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978-3-437-44417-3
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Abb. 11.1

[K353]
Mobilisierung des Brustkorbs
Abb. 11.2

[K353]
Vertiefung der Inspiration – Verlängerung der Exspiration
Abb. 11.3

[K353]
Aktivierung der Bauchmuskulatur
Abb. 11.4

[K353]
Stimulation der Halsmuskulatur – Kopf auf Kissen bewegen
Abb. 11.5

[K353]
Stimulation der Halsmuskulatur – Lateralflexion nach links (a) und nach rechts (b); auch in Rückenlage möglich
Abb. 11.6

[K353]
Stimulation der Halsmuskulatur – Anteflexion
Abb. 11.7

[K353]
Kausäckchen
FDT bei speziellen neurologischen Erkrankungen
-
11.1
FDT bei progredienten neurologischen Erkrankungen404
-
11.2
FDT bei schwer hirngeschädigten Patienten der Frührehabilitation415
FDTspezielle neurologische ErkrankungenBei neurologischen Krankheitsbildern mit progredienten Verläufen oder schweren Hirnverletzungen mit multiplen Beeinträchtigungen (Kap. 4) ergeben sich als Folge der Grunderkrankung Besonderheiten für die Therapieplanung. Deshalb ist diesen Fällen ein spezielles Kapitel gewidmet. Die Behandlung orientiert sich gleichermaßen am Grundkonzept der funktionellen Dysphagietherapie, bestimmte Methoden werden jedoch unter Berücksichtigung der speziellen Voraussetzungen unterschiedlich gewichtet. Die Darstellungen sind als exemplarische, im klinischen Alltag häufig vorkommende Beispiele zu verstehen und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
11.1
FDT bei progredienten neurologischen Erkrankungen
11.1.1
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
-
•
Spastischen Paresen
-
•
Pyramidenbahnzeichen
-
•
Gesteigerten Reflexen
-
•
Schlaffen Paresen
-
•
Muskelatrophien
-
•
Unwillkürlichen Muskelzuckungen, z.B. Faszikulieren der Gesichts-/Extremitätenmuskulatur bzw. Fibrillieren der Zunge
Schluckpathologie
Ziel der Dysphagietherapie ist es vor allem, sekundäre Komplikationen wie Mangelernährung, Dehydration und Aspiration zu verhindern sowie die Lebensqualität der Patienten zu verbessern (Strand et al. 1996).
Diagnostik
-
•
Prüfung des Ernährungsstatus durch Gewichtskontrolle
-
•
Bilanzierung der Flüssigkeitseinnahme
Restituierende bzw. übende Therapieverfahren
Überanstrengung durch zu häufiges Üben und/oder zu hohen Kraftaufwand ist zu vermeiden, weil dies die Pathologie verstärken kann.
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Ernährung mittels Sonde
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Entwicklung der Dysphagie entweder bei Erkrankungsbeginn oder im weiteren Verlauf, abhängig vom primären Motoneuronenbefall
-
•
Regelmäßige Follow-Up-Kontrollen bezüglich Lungenfunktion, Gewichtskontrolle, Flüssigkeitsbilanzierung, Dysphagiescreening, ggf. Videoendoskopie, Videofluoroskopie
-
•
Muskeltraining nur im Anfangsstadium oder bei sehr langsamen Krankheitsverläufen; Überanstrengung vermeiden
-
•
Kompensatorische/adaptive Methoden je nach Individualfall
-
•
Sondenernährung (meist PEG) meist nur zur Aufbilanzierung, seltener vollständige künstliche Nahrungszufuhr
-
•
Anlage eines Tracheostomas und Anpassung einer Trachealkanüle in Einzelfällen
11.1.2
Myasthenia gravis
-
•
Augenmuskulatur
-
•
Proximale Extremitäten
-
•
Häufig auch Zunge, Velum und Pharynx
Schluckpathologie
-
•
Als häufigste Symptome der oralen Phase werden Ermüdung beim Kauen, eingeschränkte Wangenkontraktion, verlangsamte Zungenbewegungen, Probleme der oralen Boluskontrolle und der Reflexinitiierung beschrieben. Beeinträchtigungen der Velumhebung führen gelegentlich zu nasaler Penetration.
-
•
Störungen des pharyngealen Transports können aus der eingeschränkten Zungenbasisretraktion, der reduzierten Epiglottiskippung, einer Kontraktionsschwäche der Rachenmuskeln oder/und einer unvollständigen Öffnung des OÖS resultieren.
-
•
Als pathologische Symptome werden demzufolge häufig orale und pharyngeale Residuen und laryngeale Penetration beobachtet (Colton-Hudson et al. 2002). Eine relativ hohe Aspirationswahrscheinlichkeit geben Koopman et al. (2004) und Higo et al. (2005) an.
