können Hinweise auf einen erhöhten HirndruckHirndruckzeichenMeningitis geben. In dem Fall wird schon vor einer diagnostischen Liquorpunktion direkt mit der Therapie begonnen. Zunächst erfolgt eine Bildgebung des Gehirns zum Ausschluss einer Druckerhöhung. Eine Spiegelung des Augenhintergrunds (Fundus) ist zum sicheren Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks nicht ausreichend, da ein erst kurzzeitig bestehender Druckanstieg mit noch unauffälligem Fundus einhergehen kann.

Der Liquorbefund gibt Aufschluss über folgende Werte und Konstellationen:

Eitrige Meningitis

Häufige Erreger MeningitisErreger/Impfstoffsind:

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MeningokokkenMeningokokken (Deutschland: Serogruppe B, seit Kurzem ist auch hierfür ein Impfstoff vorhanden – neben dem regulär empfohlenen Impfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe C)
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PneumokokkenPneumokokken (Impfstoff vorhanden)
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Haemophilus influenzae (Impfstoff vorhanden)
•

B-Streptokokken und E. coli (typisch bei Neugeborenen!)

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Eine SepsisSepsisMeningokokken mit Meningokokken (sog. Waterhouse-Friderichsen-SyndromWaterhouse-Friderichsen-Syndrom) nimmt in der Regel einen dramatischen Verlauf – durch krankhafte Aktivierung des Gerinnungssystems und einen durch Zerfallsprodukte der Bakterien bedingten Kreislaufschock. Die Kinder verfallen rasch und zeigen neben den typischen Zeichen einer schweren Blutvergiftung stichförmige Einblutungen in Haut und Schleimhäuten, aber auch inneren Organen. Diese Veränderungen führen rasch zu Durchblutungsstörungen in Armen und Beinen, die Amputationen zur Folge haben können!

Die Prognose der Kinder ist ernst und abhängig von einer raschen und geübten Primärversorgung:

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Selbstschutz (Handschuhe, Kittel, Mundschutz)
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Vitalfunktionen sichern
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Rasches Anlegen eines venösen Zugangs zur Flüssigkeitsgabe (ggf. Knochennadel)
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Medikamentöse Kreislaufunterstützung
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Rascher Beginn einer hochdosierten Antibiotikatherapie
•

Gegebenenfalls Hirndrucktherapie (bei z. B. wechselnder Bewusstseinslage und fokal-neurologischen Zeichen)
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Meldung der Erkrankung an das Gesundheitsamt
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Umgebungsprophylaxe

Für einen Erregernachweis sollte eine Lumbalpunktion auf keinen Fall erzwungen werden. Bei schlechtem Allgemeinzustand und auffälliger Gerinnungssituation kann eine Blutkultur ausreichend sein.

Komplikationen

Etwa 30 % der Kinder, die an einer bakteriellen MeningitisMeningitisKomplikationen erkranken, tragen einen Hörschaden davon, genauer eine InnenohrschwerhörigkeitInnenohrschwerhörigkeitMeningitis. In abnehmender Häufigkeit tritt dieser Hörschaden bei Erkrankungen durch Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken auf. Durch eine Behandlung mit Steroiden, ergänzend zur antibiotischen Therapie, lassen sich HörschädigungenHörschädigungMeningitis evtl. reduzieren. Bei der Entlassung und zwei Monate danach sollten daher Hörprüfungen erfolgen.

Des Weiteren kann es zu Hygromen, Hirnabszessen (erneutes Auffiebern als Alarmsignal!), Verschlusshydrozephalus, Epilepsien und kognitiven Defiziten kommen. Eine neuropsychologische Untersuchung im Verlauf ist daher unabdingbar. Die Letalität beträgt noch immer ca. 10 % [3].

Seröse Meningitis

Typische Erreger MeningitisErreger/Impfstoffsind:

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Enteroviren (häufigste Ursache; Hautausschläge sind möglich)
•

Mumps (Impfstoff vorhanden)
•

Borrelien
•

FSME (Frühsommer-MeningoenzephalitisFSME (Frühsommer-Meningoenzephalitis), Impfstoff vorhanden)

In Endemiegebieten machen BorrelienBorrelien-Meningitis bis zu 50 % der Erreger einer serösen Meningitis aus. Sie werden durch Zecken übertragen. Klinisch findet sich häufig eine periphere Fazialisparese. Bei rechtzeitiger Therapie mit einem liquorgängigen Antibiotikum ist die Prognose gut.

Merke

Gegen die folgenden Erreger kann geimpft werden: Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Mumps, FSME (siehe: www.rki.de). Gegen Borrelien gibt es bislang noch keine ImpfungImpfunggegen Meningitis.

Tuberkulöse Meningitis

Diese Form tritt Meningitistuberkulösesubakut bis chronisch auf. Betroffen sind typischerweise die basalen Hirnhäute, sodass klinisch Hirnnervenausfälle beobachtet werden (z. B. neu auftretendes Schielen). Sie kann mit Bewusstseinsstörungen und HirndruckzeichenHirndruckzeichenMeningitis verlaufen. An eine tuberkulöse Meningitis muss insbesondere bei HIV-Infektion oder anderen Erkrankungen mit Immunsuppression gedacht werden. Im Liquor lässt sich der Erreger, das säurefeste Stäbchen Mycobacterium tuberculosis, nur in 30 % der Fälle nachweisen. Auch der Tuberkulin-Hauttest ist anfangs in 50 % der Fälle negativ. Die Behandlung erfolgt mit einer Kombination verschiedener Tuberkulose-Medikamente.

Nach einer überstandenen Meningitis können sich neuropsychologische Langzeitfolgen wie eine SprachentwicklungsverzögerungSprachentwicklungsverzögerungMeningitis und erworbene Sprachauffälligkeiten auf allen sprachsystematischen Ebenen im Sinne einer kindlichen AphasieAphasienach Meningitis zeigen. Mit einer solchen Sprachstörung gehen häufig neuropsychologische Begleitstörungen wie Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Merkstörungen sowie eine allgemeine Verlangsamung einher. Auch die motorische und die sensorische Entwicklung (hinsichtlich Sinneswahrnehmungen) kann beeinträchtigt sein. Der Schweregrad der neuropsychologischen Folgen hängt insbesondere vom Erkrankungsalter, dem Intervall zwischen erstmaliger Symptommanifestation und der Diagnose bzw. Therapie sowie von der Art der bakteriellen Infektion ab [4].

3.6.2

Enzephalitis

Bei der EnzephalitisEnzephalitis handelt es sich um eine Entzündung des Gehirns. Neben einem starken Krankheitsgefühl, Erbrechen und hohem Fieber sind Bewusstseinsstörungen das Leitsymptom. KrampfanfälleKrampfanfälleEnzephalitis und fokal-neurologische Ausfälle sind ebenfalls häufige Symptome.

Eine Enzephalitis wird zumeist durch Viren hervorgerufen. Die folgenden Erkrankungsverläufe werden unterschieden:

•

Akut infektiös: Herpes-simplex-Virus (HSV), Enteroviren (am häufigsten), FSME, Mykoplasmen
•

Akut para- oder postinfektiös (z. B. autoimmunologisch vermittelt): Masern, Mumps, Varizellen, Mykoplasmen
•

Chronisch-degenerativ: HIV
•

„Slow-Virus-Infektion“: subakut-sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) als schwere Erkrankung nach Maserninfektion.

Hervorzuheben ist hier besonders die Herpes-EnzephalitisHerpes-Enzephalitis:

In ⅔ der Fälle handelt es sich um die Reaktivierung einer HSV-Infektion, in ⅓ der Fälle um eine Primärinfektion. Die hämorrhagische Entzündung spielt sich bevorzugt in den temporalen Hirnregionen ab. Klinisch zeigen sich Wesensveränderung, Bewusstseinsstörung, komplex fokale Anfälle und Geruchshalluzinationen. Temporal zeigen sich im EEG rhythmische Sharp Waves und im Schädel-MRT Signalveränderungen. SprachstörungenSprachstörungenHerpes-Enzephalitis und autistoide Verhaltensstörungen, aber auch eine schwere geistige Behinderunggeistige BehinderungHerpes-Enzephalitis sind mögliche Folgen.

Merke

Bei Herpes-Enzephalitis kann es akut, aber auch als Spätfolge zu Sprachstörungen kommen [5, 6].

Bei viral bedingten Enzephalitiden kann eine Behandlung mit virushemmenden Medikamenten sinnvoll sein. Bei einer Herpes-Enzephalitis ist Aciclovir indiziert. Gegen die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) gibt es eine Impfung (www.rki.de).

Bakterielle Erreger einer Enzephalitis wie Listerien, Salmonellen und Borrelien müssen mit spezifischen und gut liquorgängigen Antibiotika behandelt werden. Dennoch beträgt die Sterblichkeit bei bakteriellen Enzephalitiden bis zu 50 %.

Fallbeispiel 3.10

Masern-Enzephalitis

Bei Anna kamFallbeispielMasern-Enzephalitis es im Alter von drei Jahren nach einer Maserninfektion zu einer Enzephalitis. Als Begleitstörung trat eine Epilepsie auf, die medikamentös gut eingestellt werden konnte. Zu den neuropsychologischen Begleitstörungen, die auch Jahre nach dem Ereignis noch deutlich zu erkennen waren, gehörten eine geringe Belastbarkeit, verminderte Konzentrations- und Merkfähigkeit sowie Probleme in der Erzählfähigkeit. Annas Erzählungen waren stark assoziativ und oft ohne Zusammenhang zwischen den Erzählabschnitten. Trotz der Einschränkungen erlernte Anna die Schriftsprache. Bereits im frühen Schriftspracherwerb zeigte sich jedoch ein angestrengt wirkendes Schriftbild mit Auslassungen von Graphemen, die deutlich über das übliche Maß hinausgingen.

3.6.3

Hirnabszess

HirnabszesseHirnabszess sind abgekapselte, räumlich begrenzte Entzündungen des Gehirns. Sie können entweder hämatogen (auf dem Blutweg) durch eine örtlich fortgeleitete Infektion, z. B. nach eitriger Meningitis, oder traumatisch durch Bakterien oder auch durch Fremdkörper bedingt entstehen.

Risikopatienten sind Kinder mit Herzfehlern, mit Immundefekten oder mit schweren Entzündungen in Nachbarregionen des Gehirns (Mittelohr, Mastoid, Nasennebenhöhlen).

Klinisch finden sich die folgenden Symptome:

•

HirndruckHirndruckzeichenHirnabszess und ggf. daraus resultierende Augenhintergrundveränderungen (wie ein Papillenödem)
•

SepsisSepsisHirnabszess
•

Entzündungszeichen wie Leukozytose und Senkungsbeschleunigung (oft fehlend)
•

Fokal-neurologische Zeichen, Kopfschmerzen
•

Liquor (cave: Lumbalpunktion bei Hirndruck kontraindiziert): sterile Pleozytose, niedrige Glukose

Häufige Erreger sind:

•

Streptokokken
•

Staphylokokken
•

Bakteroides
•

Haemophilus influenzae
•

Anaerobier

Zur Diagnosesicherung werden bildgebende Verfahren herangezogen. Liegen keine Hirndruckzeichen vor, wird zudem eine Liquoruntersuchung durchgeführt. Gegebenenfalls ist aber auch eine Hirnbiopsie (durch einen Neurochirurgen) erforderlich.

Die Therapie eines Hirnabszesses erfolgt antibiotisch, bei unbekanntem Erreger mit einer Kombinationstherapie. In einigen Fällen muss der Abszess neurochirurgisch operativ entfernt werden.

Die Letalität von Hirnabszessen beträgt 10–20 % [7].

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Ein 8-jähriger Junge wird in der Notaufnahme vorgestellt. Er hat hohes Fieber (39,5 °C), ist lichtempfindlich, berührungsempfindlich und sieht sehr krank aus.
- a.
  
  Welche Diagnose vermuten Sie und was prüfen Sie klinisch?
- b.
  
  Welche Diagnostik ist sinnvoll?
- c.
  
  Ist rasches Handeln erforderlich?
- d.
  
  Welche Konsequenz ergibt sich evtl. für das Umfeld des Patienten?
2.

Fallbeispiel Masern-Enzephalitis
- a.
  
  Welche Folgen für die Sprache sind beschrieben?
- b.
  
  Was ist bei der Sprachtherapie zu berücksichtigen?
3.

Ein 7-jähriges Mädchen wird in der Notaufnahme vorgestellt. Die Mutter berichtet, dass das Kind seit einer Woche über Kopfschmerzen klage, morgens nach dem Aufstehen erbreche und leicht erhöhte Temperatur habe (38 C). Der letzte Stuhlgang am Vortag sei normal gewesen. Das Mädchen erbricht in der Notaufnahme immer wieder und sieht sehr krank aus.
- a.
  
  Worauf achtet der Arzt bei der Untersuchung besonders?
- b.
  
  Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
- c.
  
  Welche Diagnostik ist sinnvoll?

Literatur

Fuat Aksu Neuropädiatrie: Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter 2011 UNI-Med-Verlag Bremen

DGPI Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 6. Aufl. 2013 Thieme Stuttgart

C. Stein-Zamir H. Shoob I. Sokolov A. Kunbar N. Abramson D. Zimmerman The clinical features and long-term sequelae of invasive meningococcal disease in children Pediatr Infect Dis J 33 7 2014 777 779

D. Heurbrock F. Petermann Lehrbuch der Klinischen Kinderneuropsychologie. Grundlagen, Diagnostik und Intervention 2000 Hogrefe Göttingen

F.G. De Kleermaeker A.E. Bouwmans J. Nicolai S. Klinkenberg Anterior opercular syndrome as a first presentation of herpes simplex encephalitis J Child Neurol 29 4 2014 560 563

L. Schleede W. Bueter S. Baumgartner-Sigl Pediatric herpes simplex virus encephalitis: a retrospective multicenter experience J Child Neurol 28 3 2013 321–31

A. Anand A. Salas E. Mahl M.C. Levine Cerebral Abscess Presenting as a Complex Febrile Seizure Pediatr Emerg Care 31 7 2015 499 502

Chronisch entzündliche Erkrankungen des ZNS

Thomas Lücke

Sabine Illsinger

Chronisch entzündliche Erkrankungen des ZNSZNS-Erkrankungenchronisch entzündliche sind meist immunologisch vermittelte Erkrankungen, bei denen sich der Körper gegen eigene Bestandteile des Nervensystems richtet. Sie verlaufen oft in Schüben mit beschwerdefreien Phasen, wobei aber auch Verläufe mit stetiger Verschlechterung vorkommen.

Zu den chronisch entzündlichen Erkrankungen des ZNS zählen im Kindesalter u. a. eine Sehnerventzündung mit und ohne weitere ZNS-Beteiligung (Neuromyelitis optica, Optikusneuritis), eine Rückenmarkentzündung (transverse Myelitis), die Multiple Sklerose und eine chronische Nervenentzündung (chronisch inflammatorische Polyneuroradikulitis).

In diesem Kapitel soll exemplarisch auf die Multiple Sklerose (MS)Multiple Sklerose (MS) eingegangen werden.

3.7.1

Multiple Sklerose

Bei der Multiplen Sklerose (MS) handelt es sich um eine chronisch entzündliche Erkrankung des ZNS, deren Ursache bislang nicht geklärt ist. Die Erkrankung ist mit einem Untergang von Markscheiden der zentralen Nervenzellfortsätze verbunden (sog. DemyelinisierungDemyelinisierung).

Die Prävalenz der Erkrankung beträgt in Europa 100 pro 100 000 Einwohner. Betroffen sind überwiegend junge Erwachsene; etwa 3–5 % der MS-Patienten erkranken jedoch bereits vor dem 16. Lebensjahr [1, 2]. Kleinkinder erkranken sehr selten. Schätzungen besagen, dass in Deutschland pro Jahr etwa 100 bis 200 Kinder und Jugendliche neu an MS erkranken. Die MS gehört damit – neben den Epilepsien – zu den häufigsten chronischen neurologischen Erkrankungen des Jugendalters. Da die Erkrankung schubförmigschubförmiger Verlauf verläuft und bislang nicht heilbar ist, ist sie sozialmedizinisch von besonderer Relevanz.

Erste Symptome der Erkrankung sind oft Sensibilitäts- oder SehstörungenSehstörungenMS. Unspezifische Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Schwindel oder Konzentrationsstörungen können ebenso Initialsymptome darstellen wie Lähmungen oder eine ataktische BewegungsstörungBewegungsstörungenMS. Ein Erkrankungsschub beginnt innerhalb von Stunden bis Tagen, wobei die Symptome eines Schubes mehr als 24 Stunden andauern können und sich dann über mehrere Wochen zurückbilden. Der Abstand zwischen zwei Schüben kann Monate bis Jahre betragen. In 95 % der Fälle verläuft die Erkrankung im Kindes- und Jugendalter primär schubförmig remittierend, d. h. die Schübe bleiben meist ohne Folgeschäden.

Die Diagnose der Erkrankung erfolgt gemäß den aktualisierten McDonald-Kriterien, die neben Anamnese und Klinik auch Liquor-, kernspintomografische und elektrophysiologische Befunde mit berücksichtigen [2, 3]. Weitere Ursachen, z. B. metabolische Erkrankungen oder Infektionen, für die aufgetretenen Symptome müssen ausgeschlossen werden.

Die Therapie der MS im Kindes- und Jugendalter orientiert sich an der leitlinienbasierten Therapie Erwachsener mit MS (http://www.dgn.org/leitlinien/11-leitlinien-der-dgn/2333-ll-31-2012-diagnose-und-therapie-der-multiplen-sklerose), wobei einige Medikamente dieser MS-Leitlinie für Kinder nicht zugelassen sind und somit noch keine regelhafte Anwendung finden. Die Therapie der MS ist unterteilt in eine Akut-, eine Basis- und eine Eskalationstherapie. Im akuten Schub ist eine hochdosierte Kortison-Pulsbehandlung Therapie der Wahl. Bei fehlendem Ansprechen ist eine Plasmapherese (Blutplasmatrennung) zu erwägen.

Im Kindes- und Jugendalter wird nach Diagnosestellung eine Basistherapie nach dem Wirkprinzip der Immunmodulation mittels Glatirameracetat oder β-Interferon empfohlen. Beide Medikamente sind für Kinder ab 12 Jahren zugelassen. Selten wird z. B. bei Spritzenangst eine intravenöse Immunglobulintherapie oder das Immunsuppressivum Azathioprin angewendet. Bei fehlendem Therapieerfolg, erkennbar an einer zunehmenden Frequenz der Schübe und damit einem progredienten Verlauf, stehen als Eskalationstherapeutika Cyclophosphamid, Mitoxanthron oder Natalizumab zur Verfügung.

Überdies kommen psychologische, soziale und – insbesondere in der Physiotherapie – symptomatische Therapien zum Einsatz. Die symptomatische Therapie hat meist eine Abschwächung von Spastik und Ataxie sowie den Erhalt der feinmotorischen Funktionen zum Ziel.

3.7.2

Weitere entzündliche ZNS-Erkrankungen

Von der MS als einer chronisch demyelinisierenden Erkrankung wird als akut demyelinisierende ZNS-ErkrankungZNS-Erkrankungenakut/chronisch demyelinisierende die akut disseminierte EnzephalomyelitisEnzephalomyelitisakut disseminierte (ADEM)ADEM (akut disseminierte Enzephalomyelitis) (ADEM) unterschieden, die häufig infektassoziiert auftritt. Sie verläuft meist monophasisch mit enzephalitischem Krankheitsbild. Diagnostisch kommt der zerebralen MRT eine besondere Bedeutung zu [1, 4].

Seltener treten im Kindesalter chronisch verlaufende EntzündungenGefäßentzündungzerebrale der zerebralen Blutgefäße auf. Diese können sich primär infektiös, aber auch postinfektiös oder im Rahmen einer Autoimmunerkrankung manifestieren. Die Symptomatik wird hier vor allem durch die betroffene anatomische Struktur bestimmt (z. B. fokale KrampfanfälleKrampfanfälleHirngefäßentzündung oder Paresen).

Fallbeispiel 3.12

Verdachtsdiagnose MS

Die 13-jährige FallbeispielVerdachtsdiagnose MSSusanne stellt sich zusammen mit ihrer Mutter in der Notfallambulanz einer neuropädiatrischen Klinik vor. Aus dem Anamnesegespräch geht hervor, dass sie die 8. Klasse eines Gymnasiums besucht und neben der Schule sehr aktiv Leichtathletik betreibt. Eine besondere Begabung habe sie für Hochsprung. Seit dem ersten Training nach den Sommerferien vor einer Woche habe sie plötzlich Probleme, den Anlauf richtig einzuschätzen. Sie stolpere vermehrt, da sie nicht richtig sehen könne, wo sie hinlaufe. In der Nacht sei sie früh ins Bett gegangen, um sich auszuruhen, doch am darauffolgenden Morgen habe sie noch immer nicht gut sehen können. Kopfschmerzen und ein Schwindelgefühl seien hinzugekommen. Den Unterricht empfinde sie seit den Sommerferien als sehr anstrengend, insbesondere könne sie die Schrift an der Tafel nicht gut erkennen. Ab und zu spüre sie zudem ein Kribbeln in der rechten Hand.

Der behandelnde Arzt veranlasst sofort eine augenärztliche Untersuchung, eine Lumbalpunktion sowie ein zerebrales MRT mit Kontrastmittel. Aufgrund der Symptome und der Untersuchungsergebnisse wird die Verdachtsdiagnose einer beginnenden MS gestellt und eine Schubtherapie mit Steroiden begonnen. Nach 5 Tagen ist Susanne erfreulicherweise beschwerdefrei.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Welche Symptome treten im Kindes- und Jugendalter häufig bei einem ersten MS-Schub auf?
2.

Welche Therapiemaßnahmen kennen Sie neben der medikamentösen Therapie?
3.

Welches Therapieziel könnte eine sprachtherapeutische Behandlung im Rahmen einer chronischen MS haben?

Literatur

R.C. Dale F. Brilot B. Banwell Pediatric central nervous system inflammatory demyelination: acute disseminated encephalomyelitis, clinically isolated syndromes, neuromyelitis optica, and multiple sclerosis Curr Opin Neurol 22 3 2009 233 240 Review 19434783

L.B. Krupp M. Tardieu M.P. Amato International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions Mult Scler 19 10 2013 1261 1267

J.P. Rubin N.L. Kuntz Diagnostic criteria for pediatric multiple sclerosis Curr Neurol Neurosci Rep 13 6 2013 354

S. Esposito G.M. Di Pietro B. Madini M.V. Mastrolia D. Rigante A spectrum of inflammation and demyelinization in acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) of children Autoimmun Rev 2015; Jun 14 10.1016/j.autrev.2015.06.002 [Epub ahead of print] Review 26079482

Kopfschmerzen und Migräne

Friedrich Ebinger

3.8.1

Einleitung

KopfschmerzenKopfschmerzen sind das häufigste neuropädiatrische Symptomneuropädiatrische SymptomeKopfschmerzen und einer der häufigsten Gründe für die Vorstellung beim Pädiater. Dennoch wurden sie lange Zeit in der Literatur wenig beachtet. Dies ändert sich jedoch in den letzten Jahren [1, 2].

