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B978-3-437-44417-3.00010-3

10.1016/B978-3-437-44417-3.00010-3

978-3-437-44417-3

Abb. 10.1

[W203]

Wechselwirkungen zwischen den Komponenten des ICF-Modells (ICF 2005)

Abb. 10.2

[K353]

Manuelles Streichen am M. orbicularis oris zur Aktivierung der Kontraktionsbereitschaft

Abb. 10.3

[K353]

Manuelles Streichen an der Wangenmuskulatur. Zur Normalisierung der intraoralen Intraorale SensibilitätNormalisierungSensibilität berührt man die Schleimhäute manuell, hier durch kreisförmiges Streichen an den Wangeninnenseiten

Abb. 10.4

[K353]

Pinseln am M. zygomaticus zur Aktivierung der Kontraktionsbereitschaft (Auf- und Seitwärtsziehen der Mundwinkel)

Abb. 10.5

[K353]

Neutrale Wärme auf dem M. masseter. Abdecken des spastischen M. masseter mit einer Warm-Kompresse, um neutrale Wärme und begleitend eine inhibierende Wirkung zu erzielen

Abb. 10.6

[K353]

Kurze Eisanwendung am M. orbicularis oris zur Aktivierung der Kontraktionsbereitschaft

Abb. 10.7

[K353]

Druck-Tapping an den Wangen. Mit den beiden Handrücken über Kreuz wird (3–5 Mal) bilateral über die Wangen getappt, um die Kontraktion der Wangenmuskulatur zu fazilitieren

Abb. 10.8

[K353]

Streichender Druck auf der Zunge. Ausstreichen einer hypertonen Zunge von der Zungenmitte nach lateral, abwechselnd rechts und links

Abb. 10.9

[K353]

Statischer Druck auf die Zungenspitze. Mit der Zeigefingerkuppe übt man konstanten Druck auf die Zungenspitze aus. Um die Position zu halten, kontrahieren die Muskeln zur Zungenspitzenelevation

Abb. 10.10

[K353]

Fazilitation der KieferöffnungFazilitation durch DauerdehnungKieferöffnung durch Dauerdehnung

Abb. 10.11

[K353]

Zurückziehen der Mundwinkel nach oben. Kurze Vordehnung in Gegenrichtung

Abb. 10.12

[V764]

VitalStim®-Gerät für die neuromuskuläre Elektrostimulation (Chatanooga Group, Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende)

Abb. 10.13

[K353]

Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit

Abb. 10.14

[K353]

Widerstand gegen die statische Muskelarbeit

Abb. 10.15

[K353]

Normale Sitzhaltung auf dem Stuhl

Abb. 10.16

[K353]

Beispiel für eine falsche Haltung auf dem Stuhl

Abb. 10.17

[K353]

Sitzen am Esstisch

Abb. 10.18

[K353]

Sitzhaltung im Rollstuhl

Abb. 10.19

[K353]

Beispiel für eine falsche Haltung im Rollstuhl

Abb. 10.20

[K353]

Sitzen im Bett, mit verstellbarer Rückenlehne

Abb. 10.21

[K353]

Beispiel für eine falsche Lagerung

Abb. 10.22

[K353]

Elektrisches Bett mit differenzierten Einstellmöglichkeiten. Abstützen mit Nacken-Schulter-Rolle und Kissen

Abb. 10.23

[P408]

Lagerung am Tisch

Abb. 10.24

[P408]

Lagerung auf den Oberschenkeln

Abb. 10.25

[K353]

Manuelle Stabilisation des Kopfs

Abb. 10.26

[K353]

Position des Therapeuten zur Förderung der Kopfflexion

Abb. 10.27

[K353]

Stimulation der Kieferkontrolle

Abb. 10.28

[K353]

Kieferkontrollgriff A

Abb. 10.29

[K353]

Kieferkontrollgriff B

Abb. 10.30

[K353]

Kieferkontrollgriff C

Abb. 10.31

[K353]

Flexion mit Rotation nach rechts

Abb. 10.32

[K353]

Extension mit Rotation nach links

Abb. 10.33

[K353]

Flexion mit Rotation nach links

Abb. 10.34

[K353]

Extension mit Rotation nach rechts

Abb. 10.35

[K353]

Olfaktorische Stimulation der Gesichtsmuskeln

Abb. 10.36

[K353]

Manuelle Streichungen an der fazialen Muskulatur

Abb. 10.37

[K353]

Fingerzirkelungen an der fazialen Muskulatur

Abb. 10.38

[K353]

Augenbrauen hochziehen, Stirn runzeln

Abb. 10.39

[K353]

Augenbrauen zusammenziehen, böse schauen

Abb. 10.40

[K353]

Augen zusammenkneifen

Abb. 10.41

[K353]

Nase rümpfen

Abb. 10.42

[K353]

Obere Zahnreihe zeigen, Zähne fletschen

Abb. 10.43

[K353]

Untere Zahnreihe zeigen

Abb. 10.44

[K353]

Mund spitzen wie beim Pfeifen und Küssen

Abb. 10.45

[K353]

Mit geschlossenen Lippen lächeln

Abb. 10.46

[K353]

Unterlippe und Kinn runzeln, Flunsch ziehen

Abb. 10.47

[K353]

Elektrische Vibrationsmassage der Wangen

Abb. 10.48

[K353]

Kurze Vordehnung und Widerstand an der Wangenmuskulatur

Abb. 10.49

[K353]

Kurze manuelle Vordehnung und Widerstand zur Übung des Lippenschlusses

Abb. 10.50

[K353]

Kurze Vordehnung und Widerstand mit Spatel zur Übung des Lippenschlusses

Abb. 10.51

[K353]

Widerstand mit Spatel zur Übung des Lippenschlusses

Abb. 10.52

[K353]

Tauziehen nach Garliner

Abb. 10.53

[K353]

Beißblock (ca. 1 cm großer Acrylknopf) für Lippen- und Zungenübungen

Abb. 10.54

[K353]

SpatelkreuzSpatelkreuz zur Kräftigung der Lippen-, Zungen- und Kiefermuskeln. 2–6 Spatel werden als Stapel im rechten Winkel zwischen 2 Spatel geschoben, die an einem Ende festgehalten werden und dadurch einen Keil formen

Abb. 10.55

[K353]

Widerstandsübungen mit einem Spatelkreuz. Der Schwierigkeitsgrad wächst mit der Höhe des zwischengeschobenen Spatelstapels

Abb. 10.56

[V731]

Therapielöffel ORA-LIGHT®

Abb. 10.57

[V731]

ORA-LIGHT®1-Lippenstimulator

Abb. 10.58

[V731]

ORA-LIGHT®2-Zungenspitzenstimulator

Abb. 10.59

[P408]

Face-Former® nach Berndsen und Berndsen

Abb. 10.60

[K353]

Zugübung mit dem Face-Former®

Abb. 10.61

[K353]

Stimulation der Kieferöffner durch Pinseln

Abb. 10.62

[V586]

TheraBite® mit Messhilfe zur Dokumentation des Therapieerfolgs

Abb. 10.63

[K353]

Manuelle Massage des M. masseter

Abb. 10.64

[K353]

Widerstand gegen die Kieferöffnung

Abb. 10.65

[K353]

Passives Heben des Kiefers. Kieferöffnung gegen den Widerstand des elastischen Bandes

Abb. 10.66

[K353]

Kurze Eisanwendung an den Kieferschließern

Abb. 10.67

[K353]

Manueller Widerstand gegen den Kieferschluss

Abb. 10.68

[K353]

Kräftigung des Kieferschlusses mit dem Spatelkreuz

Abb. 10.69

[K353]

Widerstand mit dem Spatel gegen den Kieferschluss

Abb. 10.70

[K353]

Kurze Vordehnung und Widerstand gegen die Kieferprotraktion

Abb. 10.71

[K353]

Widerstand gegen die seitliche Kieferbewegung

Abb. 10.72

[K353]

Widerstand gegen das Zurückziehen der Zunge

Abb. 10.73

[K353]

Widerstand gegen das Heben der Zungenspitze

Abb. 10.74

[K353]

Ein-Gummi-Übung nach Garliner; bei Aspirationsgefahr Faden an Gummiring binden und festhalten

Abb. 10.75

[K353]

Hebung der Vorderzunge mit stabilem Plastiklöffel

Abb. 10.76

[V731]

ORA-LIGHT®3-Zungenkörpertrainer

Abb. 10.77

[K353]

Zwei-Gummi-Übung nach Garliner; bei Aspirationsgefahr Faden an Gummiring binden und festhalten

Abb. 10.78

[V731]

ORA-LIGHT®4-Hinterzungenstimulator

Abb. 10.79

[K353]

Hinterzungenhebung durch Widerstand gegen das Senken der Zungenspitze

Abb. 10.80

[K353]

Kurze Vordehnung und Widerstand an den Vorderzungenrändern

Abb. 10.81

[K353]

Jonglieren einer Kugel, Übung zur Zungenschüsselbildung

Abb. 10.82

[K353]

Widerstand gegen die seitliche Zungenbewegung zum Mundwinkel

Abb. 10.83

[K353]

Widerstand gegen die seitliche Zungenbewegung zur Wangeninnenseite

Abb. 10.84

[K353]

Manueller Widerstand gegen die Kieferöffnung zur Kräftigung der Kehlkopfheber

Abb. 10.85

[V765]

Expiratory Muscle Strength Trainer EMST 150™

Abb. 10.86

[K353]

a, b Chin-tuck gegen Widerstand zur Kräftigung der suprahyoidalen Muskulatur

Abb. 10.87

[K353]

Shaker-Übung: Kopfhebeübung zur Kräftigung der Kehlkopfheber

Abb. 10.88

[K353]

Vorderzungenhalteübung (Masako-Manöver)

Abb. 10.89

[K353]

Reflexstimulation durch Aktivierung der laryngealen Muskulatur

Abb. 10.90

[K386]

Gustatorische Stimulation mit aromatischer Schaumkost

Abb. 10.91

[K353]

Olfaktorische Stimulation mit Schwarzpfefferöl

Abb. 10.92

[K353]

Thermal-taktile Stimulation mit der Thermosonde

Abb. 10.93

[K353]

Stimulation am linken vorderen Gaumenbogen durch eisgekühlte Sonde

Abb. 10.94

[K353]

Auditive Stimulation zur Erhöhung der Speichelschluckfrequenz

Abb. 10.95

[K353]

a Chin-down Position. b Chin-tuck Position

Abb. 10.96

[K353]

Kopfhebung

Abb. 10.97

[K353]

Kopfdrehung

Abb. 10.98

[P408]

Bolustransport über die gesunde Seite bei Kopfdrehung zur kranken Seite

Abb. 10.99

[K353]

Kopfkippung zur gesunden Seite

Abb. 10.100

Kräftiges Schlucken

Abb. 10.101

Supraglottisches Schlucken

Abb. 10.102

Supersupraglottisches Schlucken

Abb. 10.103

Mendelsohn-Technik

Abb. 10.104

[K353]

Kehlkopf in Ruhestellung

Abb. 10.105

[K353]

Kehlkopfhebung während der Mendelsohn-Technik

Abb. 10.106

[V766]

EMG-Biofeedbackverfahren zum Erlernen der Mendelsohn-Technik mit LCD-Anzeige für die Darstellung der Kontraktionskurve

Abb. 10.107

[V437]

Dreifarbiges püriertes und geformtes Gemüse

Abb. 10.108

[V437]

Kalbsgulasch

Abb. 10.109

[V437]

Hähnchenschenkel

Abb. 10.110

[V437]

Roggenbrot mit Leberwurst

Abb. 10.111

[V767]

Frühstücksbox Brot passiert, mit passierter Fleischwurst

Abb. 10.112

[K353]

Verlängerte Spritze

Abb. 10.113

[K353]

Trinkbecher mit kleinem Durchmesser führt zu Kopfextension

Abb. 10.114

[K353]

Weites Trinkgefäß ermöglicht Anteflexion des Kopfs

Abb. 10.115

[V394]

KAPI® KAPI® TrinkbecherTrinkbecher

Abb. 10.116

[V536]

Nasenbecher mit 2 Griffen – wie Porzellan

Abb. 10.117

[V537]

Trinkbecher CamoCup®, entwickelt von J. R. Prüfs, dem Gründer des Castillo Morales Centrum®

Abb. 10.118

a [V768], b [V768]

a sippa Trinksystem – Becher voll gefüllt.

b sippa Trinksystem – Becher halb gefüllt

Abb. 10.119

[V769]

RiJe Dysphagiebecher

Abb. 10.120

[V770]

Rillenbecher mit Trinkhalmhalter

Abb. 10.121

[V394]

Novo Cup mit Trinkröhrchenaufsatz

Abb. 10.122

[V384]

Teller mit Randerhöhung

Abb. 10.123

[V384]

Teller mit schrägem Innenboden

Abb. 10.124

[V384]

Frühstücksbrett

Abb. 10.125

[V384]

Biegsame Bestecke mit verstärktem Kunststoffgriff – für Rechts- und Linkshänder anpassbar

Abb. 10.126

[V539]

MoosgummigriffMoosgummigriff

Abb. 10.127

[V384]

Einhänderbesteck, besteht aus Messer und Gabel

Abb. 10.128

[V771]

Schiebelöffel

Abb. 10.129

[K353]

Schiebelöffel, hergestellt aus 20-ml-Plastikspritze

Abb. 10.130

a [K353], b [K353]

a Obturatorprothese.

b Obturatorprothese in situ.

Abb. 10.131

[K353]

Kompression des unteren Brustkorbs zur Unterstützung des Hustenstoßes

Abb. 10.132

[K353]

Heimlich-Manöver in stehender Patientenposition

Abb. 10.133

[K353]

Heimlich-Manöver in Rückenlage

SMART-Regel für die Formulierung von Therapiezielen (Grötzbach 2004)

Tab. 10.1
S Specific Genau Welche Leistung soll verbessert werden?
M Measurable Messbar In welchem Ausmaß soll sich die Leistung verbessern?
A Achievable Erreichbar Ist das definierte Ziel realistisch zu erreichen?
R Relevant Bedeutsam Ist das definierte Ziel für den Patienten und dessen Angehörige wichtig? Entspricht es deren Wünschen?
T Timed Zeitlich bestimmt In welchem Zeitraum soll das angestrebte Ziel erreicht werden?

Restituierende Therapiemethoden (Bartolome 2004)

Tab. 10.2
Methode Ziele Beispiele
Vorbereitende Stimuli
  • Motorikstimulans

  • Förderung der Wahrnehmung

  • Erhöhung der Aufmerksamkeit

  • Manuelle Berührungen

  • Pinseln

  • Thermische Reize

  • Vibration

  • Druck

  • Dehnung

Mobilisationstechniken
  • Erleichterung der Bewegungsinitiierung durch erhöhtes Feedback

  • Verbesserung von Bewegungsausmaß, Geschwindigkeit, Koordination und Muskelkraft

  • Entspannung nach vorhergehender Kontraktion

  • Widerstandsübungen gegen statisches Halten, z. B. Zunge gegen Spatel drücken

  • Widerstandsübungen im Bewegungsverlauf, z. B. Zunge gegen Widerstand herausstrecken

Autonome Bewegungsübungen
  • Verbesserung von Bewegungsausmaß, Geschwindigkeit und Koordination

  • Automatisierung der Bewegung

  • Schaffen der Referenzbedingungen für Schluckbewegungen

  • Motorische Funktionsübungen, z. B. Zungenspitzenhebung oder Zungenschüsselbildung

  • Pragmatische Übungen, z. B. Honig von Oberlippe ablecken

  • Sprechübungen, z. B. „ke, ke“ für HInterzungen- und Kehlkopfhebung

  • Biofeedbacktraining

Restituierende Maßnahmen und Wirksamkeitsnachweise

Tab. 10.3
Übung Ziele Wirksamkeitsnachweise
Oralmotorische Übungstherapie (Lippen-, Kiefer-, Zungenübungen) Verbesserte Nahrungsaufnahme zerebralparetischer Kinder Funktionsverbesserungen nur bei festen Konsistenzen: Gisel et al. 1996
Isometrische (statische) Zungenkraftübungen mittels IOPI Verbesserte Zungenkraft, -schubkraft und diverse Schluckparameter Robbins et al. 2005, 2007; Rogus-Pulia et al. 2016; Kim et al. 2017 RCT
Exspiratorisches Muskelkrafttraining durch Blasen gegen Widerstand (EMST) Erhöhte Aktivität der suprahyoidalen Muskulatur, verbesserte Hyoidhebung, Kräftigung des Hustenstoßes Wheeler et al. 2007; Sapienza et al. 2011 RCT; Park et al. 2016a RCT
Chin-tuck gegen Gummiball
Zungenpress-Übung gegen Gaumen
Kräftigung der suprahyoidalen Muskulatur Yoon et al. 2014; Yoshida et al. 2007
Kopfhebeübung im Liegen (Shaker-Übung) Kräftigung der suprahyoidalen Muskulatur, verbesserte hyolaryngeale Anteriorhebung und OÖS-Öffnung Shaker et al. 1997 RCT, 2002 RCT; Logemann et al. 2009 RCT; Mepani et al. 2009 RCT; Park et al. 2017 RCT
Mendelsohn-Technik Leerschluck Verbesserte Hyoidhebung und OÖS-Öffnung McCullough et al. 2013 RCT
Zungenhalteübung: Vorderzunge beim Schlucken zwischen den Zähnen festhalten (Masako-Manöver) Verstärkte Kontraktion der oberen Rachenmuskeln → verbesserter Zungenbasis-Rachen-Verschluss Fujiu und Logemann 1996; Lazarus et al. 2002; Hammer et al. 2014; Byeon 2016 RCT
Perlman-Übungen:
  • „Hawk“ sprechen, dabei „k“ betonen

  • Modifiziertes Valsalva-Manöver

Kontraktion der oberen Rachenmuskeln Perlman et al. 1989
Gurgelübung Verbesserte Zungenbasisretraktion Veis et al. 2000
Lee-Silvermann-Voice-Treatment® (LSVT) bei Parkinson-Patienten Verbesserte Stimmfunktion, Nebeneffekt: diverse verbesserte Schluckparameter Sharkawi et al. 2002
Gustatorische Stimulation mit Capsaicin Verbesserte Schluckreflexauslösung Ebihara et al. 2005. RCT; Yamasaki et al. 2010; Ortega et al. 2016 RCT
Olfaktorische Stimulation mit schwarzem Pfefferöl Verbesserte Schluckreflexauslösung Ebihara et al. 2006 RCT
Thermosondenstimulation: Bestreichen der vorderen Gaumenbögen mit eisgekühltem Stab (kombinierbar mit Geschmacksreiz) Verbesserte Schluckreflexauslösung Rosenbek et al. 1996; Sciortino et al. 2003; Regan et al. 2010
EMG-Biofeedback Aufzeichnung der suprahyoidalen Muskelkontraktion zum besseren Erlernen der Mendelsohn-TechnikErweiterung der Übungen durch BiSSkiT Trainingsprogramm Stanschus und Seidel 2002; Crary et al. 2004; Athukorala et al. 2014
Elektrostimulation der extralaryngealen Muskulatur mit VitalStim ® Verbesserung der Kehlkopfhebung und Schluckreflexauslösung Widersprüchliche Studienergebnisse (Syst. Reviews: Clark et al. 2009; Carnaby und Madhavan 2013)
Wirksamer in Kombination mit Schlucktherapie (Chen et al. 2016, Metaanalyse)
Elektrostimulation des Pharynx (PES) Verbesserte Schluckparameter, kürzere Krankenhausverweildauer Erste erfolgversprechende Ergebnisse (Fraser et al. 2002; Jayasekeran et al. 2010 RCT; Restivo et al. 2013 RCT; Suntrup et al. 2015 RCT; Vasant et al. 2016 RCT)
Hirnstimulation
Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Transkranielle Gleichstromstimulation (TDCS)
Verbesserte Schluckparameter Erste erfolgversprechende Ergebnisse (Pisegna et al. 2016 Review und Metaanalyse)

Haltungsänderungen und HaltungsänderungenWirksamkeitsnachweiseWirksamkeitsnachweise

Tab. 10.4
Haltungsänderung Ziel Wirksamkeitsnachweise
Kopfneigung nach vorn
  • Chin-down: Boluskontrolle erleichtern, Valleculae erweitern, zudem geringerer Residualdruck im OÖS

  • Chin-tuck: Boluskontrolle erleichtern, Zungenbasisretraktion und laryngealen Schutz verbessern

Welch et al. 1993; Shanahan et al. 1993; Balou et al. 2014; Leigh et al. 2015
Angaben über Zungenbasisdruck widersprüchlich McCulloch et al. 2010; Hori et al. 2011
Kopfhebung Oralen Bolustransport verbessern, nur mit fließfähiger Nahrung möglich Logemann et al. 1994
Kopfdrehung zur kranken Seite Durch Kompression der kranken Pharynxseite Bolustransport über die gesunde Seite, zudem geringerer Residualdruck im OÖS , längere OÖS-Relaxationsdauer Logemann et al. 1989; Ohmae et al. 1998; Nakayama et al. 2013; Balou et al. 2014; Kim et al. 2015
Kopfdrehung nach rechts oder links Distanz zwischen Ringknorpel und Rachenhinterwand vergrößern, zudem geringerer Residualdruck im OÖS s.o.
Kopfdrehung kombiniert mit Chin-tuck Zungenbasisretraktion verbessern, Residuen in Valleculae verhindern Nagy et al. 2016
Kopfkippung zur gesunden Seite Mit Hilfe der Schwerkraft Abschlucken über gesunde Seite, zudem erhöhter pharyngealer Druck auf gekippter Seite Logemann 1998 – Expertenmeinung; Kim et al. 2015
Seitenlage (45°) Überlauf pharyngealer Residuen durch Eliminierung der Schwerkraftwirkung verhindern Logemann et al. 1994; Drake et al. 1997 – Fallstudie

Schlucktechniken und SchlucktechnikenWirksamkeitsnachweiseWirksamkeitsnachweise

Tab. 10.5
Schlucktechnik Ziele Wirksamkeitsnachweise
Kräftiges Schlucken (KS) Oropharyngealen Transport verbessern durch erhöhte Kraftanstrenung der Zunge; Nebeneffekt: ausgeprägtere peristaltische Welle im Ösophagus Steele und Huckabee 2007; Lever et al. 2007; Hoffmann et al. 2012; Fukuoka et al. 2013; Clark und Shelton 2014; O’Rourke et al. 2014; Jang et al. 2015
Supraglottisches Schlucken (SGS): Atem anhalten beim Schlucken, Abhusten nach dem Schlucken Luftwege schützen durch Stimmlippen schließen und husten Martin et al. 1993; Ohmae et al. 1996; Logemann et al. 1997; Van Daele et al. 2005
Supersupraglottisches Schlucken (SSGS): Wie SGS, jedoch Atem kräftig anhalten Luftwege schützen durch früheres, kräftigeres Stimmlippen schließen, Taschenfalten schließen und husten
Supraglottische Kipptechnik (SGK) Oralen Bolustransport erleichtern, Luftwege schützen Logemann 1998 – Expertenmeinung
Mendelsohn-Technik (MT): Willkürliches Obenhalten des Kehlkopfs beim Schlucken Kehlkopfhebung, OÖS-Öffnung verbessern durch länger andauernden und stärkeren Zungendruck gegen den Gaumen Kharilas et al. 1991; Boden et al. 2006; Hoffmann et al. 2012; McCullough et al. 2013 RCT

Koststufen

(modifiziert nach McCullough et al. 2003)

Tab. 10.6
Koststufe Beschreibung
Stufe 1 Breikost (püriert, Kauen nicht erforderlich)
Stufe 2 Weiche Kost (mit Gabel/Zunge zu zerdrücken, sehr leicht zu kauen, Fleisch wird faschiert)
Stufe 3 Übergangskost (mit Gabel zu zerteilen/leicht zu schneiden, leicht zu kauen)
Stufe 4 Vollkost (keine Einschränkungen)

Flüssigkeitsstufen (McCullough et al. 2003)

Tab. 10.7
Flüssigkeitsstufe Beschreibung Viskosität [Centipoise]
Stufe A Löffeldick > 1.750
Stufe B Honigartig angedickt 351–1.750
Stufe C Nektarartig angedickt 51–350
Stufe D Dünnflüssig 1–50

Diätanpassung

Tab. 10.8
Diätanpassung Indikation
Anpassen der Bolusgröße
Bisch et al. 1994; Rizzo et al. 2016 Review
  • Kleine Bolusvolumina (1-5ml) bei Penetration/Aspiration dünnflüssiger Konsistenz

  • Größeres Bolusvolumen bei verzögerter Schluckreflexauslösung, bei reduziertem pharyngealen Druck

Breiige Nahrung, angedickte Flüssigkeiten
Bisch et al. 1994; Kuhlemeier et al. 2001; Logemann et al. 2008; Robbins et al. 2008; Leder et al. 2013; Steele et al. 2015 Review
  • Gestörte orale Boluskontrolle

  • Unvollständiger laryngealer Verschluss

  • Verzögerte Schluckreflexauslösung

Flüssig oder alternierend flüssig und breiig/fest Eingeschränkte pharyngeale Kontraktion
Flüssig Isolierte Störungen der OÖS-Öffnung
Geschmacks- und Temperaturreize
Logemann et al. 1995; Rosenbek et al. 1996; Sciortino 2003; Palmer et al. 2005
Verzögerte Schluckreflexauslösung
Kohlensäurehaltige Getränke
Bülow et al. 2003; Sdravou et al. 2012
Weniger Aspiration als bei normaler Flüssigkeit
Salzige, säurehaltige Speisen Gestörter Bolustransport durch zähes Sekret, verminderte Speichelbildung
Vermeidung pulmotoxischer Substanzen insbesondere zur Diagnostik keine säure- und fetthaltigen Speisen Bei noch unklarer phyiologischer Störung mit Aspirationsgefahr

Diät-Stufenplan Dysphagie (Bezugsquellen gen. Nahrungsmittel am Kapitelende in Tab. 10.13) Kostpürierte vs. weiche vs. Übergangs-

Tab. 10.9
Stufe 1: Pürierte Kost Stufe 2: Weiche Kost Stufe 3: Übergangskost
Geeignete Nahrungsmittel
Nahrungsmittel, die sich zu homogenem, kohäsivem Brei verarbeiten lassen, ihre Konsistenz sollte puddingähnlich sein Weiche Nahrungsmittel, die sich mit der Zunge/Gabel zerdrücken lassen, einige Mischkonsistenzen können enthalten sein (z. B. sämige Soßen) sowie Nahrung aus Stufe 1 Halbweiche und feste Nahrungsmittel, die sich mit der Gabel zerdrücken oder leicht schneiden lassen, Mischkonsistenzen können enthalten sein (z. B. dünne Soßen) sowie Nahrung aus Stufe 1 und 2
Gemüse
Gekocht und fein püriert, ohne Schale und Kerne Weich gekocht, wie Möhren, Sellerie, Blumenkohl, Brokkoli, Zucchini, Gurken, Kürbis, Tomatenragout (ohne Kerne), Rahmchampignons, Gemüseaufläufe ohne harte Kruste Gekocht, auch Rosenkohl, Fenchel, Schnittbohnen
Obst
Gekocht und fein püriert, ohne Schale und Kerne, Götterspeise ohne Fruchtstücke und Kerne
Fruchtgelee
Frischobst: fein pürierte Banane
Gekochtes Obst ohne Kerne, wie Aprikosen, Pfirsiche, Birnen, Äpfel, Bananen, reife, geschälte Pfirsiche/Nektarinen
Marmelade
Frischobst: fein geriebener Apfel
Weiches Frischobst, wie Melonen, Pfirsiche, Nektarinen, Aprikosen, Erdbeeren, Kiwis
Milchprodukte
Quark, Naturjoghurt, aromatisierter Joghurt, Pudding, Mousse, Eis Fruchtjoghurt, Fruchtquark, Kräuterquark mit Dill, Schmelz-, Frisch-, Kartoffelkäse, Obazda, Schafskäsecreme Camembert, Briekäse, Schnittkäse natur
Fleisch
Püriertes Kalb-, Hühner-, Schweine- und Putenfleisch, evtl. mit sämiger Soße Faschiertes Fleisch Weiches Fleisch, wie Kalb, Geflügel, Hähnchen, Schwein, Fisch
Wurst
Feine Leber- und Teewurst Leberpastete ohne grobe Stücke Schnittwurst ohne Pfefferkörner, Senfkörner, Pistazien o. Ä.
Fisch
Püriertes Seelachs- oder Pangasiusfilet, Fischnocken passiert und geformt Fischklößchen, -nocken (durch Fleischwolf gedreht) Weich gedünstetes Seelachs-, Kabeljau-, Rotbarsch- oder Pangasiusfilet; Fischkonserve: weicher Hering in sämiger Tomatensoße
Beilagen
Kartoffelpüree, Kartoffelschnitten passiert und geformt Polenta, Kartoffelknödel, weich gekochte Kartoffeln, Serviettenknödel, Tortellini, Ravioli, Nudeln (weich gekocht) Kartoffeln, Kartoffelsalat, Teigwaren (s. Stufe 2), weich gekochter Reis, Klöße, Spätzle, Reibekuchen, Kroketten
Mehl- und Eierspeisen
Pfannkuchen, Crèpes, Quarkauflauf ohne Kruste, Eierspeisen: Omelette, Rührei, weich gekochtes Ei, Eiersalat Apfelstrudel, süße und pikante Aufläufe ohne harte Kruste
Getreide
Feiner, nicht klebriger Grießbrei, Pudding ohne Stücke, alle anderen fein pürierten Breie mit Ausnahme Zwiebackbrei
Brot passiert und geformt
Weiß- oder Graubrot ohne Rinde, in angedickter Milch eingeweichte Weißbrotstücke, Cornflakes usw., Käsesahnetorte Brot ohne Körner und Schalen
Kuchen ohne grobe Nüsse etc.
Salate
Rote-Beete-Apfel-Salat püriert Z. B. weich gekochter Sellerie Gekochte und leicht kaubare rohe Salate
Ungeeignete Nahrungsmittel
Alle Texturen, die sich nicht fein pürieren lassen Harte, körnige, faserige, klebrige oder trockene Konsistenzen Sehr harte, grobkörnige, krustige, klebrige, zähe oder sehr trockene Konsistenzen
Gemüse
Jedes nicht pürierbare Gemüse, z. B. rohes Gemüse, Spargel, Brechbohnen, Mais, Hülsenfrüchte mit Schalensplittern, Kohlgemüse, Küchenkräuter Gemüse wie Stufe 1, Weiß-, Rot-, Wirsingkohl, alle Blattgemüse Rohe Karotten- oder Selleriestücke usw.
Obst
Beeren mit Kernen, Erdbeeren, Zitrusfrüchte, Ananas, Weintrauben, Rhabarber, rohes Obst, getrocknetes Obst, gemahlene Nüsse Siehe Stufe 1, Zwetschgen, Pflaumen, Mirabellen Hartes Obst, Beeren mit Körnern
Milchprodukte
Fruchtquark mit Fruchtstücken, Fruchtjoghurt mit Fruchtstücken, Kräuterquark, Kräuterfrischkäse Fruchtquark mit Kernen, Fruchtjoghurt mit harten Fruchtstücken, Kräuterquark mit grob geschnittenen Kräutern Fruchtquark mit Kernen, Käse mit Pfefferkörnern u. Ä.
Fleisch
Rind-, Hammelfleisch, Wild Siehe Stufe 1 Zähes und trockenes Fleisch, paniertes Fleisch
Wurst
Grobe streichfähige Wurst Schnittwurst Schnittwurst mit Pfefferkörnern o. Ä.
Fisch
Kabeljau, faserreicher Fisch Siehe Stufe 1 Panierter Fisch
Beilagen
Teigwaren, Reis Faden-, Sternchen-, bissfeste Nudeln, Reis Trockener Reis
Mehl- und Eierspeisen
Mehlspeisen, auch Mehlmus meist zu klebrig Mehl-/Eierspeisen mit festen Bestandteilen, z. B. Nüssen, Mandeln, Rosinen Siehe Stufe 2
Getreide
Grobe Vollkornflocken Brot mit krustiger Rinde und Körnern, Schalen Brot mit unvermahlenen Körnern und Schalenanteil, hartes, trockenes Brot, trockene Kuchen
Salate
Alle nicht gekochten und nicht fein pürierten Salate Ungekochte Salate Harte Salate, z. B. Fenchelsalat, Karottenscheiben, Gurkensalat mit groben Kernen

Leitfaden für die Wahl der richtigen Übung

Tab. 10.10
Pathomechanismus Symptom Mögliche restituierende Übungen Mögliche kompensatorische/adaptive Maßnahmen
Übungen zur Behandlung von Störungen der oralen Phase
Unvollständiger Lippenschluss Prädeglutitiv:
  • Anteriores Leaking

Lippenschluss:
  • Widerstand mit Spatel

  • Ora-Light®1 Lippenstimulator

  • Face-Former®

  • Flüssigkeiten andicken

  • Flaschetrinken

  • Trinkhalmtrinken

Reduzierte Lippenspannung Postdeglutitiv:
  • Residuen im vorderen Sulkus

Lippenschluss:
  • Widerstand mit Spatel

Lippenprotraktion/-retraktion
  • Trinkhalmtrinken

Reduzierter Tonus der Wangenmuskulatur Postdeglutitiv:
  • Residuen im lateralen Sulkus

Wangenkontraktion:
  • Widerstand manuell

  • Face-Former®

  • Manuelle Kompression der paretischen Seite

  • Trinkhalmtrinken

Unvollständiger Kieferschluss Prädeglutitiv:
  • Anteriores Leaking

Postdeglutitiv:
  • Orale Residuen (Zunge, Mundboden)

Kieferschluss passiv:
  • Kieferkontrollgrifff

Kieferschluss aktiv:
  • Widerstand manuell

  • Widerstand mit Spatelkreuz

  • Flüssigkeiten andicken

Übungen zur Behandlung von Störungen der oralen Phase
Eingeschränkte Kieferöffnung Prädeglutitiv:
  • Unvollständige Bolusaufnahme

Kieferöffnung:
  • Spatelblock

  • Therabite®

  • Widerstand manuell

  • Flacher Löffel

  • Trinkhalm

  • Flüssignahrung

Beißreflex/Kauschwierigkeiten:
  • Fehlende oder eingeschränkte Kieferrotation

  • Reduzierte seitliche/rotatorische Zungenbewegungen

Postdeglutitiv:
  • Orale Residuen (Zunge, Mundboden)

Beißreflex abbauen, Kieferrotation:
  • Kaustimulation mit Kauschlauch

  • Widerstand manuell

Zungenlateralisation/-rotation
  • Zunächst breiige oder weiche Kost

  • Flüssigkeiten

  • Feste Konsistenzen als Kaustimulus

Gestörte Bolusformung und -kontrolle:
  • Reduzierte Zungenschüsselbildung

  • Gestörter Vorderzungenrand-Hinterzungen-Gaumen-Abschluss („glossopalatal seal“)

Prädeglutitiv:
  • Posteriores Leaking

  • Penetration/Aspiration

Postdeglutitiv:
  • Orale Residuen (Zunge, Mundboden)

  • Aspiration penetrierter Residuen

Zungenrandelevation/Zungenschüsselbildung:
  • Kugelübung

  • „sch“ phonieren

Hinterzungenelevation:
  • Widerstand mit Spatel

  • Ora-Light®4 – Hinterzungenstimulator

  • Mit Hinterzunge schnalzen

  • Face-Former®

  • Breiige, weiche Kost

  • Nahrung auf Zungenmitte

  • Flüssigkeiten andicken

  • Trinkhalmtrinken

  • Kopfneigung (Chin-down/ Chin-tuck, Schutz vor Leaking)

  • Kopfneigung und -hebung (bei gleichzeitiger oraler Transportstörung)

Gestörter oraler Transport:
  • Unvollständige Zungenhebung

Postdeglutitiv:
  • Residuen auf der Zunge (vorn, Mitte und/oder hinten)

  • Coating am Gaumen

Zungenspitzenelevation:
  • Widerstand mit Spatel

  • Mit Zungenspitze schnalzen

  • Ora-Light®2 – Zungenspitzenstimulator

  • Face-Former®

Vorderzungenelevation:
  • Widerstand mit Spatel

  • Löffel ansaugen

  • Mit Vorderzunge schnalzen

  • Nahrung auf Hinterzunge

  • Nahrung auf gesunde Zungenseite

  • Schiebelöffel

  • Trinkhalmtrinken

  • Leer nachschlucken oder -trinken

  • Flüssignahrung

  • Kopfhebung (verbesserter oraler Flüssigkeitstransport)

  • Ora-Light®3 – Zungenkörpertrainer

  • Face-Former®

Hinterzungenelevation:
  • Widerstand mit Spatel

  • Ora-Light®4 – Hinterzungenstimulator

  • Mit Hinterzunge schnalzen

  • Face-Former®

  • Kopfkippung zur gesunden Zungenseite (oraler Transport über gesunde Seite)

  • SGK (zusätzlicher Aspirationsschutz)

  • Reduzierte Zungenrückwärtsbewegung

Postdeglutitiv:
  • Residuen auf der Zunge

  • Coating am Gaumen

Zungenkörperretraktion:
  • Sanfter manueller Widerstand

  • Zunge so weit wie möglich zurückziehen

  • Nahrung auf Hinterzunge

  • Trinkhalmtrinken

  • Flüssignahrung

  • Kopfhebung (verbesserter oraler Flüssigkeitstransport)

  • SGK (zusätzlicher Aspirationsschutz)

  • Zungenstoß

Prädeglutitiv:
  • Anteriores Leaking

Zungenstoß
  • Nahrung auf Hinterzunge

  • Löffeldruck auf Zungenmitte

  • Flaschetrinken

  • Flüssigkeiten andicken

Verlängerter oraler Transport:
  • Verspäteter Beginn

  • Zungenpumpen

Prädeglutitiv:
  • Posteriores Leaking

  • Penetration/Aspiration

Postdeglutitiv:
  • Aspiration penetrierter Residuen

Verbale Hilfe, z. B.:
  • „Mit Zungenspitze starten, sofort schlucken“

oder
  • „Nahrung an Gaumen drücken und sofort schlucken“

  • Nahrung auf Zungenmitte

Übungen zur Behandlung von Störungen der pharyngealen Phase
Verzögerte/fehlende Schluckreflexauslösung Prädeglutitiv:
  • Pooling im Valleculae

  • Pooling in Sinus piriformes

  • Penetration/Aspiration

Intradeglutitiv:
  • Bei erheblichem Pooling in Sinus piriformes Penetration

Postdeglutitiv:
  • Aspiration penetrierter Residuen

Schluckreflexstimulation:
  • Saugschlucken

  • Bolusspezifische Stim.

  • Olfaktorische Stim.

  • Thermal-taktile Stim.

  • Auditive Stim.

  • Elektrostim.

  • Breiige Nahrung

  • Extreme Temperatur

  • Geschmacksreize

  • Flüssigkeiten andicken

  • Kopfneigung (Chin-down, Erweiterung Valleculae/Chin-tuck, verbesserter Schutz des Kehlkopfeingangs)

  • SGS (Schutz vor prädeglutitiver Aspiration)

  • SSGS (Schutz vor intradeglutitiver Penetration)

Eingeschränkte Zungenbasisretraktion
(unvollständiger Zungenbasis-Rachen-Kontakt)
Postdeglutitiv:
  • Residuen in den Valleculae

  • Penetration/Aspiration

Zungenbasisretraktion:
  • Zungenbasishalteübung

  • Gurgelübung

  • Gähnübung

  • Pressübung

  • Kopfneigung (Chin-tuck, bessere Zungenbasisretraktion)

  • Kräftig schlucken (höherer Bolusdruck)

Reduzierte Velumhebung
(unvollständiger velopharyngealer Verschluss)
Intradeglutitiv:
  • Nasale Penetration (v. a. bei großen Bolusvolumina)

Übungen Velumhebung nur bei gravierender nasaler Penetration Pharynxkontraktion:
  • Masako-Manöver

  • Kleine Bolusvolumina

  • Flüssigkeiten andicken

  • Kräftig schlucken (höherer Bolusdruck)

Reduzierte Pharynxkontraktion unilateral, bilateral
(gestörte pharyngeale Reinigungswelle)
Postdeglutitiv:
  • Residuen in den Valleculae

  • Coating an den Pharynxwänden

  • Residuen in Sinus piriformes

  • Penetration/Aspiration

Pharynxkontraktion:
  • Widerstand – Lippen/Wangen

  • Masako-Manöver

  • Modif. Valsalva-Manöver

Uni- oder bilaterale Störung:
  • Wechsel zwischen flüssig und fest

  • Gleitfähige Nahrung

  • Flüssignahrung

  • Leer nachschlucken

  • Kräftig schlucken (höherer Bolusdruck)

Unilaterale Störung:
  • Kopfdrehung zur kranken Rachenseite (pharyngealer Transport über die gesunde Seite)

Bilaterale Störung:
  • Seitenlage, kombiniert mit leerem Nachschlucken (Schutz vor Überlauf der Residuen in Kehlkopfeingang)

Unilateral gestörter oraler Transport und unilateral gestörte pharyngeale Reinigungswelle Postdeglutitiv:
  • Einseitige orale und pharyngeale Residuen (s. o.)

  • Penetration/Aspiration

  • Zungenspitzenelevation

  • Vorderzungenelevation

  • Hinterzungenelevation

  • Zungenretraktion

  • Pharynxkontraktion

  • Wechsel zwischen flüssig und fest

  • Gleitfähige Nahrung

  • Flüssignahrung

  • Bolusplatzierung auf gesunder Seite

  • Leer nachschlucken

  • Kräftig schlucken (erhöhter Bolusdruck)

  • Kopfkippung zur gesunden Seite (oraler und pharyngealer Transport auf gesunder Seite)

Bilateral gestörter oraler Transport und unilateral gestörte pharyngeale Reinigungswelle Postdeglutitiv:
  • Bilaterale orale Residuen und einseitige pharyngeale Residuen

  • Penetration/Aspiration

  • Zungenspitzenelevation, Vorderzungenelevation

  • Hinterzungenelevation

  • Zungenretraktion

  • Pharynxkontraktion

  • Wechsel zwischen flüssig und fest

  • Gleitfähige Nahrung

  • Flüssignahrung

  • Leer nachschlucken

  • Kopfneigung, dann Hebung und Drehung zur kranken Seite

  • Kombiniert mit kräftigem Schlucken

Unzureichende Epiglottis- und Aryknorpelkippung
(unzureichender Verschluss des Kehlkopfeingangs)
Intradeglutitiv:
  • Penetration

  • Aspiration, wenn zugleich Stimmbandschluss unvollständig

Postdeglutitiv:
  • Aspiration penetrierter Residuen

Epiglottiskippung → Larynxelevation
  • Flüssigkeiten andicken

  • Breiige Nahrung

  • Chin-tuck (verbesserter Schutz des Kehlkopfeingangs)

  • SSGS (verbesserter Schutz des Kehlkopfeingangs)

Eingeschränkte Hyoid-Larynx-Hebung Unzureichende Epiglottiskippung
Intradeglutitiv:
  • Penetration

  • Aspiration wenn zugleich Stimmbandschluss unvollständig

Postdeglutitiv:
  • Residuen in Valleculae

  • Aspiration penetrierter Residuen

Larynxelevation:
  • Widerstand gegen Kieferöffnung

  • Shaker-Übung

  • Zungenpress-Übung

  • Exspiratorisches Muskelkrafttraining (EMST)

  • Mendelsohn-Technik als Leerschluck

  • Chin-tuck gegen Widerstand

  • Flüssigkeiten andicken

  • Leer nachschlucken

  • MT (verbessertes Bewegungsausmaß)

  • SSGS (Schutz vor intradeglutitiver Penetration)

Unvollständige OÖS-Öffnung
Postdeglutitiv:
  • Residuen in Sinus piriformes

  • Aspiration

  • Bei erheblichen Residuen evtl. nasale Penetration

  • Flüssigkeiten (dringen durch kleine Öffnungen)

  • Kohäsiver Bolus (erhöhter Druck)

  • Leer nachschlucken

  • Kopfdrehung oder Chin-down (reduzierter OÖS-Residualtonus)

  • MT (längere OÖS-Öffnungsdauer, weitere Öffnung)

Unvollständiger Stimmbandschluss Intradeglutitiv:
  • Aspiration, wenn zugleich Kehlkopfhebung reduziert

Laryngeale Adduktion:
  • Druck-Halte-Übungen

  • Stimmübungen

  • Breiige Nahrung

  • Angedickte Flüssigkeiten

  • Kopfneigung (Chin-tuck, verbesserter Schutz des Kehlkopfeingangs)

  • Kopfdrehung zur kranken oder gesunden Seite (verbesserte Glottisadduktion)

  • Kopfneigung, kombiniert mit Kopfdrehung zur kranken Seite

  • SSG (Schutz vor intradeglutitiver Aspiration)

Einteilung der Evidenzstärke von Therapiestudien nach ÄZQ (AWMF, ÄZQ 2001)Evidenzstärken

Tab. 10.11
Evidenzklassen Beschreibung
Ia, Ib Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (Ia) bzw. aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie (Ib)
IIa, IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung (IIa) bzw. aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie (IIb)
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontrollstudien)
IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

Bogenhausener Dysphagiescore – BODS (Bartolome, Starrost, Schröter-Morasch et al.)SpeichelschluckbeeinträchtigungBogenhausener DysphagiescoreNahrungsaufnahme-BeeinträchtigungBogenhausener DysphagiescoreBODS-1

Tab. 10.12
Bogenhausener Dysphagiescore BODS
BODS-1: Beeinträchtigung des Speichelschluckens
Score 1 Keine Trachealkanüle, Speichelschlucken nicht beeinträchtigt
Score 2 Keine Trachealkanüle, gelegentlich gurgelnder Stimmklang und/oder gelegentliche Expektoration (Abstände größer als 1 Std.)
Score 3 Keine Trachealkanüle, häufig gurgelnder Stimmklang und/oder häufige Expektoration (Abstände kleiner oder gleich 1 Std.)
Score 4 Trachealkanüle ohne Blockung oder Platzhalter/Sprechkanüle als Absaugmöglichkeit für Speichel
Score 5 Trachealkanüle tägl. länger als 12 Std. und kürzer als 24 Std. entblockt
Score 6 Trachealkanüle tägl. länger als 1 Std. und kürzer oder gleich 12 Std. entblockt
Score 7 Trachealkanüle tägl. kürzer oder gleich 1 Std. entblockt
Score 8 Trachealkanüle dauerhaft geblockt
BODS-2: Beeinträchtigung der oralen Nahrungsaufnahme
Score 1 Voll oral ohne Einschränkung
Score 2 Voll oral mit geringen Einschränkungen:
Mehrere Nahrungskonsistenzen und mindestens eine Flüssigkeitskonsistenz ohne Kompensation oder Kompensation ohne Einschränkung der Nahrungs-/Flüssigkeitskonsistenzen
Score 3 Voll oral mit mäßigen Einschränkungen:
Mehrere Nahrungskonsistenzen und mindestens eine Flüssigkeitskonsistenz mit Kompensation
Score 4 Voll oral mit gravierenden Einschränkungen:
Nur eine Nahrungskonsistenz und/oder eine angedickte Flüssigkeitskonsistenz mit oder ohne Kompensation
Score 5 Überwiegend oral:
Mehr als die Hälfte des Tagesbedarfs, Restbedarf via Sonde/parenteral
Score 6 Partiell oral:
Mehr als 10 TL täglich bis zur Hälfte des Tagesbedarfs, Restbedarf via Sonde/parenteral
Score 7 Geringfügig oral:
Weniger oder gleich 10 TL tägl., Restbedarf via Sonde/parenteral
Score 8 Ausschließlich Sonde/parenteral
Einzelbewertung:
1 = keine Beeinträchtigung
8 = höchstgradige Beeinträchtigung
Gesamtbewertung:
2 = keine Beeinträchtigung
16 = höchstgradige Beeinträchtigung

Bezugsquellen für Hilfsmittel im Rahmen der FDT BezugsquellenHilfsmittel im Rahmen der FDT

Tab. 10.13
Hilfsmittel Artikel Hersteller, Vertrieb, Quelle
Informationsbroschüre Dysphagien (Bartolome 2005) Kurzinformation über Ursachen, Diagnostik, Therapie Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Sprachheilpädagogik (dgs), www.dgs-ev.de
Vibration Gesichtsmassagegerät Vertrieb z. B. www.prolog-therapie.de
Therapielöffel ORA-LIGHT® (Abb. 10.56) Hersteller: Kapitex, www.kapitex.com; Vertrieb z. B. www.fahl-medizintechnik.de
Orofaziale Trainingshilfe Face-Former® (Abb. 10.59) Dr. Berndsen, www.faceformer.de
Kieferöffnungshilfe TheraBite® (Abb. 10.62) Hersteller ATOS; www.atosmedical.de
Kauhilfe Kauschlauch Diverse Hersteller; Vertrieb z. B. www.prolog-therapie.de
Visi-Pitch Sprech-Stimmaufzeichnungsgerät Diverse Hersteller, auch Apps und Software zum Herunterladen verfügbar (Suchbegriff visi-pitch)
Elektrostimulationsgerät VitalStim® (Abb. 10.12) Hersteller Chatanooga Group, www.vitalstim.com
Pharyngeale Elektrostimulation Phagenyx® Basisstation und Katheter Hersteller Phagenesis, www.phagenesis.com
EMG-Biofeedback mit grafischem Display z. B. LOGOmove (Abb. 10.106), NeuroTrac™ Simplex
BiSSkiT-Software
Hersteller Buck Elektromedizin, www.buck-electromedizin.de
Hersteller Heller Medizintechnik, www.heller-medizintechnik.de
BiSSkiT, www.rosecentre.canterbury.ac.nz/bisskit
Thermosonde Larynxspiegel (Zahnspiegel), Größe 00 Sanitätshäuser, Fachhandel für HNO-ärztlichen oder zahnmedizinischen Bedarf
Therapiebecher KAPI® Trinkbecher (Abb. 10.115), Novo Cup mit Trinkröhrchenaufsatz (Abb. 10.121), sippa Trinksystem (Abb. 10.118) Fahl Medizintechnik, www.fahl-medizintechnik.de
Iuvas medical GmbH, contact@iuvas.de
RiJe Dysphagiebecher (Abb. 10.119), Provale™ Sicherheitstrinkbecher Alltagshilfen24.com, www.alltagshilfen24.com
Fahl Medizintechnik, www.fahl-medizintechnik.de;
Nasenbecher mit 2 Griffen (Abb. 10.116), Trinkbecher CamoCup®: (Abb. 10.117), Rillenbecher mit Trinkhalmhalter (Abb. 10.120) Wehrfritz, www.wehrfritz.de
Nasenbecher aus Hartporzellan REHA Spezialgeschirr GmbH, www.reha-spezialgeschirr.ch
Therapieteller, Fixierung Teller mit Randerhöhung (Abb. 10.122), Teller mit schrägem Innenboden (Abb. 10.123), Frühstücksbrett (Abb. 10.124) Wehrfritz, www.wehrfritz.de
Therapiebestecke Biegsame Bestecke mit verstärktem Kunststoffgriff (Abb. 10.125), Moosgummigriff (Abb. 10.126), Einhänderbesteck (Abb. 10.127) Wehrfritz, www.wehrfritz.de;
Flexi®-Löffel in verschiedenen Größen Diverse Anbieter, siehe Internet
Schiebelöffel Glossectomy Placement Feeding Spoon (Abb. 10.128) AliMed, www. Alimed.com
Dysphagieprodukte Diverse Ess-Trink-Therapiehilfenhilfen Andreas Fahl Medizintechnik, www.fahl-medizintechnik.de; Servona, www.servona.de; ProLog, www.prolog-shop.de
Andickungsmittel für Dysphagiepatienten Thick & Easy™ (enthält Kohlenhydrate, KH) Fresenius Kabi, www.fresenius-kabi.com
Resource® Thicken Up (enthält KH)
Resource® Thicken Up clear (amylaseresistent, Flüssigkeit bleibt klar, enthält KH)
Clinutren® Instant Thickener (enthält KH)
Nestle Nutrition, www.nestle.de
Nutilis Powder (amylaseresistent, enthält KH), Nutilis Clear (für klare Flüssigkeiten) Nutricia, www.nutricia.de
Herkömmliche Andickungsmittel Dietogel (KH-frei, dickt nach) Dr. Oetker, www.dieto.de
Johannisbrotkernmehl, Guarkernmehl (KH-frei, dickt nach) Reformhäuser, Apotheken
Energiereiche Trinknahrung, Zusatznahrung Diverse Produkte u.a. Dysphago plus od. Nutilis Complete (Trinknahrung honigartig angedickt u. verordnungsfähig) Fresenius Kabi, s. o.; Nestle Nutrition, s. o.; Nutricia, s. o.; Abbott Nutrition, www.abbott.de
Fertigkost passiert und geformt:Fleisch, Fisch, Beilagen, Gemüse, Brot FINDUS Fertigkost BestCon Food, www.bestcon-food.de
SOFT MEALS Fertigkost Resama, www.sooft-meals.de
Dieto passenio Fertigkost (auch als Komplettmenü) Dr. Oetker, www.oetker-professional.com
Schaumkost, Smoothfood Produkte Schaumkost Starter Set
CocktailPro-Baukasten
www.biozoon.de/shop/

Grundlagen der funktionellen Dysphagietherapie (FDT)

Gudrun Bartolome

  • 10.1

    Planung und Ziele der FDT263

    • 10.1.1

      Planung der Schlucktherapie263

    • 10.1.2

      Ziele der Schlucktherapie264

  • 10.2

    Restituierende Therapieverfahren267

    • 10.2.1

      Schulorientierte Behandlungskonzepte267

    • 10.2.2

      Restituierende Therapie aus heutiger Sicht271

    • 10.2.3

      Restituierende Grundverfahren275

    • 10.2.4

      Praktische Übungen291

  • 10.3

    Kompensatorische Therapieverfahren355

    • 10.3.1

      Haltungsänderungen356

    • 10.3.2

      Schlucktechniken361

  • 10.4

    Adaptive Verfahren368

    • 10.4.1

      Diätetische Maßnahmen368

    • 10.4.2

      Nahrungsplatzierung376

    • 10.4.3

      Trink- und Esshilfen377

    • 10.4.4

      Essensbegleitung382

  • 10.5

    Der Weg zum maßgeschneiderten Übungsprogramm385

  • 10.6

    Effektivität und Effizienz von Schlucktherapie389

    • 10.6.1

      Wie schaffen wir Effektivität und Effizienz?390

    • 10.6.2

      Effektivität und Effizienz der FDT394

Eine Vielzahl von Erkrankungen verursacht Schluckstörungen (Kap. 4, Kap. 5). In FDTGrundlagen und Methodenübersichtunterschiedlicher Ausprägung können einzelne oder mehrere Phasen des Schluckvorgangs betroffen sein (Kap. 2). Bei Patienten mit oropharyngealen Schluckstörungen bilden funktionelle Behandlungsmethoden die bevorzugten Therapieverfahren. Pharmakotherapie, interventionell endoskopische oder chirurgische Eingriffe sind nur in Spezialfällen sinnvoll (Kap. 4, Kap. 15).

Da am Schluckvorgang beteiligte Organe auch für Artikulation, Stimmgebung und Atmung verantwortlich sind, kommt den sprachtherapeutischen Berufen die federführende Rolle in der funktionellen Schlucktherapie zu (ASHA 1990).

In diesem Kapitel stehen Fragen zur Therapieplanung und Zielformulierung (Kap. 10.1), theoretische Grundlagen und praktische Übungen der FDT im Mittelpunkt. Außerdem werden Effektivität und Effizienz der Schlucktherapie diskutiert (Kap. 10.6).

Die funktionelle Dysphagietherapie basiert auf einer funktions- und problemorientierten Vorgehensweise. Sie unterscheidet sich damit von den schulorientierten Therapierichtungen, die sich den Vorgaben einer „Therapieschule“ unterwerfen. Die FDT bedient sich so weit wie möglich solcher Methoden, deren Wirksamkeit nachgewiesen oder zumindest nach pathophysiologischen Überlegungen wahrscheinlich ist. Die vorgestellten Therapiebausteine sind nach kritischer Durchsicht der Literatur und vor dem Hintergrund der eigenen langjährigen Erfahrung sowie mit interdisziplinärer fachlicher Unterstützung zusammengestellt worden.