Die Behandlung der Myasthenia gravis erfolgt in erster Linie medikamentös. Ergänzend können kompensatorische und adaptive Therapiemethoden hilfreich sein. Repetitive Muskelübungen sind in der Regel kontraindiziert.
Diagnostik
-
•
Regelmäßige Kontrolle des Ernährungsstatus durch Gewichtsprüfung
-
•
Flüssigkeitsbilanzierung
Restituierende bzw. übende Therapieverfahren
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Ernährung mittels Sonde
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Wegen schwankender Symptomatik regelmäßige Gewichtsprüfung und Flüssigkeitsbilanzierung
-
•
Medikationseinnahme in optimalem Abstand vor den Mahlzeiten
-
•
Klinische Diagnostik mehrmals und zu verschiedenen Tageszeiten, ggf. Videoendoskopie und/oder Videofluoroskopie
-
•
Therapie primär medikamentös
-
•
Repetitive Muskelübungen meist nicht indiziert
-
•
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen je nach Individualfall
-
•
Sondenanlage ggf. zur Aufbilanzierung
11.1.3
Parkinson-Syndrome
-
•
Bewegungsverlangsamung (Bradykinese)
-
•
Erhöhung des Muskeltonus (Rigidität)
-
•
Typischer asymmetrischer distaler Extremitätentremor
-
•
Störung der posturalen Reflexe
-
•
Vegetative Störungen, z.B. Salbengesicht
-
•
Kognitive Beeinträchtigungen bis zur Demenz
-
•
Psychische Probleme, vornehmlich mit depressiver Symptomatik
-
•
Sprechstörungen
Die Therapie erfolgt beim IPS medikamentös durch dopaminerge Stimulation und/oder Dopaminsubstitution. Nach bisheriger Studienlage scheint die tiefe Hirnstimulation auf den Schluckvorgang keinen Effekt zu haben (Troche et al. 2013). Ziel der funktionellen Dysphagietherapie ist es, den Status quo möglichst lange zu erhalten, die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme zu erleichtern und/oder vor Aspiration zu schützen.
Schluckpathologie
-
•
Leopold und Kagel (1996) haben überwiegend Kaustörungen und Beeinträchtigungen der Zungenbewegungen festgestellt. Dabei kommt es mit fortschreitender Erkrankung zu einer deutlichen Verschlechterung (Umemoto et al. 2011). In einigen Fällen hat man Freezing, das für Parkinsonpatienten typische Einfrieren von Bewegungen in der oralen Schluckphase beobachtet (Maetzler et al. 2016).
-
•
Robbins et al. (1986) und Bushmann et al. (1989) fanden als charakteristische Störungen repetitive Pumpbewegungen der Zunge, Dekantieren der Nahrung, Leaking und verzögerte Schluckreflexauslösung.
-
•
Insgesamt scheint die orale Phase stärker beeinträchtigt zu sein als die pharyngeale Phase (Rosenbek und Jones 2009). Die pharyngealen Symptome können stark variieren, wobei es meist nur im fortgeschrittenen Stadium zur Aspiration kommt.
-
•
Auch Störungen der ösophagealen Phase können auftreten (Bassotti et al. 1998).
-
•
Die Hypersalivation (vermehrter Speichelfluss) ergibt sich meist als Folge der Schluckstörung bzw. einer verminderten Schluckfrequenz und nicht durch einen primär vermehrten Speichelfluss (medikamentöse Behandlung der Hypersalivation Kap. 9).
-
•
L-Dopa-Medikation: Als Nebenwirkung wurde eine Verschlechterung der Schluckeffizienz beobachtet ohne nennenswerten Effekt auf Penetration oder Aspiration (Lim et al. 2008). Bei Verabreichung der Medikation in optimalem Zeitabstand (1 Stunde) vor den Mahlzeiten berichteten andere Untersucher (Bushmann et al. 1989; Fonda et al. 1995) dagegen über eine positive Wirkung auf den Schluckvorgang.
Diagnostik
Restituierende bzw. übende Therapieverfahren
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Bei Parkinson-Patienten ist ständig auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten! Schon bei geringem Wassermangel kann es, insbesondere in fortgeschrittenen Fällen, zu Verwirrtheit bis zum Vollbild des Delirs kommen. Aufgrund der Wechselwirkungen zwischen L-Dopa-Präparaten und Eiweißaufnahme wird empfohlen, die Medikation 1 Stunde vor oder 1,5 Stunden nach den Mahlzeiten einzunehmen. Ausnahmen sind individuell abzuklären, z.B. Beschwerden bei nüchtern genommener L-Dopa Dosis.
