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B978-3-437-44417-3.00001-2

10.1016/B978-3-437-44417-3.00001-2

978-3-437-44417-3

Abb. 1.1

[S007-3-23]

Mimische Muskulatur

Abb. 1.2

[L126]

Halsfaszien

Abb. 1.3

[S007-3-23]

Geöffneter

Abb. 1.4

[S007-3-23]

Kiefergelenk

Abb. 1.5

[L190]

Zahnschema. Das Gebiss wird, beginnend von rechts oben im Uhrzeigersinn, in vier Quadranten unterteilt. Innerhalb der Quadranten wird jeder Zahn durchnummeriert.

Abb. 1.6

[L190]

Kaumuskulatur in Seitenansicht

Abb. 1.7

[S007-3-23]

Mundboden. Der knöcherne Rahmen bildet die Mandibula.

Abb. 1.8

[G572]

Obere und untere Zungenbeinmuskulatur

Abb. 1.9

[S007-3-23]

Zunge seitlich oder Dorsalansicht der Zunge

Abb. 1.10

[L234]

Velopharyngealer Verschluss durch die Kontraktion der Mm. tensor und levator veli palatini, M. constrictor pharyngis superior, Mm. palatoglossi und palatopharyngei. Beim Schlucken öffnet sich die Tube („es knackt im Ohr“) durch die Mm. tensor veli palatini.

Abb. 1.11

[L190]

Pharynx seitlich

Abb. 1.12

[G572]

Darstellung der Pharynxkonstriktoren und des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) von hinten

Abb. 1.13

[P407]

Larynx (Aufsicht von oben, Endoskopie)

Abb. 1.14

[S007-3-23]

Larynxskelett

Abb. 1.15

[G572]

Innere Kehlkopfmuskulatur

Abb. 1.16

[L190]

Der Ösophagus mit seinen 3 Engstellen

Abb. 1.17

[L190]

Seitliche Ansicht der großen Speicheldrüsen

Bewegungen des Mundes bzw. Unterkiefers und jeweils beteiligte Muskeln

Tab. 1.1
Bewegung Beteiligte Muskeln
Schließen des Kiefers M. temporalis, M. masseter, M. pterygoideus medialis
Öffnen des Kiefers Zug des Unterkiefers durch sein Eigengewicht, das Platysma, vordere Teil des M. digastricus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus
Vorschieben des Unterkiefers M. masseter, vordere Fasern des M. temporalis, M. pterygoideus lateralis
Zurückziehen des Unterkiefers M. masseter, hintere Fasern des M. temporalis, M. pterygoideus medialis
Unterkiefer wird gedreht Mm. pterygoidei lateralis durch wechselseitige Kontraktionen

Anatomie des Schluckvorgangs

Simone Graf

  • 1.1

    Mimische Muskulatur4

  • 1.2

    Halsfaszien5

  • 1.3

    Mundhöhle, Cavitas oris6

    • 1.3.1

      Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis6

    • 1.3.2

      Kaumuskulatur7

    • 1.3.3

      Mundboden, Diaphragma oris8

    • 1.3.4

      Zungenbein, Os hyoideum9

    • 1.3.5

      Zunge, Lingua10

    • 1.3.6

      Gaumen, Palatum13

  • 1.4

    Rachen, Pharynx14

  • 1.5

    Kehlkopf, Larynx16

  • 1.6

    Speiseröhre, Ösophagus19

  • 1.7

    Speicheldrüsen20

Der SchluckvorgangAnatomieSchluckvorgang ist ein komplexes Geschehen, an dem mehr als 5 Hirnnerven und über 25 Muskeln beteiligt sind. Er dient dem Transport von Speichel, Flüssigkeit und Nahrung aus dem Mund, über den Schlund und die Speiseröhre in den Magen. Dabei wird gleichzeitig der Schutz der Atemwege sichergestellt. An diesem komplexen Geschehen sind sechs Hirnnerven und über 25 Muskeln beteiligt (Rohen und Lütjen-Drecoll 2005). Täglich schlucken wir ca. 1.000 Mal; im Wachzustand ca. ein Mal pro Minute, im tiefen Schlaf kaum (Dodds et al.1990).

4 Phasen des Schluckakts

Der Schluckakt wird, entsprechend der Lokalisation des Speisebolus, nach Logemann (1997) eingeteilt in:
  • 1.

    Orale Vorbereitungsphase

  • 2.

    Orale Phase

  • 3.

    Pharyngeale Phase

  • 4.

    Ösophageale Phase

Die Schluckphasen sind z. ;T. willkürlich oder vollständig reflektorisch (Matuso und Palmer 2008).

Ziel der Schlucktherapie ist die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der oralen Ernährung (Matuso und Palmer 2008). Hierfür muss die Ursache der Störung erkannt und gezielt behandelt werden.

Zum besseren Verständnis der pathologischen Veränderungen bei Schluckstörungen wird nachfolgend ein Überblick über die Grundlagen der Anatomie entsprechend dem Ablauf des Schluckens gegeben.