Methoden der FDT

Diese gliedern sich schwerpunktmäßig in 3 Komponenten.
  • Restituierende Therapieverfahren

  • Kompensatorische Therapieverfahren

  • Adaptive Verfahren

Restituierende Therapieverfahren (Kap. 10.2)
Sie lassen sich als FDTrestituierende Therapieverfahrensensomotorisches Training der Schluckmuskulatur charakterisieren. Zunächst werden Restituierende Therapieverfahrenaußerhalb des Schluckvorgangs schluckrelevante Einzelbewegungen und Bewegungsmuster geübt und anschließend, sobald das Bewegungsziel erreicht ist, in den Schluckablauf integriert. Je nach individueller Störungssymptomatik kann dies Übungen zur Verbesserung der faziooralen Muskulatur, der laryngealen, velopharyngealen oder respiratorischen Bewegungsabläufe einbeziehen. Zudem sind Maßnahmen zur Normalisierung der intraoralen Sensibilität und der Schluckreflexstimulation in vielen Fällen wichtige Bausteine des Übungsprogramms. Restituierende Verfahren sollen gestörte Funktionen wiederherstellen bzw. den maximalen Gebrauch erhaltener Restfunktionen ermöglichen. Hieraus ergeben sich 2 Ziele (Bartolome 2004):
  • Erarbeiten der neuromuskulären Voraussetzungen für physiologisches Schlucken

  • Trainieren bestimmter Teilfunktionen zur Vorbereitung auf das Erlernen kompensatorischer Schlucktechniken, z. B. Stimmbandschlussübungen für das supraglottische Schlucken

Kompensatorische Therapieverfahren (Kap. 10.3)
Sie werden direkt während des FDTkompensatorische TherapieverfahrenSchluckens angewendet. Zu den Kompensationen zählen Änderungen der Kompensatorische TherapieverfahrenKopfhaltung und spezielle Schlucktechniken. Haltungsmodifikationen nutzen die Schwerkraft und bewirken eine Veränderung der räumlichen Verhältnisse. So wird z. B. bei einer Kopfdrehung zur paretischen Rachenseite diese verengt und der Speisebolus über die gesunde Seite geleitet. Zu den Schlucktechniken zählen:
  • Kräftiges Schlucken

  • Supraglottisches und supersupraglottisches Schlucken

  • Supraglottische Kipptechnik

  • Mendelsohn-Manöver

  • Reinigungstechniken

Kompensatorische Maßnahmen sollen effizientes und aspirationsfreies Schlucken ermöglichen, selbst wenn die physiologische Bewegungsfolge nicht mehr oder nur teilweise wiederherzustellen ist.
Adaptive Verfahren (Kap. 10.4)
Bei diesen handelt es sich um externe Hilfen, die im Sinne Adaptive Verfahreneiner Anpassung von außen an die sensomotorische FDTadaptive VerfahrenStörung angewendet werden. Man versucht, den reduzierten Schluckfähigkeiten durch Verringerung der Anforderungen an den Schluckakt selbst oder dessen Vorbereitung gerecht zu werden. Die Adaptation umfasst:
  • Diätetische Maßnahmen

  • Geeignete Platzierung der Nahrung

  • Spezielle Ess- und Trinkhilfen

  • Hilfestellung während der Essensbegleitung

Adaptive Maßnahmen sollen je nach Art des Hilfsmittels entweder die Nahrungsaufnahme erleichtern oder die Schluckeffizienz verbessern und Aspirationen vermeiden.

Planung und Ziele der FDT

Bevor die Therapie beginnt, werden die organisatorischen, persönlichen und inhaltlichen Rahmenbedingungen geprüft. Dabei geht es um:

  • Therapiebeginn

  • Therapiefrequenz

  • Therapiedauer

  • Festlegung der Behandlungsziele

Planung der Schlucktherapie

Behandlungsbeginn
FDT Planung und Ziele Wann sollte mit einer Dysphagietherapie begonnen werden?
Bei plötzlichem Krankheitsbeginn, z.B. nach Schlaganfall sind zum sofortigen Schutz vor Aspiration neben der TherapiebeginnKriterienmedizinischen Basisversorgung bereits in der Akutphase (bis 14 Tage nach dem Ereignis) funktionell therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Zunächst stehen adaptive Strategien, z. B. die diätetische Beratung/Anpassung, im Vordergrund. Je nach gesundheitlicher Stabilität und Kooperationsfähigkeit des Patienten werden im Verlauf kompensatorische und restituierende Therapien durchgeführt. Hwang et al. (2007) wiesen sogar bei intubierten Patienten durch frühen Therapiebeginn eine verbesserte Schluckfunktion (kürzere orale Transitzeit, verbesserte Schluckeffizienz) nach. Es gibt jedoch auch Beispiele mit schlechterem Rehabilitationsergebnis bei sehr frühem Behandlungsbeginn, d. h. innerhalb der ersten 48 Stunden (Heiss und Teasell 2006).

Kriterien zum Beginn der Therapie

Die Indikation zum Beginn der Schlucktherapie ist gegeben, wenn
  • der Patient die Schluckstörung nicht spontan kompensieren kann,

  • die physische, psychische und kognitive Verfassung des Patienten eine Behandlung zulässt.

Für die Akutphase gilt:
  • möglichst früher Beginn

  • Vermeidung einer Überaktivierung durch intensive schluckmotorische Übungen

Therapiefrequenz
Wie häufig sollte eine Schlucktherapie stattfinden?
  • Die Vorteile einer intensiven Frühbehandlung haben TherapiefrequenzCarnaby et al. (2006) an 306 akuten Schlaganfallpatienten nachgewiesen: Nach intensiver Therapie (5× pro Woche) konnten sich nach ½ Jahr deutlich mehr Patienten wieder normal ernähren als in den Vergleichsgruppen mit weniger Therapien.

  • In der postakuten Phase sollte die Schlucktherapie je nach Belastbarkeit des Patienten mindestens einmal täglich 30–60 min lang in Einzeltherapie erfolgen. Bei ausreichender Kooperationsfähigkeit erhält der Patient ein individuell angepasstes Eigenübungsprogramm, das er mehrmals täglich selbstständig trainiert. Alternativ können die Angehörigen als Co-Therapeuten angeleitet oder eine Gruppentherapie kann durchgeführt werden.

  • Zeigt die intensive, i. d. R. stationäre/teilstationäre Therapie Erfolge, kann die Behandlung mit geringerer Frequenz ambulant fortgesetzt werden. Stehen nur noch die Überprüfung des Transfers auf die Alltagssituation und die Aufrechterhaltung der erreichten Leistungen im Vordergrund, reduziert man die Behandlung auf eine Therapieeinheit pro Woche.

  • Bei langfristigen Therapieverläufen ist ggf. nach ambulanter Behandlung oder nach einer Therapiepause eine stationäre Wiederaufnahme zur diagnostischen Verlaufskontrolle und erneuten intensiven Therapie sinnvoll (Intervalltherapie) (vgl. DGN-Leitlinien, Prosiegel et al. 2015; www.dgn.org).

Therapieende
Wann beende ich eine Schlucktherapie?
Die Behandlung sollte aus ethischer Sicht auf keinen Fall zu früh und aus TherapieendeKriteriender Sichtweise der Kostenträger möglichst rasch beendet werden. Aufgrund verschiedener Faktoren verläuft der Rehabilitationsprozess individuell sehr unterschiedlich. Deshalb lässt sich kein bestimmter Zeitrahmen vorgeben. Mehrwöchige Plateauphasen ohne Behandlungsfortschritte sind keine Seltenheit.
Verschiedene Studien geben für eine erfolgreiche Schlucktherapie unter intensiver stationärer Behandlung eine mittlere Therapiedauer von 2–3 Monaten an (Neumann et al. 1995; Bartolome et al. 1997; Prosiegel et al. 2002). Das bedeutet nicht, dass nach 3 Monaten keine Verbesserungen mehr zu erwarten sind. Häufig ist zur Optimierung der Schluckfunktion nach dem Klinikaufenthalt eine weiterführende ambulante Behandlung erforderlich. In Einzelfällen lassen sich selbst nach Jahren noch Fortschritte erzielen. Als Entscheidungshilfe für den Therapieabbruch gelten die folgenden Kriterien:

Kriterien zur Beendigung der Therapie

  • Die Betroffenen und ihre Angehörigen sind mit den erreichten Leistungen zufrieden.

  • Nach wiederholter Verlaufskontrolle durch standardisierte diagnostische Verfahren lassen sich keine weiteren funktionellen Verbesserungen feststellen; die Möglichkeiten einer Anpassung an die Störung sind ausgeschöpft.

  • Der Transfer der erreichten Leistungen in die Alltagssituation gelingt nicht.

Ziele der Schlucktherapie

Ziele beeinflussen das Handeln. Die Therapieplanung richtet sich immer nach den formulierten Behandlungszielen. Falsch gewählte Ziele führen zu unerwünschten Ergebnissen und damit für Betroffene und Therapeuten zu Misserfolgen.

Formulierung von Zielen
Man formuliert Therapieziele so, dass sie
  • erreichbar und überprüfbar sind,

  • die Wünsche der Betroffenen TherapiezielFunktions- vs. Alltags-und Angehörigen wiedergeben.

Therapieziele lassen sich in verschiedene Gruppen unterteilen. Im Rehabilitationsprozess treten vor allem 2 Zielarten in den Vordergrund (Glindemann et al. 2004):
  • Funktionsziele

  • Alltagsziele

In der Schlucktherapie sind Funktionsziele therapeutische Feinziele, die die Verbesserung einzelner Komponenten des Schluckvorgangs beinhalten, z. B.:
  • Halten des Glottisschlusses für einige Sekunden

  • Erreichen des Vorderzungen-Gaumen-Kontakts

Alltagsziele beziehen sich auf die tägliche Ernährungssituation, z. B.:
  • 10 TL Götterspeise aspirationsfrei schlucken

  • ½ Portion der Lieblingsspeise mit Hilfe der erlernten Schlucktechnik ohne Aspirationszeichen verspeisen

  • In Gesellschaft während einer ganzen Mahlzeit die Schlucktechnik konstant anwenden

Normalerweise arbeitet man parallel mit Funktions- und Alltagszielen. In vielen Fällen überwiegen zu Beginn der Therapie die Funktionsziele, da die Wiederherstellung bestimmter Bewegungskomponenten die neuromuskulären Grundlagen für den Transfer in die Alltagssituation schaffen soll. Für den Betroffenen und dessen Angehörige stehen vor allem die Alltagsziele im Vordergrund. Im Verlauf der Behandlung sollte sich das Verhältnis zugunsten der Alltagsziele verschieben.
Einen praktikablen Leitfaden zur Vermeidung von Fehlern bei der Formulierung von Therapiezielen bietet die SMART-Regel (Tab. 10.1).
Specific
Häufig werden Therapieziele zu ungenau definiert. Allgemein formulierte SMART-RegelZiele haben den Nachteil, dass sie nicht eindeutig zu überprüfen sind. Bei allgemeinen Zielen findet man häufig Termini wie „Verbesserung“, „Steigerung“, „Reduzierung“, „Abbau“, ohne das genaue Ausmaß der Veränderung zu bestimmen (Glindemann et al. 2004). Wird z. B. als Ziel „Verbesserung der oralen Schluckphase“ angegeben, kann dies unterschiedliche Leistungen umschreiben. So können – spezifischer formuliert – z. B. der Mund-/Kieferschluss betroffen sein, die Zungenschüsselbildung für die Bolussammlung, die Zungenrückwärtsbewegungen oder die Rollbewegung der Zunge am Gaumendach entlang.
Measurable
Therapeutische Feinziele, die messbar sind, könnten z. B. lauten: „Der Patient soll 5 s den Glottisschluss halten können“ oder „Der Patient soll 10 TL Götterspeise in supraglottischer Schlucktechnik schlucken“. Bei der Messbarkeit geht es nicht um wissenschaftlich-methodische Anforderungen, sondern um therapeutisch-praktikable Quantifizierungen. Dabei ist immer zu überlegen, wie sinnvoll die Maßstäbe für den Alltag sind.
Achievable
Dysphagiebehandlung kann nur innerhalb der Grenzen stattfinden, die von der Grunderkrankung vorgegeben sind. Patienten und Angehörige haben in der 1. Phase der Erkrankung manchmal unrealistische Vorstellungen über erreichbare Therapieziele. Die Formulierung klar strukturierter, an den Einzelfall angepasster Therapieziele erleichtert das Beratungsgespräch. Feinziele müssen realistisch sein und sich während des Behandlungsverlaufs systematisch steigern. Die Orientierung an der individuellen Leistungsgrenze vermittelt Erfolgserlebnisse und steigert die Motivation.
Relevant
Ein weiterer wichtiger Faktor für die Therapiemotivation ist die Bedeutsamkeit des Behandlungsziels für den Betroffenen und dessen Angehörige. Das Ziel sollte für die individuelle Problemlage relevant, also patientenzentriert sein. Subjektive Wünsche und Ziele werden zu Beginn der Therapie in einem Anamnesegespräch erfragt.
Timed
Die Ziele sollten innerhalb eines vorgegebenen Behandlungszeitraums erreichbar sein. Man unterscheidet kurzfristige und mittelfristige Therapieziele sowie Globalziele (Glindemann et al. 2004):
  • Kurzfristige Ziele beschränken sich auf einige Tage.

  • GlobalzieltherapeutischesMittelfristige Ziele beziehen sich auf mehrere Wochen, entsprechend der durchschnittlichen Dauer einer stationären Rehabilitationsbehandlung.

  • Aus den mittelfristigen Therapiezielen leitet sich das gemeinsame Rehabilitationsziel ab. Dieses gibt im Sinne eines Globalziels den Rahmen vor, an dem sich alle Teammitglieder orientieren. Globalziele sind z. B.: „Erhöhung der Selbstständigkeit in einem betreuten Wohnumfeld“ oder „Rückkehr an den früheren Arbeitsplatz“.

Der einzelne Therapeut legt für seinen Bereich die kurz- und mittelfristigen Feinziele fest, die zum Erreichen des gemeinsamen Globalziels führen sollen. Eine Zielanpassung kann in wöchentlichen Teamsitzungen erfolgen. Die Dokumentation in einem Teamprotokoll ermöglicht den Zielvergleich. In der ambulanten Versorgung ist die Koordination von Therapiezielen derzeit schwierig. Bestrebungen im Sinne einer gemeinsamen, „integrierten Versorgung“ versuchen neuerdings die Zusammenarbeit zu verbessern.
ICF-basierte Zielsetzung
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat für die Folgeerscheinungen einer Krankheit ein Modell entwickelt, das eine umfassende Sichtweise illustriert (International Classification of Functioning, Disability and Health – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit – ICF). Auf dieser Grundlage lassen sich therapeutische Zielsetzungen ableiten. Abb. 10.1 illustriert das ICF-Modell (www.dimdi.de), auf dessen Komponenten in der Folge näher eingegangen wird.
Gesundheitsproblem
Das ICF-ICF-ModellModell ist im Sinne eines Ursache-Wirkungs-Prinzips zu verstehen, dessen auslösende Komponente das Gesundheitsproblem, die Gesundheitsstörung oder Krankheit, ist. Die Grunderkrankung hat die Schluckstörung verursacht und beeinflusst deren Verlauf und Prognose. Sie bildet den Orientierungsrahmen für alle medizinischen und therapeutischen Maßnahmen und trägt zur Formulierung des Globalziels bei.
Im Hinblick auf die funktionelle Schlucktherapie gibt die Grunderkrankung die Groborientierung für die Auswahl der Therapiemethode vor:
  • Beispielsweise sind bei Myasthenia gravis restituierende Übungen im Sinne eines Muskeltrainings kontraindiziert, da wiederholte Bewegungsübungen die Muskelschwäche verstärken. Hier liegt der Schwerpunkt von vornherein auf kompensatorischen Maßnahmen, z. B. Haltungsänderungen, und adaptiven Hilfen, z. B. Änderung der Nahrungskonsistenz.

  • Nicht kooperationsfähige, schwer hirnverletzte Patienten können kompensatorischen Schlucktechniken dagegen nicht anwenden. In diesem Fall dominieren deshalb restituierende stimulative Verfahren, die keine oder nur eine minimale Mitarbeit des Patienten erfordern.

Körperfunktionen und -strukturen
Diese Ebene erfasst die durch die Grunderkrankung verursachten Schlucksymptome und charakterisiert die gestörte Schluckfunktion. So könnte z. B. das Symptom „Nahrungsreste am Gaumen“ aus einer gestörten Zungenhebung aufgrund einer neurologischen Erkrankung resultieren oder eine Folge von Substanzverlust der Zunge nach chirurgischer Tumorresektion sein. Die Dysphagie wird auf dieser Ebene aus dem Blickwinkel der Bewegungs- und/oder Strukturstörung betrachtet. Grundlage hierfür sind die verschiedenen schluckspezifischen Diagnosemethoden. Darüber hinaus schafft die sorgfältige Untersuchung der Schluckfunktion die Voraussetzung für die Spezifizierung der Therapieschritte und für die Konkretisierung der therapeutischen Feinziele im Sinne von Funktionszielen.
Aktivitäten
Diese Komponente bezieht sich auf die unmittelbaren Auswirkungen der gestörten Schluckfunktion auf den Alltag. Beispiele hierfür sind verlängerte Essenszeiten, diätetische Einschränkungen oder die Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung. Muss zum Schutz vor Speichelaspiration eine geblockte Trachealkanüle angelegt werden, kommen ästhetische Aspekte und die Kommunikationsstörung hinzu. Bei dieser Sichtweise stehen also die Beeinträchtigungen der Ess- und Trinkaktivitäten und/oder des Speichelschluckens im Mittelpunkt. Die Analyse dieser Ebene bezieht sich auf die Feinziele im Sinne von Alltagszielen.
Partizipation (Teilhabe)
Unter diesem Aspekt werden die Folgen der Schluckstörung auf das individuelle Partizipationund gesellschaftliche Leben betrachtet. Nicht Teilhabeselten zeigen sich soziale Auswirkungen bereits im engsten Familienkreis. Manche Patienten können/wollen an den täglichen Mahlzeiten nicht mehr teilnehmen. Feiern in größerer Runde sind für viele Schluckpatienten eine besondere Herausforderung. Sonden- und Kanülenträger können ihre berufliche Tätigkeit meist nicht mehr ausüben oder müssen zumindest erhebliche berufliche Nachteile in Kauf nehmen.
Therapeutisch geht es hier vor allem darum, soziale Rückzugstendenzen zu verhindern. Unter dem Aspekt alltagsrelevanter Feinziele steht deshalb die therapeutische Beratung des Patienten und seiner Angehörigen im Vordergrund. Darüber hinaus bildet die Analyse der Partizipation die psychosozialen Eckdaten für das zukünftige Leben des Patienten und damit eine weitere Richtschnur für die globale therapeutische Zielsetzung.
Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren
Diese Ebene vervollständigt die Betrachtungsweise aus verschiedenen Blickwinkeln. Umweltfaktoren beschreiben den Lebenshintergrund des Patienten. So hat z. B. ein sondenabhängiger Patient, der auf dem Land lebt, größere Versorgungsprobleme als ein Stadtbewohner, der die Sondennahrung aus der nahe gelegenen Apotheke bezieht.
Personenbezogene Faktoren, z. B. Gewohnheiten, spielen für die Auswirkungen einer Schluckstörung ebenfalls eine wichtige Rolle:
  • Hat gutes Essen und Trinken für den Alltag eines Patienten einen hohen Stellenwert, ist die Lebensqualität durch die Schluckstörung gravierend beeinträchtigt.

  • Ein Betroffener, der die Einnahme von Mahlzeiten lediglich als notwendiges Grundbedürfnis betrachtet, wird weniger unter der Störung leiden.

So bilden die Komponenten Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren ebenfalls wichtige Hinweise für die künftige Lebensplanung und die Formulierung des therapeutischen Globalziels.

Restituierende Therapieverfahren

Restituierende Verfahren der FDT FDTrestituierende Verfahrenbeinhalten ein breites methodisches Spektrum. Die Vorgehensweisen sind Restituierende Therapieverfahrenweitgehend der Physiotherapie entlehnt und den Erfordernissen der Schlucktherapie angepasst worden. Im Mittelpunkt steht nicht eine bestimmte Therapierichtung, sondern die Integration und Erweiterung der Ansätze verschiedener Behandlungskonzepte. So versucht man mit einer problemorientierten Vorgehensweise den individuellen Erfordernissen des einzelnen Patienten gerecht zu werden. Das therapeutische Vorgehen ist nicht starr vorgegeben und kann sich im klinischen Verlauf und in Abhängigkeit von aktuellen Forschungsergebnissen ändern.

Kerngedanke der restituierenden Therapieverfahren ist das aktive, wiederholte Üben des erwünschten Bewegungsablaufs unter Berücksichtigung der sensomotorischen Voraussetzungen und lerntheoretischer Erkenntnisse. So sollen die Grundlagen für physiologisches Schlucken geschaffen und/oder durch das Üben bestimmter Teilfunktionen kompensatorische Schlucktechniken erleichtert werden.

Schulorientierte Behandlungskonzepte

Die schulorientierten Therapiekonzepte richten sich nach einem vorgegebenen Behandlungsansatz. Sie beziehen sich meist auf breite Anwendungsbereiche, wobei die Schluckstörungen einen Teilbereich einer ganzheitlichen Betrachtungsweise bilden.
Zu den traditionellen Behandlungsformen gehören die Neurological Development Treatment (NDT) nach Bobath, die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF) nach Kabat und die Behandlung neuromuskulärer Dysfunktionen nach Rood. Später haben sich aus diesen zunächst rein physiotherapeutischen Methoden Konzepte entwickelt, die u.a. auch die Behandlung von Problemen der Nahrungsaufnahme und des Schluckens miteinbeziehen. Dazu zählen insbesondere die Facio-orale-Trakt-Therapie (F. O. T. T.®) nach Kay Coombes und die Orofaziale Regulationstherapie (ORT) nach Castillo Morales.
Ein neueres Konzept zur Therapie von Atmung, Artikulation, Schlucken und Stimme ist die Manuelle Therapie. Die manualtherapeutischen Behandlungsformen kommen ebenfalls aus der Physiotherapie. Pioniere für die Weiterentwicklung zur Behandlung laryngealer Dyspfunktionen sind Jacob Lieberman und Gabriele Münch. Beide Konzepte basieren auf ähnlichen Grundprinzipien und werden inzwischen vermehrt auch bei Schluckstörungen angewendet.
Entwicklungsneurologische Behandlung nach Bobath (Neurological Development Treatment, NDT)
Wegbereiter der neurologisch orientierten physiotherapeutischen Behandlung waren Dr. Karel und Neurological Development Treatment (NDT)Berta Bobath, die ihr Konzept über die „entwicklungsneurologische Behandlung“ in den 1950er Jahren Bobath-Konzeptentwicklungsneurologische Behandlungentwickelten (Bobath und Bobath 2005).

Entwicklungsneurologisch = Orientierung der Behandlung an der Reifung des ZNS: Primitive pathologische Reflexmuster werden bei gleichzeitiger Normalisierung des Muskeltonus gehemmt und reifere Bewegungsmechanismen initiiert.

Ursprünglich wurde die Behandlung für zentralparetische Kinder konzipiert. Heute wird sie in veränderter Form auch bei Erwachsenen mit neurologischen Erkrankungen angewendet. Neben anderen haben vor allem Crickmay (1978) und Kay Coombes auf der Grundlage des Bobath-Konzepts Physiotherapie und Logopädie miteinander verbunden.

Schwerpunkte des Bobath-Konzepts

  • 1.

    Hemmung (Inhibition) pathologischer Haltungs- und Bewegungsmuster

  • 2.

    Anbahnung (Fazilitation) eines möglichst natürlichen Bewegungsablaufs

Elemente der Bobath-Therapie eignen sich für Patienten mit neurogenen Dysphagien. Der hierarchische Grundgedanke zeigt sich im folgenden Stufenplan:
  • Um den Muskeltonus zu normalisieren, wird auf der 1. Behandlungsstufe die geeignete reflexhemmende Körperhaltung gewählt (Kap. 10.2.4). Hat sich der Patient dieser Stellung angepasst und ist der Tonus normalisiert, beginnt man, in dieser Position jene Reflexmechanismen (hier: des orofazialen Bereichs) zu inhibieren, die die jeweils nächstfolgende Stufe des neuromuskulären Entwicklungsstadiums blockieren. So müsste z. B. ein Beißreflex oder das Primitivmuster des Zungenstoßes gehemmt werden, um das koordinierte Kaumuster anzubahnen.

  • Auf der 2. Stufe der Behandlung geht es um das Fazilitieren der gewünschten oder höher integrierten Bewegungsabläufe. Der Patient wird wieder in eine Ausgangsstellung gebracht, die abnorme Reaktionen inhibiert. Auf dieser Basis werden, unter Einbeziehung verschiedener Stimuli wie Dehnen, Beklopfen oder Bestreichen, für den Schluckvorgang wichtige mundmotorische Bewegungen angebahnt. Dabei achtet man darauf, assoziierte Reaktionen zu vermeiden. Dies begründet auch das sog. 24-Stunden-Konzept, bei dem alle betreuenden Personen pathologische Bewegungen durch entsprechende Fazilitationen verhindern sollen. Damit ist keine 24-Stunden-Therapie gemeint. Die geplanten Vorgehensweisen sollen jederzeit im täglichen therapeutisch-pflegerischen Management, bei Untersuchungen, bei alltäglichen Verrichtungen und bei Besuchen beachtet werden. Ziel ist immer die Anbahnung möglichst natürlicher Bewegungen.

Fazio-orale-Trakt-Therapie (F. O. T. T.®)

Fazio-orale-Trakt-Therapie (F. O. T. T.)Kay Coombes hat dieses Verfahren nach den Vorgaben des Bobath-Ansatzes in den 1970er Jahren entwickelt.
Es handelt sich um ein ganzheitliches Behandlungskonzept, das von einem interdisziplinären Team nach dem 24-Stunden-Konzept durchgeführt wird. Zu den Berufsgruppen gehören Ärzte, Logopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten und Pflegkräfte. Inhalte der F.O.T.T. sind die Befunderhebung und Behandlung von Atmen, Nahrungsaufnahme, Schlucken sowie verbalen und nonverbalen kommunikativen Fähigkeiten. Das Therapiekonzept eignet sich für Personen mit erworbenen Hirnschäden und ist auch bei nicht kooperativen, bewusstseinsgestörten Patienten anwendbar. Eine ausführliche Darstellung findet sich in Nusser-Müller-Busch (2015). Die Daten zur Wirksamkeit sind bislang spärlich.
Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) nach Kabat
Eine weit verbreitete physiotherapeutische Methode ist die „Propriozeptive Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) nach KabatNeuromuskuläre Fazilitation“ nach Dr. Hermann Kabat und Margaret Knott (Knott und Voss 1968). Die PNF wird FazilitationPropriozeptive Neuromuskuläre (PNF) nach Kabatheute auf allen Gebieten der Rehabilitationsmedizin angewendet und beschränkt sich nicht auf neurologische Störungen. Techniken für den orofazialen und laryngealen Bereich sind in der Grundlagenliteratur nur am Rande erwähnt. Übungsbeispiele für den orofazialen Bereich finden sich bei Sullivan et al. (1985) und bei Buck et al. (2013).
Elemente des PNF-Konzepts eignen sich für neurologisch bedingte Schluckstörungen sowie für Dysphagien nach strukturellen Läsionen.

  • PropriozeptorPropriozeptoren = Geweberezeptoren in Muskeln, Sehnen und Gelenken, die auf Stimuli reagieren; propriozeptiv = Empfang von Reizen innerhalb des Körpergewebes

  • neuromuskulär = Zusammenspiel zwischen Nerven und Muskeln

  • Fazilitation = Erleichterung und Förderung; Ziel der Förderung ist die Entladung der Motoneuronen; man versucht durch gezielte Stimulation, die Erregungsschwelle der Motoneuronen herabzusetzen, damit ein 2. Reiz die gewünschte Reaktion leichter auslösen kann (Voss et al. 1985, 1988).

Man appliziert spezielle Stimuli wie thermale Reize, Druck, Dehnung und Widerstand, um die sensomotorischen Bahnen zu aktivieren. Die verschiedenen Reizanwendungen können beim Durchlaufen eines Bewegungsweges, in einer bestimmten Bewegungsphase oder vor der Bewegung erfolgen. Sie dienen, je nach Technik oder Art der Anwendung, der Tonisierung und Kräftigung einer muskulären Reaktion oder haben Entspannung und Tonusreduzierung zum Ziel.
Geübt wird zuerst in großzügigen Bewegungsmustern, die alle beteiligten Bewegungskomponenten optimal aktivieren. Erst später werden selektive Bewegungen erarbeitet. In der Schlucktherapie beginnt man z. B. mit den Kopf- und Halsmustern (Kap. 10.2.4) als vorbereitende Übung und trainiert dann für den Schluckakt erforderliche, fein koordinierte Bewegungen.
Behandlung neuromuskulärer Dysfunktionen nach Margret S. Rood
Auch M. Rood gilt als Pionierin einer Behandlungsweise, die sensorische Reize nutzt, um Haltungs- und Bewegungsmuster zu Rood, Margret S.fazilitieren oder zu inhibieren (Stockmeyer 1967; Rood 1954, 1956, 1962; Metcalfe und Lawes 1998). Sie erweiterte die Reizanwendungen und versuchte, durch oberflächliche Reizung der Haut, z. B. Pinseln, manuelles Streichen oder thermale Stimulationen, darunter liegende Muskeln zu aktivieren. Als zusätzlicher propriozeptiver Reiz werden unmittelbar nach der kutanen Reizung rasche Muskeldehnungen durchgeführt.

Orofaziale Regulationstherapie (ORT)

Orofaciale Regulationstherapie (ORT)In der ORT finden sich Elemente des Bobath-Konzepts, der PNF-Techniken, der Behandlung nach Rood und weiterer Therapieformen, die Castillo Morales in den 1970er Jahren entwickelte. Die ORT versteht sich als ganzheitliches Therapieverfahren und stimuliert orofaziale Funktionen mithilfe vielfältiger Techniken, vor allem durch Berührung, Dehnung, Druck und Vibration. Ursprünglich wurde sie bei Kindern durchgeführt. Mittlerweile kommt sie auch bei Erwachsenen mit neurologischen Erkrankungen zur Anwendung. Detaillierte Beschreibungen finden sich in Castillo Morales (1998) und Türk et al. (2012). Neuerdings wird die Bezeichnung „Castillo-Morales-Castillo-Morales-KonzeptKonzept“ bevorzugt. Bislang existieren kaum wissenschaftlich fundierte Wirksamkeitsnachweise.
Zur Aktualität traditioneller Behandlungskonzepte
Sind die traditionellen Behandlungskonzepte heute noch aktuell?
Traditionelle Behandlungskonzepte, häufig als „neurophysiologisch-orientiert“ bezeichnet, basieren auf folgenden Annahmen:
  • 1.

    Die Bewegungsentwicklung und -kontrolle unterliegt entwicklungshierarchisch strukturierten Steuerungsprozessen.

  • 2.

    Der sensorische Input bestimmt den motorischen Output.

Zu 1.: Die Annahme einer ausschließlich hierarchisch strukturierten Modellvorstellung der Bewegungsentwicklung wird zunehmend angezweifelt. Der menschliche Fetus kann bereits im 3. Schwangerschaftsmonat differenzierte Schluckbewegungen ausführen und unmittelbar nach der Geburt problemlos Nahrung schlucken, obwohl die Kopf- und Rumpfkontrolle noch gar nicht ausgereift ist (Miller 1999).
Es erscheint plausibel, die Therapie in der optimalen reflexhemmenden, tonusnormalisierenden Ausgangsposition zu beginnen. Es wäre sicher falsch, mit der Schlucktherapie zu warten, bis der Patient keine unerwünschten Reaktionen mehr zeigt. Auch die beste Positionierung und Stimulierung kann in manchen Fällen intermittierende Tonuserhöhungen und abnorme Reaktionen nicht verhindern.

Die strikte Einhaltung einer hierarchischen Vorstellung birgt die Gefahr, dass die Korrektur pathologischer Bewegungsmuster das therapeutische Handeln dominiert und dadurch selbstständige Aktivitäten des Patienten vernachlässigt werden.

Zu 2.: Der sensorische Input bestimmt den motorischen Output. So werden Bewegungsstörungen häufig als Wahrnehmungsstörungen eingestuft. Beim sog. „24-Stunden-Konzept“ der Bobath-Therapie sollen alle Behandelnden rund um die Uhr durch Veränderung des sensorischen Inputs pathologische Reaktionen verhindern. Selbstständige Aktivitäten sollen so lange unterbleiben, bis die Tonusentwicklung normalisiert ist.
Fraglich bleibt, ob dies die Selbstorganisation des ZNS optimal fördert. Denn das ZNS ist kein passives Reizaufnahmeorgan. Es wählt aus dem Angebot der Afferenzen diejenigen aus, die unter den jeweiligen Bedingungen am geeignetsten sind, das funktionelle Bewegungsziel zu erreichen (Freivogel 1997). Im Sinne einer problemorientierten therapeutischen Vorgehensweise sollten deshalb Bewegungsziele im Vordergrund stehen und nicht die Korrektur pathologischer Reaktionen.

Trotz zunehmender Kritik an den traditionellen Behandlungskonzepten sind Elemente dieser Therapierichtungen heute noch anwendbar. Entscheidend ist eine funktionsorientierte, an den Individualfall angepasste Vorgehensweise.

Manuelle Therapie – eine neue Behandlungsform bei Schluckstörungen

Manuelle Therapie heißt im wörtlichen Sinne Heilbehandlung mit den Händen. Es werden manuell mit weichen Dehntechniken die Muskeln, Faszien und Nerven mobilisiert und durch individuelle Übungen Gelenke stabilisiert. Ziel ist es den Tonus zu normalisieren, die Koordination und das Bewegungsausmaß zu verbessern sowie potenzielle Schmerzen zu verringern.

Im sprachtherapeutischen Bereich hat sich das Konzept zunächst für die Behandlung von Dysphonien durchgesetzt. Jacob Lieberman hat die Manuelle Therapie als diagnostisches und therapeutisches Element bei hypertonen Stimmstörungen entwickelt und erstmals 1997 in englischer Sprache publiziert. Dabei geht es um das Erleichtern (Fazilitieren) der Stimmgebung durch manuelle Techniken. Das strukturiertes Behandlungsprogramm ist im Lieberman-Protokoll zusammengefasst (Lieberman 1997, 2017). Auf ähnlicher Grundlage hat im deutschsprachigem Raum Gabriele Münch die „Manuelle Stimmtherapie (MST)“ geprägt und spezielle Handgriffe für den Atem-, Artikulations-, Schluck- und Stimmgebungstrakt mit sprechwissenschaftlichen Erkenntnissen verbunden (Münch 2003). Sie hat in den letzten Jahren die MST erweitert und mehrere Krankheitsbilder miteinbezogen (Münch 2009, 2014). Mit Betonung auf eine ganzkörperliche Betrachtungs- und Behandlungsweise hat Renata Horst manual-therapeutische Verfahrensweisen in ihr Konzept der Neuroorthopädischen Aktivitätsabhängigen Plastizität (N.A.P.®) integriert. Demzufolge ist in dem Spezialkapitel mit dem Titel „Manuelle Schlucktherapie“ der Begriff manuelle Therapie weiter gefasst. Hier bezieht sich die Behandlung auf alle Methoden und Techniken der Schluckrehabilitation, bei denen die Hände der Therapeuten zum Einsatz kommen (Nusser-Müller-Busch, in: Horst 2011).
Manualtherapeutische Behandlungsformen wenden Therapeuten zunehmend bei Dysphagien unterschiedlicher Ätiologien an. Aus der klinischen Erfahrung wird zwar von Verbesserungen des Schuckvorgangs berichtet, Evidenzbelege zur Wirksamkeit stehen noch aus. Erste Falldarstellungen an Kopf-Halstumorpatienten geben Hinweise auf den Erfolg der manuellen Therapie als präventive Maßnahme zur Minimierung von akuten Bestrahlungsschäden (Krisciunas et al. 2016; Kap. 12.2).
Risiken der Manuellen Therapie:
  • Vorsicht ist im Bereich der Halswirbelsäule geboten. Bei entsprechender Disposition kann es zu Schädigungen in den zervikalen Blutgefäßen kommen. Arteriosklerotische Ablagerungen können sich lösen und ins Gehirn gelangen.

  • Bei Osteoporose oder Metastasen in den Knochen kann es zu vermehrten Knochenbrüchen kommen.

Restituierende Therapie aus heutiger Sicht

Mechanismen der Plastizität des ZNS …

NeuroplastizitätNeuroplastizität ist die Fähigkeit des Nervensystems, auf intrinsische oder extrinsische Stimuli mit Veränderungen der Nervenzellen, Synapsen oder auch ganzer Hirnareale zu reagieren.

Die neuroplastischen Eigenschaften des ZNSPlastizitätsmechanismenneuronale sind die Grundlage der Wiederherstellung durch therapeutische Interventionen. Lange Zeit unterschätzte ZNSneuroplastischen Eigenschaftenoder bezweifelte man die Möglichkeiten der Regeneration oder Umstrukturierung des ausgereiften Gehirns. Mit der Entwicklung neuer neurobiologischer Verfahren und durch die Weiterentwicklung bildgebender sowie elektrischer bzw. magnetischer Untersuchungsmethoden haben die Wissenschaftler in den letzten 25 Jahren neue Möglichkeiten zur Erforschung der Funktionen des menschlichen Gehirns erschlossen.
Wie Jenkins et al. in einer bahnbrechenden Arbeit an Affen bereits 1990 zeigten, vergrößerte sich durch wiederholte Berührungsreize bestimmter Finger – die Tiere mussten eine taktile Diskriminationsaufgabe durchführen – nach ca. 100 Trainingstagen das entsprechende Repräsentationsareal des somatosensorischen Kortex um etwa 500 %. Nach motorischen Lernvorgängen – hier mussten die Tiere unter erschwerten Bedingungen Futter ergreifen – vergrößerte sich das zugehörige motorische Areal um 40 % (Jenkins und Merzenich 1992). Auch strukturelle Veränderungen wie partielle Glossektomie (Entfernen eines Zungenteils) führten innerhalb kurzer Zeit zu Umstrukturierungen der kortikalen Bewegungsfelder (Haupage et al. 2010).
Die meisten Studien zur neuronalen Plastizität beziehen sich auf die Extremitätenmuskulatur (Übersicht bei Cramer et al. 2011). Bezüglich des Schluckens sind bislang neuroplastische Effekte durch sensorische Stimulationen mittels elektrischer oder nichtelektrischer Stimuli, z. B. durch repetitive transkranielle Magnetstimulation oder durch Geschmacksreize nachgewiesen worden (Übersicht bei Martin et al. 2009; Barritt und Smithard 2009). Zu neuroplastischen Auswirkungen des motorischen Schlucktrainings existieren bislang lediglich Fallstudien (Malandraki et al. 2011). Die neuronale Plastizität isolierter oralmotorischer Übungen ist mehrfach nachgewiesen worden, z. B. eine Vergrößerung des motorischen Zungenareals nach Zungenprotraktionsübungen (Svensson et al. 2006).
Vermutlich liegen den plastischen Eigenschaften des ZNS folgende Mechanismen zugrunde (Übersicht bei Sturm und Hartje 2006; Ende-Henningsen und Henningsen 2010):
  • Diaschisis (gr.: „ganz geschockt“) bedeutet, dass eine Hirnläsion indirekt auch entfernt liegende Areale, deren Zellen intakt Diaschisisgeblieben sind, in ihrer Funktion beeinträchtigen kann, da geschädigte neuronale Verbindungen plötzlich entfallen. Im weiteren Verlauf kann sich die zugehörige klinische Symptomatik wieder zurückbilden.

  • Redundanztheorie: Als „redundancy recovery“ bezeichnet man die die Fähigkeit des Gehirns, bisher ungenutzte (redundante) kortikale RedundanztheorieAreale für die Wiederherstellung verlorener Funktionen zu aktivieren. Dies erklärt die im obigen Beispiel (Jenkins und Merzenich 1992) beschriebenen Verschiebungen der kortikalen Repräsentationsfelder.

  • Axonsprossung (Sprouting): Wurden bei einer Verletzung die Axone oder AxonsprossungDendriten einer Nervenzelle abgetrennt, können die aus der Zelle ragenden SproutingStümpfe wieder anfangen zu wachsen. Man nennt diesen Vorgang regenerative Axonsprossung. Wachsen hingegen aus intakten Zellen Axone in benachbarte geschädigte Gebiete, spricht man von kollateraler Axonsprossung. Letztere kommt vor allem im peripheren Nervensystem bei der Re-Innervation denervierter Muskeln große Bedeutung zu. Aufgrund der komplexen Verschaltungen und anderer Faktoren scheint das Sprouting im ZNS nicht so erfolgreich zu sein. Wachsen die Axone ungezielt oder bilden sie Verbindungen mit Zellgebieten, die für völlig andere Aufgaben verantwortlich sind, können unerwünschte Reaktionen die Folge sein.

  • Neurotrophe Faktoren: Zu diesen gehören verschiedene Substanzen (z. B. Neurotrophine = basische Proteine), die das Nervenwachstum Neurotrophe Faktorenfördern. Sie spielen eine Rolle bei der Wiederherstellung nach neuralen Läsionen. Körperliches Training fördert erwiesenermaßen die Bildung von Neurotrophinen im ZNS.

  • Synaptische Mechanismen: Neben der Neubildung funktionsfähiger Synapsen können auch existierende, aber ungenutzte Synapsen Synaptische Mechanismenreaktiviert werden. Bis zur Geburt ist das menschliche Gehirn weitgehend ausgebildet und mit einem Überschuss an synaptischen Verbindungen ausgestattet. Synapsen, die nicht ständig aktiv sind, werden funktionell „stillgelegt“. Nach einer Verletzung des ZNS lassen sich diese „stillen“ Synapsen reaktivieren.

  • Überempfindlichkeit denervierter Strukturen: Sie liefert eine weitere Erklärung für die Überempfindlichkeitnach DenervierungFunktionswiederherstellung. Denn wie man feststellte, reagieren geschädigte Rezeptoren hypersensibel auf ihre Transmittersubstanzen. Auf diese Weise gleichen sie den verminderten Zufluss der Überträgerstoffe aus. Bei vollständiger Denervierung geschädigter Gebiete kommt es jedoch nicht mehr zu einer synaptischen Übertragung.

  • Bildung neuer Nervenzellen: Auch im Erwachsenenalter können einzelne Hirnregionen neurale Stammzellen enthalten, die sich bei Bedarf zu reifen Nervenzellen ausdifferenzieren.

… und ihre therapeutische Beeinflussung

Sensorische Stimuli und motorisches Training führen zu plastischen Veränderungen des Nervensystems. Dies kann zu positiven, bei falscher Behandlung aber auch zu negativen Ergebnissen führen. Bei völlig zerstörtem Gewebe ist eine Reorganisation nicht mehr möglich.

Bei der Wiederherstellung liefern Training und Lernen entscheidende Anreize. Diese dynamische Modellvorstellung bildet die theoretische Basis der restituierenden Maßnahmen. Sie fasst die Wiederherstellung als aktivitätsabhängiges Geschehen auf, das sich über einen längeren Zeitraum erstreckt.
Fazilitation und Inhibition
Der Schluckvorgang ist ein komplexes, zeitlich exakt koordiniertes Zusammenspiel verschiedener Muskelgruppen. Er wird durch die Aufnahme sensorischer Reize und deren Verarbeitung gesteuert. In der Therapie versucht man durch verschiedene Reize auf die Entladungsbereitschaft der Motoneuronen einzuwirken.

Wirkung applizierter Reize

  • InhibitionmuskuläreInhibition: Reduktion des erhöhten Muskeltonus

  • FazilitationmuskuläreFazilitation: Förderung der Muskelkontraktion und Steigerung von Kraft und Ausdauer

Sherrington publizierte die Theorie der Fazilitation und Inhibition bereits 1906 (Sherrington 1906). Sie hat mit einigen Ergänzungen bis heute ihre SherringtonTheorie der Fazilitation und InhibitionGültigkeit behalten. Je nach sensomotorischer Störung eines Patienten wählt der Therapeut geeignete Fazilitations- und Inhibitionstechniken. Sensorische Rezeptoren vermitteln die von ihm applizierten Reize. Es handelt sich um Sinnesorgane, die auf Stimuli der Umgebung oder des Organismus reagieren und diese als afferente Impulse weiterleiten. Motoneuronen und deren efferente Axone übermitteln die Antwort zum ausführenden Organ, dem Muskel.
Ständige afferente Rückmeldungen garantieren die Genauigkeit der Muskelbewegungen. Dabei spielt die Wahrnehmung der eintreffenden Reize durch den Patienten eine wichtige Rolle. Sie bildet während der Behandlung die Voraussetzung, um mit diesem eine physische Kommunikation aufzubauen.
Therapeutische Reizapplikatonen wirken auf verschiedene Rezeptororgane. Dazu zählen z. B. Mechanorezeptoren, die auf Berührung, leichten Druck oder Vibration reagieren. Zu dieser Klasse gehören auch die Propriozeptoren, die vor allem PropriozeptorStellungsveränderungen, Bewegung, Dehnung oder tiefen Druck registrieren.. MechanorezeptorDes Weiteren kann der Therapeut Thermozeptoren, die auf Kälte und Wärme reagieren stimulieren oder den Schluckvorgang durch gustatorische und olfaktorische Reize beeinflussen.
Motorisches Lernen
Die Rehabilitation motorischer Fähigkeiten beinhaltet motorischesLernenmotorisches Lernen. Über die optimalen Bedingungen für den Motorisches LernenWiedererwerb motorischer Leistungen wissen wir derzeit noch wenig. Folgende lerntheoretische Grundsätze der Trainingswissenschaften gelten vermutlich auch für die Rehabilitation:
  • Motivation

  • Trainingswissenschaftenlerntheoretische GrundsätzeRückmeldung

  • Wiederholung

  • Selbstständige aktive Bewegung

Motivation

Motivation fördert den Lernprozess.

Normalerweise will jeder Patient wieder normal schlucken können. Deshalb wählt man Übungen, deren Sinn Motivationmotorisches Lernenfür den Patienten erkennbar und bei denen der Bewegungserfolg ersichtlich ist. Über- oder Unterforderung demotiviert. Der Patient muss den Schwierigkeitsgrad der Anforderungen gerade noch bewältigen können. Positive und konkret formulierte Verstärkung durch den Therapeuten fördert seine Lernleistung. Diese sollte in der Anfangsphase häufiger und später intermittierend erfolgen.
Rückmeldung

Sensorische Rückmeldungen kontrollieren durch FeedbackFeedback- und FeedforwardFeedforward-Mechanismen unsere Bewegungen.

Feedback-Systeme regeln die Ausführung langsamer, sequenzieller Bewegungen. Für schnelle, koordinierteRückmeldungmotorisches Lernen Bewegungsabläufe brauchen wir ein vorausschauendes System, die sog. Feedforward-Kontrolle. Afferente Informationen können Bewegungen kontrollieren, aber auch Ereignisse vorhersagen und die Bewegungen darauf einstellen. Die Kieferöffnungsweite ist z. B. bereits beim Eintreffen des Löffels der Bolusgröße angepasst. Auch im Bewegungsverlauf ermöglichen Feedforward-Mechanismen die aktuelle motorische Adaptation.
Hirnverletzungen beeinträchtigen häufig diese intrinsischen Kontrollmechanismen. Dann muss motorisches Lernen durch extrinsisches Feedback unterstützt werden. Allerdings kann extrinsisches Feedback, d. h. verbal durch Therapeuten oder Biofeedback-Geräte, den internen Fehlererkennungsprozess stören.
Extrinsisches Feedback kann in der Anfangsphase des Bewegungserwerbs noch während der Durchführung erfolgen. In späteren Lernphasen setzt man die externe Information erst nach mehreren Bewegungssequenzen und nicht nach jedem Versuch ein (Fries und Freivogel 2010).
Wiederholung

Die Anzahl der Wiederholungen sowie die Zeitdauer der Übungen und Pausen sind für den Lerneffekt wesentlich.

Über die Anzahl der Wiederholungen gibt es für die Schlucktherapie noch keine allgemein gültigen Wiederholungmotorisches LernenAngaben. Nach einer Metanalyse zum Training der Gliedmaßenmuskulatur scheinen 8–12 Wiederholungen zur Verbesserung der Ausdauer und 6–8 Wiederholungen für das Krafttraining effektiv. So könnten möglicherweise Patienten, die sich während einer Mahlzeit verschlechtern, von einer höheren Wiederholungsrate profitieren. Für Dysphagiepatienten mit schwachem Schluck sind vermutlich niedrigere Wiederholungsraten mit höherer Kraftanstrengung geeigneter (Übersicht in Burkhead et al. 2007). Weiss und Miltner (2001) geben für die physiotherapeutische Rehabilitation eine Pausendauer von der Hälfte der Bewegungszeit nach einem Übungsdurchgang an. Bei komplexen Bewegungen sollte die Pause doppelt so lange dauern.
Selbstständige aktive Bewegungen

Bewegungen lernt man durch aktives Training.

Passiv stimulierte oder geführte Bewegungen sind lediglich in sehr frühen Phasen sinnvoll, wenn keine andere Mobilisationsmöglichkeit besteht. Ziele jeder Therapie sind letztendlich die aktive Bewegung und der Transfer der Leistungen in die Alltagssituation. Um dies zu erreichen, sollte man die Übungen unter variablen Bedingungen durchführen (Schmidt 2014).
Üben ganzer motorischer Handlungen vs. Teilbewegungen

Schlucken lernt man durch Schlucken!

Ist restituierendes Training ÜbenGesamt- vs. Teilbewegungenüberhaupt sinnvoll? Das Üben von Teilbewegungen außerhalb des TeilbewegungenSinn des ÜbensSchluckvorgangs, z. B. Zungenspitze heben oder Stimmlippen schließen, verbessert nur diese selektive Bewegung. Die Annahme, dass sich verschiedene Teilbewegungen zu einem ganzen Bewegungsschema addieren lassen, erscheint im Hinblick auf die hoch differenzierten neuronalen Steuerungsmechanismen nicht plausibel.

Obwohl dasselbe Muskelsystem schluckt, spricht oder oralmotorische Einzelbewegungen durchführt, unterliegen die verschiedenen Funktionen unterschiedlichen neuronalen Steuerungsmechanismen.

Als wichtigster Beleg hierfür gilt die Entdeckung der Central Pattern Generators (Kap. 3.2.1) auf Hirnstammebene. Diese Schluckzentren werden bei willkürlichen oralmotorischen Bewegungen nicht aktiviert. Bei diesen dominieren kortikale Steuerungsmechanismen. Schlucken und schluckrelevante willkürliche Einzelbewegungen unterscheiden sich auch hinsichtlich der sensorischen Afferenzen:
  • Beim Schlucken ist der Nahrungstransport das Bewegungsziel. Deshalb sind vor allem diejenigen Submodalitäten des somatosensorischen Systems (Fühlen) entscheidend, die die Boluseigenschaften registrieren: Position, Beschleunigung, Größe, Form, Oberflächenbeschaffenheit, Viskosität, Konsistenz, Temperatur, Geschmack sowie Schmerzempfindung. Somatosensorisches Feedback scheint die entscheidende Referenzbedingung für das Schlucken zu sein.

  • Bei den oralmotorischen Einzelbewegungen geht es darum, ein vorgegebenes Bewegungsziel zu erreichen. Damit steht, neben somatosensorischen Afferenzen über die räumliche Position des Zielorgans und seine Stellung im Vergleich zu benachbarten Organen, die bewusste Vorstellung des Bewegungsziels im Mittelpunkt. So bildet die mentale Repräsentation zusätzlich zur Somatosensorik die entscheidende Referenz.

Das funktionelle Ziel bestimmt darüber, welche Wahrnehmungssysteme zum Einsatz kommen.

Oberflächlich betrachtet, gleichen sich einzelne Bewegungskomponenten des Schluckens und schluckrelevante Teilbewegungen, z. B. Zungenspitzenhebung beim Schlucken vs. Hebung in der isolierten Bewegung. In biomechanischen Untersuchungen zeigen sich jedoch unterschiedliche neuromuskuläre Parameter: Shaker et al. (2002) haben z. B. in einer vergleichenden manometrischen Studie zum Glottisschluss beim Schlucken, Husten, Pressen und während der Phonation signifikante Unterschiede der Druckverhältnisse zwischen allen Bewegungsaufgaben festgestellt. Aus therapeutischer Sicht stellt sich letztendlich die Frage, ob bei einer Schluckstörung schluckrelevante Einzelbewegungen gleichermaßen gestört sind.

Der Schweregrad der Schluckstörung korrespondiert nicht mit dem Schweregrad der Beeinträchtigung oralmotorischer Willkürbewegungen (Bartolome 2004).

Ist der Schluckprozess durch Üben von Teilbewegungen also überhaupt zu beeinflussen? Die genannten Gründe lassen daran Zweifel aufkommen. Dennoch sprechen einige Argumente für diese Möglichkeit:
Sind Bewegungskomponenten beim Schlucken und in der Einzelbewegung gestört, erscheint es sinnvoll, zunächst durch das Üben von Teilkomponenten die biomechanische Voraussetzung für normales Schlucken zu schaffen. Grundvoraussetzungen einer intakten Motilität sind ausreichende Muskellänge, Kraftentfaltung und Ausdauer. Dies ist hinlänglich aus den Trainingswissenschaften und aus der Orthopädie bekannt und gilt für Patienten mit zentralen oder peripheren Paresen gleichermaßen. So wiesen Shaker et al. (2002) bei Patienten mit Öffnungsstörungen des OÖS nach intensivem Training der Kinn-Zungenbein-Muskulatur durch Kopfhebeübungen signifikante Verbesserungen der Sphinkteröffnung nach.
Des Weiteren spricht für das Üben von Teilbewegungen, mit der intakten Einzelfunktion die Referenzbedingung für die gestörte Schluckbewegung zu erarbeiten. Gelingt die Zungenspitzenhebung in der isolierten Bewegung, versucht man das intakte Muster in den Schluckvorgang zu integrieren. Die Bewegungsaufforderung könnte lauten: „Zungenspitze an den vorderen Gaumen heben und mit dem Schlucken starten.“ Auch die reflektorische pharyngeale Phase lässt sich willkürlich beeinflussen. Ist z. B. während der pharyngealen Phase die Kehlkopfhebung beeinträchtigt, lernen die Patienten, den Larynx während des Schluckens willkürlich oben zu halten (Mendelsohn-Technik in Kap. 10.3.2).

Argumente für Teilbewegungsübungen außerhalb des Schluckvorgangs

  • Erarbeiten der muskulären Voraussetzungen, um ein Bewegungsziel zu erreichen

  • Erarbeiten möglicher Referenzbedingungen für die Wiederherstellung des normalen physiologischen Schluckablaufs

Restituierende Grundverfahren

Behandlungsaufbau im Überblick
Nach Bobath (1990) sollte die Behandlung mit der Rumpfkontrolle beginnen, da eine Restituierende TherapieverfahrenBehandlungsstufenverbesserte proximale Kontrolle die distalen Bewegungen fazilitiert. Eine ausreichende Rumpfstabilität und Mobilität bilden die Basis für synchrone Bewegungen der Gesichts- und Halsmuskulatur. Insbesondere bei bestimmten Patienten mit schweren Hirnschäden sind die Grundlagen für den Beginn der logopädischen Behandlung nur in Zusammenarbeit mit der Physiotherapie/Rehabilitationspflege zu schaffen:
  • 1.

    Primäres allgemeines Behandlungsziel ist der optimale Haltungshintergrund. Der Patient wird in eine Ausgangslage gebracht, die abnorme Reaktionen inhibiert und die Rumpf-, Kopf- und Kieferkontrolle erleichtert (Kap. 10.2.4). Dies gilt für das Therapiesetting, für die Ess- und Trinksituation und für die Eigenübungen.

  • 2.

    Nachdem die Rumpf- und Kopfstabilität gewährleistet ist, beginnt das Training der distalen Muskeln, hier also der Schluckmuskulatur: Je nach Art und Schweregrad der Störung wendet der Therapeut vorbereitende Stimuli und Mobilisationstechniken zur Fazilitation motorischer Reaktionen an.

  • 3.

