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MedizinweltSprachtherapieSchluckstörungenBuchkapitelAspirationsschnelltest und klinische Schluckuntersuchung

B978-3-437-44417-3.00007-3

10.1016/B978-3-437-44417-3.00007-3

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

Abb. 7.1

[K353]

Pulsoxymeter (Einzelheiten im Text)

Abb. 7.2

[K353]

Untersuchungsmaterial für die klinische Schluckuntersuchung – Grundausstattung

Abb. 7.3

[K353]

Untersuchung der Schluckorgane (hier: Zungenkraft)

Abb. 7.4

[K353]

Prüfung der Berührungsempfindung

Abb. 7.5

[K353]

Schluckkontrollgriff (Dreifingermethode)

Pathologische Symptome der KSU im Vergleich zur Störungsursache und zu möglichen radiologischen Beobachtungen Orale Phasepathologische Symptome und mögliche UrsachenOrale Vorbereitungsphasepathologische Symptome und mögliche UrsachenPharyngeale Phasepathologische Symptome und mögliche UrsachenÖsophageale PhaseStörungen

Tab. 7.1
Funktionelle, strukturelle Störungsursache Pathologische Symptome der KSU Radiologische Beobachtungen
Orale Vorbereitungs- und orale Phase
Eingeschränkter Lippenschluss und/oder Kieferschluss Speichel/Nahrung fließt aus dem Mund, unvollständiger Lippen- und/oder Kieferschluss Oraler Kontrastmittelaustritt, unvollständiger Lippen- und/oder Kieferschluss
Eingeschränkte Unterkiefer- und/oder Zungenlateralbewegungen, Koordinationsstörungen Eingeschränkte Kaubewegungen, unzerkaute Nahrungsreste auf der Zunge Unzerkaute Kontrastmittelreste auf der Zunge
Orale Vorbereitungs- und orale Phase
Reduzierte Wangenkontraktion Nahrungsreste in den Wangentaschen Kontrastmittelreste in den Wangentaschen
Eingeschränkte Zungenschüsselbildung Nahrungsreste im Mundraum Gestörte Bolusaufladung, Kontrastmittelreste im Mundraum
Eingeschränkte Zungenhebung Vermehrte Probleme bei festen Speisen, Nahrungsreste auf der Zunge oder/und am Gaumen, verlängerte orale Phase (Schluckkontrollgriff) Kontrastmittelreste auf der Zunge oder/und am Gaumen, unvollständiger Zungen-Gaumen-Kontakt, verlängerte orale Transitzeit
Eingeschränkte Retraktionsbewegung der Vorder- und Hinterzunge Vermehrte Probleme bei festen Speisen, evtl. Nahrungsreste im Mundraum, verlängerte orale Phase (Schluckkontrollgriff) Evtl. Kontrastmittelreste im Mundraum, verlängerte orale Transitzeit
Apraktische Zungenbewegungen (jedoch kontroverse Diskussion, ob Schluckapraxie existiert!) Verlängerte orale Phase (Schluckkontrollgriff), evtl. Husten Suchbewegungen der Zunge zur Initiierung der oralen Phase oder/und während der Zungenrückwärtsbewegung, verlängerte orale Transitzeit, evtl. prädeglutitive Aspiration
Zungenstoß Oraler Nahrungsaustritt Oraler Kontrastmittelaustritt, Anteriorbewegung der Zunge
Pumpbewegungen der Zunge Verlängerte orale Phase (Schluckkontrollgriff) Wiederholte Pumpbewegungen der Zunge, verlängerte orale Transitzeit
Eingeschränkte Zungenkraft Nahrungsreste am Gaumen, vermehrt mit Zunahme der Viskosität Kontrastmittelreste am Gaumen
Vernarbte Zunge Nahrungsansammlungen in den Narbenfurchen, verdickte Gewebeteile, verminderte Zungenelastizität Kontrastmittelresiduen auf der vernarbten Zungenkontur
Teilresektion der Zunge Nahrungsreste auf der Zunge oder in der Mundhöhle, evtl. Husten Kontrastmittelresiduen auf der Zunge oder in der Mundhöhle, evtl. prädeglutitive Aspiration
Eingeschränkte orale Sensibilität Verspäteter Beginn der oralen Phase (Schluckkontrollgriff), Nahrungsreste auf der betroffenen Seite, in der Mundhöhle, evtl. Husten Verspäteter Beginn der oralen Phase, Kontrastmittelreste auf der betroffenen Seite, in der Mundhöhle, evtl. prädeglutitive Aspiration
Pharyngeale Phase
Verzögerte Schluckreflexauslösung Verspätete oder aufgehobene Hebung des Zungenbeins und Kehlkopfes (Schluckkontrollgriff), evtl. Husten Verspätete pharyngeale Phase, Kontrastmittel fließt über die Zungenbasis, evtl. prädeglutitive Aspiration
Aufgehobene Schluckreflexauslösung Keine Hebung des Zungenbeins und Kehlkopfes (Schluckkontrollgriff), häufig Ausspucken der Nahrung, Husten Fehlende pharyngeale Phase, Kontrastmittel fließt in den Rachenraum, prädeglutitive Aspiration
Eingeschränkter velopharyngealer Verschluss Niesen, Nahrungsaustritt aus der Nase Nasale Penetration des Kontrastmittels
Eingeschränkte Zungenbasisretraktion Fremdkörpergefühl im oberen Halsbereich, wiederholte Schlucke Kontrastmittelresiduen in den Valleculae
Eingeschränkte pharyngeale Kontraktion, unilateral Fremdkörpergefühl im Hals, wiederholte Schlucke, evtl. Husten Einseitige Residuen in den Valleculae und Sinus piriformis, evtl. postdeglutitive Aspiration
Eingeschränkte pharyngeale Kontraktion, bilateral Fremdkörpergefühl im Hals, wiederholte Schlucke, veränderte Stimmqualität, evtl. Husten Residuen an der Rachenhinterwand und in den Sinus piriformes, evtl. postdeglutitive Aspiration
Vernarbungen der Rachenhinterwand Fremdkörpergefühl im Hals, wiederholte Schlucke, veränderte Stimmqualität, evtl. Husten Eingeschränkte pharyngeale Kontraktion, Nahrungsreste in den Sinus piriformes, evtl. postdeglutitive Aspiration
Pseudoepiglottis bei Laryngektomie Fremdkörpergefühl im Hals, wiederholte Schlucke Tasche, in der sich Kontrastmittel ansammelt
Eingeschränkter Verschluss des Kehlkopfeingangs Fremdkörpergefühl im Hals, evtl. Räuspern, wiederholte Schlucke Laryngeale Penetration, Residuen unter der Epiglottis, auf den Aryknorpeln
Eingeschränkter laryngealer Verschluss/ eingeschränkte Kehlkopfhebung Veränderte Stimmqualität, evtl. Husten Eingeschränkter Stimmbandschluss (a.–p. Projektion), evtl. intradeglutitive Aspiration
Eingeschränkte oder fehlende Öffnung des OÖS/eingeschränkte Kehlkopfhebung Wiederholtes Schlucken, Rachen reinigen, veränderte Stimmqualität, Hochräuspern der Nahrung, evtl. Husten Residuen in den Sinus piriformes, evtl. postdeglutitive Aspiration
Ösophageale Phase
Motilitätsstörungen der Speiseröhre Gefühl des Steckenbleibens von Nahrung in der Speiseröhre, Schmerzen hinter dem Brustbein Kontrastmittel staut sich in der Speiseröhre, evtl. postdeglutitive Aspiration
Refluxkrankheit (funktionelle oder strukturelle Insuffizienz des UÖS) Sodbrennen, Regurgitation (Wiederhochwürgen), saures Aufstoßen Kontrastmittel fließt aus dem Magen zurück in die Speiseröhre, evtl. postdeglutitive Aspiration
Tracheoösophageale Fistel Husten Eindringen von Kontrastmittel aus dem Ösophagus in die Trachea, postdeglutitive Aspiration

Aspirationsschnelltest und klinische Schluckuntersuchung

Gudrun Bartolome

  • 7.1

    Aspirationsschnelltest152

    • 7.1.1

      90-ml-Wasserschluck-Test (90-ml-WST)153

    • 7.1.2

      Gugging Swallowing Screen (GUSS)154

    • 7.1.3

      Spezielle Schnelltests für Patienten mit Trachealkanülen156

    • 7.1.4

      Fazit157

  • 7.2

    Klinische Schluckuntersuchung (KSU)157

    • 7.2.1

      Durchführung157

    • 7.2.2

      Sicherheitskriterien für die klinische Schluckprobe160

  • 7.3

    Pathologische Symptome und mögliche Ursachen160

    • 7.3.1

      Störungen der oralen Vorbereitungsphase161

    • 7.3.2

      Störungen der oralen Phase162

    • 7.3.3

      Störungen der pharyngealen Phase163

    • 7.3.4

      Störungen der ösophagealen Phase166

  • 7.4

    Zusammenfassung166

Bei Verdacht auf eine Schluckstörung benötigt man zunächst Screeningverfahren, die schnell und ohne aufwändigen apparativen Einsatz erste Therapieentscheidungen ermöglichen. Die Untersuchungsmethode soll dabei eine Schluckstörung

  • •

    ausreichend sicher nachweisen (Sensitivität) bzw.