Epidemiologie

Im Alter zwischen 10 und 20 Jahren erreicht die altersbezogene Neuerkrankungsrate für MigräneMigräne ein deutliches Maximum. Dennoch hat bereits ein Drittel aller Kinder vor der Schulzeit Erfahrungen mit Kopfschmerzen. Skandinavische Studien zur Häufigkeit von Kopfschmerzen zum Zeitpunkt der Einschulung zeigten von 1974 bis 2002 eine Zunahme von 14 % auf 63 % für Kopfschmerzen generell und eine Zunahme von 2 % auf 9 % für Migräne [3]. In der Grundschulzeit und, noch deutlicher, zwischen 10 und 15 Jahren steigt die Zahl der Betroffenen weiter an. Im Pubertätsalter klagen über 80 % aller Jugendlichen über KopfschmerzenKopfschmerzenHäufigkeit, unter einer Migräne leiden 10 bis 20 %. Während es in der Grundschulzeit keinen deutlichen Unterschied zwischen den Geschlechtern gibt, ist ab der Pubertät das weibliche Geschlecht häufiger betroffen.

Auswirkungen auf den Alltag und Prognose

Kopfschmerzen geben Anlass zu Fehlzeiten in der Schule, verursachen sozialen Rückzug und Schlafstörungen. Betroffene Kinder leiden häufiger unter Ängsten oder anderen psychischen Auffälligkeitenpsychische AuffälligkeitenKopfschmerzen. Für Kinder und Jugendliche mit Migräne belegen Studien zur Lebensqualität ähnliche Einschränkungen wie für Patienten mit onkologischen oder rheumatischen Erkrankungen [4].

Wer einmal eine Migräne hatte, scheint die Neigung dazu auch weiterhin zu behalten. Zwar lassen bei einem Teil der Migränepatienten im Verlauf die Attacken nach, doch bei vielen kommt es erneut zu Migräneanfällen. In einer schwedischen Studie zeigte sich, dass mehr als die Hälfte der Personen, die im Grundschulalter eine Migräne hatten, nach 40 Jahren – noch oder wieder – unter MigräneattackenMigräneattacken leiden [5].

Unabhängig von dieser Migränebereitschaft besteht auch bei Kindern und Jugendlichen die Gefahr der Chronifizierung von Kopfschmerzen.

Klinische Symptomatik und Klassifikation

Kopfschmerzen und insbesondere heftige Migräneattacken lösen oft Ängste aus und veranlassen oft ausführliche z. T. unnötige diagnostische Maßnahmen, die noch zusätzlich verunsichern können. Primäre, d. h. nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführende Kopfschmerzen können durch keine technische Untersuchung festgestellt werden. Ihre Diagnose erfolgt ausschließlich anhand des typischen klinischen Bildes und unter Beachtung von Hinweiszeichen auf sekundäre, d. h. durch eine andere Erkrankung verursachte Kopfschmerzen.

Die International Headache Society (IHS) entwickelte einen detaillierten Kriterienkatalog, um primäre und sekundäre KopfschmerzenKopfschmerzensekundäreKopfschmerzenprimäre anhand bestimmter Charakteristika definieren zu können. Diese Klassifikation wurde zuletzt 2013 revidiert (Headache Classification Committee; download unter http://www.ihs-classification.org/de/). Sie umfasst ca. 200 verschiedene Kopfschmerzformen, darunter 45 primäre. Hiervon spielen nur wenige im Kindesalter in der klinischen Praxis eine Rolle.

3.8.2

Primäre Kopfschmerzen

Einen Überblick über die Diagnosekriterien der wichtigsten primären Kopfschmerzformen gibt Tab. 3.7: Migräne mit und ohne AuraAuraMigräne sowie Kopfschmerz vom Spannungstyp.

Migräne

Migräne ohne Aura

Die attackenweise auftretenden Kopfschmerzen bei einer Migräne ohne AuraMigräneohne Aura sind in der Regel so stark, dass sie übliche Aktivitäten behindern. Sie sind beim Erwachsenen meist halbseitig lokalisiert, was der Erkrankung den Namen gab (griech. ἡμικρανία, hemikrania, „halber Kopf“). Kinder lokalisieren die Kopfschmerzen jedoch meist bifrontal, Jugendliche bitemporal. Ebenfalls im Unterschied zu Erwachsenen beschreiben Kinder Migränekopfschmerzen selten als pulsierend oder hämmernd, sondern meist als drückend. Die Attacken dauern meist kürzer als bei Erwachsenen. Obwohl die Klassifikation dies nicht vorsieht, sind auch Attacken unter einer Stunde in der Literatur gut belegt. Oft ist die Kopfhaut dabei berührungsempfindlich, und leichte Erschütterungen können die Kopfschmerzen verstärken. Neben Übelkeit und Erbrechen klagen die Kinder häufig auch über BauchschmerzenBauchschmerzenKopfschmerzen oder über Dreh- oder Schwankschwindel. Die typische Licht- und GeräuschempfindlichkeitLicht- und Geräuschempfindlichkeit wird von Kindern auch auf gezielte Nachfrage hin oft nicht angegeben; die Betroffenen ziehen sich aber meist in eine dunkle und ruhige Umgebung zurück und beenden unaufgefordert Aktivitäten, die sie sonst gern ausüben. Häufig berichten die Eltern über eine ausgeprägte Blässe und Apathie. Typisch ist ein ausgeprägtes SchlafbedürfnisSchlafbedürfnisMigräne. Manche Kinder erleben das Erbrechen als Erleichterung und können erst danach einschlafen. Oft erwachen die Betroffenen dann weitgehend beschwerdefrei.

Migräne mit Aura

Eine Aura bei Migräne ist durch Reiz- oder Ausfallerscheinungen von Hirnrinde oder Hirnstamm gekennzeichnet. Die Symptome entwickeln sich schleichend über Minuten und halten typischerweise zwischen 20 und 60 Minuten an, danach bilden sie sich vollständig zurück. Kopfschmerzen treten in der Regel bis zu eine Stunde nach Beginn der Aura, bei manchen Patienten aber auch zusammen mit ihr auf. Gelegentlich können die Kopfschmerzen ganz fehlen. In diesem Fall spricht man von einer isolierten MigräneauraMigränemit Aura („migraine sans migrainemigraine sans migraine“). Hier ist eine besonders sorgfältige Abklärung notwendig.

Bei einer typischen visuellen Aura kommt es zu allmählich größer werdenden FlimmerskotomenFlimmerskotome, d. h. flimmernden Gesichtsfeldeinschränkungen, oder Zickzacklinien. Typische sensible Phänomene sind einseitige Kribbelparästhesien, die sich langsam ausbreiten, z. B. von der Hand über den Arm bis zu den Mundwinkeln. Auch Störungen der SpracheSprachstörungenAuraphänomen und des Sprechens gelten als typische Aura. Bei einseitiger motorischer Schwäche spricht man von einer hemiplegischen Migränehemiplegische MigräneMigränehemiplegische. Eine Hirnstammaura ist durch Dysarthrie, Schwindel, Tinnitus, Hörminderung, Doppelbilder oder Ataxie gekennzeichnet. Wenn ein Patient mit stärkeren Kopfschmerzen verwirrt, agitiert, bewusstseinsgemindert und eventuell aphasisch ist, könnte eine konfusionelle Migränekonfusionelle MigräneMigränekonfusionelle vorliegen. Diese seltene Migräneform tritt vor allem bei Jungen nach einem milden Kopftrauma auf, worauf ihre Bezeichnung als „footballer's migrainefootballer's migraine“ gründet. Natürlich sind hier andere Ursachen sorgfältig auszuschließen. Eine weitere spezielle Auravariante ist das „Alice-im-Wunderland-SyndromAlice-im-Wunderland-Syndrom“, bei dem Bereiche der Umgebung und insbesondere Teile des eigenen Körpers als kleiner oder größer wahrgenommen werden als sie tatsächlich sind [6].

Migräneäquivalente

Sogenannte MigräneäquivalenteMigräneäquivalente treten wie eine Migräne attackenweise auf. Zwischen den Attacken sind die Betroffenen unauffällig. Zum Teil haben sie aber auch typische Migräneattacken bzw. ein deutlich höheres Risiko, solche zu entwickeln. Zyklisches Erbrechen und eine abdominelle MigräneMigräneBauchschmerzenabdominelle Migräne mit starken BauchschmerzenBauchschmerzenMigräne finden sich gelegentlich auch bei Erwachsenen, während der benigne paroxysmale Schwindel und der benigne paroxysmale Tortikollis fast ausschließlich im Kleinkindalter auftreten [6].

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Kopfschmerzen vom SpannungstypKopfschmerzenvom Spannungstyp sind von leichter bis mittelstarker Intensität und beeinträchtigen das Allgemeinbefinden deutlich weniger als eine Migräne. Die begonnenen Aktivitäten können meist fortgeführt werden. Häufig bringt Ablenkung eine Besserung der Schmerzen. Die Schmerzen werden meist als „drückend“ beschrieben; sie können im Stirnbereich lokalisiert sein oder sich diffus im ganzen Kopf ausbreiten. Unterschieden werden eine sporadische (< 12 ×/Jahr), eine häufige (1–14 Tage/Monat) und eine chronische (≥ 15 Tage/Monat) Form. Im Kindergarten- und Grundschulalter ist die Differenzierung zwischen Migräne und episodischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp nicht immer eindeutig möglich [7].

Chronische Kopfschmerzen

Chronische KopfschmerzenKopfschmerzenchronische (an mindestens 15 Tagen/Monat über mehr als 3 Monate) nehmen bei Kindern und Jugendlichen an Häufigkeit zu. Sie können aus einer episodischen Migräne oder einem episodischen Spannungskopfschmerz hervorgehen. Oft findet sich eine Kombination von gelegentlichen Migräneattacken und häufigeren Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Beim sog. „täglichen Kopfschmerz“ kann der Betroffene oft genau angeben, an welchem Tag und zu welcher Stunde seine drückenden mittelstarken Kopfschmerzen begonnen haben [8].

Trigeminoautonome Kopfschmerzen

Trigeminoautonome KopfschmerzenKopfschmerzentrigeminoautonome sind äußerst starke einseitige Kopfschmerzen im Bereich der Augenhöhle oder Schläfe, die von mindestens einem der folgenden Phänomene auf derselben Kopfseite begleitet werden: gerötete Bindehaut, Tränen, verstopfte oder „laufende“ Nase, Lidschwellung, Schwitzen oder Rötung im Stirn- oder Gesichtsbereich, Druckgefühl im Ohr, Verengung der Pupille, hängendes Oberlid. Solche Kopfschmerzen kommen bei Kindern und Jugendlichen sehr selten vor, werden aber wahrscheinlich doch immer wieder auch übersehen. Cluster-KopfschmerzenCluster-Kopfschmerzen treten meist nachts auf und dauern bis zu drei Stunden. Die – meist männlichen – Betroffenen sind dabei extrem unruhig. Im Kindes- und Jugendalter findet sich etwas häufiger eine paroxysmale HemikranieHemikranieparoxysmale, bei der die einzelnen Kopfschmerzattacken bis zu 30 Minuten dauern, ohne dass sich die beschriebene Unruhe zeigt [9]. Beide Erkrankungen haben spezielle therapeutische Konsequenzen.

Weitere primäre Kopfschmerzen

Nicht ungewöhnlich bei Kindern und Jugendlichen ist der sog. „EispickelkopfschmerzEispickelkopfschmerz“ als eine Form primärer, heftig stechender Kopfschmerzen, die einzeln oder in Serie mit wechselnder Lokalisation auftreten und nur wenige Sekunden andauern [10].

3.8.3

Sekundäre Kopfschmerzen

KopfschmerzenKopfschmerzensekundäre können durch Erkrankungen von Strukturen des Schädels oder durch Systemerkrankungen verursacht werden [11, 12]. Häufigste Ursache sekundärer Kopfschmerzen im Kindesalter ist ein grippaler Infekt. Die wichtigsten Ursachen sekundärer KopfschmerzenKopfschmerzenintrakranielle Ursachen können nach topografischen Gesichtspunkten differenziert werden.

Intrakranielle Ursachen

•

Meningitis, Enzephalitis
•

akutes Trauma
•

Tumor, Hydrozephalus, evtl. Zyste
•

gutartige intrakranielle Druckerhöhung
•

intrakranielle Druckerniedrigung (z. B. nach Lumbalpunktion)
•

Arnold-Chiari-Malformation
•

zerebraler Krampfanfall
•

Infarkt, intrakranielle Blutungen
•

Gefäßmissbildungen, Vaskulitis

„Kranielle“ Ursachen

•

Augen (Weit- oder Kurzsichtigkeit, Schielen, Glaukom)
•

HNO-Bereich (Nasennebenhöhlenentzündung, Mittelohrentzündung)
•

Zahn-Mund-Kiefer-Bereich (Kiefergelenk, Karies, Abszess)
•

zervikogener Kopfschmerz durch Veränderungen der Halswirbelsäule
•

Neuralgien (Trigeminusneuralgie, Okzipitalis-Neuralgie)

Extrakranielle Ursachen

•

Allgemeininfektion, Kopfschmerzenextrakranielle UrsachenFieber
•

Bluthochdruck, Kreislaufregulationsstörung
•

Anämie, Hypoxie, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen
•

Drogen, Koffein, Medikamente: Analgetika, orale Kontrazeptiva

3.8.4

Ätiologie und Pathophysiologie von Kopfschmerzen

Das Gehirn selbst ist schmerzunempfindlich. Schmerzempfindlich sind die Kopfhaut und vor allem die Gefäße der Hirnhäute. Diese werden durch den ersten Trigeminusast bzw. in der hinteren Schädelgrube durch den zweiten Zervikalnerv innerviert. Die sensiblen Nervenfasern enden im trigeminozervikalen Komplextrigeminozervikaler KomplexKopfschmerzen, der sich im Übergangsbereich zwischen Hirnstamm und Rückenmark befindet. Dort konvergieren Nervenbahnen aus verschiedenen Regionen des Kopfes in einer Nervenzelle, was die Übertragung von Schmerzen in andere Regionen des Kopfes erklären kann. Vom trigeminozervikalen Komplex werden die Nervenimpulse zu höheren Hirnstrukturen weitergeleitet: zum sensiblen Kortex, aber auch zu Strukturen, die für Emotionen, Gedächtnisleistungen oder die Steuerung vegetativer Funktionen zuständig sind. Die zentrale Verarbeitung wird durch den Einfluss endogener Schmerzkontrollsysteme modifiziert.

Sekundären Kopfschmerzen liegt eine Reizung schmerzempfindlicher Nervenendigungen im Rahmen erkennbarer Erkrankungen oder Ereignisse zugrunde. Der genaue pathophysiologische Zusammenhang bleibt allerdings oft unklar. Bei der häufigsten Form primärer Kopfschmerzen, dem Kopfschmerz vom Spannungstyp, spielen äußere und innere Anspannungen eine wichtige Rolle.

In Studien nachgewiesene RisikofaktorenRisikofaktorenfür Kopfschmerzen für das Auftreten primärer KopfschmerzenKopfschmerzenRisikofaktoren bei Kindern und Jugendlichen sind mangelnde körperliche Aktivität, Übergewicht, Rauchen, hoher Kaffee- oder Alkoholkonsum, aber auch Mobbing und Stress. Bei Jugendlichen mit Migräne fanden sich erhöhte Stress-Scores im Sinne von schulischer Belastung, Erfolgsdruck, sozialer Isolation und Sorgen. Diese Risikofaktoren können muskuläre Verspannungen verstärken, nehmen aber vermutlich vor allem Einfluss auf die zentrale Schmerzverarbeitung. Möglicherweise fördern sie auch die Auslösung einer Migräneattacke. pathophysiologische ZusammenhängeMigräneDiese pathophysiologischen Zusammenhängepathophysiologische ZusammenhängeKopfschmerzen wurden in den letzten Jahrzehnten intensiv erforscht.

Die meisten Untersucher sind sich einig, dass am Beginn einer Migräne mit Aura – und wahrscheinlich auch einer Migräne ohne Aura – eine sog. Cortical Spreading DepressionCortical Spreading Depression steht. Dieses Phänomen wurde bereits 1944 am Kaninchenhirn beschrieben: Eine umschriebene Stimulation der Hirnrinde führt zu einer kurzen neuronalen Erregungswelle, die sich mit einer Geschwindigkeit von 2–6 mm/min kortikal ausbreitet und auf die eine minutenlange Suppression folgt. Bei einer Migräneattacke scheint sich das Phänomen meist von okzipital auszubreiten. Die Wellenform passt zur Ausbreitungsgeschwindigkeit der AuraphänomeneAuraphänomene. Denkbar sind unterschiedliche Ausbreitungswege über den Kortex, die zusammen mit der Vorstellung, dass zur Auslösung einer Aura ein bestimmter Schwellenwert überschritten sein muss, unterschiedliche Auraphänomene (visuell, sensibel, Sprach- und Sprechstörungen), aber auch eine Migräne ohne Aura verständlich machen würden.

Der Cortical Spreading Depression liegt wahrscheinlich eine veränderte kortikale Erregbarkeit zugrunde, insbesondere eine gestörte Habituation an wiederholte Reize. Für einige Auffälligkeiten ist nachgewiesen, dass sie vor der Migräneattacke ihr Maximum erreichen und sich mit der Attacke normalisieren. Sowohl für die grundsätzlich veränderte kortikale Erregbarkeit als auch für die zeitliche Dynamik spielen angeborene Eigenschaften, Änderungen des inneren Milieus (Hormone) und äußere Einwirkungen eine Rolle.

Mit der Cortical Spreading Depression lassen sich nicht nur verschiedene Auraphänomene, sondern auch die Auslösung von Migränekopfschmerzen erklären: Lokal freigesetzte Ionen und Metaboliten aktivieren Nervenfasern der Hirnhäute zur Freisetzung gefäßaktiver Peptide, die eine akute Entzündung der Hirnhautgefäße bewirken. Durch diese Entzündung werden wiederum schmerzempfindliche Nervenendigungen stimuliert. Die Beteiligung der Gefäße erklärt den pulsierenden Charakter des Schmerzes. Durch die Entzündung und fortgesetzte Stimulation der Schmerzfasern erhöht sich deren Empfindlichkeit, sodass im Verlauf der Attacke bereits leichte Erschütterungen zu einer Verstärkung der Kopfschmerzen führen. Diese Sensibilisierung und die Weiterleitung der Schmerzreize unterliegen wie oben beschrieben dem modulierenden Einfluss endogener Schmerzkontrollsysteme. Die Vorstellungen zur Pathophysiologie der MigräneMigränePathophysiologie sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst (Abb. 3.19; vgl. auch [13, 14, 15]).

Für alle Kopfschmerzen gilt, dass häufige Attacken – über Lernvorgänge und zelluläre Mechanismen – zu einer Chronifizierung führen können. Diese Entwicklung wird begünstigt durch negative Schmerzerfahrungen, unzureichende Bewältigungsprozesse, Stress, psychische Komorbidität (Ängste, depressive Störungen), somatische Fixierung infolge von Überdiagnostik und durch eine ungünstige Arzt-Patienten-Beziehung.

3.8.5

Diagnostisches Vorgehen

Wie bereits erwähnt gibt es keine Laborparameter und keine sonstigen Untersuchungen zum Nachweis primärer Kopfschmerzen. Vielmehr basiert die Diagnose auf einer genauen Anamnese und gründlichen körperlichen Untersuchung [16, 17, 12].

Anamnese

Die ausführliche Anamnese hat zum Ziel, zwischen primären und sekundären KopfschmerzenKopfschmerzenAnamnese zu unterscheiden, primäre Kopfschmerzen ggf. näher einzuordnen und auch Risikofaktoren erfassen zu können. Die folgende Auflistung gibt hierzu einen Überblick.

Auftreten und mögliche Auslöser

•

Seit wann? Häufigkeit? Akuter, rekurrierender, progredienter Verlauf (Abb. 3.20)?
•

Primär auslösendes Ereignis?
•

Zeitgleiche Veränderungen (z. B. neurologische Störungen oder psychische Auffälligkeiten)?
•

Medikamenteneinnahme (Analgetika, orale Kontrazeptiva)?
•

Auswirkungen auf den Alltag?

Ablauf der Kopfschmerzattacken

•

Auslösefaktoren?
•

Vorboten? Aurasymptome?
- –
  
  allmählich größer werdende Flimmerskotome
- –
  
  sich langsam ausbreitende Kribbelparästhesien
- –
  
  Sprach- und Sprechstörungen
- –
  
  einseitige motorische Schwäche
- –
  
  Schwindel, Ohrgeräusche, Hörminderung
- –
  
  Doppelbilder
- –
  
  Ataxie
- –
  
  Agitiertheit, Bewusstseinsminderung
- –
  
  Verkennung der Umgebung oder des eigenen Körpers
•

Tageszeit? Lokalisation? Dauer? Intensität?
•

Sonstige Charakteristika? Begleitphänomene?
- –
  
  Übelkeit, Erbrechen
- –
  
  Lichtempfindlichkeit, Lärmempfindlichkeit
- –
  
  trigeminoautonome Symptome
•

Wodurch wird der Kopfschmerz wie beeinflusst?
•

Akutmedikamente?

Familienanamnese

•

Migräne in der Familie?
•

Umgang mit Schmerzen?
•

Familienstruktur?

Eigenanamnese

•

Entwicklung?
•

Andere Erkrankungen, sonstige Schmerzen?
•

Trinkmenge? Frühstück? Koffein?
•

Schlafverhalten?
•

Schulbelastung durch Leistungsdruck oder Mobbing? Leistungsbewusstsein?
•

Freizeitaktivitäten?
•

Position in der Familie?
•

Was läuft gut im Leben, was ist „doof“? „Was würdest du dir wünschen, wenn du drei Wünsche frei hättest?“

Die SchmerzintensitätSchmerzintensitätKopfschmerzen sollte möglichst mit der validierten Gesichterskala nach Bieri ermittelt werden (http://iasp.files.cms-plus.com/Content/ContentFolders/Resources2/FPSR/facepainscale_german_germany_deu_de.pdf).

Höchst hilfreich kann ein über 4–6 Wochen zu führender altersgerechter KopfschmerzkalenderKopfschmerzkalender sein.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung umfasst einen vollständigen pädiatrisch-internistischen (inkl. Blutdruckmessung) und -neurologischen Status (Kopfumfang, Körpergröße und Gewicht), Inspektion der Haut sowie eine orientierende Untersuchung von HNO-Bereich, Kauapparat und Bewegungssystem. Wichtig ist immer eine gezielte ophthalmologische Untersuchung, die neben Organbefunden auch die Funktion erfassen muss.

Ergänzende Diagnostik

Eine ergänzende Diagnostik ist nur notwendig, wenn sich bei der Anamnese oder der körperlichen Untersuchung Auffälligkeiten ergeben, die Zweifel an einer primären Kopfschmerzerkrankung wecken. Verschiedene Studien zeigten, dass beim typischen Bild einer Migräne oder episodischer KopfschmerzenKopfschmerzenergänzende Diagnostik vom Spannungstyp (ohne auffällige Anamnese- oder körperliche Untersuchungsbefunde) weiterführende Untersuchungen praktisch immer unergiebig sind [18, 11, 12].

