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B978-3-437-44417-3.00008-5

10.1016/B978-3-437-44417-3.00008-5

978-3-437-44417-3

Abb. 8.1

Bereiche der klinischen Untersuchung

Abb. 8.2

[M858]

Einseitige periphere Zungenparese mit Abweichen zur kranken Seite beim Herausstrecken und Sulkusbildung infolge Atrophie.

Abb. 8.3

[M858]

Zentrale Gaumensegelheberparese rechts.

a Keine Anhebung rechts bei willkürlicher Phonation. Grübchenbildung nur links (1), Verziehung der Uvula nach links;

b Nach Auslösung des Würgreflexes kräftige gleichseitige Anhebung

Abb. 8.4

a [K353] b [T936]

a Untersuchungsturm der flexiblen endoskopischen Schluckuntersuchung mit Lichtquelle, Endoskop und Kamera, digitaler Aufzeichnung (PC) und Monitor (Fa. Xion)

b Flexible endoskopische Schluckuntersuchung mit portabler Untersuchungseinheit am Bett des Patienten

Abb. 8.5

[M858]

Untersuchungsmodalitäten der videoendoskopischen Untersuchung

Abb. 8.6

b [M858] c [M858] d [M858]

Transnasale VelumbeobachtungtransnasaleVelumbeobachtung.

a Eingeführtes Endoskop mit der Spitze an der Grenze zwischen knöchernem und muskulärem Nasenboden;

b Velum in Ruhe – 1 Velum; 2 Rachenhinterwand; 3 seitliche Nasenwand; 4 Tubenostium; 5 Septum;

c Velumanhebung bei der Phonation (Endoskopie);

d Konzentrischer velopharyngealer Verschluss beim Schlucken

Abb. 8.7

[T936]

a Position des flexiblen Endoskops zur Beobachtung von Zungengrund, Pharynx und Larynx;

b Aufsicht auf Hypopharynx und Larynx. Prädeglutitives Leaking (1), Pooling (2) und Penetration (3) von grüner Götterspeise bei Z.n. Hypopharynx-Tumor-Op. links

Abb. 8.8

b [M858] c [M858]

a Transstomatal eingeführtes, nach oben abgebogenes Endoskop zur retrograden Glottisbeurteilung;

b „Retrograde Laryngoskopie“ mit spontanem Speicheldurchtritt bei Respiration durch die Glottis ohne Hustenreiz („silent aspiration“);

c Durchtritt (Aspiration) grün gefärbter Götterspeise während des Schluckreflexablaufs

Abb. 8.9

b [M858] c [M858] d [M858]

Transorale Laryngoskopie.

a In den Pharynx eingeführtes Lupenlaryngoskop;

b Respirationsstellung des Kehlkopfs – 1 Epiglottis; 2 Vallecula; 3 aryepiglottische Falte; 4 Sinus piriformis; 5 Aryknorpel; 6 Taschenfalte; 7 Stimmlippe; 8 Trachea;

c Phonationsstellung des Kehlkopfs;

d Kehlkopfverschluss beim Atemanhalten und Pressen

Abb. 8.10

[M858]

Zentrale Stimmlippenpareseperiphere vs. zentrale in der BildgebungStimmlippenparese rechts.

a Beginn der Untersuchung, Respiration, rechte Stimmlippe in Paramedianstellung, verdickt und verkürzt;

b nach maximaler Entspannung vollständige Abduktion beidseits;

c Phonation, gleichseitige Adduktion

Abb. 8.11

[M858]

Periphere Stimmlippenparese links mit GlottisschiefstandGlottisschiefstand, Intermediärstellung und Exkavation der Stimmlippe.

a Respiration;

b Phonation, unvollständiger Glottisschluss

Abb. 8.12

a [L234] b [M858] c [M858] d [M858]

Definition von Residuumvideoendoskopische DefinitionResiduen, Penetrationvideoendoskopische DefinitionPenetration, Aspirationvideoendoskopische DefinitionAspiration.

a Kehlkopfschema mit Lokalisation von Residuen (1–5), Penetration (6–9), Aspiration (10) (Schröter-Morasch und Ziegler 2002);

b Kehlkopfaufsicht mit Strukturbeschreibung (wie a), Respirationsphase;

c Abgrenzung des Kehlkopfeingangs, Eindringen von Substanzen bis zur Glottis = Penetration;

d Abgrenzung der Glottis, Eindringen von Substanzen bis unterhalb der Glottis = Aspiration (Murray 1999);

Abb. 8.13

a [M858] b [M858]

a Vor Therapiebeginn ausgeprägte Schluckstörung mit Aufstau von Speichel im gesamten Hypopharynx und Überlauf bis in die Trachea;

b Situation nach Beendigung der funktionellen Therapie

Abb. 8.14

[M858]

38-jähriger Patient nach Schädel-Hirn-Trauma; transorale Evaluation des Schluckvermögens (TOES).

a Ruhebeobachtung: Residuen, ausgeprägte Aspiration von Speichel;

b nach 1 Löffel Joghurt: Residuen, Penetration, Aspiration;

c nach 1 Bissen Brot: ausgeprägte Residuen rechte Vallecula

Abb. 8.15

a [F981-001] b [F981-001]

a Yale-Scale: Bewertung Valleculae Residuen: moderat = mittelgradig (epiglottisches Band bedeckt)

b Yale-Scale. Bewertung Residuen Sinus piriformes: moderat = mittelgradig (bis zur Hälfte gefüllt)

Abb. 8.16

[M858]

84-jährige Patientin, 8 Monate nach Operation eines Glomus-vagale-Tumors links. Ausgeprägte Residuen im gesamten Hypopharynx, jedoch gute Verschlussfunktion des Kehlkopfeingangs, keine Penetration oder Aspiration

Abb. 8.17

[M858]

Überprüfung der Effektivität therapeutischer Manöver. 49-jähriger Patient 2 Jahre nach Operation eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors. Paresen der Hirnnerven IX, X, XII links.

a Nach Schluckvorgang ohne Technik: ausgeprägte Residuen besonders im linken Sinus piriformis;

b nach Schluckvorgang mit nach links gedrehtem Kopf und Mendelsohn-Manöver

Abb. 8.18

[M858]

Verlaufsuntersuchung eines 56-jährigen Patienten nach Hirnstamminfarkt mit rechtsseitiger Zungen-, Gaumensegel- und Pharynxparese.

