© 2021 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-44417-3.00012-7
10.1016/B978-3-437-44417-3.00012-7
978-3-437-44417-3
Elsevier GmbH
FDT bei onkologischen Kopf-Hals-Erkrankungen
-
12.1
Schluckdiagnostik434
-
12.2
Präventive Maßnahmen435
-
12.3
Durchführung der FDT436
12.3.1
FDT nach Radiotherapie436
12.3.2
FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Mundhöhlen- bzw. Rachenbereich439
12.3.3
FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Kehlkopfbereich441
12.3.4
FDT nach totaler Laryngektomie (LE)443
12.3.5
FDT nach Neck-Dissection444
12.3.6
FDT nach Pharyngolaryngoösophagektomie mit Rekonstruktion445
-
12.4
Zusammenfassung446
Kopf-Hals-TumorenFDTFDTonkologische Kopf-Hals-ErkrankungenDie verschiedenen Ursachen strukturell bedingter Schluckstörungen sind in Kapitel 5 ausführlich dargestellt. Der weitaus größte Anteil entfällt auf die Patientengruppe mit onkologischen Kopf-Hals-Erkrankungen. 40 % der Überlebenden leiden innerhalb von 3 Jahren nach Tumorbehandlung an einer Schluckstörung (Francis et al. 2010). Die Dysphagie kann durch die veränderten Strukturen nach der chirurgischen Tumorresektion, d. h. durch die Entfernung von Muskeln, Knochen oder Knorpeln, entstehen. Zusätzlich müssen als mögliche Sekundärfolge des chirurgischen Eingriffs Hirnnervenläsionen, Lymphabflussstörungen, Schwellungen, Vernarbungen und Schmerzen in Betracht gezogen werden. Alternativ zu den „klassischen“ Operationsverfahren hat sich seit einigen Jahren die minimalinvasive laserchirurgische Tumorentfernung etabliert mit dem Ziel, die benachbarten Strukturen möglichst zu schonen.
Auch nach primärer oder postoperativer Bestrahlung und/oder Chemotherapie kommt es häufig zu Schluckstörungen. Dabei haben Patienten nach kombinierter RadiochemotherapieDysphagierisikoRadiochemotherapie ein 2,5-fach höheres Risiko, eine Dysphagie zu entwickeln, als Patienten nach alleiniger chirurgischer Tumorbehandlung (Francis et al. 2010). Es besteht eine dosisabhängige Auftretenswahrscheinlichkeit von Schluckstörungen (Levendag et al. 2007). Mit neuen Methoden der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), die die schluckrelevanten Strukturen möglichst schonen, versucht man das Dysphagierisiko herabzusetzen (Eisbruch et al. 2011; Peponi et al. 2011; Pauloski et al. 2015). Nach einem Review von Batth et al. (2014) sollte die Strahlendosis für die Glottisebene und die supraglottischen Strukturen auf <40 GY und für die pharyngealen Konstriktoren auf <55 Gy begrenzt sein. Neben laryngealen und pharyngealen Strukturen ist auch die Mundbodenmuskulatur wesentlich am Schlucken beteiligt. So belegen Starmer et al. (2015), dass eine hoch dosierte Bestrahlung des M. geniohyoideus (> 60 Gy) zu einem höheren Aspirationsrisiko und schwerwiegenderen Beeinträchtigungen der Schluckphysiologie führt (Starmer et al. 2015).
Die Schluckprobleme können nach Bestrahlung akut auftreten, manifestieren sich in vielen Fällen aber erst verzögert nach Monaten oder Jahren (Lazarus et al. 1996; Bleier et al. 2007; Cartmill et al. 2012; Frowen et al. 2016). In der Literatur werden Einzelfälle mit einer Latenzzeit von mehr als 20 Jahren beschrieben (Eisele et al. 1991; Schröter-Morasch et al. 2011). Zudem fühlen sich Patienten, die nach Behandlung einer onkologischen Kopf-Hals-Erkrankung eine Dysphagie erleiden, in ihrer Lebensqualität besonders beeinträchtigt (Terrell et al. 2004; Maclean et al. 2009).
12.1
Schluckdiagnostik
-
•
Allgemeine Beobachtungen
-
•
Patientenbefragung
-
•
Untersuchung am Schluckvorgang beteiligter Organe
-
•
Überprüfung des Schluckvorganges (Protokollbogen online verfügbar als „Bogenhausener Untersuchungsprotokoll für die Klinische Schluckuntersuchung [KSU]“) unter www.elsevier.de
Wegen der unterschiedlichen Behandlungsweisen achtet man auf die Unterscheidung zwischen Odynophagie und Dysphagie.
-
•
Der VideoendoskopieTumorpatientenVideoendoskopie (Kap. 8) kommt bei Dysphagien nach Strukturschädigungen eine besondere Bedeutung zu, denn mit dieser Methode lassen sich die morphologischen Veränderungen des Oropharynx und Larynx direkt beobachten.
