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MedizinweltSprachtherapieSchluckstörungenBuchkapitelFDT bei onkologischen Kopf-Hals-Erkrankungen

B978-3-437-44417-3.00012-7

10.1016/B978-3-437-44417-3.00012-7

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

FDT bei onkologischen Kopf-Hals-Erkrankungen

Gudrun Bartolome

  • 12.1

    Schluckdiagnostik434

  • 12.2

    Präventive Maßnahmen435

  • 12.3

    Durchführung der FDT436

    • 12.3.1

      FDT nach Radiotherapie436

    • 12.3.2

      FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Mundhöhlen- bzw. Rachenbereich439

    • 12.3.3

      FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Kehlkopfbereich441

    • 12.3.4

      FDT nach totaler Laryngektomie (LE)443

    • 12.3.5

      FDT nach Neck-Dissection444

    • 12.3.6

      FDT nach Pharyngolaryngoösophagektomie mit Rekonstruktion445

  • 12.4

    Zusammenfassung446

Kopf-Hals-TumorenFDTFDTonkologische Kopf-Hals-ErkrankungenDie verschiedenen Ursachen strukturell bedingter Schluckstörungen sind in Kapitel 5 ausführlich dargestellt. Der weitaus größte Anteil entfällt auf die Patientengruppe mit onkologischen Kopf-Hals-Erkrankungen. 40 % der Überlebenden leiden innerhalb von 3 Jahren nach Tumorbehandlung an einer Schluckstörung (Francis et al. 2010). Die Dysphagie kann durch die veränderten Strukturen nach der chirurgischen Tumorresektion, d. h. durch die Entfernung von Muskeln, Knochen oder Knorpeln, entstehen. Zusätzlich müssen als mögliche Sekundärfolge des chirurgischen Eingriffs Hirnnervenläsionen, Lymphabflussstörungen, Schwellungen, Vernarbungen und Schmerzen in Betracht gezogen werden. Alternativ zu den „klassischen“ Operationsverfahren hat sich seit einigen Jahren die minimalinvasive laserchirurgische Tumorentfernung etabliert mit dem Ziel, die benachbarten Strukturen möglichst zu schonen.

Auch nach primärer oder postoperativer Bestrahlung und/oder Chemotherapie kommt es häufig zu Schluckstörungen. Dabei haben Patienten nach kombinierter RadiochemotherapieDysphagierisikoRadiochemotherapie ein 2,5-fach höheres Risiko, eine Dysphagie zu entwickeln, als Patienten nach alleiniger chirurgischer Tumorbehandlung (Francis et al. 2010). Es besteht eine dosisabhängige Auftretenswahrscheinlichkeit von Schluckstörungen (Levendag et al. 2007). Mit neuen Methoden der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), die die schluckrelevanten Strukturen möglichst schonen, versucht man das Dysphagierisiko herabzusetzen (Eisbruch et al. 2011; Peponi et al. 2011; Pauloski et al. 2015). Nach einem Review von Batth et al. (2014) sollte die Strahlendosis für die Glottisebene und die supraglottischen Strukturen auf <40 GY und für die pharyngealen Konstriktoren auf <55 Gy begrenzt sein. Neben laryngealen und pharyngealen Strukturen ist auch die Mundbodenmuskulatur wesentlich am Schlucken beteiligt. So belegen Starmer et al. (2015), dass eine hoch dosierte Bestrahlung des M. geniohyoideus (> 60 Gy) zu einem höheren Aspirationsrisiko und schwerwiegenderen Beeinträchtigungen der Schluckphysiologie führt (Starmer et al. 2015).

Die Schluckprobleme können nach Bestrahlung akut auftreten, manifestieren sich in vielen Fällen aber erst verzögert nach Monaten oder Jahren (Lazarus et al. 1996; Bleier et al. 2007; Cartmill et al. 2012; Frowen et al. 2016). In der Literatur werden Einzelfälle mit einer Latenzzeit von mehr als 20 Jahren beschrieben (Eisele et al. 1991; Schröter-Morasch et al. 2011). Zudem fühlen sich Patienten, die nach Behandlung einer onkologischen Kopf-Hals-Erkrankung eine Dysphagie erleiden, in ihrer Lebensqualität besonders beeinträchtigt (Terrell et al. 2004; Maclean et al. 2009).

12.1

Schluckdiagnostik

Etwas mehr als die Hälfte der Tumorpatienten berichten bereits bei Diagnosestellung von Schluckproblemen (Pauloski et al. 2000). Zur besseren Planung des weiteren Vorgehens sollte deshalb schon vor Beginn der Tumorbehandlung eine Schluckdiagnostikvor und nach TumortherapieSchluckdiagnostik (Kap. 5) erfolgen.
Bei Bestrahlungstherapie führt man die Diagnostik auch während der Bestrahlung durch. Wegen der häufigen Langzeitfolgen ist bis 5 Jahre nach der Bestrahlung mindestens eine jährliche Überprüfung der Schluckfunktion zu empfehlen (Lazarus 2012). Nach chirurgischer Behandlung erfolgt die Schluckdiagnostik in Absprache mit dem Chirurgen meist 5–7 Tage postoperativ oder 12–14 Tage nach Lappenchirurgie (Lazarus 2000).
Die Überprüfung der Schluckfunktionen beginnt mit der klinischen Schluckdiagnostik. Die klinische Schluckuntersuchung (KSU; Kap. 7) beinhaltet:

  • •

    Allgemeine Beobachtungen

  • •

    Patientenbefragung

  • •

    Untersuchung am Schluckvorgang beteiligter Organe

  • •

    Überprüfung des Schluckvorganges (Protokollbogen online verfügbar als „Bogenhausener Untersuchungsprotokoll für die Klinische Schluckuntersuchung [KSU]“) unter www.elsevier.de

Wegen der unterschiedlichen Behandlungsweisen achtet man auf die Unterscheidung zwischen Odynophagie und Dysphagie.

Nach der Operation oder als Folge der Bestrahlung treten häufig Schmerzen auf, die zu Schluckstörungen führen können, zur sog. Odynophagie. Die Dysphagie resultiert dagegen aus Störungen des Schluckapparates. Zur Differenzierung fragt man den Patienten, ob und an welcher Stelle er Schmerzen beim Schlucken empfindet und wie stark diese sind. Bei der Odynophagie ist die Behandlung mit schmerzlindernden Medikamenten (Analgetika) die primäre Therapiemethode (Crary 2010).
Bei auffälligem oder unklarem Befund folgt die apparative Diagnostik:

  • •

    Der VideoendoskopieTumorpatientenVideoendoskopie (Kap. 8) kommt bei Dysphagien nach Strukturschädigungen eine besondere Bedeutung zu, denn mit dieser Methode lassen sich die morphologischen Veränderungen des Oropharynx und Larynx direkt beobachten.

  • •

    Zur Lokalisierung und Quantifizierung einer eventuellen Aspiration ist die dynamische Röntgenuntersuchungdynamische, bei TumorpatientenRöntgenuntersuchung (Kap. 6) unerlässlich.

  • •

    Zur Untersuchung der oralen und pharyngealen Druckverhältnisse und des Tonus im oberen Ösophagussphinkter (OÖS) ist in einigen Fällen die Manometrie oder die kombinierte Radiomanometrie erforderlich.

Wichtig bei Tumorpatienten

Im Rahmen der Verlaufskontrollen während der Schlucktherapie gilt es nicht nur die Schluckfunktion zu beurteilen, sondern auch auf Symptome eventueller Rezidivtumoren und möglicher Langzeitfolgen der Bestrahlung zu achten.