Mimische Muskulatur

Mimische MuskulaturDie GesichtsmuskulaturGesichtsmuskulatur ist an der Nahrungsaufnahme, dem Mimenspiel und der Artikulation beteiligt. Sie besteht aus Hautmuskulatur. Diese entspringt z. T. an Knochen und setzt in der Haut oder den Weichteilen an. Das heißt, die Gesichtsmuskulatur benötigt keine eigene Faszie, da sie mit der Haut verwachsen ist. Durch die Bewegungen verschiebt sich die Haut bei der Mimik. Die gesamte mimische Muskulatur (Abb. 1.1) wird durch den siebten Hirnnerven, den N. Nervusfacialisfacialis, innerviert (Benninghoff und Drenckhahn 2008).
Der M. orbicularis Musculusorbicularis orisoris (Lippenmuskel) umgibt die Mundöffnung. Er ist auf jeder Seite paarig angelegt, sodass er aus vier Quadranten besteht (Wendler, Seidner und Eysholdt 2005; McCulloch, VanDaele und Ciucci 2011). Durch seine ringförmige Anordnung ist er funktionell ein Schließmuskel, d.h. die Mundspalte wird durch seine tonische Spannung geschlossen (Benninghoff und Drenckhahn 2008). Bei Lähmungen des N. facialis kommt es u.a. zum Herabhängen des Mundwinkels und Speichel fließt aus („Drooling“) (Benninghoff und Drenckhahn 2008; Böhme 2003).
Muskulöse Grundlage der Wange bildet der M. Musculusbuccinatorbuccinator (Wangen-,Trompetermuskel). Er entspringt bogenförmig vom Alveolarfortsatz des Oberkiefers in Höhe der letzten Molaren und hinten vom Alveolarfortsatz des Unterkiefers. Nach Überkreuzung der Faserzüge zieht er zum Mundwinkel und den Lippen. Er verleiht der Wange ihren Tonus. Beim Kauen verengt er den Mundhöhlenvorhof durch Andrücken von Lippen und Wangen gegen die Zähne. Dadurch können seitlich ausgewichene Nahrungsteile wieder zwischen die Zahnreihen geschoben werden. Die Kontraktion bewirkt eine Verengung des Mundvorhofes und die Sprengung der geschlossenen Mundspalte beim Spucken, Blasen und Pfeifen (Aumüller et al. 2010).
Folgende Muskeln gehören ebenfalls zur mimischen Muskulatur des Mundes:
  • M. depressor labii inferiors (Unterlippenherabzieher)

  • M. mentalis (Schnute, Kinngrübchen)

  • M. depressor anguli oris (Mundwinkelherabzieher, mürrisch)

  • M. risorius (Lachmuskel: Lachgrübchen)

  • M. levator anguli oris

  • M. zygomaticus (Jochbeinmuskel, Lachmuskel)

  • M. levator labii superioris alaeque nasi (Oberlippenheber)

  • M. nasalis (Unzufriedenheit, Weinen)

Halsfaszien

Im Halsbereich werden Muskeln, Organe und Leitungsbahnen von einem Bindegewebesystem, der Halsfaszie Fascia cervicalis (Abb. 1.2) umschlossen und in verschiedene Räume getrennt. Die Fascia cervicalis verläuft vom Os hyoideum kranial bis zum Schultergürtel kaudal. Sie wird in eine oberflächliche, mittlere und tiefe Faszie unterteilt.
Direkt unter dem Platysma liegt die Fascia cervicalis superficialis, die den gesamten Hals bedeckt. Sie umschließt den M. sternocleidomastoideus und die oberen Anteile des M. trapezius. Sensible Äste des Plexus cervicalis und oberflächige Halsvenen (Vv. Jugulares anteriores/externae) verlaufen auf der Faszie.
Die Fascia cervicalis media oder Lamina pretrachealis umkleidet die infrahyoidale Muskulatur. Sie ist verbunden mit der Vagina carotica, eines wichtigen Gefäß-Nerven-Strangs (A. carotis communis, V. jugularis interna, N. vagus). Weiter setzt sie sich als dünnes laterales Blatt fort und verschmilzt schließlich mit der Fascia cervicalis profunda.
Die Wirbelsäule wird von der Fascia cervicalis profunda bedeckt. Sie umhüllt die prävertebralen Halsmuskeln (M. longus capitis, M. longus colli und die Mm. scalene) und ist kranial an der Schädelbasis fixiert. Kaudal geht sie in die Fascia endothoracica über.
Zwischen mittlerer und tiefer Faszie liegen die Eingeweide des Halses, wie der Kehlkopf, Schlund, Speiseröhre, Luftröhre, Schilddrüse mit den Nebenschilddrüsen (Frick et al. 1987).
Die unterschiedlichen Schichten bzw. Räume sind u.a. bei der Ausbreitung von lebensbedrohlichen Infektionen von Bedeutung (Kitamura 2017).

Mundhöhle, Cavitas oris

Die MundhöhleAnatomieMundhöhle ist mit Schleimhaut ausgekleidet. In ihr wird die Nahrung durch den Kauapparat zerkleinert und mit enzymhaltigen Speichel durchmischt, um einen schluckfertigen Bolus zu erhalten (Dodds et al. 1990).
Die Mundhöhle wird in drei Abschnitte unterteilt (Abb. 1.3):
  • Das Vestibulum Vestibulumorisoris (Vorhof) wird einerseits von den Lippen und Wangen, andererseits von den Zähnen gebildet.

  • Die Cavitas oris Cavitas oris propriapropria (Mundhöhle im engeren Sinne) wird nach vorn und seitlich von den Zähnen begrenzt. Nach oben bildet der harte und weiche Gaumen das Dach und gegenüber liegt die Zunge. Unten bildet das Diaphragma oris (Mundboden) den Abschluss.

  • Hinten befinden sich die Schlundbögen, die eine Enge, den Isthmus faucium, als Übergangsbereich in den Schlund bilden (Benninghoff und Drenckhahn 2008).

Am Kauvorgang sind das Kiefergelenk und die Kaumuskulatur beteiligt.

Kiefergelenk, Articulatio temporomandibularis

Das KiefergelenkKiefergelenk (Abb. 1.4) wird durch den beweglichen Kopf des Unterkiefers (Caput mandibulae), eine bewegliche Knorpelscheibe (Discus articularis) und durch die knöcherne Unterkiefergrube (Fossa mandibularis) des Schläfenbeins, die als Gelenkpfanne dient, gebildet. Sie sind von einer relativ schlaffen, weiten Gelenkkapsel umgeben (Aiken, Bouloux und Hudgins 2012; Frick, Leonhardt und Starck 1987). Diese ermöglicht den großen Bewegungsspielraum des Kieferköpfchens in der Gelenkpfanne (Raber-Durlacher et al. 2012). Beim KaubewegungenKauvorgang wird eine Schlittenbewegung vollzogen; d.h. nach leichter Öffnung des Mundes kann der Unterkiefer nach vor- und rückwärts gleiten. Weiter existiert eine Scharnierbewegung bei Kieferöffnung und -schluss, ebenso ist eine Mahlbewegung beteiligt (Koolstra und van Eijden 1999; Rohen und Lütjen-Drecoll 2005). In der oralen Phase des Schluckens kommt es zur Zerkleinerung der Nahrung. Hierfür sind die Mahlbewegungen des Kauens mit seitlichen Drehungen des Unterkiefers wichtig. Für die Sprache sind hingegen v.a. die vertikalen Kieferbewegungen von Bedeutung (Writh 2000).
Das menschliche Gebiss besteht aus 32 Zähnen (Abb. 1.5), die mit ihren Wurzeln fest im Ober- und Unterkiefer in einer Reihe lückenlos verankert sind. Die Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers sind leicht versetzt in einer Schlussbissstellung, Okklusion Okklusion(Benninghoff und Drenckhahn 2008).