-
•
Zur Lokalisierung und Quantifizierung einer eventuellen Aspiration ist die dynamische Röntgenuntersuchungdynamische, bei TumorpatientenRöntgenuntersuchung (Kap. 6) unerlässlich.
-
•
Zur Untersuchung der oralen und pharyngealen Druckverhältnisse und des Tonus im oberen Ösophagussphinkter (OÖS) ist in einigen Fällen die Manometrie oder die kombinierte Radiomanometrie erforderlich.
Wichtig bei Tumorpatienten
12.2
Präventive Maßnahmen
Präventive Übungen (Übersicht in Lazarus 2012)
-
•
Zungenmotilitätsübungen
-
•
Zungenkräftigung (Widerstandsübungen)
-
•
Zungenbasisretraktion (z. B. Gurgelübung)
-
•
Unterkiefermotilitätsübungen
-
•
Pharyngeale Kontraktion (z. B. Vorderzungenhalteübung)
-
•
Kehlkopfhebung, Öffnung des OÖS (z. B. Shaker-Übung, Mendelsohn-Manöver als Leerschluckübung)
-
•
Laryngeale Adduktionsübungen (z. B. Druck-Halte-Übung, supersupraglottisches Schlucken [SSGS] als Leerschluckübung)
-
•
Ausgeprägtes Erythem (Hautrötung)
-
•
Desquamation (Hautschuppung)
-
•
Lymphödeme (Schwellung durch Lymphstauung)
Die Angaben zu den Übungsfrequenzen des präventiven Trainings sind Empfehlungen. Es gibt bislang keine verlässlichen Daten zu Trainingshäufigkeit und Wiederholungsrate.
12.3
Durchführung der FDT
-
•
Physikalische Therapie:
-
–
Insbesondere Massage
-
–
Narbenbehandlung
-
–
Lymphdrainage (mit Einschränkungen)
-
-
•
Physiotherapie:
-
–
Mobilisation der Schultermuskulatur
-
–
Mobilisation der Halsmuskulatur
-
Voraussetzung für die individuelle Therapieplanung
-
•
Art und Ausmaß der chirurgischen Resektionen einschließlich eventueller Neck-Dissection
-
•
Bestrahlungsfelder und/oder chemoinduzierte Erkrankungen
-
•
Art und Ausmaß der rekonstruktiven Verfahren bei größeren Defekten
12.3.1
FDT nach Radiotherapie
Mögliche Nebenwirkungen der Strahlentherapie
-
•
Akute/frühe Strahleneffekteakute/frühe vs. späteStrahleneffekte:
-
–
Erytheme (Hautrötungen)
-
–
Ödeme
-
–
Dermatitis (entzündliche Hautreaktion)
-
–
Oropharyngeale MukositisoropharyngealeMukositis (Schleimhautentzündung)
-
–
Mykosen (Pilzinfektionen)
-
–
Xerostomie (Mundtrockenheit)
-
–
Eingeschränkte Geschmackswahrnehmung
-
–
Missempfindungen und Sensibilitätsbeeinträchtigungen
-
-
•
Späte Strahleneffekte (> 3 Monate nach Therapieende):
-
–
Zunahme der Xerostomie
-
–
Fibrosierung
-
–
Muskellähmungen und Gefäßveränderungen
-
–
Nekrotische Prozesse in Knochen und Muskeln (Zelltod)
-
Kombinierte Radiotherapie
Schluckpathologie
-
•
So können z. B. ödematöse Veränderungen der Zunge die Feinmotorik und damit die orale Phase beeinträchtigen. Ist zugleich die Zungenkraft reduziert, kann sich dies auf die pharyngeale Phase auswirken.
-
•
Sind die Rachenschleimhäute betroffen, ist die pharyngeale Welle eingeschränkt. Ödeme der Weichteile des Kehlkopfs können dessen Funktion z. T. erheblich behindern. Häufig ist der Hustenstoß zu schwach, bei starken Schwellungen muss schlimmstenfalls wegen der unzureichenden Sauerstoffzufuhr eine Tracheotomie erfolgen.
-
•
Unterfunktionen der Speicheldrüsen führen zu reduzierter Geschmackswahrnehmung, häufig zu Kau- und Schluckschwierigkeiten und gelegentlich auch zu Verdauungsproblemen (Pedersen et al. 2002). Da die Nahrung beim Kauen nicht ausreichend mit Speichel vermischt wird, ist die Bolusformung erschwert, und die trockenen Schleimhäute behindern den Bolustransport.
-
•
Liegen entzündliche Schleimhautveränderungen vor, treten beim Schlucken Schmerzen auf. Darüber hinaus können Sensibilitätsstörungen Bolustransport und Schluckreflexauslösung beeinträchtigen.