    Die letzte Stufe bilden autonome Bewegungsübungen, die der Patient selbstständig, ohne Unterstützung des Therapeuten, durchführt. Diese Übungen sollte er häufig wiederholen und die Anforderungen dabei kontinuierlich steigern:

Zu den vorbereitenden Stimuli gehören z. B. manuelles StimulivorbereitendeBerühren, Pinseln, Kälte- oder Wärmeanwendungen sowie Druck, Vibration und Dehnung. Vorbereitende StimuliNormalerweise führen diese kutanen Reize zu einer Vordepolarisation der Motoneuronen. Diese senkt die Erregungsschwelle und erleichtert die Initiierung nachfolgender Willkürbewegungen. Während der vorbereitenden Stimulation verhält sich der Patient passiv. Der Reizanwendung muss unmittelbar eine aktive motorische Übung folgen, um auf dem erreichten muskulären Potenzial aufzubauen. Dies kann mit Hilfe direkt mobilisierender Reize geschehen und, falls keine Reaktion erfolgt, zunächst durch geführtes Bewegen.

Passive Stimulationen sind nur dann gerechtfertigt, wenn zunächst keine andere Möglichkeit zur Mobilisation besteht. Ziel ist immer die selbstständige aktive Bewegung durch den Patienten: Hands-Off-Konzeption.

Die Mobilisationstechniken beinhalten Übungen gegen Widerstand. Nach Applizierung vorbereitender Stimuli erhält der Patient die verbale Mobilisationstechnikenoder gestische Aufforderung zur Willkürbewegung. Der Therapeut unterstützt die Mobilisation durch:
  • Führungswiderstand

  • Bewegungswiderstand und/oder

  • Haltewiderstand

Training gegen Widerstand fazilitiert die Bewegungsanbahnung, verbessert Kraft, Ausdauer und Koordination. Allerdings kann Widerstand das Auftreten unkontrollierter assoziierter Reaktionen oder eine Zunahme des Tonus begünstigen. Falls nötig, wird der Widerstand reduziert oder überhaupt nicht angewendet.
Mit der Entwicklung motorischer Fertigkeiten baut der Therapeut die vorbereitenden Stimulationen und Mobilisationstechniken allmählich ab („hands off“). Dies betrifft nicht nur die manuelle, sondern auch die verbale Unterstützung.
Anschließend folgen autonome Bewegungsübungen. Der Patient übt selbstständig, ohne Hilfestellung des Therapeuten. Ziel ist das Erreichen eines Bewegungsübungenautonomehöheren Grades an Koordination und Automatisierung. Die Übungen beinhalten den Schluckbewegungen ähnliche, nichtsprachliche Willkürbewegungen sowie Artikulations- und Phonationsübungen.

Konzeption einer Behandlungssequenz zur Förderung des Mundschlusses bei peripherer Fazialisparese:

  • 1.

    Zuerst appliziert der Therapeut vorbereitende Reize zur Tonuserhöhung. Er beklopft mit den Fingerspitzen die Mundmuskulatur (leichter Druck). Als Nächstes könnte er den M. orbicularis oris mit Eis bestreichen.

  • 2.

    Anschließend dehnt er die Oberlippenmitte mit einem Spatel kräftig nach kranial vor, während er der Patient auffordert, die Lippen zu schließen.

  • 3.

    Jetzt folgt Training gegen Widerstand: Der Therapeut appliziert mit dem Spatel Widerstand gegen das aktive Lippenschließen. Er führt die Sequenz „kurze Vordehnung und Widerstand“ an der rechten und linken Oberlippenseite gleichermaßen durch und wiederholt sie mehrmals.

  • 4.

    Nach ausreichender Anbahnung des Mundschlusses kann das Training durch autonome bzw. selbstständig durchgeführte Übungen ergänzt werden, z. B. durch Übungen mit Lauten der 1. Artikulationszone („p“, „b“, „m“), kräftiges Aneinanderreiben der Lippen und schließlich Schlucken mit geschlossenen Lippen.

Stufen restituierender Verfahren

  • 1.

    Vorbereitende Stimuli

  • 2.

    Mobilisationstechniken

  • 3.

    Autonome Bewegungsübungen

Eine sorgfältige Therapieplanung setzt Grundkenntnisse über die Wirkungsweise der angewendeten Stimuli und Mobilisationstechniken voraus. Im Folgenden wird die spezifische Wirkung der einzelnen Reize exemplarisch beschrieben und jeweils an einem Beispiel verdeutlicht. Eine ausführliche Darstellung der Übungen folgt weiter unten im praktischen Teil (Kap. 10.2.4).
Vorbereitende Stimuli
Zu diesen gehören:
  • Leichte manuelle StimulivorbereitendeBerührungen

  • Pinseln

  • Thermische Vorbereitende StimuliMaßnahmen

  • Druck

  • Vibration

  • Dehnung

Vorbereitende Stimulationen sind nur bei schweren Bewegungsstörungen sinnvoll. Verfügt der Patient bereits ein gewisses Maß an Beweglichkeit, kann die anbahnende Reizapplikation entfallen.

Die Auswahl der Stimuli ist abhängig von der neuromuskulären Störung und ihren Auswirkungen auf den Muskeltonus. Leider ist die Studienlage hierzu dürftig und beschränkt sich vorwiegend auf ältere Arbeiten. Zudem erfolgten die meisten biomechanischen Untersuchungen an isolierten Gliedmaßenmuskeln oder im Tierversuch.

Je nach Art und Ausmaß der Störung können erfahrungsgemäß individuell unterschiedliche Antwortreaktionen auftreten. Reize, die bei einer bestimmten Person wirksam sind, müssen nicht bei anderen Personen die gleiche Wirkung zeigen.

Leichte manuelle Berührungen
Diese können je nach Applikationsart unterschiedliche Zielsetzungen verfolgen:
  • Aktivierung Berührungenleichte manuellemotorischer Reaktionen

  • Normalisierung der Berührungsempfindung

Mobilisation der Motorik
Hierzu gibt der Therapeut durch leichte, streichende oder wischende manuelle Bewegungen über den betreffenden MuskelnMotorikMobilisation Innervationsreize. Wenige Wiederholungen genügen, da die stimulierende Funktion sonst durch Rezeptoranpassung verloren geht. Die Impulsübertragung geschieht über Hautrezeptoren zu Nervenfasern, die auf einzelne niederschwellige Reize schnell reagieren.
Ist der Muskel stimuliert, muss sofort willkürliche Aktivität, z. B. über Widerstand, folgen, um die Vordepolarisation bzw. Kontraktion zu nutzen. Besonders für die Gesichts- und Zungenmuskulatur mit ihrer großen Zahl an spezifischen Hautrezeptoren gilt die leichte Berührung als geeigneter Reiz zur Auslösung phasischer Reaktionen, d. h. kurzer Muskelkontraktionen.

Kontraktionsbereitschaft der Lippenmuskulatur erhöhen

Man streicht z. B. 3 Mal leicht mit der Fingerkuppe um den M. orbicularis oris (Abb. 10.2):
  • Der Stimulus wird in leichten, streichenden Bewegungen ohne große Druckanwendung ausgeführt, von distal nach proximal oder bei ringförmigen Muskeln in kreisenden Bewegungen.

  • Wenige Wiederholungen genügen: 3–5 Mal.

  • Leichte manuelle Berührungen lassen sich vielseitig mit anderen Stimuli und Techniken kombinieren.

Normalisierung der Berührungsempfindung
Neben der Stimulation der Motorik werden Berührungsreize zur Normalisierung der taktilen Sensibilität BerührungsempfindungNormalisierungappliziert. Durch häufiges, regelmäßiges Anwenden wird die Rezeptorschwelle normalisiert und damit werden orale Hypo- oder Hypersensibilität abgebaut. Geschwindigkeit, Druck und Wiederholungsrate der manuellen Berührungen passt man der jeweiligen Sensibilitätsstörung an:
  • So beginnt man bei Hypersensibilität (übersteigerter Empfindlichkeit: Patienten zeigen bei Berührung Abwehrreaktionen), mit HypersensibilitätNormalisierunglangsamen, streichenden und leichten Druck ausübenden Stimuli.

  • Bei Hyposensibilität (eingeschränkter oder fehlender Berührungsempfindung) appliziert man einen schnellen, HyposensibilitätNormalisierungwischenden Reiz.

Die Art der Anwendung orientiert sich jedoch immer an der individuellen Reaktion des Patienten. Zur Normalisierung der oralen Berührungsempfindung setzt man Berührungsreize am äußeren und inneren Zahnfleisch, an den Wangen, auf der Zunge und am Gaumen und fordert den Patienten nach jeder Sequenz zum Schlucken auf (Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten in Kap. 10.2.4). Abb. 10.3 illustriert das Vorgehen.

Leichte manuelle Berührungen

Ziele

  • Motorikstimulation der orofazialen Muskulatur

  • Normalisierung der orofazialen Berührungsempfindung

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Beim hypertonen Muskel besteht die Gefahr einer unerwünschten Tonuserhöhung.

  • Leichte Hautreize lösen eine 150–200 ms dauernde starke präsynaptische Inhibition aus. Daher führen sie nur zu einer Antwort, wenn man sie maximal 3–5 Mal/s anwendet (Feldkamp et al. 1989).

Pinseln
M. Rood (1962) führte die taktile Stimulation durch Pinseln ein. Sie beschrieb eine exzitatorische Wirkung auf die Motoneuronen Pinselndurch schnelles, wiederholtes Pinseln und empfahl 2 Streichungen/s, jeweils mindestens 10 s lang. Diese Sequenz wiederholt man je nach Bedarf 3–5 Mal. Danach muss willkürliche Muskelkontraktion folgen (Rood 1956). Rood verwendete je nach Anwendungsgebiet Malpinsel verschiedener Größe, z. B. einen weichen Haarpinsel (etwa Nr. 10) für die faziale Muskulatur oder einen sehr feinen Schablonenpinsel für die Zunge. Man pinselt mit raschen streichenden Bewegungen von distal nach proximal mit dem Haarstrich (Abb. 10.4).
Über die Latenzzeit dieser Technik variieren die Meinungen. Rood und Stockmeyer beschrieben anhand von Verlaufsbeobachtungen bei Patienten mit neurologischen Störungen einen ersten Effekt nach 30 s und eine optimale Wirkung erst nach etwa 30–40 min (Rood 1962; Stockmeyer 1967). Spicer und Matyas (1980) verglichen Gesunde mit Hemiplegiepatienten. Bei beiden war der fazilitierende Effekt sofort zu beobachten und nicht länger anhaltend.

Pinseln

Ziele

  • Vor allem zur Aktivierung hypotoner Muskeln.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Wegen der tonuserhöhenden Wirkung nicht an hypertonen Muskeln pinseln.

Thermische Maßnahmen
Temperaturreize beinhalten die Anwendung von Wärme und Kälte.
Wärme
Zu den Wärmeapplikationen zählen Thermische Maßnahmenverschiedene Techniken. Die Behandlung gehört in erster Linie zum Arbeitsbereich der physikalischen Therapie. Rood schlägt neutrale Wärme, d. h. normale Körpertemperatur, zur Tonusreduzierung eines hypertonen Muskels vor. Der betreffende Muskel wird Wärmeneutralez. B. durch eine leicht angewärmte Kompresse bedeckt und damit die körpereigene Temperatur bewahrt.
  • Im Bereich der Schluckmuskulatur ist die Wärmeapplikation an hypertonen äußeren Kaumuskeln, der äußeren Zungenbeinmuskulatur oder im Gesicht anwendbar. Dieser inhibitorische Stimulus wird i. d. R. 10–30 min vor dem eigentlichen Muskeltraining eingesetzt (Abb. 10.5).

  • Im Bereich der Kiefermuskulatur kann die Kombination mit Dauerdehnung im Individualfall die hemmende Wirkung noch verstärken (Abschnitt Dehnung unten).

Wärmereize

Ziele

  • WärmereizeTonusreduzierung hypertoner Muskeln und verbesserte Dehnfähigkeit des Muskelgewebes.

  • Schmerzreduzierung (Lehmann et al. 1974).

  • Steigerung der Muskelkraft (Chastain 1978).

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Laut Rood sind Wärmeapplikationen, die die Körpertemperatur überschreiten, beim hypertonen Muskel kontraindiziert.

Kälte
Je nach Behandlungsindikation unterscheidet man zwischen kurzzeitigen Stimuli, durch Bestreichen oder Betupfen mit Eis, und Kältereizelängeren Applikationen in Form von Kalt-Kompressen. Je nach Anwendungsdauer und Geschwindigkeit werden die Impulse über spezielle Nervenfasern aus der Peripherie weitergeleitet und wirken sich aktivierend oder inhibierend auf die Motoneuronen aus.
Kurzzeiteisbehandlung steigert die γ- und α-Motoneuronen-Aktivität (Knutsson 1970) und erhöht den Muskeltonus. Als KurzzeiteisbehandlungHilfsmittel eignen sich in Stieleisbehältern gefrorenes Wasser oder Eiswürfel, für punktförmige und kleinflächige Applikationen gefrorene Wattestäbchen oder in Eiswasser getauchte Metalle, z. B. ein Larynxspiegel (Abb. 10.6). Rood empfahl für die kurze Eisanwendung eine Dauer von 3–5 s. In schnellen, streichenden Bewegungen (Flippen) oder durch mehrfaches Betupfen wird die Haut über dem zu aktivierenden Muskel stimuliert. Kurzzeiteis dient in der Schlucktherapie zudem zur sensorischen Stimulation des Schluckreflexes. Mehrere Studien untersuchten die Wirkungsweise auf die Reflextriggerung (Schwerpunkt 13: Schluckreflexstimulation in Kap. 10.2.4).
Längere Kälteanwendungen reduzieren die Motoneuronenerregbarkeit und damit den Hypertonus (Olson und Stravino 1972;Langzeiteisanwendung Miglietta 1973). Wichtig ist die Beobachtung der individuellen Reaktion des Patienten: Durch Palpation kontrolliert der Therapeut manuell die erreichte Tonusreduzierung.
In Eiswasser getauchte, gut ausgewrungene Frottiertücher oder Waschlappen werden als Kalt-Kompresse auf die Haut über den betreffenden Zielmuskel gelegt und mindestens alle 3 min erneuert. Die empfohlene Applikationsdauer Eiskompressereicht von 3–20 min. Längere Eisstimulation in Form von Kompressen eignet sich für hypertone äußere Muskeln des Halsbereichs.
Intraoral erfolgt die Eisstimulation direkt. Zur Tonusverminderung einer hypertonen Zunge lässt der Patient z. B. einen Eiswürfel im Mund zergehen.
Das Wirkungsspektrum von Eisbehandlungen ist breit gefächert. Zu nennen sind unter anderem auch die Schmerzreduktion und die Verzögerung der Muskelermüdbarkeit. Langzeiteis kommt in der Dysphagietherapie selten zur Anwendung.

Gefahr von Kältebrand und Aspiration

  • KältebrandZur Vermeidung von Kältebrand bei längeren Kälteanwendungen Eis nicht direkt mit der Haut in Kontakt bringen.

  • Starke Rötungen der Haut weisen auf eine zu lange Applikationsdauer und damit auf einsetzenden Kältebrand hin.

  • Eiswürfel zur intraoralen Kältestimulation nicht zu kalt applizieren. Am besten eher kleine Würfel verwenden und vor Applikation in einer Schale mit Wasser antauen.

  • Die intraorale Eiswürfelanwendung ist bei Aspirationsgefahr kontraindiziert.

Kältereize

Ziele

  • Kurzzeiteisanwendung (3–5 s) fördert die Kontraktionsbereitschaft eines Muskels und damit die Tonisierung. Sie dient der sensorischen Schluckreflexstimulation.

  • Langzeiteisanwendung (3–20 min) setzt den Tonus herab.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Bei subjektiver Überempfindlichkeit gegen Kältereize oder pathologischer Thermhyperästhesie dürfen keine Eisstimuli appliziert werden.

  • Langzeiteisanwendung dürfen wegen des zu erwartenden Wärmeverlusts nicht bei Säuglingen und älteren Menschen angewendet werden.

  • Bei längerer Eisapplikation Gefahr eines Kältebrandes.

Druck
Bei jeder Hilfestellung des Therapeuten übt dieser in gewisser Weise Druck aus, sei es um eine Position zu halten oder eine Bewegung zu führen. Druck kann auf verschiedene Weise gezielt einwirken:
  • Leichter, intermittierender Stimulus (Druck-Tapping)

  • Rhythmische streichende Bewegung (streichender Druck)

  • Fester, anhaltender Kontakt (statischer Druck)

Druck-Tapping
Druckstreichender vs. statischerJe nach Größe des zu fazilitierenden Gebiets klopft man mit den Fingerspitzen, Tappingden Fingerrücken oder dem Handrücken kurz und Druck-Tappingschnell hintereinander mit leichtem Druck auf die betreffenden Muskeln. Ziel ist, eine kurzzeitige phasische Muskelkontraktion auszulösen, um die nachfolgende Willkürbewegung zu erleichtern. Druck-Tapping wird wegen der erregenden Wirkung vor allem bei Hypotonie oder Schwäche einzelner Muskelgruppen angewendet (Abb. 10.7).
Streichender Druck
Langsame, gleichmäßig fließende, massierende Bewegungen senken i. d. R. die Entladungsbereitschaft der Motoneuronen und Streichender Druckzeigen inhibierende Wirkung. Im orofazialen Bereich wird wegen der kleinen Flächen meist mit den Fingern gearbeitet. Mit langsamen, massierenden Bewegungen wird – mit nicht zu festem Druck – über den hypertonen Muskel gestrichen, möglichst so lange, bis man eine Lockerung fühlt (Abb. 10.8).

Druck-Tapping und streichender Druck

Ziele

  • Druck-Tapping führt zu kurzen Muskelkontraktionen und wird vor allem bei Hypotonie oder Schwäche einzelner Muskelgruppen appliziert.

  • Langsam streichender, massierender Druck wirkt i. d. R. inhibierend auf hypertone Muskeln.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

Wo immer in der Behandlung manuelle Kontakte notwendig werden, übt man Druck aus. Deshalb ist die Platzierung der manuellen Kontakte immer gut zu durchdenken. Wichtig ist vor allem die Beobachtung der Reaktion des Patienten. Treten assoziierte Reaktionen oder unerwünschte Tonusveränderungen auf, muss man den Druck variieren oder aufgeben.
Anhaltender Druck
Er löst eine Haltereaktion aus, also eine länger dauernde Kontraktion. Durch den Druck werden die Muskeln von außen gedehnt. Um die ursprüngliche Muskel- bzw. Organposition beizubehalten, kontrahiert der Muskel und erzeugt einen Gegendruck (Sullivan et al. 1985). Anhaltender Druck eignet sich vor allem zur Fazilitation erster Bewegungsreaktionen, wenn die Muskelkontraktion einem kräftigen Widerstand noch nicht standhält. Um die Kontraktionsbereitschaft zu erhöhen, kann dem Druck eine kurze Dehnung vorausgehen. Der Patient erhält die Instruktion: „Lassen Sie sich nicht von mir bewegen“ oder „Versuchen Sie, die Position zu halten“ (Abb. 10.9).

Anhaltender Druck

Ziele

  • Anhaltender, fester Druck löst eine länger dauernde Kontraktion aus; im orofazialen Bereich vor allem geeignet zur Bahnung erster Bewegungsreaktionen.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Druck so dosieren, dass keine pathologischen Tonuserhöhungen oder assoziierte Reaktionen auftreten.

Vibration
Vibration bewirkt rasche, kurz aufeinanderfolgende, oberflächliche Dehnungen. Sie kann manuell oder elektrisch erfolgen. VibrationUntersuchungen an der Gliedmaßenmuskulatur beschreiben eine erregende Wirkung auf die Motoneuronen bei Frequenzen von 100–200 Hz. Je höher die Frequenz, desto stärker ist die fazilitierende Wirkung. Vibrationen mit niedriger Frequenz scheinen nicht nur weniger effektiv zu sein, sondern wirken in einigen Fällen sogar inhibierend (Sullivan et al. 1985, Übersicht in Murillo et al. 2014).
Hagbarth (1973) konnte den tonischen Vibrationsreflex in allen Skelettmuskeln, ausgenommen des Gesichts und der Zunge, auslösen. In der logopädischen Literatur wird elektrische oder manuelle Vibration meist zur Tonussenkung empfohlen (Abb. 10.47). Bislang fehlen jedoch fundierte Daten über deren fazilitierende oder inhibierende Wirkung auf die Sprech- bzw. Schluckmuskulatur. Die Behandlung orientiert sich an der Beobachtung des Patienten. Manuelle Vibration ist ein zentrales Element des Castillo-Morales-Konzepts (Kap. 10.2.1).
Dehnung
Im Folgenden wird zwischen lang (mehrere Minuten) anhaltender und kurzzeitiger Dehnung unterschieden.
Lang anhaltende Dehnung
Dehnunganhaltende vs. kurzeSie wirkt im Unterschied zu kurzen Dehnungsstimuli hemmend auf die Motoneuronen. Durch die Dauerdehnung adaptieren die Dehnungsrezeptoren an die neuen Bedingungen mit anschließender Tonusminderung. Wird nach der Dauerdehnung die Ausgangsstellung wieder eingenommen, ist die exzitatorische Afferenz vermindert. Dies hat eine geringere Entladungsbereitschaft der Motoneuronen zur Folge (Hummelsheim et al. 1992).
Die Dauerdehnung wird im Kopf- und Halsbereich vor allem an der Kaumuskulatur angewendet. Bei Patienten mit erhöhtem Tonus der Kieferschließer schiebt man zur Erweiterung der Kieferöffnung z. B. mehrere Lagen Holzspatel zwischen die Molaren. Nach ausreichender Adaptation lässt sich die Dehnung sukzessive erweitern, indem man vorsichtig weitere Spatel hinzufügt. (Alternativ bietet sich der mechanische Kieferöffner TheraBite® an; Abb. 10.62). Anschließend folgen Übungen zur Kieferöffnung. Die Dauerdehnung wirkt zugleich möglichen biomechanischen Veränderungen der Muskeln und Gelenke entgegen (Abb. 10.10).
Kurze Vordehnung
Ein vorgedehnter Muskel kann mit größerer Kraft kontrahieren. Bei fast allen Skelettmuskeln, deren Motoneuronen im Rückenmark liegen, kommt es nach einem kurzen Dehnreiz (Stretch) zu einer reflektorischen Muskelkontraktion. Dieser von den Muskelspindeln vermittelte Eigenreflex verläuft auf spinaler Ebene Stretchohne willkürliche Beteiligung.
Kurze Dehnreize dienen in der Physiotherapie zur Aktivierung reflektorischer Kontraktionen. Der spinale Reflexbogen ist jedoch auf die Muskeln der Kopf- und Halsregion nicht übertragbar, deren Motoneuronen überwiegend im Hirnstamm liegen. Der Dehnungsreflex ist nur an Unterkiefer- und Zungenmuskulatur auslösbar. Da die fazialen Muskeln keine Muskelspindeln besitzen, kann hier Stretch nicht den tonischen Dehnungsreflex nutzen.
Wie myografische Parameter jedoch zeigen, führen Dehnungsreize auch im fazialen Bereich zu kräftigeren Muskelkontraktionen (Sullivan und Markos 1995). Generell wirken die kurzen phasischen Dehnungen erregend auf die Motoneuronen des gedehnten Muskels. Zugleich fördert die Dehnung die elastischen Rückstellkräfte des Muskelgewebes.
Der Zielmuskel wird manuell kurz (1 s) und kräftig vorgedehnt. Gleichzeitig erfolgt die verbale Bewegungsaufforderung, die den Patienten zum sofortigen Bewegungsbeginn vorbereitet. Im Anschluss an den Stretch appliziert man angepassten Widerstand.

Zurückziehen der Mundwinkel nach oben nach kurzer Vordehnung in die Gegenrichtung (Abb. 10.11)

  • MundwinkelZurückziehen nach obenDer Therapeut legt seine Fingerkuppen an beide Mundwinkel und dehnt den M. risorius kurz nach vorn unten vor. Der Patient erhält die Bewegungsaufforderung: „Breit lächeln – so halten (Widerstand durch den Therapeuten) – lösen.“ Die Übungssequenz wird 8 Mal wiederholt. Dehnung und Widerstand nicht zu kräftig ausführen!

  • Die Hand- bzw. Fingerhaltung des Therapeuten bleibt während der Übungsfolgen gleich. Die Finger werden nicht nach jeder Kontraktion weggenommen und neu angesetzt.

Dehnung

Ziele

  • Lang anhaltende Dehnung über mehrere Minuten senkt den Muskeltonus.

  • Kurze Vordehnung (1 s) dient der Fazilitation der Muskelkontraktion und ist in jeder Phase des Bewegungsmusters anwendbar; erleichtert als kurzer, wiederholter Dehnungsreiz bei Bewegungsbeginn die Bewegungsinitiierung, kräftigt bei Dehnung kontrahierender Muskeln während der Bewegung deren Reaktion.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Schlaffe Muskeln dürfen nicht überdehnt werden.

  • Bestehender Hypertonus darf durch die aktivierende kurze Vordehnung nicht noch erhöht werden.

Elektro- und Magnetstimulationen
Elektrostimulation
Die Frequenz von Stimulationen durch Strom wird in Hertz (Hz) gemessen:
  • Niederfrequente elektrische Reize (1–1.000 Hz)

  • StimulationsmethodenexperimentelleMittelfrequente elektrische Reize (1–100 kHz)

  • Hochfrequente elektrische Reize (> 100 kHz)

Niedere Frequenzen reizen in erster Linie die Nerven und indirekt die Muskeln, mittelfrequente direkt die Muskelfasern und hochfrequente Ströme haben eine Wärmewirkung. In der Schlucktherapie werden in der Regel niederfrequente Stromreize verwendet (Übersicht bei Steele et al. 2007; Heck et al. 2011).
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)

Die TMS nutzt das Prinzip, dass ein sich änderndes Magnetfeld in menschlichen Geweben einen elektrischen Stromfluss bewirken. Die Frequenz wird ebenfalls in Hertz (Hz) gemessen. Transkraniell bedeutet durch den Schädelknochen hindurch.

Eine über dem Schädel angebrachte Magnetspule erzeugt kurzzeitig ein Magnetfeld, das in schädelnahen Hirnarealen eine elektrische TMSPotenzialänderung bewirkt. Diese löst in Axonen kortikaler Neuronen Aktionspotenziale aus. Die Nervenimpulse werden über die kortikobulbären Fasern zu den motorischen Kernen im Hirnstamm geleitet und gelangen über die peripheren Fasern zu den Schluckmuskeln. Dort kommen sie mit etwa 10 ms Latenzzeit an und sind als motorisch evozierte Potenziale (MEP) messbar.
  • Mit Evoziertes Potenzialmotorisch (MEP)der TMS lassen sich zum einen die Kortexareale von Schluckmuskeln Motorisch evoziertes Potenzial (MEP)bestimmen. Man stimuliert verschiedene Hirnrindenregionen mit der TMS und leitet die MEPs am Zielmuskel, z. B. im Pharynx, ab. Die Region, von der sich MEPs auslösen lassen, entspricht dann dem Repräsentationsareal der Pharynxmuskulatur.

  • Zum anderen lässt sich mit der TMS die Wirkung von Muskelstimulationen ermitteln (Übersicht bei Barritt und Smithard 2009):

    • Sind die MEPs nach Elektrostimulation des Pharynx größer, wirkte diese fazilitierend auf die kortikobulbären Fasern der Rachenmuskeln.

    • Sind sie kleiner, wirkte die Elektrostimulation inhibierend.

Elektrostimulation des Pharynx und der Gaumenbögen
Die pharyngeale Elektrostimulation (PES) wird bei Dysphagien nach Elektrostimulationpharyngeale (PES)einseitigen Großhirnläsionen bereits klinisch eingesetzt. Als Ausrüstung Pharyngeale Elektrostimulation (PES)benötigt man eine flexible Sonde mit einer bipolaren Elektrode und einen Muskelstimulator. Man führt die Sonde transoral oder transnasal in den Pharynx ein und stimuliert dann unterhalb der Schmerzschwelle (technisches Equipment: Tab. 10.13 mit Bezugsquellen am Kapitelende).
Fraser et al. (2002) wiesen bei dysphagischen Schlaganfallpatienten mit unilateraler Läsion nach elektrischer Stimulation des Pharynx (10 min mit 5 Hz) eine Verbesserung von Schluckparametern nach: So ergaben sich 1 Stunde nach der Stimulation eine schnellere Schluckreflextriggerung, eine kürzere Transitzeit und eine verminderte Aspiration. Gleichzeitig gelang mittels TMS der Nachweis einer Erregung der kortikobulbären Fasern.
Besondere klinische Bedeutung hat eine Studie von Jayasekeran et al. (2010): Hier führte die PES bei dysphagischen Patienten im Akutstadium nach Schlaganfall zu einem Rückgang der Aspiration, einer verbesserten Oralisierung und einer kürzeren Klinikverweildauer. Restivo et al. (2013) konnten durch die PES bei Patienten mit Multipler Sklerose im Vergleich zur Sham-Gruppe die Schluckfunktion deutlich verbessern. Eine schnellere Dekanülierung tracheotomierter Schlaganfallpatienten erreichten Suntrup et al. (2015). Derzeit wird eine Multicenterstudie zur Wirksamkeit der PES durchgeführt.
Nach Elektrostimulation der vorderen Gaumenbögen wiesen Power et al. (2004) bei Gesunden mittels TMS eine Wirkung auf die kortikobulbären Fasern Elektrostimulationvordere Gaumenbögennach: Die Gaumenstimulation mit 0,2 Hz wirkte fazilitierend, die Stimulation mit 5 Hz inhibierend. Bei Dysphagiepatienten zeigte die Stimulation mit 0,2 Hz jedoch keine verbesserten Schluckparameter (Power et al. 2006).
Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) der vorderen Halsmuskulatur
Die NMES Halsmuskulatur, vordereNeuromuskuläre Elektrostimulationder vorderen Elektrostimulationneuromuskuläre (NMES)Halsmuskulatur mittels VitalStim® (Abb. 10.12) nach Freed et al. (2001) erbrachte in zahlreichen Folgestudien an Gesunden und VitalStim®Dysphagiepatienten widersprüchliche Ergebnisse (Übersicht bei Clark et al. 2009; Carnaby und Madhavan 2013). Dabei platziert man Elektroden oberhalb des Hyoids, in Schildkorpelhöhe und darunter, mittig oder seitlich und stimuliert dann mit biphasischem Impulsstrom (80 Hz). Die Reizapplikation soll vor allem die Kehlkopfhebung nach anterior und die Schluckreflexauslösung verbessern. Nach einer Metaanalye von Chen et al. (2016) erscheint die NMES in Kombination mit Schlucktherapie wirksamer als die alleinige NMES-Behandlung oder die Schlucktherapie ohne NMES. Nach Meinung der Autoren lassen sich wegen der geringen Anzahl an methodisch hochwertigen Studien keine generellen Empfehlungen ableiten.
Die Nachteile der NMES der vorderen Halsmuskulatur sind:
  • Die Muskelphaserrekrutierung erfolgt synchron: Alle stimulierten Muskeln reagieren gleichzeitig.

    • Physiologisch sind asynchrone Muskelphaserrekrutierung sowie zeitlich koordinierte und fein abgestimmte Muskelspannungen.

  • Zuerst Aktivierung schnell zuckender/phasischer Typ-II-Muskelfasern, dann langsamer/tonischer Typ-I-Fasern.

    • Physiologisch erfolgt die Muskelphaseraktivierung zeitlich umgekehrt.

  • Bei künstlicher elektrischer Reizapplikation ist eine höhere Stimulationsfrequenz notwendig, um Muskelkontraktionen zu erreichen.

Magnet- und Elektrostimulation des Kortex
Nach erregender repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) des TMSrepetitiveSchluckkortex (5 Hz) resultierte bei Gesunden eine gesteigerte Erregbarkeit kortikobulbärer Fasern (Gow et al. 2004). Nach rTMSunilateralen Großhirnläsionen verbesserten sich dabei diverse Schluckparameter (Khedr und Abo-Elfethoh 2009). Hemmende rTMS (1 Hz) über dem Pharynxareal des dominanten Schluckkortex verschlechterte bei Gesunden die Schluckfunktion (Mistry et al. 2007).
Bei der transkraniellen Gleichstromstimulation (Transcranial Direct Current Stimulation, TDCS) Gleichstromstimulationtranskraniellewirkt ein schwacher elektrischer Strom auf das Gehirn. Er verändert die Erregungsschwelle Transcranial Direct Current Stimulation (TDCS)der Nervenzellen. Unter der Anode wird eine erregende und unter der Kathode eine hemmende Wirkung erzielt. Nach der jüngsten Metaanalyse methodisch hochwertiger Studien erscheinen sowohl rTMS als auch TDCS bei dysphagischen Schlaganfallpatienten erfolgversprechend (Pisegna et al. 2016). Eine Übersicht zur Hirnstimulation bei Dysphagie findet sich bei Simons und Hamdy (2017).

  • Die Elektrostimulation des Pharynx (PES), die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und die transkranielle Gleichstromstimulation (TDCS) könnten künftig die funktionelle Schlucktherapie unterstützen.

  • Die Elektrostimulation der vorderen Gaumenbögen führte bei Dysphagiepatienten nicht zu den erwarteten positiven Ergebnissen.

  • Die Studien zur Wirksamkeit der neuromuskulären Elektrostimulation (NMES) der vorderen Halsmuskulatur ergaben widersprüchliche Ergebnisse. Die NMES könnte im Individualfall hilfreich sein, eine generelle Empfehlung lässt sich derzeit noch nicht ableiten.

Mobilisationstechniken

Mobilisationstechniken fordern die aktive Bewegung des Patienten mit Unterstützung durch den Therapeuten.

Ziele der Mobilisationstechniken:
  • Erleichterung der Bewegungsinitiierung

  • Bessere MobilisationstechnikenWahrnehmung der Bewegung

  • Vergrößerung des Bewegungsausmaßes

  • Stärkung der Muskelkraft

  • Verbesserung von Geschwindigkeit und Koordination

  • Entspannung nach vorangegangener Kontraktion

Direkt nach oder während der letzten Reizapplikation fordert man den Patienten zur Willkürbewegung auf. Die verbalen Instruktionen sollten kurz und klar sein. Hat der Patient Sprachverständnisstörungen (z. B. Aphasiker) oder kognitive Probleme mit dem Erfassen sprachlicher Inhalte, ist der Bewegungsauftrag seinen individuellen Fähigkeiten anzupassen.
In der Folge werden die Anwendung des „Widerstands“ als Grundübung und verschiedene Mobilisationstechniken in Kombination mit Widerstand dargestellt. Diese aus der Vielfalt spezifischer Techniken der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation (PNF) ausgewählten Methoden sind auf die Muskulatur des Gesichts- und Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) nach KabatHalsbereichs anwendbar:
  • Rhythmische Bewegungsinitiierung

  • Wiederholte Kontraktion

  • Dynamische Umkehr

  • Halten – Entspannen

  • Anspannen – Entspannen

Widerstand
Training gegen Widerstand gilt als wichtiger Grundgedanke des PNF-Konzepts. In der klassischen Terminologie unterscheidet man den Widerstand gegen die „isotonische Kontraktion“, d. h. Anwendung von Widerstand während der Bewegung, vom Widerstand während einer Haltereaktion, der „isometrischen Kontraktion“. Da die Muskelspannung während einer Bewegung variiert und während einer Haltereaktion anfänglich eine Verkürzung der Muskellänge eintritt, stimmt diese Definition nicht mit den biomechanischen Eigenschaften des menschlichen Bewegungsapparats überein. Deshalb werden heute die Begriffe „statische“ bzw. „dynamische“ Muskelarbeit bevorzugt (Belzl et al. o.D.):
  • Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit wird während einer Bewegung durchgeführt. Im Verlauf einer Bewegung ändert sich die Widerstandgegen statische/dynamische MuskelarbeitMuskellänge, zugleich variiert die Muskelspannung. Der Therapeut dosiert so, dass der Patient die Zielbewegung trotz Gegenkraft ausführen kann (Abb. 10.13).

  • Beim Widerstand gegen die statische Muskelarbeit wird eine Position beibehalten. Die Muskelspannung erhöht sich, während die Muskellänge annähernd unverändert bleibt (Abb. 10.14).

Heute gültige Unterscheidung

  • Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit

  • Widerstand gegen die statische Muskelarbeit

Allgemein gilt: Widerstand vergrößert das Feedback der Muskelafferenz. Das heißt, der Motoneuronenpool, der diesen Muskel innerviert, wird aktiviert und damit die Kontraktionsbereitschaft des Muskels gefördert. Der während der PNF-Behandlung ausgeführte Widerstand ist früher „maximaler Widerstand“ genannt worden. Man versteht darunter eine individuelle Anpassung der Widerstandskraft an die Fähigkeiten des Patienten. So ist maximale Kraftanstrengung von Seiten des Patienten erforderlich, es treten aber keine unerwünschten assoziierten Reaktionen auf. Da es durch den Begriff „maximaler Widerstand“ häufig zu Missverständnissen gekommen ist, wird mittlerweile der Ausdruck „optimaler“ oder „angepasster Widerstand“ verwendet (Hedin-Andén 2002).
Man kann den Widerstand so reduzieren, dass lediglich Widerstandoptimaler oder angepassterein leichter Führungswiderstand appliziert wird. Der Stimulus des Gegendrucks zeigt hier indirekt die Bewegungsrichtung an und aktiviert die FührungswiderstandKontraktionsbereitschaft während des gesamten Bewegungsweges.

Irradiation oder Overflow bezeichnet das Übertragen von Impulsen innerhalb einer Muskelkette in geschwächte ipsilateral-synergistische bzw. kontralateral-symmetrische Muskeln.

Zur Aktivierung schwacher Muskeln nutzt man das Prinzip der Irradiation. Das Zusammenkneifen der Augen gegen Widerstand (Abb. 10.40) bewirkt z. B. synergistische Muskelkontraktionen der Irradiationunteren Gesichtshälfte. So wird gleichzeitig die Mundmotorik aktiviert. Appliziert man andererseits bei einseitiger Fazialisparese maximalen Widerstand auf der gesunden Seite, kommt es zum Overflow auf die symmetrischen Muskeln der kranken Seite. Beim Zusammenkneifen eines Auges gegen Widerstand kontrahieren auch die OverflowAugenschließer der anderen Seite.
Gemäß Sherrington (1906) folgt auf maximale Kontraktion maximale Entspannung, d. h., Muskelgruppen werden zu weiterer Kontraktion gereizt, um Sherringtonanschließend vollkommene Entspannung zu erzielen. Entspannungstechniken, z. B. die „Progressive Relaxation“ nach Jacobson, arbeiten gemäß diesem Prinzip.
Des Weiteren basiert die PNF-Methode auf dem Gesetz der „reziproken Innervation“: Erhöhte Anspannung des Antagonisten setzt den Tonus des (spastischen) Agonisten herab (InnervationGesetz der reziprokenSherrington 1906). Das in der Gliedmaßenmuskulatur häufig verwendete Hebelmodell der Flexoren und Extensoren und das damit verbundene Gesetz der reziproken Innervation lässt sich nicht auf die komplizierten mechanischen Eigenschaften der Kopfmuskulatur übertragen. Da bei vielen am Schlucken beteiligten Muskeln Gelenkverbindungen fehlen, gibt es nur wenige klar definierte Agonisten-Antagonisten-Paare. In der Mehrzahl bilden überschneidende Muskelgruppen funktionelle Bewegungseinheiten. Die funktionellen Bewegungseinheiten lassen sich jedoch in agonistische und antagonistische Muster gruppieren, z. B. beim Spitzen und Breitziehen der Lippen.

Widerstand

Ziel

  • Widerstand kann je nach Applikation fazilitierend oder inhibierend wirken und sowohl beim Hypo- als auch beim Hypertonus angewendet werden.

  • Widerstand lässt sich vielseitig mit anderen Techniken kombinieren.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikation

  • Häufigster Fehler in der Praxis: Anwendung von zu starkem Widerstand, kann zu unerwünschten assoziierten Reaktionen führen.

  • Insbesondere beim Widerstand an hypertonen Muskeln sind Mitkontraktionen der Antagonisten oder verstärkte synergistische Bewegungen möglich.

  • Beim hypotonen Muskel kann zu starker Widerstand der Tonus senken; besonders empfindlich scheinen die Haltemuskeln (z. B. im Nacken) zu sein; phasische Muskeln (u. a. in der fazialen Muskulatur) sind weniger gefährdet.

  • Wichtigstes Anwendungskriterium: Beobachtung der Reaktionen des Patienten.

Im Folgenden werden exemplarisch an der Lippenmuskulatur verschiedene Anwendungsbeispiele in Kombination mit Widerstand dargestellt.
Rhythmische Bewegungsinitiierung
Hierbei werden passive, aktive und Widerstandsbewegungen durchgeführt. Ziel ist die Entspannung, wodurch BewegungsinitiierungrhythmischeBewegungsinitiierung und -umfang verbessert werden. Wiederholte, rhythmische Bewegungen und beruhigende, verbale Unterstützung zielen auf eine Verringerung des Erregungseffekts.

Lippen breitziehen

  • Lippen breitziehenDer Therapeut fordert den Patienten auf: „Entspannen Sie sich, lassen Sie sich von mir bewegen!“ und zieht dessen Mundwinkel nach außen.

  • Bei genügender Entspannung ermuntert er den Patienten zur Mitarbeit: „Jetzt helfen Sie mir etwas.“ Dabei appliziert er einschleichend leichten, dann sich steigernden Widerstand.

Wichtig ist, dass der Therapeut die verbale Aufforderung beruhigend und die Bewegungen wiederholt, langsam und rhythmisch ausführt. Diese Stimulationsform unterscheidet sich klar von der kurzen Vordehnung, die aktivierend wirkt und für eine Tonusreduzierung ungeeignet ist.

Rhythmische Bewegungsinitiierung

Ziel

  • Vor allem bei hypertoner Muskulatur (Voss et al. 1988), um durch die tonussenkende Wirkung die Bewegungseinleitung zu verbessern und die Bewegungsamplitude zu vergrößern.

  • Auch bei eingeschränkter Mobilität nach strukturellen Läsionen geeignet.

Wiederholte Kontraktion
Die wiederholten Kontraktionen werden durch wiederholte kurze Dehnreize in Kombination mit Widerstand durchgeführt. Dehnreize können wie folgt gesetzt werden:
  • 1.

    Auf vorgedehnter Muskulatur

  • 2.

    Auf kontrahierter Muskulatur

Dehnreiz auf vorgedehnter Muskulatur
Um eine Bewegung zu initiieren, appliziert der Therapeut am Anfang des Bewegungsweges wiederholte kurze Dehnreize (Initial Stretch). Gleichzeitig mit der Dehnung fordert er verbal zur Zielbewegung auf. Sobald er eine Reaktion spürt, StretchInitialappliziert er Widerstand gegen die statische Muskelarbeit, um die willkürliche Spannung zu erhalten.

Lippen breitziehen

  • Während der Therapeut kurze Dehnreize setzt, fordert er den Patienten auf: „Versuchen Sie die Lippen breitzuziehen!“

  • Dann appliziert er Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit.

Dehnreiz auf kontrahierter Muskulatur, ohne Halten
Hier wird die kurze Dehnung während einer Bewegung wiederholt angewendet. Ziel ist, die Muskelkontraktion zu verstärken. Die dynamische Muskelarbeit wird also durch den Widerstand nicht blockiert. Im Vergleich zum Initial Stretch, der nur zu Beginn einer Bewegung erfolgt, spricht man hier von Restretch. Da es sich bei den Muskeln des Kopfbereichs um sehr kurze Bewegungsamplituden handelt, kann man Restretch während des RestretchBewegungsweges höchstens 1–2 Mal applizieren.

Lippen breitziehen

  • Die Bewegung wird eventuell mit Initial Stretch und Bewegungswiderstand eingeleitet. „Ziehen Sie die Lippen breit!“

  • Während der Bewegung setzt der Therapeut Restretch verbunden mit der verbalen Aufforderung: „… und weiter breitziehen!“

Dehnreiz auf kontrahierter Muskulatur, mit Halten
Die Bewegung wird durch die Kombination von dynamischer und statischer Muskelarbeit erschwert. Während der dynamischen Muskelarbeit blockiert man die Bewegung durch Restretch und Widerstand und löst dadurch eine Haltereaktion aus. Der Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit kann zu Beginn, im Verlauf und am Ende eines Bewegungsweges appliziert werden.

Lippen breitziehen

  • Die Bewegung wird eventuell mit Initial Stretch eingeleitet: „Ziehen Sie die Lippen breit!“

  • Während der Bewegung setzt der Therapeut Restretch verbunden mit der verbalen Aufforderung: „… und halten!“

  • Nach dieser Haltereaktion folgt wieder dynamische Muskelarbeit: „… und weiter breitziehen!“

  • Die Bewegung kann mit erneutem Restretch und Haltewiderstand enden: „… und halten!“

Wiederholte Kontraktion

Erhöht den Muskeltonus mit den Zielen Fazilitation der Bewegungsinitiierung, Verbesserung von Muskelkraft und Ausdauer, Vergrößerung des Bewegungsausmaßes.

Indikation

  • Vor allem bei Hypotonus und bei Bewegungseinschränkungen durch strukturelle Läsionen

Dynamische Umkehr
Diese Technik beinhaltet die Bewegungsumkehr. Die „dynamische Umkehr ohne Halten“ wird durch dynamische Muskelarbeit bewirkt, die „dynamische Umkehr mit Halten“ durch dynamische und statische Muskelarbeit. Die Kontraktionen werden ohne Entspannung zwischen agonistischem und antagonistischem Muster durchgeführt. Nach Sherringtons Gesetz der sukzessiven Induktion SherringtonGesetz der sukzessiven Induktionwird ein Bewegungsmuster durch die sofort folgende Kontraktion seines antagonistischen InduktionGesetz der sukzessivenMusters fazilitiert (Sherrington 1906).

Lippen breitziehen

Ohne Halten

  • Der Therapeut fordert den Patienten auf: „Ziehen Sie die Lippen breit!“ und setzt Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit (Druck nach anterior).

  • Am Ende des Bewegungsweges fordert er den Patienten auf: „Spitzen Sie die Lippen!“ Gleichzeitig ändert er die Richtung des Widerstands (Druck nach posterior).

Mit Halten

  • Der Therapeut fordert den Patienten auf: „Ziehen Sie die Lippen breit!“, während er Widerstand gegen die dynamische Muskelarbeit setzt (Druck nach anterior).

  • Am Ende des Bewegungsweges appliziert er Haltewiderstand und fordert den Patienten auf: „… jetzt halten!“ (Druck nach anterior)

  • Nun folgt die Sequenz Bewegungs- und Haltewiderstand in der Bewegungsumkehr (Druck nach posterior). Der Patient wird aufgefordert: „Spitzen Sie die Lippen!“ und „… jetzt halten!“

Dynamische Umkehr

Dynamische UmkehrDie BewegungsumkehrBewegungsumkehr ist ein wichtiges Element des normalen Bewegungsablaufs, z. B. Lippenbewegungen während des Kauens. Die wiederholte Anwendung der Technik fazilitiert das agonistische und das antagonistische Muster. Sie fördert Kraft und Ausdauer und schult die Koordination.

Indikation

  • Neurologisch und strukturell bedingte Bewegungsstörungen.

Halten – Entspannen
Die Technik beginnt mit einer statischen Muskelarbeit im antagonistischen Muster, gefolgt von der Entspannung dieser Halten – EntspannenMuskeln. Verspannte antagonistische Muskulatur hemmt die agonistische Motilität. Deshalb wird die Tonusreduzierung der antagonistischen Muskeln ausgenutzt, um das Bewegungsausmaß der Agonisten zu vergrößern.

Lippen breitziehen

  • 1.

    Die Mundwinkel werden aktiv oder passiv retrahiert (Zielbewegung).

  • 2.

    Am Ende des Bewegungsweges setzt der Therapeut vorsichtig wachsenden Widerstand nach posterior, also gegen das Lippenspitzen, verbunden mit der Aufforderung: „Lassen Sie Ihre Lippen nicht weiter von mir bewegen!“ (statische Muskelarbeit im antagonistischen Muster).

  • 3.

    Nun folgt die Aufforderung: „Lassen Sie langsam los!“

  • 4.

    Nach ausreichender Entspannungsphase fordert er auf: „Versuchen Sie, die Mundwinkel so weit wie möglich nach außen zu ziehen!“ Dann folgen wieder die Übungsschritte 2 und 3.

Halten – Entspannen

Ziel

  • Vergrößerung des Bewegungsausmaßes

Anspannen – Entspannen
Die Bewegungsfolge wird ähnlich wie bei „Halten – Entspannen“ durchgeführt. Statt zu halten (statische Anspannen – EntspannenMuskelarbeit), erhält der Patient die Aufforderung zur Bewegung (dynamische Muskelarbeit).

Lippen breitziehen

  • 1.

    Die Mundwinkel werden passiv retrahiert.

  • 2.

    Während er applizierten Widerstand steigert, fordert der Therapeut den Patienten auf: „Versuchen Sie, Ihre Lippen zu spitzen und weiter nach vorn zu ziehen!“

  • 3.

    Nun folgt die Aufforderung: „Lassen Sie langsam los!“

  • 4.

    Nach ausreichender Entspannungsphase: „Versuchen Sie, die Mundwinkel so weit wie möglich nach außen zu ziehen!“ Dann geht es mit den Übungsschritten 2 und 3 weiter.

Anspannen – Entspannen

Ziel

  • Vergrößerung des Bewegungsausmaßes

Autonome Bewegungsübungen

Der Patient übt bei autonomen Bewegungsübungen selbstständig, ohne Unterstützung des Therapeuten, für den Schluckakt relevante Bewegungen. Je nach Zielsetzung werden motorische Funktionsübungen und ggf. Spezielle Sprech-, Atem- und Stimmübungen sowie pragmatische Übungen mit einbezogen.

Motorische Funktionsübungen
Autonome BewegungsübungenSchluckrelevante Teilbewegungen der orofazialen und Bewegungsübungenautonomelaryngopharyngealen Muskulatur werden nach verbaler Aufforderung oder durch Vor- und Nachmachen willkürlich initiiert. Der Patient wird z. B. aufgefordert, die Zungenspitze zu heben, mit der Zunge zu kreisen oder den Kiefer zur Seite zu bewegen. Die Übungen sind nach Geschwindigkeit, Rhythmus und Bewegungsausmaß variierbar. Gegebenenfalls lassen sich auch EMG-Biofeedbackverfahren einsetzen, z. B. zur Erhöhung der Zungenkraft, (Vorderzungenelevation in Kap. 10.2.4, Schwerpunkt 8: Zungenübungen) oder zur Verbesserung der Kehlkofhebung (Mendelsohn-Technik, Kap. 10.3.2). In neueren Studien liegt der Schwerpunkt nicht generell auf der Muskelkraft. Man betont eher das funktionsorientierte Training, das sog. Skill-Training. Hier geht es darum die Fähigkeiten Präzision und Geschwindigkeit mittels EMG-Biofeedback zu erlernen (Athukorala et al. 2014). Inzwischen steht eine Software zum „Strength and Skill Training“ (BiSSkiT) zur Verfügung (Bezugsquelle Tab. 10.13 am Kapitelende).
Sprech-, Atem- und Stimmübungen
Ob sich mit Sprech-, Atem- und Stimmübungen Schluckbewegungen tatsächlich verbessern lassen, ist nicht geklärt. Mit bestimmten Aufgaben hofft man dennoch Referenzbedingungen für Schluckbewegungen zu schaffen.
So zielen Übungen von Silben- oder Wortreihen mit Lauten der 1. Artikulationszone auf die Verbesserung des Lippenschlusses. Übungen der 2. Artikulationszone sollen die Zungenspitzenelevation und Laute der 3. Artikulationszone die Zungenrückenelevation fördern. Einzuwenden ist, dass es sich bei den Silben- und Wortreihen um sprachliche Realisationen handelt, die spezielle zentrale Steuerungsmechanismen erfordern. Zusätzlich muss der Bewegungsablauf der Lautbildung im Wortzusammenhang nach den Erfordernissen von Koartikulation und Antizipation verändert werden. Häufig werden deshalb Übungen mit sinnlosen Silben bevorzugt.
Die Atemübungen umfassen vor allem:
  • Willkürliche Steuerung und Verlängerung des Atemanhaltens

  • Forcierten Atemstopp zur Fazilitation des supraglottischen Verschlusses

  • Kräftigung des Hustenstoßes

Spezielle Stimmübungen sollen für den Schluckvorgang relevante Kehlkopffunktionen verbessern. Im Vordergrund steht das Training der laryngealen Adduktion und der Larynxelevation. Dazu gehören vor allem Entspannungs- oder Kräftigungsübungen zur Normalisierung des Stimmbandschlusses und Tonhöhenübungen zur Förderung der Kehlkopfbeweglichkeit.
Pragmatische Übungen
Der Patient wird über eine pragmatische Zielsetzung zu einer Bewegung motiviert. Meist dienen praktische Hilfsmittel als Stimulus. Um die Zungenspitzenhebung zu fördern, streicht der Therapeut etwas Honig auf die Oberlippe, und der Patient soll diesen ablecken. Zur Fazilitation der Kontraktion des M. buccinator und gleichzeitiger lateraler Kieferbewegungen kann man ein Stück Brotrinde in eine Wangentasche legen und den Patienten zum Kauen auffordern. Im Vordergrund steht also immer ein praktisches Ziel, das zur gewünschten Bewegung führt.
Restituierende Therapiemethoden im Überblick
Tab. 10.2 fasst die vorgestellten restituierenden Therapiemethoden und deren Zielsetzung zusammen.

Praktische Übungen

Die Übungen lassen sich in folgende Schwerpunkte unterteilen:
  • 1.

    Haltungsaufbau

  • 2.

    Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten

  • 3.

    Kopf- und Halsmuster

  • 4.

    Fazialistraining

  • 5.

    Wangenkontraktion

  • 6.

    Lippenübungen

  • 7.

    Kieferübungen

  • 8.

    Zungenübungen

  • 9.

    Velumübungen

  • 10.

    Laryngealer Verschluss

  • 11.

    Larynxelevation

  • 12.

    Pharynxkontraktion

  • 13.

    Schluckreflexstimulation

Die einzelnen Abschnitte beinhalten jeweils eine Zusammenstellung unterschiedlicher Techniken. Der Therapeut erstellt im Sinne eines Bausteinprinzips für jeden Patienten ein individuell angepasstes Therapieprogramm (Kap. 10.5). Dabei werden, wie im theoretischen Teil dieses Buches dargestellt, die neurophysiologischen Wirkungsmechanismen der einzelnen Verfahren mit berücksichtigt. Eine kritische Auswahl der Übungen sowie die sorgfältige Beobachtung der Reaktionen des Patienten sind die Voraussetzungen für eine effektive Therapie.
Schwerpunkt 1: Haltungsaufbau

Selbst kleine Haltungsänderungen können das muskuläre Gleichgewicht stören.

Basis jeder Behandlung ist daherSchwerpunkt01 Haltungsaufbau der optimale Haltungshintergrund. Angestrebt wird eine HaltungsaufbauÜbungsschwerpunktKörperhaltung, die abnorme Bewegungsabläufe blockiert und die Rumpf-, Kopf- und Kieferkontrolle erleichtert.

„Strecken Sie das Kinn nach oben, und versuchen Sie zu schlucken. Sie spüren vermutlich, dass der Bewegungsfluss gestört ist.“

Durch die Spannung der vorderen Halsmuskeln sind die Zungenbeinhebung und davon abhängig die Zungenbewegungen und die Kehlkopfhebung in ihrem funktionellen Einklang beeinträchtigt. Es ließen sich viele weitere Beispiele anfügen. Alle Elemente des Bewegungsapparates stehen in einem differenzierten Wechselspiel. Bereits eine gestörte Teilfunktion kann den Ablauf eines Bewegungsmusters stören.

In schweren Fällen können massive Tonusänderungen, manchmal unter störendem Einfluss primitiver Haltungsreflexe, die angestrebten Lagerungspositionen behindern. Die Kooperation mit der Krankengymnastik und Rehabilitationsfachpflege ist hier unerlässlich.

Falls Herz-Kreislauf-Funktionen in der Sitzhaltung instabil sind, muss man ggf. im Liegen therapieren und dann die Sitzhaltung allmählich aufbauen.