a Erstuntersuchung 11 Tage nach Erkrankung: Respiration. Ausgeprägter Speichelaufstau im gesamten Hypopharynx mit Überlauf in den Aditus in der hinteren Kommissur, kein Hustenreflex. Ausspucken des Speichels erforderlich, Ernährung noch über Magensonde, PEG-Anlage; b 6 Wochen nach Erkrankungsbeginn nur noch geringgradiger Speichelaufstau. Phonation. Deutliche Pharynxkontraktion nur links = „pharyngeal squeeze“, weiterer Sinus piriformis rechts gegenüber links ohne „pharyngeal squeeze“ als Zeichen der Pharynxparese; c nach Schluckversuch mit Joghurt. Residuen in beiden Valleculae und im rechten Sinus piriformis, leichte Penetration (laryngeale Epiglottisfläche), keine Aspiration; d 3 Monate nach Erkrankungsbeginn, Befundverschlechterung durch Lioresal-Medikation (!), deutliche Penetration, diskrete Aspiration („silent aspiration“)! e 7 Monate nach Erkrankungsbeginn. Jetzt aspirationsfreies Schlucken aller Konsistenzen möglich, jedoch noch Residuen (hier Brot) in beiden Valleculae, PEG-Entfernung möglich. Weitere Schlucktherapie und Einhaltung von Schluck- und Reinigungstechniken erforderlich

Ursachen des gestörten Schluckakts

Tab. 8.1
Ursächliche Faktoren Beeinträchtigungen mit Auswirkungen auf den Schluckakt
Folgen von Erkrankungen, Verletzungen oder Behandlungen einer Grunderkrankung (z. B. Schlaganfall, Tumorbehandlung)
  • Beeinträchtigung der zentralen sensomotorischen Steuerung

  • Störung der peripheren Nervenversorgung

  • Masse-/Strukturveränderungen an den Organen selbst, z. B. Schleimhaut-, Muskulatur-, Gelenk- und Gebissveränderungen, Narben

Mögliche zusätzliche Störungen
  • Beeinträchtigung der Körpermotorik

  • Kognitive Beeinträchtigung

  • Funktionelle Fehlanpassung

Unterscheidungsmerkmale peripherer und zentraler Bewegungsstörungen der Schluck-/Sprechorganezentrale vs. periphere PareseSchluckorganezentrale vs. periphere PareseSprechorgane

Tab. 8.2
Beurteilungskriterium Periphere Parese Zentrale Parese
Willkürbewegungen Aufgehoben Aufgehoben oder beeinträchtigt
Reflektorische und emotionale Bewegungen Aufgehoben Erhalten
Muskeltonus Erniedrigt Anfangs erniedrigt, später erhöht
Muskelatrophie Bei längerem Bestehen vorhanden, an der Zunge möglicherweise Ausbildung eines Sulkus (Abb. 8.2) Nicht vorhanden
Faszikulationen Möglicherweise vorhanden Nicht vorhanden
Hyperkinesen Nicht vorhanden Möglicherweise vorhanden

Form und Bewegungsmuster bei einseitiger peripherer und zentraler Parese der Zunge

Tab. 8.3
Beurteilungskriterium Periphere Parese Zentrale Parese
Form/Lage in Ruhe
  • Anfangs Abweichen zur gesunden Seite, da paretische hypotone Zungenhälfte breiter; später Abweichen zur paretischen Seite wegen Substanzverlust der Muskulatur durch Atrophie, evtl. mit Sulkusbildung und Faszikulationen

  • Bei unvollständiger Parese und fehlender Atrophie bleibende Abweichung zur gesunden Seite

Anfangs ebenfalls Abweichen zur gesunden Seite wegen Hypotonie der paretischen Seite; später Abweichen zur paretischen Seite wegen Verschmälerung der Zungenhälfte durch Hypertonie der Muskulatur
Herausstrecken Abweichung zur paretischen hypotonen Seite durch Schub der gesunden Seite Abweichung zur paretischen Seite durch Hypertonie der Muskulatur

Einteilung der Sensibilitätsstörung in SensibilitätsstörungSchweregradeSchweregrade

Tab. 8.4
APP-Schwelle zur Auslösung des laryngealen Adduktionsreflexes (LAR) Schweregrad
< 4,0 mmHg Normal
4,0–6,0 mmHg Mittelgradig
> 6,0 mmHg Schwer

Beurteilungsparameter der pharyngolaryngoskopischen Untersuchung bei Dysphagie

Tab. 8.5
Untersuchungsmodalitäten Beurteilungsparameter
  • 1.

    Ruhebeobachtung

  • Strukturveränderungen: Defizite, Ödeme, Narben, Vorwölbungen der Rachenhinterwand, Entzündungszeichen (Reflux!)

  • Stellungsveränderungen der Stimmlippen, der Glottisachse, Tonus-(Form-)Veränderungen

  • Beeinträchtigung respiratorischer Bewegungen

  • Vorhandensein unwillkürlicher Bewegungen (Myoklonien, Tremor)

  • Zeichen des gestörten Schluckablaufs: Residuen von Speichel/Sekret und Penetration, Aspiration von Speichel/Sekret

  • Beobachtung der Reaktion des Patienten auf: Residuen, Penetration und Aspiration (reflektorisches Husten, spontanes Räuspern)

  • 2.

    Funktionsprüfungen (ohne Nahrung)

  • Phonation auf [e:] (möglichst mit stroboskopischer Untersuchung):

    • Glottisschluss, Stimmlippentonus, Regularität, Ablauf der Schwingungen

    • Repetitive Phonation [e]: diadochokinetische Bewegungen

    • Glissando: Kehlkopfhebung, Verlängerung der Stimmlippen

  • Phonation auf [iii:] so hoch und so laut wie möglich: Pharynxkontraktion („pharyngeal squeeze“)

  • Leichtes Atemanhalten: Glottisschluss

  • Festes Atemanhalten und Pressen: Verschluss der supraglottischen Strukturen

  • Willkürliches Husten: Glottisschluss, supraglottischer Verschluss mit Sprengung

  • Bei Vorhandensein von Residuen, Penetration und Aspiration von Speichel/Sekret: Überprüfung der Fähigkeit und Effektivität von Reinigungstechniken (Haltungsänderung, willkürliches Räuspern, Husten, Nachschlucken)

  • Eventuell Sensibilitätsprüfung:

    • Berührung mit dem flexiblen Endoskop (cave: vasovagaler Reflex, Laryngospasmus!)