Die Elektroenzephalografie (EEG) hilft nicht bei der Diagnose einer Migräne, sondern ist dann sinnvoll, wenn differenzialdiagnostisch an Anfälle gedacht wird. Eine kraniale Magnetresonanztomografie (MRT) ist indiziert bei neurologischen Auffälligkeiten, bei progredient zunehmenden oder lang andauernden, nahezu kontinuierlichen Schmerzen, bei ungewöhnlicher Schmerzintensität und bei ausschließlich okzipitalen Schmerzen, bei Kopfschmerzen, die nachts oder bei Drucksteigerung (Valsalva-Manöver, Defäkation, Husten) beginnen oder sich deutlich verstärken, sowie bei anamnestischen Hinweisen auf eine intrakranielle Drucksteigerung (z. B. Nüchternerbrechen). Bei trigeminoautonomen Kopfschmerzen sollte immer eine MRT durchgeführt werden. Auch bei nicht rein visuellen Aurasymptomen wird häufig eine MRT veranlasst. Der häufigste Grund dafür sind aber sicherlich ausgeprägte Elternängste, die einen sinnvollen Umgang mit den Kopfschmerzen unmöglich machen.

Stress, Überforderung oder Konflikte spielen als Ursache, Auslöser oder Verstärker von Kopfschmerzen eine zentrale Rolle. Daher ist immer zu überprüfen, ob eine erweiterte psychologische Diagnostik hinsichtlich Konzentrations- und schulischer Leistungsfähigkeit, aber insbesondere auch im Hinblick auf mögliche Konflikte und deren Bewältigung indiziert ist.

3.8.6

Therapie

Akuttherapie

Als KopfschmerzenAkuttherapieAkuttherapie [19, 20, 21, 18] einer MigräneattackeMigräneattackenAkuttherapie empfiehlt sich eine Unterbrechung der ursprünglichen Aktivität, möglichst mit Rückzug in einen ruhigen, abgedunkelten Raum und dem Versuch zu schlafen. Meist ist aber eine medikamentöse Behandlung notwendig. Diese sollte wegen der beschriebenen Zunahme der Schmerzempfindlichkeit während der Attacke frühzeitig und ausreichend hoch dosiert erfolgen; keinesfalls sollte die Medikation bei jeder Attacke langsam „nach Wirkung“ titriert werden. Mittel erster Wahl ist Ibuprofen, das als einziges Analgetikum in mehreren validen Studien seine Wirksamkeit zeigte. Meist ist eine relativ hohe Dosierung mit 15 mg/kg Körpergewicht (KG) erforderlich. Etwas weniger wirksam ist Paracetamol, das aber oft ebenfalls erfolgreich eingesetzt wird (15 mg/kg KG). Hier ist die geringere therapeutische Breite mit der Gefahr einer Leberschädigung bei Überdosierung zu berücksichtigen.

Wenn AnalgetikaAnalgetika nicht ausreichend wirksam sind, können TriptaneTriptane zur Anwendung kommen. Diese Medikamente mit spezifischer Wirksamkeit bei Migräne oder Cluster-Kopfschmerzen aktivieren bestimmte Serotoninrezeptoren (5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1F) im Bereich der Hirnhautgefäße, an Schmerzfasern und im trigeminozervikalen Komplex. Bei Kindern und Jugendlichen hat sich besonders Sumatriptan als Nasenspray bewährt. Das Sumatriptan-Nasenspray ist in Deutschland in einer Dosis von 10 mg ab dem 12. Lebensjahr zugelassen; bei einem Körpergewicht über 30 kg benötigt man jedoch meist 20 mg, und auch jüngeren Patienten sollte ein Triptan ggf. nicht vorenthalten werden. Auch Zolmitriptan ist in Deutschland zur nasalen Anwendung ab 12 Jahren zugelassen; in den USA sind Rizatriptan-Schmelztabletten ab 12 Jahren zugelassen. Wenn ein Patient auf ein bestimmtes Triptan nicht anspricht, ist es durchaus sinnvoll, ein anderes zu versuchen. Auch die kombinierte Anwendung von Ibuprofen und einem Triptan ist sinnvoll. Die frühere Einschränkung, Triptane nicht während einer Aura zu geben, erwies sich als unbegründet.

Antiemetika gelten bei der Migräneattacke des Erwachsenen als Standard. Bei Kindern und Jugendlichen sind sie nur notwendig und sinnvoll, wenn starke Übelkeit das Bild der Attacke entscheidend prägt. Häufig ist dann Dimenhydrinat (1–2 mg/kg KG) ausreichend.

Der akute Kopfschmerz vom Spannungstyp lässt sich meist durch Ablenkung ausreichend bessern, ein Analgetikum ist selten notwendig. Falls doch, stehen wie bei der Therapie der akuten Migräne Ibuprofen und Paracetamol an erster Stelle. Triptane sind nicht indiziert.

In der Akuttherapie von Cluster-Kopfschmerzen stehen Sauerstoffinhalation (mindestens 7 l/min reiner Sauerstoff über 15 Minuten in aufrechter Position) oder Triptane an erster Stelle.

Die Behandlung sekundärer Kopfschmerzen richtet sich nach der Grunderkrankung; symptomatisch können Ibuprofen oder Paracetamol, aber auch Metamizol eingesetzt werden.

Merke

Bei der Behandlung von Patienten mit Kopfschmerzen ist zu beachten, dass entsprechende Medikamente (Analgetika und/oder Triptane) an nicht mehr als 10 Tagen im Monat gegeben werden dürfen, da sonst die Gefahr analgetikainduzierter KopfschmerzenKopfschmerzenanalgetikainduzierte steigt.

Intervalltherapie – Attackenprophylaxe

Eine erste und wichtige therapeutische Maßnahme in der Intervalltherapie primärer KopfschmerzenKopfschmerzenIntervalltherapie besteht darin, sich für Anamnese und Beratung ausreichend Zeit zu nehmen. Hier ist es wichtig, die Diagnose zu benennen und zu erklären, was funktionelle Schmerzen sind. Ausdrücklich ist darauf hinzuweisen, dass die Kopfschmerzen zwar unangenehm, aber nicht lebensbedrohlich sind. Auch das Führen eines Kopfschmerztagebuchs hat oft einen therapeutischen Effekt. Es kann sich lohnen, auch eine unbedeutend erscheinende Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Empfehlungen zur allgemeinen Lebensführung ergeben sich z. T. aus den dargestellten Risikofaktoren. Geeignete Maßnahmen sind regelmäßiger und ausreichender Schlaf, täglicher Ausgleichssport, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und ggf. Reduktion des Koffeinkonsums.

Massive StressfaktorenStressfaktorenKopfschmerzen wie Mobbing oder Fehlbeschulung gilt es direkt anzugehen. Meist geht es aber eher darum, eine bessere Balance zwischen Anspannung und Entspannung zu erreichen. Der Tagesablauf sollte gezielt im Sinne einer Stressmodifikation strukturiert werden. Als Entspannungstechnik, die sich ggf. in den Tagesablauf integrieren lässt, ist an erster Stelle die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson zu nennen. Viele Kinder und Jugendliche können sie anhand von speziellen CDs erlernen. Auch andere Verfahren, die Entspannung und Körperwahrnehmung kombinieren (Autogenes Training, Yoga, Tai-Chi, Qigong, Meditation), sind gut geeignet, können aber meist nur innerhalb eines Kurses bzw. einer Gruppe erlernt werden. Auch verschiedene Biofeedbackverfahren (Atmung, Hauttemperatur) sind wirksam; sie sind jedoch hoch aufwändig und stehen daher nur wenigen zur Verfügung.

Multikomponentenprogramme umfassen neben Entspannungstechniken informativ-edukative Elemente sowie Elemente der kognitiven VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieKopfschmerzen und/oder der Hypnotherapie. Ein wichtiges Ziel ist dabei, Autonomie und Selbstwahrnehmung des Kopfschmerzpatienten zu stärken und Strategien der Schmerzabwehr oder der Salutogenese zu entwickeln [22, 23, 24]. Solche verhaltensmedizinischen Verfahren stehen in der prophylaktischen Therapie primärer Kopfschmerzen an erster Stelle. Ihre Wirksamkeit ist durch verschiedene Studien nachgewiesen, in denen sie gegenüber einer alleinigen medikamentösen Prophylaxe einen besseren und nachhaltigeren Effekt zeigten [10, 25].

Auch Manualtherapie, Physiotherapie, Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder Ernährungstherapie (Vermeiden von Milch, Weizenmehl, Raffinadezucker, Konservierungsstoffen, Farbstoffen) werden z. T. erfolgreich eingesetzt, wobei die Studienlage hier aber unsicher ist [26].

Trotz des Primats der Verhaltenstherapie ist bei einzelnen Patienten auch eine medikamentöse MigräneprophylaxeMigränemedikamentöse Prophylaxe [19, 10] angezeigt. Dies kann der Fall sein, wenn die Attacken besonders häufig (> 2/Monat), lang anhaltend (> 48 Std.) oder heftig sind, wenn die Akutbehandlung ineffektiv ist, wenn starke Begleit- oder extreme Auraphänomene auftreten. Die medikamentöse Behandlung mit Migräneprophylaktika wird langsam eingeschlichen. Zu Beginn überwiegen oft die Nebenwirkungen. Da sich der gewünschte Effekt oft relativ spät einstellt, wird erst nach acht Wochen über die Wirksamkeit entschieden. Die Therapiedauer beträgt in der Regel sechs Monate.

Zur Migräneprophylaxe stehen sehr unterschiedliche Medikamentengruppen zur Verfügung. Die Wahl des Medikaments hängt von den NebenwirkungenNebenwirkungenMigräneprophylaxe ab:

•

Magnesium kann niedrigschwellig eingesetzt werden, muss jedoch ausreichend hoch dosiert sein, d. h. bis an die Grenze der wichtigsten Nebenwirkung (Durchfall).
•

Die klarste Studienlage gibt es für den Kalziumantagonisten Flunarizin, allerdings treten oft Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme und Müdigkeit auf.
•

Für β-Blocker gibt es zwar im Kindesalter kaum Studiendaten, aber breite klinische Erfahrung. Sie sind bei Asthmatikern kontraindiziert.
•

Auch Pestwurzextrakt (Petasites) ist bei juveniler Migräne wirksam.
•

Bei ausgeprägten Aurasymptomen wird gern niedrigdosierte Azetylsalizylsäure (2–3 mg/kg KG/Tag) eingesetzt.
•

Das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin zur Modifizierung der Schmerzverarbeitung sollte besonders langsam eingeschlichen werden. Die Dosierung liegt unterhalb derjenigen, die bei Depressionen notwendig ist.
•

Das Antiepileptikum Topiramat wurde in den letzten Jahren bei Kindern und Jugendlichen gut untersucht. Wegen der Hauptnebenwirkungen (Gewichtsverlust, evtl. Denkstörungen) sollte es dennoch zurückhaltend eingesetzt werden.
•

Beim chronischen täglichen Kopfschmerz und speziell beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp ist Amitriptylin Mittel erster Wahl. Die medikamentöse Prophylaxe sollte jedoch gerade bei diesen KopfschmerzenKopfschmerzenmedikamentöse Prophylaxe immer in ein auch nicht-medikamentöses Gesamtkonzept eingebettet sein.

Prophylaktische Therapie seltenerer Kopfschmerzformen

Zur Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerzen wird der Kalziumantagonist Verapamil oral oder ein Kortikosteroidstoß empfohlen. Paroxysmale Hemikranie und primäre stechende Kopfschmerzen sprechen besonders gut auf Indometacin an.

Auch im Kindes- und Jugendalter kann es bei zu häufiger Anwendung von akuten Analgetika und/oder Triptanen durch den Medikamentenübergebrauch zu Kopfschmerzen kommen [27]. Nur ein Medikamentenentzug mit anschließender konsequenter prophylaktischer Therapie der zugrundeliegenden primären Kopfschmerzen führt zu einer Besserung. Amitriptylin kann eventuell während des Entzugs als Begleitmedikation eingesetzt werden.

Zusammenfassung

Kopfschmerzen sind das häufigste neuropädiatrische Symptom und einer der häufigsten Gründe für die Vorstellung beim Pädiater. Erste Aufgabe ist es dann, zwischen primären KopfschmerzenKopfschmerzenprimäreKopfschmerzensekundäre ohne zugrundeliegende Erkrankung – im Wesentlichen Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp – und sekundären KopfschmerzenKopfschmerzenDifferenzierung, die durch eine andere Erkrankung verursacht werden, zu differenzieren. Entscheidend hierfür sind eine ausführliche Anamnese unter Berücksichtigung der typischen Charakteristika primärer Kopfschmerzen und von Alarmzeichen für sekundäre Kopfschmerzen sowie eine detaillierte körperliche Untersuchung. Weitere Untersuchungen sind bei auffälligen Anamnese- oder körperlichen Untersuchungsbefunden indiziert.

In der Therapie der akuten Attacke ist Ibuprofen das Mittel erster Wahl. Bei Migräne sind Triptane eine gute Alternative. Analgetika und Triptane dürfen bei Kopfschmerzpatienten an maximal 10 Tagen im Monat eingesetzt werden. Das Erfassen von Faktoren, die das Auftreten von Kopfschmerzen begünstigen, ist ein wichtiger Schritt. Bei der Therapie stehen verhaltensmedizinische Maßnahmen im Vordergrund. Für die Auswahl ggf. notwendiger medikamentöser Prophylaktika ist das jeweilige Nebenwirkungsprofil entscheidend.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

In welchem Alter beginnt eine Migräne am häufigsten?
- a.
  
  < 10 Jahre
- b.
  
  10–20 Jahre
- c.
  
  25–35 Jahre
- d.
  
  40–50 Jahre
- e.
  
  55–65 Jahre
2.

Für eine Migräne im Kindesalter nicht typisch sind:
- a.
  
  leichte Kopfschmerzen
- b.
  
  beidseitige Kopfschmerzen an Stirn oder Schläfen
- c.
  
  Ruhebedürfnis
- d.
  
  Übelkeit
- e.
  
  Verstärkung durch Erschütterungen
3.

Für eine Migräneaura nicht typisch sind:
- a.
  
  Sprach- oder Sprechstörungen
- b.
  
  Ausfälle in einem Gesichtsfeld
- c.
  
  einseitige sensible Symptome
- d.
  
  Ausbreitung der Symptome über Sekunden
- e.
  
  Kopfschmerzen innerhalb von 60 Minuten
4.

Welche Aussage zur Behandlung einer Migräneattacke bei Kindern ist falsch?
- a.
  
  Der Rückzug in eine ruhige und dunkle Umgebung ist sinnvoll.
- b.
  
  Vor einem Analgetikum wird immer ein Medikament gegen Übelkeit gegeben.
- c.
  
  Es ist wichtig, Analgetika frühzeitig und ausreichend hoch dosiert zu geben.
- d.
  
  Analgetikum erster Wahl ist Ibuprofen.
- e.
  
  Wenn Analgetika nicht ausreichend wirksam sind, kommen Triptane – ggf. off-label – zum Einsatz.
5.

Welche Aussage zur Migräneprophylaxe bei Kindern ist nicht richtig?
- a.
  
  Verhaltensmedizinische Maßnahmen haben keine ausreichende Wirkung.
- b.
  
  Die Wahl eines prophylaktischen Medikaments richtet sich an erster Stelle nach den zu vermeidenden Nebenwirkungen.
- c.
  
  Für Betablocker sprechen die guten praktischen Erfahrungen.
- d.
  
  Hochdosiertes Magnesium ist eine nebenwirkungsarme Möglichkeit.
- e.
  
  Gruppenprogramme haben informativ-edukative, verhaltenstherapeutische und/oder hypnotherapeutische Elemente.
6.

Welche Aussage ist nicht richtig?
- a.
  
  Fehlende körperliche Aktivität erhöht das Risiko für das Auftreten von Kopfschmerzen.
- b.
  
  Übermäßiger Koffeinkonsum kann das Auftreten von Kopfschmerzen begünstigen.
- c.
  
  Ausreichender und regelmäßiger Schlaf sind kopfschmerzprophylaktisch günstig.
- d.
  
  Flüssigkeitsmangel ist ein häufiger Trigger von Kopfschmerzen.
- e.
  
  Fehlsichtigkeit ist kein Auslöser von Kopfschmerzen.

Literatur

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F. Ebinger Medikamentöse Therapie von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen Kinderärztl Prax 81 2010 30 36

F. Ebinger P. Kropp R. Pothmann F. Heinen S. Evers Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter Monatsschr Kinderheilkd 157 2009 599 610

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H. Seemann Kopfschmerzkinder. Was Eltern und Therapeuten tun können 2013 Klett-Cotta Stuttgart

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S. Schetzek F. Heinen S. Kruse I. Borggraefe M. Bonfert C. Gaul S. Gottschling F. Ebinger Headache in children: Update on complementary treatments Neuropediatrics 44 2013 25 33

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Weiterführende Literatur

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Victor and Ryan, 2003

S. Victor S.W. Ryan Drugs for preventing migraine headaches in children Cochrane Database Syst Rev 4 2003 CD002761

Epilepsien

Tilman Polster

3.9.1

Einleitung

Epilepsien gehören neben EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenEpilepsie und Zerebralparesen zu den häufigsten schweren neurologischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter: 5 % der Bevölkerung erleiden bis zum Alter von 20 Jahren (zumindest) einen epileptischen Anfall. 0,5–1 % aller Kinder und Jugendlichen erkranken bis zum Alter von 16 Jahren an einer Epilepsie. Kinder mit Entwicklungsstörungen sind häufiger betroffen, wobei die Angaben zwischen 5 % und 20 % schwanken, je nach zusätzlich vorliegenden Erkrankungen [1].

Definitionen

EpilepsieEpilepsie ist keine einheitliche Erkrankung, sondern umfasst sehr unterschiedlich verlaufende Störungen, deren gemeinsames Kernsymptom epileptische Anfälle sind. Diese muss man sowohl gegenüber dauerhaft auftretenden ZNS-Symptomen als auch von anfallsartig auftretenden Symptomen anderer Ursache abgrenzen. Dies tut die folgende Definition der International League Against Epilepsy (ILAE) [2].

Merke

Epilepsie ist eine Hirnfunktionsstörung, die durch die dauerhafte Veranlagung zu epileptischen Anfällen sowie durch die daraus resultierenden neurobiologischen, kognitiven, psychologischen und sozialen Konsequenzen gekennzeichnet ist [2].

Das Auftreten von mindestens einem epileptischen Anfallepileptische Anfälle gilt als Voraussetzung für die Diagnose „Epilepsie“.

Bei einem epileptischen Anfall treten vorübergehend innerlich empfundene oder äußerlich wahrnehmbare Symptome auf, die von einer gestörten – zu starken oder zu synchronisierten – neuronalen Aktivität im Gehirn ausgehen.

Diese konzeptionelle Definition der ILAE aus dem Jahr 2005 verdeutlicht, dass die Bedeutung der Erkrankung für das Leben der Betroffenen weit über das Anfallsgeschehen hinausreicht. Sie enthält aber keine Kriterien für die Diagnose „Epilepsie“. Dies ermöglicht die sog. operationale Definition der EpilepsieEpilepsiekonzeptionelle Definition aus dem Jahr 2014 [3].

Operationale Definition der Epilepsie

Epilepsie ist eine Epilepsieoperationale DefinitionErkrankung des Gehirns. Die Diagnose wird gestellt, wenn eine der folgenden Situationen eingetreten ist:

1.

Zumindest zwei unprovozierte Anfälle (oder Reflexanfälle) im Abstand von mehr als 24 Stunden
2.

Ein unprovozierter Anfall (oder Reflexanfall) mit einem Wiederholungsrisiko für weitere unprovozierte Anfälle innerhalb der nächsten 10 Jahre, das dem allgemeinen Wiederholungsrisiko nach zwei unprovozierten Anfällen entspricht (ca. 60 % oder höher)
3.

Die diagnostischen Kriterien eines bestimmten Epilepsie-Syndroms sind erfüllt.

Eine Epilepsie wird als abgeklungen („resolved“) eingestuft, wenn jemand ein altersabhängiges Epilepsie-Syndrom hatte und aktuell nicht mehr in der entsprechenden Altersgruppe ist, oder wenn jemand in den letzten 10 Jahren anfallsfrei war und in den letzten 5 Jahren keine Medikation gegen Anfälle mehr einnahm.

Klassifikation epileptischer Anfälle

Grundsätzlich unterscheidet epileptische AnfälleKlassifikationman zwischen generalisierten und fokalen Anfällen. Dabei bezieht man sich auf den Beginn eines Anfalls und geht davon aus, dass Anfälle nicht von einzelnen Zellen verursacht werden, sondern in epileptogenen (epilepsieverursachenden) Netzwerken entstehen.

Ein generalisierter Anfall beginnt epileptische Anfällegeneralisiertean einem Punkt innerhalb eines rasch rekrutierten, bilateralen epileptogenen Netzwerks.

Ein fokaler Anfall beginnt epileptische Anfällefokalein einem epileptogenen Netzwerkepileptogenes Netzwerk, das auf eine Hirnhälfte begrenzt ist.

Ein bestimmter Anfallstyp eines Patienten beginnt dabei immer in der gleichen Region, auch die Ausbreitungswege der epileptischen Aktivität sind sehr stabil [4].

Häufigkeit der Anfallstypen im Kindesalter

(Angaben AnfallstypenHäufigkeit im Kindesalternach [5])

•

Epilepsien mit fokalen Anfällen: ca. 60 %
•

Epilepsien mit generalisierten Anfällen: ca. 30 %
•

Epilepsien mit Anfällen, die nicht eindeutig zu klassifizieren sind: ca. 10 %

Aus der Funktion der Hirnregionen, die in das Anfallsgeschehen einbezogen sind, erklären sich auch die Symptome. Da nicht jede Region im Gehirn eine für den Patienten oder seine Umgebung unmittelbar erkennbare Funktion hat, entstehen Anfallssymptome erst dann, wenn sog. „eloquente“ Hirnregioneneloquente HirnregionenHirnregioneneloquente einbezogen sind. Dazu gehören z. B. die Sehrinde im Okzipitallappen, motorische und sensorische Regionen im hinteren Stirnlappen oder die Hörwindungen im Schläfenlappen. Deshalb orientiert sich eine Einteilung der Anfälle an den Hirnlappen, von denen sie ausgehen und typische Symptome verursachen. Dieses Konzept ist für die Suche nach einer epilepsieverursachenden strukturellen Veränderung im Gehirn prinzipiell hilfreich, stößt aber an seine Grenzen, wenn sich bei einer Läsion in einem Hirnlappen durch rasche Ausbreitung der Anfallsaktivität typische Charakteristika von Epilepsien anderer Hirnlappen zeigen. So kann es z. B. bei Temporallappen-EpilepsienTemporallappen-Epilepsie (d. h. Epilepsien mit Ursache im Schläfenlappen) zu Anfällen und EEG-Mustern kommen, die typisch für Frontallappen-EpilepsienFrontallappen-Epilepsie sind, weil es vom vorderen Schläfenlappen zum Stirnlappen sehr enge und rasche Verbindungen gibt. Verlässlicher ist daher zunächst eine rein klinisch beschreibende Einteilung von Anfällen.