Der folgende Textabschnitt gliedert sich in die Unterabschnitte:
  • Positionierung auf dem Stuhl

  • Positionierung im Rollstuhl

  • Positionierung im Bett

  • Lagerung bei Kleinkindern

  • Probleme mit der Kopfkontrolle

  • Probleme mit der Kieferkontrolle

Positionierung auf dem Stuhl
Der Patient sitzt gerade auf dem Stuhl, mit gestreckter Wirbelsäule und symmetrisch ausgerichteten Körperhälften. PositionierungStuhlSchlechte Rumpfkontrolle erschwert die Kopfkontrolle, da der Hals zur präzisen Ausrichtung des Kopfs eine stabile Basis benötigt. Korrektes Sitzen hängt von der korrekten Positionierung des Beckens ab. Der Schwerpunkt liegt dabei gleichmäßig auf beiden SitzhaltungkorrekteGesäßhälften. Vor- oder Rückwärtskippen des Beckens stört das muskuläre Gleichgewicht. Deshalb wird eine Hüftflexion von 90° empfohlen. Zur zusätzlichen Unterstützung kann
  • ein Schaumstoffkeilkissen unter dem Gesäß eine Beckenkippung nach hinten verhindern,

  • ein zusammengerolltes Handtuch oder ein Schaumstoffkeil unter den Knien das Vorwärtskippen des Beckens unterbinden (Morris und Klein 2001).

Um Überstreckungen des Halses zu vermeiden, werden die Schultern leicht nach vorn gebeugt. Die Nackenextension beeinträchtigt Kieferschluss und Kehlkopfhebung. Zu weit nach vorn geneigte Schultern können ebenfalls Fehlspannungen der Halsmuskulatur verursachen. Der Kopf soll sich in Mittellage befinden, das Kinn zeigt leicht nach unten (leichte Kopfventralflexion). Hier hilft ggf. ein Druck auf das Sternum.
Die Unterarme und Hände ruhen in Pronationshaltung locker auf den Oberschenkeln, die Ellenbogen sind leicht angewinkelt (Abb. 10.15). Bei unsicherer Rumpfkontrolle empfiehlt es sich, die Unterarme auf eine Tischplatte direkt vor dem Patienten zu legen. Diese Position stabilisiert die Wirbelsäule und inhibiert das Extensionsmuster mit begleitender Hypertonisierung (Davies 2002). Auch bei hypotoner Muskulatur fördert dieses Aufstützen die Rumpfstabilität.
Um dauerhafte Stabilität zu gewährleisten, werden die Beine leicht abduziert. Die Knie sind 90° gebeugt, die Fußsohlen liegen flach auf dem Boden. Der Stuhl muss so hoch sein, dass die Füße den Boden erreichen und gleichzeitig die Hüft- und Kniegelenke im rechten Winkel gebeugt sind (Abb. 10.15, Abb. 10.16). Dies gilt auch für das Sitzen am Esstisch (Abb. 10.17).
Positionierung im Rollstuhl
Für Rollstuhlpatienten gilt ebenfalls das oben RollstuhlPositionierungdargestellte Haltungsmuster (Abb. 10.18). Kann der Patient den Rücken nicht über PositionierungRollstuhleinen längeren Zeitraum gestreckt halten, empfiehlt es sich zur Inhibition der kyphotischen oder gebeugten Haltung, ein Kissen in mittlerer Thoraxhöhe zwischen Lehne und Rücken zu schieben. Rückenbandagen bieten eine weitere Möglichkeiten zur Unterstützung der Wirbelsäulenextension. Lagern der Unterarme auf einem Rollstuhltisch gewährleistet zusätzliche Stabilität. Fällt der Rumpf des Patienten ständig zur Seite, kann man einen festen, gepolsterten Block zwischen Armlehne und betroffener Seite einfügen (Davies 1995).

Die Fußstützen werden so eingestellt, dass sie eine Knieflexion von etwa 90° ermöglichen und die Füße mit den Fußgelenken in Dorsalflexion gut aufliegen.

Während der Therapie bietet es sich an, die Fußstützen zu entfernen, sodass die Fußsohlen flach auf dem Boden oder auf einer stabilen, erhöhten Unterlage liegen. Falsche Lagerung der Beine unterstützt die SpitzfußstellungSpitzfußstellung, die sich negativ auf die Gelenk- und Muskelfunktionsketten des ganzen Körpers auswirken kann (Abb. 10.18, Abb. 10.19).

Positionierung im Bett

Auch bettlägerige Patienten nehmen zum Essen und Trinken i. d. R. die Sitzhaltung ein. Im Liegen erschwert die Wirkung der Schwerkraft die orale Boluskontrolle und den Transport durch Rachen und Speiseröhre erheblich.

Das Kopfteil des Bettes wird 80–90° nach oben BettPositionierunggekippt, um eine möglichst rechtwinklige Hüftbeugung zu PositionierungBetterreichen. Bei Bedarf kann ein Kissen im Rücken die Aufrichtung der Wirbelsäule unterstützen. Die Beine liegen gestreckt auf dem Bett. Wird dadurch Extension provoziert, empfiehlt sich eine Knieflexion von 20–30°. Als Lagerungshilfe kann man eine mit Fell bedeckte Schaumstoffrolle, Kissenrolle oder dergleichen unter die Kniekehlen schieben.
Die Unterarme ruhen auf einem höhenverstellbaren Tisch, den man quer über das Bett vor den Patienten schiebt. Das Aufstützen der Arme erleichtert die Streckung der Wirbelsäule. Ist der Auflagedruck sehr stark, schiebt man ein Kissen unter die Ellbogen.
Besitzt das Bett keine verstellbare Rückenlehne, stapelt man auf dem Kopfteil so viele Kissen, bis der Patient sich mit dem Rücken anlehnen kann (Abb. 10.20). Elektrische Betten mit differenzierten Einstellmöglichkeiten erleichtern die Positionierung im Bett (Abb. 10.22).

Die halb liegende, halb sitzende Lagerung des Patienten kann Spastizität verstärken (Davies 2002; Abb. 10.21).

Lagerung bei Kleinkindern
Das Kind sitzt auf dem Schoß des Therapeuten oder Angehörigen, sodass sich beide sehen können. Seine Beine PositionierungKleinkinderliegen abduziert auf dem Schoß des Behandelnden. Ein schräg an den Tisch gelehntes Kissen stützt Kopf und Rücken. Die Wirbelsäulenposition lässt sich je nach Bedarf durch Variieren der Kissenschräge verändern. Der Therapeut hat in dieser Positionierung beide Hände frei und kann gleichzeitig eventuell notwendige Stimulationen durchführen (Abb. 10.23).
Eine weitere Möglichkeit ist die Positionierung auf den Oberschenkeln. Der Angehörige oder Therapeut setzt sich auf den Boden, lehnt den Rücken an die Wand, flektiert die Knie. Das Kind sitzt wieder mit abduzierten Beinen auf dem Schoß. Die Oberschenkel des Behandelnden dienen als Rumpfstütze (Abb. 10.24).
Probleme mit der Kopfkontrolle
Schwer hirnverletzte Patienten können erhebliche Probleme mit der Kopfhaltung haben. Eine ausreichende Kopfstabilität bildet die Basis für die Behandlung der am Schlucken und Sprechen beteiligten Muskeln. Gegebenenfalls unterstützt man die Kopfkontrolle durch Stimulation und passive Maßnahmen.
Stimulation der Kopfkontrolle
  • Druck mit der flachen Hand auf das Sternum regt die Nackenflexion an.

  • KopfkontrolleStimulation und passive MaßnahmenBei Kopfreklination empfiehlt sich das Setzen von Hautsensibilitätsreizen im Nacken. Mit der Daumen-Zeigefinger-Gabel streicht man vom Schulteransatz bis zum Hinterkopf oder mit den 4 Fingerkuppen entlang der Halswirbelsäule wiederholt sanft nach oben. Dies führt häufig zu einer Nackendehnungshaltung (Pörnbacher 2006).

Passive Maßnahmen
Soweit möglich, wird der Kopf des Patienten nicht gestützt, damit sich die selbstständige Kopfhaltung anbahnen kann. In schwersten Fällen sind temporär passive Hilfen notwendig:
  • Abstützen des Kopfs durch externe Hilfen, z. B. Nacken-Schulter-Rolle und Kissen (Abb. 10.22).

  • Manuelle Kopfstabilisation: Der Therapeut steht seitlich neben dem Patienten und umfasst mit dem Arm der zugewandten Körperhälfte dessen Kopf; sein Oberarm berührt den Kopf, Zeige- und Mittelfinger liegen am Kinn; dabei vermeidet er fazialen Kontakt mit Hand- oder Unterarminnenseite (Abb. 10.25), um nicht unnötige Reize zu setzen.

  • Positionsveränderung des Therapeuten: Bei zur Kopfextension neigenden Patienten bringt sie häufig sofortige Abhilfe; der Behandelnde sitzt unterhalb der Augenhöhe des Patienten auf einem niederen Schemel; der Blickkontakt zum Therapeuten zwingt den Patienten durch die unterschiedlichen Positionsebenen zur Kopfflexion (Abb. 10.26)

Probleme mit der Kieferkontrolle
Neben der Rumpf- und Kopfkontrolle ist die Kieferkontrolle eine wichtige Voraussetzung zu ungestörter Nahrungsaufnahme.

„Öffnen Sie den Mund und versuchen Sie zu schlucken. Sie haben vermutlich Probleme.“

Der Kieferschluss bildet die stabile Grundlage für die Zungenbewegungen der oralen Schluckphase und für die Kehlkopfhebung in der pharyngealen Phase. Ziel der folgenden Techniken ist die Verbesserung der Kieferhaltung während des Schluckens.
Stimulation der Kieferkontrolle
  • Der Therapeut legt den Zeigefinger quer über die Nasenlippenfurche und appliziert anhaltenden DruckKieferkontrolleStimulation nach ventral/dorsal auf den Oberkieferknochen (Abb. 10.27).

  • Oft genügt nur ein kurzes Antippen der Zeigefingerspitze an der Nasenlippenfurche.

  • Der Therapeut legt den Handrücken mit leichtem Druck nach kranial kurz auf den äußeren Mundboden.

Kieferkontrollgriffe
Die folgenden Griffe eignen sich zum passiven Stabilisieren des Unterkiefers während der KieferkontrollgriffeGriff A, B und CNahrungsaufnahme oder für bestimmte therapeutische Übungen:
  • Kieferkontrollgriff A ermöglicht, die mundmotorischen Bewegungen von vorn zu beobachten.

  • Bei Griff B steht der Therapeut neben dem Patienten.

  • Griff C erlaubt die Behandlung von frontal oder lateral.

Kieferkontrollgriff A

  • Der Therapeut steht/sitzt vor dem Patienten.

  • Bei Problemen mit der Kopfkontrolle legt der Therapeut eine Hand auf den Scheitel.

  • Die andere Hand stabilisiert den Unterkiefer: Der Mittelfinger wird flektiert und liegt hinter dem Kinn auf dem äußeren Mundboden. Streichen entlang der Mundbodenmuskulatur nach kranial/dorsal fazilitiert die Zungenbewegungen, z. B. zur Unterstützung der Schluckinitiierung. Der Zeigefinger liegt locker seitlich entlang der Mandibula und kontrolliert oder führt die Lateralbewegungen des Kiefers. Der Daumen liegt auf dem Kinn und unterstützt durch Druck nach unten die Mundöffnung. Hat der Patient Probleme mit dem Kieferschluss, drückt der Mittelfinger am Unterkiefer nach kranial. Gleichzeitig schiebt der Daumen die Unterlippe Richtung Oberlippe, um den Lippenschluss zu erleichtern (Abb. 10.28).

Kieferkontrollgriff B

  • Der Therapeut steht neben dem Patienten.

  • Er umfasst mit dem Arm den Kopf des Patienten. Bei Problemen mit der Kopfkontrolle kann er mit Oberarm oder Schulter die Kopfstabilität unterstützen.

  • Der Daumen liegt auf dem M. masseter (Kieferschließer). Der Zeigefinger wird auf, der Mittelfinger unter dem Kinn positioniert. Mit diesem V-Griff kann man das Öffnen und Schließen des Mundes unterstützen. Wie bei Griff A bietet sich die Möglichkeit, die Zungenbewegungen durch Streichen des Mittelfingers entlang der Mundbodenmuskulatur zu fazilitieren. Mit dem Daumen ertastet man die Spannung des M. masseter. Dadurch erhält man Informationen über erste aktive Kieferschlussbewegungen (Abb. 10.29).

Zu starker oder einseitiger Druck kann in manchen Fällen pathologische Veränderungen bewirken, z. B. Kopfextension, zu starke Kopfflexion oder Lateralneigungen. Deshalb ist eine sorgfältige Beobachtung des Patienten notwendig.

Bei unerwünschten Reaktionen verringert man den Druck oder wendet alternativ Kieferkontrollgriff C an. Dieser bietet die Möglichkeit, den manuellen Kontakt gleichmäßig auf beide Seiten der Mandibula zu verteilen.

Kieferkontrollgriff C

  • Der Therapeut steht vor oder neben dem Patienten. Bei Problemen mit der Kopfkontrolle unterstützt der Therapeut abhängig von seiner Position den Kopf wie bei Griff A oder B.

  • Die Daumen-Zeigefinger-Gabel umfasst leicht den Unterkiefer (Scherengriff), der Mittelfinger wird flektiert und liegt auf dem äußeren Mundboden. Daumen und Zeigefinger unterstützen durch Druck nach unten das Öffnen des Mundes, z. B. für die Nahrungsaufnahme. Wird hingegen der Kieferschluss angestrebt, etwa nach der Nahrungsgabe, drückt der Mittelfinger nach oben. Zugleich kann der Mittelfinger am Mundboden Zungenbewegungen zur Initiierung der oralen Schluckphase stimulieren (Abb. 10.30).

Die passiven Hilfen zur Kopf- und Kieferkontrolle sollten so bald wie möglich abgebaut werden („hands off“). Der Patient kann eine aktive Kopf- und Kieferkontrolle bei passiver Stabilisation nicht erlernen!

Schwerpunkt 2: Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitäten
Die menschliche ontogenetische Entwicklung durchschreitet verschiedene Schwerpunkt02 Abbau pathologischer oraler Reflexaktivitätenorofaziale Reflexmuster, die auf Hirnstammebene ausgelöst werden und nach und nach von höheren kortikalen Ebenen inhibiert werden.

Orofaziale Reflexmuster

  • ReflexmusterorofazialeSuchreflex (Rooting)

  • Saug-Schluck-Reflex

  • Beißreflex

  • Hyperaktiver Würgreflex

Bei zerebral bewegungsgestörten Kindern beobachtet man eine zeitliche Verzögerung bei der Entstehung und der Rückbildung der primitiven Saug-, Schluck- und Beißreflexe. In schweren Fällen fehlen diese Primitivmuster sogar. Auch bei erwachsenen Patienten mit erworbenen Hirnläsionen können durch Schädigung der höheren inhibitorischen Zentren frühe orofaziale Reflexmuster auftreten, die dann als pathologisch gelten.
Suchreflex (Rooting)
Der Suchreflex hilft dem Neugeborenen die Nahrungsquelle zu finden und tritt in den ersten 3–4 Monaten auf. Er ist auch als „Brustsuchen“ bekannt und äußert sich in Suchbewegungen des RootingKopfs, häufig begleitet von Greifbewegungen der Lippen. Berührt man die Wangen oder Mundwinkel, wendet sich der Kopf zur Reizquelle. Der Rooting-Reflex wird i. d. R. durch das Hungergefühl ausgelöst. Es empfiehlt sich deshalb, ihn erst 2 Stunden nach dem Essen zu prüfen. Sobald das Baby die Brust visuell wahrnehmen und erkennen kann, ist der Suchreflex nicht mehr nötig und verschwindet. Bei schwerst hirnverletzten Erwachsenen ist das Rooting als pathologisches Primitivmuster nur selten zu beobachten.
Saug-Schluck-Reflex
Der Saug-Schluck-Reflex dient der Nahrungsaufnahme und tritt ebenfalls in den ersten 3–4 Monaten auf. Er ist Saug-Schluck-Reflexgekennzeichnet durch rhythmische Bewegungsfolgen, wobei sich die einzelnen Sequenzen gegenseitig reflektorisch auslösen. Die Zunge presst in einer Bewegung nach posterior und anterior die Flüssigkeit aus dem Sauger und zieht sie in den Mundraum. Nach 2–3 Saugbewegungen folgt der Schluckreflex. Saugen und Schlucken sind in dieser Phase untrennbar aneinander geknüpft und erfolgen immer im selben Rhythmus. Der Bewegungsablauf lässt sich willkürlich nicht unterbrechen. Gelegentlich ist dieser Primitivreflex bei schwerst hirnverletzten Erwachsenen zu beobachten.
Um die verschiedenen Saugphasen besser einordnen zu können, folgt eine kurze Beschreibung des frühkindlichen Saugverhaltens:
  • Etwa mit 4–6 Monaten entwickelt sich aus dem kombinierten Saug-Schluck-Reflex das Saugverhaltenfrühkindliche EntwicklungSaugmuster“. Die Zunge erweitert die Retraktions-Protraktions-Bewegung. Sie hebt sich in der Saugphase zusammen mit dem Kiefer und protrahiert in der Schluckphase. Diese Bewegung wird als normaler, d. h. entwicklungsphysiologischer Zungenstoß bezeichnet.

  • Mit 7–9 Monaten bahnt sich ein fortgeschritteneres Zungenmuster an, bei Zungenstoßentwicklungsphysiologischerdem sich die linguale Bewegung von der mandibularen separiert. Die Zunge bleibt kurz an den oberen Alveolen, während der Kiefer sich senkt. Als Ursache vermutet man einen mechanischen Hafteffekt. Dieser bewirkt jedoch, dass sich die Zunge erstmals unabhängig vom Kiefer bewegen kann. Der Mechanismus ermöglicht also eine erstmalige Separierung der lingualen von den mandibularen Aktivitäten und führt somit zu einer wichtigen sensomotorischen Erfahrung für die weitere Entwicklung.

Saugen ist also keineswegs immer mit dem ursprünglichen Saug-Schluck-Muster gleichzusetzen. Aus den primitiven Bewegungsfolgen des Neugeborenen entwickelt sich im Laufe der Zeit ein differenziertes orofaziales Muster. Späteres Trinkhalmtrinken etwa unterscheidet sich erheblich vom frühen Saugen. Die häufig geäußerte Befürchtung, durch Saugübungen z. B. am Trinkhalm orale Primitivmuster zu fördern, ist unbegründet.
In der Behandlung zerebral bewegungsgestörter Kinder ist die Stimulation der Saugbewegungen meist 1. Therapieziel. Die Ursachen für Defizite des Saugmechanismus können vielfältig sein. Bei der Therapie Erwachsener besteht keine Indikation zur Fazilitation dieses Primitivmusters.
Fazilitieren beim Säugling
Der Saug-Schluck-Reflex wird normalerweise durch einen Stimulus, z. B. durch Sauger, Lutscher o. Ä., ausgelöst. Bei Saug-Schluck-ReflexFazilitation und InhibitionBerührung der Lippen, des perioralen Bereichs, der Zunge, der Wangenschleimhaut oder des harten Gaumens werden dann rhythmische Saugbewegungen eingeleitet. Auch Geschmacksreize, insbesondere süße Stimuli, können den Saug-Schluck-Reflex auslösen. Salzige, saure und bittere Stimuli führen dagegen häufig zu Abwehrreaktionen. Zur Fazilitation des Saug-Schluck-Reflexes dienen deshalb verstärkt Reize, die normalerweise das Saugen auslösen. Man stimuliert multisensorisch, z. B. mit Berührungs-, Temperatur- und Geschmacksreizen sowie gezielter motorischer Aktivierung des Mundschlusses und der Mundbodenbewegungen.
Periorale Berührungsreize:
  • Streichende Bewegungen mit der flachen Hand entlang der Wangenmuskulatur, Berühren mit den Fingerkuppen perioral und an den Lippen selbst.

  • Zeigefinger oder Sauger zwischen den Lippen hin- und herbewegen.

Intraorale Berührungsreize:
  • Aus hygienischen Gründen Fingerlinge oder Gummihandschuhe tragen, ggf. mit Flüssigkeit befeuchten.

  • Streichen mit dem Zeigefinger am inneren und äußeren Zahnfleisch (Ober- und Unterkiefer), je 3 Mal von vorn nach hinten, Kreisen an der Wangeninnenseite.

  • Je nach Tonuslage Streichen oder Tapping auf der Zungenmitte Richtung dorsal und entlang der Zungenränder rechts und links (Vater und Bondzio 2008).

Temperaturreize:
  • Berühren der Wangen mit angewärmten Tüchern oder warmem Sauger.

  • Stimulation mit Eis erzeugt bei Säuglingen häufig Abwehrreaktionen.

Geschmacksreize:
  • Finger vor Berühren der Lippen oder der Zunge in süßen Tee, Milch oder Honig tauchen.

Motorische Stimuli:
  • Fazilitation des Mundschlusses (Abschnitt zu Lippenschlussübungen).

  • Aktivierung der Mundbodenbewegungen zur Stimulierung der Zungenkörperhebung durch wiederholtes Streichen mit dem Zeigefingerrücken vom Kinn in Richtung kranial/dorsal bis zum Zungenbein, abschließend leichten Druck auf das Hyoid.

  • Bei Kindern mit fehlendem Saug-Schluck-Reflex ggf. Nahrung mit dem Löffel im Mund platzieren; zur Stimulation immer wieder Flaschenernährung anbieten.

Inhibieren bei Kindern und Erwachsenen
Die Inhibition des primitiven Saugreflexes erfolgt bei Kindern entsprechend der neuromuskulären Entwicklungsfolge, wenn das Bewegungsmuster ausgereift ist und allmählich die willkürliche Kontrolle einsetzt. Gelegentlich beobachtet man auch bei schwerst hirnverletzten Erwachsenen rhythmische Saugbewegungen. Auch hier ist die willkürliche Kontrolle der Saugbewegungen 1. Teilziel, um schließlich die Aufhebung des Primitivmusters zu erreichen.
Taktile Reize:
  • Häufiges Unterbrechen des Bewegungsablaufs durch Anlegen der Fingerkuppen an die Mundwinkel.

  • Halten der Lippen in Normalstellung bei gleichzeitiger Reizung der Lippen mit den Fingern der anderen Hand, die Lippen sollen keine Saugstellung (Protraktion) einnehmen; allmähliches Reduzieren der Hilfestellung bei gleichzeitiger Stimulation.

Motorische Stimuli:
  • Gezielte motorische Übungen, Differenzierung und Separierung der Kiefer-, Lippen- und Zungenbewegungen (Schwerpunkt 6, Schwerpunkt 7, Schwerpunkt 8).

  • Allmähliches Einführen der Löffelnahrung, dadurch Anpassung der motorischen Funktionen an die veränderten Bedingungen der Nahrungsaufnahme.

Beißreflex
Normalerweise tritt der Beißreflex zwischen dem 4.–7. Monat auf. Er äußert sich durch BeißreflexÜberprüfung, Fazilitation, Inhibitionintensives, schnappartiges Schließen des Kiefers ohne spezifische Druckanpassung. Seitenbewegungen des Unterkiefers und der Zunge sind in diesem Stadium noch nicht möglich. Der Beißreflex bildet die Vorstufe zum späteren Kauen.
Überprüfung
Der Beißreflex wird im Normalfall beim Säugling, aber auch als pathologische Reaktion bei vielen schwer hirnverletzten Erwachsenen durch Berühren von Lippen, Zähnen oder Zahnfleisch ausgelöst. Zum Prüfen des Beißreflexes eignet sich weiches Material. Mit einer zigarrenförmig zusammengerollten Mullkompresse berührt man die genannten Stellen. Der Reflex äußert sich als kräftiger Kieferschluss, der kurzzeitig persistiert. Versuche, den Stimulus gewaltsam aus dem Mund zu ziehen, verstärken meist die Kieferadduktion. Nach 2 oder mehr Sekunden kommt es i. d. R. zu einer spontanen Öffnung.
Bei Kindern gilt das Fehlen des Beißreflexes in der entsprechenden Entwicklungsphase oder dessen verspäteter Beginn als pathologischer Befund.
Fazilitieren beim Säugling
  • Sensorische Stimuli: Leichtes manuelles Berühren der Zähne; die andere Hand regt den Kiefer zu Beißbewegungen an.

  • Motorische Stimuli: Übungen zu Kieferschluss und -öffnung (entsprechende Abschnitte in Schwerpunkt 7).

Inhibieren bei Kindern und Erwachsenen
Durch sensorische Stimuli versucht man, die Reflexauslösemechanismen allmählich zu desensibilisieren. Bezüglich Dauer und Region der Reizapplikation geht man schrittweise vor. Man beginnt außerhalb des Mundraums und stimuliert dann baldmöglichst intraoral.
Punktuelle Berührungsstimuli
Man berührt Wangen, Mund, Zähne, Zahnfleisch und Zunge kurzzeitig, während man mit der anderen Hand den Kiefer mit Kieferkontrollgriff A, B oder C offen hält (Abb. 10.28, Abb. 10.29, Abb. 10.30).
Die Wahl des geeigneten Griffs muss individuell entschieden werden. Griff B ermöglicht taktile Rückmeldung über den Tonus des M. masseter, sodass der Therapeut bei einsetzender Kontraktion den Finger schnell aus dem Mund ziehen kann. Für manche Patienten bedeutet dieser Griff eine zu starke Reizapplikation, weshalb Griff A oder C geeigneter erscheinen. Hier sitzt der Therapeut vor dem Patienten und kann durch Beobachtung der Mundbewegungen den Beißreflex erfahrungsgemäß ebenfalls schnell realisieren.
Die Stimulation beginnt also schrittweise an weniger empfindlichen extraoralen Stellen, z. B. an der Wange. Intraorale Reize folgen später. Manchmal ist es für den Patienten leichter, die Berührung zu ertragen, wenn er die Dauer der Reizapplikation abschätzen kann. Der Therapeut legt einen Finger auf die Oberlippe, zählt gleichzeitig: „1, 2“, und nimmt den Finger wieder weg. Je nach Toleranz des Patienten verkürzt oder verlängert man den Berührungsstimulus, i. d. R. zählt man bis 3 oder maximal 4.

  • Zur eigenen Sicherheit beginnt man Reizanwendungen innerhalb des Mundraums erst, wenn der Patient in der Lage ist, den Beißreflex während der Stimulation außerhalb des Mundraums willkürlich zu unterdrücken.

  • Damit der Patient während der Berührungsstimulation nicht versucht, die Schluckreflexauslösung zu unterdrücken, darf eine Stimulussequenz vor allem im inneren Mundraum nicht zu lange dauern (bis 3 oder 4 zählen).

Streichende Berührungsstimuli
Sie bieten eine weitere Möglichkeit der Reizadaptation (Vater und Bondzio 2008). Mit dem Mittelfinger wird über das äußere und innere Zahnfleisch, oben und unten, an der Wangeninnenseite und über die Zunge gestrichen. Der Patient wird aufgefordert, dabei den Kiefer willkürlich offen zu halten. Bei Bedarf wird der Unterkiefer mit den o. g. Griffen passiv stabilisiert.
Man beginnt z. B. von der Oberkiefermitte ausgehend, auf einer Seite entlang der äußeren Zahnreihe nach hinten zu streichen, führt dann den Finger mit Druck am Zahnfleisch entlang nach vorn zur Mitte; jetzt am Zahnfleisch nach hinten und wieder nach vorn und nochmals am Zahnfleisch entlang nach hinten und nach vorn, also 3 Mal. Dann wird der Patient zum Schlucken aufgefordert.
Die gleiche Sequenz wiederholt man am Unterkiefer derselben Seite. Anschließend werden in kreisförmigen Bewegungen die Wangeninnenseiten ausgestrichen, und der Patient wird wieder zum Schlucken aufgefordert. Ebenso wird auf der anderen Seite verfahren. Kann der Patient den Beißreflex willkürlich unterdrücken, versucht der Therapeut vorsichtig, das innere Zahnfleisch auf die gleiche Weise zu behandeln. Zum Schluss stimuliert er die Zunge in kreisförmigen Bewegungen.
Statt manuellen Streichens kann man eine weiche Zahnbürste verwenden. Dabei geht man in ähnlicher Weise schrittweise vor. Lutschaktivitäten und kinästhetisches Wahrnehmen von Gegenständen im Mundraum sind weitere Möglichkeiten sensorischer Stimulationen.
Motorische Stimuli
Ähnlich wie beim Abbau des Saug-Schluck-Reflexes spielt bei der Inhibition des Beißreflexes die Entwicklung feinmotorischer Kiefer- und Zungenbewegungen eine wichtige Rolle. Geeignet sind vor allem Übungen zur Separierung der Kiefer- und Zungenmotilität sowie das Anbahnen der lateralen und rotatorischen Kiefer- und Zungenbewegungen (Schwerpunkt 7 und Schwerpunkt 8).
Maßnahmen während der Mahlzeiten
  • Morris und Klein (2001) empfehlen, den Löffel oder Becher in einem klaren Rhythmus anzubieten.

  • Trinkgefäß und Löffel müssen „bissfest“ sein. Damit durch das schnappartige Zubeißen keine Zahnschäden entstehen, kann man den Esslöffelstiel mit weichen Materialien, z. B. einer Mullkompresse, umwickeln (Arvedson 2001). Alternativ bietet sich ein Flexi®-Löffel an (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende).

  • Beim Trinken legt man den Becherrand auf die Unterlippe, um die Stimulation der Zähne zu vermeiden. Ein leicht nach außen gewölbter Becherrand erleichtert die Platzierung.

  • Zum Essen eignet sich ein flacher, abgerundeter Löffel, der von vorn gerade in den Mund eingeführt wird, ohne dabei die Zähne oder das Zahnfleisch zu berühren. Eventuell stimuliert man mit kurzem Druck auf die Zungenmitte die Zungenhebung für die orale Phase. Beim Herausziehen nimmt der Patient die Nahrung mit der Oberlippe ab. Das Abstreifen an den oberen Schneidezähnen könnte den Beißreflex stimulieren. Wird der Beißreflex ausgelöst, zieht man den Löffel nicht gewaltsam aus dem Mund, sondern wartet, bis der Tonus sinkt.

  • Kommt es während der Mahlzeiten häufig zum Auslösen des Beißreflexes, fordert man den Patienten immer wieder zum willkürlichen, aktiven Loslassen auf.

Lösen des Beißreflexes im Notfall
Gelegentlich kommt es vor, dass der Therapeut während der Manipulationen im Mundraum gebissen wird.

Gewaltsames Öffnen des Kiefers oder ruckartiges Herausziehen des Fingers verstärkt i. d. R. den Beißreflex. Gegenseitige Panik könnte die körperliche Anspannung erhöhen. Der Therapeut versucht deshalb möglichst ruhig zu bleiben.

BeißreflexLösen im NotfallNormalerweise öffnet der Patient den Kiefer nach ein paar Sekunden spontan. Kopfextension fördert dies häufig. Der Therapeut kann versuchen, den Kopf des Patienten mit seiner anderen Hand zu strecken. Befindet sich eine weitere Person im Raum, kann sie versuchen, mit den Daumen auf beide Temporomandibulargelenke Richtung medial zu drücken und so die Kieferöffnung zu fazilitieren (Avery-Smith 1997). Schwierig wird die Situation bei nicht kooperationsfähigen Patienten. In Extremfällen empfehlen Morris und Klein (2001), ins Gesicht des Patienten zu blasen, ihm Wasser ins Gesicht zu spritzen oder die Nase zuzuhalten. Selbstverständlich sind diese Methoden nur ein letzter Ausweg.
Würgreflex

Der Würgreflex dient als Schutzmechanismus, um unerwünschte Fremdkörper aus dem Rachen nach außen zu befördern. Würgen und Schlucken sind also konträre Mechanismen.

Während beim Schlucken abwärts in Richtung Magen transportiert wird, erfolgt beim Würgen die WürgreflexAuslösung, InhibitionBewegung aufwärts in Richtung Mundraum. Der Würgreflex äußert sich durch:
  • Plötzliche Mund- und Kieferöffnung mit gleichzeitiger Zungenprotrusion

  • Plötzliche starke Kontraktion der Rachenwände, Hebung des weichem Gaumens, Kehlkopfverschluss und Anhebung

Auslösung
Der Würgreflex wird meist taktil ausgelöst. Daneben können unangenehme gustatorische, olfaktorische und/oder visuelle Reize den Reflex triggern. Im Normalfall kommt es bei Berührung der Hinterzunge oder des weichen Gaumens zum Würgen.
  • Das vorzeitige Auslösen des Würgreflexes gilt bis zum 7. Lebensmonat als physiologisch. Bei diesem sog. hyperaktiven Würgreflex erfolgt die Triggerung bereits nach taktiler Reizung des vorderen Mundraums. Taucht der hyperaktive Würgreflex im Kleinkind- oder Erwachsenenalter auf, gilt er als pathologisch.

  • Bei der hypoaktiven Form ist entweder keine Reaktion zu beobachten oder die Reflexauslösung erfolgt erst nach Berührung des Zungengrundes oder der Rachenhinterwand. Nicht alle Gesunden lösen bei taktiler Stimulation den Würgreflex aus (Kap. 7.2.1).

Inhibieren des hyperaktiven Würgreflexes
Ziel ist die Erhöhung der Reflexauslöseschwelle. Dies gelingt durch taktile Stimulation und allmähliche Adaptation der Rezeptoren an die Berührungsreize:
  • Berührungsstimuli lassen sich mit diversen Materialien applizieren. Man beginnt mit harten Gegenständen, z. B. Besteck, und setzt dann die Reizapplikation mit weicheren Substanzen fort, z. B. einer weichen Zahnbürste oder einem feuchten Schwamm.

  • Mit einem Stäbchen wandert man auf der Zungenmitte nach hinten bis an die Grenze zur reflexauslösenden Zone; insgesamt 5–7 Durchgänge.

  • Mit dem Spatel übt man 3–5 s lang konstanten Druck auf die Mitte des hinteren Zungendrittels aus; mehrmals wiederholen.

  • Streichbewegungen mit dem Finger an Zahndamm, Wangeninnenseite, Gaumen und Zunge zur Normalisierung der erniedrigten Reizschwelle; Druck dabei der individuellen Reizauslöseschwelle anpassen; erfahrungsgemäß reagieren Patienten auf kräftigere Reize mit mehr Druck weniger empfindlich als auf leichte Berührungsreize; Druck allmählich reduzieren.

  • Manche Patienten tolerieren Selbststimulationen besser als Fremdstimulation (O’Sullivan 1990).

Schwerpunkt 3: Kopf-Hals-Muster

Die Kopf-Hals-Muster nach Kopf-Hals-MusterÜbungsschwerpunktPNF eignen sich als vorbereitende Maßnahmen zur allgemeinen Mobilisation der am Schlucken beteiligten Bewegungskomponenten und werden vor allem bei Patienten mit mehrfachen schluckrelevanten Bewegungsstörungen eingesetzt.

Sie Schwerpunkt03 Kopf-Hals-Musterbeinhalten senkrechte, waagrechte, rotatorische und Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) nach KabatKopf-Hals-Musterdiagonale Bewegungsrichtungen. Damit lassen sich zahlreiche Bewegungskombinationen aktivieren (Voss et al. 1988). Im Folgenden werden die einzelnen Übungssequenzen sowie deren Auswirkungen auf die Schluckmuskulatur erläutert.

Bewegungskomponenten im Überblick

  • Flexion mit Rotation nach rechts → zur rechten Hüfte schauen

  • Extension mit Rotation nach links → hinauf und weg nach links schauen

  • Flexion mit Rotation nach links → zur linken Hüfte schauen

  • Extension mit Rotation nach rechts → hinauf und weg nach rechts schauen

Übungsfolgen
Eine Übungssequenz dauert etwa 3–4 min und wird zu Beginn der Therapie oder direkt vor dem Essen durchgeführt. Der Patient befindet sich während der Übungen vorzugsweise in Sitzhaltung oder auf einer Liege in Rückenlage. Der Therapeut steht oder sitzt hinter dem Patienten.
Zur Einführung empfiehlt sich ein 3-stufiger Aufbau der Übungsschritte. Jede Übungssequenz wird dann mindestens 8 Mal wiederholt.
Stufe 1
Man beginnt mit Widerstand in statischer Position auf halbem Bewegungsweg (statische Muskelarbeit).

Flexion mit Rotation nach rechts

Manuelle Kontakte des Therapeuten:
  • Die rechte Hand gibt mit der Handinnenfläche Druck von unten auf den Unterkiefer. Es entsteht Widerstand gegen die Flexion. Die Fingerinnenflächen liegen am seitlichen rechten Unterkiefer an und üben Druck nach medial aus. Es entsteht Widerstand gegen die Lateralisation.

  • Die linke Handinnenfläche liegt auf dem Scheitel und zieht leicht in die Diagonale nach dorsal/medial. Es entsteht Widerstand gegen die Kopfflexion und -rotation (Abb. 10.31).

Bewegungsaufforderung: „Schauen Sie zu Ihrer rechten Hüfte, lassen Sie sich nicht von mir bewegen!“

Extension mit Rotation nach links

Manuelle Kontakte des Therapeuten:
  • Der Daumen der rechten Hand drückt am Kinn nach unten. Die Zeige- und Mittelfinger liegen am linken Unterkiefer und geben Druck nach medial. Es entsteht Widerstand gegen die Lateralisation.

  • Die Daumen-Zeigefinger-Gabel der linken Hand liegt am Haaransatz des Hinterkopfs und zieht in die Diagonale nach kranial/medial; dabei zeigt die Handinnenfläche nach oben. Es entsteht Widerstand gegen die Kopfextension und -rotation (Abb. 10.32).

Bewegungsaufforderung: „Schauen Sie nach links hoch, lassen Sie sich nicht von mir bewegen!“
Mit umgekehrter Handhaltung wird die gleiche Sequenz auf der kontralateralen Seite durchgeführt (Abb. 10.33 und Abb. 10.34).
Stufe 2
Damit der Patient den Bewegungsweg spürt, führt der Therapeut den Kopf des Patienten passiv durch die 4 diagonalen Bewegungsmuster.
Stufe 3
Im dynamischen Muster appliziert man Widerstand durch den diagonalen Bewegungsweg (dynamische Muskelarbeit). Am Ende des Bewegungsweges kann man zusätzlich Haltewiderstand setzen (statische Muskelarbeit).

Übungsfolge

A Ausgangsstellung: Flexion mit Rotation nach rechts

Manuelle Kontakte des Therapeuten:
  • Wie bei Stufe 1 im Flexionsmuster.

  • Eventuell Haltewiderstand applizieren, verbunden mit der Bewegungsaufforderung: „Drücken Sie Ihr Kinn nach unten – und weiter drücken, lassen Sie sich nicht von mir bewegen!“

B Diagonaler Bewegungsweg

Bewegungsaufforderung: „Heben Sie Ihr Kinn, drehen Sie Ihren Kopf nach links hoch!“
Manuelle Kontakte des Therapeuten:
  • Nach der Bewegungsaufforderung Widerstand am linken Unterkiefer mit den Fingerinnenflächen applizieren.

  • Am Ende des Bewegungsweges drückt der Daumen der rechten Hand am Kinn nach unten. Gleichzeitig greift die linke Hand von der Schädeldecke auf das Hinterhaupt um und zieht mit der Daumen-Zeigefinger-Gabel am Haaransatz in die Diagonale nach kranial/medial.

C Endstellung: Extension mit Rotation nach links

Manuelle Kontakte des Therapeuten:
  • Wie bei Stufe 1 im Extensionsmuster.

  • Am Ende des Bewegungsweges kann man Widerstand gegen die statische Muskelarbeit applizieren, verbunden mit der Bewegungsaufforderung: „Schauen Sie nach links hoch, lassen Sie sich nicht von mir bewegen!“

Anschließend beginnt die gleiche Bewegungsfolge auf der kontralateralen Seite:
  • Flexion mit Rotation nach links.

  • Extension mit Rotation nach rechts.

  • Manuelle Kontakte und Bewegungsaufforderungen sind entgegengesetzt.

Muskuläre Reaktionen
Neben den Hauptmuskelkomponenten der Halsmuskulatur werden folgende schluckrelevante Muskeln aktiviert.
Flexion mit Rotation nach rechts
  • Durch Widerstand gegen die Depression der Mandibula Kontraktion der oberen und unteren Zungenbeinmuskulatur sowie des Platysmas

  • Durch Druck am Unterkiefer nach medial Aktivierung der Kieferlateralbewegungen zur stimulierten Seite

  • Begünstigung der Zungenprotraktion durch die Kopfflexion, Aktivierung der Zungenrotation nach rechts mit Elevation der rechten Zungenhälfte

  • Aktivierung des Gaumensegels durch Spannungserhöhung

  • Kontraktion der Wangenmuskulatur mit Retraktion der Mundwinkel auf der stimulierten Seite

  • Dehnung des linken Stimmbandes, Aktivierung der Adduktion durch erhöhte Muskelkontraktion während der statischen Muskelarbeit

  • Dehnung der pharyngealen Muskulatur und des OÖS

  • Lateralisation beider Augen Richtung Stimulus

Extension mit Rotation nach links
  • Dehnung der oberen und unteren Zungenbeinmuskeln

  • Durch Widerstand gegen das Heben des Kiefers Kontraktion der Kieferschließer, durch Druck nach medial Aktivierung der Kieferlateralbewegungen zur stimulierten Seite

  • Begünstigung der Zungenretraktion durch die Kopfextension, Aktivierung der Zungenrotation nach links mit Elevation der linken Zungenhälfte

  • Aktivierung des Gaumensegels durch Spannungserhöhung

  • Kontraktion der Wangenmuskulatur mit Retraktion der Mundwinkel auf der stimulierten Seite

  • Dehnung des rechten Stimmbandes, Aktivierung der Adduktion durch erhöhte Muskelkontraktion während der statischen Muskelarbeit

  • Lateralisation beider Augen Richtung Stimulus

Die Kopf-Hals-Muster sind vielseitig variierbar, z. B. in Kombination mit rhythmischer Bewegungsinitiierung, Halten – Entspannen, Umkehrbewegungen oder wiederholten Kontraktionen. Obwohl physiologisch nachvollziehbar die Kopf-Halsmuster am Schlucken beteiligte Muskeln stimulieren existieren bislang noch keine Nachweise über deren Wirksamkeit auf den Schluckprozess.

Unerwünschte Nebenwirkungen

  • Übermäßige Nackenextension kann sich nachteilig auf die Halswirbelsäule auswirken oder zu übermäßiger Tonisierung führen.

  • Eine maximale Rotation kann den Blutfluss durch die Halsschlagader behindern. Der Kopf wird deshalb nur bis 45° gedreht.

Schwerpunkt 4: Fazialistraining
Die wichtigsten direkt am Schwerpunkt04 FazialistrainingSchluckvorgang beteiligten fazialen Muskeln sind:
  • M. buccinator (FazialistrainingÜbungsschwerpunktWangenmuskel)

  • M. orbicularis oris (Lippenmuskel)

Sie werden wie die übrige mimische Muskulatur motorisch vom N. facialis (VII) innerviert. Lähmungen der Gesichtsmuskeln treten als ein- oder beidseitige Fazialisparesen auf, nach peripheren oder zentralen Läsionen.

Differenzierung einseitiger Fazialisparesen

  • FazialispareseeinseitigeBei der einseitigen nukleären oder peripheren Fazialisparese ist die gesamte ipsilaterale Gesichtsmuskulatur gelähmt. Zusätzlich kann es, je nach Höhe der Läsion des peripheren Nervs, zu Begleitsymptomen wie Störungen des Geschmackssinnes, der Tränen- und Speichelsekretion sowie zu Hörstörungen kommen.

  • Eine einseitige zentrale (supranukleäre) Fazialisparese führt zur Lähmung auf der kontralateralen Seite. Die Beweglichkeit der Stirnmuskulatur bleibt dabei immer erhalten, da der Stirnast supranukleär von beiden Hirnhälften innerviert wird.

Die GesichtsmuskelnTrainingGesichtsmuskeln haben im Gegensatz zu den übrigen Skelettmuskeln ihren Ursprung und Ansatz an der Haut. Anstelle von Gelenken bewegen sie die Haut. Bei den orofazialen Muskeln dominieren die schnell kontrahierenden Typ-II-Muskelfasern, die gut auf phasischen Input zu reagieren scheinen.
Auch die propriozeptiven Rezeptoren, d. h. die sensorischen Organe, die Informationen über Lage, Länge und Spannung einzelner Muskeln vermitteln, unterscheiden sich im Gesichtsbereich von der übrigen skelettalen Muskulatur: Gesichtsmuskeln besitzen weder Gelenkrezeptoren noch Muskelspindeln (Stal 1994). In der perioralen Muskulatur befinden sich nur wenige atypische Dehnungsrezeptoren. Die Gesichtshaut besitzt jedoch ein dichtes Netz exterozeptiver Rezeptororgane. Da die mimischen Muskeln eng mit der Gesichtshaut verbunden sind, nimmt man an, dass bestimmte Mechanorezeptoren der Haut auf Muskelkontraktionen, Stretch oder Deformationen des Gewebes reagieren (Larson 1989).
Die sensible Versorgung der Gesichtsmuskeln erfolgt über den N. trigeminus (V).
Alle mimischen Muskeln stehen in funktionellem Zusammenhang:
  • Die Lippenbewegungen verstärken die Bewegungen um Mund, Wangen und Nase.

  • Umgekehrt fördert eine kräftige Kontraktion der Nasenmuskulatur das Mitwirken von Augen- und Mundmuskulatur.

  • Unilaterales Schließen der Augen verursacht ein Hochziehen des Mundwinkels derselben Seite.

Deshalb genügt es meist nicht, gestörte Wangen- und Lippenbewegungen isoliert zu trainieren. Normalerweise ist es angebracht, auch andere vom N. facialis innervierte Gesichtsmuskeln in das Trainingsprogramm mit einzubeziehen. Die praktischen Übungsbeispiele umfassen deshalb das Fazialistraining der gesamten mimischen Muskulatur sowie gesondert beschriebene Techniken zur Verbesserung der Wangen- und Lippenbewegungen.
Vorbereitende Stimulation
Olfaktorische Stimulation
Sie wird in speziellen Fällen eingesetzt, um z. B. erste Bewegungsreaktionen der mimischen Muskulatur zu provozieren. Bei häufigeren Wiederholungen kommt es zur Adaptation. Der Patient riecht kurz an Essig. Die Stimulation der Nozizeptoren des N. trigeminus in der Nase führt zu Schutzreaktionen der Gesichtsmuskeln (Stockmeyer 1967; Abb. 10.35).
Leichte manuelle Berührungen
Diese Stimuli regen die Durchblutung der Muskeln an, und der Patient spürt über die taktilen Rezeptoren, welche Areale beübt werden. Mit beiden Händen formt man am Kinn beginnend mit Zug nach kranial das Gesicht bis zur Stirn nach (Abb. 10.36).
Streichender Druck – Fingerzirkelungen
Fingerzirkelungen werden bei Patienten mit erhöhtem Muskeltonus als vorbereitender Stimulus angewendet. Mit dem Finger streicht man über der mimischen Muskulatur mit sanftem Druck in kreisenden, massierenden Bewegungen (Abb. 10.37).
Tapping
Tapping eignet sich zur Tonuserhöhung bei schlaffen Paresen. Mit dem Handrücken (flacher und härter als die TappingGesichtsmuskelnHandinnenfläche) und überkreuzten Armen wird vom Jochbein über die Wangen bis zum Kinn in schnellen Bewegungen getappt (3–5 Mal) (Abb. 10.7).
Nach diesen Stimulationen, die das gesamte Gesicht betreffen, arbeitet man speziell an den einzelnen Zielmuskeln. Dies erfolgt mit Hilfe thermaler Reize, Vordehnung und Widerstand. Verlauf und Funktionen der betreffenden Muskeln sind im folgenden Abschnitt beschrieben.
Kurze Eisanwendung (Flippen)
Die Muskelregion wird entgegen der gewünschten Bewegungsrichtung kurz und schnell mit Eis bestrichen, auf jeder Seite 3–4 Mal. Das anschließende Trockentupfen mit einem weichen Papiertuch erfolgt entgegen der Flipprichtung. Bei Bedarf kann man durch kräftiges Abtupfen zusätzliche Druckreize setzen (Abb. 10.6).
Manche Autoren empfehlen, Tapping und Eisstimulation nur auf der paretischen Seite anzuwenden. Andererseits kann man bei beidseitiger Stimulation das sensorische Feedback der gesunden Seite miteinbeziehen. Wissenschaftliche Belege für das optimale Vorgehen gibt es nicht.
Mobilisation
Vordehnung und Widerstand
Nach der Eisanwendung wird der Muskel kurz vorgedehnt und der Patient gleichzeitig zur Zielbewegung aufgefordert. Sofort erfolgt Widerstand entgegen der Bewegungsrichtung. Zu Beginn und am Ende des Bewegungsweges kann zusätzlich Haltewiderstand appliziert werden. Jeder Muskel wird in einer Übungssequenz mindestens 8 Mal beübt. Bei schweren Störungen muss die Vordehnung mehrmals mit Unterstützung verbaler Kommandos wiederholt werden, ehe eine Muskelreaktion spürbar wird.
Um das Irradiationsprinzip (Kap. 10.2.3) auszunutzen, stimuliert der Therapeut gleichzeitig auf beiden Seiten und achtet auf eine symmetrische Ausführung der Bewegungen. Er passt den Widerstand auf jeder Seite der muskulären Reaktion an. Vordehnung und Widerstand sollten nicht zu kräftig erfolgen. Die Platzierung der Finger bleibt gleich, es wird nicht nach jeder Kontraktion neu angesetzt.
Die folgenden 9 Übungen umfassen die Hauptbewegungskomponenten des fazialen Bereichs und beziehen sich auf folgende Muskelpaare:
  • 1.

    M. frontalis

  • 2.

    M. corrugator supercilii

  • 3.

    M. orbicularis oculi

  • 4.

    M. levator labii superioris alaeque nasi

  • 5.

    M. levator labii superioris

  • 6.

    M. depressor labii inferioris und M. depressor anguli oris

  • 7.

    M. orbicularis oris

  • 8.

    M. risorius und M. zygomaticus

  • 9.

    M. mentalis

Da die kurze Dehnung i. d. R. bei peripheren Fazialisparesen angewendet wird, ist die Stirnmuskulatur mit einbezogen (ausführliche Übungen in Buck et al. 2013).

Patienten mit erhöhtem Muskeltonus

Bei ihnen sollen keine spannungssteigernden Stimuli wie Tapping, Kältereize und die kurze Vordehnung durchgeführt werden. Stattdessen beginnt man zur Tonusreduzierung mit Fingerzirkelungen. Die anschließenden Widerstandsübungen führt man so durch, dass es nicht zu pathologischen Tonuserhöhungen oder assoziierten Reaktionen kommt. Jede Bewegung wird mindestens 8 Mal wiederholt.
M. frontalis (Abb. 10.38)
Der Stirnmuskel entspringt in der Haut der Brauen und verläuft leicht divergierend aufwärts. Er runzelt die Stirn und Musculus frontalisTrainingöffnet das Auge.
  • „Augenbrauen hochziehen, Stirn runzeln!“

  • Stretch und Widerstand nach kaudal

M. corrugator supercilii (Abb. 10.39)
Der Stirnglatzenrunzler entspringt am Stirnbein oberhalb der Sutura nasofrontalis (Nasenwurzel) und strahlt Musculus corrugator superciliiTrainingin die Haut des vorderen Augenbrauendrittels ein. Er wird vom Orbicularis oculi und vom Frontalis bedeckt. Deshalb kann man den Corrugator supercilii durch kutane Eisstimulation nicht direkt aktivieren. Er schiebt die Haut an der Nasenwurzel zu senkrechten Falten zusammen.
  • „Augenbrauen zusammenziehen, böse schauen!“

  • Stretch und Widerstand nach kranial, lateral

M. orbicularis oculi (Abb. 10.40)
Die dicke Pars orbitalis des M. orbicularis oculi ist rund um die Augenhöhle angeordnet und sorgt für einen Musculus orbicularis oculiTrainingfesten Lidschluss.
  • „Augen zusammenkneifen!“

  • Stretch und Widerstand unter und über dem Auge. Die Fingerkuppen werden knapp über und unter den Augenlidern aufgesetzt.

Da Eis leicht in die Augen tropfen kann, verzichtet man hier i. d. R. auf die Eisapplikation.
M. levator labii superioris alaeque nasi (Abb. 10.41)
Der Heber der Oberlippe und der Nasenflügel entspringt nahe dem medialen Augenwinkel und strahlt in die Musculus levator labii superiorisTrainingHaut der Nasenflügel und der Nasenlippenfurche ein.
  • „Nase rümpfen!“

  • Stretch und Widerstand knapp neben der Nase über den Nasenflügeln nach kaudal und leicht medial

M. levator labii superioris (Abb. 10.42)
Der Oberlippenheber steht in Verbindung mit dem M. levator labii superioris alaeque nasi. Er hebt die Nasenlippenfurche und damit die Oberlippe.
  • „Obere Zahnreihe zeigen, Zähne fletschen!“

  • Stretch und Widerstand direkt oberhalb der Oberlippe nach kaudal und leicht medial

M. depressor labii inferioris und M. depressor anguli oris (Abb. 10.43)
Der M. depressor labii inferioris (Unterlippensenker) entspringt am unteren Rand des Musculus depressor labii inferioris/anguli orisTrainingUnterkiefers und strahlt in die Haut der Unterlippe ein. Er wird vom M. depressor anguli oris (Herabzieher des Mundwinkels), an der Basis bedeckt.
  • „Untere Zahnreihe zeigen!“

  • Stretch und Widerstand direkt unterhalb der Unterlippe nach kranial

M. orbicularis oris (Abb. 10.44)
Der Ringmuskel des Mundes bildet die muskuläre Grundlage der Lippen. Bei schwacher Kontraktion schließen sich die Musculus orbicularis orisTrainingLippen, bei kräftiger Kontraktion werden sie vorgeschoben.
  • „Mund spitzen wie beim Pfeifen und Küssen!“

  • Stretch und Widerstand auf Ober- und Unterlippe nach lateral

M. risorius und M. zygomaticus (Abb. 10.45)
Der M. risorius (Lachmuskel) entspringt in der Musculus zygomaticusTrainingWangenhaut und zieht zum Mundwinkel. Der M. zygomaticus minor (kleiner Musculus risoriusTrainingJochbeinmuskel) entspringt am Jochbein und strahlt in die Nasenlippenfurche aus. Der M. zygomaticus major (großer Jochbeinmuskel) entspringt unterhalb des kleinen Jochbeinmuskels und zieht zum Mundwinkel. M. risorius und M. zygomaticus kontrahieren beim Lachen.
  • „Mit geschlossenen Lippen lächeln!“

  • Stretch und Widerstand nach medial und leicht nach ventral

M. mentalis (Abb. 10.46)
Der Kinnmuskel entspringt an den Allveolarfortsätzen der seitlichen unteren Schneidezähne und strahlt in die Haut des Musculus mentalisTrainingKinns ein. Er unterstützt den festen Lippenschluss und zeigt bei erschwertem Mundschluss eine problematische Hyperaktivität.
  • „Unterlippe und Kinn runzeln, Flunsch ziehen.“

  • Stretch und Widerstand nach medial und leicht nach ventral

Autonome Bewegungsübungen
Der Patient führt die genannten Zielbewegungen ohne Vordehnung und Widerstand völlig selbstständig durch:
  • Mindestens 3 Mal täglich

  • Pro Zielbewegung 8 Mal

Zur Kontrolle der Symmetrie ist visuelles Feedback durch einen Spiegel sinnvoll.
Schwerpunkt 5: Wangenkontraktion
Der M. buccinator gilt als wichtiger Schwerpunkt05 WangenkontraktionMuskel für die orale Vorbereitungsphase. Seine Kontraktion verhindertWangenkontraktionÜbungsschwerpunkt beim Kauen das Abgleiten von Bolusteilen in die Wangentaschen.

Schluckrelevante Funktionen des M. buccinator

  • Musculus buccinatorTrainingAndrücken von Wange und Mundwinkel an die Zähne.

  • Über die Buccinatorschleife bestehen muskuläre Verbindungen zu den oberen pharyngealen Konstriktormuskeln; deshalb stimulieren Bewegungen des M. buccinator indirekt die Rachenmuskeln.