    • Einbringen von Flüssigkeit durch den Arbeitskanal eines flexiblen Endoskops

    • FEESST (Kap. 8.2.1)

    • Berührung mit gebogenem Watteträger (bei transoraler Lupenlaryngoskopie)

  • 3.

    Überprüfung der Schluckfunktion mit Nahrung

  • Bei Hinweisen auf Aspiration: zunächst Wasser, Eis, Götterspeise

  • Bei Vorhandensein von reflektorischem Husten oder gutem willkürlichem Abhusten: Verabreichung geeigneter flüssiger, breiiger fester Substanzen (Kap. 8.2.3)

  • 4.

    Überprüfung der Effektivität kompensatorischer Schlucktechniken und Reinigungsmanöver

  • Effektiveres Abschlucken

  • Vermeidung von Penetration und Aspiration

  • Verringerung/Elimination von Residuen, Penetration, Aspiration

Sicher beobachtbare Symptome der pharyngolaryngoskopischen Untersuchung und ihr pathophysiologisches Korrelat bei Schluckstörungen

Tab. 8.6
Symptome Pathophysiologisches Korrelat
  • Leaking (vorzeitiger Übertritt)

  • Prädeglutitives Pooling

  • Prädeglutitive Penetration, Aspiration

  • Gestörte orale Boluskontrolle

  • Verspätete Reflextriggerung

Residuen
Hinterer Nasengang*
  • Ungenügender velopharyngealer Verschluss

Pharynxwände
  • Ungenügende Pharynxkontraktion

Valleculae und Sinus piriformis
  • Ungenügende Zungenschubkraft

  • Reduzierte Kehlkopfhebung

  • Reduzierte Zungenbasisretraktion

  • Reduzierte Pharynxkontraktion

Postkrikoidregion
  • Reduzierte Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

  • Reduzierte Kehlkopfhebung und -anteriorbewegung

Penetration
  • Laryngeale Epiglottisfläche

  • Aryepiglottische Falten

  • Taschenfalten

  • Oberfläche der Stimmlippen

  • Reduzierte Kehlkopfhebung

  • Reduzierte Dorsalbewegung der Epiglottis

  • Reduzierte Adduktion des Aditus laryngis

  • Sensibilitätsstörung, Störung der Schluckreflexauslösung

Aspiration
  • Reduzierter oder nicht zeitgerechter Verschluss des Aditus laryngis inklusive verminderter Epiglottiskippung

  • Reduzierter oder nicht zeitgerechter Glottisschluss

  • Sensibilitätsstörung; Störung der Schluckreflexauslösung, der Hustenreflexauslösung

Nur mittels transnasaler Endoskopie zu beobachten

Schweregradeinteilung der Aspiration nach dem videoendoskopischen Befund (Schröter-Morasch 1996)Aspirationlaryngoskopische Schweregradeinteilung

Tab. 8.7
Schweregrad Aspirationssymptomatik
0 Keine Aspiration
I Gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex
II Permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex oder gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten
III Permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem willkürlichen Abhusten
IV Permanente Aspiration ohne Hustenreflex, ohne willkürliches effektives Abhusten

Deutsche Version der 8-Punkte-Penetrations-Aspirations-Skala nach Rosenbek Aspirationlaryngoskopische Schweregradeinteilung1996

Tab. 8.8
Schweregrad
1 Material dringt nicht in den Luftweg ein
2 Material dringt in den Luftweg ein, verbleibt oberhalb der Stimmlippen und wird aus dem Luftweg ausgestoßen a
3 Material dringt in den Luftweg ein, verbleibt oberhalb der Stimmlippen und wird nicht aus dem Luftweg ausgestoßen a
4 Material dringt in den Luftweg ein, kontaktiert die Stimmlippen und wird aus dem Luftweg ausgestoßen
5 Material dringt in den Luftweg ein, kontaktiert die Stimmlippen und wird nicht aus dem Luftweg ausgestoßen.
6 Material dringt in den Luftweg ein, passiert bis unter die Stimmlippen und wird in den Larynx hinein oder aus dem Luftweg ausgestoßen
7 Material dringt in den Luftweg ein, passiert bis unter die Stimmlippen und wird nicht aus der Trachea ausgestoßen, trotz Bemühung
8 Material dringt in den Luftweg ein, passiert bis unter die Stimmlippen, und es wird keine Bemühung zum Ausstoßen unternommen

a

Ausstoßen inkludiert: Husten, Räuspern und Schlucken (nach Rücksprache mit J. Rosenbek).

Sekretbeurteilungsskala nach Murray et al. 1996, Langversion Aspirationlaryngoskopische Schweregradeinteilung

Tab. 8.9
Schweregrad Sekretbeurteilung
0 Am ehesten normale Bewertung. Keine sichtbaren Sekrete im gesamten Hypopharynx oder einige transiente Blasen sichtbar in den Valleculae und Sinus piriformes. Diese Sekrete sind nicht bilateral oder tief aufgestaut.
I Sichtbare Sekrete, die initial oder nach einem Leerschluck in den Aditus laryngis umgebenden Kanälen bilateral präsent oder tief aufgestaut sind. Diese Bewertung würde Fälle beinhalten, in denen es während des Beobachtungsabschnitts zu einer Ansammlung von Sekreten kommt. Ein Patient könnte beginnen ohne sichtbare Sekrete, aber Sekretansammlungen bilden, in einer Menge, die groß genug ist, bilateral zu erscheinen oder sich tief aufzustauen. Ebenso würde ein Patient als „1“ bewertet werden, wenn initial tief aufgestaute Sekrete und zum Ende des Beobachtungsabschnitts keine sichtbaren Sekrete präsent sind.
II Alle Sekrete, die während des Beobachtungsabschnitts von Bewertungsgrad „I“ zu „III“ bzw. von Bewertungsgrad „III“ zu „I“ wechseln.a
III Der schwerste Bewertungsgrad. Sekrete, die im als Aditus laryngis definierten Gebiet sichtbar sind. Pulmonale Sekrete werden inkludiert, wenn sie nicht durch Schlucken oder Husten am Ende des Beobachtungsabschnitts gereinigt werden.

a

„Bzw. von Bewertungsgrad „3“ zu „1““ ist in der englischen Originalversion nicht enthalten, wurde jedoch nach Rücksprache mit Joe Murray und dessen Genehmigung als Ergänzung der detaillierten Beschreibung des Schweregrades „2“ hinzugefügt.