  • •

    ausreichend sicher ausschließen (Spezifität).

Für valide Diagnoseverfahren wird eine Sensitivität > 80–90 % und eine Spezifität > 50 % gefordert (Doggett et al. 2002). Diese Vorgaben erfüllen bislang nur wenige Tests. Da der Schluckvorgang im Verborgenen abläuft, hat die klinische Untersuchung gezwungenermaßen ihre Grenzen.

Bei den verfügbaren Verfahren unterscheidet man:

  • •

    Aspirationsschnelltest (Kap. 7.1)

  • •

    Ausführliche klinische Schluckuntersuchung (KSU; Kap. 7.2)

Aspirationsschnelltests bieten die Möglichkeit, ohne großen Zeitaufwand das Aspirationsrisiko einzuschätzen. Auch speziell geschultes medizinisches Personal kann Schnelltests durchführen.

Die Aspiration ist jedoch nur das Symptom einer Störung (Kap. 2). Über die zugrunde liegende Ursache gibt der Schnelltest keine Information. Letzteres ist jedoch Voraussetzung für eine problemorientierte therapeutische Vorgehensweise.

Für die ausführliche klinische Schluckuntersuchung (KSU)1

1

Ein Protokollbogen und ein Befundformular für die ausführliche klinische Schluckuntersuchung sind online unter www.elsevier.de verfügbar.

, die auch nach den Ursachen fragt, ist spezielles sprachtherapeutisch-logopädisches Fachwissen erforderlich. Deshalb ist die Durchführung der KSU Sprachtherapeuten vorbehalten.

Die Untersuchung beinhaltet verschiedene Komponenten:

  • •

    Anamneseerhebung unter Berücksichtigung der ganzkörperlichen Problematik

  • •

    Ruhebeobachtung und Überprüfung schluckrelevanter motorischer und sensorischer Funktionen

  • •

    Direkte SchluckprüfungSchluckversuchedirekte

Der Vergleich zwischen pathologischen Zeichen und Störungsursachen am Ende dieses Kapitels (Kap. 7.3, Tab. 7.1) hilft Klinikern bzw. Sprachtherapeuten, mögliche Hinweise auf eine Schluckstörung zu erkennen und zu interpretieren. Eine Zusammenfassung (Kap. 7.4) rundet das Kapitel ab.

7.1

Aspirationsschnelltest

Aspirationsschnelltest

55% % der Patienten, die aspirieren, husten nicht.

Dieser hohe Anteil an „stiller Aspiration“ (Garon et al. 2009) ist für die klinische Diagnostik eine besondere Herausforderung. Bedenkt man die gesundheitlichen Komplikationen einer nicht erkannten Aspiration, ist die Forderung nach einem zuverlässigen ScreeningverfahrenScreeningverfahren unverzichtbar. In systematischen Reviews von Bours et al. (2009), Daniels et al. (2012), Schepp et al. (2012) und anderen wurden zahlreiche klinische Dysphagie-Screenings hinsichtlich ihrer methodischen Qualität sowie ihrer Sensitivität und Spezifität geprüft. Wenige erfüllten die erforderlichen Qualitätskriterien. Aufgrund ihrer relativ hohen Sensitivät/Spezifität und ihrer einfachen Durchführbarkeit werden der 90-ml-Wasser-Test (DePippo et al. 1992; Suiter und Leder 2008; Kap. 7.1.1) und der Gugging Swallowing Screen (GUSS; Trapl et al. 2007; Kap. 7.1.2) genauer beschrieben. Ersterer ist ein reiner Wassertest, Letzterer prüft verschiedene Konsistenzen.
Diverse weitere Screenings sind ebenfalls validiert und erfüllen weitgehend die oben genannten Anforderungen bezüglich Sensitivität und Spezifität. Beispielhaft sind im Folgenden einige häufig verwendete Schnelltests erwähnt:

  • •

    Der Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST)BSST; Martino et al. 2009) ist einfach durchzuführen, die Testvorlage ist jedoch nur nach einem kostenpflichten Training via Internet erhältlich.

  • •

    Den 50-ml-Wasser-Wasser-Test50-ml-Test mit PulsoxymetriePulsoxymetrie (Smith et al. 2000; Lim et al. 2001) kann man isoliert oder kombiniert mit Pulsoxymetrie anwenden. Die kombinierte Version ergab die höchste Sensitivität. Ein Sauerstoffabfall > 2 % gilt dabei als Aspirationshinweis. Allerdings ist die Pulsoxymetrie als Mittel zum Nachweis einer Aspiration mittlerweile umstritten. Auf ihr Für und Wider wird am Ende von Kap. 7.1.2 näher eingegangen.

  • •

    In der akuten Schlaganfallphase werden häufig das Standardized Swallowing Assessment (SSA)Standardized Swallowing Assessment (SSA) von Perry (2001a, b) und zur Feststellung der Aspirationsprädiktoren das Daniels-Screening „2 aus 6“ (Daniels et al. 1997) durchgeführt. Nach einer prospektiven Validierung mittels FEES-Diagnostik reichen die beiden Verfahren nicht aus, um in der akuten Schlaganfallphase Risikopatienten für eine Aspirationspneumonie zu identifizieren (Lindner-Pfleghar et al. 2017). Die Autoren empfehlen deshalb den niederschwelligen Einsatz der FEES.

  • •

    Ein einfaches Screening-Instrument für Bewohner in Alters- und Pflegeheimen ist der EAT-10 (Belafsky et al. 2008). Der Screening-Bogen enthält 10 Fragen zu Schluckproblemen und ist auch in deutscher Sprache erhältlich (www.nestlehealthscience.ch). Cordier et al. (2017) schätzen nach erneuter Überprüfung die Reliabilität und Validität der 10 Items als problematisch ein und schlagen deshalb eine Überarbeitung vor.

  • •

    Zur Einschätzung des Aspirationsrisikos bei nicht kooperationsfähigen, bettlägerigen Patienten eignet sich der Schluckprovokationstest (SPT) (Teramoto et al. 1999; Warnecke et al. 2008; Kagaya et al. 2010) (Kap. 11.2.4).

Für Patienten mit Trachealkanülen gibt es spezielle Schnelltests, die in Kap. 7.1.3 beschrieben sind.
Zu bedenken ist, dass nicht jeder der genannten Aspirationsschnelltests für jeden Patienten geeignet ist.

Kontraindikationen für den Aspirationsschnelltest

  • •

    Bereits bekannte Aspirationszeichen

  • •

    Pathologische Lungenbefunde

  • •

    Schwere Bewusstseinsstörungen

Vergleiche hierzu Kap. 7.2.2: Sicherheitskriterien für die klinische Schluckprobe.

7.1.1

90-ml-Wasserschluck-Test (90-ml-WST)

Wasser-Test90-ml-3-Ounce Water Swallow TestSuiter und Leder (2008) validierten den 90-ml-WST (3-Ounce Water Swallow Test nach DePippo et al. 1992) an 3.000 Probanden mit der flexiblen Videoendoskopie. Bei der Einschätzung des Aspirationsrisikos wiesen sie eine Sensitivität von 96,5 % und eine Spezifität von 48,7 % nach.
Untersuchungsmaterial

  • •

    Tasse mit 90 ml Wasser, evtl. Strohhalm

  • •

    Spritze für die Dosierung

Untersuchung

  • •

    Patient in Sitzposition bringen

  • •

    90 ml Wasser ohne Unterbrechung aus einer Tasse mit oder ohne Strohhalm trinken lassen

Aspirationshinweise und Abbruchkriterien

  • •

    Austrinken der gesamten Flüssigkeitsmenge nicht möglich

  • •

    Auftreten von Husten oder Erstickungsanfall bis zu 1 min nach Testende

  • •

    Gurgelnde, feucht-belegte Stimmqualität

Empfehlungen: Vortest mit kleineren Wasserschlucken (1, 3, 5, 10 ml) durchführen, für die Dosierung Spritze verwenden, Abbruch bei Aspirationshinweisen
Interpretation der Testergebnisse

Fast alle Wasser aspirierenden Patienten sind im 90-ml-WST auffällig. Zeigen sich keine Symptome, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit auch keine Aspiration dünnflüssiger Konsistenzen vor. Wegen der geringen Spezifität sind viele Patienten mit auffälligem Testergebnis dennoch nicht aspirationsgefährdet. Bei Aspirationshinweisen sollten in jedem Fall weitere diagnostische Verfahren folgen.

In einer Untersuchung an über 4.000 Testpersonen belegten Leder et al. (2011), dass 58 % der Probanden, die bei kleinerem Bolusvolumen „still“ aspirierten, beim 90-ml-WST husteten. So kommt es bei großen Wasserschlucken seltener zur „stillen Aspiration“. Dies bestätigt auch ein systematischer Review von Chen et al. (2016), der verschiedene WSTs mit Zielvolumina von 3ml bis zu 90 ml verglichen hat. Die beste Sensitivität erreichte der 90-ml-WST.

Durch die großen Wasserschlucke besteht erhöhte Aspirationsgefahr und damit eine pulmonale Gefährdung (Kap. 7.2.2). Deshalb sollte der Test nur durchgeführt werden, wenn Schlucke mit kleineren Bolusvolumina unauffällig sind.

