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MedizinweltSprachtherapieSchluckstörungenBuchkapitelFDT bei speziellen neurologischen Erkrankungen

B978-3-437-44417-3.00011-5

10.1016/B978-3-437-44417-3.00011-5

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

Abb. 11.1

[K353]

Mobilisierung des Brustkorbs

Abb. 11.2

[K353]

Vertiefung der Inspiration – Verlängerung der Exspiration

Abb. 11.3

[K353]

Aktivierung der Bauchmuskulatur

Abb. 11.4

[K353]

Stimulation der Halsmuskulatur – Kopf auf Kissen bewegen

Abb. 11.5

[K353]

Stimulation der Halsmuskulatur – Lateralflexion nach links (a) und nach rechts (b); auch in Rückenlage möglich

Abb. 11.6

[K353]

Stimulation der Halsmuskulatur – Anteflexion

Abb. 11.7

[K353]

Kausäckchen

FDT bei speziellen neurologischen Erkrankungen

Gudrun Bartolome

  • 11.1

    FDT bei progredienten neurologischen Erkrankungen404

    • 11.1.1

      Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)404

    • 11.1.2

      Myasthenia gravis407

    • 11.1.3

      Parkinson-Syndrome408

    • 11.1.4

      Chorea411

    • 11.1.5

      Multiple Sklerose413

  • 11.2

    FDT bei schwer hirngeschädigten Patienten der Frührehabilitation415

    • 11.2.1

      Störungen körperlicher Funktionen415

    • 11.2.2

      Beeinträchtigungen kognitiv-psychischer Funktionen417

    • 11.2.3

      Therapieansätze417

    • 11.2.4

      Spezielle Diagnostik und Therapiebausteine420

FDTspezielle neurologische ErkrankungenBei neurologischen Krankheitsbildern mit progredienten Verläufen oder schweren Hirnverletzungen mit multiplen Beeinträchtigungen (Kap. 4) ergeben sich als Folge der Grunderkrankung Besonderheiten für die Therapieplanung. Deshalb ist diesen Fällen ein spezielles Kapitel gewidmet. Die Behandlung orientiert sich gleichermaßen am Grundkonzept der funktionellen Dysphagietherapie, bestimmte Methoden werden jedoch unter Berücksichtigung der speziellen Voraussetzungen unterschiedlich gewichtet. Die Darstellungen sind als exemplarische, im klinischen Alltag häufig vorkommende Beispiele zu verstehen und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

11.1

FDT bei progredienten neurologischen Erkrankungen

Die Behandlung progredienter neurologischer Erkrankungen erfolgt in Ermangelung kausaler Therapiemöglichkeiten symptomatisch-medikamentös. Funktionelle Therapiemethoden kommen ergänzend hinzu mit dem Ziel, den Status quo zumindest möglichst lange zu erhalten. Nur in einigen Fällen lassen sich durch ein sensomotorisches Training temporäre Funktionsverbesserungen der Muskulatur erzielen. Eine besondere Bedeutung gewinnen deshalb die kompensatorischen und adaptiven Methoden. Letztere zielen nicht auf die Wiederherstellung gestörter Funktionen, sondern darauf, das sichere und effektive Schlucken trotz bestehender neuromuskulärer Störung fortzusetzen. Mit der Option, die orale Ernährung so lange wie möglich zu erhalten, versucht man, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

11.1.1

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)FDTDie amyotrophe Lateralsklerose (Kap. 4.2.9) ist eine meist rasch fortschreitende degenerative Erkrankung bislang unbekannter Ursache. Sie betrifft die oberen (1.) Motoneurone des Großhirns und die unteren (2.) Motoneurone des Hirnstamms und/oder des Rückenmarks.
Degeneration der oberen Motoneuronen führt zu:

  • •

    Spastischen Paresen

  • •

    Pyramidenbahnzeichen

  • •

    Gesteigerten Reflexen

Befall der unteren Motoneuronen führt zu:

  • •

    Schlaffen Paresen

  • •

    Muskelatrophien

  • •

    Unwillkürlichen Muskelzuckungen, z.B. Faszikulieren der Gesichts-/Extremitätenmuskulatur bzw. Fibrillieren der Zunge

Charakteristisch ist ein Nebeneinander an Plus- und Minussymptomatik.
Für die Verteilung der ersten Krankheitszeichen lassen sich keine festen Regeln aufstellen. Die Symptomatik kann initial in der Schluck- und Sprechmuskulatur, in anderen Fällen an den oberen Extremitäten beginnen oder zuerst an der Beinmuskulatur auftreten.
ALS ist die häufigste degenerative Motoneuronerkrankung mit einer Prävalenz von 7/100.000 Einwohner. Der Verlauf dieser kausal nicht behandelbaren neuromuskulären Erkrankung variiert sehr stark. Die mittlere Überlebensdauer beträgt etwa 3 Jahre, eine initial bulbäre Symptomatik ist besonders ungünstig. In Einzelfällen wird auch von Krankheitsverläufen berichtet, die bis zu 10 Jahre und länger dauern (Chio et al. 2009). Mit dem Medikament Riluzol (Rilutek®) ist eine Lebensverlängerung um durchschnittlich 3 Monate erzielt worden (Kap. 4.2.9).
Schluckpathologie
Bei etwa 25% der erkrankten Patienten sind zuerst die bulbären Kerne, also die Motoneuronen des Hirnstamms, betroffen. Hier kommt es bereits initial zu Schluckstörungen. Die ersten Anzeichen der sog. bulbären Form äußern sich häufig in Fibrillationen des Zungenkörpers. Im weiteren Verlauf wird die Zunge schwach bzw. paretisch. Bereits in der Anfangsphase zeigen sich Beeinträchtigungen des oralen Bolustransports (Kawai et al. 2003). Der Tonus der Lippen- und Kaumuskulatur ist häufig erniedrigt, was zu unvollständigem Mundschluss und einer schnellen Ermüdung beim Kauen führt. Häufig stellt sich eine Schwäche der Velumhebung und der pharyngealen Kontraktionen ein. Der Verlust des velopharyngealen Verschlusses kann beim Schlucken eine nasale Penetration bewirken.
Als Zeichen der Insuffizienz pharyngealer Bewegungen verbleiben Nahrungsreste an den Rachenwänden. Auch Öffnungsstörungen des OÖS mit Nahrungsaufstau im unteren Rachen sind häufig. Neben einer reduzierten Kehlkopfhebung kann die Stimmbandadduktion beeinträchtigt sein. Aufgrund der oropharyngealen Muskelschwäche ist der Schluckdruck erniedrigt. Nach videofluoromanometrischen Studien von Higo et al. (2002) war der oropharyngeale Druck bereits ein halbes Jahr nach Auftreten erster bulbärer Zeichen nachweislich reduziert. Darüber hinaus weisen mehr als 50% der ALS-Patienten eine eingeschränkte laryngeale Sensibilität auf (Amin et al. 2006). Dies erhöht die Gefahr der stillen Aspiration.
Mit fortschreitender Dysphagie kommt es zu Problemen des Sekret-/Speichelmanagements (medikamentöse Behandlung Kap. 9). Zähes Sekret kann durch Dehydration oder verstärkte Mundatmung verursacht sein. Übermäßiger Speichelfluss resultiert nicht aus einer Überproduktion, sondern ist vielmehr Folge des unvollständigen Mundschlusses und des unzureichenden oralen Transports (Andersen et al. 2005).
Unabhängig von der initialen Symptomatik treten Störungen der Atmungsmuskulatur auf. Sie verursachen vielseitige Komplikationen. Neben unzureichender Sauerstoffversorgung sind durch den insuffizienten Hustenstoß die Reinigungsfunktion und der Schutz vor Aspiration beeinträchtigt (Tidwell 1993). Auch die Atem-Schluck-Koordination kann gestört sein (Nozaki et al. 2008). Die fortschreitende Parese der respiratorischen Muskeln gilt als die häufigste Todesursache bei ALS.
Da ALS in erster Linie motorische Neuronen betrifft, sind kognitive Funktionen üblicherweise nicht gestört. In Einzelfällen wurden diskrete neuropsychologische Beeinträchtigungen beobachtet, und etwa 5% der ALS-Patienten leiden unter einer frontotemporalen Demenz (Kew et al. 1993; Lomen-Hoerth et al. 2003; Kap. 13.3).

Ziel der Dysphagietherapie ist es vor allem, sekundäre Komplikationen wie Mangelernährung, Dehydration und Aspiration zu verhindern sowie die Lebensqualität der Patienten zu verbessern (Strand et al. 1996).

Diagnostik
Routinemäßig sollte von Anfang an die Lungenfunktion überprüft werden (Messung der Vitalkapazität mit dem Spirometer), da die Patienten Respirationsprobleme anfangs meist nicht bemerken. Ebenfalls unerlässlich sind:

  • •

    Prüfung des Ernährungsstatus durch Gewichtskontrolle

  • •

    Bilanzierung der Flüssigkeitseinnahme

Um rechtzeitig die notwendigen differenzialdiagnostischen und therapeutischen Schritte einzuleiten, werden die genannten Maßnahmen in regelmäßigen Abständen durchgeführt. Bei ALS-Patienten besteht eine hohe Korrelation zwischen Dysphagie und Dysarthrie (Yorkston et al. 2004). Deshalb sollte bereits bei ersten dysarthrischen Symptomen ein Dysphagiescreening (Kap. 7) erfolgen, das im Bedarfsfall durch die apparative Diagnostik ergänzt wird. Der frühzeitige Einsatz der transnasalen Videoendoskopie bei ALS hat sich nach Untersuchungen von Leder et al. (2004) für die spezifische Therapieplanung und als visuelles Feedback für den Betroffenen und seine Angehörigen als besonders hilfreich erwiesen. In schwierigen Fällen ist zur Differenzialdiagnostik auch die Videofluoroskopie empfehlenswert.
Restituierende bzw. übende Therapieverfahren
Die Rolle der übenden Verfahren bei ALS wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Im Allgemeinen gelten Übungen, die zur Muskelermüdung führen, als ungeeignet. Kräftigungsübungen werden nur empfohlen, wenn die ALS langsam voranschreitet. Sie sollten nur an Muskeln durchgeführt werden, die noch keine auffällige Schwäche zeigen. Allerdings stammen die Empfehlungen aus Studien zur Extremitätenmuskulatur (Chen et al. 2008). Die Schluck- und Atemmuskulatur ist diesbezüglich noch nicht ausreichend untersucht.
Im Anfangsstadium scheinen Übungen zur Erhaltung und Förderung des Bewegungsausmaßes sinnvoll. Die Patienten neigen dazu, betroffene Muskelgruppen weniger zu bewegen. Ziel dieser Übungen ist deshalb, durch Bewegungsmangel verursachte Muskelschwäche zu verhindern sowie gleichzeitig nichtbetroffene Muskelgruppen zu stärken. Mangels wissenschaftlicher Belege wird von intensiven Kräftigungsübungen der Schluckmuskulatur nach wie vor abgeraten (Miller und Britton 2011). Im Gegensatz hierzu steht eine kürzlich erschienene Pilotstudie von Plowman et al. (2016). Die Autoren untersuchten den Effekt des Exspiratorischen Muskelkrafttrainings (EMST Kap. 10, Schwerpunkt 11) bei ALS-Patienten mit reduziertem maximalen Exspirationsdruck (MEP) und forcierter Vitalkapazität > 60%. Nach 5-wöchigem Training (5 mal täglich, je 5 Wiederholungen) kam es zu Verbesserungen des Exspirationsdruckes und zu höherer Hyoidhebung beim Schlucken.
Im fortgeschrittenen Stadium konzentriert sich die Therapie auf kompensatorische Methoden und/oder Hilfsmittel zur Erleichterung der Nahrungsaufnahme.

Überanstrengung durch zu häufiges Üben und/oder zu hohen Kraftaufwand ist zu vermeiden, weil dies die Pathologie verstärken kann.

Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Im Anfangsstadium wird die optimale Sitzhaltung erarbeitet (Kap. 10.2.4). Zugleich achtet der Therapeut während des Schluckens auf die Kieferkontrolle. Er hält den Patienten an, langsam zu essen und bei beginnender Muskelschwäche ausreichende Pausen einzulegen. Alternativ empfiehlt es sich, mehrere kleinere Mahlzeiten in kürzeren Zeitabständen einzunehmen.
Bei Problemen der Schluckreflexauslösung versucht man den sensorischen Input zu erhöhen, z.B. durch thermal-taktile Stimulation oder Geschmacksreize (Kap. 10.2.4). Kauprobleme lassen sich häufig mit diätetischen Veränderungen kompensieren. Harte, krümelige, schwer kaubare Konsistenzen werden zunächst vermieden. Mit zunehmender Muskelschwäche wird zu weicher und schließlich zu breiiger Kost übergegangen (Diätstufen Kap. 10.4.1).
Kommt es bei dünnen Flüssigkeiten zu oralen Transportproblemen oder zu laryngealer Penetration, werden die Getränke mit Verdickungsmitteln (Bezugsquellen, Tab. 10.13) angedickt. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr sollte mindestens 2l betragen.
Essen die Patienten wegen der Muskelschwäche zu wenig, muss ein Teil der Nahrung durch ein Konzentrat an essenziellen Nährstoffen ersetzt werden. Spezielle bedarfsdeckende Ergänzungskost ist im Handel erhältlich (Tab. 10.13). Wird Obstipation zum Problem, deren Ursache sowohl in einer über den Vaguskern vermittelten intestinalen Motilitätsstörung als auch in einer Schwäche der Abdominalmuskulatur liegen kann, empfiehlt sich ballaststoffreiche Nahrung.
Eine umfangreiche Rezeptsammlung, die auch für ALS-Patienten geeignet ist, stellen Nißle et al. (2016) vor.
In manchen Fällen sind ergänzend zu den diätetischen Maßnahmen kompensatorische Schlucktechniken notwendig. Gut eignen sich, falls es für die jeweilige Pathophysiologie indiziert ist, Änderungen der Kopfhaltung (Kap. 10.3.1), die nur eine geringe Muskelarbeit erfordern. In manchen Fällen wird Nachschlucken, supraglottisches Schlucken oder die Mendelsohn-Technik durchgeführt (Kap. 10.3.2). Ermüden die Muskeln zu rasch, sind die letztgenannten Strategien jedoch kontraindiziert.
Ernährung mittels Sonde
Bereitet die orale Ernährung zunehmend Probleme oder/und zeigen Gewichtskontrollen an, dass eine ausreichende Oralisierung nicht mehr gewährleistet ist, müssen die Nährstoffe per Sonde zugeführt werden. In den meisten Fällen ist lediglich eine ergänzende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme mittels künstlicher Ernährung notwendig. Vielen Patienten fällt die Entscheidung zu einer Sondenanlage schwer. Dennoch kann diese Maßnahme den Alltag des ALS-Erkrankten wesentlich erleichtern, die Lebensqualität steigern und lebensverlängernd wirken.
Unter den verschiedenen Sondensystemen (Kap. 9) wird in der Regel die perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG)Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG)Gastrostomieperkutan-endoskopische (PEG) bevorzugt, die unter Lokalanästhesie durchgeführt werden kann. Miller et al. (2009) empfehlen die PEG möglichst frühzeitig anzulegen und zwar solange die forcierte Vitalkapazität noch über 50% liegt. Inzwischen gibt es kontroverse Meinungen. Dorst et al. (2015) haben in einer prospektiven Verlaufsstudie dokumentiert, dass eine PEG-Applikation im späteren Krankheitsverlauf auch bei niedriger forcierter Vitalkapazität nicht zu nennenswerten Komplikationen führen muss.

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Entwicklung der Dysphagie entweder bei Erkrankungsbeginn oder im weiteren Verlauf, abhängig vom primären Motoneuronenbefall

  • •

    Regelmäßige Follow-Up-Kontrollen bezüglich Lungenfunktion, Gewichtskontrolle, Flüssigkeitsbilanzierung, Dysphagiescreening, ggf. Videoendoskopie, Videofluoroskopie

  • •

    Muskeltraining nur im Anfangsstadium oder bei sehr langsamen Krankheitsverläufen; Überanstrengung vermeiden

  • •

    Kompensatorische/adaptive Methoden je nach Individualfall

  • •

    Sondenernährung (meist PEG) meist nur zur Aufbilanzierung, seltener vollständige künstliche Nahrungszufuhr

  • •

    Anlage eines Tracheostomas und Anpassung einer Trachealkanüle in Einzelfällen

11.1.2

Myasthenia gravis

Myasthenia gravisFDTMyasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der die postsynaptischen Acetylcholin-Rezeptoren verloren gehen. Dadurch ist die Übertragung an den Muskelendplatten beeinträchtigt. Es resultiert eine Muskelschwäche, die bei repetitiven oder anhaltenden Bewegungen zunehmend deutlicher in Erscheinung tritt. Betroffen sind unter anderem (Buchholz 1997):

  • •

    Augenmuskulatur

  • •

    Proximale Extremitäten

  • •

    Häufig auch Zunge, Velum und Pharynx

Die Krankheit tritt mit einer Prävalenz von 5/100.000 Einwohner auf. Die Dysphagie betrifft im Anfangsstadium 17% der Erkrankten und im weiteren Verlauf 53% (Kap. 4.4.1).
Schluckpathologie
Eine Zusammenfassung der charakteristischen Dysphagiepathologie findet sich bei Miller und Groher (1997) sowie bei Miller und Britton (2011):

  • •

    Als häufigste Symptome der oralen Phase werden Ermüdung beim Kauen, eingeschränkte Wangenkontraktion, verlangsamte Zungenbewegungen, Probleme der oralen Boluskontrolle und der Reflexinitiierung beschrieben. Beeinträchtigungen der Velumhebung führen gelegentlich zu nasaler Penetration.

  • •

    Störungen des pharyngealen Transports können aus der eingeschränkten Zungenbasisretraktion, der reduzierten Epiglottiskippung, einer Kontraktionsschwäche der Rachenmuskeln oder/und einer unvollständigen Öffnung des OÖS resultieren.

  • •

    Als pathologische Symptome werden demzufolge häufig orale und pharyngeale Residuen und laryngeale Penetration beobachtet (Colton-Hudson et al. 2002). Eine relativ hohe Aspirationswahrscheinlichkeit geben Koopman et al. (2004) und Higo et al. (2005) an.

Allgemein ist bei Myasthenia gravis zu beachten, dass sich die Schluckstörung üblicherweise erst im Verlauf oder am Ende einer Mahlzeit bemerkbar macht. Tageszeitliche Schwankungen treten auf. Meist ist die Muskelermüdung abends besonders stark ausgeprägt.

Die Behandlung der Myasthenia gravis erfolgt in erster Linie medikamentös. Ergänzend können kompensatorische und adaptive Therapiemethoden hilfreich sein. Repetitive Muskelübungen sind in der Regel kontraindiziert.

Diagnostik
Routinemäßig wird die klinische Eingangsuntersuchung (Kap. 7) durchgeführt. Eine sorgfältige Beobachtung des Ess- und Trinkverhaltens erfolgt wegen der wechselnd ausgeprägten Muskelermüdbarkeit möglichst mehrmals zu verschiedenen Tageszeiten und/oder nach Belastungen, z.B. nach dem Essen, nach der Physiotherapie.
Wichtig sind:

  • •

    Regelmäßige Kontrolle des Ernährungsstatus durch Gewichtsprüfung

  • •

    Flüssigkeitsbilanzierung

Bei konstanten Aspirationshinweisen und/oder Mangelernährung empfiehlt sich die Videoendoskopie, da die Methode beliebig wiederholbar ist. Wegen der belastungsabhängigen Schwankungen der Muskelfunktionen sollte die Untersuchung unter erschwerten Bedingungen erfolgen. Der Endoskopiker unterhält sich zuerst mit dem Patienten, anschließend folgen mehrere Probeschlucke. Falls möglich, erfolgt eine 2. Videoendoskopie zu einer anderen Tageszeit. Bei Verdacht auf stille Aspiration kann man ergänzend die Videofluoroskopie einsetzen.
Restituierende bzw. übende Therapieverfahren
Die Muskelschwäche nimmt mit der Belastung zu. Deshalb sind übende Verfahren, insbesondere repetitive und anhaltende Muskelkontraktionen, im Allgemeinen nicht indiziert. Gegebenenfalls sollten die Patienten vor dem Essen physische Anstrengungen oder langes Sprechen meiden.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Eine zeitgerechte Einnahme der Medikation, die ihre optimale Wirkung während der Mahlzeiten erwarten lässt, kann die Nahrungsaufnahme wesentlich erleichtern oder Dysphagiesymptome sogar verhindern.
Bei Kauschwäche empfiehlt sich weiche, leicht zu kauende Nahrung. Kohäsive Konsistenzen lassen sich besser zu einem zusammenhängenden Bolus formen. Verbleiben Nahrungsreste im Mund- oder Rachenraum, hilft häufig leer Nachschlucken oder Nachtrinken.
Meist sind mehrere, über den Tag verteilte, kleinere Mahlzeiten leichter zu bewältigen. Falls die Patienten während der Nahrungsaufnahme sehr ermüden, Kauprobleme oder Schwierigkeiten haben, den Schluckreflex auszulösen, wird das Essen unterbrochen und nach einer Erholungspause fortgesetzt. Um die Dauer der Nahrungsaufnahme zu verkürzen, erweist sich in solchen Fällen hochkalorische Nahrung als nützlich.
Ernährung mittels Sonde
Wenn die genannten Maßnahmen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium die ausreichende Ernährung nicht mehr gewährleisten und/oder keinen sicheren Aspirationsschutz bieten, ist ggf. die Anlage einer Sonde indiziert.

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Wegen schwankender Symptomatik regelmäßige Gewichtsprüfung und Flüssigkeitsbilanzierung

  • •

    Medikationseinnahme in optimalem Abstand vor den Mahlzeiten

  • •

    Klinische Diagnostik mehrmals und zu verschiedenen Tageszeiten, ggf. Videoendoskopie und/oder Videofluoroskopie

  • •

    Therapie primär medikamentös

  • •

    Repetitive Muskelübungen meist nicht indiziert

  • •

    Kompensatorische und adaptive Maßnahmen je nach Individualfall

  • •

    Sondenanlage ggf. zur Aufbilanzierung

11.1.3

Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome entstehen durch degenerative Veränderungen im extrapyramidalmotorischen System. Bezogen auf die Ätiologie unterscheidet man u.a. zwischen idopathischem, bzw. primärem Parkinson-Syndrom (IPS oder Morbus Parkinson), dem symptomatischem bzw. sekundärem und dem atypischem Parkinson-Syndrom. Letzteres tritt im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen auf. Parkinson-SyndromFDTAm häufigsten kommt das sog. idiopathische Parkinson-Syndrom vor mit einer Prävalenz von 300/100.000 bzw. bei über 60-Jährigen mit 1000/100.000 (Kap. 4.2.3).
Klinisch macht sich die Parkinson-Symptomatik bei voller Ausprägung durch die motorischen Kardinalsymptome (Ceballos-Baumann 2005) bemerkbar:

  • •

    Bewegungsverlangsamung (Bradykinese)

  • •

    Erhöhung des Muskeltonus (Rigidität)

  • •

    Typischer asymmetrischer distaler Extremitätentremor

  • •

    Störung der posturalen Reflexe

Hinzu können kommen:

  • •

    Vegetative Störungen, z.B. Salbengesicht

  • •

    Kognitive Beeinträchtigungen bis zur Demenz

  • •

    Psychische Probleme, vornehmlich mit depressiver Symptomatik

  • •

    Sprechstörungen

Die folgenden Ausführungen beziehen sich primär auf das am häufigsten vorkommende idiopathische Parkinson-Syndrom. Die Daten zur Prävalenz der Dysphagie reichen von 11% bis 81%. (Takizawa et al. 2016). Hauptursache dieser Diskrepanz sind die Unterschiede im Dysphagiemanagement.

Die Therapie erfolgt beim IPS medikamentös durch dopaminerge Stimulation und/oder Dopaminsubstitution. Nach bisheriger Studienlage scheint die tiefe Hirnstimulation auf den Schluckvorgang keinen Effekt zu haben (Troche et al. 2013). Ziel der funktionellen Dysphagietherapie ist es, den Status quo möglichst lange zu erhalten, die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu erleichtern und/oder vor Aspiration zu schützen.

Schluckpathologie
Insgesamt variieren die Beschreibungen der charakteristischen Schluckpathologie bei Parkinson-Krankheit:

  • •

    Leopold und Kagel (1996) haben überwiegend Kaustörungen und Beeinträchtigungen der Zungenbewegungen festgestellt. Dabei kommt es mit fortschreitender Erkrankung zu einer deutlichen Verschlechterung (Umemoto et al. 2011). In einigen Fällen hat man Freezing, das für Parkinsonpatienten typische Einfrieren von Bewegungen in der oralen Schluckphase beobachtet (Maetzler et al. 2016).

  • •

    Robbins et al. (1986) und Bushmann et al. (1989) fanden als charakteristische Störungen repetitive Pumpbewegungen der Zunge, Dekantieren der Nahrung, Leaking und verzögerte Schluckreflexauslösung.

  • •

    Insgesamt scheint die orale Phase stärker beeinträchtigt zu sein als die pharyngeale Phase (Rosenbek und Jones 2009). Die pharyngealen Symptome können stark variieren, wobei es meist nur im fortgeschrittenen Stadium zur Aspiration kommt.

  • •

    Auch Störungen der ösophagealen Phase können auftreten (Bassotti et al. 1998).

  • •

    Die Hypersalivation (vermehrter Speichelfluss) ergibt sich meist als Folge der Schluckstörung bzw. einer verminderten Schluckfrequenz und nicht durch einen primär vermehrten Speichelfluss (medikamentöse Behandlung der Hypersalivation Kap. 9).

  • •

    L-Dopa-Medikation: Als Nebenwirkung wurde eine Verschlechterung der Schluckeffizienz beobachtet ohne nennenswerten Effekt auf Penetration oder Aspiration (Lim et al. 2008). Bei Verabreichung der Medikation in optimalem Zeitabstand (1 Stunde) vor den Mahlzeiten berichteten andere Untersucher (Bushmann et al. 1989; Fonda et al. 1995) dagegen über eine positive Wirkung auf den Schluckvorgang.