Ernährung mittels Sonde
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr in jedem Fall
-
•
Regelmäßige Gewichtskontrolle
-
•
Routinemäßiges Dysphagiescreening; bei auffälliger Symptomatik apparative Untersuchung (Videoendoskopie und/oder -fluoroskopie)
-
•
Kräftigungs- und Bewegungsübungen der Schluckmuskulatur erfolgversprechend
-
•
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen je nach Individualfall
-
•
Wegen Wechselwirkung zwischen L-Dopa und Eiweiß Einnahme der Medikation 1 Stunde vor oder 1,5 Stunden nach der Nahrungsaufnahme
-
•
Im fortgeschrittenen Stadium ggf. Ernährungssonde (individuelle Abklärung)
11.1.4
Chorea
Als choreatische Bewegungsstörung („VeitstanzVeitstanz“) bezeichnet man unwillkürliche, unregelmäßige, plötzlich einschießende und häufig asymmetrische Bewegungen, die alle Körperregionen betreffen und von einer Körperregion zur anderen wandern können.
Schluckpathologie
-
•
Übermäßige Zungenbewegungen
-
•
Unkontrollierte Reflexinitiierung
-
•
Unwillkürliche Bewegungen der Atmungsmuskulatur
-
•
Insgesamt zu schnelle, unkontrollierte Schluckbewegungen
-
•
Rigidität der Kiefermuskulatur
-
•
Kauprobleme
-
•
Verlangsamte orale Transitzeit
Chorea ist bislang medikamentös nicht kausal behandelbar. Die Pharmakotherapie mindert jedoch die Symptome. Große Hoffnungen auf eine kausale krankheitsmodifizierte Behandlung setzt man derzeit auf das „gene silencing“, ein Vorgang aus der Genetik, bei dem Gene abgeschaltet werden. Die Strategie wurde im Tierversuch bereits erfolgreich erprobt (Rollnik 2015).
Da kognitive Störungen bereits im Frühstadium auftreten, sind kompensatorische Schlucktechniken, die hohe Anforderungen an die Kooperation stellen, oft nicht möglich. Einfache Übungen, diätetische Anpassungen und spezielle Trink- und Esshilfen können zumindest für einen bestimmten Zeitraum die Schluckfunktion, den Ernährungsstatus und die Lebensqualität verbessern.
Diagnostik
Restituierende bzw. übende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
-
•
Rutschfeste Unterlagen
-
•
Teller mit gewölbtem Rand
-
•
Spezielle Bestecke
-
•
Tassen mit beidseitigen Griffen und/oder Trinkgefäße, die sich mit Gewichten beschweren lassen
Ernährung mittels Sonde
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Vom Diagnosezeitpunkt an Bilanzierung der Flüssigkeitsaufnahme und Gewichtskontrolle
-
•
Regelmäßiges klinisches Dysphagiescreening, ggf. Videoendoskopie und/oder Videofluoroskopie
-
•
Im frühen Stadium: tonusreduzierende Stimuli, Bewegungs- und Kräftigungsübungen möglich
-
•
Im fortgeschrittenen Stadium: kompensatorische, adaptive Maßnahmen (Kostanpassung einschl. erhöhte Kalorienzufuhr, Hilfsmittel für selbstständige Nahrungsaufnahme), Essbegleitung
-
•
Im späten Stadium: ggf. Anlage einer Ernährungssonde
11.1.5
Multiple Sklerose
-
•
Schubförmig mit vollständiger oder partieller Remission
-
•
Häufige Schübe mit rasch progredienter Symptomatik
-
•
Seltene Schübe
-
•
Sekundäre Progredienz im Alter, nach schubförmigem Verlauf in der Jugend
-
•
Primäre Progredienz (selten)
Nach einer weltweiten Online-Befragung der internationalen Multiple-Sklerose-Vereinigung MSIF (Multiple Sclerosis International Foundation) sind etwa 9 von 10 Menschen mit MS von Fatigue (abnormer Ermüdbarkeit) betroffen. Die Ursachen hierfür sind noch weitgehend unklar.
Schluckpathologie
-
•
Kauprobleme
-
•
Störungen des oralen Bolustransports
-
•
Verzögerte Schluckreflexauslösung
-
•
Beeinträchtigungen der pharyngealen Kontraktionen
-
•
Eingeschränkte Epiglottiskipping
-
•
Unvollständige OÖS-Öffnung
Pharmakologisch ist eine kausale Therapie der MS nicht möglich. Durch symptomatische medikamentöse Behandlung lassen sich jedoch Verbesserungen erzielen. Ziel der funktionellen Dysphagietherapie ist, vorhandene Funktionen zu erhalten und vor Aspiration zu schützen.