Zaidi et al. (1995) und Garon et al. (1997) fanden keinen Zusammenhang zwischen Wasseraspiration und Pneumonie. Diese Ergebnisse müssten jedoch mit weiteren Untersuchungen gesichert werden.

7.1.2

Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Gugging Swallowing Screen (GUSS)Der GUSS (Trapl et al. 2007) wurde an 50 Schlaganfallpatienten in der Akutphase getestet (an 20 Probanden durch Therapeuten, an 30 Probanden durch Pflegepersonal). Bei der Einschätzung des Aspirationsrisikos weist der Test eine Sensitivität von 100 % für beide Gruppen und eine Spezifität von 50 bzw. 69 % auf. Eine erneute Überprüfung an 100 Schlaganfallpatienten der Akutphase erbrachte mit einer Sensitivität von 96,5% und einer Spezifität von 55,8% ähnliche Ergebnisse (Warnecke et al. 2017). Zur Validierung diente in beiden Untersuchungen die flexible Videoendoskopie.
Untersuchungsmaterial

  • •

    Tee-, Esslöffel (flach), Trinkgefäß (oben weit oder mit Nasenkerbe)

  • •

    Flüssigkeit und Spritze zur Dosierung

  • •

    Andickungsmittel

  • •

    Brot ohne Rinde

Untersuchung

  • •

    Patient in Sitzposition bringen

Voruntersuchung/indirekter Schluckversuch:

  • •

    Vigilanz – Patient muss mindestens 15 min wach sein können

  • •

    Effektives Husten und/oder Räuspern auf Aufforderung ist mindestens 2-mal möglich

  • •

    Speichelschlucken Aufforderung – Beobachtung Auslösbarkeit, Drooling (Herausrinnen von Speichel aus dem Mund), Stimmänderung nach dem Schlucken

Direkter Schluckversuch:
Breiige Konsistenz:

  • •

    Beginn mit ⅓–½ TL puddingähnlich angedicktem Wasser oder Aqua bidest. (Laborwasser; Vorteil gegenüber Leitungswasser bislang nicht nachgewiesen)

  • •

    Wenn keine Symptome auftreten, weitere 3–5 TL verabreichen

Flüssige Konsistenz:

  • •

    Beginn mit 3 ml Wasser oder Aqua bidest. (Laborwasser), dann 5 ml, 10 ml, 20 ml

  • •

    Wenn keine Symptome beobachtbar sind, bis zu 50 ml mit sequenziellen Schlucken trinken lassen

Feste Konsistenz:

  • •

    Stück trockenes Brot ohne Rinde essen lassen

  • •

    Bis zu 5-mal wiederholen

Aspirationshinweise und Abbruchkriterien

Voruntersuchung

Ist der Patient nicht wach oder kann er nicht willkürlich husten/räuspern oder/und weist er nach dem Speichelschlucken eine veränderte Stimmqualität auf, wird der Test bereits im Vorstadium abgebrochen und NPO (nihil per os = nichts über den Mund), also keine orale Nahrungsaufnahme, empfohlen. Nur wenn alle Punkte der Voruntersuchung unauffällig sind, wird der Test fortgesetzt.

Direkter Schluckversuch

Als Hinweis auf ein Aspirationsrisiko gilt das Auftreten mindestens eines der folgenden Symptome:

  • •

    Schlucken nicht möglich

  • •

    Verzögerte Schluckinitiierung (Flüssigkeit > 2 s, feste Nahrung > 10 s)

  • •

    Drooling

  • •

    Unwillkürliches Husten vor, während oder (bis 3 min) nach dem Schlucken

  • •

    Stimmänderungen nach dem Schlucken (Patient soll vor und nach dem Schlucken „o“ sprechen)

Schweregradeinteilung und Empfehlungen
Gemäß einer 20-Punkte-Skala unterteilt man die Dysphagie in 4 DysphagieSchweregradeSchweregrade – von schwerer Dysphagie mit hohem Aspirationsrisiko bis zu minimaler/keiner Dysphagie und minimalem Aspirationsrisiko. Jeweils entsprechende Empfehlungen zur oralen Ernährung von NPO bis zu vollständiger oraler Ernährung sind zugeordnet. Bei den Schweregraden 2–4 werden apparative Schluckdiagnostik mittels Endoskopie oder/und Videofluoroskopie und Schlucktherapie empfohlen. Die Notwendigkeit der apparativen Kontrolle bei Verdacht auf Dysphagie bestätigt auch die Folgestudie von Warnecke et al. (2017). Hier stimmten bei 59 von 100 Patienten die Ernährungsempfehlungen nach GUSS nicht mit der Einschätzung durch die FEES überein. So erhielten nach GUSS-Beurteilung 45 Patienten unnötig die Empfehlung zu NPO.
Interpretation der Testergebnisse

Bei sehr guter Sensitivität hat der Test fast alle Patienten mit Aspirationsrisiko ermittelt. Wegen der deutlich geringeren Spezifität ist aber eine hohe Rate falsch positiver Ergebnisse zu erwarten: Nicht alle Patienten, die bei diesem Test durch ein oder mehrere der oben genannten Symptome auffielen, hatten tatsächlich eine Schluckstörung. Folgerichtig wird bereits bei leichtgradiger Dysphagie mit geringem Aspirationsrisiko die apparative Schluckdiagnostik empfohlen.

Der GUSS wird derzeit in mindestens 3 Ländern validiert.
Tipp: Ein Protokollbogen mit Auswertung ist unter www.dysphagie-trapl.at oder unter https://gussgroupinternational.wordpress.com/guss-sheets/ verfügbar.

Pulsoxymetrie in der Dysphagietherapie

PulsoxymetrieFrüher glaubte man, die Messung des arteriellen Sauerstoffgehalts SaO2 mittels Pulsoxymetrie könne eine Aspiration valide nachweisen.
Sinkt oder steigt die Sauerstoffsättigung, verändert sich die Blutfarbe. Sensoren mit einer kleinen Lichtquelle werden an Fingerspitze oder Ohrläppchen angebracht. Dann wird gemessen, wie viel Licht das Blut absorbiert hat. Der Sättigungswert wird dementsprechend aus der Zu- und Abnahme des Lichts während des Pulsschlags errechnet, d. h. aus der Differenz zwischen Absorption während der Diastole und dem Spitzenwert der Systole. Auf einem kleinen Monitor lässt sich dann die errechnete Sauerstoffsättigung ablesen (Abb. 7.1).
Der Referenzwert für Normalpersonen beträgt 95–97 % SaO2, für ältere Personen und Raucher ist er i. d. R. niedriger (92–96 %). Abnorme Pulse, Lungenerkrankungen oder eine zentralvenös bedingte respiratorische Insuffizienz beeinträchtigen ebenfalls die SaO2-Werte. Generell sollte die Sauerstoffsättigung 90 % nicht unterschreiten.

Kontra Pulsoxymetrie

Sehr umstritten ist, ob der Sauerstoffabfall, wie ursprünglich von Zaidi et al. (1995) vermutet, unmittelbar durch die Aspiration bedingt ist. Denn selbst bei Aspiration größerer Wassermengen, z. B. während der bronchoalveolaren Lavage, kommt es meist nicht zu einem deutlichen SaO2-Abfall. Möglicherweise bewirken Beeinträchtigungen der Schluck-Atem-Koordination und ein reduziertes Inspirationsvolumen den aspirationsbedingten Sauerstoffabfall beim Pulsoxymetrietest (Teramoto et al. 1996). Bislang galt ein SaO2-Abfall > 2 bzw. > 4 % als pathologisch. Wie jedoch Hirst et al. (2002) nachwiesen, zeigen selbst gesunde Ältere beim Schlucken Sauerstoffsättigungsabfälle von 2–4 %. Damit stellt sich die Frage nach der Validität der Pulsoxymetrie als unmittelbarem Aspirationsnachweis.

Pro Pulsoxymetrie

Dennoch kann die Aufzeichnung der Sauerstoffsättigung hilfreich und notwendig sein. Sie gibt Hinweise über die Schluck-Atem-Koordination und den respiratorischen Status während der Schlucktests, bei der täglichen Nahrungsaufnahme oder/und der Therapie. Bei schwer beeinträchtigten Dysphagiepatienten einschließlich Trachealkanülenträgern ist das kontinuierliche Monitoring in Belastungs- und Ruhephasen ein notwendiges Feedback. Während der Dekanülierungsphase erweist sich die Kontrolle der SaO2-Sättigung als unverzichtbar (Kap. 9).

