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10.1016/B978-3-437-44417-3.00015-2
978-3-437-44417-3
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Abb. 15.1

[P409]
Spondylophyten im Bereich der unteren Halswirbelsäule führen – besonders im seitlichen Strahlengang sichtbar – zu einer deutlichen Einengung des Speiseröhrenlumens
Abb. 15.2

[P409]
Typischer Röntgenbefund (Bariumschluck) bei Zenker-Divertikel (a), bei parabronchialem Divertikel (b) und bei epiphrenischem Divertikel (c)
Abb. 15.3

[P409]
Anatomie des hypopharyngoösophagealen Übergangs mit den Prädilektionsstellen für die DivertikelentstehungPrädilektionsstellenDivertikelentstehung
Abb. 15.4

[P409]
Prinzip der „offenen“ und der endoluminalen Therapie des Zenker-Divertikels. In jedem Fall muss eine vollständige Durchtrennung der Pars horizontalis des M. cricopharyngeus erreicht werden
Abb. 15.5

[P409]
Algorithmen der Differenzialtherapie bei Achalasie: Bei jungen Patienten sollte primär operiert werden; ansonsten ist zunächst eine Dilatation empfehlenswert
Abb. 15.6

[L234]
Myotomie des UÖS (a) und Deckung des Areals von freiliegender Schleimhaut mit einem Funduszipfel (b)
Abb. 15.7

[L234]
Korrekt angelegte Fundoplicatio (a). Wenn die Manschette zu eng (b) oder zu tief (c) angelegt ist, resultieren ausgeprägte Schluckstörungen
Abb. 15.8

[L234]
Stimmlippenmedialisation nach Friedrich (1998): Durch Einbringen einer Titanspange nach Schildknorpelfensterung kann die paretische Stimmlippe graduell nach median verschoben werden
Abb. 15.9