3.9.2

Beschreibung der verschiedenen Anfallstypen

Fokale Anfälle

Diefokale Anfälleklonische verschiedenen Elemente AnfallstypenBeschreibungfokaler Anfälle lassen sich folgenden Kategorien zuordnen:

•

motorisch
•

sensorisch
•

kognitiv
•

emotional
•

autonom

Motorische Anfallselemente beschreiben eine Aktivierung oder Hemmung motorischer Aktivität. Sie können einfach oder komplex sein.

Einfach-motorische Elemente bestehen epileptische Anfälleeinfach-motorische Elementeaus stereotypen Kontraktionen von Muskeln oder Muskelgruppen:

•

klonischfokale Anfälleklonische (rhythmische Zuckungen)
•

tonisch fokale Anfälletonische(für Sekunden bis Minuten erhöhter Muskeltonus)
•

myoklonisch fokale Anfällemyoklonische(einzelne, ggf. wiederholte, sehr kurze, nur Millisekunden andauernde Muskelzuckungen)
•

versiv (anhaltende, unnatürliche, konjugierte Wendung von Augen, Kopf und Oberkörper zu einer Seite)
•

dyston (anhaltende Anspannung von Agonisten und Antagonisten, die zu unnatürlichen Bewegungsmustern führt)
•

epileptische Spasmenepileptische Spasmen (plötzliche Anspannung – meist Beugung, selten Streckung – von Kopf, Oberkörper und Hüfte mit Blickdeviation nach oben; Dauer 1–2 sec, in der Regel in Serien über 3–10 min, häufig in Einschlaf- oder Aufwachphasen)

Wenn fokal-motorische Elemente (tonisch, klonisch oder myoklonisch) mit Intervallen von weniger als 10 Sekunden kontinuierlich über mindestens eine Stunde, zumeist aber über mehrere Tage bis Jahre auftreten, wird dies als Epilepsia partialis continua bezeichnet.

Komplex-motorische Elemente:

•

hypermotorisch (Bewegungsschablonen mit epileptische Anfällekomplex-motorische Elementehäufig heftigen Bewegungen proximaler Extremitäten, z. B. Strampeln, Springen)
•

negativ motorisch
- –
  
  negativ myoklonisch (kurzzeitiges Abbrechen des Muskeltonus ≤ 500 ms)
- –
  
  atonisch (Verlust des Muskeltonus für > 500 ms bis 2 ms; kann Kopf, Rumpf oder Extremitäten betreffen)
•

hypomotorisch (anfallsartig verminderte oder fehlende motorische Aktivität)
•

AutomatismenAutomatismenepileptische Anfälle mit koordinierter, wiederholter motorischer Aktivität, die unbewusst abläuft (häufig bei eingeschränktem Bewusstsein) und in der Regel nicht erinnert wird. Sie können der Willkürmotorik ähneln und in einer Fortsetzung der Handlung vor Beginn des Anfalls bestehen:
- –
  
  oroalimentär (z. B. Lippenlecken, Kauen, Schlucken)
- –
  
  manual oder pedal (z. B. Nesteln, Klopfen mit Hand oder Fuß)
- –
  
  gestisch (Hand- und Armbewegungen wie bei freier Rede)
- –
  
  gelastisch (Lachen oder Kichern ohne emotionale Empfindung)
- –
  
  dakrystisch (Weinen ohne emotionale Empfindung)
- –
  
  vokal (einzelne oder wiederholte Laute)
- –
  
  verbal (einzelne Wörter oder kurze Sätze, z. T. repetitiv)

Sensorische Elemente beinhalten epileptische Anfällesensorische Elementefolgende Aspekte:

•

somatosensorisch (z. B. Kribbeln, Gefühl von Zuckungen)
•

visuell (elementar: z. B. Lichtblitze, farbige Kreise; komplex: z. B. Schmetterlinge, Personen)
•

auditorisch (elementar: z. B. Klingeln, Töne; komplex: z. B. Melodien)
•

olfaktorisch (Gerüche, meist unangenehm)
•

gustatorisch (z. B. saurer, süßer, metallischer Geschmack)
•

„epigastrische“ AuraAuraepigastrische (unangenehmes Gefühl im Oberbauch, häufig in Richtung Hals aufsteigend) oder „zephale“ AuraAurazephale (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel)

Kognitive Elemente stellen epileptische Anfällekognitive ElementeEinschränkungen des Denkens, häufig in Verbindung mit eingeschränktem Bewusstsein und verminderter Reaktionsfähigkeit dar. Sie sind typischerweise:

•

mnestisch (veränderte Gedächtniseindrücke, z. B. ein Déjà-vu oder Jamais-vu)
•

halluzinatorisch (Halluzinationen bei normalem Bewusstsein; im Gegensatz zur Psychose ist es für den Patienten dabei nachvollziehbar, dass seine Wahrnehmung eine Halluzination ist)
•

illusorisch (komplex veränderte Wahrnehmung vorhandener Objekte bei normalem Bewusstsein – im Unterschied zur Halluzination)
•

Aphasie (Störung der Sprache während des Anfalls)

Emotionale Elemente umfassen epileptische Anfälleemotionale Elementeunter anderem:

•

Angst
•

Ärger
•

Aufregung/Agitation
•

Wohlgefühl

Autonome Elemente epileptische Anfälleautonome Elementesind häufig Teil von fokalen Anfällen. Alle vom autonomen Nervensystem regulierten Funktionen können betroffen sein. Sehr typisch, gerade im Kindesalter, sind:

•

ausgeprägte Blässe oder plötzliche Rötung im Gesicht (Flush), seltener als Blässe
•

weite Pupillen, die unabhängig von der emotionalen Empfindung häufig wie „angstgeweitet“ erscheinen
•

Änderung der Herzfrequenz: in der Regel Tachykardie, selten Bradykardie

Ausschließlich vom Patienten wahrgenommene, subjektive Elemente des Erlebens werden auch als Auren bezeichnet. Dabei ist typisch, dass epileptische AnfälleAurensich die Wahrnehmung häufig schwer in Worte fassen lässt. So können Patienten häufig die Übelkeit bei einer Gastroenteritis sicher von einer ÜbelkeitsauraÜbelkeitsaura unterscheiden, ohne jedoch den Unterschied beschreiben zu können. Solche SymptomeAurasymptomefokale Anfälle treten häufig zu Beginn von fokalen Anfällen bei ungestörter BewusstseinslageBewusstseinslageepileptische Anfälle auf. Deshalb werden sie von Patienten häufig nicht als epileptischer Anfall gesehen, obwohl sie neurobiologisch genau dem entsprechen. Sinnvoll ist es daher, Auren nicht als eigene Kategorie von Anfällen abzugrenzen, sondern explizit die epileptische AnfälleBewusstseinslageBewusstseinslage zu beschreiben.

Bei generalisierten Anfällen geht man davon aus, dass die bilaterale epileptische Aktivität eine Beeinträchtigung des Bewusstseins – wenn auch unterschiedlichen Ausmaßes – mit sich bringt. Für fokale Anfälle sollte man zusätzlich immer die Bewusstseinslage berücksichtigen:

•

Anfall ohne Beeinträchtigung des Bewusstseins (einfach-fokal)
•

Anfall mit Beeinträchtigung des Bewusstseins (komplex-fokal)
•

Anfall mit ungeklärter Bewusstseinslage

Generalisierte Anfälle

Bei generalisierten Anfällengeneralisierte Anfälle epileptische Anfällegeneralisierteunterscheidet man folgende zwei Kategorien (vgl. die Begriffsbeschreibung unter „fokale Anfälle“):

1.

Motorische Anfälle
- –
  
  generalisiert tonisch-klonisch
- –
  
  generalisiert tonisch
- –
  
  generalisiert atonisch
- –
  
  generalisiert myoklonisch
- –
  
  generalisiert myoklonisch-atonisch
- –
  
  generalisiert klonisch
- –
  
  generalisierte epileptische Spasmen
2.

Absencen
- –
  
  typische AbsencenAbsencen (Kap. 3.9.3 „Absence-Epilepsie“)
- –
  
  atypische Absencen (Beginn und Ende der Bewusstseinsstörung sind weniger abrupt; häufig mit Tonusverlust – Absinken von Kopf, Rumpf oder Extremitäten – sowie dezenten Myoklonien)
- –
  
  myoklonische Absencen (begleitet von Anheben der Arme mit rhythmischen Zuckungen in der Frequenz der Spike-Wave-Komplexe)
- –
  
  Absencen mit Lidmyoklonien

Merke

Es gibt generalisierte und fokale Anfälle. Anfälle entstehen in einem epileptogenen Netzwerk. Während bei generalisierten Anfällen beide Hemisphären einbezogen sind, ist es bei fokalen Anfällen auf eine Hemisphäre begrenzt.

Klassifikation nach Ursachen und Verlauf

Epilepsie-Erkrankungen können nicht nur je nach Anfallstyp sehr unterschiedlich verlaufen. Sie können am ersten Lebenstag, selten sogar vor der Geburt beginnen oder erst im hohen Lebensalter auftreten. Sie können durch eine angeborene Hirnfehlbildung, einen Tumor, eine entzündlich bedingte Schädigung des Gehirns, ein schweres Schädel-Hirn-Trauma oder einen Schlaganfall mit nachweisbarer Gewebeschädigung verursacht sein oder auf einer genetischen Veränderung beruhen, die infolge einer abnormen Aktivität von Nervenzellen Anfälle begünstigt. Manche Epilepsien treten nur in einer bestimmten Lebensphase auf und klingen von selbst ab (sog. selbstlimitierendeselbstlimitierende EpilepsieEpilepsieselbstlimitierende Epilepsien), andere bedürfen einer lebenslangen Therapie. Mehr als zwei Drittel der Kinder mit Epilepsie werden durch ein richtig ausgewähltes Medikament anfallsfrei, andere Kinder und Jugendliche haben die Chance, mittels einer Operation anfallsfrei zu werden. Es gibt verschiedene Versuche, diese Vielzahl von Situationen systematisch zu ordnen und damit besser zu verstehen.

Eine Möglichkeit zur Klassifikation von Epilepsien besteht darin, sie anhand ihrer Ursachen einzuteilen. Man unterscheidet strukturell, metabolisch, genetisch, entzündlich und infektiös bedingte sowie ursächlich nicht geklärte Epilepsien. Dabei schließen sich diese Kategorien nicht gegenseitig aus. Eine Epilepsiestrukturellestrukturelle Epilepsiestrukturelle Epilepsie auf Basis einer Hirnfehlbildung kann ebenso wie eine stoffwechselbedingte (metabolischeEpilepsiestoffwechselbedingte (metabolische)) Epilepsie eine genetische Ursache haben.

Viele Ursachen von Epilepsien lassen sich erst seit wenigen Jahren abklären. Daher hat man diesen Aspekt lange Zeit kaum berücksichtigt und Epilepsien weniger differenziert eingeteilt:

•

Idiopathisch wurde im EpilepsieidiopathischeWeiteren mit genetisch gleichgesetzt. Im Wortsinne bedeutet „idiopathisch“ soviel wie „eigenständiges Leiden“. Nach diesem Verständnis wäre die Epilepsie die einzige Erkrankung des Kindes.
•

Symptomatisch sind EpilepsiesymptomatischeEpilepsien, die im Rahmen einer zugrundeliegenden Erkrankung, z. B. bei AnlagestörungenAnlagestörungenEpilepsie (Hirnfehlbildungen) oder Tumoren, bzw. nach einer Schädigung des Gehirns durch Infarkt, Entzündung, Blutung oder Sauerstoffmangel auftreten.
•

Kryptogen war eine EpilepsiekryptogeneKategorie für Patienten, bei denen man eine symptomatische Epilepsie vermutete, diese aber nicht belegen konnte.

Elektroklinische Epilepsie-Syndrome

Eine wichtige Form der Beschreibung von EpilepsienEpilepsie-Syndromeelektroklinische stützt sich auf typische Merkmale; klinische Beobachtung und EEG-Befunde führten zur Kategorie der elektroklinischen Syndrome. Diese sind gekennzeichnet durch:

•

typisches Alter des Anfallsbeginns
•

spezifische oder typische Anfallsformen
•

spezifische oder typische EEG-Befunde
•

typische Verläufe und Komorbiditäten

Die Zuordnung zu einem elektroklinischen EpilepsieSyndrom ermöglicht eine gezielte Ursachendiagnostik und die Auswahl geeigneter Medikamente. Sie ist die wichtigste Grundlage für die Beratung der Familie über die Prognose, sowohl hinsichtlich der Anfälle als auch der allgemeinen Entwicklung. Zu Beginn gelingt die Zuordnung zu einem Epilepsie-Syndrom allerdings nur bei einem Drittel der Patienten.

Aktuell sind folgende Epilepsie-SyndromeEpilepsie-Syndromegeordnet nach Anfallsbeginn von der ILAE als eigenständige Krankheitsbilder anerkannt [4–6], die hier zur Orientierung in Form einer Liste ohne Anspruch auf Vollständigkeit aufgeführt werden. Weitere Informationen zu den einzelnen Syndromen sind den zitierten Quellen oder der Website der ILAE (www.epilepsydiagnosis.org) zu entnehmen.

Elektroklinische Epilepsie-Syndrome, geordnet nach Anfallsbeginn

Fieberkrämpfe


Neugeborenenalter	Benigne (selbstlimitierende) Neugeborenen-Anfälle Benigne (selbstlimitierende) familiäre Epilepsie des Neugeborenenalters Frühe myoklonische Enzephalopathie (EME) Ohtahara-Syndrom
Säuglingsalter und 2. Lebensjahr	Fieberkrämpfe Fieberkrämpfe plus (Febrile Seizures +) Epilepsie des Säuglingsalters mit wandernden fokalen Anfällen West-Syndrom Myoklonische Epilepsie des Kleinkindalters Benigne (selbstlimitierende) Epilepsie des Säuglingsalters (Watanabe-Syndrom) Benigne (selbstlimitierende) familiäre Epilepsie des Säuglingsalters Dravet-Syndrom Myoklonische Enzephalopathie bei nicht-progredienten Erkrankungen
Kindesalter	Fieberkrämpfe Fieberkrämpfe plus (FS+) Früh beginnende okzipitale Epilepsie des Kindesalters (Typ Panayiotopoulos) Idiopathisch fokale Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes (Rolando-Epilepsie, selbstlimitierende Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes) Autosomal-dominante nächtliche Frontallappen-Epilepsie (ADNFLE) Spät beginnende okzipitale Epilepsie des Kindesalters (Typ Gastaut) Absence-Epilepsie des Kindesalters Epilepsie mit myoklonischen Absencen Lennox-Gastaut-Syndrom Epileptische Enzephalopathie mit kontinuierlichen Spikes and Waves im Schlaf (CSWS) Landau-Kleffner-Syndrom (Epilepsie-Aphasie-Syndrom)
Adoleszenz und Erwachsenenalter	Juvenile Absence-Epilepsie Juvenile myoklonische Epilepsie Epilepsie mit ausschließlich generalisiert tonisch-klonischen Anfällen Autosomal-dominante Epilepsie mit auditorischen Merkmalen (ADEAF)
Familiäre Epilepsie-Syndrome	Familiäre fokale Epilepsie mit variablen Foci (FFEVF) Genetische Epilepsie mit Fieberkrämpfen plus (GEFS+)

Der Begriff „selbstlimitierend“ soll den bisher verwendeten Begriff „benigne“ ersetzen. Als selbstlimitierend werden Epilepsie-Syndrome bezeichnet, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit die Anfälle in einem bestimmten Alter (z. B. nach der Pubertät) enden.

Merke

Die genaueste Beschreibung einer Epilepsie-Erkrankung erfolgt über das Epilepsie-Syndrom. Diese Zuordnung ist zu Beginn der Erkrankung häufig noch nicht möglich.

3.9.3

Ausgewählte Epilepsie-Syndrome im Kindesalter

Absence-Epilepsie

Die Absence-EpilepsieAbsence-Epilepsiedes Kindesalters des Kindesalters beginnt meist zwischen 5 und 7 Jahren, kann sich aber bereits im Alter von 2 Jahren und bis zum Alter von 12 Jahren zeigen. Sie ist mit 12 % aller neu diagnostizierten Epilepsie-Syndrome im Kindes- und JugendalterEpilepsie-Syndromeim Kindesalter das häufigste Epilepsie-Syndrom mit generalisierten Anfällen. Absencen treten in hoher Frequenz (oft mehrfach pro Stunde) auf – daher die frühere Bezeichnung „PyknolepsiePyknolepsie“ (pyknos = dicht). Die Anfälle sind durch einen abrupt einsetzenden und ebenso abrupt endenden Bewusstseinsverlust über 2–20 Sekunden gekennzeichnet. Häufig kommt es zum Abbruch der gerade ausgeführten Tätigkeit und zu einer Aufwärtsbewegung der Augäpfel, teils zu Zuckungen der Augenlider oder zu milden Automatismen.

Fallbeispiel 3.13

Absence-Epilepsie des Kindesalters

Carolina FallbeispielAbsence-Epilepsie des Kindesaltershatte seit dem Alter von 5 Jahren kurze Aussetzer, bei denen sie mitten im Gespräch innehielt, die Augen nach oben verdrehte und mit den Augenlidern flackerte. Das EEG zeigt ein typisches Muster von 3/s-Spike-Wave-Komplexen (Abb. 3.21). Seit ihrer Behandlung mit Ethosuximid ist sie anfallsfrei.

Die Prognose für die initiale Behandlung ist günstig. Mit Medikamenten werden nahezu alle Patienten für mehr als ein Jahr anfallsfrei. In einer Langzeitstudie blieben im Verlauf mehr als 60 % der Patienten über fünf Jahre komplett anfallsfrei ohne Medikation. Fehlende stabile AnfallsfreiheitAnfallsfreiheit geht mit einem ungünstigeren psychosozialen Entwicklungsverlauf (Beruf, Familie, psychische Gesundheit) einher. Dabei sind die fortbestehenden Anfälle vermutlich weniger der Grund des Problems als vielmehr der Hinweis auf eine Hirnfunktionsstörung, die die anderen Lebensbereiche beeinträchtigt. Dies zeigt sich auch darin, dass frühe Entwicklungsauffälligkeiten oder Probleme in der Schule ein Risiko für langfristig fortbestehende Anfälle sind. Etwa ein Viertel aller Patienten berichtet über anfallsbedingte Verletzungen, 10 % benötigten eine stationäre Behandlung [7]. Absencen sind also nicht in allen Fällen eine harmlose, rasch kontrollierte Anfallsform. Kinder mit fortbestehenden Anfällen bedürfen einer genauen Diagnostik in einem Zentrum sowohl hinsichtlich ihres Epilepsie-Syndroms als auch begleitender Beeinträchtigungen.

Bei Kindern unter 4 Jahren sprechen viele Autoren von einer frühkindlichen Absence-Epilepsie. In diesem Fall muss als mögliche Ursache ein Glukose-Transporter-Defekt abgeklärt werden, der eine vollkommen andere, aber sehr effektive Therapie (ketogene Diät, Kap. 3.9.4) erforderlich macht. Bei einem Beginn mit 8–12 Jahren ist die Diagnose einer juvenilen Absence-EpilepsieAbsence-Epilepsiejuvenile zu erwägen. Dieses Syndrom ist wesentlich seltener (< 2,5 % aller Epilepsien im Kindes- und Jugendalter). Absencen treten meist nur vereinzelt am Tag auf, während generalisierte tonisch-klonische Anfälle häufig (> 80 %) vorkommen.

Rolando-Epilepsie

Synonym: idiopathisch fokale Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes oder selbstlimitierende fokale Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes

Dieses Epilepsie-Syndrom ist mit 10–15 % aller Epilepsien das häufigste Syndrom mit fokalen Anfällen im Kindesalter. Der Name geht auf die nach Luigi RolandoRolando-Epilepsie (1773–1831) benannte zentrale Hirnregion der Motoriksteuerung zurück, die die symptomatogene Zone im Anfall darstellt. Das entscheidende Merkmal dieses Syndroms ist seine Prognose hinsichtlich des Langzeitverlaufs: Alle Patienten sind im Erwachsenenalter anfallsfrei, über 90 % bereits im Alter von 12 Jahren. Die Anfälle beginnen im Alter zwischen 3 und 12 Jahren bei Kindern ohne vorbestehende neurologische oder kognitive Defizite. Im EEG finden sich charakteristische Sharp Waves (SW)Sharp Waves (SW) mit einem Generator in der Zentralregion, die der Epilepsie ihren Namen („mit zentrotemporalen Spikes“) gegeben haben (Abb. 3.22). Die EEG-MerkmaleEEG-MerkmaleEpilepsie sind jedoch nicht spezifisch für das Syndrom und können auch bei Epilepsien mit anderer Ursache (z. B. einer Anlagestörung in der Zentralregion) auftreten. Die reguläre Funktion des Areals epileptischer Aktivität in der Zentralregion – einem Bereich, der die Motorik von Gesicht, Mund und Kehlkopf steuert – erklärt, warum die Anfälle häufig mit Kribbeln der Zunge, Zuckungen am Mundwinkel oder gurgelnden Geräuschen aus dem Schlund einhergehen, die bei Eltern häufig die Sorge auslösen, ihr Kind drohe zu ersticken.

Dieses Epilepsie-Syndrom ist das häufigste in einer Gruppe von Epilepsien, die sich dadurch auszeichnen, dass die epileptische Aktivität im Erwachsenenalter verschwunden ist. Daher wurden sie früher als „benigne EpilepsienEpilepsiebenigne des Kindesalters“ bezeichnet. Sie verlaufen jedoch keineswegs immer gutartig, da es bei einem Teil der Kinder während der aktiven Phase der Epilepsie zu irreversiblen Beeinträchtigungen von Hirnfunktionen (Kognition, Sozialkompetenz) kommen kann. Viel genauer beschreibt der aktuell von der ILAE vorgeschlagene Begriff „selbstlimitierendEpilepsieselbstlimitierende“ die Charakteristika dieser Gruppe von Epilepsien. Dass die epileptische Aktivitätepileptische Aktivität im Erwachsenenalter nicht mehr vorhanden ist, tritt unabhängig von der Behandlung der Epilepsie ein.

Fallbeispiel 3.14

Rolando-Epilepsie

TorbenFallbeispielRolando-Epilepsie lag morgens mit Zuckungen der rechten Gesichtshälfte im Bett. Seine Eltern hörten Geräusche, als ob er keine Luft mehr bekäme. Torben konnte reagieren, aber nicht richtig antworten. Er ist 8 Jahre alt und normal entwickelt. Die Abklärung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche ist gerade eingeleitet. Das EEG (Abb. 3.22) zeigt zentrotemporal rechts und links Sharp Waves (SW), die unabhängig voneinander sind. Dies ist ein typischer Befund bei der idiopathisch fokalen Epilepsie des Kindesalters. Eine Behandlung wurde nach einem ersten Anfall nicht empfohlen.