Kaumuskulatur

Die KaumuskulaturKaumuskulatur Abb. 1.6; Tab. 1.1) ermöglicht die Bewegung des Unterkiefers gegen den Oberkiefer zum Abbeißen und Zermahlen von Nahrung.
Zur Kaumuskulatur gehören vier Muskeln, die vom Schädel zum Unterkiefer verlaufen. Sie werden von Ästen des N. mandibularis innerviert (Waldeyer 1975; Wirth 2000):
  • Der M. Musculusmassetermasseter (Kaumuskel) zieht von der Außenfläche des Jochbogens zur Außenfläche des Unterkieferwinkels. Er schließt den Kiefer.

  • Der M. Musculustemporalistemporalis (Schläfenmuskel) hat einen fächerförmigen Ursprung an der Fascia temporalis des Stirn- und Scheitelbeines und setzt am Proc. coronoideus der Mandibula an. Er ist der stärkste Kieferschließer.

  • Der M. pterygoideus Musculuspterygoideus medialis et lateralismedialis (der innere Flügelmuskel) entspringt in der Fossa pterygoidea des Keilbeines und zieht an die Innenseite des Unterkieferwinkels. Er bewirkt die Kieferschließung und eine geringe Vorschubbewegung.

  • Der M. pterygoideus lateralis (der äußere Flügelmuskel) ist zweiköpfig, kommt vom Proc. pterygoideus des Keilbeines und zieht seitlich abwärts zum Proc. condylaris und zur Gelenkkapsel des Unterkiefers. Bei einer beidseitigen Kontraktion öffnet er den Mund, bei einseitiger Kontraktion kommt es zur Rotation des Unterkiefers zur Gegenseite (Benninghoff und Drenckhahn 2008; Murray, Bhutada und Peck 2007).

Mundboden, Diaphragma oris

MundbodenDiaphragma orisDer Unterkiefer bildet den knöchernen Rahmen für den Mundboden (Abb. 1.7). Darin spannt sich die Muskulatur der Mundbodens auf. Innen liegt der längsverlaufende M. Musculusgeniohyoideusgeniohyoideus. Außen befindet sich der querverlaufende M. Musculusmylohyoideusmylohyoideus, dessen Fasern in der Mittellinie zusammenlaufen (Rohen und Lütjen-Drecoll 2005). Als Teil der oberen Zungenbeinmuskulatur bewegen sie das Zungenbein beim Schlucken nach vorne (M. geniohyoideus) und oben (M. mylohyoideus) (Pearson, Langmore und Zumwalt 2011). Bei verminderter Vorwärtsbewegung des Zungenbeines und des Kehlkopfes steigt das Risiko für eine Schluckstörung mit Aspiration (Steele, Bailey und Chau 2011).

Zungenbein, Os hyoideum

ZungenbeinAnatomieDas knöcherne Zungenbein, Os hyoideum, befindet sich zwischen Unterkiefer und Brustbein. Es handelt sich um einen hufeisenförmig, frei aufgehängten Knochen ohne Gelenkverbindungen. Man unterscheidet die oberen von den unteren Zungenbeinmuskeln (Abb. 1.8):
  • Die oberen ZungenbeinmuskelnZungenbeinmuskelnobere vs. untere (Mm. Musculussuprahyoideussuprahyoidei) ziehen vom Zungenbein zum Unterkiefer. Ein Teil der oberen Zungenbeinmuskeln bildet den Mundboden (Sumida, Yamashita und Kitamura 2012). Folgende Muskeln zählen zu den oberen Zungenbeinmuskeln:

    • M. Musculusdigastricusdigastricus: Der der zweibäuchige Kiefermuskel zieht vom Warzenfortsatz des Schläfenbeins zum Unterkiefer. Der vordere und der hintere Bauch sind durch eine Zwischensehne am Zungenbein befestigt. Er dient mit seinem vorderen Bauch als Kieferöffner und mit seinem hinteren Bauch zieht er das Zungenbein nach oben beim Schluckakt.

    • M. Musculusstylohyoideusstylohyoideus: Der Griffel-Zungenbein-Muskel beginnt am Processus stylohyoideus und zieht zum großen Horn des Zungenbeines. Er zieht das Zungenbein beim Schluckakt nach hinten oben.

    • M. mylohyoideus: Der Kiefer-Zungenbein-Muskel entspringt von der Innenseite des Unterkiefers zur Mitte des Mundbodens und zum Zungenbeinkörper. Er senkt den Unterkiefer, hebt das Zungenbein und spannt den Mundboden an.

    • M. geniohyoideus: Der Kinn-Zungenbein-Muskel verläuft von der Unterkieferinnenseite zum Zungenbeinkörper. Er zieht das Zungenbein nach vorn (Frick, Leonhardt und Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).

Für den Schluckakt ist die Vorwärtsexkursion des Zungenbeins und des Kehlkopfes wichtiger als die Aufwärtsbewegung (Pearson, Langmore und Zumwalt 2011; Murray et al. 2007).
  • Die untere Zungenbeinmuskulatur (Mm. Musculusinfrahyoideusinfrahyoidei) stellt das Zungenbein fest und zieht es zum Brustbein. Man unterscheidet im Einzelnen folgende Muskeln:

    • M. Musculussternohyoideussternohyoideus: Der Brustbein-Zungenbein-Muskel zieht vom Brustbein zum Zungenbeinkörper.

    • M. Musculusthyreohyoideusthyreohyoideus: Der Schildknorpel-Zungenbein-Muskel entspringt von den äußeren seitlichen Schildknorpelflächen zum Zungenbein. Er kontrahiert beim Schlucken. Dadurch wird der Kehlkopf dem Zungenbein genähert. Dahinter wird der Fettkörper vor dem Kehldeckel nach hinten gedrängt, und der Verschlussmechanismus des Kehlkopfeingangs beim Schlucken wird unterstützt (Logemann, Kahrilas und Cheng 1992).