Diagnostik
Restituierende bzw. übende Maßnahmen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Ernährung mittels Sonde
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Klinisches Dysphagiescreening inkl. Beobachtung der Nahrungsaufnahme auch bei leichten bis mäßigen MS-Schweregraden; ggf. apparative Diagnostik (Videoendoskopie und/oder Videofluoroskopie)
-
•
Reduzierte Belastbarkeit bei Fatigue in Therapiegestaltung berücksichtigen
-
•
Moderate Motilitäts- und Kräftigungsübungen der Schluckmuskulatur
-
•
Kompensatorische Schlucktechniken oder/und Anpassung der Nahrungskonsistenz je nach Individualfall
-
•
Bei Tremor geeignete Ess- und Trinkhilfen
-
•
Im späten Krankheitsstadium häufig Essensbegleitung notwendig
-
•
Anlage einer Ernährungssonde bei MS relativ selten erforderlich
11.2
FDT bei schwer hirngeschädigten Patienten der Frührehabilitation
Einteilung dysphagischer Frührehabilitationspatienten
-
1.
Patienten mit quantitativen Bewusstseinsstörungenquantitative vs. qualitativeBewusstseinsstörungen: Wachkoma (früher: „apallisches Syndrom“) und sonstige Ausprägungsgrade einer quantitativen Bewusstseinsstörung
-
2.
Patienten mit qualitativen Bewusstseinsstörungen im Rahmen schwerer hirnorganischer Psychosyndrome: z.B. psychomotorische Unruhe, Desorientierung, fehlende oder mangelnde Krankheitseinsicht
-
3.
Bewusstseinsklare Patienten mit schweren sensomotorischen Störungen: Tetraplegie, z.B. Locked-in-Syndrom
11.2.1
Störungen körperlicher Funktionen
-
•
Lebenswichtige vegetative Systeme
-
•
Sinneswahrnehmung
-
•
Bewegung
Schluckprobleme
-
•
Bei der primären Dysphagie Dysphagieprimäre vs. sekundäre in Frührehasind für den Schluckvorgang verantwortliche neuromuskuläre Strukturen und sensomotorische Steuerungsmechanismen unmittelbar betroffen. Je nach Läsion können die orale, die pharyngeale und/oder die ösophageale Phase beeinträchtigt sein.
-
•
Die sekundäre Dysphagie entsteht als Folge der Bewusstseinsstörung und äußert sich vorrangig in der willkürlich beeinflussbaren präoralen und oralen Phase. Die reflektorischen Schluckphasen sind hier nicht beeinträchtigt. Mit zunehmender Verbesserung des Bewusstseinszustands bilden sich in diesen Fällen auch die Schluckprobleme zurück.
-
•
Eine primäre Dysphagie kann sich durch die Bewusstseinsstörung oder Medikamente, die sich ungünstig auf den Schluckvorgang auswirken, verschlimmern. So entsteht eine gemischte Form mit kumulativen Auswirkungen.
Präorale Phase
Orale Phase
Pharyngeale Phase
Ösophageale Phase
11.2.2
Beeinträchtigungen kognitiv-psychischer Funktionen
Die Kombination verschiedener Dysfunktionen auf körperlicher und kognitiv-psychischer Ebene erfordert eine spezielle medizinische Behandlung und eine enge Zusammenarbeit unterschiedlicher therapeutischer Disziplinen sowie mit den Angehörigen (Bienstein und Fröhlich 2016). Dabei bildet die Aktivierung der Ess- und Trinkfunktionen einen Teilbereich eines umfassenden Gesamtkonzepts.
11.2.3
Therapieansätze
Therapieziele der Frührehabilitation
-
•
Besserung des Bewusstseinszustandes
-
•
FrührehabilitationTherapiezieleVermeidung sekundärer Komplikationen
-
•
Anbahnen der Kommunikations- und Handlungsfähigkeit
-
•
Förderung der Wahrnehmungsfähigkeit
-
•
Anbahnen motorischer Funktionen, einschließlich der Ess- und Trinkfunktion
-
•
Abklärung des Rehabilitationspotenzials
-
•
Planung und Einleitung der weiteren Versorgung
Grundlagen
-
•
Pflege
-
•
Physiotherapie
-
•
Ergotherapie
-
•
Sprachtherapie/Logopädie
-
•
Musiktherapie
-
•
Neuropsychologie
-
•
Physikalischer Behandlung
-
•
Umgebungswechsel
-
•
Co-Therapie durch Angehörige
Allgemeine Behandlungsprinzipien
-
•
Begrenzen ständiger Hintergrundstimulation, z.B. Radio, CD-Player, TV
-
•
Umgebungslärm niedrig halten
-
•
Stimulationen am Individuum orientiert auswählen, zunächst mit wenigen Reizen beginnen
-
•
Feste Regeln für die Kommunikation mit dem Patienten definieren, z.B. Schlüsselwörter bei Stimulation und Intervalle zwischen den Stimuli
-
•
Genügend Zeit für die Reaktion lassen
-
•
Stimulationseffekte regelmäßig protokollieren
-
•
Therapiedauer der Belastbarkeit des Patienten anpassen, anfangs nur kurze Übungsphasen, z.B. mehrmals täglich 5–20 min
-
•
Im Tagesverlauf ausreichend Ruhephasen einplanen
Strukturierte Stimulationsprogramme
-
•
Unimodaler Ansatz: Stimuli werden zeitlich getrennt gesetzt und in jeder Behandlungseinheit nur eine Reizmodalität geboten.