12.2

Präventive Maßnahmen

Falls möglich, sollte bereits vor der Tumorbehandlung ein Beratungsgespräch stattfinden, in dem eventuell auftretende Schluckprobleme und therapeutische Möglichkeiten besprochen werden.
Da Patienten nach Bestrahlung/Radiochemotherapie häufig unter einer Dysphagie leiden, gewinnen präventive Übungen zur Minimierung der BestrahlungsschädenPräventivmaßnahmen zur MinimierungBestrahlungsfolgen zunehmend an Bedeutung. Diverse Studien belegen positive Effekte der FDTpräventive vor TumortherapiePrävention (Kulbersh et al. 2006; Carroll et al. 2008; Kotz et al. 2012 RCT; Van der Molen et al. 2011 RCT, 2014 RCT; Carnaby-Mann et al. 2012 RCT). Ziel des Trainings ist die Kräftigung und Erhaltung der Beweglichkeit der Schluckmuskeln. Man beginnt bereits 2 Wochen vor der Bestrahlung mit täglichen Motilitätsübungen der Schluckmuskulatur und setzt diese während der Bestrahlung fort (Lazarus 2012). Allerdings können akute schmerzhafte Schwellungen oder Schleimhautveränderungen oftmals eine Therapiepause erzwingen. Um eventuellen Spätschäden durch zunehmende FibrosierungFibrosierung (Gewebeverhärtung durch Vermehrung des Bindegewebes) vorzubeugen, empfiehlt es sich, das Schluckmuskeltraining auch nach der Bestrahlung fortzusetzen (Lazarus 2009).

Präventive Übungen (Übersicht in Lazarus 2012)

  • •

    Zungenmotilitätsübungen

  • •

    Zungenkräftigung (Widerstandsübungen)

  • •

    Zungenbasisretraktion (z. B. Gurgelübung)

  • •

    Unterkiefermotilitätsübungen

  • •

    Pharyngeale Kontraktion (z. B. Vorderzungenhalteübung)

  • •

    Kehlkopfhebung, Öffnung des OÖS (z. B. Shaker-Übung, Mendelsohn-Manöver als Leerschluckübung)

  • •

    Laryngeale Adduktionsübungen (z. B. Druck-Halte-Übung, supersupraglottisches Schlucken [SSGS] als Leerschluckübung)

Erste Ergebnisse weisen auf positive Langzeiteffekte der präventiven Übungen hin. Kraaijenga et al. (2015) haben bei Radiochemotherapie-Patienten nach präventiven Übungen und regelmäßigem, konsekutivem Training im 2- und 6-Jahres-Follow-up keine nennenswerten Verschlechterungen der Schluck- und der Stimmfunktionen festgestellt. Die symptomatischen Folgen Xerostomie und leichte Schmerzen nahmen zu. Der Effekt eines lebenslangen Trainings ist bislang noch nicht untersucht.
Mittlerweile existieren erste Fallstudien über den Effekt der Manuellen Therapie (Kap. 10) als präventive Maßnahme zur Minimierung von Bestrahlungsfolgen (Krisciunas et al. 2016). Die Behandlung erfolgte in Anlehnung an das Lieberman-Protokoll für die manuelle Therapie bei Dysphonien (Lieberman 2006). Im Fokus der manuellen Manipulationen standen die Kaumuskulatur und die Kiefergelenke sowie die Gaumenmuskulatur, das Zungenbein mit supra- und infrahyoidaler Muskulatur und der Kehlkopf. Daneben wurden auch die zervikale Atemhilfsmuskulatur, die oberen Kopfgelenke und der zerviko-thorakale Übergang miteinbezogen. Die Manuelle Therapie fand einmal wöchentlich während der Bestrahlung statt. Zusätzlich führten die Patienten täglich jeweils 10 Minuten lang selbstständig entsprechende Übungen durch. Alle 5 getesteten Patienten gaben an, durch die Therapie weniger Schmerzen zu verspüren. Bei 3 Patienten zeigten sich nach subjektiver Einschätzung Verbesserungen der Mobilität am Schlucken beteiligter Strukturen.
Kontraindikationen für die präventive manuelle Therapie bei Bestrahlung sind nach Krisciunas et al. (2016):

  • •

    Ausgeprägtes Erythem (Hautrötung)

  • •

    Desquamation (Hautschuppung)

  • •

    Lymphödeme (Schwellung durch Lymphstauung)

Möglicherweise könnte die Manuelle Therapie bei längerfristiger Anwendung auch einer Fibrosierung entgegenwirken. Langzeituntersuchungen stehen noch aus.
Auch zur Minimierung postoperativer Schäden nach chirurgischer Tumorresektion gibt es Hinweise über den positiven Effekt der präventiven Therapie (Cavelot et al. 2009). Man führt vor der Operation mindestens 2 Therapieeinheiten durch, die Bewegungsübungen der Schluckmuskulatur und das Erlernen von Schlucktechniken beinhalten. Je nach Ort und Ausmaß der Tumorresektion gehören hierzu Kiefer- und Zungenübungen, ggf. Übungen zur pharyngealen Kontraktion, zur Kehlkopfhebung und zur laryngealen Adduktion (s. o.). Beispiele für präoperativ zu erlernende Schlucktechniken sind das kräftige Schlucken, das supraglottische (SGS) oder supersupraglottische Schlucken (SSGS).
Casper und Colton (1998) empfehlen, das präventive Motilitätstraining der Schluckmuskulatur nach der Operation mindestens 4 Wochen lang durchzuführen. Die Autoren schlagen kurze Übungssequenzen von 2–3 min vor, mit 5–10 Wiederholungen im Tagesverlauf. Man beginnt postoperativ möglichst frühzeitig mit dem präventiven Training, nach Rücksprache mit dem Chirurgen etwa 7–14 Tage nach der Operation.

Die Angaben zu den Übungsfrequenzen des präventiven Trainings sind Empfehlungen. Es gibt bislang keine verlässlichen Daten zu Trainingshäufigkeit und Wiederholungsrate.

12.3

Durchführung der FDT

Treten während und nach der Bestrahlung oder Radiochemotherapie oder postoperativ Schluckstörungen auf, wird entsprechend den in Kap. 10 dargestellten Grundprinzipien der funktionellen Dysphagietherapie ein individuell angepasstes Therapieprogramm erstellt. Die Erhaltung oder Wiederherstellung der Beweglichkeit der Strukturen erfordert darüber hinaus spezielle Maßnahmen:

  • •

    Physikalische Therapie:

    • –

      Insbesondere Massage

    • –

      Narbenbehandlung

    • –

      Lymphdrainage (mit Einschränkungen)

  • •

    Physiotherapie:

    • –

      Mobilisation der Schultermuskulatur

    • –

      Mobilisation der Halsmuskulatur

Neben dem Lokalbefund sind die Faktoren Therapiebeginn und Aspirationsschweregrad für das Rehabilitationsergebnis entscheidend (Denk et al. 1997).