Nicht beantwortet ist die Frage, inwieweit eine Behandlung der epileptischen Aktivität Einfluss auf die Hirnfunktionsstörung nehmen kann. Kinder, bei denen eine epileptische Aktivität sehr hoher Dichte im EEG nachweisbar ist, die sich medikamentös nicht kontrollieren lässt, haben aber eindeutig ein hohes Risiko kognitiver Defizitekognitive Defiziteepileptische Anfälle. Für diese Konstellation hat sich der Begriff „epileptische Enzephalopathie“ etabliert. Damit wird beschrieben, dass die Beeinträchtigung der Hirnfunktionen bei den Betroffenen über das hinausgeht, was anhand der Ursache der Anfälle zu erwarten wäre. Das heißt, die Anfälle und die interiktale pathologische EEG-Aktivität werden als ursächlich angesehen. Ziel der Behandlung ist daher die Kontrolle der epileptischen Aktivität (iktal und interiktal), was längst nicht immer gelingt.

Aphasie-Epilepsie-Syndrom (Landau-Kleffner-Syndrom)

Eine sehr schwere Form epileptischer Enzephalopathie bei selbstlimitierender epileptischer Aktivität im EEG ist das Landau-Kleffner-SyndromLandau-Kleffner-Syndrom. Diese Erkrankung ist sehr selten. Wegen ihrer Symptomatik wird sie auch als Aphasie-Epilepsie-SyndromAphasie-Epilepsie-Syndrom bezeichnet und ist daher für Sprachtherapeuten von Bedeutung. Mit 5–7 Jahren, in Ausnahmefällen aber schon im Alter ab 2 oder erst ab 10 Jahren, kommt es zu einer zunehmenden auditorischen Agnosie: Innerhalb weniger Wochen bis Monate verstehen die Kinder gesprochene Sprache nicht mehr und wirken wie taub. Ihr sprachliches Ausdrucksvermögen ist reduziert, ihr Sozialverhalten wird auffällig und sie zeigen Merkmale autistischer Störungen. Nur bei etwa 70 % kommt es auch zu epileptischen Anfällen [8].

Besonders interessant ist, dass bei einigen Patienten mit Rolando-Epilepsie Mutationen in demselben Gen (GRIN2A) wie bei einigen Patienten mit Landau-Kleffner-Syndrom nachgewiesen wurden.

Die Behandlung erfolgt mit Antikonvulsiva (Kap. 3.9.4 „Dauertherapie“) und – im Gegensatz zu vielen anderen Situationen – meist von Beginn an mit Steroiden, z. B. in Form einer Dexamethason-Pulstherapie. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Behandlungsansätze, ohne dass deren Effektivität in Studien belegt ist. Unzweifelhaft benötigen die Kinder von Anfang an eine SprachtherapieSprachtherapieAphasie-Epilepsie-Syndrom. Bei einigen Kindern tritt im weiteren Verlauf eine Störung der expressiven Sprache in den Vordergrund, die ebenfalls einer gezielten Behandlung bedarf. Berichtet wurde auch, dass der Einsatz von Zeichensprache die Restitution der verbalen Sprache fördern kann [9].

Epilepsie und kognitive Beeinträchtigungen: epileptische Enzephalopathie

Ausgehend von schweren epileptischen Enzephalopathien wie dem Landau-Kleffner-Syndrom entstand die Überlegung, eine Beeinträchtigung von Hirnfunktionen aufgrund epileptischer Aktivität sei als Prozess im Verlauf einer Epilepsie zu verstehen, der sehr selektiv einzelne Funktionen stören oder zu einer globalen Hirnfunktionsstörung führen kann. Nach diesem Konzept kann die epileptische Enzephalopathieepileptische Enzephalopathie ganz unterschiedliche Schweregrade aufweisen. Von diesem Ansatz ausgehend wird verständlich, dass sich auch bei Kindern mit Rolando-Epilepsie (die in der Regel bei normaler Entwicklung auftritt) im Verlauf der Erkrankung kognitive Beeinträchtigungen zeigen können. Störungen in Kognition und Verhalten sind für 28–53 % der untersuchten Kinder berichtet, insbesondere in der aktiven Phase der Epilepsie.

Merke

Einige Studien lassen auf einen Zusammenhang zwischen Rolando-Epilepsie und sprachlichen Beeinträchtigungen schließen, z. B. in Bezug auf das semantische Wortwissen [10] und den Leseerwerb [11]. Bei Bedarf sollte frühzeitig eine Sprachtherapie eingeleitet werden, um Folgeprobleme zu vermeiden.

Auch in dieser Situation kann eine SprachtherapieSprachtherapieRolando-Epilepsie, also eine am Symptom orientierte Behandlung, von Bedeutung sein. Dies ist umso wichtiger, als sich in vielen Fällen die Ursache einer HirnfunktionsstörungHirnfunktionsstörungbei Epilepsie bei einem Kind mit Epilepsie nicht sicher klären lässt. Folgende Faktoren müssen immer berücksichtigt werden:

1.

Epileptische Aktivität (entsprechend dem geschilderten Konzept einer epileptischen Enzephalopathie)
2.

Ursache der Epilepsie: Sowohl durch eine Anlagestörung des Gehirns als auch durch eine veränderte Funktion der Synapsen (typische Situation bei genetischen Epilepsien) können Anfälle verursacht und zugleich die Funktion des Gehirns auf anderem Wege beeinträchtigt werden.
3.

Behandlung der Epilepsie: Antikonvulsiva wirken nicht nur auf die epileptisch aktiven Zellen, sondern auf das gesamte Gehirn. Somit besteht auch das Risiko von Nebenwirkungen in Form einer Hirnfunktionsstörung.

Strukturelle fokale Epilepsie der linken Hemisphäre

Als „strukturellstrukturelle Epilepsie“ werden EpilepsienEpilepsiestrukturelle bezeichnet, wenn sich in der anfallsauslösenden Region ein morphologisches Korrelat, d. h. eine Veränderung der Gewebestruktur findet, die sich in der Regel im MRT nachweisen lässt. Bei Kindern und Jugendlichen handelt es sich dabei am häufigsten um einen epilepsie-assoziierten Tumorepilepsie-assoziierte Tumoren, der zur Gruppe der niedrig-gradigen (niedrig-malignen, früher „gutartigen“) Hirntumoren gehört, die nach der WHO-Klassifikation als „WHO I“ bezeichnet werden, um ihre geringe Zellteilungsaktivität zu beschreiben. Dies gilt besonders für die am häufigsten mit Epilepsie assoziierten dysembryoplastischen neuroepithelialen Tumoren (DNT) und das Gangliogliom.

Fallbeispiel 3.15

Strukturelle Epilepsie in der linke Hemisphäre

Paulina Fallbeispielstrukturelle Epilepsiebekam mit 9 Jahren ihren ersten Anfall während eines Telefonats, bei dem sie nicht mehr antworten konnte. Sie hatte unverständliche Stimmen gehört und konnte sie weder richtig verstehen noch normal sprechen. Ihr Vater bemerkte zudem ungelenke Bewegungsmuster. Der Anfall dauerte etwa 3 Minuten. Im weiteren Verlauf wurden Paulinas Anfälle mit kurzer Sprachstörung fast immer durch das Hören von Stimmen eingeleitet. Ein MRT ergab Hinweise auf einen Hirntumor, der im Verlauf ein Wachstum zeigte. Um ein Sprachdefizit zu vermeiden, wurde vor der Tumorresektion mittels invasiver Diagnostik die Sprachverarbeitung in der direkten Umgebung des Tumors abgeklärt. Die Resektion gelang ohne Defizit (Abb. 3.23, Abb. 3.24 und Abb. 3.25).

Strukturelle Epilepsien sind häufig pharmakoresistent, sodass der Nachweis der verursachenden Hirnläsion hohe Bedeutung für das therapeutische Vorgehen hat. Der Begriff „Läsion“ wird für alle strukturellen Veränderungen des Gehirns verwendet, auch wenn keine verletzungsbedingte Schädigung (laedere=verletzen) vorliegt. Die mit Abstand beste Chance auf AnfallsfreiheitAnfallsfreiheitepilepsiechirurgische Behandlung bietet eine epilepsiechirurgische Behandlung, also eine Resektion der epilepsieverursachenden Läsion. Es hat sich gezeigt, dass auch angrenzendes Gewebe, das im MRT nicht verändert ist, entfernt werden muss. Dieses epilepsiechirurgische Vorgehen wird als „erweiterte Läsionektomie“ bezeichnet. Die Überlegenheit des chirurgischen Vorgehens auch gegenüber einer bestmöglichen medikamentösen Therapie ist bei Patienten mit strukturellen Schläfenlappen-Epilepsien durch Studien belegt.

3.9.4

Medikamentöse Therapie

Therapie des akuten Anfalls

Wer epileptische AnfälleAkuttherapieerstmals bei einem Kind einen Anfall ohne jede Vorinformation erlebt, sieht sich in mehrfacher Hinsicht mit verunsichernden Unwägbarkeiten konfrontiert: Was wird als Nächstes passieren? Bekommt das Kind etwas mit? Wird der Anfall von selbst aufhören? Was kann ich tun, um den Anfall zu stoppen?

Die meisten dieser Fragen lassen sich vorab mit den Eltern klären, wenn bei ihrem Kind eine Epilepsie bekannt ist. Hinsichtlich der Symptome und der Dauer laufen die Anfälle eines Patienten sehr gleichförmig ab. Ein Status epilepticusStatus epilepticus, bei dem der Anfall nicht von selbst sistiert (also zum Stillstand kommt) und ohne Eingreifen über 30 Minuten andauert, tritt nur sehr selten neu auf. Dies bedeutet, dass man – wenn man kein Medikament zur Hand hat, um einen Anfall zu unterbrechen (was die einzig verlässliche Form der AnfallsunterbrechungAnfallsunterbrechungmedikamentöse ist) – zunächst abwarten kann, bis der Anfall von selbst aufhört. Im akuten Anfall ist also nicht das Unterbrechen von außen, sondern das Beschützen des Kindes die wichtigste Aufgabe. Um zusätzliche Verletzungen bei einem generalisiert tonisch-klonischen Anfall zu vermeiden, sollte man z. B. den Kopf des Kindes durch eine Unterlage schützen. Ein Zungenbiss passiert, wenn überhaupt, gleich zu Beginn eines generalisiert tonisch-klonischen Anfalls. Man kann also das Kind nicht durch einen Beißkeil während des Anfalls davor schützen, sondern riskiert beim Versuch, ihm den Keil zwischen die Zähne zu schieben, eher noch eine zusätzliche Verletzung.

Zur Anfallsunterbrechung epileptische Anfällemedikamentöse Therapieaußerhalb einer ärztlichen Behandlung sind Diazepam-Rektal-Lösung in Dosierungen von 5 mg (bis zu einem Gewicht von 15 kg) und 10 mg sowie Midazolam-Lösung zur Anwendung in der Mundhöhle zugelassen. Es gibt 4 zugelassene Dosierungen für verschiedene Altersgruppen: 2,5 mg (6–12 Monate), 5 mg (1–4 Jahre), 7,5 mg (5–9 Jahre) und 10 mg (10–17 Jahre). Das Wirkprinzip beider Darreichungsformen ist die Resorption des Medikaments über die Schleimhaut mit direkter Verteilung im Blutkreislauf – im Gegensatz zur Resorption über den Magen-Darm-Trakt, die in das Pfortadersystem und damit zur Verstoffwechselung in der Leber führt. Die rektale Verabreichung ist überwiegend für Säuglinge und Kleinkinder geeignet. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle sollten spätestens nach einer Dauer von 5 Minuten medikamentös unterbrochen werden. Bei fokalen Anfällen sollte man, wenn keine individuelle Regelung bekannt ist, spätestens nach 10-minütiger Anfallsdauer medikamentös eingreifen. Endet ein Anfall nicht nach einmaliger Gabe eines solchen Medikaments innerhalb von 3–5 Minuten, sollte in der Regel ein Notarzt hinzugezogen werden.

Dauertherapie

Primäres Ziel einer Behandlung von Epilepsien ist die AnfallsfreiheitAnfallsfreiheitals Behandlungsziel. Diese scheinbar selbstverständliche Aussage stimmt bei genauer Betrachtung nur dann, wenn man „primär“ im zeitlichen Sinne versteht, also als erstes Ziel am Anfang einer Behandlung. Wird dem Primat der Anfallsfreiheit alles andere untergeordnet, ist der Satz hingegen keine gute Handlungsrichtlinie. Wie eingangs erwähnt, umfasst die Erkrankung EpilepsieEpilepsieDauertherapie weit mehr als das Auftreten von Anfällen. Ihre Behandlung muss daher alle Konsequenzen, die sich in diesem umfassenden Sinne aus der Erkrankung ergeben, berücksichtigen. Dies bedeutet, dass für jedes Kind und in jeder Behandlungssituation neu geklärt werden muss, welches Behandlungsziel realistisch ist. Letztendlich geht es um die Lebensqualität des Kindes und seiner Familie. Dieses Konzept kann nur eine Orientierung für das Vorgehen bieten, darf aber nicht ein konkret formuliertes Behandlungsziel ersetzen, um nicht zu einer Leerformel zu werden.

Im Folgenden werden einige Therapieansätze dargestellt. Dabei ist das Ziel nicht die Vollständigkeit, sondern eine Übersicht über aktuell etablierte Methoden.

Erster Schritt der Behandlung ist immer eine ausführliche Beratung zu den Anfällen des Kindes und – wenn bereits möglich – ihrer Prognose.

Ist die Diagnose einer EpilepsieEpilepsieTherapieansätze gestellt und die Entscheidung für eine Behandlung getroffen, beginnt man in den allermeisten Fällen eine Behandlung mit Medikamenten. Diese werden häufig als AntikonvulsivaAntikonvulsiva oder AntiepileptikaAntiepileptika bezeichnet, auch wenn beide Begriffe nicht exakt sind. Der Begriff „Antikonvulsiva“ legt nahe, dass Anfälle immer aus „Konvulsionen“ (Krämpfen) bestehen, was – wie oben dargestellt – nicht stimmt. Der Begriff „Antiepileptika“ suggeriert eine Wirkung gegen die anfallsauslösenden Mechanismen, also die epileptogenen Prozesse im Gehirn, was (noch) nie in der klinischen Anwendung gelungen ist. Es gibt allerdings Konstellationen, in denen die epileptiformen Entladungen im Gehirn durch Medikamente beeinflussbar sind. Dies konnte z. B. für Sultiam in der Behandlung der idiopathisch fokalen Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes gezeigt werden.

Bei vielen Medikamenten zur Behandlung von Anfällen hat man eine Vorstellung von der Wirkungsweise. So lassen sich die Medikamente anhand unterschiedlicher Ansatzpunkte einteilen:

1.

Wirkung an spannungsabhängigen Ionenkanälen, insbesondere Natrium- und Kalziumkanälen: Hemmung des Aktionspotenzials der Nervenzellen.
2.

Wirkung über das GABA-System: GABA (Gamma-Amino-Buttersäure) ist der wichtigste hemmende Neurotransmitter im ZNS, dessen Wirkung verstärkt wird.
3.

Wirkung über das exzitatorische Glutamat-System. Glutamat ist der wichtigste erregende Neurotransmitter im ZNS. Dabei können präsynaptische Effekte, die sich auf die Ausschüttung des Transmitters auswirken, von postsynaptischen Effekten unterschieden werden, die den Einfluss des Transmitters auf die nachgeschaltete Zelle reduzieren.

Viele Medikamente haben mehrere nachweisbare Wirkmechanismen. Kombinationen von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen können besonders sinnvoll sein. Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Häufigkeit kognitiver Beeinträchtigungen durch die Therapie mit jedem zusätzlichen Medikament steigt.

Unerwünschte Wirkungen

Es gibt NebenwirkungenEpilepsiebehandlungNebenwirkungen, die unbehandelt lebensbedrohlich werden können oder die nach Absetzen des Medikaments nicht reversibel und somit als schwerwiegend einzuschätzen sind. Hierzu zählen unter anderem allergische Reaktionen in den ersten Wochen, eine Hepatopathie oder eine Einschränkung des Gesichtsfelds.

Viel häufiger und hinsichtlich der Lebensqualität bedeutsam sind unerwünschte Effekte auf Kognition, Aufmerksamkeit und Emotionen. Für Sprachtherapeuten ist wichtig, dass Topiramat und Zonisamid sprachliche Funktionen (Wortflüssigkeit) beeinträchtigen können.

Merke

Ziele der Epilepsiebehandlung sind Anfallsfreiheit und Nebenwirkungsfreiheit. Die Bedeutung beider Faktoren für die Lebensqualität muss individuell bewertet werden, um daran das konkrete Vorgehen zu orientieren.

Ketogene Diät

Aus der Beobachtung, dass Fasten zu einem Rückgang von Anfällen führen kann, wurde die Idee abgeleitet, zur Behandlung von Epilepsien den Organismus durch eine bestimmte Ernährung in eine ähnliche Situation zu bringen. Im Zustand der Ketose gewinnt das Gehirn seine Energie nicht mehr aus Glukose, sondern aus dem Abbau von Fetten, aus Ketonkörpern. Dazu werden 60–90 % der notwendigen Kalorien als Fette zuführt. Dies lässt sich berechnen, indem man den Kalorien- und Proteinbedarf ermittelt und auf dieser Basis den Fett- und Kohlenhydratanteil der Ernährung bestimmt. Üblich ist ein Verhältnis von Fetten zu Nichtfetten zwischen 2:1 und 4:1. Vitamine und Spurenelemente müssen ergänzt werden.

Die ketogene Diätketogene Diät ist Therapie der ersten Wahl bei einem Glukose-Transporter-(GLUT-1-)Defekt. GLUT-1 sorgt dafür, dass Glukose die Blut-Hirn-Schranke überwindet und den Nervenzellen zur Verfügung steht. Zudem sprechen bestimmte Epilepsie-SyndromeEpilepsie-Syndromeketogene Diät besonders gut darauf an. Für die ketogene Diät konnten randomisierte Studien die Wirksamkeit belegen. Nebenwirkungen der ketogenen Diät im Bereich Aufmerksamkeit und Kognition sind selten, es kommt allerdings zu Therapieabbrüchen wegen gastrointestinaler Beschwerden oder einer Abneigung gegenüber dieser Ernährung, insbesondere bei Jugendlichen. Es gibt keine Daten zum Langzeiteffekt dieser Ernährungsumstellung. In der Regel wird der Behandlungszeitraum auf etwa 2 Jahre begrenzt.

3.9.5

Epilepsiechirurgie

Unter EpilepsiechirurgieEpilepsiechirurgie versteht man die operative, neurochirurgische Behandlung von Epilepsien auf der Basis einer präoperativen epileptologischen Diagnostik. Dieses Vorgehen ist für Epilepsien geeignet, bei denen eine strukturelle, umschriebene Läsion im Gehirn als Ursache identifiziert werden kann. Angestrebt wird die Resektion oder Diskonnektion des betroffenen Areals. Bei einer Diskonnektion wird das anfallsauslösende Gewebe abgetrennt und somit funktionell ausgeschaltet, es bleibt aber zum großen Teil samt seiner versorgenden Blutgefäße erhalten.

Da sich gezeigt hat, dass strukturelle Epilepsienstrukturelle Epilepsiechirurgische Behandlung sehr häufig pharmakoresistent sind, bietet die Epilepsiechirurgie in diesen Fällen eine hervorragende Behandlungsoption, indem sie nicht nur eine wesentlich bessere Chance auf Anfallsfreiheit, sondern auch die Perspektive auf ein Absetzen der Medikamente eröffnet.

Die präoperative epileptologische Diagnostik muss klären,

1.

was entfernt werden muss, um Anfallsfreiheit zu erzielen, und
2.

was nicht entfernt werden darf, um ein (nicht zu akzeptierendes) Funktionsdefizit durch die Operation zu vermeiden.

Diese Aufgabe lässt sich in Form von Fragen konkretisieren:

1.

Fragen zur Art und Lokalisation, die sich in den meisten Fällen mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, Wach- und Schlaf-EEG sowie MRT-Bildgebung des Gehirns und Video-EEG-Registrierung der Anfälle beantworten lassen:
- a.
  
  Handelt es sich um epileptische Anfälle?
- b.
  
  Sind es fokale Anfälle, die ihren Ursprung in einem in einer Hemisphäre lokalisierten Netzwerk haben?
- c.
  
  Lässt sich die anfallsauslösende Region mit der notwendigen Sicherheit identifizieren?
2.

Fragen zur Funktion
- a.
  
  Trägt das zu resezierende oder das angrenzende Gewebe eine Funktion?
- b.
  
  Ist dieses Gewebe unverzichtbar für die Funktion?
- c.
  
  Besteht bereits ein Funktionsdefizit?

Diese Fragen lassen sich mittels neuropsychologischer Diagnostik sowie funktioneller Untersuchungen beantworten. Dazu zählen die funktionelle MRT-Bildgebung, funktionelle neurophysiologische Methoden wie die transkranielle Magnetstimulation, der Wada-Test (siehe unten) und die intrakranielle neurophysiologische Diagnostikneurophysiologische DiagnostikEpilepsiechirurgie.

Abschließend erfolgt eine Abwägung der Chancen und Risiken eines operativen Eingriffs. Dies beinhaltet im ersten Schritt die ärztliche Abwägung, ob ein operatives Vorgehen unter den gegebenen Bedingungen prinzipiell verantwortbar ist. Im zweiten Schritt entscheiden die Eltern (bzw. Patienten), ob sie das vorgeschlagene Vorgehen wollen. Für die Abwägung und die nachfolgende Aufklärung der Eltern bedarf es hinreichender eigener Erfahrung mit postoperativen Verläufen, wie sie nur in epilepsiechirurgischen Zentren vorhanden ist. Dort werden alle Patienten in der Regel mindestens über 2 Jahre, häufig auch länger, nach einer Operation begleitet und die Folgen des operativen Eingriffs intensiv nachuntersucht. Die Überweisung an ein epilepsiechirurgisches Zentrum ist somit keine Entscheidung für eine Operation, sondern ermöglicht die Prüfung einer Chance, die man den Patienten andernfalls vorenthalten würde. Etwa die Hälfte aller operierten Patienten bleibt langfristig anfallsfrei. In Vergleichsstudien war die Epilepsiechirurgie etwa achtmal erfolgreicher als die medikamentöse Therapie [12].

Funktionelle präoperative Sprachdiagnostik

Der Wada-TestWada-Test ist ein von dem japanisch-kanadischen Neurologen Juhn Wada entwickeltes Verfahren, bei dem Amobarbital (ein kurzwirksames Barbiturat) in die Arteria carotis interna einer Seite injiziert wird, um große Teile dieser Hirnhälfte für 5–10 Minuten in ihrer Funktion auszuschalten. Da sowohl die anatomische Region des Broca- als auch des Wernicke-Areals von der Arteria carotis interna versorgt wird, erhält man durch den Test eine Aussage über die komplette SprachfunktionSprachfunktionsdiagnostikWada-Test der nicht-anästhesierten Hemisphäre.