Auswirkungen auf die Schluckphysiologie
Orale Phase
-
•
Eingeschränkte Kieferöffnung, Kaustörungen
-
•
Eingeschränkte Zungenkraft
-
•
Unvollständiger oraler Bolustransport
-
•
Verlängerte orale Transitzeit
Pharyngeale Phase
-
•
Verspätete Schluckreflexauslösung
-
•
Eingeschränkter velopharyngealer Verschluss
-
•
Unzureichender Zungenbasis-Rachen-Abschluss
-
•
Eingeschränkte Pharynxkontraktion
-
•
Reduzierte Kehlkopfhebung, eingeschränkter Kehlkopfverschluss
-
•
Gestörte OÖS-Öffnung
Restituierende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
12.3.2
FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Mundhöhlen- bzw. Rachenbereich
-
•
Vordere Mundhöhle:
-
–
Vorderzunge
-
–
Mundboden
-
–
Submentale Strukturen
-
–
Unter-, Oberkiefer
-
-
•
Hintere Mundhöhle:
-
–
Hinterzunge, Zungenbasis
-
–
Gaumenbögen
-
–
Weicher Gaumen
-
–
Oropharynx
-
Schluckpathologie nach Resektionen im vorderen Mundhöhlenbereich
Mögliche Schluckprobleme
-
•
Probleme der oralen Vorbereitungsphase
-
•
Störungen der oralen Boluskontrolle und des oralen Bolustransports
-
•
Gelegentlich verzögerte Schluckreflexeinleitung
-
•
Bei ausgedehnten Mandibulateilresektionen pharyngeale Transportstörungen
Schluckpathologie nach Resektionen im hinteren Mundhöhlen-/Oropharynxbereich
Mögliche Schluckprobleme
-
•
Probleme der oralen Vorbereitungsphase
-
•
Störungen der oralen Boluskontrolle und des oralen Bolustransports
-
•
Eingeschränkte Zungenbasisretraktion
-
•
Unvollständiger velopharyngealer Abschluss
-
•
Verzögerte Schluckreflextriggerung
-
•
Reduzierte Kehlkopfhebung
-
•
Eingeschränkte pharyngeale Kontraktionen
-
•
Störungen der OÖS-Öffnung
Restituierende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
12.3.3
FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Kehlkopfbereich
Schluckpathologie nach supraglottischer Teilresektion und suprakrikoidaler Laryngektomie
-
•
Valleculae
-
•
Epiglottis
-
•
Oberrand Schildknorpel
-
•
Gegebenenfalls Zungenbein, Zungenbasis, Aryknorpel, Taschenfalten
-
•
Schildknorpel
-
•
Stimmlippen
-
•
Taschenfalten
-
•
Gelegentlich Epiglottis und ein Aryknorpel
Mögliche Schluckprobleme
-
•
Eingeschränkte Zungenbasisretraktion
-
•
Unzureichender Verschluss des Kehlkopfeingangs
-
•
Unvollständiger Stimmlippenverschluss
-
•
Eingeschränkte Kehlkopfhebung
-
•
Reduzierte Öffnung des OÖS
-
•
Beeinträchtigte Schutzfunktionen aufgrund der Sensibilitätsstörungen
Restituierende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Vertikale Teilresektion oder Hemilaryngektomie
-
•
von Schildknorpelteilen,
-
•
einer Taschenfalte,
-
•
eines Ventriculus laryngis (Raum zwischen Taschenfalte und Stimmlippe) und
-
•
einer Stimmlippe.
Die Auswirkungen einer Hemilaryngektomie auf den Schluckvorgang können erheblich variieren (Rademaker et al. 1993). So lassen sich keine spezifischen Schluckprobleme angeben. Häufig finden sich Parallelen zu den o. g. Störungen bei horizontaler Teilresektion.