Normalerweise beobachtet man Störungen des M. buccinator in Verbindung mit Fazialisparesen. Die folgenden Übungen lassen sich in das Fazialistraining integrieren. Als klinisches Störungssymptom beobachtet man bei zu geringer Spannung der Wangenmuskulatur Nahrungsreste in einer bzw. in beiden Wangentaschen.
Vorbereitende Stimulation
Streichender Druck – Massage
  • Mit Daumen-Zeigefinger-Gabel (ein Finger innen, einer außen) Massage bei verspanntem, hypertonem M. buccinator

  • Variante: Kontrahierte Muskeln mit je 2 Fingern (möglichst steil halten) mit Druck in kreisenden Bewegungen massieren

Vibration
Studien an der Gliedmaßenmuskulatur beschreiben frequenzabhängig unterschiedliche Auswirkungen der Vibration: Hochfrequente Vibration (ca. 80–100 Hz) gilt als tonussteigernd, niedere Frequenzen (ca. ≤ 50 Hz) senken den Tonus. Inwieweit dies auf die faziale Muskulatur übertragbar ist, bleibt bislang ungewiss.
  • Mit dem Handrücken manuell über die Wangen vibrieren

  • Wangen zwischen Daumen und Zeigefinger nehmen und vibrierend schütteln

  • Mit einem elektrischen Vibrator von der Seite bis zum Mund über die Wangen gleiten Abb. 10.47)

Geschmacks-/Berührungsstimulus
Um eine unwillkürliche Wangenkontraktion zu fazilitieren, kann man z. B. einen Tropfen Flüssigkeit in die Wangentaschen träufeln.
Mobilisation
Vordehnung und Widerstand
  • Mit 2 Fingern beide Wangen gleichzeitig kurz nach außen dehnen; den Patienten auffordern, die Wangen einzuziehen, Widerstand erfolgt entgegen der Wangenadduktion (Abb. 10.48).

Es folgen Beispiele verschiedener Widerstandstechniken. Sie sind gleichermaßen auf andere faziale Muskeln anwendbar.

  • Auftrag 1: „Wangen einziehen – fester ziehen – entspannen!“

    • Therapeut gibt Widerstand während des gesamten Bewegungsweges (dynamische Muskelarbeit).

  • Auftrag 2: „Wangen einziehen – so halten, fester ziehen (2 s) – entspannen!“

    • Therapeut hält den Widerstand bei Bewegungsinitiierung (statische Muskelarbeit).

  • Auftrag 3: „Wangen einziehen – so halten, fester ziehen – und noch einmal – und entspannen!“

    • Therapeut gibt während des Bewegungsweges alternierend Widerstand; die Anzahl der Wiederholungen variiert individuell (wiederholte Kontraktionen).

  • Auftrag wie 1, 2 oder 3:

    • Therapeut dehnt mit 2 Fingern die Wangen nach außen und gibt dann Widerstand, konstant oder alternierend (kurze Vordehnung mit Widerstand).

Autonome Bewegungsübungen
  • Wangen mit gleichzeitigem Zurückziehen der Mundwinkel an die Zähne drücken (wie beim Kauen), rechts, links und dann bilateral

  • Eine Wangenseite aufblasen, dadurch Kontraktion der gegenüberliegenden Seite

Das häufig angewendete bilaterale Wangenaufblasen als Funktionsübung für den M. buccinator erfordert eine Relaxation dieses Muskels und ist deshalb nicht für die Wangenkontraktion geeignet.

  • Pfeifen und Blasen: Bilaterale Kontraktion des M. buccinator komprimiert die Luft im Mundraum und sprengt die Mundspalte; ein Patient mit einseitiger Fazialisparese kann eine Kerze, die man vor seinen Mund hält, durch das schräge Ableiten des Luftstroms nicht ausgeblasen.

  • Abwechselnd „o“ und „i“ sprechen.

  • Nahrungsstückchen, z. B. Brotrinde oder Käse (bei Aspirationsgefahr in eine Mullkompresse eingewickelt; Abb. 11.7) durch Kontraktion der Wangen auf die Molaren schieben.

  • Mit Flüssigkeit getränkte Mullkompresse in die Wangentasche legen und durch Saugbewegung ausdrücken.

  • Trinken mit Trinkhalm.

Schwerpunkt 6: Lippenübungen
Die Lippen besitzen eine komplexe anatomischeLippenübungenÜbungsschwerpunkt Struktur. Der ringförmig erscheinende Orbicularis oris besteht in Schwerpunkt06 LippenübungenWirklichkeit aus 4 Teilen. Außerdem unterscheidet man eine innere Pars labialis und eine äußere Pars marginalis. Verschiedene andere Gesichtsmuskeln enden am Orbicularis oris und ermöglichen dadurch differenzierte Lippenbewegungen.
So müssen bei Störungen der Lippenfunktion häufig weitere faziale Muskeln, vor allem Wangen-, Nasen- und Kinnmuskulatur, in das Übungsprogramm einbezogen werden.

Schluckrelevante Lippenfunktionen

  • LippenfunktionenschluckrelevanteFür die Nahrungsaufnahme ist das Öffnen der Lippen wichtig. Es geschieht zusammen mit der Kieferöffnung.

  • Beim Abnehmen der Nahrung vom Löffel senkt sich die Oberlippe, die Mundwinkel werden auf- und seitwärts gezogen.

  • Während der Kauphase wird der Lippenschluss i. d. R. konstant beibehalten, wobei es in Abhängigkeit von den Kieferbewegungen zu koordinierten Protraktions- und Retraktionsbewegungen kommt.

  • In der oralen und pharyngealen Phase bleiben die Lippen ebenfalls geschlossen.

Mögliche klinische Störungssymptome
Störungen der Mundöffnung stehen immer in Zusammenhang mit der Kieferöffnung. Eine isolierte Lippenöffnung, z. B. beim Zähnefletschen, entspricht nicht der Mundöffnung bei der Nahrungsaufnahme. Bei unvollständigem Mundschluss können Nahrung oder Speichel aus dem Mund fließen. Eingeschränktes Senken und Einwärtsziehen der Oberlippe führt zu Problemen beim Abnehmen der Nahrung vom Löffel. Undifferenzierte oder unkoordinierte Lippenbewegungen stören den Kauvorgang.

  • Prothesenträger benutzen häufig die orale Muskulatur, um ein schlecht sitzendes Gebiss zu halten. Dies führt nicht selten zu einer Fehleinschätzung des muskulären Grundtonus.

  • Patienten mit Kauproblemen neigen manchmal zu übermäßiger Anspannung der Unterlippe und versuchen so, die gestörten Kieferfunktionen zu kompensieren.

Vorbereitende Stimulation
Tapping
  • Mit Zeige- und Mittelfinger wiederholt um die Lippenränder klopfen → tonisierend

Leichte manuelle Berührungen
  • Mit Mittel- und Zeigefingerkuppen in kreisenden Bewegungen um die Lippen streichen

  • Mit dem Finger von der Nasenwurzel zur Oberlippe streichen → macht das Philtrum elastisch; so kann sich die Oberlippe zum Mundschluss leichter der Unterlippe nähern

Streichender Druck
  • Mit dem Zeigefingerrücken in sanften, rhythmischen Bewegungen hypertone Lippen ausstreichen → tonusreduzierend

Kurze Eisanwendung
  • 3–4 Mal kreisförmig um den M. orbicularis oris eisen oder zwischen den Lippen, mit Stieleisbehälter oder Eiswürfel → tonisierend

Vibration
  • Mit elektrischem Vibrator am Mundwinkel beginnend zur Lippenmitte vibrieren, rechts und links, Ober- und Unterlippe → je nach Frequenz tonussenkend oder -aufbauend

  • Je eine Fingerkuppe seitlich unter der Nase ansetzen und langsam nach unten zur Oberlippe vibrieren → tonusreduzierend

Geschmacksstimulus
  • Ein Tropfen Flüssigkeit auf die Mundwinkel geträufelt kann Lippenbewegungen stimulieren, meist Vorwölben der Lippen

Die folgenden Textabschnitte beziehen sich jeweils auf Teilaspekte der komplexen Lippenfunktion:
  • 6a. Lippenöffnung

  • 6b. Lippenschluss

  • 6c. Lippenrundung und -protraktion

  • 6d. Lippenretraktion

Lippenöffnung
Während der Nahrungsaufnahme erfolgt die Lippenöffnung immer in Zusammenhang mit der Kieferöffnung. Die folgenden Übungen LippenöffnungÜbungenbetreffen gesondert die labiale Muskulatur.
Mobilisation
Vordehnung und Widerstand
Die weiter oben (Schwerpunkt 4: Fazialistraining – „Vordehnung und Widerstand“) dargestellten Übungen 5 und 6 betreffen jeweils die Lippenöffnung (Abb. 10.42, Abb. 10.43).
Autonome Bewegungsübungen
  • Obere Zahnreihe zeigen

  • Untere Zahnreihe zeigen

  • Bei geschlossenem Kiefer beide Mundwinkel anspannen, Lippen leicht öffnen

  • Gleichzeitig obere und untere Zahnreihe zeigen, Zähne fletschen

Lippenschluss
Die Lippen bleiben beim Kauen sowie während der oralen und pharyngealen Schluckphase geschlossen.
Stimulation und Mobilisation
Leichter Druck
LippenschlussÜbungenBei intermittierend geöffnetem Mund:
  • Gestreckten Zeigefinger unter die Nase des Patienten legen und Druck nach dorsal ausüben.

  • Variante: Mit der Fingerspitze kurz auf die Oberlippenmitte drücken.

Vordehnung und Widerstand
Bei der folgenden Übung werden kurze Vordehnung und Widerstand im diagonalen Muster appliziert:
  • Mit manuellem Kontakt am M. levator labii superioris und am M. depressor labii inferioris kurz nach außen dehnen; den Patienten auffordern, die Lippen fest zu schließen (Abb. 10.49).

  • Mit der Spatelspitze auf einer Oberlippenseite kurz nach kranial vordehnen. Jetzt soll der Patient die Lippen schließen. Übungsfolge dann auf der gegenüberliegenden Seite und schließlich auf der Lippenmitte durchführen; bei unilateralen Paresen mit der gesunden Seite beginnen (Abb. 10.50).

Widerstand
  • Holzspatel, Trinkhalm o. Ä. mit den Lippen festhalten, während der Therapeut den Widerstand durch Zug nach ventral so dosiert, dass der Gegenstand zwischen den Lippen bleibt (Abb. 10.51).

  • Knopfübung (Garliner 1989): Der Patient hält einen an einem Faden befestigten Knopf mit den Lippen fest, während man durch Zug dosierten WiderstandKnopfübung appliziert; man beginnt z. B. mit einem Knopf in Eurostückgröße, mit wachsender Lippenkraft verkleinert man den Durchmesser (Abb. 10.52).

  • Variante: Zur Kräftigung der Lippenseiten Knopf hinter dem rechten und linken Lippenrand positionieren.

  • An einem Faden befestigten Beißblock (Acrylknopf, Abb. 10.53) mit den Schneidezähnen festhalten und Lippen schließen; einen Spatelkeil Abb. 10.54) zwischen die Lippen schieben und durch Schließen des Mundes zusammendrücken (Dworkin 1991; Abb. 10.55)

Autonome Bewegungsübungen
  • Lippen fest schließen, 2 s halten, lösen

  • Unterlippe über Oberlippe stülpen, Oberlippe über Unterlippe stülpen

  • Mit den Lippen schmatzen

  • Wangen aufblasen, stufenweise Luft wieder abgeben

  • Gegenstände mit verschiedenem Durchmesser mit den Lippen festhalten, z. B. unterschiedlich breite Korken, Trinkhalme, Zahnstocher, Papier

  • Mit den Lippen einen Gegenstand (z. B. Korken) aufnehmen und halten, auf Kommando in einen Becher fallen lassen

  • An Trinkhalm saugen, dabei das freie Ende mit einem Finger zuhalten, die Lippen müssen den Trinkhalm fest umschließen, eventuell dicht hinter dem Mundstück einen Korken befestigen, damit der Trinkhalm tatsächlich mit den Lippen und nicht mit der Zunge festgehalten wird

  • Mit Trinkhalm Papierstückchen ansaugen

  • Flöte oder Mundharmonika blasen

  • Mit flachem Löffel essen, wobei die Oberlippe die Nahrung vom Löffel schiebt

  • Silben- und Wortreihen mit bilabialen Phonemen: „m“, „b“, „p“

  • Zähne mit den Lippen verstecken und dabei sprechen

Die Kombination Lippenschluss und Vorderzungenhebung lässt sich gut mit speziellen Therapielöffeln (ORA-LIGHT®, Abb. 10.56; Bezugsquellen Tab. 10.13 am TherapielöffelKapitelende) trainieren:
  • ORA-LIGHT®1-ORA-LIGHT®Lippenstimulator Abb. 10.57): Patient auffordern, die Lippen auf den verbreiterten Teil des Löffelstiels zu pressen und die Zungenspitze in das Loch im Gaumenteil zu drücken, 2–5 s zu halten und dann zu entspannen

  • ORA-LIGHT®2-Zungenspitzenstimulator (Abb. 10.58): Bei verbessertem Lippenschluss schmalen Löffelstiel verwenden; Patient auffordern, die Lippen auf den Löffelstiel zu pressen und die Zungenspitze in das Loch im Gaumenteil zu drücken, 2–5 s zu halten und dann zu entspannen; Variante: halten, schlucken, entspannen

Kombinierte Übung Lippenschluss und Spannungsaufbau der Mundinnenregion mit dem Face-Former® nach Berndsen und Berndsen (Abb. 10.59)

Grundübung

  • 1.

    Lippen entspannt um den Lippenkeil legen

  • 2.

    Lippen pressen den Lippenkeil kräftig zusammen

  • 3.

    Zugübungen 3–5: Lippenkeil nach vorn ziehen, nach unten und nach oben (Abb. 10.60)

Zug bei jeder Übung 6 s halten, dann 6 s entspannen. Zur Steigerung der Lippenkraft wird das MundschildFace-Former® nach Berndsen und Berndsen kräftig angesaugt. Die Zugübungen bewirken zusätzlich einen Unterdruck im Mundraum, dieser verstärkt die Spannung der Gaumensegel- und Rachenmuskulatur und unterstützt die Vorderzungenhebung an den Gaumen. So wird gleichzeitig die Zungenhebung an den Gaumen fazilitiert. Berndsen und Berndsen empfehlen, die Grundübung 20 Mal zu wiederholen und 4 Mal täglich durchzuführen. Bei Patienten mit neurologischen Störungen und komplexem Übungsprogramm reduziert man die Wiederholungsrate. Alternativ lassen sich die Zugübungen mit Schlucken kombinieren.
Bei Kindern mit myofunktionellen Störungen stellten Korbmacher et al. (2004) nach 3-monatigem Training mit dem Face-Former® im Vergleich zur Kontrollgruppe eine schnellere Normalisierung der Mundhaltung und Steigerung der Lippenkraft sowie eine bessere Zungenlagerung an den Gaumen fest. Studien zu Dysphagien stehen noch aus.
Lippenrundung und -protraktion
Diese Bewegungen sind beim Saugen und Kauen wichtig.
Mobilisation
Vordehnung und Widerstand
Lippenrundung und -protraktionÜbungenDie weiter oben (Schwerpunkt 4: Fazialistraining – „Vordehnung und Widerstand“) dargestellte Übung 7 beinhaltet Vordehnung und Widerstand gegen die Lippenprotraktion (Abb. 10.44).
Widerstand
  • An einem Trinkhalm oder Röhrchen wird eine Scheibe befestigt. Der permanente Druck gegen die Lippen führt zu Protraktion als Gegenbewegung.

  • Während der Patient „o“ oder „u“ phoniert, mit 2 Fingern oder Spateln Widerstand nach dorsal geben.

  • Widerstandssaugen, zugleich als Lippenschlussübung geeignet: Dicke Flüssigkeiten wie eisgekühlte Fruchtsäfte saugen; mit Trinkhalm oder Röhrchen Papierstücke ansaugen. Die forcierte orale Inspiration bewirkt zugleich eine kräftigere Lippenkontraktion, der Widerstand erfolgt hier indirekt über das Saugen.

Autonome Bewegungsübungen
  • Lippen fest spitzen, sodass sich Falten bilden

  • Mit gespitzten Lippen schmatzen (küssen)

  • Lippen von einer Seite zur anderen schieben (mit geöffneten und geschlossenen Lippen)

  • Lippen (geöffnet und geschlossen) im Wechsel spitzen und breitziehen

  • Lippen im Wechsel vorwölben und einwärtsziehen

  • Saugübungen, trainieren gleichzeitig den Lippenschluss: Hilfsmittel mit unterschiedlichem Durchmesser verwenden, z. B. Daumen, Glas- oder Plastikröhrchen, breite Trinkhalme und schließlich schmale Halme

  • Blasübungen, trainieren gleichzeitig den Lippenschluss: mit Halm Papierstücke wegblasen, Kerze ausblasen, Watte, Pfeife, Windrad usw. blasen

  • Gekochte Spaghetti, Lakritze oder Gummischlangen mit den Lippen in den Mund hineinholen

  • Bleistift, Trinkhalm o. Ä. auf der Oberlippe tragen

  • Gegenstände mit den Lippen aufnehmen, z. B. Brotrinde, Weintrauben, Brösel

  • Pfeifen

  • Silben- und Wortübungen mit den Phonemen „o“, „u“, „w“, „sch“

Lippenretraktion
Die Bewegungen sind beim Kauen wichtig.
Mobilisation
Vordehnung und Widerstand
Die weiter oben (LippenretraktionÜbungenSchwerpunkt 4: Fazialistraining – „Vordehnung und Widerstand“) dargestellte Übung 8 beinhaltet Vordehnung und Widerstand gegen die Lippenretraktion (Abb. 10.45).
Widerstand
  • Mit den Fingerspitzen am Mundwinkel Widerstand nach ventral applizieren, während der Patient „i“ sagt

Autonome Bewegungsübungen
  • Lippen so weit wie möglich zurückziehen

  • Lippen abwechselnd so weit wie möglich zurückziehen und vorstülpen

  • Lautloses Sprechen von „a-i-a-i“

  • Mit geschlossenen Lippen lachen

  • Mundwinkel kneifen

  • Rechten Mundwinkel nach rechts, linken Mundwinkel nach links ziehen

  • Abwechselnd Mundwinkel nach rechts und links ziehen

  • Mit der Oberlippe die obere Zahnreihe polieren, Lippen dabei nach rechts und dann nach links schieben

  • Lippen nach innen ziehen

  • Mit geschlossenem Kiefer und geschlossenen Lippen Grimassen schneiden

Schwerpunkt 7: Kieferübungen
Gesichtsmuskeln verschieben die Haut; Kaumuskeln Schwerpunkt07 Kieferübungendagegen bewegen das Kiefergelenk (Temporomandibulargelenk). Der KieferübungenÜbungsschwerpunktUnterkiefer lässt sich in verschiedene Richtungen im Raum bewegen:
  • Für das Kauen sind rotierende Bewegungen wichtig.

  • Beim Sprechen führen wir nur vertikale Kieferbewegungen aus.

Für die motorische Innervation der kraniomandibularen Muskeln sorgt primär der N. trigeminus (V). An der Kieferöffnung sind auch N. hypoglossus (XII) und N. facialis (VII) beteiligt.
Neben anatomischen Verbindungen des Kiefers zur Lippen- und Wangenmuskulatur bestehen Bewegungszusammenhänge mit der Zunge:

Bestimmte Kieferstellungen sind wichtig für selektive Zungenbewegungen. Die Kieferstabilität bildet somit die Voraussetzung für eine differenzierte Zungenmotilität.

Deshalb sind bei Störungen der Kieferfunktion häufig auch linguale Beeinträchtigungen zu berücksichtigen und umgekehrt.

  • Zusammen mit dem M. pterygoideus externus sind die Suprahyoidmuskeln (M. mylohyoideus, M. geniohyoideus, vorderer Teil des M. digastricus) und das Platysma maßgebend an der Kieferöffnung beteiligt. Das heißt, dass z. B. Widerstand gegen das Öffnen des Kiefers gleichzeitig die suprahyoidale Muskulatur kräftigt, die eine wichtige Rolle bei der Bewegung des Zungenbeins und der Kehlkopfhebung spielt.

  • Die Kieferschließer (M. pterygoideus medialis, M. masseter, M. temporalis und M. zygomaticomandibularis) stabilisieren den Zungengrund während der kolbenartigen Bewegung zu Beginn der pharyngealen Schluckphase bei.

Bezüglich der kontraktilen Elemente weisen die Kieferöffner überwiegend die schnellen Typ-II-Muskelfasern auf, die schnelle, dynamische Muskelfunktionen unterstützen. Bei den Kieferschließern dominieren dagegen die langsamen Typ-I-Fasern, die statische, haltende Funktionen erfüllen (Stal 1994).
Die sensorische Innervation erfolgt ebenfalls über den N. trigeminus (V). Während die Kieferöffner kaum Muskelspindeln besitzen, weisen die zu kräftiger Kontraktion fähigen Kieferschließer zahlreiche Muskelspindelrezeptoren auf. Durch ihre reflektorische Antwort auf Dehnungsreize verhindern diese Propriozeptoren das Auf- und Zuklappen des Kiefers beim Gehen oder Laufen (Larson 1989).

Schluck- und kaurelevante Unterkieferfunktionen

  • UnterkieferfunktionenSchluck- und kaurelevanteWährend der Nahrungsaufnahme wird der Kiefer geöffnet: Der Unterkiefer senkt sich bei leichter Retraktion.

  • Den Kauvorgang kennzeichnen differenzierte Kieferbewegungen: Neben der Kieferrotation gehören dazu die Bewegungskomponenten Lateralisation, Protraktion, Retraktion, Öffnung und Schluss.

  • Während der oralen und pharyngealen Schluckphase bleibt der Kiefer geschlossen.

Mögliche klinische Störungssymptome
Bei unvollständigem Kiefer- und Lippenschluss können Nahrung oder Speichel aus dem Mund fließen. Probleme mit der Nahrungsaufnahme ergeben sich bei der sog. Kieferklemme: Durch überhöhte Spannung der Kieferschließer lässt sich der Mund nicht genügend weit öffnen. Fehlen die lateralen und Kieferklemmerotatorischen Bewegungskomponenten, kann die Nahrung nicht zerkaut werden.
Verschiedene orale Primitivreaktionen gehen ebenfalls mit pathologischen Unterkieferbewegungen einher:
  • Zum Zungenstoßphänomen gehört auchPrimitivreaktionenorale der Kieferstoß: Die Protraktion von Zunge und Kiefer stößt dabei die Nahrung aus dem Mund.

  • Beim Beißreflex, der durch schnelles, Kieferstoßschnappartiges Schließen des Kiefers gekennzeichnet ist, gelingen nur Bewegungen in der vertikalen Ebene. Es fehlt die rotatorische Komponente.

Diskrete Separationsprobleme zwischen Zunge und Unterkiefer können Kauschwierigkeiten verursachen, z. B. wenn sich die Zunge nicht unabhängig vom Unterkiefer anheben lässt. Übermäßige Kieferbewegungen, z. B. eine extreme Kieferöffnung, sind meist mit Nackenhyperextension verbunden.
Die folgenden Textabschnitte beziehen sich jeweils auf Teilaspekte der komplexen Kieferfunktion:
  • 7a. Kieferöffnung

  • 7b. Kieferschluss

  • 7c. Kieferprotraktion und -retraktion

  • 7d. Kieferrotation (Kaubewegungen)

Kieferöffnung
Hypotonisierung der Kieferöffner oder Hypertonus der Kieferschließer beeinträchtigen die Depression der Mandibula.
Fazilitierende Stimulation der Kieferöffner
Leichte manuelle Berührungen
Kieferöffnung Übungen
  • Leichtes Berühren beider Lippen, z. B. mit der Löffelrückseite, stimuliert Mund- und Kieferöffnung.

  • Streichen mit leichtem Druck entlang des M. digastricus anterior (zieht vom Zungenbein zum Unterkiefer) stimuliert in manchen Fällen die Kieferöffnung (Gaffney et al. 1974).

Leichter Druck
  • Mit einem Finger leichten Druck auf das Kinn ausüben, den Patienten verbal zum Öffnen auffordern

  • Auf das temporomandibulare Gelenk beidseitig mit dem Finger leichten Druck applizieren

Pinseln
  • Mit einem Haarpinsel (Stärke 10), von distal nach proximal beginnend, 10 s lang mit 2 Pinselstrichen/s am äußeren Mundboden zwischen Unterkiefer und Zungenbein stimulieren – wirkt tonisierend (Abb. 10.61)

Kurze Eisanwendung
Nach dem Pinseln kann Eisanwendung folgen. Dabei streicht man 3 Mal kurz und kräftig mit dem Eisstift (in Stieleisbehälter gefrorenes Wasser) über die Mundbodenmuskulatur, dann sofort mit einem weichen Papiertuch trockentupfen – wirkt tonisierend.
Inhibierende Stimulation der Kieferschließer
Behindert ein Hypertonus der Kieferschließmuskeln die Kieferöffnung, versucht man den Tonus vor den Bewegungsübungen durch Stimuli zu reduzieren.
Neutrale Wärme
Rood (1962) empfahl Langzeitanwendung von neutraler Wärme (2–10 Stunden) zur Tonusreduzierung. Der hypertone M. masseter wird dazu z. B. mit einer kleinen, auf Körpertemperatur erwärmten Kompresse bedeckt – wirkt tonusreduzierend (Abb. 10.5).
Passive Dehnung
Passive und ggf. lang anhaltende Dehnung ist bei diversen Kieferöffnungsproblemen anwendbar, von Verwachsungen des Gewebes bis hin zum Trismus (tonische Kieferklemme):
  • Der Patient öffnet den Mund möglichst weit: Je nach Öffnungswinkel werden mehrere angefeuchtete Spatel zwischen die Zähne gelegt und so lange wie möglich (mindestens mehrere Minuten) dort festgehalten. Die Öffnung wird sukzessive durch mehr Spatel vergrößert (Abb. 10.10).

  • Vorteilhafter sind spezielle mechanische Kieferöffner, z. B. TheraBite® (Abb. 10.62; Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende). Diese ermöglichen während der Dehnung eine anatomisch TheraBite®korrekte Bewegung des Unterkiefers und bieten einen besseren Schutz der Zähne. Die gepolsterten Mundstücke werden auf die Zahnflächen aufgelegt, sodass sich die Kraftwirkung gleichmäßig auf den Kiefer verteilt. Weiche Bisspolster schützen zusätzlich die Zähne. Durch Drehen des Einstellungsrades lässt sich der Grad der Kieferöffnung regulieren und bei Bedarf für eine lang anhaltende Dehnung arretieren. Lang anhaltendes Dehnen wirkt tonussenkend.

Streichender Druck – Massage
  • Mit der Daumen-Zeigefinger-Gabel den M. masseter massieren – der Zeigefinger massiert im Mundraum und der Daumen äußerlich (Abb. 10.63)

Mobilisation der Kieferöffnung
Widerstand
  • Der Therapeut legt Mittel- und Zeigefinger oder den Handteller unter das Kinn und übt Druck Richtung kranial aus, während der Patient versucht, die Mandibula zu senken. Zu starker Widerstandsdruck kann zu Kopfextension führen (Abb. 10.64).

  • Widerstand mit Vibration: Ausgangsstellung ist die Rückenlage. Der Therapeut steht am Kopfende der Liege. Liegt der Patient auf einer Matte, sitzt der Behandelnde im Grätschsitz hinter dem Patienten. Eine Hand liegt flach auf dem Sternum und übt Druck und Vibration nach dorsal/kaudal aus. Die andere Hand appliziert mit der Handfläche am Kinn Druck und Vibration Richtung Kiefergelenk. Der Patient versucht, den Kiefer gegen diesen Widerstand zu öffnen, sein Kopf bleibt dabei liegen (Castillo Morales 1998).

Kieferschluss
Stimulation
Leichte manuelle Berührung – Führung
  • Um Patienten während der Mahlzeiten oder im Tagesverlauf an den Kieferschluss zu erinnern, genügt es häufig, KieferschlussÜbungeneinen Finger oder die flache Hand unter das Kinn zu legen.

  • Ist eine Führung notwendig, Zeigefinger zwischen Kinn und Unterlippe, Daumen unter dem Kinn positionieren und den Unterkiefer leicht nach kranial schieben.

Leichter Druck – Führung
  • Breites Gummiband an einer Kappe befestigen oder elastische Binde um Kinn und Kopf binden, dadurch den Unterkiefer passiv heben (Abb. 10.65); Spannung des Gummis bzw. der Binde allmählich lockern oder etwas weiteres Haarband verwenden

  • Zeigefinger am Kiefergelenk direkt vor dem Ohrläppchen und Daumen unter dem Kinn positionieren, Kiefer durch leichten Druck des Daumens nach kranial schließen; den Patienten auffordern, den Kieferschluss zu halten, während man allmählich seine Unterstützung reduziert; sinkt der Unterkiefer erneut, Druck nach kranial wiederholen

Kurze Eisanwendung
  • 3 Mal kurz über den Kieferschließmuskel (M. masseter) streichen, sofort trockentupfen – wirkt tonisierend (Abb. 10.66)

Pinseln
  • Der Eisanwendung kann Pinseln über demselben Muskel vorangehen (10 s lang, etwa 2 Pinselstriche/s) – wirkt tonisierend.

Leichter Druck
  • Einen Holzspatel unter die oberen Schneidezähne halten und damit anhaltenden Druck nach kranial ausüben. Dadurch reizt man die den Zahn umgebenden parodontalen Nervenendigungen. Auf Druck korrespondieren sie mit den Mechanorezeptoren des gesamten Mundinnenraums. Dies soll zum Schließen des Kiefers führen (Pörnbacher 2006).

Vibration
  • Zur Stimulation der Unterkieferelevation eignen sich Vibrationsreize auf M. temporalis und M. masseter. Die Mandibula befindet sich dabei in relaxierter Mittelstellung, d. h., die beiden Zahnreihen weichen leicht auseinander.

Mobilisation des Kieferschlusses
Widerstand
  • Mit dem Daumen am Kinn dosierten Widerstand gegen den Kieferschluss ausüben (Abb. 10.67).

  • Spatelkreuz: Block mit 5 Spateln im rechten Winkel zwischen 2 Spatel schieben, die der Patient an einem Ende festhält und die dadurch Spatelkreuzeinen Keil formen; den Patienten auffordern, so fest wie möglich auf den offenen Keil zu beißen (Dworkin 1991); bei Problemen mit dem vollständigen Kieferschluss Spatelblock verkleinern (Abb. 10.68).

  • Widerstand: Der Patient hält mit den Zähnen einen Holzspatel oder ein Tuch fest, während der Therapeut versucht, diesen Gegenstand aus dem Mund zu ziehen (Abb. 10.69).

Kieferprotraktion und -retraktion
Die Protraktion der Mandibula wird durch den M. masseter, die vorderen Fasern des M. temporalis und den M. Kieferprotraktion und -retraktionÜbungenpterygoideus lateralis bewirkt, die Retraktion durch den M. masseter, die hinteren Fasern des M. temporalis und den M. pterygoideus medialis. Für oberflächliche Reizanwendung erreichbar sind der M. masseter und z. T. der M. temporalis.
Stimulation und Mobilisation
Pinseln, Eisanwendung
  • Kutane Stimuli wie Pinseln oder Eisanwendung zielen vor allem auf den M. masseter.

Vordehnung und Widerstand
  • Kinn mit der Daumen-Zeigefinger-Gabel einer Hand umfassen, die andere Hand stabilisiert am Hinterkopf; die Mandibula schnell nach dorsal drücken und dadurch die Protraktionsmuskeln vordehnen. Während der Patient nun versucht, den Unterkiefer nach vorn zu schieben, appliziert man dosierten Widerstand gegen die Protraktion (Abb. 10.70).

Kieferrotation (Kaubewegungen)
Stimulation und Mobilisation
Kaustimulation – Berührung, leichter Druck
Berührungsreize an der Wangenschleimhaut können in manchen KieferrotationÜbungenFällen zum Kauen anregen.
Der Druck, den feste Nahrung auf die KaubewegungenÜbungenKauflächen ausübt, setzt einen Reiz auf die parodontalen Nervenendigungen und aktiviert die Kaubewegungen. Bei erhöhter Aspirationsgefahr verwendet man statt eines Nahrungsmittels für die folgenden Übungen einen Kauschlauch aus Silikon oder Latex (8–10 mm Durchmesser; Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende).
  • Kauschlauch, Brotrinde, Weintraube o. Ä. auf die Molaren einer Seite legen, zunächst zum festen Zubeißen, dann zum Kauen auffordern

  • Kaustimulus zwischen Zahnfleisch und Wangen platzieren, Patient soll Bolus aus den Wangentaschen hervorholen

Führen und Widerstand
Ziel der passiven Führung ist Entspannung und damit Vergrößerung der Bewegungsamplitude. Der Patient wird erst geführt und beteiligt sich dann mehr und mehr aktiv (Sullivan et al. 1985).

Vorgehen beim passiven Führen

  • Der Therapeut steht hinter dem Patienten und hält mit einer Hand den Unterkiefer. Das verbale Kommando lautet: „Entspannen Sie sich, und lassen Sie mich bewegen!“

  • Ist die notwendige Entspannung erreicht, führt man den Unterkiefer etwa 10 s lang in rhythmischen Rotationsbewegungen. Wichtig: Die Bewegungsaufforderung soll beruhigend wirken und die Bewegungen sind langsam und rhythmisch auszuführen.

  • Später ergänzt man: „Jetzt helfen Sie mir etwas!“, um in die aktive Bewegung überzuführen.

Widerstand
Ist der Patient überhaupt nicht zu aktiven Bewegungen in der Lage, fordert man ihn auf, bestimmte Kieferstellungen gegen den natürlichen Widerstand der Schwerkraft zu halten. Allmählich verstärkt man den Haltewiderstand manuell und schließlich wirkt er als Bewegungswiderstand während der Rotationsbewegung.
  • Mit der Hand seitlich an der Mandibula Widerstand gegen die Lateralbewegungen des Kiefers ausüben; Übung abwechselnd rechts und links durchführen, um die für die Mahlbewegungen notwendigen wechselseitigen Kontraktionen des M. pterygoideus zu aktivieren (Abb. 10.71)

Autonome Bewegungsübungen des Unterkiefers
  • Unterkiefer so weit wie möglich öffnen, bis der Patient Dehnung, aber nicht Schmerz spürt; einige Sekunden halten, entspannen und dann den Kiefer schließen

  • Abwechselnd Kiefer öffnen und schließen

  • Unterkiefer so weit wie möglich nach rechts schieben, einige Sekunden halten, entspannen, dasselbe nach links

  • Abwechselnd nach rechts und links schieben

  • Unterkiefer so weit wie möglich nach vorn schieben, halten, entspannen

  • Unterkiefer so weit wie möglich zurückschieben, halten, entspannen

  • Abwechselnd vor- und zurückschieben

  • Unterkiefer kreisförmig nach rechts bewegen, dann kreisförmig nach links

  • Auf Trinkhalm beißen

  • Dünnen Gegenstand sanft mit den Zähnen festhalten, eventuell Zeit stoppen, wie lang Kieferschluss gehalten werden kann

  • Lockerungsübung: 1–2 min lang lockere Kaubewegungen durchführen; dabei eventuell brummen „mnjom – mnjom –…“ usw.

  • Direkte Kauübungen: Mit Nahrung beginnen, die einen gewissen Druck auf die Kauflächen ausübt, sich dann aber gleich auflöst, z. B. Waffeln, Knäckebrot, Weißbrotkruste; später folgen festere Konsistenzen wie Apfel- oder Möhrenstücke, Graubrotrinde und schließlich zähe Nahrungsmittel wie Lakritz, Fleisch usw.

Kausäckchen bei Aspirationsgefahr

KausäckchenKaubolus in eine angefeuchtete Mullkompresse einwickeln oder langes, schmales Stück zähes Fleisch zwischen die Molaren einer Seite legen, während man das andere Ende festhält (Abb. 11.7).
Schwerpunkt 8: Zungenübungen
Die Zunge gilt als das beweglichste ZungenübungenÜbungsschwerpunktMuskelsystem unseres Körpers. Sie ist als einziger quer gestreifter Muskel nur Schwerpunkt08 Zungenübungenan einem Ende fixiert. Die Vorderzunge kann sich frei in alle Richtungen bewegen. Bestimmte Bewegungen sind nur möglich, wenn die Zunge ein Widerlager in den Hart- und Weichteilen des Mundes findet. Die partiellen, wellenförmig ablaufenden Kontraktionen in der oralen Schluckphase erfordern das Gaumendach als Kontaktstelle. Mit Ausnahme des M. palatoglossus werden alle Zungenmuskeln motorisch vom N. hypoglossus (XII) innerviert. Die Zungenmuskulatur besteht aus inneren (Zungenmuskelnintrinsische vs. extrinsischeintrinsischen) und äußeren (extrinsischen) Muskelgruppen:
  • Die intrinsischen Muskeln befinden sich im Zungenkörper:

    • M. longitudinalis (Längsmuskel)

    • M. transversus (Quermuskel)

    • M. verticalis (Senkrechtmuskel)

  • Wie aus der Bezeichnung hervorgeht, verlaufen sie längs, quer und senkrecht. Diese 3-dimensionale Anordnung ermöglicht Formveränderungen des Zungenkörpers, also Abflachung, Verkürzung oder Streckung. Bezüglich der kontraktilen Elemente dominieren in den vorderen Zungenabschnitten die schnellen Typ-II-Fasern, die dynamische, flexible Bewegungen beim Sprechen, Kauen und in der oralen Schluckphase unterstützen. In den hinteren Zungenabschnitten überwiegen hingegen die langsamen Typ-I-Fasern (Stal et al. 2003).

  • Die extrinsischen Zungenmuskeln haben ihren Ursprung außerhalb des Zungenkörpers, verbinden die Zunge mit umgebenden Skelettstrukturen und bewirken in erster Linie Lageveränderungen der Zunge im Raum, z. T. aber auch Formveränderungen:

    • M. genioglossus (Kinn-Zungen-Muskel): inseriert am inneren Kinnwinkel und strahlt fächerförmig von unten in die Zunge ein

    • M. hyoglossus (Zungenbein-Zungen-Muskel): entspringt am Zungenbein und zieht nach vorn und oben in die Zunge

    • M. styloglossus (Griffel-Zungen-Muskel): verläuft vom Griffelfortsatz des Schläfenbeines kaudal- und ventralwärts zum seitlichen Zungenrand

    • M. palatoglossus (Gaumen-Zungen-Muskel), verbindet die Zunge mit dem Gaumen

Die sensorische Versorgung der Zunge ist fein differenziert:
  • Im Gegensatz zur orofazialen Muskulatur, die keine Muskelspindeln besitzt, befinden sich in der Zunge Muskelspindeln als sensorisches Organ für Lageveränderungen (Kennedy und Kuehn 1989). Die Versorgung dieser tiefen Rezeptororgane (Propriozeptoren) erfolgt über den N. trigeminus (V).

  • Die sensible Innervation der oberflächlichen Rezeptororgane erfolgt in Vorder- und Hinterzunge unterschiedlich:

    • Der N. trigeminus überträgt sensible Afferenzen der Schleimhaut der vorderen beiden Zungendrittel, deren Geschmacksafferenzen leitet der N. facialis fort.

    • Der N. glossopharyngeus registriert Geschmack und Sensibilität des hinteren Zungendrittels.

    • Der N. vagus innerviert die Valleculae (Raum direkt vor der Epiglottis) sensibel.

Schluckrelevante Zungenfunktionen

ZungenfunktionenschluckrelevanteDie Zunge gilt als wichtigstes Organ für den oralen und pharyngealen Bolustransport (Kahrilas et al. 1993):
  • Während des Kauvorgangs kommt es zu rotatorischen, lateralen und vertikalen Zungenbewegungen.

  • Zu Beginn der oralen Phase wird die Nahrung auf der ZungenschüsselZungenschüssel gesammelt, die durch Elevation der Zungenspitze, der Vorderzungenränder, der Hinterzunge und durch die Depression der Zungenmitte geformt wird.

  • Während der oralen Transportphase schiebt die Vorderzunge durch wellenförmige Elevations- und Retraktionsbewegungen den Bolus am Gaumendach entlang aboralwärts; dann senkt sich die Hinterzunge, damit der Bolus in den Rachen gleiten kann.

  • Mit Beginn der Schluckreflexauslösung stößt die Zungenbasis mit einer kräftigen Retraktionsbewegung an die Rachenhinterwand und drückt den Bolus in den unteren Rachenraum.

Mögliche klinische Störungssymptome
Bei eingeschränkter Vorderzungenbeweglichkeit können Speisereste im vorderen Sulkus, unter oder auf der Zunge verbleiben. Ebenso fallen bei gestörten seitlichen Zungenbewegungen häufig Speisereste auf der Zunge oder im lateralen Sulkus auf. Nahrungsreste am harten Gaumen oder auf der Hinterzunge weisen auf eine reduzierte Zungenrückenelevation oder Zungenretraktion hin.
Klinisch leicht zu erkennen ist das pathologische Muster des Zungenstoßes: Die Patienten stoßen die Nahrung nach vorn aus dem Mund, statt sie nach hinten in den Rachen zu befördern. Bei Parkinson-Patienten beobachtet man häufig wiederholte Pumpbewegungen der Zunge (verlängerte orale Phase).
Zu geringer Propulsionsdruck durch die Zunge führt zu Problemen der pharyngealen Phase, z. B. zu Nahrungsresiduen im Hypopharynx. Nahrungsreste in den Valleculae weisen hingegen auf eine eingeschränkte Zungenbasisretraktion hin. Ist durch gestörte Zungenbewegungen die orale Boluskontrolle unzureichend, kommt es zum Leaking: Material gleitet in den Rachen, bevor der Schluckreflex ausgelöst wird.
Vorbereitende Stimulation
Streichender Druck
  • Liegt die Zunge in Ruheposition nach hinten retrahiert (Hypertonus), mit 2 Fingern langsam und rhythmisch, unter leichtem Druck nach unten, auf der Zunge von posterior nach anterior streichen (Alexander 1987) – wirkt tonusreduzierend.

  • Variante: mit gestrecktem Zeigefinger langsam und rhythmisch von medial beginnend nach lateral streichen, abwechselnd rechts und links – wirkt tonusreduzierend.

Vibration
  • Einen oder 2 Finger auf die hintere Vorderzunge legen und leicht nach anterior vibrieren – wirkt tonusreduzierend.

  • Manuelle Vibration der suprahyoidalen Muskulatur hinter dem Kinn lockert die extrinsischen Zungenmuskeln.

Tapping
  • Liegt die Zunge in Ruheposition breit und flach auf dem Mundboden (Hypotonus), mit einem oder 2 Fingern mehrmals über die Zunge „tappen“, bei interdentaler Zungenlage von anterior nach posterior – wirkt tonisierend.

  • Tapping der suprahyoidalen Muskulatur hinter dem Kinn tonisiert extrinsische Zungenmuskeln.

Kurze Eisanwendung
  • Mit Eis 3–5 Mal von der hinteren Vorderzunge bis zur Zungenspitze streichen – wirkt tonisierend.

Lange Eisanwendung
  • Bei hypertoner Zunge Eiswürfel im Mund schmelzen lassen – Cave: Bei Aspirationsgefahr ungeeignet!

Leichte manuelle Berührungen
  • Schnelle Berührungsstimuli der intraoralen Schleimhäute oder des Zahndamms, z. B. mit dem Finger (Gummischutz tragen!), stimuliert Zungenbewegungen in Richtung Reizapplikation (Stockmeyer 1967).

Die folgenden Textabschnitte beziehen sich jeweils auf Teilaspekte der komplexen Zungenfunktion:
  • 8a. Zungenprotraktion

  • 8b. Zungenkörperretraktion

  • 8c. Zungenbasisretraktion

  • 8d. Zungenspitzenelevation

  • 8e. Vorderzungenelevation

  • 8f. Hinterzungenelevation

  • 8 g. Zungenschüsselbildung

  • 8h. Zungenlateralisation und -rotation

  • 8i. Abbau pathologischer Zungenreaktionen

Zungenprotraktion
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührungen
  • Den Patienten auffordern, seine Zunge zu berühren – dadurch häufig unwillkürliches Vorschieben der Zunge.

  • ZungenprotraktionÜbungenLeichte taktile Stimulation mit dem Zeigefinger an der Zungenspitze kann zu unwillkürlicher Protraktion führen.

Geschmacksreize
  • Applikation saurer Geschmacksreize am Zungenrand – dadurch häufig unwillkürliche Protraktion.

Vordehnung und Widerstand
  • Zur kurzen Vordehnung Zungenspitze mit dem Finger oder einem Holzspatel schnell nach hinten schieben; dann drückt der Patient die Zunge gegen Finger oder Spatel; Bewegungsaufforderung: „Drücken Sie die Zunge zu mir heraus – so halten – jetzt etwas weiter drücken – noch mehr – jetzt locker lassen!“

  • Teelöffel mit der Oberseite nach unten auf die Vorderzunge legen, bei leichtem Druck nach kaudal/dorsal soll der Patient den Löffel aus dem Mund stoßen.

Zungenkörperretraktion
Stimulation und Mobilisation
Geschmacksreize
  • Appliziert man süße Geschmacksreize auf die Zungenspitze, kann es zu einer unwillkürlichen ZungenkörperretraktionÜbungenZungenretraktion kommen.

Widerstand
  • Zungenspitze mit einer Mullkompresse vorsichtig festhalten und sanft nach vorn ziehen. Während der Therapeut die Zunge weiter festhält, den Patienten auffordern: „Ziehen Sie die Zunge zurück – so halten – etwas mehr ziehen – und wieder lockerlassen!“ (Abb. 10.72).

Autonome Bewegungsübungen zur Zungenprotraktion und -retraktion
  • Zunge so weit wie möglich herausstrecken, 2 s halten, lösen

  • Zunge so weit wie möglich zurückziehen, 2 s halten, lösen

  • Zunge spitz herausstrecken und flach zurückziehen

  • Zunge im Wechsel rausstrecken und zurückziehen, Unterkiefer dabei ruhig halten

  • In Honig, Eis, Apfelmus o. Ä. getauchten Spatel abschlecken

  • Mit der Zunge Brösel aufsammeln

Zungenbasisretraktion
Der unterste Zungenabschnitt vom weichen Gaumen bis zu den Valleculae wird Zungenbasis oder Zungenwurzel genannt. ZuZungenbasisretraktionÜbungen Beginn der pharyngealen Schluckphase drückt die Zungenbasis kräftig nach hinten und die Rachenmuskulatur wölbt sich nach vorn – es kommt zum lingual-pharyngealen Verschluss.
Autonome Bewegungsübungen
Lingual-pharyngealer Verschluss
  • Zungenbasishalteübung: Zunge Verschlusslingual-pharyngealergerade herausstrecken und flach bis zur Rachenhinterwand zurückziehen, halten und dabei bis 5 zählen, lösen, Zungenbasishalteübungoptional mit Schalzgeräusch

  • Gurgelübung: Zum Gurgeln ansetzen, halten und dabei bis 5 zählen, lösen

  • Gähnübung: Zum GurgelübungGähnen ansetzen, halten und dabei bis 5 zählen, lösen

  • Pressübung: Festes GähnübungAtemanhalten (Pressen) verstärkt ebenfalls die Zungenbasisretraktion; tief einatmen, Atem anhalten und dabei bis 5 Pressübungzählen

Welche Übung im Einzelfall den besten Effekt bringt, lässt sich in der Röntgenuntersuchung überprüfen. Veis et al. (2000) wiesen videofluoroskopisch bei der Gurgelübung die beste Zungenbasisretraktion nach. Die Bewegungsamplitude war sogar größer als beim Schlucken.
Zungenspitzenelevation
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührung
  • Mit Stäbchen, Pinsel o. Ä. Zungenspitze und dann obere Alveolen leicht berühren, den Patienten auffordernZungenspitzenelevationÜbungen, die Zunge in Richtung Stimulus zu bewegen

  • Mit dem Finger sanft von der Zungenspitze Richtung Vorderzunge und über die vorderen Zungenränder streichen – löst häufig unwillkürliche Zungenspitzenhebung aus (Rosenwinkel Marshalla 1985)

Kurze Eisanwendung
  • Mit Eisstift 3–5 Mal von der Zungenmitte zur Spitze streichen – direkte Stimulation des M. longitudinalis superior, der bei Kontraktion die Zungenspitze hebt

Vordehnung und Widerstand
  • Mit Finger oder Spatel schnell auf die Zungenspitze Richtung kaudal drücken und Kontakt aufrechthalten, den Patienten auffordern: „Heben Sie die Zungenspitze Richtung Zahnfleisch der oberen Vorderzähne – drücken Sie gegen den Widerstand – noch mehr drücken – jetzt entspannen!“ (Abb. 10.73)

Widerstand
  • Stabilen, flachen Plastiklöffel (ORA-LIGHT®2-Zungenspitzenstimulator, Abb. 10.58) mit der Oberseite nach unten auf die Vorderzunge legen und den Patienten auffordern, die Zungenspitze in die Wölbung hinter dem Löffelstiel zu drücken; währenddessen Widerstand nach kaudal bieten.

  • Beim Widerstand gegen das Schließen des Mundes kommt es als assoziierte Reaktion meist zur Zungenspitzenelevation.

Autonome Bewegungsübungen
  • Mit der Zungenspitze obere Zähne antippen

  • Oberlippe ablecken

  • Marmelade, Honig, Erdnussbutter usw. von Oberlippe und hartem Gaumen ablecken

  • Zungenspitze zur Nase strecken

  • Mit der Zungenspitze Außenseite der oberen Vorderzähne putzen

  • Mit der Zungenspitze von den oberen Schneidezähnen bis zum weichen Gaumen zurückstreichen

  • Mit der Zungenspitze schnalzen

  • Mit der Zungenspitze vorderen Gaumenbogen berühren – einige Sekunden halten – loslassen

  • Gleiche Übung, dabei Kiefer so weit wie möglich öffnen, die Zungenspitze bleibt am vorderen Gaumenbogen – einige Sekunden halten – lösen

  • Zunge im Wechsel nach oben und nach vorn bewegen

  • Mit der Zungenspitze von unten nach oben an Lutscher lecken

  • Silben-, Wortübungen mit Lauten der 2. Artikulationszone („d“, „t“, „l“, „n“, „z“)

  • Mit der Zungenspitze das Loch im Gaumenteil des Therapielöffels (Abb. 10.58) ertasten

  • Zungenspitze in das Loch im Gaumenteil des Therapielöffels drücken, 2–5 s halten – entspannen (Variante: 2–5 s halten – schlucken – entspannen)

  • Ein-Gummi-Übung (Garliner 1989; Abb. 10.74):

    • a.

      Gummiring bündig aufEin-Gummi-Übung den Zungenspitzenrand legen; den Patienten auffordern, den Gummiring bei geöffnetem Kiefer an vorderen GaumenbogenGummiringübung1 Ring anzusaugen

    • b.

      Wie Übung a, mit geschlossenem Kiefer

    • c.

      Wie Übung b, jetzt soll Patient schlucken und Gummiring dabei nicht verschieben

    • d.

      Gummiring auf die Zungenspitze legen und hochdrücken

Vorderzungenelevation
Die Vorderzunge liegt unterhalb des harten Gaumens.
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührung
Vorderzungenelevation Übungen
  • Mit dem Finger mit leichtem Druck auf die Vorderzungenmitte und an die Mitte des harten Gaumens tupfen, dann den Patienten auffordern, die Vorderzunge in Richtung Stimulus zu bewegen

Vordehnung und Widerstand
  • Mit Spatel oder Finger die Vorderzunge kurz nach kaudal vordehnen, während man den Patienten auffordert, die Zunge zu heben; dabei Widerstand gegen die Vorderzungenhebung setzen

Widerstand
  • Stabilen, flachen Plastiklöffel (Abb. 10.75 oder z. B. ORA-LIGHT®3-Zungenkörpertrainer, Abb. 10.76) mit der Oberseite nach unten oben auf die Vorderzunge legen und den Patienten auffordern, den Löffel an den Gaumen zu saugen, dabei Widerstand nach kaudal setzen

  • Mullkompresse (10×10 cm) einrollen und auf die Zunge legen, der Patient drückt sie gegen den Gaumen, während der Therapeut am äußeren Ende zieht

  • Nach isometrischen (statischen) Zungenkraftübungen mittels Biofeedback wiesen Robbins et al. (2005, 2007) bei älteren Erwachsenen und Patienten mit neurogener Dysphagie eine Verbesserung von Zungenkraft, Zungenschubkraft und weiteren Schluckparametern nach. Die Patienten drückten 3 Mal in der Woche, 3 Mal täglich, jeweils 10 Mal gegen einen am harten Gaumen platzierten, luftgefüllten Drucksensor (Iowa Oral Perfomance Instrument). Ein Display zeigte die Höhe des Drucks an. Kim et al. (2017) erzielten mit einer höheren Übungsfrequenz (5 Mal tägl., 5 Mal wöchentl., je 30 Mal) bei Schlaganfallpatienten der Akutphase ähnlich positive Ergebnisse.

Autonome Bewegungsübungen
  • Zungenspitze an die Rugae des Gaumens legen, Zungenmitte gegen die Gaumenwölbung drücken; Unterkiefer senken, während Zunge oben bleibt

  • Bei geöffnetem Mund Zunge an den Gaumen saugen, sodass nur das Zungenbändchen sichtbar ist

  • Bei geöffnetem Mund Zunge an den Gaumen saugen, einige Sekunden halten, mit einem Knall lösen

  • Zunge an den Gaumen saugen, halten, dabei Kiefer mehrmals öffnen und schließen

  • Bei geschlossenem Mund Zunge an den Gaumen ansaugen

  • Mullkompresse (10×10 cm) einrollen, in Saft tauchen und auf die Vorderzunge legen; den Patienten auffordern, die Zunge zu heben und den Saft auszupressen; cave: nicht geeignet bei Aspirationsgefahr

  • Schwamm oder Sauger mit der Zunge gegen harten Gaumen drücken

  • Zwei-Gummi-Übung (Garliner 1989; Abb. 10.77):

    • e.

      1. Zwei-Gummi-ÜbungGummiring bündig auf den Zungenspitzenrand legen, 2. Ring Gummiringübung2 Ringeauf die Vorderzungenmitte; den Patienten auffordern, bei geöffnetem Kiefer die Gummiringe an den Gaumen zu saugen

    • f.

      Wie Übung a, mit geschlossenem Kiefer

    • g.

      Wie Übung b, jetzt soll Patient schlucken und dabei die Gummiringe nicht verschieben

Hinterzungenelevation
Die Hinterzunge liegt unterhalb des weichen Gaumens.
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührung
  • Mit dem Finger auf der Zungenmittellinie von vorn nach hinten streichen, etwa bis zur Zungenhälfte – löst häufig unwillkürliche Hinterzungenelevation aus (Rosenwinkel Marshalla 1985)

  • Mit dem Finger leicht auf die Hinterzunge tupfen

Kurze Eisanwendung
  • An den vorderen Gaumenbögen mit geeistem Wattestäbchen oder gekühltem Larynxspiegel 3–5 Mal von oben nach unten streichen – direkte Stimulation des M. palatoglossus, der an der Hinterzungenhebung beteiligt ist

Widerstand
  • Mit dem Spatel auf der Hinterzunge Widerstand nach dorsal/kaudal applizieren und den Patienten zur Zungenhebung auffordern: „Heben Sie die Hinterzunge, als ob Sie ein ‚k‘ sprechen würden!“; nicht geeignet bei starkem Würgereiz

  • Speziellen Therapielöffel mit Verdickung zur Hinterzungenstimulation (ORA-LIGHT®4-Hinterzungenstimulator, Abb. 10.78) mit der Oberseite nach unten auf den hinteren Teil der Zunge legen; die Hinterzunge drückt gegen die Verdickung, während man Widerstand nach kaudal setzt; nicht geeignet bei starkem Würgereiz

  • Senken der Zungenspitze gegen Widerstand (Abb. 10.79): Der Therapeut legt den Spatel unter die Zungenspitze, hebt diese vorsichtig hoch und fordert den Patienten auf: „Drücken Sie den Spatel nach unten – der Mund bleibt geöffnet – etwas mehr drücken – bis zum Mundboden herunterdrücken – entspannen!“

Autonome Bewegungsübungen
  • Alle Saugübungen (s. o.)

  • Hinterzunge nach oben heben wie bei „k“ oder „g“, einige Sekunden halten, lösen

  • Mit der Hinterzunge schnalzen

  • Silben-, Wortübungen mit Lauten der 3. Artikulationszone („g“, „k“, „ch2“, Zäpfchen-„R“)

  • Drei-Gummi-Übung (Garliner 1989):

    • a.