    • M. Musculusomohyoideusomohyoideus: Der Schulter-Zungenbein-Muskel zieht als zweibäuchiger Muskel vom oberen Rand des Schulterblattes zum Zungenbein (Frick, Leonhardt und Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).

Zunge, Lingua

ZungeAnatomieDer ca. 5 cm lange und 4 cm breite Muskelkörper der Zunge ist mit dem Mundboden verwachsen. Die Zunge hat zwei Hauptaufgaben: die Beförderung von Speisen und die Lautbildung. Motorisch wird die Zunge vom N. Nervushypoglossushypoglossus innerviert.
Die hohe sensorische Leistung der Zunge ermöglicht die taktile, thermische und gustatorische Kontrolle der Nahrung. Man unterscheidet gemäß ihrem Aussehen vier verschiedene Arten von Zungenpapillen, Papillae linguales. Sie besitzen Geschmacksknospen für den Geschmackssinn. Einige sind zudem für die Tast- und Temperaturempfindung zuständig, andere bewirken den samtartigen Charakter der Oberfläche. Bedingt durch die komplexe embryonale Entwicklungsgeschichte erfolgt die Innervation der Geschmackspapillen in den vorderen zwei Dritteln der Zunge (Vorderzunge) vom N. Nervuslingualislingualis, einem Ast des N. Nervustrigeminustrigeminus, im hinteren Drittel (Hinterzunge) vom N. Nervusglossopharyngeusglossopharyngeus und an der Zungenwurzel (Zungenbasis) vom N. Nervusvagusvagus (Frick, Leonhardt und Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).
Die Zunge besteht aus der Zungenspitze, Apex linguae, dem Zungenkörper, Corpus linguae, und dem Zungengrund, Radix linguae. Der Sulcus medianus teilt die Zunge in eine rechte und linke Hälfte. Der Sulcus terminalis (in Form eines nach hinten gerichteten V) mit dem Foramen caecum (Spitze des V) grenzt den Zungenkörper gegen den Zungengrund ab (Dodds, Stewart und Logemann 1990) (Abb. 1.9).

Außen- und Innenmuskulatur der Zunge

  • Die Außenmuskeln sind an einem Skelettteil befestigt und strahlen in die Zunge ein. Sie dienen vor allem der Lageveränderung der Zunge.

  • Binnen- oder Innenmuskeln erstrecken sich innerhalb der Zunge. Die Innenmuskulatur bewirkt deren starke Verformbarkeit.

Die Außenmuskulatur der Zunge besteht aus:
  • M. genioglossusMusculusgenioglossus, Kinn-Zungen-Muskel. Er entspringt der Spina mentalis des Unterkiefers und zieht fächerförmig in den Zungenmuskelkörper. Seine Kontraktion bewirkt das Hervorziehen der Zunge. Durch seinen Tonus fällt die Zunge nicht durch ihr Eigengewicht nach hinten und verlegt auch im Liegen nicht den Kehlkopfeingang. Das heißt, ein Ersticken im Liegen z.B. beim Schlafen wird verhindert (Horner 2011).

  • M. hyoglossusMusculushyoglossus, Zungenbein-Zungen-Muskel. Er reicht vom Zungenbein, Os hyoideum, nach aufwärts und vorwärts zum Zungenrand. Er zieht die Zunge nach hinten unten.

  • M. styloglossusMusculusstyloglossus, Griffel-Zungen-Muskel. Er entspringt vom Processus stylohyoideus, strahlt in den Seitenrand der Zunge und verbindet sich an der Zungenspitze mit dem Muskel der Gegenseite. Er bewegt die Zunge nach hinten oben (Frick, Leonhardt und Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).

Die Innenmuskulatur der Zunge besteht aus:
  • Längsmuskeln, M. longitudinalisMusculuslongitudinalis

  • Senkrechtmuskeln, M. verticalisMusculusverticalis

  • Quermuskeln, M. transversusMusculustransversus

Bei einer Formänderung der Zunge wirken jeweils zwei Muskeln als Synergisten und bewirken durch ihre Kontraktion die Dehnung des Dritten. Daraus folgt:
  • Kontraktion M. transversus und M. verticalis: die Zunge wird lang und schmal

  • Kontraktion M. longitudinalis und M. transversus: die Zunge wird kurz und hoch

  • Kontraktion M. longitudinalis und M. verticalis: die Zunge wird kurz, niedrig und breit

Durch die wellenförmige Bewegung des medianen Zungenkörpers wird der Bolus am Gaumendach entlang transportiert (Logemann 1997). Meist ist dabei der Mund geschlossen, um diesen Vorgang zu unterstützen (Kahrilas, Lin und Logemann 1993). Störungen der Zungenmotilität in der oralen Phase des Schluckaktes, wie z.B. bei Patienten mit Morbus Parkinson, führen zu erhöhten Aspirations- und Pneumonieraten (Sumida et al. 2012).
Durch ihre große Beweglichkeit kann die Zunge mit ihrer Spitze jeden Punkt in der Mundhöhle erreichen. Je nach Lage der Zunge, zusammen mit der Stellung der Lippen und des Kiefers, erhalten Vokale ihren charakteristischen Klang (Waldeyer 1975).

Gaumen, Palatum

Der GaumenGaumenAnatomie wird in den vorderen zwei Dritteln von einem knöchernen, harten Gaumen, Palatum durum, und einem hinteren Anteil, dem weichen Gaumen, Palatum molle, gebildet. Der weiche Gaumen mit dem GaumensegelGaumensegelAnatomie, Velum palatinum, endet mit dem Zäpfchen, UvulaUvula. Embryologisch sind die Muskeln des weichen Gaumens von unterschiedlicher Herkunft und werden deshalb von verschiedenen Hirnnerven innerviert, dem N. glossopharyngeus, dem N. vagus und Ästen aus dem N. facialis.
Die Grundlage des Gaumensegels bildet eine Sehnenplatte, die Aponeurosis palatina, in die die Gaumenmuskeln einstrahlen:
  • Der M. tensor palatiniMusculustensor palatini (Spanner des Gaumensegels) zieht von der Fossa scaphoidea und der lateralen Tubenwand als Sehne um den Hamulus pterygoideus und strahlt horizontal in die Gaumenaponeurose ein. Neben der Spannung des Gaumensegels bewirkt er die Öffnung der Tuba auditiva zur Durchlüftung des Mittelohres beim Schlucken.