Voraussetzung für die individuelle Therapieplanung

Erforderlich sind genaue Kenntnisse über die durchgeführte radio-, radiochemotherapeutische und/oder chirurgische Behandlung (Kap. 5):

  • •

    Art und Ausmaß der chirurgischen Resektionen einschließlich eventueller Neck-Dissection

  • •

    Bestrahlungsfelder und/oder chemoinduzierte Erkrankungen

  • •

    Art und Ausmaß der rekonstruktiven Verfahren bei größeren Defekten

Im Folgenden sind spezielle Therapieschwerpunkte bei Schluckstörungen nach Bestrahlungstherapie (Kap. 12.3.1), nach chirurgischer Tumorentfernung im Bereich der Mundhöhle bzw. des Rachens (Kap. 12.3.2), des Kehlkopfs (Kap. 12.3.3, Kap. 12.3.4) und des zervikalen Ösophagus’ (Kap. 12.3.6) sowie nach Halslymphknotenausräumung (Neck-Dissection; Kap. 12.3.5) dargestellt.

12.3.1

FDT nach Radiotherapie

FDTnach BestrahlungstherapieJe nach Tumorart und Tumorstadium kann die Bestrahlung (Radiatio) entweder als alleinige Therapiemethode oder in Kombination mit Chemotherapie oder/und chirurgischen Maßnahmen indiziert sein.
Mögliche Nebenwirkungen der Strahlentherapie können akut auftreten oder sich als Spätfolgen meist nach Monaten, manchmal erst nach Jahren und in einigen Fällen nach Jahrzehnten manifestieren (Crary 2010; Lazarus 2012).

Mögliche Nebenwirkungen der Strahlentherapie

  • •

    Akute/frühe Strahleneffekteakute/frühe vs. späteStrahleneffekte:

    • –

      Erytheme (Hautrötungen)

    • –

      Ödeme

    • –

      Dermatitis (entzündliche Hautreaktion)

    • –

      Oropharyngeale MukositisoropharyngealeMukositis (Schleimhautentzündung)

    • –

      Mykosen (Pilzinfektionen)

    • –

      Xerostomie (Mundtrockenheit)

    • –

      Eingeschränkte Geschmackswahrnehmung

    • –

      Missempfindungen und Sensibilitätsbeeinträchtigungen

  • •

    Späte Strahleneffekte (> 3 Monate nach Therapieende):

    • –

      Zunahme der Xerostomie

    • –

      Fibrosierung

    • –

      Muskellähmungen und Gefäßveränderungen

    • –

      Nekrotische Prozesse in Knochen und Muskeln (Zelltod)

Demzufolge können sich Schluckprobleme bereits während oder direkt nach der Behandlung entwickeln, in den meisten Fällen innerhalb der ersten 12 Monate. Es gibt Patienten, die nach Jahren über Schluckstörungen klagen.
Kombinierte Radiotherapie
Bei kombinierter Radiochemotherapie verlängert sich vor allem die Dauer der akuten Mukositis und Dermatitis. Lazarus et al. (2000) berichten von einer reduzierten Zungenkraft nach Radiochemotherapie. Hinzu kommen weitere typische Nebenwirkungen der ChemotherapieNebenwirkungenChemotherapie wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Obstipation, Anfälligkeit für Infektionen und vorübergehender Haarausfall.
Wird die Radiotherapie mit chirurgischen Maßnahmen kombiniert, müssen die Folgen operativer Eingriffe mit berücksichtigt werden.
Schluckpathologie
Bestrahlungsschäden können sich sowohl auf die orale als auch auf die pharyngeale Schluckphase und zudem auf die ösophageale Schluckphase auswirken. Sie betreffen je nach Bestrahlungsfeld unterschiedliche am Schlucken beteiligte Strukturen:

  • •

    So können z. B. ödematöse Veränderungen der Zunge die Feinmotorik und damit die orale Phase beeinträchtigen. Ist zugleich die Zungenkraft reduziert, kann sich dies auf die pharyngeale Phase auswirken.

  • •

    Sind die Rachenschleimhäute betroffen, ist die pharyngeale Welle eingeschränkt. Ödeme der Weichteile des Kehlkopfs können dessen Funktion z. T. erheblich behindern. Häufig ist der Hustenstoß zu schwach, bei starken Schwellungen muss schlimmstenfalls wegen der unzureichenden Sauerstoffzufuhr eine Tracheotomie erfolgen.

  • •

    Unterfunktionen der Speicheldrüsen führen zu reduzierter Geschmackswahrnehmung, häufig zu Kau- und Schluckschwierigkeiten und gelegentlich auch zu Verdauungsproblemen (Pedersen et al. 2002). Da die Nahrung beim Kauen nicht ausreichend mit Speichel vermischt wird, ist die Bolusformung erschwert, und die trockenen Schleimhäute behindern den Bolustransport.

  • •

    Liegen entzündliche Schleimhautveränderungen vor, treten beim Schlucken Schmerzen auf. Darüber hinaus können Sensibilitätsstörungen Bolustransport und Schluckreflexauslösung beeinträchtigen.

Als Spätfolge der Radiotherapie kommt es oft zur FibrosierungFibrosierung des Unterhautgewebes und zur fibrotischen Degeneration der Muskeln mit z. T. erheblichen Schrumpfungen und Verhärtungen. In der Halsregion führt dies zum Erscheinungsbild des „HolzhalsHolzhalses“. Meist ist dadurch die Hyoid- und Kehlkopfhebung erheblich gestört. Die Fibrosierung des M. masseter und M. temporalis führt zu Störungen der Kieferöffnung bzw. zur KieferklemmeKieferklemme (TrismusTrismus). Je nach Ausprägung sind zudem die Zungenbewegungen beeinträchtigt. Große Bestrahlungsfelder ziehen Schleimhautschäden in Rachen und Speiseröhre nach sich, die die Sensibilität reduzieren und die Kontraktionsfähigkeit der Muskulatur beeinträchtigen. Häufig manifestieren sich als Langzeitfolge bestrahlungsbedingte Verengungen (Stenosen) des Pharynx und StenosePharynx und ÖsophagusÖsophagus, die z. T. massive Transportstörungen bewirken können. Auch nekrotische Veränderungen der Knochen oder der Muskeln können den Schluckablauf erheblich stören. Des Weiteren werden in der Literatur postradiogene Paresen erwähnt (Lin et al. 2002).

Auswirkungen auf die Schluckphysiologie

Insgesamt zeigt die Schluckproblematik eine große Variabilität. Folgende Pathomechanismen sind möglich (Lazarus et al. 1996; Hughes et al. 2000; Eisbruch et al. 2002; Kotz et al. 2004; Lazarus et al. 2007; Logemann et al. 2008; Hutcheson et al. 2008; Lazarus et al. 2009):