-
•
Multimodaler Ansatz: In einer Behandlungssequenz werden mehrere sensorische Modalitäten nacheinander stimuliert und die einzelnen Reize jeweils ein paar Minuten lang angeboten.
-
•
Taktile Stimuli: Berührungsreize der Haut mit Tüchern, Bürsten, Pinseln, mit Fingern/Hand
-
•
Visuelle Stimuli: bewegte Objekte, angestrahlte farbige Gegenstände, vertraute Abbildungen/Gegenstände
-
•
Auditive Stimuli: verbale Reize, Alltagsgeräusche, unterschiedlich hohe Tonfolgen, Singen bekannter Lieder, Klänge mit Klanginstrumenten, Lieblingsmusik
-
•
Propriozeptive Stimuli: passive Bewegungen der Extremitäten, Gesichts-Kiefer-Muskulatur
-
•
Olfaktorische Stimuli: Düfte von Lebensmitteln, Duftöle, Kosmetika
-
•
Gustatorische Stimuli: verschiedene Geschmacksreize
-
•
Thermale Stimuli: warme und kalte Tücher, Eiswürfel
-
•
Vestibuläre Stimuli: Drehen von Körper und Kopf, in Sitzposition aufrichten
-
•
der möglichen Bedeutung für den Patienten,
-
•
der Reaktion des Patienten,
-
•
dem spezifischen Behandlungsziel der jeweiligen therapeutischen Berufsgruppe,
-
•
dem übergeordneten Globalziel (Kap. 10.1.2).
Verschiedene Therapiekonzepte
-
•
Ein Konzept zur multimodalen Frühstimulation Frühstimulationmultimodale (MEOS)(Multimodal Early-Onset Stimulation, MEOS) Multimodal Early-Onset Stimulation (MEOS)stellen Lippert-Grüner (2002) vor. Die Stimulationen erfolgen nach einem strukturierten Plan 2-mal täglich, jeweils 1 Stunde lang. Die beiden Blöcke enthalten unterschiedliche Stimuli. Zwischen den einzelnen Reizapplikationen sind ausreichend Pausen vorgesehen, z.B. 10 min orofaziale Stimulation, 10 min Pause, 5 min gustatorische Stimulation, 10 min Pause usw. Dagegen empfehlen Padilla und Domina (2016) eine Übungsfrequenz von 2–5 Mal täglich mit jeweils 20 Min. Dauer.
-
•
Die Basale Stimulation© Basale Stimulation©nach A. Fröhlich (2008) wurde ursprünglich als sonderpädagogischer Ansatz für die Früh- und Wahrnehmungsförderung von Kindern mit geistiger und körperlicher Behinderung konzipiert. In Zusammenarbeit mit C. Bienstein hat A. Fröhlich dieses multisensorische Konzept in die Pflege von Erwachsenen übertragen. Hervorgehoben wird die Identifizierbarkeit und Bedeutung der Stimuli für den einzelnen Patienten. In der Neuauflage werden Forschungsergebnisse zu basalen Stimulationen aus dem Bereich der Pflege diskutiert (Bienstein und Fröhlich 2016).
-
•
Die Aktiv-direkt-adaptierte multisensorische Stimulation (ADAMS) Aktiv-direkt-adaptierte multisensorische Stimulation (ADAMS)nach Gobiet und Gobiet (1999) lehnt sich im Wesentlichen an den sonderpädagogischen Ansatz der Basalen Stimulation an. Sie legt Wert darauf, dass man Art, Intensität und Schwerpunkt der Reizauswahl direkt an die Reaktionen des Patienten adaptiert.
-
•
Die Facio-orale Trakt-Therapie (F.O.T.T.©) Facio-orale Trakt-Therapie (F. O. T. T.©)nach Kay Coombes ist eine auf dem Bobath-Konzept aufbauende, multisensorisch stimulative Therapieform, die auf bewusstseinsgestörte Patienten abzielt. Die Behandlung umfasst die faziooralen Funktionen Atmen, Essen und Trinken, Schlucken, verbale und nonverbale Kommunikation (Nusser-Müller-Busch 2015). Das Schwergewicht liegt, wie aus der Bezeichnung hervorgeht, auf dem faziooralen Trakt. Seidl et al. (2007) beobachteten nach F.O.T.T.-Mundstimulation eine Steigerung der Schluckfrequenz.