Kurzversion

Tab. 8.10
Normal (feucht)
1 Ansammlung Valleculae/Sinus piriformes
2 Transient im Aditus laryngis
3 Konstant im Aditus laryngis

The Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale (Neubauer, Rademaker, Leder 2015)

Tab. 8.11
Definitions for severity of vallecula residue
I None 0% No residue
II Trace 1–5% Trace coating of the mucosa
III Mild 5–25% Epiglottic ligament visible
IV Moderate 25–50% Epiglottic ligament coverd
V Severe >50% Filled to epiglottic rim
Definitions for severity of pyriform sinus residue
I None 0% No residue
II Trace 1–5% Trace coating of the mucosa
III Mild 5–25% Up wall to quarter full
IV Moderate 25–50% Up wall to half full
V Severe >50% Filled tot he aryepiglottic fold

Klinische und video-pharyngolaryngoskopische Untersuchung der Schluckfunktion

Heidrun Schröter-Morasch

  • 8.1

    Klinische Untersuchung172

    • 8.1.1

      Bestandteile der klinischen Untersuchung172

    • 8.1.2

      Untersuchungsmethoden und Beurteilungskriterien173

    • 8.1.3

      Untersuchung des fazialen, oralen und oropharyngealen Bereichs176

  • 8.2

    Videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion180

    • 8.2.1

      Transnasale Videoendoskopie des Schluckvorgangs (FEES)184

    • 8.2.2

      Transorale Evaluation des Schluckvermögens (TOES)189

    • 8.2.3

      Untersuchungsmodalitäten und Beurteilungskriterien der videoendoskopischen Untersuchung191

    • 8.2.4

      Begleitende Untersuchung der Stimm- und Sprechfunktion202

    • 8.2.5

      Bedeutung der Videodokumentation der erhobenen Befunde202

    • 8.2.6

      Beurteilung der erhobenen Befunde, Skalen und Scores203

Videoendoskopische UntersuchungSchluckfunktionSchluckfunktionvideoendoskopische UntersuchungOropharynxklinische UntersuchungAus didaktischen Gründen ist die radiologische Diagnostik bereits in Kap. 6 dargestellt worden. Die Beschreibung der Bewegungsabläufe bei der röntgenkinematografischen bzw. videofluoroskopischen Untersuchung ermöglicht das Verständnis der komplexen Vorgänge bei der Nahrungsaufnahme am besten.

In der Praxis müssen Anamnese, eventuell Aspirationsschnelltests und klinische Befunderhebung am Anfang stehen (Kap. 7; ausführliche Darstellung im „Protokollbogen Klinische Schluckuntersuchung“ online unter: www.elsevier.de). In Akutkliniken und Rehabilitationseinrichtungen werden sie in der Regel zunächst von speziell ausgebildeten Therapeuten durchgeführt. Anamneseerhebung, allgemeinmedizinische Untersuchung sowie die Beurteilung der fazialen, oralen und oropharyngealen Strukturen und Funktionen müssen jedoch auch Bestandteil der phoniatrischen bzw. HNO-ärztlichen Untersuchung schluckgestörter Patienten sein und der endoskopischen Beurteilung von Velum, Pharynx und Larynx sowie der endoskopischen Überprüfung der Schluckfunktion vorangehen. Anzustreben ist eine ärztliche Untersuchung im Beisein und unter Mitarbeit des Therapeuten.

Klinische Untersuchung

Bestandteile der klinischen Untersuchung

Die klinische Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine Schluckstörung beinhaltet die im Folgenden dargestellten Schritte.

Diagnostische Schritte der klinischen Untersuchung

  • Anamneseerhebung

  • Allgemeinmedizinische Untersuchung

  • Klinische Untersuchung von am Schluckvorgang beteiligten Strukturen mit Schluckversuchen unterschiedlicher Konsistenzen und Bolusgrößen

Anamnese
Die AnamneseerhebungDysphagiepatientAnamneseerhebung schließt die Einschätzung des medizinisch-pflegerischen Status (Krankenakte, Befragung von Patienten, Angehörigen, Pflegepersonal) ein. Erfragt werden Informationen zu:
  • Grunderkrankung, Erkrankungszeitpunkt

  • Bisheriger Behandlung:

    • Bei Tumorpatienten: Art und Ausmaß der chirurgischen, radiologischen und chemotherapeutischen Intervention (vorteilhaft: Einsicht in OP-Berichte, Bestrahlungsprotokolle, Berichte über Art und Umfang einer Chemotherapie)

    • Bei neurologischen Patienten: Läsionsort und -ausmaß, bisheriger Verlauf, Medikation

  • Ernährungsmodus im Verlauf: parenteral, enteral über Sonden, oral mit Modifikation der Nahrungsaufnahme, der Beschaffenheit der Nahrung

  • Zeichen von Mangelernährung und Exsikkose

  • Respiratorischem Status im Verlauf: Beatmung, Tracheotomie, pulmonale Komplikationen

  • Hinweisen auf Refluxsymptomatik

  • Beschwerden beim Essen und Trinken und beim Abschlucken von Speichel; nach Whright und Ellis (1997) korrelieren die subjektiven Beschwerden der Patienten stark mit der Lokalisation einer oropharyngealen Dysphagie; ösophageale Störungen weisen ein diffuseres Beschwerdebild auf

Allgemeinmedizinische Untersuchung
Allgemeinmedizinische UntersuchungDysphagiepatientDiese schließt folgende Punkte ein:
  • Orientierende Prüfung von Hirnleistung und Kommunikationsfähigkeit: Wachheitsgrad, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentration; visuelle, akustische, taktil-kinästhetische Wahrnehmung; Vorhandensein eines Neglekts, einer Apraxie; Sprachvermögen

  • Orientierende Prüfung der Gesamtmotorik: Haltung, Kopf- und Rumpfkontrolle, Paresen, Ataxie, Hyperkinesen, Dystonien; Beurteilung von HWS, Hals- und Nackenmuskulatur sowie Schilddrüse

  • Ernährungsmodus: Partiell/vollständig parenteral oder enteral über Sonde (nasogastral, perkutan-endoskopische Gastrostomie, Jejunostomie); oral mit oder ohne Modifikation der Konsistenz und Beschaffenheit der Nahrung; Zeichen von Mangelernährung und Exsikkose

  • Respiratorischer Status: Zeichen pulmonaler, eventuell aspirationsbedingter Komplikationen; Tracheotomie, Kanülenart, Beatmung