Orale Phase

  • •

    Eingeschränkte Kieferöffnung, Kaustörungen

  • •

    Eingeschränkte Zungenkraft

  • •

    Unvollständiger oraler Bolustransport

  • •

    Verlängerte orale Transitzeit

Pharyngeale Phase

  • •

    Verspätete Schluckreflexauslösung

  • •

    Eingeschränkter velopharyngealer Verschluss

  • •

    Unzureichender Zungenbasis-Rachen-Abschluss

  • •

    Eingeschränkte Pharynxkontraktion

  • •

    Reduzierte Kehlkopfhebung, eingeschränkter Kehlkopfverschluss

  • •

    Gestörte OÖS-Öffnung

Die häufigsten pathologischen Symptome sind Residuen und Aspiration (Agarwal et al. 2011).
Restituierende Maßnahmen
Entwickelt sich im Verlauf der Bestrahlung oder danach eine Schluckstörung, erfolgt nach klinischer und instrumenteller Diagnostik die Behandlung in Abhängigkeit von der individuellen Pathologie. Entsprechend kommen dann die in Kapitel 10 beschriebenen Verfahren zur Anwendung (Übersicht: Tab. 10.10). Je nach Bedarf müssen Übungen zur Unterkiefer- bzw. Zungenbeweglichkeit, Kehlkopfhebung, Rachenkontraktion oder Schluckreflexstimulation durchgeführt werden. Hilfsmittel, z. B. der mechanische Kieferöffner TheraBite® (Abb. 10.62), können unterstützend eingesetzt werden. Nach einer systematischen Übersichtsarbeit von Kamstra et al. (2017 ) über verschiedene Stretchtechniken zur Verbesserung der Kieferöffnung (aktive Unterkieferübungen, mechanische Kieferöffner, Spatelblöcke etc.) scheint keine Methode einer anderen überlegen. Voraussetzungen für den Erfolg sind ein früher Therapiebeginn und die Patientencompliance. Bei schmerzhaften Schwellungen oder Schleimhautveränderungen ist oftmals eine Therapiepause erforderlich.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Um Komplikationen während und nach der Strahlenbehandlung zu vermeiden, ist meist eine ZahnsanierungZahnsanierung sinnvoll, d. h., man lässt kranke Zähne entfernen. Die Kostanpassung erfolgt gemäß dem Zahnstatus, sodass zumindest temporär weiche und breiige Nahrung am besten geeignet sind. Bei Mukositis sind säurehaltige Speisen zu vermeiden. Auch das prophylaktische Auftragen von HonigAuftragen auf entzündliche SchleimhautHonig auf die orale Schleimhaut kann die Entzündung verhindern oder zumindest deren Schweregrad reduzieren (Cho et al. 2015, Metaanalyse).
Zur Befeuchtung der Mund-Rachen-Schleimhaut bei XerostomieKompensationXerostomie empfehlen Momm et al. (2001) Lutschtabletten, Bonbons, Pastillen, Mundspüllösungen, zuckerfreien Kaugummi, milde Zahnpasta, Mundbefeuchtungsgele oder Speichelersatzpräparate. Liegt keine Aspirationsgefahr vor oder lässt sich diese durch Kompensationstechniken reduzieren, raten Abitbol et al. (1999) dazu, die Schleimhäute immer wieder mit Wasser zu befeuchten, z. B. ständig eine kleine Wasserflasche bei sich zu tragen und vor den Mahlzeiten zur Verbesserung der Gleitfähigkeit eine Suppe mit Fleischbrühe zu essen. Bei Xerostomie ist auf eine sorgfältige Mundpflege zu achten, z. B. mit weicher Zahnbürste und Salzlösung. Schaumstoffzahnbürsten scheinen auf trockener Schleimhaut weniger geeignet (Crary 2010).
Sind als Spätfolge durch fibröse Verwachsungen die Kieferbewegungen eingeschränkt, ist ebenfalls eine diätetische Anpassung notwendig. Bei Problemen der pharyngealen Kontraktion oder Verengungen des Rachens werden Bolusvolumen und Viskosität der Störung angepasst und im Bedarfsfall mit kräftigem Schlucken kombiniert. Zur Beseitigung der pharyngealen Residuen wird leer nachgeschluckt. Um bei verzögerter Reflexeinleitung vor Aspiration zu schützen, empfiehlt sich Anteflexion des Kopfes, eventuell kombiniert mit supraglottischem oder supersupraglottischem Schlucken. Störungen der Kehlkopfhebung versucht man mit der Mendelsohn-Technik zu kompensieren. Im Individualfall sind je nach Pathologie weitere Maßnahmen notwendig.
Insgesamt scheint der Einsatz schlucktherapeutischer Maßnahmen bei ausgeprägter chronischer postradiogener Dysphagie weniger erfolgversprechend. Dies zeigte eine Multicenter-RCT-Studie an 170 Patienten mit überwiegend höherem Tumorstadium. Alle Probanden erhielten eine Gesamtstrahlendosis von ≥ 50 Gy und hatten eine mittel- bis schwergradige Dysphagie (PAS-Score ≥ 4). Die Bestrahlung lag zu Therapiebeginn mindestens 3 Monate, im Durchschnitt jedoch 4,5 Jahre zurück. Es wurden konventionelle Schlucktherapie mit und ohne elektrische neuromuskuläre Stimulation (NMES) und alleinige NMES miteinander verglichen. In keiner Gruppe kam es nach 12 Wochen zu videofluoroskopisch nachgewiesenen Verbesserungen der Schluckphysiologie. Alle Patienten berichteten jedoch über Erfolge beim Kostaufbau und schätzten ihre Lebensqualität höher ein (Langmore et al. 2016). Die Studie enthält keine Angaben zu Therapiemaßnahmen vor Studienbeginn. Es wurden lediglich Patienten ausgeschlossen, die vorher eine NMES-Behandlung erhielten. So bleibt es offen, ob präventive Maßnahmen oder/und ein frühzeitiger Therapiebeginn ein besseres Ergebnis erzielt hätten.
Prophylaktische Sondenernährung
Während der Radiatio oder der simultanen Radiochemotherapie kommt es meist in der dritten bis vierten Woche zu einer hochgradigen Mukositis, die noch einige Wochen nach Behandlung andauernd kann. Für viele Patienten ist in diesem Zeitraum eine ausreichende Ernährung schwierig, deshalb empfehlen manche Autoren die prophylaktische PEG-Anlage. Allerdings ist weder der Nutzen noch der Schaden dieser Maßnahme bislang hinreichend belegt (Shaw et al. 2015). Häufig ist auch eine Aufbilanzierung über parenterale Ernährung die passende Lösung.

12.3.2

FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Mundhöhlen- bzw. Rachenbereich

FDTnach TumorresektionDie Teilresektionen betreffen je nach Lokalisation des Tumors die vordere oder hintere Mundhöhle mit folgenden Strukturen (Abb. 5.6):

  • •

    Vordere Mundhöhle:

    • –

      Vorderzunge

    • –

      Mundboden

    • –

      Submentale Strukturen

    • –

      Unter-, Oberkiefer

  • •

    Hintere Mundhöhle:

    • –

      Hinterzunge, Zungenbasis

    • –

      Gaumenbögen

    • –

      Weicher Gaumen

    • –

      Oropharynx

Der Schweregrad der Schluckstörung ist nicht nur vom Ausmaß der Tumorresektion und von deren Lokalisation, sondern auch von der chirurgischen Technik und der Art der Rekonstruktion abhängig. Besonders anfällig für Dysphagien sind Läsionen der Zungenbasis, der pharyngealen und laryngealen Strukturen (Kraaijenga et al. 2014).
Die schwerwiegendste Beeinträchtigung der Sprech- und Schluckfunktion stellt die totale Glossektomie dar. Als Alternativkonzept wird deshalb meist die Radio- oder Radiochemietherapie angewendet.
Schluckpathologie nach Resektionen im vorderen Mundhöhlenbereich
Entfernt man weniger als die Hälfte des mobilen Zungenkörpers (partielle GlossektomiepartielleGlossektomie), entstehen im Allgemeinen keine ernsthaften Schluckstörungen (Hirano et al. 1992). Als temporäre postoperative Folge zeigen sich wegen des Ödems meist Störungen der oralen Bolusverarbeitung und des oralen Bolustransports sowie eine verzögerte Schluckreflexeinleitung. Patienten mit Resektionen des vorderen Mundbodens und von Teilen der Mandibula zeigen bei erhaltener Zungenmotilität kaum Schluckauffälligkeiten. Wurde der Defekt allerdings durch Annähen der Zunge gedeckt, entstehen meist erhebliche Probleme beim Kauen, bei der Bolussammlung und beim oralen Transport. Deshalb empfiehlt man mittlerweile die Defektdeckung durch Lappenplastiken (Deganello et al. 2012).
Moderate Resektionen des vorderen Mundraums führen meist nicht zu Beeinträchtigungen des pharyngealen Bolustransports (Pauloski et al. 1993). Ausgedehnte Resektionen und Rekonstruktionen der Mandibula können allerdings die Anteriorhebung des Hyoids und Larynx’ und damit die pharyngeale Schluckphase beeinträchtigen. So kann es z. B. zu Öffnungsstörungen des OÖS kommen.