7.1.3

Spezielle Schnelltests für Patienten mit Trachealkanülen

AspirationsschnelltestTrachealkanülenträgerDie verschiedenen Kanülenarten werden in Kap. 9 ausführlich beschrieben. Eine Kanüle erschwert das Schlucken zwar, bietet jedoch die Möglichkeit, aspiriertes Material relativ leicht abzusaugen. Dies wird beim Färbetest (Cameron et al. 1973; Brady et al. 1999) und beim Glukoseoxidasetest (Potts et al. 1993) ausgenutzt.
Färbetest
Beim Färbetest FärbetestTrachealkanülenträger(in der internationalen Literatur: Modified Evans‘ Blue-Dye-Test, MEBD) Modified Evans‘ Blue-Dye-Test (MEBD)vermischt man die Nahrungs- und Flüssigkeitsschluckproben mit blauer Farbe. Gleich nach dem Schlucken und danach in Zeitintervallen (z. B. 5, 10, 20, 30 min) wird tracheal abgesaugt. Blau gefärbtes Sekret weist auf eine Aspiration hin. Zur Prüfung von Speichelaspiration platziert man wenige Tropfen blaue Farbe auf die Zungenmitte und lässt vor dem ersten Absaugen ein paar Sekunden verstreichen.
Hinsichtlich der Treffsicherheit ist zwischen geringer Aspiration (Aspirationsspur) und größeren Aspirationsmengen (größer als Aspirationsspur) zu unterscheiden. Im 1. Fall wurden nur 50 % der Aspirationen erkannt, im 2. Fall jedoch 100 % (Brady et al. 1999). Das Verfahren ist also eingeschränkt geeignet.
Untersuchungsmaterial

  • •

    Wasser mit blauer Lebensmittelfarbe vermischen

  • •

    Spritze, Löffel für die Wassergabe

  • •

    Zum Absaugen: sterile Handschuhe, Absauggerät, weißes Gefäß zum Auffangen des Sekrets

  • •

    Zum Entblocken: Handdruckmessgerät oder Spritze zum Entblocken des Kanülencuffs, Trachealdilatator (Spreizer zum Offenhalten des Tracheostomas), falls notfallmäßig die Kanüle gezogen werden muss

Untersuchung

  • 1.

    Vor dem Schlucken oder ggf. unmittelbar vor dem Absaugen geblockte Kanüle entblocken

  • 2.

    1 ml Flüssigkeit mit einem Teelöffel oder einer Spritze auf der Zunge platzieren und Patienten zum Schlucken auffordern

  • 3.

    Während des Schluckes Kanülenöffnung mit Finger verschließen, vor dem Einatmen wieder lösen

  • 4.

    Unmittelbar nach dem Schlucken tracheal absaugen, Sekret in weißem Gefäß auffangen und Farbe bei guten Lichtverhältnissen beurteilen

  • 5.

    Dann Flüssigkeitsmenge steigern (3 ml, 5 ml)

Um konsistenzabhängige Probleme herauszufinden, kann der Test mit angedickten Flüssigkeiten und breiigen Substanzen erfolgen. Halbfeste und feste Konsistenzen, die sich nicht absaugen lassen, sind für diesen Test nicht geeignet.

Aspirationshinweise und Abbruchkriterien

Angefärbtes Sekret und/oder Nahrungsreste nach trachealem Absaugen oder Husten.
Interpretation der Testergebnisse

  • •

    Ein positives Ergebnis weist in jedem Fall auf eine Aspiration hin.

  • •

    Ein negatives Resultat lässt keine Schlussfolgerung zu.

Färbetest und Glukoseoxidasetest
GlukoseoxidasetestTrachealkanülenträgerDer Färbetest dient auch dazu, bei Kanülenpatienten mit bestehender Refluxkrankheit (Kap. 14) eventuelle Aspirationen von Mageninhalt festzustellen. Hierzu färbt man die Sondennahrung an und saugt nach Nahrungseinfuhr im Verlauf 1 Stunde mehrmals tracheal ab, z. B. 4 Mal. Beim Glukoseoxidasetest taucht man einen Teststreifen zum Nachweis von Glukose in das abgesaugte Sekret. Nach Untersuchungen von Potts et al. (1993) hat der Glukoseoxidasetest eine höhere Treffsicherheit als der Färbetest.

Zum Anfärben eignet sich blaue Lebensmittelfarbe für beide Tests. Cave: Wegen möglicher Toxizität darf Methylenblau nicht mehr verwendet werden (Lucarelli et al. 2004).

7.1.4

Fazit

Zusammenfassend bieten die Aspirationsschnelltests folgende Vor- und Nachteile:
Vorteile:

  • •

    Geringer Zeitaufwand

  • •

    Geringe Kosten

  • •

    Entscheidungshilfe für Sofortmaßnahmen, z. B. vorläufige Art der Ernährung, weiterführende Diagnostik wie ausführliche klinische Schluckuntersuchung und apparative Diagnostik, sowie die Therapieindikation

Nachteile:

  • •

    Erhöhtes Aspirationsrisiko durch Wasserschlucke

  • •

    Keine Informationen über die Störungsursache

7.2

Klinische Schluckuntersuchung (KSU)

KSUBei positivem Schnelltest (Aspirationshinweise) führt der Sprachtherapeut eine ausführliche klinische Schluckuntersuchung durch. In systematischen Reviews zur Klinischen Schluckuntersuchung kommen die Autoren zu dem Schluss, dass bislang kein Goldstandard existiert (Bours et al. 2009; Daniels et al. 2012; O’Horo et al. 2015).

7.2.1

Durchführung

Die KSU umfasst die 3 Bereiche:

  • •

    Anamnese

  • •

    Überprüfung schluckrelevanter motorischer und sensorischer Funktionen

  • •

    Direkte Schluckprobe

Im Folgenden wird die praktische Durchführung der KSU unter Berücksichtigung des im Elsevier-Online-Portal erhältlichen Diagnostikbogens beschrieben.
Untersuchungsmaterial
Grundausstattung (Abb. 7.2):

  • •

    Gummihandschuhe

  • •

    Spatel

  • •

    Taschenlampe

  • •

    Wattestäbchen zur Überprüfung der Berührungsempfindung

  • •

    Tee-, Esslöffel (flach, vorn rund) für breiige Nahrung oder geringe Flüssigkeitsmengen

  • •

    Spritze zum Abmessen der Flüssigkeitsmenge

  • •

    Becher (durchsichtig, oben weit oder mit Nasenkerbe) zum Trinken

  • •

    Wasser, Götterspeise, feste Nahrung (falls durchführbar) für die Probeschlucke

  • •

    Spuckschale, zur Expektoration nach Rachenreinigung

Bei Bedarf:

  • •

    Mullkompressen für die intraorale Stimulation

  • •

    Pipette/Spritze, um Flüssigkeiten im hinteren Mundraum zu platzieren

  • •

    Larynxspiegel Größe 0 und Eiswasser, um die Reflexauslösung zu stimulieren

  • •

    Bei Trachealkanülenträgern: sterile Handschuhe, Absauggerät, Handdruckmessgerät oder Spritze zum Entblocken des Kanülencuffs, Trachealdilatator (Spreizer zum Offenhalten des Tracheostomas), falls notfallmäßig die Kanüle gezogen werden muss

Anamnese
AnamneseKSUDie Anamnese (Protokollbogen 1.1 und 1.2) beginnt mit der Datensammlung aus der Krankenakte über den bisherigen Verlauf. Dann wird der derzeitige Status notiert. Dazu gehören u. a.:

  • •

    Kooperations- und Kommunikationsfähigkeit

  • •

    Rumpf- und Kopfkontrolle

  • •

    Evtl. Vorhandensein einer Trachealkanüle

  • •

    Art der Nahrungszufuhr, d. h. oral oder über Sonde

Es erfolgt das Kontaktgespräch mit dem Patienten. Nach der gegenseitigen Vorstellung stellt der Therapeut einfache Fragen zur Situation, z. B.:

  • •

    „Warum sind Sie hier?“

  • •

    „Haben Sie mit dem Schlucken Probleme?“

Durch die Antworten bzw. Reaktionen erhält man einen allgemeinen Eindruck über die Kooperations- und Kommunikationsfähigkeit sowie Hinweise zur Krankheitseinsicht und/oder über den Leidensdruck des Patienten. Selbstverständlich erklärt man ihm die Ziele und der Ablauf der bevorstehenden Untersuchung.
Anschließend folgt die gezielte Patientenbefragung zu allgemeinen Symptomen, die auf eine Schluckstörung hinweisen können, und zu phasenspezifischen Störungsmerkmalen. Dabei werden orale, pharyngeale sowie ösophageale Phase berücksichtigt.

Die Behandlung ösophagealer Schluckstörungen ist mit der funktionellen Dysphagietherapie nicht möglich. Weist die klinische Schluckuntersuchung auf Störungen der ösophagealen Phase hin, ist umgehend der behandelnde Arzt zu verständigen.