  • Der M. levator veli palatiniMusculuslevator veli palatini (Gaumenheber) entspringt von der Unterfläche der Felsenbeinpyramide und vom Unterrand der Tuba auditiva. Die Fasern der Muskeln beider Seiten durchflechten sich und bilden eine Muskelschlinge. Auch er erweitert bei Kontraktion das Lumen der Tuba auditiva (Frick, Leonhardt und Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).

  • In den weichen Gaumen strahlen von unten und lateral die Muskeln des vorderen und des hinteren Gaumenbogens, M. palatoglossusMusculuspalatoglossus und M. palatopharyngeusMusculuspalatopharyngeus, ein. Dazwischen liegen die paarigen Gaumenmandeln, Tonsilla palatina (Sumida et al. 2012).

Der harte Gaumen ist bei Säuglingen ohne Zähne flacher und der Ringkorpel und der Kehlkopf stehen wesentlich weiter kranial im Vergleich zu Erwachsenen. Der Kehldeckel berührt zunächst den hinteren Anteil des weichen Gaumens, sodass der Larynx sich direkt in den Nasenrachen öffnet. Dadurch ist der Luft- vom Speiseweg getrennt. Beim Saugen können Säuglinge gleichzeitig atmen. In der weiteren Entwicklung wachsen die gesamten Strukturen des Halses und der Kehlkopf wandert weiter nach unten. Diese räumliche Anordnung ist für die Entwicklung des Sprechens notwendig (McCulloch, Van Daele und Ciucci 2011).
Das Gaumensegel (Abb. 1.10) trennt während des Schluckvorganges den Mund und Schlund als Nahrungsweg vom oberen Luftweg, der Nase. Die Kontraktion von M. levator veli palatini, M. constrictor pharyngis superior, M. palatopharyngeus, und M. palatoglossus und M. salpingopharyngeus bewirken diesen velopharyngealen VerschlussVerschlussvelopharyngealer (Perry 2011).
In der deutschen Sprache verschließt das Gaumensegel den Nasen-Rachen-Raum bei Bildung von Vokalen und Konsonanten. Eine Ausnahme sind die Konsonanten [m], [n] und [ŋ]. Hier entweicht die Luft durch die Nase und erzeugt eine nasale Resonanz (Wirth 2000).
Bei einer velopharyngealen InsuffizienzInsuffizienzvelopharyngeale kommt es einerseits zum offenen Näseln und andererseits zum Austritt von Flüssigkeit und ggf. Nahrung beim Schlucken durch die Nase (Shprintzen und Marrinan 2009).

Rachen, Pharynx

RachenAnatomieDer Rachen ist der Kreuzungspunkt zwischen Luft- und Speisewegen. Anatomisch gesehen ist der Rachen, Pharynx, ein ca. 12-15 cm langer Muskelschlauch, der sich von der Schädelbasis bis zum Speiseröhreneingang, in Höhe des Ringknorpels erstreckt (Abb. 1.11). Die Hinter- und Seitenwand ist ohne Öffnung, während die Vorderseite durch drei große Öffnungen eine Unterteilung des Pharynx in drei Etagen erlaubt:
  • Die Pars nasalis pharyngis oder Nasopharynx, reicht vom Rachendach bis zum Gaumensegel und steht vorne über die Choanen mit der Nasenhöhle und über die Tuba auditiva mit dem Mittelohr in Verbindung.

  • Die Pars oralis pharyngis oder Oropharynx reicht kaudal bis zur Plica pharyngoepiglottica und öffnet sich nach vorne zur Mundhöhle.

  • Die Pars laryngea pharyngis oder Laryngopharynx erstreckt sich vorne von der Epiglottis, seitlich über die aryepiglottische Falte zur Incisura interarytenoidea. Der Raum seitlich von der aryepiglottischen Falte bis zum oberen Ende des Ösophagus wird Sinus piriformis genannt (Benninghoff und Drenckhahn 2008). Der Laryngopharynx hat Zugang zum Kehlkopf und zum Ösophagus (Aumüller 2010).

Der Muskelschlauch des Pharynx wird durch die drei SchlundschnürerSchlundschnürer, Mm. constrictores pharyngisMusculusconstrictor pharyngis, und die SchlundheberSchlundheber, Mm. levatores pharyngisMusculuslevator pharyngis, gebildet (Abb. 1.12). Sie liegen wie Dachziegel übereinander und strahlen in einen medianen Sehnenstreifen, Raphe pharyngisRaphepharyngis, ein (Dodds et al. 1990; Wirth 2000; Wendler, Seidner und Eysholdt 2005; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).
Man unterscheidet folgende Schlundschnürer:
  • M constrictor pharyngis superior

    Sein Faserverlauf ist überwiegend horizontal. Beim Schlucken und bei Kontraktion wölbt er sich als sog. Passavantscher RingwulstPassavant-Ringwulst dem Gaumensegel entgegen und bewirkt zusätzlich zu weiteren Muskeln (s.o.) den Abschluss zum Nasopharynx.

  • M. constrictor pharyngis medius

    Er entspringt dem Zungenbeinhorn. Seine Muskelfasern fächern sich in aufsteigende und absteigende Fasern auf.

  • M. constrictor pharyngis inferior

    Der obere Anteil, Pars thyropharyngea, hat seinen Ursprung an den Seitenflächen des Schildknorpels. Der untere Anteil, Pars cricopharyngea, nimmt seinen Ursprung am seitlichen Ringknorpel. Es bildet sich eine Muskelschlinge, die den kaudalen Laryngopharynx von hinten umfasst. Zusammen mit dem M. constrictor pharyngis medius bewirkt er das Vorschieben des Nahrungsbolus.