Mögliche Schluckprobleme

  • •

    Probleme der oralen Vorbereitungsphase

  • •

    Störungen der oralen Boluskontrolle und des oralen Bolustransports

  • •

    Gelegentlich verzögerte Schluckreflexeinleitung

  • •

    Bei ausgedehnten Mandibulateilresektionen pharyngeale Transportstörungen

Schluckpathologie nach Resektionen im hinteren Mundhöhlen-/Oropharynxbereich
Reicht die Zungenteilresektion bis zur Zungenbasis und sind über die Hälfte des mobilen Zungenkörpers entfernt worden, kommt es zu deutlichen Problemen der oralen Bolusverarbeitung, der Boluskontrolle und des oralen Bolustransports, da der lingual-palatale Kontakt nicht mehr möglich ist.
Bei isolierten Teilresektionen der ZungenbasisZungenbasisTeilresektion ist der lingual-pharyngeale Abschluss unvollständig und zudem die Schubkraft der Zunge eingeschränkt. Es bilden sich Nahrungsansammlungen in den Valleculae und durch die gestörten Druckverhältnisse kommt es zu Öffnungsstörungen des OÖS mit Residuen in den Sinus piriformes. Dies erhöht die Aspirationsgefahr (Hirano et al. 1992; Zuydam et al. 2005). Mit mikrovaskulären Rekonstruktionstechniken der Zungenbasis lassen sich inzwischen bessere funktionelle Ergebnisse erzielen (Rieger et al. 2007). Bei ausgedehnteren oralen Resektionen z. B. der Zunge und des Gaumens kommt es zu erheblichen Bolustransportstörungen einschließlich nasaler Penetration (Borggreven et al. 2007).
In vielen Fällen müssen auch OropharynxTeilresektionoropharyngeale Strukturen entfernt werden, sodass die pharyngealen Kontraktionen gestört sind und der Transport durch den Rachenraum deutlich beeinträchtigt wird. Zudem führt der Verlust von Triggerarealen zu verzögerter Schluckreflexauslösung.

Mögliche Schluckprobleme

Je nach Lokalisation und Ausdehnung der Resektionen der hinteren Mundhöhle können sich zeigen:

  • •

    Probleme der oralen Vorbereitungsphase

  • •

    Störungen der oralen Boluskontrolle und des oralen Bolustransports

  • •

    Eingeschränkte Zungenbasisretraktion

  • •

    Unvollständiger velopharyngealer Abschluss

  • •

    Verzögerte Schluckreflextriggerung

  • •

    Reduzierte Kehlkopfhebung

  • •

    Eingeschränkte pharyngeale Kontraktionen

  • •

    Störungen der OÖS-Öffnung

Restituierende Maßnahmen
Um die Mobilität der Restzunge und des Kiefers zu verbessern, beginnt man bei komplikationsloser Wund- und Lappenheilung möglichst frühzeitig, etwa ab dem 10. postoperativen Tag, mit Bewegungs- und Kräftigungsübungen. Den Schwerpunkt bilden Aufgaben zum Zungen-Gaumen-Kontakt, zur oralen Bolusverarbeitung und -kontrolle sowie zur Öffnung, Lateralisation und Rotation des Unterkiefers. Je nach individueller Pathophysiologie fügt man Übungen zur Reflexstimulation, zur indirekten Aktivierung pharyngealer Kontraktionen und zur Verbesserung der Kehlkopfhebung hinzu. Bei einseitigen Defekten wendet man zur Aktivierung der Schluckreflexauslösung die Thermosondenstimulation auf der nichtoperierten Seite an.
Häufig sind unterstützende Übungen zur erfolgreichen Durchführung bestimmter kompensatorischer Techniken notwendig, z. B. Zungenkräftigung und Kehlkopfhebung für das Erlernen der Mendelsohn-Technik oder Übungen zum Stimmlippenschluss für ein effektives supraglottisches Schlucken.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Bei Resektionen der Vorderzunge empfiehlt sich meist die Kopfextension, um den oralen Bolustransport mit Hilfe der Schwerkraft zu kompensieren. Vielfach muss die Kopfstreckung zur Vermeidung einer prädeglutitiven Aspiration mit supraglottischem Schlucken (Kap. 10.3.2) kombiniert werden. Allerdings ist dies bei Schnittführung an der vorderen Halsseite bzw. am Mundboden oft nicht möglich. Als Alternative bietet sich hier eine 45° Oberkörperlagerung an und Ess-Trinkversuche mittels „Schlürfen“ oder/und Strohhalmtrinken.
Im Falle einer Hemiglossektomie wird zur Erleichterung der oralen Passage die Kopfkippung zur gesunden Seite angewendet. Liegt das Hauptproblem der oralen Phase im mangelnden Kontakt zwischen Restzunge und Gaumendach, lässt sich die fehlende Distanz durch eine Obturatorprothese (Abb. 10.130) ausgleichen. Auch bei GaumendefektGaumendefekten bewirkt die Obturatorprothesenach TumorentfernungObturatorprothese deutliche Verbesserungen des Bolustransports.
Orale Bolusverarbeitungs- und Transportprobleme lassen sich häufig mit der günstigen Platzierung der Nahrung, z. B. auf der Hinterzunge, und/oder mit einer geeigneten diätetischen Anpassung umgehen. Für die Nahrungsaufnahme eignen sich speziell für Glossektomiepatienten konstruierte Schiebelöffel (Abb. 10.128). Alternativ kann man diese Positionierungshilfe durch Umfunktionieren einer Spritze selbst herstellen (Abb. 10.129; Anleitung in Kap. 10.4.3).
Bei massiv gestörter Zungenfunktion, aber prompter Reflexauslösung und weitgehend intakter pharyngealer Phase wird die Nahrung mit einer verlängerten SpritzeverlängerteSpritze (Abb. 10.112) vorsichtig in die hintere Mundhöhle gespritzt. Bei oralen Transportproblemen eignet sich am besten flüssige, nektarartige, breiige, gut gleitfähige Nahrung. Vor allem bei Flüssigkeiten ist die Gefahr einer prädeglutitiven Aspiration erhöht. Daher ist häufig die Kombination mit supraglottischem oder supersupraglottischem Schlucken erforderlich. Zusätzliche Beeinträchtigungen der Pharynxkontraktionen erschweren die Boluspassage im Rachen. Als Kompensation hilft oftmals kräftiges Schlucken. Im Individualfall sind je nach Pathophysiologie weitere Techniken indiziert.