Diese Untersuchung hat entscheidend dazu beigetragen, dass man nicht mehr allein aus der Händigkeit auf die sprachtragende Hirnhälfte schließt. Üblicherweise wird von einer Dominanz der linken Hemisphäre sowohl für die Hand- als auch die Sprachfunktion ausgegangen und somit bei Rechtshändigkeit auf eine linkshemisphärische Sprachverarbeitung geschlossen. Die Auswertung von Wada-Tests größerer Patientengruppen zeigte, dass bei mindestens 5 % der Rechtshänder eine Rechtsdominanz der Sprache vorliegt. Bei Linkshändern (und Menschen ohne eindeutig dominante Hand) liegt diese Rate deutlich höher, aber auch nicht höher als 25–50 %, je nach Patientenserie. Da die Untersuchung mit dem Wada-Test nur bei einer klinischen Fragestellung erfolgte, ist davon auszugehen, dass diese (Patienten-)Daten die Allgemeinbevölkerung nicht exakt repräsentieren. Aber auch bei gesunden Probanden ergab eine Untersuchung mit der nicht-invasiven Methode der funktionellen transkraniellen Doppler-Sonografie eine Rate von 4 % rechtshemisphärisch sprachdominanten Rechtshändern [13].

Die funktionelle MRT (fMRT)Sprachfunktionsdiagnostikfunktionelle MRT (fMRT) ist ein nicht-invasives bildgebendes Verfahren, das auf dem BOLD-Effekt (Blood Oxygen Level-Dependent MRI Contrast) beruht. Da Hirnregionen mit vermehrter neuronaler Aktivität verstärkt durchblutet werden, zeigt sich dort ein stärkeres Signal des sauerstoffreichen Blutes. In der Regel erfolgt die Untersuchung in der Form, dass sich Aktivierung (z. B. Wörter ausdenken) und Ruhebedingung abwechseln und die Phasen dann verglichen werden (Block-Design). Die fMRT hat den großen Vorteil, dass sie eine gute räumliche Auflösung bietet. Ihr Nachteil ist, dass sie alle durch die Aufgabe aktivierten Areale darstellt, sodass es nicht möglich ist zu entscheiden, wie sehr die Resektion von Anteilen die Funktion wirklich beeinträchtigen würde. Anders ausgedrückt, mit der fMRT kann man nicht zwischen funktionell essenziellen und akzessorischen Aktivierungen unterscheiden.

Kortikale Stimulation: Mittels Elektroden Sprachfunktionsdiagnostikkortikale Stimulationvon wenigen Millimetern Durchmesser, die in Form eines Gitternetzes unter der harten Hirnhaut auf dem Gehirn liegen (Abb. 3.24), oder ins Gewebe eingebrachten Tiefenelektroden kann man gezielt niedrige Stromstärken applizieren. Dies kann während der Operation mit Stahlelektroden geschehen. Implantierte Platinelektroden können etwa 7–10 Tagen verbleiben und ermöglichen eine ausführlichere Stimulation auf Station. Im primär-motorischen Kortex lassen sich dadurch aktive motorische Antworten auslösen, im sensorischen Kortex entsprechende Empfindungen. Die Diagnostik sprachtragender Areale erfolgt anhand von Störungen der Funktion. In der Regel werden dazu verschiedene Modalitäten der SprachverarbeitungSprachverarbeitungpräoperative Diagnostik (Benennen, Nachsprechen, Token-Test, ggf. Lesen oder Schreiben) überprüft. Histologische Nachuntersuchungen des Gewebes, das zur Behandlung der Epilepsie anschließend entfernt werden musste, haben keinen Hinweis auf Schäden durch die angewendeten Stromstärken erbracht.

Die funktionelle transkranielle Doppler-Sonografie (fTCD), ein nicht-invasives Verfahren auf der Basis der Doppler-Untersuchung, zeigt die Veränderung der Flussgeschwindigkeit in Blutgefäßen. Aus den Veränderungen in der gleichen Arterie in beiden Hirnhälften kann man rückschließen, welche Hirnhälfte während einer Aufgabe aktiver ist, also auf die Lateralisierung der Verarbeitung SprachverarbeitungLateralisierung, fTCD-Diagnostikschließen. Die fTCD kann auch bei Kindern angewendet werden, die ihren Kopf nicht ruhig halten können, wie es bei der fMRT notwendig ist. Demgegenüber hat sie den Nachteil, dass sich die Verlässlichkeit einer Messung nicht gut überprüfen lässt, da auch andere Regionen einer Hirnhälfte als die durch die Aufgabe aktivierten für die Mehrdurchblutung verantwortlich sein könnten. Sie ist ein gutes Verfahren zur Untersuchung von Gruppen gesunder Kinder in der Forschung, ihre Bedeutung für die individuelle klinische Diagnostik ist jedoch begrenzt.

Postoperative Funktionsstörungen der Sprache

Grundsätzlich muss man bei FunktionsstörungenSprachfunktionsstörungennach epilepsiechirurgischen Eingriffen nach (epilepsie)chirurgischen Eingriffen mehrere Kategorien unterscheiden:

1.

Reversible Störungen:

Es kann zu kurzfristigen Sprachfunktionsstörungenreversiblevorübergehenden Einschränkungen kommen, wenn funktionelles Gewebe postoperativ von einem Ödem im Randbereich der Resektion betroffen ist.

Es kann auch zu längerfristigen, aber reversiblen Einschränkungen kommen, wenn funktionell relevante, aber nicht essenzielle Areale in die Resektion einbezogen waren und es einer Reorganisation bedarf, bis die Funktion wieder intakt ist. Dies betrifft z. B. die Resektion des temporalen basalen Sprachareals der dominanten Hemisphäre.
2.

Irreversible Störungen:

Werden essenzielle, funktionstragende SprachfunktionsstörungenirreversibleAreale entfernt oder geschädigt, kommt es zu einem anhaltenden Funktionsverlust. In diesem Fall liegt das Ziel einer rehabilitativen Behandlung darin, Ersatzfunktionen zu etablieren.

Zudem muss für alle erwähnten Kategorien unterschieden werden zwischen präoperativ erwarteten Störungen und solchen, die als Komplikation aufgetreten sind, die also präoperativ als möglich, aber nicht wahrscheinlich eingeschätzt wurden. In der Regel wird man reversible Störungen der Sprache als erwartetes Ereignis in Kauf nehmen, aber nur in Ausnahmefällen eine irreversible Sprachfunktionsstörung nach einer epilepsiechirurgischen Behandlung akzeptieren. Auch hier gilt, dass eine Entscheidung immer alle Folgen des Vorgehens (Chance auf Kontrolle der Anfälle vs. fortbestehende Epilepsie) für das Leben des einzelnen Kindes und seiner Familie berücksichtigen muss.

Therapie von Epilepsien durch Stimulationsverfahren

Aktuell sind in Europa zwei unterschiedliche Stimulationsverfahren zur Behandlung von EpilepsienEpilepsiebehandlungStimulationsverfahren zugelassen: zum einen die Stimulation des Nervus vagus und zum anderen die tiefe HirnstimulationHirnstimulationtiefe. Für die tiefe Hirnstimulation liegen keine Daten zur Wirksamkeit bei Kindern vor, während eine randomisierte Studie zur Vagusnerv-Stimulation (VNS) einen Rückgang von stationären Behandlungen nach Implantation der Elektrode belegte. Daher kann man bei Kindern nur die VNS als etabliertes Verfahren bezeichnen. Die Stimulation erfolgt per Schrittmacher über eine implantierte Elektrode am Hals. Es kann dabei zu Komplikationen wie Veränderung der Stimme während der Stimulation sowie zu Heiserkeit und Stimmbandlähmung als Folge der Operation kommen. Diese werden hier nicht wegen ihrer Häufigkeit, sondern wegen ihrer Bedeutung für Sprachtherapeuten erwähnt.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Wie lautet eine allgemein anerkannte, konzeptionelle Definition der Epilepsie?
2.

Was ist das Kriterium, um fokale Anfälle von generalisierten Anfällen zu unterscheiden?
3.

Was ist das Landau-Kleffner-Syndrom?
4.

Was untersucht der Wada-Test?

Literatur

S. Shinnar J.M. Pellock Update on the epidemiology and prognosis of pediatric epilepsy J Child Neurol Suppl. 1 2002 S4 S17

W. van Emde Boas W. Blume C. Elger P. Lee J. Engel Jr. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) Epilepsia 4 2005 470 472

R.S. Fisher C. Acevedo A. Arzimanoglou ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy Epilepsia 4 2014 475 482

A.T. Berg S.F. Berkovic M.J. Brodie Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classiﬁcation and Terminology, 2005–2009 Epilepsia 51 2010 676 685

A.T. Berg S. Shinnar S. Levy F.M. Testa Newly diagnosed epilepsy in children: presentation at diagnosis Epilepsia 40 1999 445 452

I.E. Scheffer S. Berkovic G. Capovilla The Organization of the Epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology Website der ILAE 2013 (abzurufen unter www.ilae.org/Visitors/Centre/Organization.cfm )

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T. Deonna A.C. Prelaz-Girod C. Mayor-Dubois E. Roulet-Perez Sign language in Landau-Kleffner syndrome Epilepsia 50 Suppl. 7 2009 77 82

G.M. Overvliet R.M.H. Besseling S.J.M. van der Kruijs Clinical evaluation of language fundamentals in Rolandic epilepsy, an assessment with CELF-4 European Paediatric Neurology Society 17 2013 390 396

E.P. Oliveira M.L. Neri L.L. Capelatto C.A. Guimarães M.M. Guerreiro Rolandic epilepsy and dyslexia Arq Neuropsiquiatr 72 11 2014 826 831

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M.J. Hamberger J. Cole Language organization and reorganization in epilepsy Neuropsychol Rev 21 2011 240 251

Weiterführende Literatur

Neubauer and Hahn, 2014

B. Neubauer A. Hahn Dooses Epilepsien im Kindes- und Jugendalter 13. Aufl. 2014 Springer-Verlag Berlin, Heidelberg

Panzer et al., 2015

A. Panzer T. Polster H. Siemes Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen 3. Aufl. 2015 Hans Huber Verlag/Hogrefe AG Bern

Raumfordernde intrakranielle Prozesse

Marec von Lehe

3.10.1

Einleitung

Im vorliegenden Kapitel werden „VolumenvermehrungenVolumenvermehrungen im Gehirn“ im Gehirn dargestellt, die aufgrund der anatomischen und physiologischen Besonderheiten des ZNS (Kap. 2.1) fast immer Folgen für das betroffene Kind haben. Auf raumfordernde Prozesseraumfordernde intrakranielle Prozesse im Rückenmark wird dagegen nicht eingegangen.

Die Ausprägung der Folgen – im Sinne von Symptomen – hängt nicht nur vom Volumen der Raumforderungintrakranielle RaumforderungenGröße und Symptome ab, sondern auch von der Geschwindigkeit, mit der sie auftritt bzw. sich vergrößert, und insbesondere von der Lokalisation. So können Zysten oder gutartige (und damit langsam wachsende) Tumoren die Größe einer halben Großhirnhemisphäre erreichen und doch nur wenige Symptome verursachen; dagegen können kleine und akut auftretende Blutungen im Hirnstamm sofort zum Tode führen.

Verglichen mit dem Gehirn eines Erwachsenen ist das Besondere am kindlichen Gehirn die rasch ablaufende Entwicklung des Organs, die z. B. zur motorischen, kognitiven oder sprachlichen Reifung führt. Dies kann durch Hirntumoren oder andere Raumforderungen sowie deren Therapien negativ beeinflusst werden.

Bei der Geburt sind die Funktionen des menschlichen Gehirns noch unreif und wenig entwickelt, sie reichen ohne Hilfe kaum zum Überleben. Innerhalb kurzer Zeit entwickelt es sich dann jedoch zu einem der komplexesten Systeme, die das Universum bietet. Störungen der Entwicklung des Gehirns in unterschiedlichen Stadien der Entwicklung bei Kindern oder Jugendlichen können sehr gravierende und unter Umständen nicht aufholbare Defizite bedeuten [1]. Durch frühe Schädigungen des Gehirns und von Hirnfunktionen, die mit Sprach- und SprechstörungenSprach- und Sprechstörungenfrühe Hirnschädigung einhergehen, wird der Alltag später oft erheblich beeinträchtigt, was sich auch negativ z. B. auf die Ausbildung bzw. die Berufswahl auswirken kann.

Das Gehirn ist mit unterschiedlichen Funktionsbereichen das zentrale Organ für die Entwicklung der Sprache und des Sprechens. Raumfordernde Prozesse im Gehirn können Störungen auslösen, die sich oft überlappen und deren Ursprung nicht immer problemlos zu erkennen ist. Bei epileptischen Anfällen treten z. T. nur sehr kurz und diskret ausgeprägte Symptome auf, sodass eine genaue (Fremd-)Anamnese notwendig ist. Einen besonderen Stellenwert für die klinische Diagnostik hat daher die Kenntnis der verschiedenen Sprach- und SprechstörungenSprach- und SprechstörungenHinweis auf Lokalisation einer Hirnschädigung, um sie der entsprechenden LokalisationLokalisationeiner Hirnschädigung einer Schädigung zuordnen zu können. Darüber hinaus ist die physiologische Entwicklung der Sprache in den unterschiedlichen Stadien von pathologischen Verzögerungen und Rückschritten abzugrenzen, was eine besondere Herausforderung in der Diagnostik und hinsichtlich der Förderung der betroffenen Kinder darstellt [2].

In der Neurochirurgie kommt der SprachtherapieSprachtherapiein der Neurochirurgie nicht nur in der postoperativen Rehabilitation, sondern vor allem auch für elektive, gut planbare Eingriffe große Bedeutung zu. Um Sprachdefizite nach der Operation zu vermeiden, werden z. B. die Effekte mit einer direkten Stimulation an der Hirnoberfläche bei Wach-Operationen oder mit in den Kopf implantierten Elektroden analysiert, damit die Entfernung von Tumorgewebe oder eines epilepsie-auslösenden Areals sicher geleitet wird [3]. Die Betreuung von Kindern ist deutlich anspruchsvoller als die von Erwachsenen, da sie die komplexen und z. T. unangenehmen Prozeduren nicht immer gut tolerieren.

3.10.2

Symptomatik und Diagnostik intrakranieller Raumforderungen

Ein Erklärungsmodell für die Besonderheiten der Symptomatik intrakranieller Raumforderungenintrakranielle RaumforderungenSymptomatik ist die Monro-Kellie-DoktrinMonro-Kellie-Doktrin. Sie wurde Ende des 18. Jahrhunderts formuliert und besagt, dass der Schädel als „rigid box“ keine Volumenvermehrung durch Ausdehnung zulässt, wie es z. B. im Bauchraum um mehrere Liter Volumen möglich wäre. Eine Ausnahme stellt der Schädel eines Neugeborenen oder jungen Säuglings dar, bei dem die Schädelnähte noch offen sind und bis zu einem bestimmten Alter in begrenztem Umfang eine Ausdehnung zulassen.

Der physiologische HirndruckHirndruckphysiologischer ist abhängig von einem ausgewogenen Mengenverhältnis der drei Hauptkomponenten im Schädelinneren: Hirngewebe, Blut und Liquor cerebrospinalis.

Kleine und insbesondere langsam wachsende Raumforderungen können z. B. durch Minderung der Liquormenge bis zu einer gewissen Größe unerkannt bleiben, da sie keine schwerwiegenden Symptome verursachen. Ab einer bestimmten Größe treten dann Symptome auf:

•

durch direkten Druck der Hirndruckdirekter (lokaler)Raumforderung auf das umgebende Hirngewebe oder weil
•

durch den erhöhten HirndruckerhöhterDruck im Schädelinneren die Blutversorgung eingeschränkt und letztendlich zum Erliegen kommen wird, was innerhalb kurzer Zeit zu schweren Schäden infolge des Sauerstoffmangels im Hirngewebe führt.

Wie oben schon erwähnt, ist neben der Größe einer Raumforderung die Geschwindigkeit ihrer Größenzunahme relevant. Wenn sich eine intrakranielle Blutung nach einem Schädel-Hirn-Trauma rasch vergrößert, bleibt dem Gewebe im Schädelinneren keine Möglichkeit, sich z. B. durch Verdrängung des Liquors zu adaptieren. Es treten daher akute Symptome auf, die sehr schnell lebensbedrohlich werden können und eine notfallmäßige Operation erforderlich machen.

Bei länger bestehenden Symptomen durch lokale Effekte intrakranielle Raumforderungenlokale Effekteeiner Raumforderung (z. B. einer langjährigen Epilepsie aufgrund eines gutartigen und größenstabilen Tumors) ist meist eine genaue Diagnostik und Beratung hinsichtlich einer chirurgischen Therapie möglich. Dann rückt die Lokalisation einer Raumforderung als wichtigstes Kriterium in den Mittelpunkt. Durch den lokalen Druck und die Auswirkungen auf das umliegende Hirngewebe kommt es zu Symptomen, die eine gezielte Suche im entsprechenden Hirnareal ermöglichen. Ein Beispiel hierfür ist eine aphasische Störung im Rahmen von epileptischen Anfällen, die auf eine Lokalisation in Nähe des Broca-Areals hinweist. Aus der Lokalisation der Raumforderung und der Funktionsdiagnostik der umgebenden Hirnareale ergibt sich dann eine Prognose zum Operationsrisiko (im Sinne von möglicherweise postoperativ auftretenden neurologischen Defiziten).

Entsprechend der Funktion der Hirnareale führen Beeinträchtigungen durch lokalen Druck zu unterschiedlichen HirnfunktionsstörungenHirnfunktionsstörungendurch lokalen Druck. Neben den schon erwähnten vorübergehenden Störungen bei epileptischen Anfällen können durch lokalen Druck oder Infiltration auch permanente Hirndrucksymptomeneurologische Defiziteneurologische Defiziteneurologische Defizite verursacht werden. Bei Läsionen im Großhirn können es Paresen, Sensibilitätsstörungen, Seh- oder Sprachstörungen sein, bei Läsionen im Kleinhirn Koordinationsstörungen der Motorik oder des Sprechens.

Abgesehen von diesen fokalen Hirndrucksymptomeneurologische DefiziteSymptomen (epileptische Anfälle bzw. neurologische Defizite) sind folgende Zeichen des gesteigerten Hirndrucks typisch und alarmierend für intrazerebrale Raumforderungen: KopfschmerzenKopfschmerzenHirndruckzeichen, Übelkeit und Erbrechen, insbesondere Nüchternerbrechen, Schwindel, Sehstörungen und schließlich Eintrübung des BewusstseinsBewusstseinseintrübung (VigilanzstörungVigilanzstörung) bis hin zu Koma und Tod.

Diagnostik

Über die (Fremd-)Anamnese und die intrakranielle RaumforderungenDiagnostikklinische Untersuchung lassen sich wichtige Informationen für die weitere apparative Diagnostik, die Therapie und die Geschwindigkeit des Handelns erheben.

In NotfallsituationenNotfallsituationenCT-Diagnostik nach einem Schädel-Hirn-Trauma oder bei akut einsetzenden schweren Symptomen mit Bewusstseinsstörungen als Zeichen Notfallsituationenakute Hirndruckzeichendes akuten Hirndruckanstiegs ist die Computertomografie (CT) Mittel der Wahl für die Untersuchung des Schädels (Kap. 1 und Kap. 3.11). Sie ist in den allermeisten Krankenhäusern jederzeit verfügbar und liefert in wenigen Sekunden Informationen über eine intrakranielle RaumforderungenCTmögliche intrakranielle Raumforderung. Mit dieser auf Röntgenstrahlen basierenden Untersuchungsmethode [4] lassen sich Blutungen, Liquorzirkulationsstörungen und Traumafolgen wie Frakturen mit ausreichender Genauigkeit feststellen, um in Notfallsituationen eine Operation durchzuführen.

Die Kernspin- oder Magnetresonanztomografie (MRT) ist Mittel der Wahl in elektiven Situationen, d. h. wenn mehr Zeit für die intrakranielle RaumforderungenMRTDiagnostik zur Verfügung steht (Kap. 1 und Kap. 3.11). Diese Untersuchungsmethode steht nur in wenigen Kliniken rund um die Uhr zur Verfügung. Da es länger dauert, verwertbare Ergebnisse zu erhalten, ist die MRT für Fragestellungen in akuten Notfällen, insbesondere ob eine Schädelfraktur oder eine intrakranielle Blutung vorliegt, nicht immer geeignet. Andererseits lassen sich mit dieser Methode die Lagebeziehungen zwischen Läsionen und wichtigen Hirnarealen (besonders in der hinteren Schädelgrube) viel besser darstellen, sodass z. B. die Operationsplanung bei einem Hirntumor mit der MRT viel sicherer ist.

MRT und CT sind Schnittbildverfahren, deren Informationsgehalt sich durch intravenös applizierte Kontrastmittel oft verbessert. Dies gilt insbesondere für eine Vielzahl von Hirntumoren, die sich aufgrund ihres unterschiedlichen Kontrastmittelverhaltens differenzieren lassen.

Für besondere Fragestellungen ist eine Darstellung der Blutgefäße im Gehirn (sog. Angiografie) notwendig. Auch wenn sich die Arterien und Venen im Gehirn mittels CT oder MRT visualisieren lassen, gilt weiterhin die Katheterangiografie bzw. die digitale Subtraktionsangiografie (DSA) als Goldstandard. Dabei wird intrakranielle RaumforderungenKatheterangiografie und DSAder Katheter nacheinander bis in die vier hirnversorgenden Arterien vorgeschoben, um ein Kontrastmittel zu injizieren. Durch das Kontrastmittel erhält man ein genaues Bild vom jeweiligen Versorgungsgebiet, denn es verteilt sich bis in die Kapillaren und gelangt dann mit der entsprechenden Dynamik des Blutflusses in die Venen. Letzteres ist wichtig für die Diagnostik von arteriovenösen Malformationen (AVM), die die häufigste Ursache von spontanen Hirnblutungen bei Kindern sind.

Neben diesen strukturellen Untersuchungsmethoden sind in den letzten Jahren insbesondere in der Diagnostik von Sprachfunktionen zahlreiche funktionelle Untersuchungsmethoden entwickelt worden, die über die Lateralisation und Lokalisation sprachrelevante HirnarealeLateralisationvon sprachrelevanten Hirnarealensprachrelevante HirnarealeLokalisation Auskunft geben (Tab. 3.8 mit kurzen Erläuterungen der jeweiligen Methode).

3.10.3

Hydrozephalus

Ein HydrozephalusHydrozephalus („Wasserkopf“) entsteht aus einem intrakranielle RaumforderungenHydrozephalusUngleichgewicht von Produktion und Resorption des Liquor cerebrospinalis bzw. durch ein Abflusshindernis. Durch ein Zuviel an Nervenwasser vergrößern sich die Liquorräume im Gehirn, und es entsteht ein erhöhter Hirndruck. Säuglinge haben noch offene Schädelnähte, sodass der Schädel auch überproportional wachsen kann (im Sinne eines Makrozephalus; zu den Hydrozephalusformen Kap. 2.2).

Häufigste Ursache für einen erworbenen Hydrozephalus ist mangelnde LiquorresorptionLiquorresorptionsstörungHydrozephalus. Dies kann eine vorübergehende Erscheinung, z. B. während der akuten Phase einer Hirnblutung, oder ein dauerhafter Zustand sein, z. B. nach einer Meningitis. Bei Kindern mit Hirntumoren führen manchmal erst die Symptome des Hydrozephalus mit erhöhtem Hirndruck zur Tumordiagnose (zur Hirndrucksymptomatik Kap. 3.10.2 und Kap. 2.2).