Die Pars cricopharyngea und die oberen Abschnitte des zervikalen Ösophagus bilden den Speiseröhreneingang. Die Bezeichnung pharyngoösophageales Übergangs- oder OPE-Segment gibt die Verbindung korrekt wieder, ist aber wenig gebräuchlich. Meist verwendet man den Begriff oberer Ösophagussphinkter (OÖS). Die Pars circopharyngea besteht aus aufsteigenden, zirkulär hufeisenförmigen Zügen, und aus – zur Hinterwand des Ösophagus – absteigenden Fasern. Man unterscheidet eine Pars obliqua und eine Pars fundiformis. Dazwischen befindet sich das sog. Killian-DreieckKillian-Dreieck. Durch dieses muskelschwache Areal kann sich ein Hypopharynxdivertikel, das sog. Zenker Divertikel, oberhalb des Ösophagusmundes bei 60 ;% der Männer und 34 ;% der Frauen ausbilden (Anagiotos, Preuss und Koebke 2010; Kap. 14).
Die Schlundheber, Mm. levatores pharyngis inserieren von innen her an der Raphe pharyngis. Die Textur dieser dorsalen Pharynxmuskeln ermöglicht durch den schräg bzw. z.T. geflechtartigen Faserverlauf eine Verkürzung in der Längs- und in der Sagittalachse, ohne dass es zu einer Faltenbildung in der Aponeurose kommt (Bosma et al. 1986).
Folgende Muskeln zählen zu den Schlundhebern:
  • M. palatopharyngeusMusculuspalatopharyngeus: Er kommt von der Gaumenaponeurose, zieht in die Seitenwand des Pharynx und bildet den hinteren Gaumenbogen.

  • M. stylopharyngeusMusculusstylopharyngeus: Sein Ursprung ist der Proc. styloideus und er strahlt zwischen den oberen und unteren Schlundschnürer.

  • M. salpingopharyngeusMusculussalpingopharyngeus: Er entspringt am Hamulus pterygoideus und geht von innen in die Pharynxwand.

Der Rachen übernimmt mehrere Funktionen:
  • Es überkreuzen sich dort der Luft- und Speiseweg. Die Luft gelangt über die Nase, den Rachen, die Luftröhre in die Lunge. Nahrung, Flüssigkeit und Speichel werden in nur ca. 0,7 Sekunden über den Rachen in die Speiseröhre transportiert. Die Kontraktion der Rachenmuskeln schiebt den Bolus als pharyngeale Welle schlundabwärts durch den geöffneten OÖS. Nach dem Schlucken schließt sich der OÖS wieder.

  • Der Rachen ist außerdem an der Lautbildung beteiligt. Er ist wesentlicher Bestandteil des sog. Ansatzrohres oder Vokaltraktes, d.h. der vom Kehlkopf produzierte primäre Stimmschall wird im Rachen weiter modifiziert (Wendler et al. 2005).

Kehlkopf, Larynx

LarynxAnatomieDer KehlkopfKehlkopfAnatomie ist der Beginn der unteren Atemwege. Seine primäre Funktion ist der Schutz der Atemwege, erst sekundär dient er der Stimmgebung. Weiter wird er zum Husten, Erbrechen und Lachen benötigt. Er ist an willkürlichen und reflektorischen Prozessen beteiligt. Seine komplexen, koordinierten und lebenswichtigen Fähigkeiten spiegeln sich in seinem Aufbau wieder (Abb. 1.13).
Der Kehlkopf befindet sich bei Neugeborenen in Höhe des 2. bis 4. Halswirbels, sinkt mit dem Alter weiter ab und befindet sich beim Erwachsenen in Höhe des 5. bis 7. Halswirbels. Seitlich unten an ihm liegt die Schilddrüse und vorne die untere Zungenbeinmuskulatur (Waldeyer 1975; Frick, Leonhardt, Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008).
Der Kehlkopfeingang, Aditus laryngisAdituslaryngis, zieht oval von ventral kranial nach dorsal kaudal. Er wird begrenzt durch den Kehldeckel, EpiglottisEpiglottis, davon beidseits nach dorsal kaudal ziehend durch die aryepiglottische Falten, Plica aryepiglotticaePlicaaryepiglottica, durch die paarigen Stellknorpel, Cartilagines arytenoideaeCartilagoarytenoidea, und die dorsale Incisura interarytenoideaIncisurainterarytenoidea. Der Kehlkopf ragt in den Laryngopharynx.
Durch zwei paarige Schleimhautfalten wird der Innenraum des Kehlkopfes in drei Etagen geteilt:
  • Der Vorhof, Vestibulum laryngisVestibulumlaryngis, grenzt vom Aditus laryngis bis an die Taschenfalten, Plicae vestibularesPlicavestibularis.

  • Es folgt der Ventriculus laryngisVentriculuslaryngis, der bis zu den Stimmfalten, Plicae vocalesPlicavocalis, reicht. Diese bilden die GlottisGlottis.

  • Anschließend beginnt der subglottische RaumSubglottischer Raum, Cavitas infraglottica, bis zum Ringknorpel.

Das Kehlkopfskelett (Abb. 1.14) besteht aus dem unpaarigen RingknorpelRingknorpel, Cartilago cricoideaCartilagocricoidea, dem Schildknorpel, Cartilago thyroideaCartilagothyroidea, dem Kehldeckel, Cartilago epiglotticaCartilagoepiglottica, und den paarigen Stellknorpeln, Cartilago arytenoideaCartilagoarytenoidea.
  • Der Ringknorpel, Cartilago cricoidea, ist über Bänder und Sehnen dorsal mit dem oberen Trachealring und kranial mit dem Schildknorpel verbunden. Er bildet die Form eines nach hinten gerichteten Siegelrings.

  • Auf seiner hinteren Platte befinden sich die beiden pyramidenförmigen Stellknorpel, Cartilago arytenoidea („Aryknorpel“) .

  • Der SchildknorpelSchildknorpel, Cartilago thyroideaCartilagothyreoidea, besteht aus zwei nach hinten offenen und nach vorne kielartig geformten Platten. Die oberste Kante, Prominentia laryngeaProminentia laryngea, kann besonders bei Männern als sog. „Adamsapfel“Adamsapfel“ sichtbar sein.