[P409]
„Silent aspiration“ nach Stimmlippenmedialisation links
Abb. 15.10

[L234]
Laryngeale Suspension an Zungenbein und Unterkiefer
Abb. 15.11

[L234]
Laryngotracheale Separation (a) und tracheoösophageale Diversion (b)
Stadieneinteilung des Zenker-Divertikels nach Brombart-StadieneinteilungBrombart
Stadium | Länge (mm) | Morphologie |
I | 2–3 | „Rosendorn“: kleine spitzzipflige Ausziehung |
II | 10 | „Keule“: kleine Auftreibung der Speiseröhrenwand |
III | Über 10 | Ohne Kompression des Ösophagus |
IV | Deutlich über 10 | Mit Kompression des Ösophagus |
Chirurgische Interventionen bei Schluckstörungen
-
15.1
Überblick494
-
15.2
Ursachen ösophagealer Dysphagie und ihre chirurgische Behandlung494
-
15.3
Plastisch-chirurgische Verfahren zur Verbesserung des gestörten Schluckakts506
15.1
Überblick
-
•
Der Behandlung der Grunderkrankung bei strukturellen Veränderungen (benignen und malignen Raumforderungen der am Schluckvorgang beteiligten Organe und der Umgebungsstrukturen Gesichtsschädel, Wirbelsäule, Schilddrüse, Halsweichteilgewebe und Mediastinum; Kap. 5) sowie bei funktionellen Störungen des Ösophagus. Dies schließt fachspezifische Verfahren der HNO-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, Orthopädie, Neurochirurgie und Chirurgie ein. Eine herausragende Rolle spielen die chirurgischen Interventionen bei einer Vielzahl ösophagealer Störungen als Primärursache einer Dysphagie.
-
•
Der möglicherweise notwendigen Sicherstellung von Atmung und Ernährung durch Tracheotomie und perkutane Sondenanlage. Die jeweiligen Verfahren, Vorteile und Risiken sind in Kap. 9 ausführlich erörtert worden.
-
•
Bei oropharyngealen Dysphagien, die einer funktionellen Therapie nicht zugänglich sind. Am häufigsten ausgelöst werden sie durch zerebrovaskuläre Erkrankungen („Schlaganfall“), aber auch durch tumortherapiebedingte Beeinträchtigungen. Chirurgische Maßnahmen kommen prinzipiell bei ihnen erst dann in Betracht, wenn konservative oder semiinvasive Behandlungsverfahren primär nicht aussichtsreich sind oder trotz konsequenter Anwendung versagen.
15.2
Ursachen ösophagealer Dysphagie und ihre chirurgische Behandlung
-
•
Maligne und benigne Raumforderungen (Kap. 15.2.1)
-
•
Zervikale, parabronchiale und epiphrenische Ösophagusdivertikel (Kap. 15.2.2)
-
•
Störungen im Bereich des unteren Ösophagussphinkters (UÖS; Kap. 15.2.3)
-
•
Störungen des tubulären Ösophagus (Kap. 15.2.4)
-
•
Störungen im Bereich des oberen Ösophagussphinkters (OÖS; Kap. 15.2.5)
15.2.1
Maligne und benigne Raumforderungen
-
•
Maligne und benigne Läsionen mit Ursprung im Intestinaltrakt, z. B. maligne und benigne Ösophagustumoren
-
•
(Seltene) extraintestinale morphologische Dysphagieursachen, z. B. ausgedehnte Strumen oder Schilddrüsenkarzinome
-
•
Maligne Lymphome
-
•
Osteophyten der Halswirbelsäule (Morbus Forestier)
-
•
Gefäßfehlbildungen/-anomalien, z. B. Arteria lusoria (Dysphagia lusoria)
Grundsätzlich erfordert jede neu aufgetretene Dysphagie den Ausschluss einer malignen Ursache.
Maligne Tumoren: Ösophaguskarzinome
-
•
PlattenepithelkarzinomPlattenepithelkarzinome: Sie entstehen in jeder Lokalisation (zervikal, supra- und infrabifurkal) im originären Plattenepithel der Speiseröhre. Für sie gelten exogene Noxen (Alkohol und Tabakrauch) als ätiologisch hauptverantwortlich.
-
•
AdenokarzinomAdenokarzinome: Die Inzidenz hat seit etwa 3 Jahrzehnten deutlich zugenommen. Sie treten fast ausschließlich im distalen Ösophagus unter dem chronisch schädigenden Einfluss von gastroösophagealem Reflux auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus auf (Hvid-Jensen et al. 2011). Im zervikalen Ösophagus sind Adenokarzinome eine Rarität. Selten, d. h. in weniger als 30 publizierten Fällen, wurde ein sog. „inlet patch“ beschrieben, die Entstehung eines zervikalen ösophagealen Adenokarzinoms auf dem Boden heterotoper Magenmukosa. Diese versprengte MagenschleimhautversprengteMagenschleimhaut selbst ist ein häufiger Befund unmittelbar unterhalb des OÖS. Sie kann auch ohne maligne Progression für Globus und Schluckstörungen verantwortlich sein.
Nach Ösophagusresektionen ist die Schluckfunktion umso besser, je länger der Abstand der rekonstruierten Speisepassage zum OÖS und die Strecke des originären Ösophagus ist.
Benigne morphologische Ursachen
Intramurale Raumforderungen