      1. Gummiring bündig auf den Drei-Gummi-ÜbungZungenspitzenrand legen, 2. Ring auf die Gummiringübung3 RingeVorderzungenmitte und 3. Ring auf die Hinterzunge; den Patienten auffordern, bei geöffnetem Kiefer die 3 Gummiringe an den Gaumen zu saugen

    • b.

      Wie Übung a, mit geschlossenem Kiefer

    • c.

      Wie Übung b, jetzt soll Patient schlucken und dabei die Gummiringe nicht verschieben

  • Kombinierte Übung Lippenschluss und Zungenhebung mit dem Face-Former® nach Berndsen und Berndsen (Abb. 10.60)

Zungenschüsselbildung
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührung
  • Zunge eventuell leicht herausstrecken lassen, bestreichen, beginnend von der Zungenspitze, an den ZungenschüsselbildungÜbungenseitlichen Zungenrändern entlang nach dorsal bis zum hinteren Zungendrittel – Stimulation des M. transversus, dessen längere Fasern bis in die Schleimhaut der Zungenränder reichen, dessen Kontraktion bewirkt eine Hebung der Zungenränder bei gleichzeitiger Senkung der mittleren Zungenanteile.

Kurze Eisanwendung
  • Bestreichen der Vorderzungenränder mit geeisten Wattestäbchen oder gekühltem Larynxspiegel, 3–5 Mal, beginnend an der Zungenspitze, wie oben – Stimulation des M. transversus

Vordehnung und Widerstand
  • Zungenränder der rechten, dann der linken Vorderzunge und schließlich der Mittelzunge nacheinander durch kurzen Druck mit der Fingerkuppe nach kaudal vordehnen, gleichzeitige Aufforderung: „Lassen Sie sich nicht von mir bewegen!“ (Abb. 10.80).

Widerstand
Bei Druck der Zungenspitze gegen einen Spatel und gleichzeitigem Haltewiderstand (statische Muskelarbeit) nimmt die Zunge ebenfalls eine Löffelform an.
  • Den Patienten auffordern, die Zungenspitze gegen den Spatel zu drücken und die Position zu halten. Widerstand so dosieren, dass der Patient ihn nicht überwinden kann.

Autonome Bewegungsübungen
  • Oberlippe heben, obere Zahnreihe zeigen; als assoziierte Reaktion kommt es zur Elevation der Zungenspitze und der Vorderzungenränder.

  • Mundwinkelkneifen bewirkt als Mitbewegungseffekt gleichzeitig die Elevation der Zungenspitze und der Vorderzungenränder.

  • Zunge an den Gaumen ansaugen, einige Sekunden halten, dann Zungenmitte senken, Zungenränder halten Gaumenkontakt aufrecht.

  • Kugelübung: Der Patient „jongliert“ eine an einem Faden befestigte Holz- oder Acrylkugel in der Zungenschüssel (Abb. 10.81); Übung Kugelübunganschließend durch Variationen der Kopfhaltung (nach vorn beugen, zur Seite neigen) erschweren.

  • Besteht keine Aspirationsgefahr, Flüssigkeit oder Nahrung mit breiiger Konsistenz in der Zungenschüssel halten

  • Aufforderung zur willkürlichen Zungenschüsselbildung; dabei ist anfangs häufig die visuelle Kontrolle über den Spiegel notwendig; falls dies gelingt, den Patienten bitten, „sch“ zu artikulieren

  • Silben-, Wortübungen mit dem Laut „sch“

Zungenlateralisation und -rotation
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührung
  • Am seitlichen bukkalen (äußeren) Zahnfleisch mit der Fingerkuppe in kreisenden Bewegungen Zungenlateralisation und -rotationÜbungenstimulieren; die Zunge schiebt häufig unwillkürlich in Richtung Stimulus.

  • Ähnlich am lingualen (inneren) Zahnfleisch: Zeigefinger streicht am Unterkiefer-Zahnfleischrand von der Mitte nach dorsal, ebenso am Oberkiefer-Zahnfleischrand; die Zunge folgt dem Stimulus.

Direkte Berührungsstimulation der Vorderzungenungenränder zur Aktivierung der Lateralisation und Rotation ist zwar in der Literatur beschrieben worden, eine Lageveränderung der Zunge durch diese Reizapplikation erscheint aber zweifelhaft. Seitliche und rotierende Zungenbewegungen erfolgen vor allem durch Kontraktion der äußeren Zungenmuskeln.
Vordehnung und Widerstand
  • Der gestreckte Finger oder ein Holzspatel liegt z. B. am rechten Vorderzungenrand und schiebt die Zunge schnell auf die andere Seite nach links unten; gleichzeitig fordert man den Patienten auf: „Schieben Sie Ihre Zunge nach rechts oben – noch mehr – da halten – entspannen!“

Widerstand
  • Der Patient schiebt seine Zunge zu einem Mundwinkel und drückt mit der Zungenspitze gegen den Spatel oder schiebt den Spatel so weit wie möglich weg (Abb. 10.82).

  • Der Patient bohrt die Zungenspitze in eine Wangeninnenseite; dabei hält der Therapeut mit 2 Fingern von außen dagegen (Abb. 10.83).

Autonome Bewegungsübungen
  • Mit der Zungenspitze die seitlichen Zähne antippen

  • Zungenspitze in die Wange schieben, rechts und links

  • Zungenspitze in den Mundwinkel schieben, rechts und links

  • Mit der Zungenspitze um die Lippen kreisen, nach rechts und links

  • Kreisende Bewegungen des Zungenkörpers von der Mundmitte zu einer Zahnseite (nicht bis zur Wange), wie beim Kauen

  • Mit Wattetupfer verschiedene Stellen berühren, mit der Zunge Kontaktstelle lokalisieren lassen

  • Honig, Gelee usw. an die lateralen Lippenränder streichen, ablecken lassen

  • Lutscher seitlich der Lippenmitte halten, daran lecken lassen

  • Nahrung mit klebriger Konsistenz vom Esslöffel ablecken

  • Mullkompresse (10×10 cm) einrollen, eventuell mit Wasser oder Saft tränken, mit der Zunge von einer Seite auf die andere schieben lassen, während man ein Ende festhält

  • Lakritz oder Kauschlauch von einer Seite auf die andere schieben lassen, während man das freie Ende festhält

  • Nahrung, z. B. Käsestücke oder Brotrinde, auf die Molaren legen, mit der Zunge von einer Seite zur anderen transportieren lassen

  • Nahrung aus den Wangentaschen hervorholen

  • Kaugummi kauen, diesen bei Aspirationsgefahr in angefeuchtete Mullkompresse einwickeln

Abbau pathologischer Zungenreaktionen
Zungenstoß
Der Extensorstoß der Zunge ZungenreaktionenAbbau pathologischerschiebt Nahrung oder Speichel ZungenstoßÜbungen zum Abbauwieder aus dem Mund heraus, er transportiert den Bolus also nach anterior statt nach posterior. ExtensorstoßZungeZungenstoß gehört zum normalen infantilen Schluckreflex der postnatalen Phase. Er kann bei Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen als Primitivmuster verbleiben oder bei Erwachsenen durch schwere Hirnschädigungen hervorgerufen werden.
Allerdings reagiert beim Zungenstoß nicht nur die Zunge abweichend. Das Zusammenwirken der labialen, mandibularen und lingualen Muskulatur ist insgesamt gestört. Es fehlen Lippen- und Kieferschluss, die stabilisierende Funktion der Mandibula und die Separierung der Zungen- und Kieferbewegungen.
Voraussetzung zur Inhibition dieses Streckmusters ist der angepasste Haltungshintergrund (Schwerpunkt 1: Haltungsaufbau). Der Therapeut achtet auf die Aufrichtung der Wirbelsäule, die Hüft- und Kopfflexion. Als zusätzlichen Reiz kann er kräftigen Druck mit der flachen Hand auf das Sternum applizieren. Als Stimulus zum Abbau des Zungenstoßes empfiehlt Langley (1996) manuelle Vibration am Kiefergelenk.
Bewegungsübungen zum Abbau des Zungenstoßes umfassen:
  • Stabilisierung des Lippen- und Kieferschlusses

  • Separierung der Zungen- und Kieferbewegungen

  • Rotationsbewegungen der Mandibula

  • Elevations-, Retraktions- und Lateralbewegungen der Zunge

Mit der Verbesserung dieser Bewegungsmuster nimmt der Zungenstoß ab.
Während der Nahrungsaufnahme kann die richtige Platzierung des Bolus auf der Hinterzunge das Protrusionsmuster in vielen Fällen verhindern. Beim Herausnehmen des Löffels drückt man kurz und kräftig nach unten auf die Vorderzunge oder vibriert mit dem Löffel, um Zungenhebung und Kieferschluss zu aktivieren. Dann erfolgt die Aufforderung zum Schlucken. Kann der Patient den Mundschluss nicht halten, unterstützt man mit dem entsprechenden Kieferkontrollgriff passiv.
Zungenpumpbewegungen der Zunge
Wiederholte Pumpbewegungen der Zunge als Vorstufe zur ZungenpumpbewegungReflexeinleitung treten vor allem bei Patienten mit der Parkinson-Krankheit PumpbewegungZungeauf. Da als Folge der Grunderkrankung motorisches Lernen, also die Automatisierung häufig geübter Bewegungsmuster, beeinträchtigt ist, versucht man die Bewegung bewusst, also willkürlich, zu kontrollieren. Der Therapeut erklärt dem Patienten das pathologische Muster und fordert ihn dann auf, die Zungenspitze bewusst an den Alveolarrand zu legen und mit einer kräftigen Aufwärts-rückwärts-Bewegung den Schluckreflex zu initiieren.
Alternativ kann man den Patienten auffordern, das Saugschlucken anzuwenden. Dabei saugt er die Zunge an den Gaumen und schluckt dann. Zur Unterstützung dieser kognitiven Steuerung ist es Saugschluckenmanchmal hilfreich, eine schriftliche Erinnerungshilfe, z. B. einen Aufkleber, neben das Essgedeck zu legen.
Schwerpunkt 9: Velumübungen
Das Velum ist gewissermaßen die bewegliche Schwerpunkt09 VelumübungenVerlängerung des harten Gaumens. Seitlich des Zäpfchens wölben sich 2 VelumübungenÜbungsschwerpunkthintereinanderliegende Falten: Der vordere Gaumenbogen zieht zum seitlichen Zungenrand, der hintere Gaumenbogen zur Seitenwand des Rachens. Der Plexus pharyngeus innerviert motorisch alle Velummuskeln außer einem: Der Tensor veli palatini wird vom N. trigeminus (V) versorgt. Plexus pharyngeusDer Plexus pharyngeus setzt sich zusammen aus Fasern des Vagus (X), des Glossopharyngeus (IX) und des Akzessorius (XI).
Hauptaufgabe des Velums ist es, den oropharyngealen Trakt von den Nasenwegen zu trennen. Das Velum besteht aus einem intrinsischen Muskelpaar und 4 extrinsischen Muskelpaaren:
  • Der intrinsische M. uvulae (Zäpfchenmuskel) erstreckt sich innerhalb des Zäpfchens. Seine Kontraktion hebt und verkürzt das Gaumensegel.

  • Ebenfalls an der Hebung des Gaumensegels beteiligt sind der M. levator veli palatini (Gaumensegelheber) und der M. tensor veli palatini (Gaumensegelspanner).

  • Der M. palatopharyngeus (Gaumen-Rachen-Muskel) bildet den hinteren Gaumenbogen und verbindet den Gaumen mit dem Pharyngeus superior (oberer Rachenmuskel). Seine Kontraktion zieht den Gaumen abwärts und wölbt die Rachenhinterwand nach vorn.

  • Den vorderen Gaumenbogen formt der M. palatoglossus (Gaumen-Zungen-Muskel), der den Gaumen ebenfalls abwärts zieht, aber auch an der Hebung der Hinterzunge beteiligt ist.

In Gaumensegelspanner, Gaumen-Zungen-Muskel und Gaumensegelheber sind Muskelspindeln nachgewiesen worden (Kuehn et al. 1981; Liss 1990).
Die sensible Versorgung der Propriozeptoren erfolgt beim Gaumensegelspanner über den Trigeminus (V), bei den anderen Gaumensegelmuskeln über Vagus (X) und Akzessorius (XI). Für die sensible Innervation der Schleimhäute, also der Exterozeptoren, sorgen Trigeminus (V), Fazialis (VII) und Glossopharyngeus (IX).

Schluckrelevante Velumfunktionen

  • VelumfunktionenschluckrelevanteWährend der oralen Phase verengen Kontraktionen des Palatoglossus und des Palatopharyngeus den Eingang in den Rachen.

  • Mit Beginn der Reflexauslösung hebt sich das Gaumensegel und verschließt dadurch die Nasenwege.

Mögliche klinische Störungssymptome
Die unzureichende Verengung des Pharynxeingangs kann in der oralen Phase zu vorzeitigem Nahrungseintritt in den Rachen (Leaking) führen. Eingeschränkte oder fehlende Velumhebung bewirkt nasale Penetration oder sogar nasalen Nahrungsaustritt. Störungen der reflektorischen Hebung während des Schluckens, aber auch beim Würgen, Gähnen oder Lachen gelten als Hinweis für eine periphere Gaumensegelparese (Kap. 8.1.3). Zentrale Gaumensegelparesen beeinträchtigen die genannten reflektorischen Bewegungen in der Regel nicht.

Die periphere Gaumensegellähmung führt zu Störungen beim Schlucken und Sprechen, die zentrale Velumparese ausschließlich zu Beeinträchtigungen des Sprechens.

Velumhebung
Stimulation und Mobilisation
Leichte manuelle Berührung
  • Mit der Fingerkuppe am harten Gaumen punktweise bis zum Zäpfchen tupfen

Kurze Eisanwendung
  • VelumhebungÜbungenBestreichen des weichen Gaumens (nicht der vorderen Gaumenbögen) 3–5 Mal mit geeistem Wattestäbchen oder gekühltem Larynxspiegel – wirkt tonisierend

Leichter Druck
  • Mit Fingerkuppe des Mittelfingers am harten Gaumen beginnend, mit leichtem Druck in kreisenden Bewegungen zum weichen Gaumen wandern

Widerstand
  • Beide Arme des Patienten liegen angewinkelt auf dem Tisch. Der Kopf wird nach rechts gedreht und die linke Gesichtshälfte auf den rechten Arm gelegt. Der Therapeut platziert eine Hand auf der Kopfseite und fordert den Patienten auf, den Kopf zur Mitte zu drehen, dabei setzt er Widerstand. Folge ist eine Spannungszunahme der velaren Muskeln auf der stimulierten Seite.

  • Press-Druck-Übung: Der Patient sitzt und umfasst die Stuhlkante mit beiden Händen. Mit gestreckten Armen nach kaudal drücken und dabei das Press-Druck-ÜbungGesäß leicht anheben, 2 s halten, entspannen. Die Übung bewirkt einen Spannungsaufbau des Velums.

Autonome Bewegungsübungen
Velumhebung
  • Wangen aufblasen, leicht mit den Fingern dagegenboxen

  • Saug- und Blasübungen

Wie Untersuchungen mit dem flexiblen Endoskop bestätigen, wird die Velumhebung häufig mit Zungenrückenhebung, also einem lingual-palatalen Verschluss, kompensiert.
  • Lautes Gähnen mit leicht geöffnetem Mund

  • Versuchen die Silbe „duh“ zu sprechen, ohne tatsächlich zu phonieren

Heben und Senken
  • Abwechselndes Heben und Senken des Velums erreicht man durch alternierendes Nasalieren der Vokale: Erst wird der Vokal hell und offen gesprochen, dann nasal.

Eine detaillierte Beschreibung der in der Logopädie bekannten Lautübungen zur Stimulation der Velumhebung (Klunker und Rätzer 2015) geht über die Thematik dieses Buches hinaus. Ungeklärt bleibt, inwieweit Sprechübungen, die komplexe Übertragungsmechanismen auf kortikaler Ebene erfordern, ein geeignetes Muskeltraining zur Aktivierung der reflexiven Velumhebung während des Schluckens sind. Zweifellos sind sie geeignet, Motilität und Kraft der Velummuskeln zu trainieren, insbesondere bei peripheren Lähmungen.
Schwerpunkt 10: Laryngealer Verschluss
Man unterteilt die Laryngealer VerschlussÜbungsschwerpunktKehlkopfmuskeln in intrinsische und extrinsische Gruppen. Während die Schwerpunkt10 Laryngealer Verschlussextrinsischen Muskeln des Kehlkopfes für dessen Elevation zuständig sind (Schwerpunkt 11, s. u.), bewegen die intrinsischen Kehlkopfmuskeln die Aryknorpel und verschließen oder öffnen die Stimmritze:
  • Der M. cricoarytaenoideus posterior (Ringknorpel-Stellknorpel-Muskel) bewirkt die Stimmritzenöffnung durch Zug am Processus muscularis des Aryknorpels nach hinten seitwärts.

  • Für die Feinspannung der Stimmlippen und Verengung der Stimmritze ist der M. thyreoarytaenoideus (Schildknorpel-Stellknorpel-Muskel) verantwortlich, dessen innerer Teil, der M. vocalis, die eigentlichen Stimmlippen bildet.

  • Zusätzlich am Glottisschluss beteiligt sind der M. cricoarytaenoideus lateralis (Ringknorpel-Stellknorpel-Muskel), der den Aryknorpel nach vorn und unten bewegt, sowie der M. arytaenoideus transversus, der von einem Aryknorpel zum anderen zieht.

  • Beim kräftigen Atemanhalten (Pressen) schließt sich der M. ventricularis (Taschenfaltenmuskel).

Motorisch und sensorisch werden die inneren Kehlkopfmuskeln vom N. vagus (X) innerviert. Nicht alle Muskeln des Kehlkopfbereichs weisen Muskelspindeln auf.

Schluckrelevante Funktionen der intrinsischen Larynxmuskulatur

  • Larynxmuskulatur, intrinsischeschluckrelevante FunktionenAneinanderlegen der aryepiglottischen Falten

  • Aufwärtskippung der Aryknorpel

  • Aneinanderlegen der Taschenfalten

  • Aneinanderlegen der Stimmlippen

Mögliche klinische Störungssymptome
Unvollständiger Glottisschluss während der Phonation (Flüsterstimme, behauchte oder gepresste Stimmqualität) kann zwar auf eine gestörte Adduktion während der reflektorischen pharyngealen Schluckphase hinweisen, muss es aber nicht. Falls während des Schluckens Material in den Kehlkopfeingang fließt und die Stimmlippen z. B. wegen einer Rekurrensparese nicht geschlossen sind, kommt es zur intradeglutitiven Aspiration.
Bei intradeglutitiver Aspiration sind Übungen zur Stimmbandadduktion indiziert. Ziel der Therapie Aspirationintradeglutitiveist das Beeinflussen des reflexiven Ablaufs durch willkürlich intendierten Glottisschluss. Geübt wird der Stimmbandschluss beim willkürlichen Atemanhalten und beim Husten. Sobald durch dieses vorbereitende Muskeltraining eine ausreichende Adduktion erreicht ist (auditive Kontrolle durch Phonation „a“ oder husten), wird das willkürlich intendierte Atemanhalten und/oder Abhusten in den reflexiven Schluckakt integriert. Das weitere Vorgehen ist in Kap. 10.3.2 unter „supraglottisches Schlucken“ dargestellt.
Im Folgenden werden vorbereitende Übungen zur Anbahnung und Verbesserung des laryngealen Verschlusses beschrieben. Im Gegensatz zum differenzierten Schwingungsmechanismus bei der Stimmgebung, benötigt man für das Schlucken lediglich die Stimmbandadduktion beim Atemanhalten.
Um ausreichenden subglottischen Druck aufzubauen oder die Steuerung der Atem-Schluck-Koordination zu verbessern, sind häufig begleitende Atemübungen notwendig, die im Rahmen dieses Buches nicht dargestellt werden.
Stimulation und Mobilisation
Vordehnung der Stimmbänder
  • Kehlkopf mit der Daumen-Zeigefinger-Gabel in Schildknorpelhöhe leicht nach lateral hin- und herbewegen

Dehnung – direkte Stimmbandadduktionshilfe
Es empfiehlt sich, die Effektivität der folgenden Adduktionshilfen durch Phonationsprobe zu überprüfen. Der Patient Stimmbandadduktionshilfephoniert, z. B. anhaltend „o“, zuerst ohne, dann mit Adduktionshilfe. Der Therapeut achtet auf eventuelle Verbesserungen der Stimmqualität. Direkte Adduktionshilfen sind während der Übungen, aber auch während des Schluckens anwendbar.
  • Kopfdrehung: Bei unilateralen Adduktionsstörungen wird der Kopf zur gesunden Seite gedreht und dadurch dasKopfrotationStimmbandadduktionshilfe inaktive Stimmband gespannt. In manchen Fällen verbessert jedoch eine Kopfdrehung zur kranken Seite durch Dehnung der gesunden Stimmbandhälfte die Annäherung. Zur Überprüfung phoniert der Patient anhaltend „o“, während der Therapeut seinen Kopf nach rechts und nach links dreht.

  • Kompression: Daumen und Zeigefinger werden jeweils auf die Schildknorpelplattenmitte gelegt. Während derKompressionStimmbandadduktionshilfe Patient anhaltend „o“ phoniert, übt der Therapeut mit abwechselnd einem, dann mit beiden Fingern Druck nach medial aus. Zugleich tastet er mehrere Stellen ab, bis die beste Stimmqualität erreicht ist (Blaugrund 1991). Je nach Einzelfall ist Dehnen des gelähmten oder des intakten Stimmbandes indiziert. Der manuelle Kontakt richtet sich nach der gegebenen Zielsetzung.

Autonome Bewegungsübungen
Der willkürliche Glottisschluss beim Schlucken wird durch Atemanhalten gesteuert. Die zuverlässigste Kontrolle über den notwendigen Druckaufbau beim Atemstopp bietet die Laryngo- bzw. Videoendoskopie.
  • Beim Hypotonus ist zum Erreichen des Stimmbandschlusses meist forciertes Atemanhalten erforderlich. Man fordert den Patienten zum gepressten Atemanhalten auf.

  • Beim Hypertonus versucht man dagegen, übermäßiges Pressen während des Atemanhaltens zu vermeiden. Es wird gerade so viel Atmungsdruck aufgebaut, wie zum vollständigen Glottisschluss notwendig ist, ohne dabei pathologische Tonuserhöhungen zu provozieren.

Wichtig ist, kein laryngeales Pressverhalten anzubahnen, das sich auf die Stimmproduktion überträgt. Normalerweise lernen die Patienten zwischen der Atemsteuerung bei der Schluckübung und bei der Stimmgebung zu unterscheiden.
Lockerungsübungen
Bei zu Hyperadduktion neigenden Patienten sind häufig vorbereitende Lockerungsübungen indiziert. Im Folgenden werden nur einige Beispiele genannt. Weitere Möglichkeiten finden sich in der Spezialliteratur zur Stimmtherapie.
  • Gähnübung: Gähnen relaxiert die pharyngealen und laryngealen Muskeln. Man atmet langsam durch die Nase ein, dabei bleiben die Lippen Gähnübunggeschlossen. Während der Einatmung versucht man zu gähnen, ohne den Unterkiefer zu senken. Beim Gähnen mit geschlossenem Mund ziehen M. genohyoideus und M. sternohyoideus das Zungenbein schräg nach unten. Dadurch tritt der Kehlkopf tiefer und die pharyngealen Räume weiten sich.

  • Gähn-Seufz-Übung: Man fordert den Patienten auf, bei geschlossenem Mund und geöffnetem Kiefer langsam durch die Nase einatmend zu gähnen. Gähn-Seufz-ÜbungWährend der Ausatmung wird seufzend ein weiches „a“ phoniert. Dabei achtet man auf eine behauchte, leise Stimmqualität.

  • Resonanzübungen:

    • Summübung: Die Lippen berühren sich leicht, dann Resonanzübungenauf „m“ in mittlerer Tonlage summen

    • Kauübung: Summen, Summübungdann mit geschlossenem Mund zu kauen beginnen

    • Nasalwechselübung: Die KauübungNasallaute „m, n, ng“ nacheinander im Wechsel summen

Man nutzt die Einstellung des Ansatzrohrs beim Summen, Nasalwechselübunginsbesondere die Erschlaffung des Gaumensegels sowie die Vibrationsempfindungen, dazu, übermäßige Spannung zu reduzieren (Nawka und Wirth 2007).
Druck-Halte-Übungen
Logemann (1998) empfiehlt, die folgenden Übungen 5–10 Mal täglich, jeweils etwa 5 min lang, durchzuführen.

Druck-Halte-Übungen nach Logemann

  • Sitzen auf einem harten Stuhl

  • Beide Hände auf die seitlichen Stuhlkanten stützen, nach dem Einatmen den Atem so fest wie möglich anhalten und gleichzeitig 5 s lang kräftig mit den Händen nach unten drücken; Schultern dabei nicht hochziehen; dann entspannen (3 Durchgänge)

  • Mit einer Hand auf den seitlichen Stuhlrand drücken und gleichzeitig „ah“phonieren; dieselbe Übung auch mit der anderen Hand durchführen (3 Durchgänge)

  • Mit einer Hand auf den Stuhlrand drücken und dabei mit hartem Stimmeinsatz 5 Mal „ah, ah, ah, ah, ah“ phonieren (3 Durchgänge)

  • Einatmen, den Atem 5 s anhalten und dann so kräftig wie möglich husten (3 Mal) Dieses „pseudosupraglottische Schlucken“ ist eine wichtige Vorübung für die Technik des supraglottischen Schluckens.

Variationen

  • Gesäß leicht vom Stuhl wegheben, mit hartem Stimmeinsatz „a“ phonieren und dann „ah“ mit weicher Stimmqualität etwa 10 s lang halten

  • Mit beiden Händen Stuhlkante umfassen, Gesäß nach unten drücken

  • In Brusthöhe Hände falten, Ellenbogenwinkel etwa 90°, so fest wie möglich die Handflächen gegeneinanderdrücken

  • Ellbogen und Unterarme auf die Armlehnen des Stuhls oder Rollstuhls drücken

  • Therapeut appliziert Widerstand an Stirn oder Schultern; z. B. für Tetraplegien geeignet

Forciertes Atemanhalten – Vor- und Nachteile

  • AtemanhaltenforciertesVerbessert Taschenfaltenschluss

  • Steigerung des intrathorakalen Drucks durch vermehrte Kraftanstrengung; Einsatz daher nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt

Stimmübungen
Das Training der Stimmbandadduktion kann durch zusätzliche Stimmübungen ergänzt werden. Je nach Tonuslage wählt man Übungen aus dem Bereich der hypo- oder hyperfunktionellen Stimmtherapie. Die Stimmproduktion bietet den Vorteil der akustischen Kontrolle. Durch Druck-Halte-Übungen begünstigtes Fehlverhalten ist so rechtzeitig erkennbar.
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®)
Hier handelt es sich um ein spezielles Stimm-Sprech-Training für Parkinson-Patienten. Sharkawi et al. (2002) Lee-Silverman-Voice-Treatment (LSVT®)wiesen in einer Pilotstudie nach 4-wöchigem Training (4x wöchentlich) als Nebeneffekt eine Verbesserung von Schluckparametern nach. Beim LSVT® wird vor allem die Lautstärke trainiert. Die vermehrte Anstrengung aktiviert diverse Sprech-Schluck-Muskeln. Die Behandlungsmethode wird in zertifizierten Kursen vermittelt (www.lsvt.org).
Epiglottiskippung
EpiglottiskippungDie aryepiglottischen Muskeln sind, anders als bislang angenommen, nicht an der Epiglottiskippung beteiligt (Kap. 2.1.3). Bei den meisten normal Schluckenden beginnt die Kehldeckelkippung in die Horizontale bereits mit der Zungenbasisretraktion. Entscheidend für das vollständige Durchkippen der Epiglottis sind Hyoid- und Kehlkopfhebung nach vorn oben. Deshalb versucht man mit Übungen zur Larynxelevation die Epiglottiskippung zu verbessern.
Schwerpunkt 11: Larynxelevation
Die extrinsischen Larynxmuskeln verbinden LarynxelevationÜbungsschwerpunktKehlkopfgerüst und Zungenbein mit den umgebenden Strukturen; sie heben Schwerpunkt11 Larynxelevationoder senken den Kehlkopf oder fixieren ihn in einer Position:
  • Die suprahyoidalen Muskeln (obere Zungenbeinmuskeln) ziehen nach oben zum Kinn und zum Schädel:

    • Die Muskeln Digastricus venter anterior (V), Mylohyoideus (V) und Geniohyoideus (VII) verbinden Kinn und Zungenbein und ziehen damit Hyoid und Larynx nach vorn oben.

    • Am Schläfenbein entspringen Digastricus venter posterior (VII) und Stylohyoideus (XII), die den Kehlkopf nach hinten oben heben.

  • Die infrahyoidalen Muskeln (untere Zungenbeinmuskulatur) ziehen nach unten zum Brustkorb. Zu ihnen gehören die Mm. sternothyroideus (XII), sternohyoideus (XII) und omohyoideus (XII) sowie thyrohyoideus (XII). Sie nähern Schildknorpel und Zungenbein einander an bzw. ziehen das Zungenbein bei der Mundöffnung nach kaudal.

Die motorische Versorgung der extrinsischen Larynxmuskeln erfolgt hauptsächlich durch N. trigeminus (V), N. facialis (VII) und N. hypoglossus (XII), die sensorische Versorgung durch den N. vagus (X).

Schluckrelevante Funktionen der extrinsischen Larynxmuskulatur

Larynxmuskulatur, extrinsischeschluckrelevante FunktionenFolgende Funktionen stehen mit der Kehlkopfhebung während der pharyngealen Schluckphase in Zusammenhang:
  • Die Verschiebung des Kehlkopfs nach vorn oben erweitert den Rachenraum und erleichtert dadurch die Boluspassage.

  • Ungenügende Kehlkopfhebung bewirkt eine unvollständige Epiglottisneigung.

  • Der Zug der Kehlkopfhebung nach vorn dehnt den M. cricopharyngeus und seine angrenzenden Fasern passiv; zugleich wird der Ringknorpel von der hinteren Pharynxwand weggezogen. Beide Komponenten tragen zur Öffnung des OÖS bei.

Mögliche klinische Störungssymptome
Wird der Larynx überhaupt nicht, ungenügend oder zu spät nach superior-anterior gezogen, so ist die Boluspassage behindert, und während des Schluckens kann Material in den Aditus laryngis gelangen. Werden die Stimmlippen nach dem Schluckreflex wieder geöffnet, kommt es zur postdeglutitiven Aspiration des penetrierten Materials. Ist jedoch die Glottisadduktion beim Schlucken unvollständig, wird Aspirationpost- vs. intradeglutitivebereits während des Schluckens aspiriert. Es kommt zur intradeglutitiven Aspiration. Zudem ist die reduzierte Kehlkopfhebung in der Regel mit einer unvollständigen Epiglottiskippung verbunden. Dies erhöht die Penetrationsgefahr nochmals.
Des Weiteren sind Störungen der Larynxelevation wegen der muskulären Verbindungen häufig mit Öffnungsstörungen des OÖS assoziiert. Die Nahrung staut sich über dem unzureichend geöffneten Sphinkter und dringt nach dem Schlucken in den geöffneten Larynx. Es kommt zur postdeglutitiven Aspiration durch Überlauf der Bolusresiduen. Die hypopharyngealen Bolusreste lassen sich klinisch durch Rachenreinigen und Ausspucken grob erfassen.
Während des Schluckens erfolgt die Kehlkopfhebung normalerweise reflektorisch. Die folgenden Übungen trainieren die Muskeln zur Kehlkopfhebung, ohne dabei zu schlucken. Eine Ausnahme bildet die Mendelsohn-Technik (Kap. 10.3.2), die die willkürliche Kehlkopfhebung während des Schluckens anwendet. Als Leerschluckübung eignet sich die Technik zum Training der Kehlkopfhebung und zur Fazilitation der OÖS-Öffnung (McCullough et al. 2013).
Stimulation und Mobilisation
Oberflächliche Reize, z. B. Pinseln, sind an den Kehlkopfhebern vermutlich nicht sonderlich effizient, da die Muskeln tiefer liegen. Eine Möglichkeit der Stimulation bieten deshalb propriozeptive Reize.
Streichender Druck
  • Der Zeigefingerrücken streicht mit Druck unter dem Kinn beginnend zum Zungenbein. Dies stimuliert den M. mylohyoideus und den M. digastricus.

Tapping
  • Mit 2 Fingern die Muskulatur zwischen Kinn und Zungenbein Richtung kranial beklopfen.

Vibrationsmassage
  • Mit einem Vibrationsgerät entlang der Halsmuskulatur hinter dem Kinn beginnend von oben nach unten und von hinten nach vorn massieren. Je nach Frequenz des Geräts kommt es zur Entspannung oder Tonisierung der äußeren Kehlkopfmuskulatur.

Elektrostimulation zur Verbesserung der Kehlkopfhebung
Die Studien zur Wirksamkeit der neuromuskulären Elektrostimulation der vorderen ElektrostimulationVerbesserung der KehlkopfhebungHalsmuskulatur auf die Kehlkopfhebung zeigen widersprüchliche Ergebnisse (Übersicht in Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES)vordere HalsmuskulaturClark et al. 2009; Carnaby und Madhavan 2013). Die Kombination der NMES mit kräftigem Schlucken hat bei schluckgestörten Schlaganfallpatienten nach 6-wöchiger Behandlung und einer Stimulationsstärke von 9-14mA die Hyoidhebung und die Schluckfunktion verbessert (Park et al. 2016b). Neben der kontinuierlichen elektrischen Reizgabe hat man die intermittierende, kurzzeitige Stimulation von wenigen Sekunden, die durch den Schluck getriggert wird, überprüft. Mit dieser „event-related stimulation“ des M. thyroideus haben Leelamanit et al. (2002) bei Patienten mit verminderter Kehlkopfhebung eine Verbesserung der Larynxelevation erreicht. Nach derzeitiger Studienlage lassen sich noch keine verbindlichen Empfehlungen für die Art und Dauer der Anwendung ableiten (vgl. Neuromuskuläre Elektrostimulation in Kap. 10.2.3).
Widerstand
  • In Sitzhaltung stützt der Patient seine Ellbogen auf eine Tischplatte, dreht die Vorderarme einwärts und richtet sie nach oben. Jetzt drückt er seine Stirn in die Handflächen, hält diese statische Muskelarbeit einige Sekunden und entspannt dann wieder. Die Übung bewirkt eine kräftige Kontraktion der suprahyoidalen Muskeln.

  • Manueller Widerstand gegen die Kieferöffnung führt ebenfalls zur Kontraktion der suprahyoidalen Muskulatur (Abb. 10.84). Bauer und Huckabee (2010) haben bei Gesunden Widerstandsübungen gegen die Kieferöffnung mit einem TheraBand® durchgeführt (ähnlich Abb. 10.65). Sie verwendeten das Trainingsprotokoll der weiter unten genannten Shaker-Übung (3 Mal jeweils 1 min lang Kieferöffnung gegen Widerstand, jeweils 1 min Pause, dann 30 Mal hintereinander Öffnen gegen Widerstand). Nach 6 Wochen Training stellten sie eine deutliche Zunahme der Muskelmasse des Digastricus anterior und des Geniohyoideus fest. Die Hyoidhebung war leicht, aber nicht signifikant verbessert.

  • Auch das exspiratorische Muskelkrafttraining (EMST) aktiviert die Kehlkopfheber. (Abb. 10.85). Wheeler et al. (2007) haben bei Normalpersonen während des EMST sogar eine stärkere Kontraktion der suprahyoidalen Muskeln gemessen als beim Schlucken. Man bläst nach tiefer Einatmung so fest wie möglich in einen Exspiratorisches Muskelkrafttraining (EMST)Atemtrainer mit Widerstand gegen die Exspiration (exspiratory pressure threshold trainer). Das Gerät blockiert die Ausatmung, bis ein Grenzwert erreicht ist. Dieser wird individuell eingestellt und beträgt 75 % des maximalen Ausatmungsdrucks. Letzterer wird bei Übungsbeginn mit einem kleinen Manometer bestimmt. Sapienza et al. (2011) haben bei Parkinson-Patienten mit reduziertem Hustenstoß und Schluckproblemen nach 4-wöchigem Training (5 Mal wöchentl., 5 Mal tägl., jeweils 5 Mal) neben einer Kräftigung des Hustenstoßes eine verbesserte Hyoidhebung und eine Verminderung des Penetrations-Aspirationsrisikos nachgewiesen. Mit derselben Übungsfrequenz haben Park et al. (2016a) bei dysphagischen Schlaganfallpatienten eine verbesserte Kontraktion der suprahyoidalen Muskeln und ebenfalls eine Verminderung des Penetrations- Aspirationsrisikos erzielt.

  • Die Zungenpress-Übung führt ebenfalls zur Kontraktion der suprahyoidalen Muskeln. Der Patient presst die Zunge so fest wie möglich Zungenpress-Übunggegen den harten Gaumen (z.B. 10x innerhalb von 10 s und anschließend 10 s lang anhaltend). Die Übung rief submentale EMG-Aktivitäten hervor, die mit denen bei der unten genannten Shaker-Übung vergleichbar waren (Yoshida et al. 2007).

  • Während der Chin-tuck-Übung (Abb. 10.86) gegen den Widerstand eines Gummiballs fanden Yoon et al. (2014) bei Normalpersonen sogar etwas stärkere Kontraktionen der suprahyoidalen Muskulatur als bei der Shaker-Übung. Man hält einen Gummiball zwischen Kinn und Manubrium sterni (kopfnahes Ende des Brustbeins) mit einer Hand fest und drückt das Kinn so kräftig wie möglich gegen den Ball (z.B. 10 s lang anhaltend und dann 10x innerhalb von 10s).

  • Die Zungenpress- und die Chin-tuck-Übung kräftigen nachweislich die suprahyoidalen Muskeln. Untersuchungen zu deren Wirksamkeit auf den Schluckvorgang und Empfehlungen zur optimalen Übungsfrequenz stehen noch aus. Beide Übungen kann man im Sitzen durchführen. Sie bieten möglicherweise eine Alternative für Patienten, die Probleme mit der Shaker-Übung haben.

Autonome Bewegungsübungen

Shaker-Übung: Kopfhebeübung zur Kräftigung der suprahyoidalen Muskulatur

  • Flach auf dem Rücken liegen

  • Kopf 1 min hochheben, sodass die Fußspitzen zu sehen sind, die Schultern bleiben flach auf der Unterlage liegen (Abb. 10.87)

  • Wieder senken, 1 min Pause (insg. 3 Durchgänge)

  • Dann 30 Mal im Wechsel den Kopf heben und senken

Die Übung wird 3 Mal täglich durchgeführt. Nach 6-wöchiger Trainingsdauer war eine signifikante Verbesserung sowohl der Kehlkopfanteriorhebung als auch der Öffnung des Ösophaguseingangs nachweisbar (Shaker et al. 1997, 2002; Mepani et al. 2009). Ein Vergleich der Shaker-Übung mit traditioneller Schlucktherapie ergab insgesamt weniger Aspirationen in der Shaker-Gruppe (Logemann et al. 2009). Park et al. (2017) konnten mit geringerer Übungsfrequenz, nur 1 Mal tägl., 5 Mal wöchentl. bei insgesamt vierwöchiger Übungsdauer ebenfalls eine Verbesserung der Hyoidhebung und Reduzierung der Aspiration erreichen.

Bei Patienten mit Halswirbelsäulenproblemen erfolgt zuvor eine Absprache mit dem Arzt oder/und Physiotherapeuten.

Kehlkopfhebung durch Hinterzungenhebung
  • „Heben Sie Ihre Hinterzunge an den Gaumen, und ziehen Sie den Kehlkopf nach vorn oben. Legen Sie dabei Ihren Zeige- und Mittelfinger an den Schildknorpel, und fühlen Sie die Kehlkopfhebung nach vorn!“

Kehlkopfhebung durch Sprechübungen
  • Stimmloser Glottisplosiv, Stimmlippen durch Atemanhalten fest schließen und mit leichtem „Knall“ lösen – kräftige Hebung

  • Plosive [p], [t], [k] – kräftige Hebung

  • Alveolare Artikulation [t], [d], [l], [n], [s], [z], [r] – Hebung des Zungenbeins nach vorn

  • Palatale Artikulation [e:], [i:], [j], [ç] – Hebung des Zungenbeins nach vorn

  • Velare Artikulation [k], [g], [u:], [x] – Hebung des Zungenbeins nach hinten

  • Uvulare Artikulation [R] – Hebung des Zungenbeins nach hinten

Diese Lautbeispiele werden durch Silben- und ggf. Wortreihen ergänzt.
Kehlkopfhebung durch Stimmübungen
Der Kehlkopf hebt sich beim Singen hoher Töne. Zahlreiche Übungen bieten sich an, hier sind nur einige Beispiele genannt:
  • So tief wie möglich: „ee“, „ii“, „uu“, „nn“

  • So hoch wie möglich: „ee“, „ii“, „uu“, „nn“

  • Von unten nach oben gleiten: „ee“, „ii“, „uu“, „nn“

  • Von oben nach unten gleiten: „ee“, „ii“, „uu“, „nn“

  • Den höchsten Ton so lange wie möglich halten: „ee“ usw.

  • Die Laute in den vorhergehenden Übungen zu Silben erweitern, z. B. „ne“ „ke“ usw.

  • Biofeedbacktraining am Visi-Pitch (Sprechsichtgerät mit auditiver und visueller Wiedergabe von Tonhöhe und Lautstärke sowie weitereer Stimm- und Sprechparameter; Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende); die Software beinhaltet verschiedene Stimmspiele und erlaubt dadurch eine abwechslungsreichere Gestaltung der Übungssequenzen.

Schwerpunkt 12: Pharynxkontraktion und Öffnung des OÖS
Der Rachen PharynxkontraktionÜbungsschwerpunktist zum einen OÖS-ÖffnungÜbungsschwerpunktam pharyngealen Bolustransport beteiligt und dient zum anderen alsSchwerpunkt12 Pharynxkontraktion und Öffnung des OÖS Resonator des Stimmklangs. Die Rachenmuskeln sind quer gestreift. Sie unterliegen nicht der willkürlichen Kontrolle. Die Aktivierung pharyngealer Kontraktionen erfolgt deshalb in der Übungstherapie indirekt über Bewegungskombinationen mit pharyngealer Beteiligung, z. B. kräftiges Atemanhalten.
Motorisch wird der Pharynx hauptsächlich vom N. vagus (X) versorgt, mit zusätzlicher Beteiligung von Fasern des N. glossopharyngeus (IX) und des N. accessorius (XI). Sensorisch wird der Pharynx hauptsächlich vom N. trigeminus (V), N. glossopharyngeus (IX) und N. vagus (X) versorgt.
Man unterteilt die Rachenmuskeln (Kap. 1.3) funktionell in 2 Gruppen:
  • Ringförmig verlaufende Schlundschnürer oder Konstriktoren:

    • Der M. constrictorSchlundschnürer pharyngis superior (oberer oder Kopfschlundschnürer) bildet in Höhe des PharynxKonstriktoren und Levatorenharten Gaumens an der Rachenhinterwand einen Halbring. Er entspringt am Processus pterygoideus des Keilbeins und hat Faserverbindungen zur Wangenmuskulatur, zum weichen Gaumen, zur Innenseite des Unterkiefers und zur Zungenbasis. Die Fasern ziehen zur Rachenhinterwand und laufen in der Raphe pharyngis zusammen. Bei Kontraktion verengt der Muskel den oberen Rachenraum und wirft gegenüber dem gehobenen Gaumensegel eine leistenförmige Falte, den Passavant-Wulst auf.

    • Der M. constrictor pharyngis medius (mittlerer oder Zungenbeinschlundschnürer) verläuft vom kleinen und großen Horn des Zungenbeins zur Rachenhinterwand. Bei Kontraktion verengt sich der mittlere ZungenbeinschlundschnürerRachenraum.

    • Der M. constrictor pharyngis inferior (unterer oder Kehlkopfschlundschnürer) verbindet Kehlkopfgerüst und Rachenhinterwand. Seine Pars thyreopharyngea strahlt vom Schildknorpel aufwärts zur Raphe, die KehlkopfschlundschnürerPars cricopharyngeus setzt am Ringknorpel an und geht in den OÖS über.

  • Längsförmige Schlundheber oder Levatoren: Zu ihnen gehört neben dem M. palatopharyngeus (vgl. Gaumenmuskulatur) der M. stylopharyngeus (Griffel-Schlund-SchlundheberMuskel). Er entspringt am Processus styloideus (Griffelfortsatz) des Schläfenbeins, zieht zur hinteren seitlichen Pharynxwand, zum Seitenrand der Epiglottis und zum Oberrand des Schildknorpels. Seine Kontraktion bewirkt das Aufwärtsziehen des Kehlkopfs.

Bezüglich der kontraktilen Elemente überwiegen in den Pharynxkonstriktoren die schnellen Typ-II-Muskelfasern, im OÖS dagegen die langsamen Typ-I-Fasern (Mu und Sanders 1998).

Schluckrelevante Funktionen der Rachenmuskulatur

  • Die Kontraktion der Schlundschnürer pflanzt sich schlundabwärts fort und generiert am Bolusende die stärkste Druckwelle. Sie dient vor allem der Reinigung des Rachens.

  • Die Kontraktion der Schlundheber verkürzt den Rachen während der pharyngealen Schluckphase um ein Drittel seiner ursprünglichen Länge.

  • Die Pars cricopharyngeus des unteren Rachenmuskels weist als Teil des OÖS einen erhöhten Ruhetonus auf, ist im Normalzustand kontrahiert und verschließt so den Speiseröhreneingang. Sie relaxiert in der pharyngealen Schluckphase und wird mit der Kehlkopfhebung passiv nach anterior aufgezogen.

Störungen der pharyngealen Kontraktionen beeinträchtigen die Reinigungsfunktion, sodass Bolusteilchen an der Rachenwand hängen bleiben. Die Öffnung des Speiseröhreneingangs ist ein multifaktorielles Geschehen. Neben einer fehlenden oder nicht zeitgerechten Relaxation des M. cricopharyngeus können Beeinträchtigungen der Kehlkopfhebung und/oder gestörte oropharyngeale Druckmechansimen die Öffnung behindern (Kap. 2.1.3).
Pharynxkontraktion
Stimulation und Mobilisation
Dehnung
  • Kopfflexion bewirkt eine Dehnung der Rachenmuskeln

Thermale Stimulation
  • Eis PharynxkontraktionÜbungenlutschen und Schlucken eisgekühlter Getränke kann in manchen Fällen die Kontraktionsfähigkeit der Pharynxmuskeln fördern; Stimulus darf bei Aspirationsgefahr nicht angewendet werden

Widerstand
Als Relikt unseres frühkindlichen Saugmusters bestehen über die Buccinatorschleife funktionelle Verbindungen zwischen der Mundmuskulatur und den oberen Rachenmuskeln. Widerstandsübungen der Lippen- und Wangenmuskeln (Schwerpunkt 5, Schwerpunkt 6) führen gleichzeitig zur Kontraktion der oberen Rachenmuskeln.
Autonome Bewegungsübungen – Aktivierung der Konstriktoren
Vorderzungenhalteübung (Masako-Manöver)
  • Zungenspitze 1-2 cm über die Unterlippe herausstrecken, Vorderzunge mit Lippen/Zähnen festhalten und dabei Vorderzungenhalteübungschlucken (Abb. 10.88)

Masako-ManöverVideofluoroskopisch ist als Übungseffekt eine verbesserte Vorwölbung der Rachenhinterwand und dadurch ein verbesserter Zungenbasis-Rachen-Verschluss nachgewiesen worden (Fujiu und Logemann 1996; Lazarus et al. 2002). Beim Vergleich zwischen neuromuskulärer Elektrostimulation (NMES) und Masako-Manöver zeigten sich bei schluckgestörten Schlaganfallpatienten in beiden Interventionsgruppen gleich positive Effekte auf den Schluckvorgang (Byeon 2016). Elektromyographische und manometrische Untersuchungen von Hammer et al. (2014) an Gesunden wiesen sowohl unmittelbar vor als auch während des Masako-Manövers eine länger andauernde und stärkere Kontraktion der Zunge und der pharyngealen Konstriktoren nach. Im Gegensatz zu einer früheren Untersuchung von Doeltgen et al. (2011) war der pharyngeale Druck nicht reduziert.

Die Vorderzungehalteübung dient dem Muskeltraining. Sie ist für Schluckversuche mit Nahrung/Flüssigkeiten ungeeignet und zählt deshalb nicht zu den kompensatorischen Maßnahmen.

„Pharyngeal-Squeeze-Manöver“
Der Patient wird aufgefordert, kräftig „iii“ zu sagen. Zeitgleich mit der forcierten Stimmbandadduktion kommt es dabei zu einer Kontraktion der Pharynxmuskulatur. Nach ersten Untersuchungen scheint dieses „Pharyngeal-Squeeze-Manöver“ (PSM) ein valider Surrogatparameter zur Überprüfung der pharyngealen Kontraktion in der videoendoskopischen Pharyngeal-Squeeze-Manöver (PSM)Untersuchung zu sein (Fuller et al. 2009). Das PSM wird zunehmend therapeutisch eingesetzt.
Perlman-Übungen
Perlman et al. (1989) maßen in einer EMG-Studie die Kontraktionen der oberen Rachenmuskeln bei verschiedenen Perlman-ÜbungenBewegungsaufgaben. Die deutlich höchste Amplitude registrierten sie während des Schluckens, dann folgte Würgen mit 60 % der Schluckaktivität. An 3. Stelle standen das Sprechen der englischen Silbe „hawk“ und das „modifizierte Valsalva-Manöver“ mit 20 % der Schluckaktivität:
  • „Hawk“-Übung: Das Wort „hawk“ sprechen, mit hellem offenem „o“ und kräftig betontem „k“.

  • Modifiziertes Valsalva-Manöver: Den Patient auffordern, zum kräftigen „k“ anzusetzen und das „k“ so lange und so kräftig wie möglich zu halten.

Beim Singen in Falsettstimme (Kopfstimme) und beim kräftigen Saugen waren die EMG-Aktivitäten geringer als bei den o. g. Übungen (Perlman et al. 1989).

Das Valsalva-Manöver erhöht den intrathorakalen Druck und sollte deshalb bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nur nach Rücksprache mit dem Arzt erfolgen.

Öffnung des OÖS
Autonome Bewegungsübungen
Da an der Öffnung des M. cricopharyngeus verschiedene Komponenten beteiligt sind, entscheidet der individuelle OÖS-ÖffnungÜbungenPathomechanismus über den Übungsschwerpunkt.
Zungenübungen
  • Übungen zur Zungenkräftigung und zur Zungenbasisretraktion (Schwerpunkt 8) zielen auf die Erhöhung des oralen Bolusdrucks.

Übungen zur Kehlkopfhebung und Kräftigung der suprahyoidalen Muskulatur
  • Bei eingeschränkter Kehlkopfhebung empfiehlt sich ein Larynxelevationstraining.

  • Zur Kräftigung der suprahyoidalen Muskulatur vgl. die Widerstandsübungen zur Larynxelevation, Shaker-Übung, Mendelsohn-Technik als Leerschluckübung (Schwerpunkt 11).

Übungen zur Pharynxkontraktion
  • Übungen zum Zungenbasis-Rachen-Verschluss und zur Aktivierung der pharyngealen Kontraktion bewirken eine Verbesserung der hypopharyngealen Druckverhältnisse.

Rülpsübung
Eine Möglichkeit zur willkürlich initiierten Sphinkteröffnung bietet das Rülpsen. Das Ruktationsgeräusch entsteht durch VibrationenRülpsübung des OÖS, die während des Austritts von Luft aus der Speiseröhre entstehen. Techniken zum willkürlichen Rülpsen finden sich in der Literatur zur Anbahnung der Ösophagussprache kehlkopfloser Patienten (Casper und Colton 1998). Die Luftaufnahme in die Speiseröhre ist auf 2 Arten möglich:
  • Inhalationsmethode: Synchron zur Einatmung wird Luft in die Speiseröhre gesaugt.

    • Der Patient wird aufgefordert, seinen MundInhalationsmethode zu schließen und schnell durch die Nase Luft einzuziehen. Dabei liegt die Zunge flach auf dem Mundboden, wie bei der Phonation von „a“; die Zungenbasis macht eine kleine Rückwärtsbewegung.

    • Alternativ wird durch den geöffneten Mund bei leicht angehobenem und vorgestrecktem Unterkiefer Luft angesaugt. Vorstellungshilfen wie „nach Luft schnappen wie ein Fisch“ oder „Luft einsaugen“ können die Bewegung erleichtern.

  • Injektionsmethode: Bei dieser Technik wird Luft durch Zungendruck oder Konsonantendruck in die Speiseröhre gepumpt.

    • InjektionsmethodeZungendruck: Nach der Einatmung durch Mund oder Nase wird die Luft im Mund gesammelt. Dieser Luftball wird dann bei geschlossenen Lippen und kontrahierten Wangen mit einer wellenförmigen Kolbenbewegung der Zunge in Rachen und Speiseröhre geschoben. Eine Hilfe könnten Aufforderungen sein wie „Backen aufblasen und Inhalt in die Speiseröhre schieben“.

    • Konsonanteninjektion: Während der Phonation der Verschlusslaute („p“, „t“, „k“) wird Luft nach hinten gedrückt.

Bei beiden Methoden ist darauf zu achten, die Luftsäule nicht zu tief in den Magen zu schieben. Die Luftabgabe erfolgt durch Aktivierung der Zwerchfellaufwärtsbewegung, z. B. durch Einsatz der Bauchpresse oder über Vorstellungshilfen wie „Ausatmen aus dem Bauch“ oder „sich übergeben müssen“. Ausführliche Beispiele finden sich in der Literatur zur Anbahnung der Ösophagussprache. Die Auswirkungen des Rülpsens auf die Sphinkteröffnung beim Schlucken wurden lediglich in älteren Arbeiten an einigen Einzelfallbeschreibungen dokumentiert (Schultz et al. 1979).

Schwertschlucken

SchwertschluckenSchwertschlucker können sowohl den oberen als auch den unteren Ösophagussphinkter willkürlich öffnen. Sie schlucken das Schwert nicht, sondern schieben es bei nach hinten gebeugtem Kopf vorsichtig bis in den Magen (Witcombe und Meyer 2006).
Schwerpunkt 13: Schluckreflexstimulation
Der Schluckreflex lässt sich SchluckreflexstimulationÜbungsschwerpunktin 3 neurophysiologische Organisationsebenen unterteilen (Kennedy und Kent Schwerpunkt13 Schluckreflexstimulation1988):
  • Stimulation durch den Bolus und periphere Reizaufnahme

  • Subkortikal erzeugte Bewegungsmuster und Reflexbögen

  • Zentrale Wahrnehmung und modulierende Einflüsse durch kortikal absteigende Bahnen

Der Schluckakt wird durch ein Zusammenwirken verschiedener Reize ausgelöst. Noch immer ist unklar, welche Reizsummierung tatsächlich zur Triggerung führt.