Klinische Untersuchung der am Schluckvorgang beteiligten Organe
Sie beinhaltet folgende Punkte:
  • Beurteilung der Strukturen: visuelle und taktile Untersuchung

  • Einschätzung nichtsprachlicher Funktionen

  • Untersuchung von Atmung, Stimmgebung und Artikulation

  • Überprüfung der Sensibilität und Reflexauslösbarkeit

  • Beurteilung der Fähigkeit des Abschluckens von Speichel und Sekret

  • Überprüfung willkürlicher Reinigungsfunktionen (Husten, Räuspern)

Untersuchungsmethoden und Beurteilungskriterien

Ursachengeleitetes Vorgehen
Wie aus den vorangegangenen Kapiteln ersichtlich geworden ist, handelt es sich beim Schluckvorgang um einen hochkomplexen Bewegungsablauf, dessen Störungen in der Regel multifaktoriell bedingt sind. Es überlagern sich also mehrere ursächliche Faktoren (Tab. 8.1).
So ist eine Hirnverletzung oder Hirnerkrankung im Akutstadium häufig mit Bewusstseinsverlust und Störungen von Atmung und Kreislauf verbunden. Die Aufrechterhaltung dieser vitalen Funktionen kann durch Langzeitintubation und Sondenernährung zusätzlich zum primären Krankheitsbild zu Folgeschäden im Pharynx- und Larynxbereich führen. Zudem weisen Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma neben der Hirnverletzung häufig periphere Nervenläsionen, Kieferfrakturen und Weichteilverletzungen auf. Außerdem können die Folgen globaler neuropsychologischer Störungen, z. B. Minderung von Aufmerksamkeit und Antrieb, den Schluckablauf beeinträchtigen. Bei Patienten nach Tumorbehandlung überlagern sich häufig strukturelle Defekte und Narben sowie Schädigungen von Hirnnerven und eventuell Bestrahlungsfolgen.

Um eine Therapie zu ermöglichen, die sich an den pathophysiologischen Gegebenheiten orientiert, müssen die verschiedenen Störungsursachen und ihre Auswirkungen auf den Schluckvorgang präzise definiert werden. Dies gelingt nur, wenn über eine traditionelle HNO-ärztliche Untersuchung hinaus eine Prüfung schluckrelevanter Einzelfunktionen erfolgt (Schröter-Morasch, Graf 2014).

Bei der klinischen Untersuchung faziooraler, pharnygealer und laryngealer Strukturen handelt es sich somit um eine unter neurologischen Gesichtspunkten erweiterte Untersuchung, die nicht nur auf die Erkennung pathologischer Veränderungen der anatomischen Strukturen ausgerichtet ist, sondern die Prüfung motorischer, sensibler und sensorischer Funktionen der Hirnnerven und ihres integrierten Zusammenspiels beinhaltet (Daniels, Huckabee 2014; Langmore 2001; Schröter-Morasch 1993; Sonies et al. 1987).
Untersuchungsmethoden und Beurteilungskriterien
Schluckuntersuchungklinische MethodenDer Untersuchungsablauf mit den entsprechenden Einzelschritten ist im Protokollbogen der KSU dargestellt und wird in Kap. 7 erläutert. Im Folgenden werden spezielle Aspekte im Hinblick auf die Erfassung und die Interpretation der erhobenen Befunde aufgeführt. Die Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung und der Beurteilung schluckgestörter Patienten hat Bosma bereits 1976 eingehend dargestellt: Beurteilung mit „Auge, Ohr und Hand“:
Visuelle Beobachtungen
Inspektiv erfasst werden demzufolge vor der pharyngolaryngologischen Untersuchung:
  • Allgemeinzustand des Patienten

  • Reaktionsvermögen

  • Kopf- und Körperhaltung

  • Mimischer Ausdruck

  • Bewegungen beim Sprechen

  • Vorhandensein einer Ernährungssonde und/oder eines Tracheostomas

Auditive Beobachtungen
Auditiv kann eine Beeinträchtigung der Stimmqualität auf eine mögliche Störung der Glottisschlussfunktion beim Schluckakt hinweisen. Aphonie oder Rauigkeit können durch eine Parese bedingt sein, Stimmzittern durch Hyperkinesen (Schröter-Morasch und Hoole 1998). Ein rasselndes, brodelndes Atemgeräusch und/oder eine gurgelnde oder sehr raue Stimme werden häufig durch den Überlauf von Speichel oder Speisebrei in den Kehlkopfeingang bzw. die Glottis verursacht (Groves-Wright et al. 2010). Räuspern oder Husten kann durch nicht abgeschluckte Substanzen im Pharynx oder deren Eindringen in den Kehlkopfeingang oder in die Trachea bedingt sein. Dysarthrische Störungen lassen sich als Hinweis auf Bewegungsstörungen im oralen, pharyngealen oder laryngealen Bereich interpretieren.
Palpation
Durch Palpation werden geprüft:
  • Tonus der Kau-, Wangen-, Lippen-, Mundboden-, Zungen- und Halsmuskulatur

  • Passive Beweglichkeit des Unterkiefers

  • Bewegungen von Kehlkopf und Zungenbein

Die inspektive bzw. endoskopische Untersuchung der am Schluckvorgang beteiligten Organe erfasst 3 Bereiche, deren Topografie in Abb. 8.1 dargestellt ist.

Modalitäten der klinischen Untersuchung

Die Untersuchungsmodalitäten bleiben in allen 3 anatomischen Bereichen gleich:
  • Ruhebeobachtung

  • Beobachtung reflektorischer Bewegungen

  • Beurteilung von Willkürbewegungen

  • Untersuchung der Sensibilität

Ruhebeobachtung
RuhebeobachtungEs erfolgt die Beurteilung von:
  • Form und Lage der knöchernen Strukturen

  • Oberflächenbeschaffenheit (Haut, Schleimhaut)

  • Beschaffenheit (z.B. Sarkopenie) und Tonus der Muskulatur

  • Eventuell vorhandenen Hyperkinesen der Muskulatur

Die strukturellen Veränderungen sind insbesondere bei Patienten nach Tumorresektion und eventuell Bestrahlungs- und Chemotherapie genau zu analysieren, da sie Hinweise auf das mögliche Ausmaß der Schluckstörung geben können.
Reflektorische Abläufe
Reflektorische BewegungenBeobachtungDie Beurteilung erfolgt nach:
  • Auslösbarkeit

  • Radius

  • Tonus und Tempo

Eventuell vorhandene Hyperkinesen sind zu berücksichtigen.