12.3.4
FDT nach totaler Laryngektomie (LE)
Shunt-Ventil („Stimmprothese“)
Bei Leckage, d. h. Undichtigkeit des Shunt-Ventils, oder Shuntinsuffizienz kommt es zur Flüssigkeitsaspiration. Man unterscheidet:
-
•
Transprothetische Leckagetrans- vs. periprothetischeLeckage (durch die Prothese hindurch)
-
•
Periprothetische Leckage (um die Prothese herum)
Schluckpathologie
-
•
Häufiges Nachtrinken zur Reinigung
-
•
Längere Dauer der Mahlzeiten
-
•
Vermeidung bestimmter Nahrungskonsistenzen
Mögliche den Bolustransport erschwerende Faktoren
-
•
Probleme der Zungenfeinmotorik und Zungenkraft
-
•
Eingeschränkte oder fehlende pharyngeale Kontraktion
-
•
Passagehindernisse durch Narbenbildungen am Zungengrund und im pharyngoösophagealen Bereich
-
•
Eingeschränkte oder fehlende Peristaltik des zervikalen Ösophagus
Restituierende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
12.3.5
FDT nach Neck-Dissection
-
•
Radikale Neck-Dissection: Vollständige Entfernung der Halslymphknoten mit umgebendem Gewebe (einschließlich M. sternocleidomastoideus), häufig auch Miteinbeziehung einer Vene und eines Nerven (Vena jugularis interna, Nervus accessorius) erforderlich
-
•
Modifiziert radikale Neck-Dissection: Entfernung aller Halslymphknoten, mindestens eine oder mehrere nicht-lymphatische Strukturen bleiben erhalten (Vena jugularis, Nervus accessorius, Muskulatur)
-
•
Selektive Neck-Dissection: Ausräumung bestimmter Lymphknotengruppen, nicht-lymphatische Strukturen bleiben möglichst erhalten
Mögliche Schluckprobleme
-
•
Ein erhöhtes Penetrationsrisiko als Folge von Beeinträchtigungen der Hyoidhebung nach superior und anterior
-
•
Zusätzliches Penetrationsrisiko bei tieferer Hyoidruhestellung
Restituierende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
12.3.6
FDT nach Pharyngolaryngoösophagektomie mit Rekonstruktion
-
•
Larynx
-
•
Pharynx
-
•
Speiseröhre
Schluckpathologie
Mögliche den Bolustransport erschwerende Faktoren
-
•
Reduzierte Zungenmotilität und Zungenkraft
-
•
Atypische oder fehlende pharyngeale Kontraktion bei Transplantat
-
•
Atypische oder fehlende ösophageale Peristaltik bei Transplantat
-
•
Passagehindernisse durch Narbenbildungen am Zungengrund und im Pharyngoösophagus
Restituierende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
12.4
Zusammenfassung
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Schluckscreening und ggf. instrumentelle Diagnostik sowie Beratungsgespräch vor Beginn der Tumortherapie.
-
•
Motilitätstraining der Schluckmuskulatur als Präventivmaßnahme zur Vermeidung postradiogener und/oder postoperativer Schäden.
-
•
Voraussetzung für die Erstellung eines Therapieplans:
-
–
Genaue Kenntnisse über die durchgeführte Radio-, Radiochemotherapie oder/und chirurgische Eingriffe einschließlich Art der Rekonstruktion bei größeren Defekten
-
–
Klinische und instrumentelle Schluckdiagnostik
-
-
•
Anpassung der Schlucktherapie an den Individualfall, mit restituierenden und/oder kompensatorischen und/oder adaptiven Maßnahmen
-
•
Ursache von Symptomverschlechterung mögliche Rezidivtumore oder/und fortschreitende Fibrosierung nach Bestrahlung
Literatur
Abitbol et al., 1999
Agarwal et al., 2011
Batth et al., 2014
Bleier et al., 2007
Borggreven et al., 2007
Carnaby-Mann et al., 2012
Carroll et al., 2008
Cartmill et al., 2012
Casper and Colton, 1998
Cavalot et al., 2009
Chapuy et al., 2011
Cho et al., 2015
Crary, 2010
Deganello et al., 2012
Debry et al., 2014
Denk et al., 1997
Eisbruch et al., 2002
Eisbruch et al., 2011
Eisele et al., 1991
Frowen et al., 2016
Francis et al., 2010
Glunz et al., 2011
Hinni et al., 2007
Hirai et al., 2010
Hirano et al., 1992
Hughes et al., 2000
Hutcheson et al., 2008
Kamstra et al., 2017
Kotz et al., 2004
Kraaijenga et al., 2012/13
Kraaijenga et al., 2015
Krisciunas et al., 2016
Kulbersh et al., 2006
Langmore et al., 2016
Lazarus et al., 1996
Lazarus, 2000
Lazarus et al., 2000
Lazarus et al., 2007
Lazarus, 2009
Lazarus, 2012
Levendag et al., 2007
Lewin et al., 2008
Lieberman, 2006
Lin et al., 2002
Logemann et al., 1993
Logemann et al., 2008
Maclean et al., 2009
Maclean et al., 2009
McConnel et al., 1988a
McConnel and Cerenko, 1988b
Momm et al., 2001
Motzko et al., 2004
Pauloski et al., 1993
Pauloski et al., 2000
Pauloski et al., 2015
Pedersen et al., 2002
Peponi et al., 2011
Pizzorni et al., 2014
Rademaker et al., 1993
Rieger et al., 2007
Schröter-Morasch et al., 2011
Shaw et al., 2015
Sousa et al., 2016
Starmer et al., 2015
Terrell et al., 2004
Van der Molen et al., 2011
Van der Molen et al., 2014
Walther, 1995
Ward et al., 2002
Zuydam et al., 2005