-
•
Bei der Orofacialen Regulationstherapie (ORT) Orofaciale Regulationstherapie (ORT)nach Castillo Morales (1998) handelt es sich um eine überwiegend taktil-propriozeptiv-vestibulär stimulative Aktivierung der orofazialen Funktionen. Die ORT wurde ursprünglich für Kinder mit Beeinträchtigungen der Schluck- und Sprechmuskulatur entwickelt und wird inzwischen auch bei Erwachsenen mit zerebralen Bewegungsstörungen angewendet.
-
•
Die Behandlung nach Affolter Affolter-Konzept(Affolter 2006, Hofer 2009) wird ebenfalls bei schwer hirnverletzten Patienten eingesetzt. Bewegungsstörungen werden bei diesem Konzept als Wahrnehmungsstörungen betrachtet. Deshalb steht passives Führen zur Vermittlung von Spürinformationen im Vordergrund. Allerdings zeigen Einzelfallbeispiele aus der Literatur, dass Bewegungen sogar ohne jegliche Propriozeption möglich sind (Roll und Roll 2005). Elemente des Affolter-Konzepts finden sich auch in anderen Therapieschulen (z.B. F.O.T.T.).
-
•
Ob die ursprünglich aus der Physiotherapie stammenden Techniken der Manuellen Therapie Manuelle Therapiedas Spektrum sensorischer Stimulationen schwer hirngeschädigter dysphagischer Patienten ergänzen können, ist noch nicht erforscht. Ein manualtechnisches Behandlungsprogramm für die Atem-, Sprech- und Schluckmuskulatur stellte Münch (2009, 2014) für verschiedene Krankheitsbilder vor. Ziel ist, vor allem durch Dehntechniken die Gelenke und Muskeln zu mobilisieren.. Nusser-Müller-Busch (2011) hat unter dem Titel „Manuelle Schlucktherapie“ die manuelle Therapie weiter gefasst. Hier bezieht sich die Behandlung auf alle Methoden und Techniken der Schluckrehabilitation, bei denen die Hände der Therapeuten zum Einsatz kommen (Kap. 10.2.1).
F.O.T.T. und ORT werden mitunter als Schlucktherapie missverstanden. Es handelt sich jedoch nicht um spezielle schlucktherapeutische Verfahren, sondern um Stimulationen der faziooralen Funktionen aus ganzheitlicher Sicht. Spezielle Übungen für die pharyngeale Schluckphase und kompensatorische Schluckstrategien beinhalten diese Konzepte nicht.
Zusammenfassung
11.2.4
Spezielle Diagnostik und Therapiebausteine
Frühreha-Assessment und Schluckdiagnostik
Aspirationsschnelltest und Klinische Schluckuntersuchung
-
•
Sehr dünnen Katheter ca. 12 cm durch die Nase vorschieben
-
•
0,4 ml (Schritt 1) und dann 2,0 ml (Schritt 2) Wasser in den Pharynx applizieren
-
•
Dauer von Bolusgabe bis zur visuell sichtbaren Kehlkopfhebung als Zeichen der Schluckreflexauslösung messen
-
•
Latenzzeit von über 3 Sek. bis zur Kehlkopfhebung als pathologisch zu bewerten
-
•
Ruhebeobachtung (Kriterien Kap. 7)
-
•
Beschreibung stimulusinduzierter Reaktionen; falls möglich, inklusive Schluckversuch
Apparative Untersuchung
Restituierende Maßnahmen
-
•
Kontaktaufbau
-
•
Haltungsaufbau
-
•
Verbesserung der Atemführung und Unterstützung des Hustens
-
•
Stimulation der Halsmuskulatur
-
•
Stimulation der Gesichtsmuskulatur
-
•
Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten
-
•
Intraorale Stimulation:
-
–
Zahnfleisch und Wangen
-
–
Zunge
-
–
Kauen
-
–
Mundhygiene
-
-
•
Olfaktorische und gustatorische Stimulation
Kontaktaufbau
Beispiel
-
•
Ein angespannter Gesichtsausdruck, Stirnfalten, ein Verschließen des Mundes oder das Zurseitedrehen des Kopfes können, müssen aber nicht Ablehnung signalisieren.
-
•
Eine entspannte, vielleicht hypotone Gesichtsmuskulatur, ein geöffneter Mund oder das Heben des Armes muss nicht in jedem Fall Zustimmung bedeuten.
Hinweise auf eine vegetative Reaktion oder Krise
-
•
Vegetative Reaktion/KriseHinweiseSchweißausbrüche
-
•
Blasswerden
-
•
Psychomotorische Unruhe
-
•
Tachypnoe (Anstieg der Atemfrequenz)
-
•
Tachykardie (Anstieg der Pulsfrequenz)
-
•
Blutdruckanstieg
-
•
Stoppen hektischer Aktivitäten im Raum
-
•
Andere Körperpositionierung
-
•
Ruhiges Zureden
-
•
Entspannende taktile Stimuli
-
•
Vermeiden von Überanstrengung
Bei dramatischer Entgleisung der Vitalparameter ist sofortige ärztliche Hilfe notwendig.