Diagnostik
Da viele Patienten Schluckprobleme zunächst nicht bemerken (Kap. 4.2.3), sollte standardmäßig ein klinisches Dysphagiescreening erfolgen. In den meisten Fällen sind weiterführende differenzialdiagnostische Maßnahmen wie die Videoendoskopie und/oder die Videofluoroskopie unerlässlich. Um Mangelernährung oder Flüssigkeitsverlust vorzubeugen, werden regelmäßig Gewicht und Flüssigkeitsaufnahme kontrolliert.
Restituierende bzw. übende Therapieverfahren
Übende Verfahren scheinen sich positiv auf die Sprech- und Schluckfunktion auszuwirken. Beim Lee-Silverman-Voice-Treatment (LSVT®)Lee-Silverman-Voice-Treatment (LSVT®), einer speziell für Parkinson-Patienten konzipierten Stimmtherapie zur Erhöhung der Sprechlautstärke, verbesserten sich als Nebeneffekt verschiedene Schluckparameter (Sharkawi et al. 2002). Ein 4-wöchiges exspiratorisches Muskelkrafttraining (EMSTExspiratorisches Muskelkrafttraining (EMST)Parkinson-Syndrom, Kap. 10.2.4) verbesserte bei Parkinson-Patienten den Hustenstoß und die Schluckbeeinträchtigung, gemessen an der Pentrations-/Aspirationsskala (Pitts et al. 2009). Das videoassistierte Schlucktraining (VAST) kombiniert mit konventioneller Schlucktherapie führte im Vergleich zur Gruppe mit ausschließlich konventioneller Schlucktherapie bei Parkinson-Patienten bereits nach 6 Interventionen zu einer deutlichen Reduktion der pharyngealen Residuen (Manor et al. 2013) (Kap. 10.3.2). Nach einem systematischen Review von Van Hooren et al. (2014) zur Schlucktherapie bei Parkinson zeigten sowohl das EMST als auch die Videoassistierte Schlucktherapie (VAST) isoliert oder in Kombination mit Dopamintherapie einen positiven Effekt auf den Schluckvorgang. In den genannten Studien zu EMST und VAST sind nur Patienten mit leicht bis mittelgradig gestörter Schluckfunktion eingeschlossen worden. Zumindest für diese Patientengruppe lässt sich vermuten, dass man durch Kräftigungs- und Bewegungsübungen der Schluckmuskulatur Funktionsverbesserungen erreichen kann.
Erschwerend kommt bei Parkinson-Patienten hinzu, dass als Folge der Grunderkrankung motorisches Lernen, d.h. die Automatisierung von Bewegungsmustern, beeinträchtigt ist. Manchmal hilft die bewusste Steuerung der gestörten Bewegung. Der Patient wird über die physiologischen Mechanismen aufgeklärt und versucht die gestörten Bewegungen willkürlich zu beeinflussen.
Um die repetitiven Pumpbewegungen der Zunge zu verhindern, hält man die Betroffenen an, die Speise bewusst gegen den Gaumen zu drücken und mit einer kräftigen Rückwärtsbewegung der Zunge in den Pharynx zu transportieren. Auch die 3-Sekunden-Vorbereitung (in Gedanken bis 3 zählen und dann schlucken) könnte hilfreich sein. Im Falle assoziierter kognitiver Probleme gelingt diese willkürliche Kontrolle meist nicht.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Bestimmte Verhaltensänderungen und adaptive Maßnahmen können im Individualfall das Schlucken verbessern.
Da das Kauen meist überdurchschnittlich lange dauert, verlieren viele Patienten bei längeren Mahlzeiten den Genuss am Essen und brechen vorzeitig ab. Vorteilhaft ist es deshalb, mehrmals täglich kleinere Portionen anzubieten.
Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium sind häufig diätetische Maßnahmen notwendig: Weiche Kost erfordert weniger Kraft während des Kauens. Kommt es bei dünnen Flüssigkeiten zu Problemen der oralen Boluskontrolle, wird das Getränk angedickt. Die Aspiration dünnflüssiger Konsistenzen ließ sich bei Parkinson-Patienten durch honigartiges Andicken am besten verhindern, am zweitbesten durch nektarartiges Andicken, etwas weniger erfolgreich war die Kopfanteflexion (Logemann et al. 2008).
Das Platzieren der Nahrung auf der Hinterzunge erleichtert häufig den oralen Bolustransport. Leichte Kopfneigung nach vorn (Chin-down) verhindert bei Zungenpumpen oftmals das vorzeitige Abgleiten von Nahrung/Flüssigkeiten in den Rachenraum.
Bei Residuen in den Valleculae fordert man zum kräftigen Schlucken oder/und zur extremen Kopfneigung nach vorn (Chin-tuck) auf. Störungen der Reflexauslösung versucht man durch Erhöhung des sensorischen Inputs zu kompensieren. Klagen die Patienten über pharyngeale Residuen, wird der Rachen über repetitive Leerschlucke gereinigt. Insbesondere bei pharyngealen Residuen empfiehlt sich zum Erlernen der Schlucktechnik die oben erwähnte VAST.
Die genannten Maßnahmen eignen sich meist auch für Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen. Im Einzelfall sind kompliziertere Schlucktechniken wie das supraglottische Schlucken oder die Mendelsohn-Technik angebracht.

Bei Parkinson-Patienten ist ständig auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten! Schon bei geringem Wassermangel kann es, insbesondere in fortgeschrittenen Fällen, zu Verwirrtheit bis zum Vollbild des Delirs kommen. Aufgrund der Wechselwirkungen zwischen L-Dopa-Präparaten und Eiweißaufnahme wird empfohlen, die Medikation 1 Stunde vor oder 1,5 Stunden nach den Mahlzeiten einzunehmen. Ausnahmen sind individuell abzuklären, z.B. Beschwerden bei nüchtern genommener L-Dopa Dosis.

Ernährung mittels Sonde
Dauert die orale Nahrungsaufnahme zu lange, kann ergänzende Sondennahrung die Lebensqualität sogar verbessern. Häufig kann in diesen Fällen zumindest eine partielle orale Ernährung beibehalten werden.

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Ausreichende Flüssigkeitszufuhr in jedem Fall

  • •

    Regelmäßige Gewichtskontrolle

  • •

    Routinemäßiges Dysphagiescreening; bei auffälliger Symptomatik apparative Untersuchung (Videoendoskopie und/oder -fluoroskopie)

  • •

    Kräftigungs- und Bewegungsübungen der Schluckmuskulatur erfolgversprechend

  • •

    Kompensatorische und adaptive Maßnahmen je nach Individualfall

  • •

    Wegen Wechselwirkung zwischen L-Dopa und Eiweiß Einnahme der Medikation 1 Stunde vor oder 1,5 Stunden nach der Nahrungsaufnahme

  • •

    Im fortgeschrittenen Stadium ggf. Ernährungssonde (individuelle Abklärung)

11.1.4

Chorea

Chorea FDT

Als choreatische Bewegungsstörung („VeitstanzVeitstanz“) bezeichnet man unwillkürliche, unregelmäßige, plötzlich einschießende und häufig asymmetrische Bewegungen, die alle Körperregionen betreffen und von einer Körperregion zur anderen wandern können.

Viele Erkrankungen sind mit choreatischen Bewegungsstörungen assoziiert (Weindl und Conrad 2005). Die bekannteste ist die erbliche Chorea Huntington. Manche Autoren bevorzugen den Terminus Morbus Huntington, da sich nicht in allen Fällen eine Chorea manifestiert (Rollnik 2015). Die Erkrankung geht mit fortschreitender Atrophie des Gehirns, insbesondere der Basalganglien, einher. Die Degeneration betrifft vor allem kleine und mittelgroße Interneuronen des Neostriatums (Nucleus caudatus und Putamen). Chorea Huntington tritt in den USA und Europa mit einer Prävalenz von 4–8/100.000 auf.
Häufig zeigen sich psychische Auffälligkeiten als erste Symptome. In der Folgezeit entwickeln sich kognitive Störungen und Persönlichkeitsveränderungen bis hin zur Demenz. Neben den Bewegungsstörungen der Extremitäten treten Hyperkinesen der orofazialen Muskulatur auf, die zu Grimassieren, unwillkürlichen Kau- und Schmatzbewegungen sowie zu Beeinträchtigungen der Artikulation führen. Der Muskeltonus ist anfänglich meist herabgesetzt.
Die seltenere akinetisch-rigide Form geht dagegen mit Bewegungsverlangsamung, Bewegungsarmut und erhöhtem Muskeltonus einher.
Schluckpathologie
Schluckprobleme können bei Chorea in der oralen Vorbereitungsphase, der oralen und der pharyngealen Phase auftreten (Heemskerk und Roos 2011). Bei den oben genannten Formen der Chorea haben Kagel und Leopold (1992) einerseits charakteristische hyperkinetische und andererseits rigid-hypokinetische Bewegungsstörungen der Schluckmotorik nachgewiesen.
Die hyperkinetische Ausprägung zeigte:

  • •

    Übermäßige Zungenbewegungen

  • •

    Unkontrollierte Reflexinitiierung

  • •

    Unwillkürliche Bewegungen der Atmungsmuskulatur

  • •

    Insgesamt zu schnelle, unkontrollierte Schluckbewegungen

Durch die übersteigerte Motilität der Körpermotorik erhöhte sich der Kalorienbedarf dieser Patienten. Manche entwickelten eine regelrechte EsssuchtEsssucht.
Die rigid-hypokinetische Form wies Ähnlichkeiten mit typischen Dysphagiesymptomen bei Parkinson-Patienten auf, z.B.:

  • •

    Rigidität der Kiefermuskulatur

  • •

    Kauprobleme

  • •

    Verlangsamte orale Transitzeit

Die Aspirationshäufigkeit lag bei der hyperkinetischen Gruppe unter 10%, bei der rigid-hypokinetischen Gruppe jedoch deutlich höher.
Zu erwähnen sind noch das ebenfalls mit Chorea einhergehende McLeod-SyndromMcLeod-Syndrom und die Chorea-AkanthozytoseChorea-Akanthozytose (CHAC) mit einer Dysphagiehäufigkeit von 10 bzw. 62% (Danek 2002). Bei Letzterer kommt es typischerweise zu Zungenprotrusionen (Bauer et al. 2010).

Chorea ist bislang medikamentös nicht kausal behandelbar. Die Pharmakotherapie mindert jedoch die Symptome. Große Hoffnungen auf eine kausale krankheitsmodifizierte Behandlung setzt man derzeit auf das „gene silencing“, ein Vorgang aus der Genetik, bei dem Gene abgeschaltet werden. Die Strategie wurde im Tierversuch bereits erfolgreich erprobt (Rollnik 2015).

Da kognitive Störungen bereits im Frühstadium auftreten, sind kompensatorische Schlucktechniken, die hohe Anforderungen an die Kooperation stellen, oft nicht möglich. Einfache Übungen, diätetische Anpassungen und spezielle Trink- und Esshilfen können zumindest für einen bestimmten Zeitraum die Schluckfunktion, den Ernährungsstatus und die Lebensqualität verbessern.

Diagnostik
Schluckstörungen treten in der Regel nicht im frühesten Krankheitsstadium auf. Zu welchem Zeitpunkt die dysphagischen Beschwerden beginnen, lässt sich nicht festlegen. Da die Dysphagie eine häufige Begleitsymptomatik ist, sollten die Angehörigen auf die tägliche Ess- und Trinkmenge achten. Es empfiehlt sich ein klinisches Dysphagiescreening in regelmäßigen Abständen. Aufgrund der Hyperkinesen erfordert die apparative Diagnostik oft viel Geduld.
Restituierende bzw. übende Maßnahmen
Im frühen Stadium sind Bewegungs- und Kräftigungsübungen möglich, um den Status quo möglichst lange zu erhalten. Die Hyperkinesen nehmen bei Erregung zu und sistieren im Schlaf. Tonussenkende Stimuli reduzieren oft die choreatischen Bewegungen der Oralmotorik (Jain et al. 1993).
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Der Therapieschwerpunkt liegt bei den kompensatorischen und adaptiven Maßnahmen. Um das selbstständige Essen und Trinken möglichst lange zu erhalten, setzt man diverse Hilfsmittel (Kap. 10.4.3) ein:

  • •

    Rutschfeste Unterlagen

  • •

    Teller mit gewölbtem Rand

  • •

    Spezielle Bestecke

  • •

    Tassen mit beidseitigen Griffen und/oder Trinkgefäße, die sich mit Gewichten beschweren lassen

Gewichte an den Handgelenken können die Koordination fördern und ein zu schnelles Esstempo reduzieren (Yorkston et al. 2004).
Im fortgeschrittenen Stadium ist in der Regel eine EssensbegleitungEssensbegleitungChorea-Patienten notwendig. Die Steuerung der erforderlichen Kompensationen erfolgt dann durch verbale Aufforderung der Begleitperson. Choreapatienten neigen während des Essens häufig zu Kopfextension. Die Begleitperson achtet auf die leichte Kopfneigung nach vorn und die richtige Positionierung des Rumpfs.
Das Essen mit dem Löffel gelingt nach Miller und Groher (1997) am effektivsten, wenn der Patient aktiv mitarbeitet: Die Essensbegleitung schiebt den Löffel nicht in den Mund des Patienten, sondern hält ihn vor dessen Lippen und wartet, bis dieser selbstständig die Nahrung vom Löffel abnimmt. So lassen sich Zungenstoß und oraler Nahrungsaustritt meist reduzieren.
Eine weitere Möglichkeit, den oralen Bolustransport zu verbessern, bietet, zumindest in der Anfangsphase, das SaugschluckenSaugschluckenChorea-Patienten, d.h. das Ansaugen der Zunge bei geschlossenem Mund an den Gaumen und gleichzeitiges Schlucken. Bei Kauproblemen kann vermehrter sensorischer Input, z.B. durch besonders strukturreiche Nahrung, das Kauen stimulieren. Dies trifft nach Kagel und Leopold (1992) insbesondere für die hyperkinetische Gruppe zu.
Zeigen sich gravierende Kauprobleme oder Störungen der oralen Boluskontrolle, muss man auf weiche Kost umstellen.
Um den erhöhten Kalorienbedarf dieser Patienten abzudecken, ist eine hochkalorische Kost mit 6–8 Mahlzeiten pro Tag und/oder eine hochkalorische bedarfsdeckende Ergänzungsnahrung (Tab. 10.13) erforderlich (DGN-Leitlinie Chorea 2012). Mit Verbesserung des Ernährungszustandes bessert sich oftmals auch die choreatische Symptomatik. Häufig treten bei Flüssigkeiten eher Schluckprobleme auf als bei fester Nahrung. Dann kann das Andicken der Getränke hilfreich sein. Zusätzlich besteht Aspirationsgefahr durch zu schnelles Esstempo und/oder durch zu große Bolusvolumina. Ein angemessenes Essverhalten lässt sich durch die Begleitperson verbal meist gut steuern.
Je nach individueller Pathologie können kompensatorische Maßnahmen indiziert sein. Einfache Techniken, z.B. Änderungen der Kopfhaltung, leer Nachschlucken oder kräftiges Schlucken sind mit verbaler Hilfe der Essensbegleitung in vielen Fällen möglich.
Ernährung mittels Sonde
Lässt sich der erhöhte Kalorienbedarf nicht mehr durch die orale Nahrungsaufnahme abdecken oder kommt es im späten Stadium trotz therapeutischer Maßnahmen zu aspirationsbedingten Komplikationen, muss man eine Sonde anlegen.