Emotionale Reaktionen und pathologische Reflexe

  • Die Beobachtung emotionaler Regungen wie Lachen, Weinen oder Stöhnen ist wichtig. Diese können als unwillkürliche Bewegungen Auskunft über die Intaktheit des 2. motorischen Neurons geben und sind daher diagnostisch sehr wertvoll (Hopf et al. 1992; Monrad-Krohn 1924).

  • Gleiches gilt für die Feststellung pathologischer Reflexe, z. B. oraler Such-/Greifreflex, Ansperren (Mundaufreißen), Beißreflex, Zungenstoß, als Zeichen zerebraler Desintegration. Diese sind häufig im Frühstadium bei Patienten nach schweren Hirnverletzungen zu beobachten und unbedingt zu dokumentieren. Sind sie zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr vorhanden, und ist der Patient dennoch z. B. zu willkürlicher Lippenprotrusion nicht imstande, so ist ein intaktes 2. motorisches Neuron zu vermuten. Folglich kann eine Störung des 1. motorischen Neurons, also eine zentrale Schädigung, angenommen werden.

Normale beobachtbare Reflexe
  • MasseterreflexMasseterreflex: Kieferschlussbewegung nach passivem Öffnungsdruck auf den Unterkiefer

  • PalatalreflexPalatalreflex: Anhebung des Gaumensegels nach Berührung der vorderen Gaumenbögen

  • WürgreflexWürgreflex: Schutzreflex gegen das Eindringen zum Schlucken ungeeigneter Substanzen; bei Berührung der hinteren Mundhöhle bzw. Rachenhinterwand Kontraktion von Pharynx, Anhebung des Gaumensegels, Kehlkopfverschluss und -anhebung

  • HustenreflexHustenreflex: Bei Berührung der laryngealen Epiglottisfläche, des Kehlkopfeingangs und der Stimmlippen abrupter Verschluss von Glottis und/oder supraglottischen Strukturen sowie explosionsartige Sprengung der Glottis durch erhöhten subglottischen Druck

Der Hustenreflex ist der wichtigste Schutzreflex gegen das Eindringen von Substanzen in die tiefen Luftwege.

  • SchluckreflexSchluckreflex: Multimodale Auslösung im hinteren Bereich der Mundhöhle oder im Oropharynx mit Einleitung der pharyngealen Phase des Schluckvorgangs (Kap. 2) zum Transport des Bolus durch den Rachen in die Speiseröhre (velopharyngealer Verschluss, Rückführung der Zungenbasis, Pharynxkontraktion, Öffnung des OÖS) bei gleichzeitigem Schutz der tiefen Atemwege (Anhebung, Vorwärtsbewegung und Verschluss des Kehlkopfs).

Eingeschränkte Reflexauslösung

Dies kann Zeichen einer Einschränkung oder Aufhebung der Berührungsempfindung, einer Störung der Reflexumschaltung im Hirnstamm oder einer Schädigung des peripheren motorischen Neurons sein. Beim Schluckreflex wird eine zeitliche Koordination auf kortikaler Ebene vermutet (Suntrup und Dziewas 2013; Oommen et al. 2011; Power et al. 2007).
Willkürbewegung
WillkürbewegungBeobachtungDie intendierte (willkürliche) Beweglichkeit wird beurteilt nach:
  • Radius

  • Tonus

  • Kraft

  • Tempo

  • Vorhandensein von Hyperkinesen

Zusätzlich ist auf die Flüssigkeit der Bewegung und ihre Zielgenauigkeit zu achten sowie das eventuelle Vorliegen eines Intervalls zwischen Aufforderung und Ausführung der Bewegung zu registrieren. Ersatzhandlungen, Überschusssymptome, Minussymptome, d. h. fragmentarische Bewegungen, oder andere Fehlhandlungen wie Annäherungssequenzen und Perseverationen können auf eine apraktische Symptomatik hinweisen.
Die Kenntnis dieser Symptomatik liefert für den Therapieaufbau wichtige Informationen.

Auf der genauen Beurteilung der reflektorischen und willkürlichen Beweglichkeit sowie des Muskeltonus beruht in der Hauptsache die Diagnose, ob es sich um eine periphere Nervenläsion oder um eine supranukleäre zentrale Schädigung handelt (Tab. 8.2). Zentrale Bewegungsstörungen können ebenso wie an den Extremitäten auch an Gaumensegel und Kehlkopf einseitig oder beidseitig auftreten (Morasch et al. 1987; Morasch und von Cramon 1984).

An der Zunge kann eine Unterscheidung peripherer und zentraler Pareseperiphere vs. zentraleParesen klinisch oft nur durch die Beurteilung des Zungentonus mittels Palpation erfolgen, falls nicht Sulkusbildung und/oder Faszikulationen für eine periphere Parese sprechen. Nicht immer lässt sich die Symptomatik eindeutig abgrenzen, da nicht selten peripheres und zentrales motorisches Neuron betroffen sind, z. B. bei einer Hirnstammschädigung, und in Phasen der Rückbildung wechselnde klinische Bilder vorhanden sein können.
Taktile Sensibilität
Auf die grundlegende Bedeutung der Wahrnehmungsfunktion für einen ungestörten Schluckablauf wurde in den vorangegangenen Ausführungen hingewiesen. Insbesondere bei neurologischen Erkrankungen und nach Tumorbehandlung sind Sensibilitätsdefizite häufig Ursache von:
  • Gestörter Boluskontrolle

  • Eingeschränkter Schluckreflextriggerung

  • Inadäquatem Kehlkopfverschluss

  • Fehlender Reinigung von Residuen, penetrierten oder aspirierten Substanzen

Untersuchung des fazialen, oralen und oropharyngealen Bereichs

Untersuchung der vorderen Mundhöhle
Struktur
VelopharynxUntersuchungFaziooraler BereichUntersuchungEingangs müssen Lippenform und -funktion, Mundschluss, Kieferstellung und Zahnstatus beurteilt werden.

Wird eine Prothese nicht getragen, kommt es bereits nach wenigen Wochen zu Veränderungen des Alveolarkamms. Dies ist bei sehr vielen Patienten nach intensivmedizinischen Maßnahmen der Fall. Dann muss häufig eine neue Prothese angepasst werden.