Mögliche klinische Störungssymptome
Beeinträchtigungen der oralen Reflexeinleitung sowie eine fehlende Reflextriggerung lassen sich klinisch durch den sog. Schluckkontrollgriff erfassen (Abb. 7.5). Fließt aufgrund der zeitlichen Verzögerung vor der Reflexauslösung Material unkontrolliert in die geöffneten Luftwege, kommt es zur prädeglutitiven Penetration oder Aspiration.
Techniken zur Schluckreflexstimulation
Dazu gehören:
  • Vorbereitende Stimulation

  • Motorische Übungen

  • Bolusspezifische Stimulation

  • Olfaktorische Stimulation

  • Thermal-taktile Stimulation

  • Auditive Stimulation

  • Elektrostimulation

In der Therapie versucht man, durch Erhöhung des sensorischen Inputs die orale Initiierungsphase oder den Triggerzeitpunkt zu beschleunigen. Zusätzlich werden vorbereitende Maßnahmen zur Erhöhung der Schluckmotivation berücksichtigt.
Die folgenden Beispiele zeigen eine Übersicht verschiedener Techniken. Die Zusammenstellung der Stimuli wird individuell variieren. Die Effektivität der Methoden lässt sich in der Therapiesituation z. T. durch die Palpationskontrolle überprüfen. Eine genaue Lokalisation des Triggerorts ist jedoch nur radiologisch möglich.
Vorbereitende Stimulation
Erhöhung der Schluckmotivation
Visuelle, olfaktorische und gustatorische Sinneseindrücke beeinflussen die Schluckmotivation. Sieht die Nahrung appetitlich aus, riecht und schmeckt sie gut, stimuliert dies den Speichelfluss. Zugleich erhöht es den Genuss am Essen und Trinken und fördert so die Bereitschaft zur willkürlichen Reflexinitiierung. Deshalb achtet der Therapeut auf ein appetitliches Aussehen der Nahrung. Während der Mahlzeit platziert er den Teller so, dass der Patient die Speise sehen kann. Hierbei sind eventuelle Gesichtsfeldausfälle oder Neglekt zu berücksichtigen. Die Menüwahl sollte sich, soweit möglich, nach dem Geschmack des Patienten richten.
Antizipatorischer Stimulus
Bei manchen Patienten kann der motorische Input der Arm-Hand-Bewegung zum Mund als antizipatorischer Stimulus die orale Reflexinitiierung fördern (Logemann 1996). Wenn möglich sollte deshalb der Patient auch während der klinischen oder apparativen Untersuchung den Bolus möglichst selbstständig zum Mund führen.
Ist der Patient aufgrund von Defiziten der Arm-Hand-Motorik auf Hilfe angewiesen, bietet die geführte Bewegung eine Kompromisslösung.
Aktivierung der Zungen- und Mundbodenmuskulatur
Kurze Eisstimulation
  • Zur Stimulation der Mundbodenmuskulatur mit einem Eiswürfel oder Stieleisbehälter seitlich vom Kinn beginnend zum Zungenbein streichen, auf jeder Seite jeweils 3 Mal – wirkt tonisierend

  • Auf der Zunge 3 Mal von hinten nach vorn streichen, beim 3. Mal mit einem abschließenden Druck auf die Zungenspitze gleichzeitig die Zungenspitzenelevation aktivieren (wirkt tonisierend); dann den Patienten zum willkürlichen Schlucken auffordern

Streichender Druck
Langley (1996) beschreibt eine aus der Tiermedizin übernommene Stimulation: „This is the same action as that used when persuading a cat to swallow a pill.“ Hinter der Mandibula beginnend streicht man am M. digastricus und M. mylohyoideus entlang kräftig nach hinten und am M. stylohyoideus entlang wieder zurück.
Manchmal genügen leichte Berührungsreize, um den Schluckreflex auszulösen, z. B. durch mehrmaliges sachtes Aufwärtsstreichen mit dem Zeigefingerrücken unter der Mandibula beginnend bis zum Zungenbein. Wichtig: Dabei auf die exakte Kieferkontrolle achten und, wenn nötig, mit dem Kieferkontrollgriff unterstützen (Schwerpunkt 1).
Drei Sekunden Vorbereitung
Der Patient zählt, sobald die Nahrung „schluckfertig“ im Mund liegt, in Gedanken bis 3 und beginnt dann den Schluckreflex willkürlich zu initiieren. Alternativ kann der Therapeut den verbalen Stimulus geben (Daniels und Huckabee 2008).
Aktivierung der laryngealen Muskulatur
Streichender Druck
  • Mit leicht gespreizter Daumen-Zeigefinger-Gabel am seitlichen Larynx nach oben streichen (Abb. 10.89)

Vibration
  • Vibrationsreize an der äußeren laryngealen Muskulatur unter dem Kinn beginnend an beiden Seiten des Larynx entlang bis zur Drosselgrube üben Dehnungsreize aus und/oder fördern die Durchblutung.

Aktivierung der Rachenmuskulatur
Saugschlucken
  • Bolus bei geschlossenen Lippen kräftig ansaugen und dann schlucken. Die Saugbewegung aktiviert die Kontraktion der oberen SaugschluckenRachenmuskeln.

Bolusspezifische Stimulation
Bolusvolumen
Ein größeres Bolusvolumen erhöht den sensorischen Input. So kann man bei manchen Patienten beobachten, dass beim StimulationbolusspezifischeSchlucken von 1 ml Bolusgröße die Reflexauslösung deutlich erschwert oder sogar aufgehoben ist, während bei größeren Volumina eine regelrechte Triggerung erfolgt.
Reicht die sensorische Stimulation durch den Bolus nicht aus, kann man nach Einführen des Löffels in den Mund kurz Druck auf die Zungenmitte setzen. Dies verstärkt die Reizung der Propriozeptoren.
Bolusstruktur
Homogen breiige Nahrung weist bedeutend weniger stimulierende Eigenschaften auf als Nahrung mit unterschiedlicher Struktur. Zudem bietet das Kauen antizipatorische Reize durch die Mobilisation diverser Bewegungskomponenten.
Bolusgeschmack
Intensiver Geschmack bietet zusätzliche sensorische Reize. So verbessert in vielen Fällen zitronensäurehaltiger Geschmack die Reflextriggerung (Logemann 1995; Pelletier und Lawless 2003). Darf der Patient noch nicht essen und trinken, kann man den Mundraum zur gustatorischen Stimulation mit flüssigkeitsgetränkten Wattestäbchen (z. B. Zitronensaft) bestreichen oder betupfen.
Eine weitere Möglichkeit zur Mundbefeuchtung mit intensiven Geschmacksreizen bietet die Gabe von Schaumkost (Abb. 10.90; Bezugsquelle Tab. 10.13). Man benötigt hierzu ein Instantpulver bestehend aus Maltodextrin und dem Emulgator Soja-Lecithin, sowie eine kleine Pumpe zum aufschäumen. Beides ist im Handel erhältlich. Die Zubereitung ist einfach und mit jeglichem Getränk möglich:
  • 2g Pulver in 50ml Flüssigkeit einrühren

  • Mit der batteriebetriebenen Pumpe aufschäumen

  • Den luftigen aromatischen Schaum mit einem flachen Löffel abnehmen und direkt verzehren

Die Gabe von Capsaicin-Tabletten (Capsaicin = Substanz in Cayennepfeffer) vor dem Essen hat bei älteren Dysphagiepatienten zu einer häufigeren CapsaicinSchluckreflextriggerung und verbesserter Hustenreflexauslösung geführt (Ebihara et al. 2005). In einer Studie an älteren Patienten mit Aspirationspneumonien wurde eine Capsaicin-Lösung mit Wasser verdünnt und jeweils 1 ml über eine nasale Sonde in den Rachen gespritzt. Bereits ab Capsaicin-Konzentrationen von 10–100 nMol (Nanomol, Milliardstel Mol) stellte man eine verbesserte Schluckreflexauslösung fest (Yamasaki et al. 2010). Die Autoren empfehlen deshalb, der Nahrung oder Flüssigkeit eine sehr geringe Menge Capsacain zuzufügen. Ortega et al. (2016) haben im Handel erhältliche capsaicinhaltige Sauce (Tobascosauce) mit 10ml Tomatensaft vermischt und älteren Dysphagiepatienten das Getränk 3 Mal täglich vor dem Essen verabreicht. Eine Vergleichsgruppe wurde 1 Mal tägl. mit neuromuskulärer elektrischer Stimulation (NMES) behandelt. Nach 2 Wochen kam es bei beiden Gruppen zu einer deutlichen Reduktion des Penetrations-Aspirationsrisikos. Was jedoch als geschmackliche Schärfe auf der Zunge wahrgenommen wird ist eigentlich eine Schmerzempfindung, die über die Thermorezeptoren weitergeleitet wird. Capsaicin ist geschmacklos.

Capsaicin-Nebenwirkungen

  • Führt zu örtlicher Blutdruckerhöhung mit Wärmegefühl und verstärkter Hautrötung, im Extremfall Gefühl des Brennens, Stechens oder Juckreiz

  • Kann die Salzsäuresekretion im Magen steigern

  • Kann bei Überdosierung zu chronischen Vergiftungen führen

  • Nicht verwenden bei Überempfindlichkeit gegen Paprikagewächse

Bolustemperatur
Bei eisgekühlten oder heißen Getränken lässt sich der Schluckreflex oft leichter auslösen als bei Flüssigkeiten in Zimmertemperatur.
Das Lutschen von in Stieleisbehältern gefrorenen Getränken vor oder während des Essens kann in vielen Fällen die Reflexauslösung verbessern.
Besteht bei Flüssigkeiten hohe Aspirationsgefahr, empfiehlt es sich, nur einige Tropfen kaltes Wasser aus einer Augentropfenpipette auf die Zunge zu träufeln. Alternativ kann man einen feuchten Teelöffel aus Metall, den man zuvor in warme oder kalte Flüssigkeit getaucht hat, kurz auf die Zunge legen.
Die Temperaturstimuli lassen sich gut mit Geschmacksreizen kombinieren.
Olfaktorische Stimulation
Ebihara et al. (2006) wiesen nach 30-tägiger Stimulation mit Schwarzpfefferöl (Black Pepper Oil – BPO) im Vergleich zur Behandlung Schwarzpfefferölmit Lavendelöl und einer weiteren Kontrollgruppe ohne olfaktorische Stimulation eine deutliche Black Pepper Oil (BPO)Zunahme der Schluckreflextriggerungen nach. Zudem stieg durch BPO der Blutfluss im rechten vorderen zingulären Kortex und in der linken Inselregion.
Die Stimulation kann unmittelbar vor Schluckversuchen mit Nahrung oder zur Anregung des Speichelschluckens erfolgen:
  • 100 μL BPO mit einer Pipette auf einen saugfähigen Papierstreifen oder eine kleine Kompresse tropfen und 1 min lang unter die Nasenlöcher halten (Abb. 10.91)

Unerwünschte Nebenwirkung vom Schwarzpfefferöl

Wegen möglicher Hautirritationen direkten Hautkontakt vermeiden!
Thermal-taktile Stimulation

Thermal-taktile Stimulation mit der Thermosonde

ThermosondeMit einem eisgekühlten Metallstab (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende) werden gezielt Triggerzonen gereizt:
  • 1.

    Larynxspiegelals ThermosondeLarynxspiegel (ca. 1 cm Durchmesser) etwa 10 s lang in Eiswasser tauchen

  • 2.

    Rückseite des Spiegels an die Basis der vorderen Gaumenbögen legen Abb. 10.92, Abb. 10.93) und 5 Mal auf und ab streichen

  • 3.

    Spiegel wieder einige Sekunden in Eiswasser tauchen und gegenüberliegende Seite stimulieren

  • 4.

    Danach Nahrung in den Mund nehmen und schlucken versuchen, bei Aspirationsgefahr lediglich Speichel schlucken

Der Effekt lässt sich durch Hinzufügen von Geschmacksreizen verbessern, indem die Thermosonde in eisgekühlten Zitronensaft getaucht wird (Sciortino et al. 2003). Die wirksamste Applikationshäufigkeit ist noch nicht bekannt (Rosenbek et al. 1998); üblich stimuliert man 3–4 Mal täglich jeweils 5–10 min lang.
Bei Patienten mit Teilresektionen des Gaumens und massiven Sensibilitätseinschränkungen auf der operierten Seite stimuliert man einseitig nur auf der gesunden Seite. Bei vorhandenem Beißreflex umwickelt man den Stiel des Kehlkopfspiegels zum Schutz des Patienten mit einer Mullkompresse.
Die Thermosondenstimulation bewirkt keine direkte Reflexauslösung. Sie senkt die Reflexauslöseschwelle, sodass der darauffolgende Schluck schneller erfolgen kann (Lazzara et al. 1986; Fujiu et al. 1994). Der Langzeiteffekt ist nicht untersucht (Rosenbeck et al. 1996).
Auditive Stimulation zur Erhöhung der Speichelschluckfrequenz
Eine Stoppuhr wird auf die gewünschte Zeit eingestellt (normal: 1 Schluck/min (Abb. 10.94). Der Patient soll beim Signal den Speichel schlucken. Die Uhr lässt sich durchgehend während einer Therapiestunde einsetzen; in den Phasen zwischen den Signalen führt man das geplante Übungsprogramm durch. Bei Problemen mit der Reflexauslösung stimuliert man zusätzlich z. B. mit der Thermosonde. Bei Eigenübungen des Patienten übt dieser 3–4 Mal täglich jeweils 10 min lang mit der Stoppuhr.
Elektrostimulation
Zur Wirkung der neuromuskulären Elektrostimulation (NMES) mit Elektrostimulationneuromuskuläre (NMES)Gleichstrom (Abb. 10.12) auf die Schluckreflexauslösung gibt es Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES)Schluckreflexauslösungwidersprüchliche Ergebnisse (Übersicht bei Clark et al. 2009). Nach Lim et al. (2009) war die Kombination thermal-taktile Stimulation und NMES der alleinigen Thermosondenstimulation überlegen. Neuerdings sind auch Versuche mit Wechselstrom durchgeführt worden: Furuta et al. (2012) beobachteten während 15 min Stimulation mit 50 Hz eine häufigere Schluckreflexauslösung (vgl. Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) in Kap. 10.2.3).

Die klinische Anwendung des VitalStim® (Abb. 10.12) erfordert einen Zertifizierungskurs.

Studien zur Pharyngealen Elektrostimulation berichten ebenfalls über Verbesserungen der Schluckreflexauslösung (vgl. Elektrostimulation des Pharynx in Kap. 10.2.3)
Tab. 10.3 zeigt restituierende Maßnahmen und deren Wirksamkeitsnachweise im Überblick.

Kompensatorische Therapieverfahren

Als kompensatorische Verfahren bezeichnet man Änderungen des Schluckverhaltens. Die therapeutischen Maßnahmen werden direkt während des Schluckens angewendet.

Manche Autoren (Logemann 1998) FDTkompensatorische Verfahrendifferenzieren deshalb:
  • „Direkte“ Schlucktherapie – Kompensatorische Therapieverfahrenkompensatorische Maßnahmen

  • „Indirekte“ Schlucktherapie – restituierende Übungen

Dennoch gibt es zwischen restituierenden und kompensatorischen Maßnahmen Überschneidungen. Schlucktechniken, die mit forcierter Muskelanstrengung einhergehen, z. B. kräftiges Schlucken, Mendelsohn-Technik oder supraglottisches Schlucken (s. u.), bewirken bei längerer Anwendung meist eine Funktionsverbesserung und wirken damit zumindest partiell restituierend. Die Mendelsohn-Technik als Leerschluckübung ist als rein restituierende Maßnahme zur Verbesserung der Kehlkopfhebung anwendbar.

Kompensationsstrategien

Kompensationen sollen den Bolustransport trotz bestehender Funktionseinbußen so verändern, dass effizientes und aspirationsfreies Schlucken gelingt. Die Strategien lassen sich unterteilen in:
Haltungsänderungen sind relativ einfach zu erlernen und können ggf. passiv unterstützt werden. Die Schlucktechniken stellen dagegen erhöhte Anforderungen an die kognitiven Fähigkeiten des Patienten: Er muss in der Lage sein, die erlernte Strategie im Gedächtnis zu behalten, diese während der Nahrungsaufnahme bei jedem Schluck selbstständig anzuwenden, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten, und genügend Eigenwahrnehmung und Selbstkontrolle besitzen.
Die Wirksamkeit einfacher Kompensationsstrategien wird häufig unterschätzt. Es ist für Laien schwer einzusehen, warum eine Veränderung der Kopfhaltung die Aspiration verhindern kann. Patient und Angehörige sind deshalb ausführlich über die Schluckstörung und die Wirkungsweise der angewendeten Technik zu informieren. Es empfiehlt sich, für jeden Patienten individuell und schriftlich ein Merkblatt mit genauen Instruktionen (vgl. Kopiervorlagen zum Herunterladen im Onlinezugriff) zusammenzustellen. Falls möglich, zeigt man zur Veranschaulichung die Videoendoskopie- und Videofluoroskopieaufnahmen.

Aufklärung ist wichtig

Bei Nichtbeachten oder ungenauem Befolgen der Anweisungen zu kompensatorischen Maßnahmen kann der Patient in Lebensgefahr geraten! Daher muss der Therapeut den Patienten, seine Angehörigen, den Hausarzt oder die nachbehandelnde Klinik vorab eingehend informieren.
Wie die Erfahrung zeigt, werden manche Patienten nach einer längeren Zeitspanne aspirationsfreien Schluckens nachlässig und wenden die Technik nicht mehr korrekt oder gar nicht mehr an. Besonders gefährdet sind Patienten ohne sichtbare äußere Aspirationszeichen.

Die Wirksamkeit des kompensatorischen Schluckverhaltens sollte videoendoskopisch und/oder videofluoroskopisch überprüft werden. Aufgrund der anatomischen Unterschiede und der vielfältigen Störungsmuster wirken die Strategien nicht in jedem Fall gleich.

Haltungsänderungen

In Schwerpunkt 1: Haltungsaufbau (Kap. 10.2.4) sind die normalen Positionierungen bzw. HaltungsänderungenkompensatorischeLagerungsformen für restituierende Verfahren beschrieben worden. Bestimmte Störungsbilder erfordern jedoch Abweichungen von der physiologischen Grundhaltung, um die Schluckeffektivität zu verbessern oder Aspiration zu vermeiden.

Haltungsmodifikationen verändern die räumlich-anatomischen Verhältnisse und/oder nutzen die Wirkung der Schwerkraft auf den Nahrungstransport aus (Rasley et al. 1993; Logemann et al. 1994; Larnert und Ekberg 1995).

In der Folge werden folgende Haltungsmodifikationen besprochen:
  • Kopfneigung

  • Kopfhebung

  • Kopfdrehung

  • Kopfkippung

  • Seitenlage

Kopfneigung
Die ersten Untersuchungen zu dieser Haltungsänderung stammen von Welch et al. (1993) und Shanahan et al. (1993). Bei der Kopfneigung nach vorne handelt es sich um eine Kombination aus Nick-und Beugebewegung. Es gibt bislang noch keinen Konsens über den optimalen Grad der Kopfneigung. Die neuere Literatur unterscheidet zwischen „Chin-down“ und „Chin-tuck“ (Balou et al. 2014; Leigh et al. 2015).

Beim Chin-down lautet die Instruktion:

  • „ Kinn leicht nach unten bewegen“ (Abb. 10.95 a Chin-down)

Beim Chin-tuck lautet die Instruktion:

  • „ Kinn so nahe wie möglich an das Brustbein bewegen.“ (Abb. 10.95 b Chin-tuck)

Beide Varianten schützen vor Leaking nach posterior, da der Bolus aufgrund der Schwerkraft nicht nach hinten in den Rachen gleiten kann. Für weitere Indikationskriterien sind die folgenden Ergebnisse der Studien von Balou et al. (2014) und Leigh et al. (2015) relevant: Beim Chin-down kommt es zu einer Erweiterung der Valleculae und Horizontalbewegung der Epiglottis. Der Residualdruck im oberen Ösophagussphinkter (OÖS) ist beim Chin-down etwas niedriger als beim Chin-tuck und in Kopfneutralhaltung, was sich positiv auf die OÖS-Öffnung auswirken kann. Das Chin-tuck erleichtert dagegen den Zungenbasis-Rachenkontakt, da sich die vorderen Halsstrukturen nach hinten Richtung Halswirbelsäule verschieben. Zudem verringert sich der Abstand zwischen Kehlkopfvorderseite und Arytenoiden und so ist der Kehlkopfeingang enger und noch besser geschützt. Positiv ist auch die länger andauernde Kontraktion in den oberen Rachenmuskeln. Ein negativer Effekt des Chin-tuck ist dagegen die reduzierte Hyoidanteriorbewegung. Dies kann möglicherweise zu Beeinträchtigungen der OÖS-Öffnung beitragen.
Ergebnisse von Bülow et al. (1999) bezüglich einer reduzierten Rachenkontraktion bei Kopfneigung bestätigten sich in einer Folgestudie nicht (Bülow et al. 2001). Die Angaben zur Veränderung der Zungenschubkraft sind widersprüchlich (Hori et al. 2011: erhöht bei 5 ml; McCulloch et al. 2010: erniedrigt bei 5 ml).
Chin-down und Chin-tuck geeignet bei:
  • Ungenügender oraler Boluskontrolle – Leaking/Penetration/Aspiration prädeglutitiv

Chin-down geeignet bei:
  • Verzögerter Schluckreflexauslösung, wenn Erweiterung der Valleculae erforderlich – Pooling Valleculae

  • Vorteil: erniedrigter OÖS-Ruhedruck, keine Behinderung der Hyoidanteriorbewegung – evtl. verbesserte OÖS-Öffnung

Chin-tuck geeignet bei:
  • Verzögerter Schluckreflexauslösung, wenn besserer laryngealer Schluss erforderlich – Pooling Sinus piriformes/Penetration/Aspiration prädeglutitiv

  • Eingeschränkter Zungenbasisretraktion – Residuen Zungenbasis oder/und Valleculae, obere Pharynxwand

  • Nachteil: reduzierte Hyoidanteriorbewegung – evtl. beeinträchtigte OÖS-Öffnung

Kommt es bei verzögerter Schluckreflexauslösung zur Ansammlung von Nahrung/Flüssigkeit im unteren Rachenbereich mit Überlauf in den Kehlkopfeingang, kann die Kopfneigung eine Aspiration nicht verhindern (Shanahan et al. 1993).

Kopfhebung
Das Strecken des Kopfs (Abb. 10.96) gilt als unphysiologische Haltung während des Schluckens. Die KopfhebungkompensatorischeÜberdehnung der suprahyoidalen Muskeln erschwert die Kehlkopfhebung. Versucht man mit gestrecktem Kopf zu schlucken, spürt man die erhöhte Anstrengung. Ist primär der orale Bolustransport gestört, kann diese Haltung jedoch durch Ausnutzen der Schwerkraft effizienteres Schlucken ermöglichen. Calvo et al. (2017) haben bei Gesunden im Vergleich zum Normalschluck während der Kopfhebung einen früheren Larynxverschluss und eine spätere maximale Hyoidelevation nachgewiesen. Ersteres kann man als zusätzlichen Schutzmechanismus interpretieren und die spätere maximale Hyoidexkursion ist vermutlich Folge der Überdehnung der suprahyoidalen Muskeln.
Geeignet bei:
  • Substanzdefekten der Mundhöhle – Verbesserung des oralen Bolustransports bei fließfähigen Substanzen (Logemann et al. 1994)

  • Gestörtem oralen Bolustransport und gestörter Boluskontrolle – in Kombination mit Kopfneigung

Bei Letzterem wird während der oralen Vorbereitungsphase der Kopf nach vorn geneigt und, sobald die Nahrung in der Zungenschüssel gesammelt ist, schnell nach rückwärts gekippt, um dadurch die orale Transitzeit zu verkürzen. Normalerweise soll Kopfextension nur bei prompter Schluckreflexauslösung angewendet werden. Einen zusätzlichen Schutz bietet die Kombination mit supraglottischem Schlucken: Die Patienten werden aufgefordert, vor der Kopfextension und während des Schluckens die Glottis durch willkürliches Atemanhalten zu schließen und dann gleich abzuhusten.

Kopfextension erhöht den Tonus des OÖS und verkürzt dessen Relaxationszeit (Logemann et al. 1989; Castell et al. 1993). Die Technik ist deshalb für Patienten mit Sphinkteröffnungsstörungen nicht hilfreich.

Kopfdrehung
Das Drehen des Kopfs (Abb. 10.97) komprimiert die Rachenhälfte der zugewandten Seite und erleichtert Kopfdrehungkompensatorischeso das einseitige Abschlucken über die andere Seite (Abb. 10.98). Die Rotation erfolgt deshalb immer zur kranken Seite (Logemann et al. 1989). Nakayama et al. (2013) haben mit einem Volumen CT-Scanner die morphologischen Veränderungen in beiden Sinus piriformes verifiziert. Abhängig vom Grad der Kopfdrehung verengt sich das Volumen auf der rotierten Seite und nimmt auf der gegenüberliegenden Seite entsprechend zu. Ein signifikanter Unterschied im Vergleich zur Neutralstellung zeigt sich ab einem Rotationswinkel von 45°.
Darüber hinaus vergrößert die Drehung die Distanz zwischen Ringknorpel und Rachenhinterwand. Dadurch wird der OÖS besser aufgedehnt. Manometrischen Studien zufolge vermindert sich der Residualdruck ab einer Drehung um 45° und bis zu maximal 35 % bei 90°-Drehung (Logemann et al. 1989). Zudem kommt es zu einer länger andauerden Relaxation des OÖS und zu höheren pharnygealen Druckspitzen auf der gedrehten Seite (Ohmae et al. 1998). Neuere Studien mit Low- und High-Resolution Manometrie bestätigen die Ergebnisse (Balou et al. 2014; Kim et al. 2015).
Im Falle eines unvollständigen Stimmlippenschlusses können Kopfdrehungen zur gesunden oder zur kranken Seite einen unvollständigen Glottisschuss kompensieren, indem entweder die paretische Stimmlippe gespannt oder die gesunde Stimmlippe durch Dehnung über die Mittellinie hinaus verlagert wird.
Drehung zur kranken Seite
Geeignet bei: Pharyngealer Hemiparese/laryngealen Teilresektionen (z. B. Hemilaryngektomie) mit Residuen überwiegend auf der kranken Seite – Bolustransport über die gesunde Seite
Exkurs: Abschlucken über die gesunde Seite oft auch bei gerader Kopfhaltung möglich, einseitiges Abschlucken bei 20% der Normalschlucker (Logemann et al. 1989)
Kopfneigung (Chin-tuck), kombiniert mit Drehung zur kranken Seite
Geeignet bei: Eingeschränkter Zungenbasisretraktion – insbesondere mit Residuen in den Valleculae, pharyngealer Hemiparese/laryngealen Teilresektionen
Nagy et al. (2016) haben den positiven Effekt dieses kombinierten Manövers bei Dysphagiepatienten mit Residuen in den Valleculae nachgewiesen. Bei dünnflüssigen und nektarartigen Konsistenzen kam es zu einer signifikanten Verbesserung der Bolusclearance. Der Grad der Kopfneigung/-drehung wurde in dieser Studie nicht berücksichtigt.
Kopfneigung und Hebung, kombiniert mit Drehung zur kranken Seite
Der Kopf wird zuerst nach vorn gebeugt, mit der Reflexauslösung schnell zurück und gleichzeitig zur kranken Seite geneigt.
Geeignet bei: Gestörter Zungenfunktion mit gleichzeitiger unilateraler pharyngealer Dysfunktion
Kopfdrehung nach rechts oder links
Geeignet bei:
  • Unilateraler Stimmbandparese – zur Verbesserung des Stimmlippenschlusses; über die günstigste Positionierung entscheidet die Stimmprobe.

  • Störungen der OÖS-Öffnung – Reduzierung des OÖS-Residualtonus; bei Sphinkteröffnungsstörungen muss diese Kompensation häufig mit anderen Schlucktechniken, z. B. der Mendelsohn-Technik (Kap. 10.3.2), kombiniert werden.

Um zu überprüfen, ob der Bolus ausschließlich einseitig transportiert und/oder der Stimmlippenschluss erreicht wird, ist die instrumentelle Diagnostik (FEES oder VFSS-PA-Projektion) notwendig.

Verbleiben trotz Kopfdrehung Residuen im Sinus piriformis der gesunden Seite, können diese in den anderen Sinus piriformis überlaufen. Um die Reste sofort zu beseitigen hilft in manchen Fällen der Doppelschluck (2 Mal schnell hintereinander leer nachschlucken, dabei Atem anhalten und Kehlkopf zwischen den beiden Schlucken nicht absenken).

Druck auf das Krikoid

Krikoidseitlicher DruckSeitlicher Druck auf den Ringknorpel in Höhe der Sinus piriformes wirkt ähnlich wie die Kopfdrehung. Inokuchi et al. (2009) legten einen digitalen Kraftmesser seitlich an den Ringknorpel und komprimierten die Halsseite mit 15 N (Newton) so stark, dass der Bolusfluss zur gegenüberliegenden Rachenseite umgeleitet wurde. Den Autoren zufolge sollte die komprimierende Kraft 20 N nicht überschreiten. Möglicherweise erzielt manueller Druck die gleiche Wirkung und wäre bei eingeschränkter Kopf-Hals-Beweglichkeit eine Alternative.

Risiken bei zu starker Kopfdrehung oder Halskompression

  • Verschluss der Luftwege

  • Behinderung der zervikalen Blutzufuhr

  • Druck auf zervikale Nerven

Kopfkippung
Bei der Kippung des Kopfs zur gesunden Seite (Abb. 10.99) soll der Bolus durch die Schwerkraft Kopfkippungkompensatorischeüber die gekippte Mund- und Rachenseite transportiert werden (Logemann 1998). Zugleich erhöht sich der pharyngeale Druck auf der gekippten Seite (Kim et al. 2015).
Geeignet bei: Kombinierter Hemiparese der Zunge und des Rachens/unilaterale Teilresektion – einseitiger Bolustransport im Mund- und Rachenraum
Der Patient nimmt bereits während der Nahrungsaufnahme diese Kopfposition ein, damit die Nahrung nicht vorzeitig über die beeinträchtigte Zungenseite in den Rachen fällt.
Seiten- oder Rückenlage
Normalerweise wird für die Nahrungsaufnahme auch bei Patienten mit schweren motorischen Beeinträchtigungen die SeitenlagerungkompensatorischeSitzhaltung angestrebt, da die Schwerkraftverhältnisse den pharyngealen und ösophagealen Bolustransport erleichtern.
In Ausnahmefällen erweist sich jedoch die Seiten- oder Rückenlage (45°) als vorteilhaft: Dazu lagert man den Kopf so auf einem Kissen, dass er mit der Wirbelsäule eine Horizontale bildet. Bei Patienten mit pharyngealen Nahrungsresiduen kommt es meist nach dem Schlucken zum Überlaufen in die Luftwege. In Seiten- oder Rückenlage lage können die Nahrungsreste nicht mehr durch die Schwerkraft in den Kehlkopfeingang eindringen (Logemann et al. 1994; Drake et al. 1997).
Geeignet bei: Pharyngealer Parese/Teilresektion – Verhindern des schwerkraftbedingten Überlaufens der Residuen in den Kehlkopfeingang
Patienten, die pharyngeale Residuen mit nachfolgenden Leerschlucken in den Ösophagus transportieren können, profitieren von dieser Haltung. Als Hilfsmittel zum Trinken eignen sich Trinkhalme oder eine Trinkflaschen. Damit die Betroffenen nicht unnötig lange in dieser ungewohnten Haltung verbleiben, empfehlen sich regelmäßige Follow-up-Kontrollen (Videoendoskopie) in Sitzhaltung.

Bei massivem Aufstau im Hypopharynx kann die Seiten- oder Rückenlage das Eindringen der Nahrung in die Luftwege nicht verhindern.

Tab. 10.4 zeigt die Haltungsänderungen und deren Wirksamkeitsnachweise im Überblick.

Schlucktechniken

Spezielle Schlucktechniken stellen höhere Anforderungen an die Kooperationsfähigkeit des Patienten. Der Patient mussSchlucktechnikenkompensatorische sie i. d. R. länger trainieren, bis er die Bewegungsabfolgen so weit automatisiert hat, dass er sie während der Nahrungsaufnahme bei jedem Schluck zuverlässig anwendet.
Kräftiges Schlucken (KS)
Nach Untersuchungen mit der hochauflösenden Manometrie (High-Resolution Manometry, HRM) erhöht kräftiges Schlucken (Abb. 10.100) den Druck im Velopharynx (Hoffmann et al. 2012). Der Zungenbasisdruck ist dabei im Gegensatz zu früheren, mit der traditionellen Manometrie durchgeführten Untersuchungen (Hind et al. 2001; Lazarus et al. 2002) leicht reduziert gewesen.
Kräftiges Schlucken scheint also nicht, wie bisher angenommen, für die Forcierung des Zungenbasisdrucks geeignet. Wie die Untersuchungen von Fukuoka et al. (2013) und Clark und Shelton (2014) zeigen, kommt es beim KS generell zu einem erhöhten Vorderzungendruck gegen den Gaumen. Man vermutet, dass sich dieser initiale Druck auf die pharyngelaen Druckverhältnisse auswirkt und den Bolusdruck verstärkt. Ähnliches bestätigt auch eine Studie von Steele und Huckabee (2007). Bei Gesunden kam es beim KS zu länger andauernden oralen und pharyngealen Drucken, bei gleichzeitig kürzeren Druckanstiegszeiten. Letzteres lässt auf einen schnelleren Bolustransport schließen, und der länger anhaltende Druck könnte die Schluckeffizienz verbessern. Auch die bessere Epiglottiskippung sowie die länger andauernde Zungenbein-Kehlkopfhebung könnten sich positiv auf den pharyngealen Bolustransport auswirken (Jang et al. 2015). Erstaunlicherweise begünstigt das KS auch den ösophagealen Transport, indem es zu einer ausgeprägteren Peristaltik der distalen Speiseröhre führt (Lever et al. 2007; O’Rourke et al. 2014).

Durchführung des KS

  • Den Patienten auffordern: „Versuchen Sie möglichst hart und kräftig zu schlucken.“

Geeignet zur Verbesserung der Schluckeffizienz bei:
  • Reduziertem Zungendruck

  • Eingeschränkter Pharynxkontraktion

Risiken des KS

Bei Gesunden hat Kräftiges Schlucken zu einer erhöhten Herzfrequenz geführt (Gomes et al. 2016). Ob diese Ergebnisse eine klinische Relevanz für schluckgestörte Patienten haben ist bislang nicht bekannt. Als Vorsichtsmaßnahme empfiehlt sich bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen die Rücksprache mit dem Arzt.
Die Technik scheint die vertikale Kehlkopfhebung zu begünstigen (Hind et al. 2001; Jang et al. 2015). Dabei kann die Vorwärtsbewegung sogar schlechter sein (Bülow et al. 1999). Nach klinischer Erfahrung hilft vielen Patienten die mentale Vorstellung der Vorwärtsbewegung. Man fordert den Patienten auf: „Schlucken Sie möglichst hart und stellen Sie sich vor, wie der Kehlkopf nach vorn oben geschoben wird.“ Als Feedback eignet sich die Palpation des Schildknorpels (Abb. 7.5).
Supraglottisches Schlucken (SGS) und supersupraglottisches Schlucken (SSGS)
Larsen (Supraglottisches Schlucken (SGS)1973Schluckensupraglottisches (SGS)) Supersupraglottisches Schlucken (SSGS)veröffentlichte erstmals die Technik des supraglottischen Schluckens. Ziel ist der willkürlicheSchluckensupersupraglottisches (SSGS) Glottisschluss beim Schlucken und die Reinigung des Kehlkopfeingangs durch Husten (Abb. 10.101).
  • Supraglottisches Schlucken Glottisschlusswillkürlicher beim Schluckensetzt sich zusammen aus (Martin et al. 1993; Ohmae et al. 1996):

    • Willkürlichem Atemanhalten beim Schlucken, um die Glottis vollständig zu schließen

    • Abhusten sofort nach dem Schlucken, um Nahrungsreste aus dem Larynxeingang zu stoßen

  • Beim supersupraglottischen Schlucken wird dagegen der Atem sehr kräftig angehalten (leichtes Pressen). Dadurch kommt es zum Taschenfaltenschluss, und die Aryknorpel sind durch die verstärkte Kippung näher an der Kehldeckelunterseite. Dies ermöglicht einen besseren Verschluss des Kehlkopfeingangs (Martin et al. 1993; Ohmae et al. 1996) (Abb. 10.102). Logemann et al. (1997) beobachten auch eine verbesserte Hyoidhebung nach superior. Häufig wird die Technik in Kombination mit Kopfneigung (Kap. 10.3.1) durchgeführt. Neben der verbesserten laryngealen Adduktion führen beide Techniken auch zu einem kräftigerem Vorderzungendruck an den harten Gaumen, mit noch höherem Druck beim SSGS (Fujiwara et al. 2014).

Durchführung des SGS

  • „Atmen Sie durch die Nase ein und halten Sie den Atem fest an!“ Der Therapeut achtet auf die korrekte Atemführung; das Atemanhalten führt häufig zu Kostal- oder Klavikularatmung. Bei Fehlsteuerung sind zusätzliche Atemübungen erforderlich.

  • „Jetzt schlucken Sie bitte und halten den Atem weiter fest an.“Nahrung, die in den Aditus laryngis gefallen ist, bleibt auf der geschlossenen Glottis liegen.

  • „Husten Sie bitte ohne Zwischenatmung sofort nach dem Schlucken.“Durch den Hustenstoß gelangen die Bolusteile nach oben aus dem supraglottischen Raum. Bei geringen Nahrungsresten genügt eventuell forcierte Ausatmung.

  • „Leer nachschlucken.“

Geeignet bei:
  • Verzögerter Schluckreflexauslösung – Schutz vor prädeglutitiver Aspiration

  • Unvollständigem laryngealem Verschluss aufgrund von Koordinationsstörungen, Vagusparese, laryngealer Teilresektion, supraglottischer Laryngektomie – Schutz vor intradeglutitiver Aspiration

Durchführung des SSGS in Kombination mit Kopfneigung (Chin-tuck)

  • „Atmen Sie durch die Nase ein und halten Sie den Atem sehr fest an, dabei beugen Sie den Kopf nach vorn.“

  • „Jetzt schlucken.“

  • „Husten.“

  • „Leer nachschlucken.“

Gepresstes Atemanhalten und Kopfneigung während des Schluckens beibehalten.
Geeignet bei: Indikationen wie SGS, jedoch besserer Schutz des Kehlkopfeingangs durch verstärktes Kippen der Aryknorpel (Taschenfaltenschluss)
Meist sind Vorübungen zur Glottisadduktion notwendig (Kap. 10.2.4), Schwerpunkt 10: Laryngealer Verschluss, bevor das supraglottische Schlucken angewendet werden kann. Manche Patienten erreichen den Atemstopp über die Kontraktion der kostalen Muskulatur. Hier sind spezielle Übungen erforderlich, um das Atemanhalten durch Stimmbandschluss anzubahnen.

Übungen zum Atemstopp

  • AtemstoppÜbungenMan fordert den Patienten auf: „Atmen Sie ein, sprechen Sie ein langes ‚ah‘, unterbrechen Sie, indem Sie den Atem anhalten!“

  • Alternativ: „Atmen Sie ein und langsam aus, jetzt den Atem anhalten und dabei schlucken!“

Sobald der vollständige Stimmbandschluss beim Atemstopp erreicht ist und mindestens 5 s gehalten werden kann, wird die Technik des SGS bzw. SSGS schrittweise angebahnt. Hier empfiehlt es sich, mittels Laryngo- oder Videoendoskopie zu kontrollieren. Manche Patienten tendieren dazu, vor dem Schlucken oder Husten erneut einzuatmen. Innerhalb der Sequenz Einatmen – Atem anhalten – Schlucken – Husten darf keine weitere Atembewegung erfolgen.
Bis der Patient die Technik beherrscht, schluckt er zunächst nur Speichel. Dann beginnt man mit kleinen Nahrungsmengen (⅓ TL). Die gewählte Nahrungskonsistenz richtet sich nach der individuellen Pathologie. Liegt z. B. eine isolierte Beeinträchtigung der laryngealen Adduktion vor, sind kohäsive Texturen günstiger als dünnflüssige Konsistenzen mit schneller Fließfähigkeit.
Die Nahrungsmenge wird langsam gesteigert, zuerst einige Löffel, dann eine ganze Mahlzeit usw., bis der Patient den vollen Tagesbedarf „supraglottisch“ schluckt. Es kann Wochen dauern, bis der Patient die Technik so beherrscht, dass er selbst Flüssigkeiten gefahrlos schlucken kann. Gelingt dies nicht, muss das Getränk mit Bindemitteln (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende) angedickt werden.
Viele Patienten empfinden die Technik anfangs als sehr mühevoll. Mit wachsender Habituierung automatisieren sie jedoch die erlernte Bewegungssequenz allmählich. Wichtig ist die motivierende Unterstützung durch den Therapeuten, der auf den Prozess des motorischen Lernens hinweist und für die anfänglichen Schwierigkeiten Verständnis zeigt. Die Methode lässt sich je nach Störungssyndrom mit anderen Kompensationsstrategien kombinieren.

Auch manche Gesunde können den Glottisschluss beim SGS nicht vollständig halten (Hirst et al. 1998). Deshalb sind apparative Kontrolle und entsprechende Vorübungen unabdingbar. Ein wesentlich besserer und früherer Gottisschluss ist beim SSGS erreichbar (Van Daele et al. 2005).

Risiken des SGS/SSGS

Chauduri et al. (2002) beobachteten bei schluckgestörten Schlaganfallpatienten (mit und ohne kardiale Vorerkrankung) beim SGS und SSGS Herzrhythmusstörungen. Das feste Atemanhalten erhöht den intrathorakalen Druck und kann so zu kardiovaskulären Problemen führen. Bei Schlaganfallpatienten und Patienten mit koronarer Herzerkrankung sollten deshalb die supraglottischen Techniken nur nach Rücksprache mit dem Arzt erfolgen.
Supraglottische Kipptechnik (SGK)
Patienten mit schweren Kipptechniksupraglottische (SGK)Beeinträchtigungen des oralen Bolustransports können von der supraglottischen Kipptechnik Supraglottische Kipptechnik (SGK)profitieren (Logemann 1998). Hierbei wird die Flüssigkeit durch Heben des Kinns in den Rachen gekippt, und dann wird mehrmals leer nachgeschluckt. Auch Gesunde füllen bei großen Schlucken den Rachenraum mit Flüssigkeit und reinigen durch wiederholtes Nachschlucken. Während dieser Prozedur stoppt die Atmung.

Durchführung der SGK

  • „Atmen sie durch die Nase ein und halten Sie den Atem fest an.“

  • „Nehmen Sie die Flüssigkeit (5–10 ml) in den Mund.“

  • „Heben Sie den Kopf schnell hoch und kippen Sie die Flüssigkeit in den Rachen, während Sie den Atem weiter anhalten.“

  • „Schlucken Sie 2–3 Mal hintereinander, so lange bis der Rachen frei ist. Halten Sie den Atem dabei weiter an.“

  • „Jetzt husten Sie.“

  • „Leer nachschlucken.“

Bei problemlosem Abschlucken in dieser Technik kann die Flüssigkeitsmenge bis auf 20 ml gesteigert werden. Dann wird 5–6 Mal hintereinander unter Atemstopp geschluckt.
Geeignet bei:
  • Schwer gestörtem oralem Bolustransport aufgrund beeinträchtigter Zungenmotilität oder Teilresektionen der Zunge – Steigerung der Effizienz des Bolustransports und Schutz vor prä- bzw. intradeglutitiver Aspiration

  • Notwendige Voraussetzung für den Einsatz:

    • Regelrechte Reflextriggerung

    • Vollständiger und mindestens 5s lang anhaltender Stimmbandschluss

Zur Sicherheit sollte man die SGK zuerst mit kleinen Bolusvolumina (1–3 ml), möglichst unter apparativer Kontrolle, durchführen. Zu möglichen Risiken s. o. unter SGS und SSGS.

Mendelsohn-Technik (MT)
Die Übung ist benannt nach Dr. Mendelsohn. Er hat die Wirkung des Verfahrens manofluorografisch untersucht (Mendelsohn-Technik (MT)McConnel et al. 1989). Die Manofluorografie ist eine aus Manometrie und Videofluoroskopie kombinierte Technik.
Die Mendelsohn-Technik soll die zeitliche Dauer der ManofluorografieKehlkopfhebung verlängern, das Bewegungsausmaß verbessern und den OÖS länger offen halten (Kahrilas et al. 1991). Dokumentiert sind zudem ein erhöhter velopharyngealer Druck und ein reduzierter OÖS-Druck unmittelbar vor der Öffnung (z. B. Boden et al. 2006). Diese Ergebnisse sind mit der neueren Technik der hochauflösenden Manometrie bestätigt worden (Hoffmann et al. 2012). McCullough et al. (2013) haben bei dysphagischen Schlaganfallpatienten bereits nach zweiwöchiger Behandlung eine höhere Hyoidanteriorhebung, eine weitere OÖS-Öffnung sowie Verbesserungen der Koordination und des Bolusflusses festgestellt. In der Kontrolluntersuchung 4 Wochen nach Therapieende sind die Ergebnisse bis auf eine leichte Reduktion der Hyoidbewegung nach anterior stabil geblieben.

Durchführung der MT

  • Einführung: „Berühren Sie mit dem Finger Ihren Adamsapfel, schlucken Sie mehrmals und fühlen Sie dabei, wie sich Ihr Kehlkopf hebt und wieder senkt.“

  • Technik: „Jetzt wieder schlucken und den Kehlkopf vorn oben halten, dabei bis 3 oder 4 zählen!“

  • Alternative Bewegungsaufforderung: „Lassen Sie nach der Schluckreflexauslösung Ihre Zunge oben am Gaumen. Kontrollieren Sie mit dem Finger am Adamsapfel und dabei bis 3 oder 4 zählen.“

Weitere Hilfen

Gelingt die Umschaltung vom reflexiven Ablauf zur Willkürbewegung nicht sofort, unterstützt man mit Bewegungserfahrungen aus der Lautbildung:
  • „Sprechen Sie den Laut ‚k‘, stellen Sie sich dabei vor, Sie würden die Silbe ‚ke‘ sprechen. Jetzt noch einmal zum ‚k‘ ansetzen, die Zunge bleibt einige Sekunden am Gaumen. Lassen Sie nach dem nächsten Schluck die Zunge am Gaumen, während Sie sich die Silbe ‚ke‘ vorstellen (bis 6 zählen)!“ (Abb. 10.103, Abb. 10.104, Abb. 10.105).

Geeignet bei:
  • Fehlender, eingeschränkter oder zeitlich verkürzter Larynxelevation – Verbesserung des Bewegungsausmaßes

  • Fehlender, eingeschränkter oder zeitlich verkürzter Öffnung des Speiseröhreneingangs – zeitliche Verlängerung der Öffnungsdauer, Funktionstraining des OÖS durch Stretching

Zur Förderung der Larynxelevation sind häufig Vorübungen zur Verbesserung der Hinterzungen- und Kehlkopfhebung notwendig (Schwerpunkt 8 f und Schwerpunkt 11 in Kap. 10.2.4).
Mendelsohn-Technik und EMG-Biofeedback
Für Patienten mit Problemen beim Erlernen der Mendelsohn-Technik werden schon lange EMG-Biofeedback-VerfahrenErlernen der Mendelsohn-Technikerfolgreich EMG-Biofeedback-Verfahren eingesetzt (Stanschus und Seidel 2002; Crary et al. 2004): Zweikanalige EMG-Oberflächenelektroden, die an der Mundbodenmuskulatur (hinter dem Kinn) befestigt werden, erfassen Dauer und Ausmaß der suprahyoidalen Muskelaktivität und übertragen diese als fortlaufendes Liniendiagramm direkt auf einen Monitor (Abb. 10.106).
Lassen sich die pharyngealen Residuen durch die Mendelsohn-Technik nicht vollständig entfernen, schluckt der Patient so lange leer nach, bis der Rachen frei ist. Die notwendige Anzahl der Leerschlucke kann je nach Bolusvolumen und Nahrungskonsistenz variieren.

Ursprünglich diente die Mendelsohn-Technik als rein kompensatorische Maßnahme während der Nahrungsaufnahme. Sie eignet sich auch als restituierende Übung zum Training der Kehlkopfhebung und zur Aktivierung der OÖS-Öffnung. Bei dieser Zielsetzung wird ohne Speisebolus geschluckt (Huckabee und Pelletier 1998; McCullough et al. 2013).

Risiken der MT

Ähnlich wie beim kräftigen Schlucken ist wegen der Anspannung durch die verlängerte Kehlkopfhebung bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen Vorsicht geboten.
Verbleiben zu viele Residuen in den Sinus piriformes, kann es beim Nachschlucken durch Überlauf zur postdeglutitiven Aspiration kommen, da sich das Rachenvolumen durch die Kehlkopfhebung verkleinert.
Nach manometrischen Studien von O’Rourke et al. (2014) ist die ösophageale Peristaltik bei der MT reduziert, der ösophageale Introbolusdruck jedoch erhöht. Ob dies den ösophagealen Transport nachhaltig beeinträchtigen kann, ist nicht bekannt.
Tab. 10.5 zeigt die Schlucktechniken und deren Wirksamkeitsnachweise im Überblick.
Reinigungstechniken
Verbleiben Bolusreste im Mund- oder Rachenraum, versucht man diese zunächst mit Reinigungstechniken zu beseitigen:Reinigungstechnikenoral-pharyngeale
  • Mehrmaliges leeres Nachschlucken oder Nachtrinken reicht bei geringen Residuen oft aus.

  • Bei ausgeprägten pharyngealen Residuen hilft oft der Doppelschluck: 2 Mal schnell hintereinander leer nachschlucken, dabei Atem anhalten und Kehlkopf zwischen den beiden Schlucken nicht absenken.

  • Zähe pharyngeale Residuen lassen sich durch DoppelschluckHochräuspern und Nachschlucken lösen. Im Deutschen gibt es für diese Rachenreinigung keinen Hochräuspern und NachschluckenSpezialausdruck. International ist „throatclearing“ Rachenreinigunggebräuchlich.

  • Bei persistierenden pharyngealen Residuen ist „throatclearing“ und Ausspucken erforderlich.

  • Kommt es zur Penetration in den Kehlkopfeingang oder zur Aspiration, erfolgt die Reinigung durch kräftiges Husten.

Geeignet bei:
  • Residuen im Mund- bzw. Rachenraum:

    • Bei geringen oralen und/oder pharyngealen Residuen leer Nachschlucken bzw. Nachtrinken, zwischen den Schlucken wird erneut eingeatmet

    • Bei ausgeprägten pharyngealenHustenreinigendes Residuen Doppelschluck, ohne Zwischenatmung

    • Bei persistierenden pharyngealen Residuen Rachenreinigen (throatclearing)

  • Laryngealer Penetration und Aspiration: Reinigung durch Husten

Spezielle Risiken sind nicht bekannt. Bei ausgeprägten Residuen in den Sinus pyriformis besteht beim Folgeschluck die Gefahr des Überlaufs der Residuen in den Kehlkopfeingang. Reinigungstechniken kann man isoliert oder in Kombination mit anderen kompensatorischen Strategien anwenden.

Kompensatorische Verfahren und VFSS- oder FEES-Biofeedback
Beide Methoden eignen sich, um die Effektivität von kompensatorischen Verfahren zu überprüfen und zu dokumentieren. Der Patient kann den aufgezeichneten Film anschauen und gewinnt dadurch mehr Verständnis für die gewählte Therapiemethode. Das Schluckverhalten lässt sich auch direkt am Bildschirm trainieren, indem der Patient seine erfolgreichste Schlucksequenz mit der neu erlernten Technik betrachtet und versucht diesen Schluck zu imitieren. Manor et al. (2013) haben in einer RCT-Studie die Wirksamkeit des videoassistierten Schlucktrainings (VAST) mittels FEES bei Parkinson-Patienten untersucht. Nach 6 Interventionen VAST kombiniert mit konventioneller Schlucktherapie kam es im Vergleich zur Gruppe mit ausschließlich konventioneller Schlucktherapie zu einer deutlichen Reduktion der pharyngealen Residuen und zu Verbesserungen diverser Parameter bezüglich Lebensqualität.

Adaptive Verfahren

Adaptation bedeutet hier die Anpassung der Umwelt an die Beeinträchtigung.Adaptive Verfahren Adaptive Verfahren erfordern keine FDTadaptive VerfahrenLernleistungen. Voraussetzung für die Anwendung sind ein ausreichender Wachheitsgrad und die Motivation zu essen oder zu trinken.
Mittels externer Hilfen versucht man, den beeinträchtigten Schluckfähigkeiten durch Verringerung der Anforderungen an den Schluck selbst oder dessen Vorbereitung gerecht zu werden.

Adaptive Verfahren

Diätetische Maßnahmen

Parameter der Diätanpassung
Bei der individuell angepassten Dysphagiekost können folgende Diätetische MaßnahmenKriterien eine Rolle spielen:
  • DiätanpassungParameterFließfähigkeit und Formbarkeit der Nahrung

  • Sensorischer Input

  • Einfluss auf die Sekretbildung

  • Pulmotoxische Eigenschaften

Fließfähigkeit und Formbarkeit der Nahrung
Die Fließfähigkeit und Formbarkeit der Nahrung, also die rheologischen und kohäsiven Eigenschaften, beeinflussenNahrungFließfähigkeit und Formbarkeit den Transport im Mund- und Rachenraum. Zur Diätanpassung gehören deshalb die Komponenten texturveränderte Nahrung und viskositätsveränderte Flüssigkeiten.
Bis heute existiert im deutschsprachigen Raum keine einheitliche Standardisierung der Konsistenzstufen für Speisen und Getränke (Hagenbrock und Ochmann 2011). In jüngster Zeit wurde die „International Dysphagia Diet Standardisation Initiative“ (IDDSI) gegründet, mit dem Ziel weltweit einheitliche Standardisierungen für texturveränderte Nahrung und viskositätsveränderte Flüssigkeiten einzuführen. Zur Diskussion steht eine 8-stufige Skala (0-4 für Flüssigkeit, 3-7 für Nahrung). Die Überschneidung bei Level 3 und 4 bezieht sich auf breiige Konsistenzen (dünner breiig, dicker breiig) (Cichero et al. 2017). Es bleibt abzuwarten, ob sich diese Einteilung durchsetzt. Die in den Tabellen 10.6 und 10.7 dargestellte Klassifizierung orientiert sich mit länderspezifischen Abweichungen an der „National Dysphagia Diet“ (NDD) der American Dietetic Association (McCullough et al. 2003). Diese Einteilung hat sich bislang im Alltag bewährt.
Tab. 10.6 beschreibt die verschiedenen Koststufen der texturveränderten Nahrung.
Als Maß für die Viskosität der Flüssigkeiten sind die von der NDD verwendeten Centipoise angegeben. Die Viskosität lässt sich durch Vermischen mit ViskositätAndickungsmittel (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende) je nach Bedarf verändern. Die genaue Viskositätsbestimmung erfolgt mit einem Viskosimeter. In der Regel ist dies für die tägliche Praxis zu aufwändig, deshalb orientiert man sich an den Dosierungsangaben des Andickungsmittelherstellers. Allerdings können die Ergebnisse erheblich schwanken (Payne et al. 2011). Es empfiehlt sich vor Verabreichung des Getränks die Viskosität durch Umrühren und Abtropfen vom Löffel zu überprüfen.
In Tab. 10.7 sind die viskositätsveränderten Flüssigkeitsstufen dargestellt.
Falls für die Standardisierung der instrumentellen Untersuchung oder für wissenschaftliche Zwecke eine genauere Viskositätsbestimmung erforderlich sein sollte, bietet sich als Alternative der von der IDDSI entwickelte Spritzenfließtest an (IDDSI Syringe Flow Test). Man benötigt hierzu lediglich eine 10 ml Spritze und eine Stoppuhr.
Durchführung des Spritzenfließtests (IDDSI Syringe Flow Test):
  • 1.

    Stoppuhr und 10 ml Spritze bereitlegen, Kolben aus Spritze herausziehen

  • 2.

    Spritze mit der Spritzdüse nach unten halten und Düsenöffnung mit Finger verschließen

  • 3.

    Spritze bis 10 ml mit Prüfflüssigkeit auffüllen – am besten mit zweiter Spritze

  • 4.

    Finger von Düse nehmen und gleichzeitig Stoppuhr starten

  • 5.

    Nach 10 Sekunden Finger wieder auf Düsenöffnung drücken

Man verwendet die einfache Einwegspritze mit Luer Ansatz (kurze Düse). Nicht geeignet ist die Kathetherspritze (lange Düse).
Die Bestimmung der Viskositätslevel richtet sich nach der in der Spritze verbliebenen Restmenge. Sie wird in einer 5-stufigen Skala von dünnflüssig bis sehr dick angegeben. Ein Video zur praktischen Druchführung und die genauen Skalierungskriterien sind unter www.iddsi.org einsehbar.
Dünnflüssige Konsistenzen lassen sich schwer Koststufenkontrollieren und eignen sich meist nicht für Patienten mit gestörter oraler FlüssigkeitsstufenBoluskontrolle, verspäteter Schluckreflexauslösung und/oder unvollständigem Kehlkopfverschluss (Kuhlemeier et al. 2001). In diesen Fällen sind breiige Nahrung und angedickte Flüssigkeiten die bevorzugte Konsistenz. Andererseits kann eine gut fließende Substanz bei pharyngealer Parese besser transportiert werden, eine kleine OÖS-Öffnung eventuell noch passieren oder im Falle einer Penetration/Aspiration leichter abgehustet werden.
Auch innerhalb einer Kost- oder Flüssigkeitsstufe können sich je nach Kohäsion erhebliche Unterschiede ergeben:
  • So kann es vorkommen, dass z. B. Apfelmus, das eine gute Gleitfähigkeit besitzt, symptomfrei geschluckt wird, während Pudding im Rachenraum hängen bleibt.