  • Die tennisschlägerförmige Epiglottis besteht aus elastischem Knorpel und ragt in das obere Lumen des Schildknorpels. Ein Fettkörper, Corpus adiposum praeepiglotticum, befindet sich zwischen der Vorderseite des Kehldeckels und hinter dem Schildknorpel.

Das Larynxskelett ist durch die Mm. thyrohyoidei am Zungenbein, Os hyoideum, aufgehängt. Kaudal wird es durch die Mm. sternothyroidei an das Sternum fixiert. Die Bewegung des Kehlkopfes ist durch seine elastische Verbindung mit der Umgebung möglich.
Man unterscheidet zwei Gruppen von KehlkopfmuskelnKehlkopfmuskeln (Abb. 1.15):
  • Außenmuskeln

  • Binnenmuskeln

Der einzige äußere Kehlkopfmuskel ist der M. cricothyreoideusMusculuscricothyreoideus, der vom Ringknorpel zum Schildknorpel zieht. Durch seine Kontraktion wird der Ringknorpel nach vorne oben zum Schildknorpel bewegt und die Stellknorpel nach hinten gekippt. Die am Stellknorpel befestigten Stimmlippen werden dadurch gespannt. Der M. cricothyroideus wird als einziger Kehlkopfmuskel vom N. laryngeus superiorNervuslaryngeus superior et inferior innerviert.
Die Binnenmuskulatur wird vom N. laryngeus inferior versorgt. Der einzige Öffner der Glottis ist der M. cricoarytenoideus posterior. Er verläuft von der Hinterfläche der Ringknorpelplatte zum Proc. muscularis des gleichseitigen Aryknorpels.
Alle anderen Larynxmuskeln sind Schließer oder Spanner:
  • Der M. cricoarytenoideus lateralis zieht vom seitlichen Teil des Ringknorpelbogens zum Proc. muscularisProcessusmuscularis des gleichseitigen Aryknorpels.

  • Der M. arytenoideusMusculusarytenoideus transversus zieht von der lateralen Kante der hinteren Fläche des Aryknorpels an den gleichen Abschnitten der Kollateralen.

  • Der M. arytenoideus obliquus Musculusarytenoideus obliquuszieht vom Proc. muscularis des einen Aryknorpels an die Spitze des anderen.

  • Der M. thyroarytenoideusMusculusthyreoarytenoideus kommt von der Innenfläche der Schildknorpelplatte und zieht mit seinem lateralen Anteil zum Proc. Muscularis; mit seinem medialen Anteil, der als M. vocalis bezeichnet wird, zum Proc. vocalisProcessusvocalis. Zusammen mit dem Ligamentum vocale und der darüberliegenden Schleimhaut bilden sie die StimmlippenStimmlippen (Waldeyer 1975; Frick, Leonhardt, Starck 1987; Wirth 2000; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).

Beim Schluckakt kommt es reflektorisch zum Verschluss der Atemwege und Atemstopp (Schluckapnoe). Der Verschluss vollzieht sich grob in drei Ebenen: den Stimmlippen, Taschenfalten und dem Kehldeckel. Die Schluckapnoe scheint unabhängig vom Stimmlippenverschluss stattzufinden, da auch kehlkopflose Patienten eine Schluckapnoe zeigen (Costa und Lemme 2010).
Die Stimmlippen Stimmlippenschlussschließen sich durch Kontraktion des M. cricoarytenoideus posterior. Die Mm. thyroarytenoidei und arytenoidei obliqui unterstützen zusätzlich den Verschluss (Wendler, Seidner und Eysholdt 2005; Benninghoff und Drenckhahn 2008). Weiter nähern sich die Taschenfalten. Die Stellknorpel werden der Basis der Epiglottis genähert. Der Kehldeckel verschließt den Kehlkopfeingang.
Das dorsokaudale KippenEpiglottisdorsokaudale Kippung des Kehldeckels geschieht durch mehrere Mechanismen. Durch die Mm. digastrici und die Mm. mylo- und geniohyoidei wird das Zungenbein gegen den feststehenden Unterkiefer nach oben vorne gezogen. Der Kehlkopf hebt sich ebenfalls mit nach vorne und oben durch die Kontraktion der Mm. thyrohyoidei und des M. constrictor pharyngis inferior. Die Zurücknahme des Zungengrundes und die Kontraktion des M. cricothyroideus bewirken die Kompression des Corpus adiposum praeepiglotticum; dadurch wird die Epiglottis gegen den Kehlkopfeingang gedrückt (Logemann, Kahrilas und Cheng 1992).

Speiseröhre, Ösophagus

ÖsophagusAnatomieDie SpeiseröhreSpeiseröhreAnatomie beginnt ca. in Höhe des 6. Halswirbels und bildet einen ca. 25 cm langen elastischen Muskelschlauch. Die gesamte Strecke von den Schneidezähnen bis zum Mageneingang beträgt ca. 40 cm. Die Länge ist bei der Platzierung einer nasalen Magensonde von Bedeutung.
Der Ösophagus wird unterteilt in:
  • Eine ca. 8 cm lange Pars cervicalis (Halsteil) vom oberen Ösophagusmund, Höhe Ringknorpel, bis zum Brustbeinrand. Dieser Teil liegt hinter der Trachea, dazwischen verläuft der N. laryngeus recurrensNervuslaryngeus recurrens, der bei operativen Eingriffen in dieser Region verletzt werden kann und zur Stimmlippenlähmung führt.

  • Eine ca. 16 cm lange Pars thoracica (Brustteil) bis zum Zwerchfell.

  • Eine ca. 1-3 cm kurze Pars abdominalis (Bauchteil), die unter dem Zwerchfell bis zum Mageneingang reicht, in Ruhe geschlossen ist und sich beim Schluckakt öffnet.

Der Ösophagus mündet spitzwinklig in den Magen (Incisura cardiacaIncisuracardiaca, Hisscher WinkelHisscher-Winkel) (Kap. 14).
Es ergeben sich durch den anatomischen Verlauf drei Engen (Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller 2010):
Angustia cricoidea (durch den Ringknorpel), die engste Stelle des Ösophagus (ca. 15 mm, Abb. 1.16)
  • Angustia aortica (durch die Aorta)

  • Angustia diaphragmatica (durch das Zwerchfell)

Veränderungen der Umgebungsstrukturen im Bereich der Engen können zu Schluckstörungen führen, z. ;B. Vergrößerung des Herzens, Perikardergüsse etc. (Kap. 15).