In sehr seltenen Fällen kann unter engmaschiger Kontrolle eine medikamentöse Therapie indiziert sein. Ansonsten ist in den allermeisten Fällen eine Operation notwendig, um den erhöhten Hirndruck über eine Liquorableitung zu entlasten. Bei einem VerschlusshydrozephalusVerschlusshydrozephalusLiquorableitung sollte man versuchen, das Hindernis (z. B. einen Kleinhirntumor) operativ zu beseitigen. Wenn dies nicht möglich ist, kann mit einem endoskopischen Eingriff eine Umgehung des Hindernisses hergestellt werden.

Weitaus häufiger besteht die Behandlung des Hydrozephalus in einer Shuntanlage zur Ableitung des Liquors (ergänzend zu möglichen akuten und chronischen Komplikationen und zur Entwicklungsprognose Kap. 2.2). Dieses Schlauchsystem wird in den Liquorraum, meist in einen der beiden Seitenventrikel des Gehirns, eingebracht und dann unter der Haut zum Resorptionsort geführt. So kann „überschüssiger“ LiquorLiquorshunt von den Hirnkammern in eine Körperhöhle außerhalb des ZNS drainiert und dort resorbiert werden. Meist wird die Bauchhöhle Liquorshuntventrikuloperitonealer (VP)für die Ableitung des Liquors genutzt (ventrikuloperitonealer Shunt, VP-Shunt), seltener der rechte Herzvorhof (ventrikuloatrialer Shunt, VA-Shunt). Nur Liquorshuntventrikuloatrialer (VA)in Ausnahmefällen muss der Shunt in andere Körperhöhlen (z. B. in die Brusthöhle) gelegt werden. Die abgeleitete Liquormenge wird über das zwischengeschaltete Ventil reguliert, das sich meist unter der Haut am Kopf befindet.

3.10.4

Intrakranielle Blutungen

Die Einteilung intrakranieller Blutungen intrakranielle RaumforderungenHirnblutungenwird vornehmlich nach ihrer Lokalisation in Relation zu den Hirnhäuten vorgenommen. Unter den Schädelknochen folgen von außen nach innen: die Dura mater mit Blutgefäßen; die Arachnoidea, in der große hirnversorgende Blutgefäße verlaufen und der Liquor zirkuliert; die Pia mater, die sich mit kleinen Blutgefäßen ins Hirngewebe hineinzieht; und dann das Hirngewebe (Parenchym), in dem sich die kleinen Blutgefäße für den Stoffaustausch zu Kapillaren verzweigen (Kap. 2.1).

HirnblutungenHirnblutungen kommen bei Kindern und Jugendlichen sehr selten vor, wenn man von KontusionsblutungenKontusionsblutungen im Hirnparenchym und von epiduralen bzw. subduralen Hirnblutungensubdurale/epiduraleHämatomen (Blutungen auf bzw. unter der Dura mater) als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas absieht (Kap. 3.11).

Spontane HirnblutungenHirnblutungenspontane führen häufig schlagartig zu einem HirndruckanstiegHirndruckanstiegbei Hirnblutung und stellen daher eine akute und nicht selten lebensbedrohliche Situation dar – wiederum abhängig von Lokalisation und Größe der Raumforderung. Da die Ursache meist in Veränderungen der hirnversorgenden größeren und kleineren Blutgefäße liegt, handelt es sich bei spontanen Blutungen entweder um eine umschriebene Hirnblutungenintraparenchymatöseintraparenchymatöse Blutungintraparenchymatöse Blutung oder um eine Hirnblutungensubarachnoidale (SAB)subarachnoidale Blutung (SAB)subarachnoidale Blutung (SAB) bzw. eine Kombination aus beiden. Eine SAB zeichnet sich durch eine diffuse, flächige Verteilung im subarachnoidalen Raum aus, in dem normalerweise der Liquor zirkuliert, sodass es in der akuten Phase der Blutung oder auch danach (chronisch) zu einem Hydrozephalus kommen kann. In diesem Fall spricht man von einem posthämorrhagischen bzw. malresorptiven Hydrozephalus.

Wenn die akute Phase einer spontanen Blutung überstanden ist, folgt oft – wie bei Kindern mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma – eine lange Phase intensivmedizinischer und interdisziplinärer Behandlung und Rehabilitation. Trotzdem sind die Kinder oft lebenslang beeinträchtigt und auf Unterstützung angewiesen [5].

Ursachen

Die Ursache spontaner Blutungen HirnblutungenUrsachenist meist eine Veränderung der hirnversorgenden Blutgefäße. Bei Kindern sind Aneurysmablutungen, die bei – älteren – Erwachsenen recht häufig vorkommen, sehr selten. Aneurysmen sind einrissgefährdet und können aufgrund des hohen Drucks in der Arterie dann zu schwerwiegenden subarachnoidalen Blutungen führen.

Hirnblutungen bei Kindern entstehen häufiger durch sog. arteriovenöse Malformationenarteriovenöse Malformationen (AVM) (AVM). Bei diesen knäuelartigen Gefäßveränderungen fehlt das Kapillarbett zwischen Arterien und Venen, das normalerweise den HirnblutungenAVMStoffaustausch zwischen Blut und Gewebe ermöglicht und dafür sorgt, dass in den abführenden dünnwandigen Venen ein niedriger Druck herrscht. Durch den höheren Druck in den Venen und den pathologischen Aufbau der Gefäßwände bei einer AVM kann es dann zu Blutungen in das umliegende Hirnparenchym kommen.

Eine weitere HirnblutungenKavernomeGefäßmalformation, die – sehr selten lebensbedrohliche – Hirnblutungen verursachen kann, sind die aus sehr dünnwandigen kleinsten Blutgefäßen bestehenden KavernomeKavernomeHirnblutungen. Aufgrund des niedrigen (Blut-)Drucks sind Einblutungen in das Hirngewebe, je nach Lokalisation, meist klein und symptomarm. Sie verursachen aber häufig epileptische Anfälle oder werden als Zufallsbefund entdeckt.

Sehr selten können Gefäßentzündungen zu einer Hirnblutung führen. Gelegentlich ist ein eingebluteter Hirntumor oder eine Blutgerinnungsstörung im Zusammenhang mit anderen schwerwiegenden Zuständen (Sepsis, Herzerkrankungen) die Ursache einer Hirnblutung.

Diagnostik

Die Anamnese und die HirnblutungenDiagnostikklinische Untersuchung liefern wichtige Hinweise für die Verdachtsdiagnose einer akuten Hirnblutungenakute, SymptomeHirnblutung. Die Symptome beginnen schlagartig und der Verlauf ist oft dramatisch. Die Betroffenen berichten von akut einsetzenden stärksten KopfschmerzenKopfschmerzenspontane Hirnblutung („so schlimm wie noch nie“; im Sinne von Vernichtungskopfschmerzen) und Nackenschmerzen mit hochgradiger Bewegungseinschränkung der Nackenmuskulatur (sog. MeningismusMeningismus). Aufgrund der akuten Hirndruckerhöhung kommt es häufig zu einer Bewusstseinsstörung bis zum Koma (Fallbeispiel 3.16). Neurologische Defizite bis hin zu Zeichen einer Hirnstammeinklemmung und auch epileptische Anfälle sind möglich, je nach Lokalisation und Größe der Blutung.

Fallbeispiel 3.16

Akute spontane Hirnblutung

Der zehnjährige Fallbeispielakute spontane HirnblutungJunge klagt über plötzlich einsetzende starke Kopfschmerzen, die spontan und ohne äußere Einwirkung auftraten. Nachdem er sich hingelegt hat, können die Eltern ihn kurze Zeit später nicht wieder aufwecken und rufen daher den Notarzt. Bei Eintreffen des Notarztes ist der Junge bewusstseinsgetrübt und kann die linke Körperhälfte nicht bewegen (Befund: GCS 10; zur Definition Kap. 3.11).

Die Eltern berichten, dass es vor zwei Wochen eine Rangelei mit einem anderen Jungen auf dem Schulhof gab: Bei einem Sturz auf den Kopf habe sich ihr Sohn eine Kopfplatzwunde zugezogen. Eine Bewusstlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen oder eine Amnesie bestand nach dem Ereignis nicht, sodass man nicht von einem signifikanten Schädel-Hirn-Trauma ausgehen kann und kein Zusammenhang mit der aktuellen Notfallsituation besteht.

Nach Intubation und notfallmäßigem Transport in die Klinik wird mittels CT eine parenchymatöse Blutung rechts-parietal diagnostiziert (Abb. 3.26). Die in der Notaufnahme durchgeführte CT-Angiografie zeigt keine pathologischen Veränderungen der hirnversorgenden Blutgefäße. Es erfolgt die notfallmäßige Operation zur Versorgung der Blutung. Im Rahmen der intensivmedizinischen und dann rehabilitativen Behandlung bildet sich die Halbseitenschwäche vollständig zurück.

Drei Monate nach der Operation erfolgt wie geplant eine ergänzende MRT-Untersuchung. Sie zeigt, dass eine AVM im Bereich der ehemaligen Blutungshöhle vorliegen könnte. Mittels Katheterangiografie (DSA) wird diese Verdachtsdiagnose bestätigt und eine kleine AVM rechts-parietal nachgewiesen.

Der Junge wird über denselben Zugang wie beim ersten Eingriff erneut operiert, um die AVM zu entfernen und weitere Blutungen zu vermeiden. Postoperativ erholt er sich problemlos und ohne neurologisches Defizit. Geplant ist eine weitere angiografische Kontrolle drei Monate nach der zweiten Operation.

Abhängig von der Symptomatik besteht nicht selten eine absolute NotfallsituationNotfallsituationenakute Hirnblutung mit entsprechendem Handlungsbedarf. Mittels CT können Lokalisation und Ausdehnung einer Blutung und auch deren Folgen (z. B. ein Hydrozephalus) rasch dargestellt werden. Die Ursache einer Hirnblutung lässt sich anhand der CT-Befunde aber nur vermuten. Bei den wichtigsten Ursachen – Schädel-Hirn-Trauma versus spontane Blutung durch eine Gefäßveränderung – können sich initial sehr ähnliche Befunde zeigen.

Wenn aus der Anamnese nicht klar hervorgeht, dass eine diagnostizierte Hirnblutung auf andere Ursachen (z. B. ein adäquates Schädel-Hirn-Trauma) zurückzuführen ist, muss eine Darstellung der Blutgefäße erfolgen. Dies geschieht im Idealfall mittels Katheterangiografie (Kap. 3.10.2).

Auch bei Zweifeln hinsichtlich der Blutungsursache ist eine weitere angiografische Diagnostik unabdingbar, da eine nicht erkannte Gefäßveränderung ohne entsprechende Behandlung erneut zu einer Hirnblutung führen kann. Das würde die Prognose für den Patienten weiter verschlechtern. Ein typischer Zweifelsfall ist, wenn ein Patient in einer Situation stürzt, in der es eigentlich keinen Auslöser für einen SturzSturzVerdacht auf Hirnblutung gab – also z. B. nicht beim Klettern oder bei Spielen mit Körperkontakt. Dann liegt der Verdacht nahe, dass eine Gefäßveränderung zu einer spontanen Hirnblutung mit akuter Bewusstlosigkeit geführt hat und dass es infolgedessen zu einem Sturz gekommen ist, dann oft auch ohne Schutzreflexe.

In weniger akuten Situationen oder wenn die Ursache einer Hirnblutung mit der bisherigen Diagnostik unklar blieb, muss eine MRT ergänzt werden. Hiermit lassen sich z. B. auch kleine Hirntumoren oder Kavernome als Blutungsursache darstellen, die mit der CT-Auflösung nicht erfasst werden können.

Sollte sich in der ersten Phase der Behandlung auch mit der MRT keine Blutungsquelle für die Hirnblutung darstellen lassen, muss die Diagnostik nach Resorption der Blutung bzw. nach Abklingen der Operationsfolgen wiederholt werden. Eine akute Einblutung im Gewebe kann durch Kompression die eigentliche Blutungsursache maskieren, ohne dass die Blutungsgefahr damit ausgeschaltet ist.

Therapie

Abhängig von der HirnblutungenTherapieSymptomatik und den Befunden der Notfalldiagnostik besteht unter Umständen eine absolute Indikation zur Entlastung des akuten HirndrucksHirndruckentlastungVentrikeldrainage. Dies kann nach dem CT-Nachweis eines akuten posthämorrhagischen Hydrozephalus innerhalb von Minuten mit einer externen VentrikeldrainageVentrikeldrainage geschehen. Diese Drainage wird über ein kleines Bohrloch im Schädelknochen in einen der Seitenventrikel eingebracht, sodass über ein angeschlossenes Ablaufsystem rasch Liquor aus den Hirnkammern abgeleitet und der intrakranielle Druck entlastet werden kann.

Bei einer spontanen Hirnblutung ohne Schädel-Hirn-Trauma muss nach der ergänzenden angiografischen Diagnostik entschieden werden, ob zur weiteren Entlastung des akuten Hirndrucks die Entfernung einer umschriebenen parenchymatösen Blutung indiziert ist. Darüber hinaus ist auch der Verschluss einer zugrundeliegenden Gefäßveränderung das Ziel der Notfallversorgung, um weitereHirnblutungenEntlastungsoperation Blutungen zu vermeiden. Dies kann im Rahmen der Entlastungsoperation der parenchymatösen Blutung geschehen (z. B. Resektion der pathologisch veränderten Blutgefäße bei AVM).

In den letzten Jahren hat sich die endovaskuläre Behandlung von Gefäßveränderungen schnell weiterentwickelt, sodass diese Therapieoption immer mehr auch bei pädiatrischen Patienten eingesetzt wird [6]. Dabei werden über einen Katheter wiederum sehr kleine Katheter bis in die Gefäßveränderung vorgebracht, um sie dann mittels unterschiedlicher Verfahren zu verschließen und weitere Blutungen zu verhindern. Das ins Gewebe ausgetretene Blut lässt sich auf diesem Weg nicht entfernen, sodass bei raumfordernden Blutungen zusätzlich eine Operation erfolgen muss. Bestrahlungen von Gefäßveränderungen in Kombination mit endovaskulären Behandlungsschritten können zwar zum Verschluss der AVM führen, werden aber bei pädiatrischen Patienten wegen möglicher Spätfolgen zurückhaltend indiziert.

Wie bei einem schweren Schädel-Hirn-Trauma können nach der akuten Phase einer primären Schädigung sekundäre Schädigungen eintreten, die wiederum der Therapie bedürfen. Neben dem schon erwähnten akuten und möglicherweise chronisch behandlungsbedürftigen Hydrozephalus (Kap. 2.2) kann sich in den ersten Tagen nach einer Hirnblutung eine globale oder perifokale HirnschwellungHirnschwellungglobale oder perifokale entwickeln, die zur weiteren Hirndruckerhöhung mit Perfusionsminderung im Hirngewebe beiträgt. Die konservativen intensivmedizinischen und chirurgischen Therapieoptionen bei erhöhtem Hirndruck unterscheiden sich nicht wesentlich vom Vorgehen bei Schädel-Hirn-Trauma (Kap. 3.11). Unter Umständen ist auch nach spontanen Blutungen in dieser Phase eine dekompressive Kraniektomie als maximal-invasive Maßnahme der Hirndrucktherapie notwendig.

Als weitere Folge einer spontanen Subarachnoidalblutung nach Ruptur einer Gefäßveränderung kann es zu einem sog. zerebralen Vasospasmus kommen. Er beginnt etwa fünf Tage nach der eigentlichen Blutung und kann manchmal 2–3 Wochen anhalten. Daraus resultiert eine Minderperfusion des Hirngewebes, die sich auch als Schlaganfall manifestieren und dann wiederum zu einer Hirndrucksteigerung führen kann [7].

Insgesamt werden unter „HirnblutungenHirnblutungenheterogene Krankheitsbilder“ sehr heterogene Krankheitsbilder zusammengefasst. Sie reichen von kleinen kavernom-assoziierten Blutungen als Zufallsbefund über chronische Zustände wie Hydrozephalus und medikamentös schwer zu behandelnde epileptische Anfälle bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen. Dies gilt es nicht nur in der akuten Phase, sondern auch im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung sowie während der interdisziplinären Rehabilitation zu beachten.

3.10.5

Hirntumoren

HirntumorenHirntumorenbei Kindern bei Kindern intrakranielle RaumforderungenHirntumorenund Jugendlichen sind selten, machen aber nach Erkrankungen des blutbildenden Systems mit 24 % den größten Anteil der Tumorerkrankungen aus und sind eine häufige Todesursache in dieser Altersgruppe. In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 350–400 Kinder und Jugendliche an einem Tumor des ZNS. Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Hirntumoren, die entsprechend der WHO-KlassifikationWHO-KlassifikationHirntumoren pädiatrischer Patienten nach ihrem Ursprungsgewebe und ihrer Dignität („Wertigkeit“ im Sinne von gutartig oder bösartig) als WHO-I bis WHO-IV eingeteilt werden [8].

Hirntumoren pädiatrischer Patienten mit WHO-Klassifikation [8]

•

Tumoren der Stützzellen im Hirngewebe
- –
  
  Astrozytome (WHO-I bis WHO-III)
- –
  
  Glioblastoma multiforme (WHO-IV)
- –
  
  Ependymome, Subependymome (WHO-I bis WHO-III)
- –
  
  Oligoastrozytome, Oligodendrogliome (WHO-I bis WHO-III)
- –
  
  Hirnstammgliome
•

Embryonale Tumoren
- –
  
  Medulloblastom (WHO-IV)
- –
  
  Atypischer teratoider/rhabdoider Tumor (WHO-IV)
- –
  
  Primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET, WHO-IV)
•

Tumoren des Plexus choroideus
- –
  
  Plexuspapillom (WHO-I bis WHO-II)
- –
  
  Plexuskarzinom (WHO-III)
•

Keimzelltumoren
- –
  
  Germinom
- –
  
  „Nicht-Germinome“ (z. B. Teratom, Dottersacktumor, Chorionkarzinom)
•

Kraniopharyngeom (WHO-I)
•

Tumoren der Pinealis-Region (z. B. Pineozytom: WHO-I; Pineoblastom: WHO-IV)
•

Tumoren mit neuronaler Zellkomponente (z. B. Gangliogliom: WHO-I bis WHO-III; dysembryoblastische neuroepitheliale Tumore, DNT: WHO-I)

Bei pädiatrischen Patienten wird über die Hälfte der Tumoren als gutartig klassifiziert. Der mit etwa 30–35 % häufigste HirntumorHirntumorenhäufigste ist das pilozytische AstrozytomAstrozytom (WHO-I), das im Großhirn, häufiger jedoch im Kleinhirn entstehen kann. Darüber hinaus ist auch das MedulloblastomMedulloblastom (WHO-IV), das als zweithäufigster Tumor zusammen mit anderen embryonalen Tumoren einen Anteil von etwa 20–25 % hat, im Kleinhirn lokalisiert, sodass KleinhirntumorenKleinhirntumoren fast die Hälfte aller Hirntumoren in dieser Altersgruppe ausmachen.

Ein weiterer, mit etwa 5–10 % aller Hirntumoren relativ häufiger Tumor in dieser Altersgruppe ist das KraniopharyngeomKraniopharyngeom, das nach der WHO-Klassifikation zwar als gutartig (WHO-I) eingeteilt wird, aber aufgrund seiner Lokalisation in Nähe der Hirnanhangsdrüse und der Sehbahn trotz sehr langsamer Wachstumstendenz z. T. erhebliche Einschränkungen hervorruft.

In den letzten Jahrzehnten haben sich Prognose und Lebensqualität der Patienten durch Fortschritte in der chirurgischen Behandlung, aber auch in der Nachbehandlung im Sinne von Bestrahlung und Chemotherapie deutlich verbessert.

Ursachen

Ursachen oder Risikofaktoren für eine Hirntumorerkrankung sind auch nach umfangreicher Forschung weitestgehend unbekannt. Es wurde bisher kein Zusammenhang zwischen der Entstehung eines Hirntumors einerseits und Umweltfaktoren, Ernährung, Hirnverletzungen oder Lebensumständen andererseits festgestellt. Lediglich durch Bestrahlungen des Kopfes im Kindesalter zur Therapie von Krebserkrankungen oder wiederholte CT-Untersuchungen [4] erhöht sich das Risiko für HirntumorenHirntumorenRisikofaktoren im höheren Lebensalter.

Darüber hinaus gibt es genetische Dispositionen, die mit einem erhöhten Risiko für Hirntumoren einhergehen. Zum Beispiel haben die als „Phakomatosen“ zusammengefassten Erkrankungen gemeinsam, dass sie zu Fehlbildungen und/oder Tumoren der Haut und im Bereich des Nervensystems führen können. Bei einigen dieser Erkrankungen sind der zugrundeliegende genetische Defekt und der Erbgang bekannt. Hier eine Auswahl:

Neurofibromatose Typ I (Morbus von Recklinghausen)

Neben typischen Hautveränderungen wie hellbraunen „Café-au-lait“-Flecken oder sommersprossenartigen Flecken („axillary freckling“) unter der Achsel und in der Leiste tritt bei Neurofibromatose Typ INeurofibromatoseTyp I (von Recklinghausen) (Kap. 3.2) als typischer Hirntumor ein AstrozytomAstrozytom (meist WHO-I) im Bereich der Sehbahn auf. Dieses „Optikusgliom“ ist ein Tumor, der durch Größenzunahme zu einseitiger oder beidseitiger Erblindung führen kann.

Neurofibromatose Typ II

Das typische Kennzeichen dieser NeurofibromatoseTyp IIErkrankung sind beidseitige Vestibularis-SchwannomeVestibularis-Schwannome (WHO-I, früher als Akustikusneurinome bezeichnet), die von Stützzellen des N. vestibularis (sog. Schwann-Zellen) ausgehen. Dieser „Gleichgewichtsnerv“ verläuft in enger Nachbarschaft zum N. cochlearis, dem Hörnerv. Die Erkrankung beginnt häufig schon im Jugendalter und führt ohne Behandlung zur beidseitigen Ertaubung. Als weitere ZNS-Manifestationen finden sich Schwannome im Bereich des Rückenmarks oder auch Meningeome und Ependymome.

Tuberöse-Sklerose-Komplex (Morbus Bourneville-Pringle)

Als prominentesTuberöse-Sklerose-Komplex (TSC) Symptom dieser Erkrankung (Kap. 3.2) zeigen sich Hautveränderungen mit rötlichen Papeln um Mund und Nase im Gesicht (Adenoma sebaceum). Anlagestörungen im Großhirn (Dysplasien) können zu – häufig schweren – Epilepsien und zu einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung ab dem Säuglingsalter führen. Als weitere Manifestation können Tumoren im Bereich der Hirnkammern (sog. subependymale Riesenzellastrozytome, SEGA) durch Größenzunahme zu einem Hindernis für den zirkulierenden Liquor werden und einen Verschlusshydrozephalus verursachen.