Morbus Forestier
Dysphagia lusoria
Sonstige morphologische Ursachen ösophagealer Dysphagien
15.2.2
Divertikel
Ein PulsionsdivertikelPulsionsdivertikel ist eine Mukosaaussackung („Schleimhauthernie“), die oberhalb einer distal davon gelegenen muskulären HochdruckzonemuskuläreHochdruckzone entsteht.
Zenker-Divertikel
Chirurgie ist beim Zenker-Divertikel – unabhängig vom Stadium – bei exzellenter Effektivität und Nutzen-Risiko-Relation stets indiziert.
•
Offene Chirurgie: Dabei werden hypopharyngoösophagealer Übergang und Divertikel über einen Schnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus freigelegt. Die krikopharyngeale MyotomiekrikopharyngealeMyotomie erfolgt mit der Schere, beginnend am Divertikel 2–3 cm nach aboral. Das Divertikel kann anschließend entweder abgetragen (DivertikulektomieDivertikulektomie) oder lediglich mit Nähten an der prävertebralen Faszie angeheftet („pexiert“) werden (DivertikulopexieDivertikulopexie). Zur Abtragung wird vorzugsweise ein Stapler verwendet. Das Lumen wird dadurch nicht eröffnet, und die Halsweichteilgewebe werden nicht kontaminiert.
•
Transorale endoskopische Verfahren:
–
Im HNO-ärztlichen Fachgebiet wird das StaplerverfahrenStaplerverfahren angewendet (Abb. 15.4): Der Patient wird in Allgemeinanästhesie auf dem Rücken mit maximal rekliniertem Kopf gelagert. Mit einem starren Ösophagoskop stellt der Operateur den Abgang des Ösophagusdivertikels dar, sodass er gleichzeitig das ösophageale und das Divertikellumen einsehen kann. Nun führt er einen Endostapler mit der großen Branche ins ösophageale Lumen und mit der schmalen Branche (Andruckplatte) ins Divertikellumen ein. Das Auslösen des Staplers vereinigt beide Lumina, was der pathoanatomisch geprägte Begriff Divertikulostomie ausdrückt. Gleichzeitig wird dabei die muskuläre „Schwelle“ durchtrennt, an der das Divertikel entstanden ist. Daher ist auch von transoraler SchwellenspaltungtransoraleSchwellenspaltung die Rede.
–
Neuerdings wird die transorale Schwellenspaltung zunehmend häufiger durch gastroenterologische Endoskopiker durchgeführt. Der Eingriff kann dann ohne Allgemeinanästhesie und ohne forcierte Reklination des Kopfes mit dem flexiblen Endoskop erfolgen und erscheint deshalb besonders schonend (Feussner 2011). Allerdings ist in diesem Fall die Rezidivrate höher.
Parabronchiale Divertikel
Epiphrenische Divertikel
15.2.3
Funktionsstörungen des UÖS
Achalasie
In Zusammenhang mit der Achalasie ist stets an ein Karzinom zu denken!
•
Differenzialdiagnose der primären Achalasie (sekundäre Achalasie oder Pseudoachalasie)
•
Als sekundäre Komplikation nach ca. 10 Jahren Krankheitsverlauf
Gastroösophageale Refluxkrankheit
15.2.4
Funktionsstörungen im Bereich des tubulären Ösophagus
Beim diffusen ÖsophagusspasmusdiffuserÖsophagusspasmus ist die zeitliche Abfolge der Kontraktionen der Speiseröhrenmuskulatur gestört (Zerbib et al. 2015). Beim Nussknacker-ÖsophagusNussknacker-Ösophagus hingegen sind die Kontraktionen propulsiv, aber ihre Amplitude ist zu hoch.
15.2.5
Funktionsstörungen im Bereich des OÖS
„Zervikale Achalasie“ und isolierte Relaxationsstörung des OÖS
Kombinierte Anschluckstörungen
Je „jünger“ eine neu aufgetretene kombinierte Anschluckstörung ist, desto weniger invasiv sollte die Therapie sein.
Bei Vorliegen einer OÖS-Öffnungsstörung als überwiegendem Symptom einer oropharyngealen Dysphagie kann die Myotomie des OÖS bei fehlendem Ansprechen auf eine konsequente und ausreichend lange funktionelle Therapie bei sorgfältiger Auswahl der Patienten eine erfolgreiche und risikoarme Therapieoption darstellen. Gleichwohl sind die Risiken dieses chirurgischen Eingriffs zu berücksichtigen und für jeden Einzelfall abzuwägen (Brigand et al. 2007).
Die Injektion von Botulinumtoxin in den OÖS (Ahsan et al. 2000; Parameswaran und Soliman 2002) ist keine definitive Therapie und kann im Einzelfall gefährlich sein, wenn die Stimmlippenmuskulatur akzidentell gelähmt und die Tracheotomie erforderlich wird (unveröffentlichte Einzelfallbeobachtung).
Botox-Behandlung, Bougierung und krikopharyngeale Myotomie können in interdisziplinär sorgfältig ausgewählten Fällen den „Widerstand“ des OÖS gegen den Boluseintritt in den Ösophagus verringern, sowohl bei primär erhöhter Tonisierung mit unzureichender Relaxation als auch bei Schwächung der pharyngealen Schubkraft („relative Tonuserhöhung des OÖS“; Moermann 2006).