12.3.3

FDT nach chirurgischer Tumorentfernung im Kehlkopfbereich

Schluckpathologie nach supraglottischer Teilresektion und suprakrikoidaler Laryngektomie
Laryngektomie (LE)suprakrikoidaleLaryngektomie (LE)supraglottische TeilresektionKehlkopfsupraglottische und suprakrikoidale TeilresektionDie „horizontale“ oder supraglottische Teilresektion beinhaltet je nach Tumorlokalisation das Entfernen von (Abb. 5.7):

  • •

    Valleculae

  • •

    Epiglottis

  • •

    Oberrand Schildknorpel

  • •

    Gegebenenfalls Zungenbein, Zungenbasis, Aryknorpel, Taschenfalten

Nach supraglottischen Teilresektionen kommt es häufig zu Schluckstörungen. Hauptproblem ist der Schutz der Luftwege: So fehlen die Valleculae, die als Auffangbecken dienen, falls Nahrung vor der Reflextriggerung über die Zungenbasis gleitet und nach Epiglottektomie fehlt der Verschluss des Kehlkopfeingangs. Entscheidend für den Schweregrad einer Dysphagie ist das Entfernen weiterer Strukturen, z. B. von Teilen der Zungenbasis, des Zungenbeins, der Aryknorpel und der Taschenfalten. Ist der Kehlkopf von der suprahyoidalen Muskulatur und der Zungenbasis getrennt, nimmt er eine tiefere Position ein und kann wegen der fehlenden muskulären Verbindungen während des Schluckens nicht ausreichend gehoben werden. Die Folgen sind dann neben intradeglutitiver Aspirationsgefahr Öffnungsstörungen des OÖS.
Eine Durchtrennung des N. laryngeus superior kann ebenfalls Schluckstörungen bewirken. Die Beeinträchtigung der sensorischen Innervation führt zu ipsilateralen Sensibilitätsstörungen im Hypopharynx und Larynx und der motorischen Innervation zu Störungen der Glottisadduktion. Bei dem neueren mikrochirurgisch-transoralem Vorgehen der Laserchirurgie ist eine Dysphagie dagegen seltener (Hinni et al. 2007).
Die suprakrikoidale Laryngektomie umfasst das Entfernen der Strukturen oberhalb des Ringknorpels:

  • •

    Schildknorpel

  • •

    Stimmlippen

  • •

    Taschenfalten

  • •

    Gelegentlich Epiglottis und ein Aryknorpel

Auch bei der suprakrikoidalen Laryngektomie ist der Schutz der Luftwege das Hauptproblem. Durch geeignete Therapiemaßnahmen, in diesen Fällen das Erlernen von Schlucktechniken, erreichten in einer Untersuchung von Lewin et al. (2008) nach knapp 10 Wochen über 80 % dieser Patienten trotz weiterhin bestehender Aspirationsgefahr die volle orale Ernährung.
Inzwischen werden endolaryngeale Laserresektionen bevorzugt und die suprakrikoidale Laryngektomie eher selten durchgeführt.

Mögliche Schluckprobleme

  • •

    Eingeschränkte Zungenbasisretraktion

  • •

    Unzureichender Verschluss des Kehlkopfeingangs

  • •

    Unvollständiger Stimmlippenverschluss

  • •

    Eingeschränkte Kehlkopfhebung

  • •

    Reduzierte Öffnung des OÖS

  • •

    Beeinträchtigte Schutzfunktionen aufgrund der Sensibilitätsstörungen

Restituierende Maßnahmen
Schwerpunkt bilden Übungen zum Stimmlippenschluss, zur Kehlkopfhebung und im Bedarfsfall zum Verschluss des Kehlkopfeingangs. Häufig sind Kräftigungsübungen der Zunge zur Kompensation pharyngealer Transportprobleme notwendig.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Sind die Aryknorpel und Stimmlippen erhalten, empfiehlt sich das supersupraglottische Schlucken. Hierbei kommt es zu einer Annäherung der Aryknorpel an die Zungenbasis und damit zum Verschluss des Kehlkopfeingangs (Logemann et al. 1993).
Eine weitere, jedoch seltener angewandte Methode zum Verschluss der Luftwege ist das reduzierte supraglottische Schluckenreduziertes supraglottischesSchluckenSupraglottisches Schlucken (SGS)reduziertes: Durch willkürliches Atemanhalten werden die Stimmlippen während des Schluckens geschlossen. Fällt Nahrung auf die Glottis, wird diese, sobald der Kehlkopf mit der Zungenbasis abschließt, nach hinten in den Rachen geschoben. Ist gleichzeitig die Kehlkopfhebung eingeschränkt, bleiben die Partikel auf den Stimmlippen liegen, und es muss wie beim supraglottischen Schlucken abgehustet werden (Logemann et al. 1993). Bei zusätzlichen OÖS-Öffnungsstörungen ist häufig eine Kombination mit der Mendelsohn-Technik notwendig.
Um die Fließgeschwindigkeit von Flüssigkeiten zu reduzieren und eine eventuelle prädeglutitive Aspiration zu verhindern, werden die Flüssigkeiten angedickt. Meist empfiehlt es sich, in der Anfangsphase aus Sicherheitsgründen feste Konsistenzen zu meiden. Generell beginnt die orale Nahrungsaufnahme erst, wenn der Patient kräftig abhusten kann.
Vertikale Teilresektion oder Hemilaryngektomie
Die vertikale TeilresektionKehlkopfvertikale Teilresektion oder HemilaryngektomieHemilaryngektomie beinhaltet das Entfernen einer Larynxhälfte mit Resektion (Abb. 5.9)

  • •

    von Schildknorpelteilen,

  • •

    einer Taschenfalte,

  • •

    eines Ventriculus laryngis (Raum zwischen Taschenfalte und Stimmlippe) und

  • •

    einer Stimmlippe.

Zungenbein und Epiglottis bleiben meist erhalten. Darüber hinaus gibt es verschiedene Varianten der Hemilaryngektomie.
Um einen Glottisschluss zu erreichen, wird das fehlende Stimmband durch eine Rekonstruktion ersetzt, z. B. indem ein Schildknorpelteil nach median in die Glottisregion verlagert wird. Die Hemilaryngektomie führt zu asymmetrischer Kehlkopfhebung und insuffizientem Glottisschluss, aber meist nicht zu dauerhaften Schluckstörungen (Casper und Colton 1998). Temporäre Probleme lassen sich je nach individueller Pathophysiologie häufig mit Schlucktechniken beheben, z. B. durch Änderungen der Kopfhaltung.
Bei der erweiterten HemilaryngektomieHemilaryngektomieerweiterte werden zusätzlich die Epiglottis, eine aryepiglottische Falte und ein Aryhöcker entfernt. Aufgrund der ausgedehnten Resektionen kann es zu schweren Schluckstörungen kommen.

Die Auswirkungen einer Hemilaryngektomie auf den Schluckvorgang können erheblich variieren (Rademaker et al. 1993). So lassen sich keine spezifischen Schluckprobleme angeben. Häufig finden sich Parallelen zu den o. g. Störungen bei horizontaler Teilresektion.

12.3.4

FDT nach totaler Laryngektomie (LE)

Laryngektomie (LE)totaleFDTnach LaryngektomieBei der vollständigen LE werden alle laryngealen Strukturen einschließlich des Zungenbeins und der präepiglottischen Fettkörper entfernt. Je nach Ausdehnung des Tumors müssen Teile der Zungenbasis und/oder des Hypopharynx mit reseziert werden. Die Luftröhre endet in einem Stoma am unteren Hals. Dadurch sind Luft- und Speisewege vollständig getrennt, und eine Aspiration ist ausgeschlossen. Bei Stimmprothesenträgern besteht jedoch die Gefahr der Flüssigkeitsaspiration.