Symptome

Die Ausprägung der Symptome bei HirntumorenHirntumorenSymptome ist abhängig von ihrer Lokalisation, Größe und Wachstumsgeschwindigkeit (Kap. 3.10.2). Das Spektrum reicht von einer geringen Beeinträchtigung (z. B. medikamentös behandelbare epileptische Anfälle) bis zu dramatischen Verläufen mit akuter Bewusstseinsstörung. Darüber hinaus können Hirntumoren als Zufallsbefund diagnostiziert werden.

Wie oben erwähnt, sind KleinhirntumorenKleinhirntumoren im Vergleich zu erwachsenen Patienten bei Kindern viel häufiger. Symptome, die durch eine Beeinträchtigung von Großhirnarealen entstehen (z. B. Lähmungen oder Sprachstörungen), treten daher bei Kindern eher selten auf. Durch Beeinträchtigung des Kleinhirns verursachte Symptome (z. B. Koordinationsstörungen oder Dysarthrien) sind dagegen häufiger.

Tumoren in dieser Lokalisation blockieren häufig die Passage des Liquors durch den IV. Ventrikel. Die Symptome des erhöhten Hirndrucks bei einem VerschlusshydrozephalusVerschlusshydrozephalus machen häufig eine akute Behandlung notwendig (Fallbeispiel 3.17).

Fallbeispiel 3.17

Verschlusshydrozephalus durch Kleinhirntumor

Ein fast vierjähriger FallbeispielVerschlusshydrozephalus durch KleinhirntumorJunge mit bisher unauffälliger Entwicklung leidet zunehmend an Erbrechen, über Monate hat sich sein Allgemeinzustand verschlechtert. Seit einigen Wochen erbricht er auch nüchtern nach dem Aufstehen und klagt zunehmend über Kopfschmerzen. Nach Angaben der Eltern stolpert und stürzt er häufiger und spricht undeutlicher, „wie verwaschen“. In den letzten Tagen schläft er viel und hat zu schielen begonnen. Bei der klinischen Untersuchung fällt ein Makrozephalus auf.

Mittels MRT wird ein etwa 5 × 8 cm großer Tumor im Bereich des Kleinhirns und des IV. Ventrikels diagnostiziert, der zu einem Verschlusshydrozephalus mit deutlicher Erweiterung der vorgeschalteten Ventrikel (Seitenventrikel und III. Ventrikel) geführt hat (Abb. 3.27).

Nach Anlage einer externen Ventrikeldrainage zur Behandlung des Hydrozephalus erfolgt die weitestgehende Entfernung des Tumors (ca. 90 %). Der Tumorrest wird belassen, um eine Schluckstörung oder eine bleibende immobilisierende Ataxie zu vermeiden. Postoperativ zeigt sich eine deutlichere zerebelläre Symptomatik mit Mutismus für wenige Tage, Nystagmus sowie Dysarthrie und Ataxie beim Gehen für einige Wochen.

Nach Entfernen der Drainage entwickelt sich wiederum eine hydrozephale Symptomatik mit Müdigkeit und Erbrechen, sodass ein ventrikuloperitonealer Shunt implantiert wird.

Die histopathologische Untersuchung des Tumorgewebes ergibt ein Ependymom (WHO-III), das entsprechend dem Liquorbefund schon Tumorzellen gestreut hat. Es erfolgt eine Nachbehandlung mittels Chemotherapie und Bestrahlung.

Fast ein Jahr nach der Operation kann der Junge nach sprachtherapeutischer und physiotherapeutischer Betreuung wieder unbeeinträchtigt sprechen. Beim freien und schnellen Laufen ist er noch unsicher. In den bisherigen MRT-Verlaufskontrollen war der Tumorrest größenstabil.

Therapie

Es besteht fast immer und aus HirntumorenTherapiemehreren Gründen eine OperationsindikationOperationsindikationHirntumoren. Neben der lokalen Druckentlastung und Wiederherstellen der Liquorzirkulation ist die Gewinnung von Tumorgewebe für die histopathologische Befundung ein wichtiger Aspekt der Operation. Die chirurgische Reduktion von Tumorgewebe hat immer einen positiven Effekt auf die Prognose der Erkrankung. (Einzige Ausnahme ist das Germinom, das nach Entnahme einer Biopsie mit Bestrahlung und Chemotherapie geheilt werden kann.)

Die chirurgische Therapie ist kurativ, wenn z. B. ein pilozytisches Astrozytom (WHO-I) vorliegt, das bei entsprechender Lokalisation komplett entfernt werden kann. In vielen Fällen ist jedoch eine Nachbehandlung mittels Bestrahlung und/oder Chemotherapie notwendig (sog. adjuvante Therapie). Die Aggressivität der Nachbehandlung hängt in erster Linie vom histopathologischen Befund ab, aber auch von einer Ausbreitung der Tumorzellen im Liquor oder in anderen ZNS-Arealen. Ein weiterer Faktor ist das Alter des Kindes: Je jünger es ist, desto schwerwiegendere Folgen kann eine Bestrahlung hinsichtlich der Hirnentwicklung haben.

Das Ziel der Operation muss neben der weitestgehenden Tumorentfernung immer auch der Erhalt der Lebensqualität sein. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer bestmöglichen technischen Vorbereitung des Eingriffs, aber auch einer bestmöglichen Schonung funktionstragender Hirnareale (z. B. hinsichtlich der Sprachfunktionen, Tab. 3.8), unter Umständen zu dem Preis, dass Tumorgewebe belassen wird. Die postoperative Rehabilitation richtet sich nach den Defiziten, die durch das Tumorwachstum und perioperativ entstanden sind.

Zerebellärer Mutismus

Aufgrund der häufigen Tumorlokalisation im KleinhirnKleinhirntumorenpostoperativer Mutismus und angrenzenden Strukturen kommt es postoperativ bei bis zu einem Drittel der pädiatrischen Patienten zu einem zerebellären MutismusMutismuszerebellärer [9, 10]. Interessanterweise ist dieses Syndrom sehr selten bei erwachsenen Patienten. Da neben dem eigentlichen Mutismus bzw. SprechantriebsverlustSprechantriebsverlust auch andere Sprechstörungen wie Dysarthrie, Verhaltensstörungen (Autismus) und kognitive Störungen auftreten, wurde vorgeschlagen, diesen Symptomkomplex als „posterior fossa syndromeposterior fossa syndrome“ zu bezeichnen.

Der zeitliche Ablauf dieses postoperativen Syndroms ist typisch: Auf eine Stunden bis wenige Tage dauernde symptomfreie Phase folgt eine Phase, in der sich der Mutismus und assoziierte Störungen entwickeln, die wenige Tage bis einige Monate lang anhalten können. Nach spontaner Erholung des Mutismus bleiben häufig im Langzeitverlauf Einschränkungen des Sprechens oder des Verhaltens bestehen.

Die Ursache ist weitgehend unklar und lässt sich aufgrund der verschiedenen Funktionseinschränkungen und des zeitlichen Verlaufs auch nicht mit einfachen Erklärungsmodellen erfassen. Sowohl eine Verletzung von Kleinhirnstrukturen (Vermis, Nucleus dentatus) als auch eine Unterbrechung von Faserbahnen, die das Kleinhirn mit anderen Hirnstrukturen verbinden, werden diskutiert.

Aktuell ist eine sprachtherapeutische und physiotherapeutische Rehabilitation die einzige Option. Eine sichere Methode der medikamentösen Beeinflussung wurde bisher noch nicht gefunden.

Fragen zur Wissensprüfung

1.

Was besagt die Monro-Kellie-Doktrin?
2.

Was sind Vor- und Nachteile der Computertomografie (CT) und der Kernspintomografie (MRT) in der Diagnostik von raumfordernden Läsionen im Gehirn bei pädiatrischen Patienten?
3.

Was ist – abgesehen von Blutungen nach einem Schädel-Hirn-Trauma – die häufigste Ursache für Hirnblutungen bei Kindern?
4.

In welchem Teil des Gehirns sind bei pädiatrischen Patienten viel häufiger als bei erwachsenen Patienten Hirntumore lokalisiert?
5.

Wodurch entsteht der sog. Verschlusshydrozephalus bei Kindern mit Hirntumoren?
6.

Was ist der „zerebelläre Mutismus“?

Weiterführende Literatur

Anderson et al., 2011

V. Anderson M. Spencer-Smith A. Wood Do children really recover better? Neurobehavioural plasticity after early brain insult Brain 134 Pt 8 2011 2197 2221

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M. Dennis Language disorders in children with central nervous system injury J Clin Exp Neuropsychol 32 4 2010 417 432

Balogun et al., 2014

J.A. Balogun O.H. Khan M. Taylor Pediatric awake craniotomy and intra-operative stimulation mapping J Clin Neurosci 21 11 2014 1891 1894

Pearce et al., 2012

M.S. Pearce J.A. Salotti M.P. Little Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study Lancet 380 9840 2012 499 505

von Lehe et al., 2013

M. von Lehe H.J. Kim J. Schramm M. Simon A comprehensive analysis of early outcomes and complication rates after 769 craniotomies in pediatric patients Child Nerv Syst 29 5 2013 781 790

Niazi et al., 2010

T.N. Niazi P. Klimo Jr. R.C. Anderson C. Raffel Diagnosis and management of arteriovenous malformations in children Neurosurg Clin N Am 21 3 2010 443 456

Mehrotra et al., 2012

A. Mehrotra A.P. Nair K.K. Das A. Srivastava R.N. Sahu R. Kumar Clinical and radiological profiles and outcomes in pediatric patients with intracranial aneurysms J Neurosurg Pediatr 10 4 2012 340 346

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D.N. Louis H. Ohgaki O.D. Wiestler W.K. Cavenee P.C. Burger A. Jouvet B.W. Scheithauer P. Kleihues The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system Acta Neuropathol 114 2 2007 97 109

Küper and Timmann, 2013

M. Küper D. Timmann Cerebellar mutism Brain Lang 127 3 2013 327 333

Gudrunardottir et al., 2011

T. Gudrunardottir A. Sehested M. Juhler K. Schmiegelow Cerebellar mutism: review of the literature Child Nerv Syst 27 3 2011 355 363

Schädel-Hirn-Trauma

Tobias Rothoeft

Thomas Lücke

3.11.1

Einleitung

Genaue Untersuchungen zu Häufigkeit, Art und Schwere von Schädel-Hirn-Traumata (SHT)Schädel-Hirn-Trauma (SHT) bei Kindern und Jugendlichen in der Bundesrepublik Deutschland liegen nicht vor. Die vorliegenden Daten sind teilweise widersprüchlich. Man geht in Deutschland davon aus, dass jährlich etwa 70 000 Kindern unter 16 Jahren ein SHT erleiden. In den meisten Fällen handelt es sich natürlich um eine leichte Form; etwa 350 Kinder und Jugendliche sterben allerdings jährlich an den Folgen eines schweren SHT [1]. Jenseits des ersten Lebensjahres sind Unfälle, und zwar vorwiegend solche mit begleitendem Schädel-Hirn-Trauma, die häufigste Todesursache im Kindesalter.

Die Ursachen und beobachteten Verletzungsmuster Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Ursachen und Verletzungsmusterbei kindlichen SHT sind je nach Altersklasse unterschiedlich. Bei Säuglingen ist ein SHT in 80 % Folge eines Sturzes, meist in häuslicher Umgebung (vom Wickeltisch, vom Arm der Eltern, aus dem Tragekorb). Seltenere Ursachen sind Verkehrsunfälle und Kindesmisshandlungen (2–3 % der SHT). Bei Letztgenannten kann die Diagnose sehr schwierig sein, da die Eltern zum Unfallhergang oft falsche Angaben machen oder gar nicht von einer Gewalteinwirkung als Ursache der akuten Gesundheitsverschlechterung berichten. Bei Schulkindern sind Verkehrsunfälle und Stürze aus großer Höhe die wichtigsten Ursachen eines schweren SHT. In den meisten Fallserien werden diese Verletzungen gehäuft bei Jungen beschrieben.

3.11.2

Definition und Einteilung nach Schweregrad

Definition

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist die Folge einer Schädel-Hirn-Trauma (SHT)DefinitionGewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns führt. Eine Kopfverletzung ohne Hirnfunktionsstörung oder Verletzung des Gehirns bezeichnet man als Schädelprellung.

Schädel-Hirn-Traumata werden in unterschiedliche klinische Schweregrade Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Schweregradeeingeteilt:

1.

Commotio cerebriCommotio cerebri, eine „GehirnerschütterungGehirnerschütterung“ ohne dauerhafte Schädigung von Hirnstrukturen
2.

Contusio cerebriContusio cerebri, eine „GehirnprellungGehirnprellung“ mit initialer Bewusstlosigkeit >15 Minuten und mit offener oder gedeckter Schädigung der Hirnsubstanz
3.

Compressio cerebriCompressio cerebri, eine „GehirnquetschungGehirnquetschung“ mit intrakranieller Drucksteigerung (HirnödemHirnödem oder HirnblutungHirnblutungnach SHT) und/oder direkter Verletzung des Gehirns und mit Tage oder Wochen andauernder Bewusstlosigkeit

In Deutschland weit verbreitet ist die Klassifikation nach Tönnis und Loew [2] in drei Schweregrade, die retrospektiv nach Rückbildung der neurologischen Symptome erfolgt und die Dauer der posttraumatischen Amnesie sowie bleibende Folgeschäden berücksichtigt. Dabei entspricht:

•

Grad I der Commotio ohne Bewusstseinsverlust
•

Grad II der leichten Contusio mit initialer BewusstlosigkeitBewusstlosigkeitnach SHT variabler Länge und Abklingen der Ausfälle innerhalb von 3 Wochen
•

Grad III der Compressio cerebri mit Ausfällen, die länger als 3 Wochen persistieren

Die heute auch international gebräuchlichste Klassifikation ist die Einteilung nach der Glasgow Coma Scale (GCS)Glasgow Coma Scale (GCS), die 1974 von Teasdale und Jennet eingeführt wurde [3]. Die GCS ermöglicht eine aktuelle Einschätzung des neurologischen Zustands des Patienten anhand einfach zu erhebender Parameter (Tab. 3.9 und Tab. 3.10) und dient in erster Linie dazu, eine sofortige Therapieentscheidung zu treffen. Dem leichten SHT wird ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Glasgow Coma ScaleGCS-Wert (Score) von 13–15 Punkten, dem mittelschweren SHT ein Score von 9–12 Punkten und dem schweren SHT ein Score von weniger als 9 Punkten zugeordnet. Prognostisch ist die GCS nur von beschränktem Wert. Der 24 Stunden nach dem SHT ermittelte GCS-WertGCS-ScoreSHT-Schweregrade hat wahrscheinlich einen höheren prognostischen Wert als der direkt nach dem Unfall erhobene GCS-Wert, da die Entwicklung gerade in den ersten Stunden nach dem Ereignis eine erhebliche Dynamik aufweist. Durch eine zielgerichtete initiale Therapie mit frühzeitiger Intubation und Analgosedierung bei schwerem SHT ist eine wiederholte Erhebung des GCS-Werts über den Initialbefund hinaus aber nicht möglich [4].

Die Anwendung der GCS beim Säugling oder Kleinkind ist unbefriedigend, da im Score Reaktionen auf verbale Aufforderungen enthalten sind, denen ein Säugling oder Kleinkind natürlich nicht Folge leisten kann. Für diese Altersklasse stehen daher modifizierte Formen der GCS zur Verfügung (Tab. 3.10).

Eine Korrelation zwischen dem zu Beginn der Therapie ermittelten GCS-Wert und dem Behandlungsergebnis besteht wahrscheinlich nicht. Somit ist die GCS für unmittelbare Therapieentscheidungen anzuwenden, aber nicht unbedingt als prognostischer Faktor zu sehen.

Eine Gewalteinwirkung auf den SchädelGewalteinwirkung auf den Schädel kann sowohl zu einem direkten als auch zu einem indirekten Trauma führen.

Je nach Stärke der direkten Gewalt Gewalteinwirkung auf den Schädeldirekte Läsionenkann es am Ort der Einwirkung zu einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, zu Frakturen der Kalotte und/oder der Schädelbasis, zu direkten Läsionen des Hirngewebes durch Anprall gegen die Kalotte („coup“) und zu Gefäßverletzungen mit nachfolgender Blutung kommen. BlutungenBlutungenepidurale zwischen harter Hirnhaut (Dura) und Kalotte (epidurale Hämatome) sind meist arteriellen Ursprungs. Darüber hinaus können Scherkräfte oder Druckeinwirkung zu Verletzungen der Hirnhäute oder einer direkten Zerstörung von Hirngewebe führen. Falls die Dura infolge einer Knochen- und Weichteilverletzung zerrissen ist, besteht eine Verbindung des Schädelinneren mit der Außenwelt. Dies bezeichnet man als Schädel-Hirn-Trauma (SHT)offenesoffenes SHT.

Indirekte Gewalteinwirkungen Gewalteinwirkung auf den Schädelindirekte Läsionenentstehen durch Beschleunigung und Abbremsen von direkt auf den Kopf einwirkenden Kräften oder durch Schleuderbewegungen des Körpers. Die Verletzungen sind hierbei diffus verteilt und die Folge von Relativbewegungen zwischen Gehirn und Kalotte. Diese Verletzungen können sich als BlutungenBlutungensubdurale zwischen Dura und Arachnoidea (subdurale Hämatomesubdurale Hämatome) durch Abscherung von Brückenvenen manifestieren und/oder als diffuse axonale Schädigung durch Zerreißen von Nervenbahnen sowie diffuse vaskuläre Schäden durch Zerstörung von Blutgefäßen. Eine Folge indirekter Gewalteinwirkung ist zudem der „contre-coup“, eine fokale Kontusion auf der Gegenseite der Gewalteinwirkung durch erneutes Anschlagen der Hirnoberfläche am Schädelknochen.

Man unterscheidet beim SHT zudem Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Primärläsionenzwischen einer primären und einer sekundären Läsion. Die oben beschriebenen Primärläsionen entstehen durch den Aufprall zum Unfallzeitpunkt und sind therapeutisch nicht mehr beeinflussbar. Aus Primärläsionen können sich Schädel-Hirn-Trauma (SHT)SekundärläsionenSekundärläsionen entwickeln, deren Verhinderung oder Abschwächung ein wesentliches Therapieziel ist. Die einzelnen Sekundärläsionen können sich in einem Circulus vitiosus gegenseitig verstärken. Durch unterschiedlich stark ausgeprägte Gewebeschwellungen (ÖdemeHirnödem) kann der Druck innerhalb des Schädels weiter steigen. Ab einer gewissen Erhöhung des intrakraniellen Drucks wird dann die Durchblutung gestört. Falls der Patient so schwer verletzt ist, dass die Atmung beeinträchtigt ist, kommt es zu einer Unterversorgung des Hirngewebes mit Sauerstoff und zu einem Kohlendioxid-/CO₂-Anstieg (Hyperkapnie), was den intrakraniellen Druck ebenfalls erhöht. Bei großem Blutverlust aus blutenden Wunden kann der verminderte Blutdruck zu einem Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks führen.

Das Gehirn hat die geringste Sauerstoffmangeltoleranz aller Organe. Eine rasche Behandlung ist daher häufig entscheidend für das Überleben bzw. für das Ausmaß bleibender Behinderungen. Da das Gehirn bereits beim Gesunden ca. 17–20 % des Herzzeitvolumens erhält und 20–25 % des Sauerstoffs verbraucht, hat die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Durchblutung höchste Priorität.

Das Gehirn ist von Knochen umschlossen. Somit kann es sich räumlich nicht ausdehnen. Nur bei Säuglingen mit noch weit offener großer Fontanelle ist eine gewisse Ausdehnungsfähigkeit gegeben. Lediglich im Foramen magnum geht der intrakranielle Raum in den Rückenmarkkanal über. Der intrakranielle Raum wird durch Falx und Tentorium unterteilt. Die Falx trennt die beiden Großhirnhemisphären, das Tentorium trennt Großhirn und Kleinhirn (Kap. 2.1). Eine Volumenzunahme – z. B. infolge einer Blutung oder eines Ödems – führt zu einer Zunahme des intrakraniellen Drucksintrakranieller Druckanstieg. Diese Druckerhöhung kann in gewissen Grenzen ausgeglichen werden, indem Blut aus dem venösen Kompartiment in die Sinus abfließt oder Liquor cerebrospinalis in den Spinalraum verschoben wird. Falls die Kapazität dieser Kompensationsmechanismen überschritten wird, kommt es rasch zu einem weiteren Druckanstieg.

Bei einer fokalen Raumforderung in einer Großhirnhälfte (Blutung, Kontusion, Ödem, Schwellung) kommt es zu einer Verschiebung bzw. Verdrängung des angrenzenden Hirngewebes. Es verlagert sich zunächst unterhalb der Falx auf die Gegenseite und wird bei Vergrößerung der Raumforderung zwischen den Rändern des Tentoriums und der Schädelbasis nach unten gequetscht. Diese transtentorielle HerniationHerniationtranstentorielletranstentorielle Herniation (GehirneinklemmungGehirneinklemmung) führt zunächst zu einer Schädigung des N. oculomotorius (lichtstarre, weite Pupille) und im Weiteren durch Unterbrechung der Durchblutung zu Schädigungen im Mittelhirnbereich (MittelhirnsyndromMittelhirnsyndrom mit Beuge- und StrecksynergismenStrecksynergismenMittelhirnsyndrom). Bei weiterer Verlagerung nach unten kommt es zu einer Schädigung des Hirnstamms und schließlich durch Einklemmung im Foramen magnum zum Hirntod.

Insbesondere in der Akutphase ist das Schädel-Hirn-Trauma eine dynamische Störung. Das heißt, es sind sowohl rasche Verschlechterungen als auch Verbesserungen des klinischen Zustands möglich, sodass der Patient wiederholt untersucht und eingeschätzt werden muss. Mit der GCS (Tab. 3.9) werden die Aspekte „Augen öffnen“, „verbale Kommunikation“ und „motorische Reaktion“ bewertet und zu einem Summenscore zusammengefasst. Die klinischen Zeichen der lebensbedrohlichen Einklemmung (z. B. Hemiparese, Pupillenstörungen und Strecksynergismen) werden mit diesem Score zwar teilweise erfasst, führen aber nur zu einer Verringerung der Punktzahl und haben somit keinen Alarmcharakter, der direkt auf eine extrem schwere Schädigung hinweisen würde.

3.11.3

Erstversorgung

Der Patient wird körperlich Schädel-Hirn-Trauma (SHT)Erstversorgunguntersucht und eingeschätzt. Extrem wichtig ist die Erhebung des Bewusstseinszustands, der Pupillenfunktion und der motorischen Funktionen der Extremitäten mit seitengetrennter Untersuchung von Armen und Beinen. Falls der Patient sich nicht spontan oder auf Aufforderung bewegt, wird die Reaktion auf Schmerzreize getestet. Falls der Patient bei Bewusstsein ist, werden zusätzlich Orientierung, Hirnnervenfunktionen, Koordination und Sprachfunktion erfasst. Aus diesen Parametern wird dann der GCS-Score gebildet. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Untersuchung entsprechend abgewandelt (Tab. 3.10).

Eine stationäre Aufnahmestationäre Aufnahme<