Wegen der Gefährdung der Patienten mit kombinierter oropharyngealer und ösophagealer Dysphagie erfasst man mögliche ösophageale Symptome im Rahmen der KSU zumindest orientierend (Kap. 14). So kann z. B. das Eindringen sauren Mageninhalts in die Luftwege zu ernsthaften, z. T. lebensbedrohlichen pulmonalen Komplikationen führen (Bynum et al. 1976). 22 % der Patienten mit neurologisch bedingten oropharyngealen Dysphagien leiden zugleich unter ösophagealen Beschwerden (Bartolome et al. 1997).
Insgesamt korrelieren nach Untersuchungen von Wright und Ellis (1997) die subjektiven Angaben der Patienten in hohem Maße mit der Lokalisation der vorliegenden Schluckstörung. Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, gravierenden kognitiven Beeinträchtigungen, unzureichenden Kommunikationsmöglichkeiten oder schweren Sprachverständnisproblemen muss die Patientenbefragung entfallen. Alternativ können die Angehörigen oder mit dem Patienten vertraute Personen bzw. das Pflegepersonal Auskunft geben.
Untersuchung der Schluckorgane
Schluckorganeklinische UntersuchungDie Untersuchung (Protokollbogen 2.1–2.4) umfasst:

  • •

    Ruhebeobachtung

  • •

    Überprüfung reflektorischer Reaktionen

  • •

    Überprüfung willkürlich intendierter Bewegungen

  • •

    Beurteilung der Berührungsempfindung

Für die Untersuchung positioniert man den Patienten in relaxierter Ausgangslage, möglichst in Sitzhaltung (Kap. 10.2.4).
Ruhebeobachtung
Zur Ruhebeobachtung (Protokollbogen 2.1) gehört das visuelle Erfassen der Schluckorgane bezüglich:

  • •

    Oberflächenbeschaffenheit

  • •

    Form

  • •

    Lage

  • •

    Strukturveränderungen

Bei Patienten mit mechanisch bedingten Schluckstörungen steht die Beschreibung der Strukturveränderungen im Vordergrund. Bei neurogenen Erkrankungen achtet man zusätzlich auf eventuelle pathologische Tonusveränderungen oder unwillkürliche Bewegungen (Kap. 8).
Überprüfung reflektorischer Bewegungen
Die Überprüfung reflektorischer Bewegungen (Protokollbogen 2.2) beinhaltet:

  • •

    Beurteilung der Würgreflexauslösung

  • •

    Bewertung oraler Primitivreaktionen

Der Würgreflex WürgreflexÜberprüfungist ein Schutzreflex, um unerwünschte Substanzen aus dem Rachen zu befördern. Dies geschieht vor allem durch starke Kontraktion der Rachenmuskeln, die nach oben drücken, und die Anhebung des Velums. Normalerweise wird der Würgreflex durch Berührung der Hinterzunge oder des weichen Gaumens (z. B. mit einem Spatel) ausgelöst.
Abnormer Würgreflex:

  • •

    Hyperaktiv: Auslösung durch Berührung des vorderen Mund-Zungen-Bereichs

  • •

    Hypoaktiv bzw. aufgehoben: Auslösung erschwert, erst nach Berührung der Hinterzunge oder der Rachenhinterwand bzw. nicht möglich

Fehlender Würgreflex

Nicht alle Gesunden lösen bei taktiler Stimulation einen Würgreflex aus. Ein fehlender Würgreflex betrifft in der Bevölkerung immerhin zwischen 13 % (Leder 1996) und 37 % (Davies et al. 1995). Er weist deshalb nicht eindeutig auf eine Sensibilitätsstörung hin.
Orale Primitivreaktionen können bei Patienten mit schweren Hirnverletzungen auftreten. Der Therapeut versucht die pathologischen Reaktionen durch taktile Stimulation der Lippen und des Mundraums auszulösen. Am häufigsten sind Zungenstoß und Beißreflex zu beobachten. Um bei einem Beißreflex Verletzungen für Patient und Therapeut zu vermeiden, nimmt man einen weichen Stimulus, z. B. eine leicht angefeuchtete, zigarrenförmig zusammengerollte Mullkompresse.
Überprüfung willkürlich intendierter Bewegungen
Zur Bewertung willkürlich intendierter Bewegungen (Protokollbogen 2.3) der Schluckmuskulatur führen die Patienten die einzelnen Aufgaben nach den verbalen Anweisungen des Therapeuten durch. Gelingt dies nicht, macht dieser die Bewegung vor und der Patient versucht zu imitieren.
Geprüft werden schluckrelevante Lippen-, Kiefer- und Zungenbewegungen sowie die Velumhebung. Die Einschätzung der Lippen- und Zungenkraft erfolgt durch Widerstand mit dem Spatel (Abb. 7.3). Die Kraft der Unterkieferbewegungen wird durch manuellen Widerstand gegen die verschiedenen Bewegungsrichtungen geprüft. Neben Bewegungsumfang, Kraft und Geschwindigkeit achtet man auf Tonus, Hyperkinesen und eventuell apraktische Bewegungen. Näheres hierzu, einschließlich der Unterscheidung zwischen peripherer und zentraler Parese, ist in Kap. 8 beschrieben.
Zur Bewertung laryngopharyngealer Willkürbewegungen gehören die Prüfung der Stimmqualität, der Stimmleistung und der Reinigungsfunktionen Husten und Rachenreinigen.
Beurteilung der Berührungsempfindung
BerührungsempfindungBeurteilungDie Beurteilung der Berührungsempfindung (Befundbogen 2.4) erfolgt mit einem Wattestäbchen (Abb. 7.4). Man betupft nacheinander rechts und links:

  • •

    Ober-/Unterlippe

  • •

    Vorder-/Hinterzunge

  • •

    Wangenschleimhaut

  • •

    Weicher Gaumen

  • •

    Rachenhinterwand

Der Patient soll dabei die Augen schließen und angeben, ob er die Berührung spürt und ob die Empfindung seitengleich ist.
Beobachtungen während der Schluckversuche
Nach der Überprüfung am Schluckvorgang beteiligter Organe erfolgt die Bewertung der Schluckfunktion (Protokollbogen 3). Zunächst beurteilt man das spontane und das willkürliche Speichelschlucken. Falls keine Kontraindikation, d. h. bereits bekannte Aspirationszeichen, pathologische Lungenbefunde oder eine schwere Bewusstseinsstörung, vorliegt, führt man Ess- und Trinkversuche mit verschiedenen Nahrungskonsistenzen und Bolusvolumina durch. Ernährt sich der Patient bereits oral, wird das Essen und Trinken während einer Mahlzeit beobachtet.

7.2.2

Sicherheitskriterien für die klinische Schluckprobe

KSUSicherheitskriterienDie Gefahr, nach Aspiration an Lungenentzündung zu erkranken, hängt von verschiedenen Risikofaktoren ab. Es gibt keine gesicherten Aussagen über die tolerierbare Menge aspirierter Nahrung. Die pulmonale Verträglichkeit scheint individuell zu variieren (Langmore 1991).
Wir empfehlen, das Bolusvolumen zunächst so zu dosieren, dass die Luftwege nicht blockiert oder gefährlich behindert werden:
Zu Beginn verabreicht man maximal ⅓–½ TL pro Schluck. Für die Flüssigkeitsgabe verwendet man im Erstversuch Wasser. Götterspeise hat sich als günstig für den Breischluck erwiesen. Deren Substanz weist eine relativ gute Gleitfähigkeit auf und sie verflüssigt sich nicht sofort im Mundraum.
Patienten mit Störungen der Schluckreflextriggerung haben bei kleinen Bolusmengen häufig erhebliche Probleme mit der Reflexauslösung. Hier versucht man nach Reflexstimulation, z. B. thermal oder taktil, erneute Schlucke.
Zeigen sich bis 1 Minute nach dem Schluck keine auffälligen akuten Aspirationshinweise, z. B. Husten, gurgelnde Stimmqualität, Expektoration von Nahrungsresten nach willkürlichem Rachenreinigen, vergrößert man das Bolusvolumen. Testschlucke mit festen Nahrungskonsistenzen sind in der klinischen Diagnostik nur bei Patienten mit guter Kaufunktion und geringem Aspirationsrisiko durchführbar.

Der HustenreflexHustenreflex ist eine wichtige Schutzfunktion, um penetrierte oder aspirierte Nahrung wieder aus den Luftwegen zu befördern. Besondere Vorsicht ist geboten, falls dieser zu schwach ist, zu spät auftritt oder fehlt.

Ein beeinträchtigter Hustenreflex kann in folgenden Fällen vorliegen:

  • •

    Bei Patienten mit Sensibilitätsstörungen im Bereich der Luftwege kann der Hustenreflex völlig fehlen oder viel zu spät auftreten. Es kommt zur stillen Aspiration („silent aspiration“). Deshalb empfiehlt es sich, prophylaktisch während und vor allem am Ende der Schluckprobe zum willkürlichen Husten aufzufordern.

  • •

    Bei Störungen der Stimmbandadduktion, Schwäche der Atemmuskulatur, geblockter und ungeblockter Trachealkanüle oder offenem Tracheostoma können die Betroffenen den subglottischen Druck für einen effektiven Hustenstoß nicht aufbauen. Bei ungeblockter Kanüle verschließt man deshalb während des Hustenstoßes die Kanülenöffnung mit dem Finger.

  • •

    Viele Patienten versuchen während oder nach der Schluckbeobachtung, den Hustenreiz zu unterdrücken, um keine Auffälligkeiten zu zeigen. Deshalb erklärt man allen Patienten vor der Schluckprobe: „Husten reinigt die Luftwege. Bitte unterdrücken Sie auf keinen Fall den Hustenreiz!“

Der Therapeut kann das Husten forcieren, indem er bei jedem Hustenstoß mit der flachen Hand einen kräftigen, kurzen Druck am Brustbein nach dorsal-kranial ausübt. Maßnahmen für den Notfall sind in Kap. 10.4.4 genauer beschrieben.