15.3
Plastisch-chirurgische Verfahren zur Verbesserung des gestörten Schluckakts
-
•
Erkrankungen mit strukturellen Veränderungen (Kap. 5)
-
•
Neurogene Dysphagien mit sensomotorischen Störungen (Kap. 4)
Plastisch-chirurgische Maßnahmen
-
•
Verbesserung des Bolustransportchirurgische Maßnahmen zur VerbesserungBolustransports
-
•
Verhinderung der Aspiration
15.3.1
Maßnahmen zur Verbesserung des Bolustransports
-
•
Hindernisse wie Strikturen, Narben, Ödeme, fehlende Relaxation der Sphinkteren, aber auch Deformitäten der HWS (Kap. 5 und Kap. 6), Tumoren und Divertikel
-
•
Reduzierung der propulsiven Muskelkräfte, im Wesentlichen der Zunge und der Pharynxmuskulatur durch:
-
–
Defekte und Narben bei strukturellen Erkrankungen
-
–
Verminderte Reflexauslösung und Beeinträchtigung der Muskelkraft bei neurologischen Erkrankungen
-
-
•
Beseitigung von Passagehindernissen
-
•
Reduzierung des „krikopharyngealen Widerstands“
-
•
Verbesserung der muskulären Schubkraft und des Bolustransports
Beseitigung von Hindernissen
-
•
Ausreichende Larynxelevation
-
•
Ausreichende Zungenschubkraft
-
•
Ausreichende Pharynxkontraktion
Voraussetzung dafür ist aber, dass die Larynxelevation und insbesondere die Anteriorbewegung ausreichen, um den Kehlkopf nach vorn-oben zu ziehen, und damit ein gleichsam „passives Abgleiten“ des Bolus in den Ösophagus zu ermöglichen.
Bei einer Refluxsymptomatik ist vor einer Myotomie des OÖS eine konsequente Antirefluxtherapie durchzuführen! Häufig „reagiert“ der OÖS mit einer verminderten Öffnung auf das saure Refluat im Ösophagus, und die augenscheinlichen „Störungen des OÖS“ mit den entsprechenden dysphagischen Symptomen klingen nach.
Behandlung des UÖS ab (Kap. 14). Ohne vorherige Sanierung des UÖS sollte wegen der Gefahr der Magensaftaspiration keine Myotomie des OÖS erfolgen (Kap. 15.2.3)!
Verbesserung der muskulären Schubkraft und des Bolustransports
-
•
Ersatz oder Rekonstruktion entfernten Gewebes mittels Verschiebelappen/Unterfütterung/Transplantaten (Kiefer, Zunge, Mundboden, Velopharynx, Pharynx), insbesondere im Bereich der Zungenbasis und des Pharynx (Tschiesner 2012; Gößler 2012; Nawka und Gonnermann 2005; Bloching und Berghaus 2004; Seidl et al. 2003; Siegert et al. 2002).
-
•
AugmentationAugmentationnach Tumorresektion gegenüberliegender Strukturen, um ein neues oder „erreichbares Widerlager“ zum ausreichenden Druckaufbau zu bilden. Dies kann auch prothetisch geschehen, z. B. nach Zungenresektion mittels einer Gaumenplatte (ObturatorprotheseObturatorprothese) zum Absenken des harten Gaumens, um dem verbliebenen Zungenrest mit eingeschränktem Bewegungsradius eine Kontaktfläche zum Bolustransport zu ermöglichen (Marunick und Tselios 2004; Kap. 12). Bei Defekten des harten und weichen Gaumens können GaumensegelprothesenGaumensegelprothesen eingesetzt werden, um einen nasopharyngealen Verschluss zu erreichen und die nasopharyngeale Penetration zu verhindern (Schröter-Morasch und Ziegler 2005).
-
•
Muskeltranspositionen, Geweberaffungen, Zügelplastiken im Bereich des N. facialis
-
•
Nervenanastomosen (Laskawi und Rohrbach 2005; Aviv et al. 1997)
-
•
Raffungen paretischen Gewebes im Velopharynx und Pharynx wurden bereits von Denecke und Ey empfohlen (Denecke 1961, 1977; Ey 1986; Ey et al. 1990), zusammen mit Maßnahmen zur Verhinderung der Aspiration (Kap. 15.3.2). Mok et al. (2003) beschreiben eine hypopharyngeale PharyngoplastikPharyngoplastikhypopharyngeale mit Fixierung des M. constrictor inferior an den Schildknorpel, um den erweiterten Sinus piriformis zu verengen. Eine Übersicht über verschiedene Verfahren zur Beseitigung der velopharyngealen Insuffizienz findet sich bei Sader (2001), einschließlich der Beschreibung der von ihm entwickelten LevatorplastikLevatorplastiknach Sader, bei der durch chirurgische Verlagerung von prävertebraler Muskulatur eine aktive Kontraktionsfunktion des Velopharynx angestrebt wird. Netterville et al. (2002) berichten signifikante Verbesserungen der Stimmqualität mit Reduzierung der Hypernasalität und Minimierung einer nasalen Penetration von Flüssigkeiten beim Schlucken nach operativer Adhäsion der gelähmten Velumseite an die Rachenhinterwand.
15.3.2
Maßnahmen zur Verhinderung der Aspiration
-
•