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Vom Diagnosezeitpunkt an Bilanzierung der Flüssigkeitsaufnahme und Gewichtskontrolle

  • •

    Regelmäßiges klinisches Dysphagiescreening, ggf. Videoendoskopie und/oder Videofluoroskopie

  • •

    Im frühen Stadium: tonusreduzierende Stimuli, Bewegungs- und Kräftigungsübungen möglich

  • •

    Im fortgeschrittenen Stadium: kompensatorische, adaptive Maßnahmen (Kostanpassung einschl. erhöhte Kalorienzufuhr, Hilfsmittel für selbstständige Nahrungsaufnahme), Essbegleitung

  • •

    Im späten Stadium: ggf. Anlage einer Ernährungssonde

11.1.5

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose (MS)FDTDie multiple Sklerose (MS) oder Encephalomyelitis disseminata (ED) ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung der weißen Substanz des ZNS, die mit einer Entmarkung (Demyelinisierung) markhaltiger Nervenfasern einhergeht. Nach neueren Erkenntnissen scheint der Abbau der Myelinschicht nicht die einzige Ursache der MS zu sein, da auch Axone mit intakter Schutzhülle absterben. Möglich ist auch eine strukturelle Erholung der Axone, die mit einer Wiederherstellung der Funktion verbunden ist (Nikić et al. 2011).
Die Erkrankung tritt selten vor der Pubertät und am häufigsten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, ihre Prävalenz beträgt 100/100.000.
Man kann etliche Verlaufsformen unterscheiden:

  • •

    Schubförmig mit vollständiger oder partieller Remission

  • •

    Häufige Schübe mit rasch progredienter Symptomatik

  • •

    Seltene Schübe

  • •

    Sekundäre Progredienz im Alter, nach schubförmigem Verlauf in der Jugend

  • •

    Primäre Progredienz (selten)

Entsprechend der (zufälligen) Verteilung der Entzündungsherde – spinal und/oder supraspinal, im Marklager von Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm oder den Hirnnerven – variiert die neurologische Symptomatik beträchtlich. Es können motorische, sensible, sensorische, vegetative, kognitive, affektive und sonstige hirnorganische Symptome einzeln oder in beliebiger Kombination auftreten.

Nach einer weltweiten Online-Befragung der internationalen Multiple-Sklerose-Vereinigung MSIF (Multiple Sclerosis International Foundation) sind etwa 9 von 10 Menschen mit MS von Fatigue (abnormer Ermüdbarkeit) betroffen. Die Ursachen hierfür sind noch weitgehend unklar.

Die Häufigkeit dysarthrischer Symptome wird mit 77% angegeben (Darley et al. 1975). Gelegentlich wurden leichte Sprachstörungen beobachtet (Lethlean et al. 1993).
Über die Prävalenz von Schluckstörungen gibt es unterschiedliche Angaben. Nach einem systematischen Review von Guan et al. (2015) variieren diese in Abhängigkeit von der Diagnosemethode. Im Mittel ergab sich eine Prävalenzrate von 36%. Schluckprobleme wurden auch bei etwa ⅓ der Patienten mit insgesamt leichten bis mäßigen MS-Symptomen beobachtet (Heemskerk und Roos 2011). Respiratorische Beeinträchtigungen mit ineffizientem Hustenstoß können aus verschiedenen Gründen zu jedem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs dazukommen und die Aspirationsgefahr erhöhen (Aiello et al. 2008). Paresen/Koordinationsprobleme/Tremor der oberen Extremitäten können die Nahrungszuführung erheblich stören.
Schluckpathologie
Je nach Verlaufsform können bei MS chronische oder transiente Schluckprobleme auftreten. Letztere zeigen sich im akutem Krankheitsschub und bilden sich wieder zurück (Miller und Britton 2011). Auch der Schweregrad kann variieren. Diskrete Schluckstörungen äußern sich in gelegentlichem Verschlucken mit Nahrung oder Flüssigkeiten. Meist gehen die Probleme auf Ermüdung oder Unaufmerksamkeit während des Essens, z.B. Sprechen mit vollem Mund, zurück.
Im weiteren Verlauf können auftreten:

  • •

    Kauprobleme

  • •

    Störungen des oralen Bolustransports

  • •

    Verzögerte Schluckreflexauslösung

  • •

    Beeinträchtigungen der pharyngealen Kontraktionen

  • •

    Eingeschränkte Epiglottiskipping

  • •

    Unvollständige OÖS-Öffnung

Nicht selten kommt es insbesondere bei schweren MS-Verläufen zur Aspiration (Wiesner et al. 2002). Insgesamt zeigen sich keine MS-typischen Schluckstörungsmuster (Prosiegel et al. 2004).

Pharmakologisch ist eine kausale Therapie der MS nicht möglich. Durch symptomatische medikamentöse Behandlung lassen sich jedoch Verbesserungen erzielen. Ziel der funktionellen Dysphagietherapie ist, vorhandene Funktionen zu erhalten und vor Aspiration zu schützen.

Diagnostik
Insbesondere im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist ein Dysphagiescreening, einschließlich der Beobachtung der Nahrungsaufnahme, empfehlenswert. Bei Bedarf ist zur genauen Abklärung eine apparative Untersuchung (Videoendoskopie und/oder -fluoroskopie) notwendig.
Restituierende bzw. übende Maßnahmen
Motilitäts- und Kräftigungsübungen der Schluckmuskulatur scheinen zur Funktionserhaltung oder -verbesserung erfolgversprechend zu sein. Man sollte sie allerdings moderat und nicht bis zur Schmerz- oder Ermüdungsgrenze durchführen (Dalgas et al. 2010). Das Training der in- und exspiratorischen Muskulatur zur Kräftigung der Atmung und des Hustenstoßes hat sich als hilfreich erwiesen (Fry und Chiara 2010). Das Fatigue-Symptom kann unterschiedlich ausgeprägt sein, plötzlich auftreten oder sich im Tagesverlauf verschlimmern. Deshalb passt man die Therapiedauer, die Anzahl der Übungswiederholungen sowie die Häufigkeit und Länge der Pausen dem Individualfall an. Restivo et al. (2013) haben in einer RCT-Pilotstudie nach 5-tägiger pharyngealer Elektrostimulation (Kap. 10.2.3) eine deutliche Verbesserung von Schluckparametern nachgewiesen. Die Ergebnisse haben sich auch in den beiden Kontrolluntersuchungen nach 2 und nach 4 Wochen als stabil erwiesen.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
In Absprache mit der Ergotherapie setzt man Hilfsmittel ein, um vor allem den Tremor der Hand zu kompensieren und dadurch die Selbstständigkeit während der Nahrungsaufnahme zu erhalten: Die Arme werden z.B. mit den Ellenbogen auf die Tischplatte aufgelegt sowie spezielle Bestecke und Trinkgefäße mit Gewichten verwendet. Während der Mahlzeiten sind Ablenkungen zu vermeiden. Wegen der Hitzeempfindlichkeit der Patienten ist auf die adäquate Raumtemperatur zu achten.
Zeigen sich bei dünnen Flüssigkeiten erste Aspirationshinweise, hilft oft Andicken. Weiche, leicht zu kauende Nahrung beugt einer raschen Ermüdung in der oralen Vorbereitungsphase vor. Bei verzögerter Reflexauslösung versucht man durch erhöhten sensorischen Input (z.B. Geschmacks- und Temperaturreize) die Triggerung zu beschleunigen.
Im Bedarfsfall werden kompensatorische Techniken angewendet. Bei fortgeschrittener Erkrankung ist häufig Essensbegleitung notwendig.
Ernährung mittels Sonde
In seltenen Fällen muss eine Ernährungssonde angelegt werden. Bei geschwächter Atmungsmuskulatur ist die Reinigungsfunktion des Hustens nicht mehr gewährleistet. Daher können bereits geringe Aspirationsmengen zu pulmonalen Komplikationen führen.

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Klinisches Dysphagiescreening inkl. Beobachtung der Nahrungsaufnahme auch bei leichten bis mäßigen MS-Schweregraden; ggf. apparative Diagnostik (Videoendoskopie und/oder Videofluoroskopie)

  • •

    Reduzierte Belastbarkeit bei Fatigue in Therapiegestaltung berücksichtigen

  • •

    Moderate Motilitäts- und Kräftigungsübungen der Schluckmuskulatur

  • •

    Kompensatorische Schlucktechniken oder/und Anpassung der Nahrungskonsistenz je nach Individualfall

  • •

    Bei Tremor geeignete Ess- und Trinkhilfen

  • •

    Im späten Krankheitsstadium häufig Essensbegleitung notwendig

  • •

    Anlage einer Ernährungssonde bei MS relativ selten erforderlich

11.2

FDT bei schwer hirngeschädigten Patienten der Frührehabilitation

FDTFrühreha nach HirntraumaDurch den Ausbau des Notarztwesens und die Fortschritte der Intensivmedizin ist die Überlebensrate schwer hirngeschädigter Patienten gestiegen. Innerhalb der neurologischen Rehabilitation hat die Frührehabilitation mittlerweile eine Sonderstellung erlangt, da sie spezielle medizinische und therapeutische Maßnahmen erfordert. Sie wird nach dem Rehastufenmodell Rehastufenmodellder Phase B zugeordnet und folgt der intensivmedizinischen Akutbehandlung (Phase A). Dysphagische Frührehabilitationspatienten FrührehabilitationEinteilung dysphagischer Patientenlassen sich in 3 Gruppen einteilen (Prosiegel et al. 2000):

Einteilung dysphagischer Frührehabilitationspatienten

  • 1.

    Patienten mit quantitativen Bewusstseinsstörungenquantitative vs. qualitativeBewusstseinsstörungen: Wachkoma (früher: „apallisches Syndrom“) und sonstige Ausprägungsgrade einer quantitativen Bewusstseinsstörung

  • 2.

    Patienten mit qualitativen Bewusstseinsstörungen im Rahmen schwerer hirnorganischer Psychosyndrome: z.B. psychomotorische Unruhe, Desorientierung, fehlende oder mangelnde Krankheitseinsicht

  • 3.

    Bewusstseinsklare Patienten mit schweren sensomotorischen Störungen: Tetraplegie, z.B. Locked-in-Syndrom

Bei Patienten der Frührehabilitationsphase liegen in unterschiedlicher Ausprägung Beeinträchtigungen körperlicher und kognitiv-psychischer Funktionen vor.

11.2.1

Störungen körperlicher Funktionen

Von Störungen körperlicher Funktionen können betroffen sein:

  • •

    Lebenswichtige vegetative Systeme

  • •

    Sinneswahrnehmung

  • •

    Bewegung

Die Steuerung der Wachheit, des Schlaf-Wach-Rhythmus und des Bewusstseins sind beeinträchtigt. Es besteht eine Neigung zu vegetativen Entgleisungen.Vegetative Entgleisungen Vegetative Funktionen sind durch innere Reize, z.B. Schmerzen, und Umweltreize, beeinflusst. Bei schwer hirnverletzten Patienten ist die Filterfunktion übergeordneter Leistungen häufig gestört und Reize treffen so ungeschützt auf das vegetative Nervensystem. Daher kommt es häufig zu überschießenden vegetativen Reaktionen oder länger dauernden Krisen (Schönle 2000).
Manche Patienten weisen einen erhöhten Stoffwechselumsatz auf und magern trotz hochkalorischer Ernährung ab. Die Sinneswahrnehmungen, also Hören, Sehen, Riechen, Schmecken, Berührungs-, Schmerz- und Temperaturempfindung sowie die Eigenwahrnehmung des Körpers, sind mehr oder weniger beeinträchtigt.
Bei Patienten mit quantitativen Bewusstseinsstörungen (z.B. Wachkoma) oder bei bewusstseinsklaren Patienten mit schweren sensomotorischen Störungen (z.B. Locked-in-Syndrom) kann die Bewegungsfähigkeit der Skelettmuskulatur völlig ausfallen. Zusätzlich können anhaltende Tonuserhöhungen der Muskulatur zu Kontrakturen in den Gelenken führen. Die Fähigkeit, zu sprechen oder nonverbal zu kommunizieren, ist beeinträchtigt oder aufgehoben.
Die Häufigkeit von Schluckstörungen wird für die Frührehabilitationsphase mit 60–85% angegeben (Prosiegel 2000). Vielfach ist eine Ernährung über Sonde notwendig. Bei längerer Beatmungsdauer, bei Obstruktionen der Atemwege und/oder als Schutz vor Speichelaspiration werden die Patienten tracheotomiert und mit einer Kanüle versorgt (Kap. 9).
Schluckprobleme
Schluckprobleme in der Frührehabilitationsphase lassen sich in primäre und sekundäre Dysphagien einteilen:

  • •

    Bei der primären Dysphagie Dysphagieprimäre vs. sekundäre in Frührehasind für den Schluckvorgang verantwortliche neuromuskuläre Strukturen und sensomotorische Steuerungsmechanismen unmittelbar betroffen. Je nach Läsion können die orale, die pharyngeale und/oder die ösophageale Phase beeinträchtigt sein.