Bei Kindern ist die Beurteilung des stomatognaten Systems im Zusammenhang mit Störungen der Nahrungsaufnahme besonders wichtig. Veränderungen in der Struktur wirken sich bei ihnen noch stärker auf myofunktionelle Abläufe der Orofazialregion aus als bei Erwachsenen (Bigenzahn 2003).
Patienten nach Tumorbehandlung weisen häufig massive Strukturdefizite und Zahndefekte auf sowie ausgedehnte Vernarbungen und Ödeme. Letztere können, auch im Bereich des äußeren Halses, erhebliche Behinderungen von Kopfhaltung, Mundbodenbeweglichkeit und Larynxelevation nach sich ziehen.
Schleimhaut
Ihre Beschaffenheit spielt eine wichtige Rolle bei Boluswahrnehmung, -formung und -transport. Entzündliche Veränderungen, Vernarbungen und Atrophien können diese Funktionen beeinträchtigen.
Schleimhauttrockenheit (Xerostomie) kann bedingt sein durch folgende Faktoren:
  • Ungenügender primärer Mundschluss

  • Behinderte Nasenatmung mit sekundär ungenügendem Mundschluss

  • Ungenügende Flüssigkeitszufuhr (eventuell durch die Schluckstörung)

  • Ungenügende Speichelproduktion bei Erkrankung der Speicheldrüsen, als Folge bestimmter Medikamente oder einer Strahlentherapie (Kap. 5)

Ein verstärkter Speichelfluss kann primär als Folge der Hirnerkrankung auftreten, aber auch die Folge eines ungenügenden Mundschlusses oder eines verminderten Abschluckens durch eine reduzierte Schluckfrequenz und/oder einen ineffektiven Abtransport sein.
Das Liegenbleiben von Speiseresten ist als Zeichen einer gestörten Boluswahrnehmung und/oder eines gestörten oralen Bolustransports zu werten.
Muskeltonus und Beweglichkeit
Der Beurteilung des Muskeltonus und der Beweglichkeit kommt besondere Bedeutung zu.
Ein herabhängender Unterkiefer kann sowohl durch eine ungenügende Tonisierung der Kaumuskulatur als auch durch einen zu hohen Tonus der den Unterkiefer absenkenden und retrahierenden Muskulatur bedingt sein (→häufiges Symptom nach Schädel-Hirn-Trauma).
Ein ungenügender Lippenschluss kann auf einer zu hohen (Lippenretraktion) oder zu geringen Tonisierung beruhen, wobei der Bewegungsradius nicht notwendigerweise eingeschränkt sein muss. Wegen der großen Bedeutung der Zunge für den Schluckablauf werden charakteristische Zeichen einer peripheren und zentralen PareseZungenpareseperiphere vs. zentrale nochmals gesondert in Tab. 8.3 dargestellt:
Abb. 8.2 zeigt eine einseitige periphere Zungenparese mit Abweichen zur kranken Seite beim Herausstrecken und Sulkusbildung infolge Atrophie.

Diskrete Störungen lassen sich manchmal nur an der reduzierten Kraft beim Druck der Zungenspitze in die Wangentaschen erkennen (Hopf und Kömpf 2006).

Als Zeichen einer beidseitigen zentralen Parese bei Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der willkürlichen Zungenmotorik kann trotz einer Hypotonie der Zunge gelten, wenn beim Versuch, die Zunge passiv herauszuziehen (z. B. im Rahmen einer transoralen Lupenlaryngoskopie), eine kräftige reflektorische Retraktion eintritt. Dies erschwert häufig die Untersuchung erheblich, ist aber ein Hinweis für die Intaktheit des 2. motorischen Neurons. In späteren Stadien ist die Zunge dann häufig aufgrund des Hypertonus in Ruhe retrahiert und nimmt beim Herausstrecken Zigarrenform an.
Daraus ergibt sich, dass am Beginn einer Parese in Ruhe wegen der Hypotonie der Muskulatur in beiden Fällen eine Abweichung zur gesunden Seite zu beobachten ist. Diese Abweichung in Ruhe zur gesunden Seite bleibt bei unvollständiger Parese und damit ausbleibender Atrophie bestehen. Beim Herausstrecken weicht die Zungenspitze sowohl bei peripherer wie auch zentraler Parese zur betroffenen Seite ab. Der Beurteilung des Muskeltonus kommt daher die wesentliche Bedeutung für die Entscheidung einer zentralen oder peripheren Parese an der Zunge zu.
Die dagnostische Bedeutung dieser Untersuchung unterstreicht eine Studie von Leder et al. (2013). Sie fanden eine deutliche Korrelation zwischen (1) reduziertem Lippenschluss, (2) eingeschränkter Zungenbeweglichkeit, (3) fazialer Asymmetrie und in instrumentellen Untersuchungen nachgewiesenen Aspirationszeichen.
Taktile Sensibilität
Bei einer Störung im vorderen Bereich der Mundhöhletaktile SensibilitätMundhöhle (sensibel versorgt durch den N. trigeminus) kommt es zur Beeinträchtigung der Bolusformung und zum Liegenbleiben von Substanzen, besonders in den Wangentaschen und seitlich unter der Zunge, bzw. zum Herauslaufen von Flüssigkeit und Speisebrei. Nicht selten klagen Patienten mit taktilen Sensibilitätsstörungen darüber, sich auf Zunge und Wangeninnenseite zu beißen und dies dann als sehr schmerzhaft zu empfinden.
Die Fähigkeit zur Wahrnehmung der Temperatur in der Mundhöhle wird nur orientierend durch die Berührung mit einem kleinen Larynxspiegel geprüft, der entweder in kaltes oder in warmes Wasser getaucht wurde. Schwellenbestimmungen sind methodisch sehr aufwändig, und ihre klinische Relevanz ist fraglich. Auf die orientierende Prüfung sollte jedoch nicht verzichtet werden. Bei Patienten mit gestörter oraler Wärmeempfindung kommt es leider häufig zu Verbrühungen im Mund- und Rachenbereich. So z. B., wenn der Patient nicht bemerkt, dass der servierte Tee noch zu heiß ist, und das Pflegepersonal nicht entsprechend informiert wurde. Auch über ein gestörtes Kälteempfinden muss der Therapeut informiert sein, vor allem im Hinblick auf die Stimulationstherapie mit Thermosonden (Kap. 10).
Untersuchung von hinterer Mundhöhle, Velum und Pharynx
In der hinteren Mundhöhle ist vor allem bei Patienten nach Tumortherapie der Zunge, des Gaumens, des Pharynx und Larynx auf Schwellungen, Substanzdefekte und Narben zu achten, welche bei oberflächlicher Untersuchung unentdeckt bleiben, aber für eine Beeinträchtigung des Schluckvorgangs relevant sein können. Vorwölbungen der Rachenhinterwand müssen im Hinblick auf Veränderungen der HWS und auf Entzündungen und Abszesse abgeklärt werden (Kap. 5).
Velum
Bei der Beurteilung des Gaumensegels sind 2 Muskelgruppen mit unterschiedlicher Wirkungsweise zu berücksichtigen:
  • Hebende und spannende Wirkung des M. levator veli palatini und des M. tensor veli palatini