Haltungsaufbau
Der Patient sollte sobald wie möglich die Sitzhaltung einnehmen.
Passive Maßnahmen zur Stabilisierung der Rumpf-, Kopf- und Kieferhaltung sollten nicht unnötig lange angewendet und mit zunehmender Mobilisierung schnellstmöglich abgebaut werden („hands-off“).
Sensomotorische Stimulation
Behandlungsstufen der sensomotorischen Stimulation
-
•
Stimulation, sensomotorischeBehandlungsstufenSensomotorische StimulationBehandlungsstufenGeführte Stimulation: Der Therapeut führt vorsichtig die Hand des Patienten und berührt orofaziale Regionen.
-
•
Fremdstimulation: Der Therapeut setzt je nach Tonuslage und Reaktion des Patienten angepasste Stimuli, z.B. manuelles Streichen, Tapping, Druck.
-
•
Passiv geführte Bewegung: Der Therapeut bewegt verschiedene Muskeln passiv durch; während der Mobilisation fordert er den Patienten immer wieder verbal zur aktiven Mitarbeit auf.
Verbesserung der Atemführung und Unterstützung des Hustens
Aufgrund der flachen Atmung im Liegen oder der nur geringen Rumpfaktivität im Sitzen und Stehen ist die Mobilität des Brustkorbs und der Bauchmuskulatur reduziert:
-
•
Die Gelenke zwischen Wirbeln und Rippen können versteifen, wenn die Brustwand zu wenig bewegt wird.
-
•
Der Hustenstoß ist zu schwach und kann bei Aspiration die Reinigungsfunktion nicht mehr erfüllen.
-
•
Mobilisierung des Brustkorbs
-
•
Vertiefung der Inspiration
-
•
Verlängerung der Exspiration
-
•
Aktivierung der Bauchmuskulatur
Mobilisierung des Brustkorbs
-
•
BrustkorbMobilisierungPatient in Rückenlage: Der Therapeut legt beide Hände übereinander auf das Brustbein. Während der Ausatmung des Patienten bewegt er das Brustbein mit angemessenem Druck nach dorsal. Während der Einatmung mindert er den Druck, damit sich der Brustkorb heben kann (Abb. 11.1).
-
•
Patient in Seitenlage: Der Therapeut legt beide Hände übereinander auf den seitlichen Brustkorb und bewegt während der Ausatmung die Rippen mit Druck nach unten und medial, Richtung Nabel. Beim Einatmen wird der Druck gelockert. In der Seitenlage zieht die Schwerkraft die Rippen nach unten und medial.
Vertiefung der Inspiration – Verlängerung der Exspiration
-
•
InspirationVertiefungExspirationVerlängerungPatient in Rückenlage: Der Therapeut legt die Hände links und rechts an den Brustkorb. Während der Ausatmung drückt er sanft nach unten und medial, Richtung Nabel. Bei der Einatmung lockert er den Druck (Abb. 11.2).
-
•
Zur Unterstützung des Hustens wird mit stärkerem Druck gearbeitet.
Varianten
-
1.
Vibration statt Druck
-
2.
Beibehalten des Drucks bei der Inspiration als Widerstandsübung
Aktivierung der Bauchmuskulatur
Stimulation der Halsmuskulatur
Beim passiven Bewegen des Kopfes keine Schmerzreize oder Gegenspannungen auslösen!
Spezielle Übungen für Bettlägerige
-
•
Kopf auf Kissen bewegen: Falls man den Kopf in der Frühphase wegen Operationsnarben nicht festhalten kann, legt man die Hände unter das Kopfkissen des Patienten und hebt so den Kopf langsam und vorsichtig in Flexion, Lateralflexion oder Rotation (Abb. 11.4).
-
•
Lateralflexion: Man hält mit einer Hand den Schultergürtel unten und schiebt den Kopf mit der anderen Hand zur gegenüberliegenden Seite (Abb. 11.5). Die Übung wird auf der anderen Seite wiederholt.
-
–
Variante: Mit der einen Hand Kopf des Patienten ruhig halten und mit der anderen Hand den Schultergürtel mit sanften rhythmischen Bewegungen nach unten schieben.
-
-
•
Anteflexion: Der Therapeut steht hinter dem Patienten, legt seine Hände mit den Fingern nach oben auf beide Kopfseiten und zieht nach kranial und ventral (Abb. 11.6).
Stimulation der Gesichtsmuskulatur
Anweisungen einfach, kurz und wiederholt geben. Dem Patienten genügend Zeit zum Antworten bewilligen, mindestens 1 min (Zieger 2004).
Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten
Intraorale Stimulation – Zahnfleisch und Wangen
Mundbehandlung nach Mueller
-
•
Mundbehandlung nach MuellerMit Mittel- oder kleinem Finger streicht man von der Oberkiefermitte ausgehend an den äußeren Zahnhälsen nach hinten, dann am äußeren Zahnfleisch nach vorn, jetzt am äußeren Zahnfleisch nach hinten und wieder zur Oberkiefermitte. Letzteres wird nochmals wiederholt, insgesamt 3 Mal.
-
•
Dann dreht man den Finger und massiert die Wangeninnenseite in kreisenden Bewegungen. Bei hypertoner Wangenmuskulatur führt man langsame, gleichmäßige Bewegungen durch. Beim Hypotonus erfolgt die Massage schneller und kräftiger.
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Jetzt wird der Mund geschlossen und eine Reaktion des Patienten abgewartet. Nach Bedarf unterstützt man den Mundschluss mit dem Kieferkontrollgriff. Häufig beobachtet man spontane Schluckversuche. Falls keine Reaktion erfolgt, kann man am Mundboden nach hinten streichen und vor dem Hyoid in kreisförmigen Bewegungen massieren.
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Dieselbe Sequenz wird am Unterkiefer durchgeführt und anschließend auf der gegenüberliegenden Seite wiederholt.
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Sobald der Patient es toleriert, stimuliert man in gleicher Weise das innere Zahnfleisch (ohne Wangenmassage). Kieferöffnung und nachfolgenden Kieferschluss ggf. mit dem Kieferkontrollgriff unterstützen. Liegt eine Kieferklemme oder ein Beißreflex vor, empfiehlt es sich, bei ersten Annäherungsversuchen einen Spatelkeil oder einen mit feuchter Mullkompresse umwickelten Löffelstiel zwischen die Zähne zu schieben.
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Zur Intensivierung der sensorischen Stimulation taucht man den Finger in geschmacksintensive Getränke. Zusätzlich ist der Einfluss auf die Sekretbildung zu beachten.
Intraorale Stimulation – Zunge
Intraorale Stimulation – Kauen
Besteht Aspirationsgefahr durch eventuell austretende Flüssigkeit, z.B. beim Apfelkauen, empfiehlt es sich, für erste Versuche stattdessen einen Kauschlauch zu verwenden.
Mundhygiene und intraorale Stimulation
Olfaktorische und gustatorische Stimulation
Empfehlungen für den Einsatz olfaktorischer Reize
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Geruchsstoff nicht länger als 15s unter die Nase halten (Zieger 2004).
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Pro Therapieeinheit maximal 4 Düfte verwenden, da sich die Aromen mit der Raumluft vermischen und dann schwer zu unterscheiden sind (Freivogel 1997).
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Unangenehme oder gar widerwärtige Gerüche vermeiden.
Die meisten Rezeptoren für Geschmacksqualitäten befinden sich auf der Zunge, weitere am weichen Gaumen, im Rachen, am Kehldeckel und in der oberen Speiseröhre. Sie reagieren auf die chemischen Eigenschaften der mit Speichel vermischten Nahrungsbestandteile.
Es hält sich in Lehrbüchern immer noch der Mythos über bestimmte Geschmacksregionen auf der Zungenoberfläche. Im Zentrum der Zunge befinden sich zwar weniger Geschmacksrezeptoren als am Rand, die verschiedenen Geschmacksqualitäten sind jedoch ungefähr gleich verteilt. Eine Ausnahme bildet der Bittergeschmack, der intensiver im hinteren Zungenanteil wahrgenommen wird (Hatt 2010).
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
Ernährung mittels Sonde – Trachealkanüle zum Schutz vor Speichelaspiration
Speichelaspiration erfordert nicht in jedem Falle das Anlegen einer Trachealkanüle. Indikationskriterien sind die pulmonale Gefährdung und/oder die unzureichende Sauerstoffversorgung.
Das Wichtigste im Überblick
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Ggf. Schluckprovokationstest (SPT) zur initialen Abklärung des Aspirationsrisikos
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Klinische Schluckuntersuchung (KSU) so weit durchführbar
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Transportable Videoendoskopie als apparative Diagnostik unerlässlich
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Therapieschwerpunkt zunächst multisensorische Stimulation, Beginn mit kurzen Übungsphasen
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Bei ausreichendem Wachheitsgrad erste Ess- und Trinkversuche möglich; in der Regel Anpassung der Nahrungskonsistenz erforderlich
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Bei verbesserter Kooperationsfähigkeit und beginnender oralmotorischer Willküraktivität Abbau der Stimulationsbehandlung („hands off“), Beginn der gezielten Schlucktherapie
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Oralmotorisches Training und/oder einfache kompensatorische Maßnahmen, je nach Individualfall
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Entfernung der Ernährungssonde und/oder Dekanülierung abhängig vom Rehabilitationsverlauf
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