  • •

    Die sekundäre Dysphagie entsteht als Folge der Bewusstseinsstörung und äußert sich vorrangig in der willkürlich beeinflussbaren präoralen und oralen Phase. Die reflektorischen Schluckphasen sind hier nicht beeinträchtigt. Mit zunehmender Verbesserung des Bewusstseinszustands bilden sich in diesen Fällen auch die Schluckprobleme zurück.

  • •

    Eine primäre Dysphagie kann sich durch die Bewusstseinsstörung oder Medikamente, die sich ungünstig auf den Schluckvorgang auswirken, verschlimmern. So entsteht eine gemischte Form mit kumulativen Auswirkungen.

Die folgende Beschreibung der Schluckbeeinträchtigungen von Phase-B-Patienten stützt sich in Ermangelung valider Daten mit apparativen Diagnoseverfahren überwiegend auf die klinische Diagnostik.
Präorale Phase
Aufgrund der Wahrnehmungsstörungen und Beeinträchtigungen der Skelettmuskulatur beginnen die Probleme häufig schon in der präoralen Phase (Nusser-Müller-Busch 2006). Sieht oder riecht man Nahrung, wird über einen neuronalen Schaltkreis die Sekretion von Speichel und Magensaft stimuliert. Dies setzt Nahrungsaufnahme- und Verdauungssystem sozusagen in Bereitschaft. Zusätzlich steigt mit dem Sehen und Riechen leckerer Speisen/Getränke die Motivation, zu essen und zu trinken. Kann der Betroffene die Nahrung nicht selbstständig zum Mund führen, fehlt die zusätzliche Stimulation durch die Hand-Mund-Koordination. Sind bei fehlender Kopf-Rumpf-Kontrolle eine aufrechte Sitzposition und eine stabile Kopfhaltung nicht möglich, ist die Nahrungsaufnahme erschwert.
Orale Phase
Störungen des afferenten Inputs in der oralen Phase können den Geschmackssinn, die periphere Tastaufnahme und, bei fehlender Zungen-Kiefer-Beweglichkeit, die propriozeptiven Reize betreffen. Häufig ist die mentale Identifikation gestört: Der Speisebolus wird nicht als solcher erkannt. All dies kann zu Störungen von Bolussammlung, -kontrolle und oralem Transport führen. Im Extremfall erfolgt überhaupt keine Reaktion, und der Bolus bleibt im Mundraum liegen.
Manchmal behindern unwillkürliche pathologische orale Aktivitäten wie Saugen, Schmatzen, Lippenlecken, Zähneknirschen, Zungenstoß und Beißreflexe die höher integrierten Funktionen des Kauens und des oralen Rücktransports. Speichelfluss aus dem Mund entsteht meist infolge unzureichenden Zungentransports, erniedrigter Schluckfrequenz, fehlenden Mund-Kiefer-Schlusses oder in seltenen Fällen durch übermäßige Sekretproduktion.
Fehlende oder eingeschränkte Mundöffnung erschwert Nahrungsaufnahme, Kauen und Mundhygiene. Probleme der Kopf- und Rumpfkontrolle beeinträchtigen das muskuläre Gleichgewicht der Schluck- und Atemmuskulatur zusätzlich.
Pharyngeale Phase
Liegt eine primäre Dysphagie vor, zeigen sich je nach Ort und Ausmaß der Hirnschädigung Störungen der laryngopharyngealen Mechanismen. Sie können unter anderem die zeitgerechte Schluckreflexauslösung, die Hebung oder den Verschluss des Kehlkopfs, die Rachenkontraktion und/oder die Öffnung des Speiseröhreneingangs betreffen. Bei sekundärer Dysphagie ergeben sich in der Regel keine Beeinträchtigungen der reflektorischen pharyngealen Schluckphase.
Ösophageale Phase
Da der Transport in der Speiseröhre z.T. einer zentralen Kontrolle unterliegt, können bei schweren Hirnverletzungen Motilitätsstörungen der Speiseröhre auftreten (Kap. 3). Unabhängig davon ist bei Vorliegen einer Refluxkrankheit (Kap. 14.4.4) unbedingt auf eine eventuelle Aspirationsproblematik und deren mögliche pulmonale Folgen zu achten.

11.2.2

Beeinträchtigungen kognitiv-psychischer Funktionen

Die kognitiven und psychischen Funktionen charakterisieren die Persönlichkeit eines Menschen. Bei schweren Bewusstseinsstörungen sind willkürlich gesteuerte und unwillkürliche Entscheidungen beeinträchtigt oder nicht mehr möglich. Mit zunehmender Verbesserung des Bewusstseinszustandes zeigen sich dann Störungen kognitiver Funktionen, also von Aufmerksamkeit und Konzentration, Lernen und Gedächtnis sowie der Planungs- und Handlungsfähigkeit. Die Kommunikation durch Sprache ist überhaupt nicht mehr oder nur unzureichend möglich. Zusätzlich kann eine verminderte Fähigkeit für soziale Wahrnehmung oder die Unfähigkeit, aus sozialen Erfahrungen zu lernen, die Interaktion mit der Umgebung erschweren. Mit zunehmender Einsicht in die eigene Situation können reaktive Depressionen auftreten.
Häufig finden sich psychische Auffälligkeiten, z.B. eine emotionale Instabilität in Form einer erhöhten Reizbarkeit und überschießenden Reagibilität, in anderen Fällen Interesselosigkeit und Gleichgültigkeit. Die veränderte Außen- und Selbstwahrnehmung kann mit Halluzinationen einhergehen. Orientierungs- und Hilflosigkeit können Angstzustände hervorrufen.

Die Kombination verschiedener Dysfunktionen auf körperlicher und kognitiv-psychischer Ebene erfordert eine spezielle medizinische Behandlung und eine enge Zusammenarbeit unterschiedlicher therapeutischer Disziplinen sowie mit den Angehörigen (Bienstein und Fröhlich 2016). Dabei bildet die Aktivierung der Ess- und Trinkfunktionen einen Teilbereich eines umfassenden Gesamtkonzepts.

11.2.3

Therapieansätze

Therapieziele der Frührehabilitation

  • •

    Besserung des Bewusstseinszustandes

  • •

    FrührehabilitationTherapiezieleVermeidung sekundärer Komplikationen

  • •

    Anbahnen der Kommunikations- und Handlungsfähigkeit

  • •

    Förderung der Wahrnehmungsfähigkeit

  • •

    Anbahnen motorischer Funktionen, einschließlich der Ess- und Trinkfunktion

  • •

    Abklärung des Rehabilitationspotenzials

  • •

    Planung und Einleitung der weiteren Versorgung

Grundlagen
Da schwer hirnverletzte Patienten zur kooperativen Mitarbeit nicht oder nur sehr eingeschränkt fähig sind, konzentriert sich die Therapie zunächst auf die Stimulationsbehandlung (Bartolome 1996). Dazu gehören stimulative Angebote von:

  • •

    Pflege

  • •

    Physiotherapie

  • •

    Ergotherapie

  • •

    Sprachtherapie/Logopädie

  • •

    Musiktherapie

  • •

    Neuropsychologie

  • •

    Physikalischer Behandlung

Daneben können angeboten werden:

  • •

    Umgebungswechsel

  • •

    Co-Therapie durch Angehörige

Nach einem Cochrane-Review von Lombardi et al. (2002) sind die Aussagen über die Wirksamkeit sensorischer Stimulationsbehandlungen – mit Ausnahme einiger Kurzzeiteffekte – ernüchternd. Ein Review über Effektivitätsstudien zu derzeit existierenden Therapiekonzepten für schwer hirnverletzte Patienten in Pflegeeinrichtungen ergab ebenfalls keine ausreichende Evidenz (Klingshirn et al. 2015). Ursachen für dieses Dilemma sind u.a. die geringe Anzahl an methodisch hochwertigen Studien, die fehlende Vergleichbarkeit der Arbeiten und der mangelnde Nachweis an Langzeiteffekten. Das bedeutet jedoch nicht, dass Stimulationsbehandlungen nicht erfolgreich sein können.
Da Patienten mit schweren Hirnverletzungen nicht über normale Verarbeitungskapazitäten verfügen und ihre Belastbarkeit zumindest in der Anfangsphase begrenzt ist, empfiehlt Wood (1991) eine Reizregulation und warnt vor Reizüberdosierung. Daraus ergeben sich einige allgemeine Behandlungsprinzipien:

Allgemeine Behandlungsprinzipien

  • •

    Begrenzen ständiger Hintergrundstimulation, z.B. Radio, CD-Player, TV

  • •

    Umgebungslärm niedrig halten

  • •

    Stimulationen am Individuum orientiert auswählen, zunächst mit wenigen Reizen beginnen

  • •

    Feste Regeln für die Kommunikation mit dem Patienten definieren, z.B. Schlüsselwörter bei Stimulation und Intervalle zwischen den Stimuli

  • •

    Genügend Zeit für die Reaktion lassen

  • •

    Stimulationseffekte regelmäßig protokollieren

  • •

    Therapiedauer der Belastbarkeit des Patienten anpassen, anfangs nur kurze Übungsphasen, z.B. mehrmals täglich 5–20 min

  • •

    Im Tagesverlauf ausreichend Ruhephasen einplanen

Strukturierte Stimulationsprogramme
Neben unspezifischer Reizapplikation haben sich mittlerweile vermehrt strukturierte Stimulationsprogramme Stimulationsprogrammeunimodaler vs. multimodaler Ansatzdurchgesetzt. Diese lassen sich im Wesentlichen in 2 Gruppen einteilen:

  • •

    Unimodaler Ansatz: Stimuli werden zeitlich getrennt gesetzt und in jeder Behandlungseinheit nur eine Reizmodalität geboten.

  • •

    Multimodaler Ansatz: In einer Behandlungssequenz werden mehrere sensorische Modalitäten nacheinander stimuliert und die einzelnen Reize jeweils ein paar Minuten lang angeboten.

Unabhängig vom jeweiligen Ansatz umfasst die Stimulationstherapie folgende Reizmodalitäten:

  • •

    Taktile Stimuli: Berührungsreize der Haut mit Tüchern, Bürsten, Pinseln, mit Fingern/Hand

  • •

    Visuelle Stimuli: bewegte Objekte, angestrahlte farbige Gegenstände, vertraute Abbildungen/Gegenstände

  • •

    Auditive Stimuli: verbale Reize, Alltagsgeräusche, unterschiedlich hohe Tonfolgen, Singen bekannter Lieder, Klänge mit Klanginstrumenten, Lieblingsmusik

  • •

    Propriozeptive Stimuli: passive Bewegungen der Extremitäten, Gesichts-Kiefer-Muskulatur

  • •

    Olfaktorische Stimuli: Düfte von Lebensmitteln, Duftöle, Kosmetika

  • •

    Gustatorische Stimuli: verschiedene Geschmacksreize

  • •

    Thermale Stimuli: warme und kalte Tücher, Eiswürfel

  • •

    Vestibuläre Stimuli: Drehen von Körper und Kopf, in Sitzposition aufrichten

Nach bisherigen Ergebnissen scheinen multimodale Stimulationsansätze der unimodalen Reiztherapie überlegen zu sein (Padilla und Domina 2016, Review). Dabei zeigen bei der multimodalen Stimulation Reize mit hoher Bedeutung für den Patienten die besten Ergebnisse (Wilson et al. 1996). Bei unimodaler Stimulation ist zu bedenken, dass zwar mit einer Reizmodalität stimuliert werden kann, jedoch nie ein Sinneskanal isoliert angesprochen wird. So sind schon allein durch die Körper- und Kopfposition propriozeptive und vestibuläre Reize vorhanden.
Die Auswahl vorrangig benutzter Reize ist abhängig von

  • •

    der möglichen Bedeutung für den Patienten,

  • •

    der Reaktion des Patienten,

  • •

    dem spezifischen Behandlungsziel der jeweiligen therapeutischen Berufsgruppe,

  • •

    dem übergeordneten Globalziel (Kap. 10.1.2).

Aufgrund der Schwere der Störungen sind häufig zusätzliche Co-Therapien sinnvoll. So arbeitet z.B. der Sprachtherapeut/Logopäde bei Bedarf mit einem Physiotherapeuten an der Schluckanbahnung (z.B. Aufrichten des Oberkörpers). Der Integration der Angehörigen in das Frührehabilitationskonzept kommt besondere Bedeutung zu. Nahestehende Menschen können den Patienten bei entsprechender Erfordernis in der frühen Phase ständig begleiten (Rooming-in). Ihre Anwesenheit lindert die seelische Not dieser Patienten und fördert die Reorientierung (Gadomski 2000).
Die folgenden Ausführungen beziehen sich schwerpunktmäßig auf Patienten mit quantitativen Bewusstseinsstörungen.
Verschiedene Therapiekonzepte
Im deutschsprachigen Raum haben sich in der Frührehabilitation diverse Therapiekonzepte FrührehabilitationTherapieschulenetabliert. Trotz verstärkter Bemühungen um wissenschaftliche Evidenznachweise ist der Vorteil einzelner Therapieschulen im Vergleich zu anderen Konzepten bisher nicht belegt (Klingshirn H et al. 2015).