  • Kohlensäurehaltige Getränke scheinen weniger Aspirationen zu verursachen als normale dünne Flüssigkeiten (Bülow et al. 2003; Sdravou et al. 2012).

Erhöhte Aspirationsgefahr besteht bei MischkonsistenzMischkonsistenzen, also bei gleichzeitiger Aufnahme fester und flüssiger Boli (Saitoh et al. 2007).

Zu bedenken ist auch der Einfluss des Speichels auf die Viskosität angedickter Getränke: Die meisten Andickungsmittel basieren auf Stärke. Das im Speichel enthaltene AndickungsmittelSpeicheleinfluss auf ViskositätEnzym Amylase baut Stärke ab und verringert die Viskosität Speichelviskositätsminderndervon angedicktem Wasser bereits nach einigen Sekunden. Dagegen beeinflusst Speichel die AmylaseViskosität von angedickten Getränken mit einem pH-Wert ≤ 3,6 kaum (Hanson et al. 2012a, b). Mittlerweile sind amylaseresistente Andickungsmittel erhältlich (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende).

Einfluss des Speichels auf die Viskosität (Hanson et al. 2012a, b)

Andickungsmittel auf Stärkebasis

  • Behält man angedicktes Wasser nur einige Sekunden im Mund, führt dies zu einer deutlichen Viskositätsreduktion: Nach 10 s ist die Viskosität bereits um 90 % reduziert.

  • Dagegen zeigt sich keine signifikante Viskositätsminderung bei angedickten Getränken mit pH-Wert ≤ 3,6 (z. B. Orangensaft, Coca Cola etc.)

Amylaseresistente Andickungsmittel

  • Die Viskosität des angedickten Wassers ist bei Vermischung mit Speichel um 70% reduziert. Es setzt sich weniger freie Flüssigkeit ab.

Logemann et al. (2008) verglichen an über 700 (an Demenz/Morbus Parkinson leidenden) Patienten mit Flüssigkeitsaspiration die Aspiration abhängig von Kopfflexion sowie bei nektarartig und honigartig angedickten Getränken: Bei den meisten Patienten verhinderte die honigartige Konsistenz die Aspiration, als weniger schützend erwies sich die nektarartige Konsistenz. Die Kopfflexion war zwar weniger wirksam, hatte aber die beste Anwenderakzeptanz. Eine Folgestudie an mehr als 500 Patienten ergab über einen Beobachtungszeitraum von 3 Monaten keinen Unterschied in der Pneumonierate (Robbins et al. 2008). Kurzfristige Erfolge müssen sich also nicht zwingend auf das Langzeit-Outcome auswirken.
Wie Leder et al. (2013) andererseits bei Patienten feststellten, die dünnflüssige Getränke aspirierten und breiige Konsistenzen aspirationsfrei schlucken konnten, bot die honigartige Konsistenz gegenüber nektarartigen Flüssigkeiten keinen Vorteil. So sollte man die Entscheidung über die Flüssigkeitsstufe sorgfältig prüfen.
Nach einem Review von Steele et al. (2015) kommt es bei angedickten Flüssigkeiten zwar zu weniger Penetration und Aspiration, jedoch zu mehr postdeglutitiven Residuen.

Angedickte Flüssigkeiten sind nicht sehr beliebt. Deshalb trinken die Patienten oft zu wenig. Nach einer Untersuchung von Murray et al. (2014) nahmen dysphagische Schlaganfallpatienten im Tagesdurchschnitt nur 780ml angedickte Flüssigkeit ein. Eine Flüssigkeitsbilanzierung ist deshalb dringend erforderlich.

Exkurs: „Free Water Protocol“
Manche Rehabiliationseinrichtungen verwenden zur Aufbilanzierung der Flüssigkeitsmenge das „Frazier Free Water Protocol“ (Panther et al. 2005). Dysphagiepatienten die normalerweise angedickt trinken müssen, können zwischen den Mahlzeiten unangedicktes Wasser zu sich nehmen. Die Vorgaben beim „Frazier Free Water Protocol“ lauten:
  • Gründliche Mundpflege am Morgen, vor und nach Haupt- und Zwischenmahlzeiten, vor dem Wasser trinken und vor dem Zubettgehen; Mundpflege bestehend aus Zähneputzen und anschließender Mundspülung

  • Wasser trinken jederzeit vor den Mahlzeiten und ab 30 Minuten danach erlaubt

  • Niemals Tabletten mit unangedicktem Wasser einnehmen

  • Empfohlene Schlucktechniken oder Haltungsänderungen auch beim Wassertrinken anwenden

  • Während der Haupt- oder Nebenmahlzeiten nur angedickte Flüssigkeiten trinken

  • Gegebenenfalls Wassertrinken nur unter Supervison erlaubt

Befürworter des Protokolls argumentieren, das die Gefahr einer Aspirationspneumonie bei reinem Wasser geringer ist, als bei angedickter Konsistenz. Voraussetzung ist allerdings eine sorgfältige Mundpflege. Reines Wasser enthält weniger pathogene Bakterien als andere Flüssigkeiten. Zudem kann durch die Aquaporine (Proteine, die in der Zellmembran Kanäle bilden, um den Durchtritt von Wasser zu erleichtern) der Lunge eine geringe Wassermenge wieder in den Blutfluss diffundieren, ohne Infektionen zu verursachen. Einen guten Überblick über das Für und Wider bietet der Review von Gillmann et al. (2017). Die Metaanalyse der inkludierten Studien ergab folgende Ergebnisse:
  • 1.

    Patienten, bei denen keine degenerative neurologische Erkrankung vorlag, Mobilität und Kognition einigermaßen intakt waren oder die Möglichkeit bestand, die Kongnitionseinbußen durch Supervsion zu kompensieren, entwickelten keine pulmonalen Komplikationen.

  • 2.

    Nur ein Teil der Patienten verbesserte die Flüssigkeitsbilanz, hier ergab sich lediglich eine geringe Evidenz-Stärke.

  • 3.

    Das „Free Water Protocol“ führte zu einer besseren Lebensqualität.

Sensorischer Input
Der sensorische Input beginnt bereits vor der Nahrungsaufnahme: Gesichts-, Geschmacks- und Geruchssinn beeinflussen Speichel- und Magensaftsekretion. Eine gut aussehende, wohlriechende und -schmeckende Nahrung regt den Appetit an und fördert die Motivation zu essen. Patienten, die ausschließlich breiige Speisen einnehmen müssen, fühlen sich in ihrer Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Beispiele für ansprechend und abwechslungsreich dargebotene passierte Kost zeigen Abb. 10.107, Abb. 10.108, Abb. 10.109, Abb. 10.110 und Abb. 10.111. Passierte Kost ist als Fertigprodukt für die schnelle Eigenherstellung oder fertig vorgeformt erhältlich, unter anderem auch passiertes und Kostpassiertegeformtes Brot (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende).
Parameter, die während der Nahrungsaufnahme den sensorischen Input beeinflussen, sind Bolusgröße, Konsistenz, Geschmack und Temperatur.
Die Sicherheit und Effizienz der Nahrungsaufnahme hängen oft von der Bolusgröße ab. Nach einem Review von Rizzo et al. (2016) besteht bei kleinen Schlucken (1-5 ml) flüssiger Konsistenzen ein geringeres Penetrations-/Aspirationsrisiko. Eine Ausnahme bilden Patienten mit reduziertem pharyngealen Druck, die häufig bei größeren Bolusvolumina sicherer schlucken. Kuhlemeier et al. (2001) untersuchten den Effekt der Bolusgröße mit verschiedenen Applikationsformen (Teelöffel, Tasse): Bei der Einnahme mit dem Teelöffel wurde weniger aspiriert als beim Trinken aus der Tasse. Bei Problemen mit der Schluckreflexauslösung können dagegen größere Bolusvolumen und dichtere Konsistenzen die Schluckreflexauslösung begünstigen (Bisch et al. 1994).
Starke Geschmacksreize, nach Logemann et al. (1995) insbesondere Zitronensaft, fördern ebenfalls die Reflextriggerung. Sciortino et al. (2003) bestätigten einen verbesserten Effekt der Thermosondenstimulation (Schwerpunkt 13: Schluckreflexstimulation in Kap. 10.2.4) durch Hinzufügen saurer Geschmacksreize. EMG-Studien zeigten beim sauren Bolus eine stärkere Muskelkontraktion der submentalen Muskeln und eine schnellere Aktivierungsfolge (Palmer et al. 2005). Auch extrem temperierte Speisen (kalt oder heiß) sollen die Schluckreflexauslösung erleichtern. Elshukri et al. (2016) verglichen mittels Transkranieller Magnetstimulation bei Gesunden die Wirkung von zitronensäurehaltigem, kohlesäurehaltigem und stillem Wasser auf den Schluckkortex. Bei den ersteren beiden kam es zu einer höheren Erregbarkeit im dominanten pharyngealen motorischen Areal, wobei die Veränderungen beim kohlesäurehaltigen Wasser am längsten (bis zu 60 Min.) anhielten.
Einfluss auf Sekretbildung
Darüber hinaus haben Geschmacksreize Einfluss auf die Sekretbildung. Bei verminderter SekretbildungEinfluss von GeschmacksreizenSpeichelproduktion sind salzige, säurehaltige Speisen zu bevorzugen, da sie den serösen (dünnflüssigen) Speichel aktivieren. Trockener, muköser Schleim kann den Bolustransport behindern. Deshalb gibt man schleimbildende Nahrung wie Milchprodukte, Getreide und süße Speisen nur wohldosiert.
Pulmotoxische Eigenschaften
Bei Aspirationsgefahr sind pulmotoxische Eigenschaften zu berücksichtigen. Nahrung, die die PulmotoxizitätNahrungpulmonalen Alveolargänge schädigt, insbesondere säure- und fetthaltige Speisen, gilt es zu vermeiden. Des Weiteren Nahrungpulmotoxischekönnen diverse Verunreinigungen und Rückstände in Lebensmitteln pulmotoxisch wirken.

Es besteht die Gefahr, dass diätetische Maßnahmen zu restriktiv verordnet werden. Um zum gegebenen Zeitpunkt das Nahrungsangebot zu erweitern bzw. in die nächsthöhere Koststufe zu wechseln, ist es wichtig,

  • die Indikation nur nach sorgfältiger Diagnostik zu stellen und

  • in regelmäßigen Zeitabständen Follow-Up-Kontrollen durchzuführen.

Tab. 10.8 gibt einen Überblick über Möglichkeiten zur Diätanpassung an die jeweilige Schluckpathologie.
Diät-Stufenplan
Jutta Braun Diätanpassungan die jeweilige Schluckpathologieund Gudrun Bartolome

Es gibt keine spezielle Schluckdiät. Wegen der vielfältigen Arten und Schweregrade der Schluckstörung ist die diätetische Anpassung immer auf den Einzelfall abzustimmen.

Die Indikationen für die Diätstufen sind deshalb lediglich als Empfehlung Diät-Stufenplan Dysphagiezu verstehen:
  • Stufe 1 (pürierte Kost) eignet sich für Patienten mit schweren Störungen des Kauens, der oralen Boluskontrolle, der laryngealen Schutzmechanismen, ggf. auch bei verzögerter Reflextriggerung, eingeschränkten pharyngealen Kontraktionen sowie bei gestörter OÖS-Öffnung. Den relativ geringen sensorischen Input dieser Konsistenz versucht man insbesondere bei Störungen der Reflexauslösung durch intensive Geschmacksreize zu kompensieren.

  • Stufe 2 (weiche Kost) ist für Patienten mit mittleren Störungen der oralen Vorbereitungsphase und der oralen Phase sowie, je nach Individualfall, bei mittelgradigen Beeinträchtigungen der pharyngealen Phase geeignet. Die Patienten sollen in dieser Phase bereits einige Mischkonsistenzen schlucken können, z. B. weiche Kost mit sämiger Soße.

  • Stufe 3 (Übergangskost) bildet den Übergang zur Normalkost. Die Patienten haben noch leichte Störungen der oralen und/oder pharyngealen Phase. Sie sollen Mischkonsistenzen aspirationsfrei schlucken können.

  • Stufe 4 (Vollkost) entspricht einer völlig normalen Kost, ohne jegliche Einschränkungen.

Menüvorschläge und der zugehörige Diät-Stufenplan (Tab. 10.9) sind online unter www.elsevier.de verfügbar. Beide wurden in Zusammenarbeit mit J. Braun, Diätküchenleiterin des Klinikums München GmbH, Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen, erstellt. Darüber hinaus bereichern spezielle Kochbücher für schluckgestörte Patienten die Menüauswahl (KWA Club 2015; Borasio et al. 2016).
Flüssigkeitsstufen
Je nach individuellem Störungsbild ist die Fließfähigkeit der Suppen, Soßen und Getränke zu berücksichtigen (Einteilung der Flüssigkeitsstufen Tab. 10.7).
Wichtige Informationen zu bedarfsdeckender Flüssigkeits- und Nahrungseinnahme
Andickungsmittel
Andickungsmittel ausschließlich aus Guarkern- bzw. Johannisbrotkernmehl (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende) sind Andickungsmittelkalorien- und kohlenhydratfrei, dicken allerdings nach. Dies erschwert es, die optimale Konsistenz über einen längeren Zeitraum beizubehalten, wenn die Patienten langsam essen oder trinken.
Deshalb bietet der Handel Andickungsmittel speziell für Dysphagiepatienten an (Bezugsquellen Tab. 10.13). Deren Kalorien- und Kohlenhydratgehalt ist zu beachten. Bei Diabetikern sind deshalb häufigere Blutzuckerkontrollen für eine gute Blutzuckereinstellung unerlässlich. Der Einfluss des Speichels auf nicht amylaseresistente Andickungsmittel ist weiter oben bereits beschrieben worden.

Die gebunde Flüssigkeit angedickter Getränke wird durch Säuren und Enzyme im Magen und Dünndarm wieder freigesetzt, der Flüssigkeitsbedarf lässt sich deshalb auch mit ihnen decken (Sharpe et al. 2007; Hill et al. 2010). Allerdings können angedickte Flüssigkeiten die Auflösung und den Zerfall von Medikamenten verzögern und damit deren Wirkung beeinträchtigen. Bei Medikamenteneinnahme mit angedickten Getränken ist deshalb Rücksprache mit einem Pharmakologen erforderlich (Cichero 2013).

Bedarfsdeckende Zusatz- und Ergänzungsnahrung
Für Patienten, die wegen reduzierter Essgeschwindigkeit keine vollständigeZusatznahrung Mahlzeit bewältigen, ist zur optimalen ErgänzungsnahrungNährstoffversorgung die Gabe speziell angereicherter Trink- und/oder Zusatznahrung notwendig. Inzwischen ist auch hochkalorische, honigartig angedickte Trinknahrung erhältlich und auch verordnungsfähig (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende).

Um einem Mangel an Mikronährstoffen aufgrund des stark eingeschränkten Frischkostanteils, insbesondere in den Stufen 1 und 2, vorzubeugen, ist im Individualfall die Einnahme eines entsprechenden Präparats zur ergänzenden Ernährung zu empfehlen (Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende).

Nahrungsplatzierung

Bei motorischen und/oder sensorischen Störungen der Zunge sowie nach Resektionen lingualer Strukturen lassen sich Defizite Nahrungsplatzierungdurch die richtige Platzierung der Nahrung in vielen Fällen umgehen. Die Positionierung der Nahrung kann je nach individuellem Krankheitsbild durch die Patienten selbst erfolgen oder durch eine Begleitperson.
Eingeschränkte Lateralbewegungen und Teilresektionen der Zunge
  • Die (breiige) Nahrung wird mit einem flachen Löffel auf der Zungenmitte platziert, in der Zungenschüssel gehalten und dann geschluckt. Bei halbfester Konsistenz wird der Bolus durch kräftige Zungenhebung am Gaumen zerdrückt und sofort geschluckt.

  • Bei Halbseitensymptomatik oder Zungenteilresektion wird der Bolus auf die gesunde Zungenhälfte gelegt.

Eingeschränkte Fähigkeit, den Bolus in der Zungenschüssel zu halten
  • Die (breiige) Nahrung wird auf die Zungenmitte geschoben, der Patient soll die Speise nicht im Mund bewegen, sondern gegen den vorderen bis mittleren Gaumen halten und möglichst schnell willkürlich schlucken.

Eingeschränkte Zungenelevation und -retraktion, Teilresektionen der Zunge
  • Der Patient legt breiige Nahrung auf die Hinterzunge und schluckt sofort. Die Positionierung auf der Hinterzunge kann mit einem Spatel erfolgen, manche Patienten helfen mit dem Finger nach. Bei massiven Teilresektionen wird häufig ein Schiebelöffel (Abb. 10.128) verwendet. Dieser kann im Spezialhandel erworben oder aus einer 20-ml-Plastikspritze selbst hergestellt werden (Abb. 10.129; Fleming und Weaver 1983). Die Anleitung hierzu ist weiter unten beschrieben.

  • Flüssigkeiten oder breiige Nahrung kann man vorsichtig direkt in den Oropharynx spritzen. Voraussetzung ist eine regelrechte Reflextriggerung. Gegebenenfalls lässt sich die Spritze mit einem kurzen Schlauchstück verlängern (Abb. 10.112).

  • Kann der Patient saugen, wird der SpritzeverlängerteTrinkhalm weiter nach hinten, bis fast in Höhe der vorderen Gaumenbögen, gelegt.

Zungenstoß
  • Der Löffel wird von vorn in den Mund eingeführt. Um die Elevationsbewegung der Zunge anzuregen, wird mit der Löffelunterseite auf der Zungenmitte ein kurzer Druck nach unten gesetzt. Beim Herausziehen des Löffels soll die Nahrung mit der Oberlippe abgenommen werden.

  • In manchen Fällen verhindert direktes Platzieren der Nahrung auf der Hinterzunge (s. o.) das Herausstoßen aus dem Mund.

Pumpbewegungen der Zunge
  • Die Nahrung wird auf der Zungenmitte platziert. Man fordert den Patienten auf, den Bolus bewusst gegen den Gaumen zu drücken und den Schluckreflex durch eine einzige kräftige Rückwärtsbewegung willkürlich zu initiieren.

Sensibilitätsstörungen
  • Der Patient legt die Speise auf das Zungenareal, dessen taktile Wahrnehmung nicht beeinträchtigt ist.

  • Bleibt durch die orale Bolusverarbeitung trotzdem häufig Nahrung auf der gestörten Seite liegen, macht man den Patienten verbal und durch visuelle Kontrolle mit dem Spiegel darauf aufmerksam.

Trink- und Esshilfen

Trinkhilfen
Trinkbecher, Tassen
Aus schmalen Trinkgefäßen lässt sich nur mit nach oben gestrecktem Kopf trinken. In normaler Kopfhaltung kann das Gefäß nicht ausreichend Trinkhilfengekippt werden, da die Nase im Weg ist (Abb. 10.113). Um die Anteflexion des Kopfs zu erleichtern, wird deshalb ein Gefäßdurchmesser gewählt, der etwa dem Abstand zwischen Mund und Nasenwurzel entspricht (Abb. 10.114).
Inzwischen sind im Handel Becher mit Nasenausschnitt in verschiedenen Größen erhältlich, (Abb. 10.115) optional auch im „Porzellanlook“ mit beidseitigenBecher mit Nasenausschnitt Griffen (Abb. 10.116) oder aus echtem Hartporzellan. Alternativ kann man aus einem Plastikbecher eine Nasenkerbe ausschneiden. Dabei empfiehlt es sich, den Becher vor dem Ausschneiden mit einem Haarföhn zu erwärmen.
Der Trinkbecher CamoCup® ermöglicht durch die eigenwillige Form ebenfalls die Kopfflexion, hat breite Griffrillen und steht stabil. Noppen im CamoCup®Lippenbereich geben zusätzlichen sensorischen Input, und die Schnabelform mit Trinkrille führt die Flüssigkeit zielgerichtet in den Mundraum (Abb. 10.117). Das neu entwickelte sippa Trinksystem befindet sich noch in der Erprobungsphase. Im Becher ist eine elastische Membran integriert, die sich beim Entleeren der Flüssigkeit zusammenzieht. So kann man auch beim Chin-down und sogar beim Chin-tuck den Becher leer trinken, ohne die Kopfhaltung zu verändern. (Abb. 10.118).
Ist beim Trinken eine dosierte Flüssigkeitsabgabe erforderlich, sind spezielle Dosierbecher zu empfehlen. Der Provale Sicherheitstrinkbecher Dosierbechergibt pro Schluck 5 ml Flüssigkeit ab. Bei dem neu entwickelten RiJe Dysphagiebecher lässt sich das Trinkvolumen individuell auf 3 bis 15 ml pro Schluck einstellen (Abb. 10.119). Die RillenbecherLifequality Cup sind besonders leicht und rutschen durch die fingergerechte Form der Grifffläche nicht so leicht aus der Hand. Mit RillenbecherTrinkhalmhaltern lassen sich Trinkhalme am Becher fixieren (Abb. 10.120; Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende). Besteht dieTrinkhalmhalter Gefahr des Verschüttens, eignet sich der Novo Cup, ein Becher mit Trinkröhrchenaufsatz. Das schmale Röhrchen erleichtert eine dosierte Flüssigkeitsabgabe (Abb. 10.121).
Esshilfen
Novo CupDie folgenden Esshilfen kompensieren primär Störungen der Arm- und Handfunktion. Sie unterstützen die Nahrungsaufnahme bei Esshilfenschluckgestörten Patienten mit Beeinträchtigungen der oberen Extremität.
Teller
Teller mit erhöhtem Rand oder alternativ mit schrägem Innenboden erleichtern das Aufnehmen der Nahrung auf Löffel oder Gabel (Abb. 10.122,Teller Abb. 10.123). Sie sind geeignet für Patienten, denen nur eine Hand zur Verfügung steht, also bei einseitig gestörter oder fehlender Arm- und Handfunktion und Koordinationsstörungen der oberen Extremität. Dieselbe Funktion erfüllen elastische Tellerränder, die sich mit einer Klemmvorrichtung an jedem beliebigen Teller befestigen lassen.
Unterlage
Das Essgeschirr wird auf eine rutschfeste Unterlage gestellt und kann dadurch nicht mehr verschoben werden. Diese Maßnahme ist geeignet bei einseitig Unterlagerutschfestegestörter oder fehlender Arm- und Handfunktion und Koordinationsstörungen der oberen Extremität.
Frühstücksbrett
Das Brett wird mit einer Schraubzwinge und/oder mit Gummisaugern auf dem Tisch befestigt. Vorstehende Metallstifte sorgen dafür, dass Frühstücksbrettdas Brot nicht vom Brett rutscht. Die große Gabel hält z. B. Käse, Wurst oder Obst fest (Abb. 10.124; Bezugsquellen Tab. 10.13 am Kapitelende). Es ist geeignet bei einseitig gestörter oder fehlender Arm- und Handfunktion und Koordinationsstörungen der oberen Extremität.
Bestecke
Hilfreiche Veränderungen bei Bestecken sind z. B. verstärkte Griffe aus Kunststoff oder aus Moosgummi zurechtgeschnittene BesteckEsshilfeGriffvergrößerungen (Abb. 10.125, Abb. 10.126; Bezugsquellen Tab. 10.13). Biegsame Bestecke lassen sich individuell anwinkeln und so einer handgerechten Griffform anpassen (Abb. 10.125). Mit dem Einhänderbesteck, bestehend aus Messer und Gabel, lässt sich Fleisch etc. mit einer Hand schneiden (Abb. 10.127). Veränderte EinhänderbesteckBestecke sind geeignet bei schwacher oder eingeschränkter Greiffunktion (verstärkte Griffe) sowie Störungen der Armfunktion.
Schiebelöffel
Patienten mit Hypoglossusparesen oder Teilresektionen der Zunge haben häufig große Schwierigkeiten, die Nahrung im Mundraum nach hinten Schiebelöffelzu befördern. Seit einiger Zeit sind im Handel spezielle Schiebelöffel erhältlich (Abb. 10.128; Bezugsquellen Tab. 10.13). Alternativ kann man dieses Hilfsmittel aus einer 20-ml-Plastikspritze selbst herstellen. Dies empfiehlt sich insbesondere, um zunächst den Nutzen eines speziellen Schiebelöffels individuell zu überprüfen.

Schiebelöffel aus 20-ml-Plastikspritze herstellen

  • Man führt von oben einen Schnitt im rechten Winkel durch die Spritze, um die vordere Kappe bis auf ein kleines Reststück abzutrennen.

  • Um eine Löffelform zu erreichen, sägt man 3 cm hinter dem Schnitt im 45°-Winkel bis zur Hälfte des Tubendurchmessers.

  • Nun beginnt man an der vorderen Öffnung und sägt von der Mitte ausgehend waagerecht nach hinten bis zum Schnittpunkt mit der vorhergehenden Linienführung. Jetzt lässt sich das ausgeschnittene Stück entfernen.

  • Zum Schluss glättet man die Kanten mit Sandpapier (Abb. 10.129).

Die Schiebelöffel sind geeignet für Patienten mit erheblichen Problemen beim oralen Bolustransport.
Obturatorprothese als Ess- und Trinkhilfe
Patienten mit hohem Gaumen, Substanzdefekten des Oberkiefers, der Zunge oder paretischer Zunge erreichen häufig den Zungen-Obturatorprotheseals Ess- und TrinkhilfeGaumen-Kontakt nicht. Dies erschwert den oralen Bolustransport, weil sie die Nahrung nicht am Gaumendach entlang nach hinten schieben können. In vielen Fällen ist eine Obturatorprothese hilfreich (Abb. 10.130). Hier handelt es sich um eine herausnehmbare Verschlussplatte im Oberkiefer. Diese füllt den freien Zwischenraum aus und ermöglicht dadurch den lingual-palatalen Kontakt (Herstellung durch den Zahnarzt).

Essensbegleitung

Viele schluckgestörte Patienten benötigen Hilfestellungen für die Nahrungsaufnahme und/oder Supervision bei der Anwendung der Essensbegleitungerlernten Schlucktechniken. Die Essensbegleitung erfolgt in der Regel durch das Pflegepersonal oder im Rahmen des Selbstständigkeitstrainings durch den Ergotherapeuten. Besteht die Möglichkeit, bezieht man die Angehörigen in die Essensbegleitung ein. Der Logopäde/Sprachtherapeut erarbeitet für den Patienten individuelle Essregeln. Es empfiehlt sich, die Instruktionen schriftlich zu fixieren und für alle Beteiligten sichtbar im Patientenzimmer zu hinterlegen. Ungeschultes Personal und Angehörige leitet man für die assistierten Mahlzeiten an. Sind Selbstständigkeit und Unabhängigkeit während der Nahrungsaufnahme angestrebtes Therapieziel, erfolgt die Auswahl geeigneter Trink- und Esshilfen in Zusammenarbeit mit der Ergotherapie.
Vorbereitende Maßnahmen
Es werden Vorkehrungen getroffen, um eine optimale Ausgangssituation zu erreichen:
  • Um Ablenkungen durch auditive Reize zu reduzieren, wird die Zimmertür geschlossen und Fernseher oder Radio ausgeschaltet. Ist der Patient leicht durch visuelle Stimuli ablenkbar, positioniert man ihn zum Essen mit Blick auf eine leere Wand oder zieht die Vorhänge zu.

  • Man die platziert Mahlzeit so vor dem Patienten, dass er sie sehen und riechen kann. Besteht eine Gesichtsfeldeinschränkung, legt man das Gedeck in den Bereich des intakten Gesichtsfeldes.

  • Individuell notwendige Hilfsmittel (Kap. 10.4.3) zur Nahrungsaufnahme liegen bereit.

  • Man achtet auf eine optimale Körperhaltung. Tonusveränderungen durch ungünstige Positionierung, eventuell verbunden mit Schmerzen, können die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen. Man bringt den Patienten in eine relaxierte Ausgangslage. Diese entspricht in den meisten Fällen einer aufrechten Sitzposition (Schwerpunkt 1: Haltungsaufbau in Kap. 10.2.4).

  • Übermäßige Sekretansammlungen können den Bolustransport behindern. Vor der Nahrungsaufnahme achtet man deshalb auf eventuelle Atemgeräusche. Im Bedarfsfall fordert man den Patienten zum Husten oder Rachenreinigen auf, tracheotomierte Patienten werden abgesaugt. Produzieren die Patienten zu wenig Speichel (Hyposalivation), kann man die Mundhöhle zur Stimulierung der Sekretion vor dem Essen mit einem Schwamm oder einer Zahnbürste reinigen bzw. stimulieren. Weitere Maßnahmen zur Mundbefeuchtung sind in Kap. 12.3.1 beschrieben.

  • Um Patienten mit schwersten Hirnschäden an taktile intraorale Reize zu gewöhnen und/oder bestehende Hypo- oder Hypersensibilität abzubauen, sind taktile Reize vor dem Essen hilfreich. Man führt z. B. die Finger des Patienten an seinen Mund, zuerst an die Lippen, später in den Mundraum. Alternativ kann vor jedem Essen die sog. Mundbehandlung (Kap. 11.2.4) erfolgen.

  • Bei manchen Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis) ist die zeitgerechte Medikation wichtig, um die optimale Arzneiwirkung während der Mahlzeiten zu gewährleisten (Kap. 11.1.2).

Ess- und Trinktraining

Die Betreuungsperson überprüft die Mahlzeit bezüglich der vorgegebenen Diätphase. Sie achtet auf die Beibehaltung der optimalen Körperhaltung, die konstante und korrekte Durchführung notwendiger kompensatorischer Maßnahmen, und stimuliert ggf. die Schluckreflextriggerung, z. B. mittels Thermosondenstimulation (Schwerpunkt 13: Schluckreflexstimulation in Kap. 10.2.4).

Regeln und Risiken
  • Um Verbrühungen/Verbrennungen zu vermeiden ist vor der Aufnahme in den Mund die Temperatur der Nahrung/Flüssigkeit zu überprüfen.

  • Während des Essens sind bei schluckgestörten Patienten Unterhaltungen zu vermeiden. Man stellt dringend notwendige Fragen oder Aufforderungen nur, wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist.

  • Allgemein ist dem Patienten genügend Zeit zum Essen zu geben. Zu große Schlucke sind zu vemeiden.

  • Cave: Nach der Aufforderung, langsam zu trinken, nahmen Ältere signifikant größere Schlucke (Yang et al. 2012).

  • Die Kauphase sollte so lange dauern, bis eine breiige Konsistenz erreicht wird. Schlecht zerkaute, zu große Nahrungspartikel können bei Aspiration die Luftwege verschließen und zu lebensbedrohlichen Situationen führen.

  • Der Patient nimmt den nächsten Bolus erst ein, wenn alle Nahrungsreste entfernt sind.

    • Prüfung: Die Mundhöhle lässt sich visuell mit Taschenlampe und Spatel inspizieren. Residuen im Kehlkopfeingang sind indirekt an der gurgelnden Stimmqualität zu erkennen. Der Patient wird aufgefordert, direkt nach dem Schluck „ah“ zu sprechen. Bei Residuen im Rachen klagen die Patienten häufig über ein Fremdkörpergefühl und können bei intakter Sensibilität zeigen, wo sich der Bolusrest befindet (Valleculae = Höhe Zungenbein, Sinus piriformes = Höhe Ringknorpel).

    • Reinigung: Die Reinigung des Mundraumes geschieht durch leer Nachschlucken, ggf. Ausspucken oder manuell ausräumen. Die Luftwege bzw. den Kehlkopfeingangs reinigt man durch Husten. Es empfiehlt sich nach dem Husten nochmals leer nachzuschlucken, um das hochgehustete Material zu entfernen. Die Reinigung des Rachens geschieht durch Hochräuspern („throatclearing“) und leer nachschlucken bzw. Ausspucken in ein leeres Gefäß. Bei letzterem gewinnt man Informationen über die Menge der Residuen.

  • Ermüdet der Patient oder verschlechtert sich seine Vigilanz, besteht erhöhte Aspirationsgefahr. Man legt eine Essenspause ein oder bricht die Mahlzeit ab.

  • Um Refluxprobleme zu verhindern, sollte der Patient nach dem Essen 1 Stunde aufrecht sitzen bleiben und 1–2 Stunden vor dem Zubettgehen keine Nahrung mehr zu sich nehmen.

Patienten mit schweren motorischen und/oder kognitiven Störungen
Sie benötigen besondere Hilfestellung. Eine instabile Körper- und/oder Kopfhaltung muss zwischendurch korrigiert oder passiv unterstützt werden (Schwerpunkt 1: Haltungsaufbau in Kap. 10.2.4).
Ist der Patient nicht in der Lage, Nahrung selbstständig aufzunehmen, versucht die Betreuungsperson, den Löffel möglichst durch passives Führen von vorn in den Mund zu schieben. Die antizipatorischen Spürinformationen erhöhen häufig den sensorischen Input und regen Sekretproduktion und/oder Reflextriggerung an.
Um die Nahrung leichter mit den Lippen abnehmen zu können, benutzt der Patient einen möglichst flachen, stabilen Löffel oder alternativ eine Gabel. Während des Schluckens achtet man auf den vollständigen Mund- und Kieferschluss. Im Bedarfsfall wird der sog. Kieferkontrollgriff A, B oder C angewendet (Kap. 10.2.4).
Lässt der Patient dennoch Nahrung im Mundraum liegen und reagiert weder mit Kau- noch mit Schluckbewegungen, versucht man mit kurzem Druck der Löffelunterseite auf die Zungenmitte die propriozeptiven Reize zu erhöhen. Bei Bedarf verstärkt man den sensorischen Input durch besondere Geschmacks- oder Temperaturreize. Häufig ist es hilfreich, die Zungenbewegungen durch Streichen des Zeige- oder Mittelfingers am Mundboden Richtung kranial/dorsal anzuregen.
Verbleiben nach dem Schlucken Nahrungsreste außerhalb des Mundes, tupft man vorzugsweise mit einem weichen Papiertuch ab. Wiederholte reibende, wischende Bewegungen führen zu Hautirritationen.
Maßnahmen im Notfall
Bei Beachtung der geeigneten therapeutischen Strategien kommt es i. d. R. nicht zu schweren Aspirationen. Dennoch müssen Therapeut Notfallmaßnahmenund Betreuungsperson auf einen eventuellen Notfall vorbereitet sein, um sofort die geeigneten Maßnahmen durchführen zu können. Ohne Sauerstoffzufuhr kann das Gehirn nur etwa 3–5 min überleben. Deshalb ist bei einer schweren Aspiration mit Zeichen von Atemnot rasche Hilfe lebensnotwendig.

Anzeichen für Atemnot

  • Unregelmäßige Atmung

  • Starkes Ziehen oder Schnappen nach Luft mit entsprechendem Atemgeräusch (StridorStridor)

  • Fahle Blässe

  • Blaufärbung der Haut/Schleimhäute (ZyanoseZyanose)

  • Unruhe, Angst

  • Bewusstseinseintrübung

Zeigt der Patient Symptome von Atemnot, muss sofort notärztliche Hilfe gerufen werden!

Sofortmaßnahmen
  • Ruhe bewahren und den Patienten zum Husten auffordern.

  • Ist die Auslösung des HustensAspiration mit AtemnotSofortmaßnahmen erschwert oder der Hustenstoß nicht kräftig genug, beugt man Kopf und Rumpf des sitzenden Patienten nach vorn in Richtung Knie. Dann klopft man mit der flachen Hand mehrmals kräftig zwischen die Schulterblätter. Dadurch erhöht sich der intrathorakale Druck und die Ausatemluft kann leichter nach außen dringen.

  • Alternativ kann man den Hustenstoß durch Kompression des Brustkorbs unterstützen. Der Therapeut steht hinter dem Patienten, legt seine Arme um dessen unteren Brustkorb und drückt die Rippen zusammen und nach unten, während der Patient zu husten versucht (Abb. 10.131).

  • Bei Kanülenpatienten lässt sich aspiriertes Material i. d. R. durch Absaugen entfernen. Deshalb sollte bei diesen Patienten während der Ess- und Trinkversuche ein Absauggerät bereitstehen.

Indikation und Durchführung des Heimlich-Manövers
Bei Erstickungsgefahr durch vollständige Verlegung der Luftwege wendet man als lebensrettende Maßnahme das Heimlich-Manöver (Heimlich-ManöverHeimlich 1975; Heimlich und Patrick 1990) an (ungeeignet bei durch kleine Boli unvollständig verlegte Luftwege!):
  • Sitzenden oder stehender Patient: Man umfasst den Oberkörper von hinten und drückt in Höhe des Epigastriums (zwischen Schwertfortsatz des Brustbeins und Nabel) mit der Faust kurz und kräftig nach innen oben (Abb. 10.132). Dadurch verschiebt man das Zwerchfell nach kranial, komprimiert so die Lungen und erhöht den Luftdruck des Tracheobronchialbaumes.

  • Liegender Patient: Er wird in Rückenlage gebracht. Der Helfer kniet mit gegrätschten Beinen über ihm (Knie in Hüfthöhe des Patienten), legt seine Hände übereinander und drückt die Handballen nach innen oben ins Epigastrium (Abb. 10.133).

Heimlich benutzt den Vergleich mit einer luftgefüllten Plastikflasche, deren Korken aus dem Flaschenhals springt, wenn man den Flaschenkörper plötzlich zusammendrückt. Maximaler Druck lässt sich nach inspiratorischer Aspiration erzeugen, da die unteren Luftwege nach der Einatmung mit viel Luft gefüllt sind. Aber selbst nach vollständiger Ausatmung verbleibt noch ein Restvolumen von etwa 0,5 l Luft in der Lunge.

Risiken des Heimlich-Manövers

  • Begünstigt das Regurgitieren von Mageninhalt

  • Kann zu Rippenbrüchen und Verletzungen innerer Organe führen

Scheitern alle Versuche, die Atemwege frei zu bekommen, wird der Patient bis zum Eintreffen des Notfallteams in stabiler Seitenlage mit leicht nach oben gedrehtem Kopf gelagert.

Der Weg zum maßgeschneiderten Übungsprogramm

Tab. 10.10 eignet sich als Leitfaden für die Zusammenstellung eines FDTLeitfaden zur individuellen Übungsplanerstellungstörungsspezifisch abgestimmten Übungsplans. Wegen der Fülle der Übungsmöglichkeiten sind die restituierenden Methoden nach Oberbegriffen geordnet, z. B. „Lippenschluss“ oder „Zungenspitzenhebung“. Besonders häufig durchgeführte Übungen oder solche, die spezielle Materialien erfordern, sind unter dem jeweiligen Oberbegriff exemplarisch aufgeführt. Die entsprechenden Seitenzahlen kann man im Stichwortverzeichnis nachschlagen. Studien zu Wirksamkeitsnachweisen sind in Tab. 10.3, Tab. 10.4 und Tab. 10.5 zusammengefasst.
Tipp: Kopiervorlagen für individuell angepasste Eigenübungen, bzw. die entsprechende Anleitung für betreuende Personen sind im Onlinezugriff dieses Buches erhältlich. Zahlreiche farbige Illustrationen veranschaulichen die Übungsanweisungen. Die einzelnen Vorlagen kann man sich herunterladen und ausdrucken.

Effektivität und Effizienz von Schlucktherapie

In der Diskussion um mehr Wirkungsökonomie geht es darum, die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit therapeutischer Maßnahmen nachzuweisen. Dies liegt nicht nur im Interesse der Kostenträger, es dient vor allem dem Wohl der Patienten.

  • Effekt = allgemeine Wirkung einer Maßnahme

  • Effektivität = Maß für die Wirksamkeit einer Maßnahme; Vergleich des tatsächlichen Nutzens einer Leistung mit dem angestrebten Nutzen (Therapieziel)

  • Effizienz = Maß für die Wirtschaftlichkeit einer Maßnahme; die Wirtschaftlichkeit der eingesetzten Mittel (Input) wird zur erbrachten Leistung (Output) in Beziehung gesetzt; eine Maßnahme erfüllt den Anspruch auf Wirtschaftlichkeit, wenn ein hoher Nutzen bei niedrigen Kosten entsteht (Viethen 2000)

Wie schaffen wir Effektivität und Effizienz?

Wissenschaftliche Methoden
Beobachten wir nach der Therapie Funktionsverbesserungen, ist der Patient zwar mit dem Ergebnis zufrieden, wir haben jedoch nicht den Beweis, dass der Erfolg unmittelbar auf die Behandlung zurückgeht. Man kann nie sicher sein, ob andere Faktoren das Ergebnis beeinflusst haben und ob die vermeintliche Wirkung auch ohne Behandlung eingetreten wäre. Um den Therapieerfolg nachzuweisen, benötigen wir wissenschaftlich fundierte Methoden. Die folgende Darstellung soll den in Wissenschaft und Praxis Tätigen helfen, die Qualität klinischer Evaluationsstudien besser zu beurteilen.
Evidenzbasierte Medizin (EBM)
Im Zusammenhang mit der wissenschaftlichen Evaluationsforschung hat sich der Begriff evidenzbasierte Medizin rasant Evidenzbasierte Medizin (EBM)verbreitet. Den Beginn der EBM markiert das Buch Effectiveness and efficiency: random reflections on health services von A. Cochrane (1972). Ein internationales Netzwerk zur Wirksamkeitsbewertung in der Medizin, die Cochrane Collaboration wurde nach ihm benannt. Hauptaufgabe dieser gemeinnützigen Organisation ist die Erstellung und Aktualisierung systematischer Übersichtsarbeiten, um damit die Evidenz zu therapeutischen Fragen verfügbar zu machen. Die Zusammenfassungen (abstracts) dieser Reviews kann man kostenlos einsehen (www.cochrane.de). Die Bewertung der wissenschaftlichen Aussagefähigkeit klinischer Studien erfolgt in der EbM anhand von Evidenzklassen. Nicht nur für Wissenschaftler, auch für praktisch Tätige ist es wichtig die EbM-Kriterien zu kennen, um aus der Fülle der Literatur die relevanten Ergebnisse zu extrahieren und zum Wohl der Betroffenen zu nutzen.

Ziel der EBM ist das Zusammenführen der individuellen klinischen Erfahrung mit den besten verfügbaren Daten aus der klinischen Forschung.

Es existieren verschiedene Klassifikationsschemata. Die in Tab. 10.11 dargestellte Definition der Evidenzklassen orientiert sich am Leitlinien-Manual der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ). Studien der Klasse Ia haben die höchste Evidenz, die der Klasse IV die geringste.
Evidenzklasse I
Die randomisierte kontrollierte Studie (Randomized Controlled Study – RCT) gilt als bestes Design für Interventionsstudien und wird als experimentell bezeichnet.
Randomisierte kontrollierte Studie (RKS)Bei diesem Studiendesign wird eine Gruppe von Patienten nach dem Zufallsprinzip in 2 oder mehrere Experimentelle StudieGruppen aufgeteilt (randomisiert):
  • Die eine Gruppe erhält eine Therapie (z. B. spezielle Schlucktherapie),

  • die andere Gruppe eine Vergleichs-, Plazebotherapie oder aber keine Therapie.

Beide Gruppen sind nur vergleichbar, wenn die Startbedingungen äquivalent sind. Dazu trägt einerseits die Auswahl der Stichprobe bei und andererseits die Randomisierung:
  • Die Stichprobe sollte hinsichtlich der untersuchungsrelevanten Merkmale homogen sein, z. B. gleiche Grunderkrankung oder gleiche StichprobehomogeneArt der Schluckstörung. Da Personen nie identisch sind, gibt es unvorhergesehene personenbezogene Merkmale, die das Ergebnis beeinflussen können, z. B. Therapiemotivation oder Intelligenz.

  • Die Gruppenzuteilung nach dem strengen Zufallsprinzip (Randomisierungsplan) gewährleistet eine Gleichverteilung unbekannter personengebundener Störgrößen. Damit der zufallsbedingte Fehlerausgleich statistisch wirksam wird, muss die Stichprobe ausreichend groß sein. Bortz und Dörung (2006) empfehlen mindestens 20 Untersuchungsteilnehmer pro Experimental- und Kontrollgruppe.

Der Begriff kontrolliert bezieht sich darauf, dass man die Ergebnisse der Experimentalgruppe mit denen der Kontrollgruppe vergleicht. Im Idealfall des doppelblinden Studiendesign wissen weder Patient noch Untersucher, wer welche Therapie erhält. Weiß nur der Proband nicht, was er erhält, ist die DoppelblindstudieStudienanlage einfach blind.

Doppelblinde Studien sind für übende Verfahren schwierig zu realisieren, da das Ziel der Übung vielfach vor den Patienten nicht zu verbergen ist bzw. diese eine Plazebotherapie als solche erkennen.

Evidenzklasse II
Ist eine streng dem Zufallsprinzip unterworfene Gruppeneinteilung nicht möglich, bietet die quasiexperimentelle Studie eine Alternative. Dabei vergleicht man „natürliche Gruppen“ miteinander, z. B. die Patienten einer Station. Die Zuordnung Quasiexperimentelle Studieder Patienten zur Experimental- und Kontrollgruppe folgt einem quasi zufälligen Mechanismus, z. B. alternierend, Anfang des Namens, Patientennummer. Dennoch besteht die Gefahr, dass sich die Vergleichsgruppen hinsichtlich diverser Variablen systematisch unterscheiden. Der Behandlungseffekt ist dann nicht mehr eindeutig, sondern durch andere Faktoren überlagert, z. B. Behandlung im Ein- oder Zweibettzimmer.
So müssen in quasiexperimentellen Untersuchungen besondere Maßnahmen ergriffen werden, um personengebundene Störvariablen zu kontrollieren (Bortz und Döring 2006). Dazu gibt es folgende Möglichkeiten:
  • Konstanthalten personengebundener Störvariablen, d. h., man untersucht z. B. nur Patienten aus Zweibettzimmern

  • Parallelisierung, d. h., die Störvariablen werden in den Vergleichsgruppen gleich verteilt

  • „Zwillingsmatching“, d. h., beiParallelisierung kleineren Stichproben (≤ 20 Teilnehmer pro Vergleichsgruppe) werden die Untersuchungsteilnehmer der Zwillingsmatchingverschiedenen Gruppen aufeinander abgestimmt, also sucht man jeweils 2 passende Partner aus beiden Gruppen mit denselben Störvariablen (z. B. Alter, Geschlecht, Schulbildung).

Die Homogenität der Stichprobe ist auch hier eine methodische Voraussetzung.
Evidenzklasse III
Zu nichtexperimentellen Studien zählen einfache Vergleichsstudien, Korrelations- oder Fall-Kontroll-Studien. Die Ergebnisse dieser Studien gebenNichtexperimentelle Studien eine wichtige Orientierungshilfe, liefern jedoch keinen sicheren Beleg für die kausale Wirksamkeit einer Behandlung. Die sorgfältige Beobachtung des Individualfalls ist deshalb unabdingbar. Eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie erfüllt folgende Anforderungen:
  • Die Fragestellung muss exakt formuliert sein.

  • Die Frage muss verlässlich beantwortet werden können.

  • Die Erfolgskriterien müssen überprüfbar und aussagekräftig sein.

  • Die Stichprobe sollte homogen sein.

  • Die Methoden der Auswahl- und Ausschlusskriterien, nach denen man die Patienten aussucht, müssen beschrieben werden.

Sonderfall Einzelfall-Kontroll-Studie (Single-Case-Control-Study)
Oft ist eine Einzelfall-Kontroll-Studie die einzige Einzelfall-Kontroll-StudieMöglichkeit, die Wirksamkeit einer Intervention zu überprüfen. Single-Case-Control-StudyInsbesondere bei heterogenen Krankheitsbildern und komplexen Störungsmustern ergeben sich keine homogenen bzw. nicht ausreichend große Gruppen.
Bei der Einzelfallstudie handelt es sich immer um eine individuelle Fragestellung. Es geht nicht um die generelle Wirksamkeit einer Behandlungsmethode, sondern um die Fragen:
  • Wie wirkt die Therapie bei diesem Patienten?

  • Warum wirkt die Behandlung bei diesem Patienten oder warum nicht?

  • Wie ist der zeitliche Verlauf?

  • Wann zeigen sich Veränderungen, sind diese stabil?

Bei einem Einzelfallexperiment lassen sich die Störfaktoren, z. B. Einfluss der Spontanheilung oder Konzentrationsfähigkeit, nur durch Messungen unter verschiedenen Bedingungen kontrollieren. Das Individuum bildet sozusagen seine eigene Kontrolle.
Versuchspläne
Im Gegensatz zu den meisten Gruppendesigns werden bei Einzelfallstudien mehrmalige Messungen für jede Bedingung durchgeführt (Kratochwill 1992; Bortz und Döring 2006). Man unterscheidet:
  • Erhebungsphasen ohne Behandlung

  • Erhebungsphasen mit Behandlung

Ist eine Leistung ohne Therapie nach mehreren Messungen gleich geblieben und ist diese Leistung nach der Therapiephase besser, kann man mit mehr Sicherheit sagen, dass die Leistungssteigerung mit der Therapie zusammenhängt. Die Messphasen werden mit Buchstaben bezeichnet.

Kennzeichnung der Messphasen

MessphasenKennzeichnungA = Kontrollbedingung (keine Behandlung)
B = Treatmentbedingung (Behandlung)
C = zusätzliche therapeutische Maßnahme
Im Folgenden sind die häufigsten Pläne kurz dargestellt:
  • A-B-Plan: Die 1. A-Phase nennt man Baseline. Hier erfolgen für die Untersuchung relevante Tests, und dadurch wird die Ausgangssituation charakterisiert. Anschließend wird mit den Messungen der B-Phase verglichen.

  • A-B-A-Plan: Man beginnt ebenfalls mit der Baseline-Phase. An die Behandlungsphase schließt sich eine weitere Baseline- bzw. Nichtbehandlungsphase an. Dieser Plan führt zu eindeutigeren Aussagen als der einfache A-B-Plan. Gleichen sich die beiden A-Phasen, spricht dies für einen kurzzeitigen Behandlungseffekt.

  • B-A-B-Plan: Aus ethischen Gründen erscheint es in klinischen Studien häufig günstiger, die Untersuchung mit einer Behandlungsphase zu beenden. Allerdings ist hier die Aussagekraft eingeschränkt, da die Phase zwischen den beiden Behandlungen möglicherweise nicht die tatsächliche Baseline vor Therapiebeginn widerspiegelt.

  • A-B-A-B-Plan: Dieser Plan wird häufig angewendet, da er die Vorteile der beiden vorangegangenen miteinander verbindet.

  • A-BC-B-BC-Plan: Dieses Setting besteht ebenfalls aus 4 Phasen, enthält aber C-Phasen mit einer zusätzlichen therapeutischen Maßnahme. Die isolierte B-Phase gibt bei diesem Design Aufschluss darüber, welcher Anteil der kombinierten Wirkung von BC auf B zurückzuführen ist.

Evidenzklasse IV
Zu dieser Hierarchiestufe gehören Meinungen und Überzeugungen klinisch erfahrener, angesehener Autoritäten, Ratschläge von Expertenkommissionen und beschreibende Studien. Diese Ebene dient vor allem zur Generierung erster Hypothesen. Das persönliche Urteil eines erfahrenen Klinikers ist häufig ausschlaggebend für die Qualität weiterführender Untersuchungen. Die Gruppendynamik einer Expertenrunde führt manchmal zu kreativen, zukunftsweisenden Ideen. Bei sehr komplexen Sachverhalten hilft die beschreibende Falldarstellung oft, die diffusen Merkmalskombinationen zu strukturieren.
Effektivität und Effizienz im klinischen Alltag
Angesichts der methodischen Anforderungen lassen sich Wirksamkeitsnachweise außerhalb klinisch-wissenschaftlicher Institutionen kaum durchführen. Für den Praktiker stellt sich primär die Frage: „Wie kann ich im therapeutischen Alltag die bestmögliche Effektivität und Effizienz erreichen?“
Folgende Faktoren können dazu beitragen1

1

Protokollbögen für die klinische, endoskopische und radiologische Schluckuntersuchung sind online unter www.sprachtherapiewelt.de verfügbar.

:
  • Valide diagnostische Verfahren anwenden, Untersuchungsverlauf strukturieren

  • Untersuchungen bei Therapiebeginn und -ende durchführen, Therapieverlauf regelmäßig kontrollieren

  • Therapieziele präzise formulieren und mit den Vorstellungen von Patienten und Angehörigen abgleichen

  • Evidenzbasierte Therapiemethoden einsetzen, soweit vorhanden

  • Gesetzte Ziele regelmäßig überprüfen

  • Bei Intervalltherapie Leistungsvergleich mit und ohne Therapie durchführen

  • Lückenlose Dokumentation des Therapieverlaufs

  • Dokumentation der Therapieergebnisse

  • Outcome-Messung mit speziellen ADL-Skalen (Activities of Daily Living) zur Dokumentation der alltagsrelevanten Schluckbeeinträchtigung

Der Bogenhausener Dysphagiescore (BODS; Tab. 10.12) zielt darauf ab, die alltagsrelevante Schluckbeeinträchtigung zu erfassen, d. Bogenhausener Dysphagiescore (BODS)h. die Fähigkeit, den Speichel und/oder Nahrung zu schlucken. Da Speichel- und Nahrungsschlucken unterschiedlich beeinträchtigt sein können, erscheint eine getrennte Erfassung sinnvoll. Bislang sind Reliabilität und Inhaltsvalidität des BODS untersucht worden (Starrost et al. 2012). Kriteriumsvalidität, Kreuzvalidierung und Überprüfung der Veränderungssensitivität sind derzeit in Bearbeitung. Tabelle und Handanweisung zum Bogenhausener Dysphagiescore sind online verfügbar (www.elsevier.de).
Zusätzlich sind radiologische bzw. endoskopische Schweregradeinteilungen zur Dokumentation der physiologischen Funktionsstörung sinnvoll (Kap. 6, Kap. 8).

Effektivität und Effizienz der FDT

Im klinischen Setting lassen sich die höchsten methodischen Anforderungen an die Evaluationsforschung im Sinne FDTEffektivität und Effizienzrandomisierter, kontrollierter Studien (RCT) aus verschiedenen Gründen oft nicht erfüllen (Kap. 10.6.1). Für die Forschung ist es deshalb eine große Herausforderung, die Evidenzstärke zum Nachweis schlucktherapeutischer Verfahren zu verbessern. Seit einigen Jahren zeichnet sich dennoch eine positive Entwicklung ab und die Anzahl an RCT-Studien nimmt deutlich zu. So finden sich vermehrt Nachweise über die lange umstrittene Wirksamkeit des isolierten Trainings schluckrelevanter Muskeln auf den Schluckvorgang (Tab. 10.3). Zu erwähnen seien insbesondere isometrische Zungenkraftübungen, das Exspiratorische Muskelkrafttraining (EMST), die Kopfhebeübung (Shaker) oder die thermale, gustatorische und olfaktorische Schluckreflexstimulation. Zu den kompensatorischen Maßnahmen existieren bislang außer einer RCT-Studie zur Mendelsohn-Technik überwiegend Vergleichsstudien, die den unmittelbaren Effekt des veränderten Schluckverhaltens mit der apparativen Diagnostik nachgewiesen haben (Tab. 10.4, Tab. 10.5). In einer groß angelegten RCT-Studie mit flüssigkeitsaspirierenden Parkinson- und Demenzpatienten haben Logemann et al. (2008) und in einer Folgestudie Robbins et al. (2008) die Kopfanteflexion und verschiedene Konsistenzen untersucht. Über die Wirksamkeit der Kostanpassung gibt es inzwischen systematische Reviews, die vorhandene Studien bewertet und deren Ergebnisse verglichen haben (Steele et al. 2015; Rizzo et al. 2016).
In einigen Arbeiten wurde die Kombination verschiedener Verfahren untersucht:
  • Carnaby et al. (2006) haben in einer RCT-Studie den Effekt der Schlucktherapie in der akuten Schlaganfallphase nachgewiesen.

Einige nicht randomisierte Vergleichsstudien mit größeren Stichproben untersuchten die Kombination aus restituierenden, kompensatorischen und adaptiven Verfahren bei Patienten mit neurogener Dysphagie. 55–80 % der sondenabhängigen Patienten konnten sich nach Dysphagietherapie wieder vollständig oral ernähren (Neumann et al. 1995; Prosiegel et al. 2002). Auch stabile Langzeiteffekte wurden belegt (Bartolome et al. 1997). Informationen über aktuell laufende Therapiestudien finden sich unter www.clinicaltrials.com.

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