  • •

    Bei plötzlichen Atemgeräuschen, Atemnot – Aspiration:

  • •

    Bei Atemstopp, Zyanose – lebensbedrohliche Aspiration:

→ Den Patienten beim Husten unterstützen, sofort Hilfe herbeirufen!

7.3

Pathologische Symptome und mögliche Ursachen

Dysphagiepathologische Symptome und mögliche UrsachenZum besseren Verständnis der klinischen Symptomatik und als Hilfe für die Therapieplanung stellen wir in den folgenden Abschnitten die pathologischen Zeichen und deren mögliche Störungsursache dar. Die Einteilung der Schluckphasen entspricht der in Kap. 2 vorgestellten.

7.3.1

Störungen der oralen Vorbereitungsphase

Orale Vorbereitungsphasepathologische Symptome und mögliche UrsachenDie orale Vorbereitungsphase umfasst:

  • •

    Nahrungsaufnahme

  • •

    Bolusverarbeitung, also Kauen, Bolussammlung, Halten des Bolus

  • •

    Boluskontrolle

In dieser Phase wird die Nahrung zerkleinert und mit Speichel vermischt, um eine schluckgerechte Konsistenz zu erreichen (Kap. 2.1.1).
Kaumuskulatur
Bewegungsstörungen der Kaumuskulatur KaumuskulaturBewegungsstörungenkönnen folgende Funktionen beeinträchtigen:

  • •

    Kieferöffnung

  • •

    Kieferschluss

  • •

    Laterale rotierende Kaubewegungen

Teilresektionen von Muskelgewebe und/oder Knochen, Paresen oder Koordinationsstörungen schränken die Funktionen ein. Häufig erschweren zusätzlich pathologische orofaziale Reflexmuster die Bolusaufnahme und Verarbeitung, z. B. Hypersensibilität oder der Beißreflex. Ob apraktische Bewegungen beim Kauen auftreten können, wird kontrovers diskutiert.
Klinische Störungssymptome
Die Auswirkungen von Kaufunktionsstörungen auf die orale Vorbereitungsphase sind in der klinischen Beobachtung leicht festzustellen. So gibt es Patienten, die den Mund nur wenig oder überhaupt nicht öffnen können, sowohl willkürlich als auch bei Stimulation. Dies erschwert die orale Nahrungsaufnahme. Bei unvollständiger maxillar-mandibularer Annäherung und bei Störungen der Rotationsbewegung des Unterkiefers verbleibt die Nahrung unzerkaut oder unvollständig zerkleinert im Mundraum.
Lippenbewegungen
LippenBewegungsstörungenWährend des Kauvorgangs sind folgende Lippenfunktionen erforderlich:

  • •

    Lippenrundung und Vorschieben

  • •

    Lippenbreitziehen

  • •

    Lippenschluss

Während der gesamten Nahrungsverarbeitung sowie beim Sammeln und Halten des Bolus bleiben die Lippen geschlossen.
Klinische Störungssymptome
Auffälligstes Symptom ist das Wiederaustreten des Bolus aus dem Mund bei unvollständigem Lippen- und Kieferschluss. Während des Kauvorgangs sollen trotz wechselnder Kieferöffungen die Lippen immer geschlossen bleiben.
Nahrungsreste im oberen oder unteren Sulkus weisen auf eine ungenügende Lippenspannung hin. Die Lippen liegen dem Zahndamm nicht dicht genug an.
Wangenmuskulatur
WangenmuskulaturBewegungsstörungenWährend des Kauvorgangs dichten wechselseitige Kontraktionen der Wangenmuskulatur die lateralen Sulci ab, damit sich keine Bolusteilchen in den Wangentaschen ansammeln.
Klinische Störungssymptome
Nahrungsreste im seitlichen Sulkus, unilateral oder bilateral, oben und/oder unten, weisen auf Beeinträchtigungen der Wangenkontraktion hin.
Zungenbewegungen
ZungeBewegungsstörungenWährend des Kauens schiebt die Zunge durch rotierende laterale Bewegungen, parallel zur gleichzeitigen Kieferöffnung, Nahrung zwischen die Molaren einer Seite. Zugleich wird die Zunge etwas gehoben, damit der Bolus auf der jeweiligen Kauseite gehalten werden kann. Das folgende Sammeln und Halten des Bolus gegen den Gaumen erfordert eine differenzierte neuromuskuläre Zungenkontrolle. Vor allem der posteriore Zungenanteil bringt den Bolus in die Halteposition. Die Zunge bildet mit den anterioren und lateralen Rändern einen hufeisenförmigen Abschluss gegen den Gaumen, die mediane Raphe ist gesenkt und der Bolus in dieser Zungenschüssel gefangen. Dies ähnelt der Zungenform beim Frikativ „sch“.
Klinische Störungssymptome
Man sieht bei Störungen der Lateralbewegungen unzerkaute Nahrung auf der Zunge oder zwischen Zunge und Zähnen. Bei Beeinträchtigungen der Zungenspitzen- und Zungenränderelevation kann die Nahrung nicht gesammelt oder gehalten werden. So findet man nach dem Schlucken Bolusreste in den Sulci, auf dem Gaumen oder im gesamten Mundraum verteilt.
Sensibilität
Die orofaziale Sensibilität Sensibilitätgestörte orofazialemeldet die Lage und Verteilung des Bolus im Mundraum und trägt zu zielgerichteten motorischen Aktivitäten bei. Bei Sensibilitätsstörungen werden die Bolusteile in dem betroffenen Areal nicht oder unzureichend gespürt. Bei beeinträchtiger Sensibilität im Oropharynx scheint die Aspirationsgefahr um 2,5-mal höher zu sein als bei unauffälligem Befund (Martino et al. 2000).
Klinische Störungssymptome
Nahrungsreste bleiben im gestörten Bereich liegen, z. B. auf der Zunge oder in den Wangentaschen. Gelegentlich sieht man bei eingeschränkter pharyngealer Sensibilität auch Nahrungsreste an der Rachenhinterwand.

7.3.2

Störungen der oralen Phase

Orale Phasepathologische Symptome und mögliche UrsachenDie orale Phase umfasst den Rücktransport des Bolus im Mundraum bis zum Eintritt in den Oropharynx (Kap. 2.1.2).
Lippen und Kiefer
Der labiale und maxillar-mandibulare Schluss verhindert intraorale Druckverluste. Zugleich bietet der geschlossene Kiefer die notwendige Stütze für die differenzierten Elevations- und Retraktionsbewegungen der Zunge.
Klinische Störungssymptome
Schlucken mit geöffnetem Mund ist zwar möglich, jedoch deutlich erschwert und mit orofazialen (Hyperaktivität des M. orbicularis oris oder des M. mentalis) und/oder lingualen Kompensationsmechanismen verbunden. Bei auffälligen klinischen Störungssymptomen wie oralem Nahrungsaustritt sind begleitende Dysfunktionen der Zungenmotorik zu berücksichtigen.
Zunge
ZungeBewegungsstörungenDer enge lingual-palatale Kontakt bleibt während des oralen Bolusrücktransports bestehen. Fein koordinierte wellenförmige Bewegungen des Zungenkörpers transportieren den Bolus am Gaumendach entlang Richtung Rachen.
Klinische Störungssymptome
Zu beobachten sind entweder eine verspätete Initiierung der oralen Phase oder/und eine verlängerte Dauer oder/und Bolusreste im Mundraum bei eingeschränkter Bewegungsamplitude. Bei bestimmten neurologischen Erkrankungen können orale Desintegrationszeichen wie Zungenstoß oder repetitive Pumpbewegungen der Zunge auftreten.
Bei eingeschränkter Zungenhebung beobachtet man nach dem Schlucken Nahrungsreste auf der Zunge oder am Gaumen. Bei gestörter Zungenspitzenelevation können Bolusteilchen auf den Mundboden fallen. Beobachtet man mit Zunahme der Viskosität vermehrt Bolusreste am Gaumen, liegt die Ursache möglicherweise in einer reduzierten Zungenkraft.