Shunt-Ventil („Stimmprothese“)

Zur Wiederherstellung der Stimmfunktionen nach Kehlkopfentfernung ist derzeit in den meisten Fällen die Versorgung mit einem Shunt-Ventil die beste Methode. Hierfür schafft der Chirurg während oder nach der Laryngektomie eine künstliche Verbindung zwischen Luft- und Speiseröhre. In diese ösophagotracheale FistelösophagotrachealeFistel, auch ShuntShunt genannt, setzt er die „Stimmprothese“ ein.
Beim Ausatmen und gleichzeitigem Verschluss des TracheostomaTracheostomas (z. B. mit dem Finger) kann die Luft von der Luftröhre durch das Shunt-Ventil in die Speiseröhre und dann nach oben in den Rachen gelangen. Der Ton entsteht durch Schwingungen der Schleimhautfalten am pharyngoösophagealen Übergangssegment, vereinfacht meist als PE-Segment bezeichnet (Kap. 2). Um den Luftstrom nach oben in den Mundraum zu gewährleisten, erfolgt während der Kehlkopfoperation routinemäßig eine Durchtrennung (Myotomie) des OÖSMyotomieOÖS (Kap. 15).
Der Begriff „Stimmprothese“ ist irreführend, da der Ton nicht im Shunt-Ventil gebildet wird. Das Ventil der „Stimmprothese“ lässt beim Ausatmen lediglich die Luft nach oben durch, schützt jedoch beim Schlucken die Luftröhre vor Aspiration.

Bei Leckage, d. h. Undichtigkeit des Shunt-Ventils, oder Shuntinsuffizienz kommt es zur Flüssigkeitsaspiration. Man unterscheidet:

  • •

    Transprothetische Leckagetrans- vs. periprothetischeLeckage (durch die Prothese hindurch)

  • •

    Periprothetische Leckage (um die Prothese herum)

Die transprothetische Leckage entsteht meist durch ein defektes Shunt-Ventil und ist deshalb durch einen Prothesenwechsel leicht zu beheben. Bei Weitung der Fistel kommt es zur periprothetischen Leckage. Ursache hierfür können Epithelisierung des Shunts nach langem Tragen, Vernarbung, Infektion oder Nekrose im Shuntbereich sein. Die Therapie ist dann komplexer und muss stationär erfolgen (ausführliche Darstellung zum Thema Stimmprothese inkl. Stimmrehabilitation in Motzko et al. 2004 und Glunz et al. 2011).
Vielleicht kann in der Zukunft ein künstlicher Kehlkopf die Stimmgebung erleichtern bzw. verbessern. Versuche mit entsprechenden Implantaten sind in der Experimentierphase (Debry et al. 2014).
Schluckpathologie
Bei sorgfältiger Operationstechnik und guter Wundverheilung sind Aspirationen ausgeschlossen. Eine Ausnahme bilden Wundheilungsstörungen mit tracheoösophagealer Fistelbildung oder die oben genannten Shuntleckagen. Fast alle laryngektomierten Patienten (98 %) haben in der ersten postoperativen Phase Schluckprobleme (Ward et al. 2002). Viele Autoren empfehlen postoperativ eine orale Nahrungskarenz und während der ersten 7–14 Tage die künstliche Ernährung über Sonde. Andere beginnen bereits in der unmittelbaren postoperativen Phase (1.–4. Tag) mit der Oralisierung und verzichten auf die Sonde. Nach einer RCT-Studie von Sousa et al. (2016) ist während der ersten 4–7 Tage postoperativ die Toleranz für die orale Nahrungsaufnahme gering. Die Patienten leiden unter Schmerzen oder/und Schluckproblemen und essen deshalb zu wenig, so dass die Kalorien- und Proteinzufuhr nicht ausreicht. Die Autoren empfehlen deshalb zumindest während der ersten 4 Tage nach der Operation ergänzend Nahrung über die nasogastrale Sonde zuzuführen. In manchen Zentren wird nach ca. 10 Tagen eine Videofluoroskopie durchgeführt, um mögliche Nahtdehiszenzen und Fisteln zu entdecken. Erst wenn diese ausgeschlossen sind, beginnt man mit der Oralisierung.
Leider können die Schluckbeschwerden nach Laryngektomie auch länger anhalten. So geben nach mehr als 1 Jahr noch etwa 70 % der Patienten Schluckprobleme an (Maclean et al. 2009). Zu diesen zählen:

  • •

    Häufiges Nachtrinken zur Reinigung

  • •

    Längere Dauer der Mahlzeiten

  • •

    Vermeidung bestimmter Nahrungskonsistenzen

Hauptursache der genannten Schluckbeschwerden sind die Passageprobleme mit Residuen über dem OÖS. Die Hyoidresektion nimmt der Zunge Stabilität, was sich auf die Kraft und Feinmotorik auswirken kann. Die Resektion der vorderen Hypopharynxwand führt durch das Vernähen zu einer Lumenverkleinerung der Rachenkammer. Da der Kehlkopf fehlt, sind die Druckverhältnisse für die pharyngeale Boluspassage gestört, und der OÖS lässt sich nicht mehr mit Hilfe des Larynx aufziehen. Deshalb wird der OÖS i. d. R. chirurgisch durchtrennt (Kap. 15).
Nach Entfernung größerer Hypopharynxkarzinome versucht man,einen Wundverschluss mit dem verbliebenen Gewebe herzustellen und aus Pharynx- und Ösophaguswand einen Speiseweg zu rekonstruierenSpeisewegrekonstruierter. Häufig müssen zur Abdeckung großer Resektionsgebiete Lappentransplantate eingebracht werden. Beeinträchtigungen der pharyngealen Kontraktionen und der Peristaltik des oberen Ösophagus können in diesen Fällen den Nahrungstransport erschweren. Mögliche Narbenbildungen am Zungengrund (z. B. Pseudoepiglottis), im Hypopharynx und Ösophagus können zu Passagehindernissen in der pharyngealen und ösophagealen Phase führen. Laryngektomierte Patienten mit gut erhaltener Zungenfunktion können das pharyngeale Transportproblem häufig mit erhöhter Zungenschubkraft kompensieren (McConnel und Cerenko 1988b; Walther 1995).
Darüber hinaus führt die stark reduzierte Geruchswahrnehmung zu einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität und mindert den Genuss am Essen und Trinken. Denn da die Atemluft nicht mehr durch die Nase strömt, kann das Riechorgan die feinen Geschmacksnuancen nicht mehr aufnehmen.

Mögliche den Bolustransport erschwerende Faktoren

  • •

    Probleme der Zungenfeinmotorik und Zungenkraft

  • •

    Eingeschränkte oder fehlende pharyngeale Kontraktion

  • •

    Passagehindernisse durch Narbenbildungen am Zungengrund und im pharyngoösophagealen Bereich

  • •

    Eingeschränkte oder fehlende Peristaltik des zervikalen Ösophagus

Restituierende Maßnahmen
Bei vollständig oder partiell erhaltener Zungenfunktion werden Motilitäts- und Kräftigungsübungen der Zunge durchgeführt. Bei Bedarf sind zusätzlich Übungen zur Aktivierung der pharyngealen Kontraktion notwendig.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Manchmal muss der Patient die Nahrung durch wiederholte Pumpbewegungen der Zunge in den Rachen befördern. Kräftiges Schlucken oder Saugschlucken verbessert in vielen Fällen das pharyngeale und ösophageale Transportproblem. Gegebenenfalls sind gleitfähige Nahrungskonistenzen zu bevorzugen.