Sensibilitätsstörungen: nicht zeitgerechter bzw. unzureichender Verschluss durch verspätete/aufgehobene Auslösung des Schluckreflexes, reduzierter/aufgehobener Hustenreflex
-
•
Reduzierte mediale Kompression der Glottis durch periphere und zentrale Paresen und/oder Hyperkinesen (unwillkürliche Bewegungen) mit unvollständigem Glottisschluss
-
•
Mechanische Behinderung des Glottisschlusses durch Narben, Ödeme, Substanzdefekte, z. B. nach chirurgischer/radiologischer Tumorbehandlung
-
•
Reduzierte Elevation und Anteriorbewegung des Kehlkopfs
-
•
Ungenügende Dorsalflektion der Epiglottis
-
•
Ungenügende Pharynxentleerung
-
•
Stimmlippenmedialisation
-
•
Laryngeale Suspension
-
•
Vierstufenkonzept nach Denecke und weitere kombinierte Verfahren
-
•
Trennung von Luft- und Speisewegen
Stimmlippenmedialisation
Isolierte Störungen des Glottisschlusses bei intakter Verschlussfunktion der supraglottischen Strukturen (z. B. bei isolierter Rekurrensparese nach Strumektomie) resultieren nur selten in persistierenden Schluckstörungen. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang eine Studie von Nawka et al. (2015) bei Patienten mit bilateraler Rekurrensparese, bei welchen eine transorale glottiserweiternde Operation durchgeführt worden war. Obwohl in diesen Fällen von einer permanenten Beeinträchtigung des vollständigen Glottisschlusses auszugehen ist, fand sich nach 6 Monaten von 32 Patienten nur in einem Fall eine Verschlechterung des Schluckvermögens, welche jedoch nicht auf die stattgefundene Glottiserweiterung zurückzuführen war.
Die Stimmlippenmedialisation kann zu Sensibilitätsstörungen führen und die Aspirationssymptomatik zumindest vorübergehend verstärken (Nayak et al. 2002; Abb. 15.9). Die Indikation des relativ kleinen Eingriffs ist daher sorgfältig abzuwägen.
Laryngeale Suspension
Vierstufenkonzept nach Denecke und weitere kombinierte Verfahren
Vierstufenkonzept nach Denecke
-
1.
Krikopharyngeale Myotomie
-
2.
Korrektur des Glottisschlusses
-
3.
Resektion der gelähmten Pharynxwand
-
4.
Fixierung des Gaumensegels nach Schleimhautresektion aus dem hinteren Gaumenbogen an die Rachenhinterwand und damit Abdichtung des Nasopharynx
Trennung von Luft- und Speisewegen
-
•
Verschluss der supraglottischen Strukturen
-
•
Vollständiger Verschluss des Larynx durch einfache oder mehrschichtige Vernähung der GlottisGlottisVernähung
-
•
Separation des Larynx von der Trachea
-
•
Laryngektomie
Verschluss der supraglottischen Strukturen
Vollständiger Verschluss des Larynx durch einfache oder mehrschichtige Vernähung der Glottis
Separation des Larynx von der Trachea
1.
Der Kehlkopf wird als Vorderwand des Hypopharynx erhalten und dieser Raum wird nicht durch eine Kehlkopfentfernung verengt, was zur Erschwerung der Boluspassage beitragen könnte.
2.
Dem Patienten wird die große psychische Belastung einer unwiderruflichen Kehlkopfentfernung erspart.
Insbesondere bei Patienten mit schweren chronischen Bewusstseinsstörungen (Persistierend vegetativer Status bzw. Syndrom reaktionsloser Wachheit, „apallisches Syndrom“, „Wachkoma“) und bei Patienten bei welchen das Kanülenmanagement durch vielfache Komplikationen sehr belastend ist, kann die Separation des Larynx von der Trachea eine sinnvolle Option sein.
Laryngektomie
-
•
Als „Rettungschirurgie“ nach Teilresektionen des Kehlkopfs, wenn die Patienten aufgrund von Substanzdefekten, Narben und eventuellen Strahlenschäden nichtbeherrschbare Aspirationen aufweisen.
-
•
Bei schwerster neurogener Dysphagie und ineffektiver funktioneller Dysphagietherapie (FDT), wenn die kleineren chirurgischen Schritte nicht erfolgversprechend scheinen bzw. dem Patienten mehrere Eingriffe aufgrund eines reduzierten Allgemeinzustands nicht zumutbar sind
-
•
Optimale Kanülenversorgung
-
•
Speichelreduktion (medikamentös oder durch Botox-Injektion)
-
•
Medikationen mit möglichen Nebenwirkungen auf das Schluckvermögen ausschließen
-
•
Gleichzeitige strukturelle oder gastroenterologische Erkrankungen ausschließen bzw. behandeln
-
•
Intensive, ausreichend lange FDT nach entsprechender spezifischer Diagnostik, einschließlich physikalischer Maßnahmen; nach unseren Erfahrungen sind in Einzelfällen auch Jahre nach einem akuten Krankheitsereignis noch Verbesserungen möglich!
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