  • •

    Ein Konzept zur multimodalen Frühstimulation Frühstimulationmultimodale (MEOS)(Multimodal Early-Onset Stimulation, MEOS) Multimodal Early-Onset Stimulation (MEOS)stellen Lippert-Grüner (2002) vor. Die Stimulationen erfolgen nach einem strukturierten Plan 2-mal täglich, jeweils 1 Stunde lang. Die beiden Blöcke enthalten unterschiedliche Stimuli. Zwischen den einzelnen Reizapplikationen sind ausreichend Pausen vorgesehen, z.B. 10 min orofaziale Stimulation, 10 min Pause, 5 min gustatorische Stimulation, 10 min Pause usw. Dagegen empfehlen Padilla und Domina (2016) eine Übungsfrequenz von 2–5 Mal täglich mit jeweils 20 Min. Dauer.

  • •

    Die Basale Stimulation© Basale Stimulation©nach A. Fröhlich (2008) wurde ursprünglich als sonderpädagogischer Ansatz für die Früh- und Wahrnehmungsförderung von Kindern mit geistiger und körperlicher Behinderung konzipiert. In Zusammenarbeit mit C. Bienstein hat A. Fröhlich dieses multisensorische Konzept in die Pflege von Erwachsenen übertragen. Hervorgehoben wird die Identifizierbarkeit und Bedeutung der Stimuli für den einzelnen Patienten. In der Neuauflage werden Forschungsergebnisse zu basalen Stimulationen aus dem Bereich der Pflege diskutiert (Bienstein und Fröhlich 2016).

  • •

    Die Aktiv-direkt-adaptierte multisensorische Stimulation (ADAMS) Aktiv-direkt-adaptierte multisensorische Stimulation (ADAMS)nach Gobiet und Gobiet (1999) lehnt sich im Wesentlichen an den sonderpädagogischen Ansatz der Basalen Stimulation an. Sie legt Wert darauf, dass man Art, Intensität und Schwerpunkt der Reizauswahl direkt an die Reaktionen des Patienten adaptiert.

  • •

    Die Facio-orale Trakt-Therapie (F.O.T.T.©) Facio-orale Trakt-Therapie (F. O. T. T.©)nach Kay Coombes ist eine auf dem Bobath-Konzept aufbauende, multisensorisch stimulative Therapieform, die auf bewusstseinsgestörte Patienten abzielt. Die Behandlung umfasst die faziooralen Funktionen Atmen, Essen und Trinken, Schlucken, verbale und nonverbale Kommunikation (Nusser-Müller-Busch 2015). Das Schwergewicht liegt, wie aus der Bezeichnung hervorgeht, auf dem faziooralen Trakt. Seidl et al. (2007) beobachteten nach F.O.T.T.-Mundstimulation eine Steigerung der Schluckfrequenz.

  • •

    Bei der Orofacialen Regulationstherapie (ORT) Orofaciale Regulationstherapie (ORT)nach Castillo Morales (1998) handelt es sich um eine überwiegend taktil-propriozeptiv-vestibulär stimulative Aktivierung der orofazialen Funktionen. Die ORT wurde ursprünglich für Kinder mit Beeinträchtigungen der Schluck- und Sprechmuskulatur entwickelt und wird inzwischen auch bei Erwachsenen mit zerebralen Bewegungsstörungen angewendet.

  • •

    Die Behandlung nach Affolter Affolter-Konzept(Affolter 2006, Hofer 2009) wird ebenfalls bei schwer hirnverletzten Patienten eingesetzt. Bewegungsstörungen werden bei diesem Konzept als Wahrnehmungsstörungen betrachtet. Deshalb steht passives Führen zur Vermittlung von Spürinformationen im Vordergrund. Allerdings zeigen Einzelfallbeispiele aus der Literatur, dass Bewegungen sogar ohne jegliche Propriozeption möglich sind (Roll und Roll 2005). Elemente des Affolter-Konzepts finden sich auch in anderen Therapieschulen (z.B. F.O.T.T.).

  • •

    Ob die ursprünglich aus der Physiotherapie stammenden Techniken der Manuellen Therapie Manuelle Therapiedas Spektrum sensorischer Stimulationen schwer hirngeschädigter dysphagischer Patienten ergänzen können, ist noch nicht erforscht. Ein manualtechnisches Behandlungsprogramm für die Atem-, Sprech- und Schluckmuskulatur stellte Münch (2009, 2014) für verschiedene Krankheitsbilder vor. Ziel ist, vor allem durch Dehntechniken die Gelenke und Muskeln zu mobilisieren.. Nusser-Müller-Busch (2011) hat unter dem Titel „Manuelle Schlucktherapie“ die manuelle Therapie weiter gefasst. Hier bezieht sich die Behandlung auf alle Methoden und Techniken der Schluckrehabilitation, bei denen die Hände der Therapeuten zum Einsatz kommen (Kap. 10.2.1).

F.O.T.T. und ORT werden mitunter als Schlucktherapie missverstanden. Es handelt sich jedoch nicht um spezielle schlucktherapeutische Verfahren, sondern um Stimulationen der faziooralen Funktionen aus ganzheitlicher Sicht. Spezielle Übungen für die pharyngeale Schluckphase und kompensatorische Schluckstrategien beinhalten diese Konzepte nicht.

Zusammenfassung

Die Frage, ob man ein Sinnessystem vorrangig stimulieren sollte, ist ungeklärt. Entscheidend ist letztlich, welche Reize im Individualfall für die Informationsaufnahme zur Verfügung stehen und einer kortikalen Verarbeitung zugänglich sind. Nach bisherigen, jedoch nicht ausreichenden Wirksamkeitsnachweisen sind multimodale Reizanwendungen den unimodalen Stimulationskonzepten vorzuziehen.

11.2.4

Spezielle Diagnostik und Therapiebausteine

Frühreha-Assessment und Schluckdiagnostik
Um den Gesamtstatus, d.h. Ausprägung und Schweregrad der Hirnverletzung, zu erfassen, sind verschiedene standardisierte Assessmentverfahren verfügbar (Übersicht in Wedel-Parlow et al. 2010), die jedoch keine spezielle klinische Schluckbeobachtung beinhalten. Für die Schluckdiagnostik in der Frührehabilitation gibt es bislang keine einheitlichen Verfahren.
Aspirationsschnelltest und Klinische Schluckuntersuchung
Als Aspirationsschnelltest eignet sich der Schluckprovokationstest (SPT), den man auch bei liegenden, nicht kooperationsfähigen Patienten durchgeführen kann (Teramoto et al. 1999):

  • •

    Sehr dünnen Katheter ca. 12 cm durch die Nase vorschieben

  • •

    0,4 ml (Schritt 1) und dann 2,0 ml (Schritt 2) Wasser in den Pharynx applizieren

  • •

    Dauer von Bolusgabe bis zur visuell sichtbaren Kehlkopfhebung als Zeichen der Schluckreflexauslösung messen

  • •

    Latenzzeit von über 3 Sek. bis zur Kehlkopfhebung als pathologisch zu bewerten

Kagaya et al. (2010) haben an einer gemischten Stichprobe den SPT mit der Videofluoroskopie verglichen. Bezüglich Aspiration, stille Aspiration oder Penetration ergab sich eine Sensitivität von 72–75 % (Schritt 1) und 13–17 % (Schritt 2) und eine Spezifität von 38–44 % (Schritt 1) sowie 80–98 % (Schritt 2). Aufgrund der geringen Sensitivität, insbesondere bei Schritt 2, empfehlen die Autoren den SPT nur zu verwenden, wenn es aufgrund von Kooperationsproblemen etc. keine anderen Möglichkeiten gibt. Auch der Vergleich mit der FEES zeigte bei Schritt 2 eine niedrige Sensitivität (Warnecke et al. 2008). Zu bedenken ist, dass auch eine zeitgerechte Kehlkopfhebung sicheres Schlucken nicht unbedingt gewährleistet.
KSUFrühreha-AssessmentDie klinische Schluckuntersuchung ist bei Patienten der Frührehabilitationsphase wegen der eingeschränkten oder aufgehobenen Kooperationsfähigkeit nur in reduziertem Umfang durchführbar. Sie beschränkt sich auf:

  • •

    Ruhebeobachtung (Kriterien Kap. 7)

  • •

    Beschreibung stimulusinduzierter Reaktionen; falls möglich, inklusive Schluckversuch

Bei bewusstlosen und schwer bewusstseinseingeschränkten Patienten führt man zunächst keine Schluckversuche mit Nahrung durch. Zur Stimulation der Schluckreflexauslösung tropft man z.B. mit einer Pipette einige Tropfen gekühlte oder intensiv schmeckende Flüssigkeit auf die Zunge. Alternativ könnte man eine angefeuchtete, um einen Strohhalm gewickelte Mullkompresse auf die Zungenmitte legen und den Patienten zum Schlucken auffordern bzw. Reaktionen abwarten. Auch die Gabe von aromatischer Schaumkost hat sich bewährt (Abb.10.90). Eine unterstützende Kieferkontrolle (Kap. 10.2.4) und taktile Stimulation am Mundboden erleichtern häufig die Reflexeinleitung. Die Beobachtungskriterien für die Schluckversuche sind in Kap. 7 beschrieben.
Apparative Untersuchung
Als apparative Schluckdiagnostik eignet sich bei schwer hirnverletzten Patienten insbesondere die transnasale Videoendoskopie (Bartolome 2010). Man kann während der Untersuchung mit einer verlängerten Spritze durch den Mundraum Flüssigkeit oder Brei mit wenig Druck direkt in den Rachen spritzen und so das Aspirationsrisiko beurteilen (Abb.10.112). Die FEES spielt zudem eine wichtige Rolle, um die Fähigkeit des Speichelschluckens zu überprüfen oder ggf. die Indikation zur Tracheotomie zu stellen. Bei Trachealkanülenträgern ist die Untersuchung über den transstomatalen Zugang eine wichtige Voraussetzung, um den Zeitpunkt der Dekanülierung festzulegen. Bei verbessertem Wachheitsgrad sind unter videoendoskopischer Beobachtung kontrollierte Ess- und Trinkversuche durchführbar. Dies kann den Therapieverlauf erheblich beschleunigen, da sich der laryngopharyngeale Bereich mit der klinischen Untersuchung nicht zuverlässig einschätzen lässt.
O‘Neil-Pirozzi et al. (2003) beschrieben den Nutzen der Videofluoroskopie bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten. Da die radiologische Schluckdiagnostik bislang nur in speziell eingerichteten Kliniken möglich ist, scheitert die Untersuchung in der Regel am aufwändigen Transport. Zudem gewinnt dieses Verfahren erst an therapierelevanter Aussagekraft, sobald die Patienten in der Lage sind, aktiv mitzuwirken und einfache Kompensationsstrategien anzuwenden.
Restituierende Maßnahmen
Frührehabilitationrestituierende MaßnahmenZu den restituierenden Maßnahmen gehören (in der Reihenfolge ihrer Darstellung in den Folgeabschnitten):

  • •

    Kontaktaufbau

  • •

    Haltungsaufbau

  • •

    Verbesserung der Atemführung und Unterstützung des Hustens

  • •

    Stimulation der Halsmuskulatur

  • •

    Stimulation der Gesichtsmuskulatur

  • •

    Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten

  • •

    Intraorale Stimulation:

    • –

      Zahnfleisch und Wangen

    • –

      Zunge

    • –

      Kauen

    • –

      Mundhygiene

  • •

    Olfaktorische und gustatorische Stimulation

Kontaktaufbau
KontaktaufbauFrühreha-PatientenZu Beginn der Therapiesitzung versucht man, Kontakt mit dem Patienten aufzubauen. Man nähert sich, nimmt Blickkontakt auf und grüßt freundlich, indem man den Namen des Betroffenen nennt und sich vorstellt.

Beispiel

„Guten Morgen, Herr/Frau … Ich heiße … und bin gekommen, um mit Ihnen … zu üben. Könnten Sie mir bitte ein Zeichen geben, ob Sie dazu bereit sind.“ Dabei kann man die Hand oder die Schulter umfassen. Vielleicht gelingt es, die Hand zur Begrüßung zu geben. Öffnet der Patient noch nicht die Augen, schiebt man behutsam die Augenlider hoch und bewegt bunte, glitzernde Gegenstände vor dem Gesichtsfeld oder setzt mit einer Taschenlampe einen Lichtreiz. Dabei strahlt der Therapeut die Augen nie direkt an. Alternativ kann er sich anleuchten oder Gegenstände im Raum.
Der Behandelnde konzentriert sich nun auf den Patienten und beobachtet die Reaktionen. Man hört auf den Rhythmus der Atmung, eventuelle Atemgeräusche, achtet auf Bewegungen im Gesicht, am Mund, in den Augen und am ganzen Körper. Werden Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung überwacht, kann eine Veränderung darauf hinweisen, dass man wahrgenommen wird. Zeigen sich keine äußerlich erkennbaren Reaktionen, kann man eventuell Frequenzänderungen im gleichzeitig abgeleiteten EEG beobachten.
Schwierig ist es, Körpersprache sicher bzw. richtig zu interpretieren:

  • •

    Ein angespannter Gesichtsausdruck, Stirnfalten, ein Verschließen des Mundes oder das Zurseitedrehen des Kopfes können, müssen aber nicht Ablehnung signalisieren.