Die obere Enge wird durch den zirkulären oberen Ösophagus Sphinkter (OÖSOÖSAnatomie) verschlossen, der erstmals von Killian beschrieben wurde. Er wird gebildet durch Fasern der Pars circopharyngea des M. constrictor pharyngis inferior. Ein submuköses Venengeflecht verschließt ihn zusätzlich. Nach manometrischen, elektromyografischen und radiologischen Ergebnissen beschränkt sich die Verschlusszone des oberen Ösophagussphinkters nicht auf den M. cricopharyngeus. Es werden kaudale Teile des unteren Schlundschnürers (M. thyreopharyngeusMusculusthyreopharyngeus) und kraniale Abschnitte der zervikalen Ringmuskelschicht des Ösophagus funktionell mit einbezogen (Kallmünzer et al. 2010).
Die Speiseröhre besteht im ersten Viertel aus quergestreifter, im zweiten Viertel zusätzlich aus glatter Muskulatur, die untere Hälfte nur aus glatter Muskulatur (Vegesna et al. 2012). Die Muskelfasern verlaufen schraubenförmig von außen (äußere Längsmuskelschicht) schräg oder zirkulär nach innen (innere Ringmuskelschicht) und bilden eine funktionelle Einheit (Rohen und Lütjen-Drecoll 2005; Benninghoff und Drenckhahn 2008; Aumüller et al. 2010).
Man unterscheidet eine primäre von einer sekundären peristaltischen WelleWelleprimäre vs. sekundäre peristaltische:
Die Beförderung des Bolus bei der reflektorischen primären Welle benötigt ca. 8–10 ;s bis zum Magen. Flüssigkeiten werden, bei Öffnung des oberen und unteren Ösophagussphinkters, in nur 1 ;s durch die Stempelkraft von Zunge und Mundboden quasi in den Magen gespritzt (Benninghoff und Drenckhahn 2008).
Durch mechanische Reizung (Speisereste) an der Wand wird die sekundäre Welle ausgelöst. Sie fungiert als sog. Reinigungswelle. Die Speiseröhre besitzt eine hohe Längsspannung, die es uns ermöglicht z.B. im Handstand zu schlucken (Kap. 2).
Der Ösophagus wird vom N. vagusNervusvagus über den Plexus oesophagealis und vom Truncus sympathicus innerviert. Die peristaltische Bewegung wird vom N. vagus gefördert, vom Sympathikus gehemmt (Kallmünzer; Sörensen und Neuhuber 2008).

Speicheldrüsen

Wir produzieren ca. 0,5–1,5 ;l Speichel pro Tag. Er besteht zu 99,5 ;% aus Wasser; der Rest sind Amylase, anorganische Salze, Muzin, Bikarbonate, antibakteriell wirkendes Lysozym, Abwehrzellen (Lymphozyten) und Antikörper (Aumüller et al. 2010). Speichel ist notwendig zur Befeuchtung und Erweichung der Nahrung, zum Schutz der Schleimhäute und Zähne. Durch Amylase wird die Stärke in der Nahrung abgebaut (Cheng, Wu und Kwong 2011).
Die Schluckinitierung beginnt normalerweise, wenn die Bindekraft zwischen den Nahrungspartikeln im Bolus am stärksten ist. Bei vermindertem Speichelfluss oder Viskosität kommt es zur Dysphagie mit vermehrten oralen und pharyngealen Rückständen (Residuen) (Hamlet, Faull und Klein 1997). Mundtrockenheit (Xerostomie) ist eine der häufigsten dosisabhängigen Nebenwirkungen nach Bestrahlung bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren (Raber-Durlacher, Brennan und Verdonck-de Leeuw 2012).
Der Speichel stammt von kleinen Speicheldrüsen (Glandulae salivariae minores) in der Mundhöhlenwand und der Zunge sowie von großen Speicheldrüsen (Glandulae salivariae majores). Hierzu zählen die Glandula parotidea, Glandula submandibularis (Unterkieferdrüse), die dünnflüssigen Speichel und die Glandula sublingualis (Unterzungendrüse, Abb. 1.17), die muköses Gleitmittel produziert (Rohen und Lütjen-Drecoll 2005; Benninghoff und Drenckhahn 2008).
  • Die Glandula parotideaGlandulaparotidea (OhrspeicheldrüseOhrspeicheldrüse) liegt vor dem Ohr, z. ;T. auf dem M. masseter und ragt in die Fossa retromandibularis. Sie produziert serösen, sehr wasserhaltigen Speichel (Benninghoff und Drenckhahn 2008; Cheng, Wu und Kwong 2011). Im stimulierten Modus produziert sie bis zu 60 ;% des gesamten Speichels. Ihr Ausführungsgang mündet in den Mundvorhof gegenüber dem zweiten oberen Molaren. Der Gesichtsnerv, N. fazialis, durchzieht mit seinem Stamm das Parotisparenchym und breitet sich fächerförmig über das Gesicht aus.

  • Die seromuköse Glandula submandibularisGlandulasubmandibularis (UnterkieferdrüseUnterkieferdrüse) liegt zwischen Unterkiefer und M. diagastricus. Sie produziert dickeren und visköseren Speichel aus seromukösen Zellen (Benninghoff und Drenckhahn 2008; Cheng, Wu und Kwong 2011). Im unstimulierten Zustand produziert sie bis zu 90 ;% des Gesamtspeichels. Ihr Ausführungsgang endet seitlich des unteren Zungenbändchens.

  • Die Glandula sublingualisGlandulasublingualis (UnterzungenspeicheldrüseUnterzungenspeicheldrüse) liegt dem M. mylohyoideus auf. Sie setzt sich aus ca. 50 einzelnen Drüsen zusammen. Die Zungenbewegungen beim Schlucken können diese besser „verformen“ als einen kompakten Drüsenkörper. Sie produziert 2–5 ;% des Gesamtspeichels (Cheng, Wu und Kwong 2011).

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