Schluckkontrollgriff (Dreifingermethode)

SchluckkontrollgriffDreifingermethodeInitiierung und Dauer der oralen Phase sowie der Beginn der Schluckreflexauslösung lassen sich klinisch durch Palpation von Mundboden und Kehlkopf mit dem Schluckkontrollgriff erfassen (Abb. 7.5):

  • •

    Zeigefinger am äußeren Mundboden hinter dem Kinn – Information über die Dauer der Zungenbewegungen während der oralen Phase

  • •

    Zeigefingerspitze am Zungenbein – Information über die Hyoidelevation und das Einsetzen der Schluckreflextriggerung

  • •

    Mittelfinger am oberen Schildknorpel, Ringfinger am Ringknorpel – Information über Larynxelevation und Reflextriggerung

Wichtig: Fingerspitzen nur leicht anlegen, um keinen unnötigen Druck auszuüben!
Beim ZungenstoßZungenstoß wird die Nahrung statt nach posterior nach anterior befördert und bei geöffneten Lippen wieder aus dem Mund gestoßen. Obwohl der Zungenstoß hier den lingualen Dysfunktionen zugeordnet ist, liegt tatsächlich ein komplexes pathologisches Störungsmuster zugrunde mit Beeinträchtigungen der orofazialen, mandibularen und lingualen Muskulatur.
Wiederholte stereotype Pumpbewegungen Zungestereotype Pumpbewegungender Zunge beobachtet man häufig bei Parkinson-Patienten. Die anterioren und posterioren Zungenteile werden gegen den Gaumen gedrückt, der Bolus wird dabei nur bis zur Zungenmitte geschoben und fließt vor der nächsten Zungenelevation wieder zurück in den vorderen Zungenabschnitt. Dies verursacht die Pumpbewegungen der Vorderzunge, und der Bolus kann nicht über den Zungenrücken abfließen.
Bei Patienten mit Paresen oder Zungenteilresektionen ist der orale Rücktransport gestört oder überhaupt nicht möglich. Es kommt zu massiven Nahrungsansammlungen in der Mundhöhle.
Störungen der lingualen Funktionen können zum Leaking, d. h. zum vorzeitigen Abgleiten von Bolusteilen in den Rachen, führen. Gegebenenfalls kann es zu prädeglutitiver Penetration in den Kehlkopfeingang oder zur Aspiration kommen. Bei intakter laryngealer Sensibilität hustet der Patient prädeglutitiv.
Wangenmuskulatur
Während des oralen Rücktransports kontrahiert die Wangenmuskulatur bilateral.
Klinische Störungssymptome
Bei unzureichender Kontraktion fallen Bolusteile in den lateralen Sulkus. Nach dem Schlucken finden sich Nahrungsreste in den Wangentaschen.
Velum
VelumBewegungsstörungenDas Gaumensegel bleibt während der oralen Phase (für nichtgekaute Boli) durch Kontraktion der vorderen Gaumenbögen gesenkt.
Störungssymptome sind klinisch nicht zu erfassen.

7.3.3

Störungen der pharyngealen Phase

Pharyngeale Phasepathologische Symptome und mögliche UrsachenDie Schluckreflexauslösung initiiert die pharyngeale Reflexphase. Diese endet mit dem Eintritt des Bolus in die Speiseröhre (Kap. 2.1.3).
Schluckreflextriggerung
SchluckreflextriggerungDie Reflextriggerung beginnt mit der Kehlkopfhebung nach vorn. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen verlängerter oraler Phase und verzögerter Reflextriggerung. Durch Palpation des Mundbodens und Kehlkopfes (Schluckkontrollgriff,Schluckkontrollgriff Abb. 7.5) spürt der Therapeut die einleitenden Zungenbewegungen und den Beginn der Reflextriggerung. Dies erlaubt Rückschlüsse auf die Dauer der oralen Phase, jedoch nicht auf die Lokalisation der Reflexauslösung (Triggerpunkt).

Zur Prüfung der Reflexauslösung dient ebenfalls der Schluckkontrollgriff (Abb. 7.5). Eine verzögerte Reflextriggerung ist mit dieser Methode jedoch nicht sicher zu beurteilen.

Klinische Störungssymptome
Dauert die Phase zwischen der Initiierung des oralen Bolusrücktransports (Hebung der Zungenspitze an den vorderen Gaumen) und der Reflexauslösung (Kehlkopfhebung nach anterior) länger als 1 s – möglich sind 5 s, 10 s oder länger –, spricht man von verlängerter oraler Phase.
Orale PhaseverlängerteEine fehlende Kehlkopfhebung weist auf eine aufgehobene Reflexauslösung hin. Häufig versuchen die Patienten, die erschwerte Reflextriggerung mit übermäßigen Zungenbewegungen zu kompensieren. Dabei kommt es zu Kehlkopfhebungen mit geringer Bewegungsamplitude, die jedoch nicht mit der eigentlichen Reflextriggerung gleichzusetzen sind. Bei schweren Störungen wird der Bolus wieder ausgespuckt oder aufgrund fehlender laryngealer Schutzmechanismen prädeglutitiv aspiriert.
Velopharyngealer Verschluss
VerschlussvelopharyngealerVelopharyngealer VerschlussDurch Heben des Gaumensegels und Vorwölben der gegenüber liegenden Rachenwand wird der Nasenraum abgedichtet. Dies verhindert das Eindringen des Bolus in die Nase, also eine nasale Penetration.
Klinische Störungssymptome
PenetrationnasaleTritt aufgrund einer Veluminsuffizienz bzw. eines gestörten velopharyngealen Kontakts Nahrung in die Nase ein, reagieren die Patienten bei intakter Sensibilität der Nasenschleimhäute mit Niesen. NiesenHäufig beobachtet man Nahrungsaustritt aus der Nase. Zu nasaler Penetration kommt es in erster Linie bei großen Bolusmengen oder nach vorn geneigtem Kopf.
Zungenabschluss mit der Pharynxrückwand
Zungenabschluss mit der PharynxrückwandDie Zunge transportiert den Bolus durch eine schnelle, kolbenartige Rückwärtsbewegung in den Hypopharynx. Die Zungenbasis drückt dabei gegen die Rachenhinterwand, die ihrerseits kontrahiert. Die Schubkraft der Zunge und der Widerstand der Rachenwand üben im Oropharynx Druck auf den Bolus aus.
Als Folge einer eingeschränkten Zungenbasisretraktion verbleiben häufig Nahrungsreste in den Valleculae. Besteht neben der verringerten Zungenschubkraft eine verminderte Kehlkopfhebung, kommt es zu Öffnungsstörungen des OÖS. Dies kann die Boluspassage erheblich beeinträchtigen bzw. zu einer postdeglutitiven Aspiration führen. Die über dem Speiseröhreneingang gestaute Nahrung läuft dann, sobald sich der Kehlkopf nach dem Schlucken wieder gesenkt hat, in den Kehlkopfeingang über.
Klinische Störungssymptome
Paresen der intrinsischen und der extrinsischen Zungenmuskulatur oder strukturelle Läsionen können die Schubkraft der Zunge beeinträchtigen. Die Patienten schlucken häufig wiederholt nach und spüren bei intakter Sensibilität Nahrungsreste im Rachen. Häufig können sie die betreffende Halsregion genau angeben. Zeigt sie auf den Kinn-Hals-Winkel (in Höhe des Zungenbeins), liegen die Residuen in den Valleculae.
Für die folgenden Phonationsproben PhonationsprobeKSUgilt:

  • •

    Ein positives (auffälliges) Ergebnis weist auf Reste im Hypopharynx hin.

  • •

    Ein negatives (unauffälliges) Resultat kann diese jedoch nicht sicher ausschließen.

Phonationsprobe A mit Kopfextension

  • 1.

    Der Patient wird nach dem Schlucken aufgefordert, kurz „A“ zu phonieren.

  • 2.

    Dann soll er den Kopf strecken und anhaltend „A“ phonieren

Wird die Stimmqualität gurgelnd oder rau, haben sich Nahrungsreste aus den Valleculae entleert. Die veränderte Klangqualität entsteht durch Fremdkörper, die auf den Taschenfalten und/oder den Stimmlippen liegen. Bei intakter laryngealer Sensibilität wird das in den Kehlkopfeingang penetrierte Material abgehustet.
Pharyngeale Kontraktionen
Pharyngeale KontraktionenDie pharyngealen Kontraktionen Kontraktionpharyngealeverlaufen vom Naso- zum Hypopharynx. Die kontraktile Welle übt Druck auf das Bolusende aus und wirkt reinigend. Bei Beeinträchtigungen der Pharynxmuskeln verbleiben nach dem Schluckakt Bolusreste an der Rachenhinterwand und im Sinus piriformis.
Klinische Störungssymptome
Bei intakter Sensibilität klagen die Patienten über Nahrungsreste im Hals. Häufig schlucken sie mehrmals leer nach, um die Residuen zu beseitigen.
Folgende Phonationsproben können auf pharyngeale Residuen hinweisen.

Phonationsprobe B nach Hochräuspern

  • 1.

    Der Patient wird aufgefordert, unmittelbar nach dem Schlucken kurz „A“ zu sprechen.

  • 2.

    Dann soll er einige Sekunden lang hochräuspern bzw. den Rachen reinigen; dadurch lösen sich Bolusreste an der Rachenhinterwand und fallen in den Larynxeingang; jetzt wird einige Sekunden lang „A“ phoniert

Zeichen wie gurgelnde Stimmqualität, Husten oder Ausspucken von Nahrung weisen auf pharyngeale Residuen hin.
Zeigt sich sofort nach dem Schlucken eine veränderte Stimmqualität (Punkt 1), können unterschiedliche Faktoren die laryngeale Penetration verursacht haben.
Bei bilateralen pharyngealen Paresen verbleiben Nahrungsreste in beiden Recessus piriformes, bei unilateralen Paresen nur auf der kranken Seite. Eine Möglichkeit zur Lokalisation der Störung kann die folgende Phonationsprobe bieten:

Phonationsprobe C mit Kopfdrehung

  • 1.

    Der Patient wird sofort nach dem Schlucken gebeten, kurz „A“ zu phonieren.

  • 2.

    Dann fordert man ihn auf, den Kopf nach rechts zu drehen und anhaltend „A“ zu phonieren.

  • 3.

    Schritt 2 wird mit Kopfdrehung nach links wiederholt.