  • •

    Eine entspannte, vielleicht hypotone Gesichtsmuskulatur, ein geöffneter Mund oder das Heben des Armes muss nicht in jedem Fall Zustimmung bedeuten.

Bestimmte Körpersymptome sind dagegen als Zeichen einer vegetativen Reaktion, ggf. auch Krise, unbedingt zu beachten:

Hinweise auf eine vegetative Reaktion oder Krise

  • •

    Vegetative Reaktion/KriseHinweiseSchweißausbrüche

  • •

    Blasswerden

  • •

    Psychomotorische Unruhe

  • •

    Tachypnoe (Anstieg der Atemfrequenz)

  • •

    Tachykardie (Anstieg der Pulsfrequenz)

  • •

    Blutdruckanstieg

Die Symptome können mit oder ohne ersichtlichen Auslöser (z.B. Lagewechsel) auftreten. In vielen Fällen helfen schon minimale Gegenmaßnahmen, z.B.:

  • •

    Stoppen hektischer Aktivitäten im Raum

  • •

    Andere Körperpositionierung

  • •

    Ruhiges Zureden

  • •

    Entspannende taktile Stimuli

  • •

    Vermeiden von Überanstrengung

Bei dramatischer Entgleisung der Vitalparameter ist sofortige ärztliche Hilfe notwendig.

Haltungsaufbau
Sitzhaltung
Haltungsaufbau Frühreha-Patienten Sitzhaltung Frühreha-Patienten

Der Patient sollte sobald wie möglich die Sitzhaltung einnehmen.

Das Aufrichten des Oberkörpers verbessert die Vigilanz und vermittelt zugleich neue propriozeptive Erfahrungen. Befinden sich Rumpf und Kopf in der gewohnten aufrechten Haltung, ändern sich sowohl die Lage am Schlucken beteiligter Organe als auch die Schwerkraftverhältnisse. So kommt z.B. die Zunge aus der retrahierten in eine protrahierte Ausgangsposition und die vertikale Nacken-/Oberkörperhaltung erleichtert den pharyngealen und ösophagealen Bolustransport.
In schweren Fällen sind zusätzliche Lagerungshilfen zur Aufrichtung des Rumpfes notwendig (Kap. 10.2.4). Bei Bedarf kann eine 2. Person während der Therapie den Oberkörper stützen. Das Vorgehen bespricht man mit dem Physiotherapeuten.
Elektrisch verstellbare Krankenbetten mit differenzierten Einstellmöglichkeiten erleichtern die Positionierung im Bett (Abb. 10.22).
Passive Kopf- und Kieferkontrolle
KopfkontrollepassiveKieferkontrollepassiveManchmal reicht ein Druck auf das Sternum, um die Flexion der Kopfgelenke zu aktivieren. Bei schweren Beeinträchtigungen müssen Lagerungshilfen mit Kissen und Rollen die Kopfhaltung unterstützen. Wenn notwendig, greift der Therapeut immer wieder korrigierend ein oder stabilisiert manuell. Um eine konstante Kopfflexion zu erleichtern, sollte der Behandelnde grundsätzlich tiefer sitzen als der Patient. Fällt bei hypotonem Grundtonus der Kopf schlaff nach vorn, schafft die Rückverlagerung des Oberkörpers bei gleichzeitiger Abstützung, z.B. mit einem Kissen, Abhilfe.
Viele Patienten mit schweren Hirnverletzungen können den Kiefer- und Mundschluss nicht halten. Die Kieferschließer helfen den frei beweglichen Zungenkörper während des Schluckens zu stabilisieren. Zugleich hemmt ein ständig geöffneter Mund intraorale sensorische Erfahrungen, da die Zunge keinen Kontakt mit dem Gaumen findet. Bei vielen therapeutischen Übungen, aber auch beim Essen und Trinken schließt man deshalb den Kiefer passiv. Die geeigneten Kieferkontrollgriffe sind ausführlich in Kap. 10.2.4 beschrieben (Abb. 10.28, Abb. 10.29, Abb. 10.30).

Passive Maßnahmen zur Stabilisierung der Rumpf-, Kopf- und Kieferhaltung sollten nicht unnötig lange angewendet und mit zunehmender Mobilisierung schnellstmöglich abgebaut werden („hands-off“).

Sensomotorische Stimulation
Der Behandlungsverlauf lässt sich in 3 Stufen unterteilen:

Behandlungsstufen der sensomotorischen Stimulation

  • •

    Stimulation, sensomotorischeBehandlungsstufenSensomotorische StimulationBehandlungsstufenGeführte Stimulation: Der Therapeut führt vorsichtig die Hand des Patienten und berührt orofaziale Regionen.

  • •

    Fremdstimulation: Der Therapeut setzt je nach Tonuslage und Reaktion des Patienten angepasste Stimuli, z.B. manuelles Streichen, Tapping, Druck.

  • •

    Passiv geführte Bewegung: Der Therapeut bewegt verschiedene Muskeln passiv durch; während der Mobilisation fordert er den Patienten immer wieder verbal zur aktiven Mitarbeit auf.

Verbesserung der Atemführung und Unterstützung des Hustens
HustenUnterstützung bei Frühreha-PatientenAtemführungVerbesserung bei Frühreha-PatientenDer wichtigste Muskel zur Einatmung ist das ZwerchfellZwerchfell, das sich während der Inspiration kontrahiert und dabei senkt. Die Bauchwand wölbt sich durch Kompression der Bauchorgane vor und das Brustraumvolumen vergrößert sich. Die Ausatmung erfolgt beim Erschlaffen des Zwerchfells. Die Ruheatmung Ruheatmungist ein passiver Ausatmungsprozess infolge der elastischen Rückstellkräfte der Lunge (Oberflächenspannung der Alveolen) und der Brustwand (Rippen, Zwerchfell). Die forcierte Ausatmung,Ausatmungpassive vs. forcierte z.B. beim Husten, ist dagegen ein aktiver Prozess. Hier wird die Aufwärtsbewegung des Zwerchfells durch kräftige Kontraktion der Bauchmuskeln unterstützt.

Aufgrund der flachen Atmung im Liegen oder der nur geringen Rumpfaktivität im Sitzen und Stehen ist die Mobilität des Brustkorbs und der Bauchmuskulatur reduziert:

  • •

    Die Gelenke zwischen Wirbeln und Rippen können versteifen, wenn die Brustwand zu wenig bewegt wird.

  • •

    Der Hustenstoß ist zu schwach und kann bei Aspiration die Reinigungsfunktion nicht mehr erfüllen.

Schwerpunkte der Atemarbeit sind:

  • •

    Mobilisierung des Brustkorbs

  • •

    Vertiefung der Inspiration

  • •

    Verlängerung der Exspiration

  • •

    Aktivierung der Bauchmuskulatur

Die folgenden Kästen beschreiben exemplarisch Übungen zur Atemarbeit.

Mobilisierung des Brustkorbs

  • •

    BrustkorbMobilisierungPatient in Rückenlage: Der Therapeut legt beide Hände übereinander auf das Brustbein. Während der Ausatmung des Patienten bewegt er das Brustbein mit angemessenem Druck nach dorsal. Während der Einatmung mindert er den Druck, damit sich der Brustkorb heben kann (Abb. 11.1).

  • •

    Patient in Seitenlage: Der Therapeut legt beide Hände übereinander auf den seitlichen Brustkorb und bewegt während der Ausatmung die Rippen mit Druck nach unten und medial, Richtung Nabel. Beim Einatmen wird der Druck gelockert. In der Seitenlage zieht die Schwerkraft die Rippen nach unten und medial.

Damit die Bewegungen gleichmäßig und fließend ausgeführt werden, bleiben die Arme des Therapeuten bei beiden Übungen bei der Aus- und Einatmung des Patienten gestreckt (Davies 1995). Allgemein fördern Lageveränderungen die intrinsische Flexibilität des Brustkorbs.

Vertiefung der Inspiration – Verlängerung der Exspiration

  • •

    InspirationVertiefungExspirationVerlängerungPatient in Rückenlage: Der Therapeut legt die Hände links und rechts an den Brustkorb. Während der Ausatmung drückt er sanft nach unten und medial, Richtung Nabel. Bei der Einatmung lockert er den Druck (Abb. 11.2).

  • •

    Zur Unterstützung des Hustens wird mit stärkerem Druck gearbeitet.

Varianten

  • 1.

    Vibration statt Druck

  • 2.

    Beibehalten des Drucks bei der Inspiration als Widerstandsübung

Aktivierung der Bauchmuskulatur

BauchmuskulaturAktivierungPatient in Rückenlage: Anziehen der Beine bei der Ausatmung, Wegschieben der Beine bei der Einatmung (Abb. 11.3).
Stimulation der Halsmuskulatur
HalsmuskulaturStimulationVor der Arbeit an speziellen Schluckmuskeln mobilisiert man den Hals. Man beginnt mit Berührungsstimuli, indem man mit der Daumen-Zeigefinger-Gabel vom Schulteransatz bis zum Hinterkopf nach oben streicht, um die Nackenextensoren zu stimulieren. Dann versucht man, den Kopf in alle Richtungen zu bewegen.

Beim passiven Bewegen des Kopfes keine Schmerzreize oder Gegenspannungen auslösen!

Davies (1995) empfiehlt für bettlägerige Patienten folgende Übungen:

Spezielle Übungen für Bettlägerige

  • •

    Kopf auf Kissen bewegen: Falls man den Kopf in der Frühphase wegen Operationsnarben nicht festhalten kann, legt man die Hände unter das Kopfkissen des Patienten und hebt so den Kopf langsam und vorsichtig in Flexion, Lateralflexion oder Rotation (Abb. 11.4).

  • •

    Lateralflexion: Man hält mit einer Hand den Schultergürtel unten und schiebt den Kopf mit der anderen Hand zur gegenüberliegenden Seite (Abb. 11.5). Die Übung wird auf der anderen Seite wiederholt.

    • –

      Variante: Mit der einen Hand Kopf des Patienten ruhig halten und mit der anderen Hand den Schultergürtel mit sanften rhythmischen Bewegungen nach unten schieben.

  • •

    Anteflexion: Der Therapeut steht hinter dem Patienten, legt seine Hände mit den Fingern nach oben auf beide Kopfseiten und zieht nach kranial und ventral (Abb. 11.6).

Stimulation der Gesichtsmuskulatur
GesichtsmuskulaturStimulationWährend der Patient sitzt oder liegt, setzt man zunächst taktile Reize im Gesicht. Damit sich der Patient an die Berührungsstimuli gewöhnt, führt man dessen Hände langsam zum Gesicht und berührt Stirn, Wangen und Mund. Anschließend appliziert der Therapeut je nach Tonuslage verschiedene Reize. Die Entspannung der Gesichtsmuskulatur unterstützt er durch langsame, haftende Berührungsreize wie Streichen oder Massieren. Bei schlaffer Gesichtsmuskulatur setzt er erregende Reize, z.B. Pinseln oder Tapping.
Eisapplikationen fördern die Wachheit, dürfen den Patienten aber nicht erschrecken oder Abwehrreaktionen hervorrufen. Der Behandelnde beobachtet deshalb sorgfältig dessen Reaktionen. Waschen und Eincremen durch den Therapeuten oder geführt mit den Händen des Patienten ist eine sinnvolle, praxisbezogene Stimulation. Ergänzend zur manuellen Reizapplikation kann man auch weiche Tücher, Bürsten, Felle, Stofftiere oder vibrierende Stimuli mit elektrischen Zahnbürsten benutzen.
Nach der vorbereitenden Stimulation bewegt der Therapeut die Gesichtsmuskeln passiv durch (Kap. 10.2.4). Dabei wird der Patient immer wieder verbal zum aktiven Mitmachen aufgefordert. Der Therapeut schiebt beispielsweise die Lippen nach vorn, und der Patient erhält die Aufforderung: „Versuchen Sie die Lippen zu spitzen“.

Anweisungen einfach, kurz und wiederholt geben. Dem Patienten genügend Zeit zum Antworten bewilligen, mindestens 1 min (Zieger 2004).

Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten
Diese Thematik ist in Kap. 10.2.4 ausführlich beschrieben.
Intraorale Stimulation – Zahnfleisch und Wangen
Zahnfleischintraorale StimulationWangeintraorale StimulationStimulationintraoraleIntraorale StimulationNach Berührung der Gesichtsmuskulatur und des Mundes nähert man sich dem inneren Mundraum. Die intraorale Stimulation dient der Verstärkung des sensorischen Inputs von Regionen, die durch die Immobilität der Gesichts- und Zungenmuskulatur oder auch bei oraler Nahrungskarenz kaum mehr angeregt werden. Sie fördert die Durchblutung intraoraler Schleimhäute, einschließlich des Zahnfleischs, und regt die Speichelsekretion an. Häufig beobachtet man während der Reizanwendung motorische Reaktionen, z.B. Bewegungen der Zunge in Richtung Stimulus.
Heute übliche intraorale Reizanwendungen haben ihren Ursprung in der „Mundbehandlung nach H. Mueller“ (1972):

Mundbehandlung nach Mueller

  • •

    Mundbehandlung nach MuellerMit Mittel- oder kleinem Finger streicht man von der Oberkiefermitte ausgehend an den äußeren Zahnhälsen nach hinten, dann am äußeren Zahnfleisch nach vorn, jetzt am äußeren Zahnfleisch nach hinten und wieder zur Oberkiefermitte. Letzteres wird nochmals wiederholt, insgesamt 3 Mal.