12.3.5

FDT nach Neck-Dissection

Neck-Dissectionradikale vs. funktionelleFDTnach Neck-DissectionBei fast allen onkologischen Kopf-Hals-Erkrankungen erfolgt die chirurgische Ausräumung von Halslymphknoten (Neck-Dissection). Die Neck-Dissection ist ein wichtiges Diagnose- und Behandlungskonzept zum Ausschluss verborgener und gleichzeitig zur Entfernung manifester Metastasen. Man unterscheidet dabei:

  • •

    Radikale Neck-Dissection: Vollständige Entfernung der Halslymphknoten mit umgebendem Gewebe (einschließlich M. sternocleidomastoideus), häufig auch Miteinbeziehung einer Vene und eines Nerven (Vena jugularis interna, Nervus accessorius) erforderlich

  • •

    Modifiziert radikale Neck-Dissection: Entfernung aller Halslymphknoten, mindestens eine oder mehrere nicht-lymphatische Strukturen bleiben erhalten (Vena jugularis, Nervus accessorius, Muskulatur)

  • •

    Selektive Neck-Dissection: Ausräumung bestimmter Lymphknotengruppen, nicht-lymphatische Strukturen bleiben möglichst erhalten

Es existieren kaum Nachweise über den isolierten Einfluss der Neck-Dissection auf den Schluckvorgang. Man vermutet, dass es durch Ödeme, Schmerzen, Schädigungen des Plexus pharyngeus oder des N. recurrens zu transienten Schluckstörungen kommen kann. Werden zusätzlich suprahyoidale Muskeln reseziert, sind Beeinträchtigungen der Hyoidhebung zu erwarten (Hirai et al. 2010; Pizzorni et al. 2014). Vor allem bei den radikalen Formen der Neck-Dissection ist das Schulter-Arm-Syndrom eine häufige Komplikation. Möglicherweise können in diesen Fällen die Bewegungseinschränkungen im Hals-Nacken-Schulterbereich den physiologischen Schluckablauf erschweren.

Mögliche Schluckprobleme

Untersuchungen an kleinen Stichproben zeigen lediglich diskrete Schluckprobleme:

  • •

    Ein erhöhtes Penetrationsrisiko als Folge von Beeinträchtigungen der Hyoidhebung nach superior und anterior

  • •

    Zusätzliches Penetrationsrisiko bei tieferer Hyoidruhestellung

Restituierende Maßnahmen
Bei Bedarf trainiert man zur Verbesserung der Kehlkopfhebung die suprahyoidale Muskulatur. Die Behandlung von Schluckproblemen durch das Arm-Schulter-Syndrom geschieht in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Mit der Mendelsohn-Technik lässt sich in vielen Fällen die Kehlkopfhebung verbessern. Besteht bei vermehrter Penetration zusätzlich Aspirationsgefahr, könnte die Kombination mit dem supraglottischen oder supersupraglottischen Schlucken hilfreich sein. Die Kostanpassung ist vom Individualfall abhängig.

12.3.6

FDT nach Pharyngolaryngoösophagektomie mit Rekonstruktion

FDTnach Pharyngolaryngoösophagektomie mit RekonstruktionEine PharyngolaryngoösophagektomiePharyngolaryngoösophagektomie umfasst das Entfernen von:

  • •

    Larynx

  • •

    Pharynx

  • •

    Speiseröhre

Zur Rekonstruktion dieses massiven Substanzdefekts wird häufig das „gastric pull-up“ (Hochziehen des Magens) angewendet. Dabei wird der Magen hochgezogen und mit der Pharynxöffnung vernäht. Gelegentlich werden Kolontranspositionen (Verpflanzung von Darmsegmenten) durchgeführt, die jedoch mit einer höheren Operationsmortalität einhergehen.
Schluckpathologie
Hauptproblem ist der Nahrungstransport, da die ursprünglichen kontraktilen Elemente fehlen. Nach McConnel et al. (1988a) erwies sich eine ausreichend erhaltene Zungenfunktion als entscheidender prognostischer Faktor für einen effektiven Bolustransport.
Nach Separierung der Luft- und Speisewege besteht keine Aspirationsgefahr mehr. Bei Stimmprothesenträgern zählen Shunt-Ventil-Leckage und Shuntinsuffizienz mit Aspiration von Flüssigkeit zu den häufigen Komplikationen (Kap. 12.3.4)

Mögliche den Bolustransport erschwerende Faktoren

  • •

    Reduzierte Zungenmotilität und Zungenkraft

  • •

    Atypische oder fehlende pharyngeale Kontraktion bei Transplantat

  • •

    Atypische oder fehlende ösophageale Peristaltik bei Transplantat

  • •

    Passagehindernisse durch Narbenbildungen am Zungengrund und im Pharyngoösophagus

Restituierende Maßnahmen
Um die Zungenschubkraft zu verbessern, werden Motilitäts- und Kräftigungsübungen der Zunge durchgeführt.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Da bei diesen ausgedehnten Resektionen die kontraktilen und peristaltischen Wellenbewegungen, die den Bolus in den Magen transportieren, fehlen oder atypisch sind, muss die Boluspassage v. a. mit Hilfe der Schwerkraft erfolgen. Wichtig ist dabei die aufrechte Rumpfhaltung. Des Weiteren erhöht kräftiges Schlucken die Schubkraft der Zunge und erleichtert dadurch den Bolustransport. Nachfolgende Schlucke mit Nahrung oder Flüssigkeiten befördern durch die Gravitationswirkung den Bolus immer weiter in den Magen.
Können die Patienten bei erhaltener Kaufunktion feste Nahrung zu sich nehmen, müssen sie häufig durch Trinken dünner Flüssigkeiten nachspülen. Die Wahl gut gleitfähiger Konsistenzen verbessert den Bolustransport. Zur bedarfsdeckenden Nahrungsergänzung eignen sich hochkalorische Getränke. Um zusätzlichen Reflux zu vermeiden, sollten die Patienten sitzen bleiben, bis der Magen entleert ist. Dafür rechnet man durchschnittlich mit 1 Stunde.

12.4

Zusammenfassung

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Schluckscreening und ggf. instrumentelle Diagnostik sowie Beratungsgespräch vor Beginn der Tumortherapie.

  • •

    Motilitätstraining der Schluckmuskulatur als Präventivmaßnahme zur Vermeidung postradiogener und/oder postoperativer Schäden.

  • •

    Voraussetzung für die Erstellung eines Therapieplans:

    • –

      Genaue Kenntnisse über die durchgeführte Radio-, Radiochemotherapie oder/und chirurgische Eingriffe einschließlich Art der Rekonstruktion bei größeren Defekten

    • –

      Klinische und instrumentelle Schluckdiagnostik

  • •

    Anpassung der Schlucktherapie an den Individualfall, mit restituierenden und/oder kompensatorischen und/oder adaptiven Maßnahmen

  • •

    Ursache von Symptomverschlechterung mögliche Rezidivtumore oder/und fortschreitende Fibrosierung nach Bestrahlung

Weitere Hinweise zur logopädischen Behandlung von Stimm- und Schluckstörungen nach Larynx- und Hypopharynxkarzinomen finden sich in Motzko et al. (2004) und Glunz et al.l (2011).

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