Die Veränderungen der Stimmqualität bei Kopfrotation nach rechts oder links oder in beide Richtungen erlauben Rückschlüsse auf die Lokalisation hypopharyngealer
Residuen. Häufig husten die Patienten zusätzlich und müssen in gravierenden Fällen die Nahrung wieder ausspucken.
Laryngealer Verschluss
Laryngealer VerschlussDerVerschlusslaryngealer Kehlkopf wird auf 3 Ebenen verschlossen:

  • 1.

    Aneinanderlegen der Stimmlippen

  • 2.

    Aneinanderlegen der Taschenfalten

  • 3.

    Neigung der Epiglottis und Schluss der aryepiglottischen Falte am Kehlkopfeingang

Patienten mit isolierten Störungen des Glottisschlusses (Punkt 1) leiden i. d. R. nicht an einer Schluckstörung. Zu Problemen kommt es bei zusätzlichen Beeinträchtigungen, z. B. bei unzureichendem Schutz des Kehlkopfeingangs (Punkt 2 und 3) und in Kombination mit einer reduzierten Kehlkopfhebung.
Klinische Störungssymptome
Aphonie oder behauchte Stimmqualität weisen auf einen insuffizienten Glottisschluss hin. Treten Fremdkörper in den Kehlkopfeingang oder in die Luftröhre ein, kommt es bei intakter Sensibilität zu reflektorischem Husten. Wird bei dieser reflektorischen Bewegung keine ausreichende Glottisadduktion erreicht, z. B. bei peripherer Stimmbandparese, kann der subglottische Druck für einen effizienten Hustenstoß nicht aufgebaut werden.
Larynxhebung nach vorn
DerLarynxhebungnach vorn Kehlkopf wird während des Schluckreflexes nach vorn oben gezogen. Die Angaben über die Kehlkopfexkursion variieren erheblich (Molfenter und Steele 2011). So reichen die Mittelwerte für die Anteriorbewegung des Kehlkopfes von 3,4–8,2 mm, für die Superiorhebung von 21,2–33,9 mm; (Kap. 2.1.3). Durch die Larynxhebung

  • •

    wird die pharyngeale Boluspassage freigegeben,

  • •

    ermöglicht die Raumerweiterung den Unterdruck für den Bolustransport (hypopharyngealer Sog),

  • •

    fördern Zungenretraktion und Druck des Zungengrundes auf den Kehldeckel die Epiglottisneigung,

  • •

    wirkt der Zug am Krikopharyngeussegment an der Ösophagusöffnung mit.

Klinische Störungssymptome
Störungen der Larynxelevation lassen sich in der klinischen Beobachtung nur grob beurteilen. Der Therapeut kontrolliert während des Schluckens mit dem Schluckkontrollgriff durch Palpation die Larynxbewegung von außen (Abb. 7.5). Nach den obigen Angaben sollte die Hebung des Schildknorpels nach superior mindestens 2 cm betragen. Insbesondere die Ventralbewegung ist palpatorisch oft kaum wahrnehmbar.
Öffnung des Speiseröhreneingangs
Folgende Komponenten bewirken die Öffnung des OÖS (OÖSÖffnungKahrilas et al. 1988):

  • •

    Relaxation

  • •

    Zug durch die Larynxelevation nach anterior

  • •

    Bolusvolumen und -druck bestimmen die Öffnungsweite

Die Sphinkteröffnung wird also nicht allein durch die Relaxation bestimmt. Weitere wichtige Faktoren sind die Larynxelevation nach anterior sowie Bolusdruck und -volumen. Isolierte krikopharyngeale Störungen ohne Einschränkung der Kehlkopfhebung wurden bei neurologischen und karzinogenen Erkrankungen nur in etwa 6 % beobachtet (Logemann 1988). So ist die Relaxationsstörung eher eine seltene Ursache für die beeinträchtigte Sphinkteröffnung.
Klinische Störungssymptome
Stauen sich Bolusreste über dem Speiseröhreneingang („Postkrikoidregion“) Postkrikoidregionund in den Sinus priformes, klagen die Patienten häufig über das „Steckenbleiben der Nahrung“ im Rachen. Bei intakter Sensibilität zeigen sie auf die seitliche Halsregion, unterhalb der Schildknorpelprominenz.
OÖS-Öffnungsstörungen führen meist zu postdeglutitiver Aspiration durch Überlauf der Residuen aus den Sinus piriformes oder der Postkrikoidregion. Ist der OÖS vollständig verschlossen oder nur minimal geöffnet, kann selbst der Speichel nicht abgeschluckt werden. Diese Patienten räuspern, manchmal im Abstand weniger Minuten, das Sekret hoch und spucken es aus.
Residuen in den Recessus piriformes überprüft man durch die Phonationsproben B und C (s. o.).

7.3.4

Störungen der ösophagealen Phase

Ösophageale PhaseStörungenStörungen der Ösophagusphase werden medikamentös oder/und endoskopisch interventionell oder/und chirurgisch behandelt und fallen nicht in den Bereich der funktionellen Therapie. Liegen sowohl oropharyngeale als auch ösophageale Schluckstörungen vor, sind die Patienten besonders gefährdet. Deshalb beinhaltet die KSU orientierende Fragen zur Refluxkrankheit und zu ösophagealen Motilitätsstörungen. In Kap. 14 ist die Pathologie ösophagealer Schluckstörungen ausführlich dargestellt.
Klinische Störungssymptome
Leitsymptome der Refluxkrankheit sind:

  • •

    Sodbrennen

  • •

    Regurgitation (Wiederhochwürgen)

  • •

    Saures Aufstoßen

Als Leitsymptome ösophagealer Motilitätsstörungen gelten:

  • •

    Steckenbleiben von Nahrung in der Speiseröhre

  • •

    Schmerzen hinter dem Brustbein

7.4

Zusammenfassung

Da der Schluckvorgang im Verborgenen abläuft, ist eine Aspiration klinisch nie direkt nachweisbar. Man ermittelt indirekte Anzeichen für ein erhöhtes Aspirationsrisiko.

Wichtigste klinische Aspirationshinweise

Aspirationshinweisewichtigste klinischeNach Untersuchungen von McCullough et al. (2005) an 165 Schlaganfallpatienten erhöhen die folgenden klinischen Symptome das Aspirationsrisiko mindestens 3-fach (LR = Likelihood Ratio > 3).

Anamnese

  • •

    Pneumonie (aktuell oder Zeitraum nach Ereignis)

  • •

    Schlechte orale Hygiene

  • •

    Drooling („Sabbern“, Speichelaustritt)

  • •

    Ernährung via Sonde

Sensomotorik

  • •

    Schwache Kaumuskulatur bilateral oder unilateral

  • •

    Nasse/gurgelnde Stimme

  • •

    Dysphonie

  • •

    Strukturveränderungen weicher Gaumen (Atrophie)

Direkte Schluckversuche (geprüft durch: Schluckkontrollgriff, Stimmprobe vor und nach Schluck)

  • •

    Schluckversuchedirekte90-ml-Wassertest nicht erfolgreich

  • •

    10-ml-Wasserschluck nicht erfolgreich

  • •

    5-ml-Wasserschluck nicht erfolgreich

  • •

    Angedickte Flüssigkeit nicht erfolgreich

  • •

    Breiige Konsistenz nicht erfolgreich

  • •

    Feste Konsistenz nicht erfolgreich

Die besten Wahrscheinlichkeitsquotienten hatten die Schlucktests mit Flüssigkeiten. Dabei erreichte der 90-ml-Wassertest mit LR = 9,5 den höchsten Wert. Da sich dieser nicht bei jedem Patienten durchführen lässt, wurden in bestimmten Fällen kleinere Bolusvolumina und andere Konsistenzen überprüft.
Die Aspiration ist nicht das einzige wichtige Symptom einer Schluckstörung. Tab. 7.1 fasst die verschiedenen klinischen pathologischen Merkmale zusammen und stellt ihnen Störungsursache und möglichen radiologische Beobachtungen gegenüber.
Ziele der klinischen Schluckuntersuchung
DieKSUZiele KSU soll folgende Fragen beantworten:

  • •

    Liegt eine Schluckstörung vor?

  • •

    Welche Schluckphase(n) ist (sind) betroffen: oral/pharyngeal/ösophageal?

  • •

    Welche neuromuskulären oder strukturellen Beeinträchtigungen könnten die Störung verursachen?

  • •

    Sind apparative Zusatzuntersuchungen notwendig? Wenn ja – welche Schlucktechniken/Boli sollen geprüft werden?

  • •

    Sind Sofortmaßnahmen bezüglich Ernährung oder/und zum Schutz der Atemwege notwendig? Gravierende Eingriffe wie das Verbot der oralen Ernährung oder die Anlage eines Tracheostomas und einer geblockten Trachealkanüle erfolgen nach medizinischer Diagnosestellung unter Einbeziehung der apparativen Diagnostik.

  • •

    Ist eine funktionelle Schlucktherapie indiziert?

  • •

    Wie ist die Kommunikationsfähigkeit? Wie ist die Therapiefähigkeit (Belastbarkeit, Vigilanz, Aufmerksamkeit, Kognition)?

Nachteile der KSU

  • •

    Screening-Methode, kein sicherer Nachweis der Dysphagie.

  • •

    Derzeit existiert kein Goldstandard für die KSU.

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