  • •

    Dann dreht man den Finger und massiert die Wangeninnenseite in kreisenden Bewegungen. Bei hypertoner Wangenmuskulatur führt man langsame, gleichmäßige Bewegungen durch. Beim Hypotonus erfolgt die Massage schneller und kräftiger.

  • •

    Jetzt wird der Mund geschlossen und eine Reaktion des Patienten abgewartet. Nach Bedarf unterstützt man den Mundschluss mit dem Kieferkontrollgriff. Häufig beobachtet man spontane Schluckversuche. Falls keine Reaktion erfolgt, kann man am Mundboden nach hinten streichen und vor dem Hyoid in kreisförmigen Bewegungen massieren.

  • •

    Dieselbe Sequenz wird am Unterkiefer durchgeführt und anschließend auf der gegenüberliegenden Seite wiederholt.

  • •

    Sobald der Patient es toleriert, stimuliert man in gleicher Weise das innere Zahnfleisch (ohne Wangenmassage). Kieferöffnung und nachfolgenden Kieferschluss ggf. mit dem Kieferkontrollgriff unterstützen. Liegt eine Kieferklemme oder ein Beißreflex vor, empfiehlt es sich, bei ersten Annäherungsversuchen einen Spatelkeil oder einen mit feuchter Mullkompresse umwickelten Löffelstiel zwischen die Zähne zu schieben.

  • •

    Zur Intensivierung der sensorischen Stimulation taucht man den Finger in geschmacksintensive Getränke. Zusätzlich ist der Einfluss auf die Sekretbildung zu beachten.

Intraorale Stimulation – Zunge
Zungeintraorale StimulationZur Stimulation der intrinsischen Zungenmuskulatur, also des Zungenkörpers, muss man den Kiefer bei Bedarf ebenfalls wie oben beschrieben öffnen.
Man beginnt zunächst mit leichten Berührungsstimuli: Mit der Fingerspitze berührt man verschiedene Zungenareale. Sind noch Beißreflexe zu befürchten, verwendet man eine feuchte Mullkompresse als Stimulus. Um mehr Stabilität und damit eine bessere Führung zu erreichen, wickelt man diese um einen Strohhalm.
Als nächster Schritt erfolgt passives Durchbewegen der Zunge. Der Therapeut legt seinen Zeigefinger oder einen Spatel auf die Zunge, bewegt diese sachte von einer Seite zur anderen und schiebt sie leicht nach hinten und nach vorn. Vibrationsbewegungen intensivieren die Stimulation. Um die Zunge außerhalb des Mundraums zu bewegen, hält man die Zungenspitze mit einer Mullkompresse vorsichtig fest und bewegt sie in verschiedene Richtungen. Dabei fordert man den Patienten immer wieder zur aktiven Mitarbeit auf.
Intraorale Stimulation – Kauen
Kauenintraorale StimulationDer Therapeut wickelt ein Kaugummi, in Würfel geschnittene Apfelstücke, Essiggurke o.Ä. in eine feuchte Mullkompresse und legt diese in die Wangentasche. Das freie Ende hält er fest (Abb. 11.7). Häufig kommt es zu spontanen Kaubewegungen. Tritt keine Reaktion auf, legt er das Kausäckchen auf die Molaren, hilft dem Patienten, die Lippen zu schließen und führt mit Hilfe des geeigneten Kieferkontrollgriffs Schließ- und Öffnungsbewegungen des Unterkiefers aus. Dadurch wird die Nahrung zusammengedrückt. Nun entfernt er das Kausäckchen und lässt dem Patienten Zeit zum Schlucken. Zusätzlich kann er durch Stimulation des Mundbodens (s.o.) die orale Initiierungsphase fazilitieren.

Besteht Aspirationsgefahr durch eventuell austretende Flüssigkeit, z.B. beim Apfelkauen, empfiehlt es sich, für erste Versuche stattdessen einen Kauschlauch zu verwenden.

Mundhygiene und intraorale Stimulation
Mundhygieneintraorale StimulationDer Mundhygiene kommt eine besondere Bedeutung zu. Zum einen sind die Patienten nicht mehr in der Lage, selbst die Zahnpflege durchzuführen, zum anderen fehlen durch die Immobilität der oralen Strukturen die Kräfte, die durch den Kontakt von Zähnen und Weichgeweben die glatten Zahnflächen reinigen und das Zahnfleisch massieren. Dadurch bilden sich Zahnbeläge und Karies und in der Folge Entzündungen des Zahnhalteapparats (Parodontitis). Werden die Bakterien aspiriert entwickelt sich eine Pneumonie.
Der Zusammenhang zwischen Aspirationspneumonie und schlechter Mundhygiene bei älteren hospitalisierten Patienten ist in einigen Studien belegt. Für diese Patientengruppe gibt es mehrere Untersuchungen zu strukturierten Vorgehensweisen (van der Maarel-Wierink et al. 2013 Review). Bei nicht kooperativen Patienten erfordert die Mundpflege jedoch ein individuell angepasstes Vorgehen unter Einbeziehung intraoraler Stimulation.
Nach Meinung verschiedener Autoren sollte die Mundpflege zur Karies-, Parodontitis- und Pneumonieprophylaxe mindestens 3 Mal täglich erfolgen. Sie beinhaltet die Reinigung der Zähne und die Massage des Zahnfleischs. Neben der Fazilitation oralmotorischer Funktionen (Mundöffnung, Mundschluss) kann die regelmäßige Mundpflege bei oraler Überempfindlichkeit desensibilisierend wirken.
Man befeuchtet eine Mullkompresse mit einer desinfizierenden Lösung oder bei bestehenden Entzündungen bevorzugt mit Kamillentee. Die Kompresse wickelt man um den Finger. Damit massiert man Zahnfleisch und Zähne in sanften, reibenden Bewegungen. Hat sich der Patient an die taktilen Stimuli gewöhnt, verwendet man eine weiche Zahnbürste mit kleinem Kopf. Zur Reinigung der Zähne taucht man diese in Mundwasser. Erst wenn der Patient in der Lage ist, den Mund mit Wasser auszuspülen und auszuspucken, verwendet man Zahncreme (Davies 1995).
Jakobsen und Elferich (2015) beschreiben erweiterte Anwendungsmöglichkeiten der Mundhygiene im Rahmen der F.O.T.T., die von der Aktivierung sensomotorischer Funktionen bis zur Förderung kognitiver Funktionen wie Situationsverständnis und Handlungsplanung reichen.
Olfaktorische und gustatorische Stimulation
StimulationolfaktorischeStimulationgustatorischeWährend visuelle, auditive und sensomotorische Reize ihre Wirkung den physikalischen Eigenschaften verdanken, beruht die Wirkung der Stimuli für Geruch und Geschmack auf deren chemischer Natur. Das Aroma der Speisen nehmen wir als Kombination aus Geruchs- und Geschmackssinn wahr.
Olfaktorische Reize
Die olfaktorische Stimuliolfaktorischeund gustatorische Wahrnehmung kann interindividuell sehr unterschiedlich sein: Manche Personen empfinden bestimmte Gerüche oder Geschmacksrichtungen als stark und aufdringlich, andere die gleichen Stimuli eher als angenehm. Kulturell bestehen erhebliche Unterschiede und auch ein und dieselbe Person zeigt alters- und situationsspezifische Vorlieben. Im Gespräch mit den Angehörigen lassen sich häufig die geeigneten Stimuli für den Patienten finden.
Nach Engen et al. (1991) soll vorsprachliches Erinnern eng mit Geruchsreizen Geruchsreizeverbunden sein. Vermutlich sind Komapatienten auf Gerüche besonders „ansprechbar“. Als Stimuli eignen sich vertraute, positiv besetzte Gerüche der häuslichen Umgebung, z.B. Parfüm der Ehefrau, Rasierwasser des Ehemannes, außerdem gut riechende Lebensmittel wie Kaffee und Orangen oder die Düfte von Lieblingsspeisen. Gut eignen sich Gewürze oder etherische Öle, deren Geruch sich deutlich unterscheidet, z.B. Lavendel und Tanne oder Vanille und Oregano.
Olfaktorische Reize sind auch bei Patienten mit geblockter Trachealkanüle einsetzbar. Allerdings werden wegen der fehlenden nasalen Einatmung weniger Duftrezeptoren der Nasenschleimhaut stimuliert. Neuerdings dienen olfaktorische Stimuli verstärkt zur Verbesserung der Schluckreflexauslösung, z.B. „schwarzes Pfefferöl“ (Kap. 10.2.4).

Empfehlungen für den Einsatz olfaktorischer Reize

  • •

    Geruchsstoff nicht länger als 15s unter die Nase halten (Zieger 2004).

  • •

    Pro Therapieeinheit maximal 4 Düfte verwenden, da sich die Aromen mit der Raumluft vermischen und dann schwer zu unterscheiden sind (Freivogel 1997).

  • •

    Unangenehme oder gar widerwärtige Gerüche vermeiden.

Gustatorische Reize
Stimuli gustatorische

Die meisten Rezeptoren für Geschmacksqualitäten befinden sich auf der Zunge, weitere am weichen Gaumen, im Rachen, am Kehldeckel und in der oberen Speiseröhre. Sie reagieren auf die chemischen Eigenschaften der mit Speichel vermischten Nahrungsbestandteile.

Bei trockenem Mundraum funktionieren die Geschmacksrezeptoren nicht einwandfrei, und das Geschmacksempfinden ist reduziert. Geschmacksforscher unterscheiden mehr als die 4 klassischen Geschmacksqualitäten süß, sauer, salzig und bitter. Seit einigen Jahren bezeichnet man die Geschmacksrichtung „umami“ als 5. Geschmacksqualität. Das japanische Wort „umami“ bedeutet fleischig, herzhaft. Neuere Studien weisen auf mögliche Geschmacksrezeptoren für Fett hin, so dass bereits über eine 6. Grundgeschmacksqualität diskutiert wird.

Es hält sich in Lehrbüchern immer noch der Mythos über bestimmte Geschmacksregionen auf der Zungenoberfläche. Im Zentrum der Zunge befinden sich zwar weniger Geschmacksrezeptoren als am Rand, die verschiedenen Geschmacksqualitäten sind jedoch ungefähr gleich verteilt. Eine Ausnahme bildet der Bittergeschmack, der intensiver im hinteren Zungenanteil wahrgenommen wird (Hatt 2010).

Zur gustatorischen Stimulation appliziert man Geschmacksreize mit einem Watteträger, einer Pipette etc. auf der Zunge. Eine hervorragende Möglichkeit zur intensiven Geschmacksstimulation bietet die Gabe von aromatisierter Schaumkost (Abb. 10.90).
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Ess- und Trinkversuche erfolgen erst bei ausreichendem Wachheitsgrad. Einfache Strategien wie Änderungen der Kopfhaltung, die der Behandelnde unterstützt, sind auch bei kooperationsgestörten Patienten anwendbar. Diätetische Maßnahmen erfordern ebenfalls nicht unbedingt eine aktive Beteiligung. Erste Essversuche kann man z.B. mit Götterspeise beginnen (⅓ TL), die durch ihre kohäsive Konsistenz stärker stimuliert als Flüssigkeiten. Bei Bedarf müssen Getränke zunächst angedickt werden. Manchmal sind spezielle Ess- und Trinkhilfen notwendig, um die Nahrungsaufnahme zu erleichtern. Die Auswahl geeigneter Hilfsmittel erfolgt gemeinsam mit der Ergotherapie (Kap. 10.4.3). Für Hinweise zur Platzierung der Nahrung und zur Essensbegleitung Kap. 10.4.2 und Kap. 10.4.4.
Ernährung mittels Sonde – Trachealkanüle zum Schutz vor Speichelaspiration
Schwer hirnverletzte Patienten können sich häufig nicht oral ernähren und sind bei Aufnahme in die Rehaklinik in der Regel bereits mit einer Ernährungssonde versorgt. Wegen der meist langen Rehabilitationsphase wird die PEG bevorzugt. Viele Patienten benötigen zumindest in der Anfangszeit, zum Schutz vor Speichelaspiration und/oder bei längerer Beatmungsdauer und/oder bei Obstruktion der Luftwege, eine Trachealkanüle (Kap. 9).

Speichelaspiration erfordert nicht in jedem Falle das Anlegen einer Trachealkanüle. Indikationskriterien sind die pulmonale Gefährdung und/oder die unzureichende Sauerstoffversorgung.

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Ggf. Schluckprovokationstest (SPT) zur initialen Abklärung des Aspirationsrisikos

  • •

    Klinische Schluckuntersuchung (KSU) so weit durchführbar

  • •

    Transportable Videoendoskopie als apparative Diagnostik unerlässlich

  • •

    Therapieschwerpunkt zunächst multisensorische Stimulation, Beginn mit kurzen Übungsphasen

  • •

    Bei ausreichendem Wachheitsgrad erste Ess- und Trinkversuche möglich; in der Regel Anpassung der Nahrungskonsistenz erforderlich

  • •

    Bei verbesserter Kooperationsfähigkeit und beginnender oralmotorischer Willküraktivität Abbau der Stimulationsbehandlung („hands off“), Beginn der gezielten Schlucktherapie

  • •

    Oralmotorisches Training und/oder einfache kompensatorische Maßnahmen, je nach Individualfall

  • •

    Entfernung der Ernährungssonde und/oder Dekanülierung abhängig vom Rehabilitationsverlauf

Literatur

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G. Bassotti Esophageal manometric abnormalities in parkinson‘s disease Dysphagia 13 1998 28 31

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