  • Absenkende Funktion der Gaumenbogenmuskeln M. palatoglossus und M. palatopharyngeus

Es lässt sich nicht immer entscheiden, ob eine ungenügende Anhebung und damit ein unvollständiger velopharyngealer Verschluss auf einer Schwäche des M. levator beruht oder auf einer zu hohen Tonisierung der Gaumenbogenmuskeln. Letztere lässt sich an der Scharfkantigkeit des Gaumenbogens erkennen sowie an einem großen Abstand des Gaumensegels von der Rachenhinterwand. Eine insgesamt ungenügende velare Tonisierung ist am ventralen Vorschieben des Gaumensegels während einer forcierten Ausatmung („Flattern im Luftstrom“) zu diagnostizieren.
Erfolgt bei der sekundenlang angehaltenen willkürlichen Phonation von [a:] und bei mehrmaliger Phonation von [a] keine Anhebung, muss man versuchen, den Palatal- oder den Würgreflex auszulösen. Lässt sich dabei eine reflektorische Anhebung beobachten oder erfolgt bei Lachen, Weinen oder Gähnen eine unwillkürliche Velumelevation, so handelt es sich um eine zentrale Parese.
Wie die Abb. 8.3 veranschaulicht, findet man z. B. bei rechtsseitiger zentraler Gaumensegelheberpareserechtsseitige zentraleGaumensegelheberparese keine Anhebung rechts bei willkürlicher Phonation. Uvula und Gaumensegel werden dabei nach links verzogen. Es besteht nur linksseitig eine Grübchenbildung neben der Mittellinie des Velums, an der Ansatzstelle des M. levator. Bei Auslösung des Würgreflexes erfolgt jedoch eine beidseitige Anhebung.

Lässt sich kein Würgreflex auslösen (häufiges Symptom z. B. nach Schädel-Hirn-Trauma), kann man mit dem flexiblen Endoskop untersuchen, ob beim Schluckvorgang eine Velumanhebung erfolgt. Erst wenn auch dies nicht der Fall ist, ist von einer peripheren Parese auszugehen.

Pharynx
Die Kontraktion der Pharynxmuskulatur wird gleichzeitig mitgeprüft, sowohl bei der willkürlichen Phonation als auch bei Auslösung eines Würgreflexes. Bei dieser Untersuchung lässt sich jedoch nicht einschätzen, ob die Kontraktion normal oder eingeschränkt ist. Dies kann nur anhand des videoendoskopischen, radiologischen bzw. manometrischen Befundes beurteilt werden.
Überprüfung von Sensibilität und Reflexauslösbarkeit
SensibilitätÜberprüfungReflexauslösbarkeitÜberprüfungBeeinträchtigungen in der hinteren Mundhöhle können Zungengrund, Gaumenbögen, Gaumensegel- und Pharynxbereich betreffen. Sensibel versorgt ist die hintere Mundhöhle teils durch den N. trigeminus, hauptsächlich aber durch den N. glossopharyngeus bzw. den Plexus pharyngeus, den Äste des N. glossopharyngeus und des N. vagus bilden und der sympathische Fasern enthält. Die Beeinträchtigungen können zum einen die Ursache dafür sein, dass der Patient oropharyngeale Residuen nicht spürt und keine spontanen Reinigungsmanöver einsetzt. Zum anderen können sie eine Störung der Auslösung von Palatalreflex, Würgreflex und/oder Schluckreflex nach sich ziehen.
  • Bei Patienten nach Tumorchirurgie im Bereich des Pharynx und Larynx liegen häufig Störungen der Sensibilität durch Läsionen peripherer Nerven im Narbengebiet bzw. im Bereich von Lappentransplantaten vor.

  • Nach Bestrahlungen sind ausgedehnte Sensibilitätsdefizite häufig.

  • Bei Patienten nach Schlaganfall können – meist einseitig – Zungengrund, Gaumenbögen, Velum und Rachenhinterwand betroffen sein.

Ursachen der Störung der Schluckreflexauslösbarkeit bei neurologischen Patienten

  • SchluckreflexauslösbarkeitStörungsursachen bei neurologischen PatientenBeeinträchtigung peripherer Nerven

  • Läsion im Bereich des Schlucksteuerungszentrums im Hirnstammgebiet, das für die Informationsverarbeitung und Initiierung der integrierten motorischen Funktionen des Reflexablaufs verantwortlich ist

  • Kortikale Läsion mit der Folge einer Verzögerung der Schluckreflextriggerung

Power et al. (2007) wiesen durch Videofluoroskopie (VFSS) bei 90 dysphagischen Patienten mit einseitigem Großhirninfarkt eine Korrelation zwischen Sensibilitätsstörung der Gaumenbögen, signifikant verlängerter Latenz der Schluckreflextriggerung (SRT) und Aspirationen im Vergleich zu 50 gesunden Personen nach. Oommen et al. (2011) fanden bei 52 Schlaganfallpatienten mit überwiegend einseitigen Großhirnläsionen im Vergleich zu 20 Gesunden ebenfalls eine verzögerte SRT mit Aspirationssymptomatik. Eine wichtige Rolle des Schluckkortex scheint es also zu sein, eine intakte Sensibilität der Mundhöhle zu garantieren und die orale mit der pharyngealen Phase zeitlich so zu koordinieren, dass kein vorzeitiger Übertritt von geschlucktem Material bzw. keine Aspirationen stattfinden (Prosiegel et al. 2015).
Die Aussagekraft der Auslösbarkeit des WürgreflexAuslösbarkeitWürgreflexes für das Vorliegen einer Dysphagie ist noch nicht hinreichend geklärt. In früheren Untersuchungen korrelierten die Nichtauslösbarkeit des Würgreflexes und Störungen der Schluckfunktion nicht miteinander (Leder 1996).

In einer Studie an 242 Patienten wiesen Ramsey et al. (2005) nach, dass nach Schlaganfall im Akutstadium eine Dysphagie signifikant häufiger bei solchen Patienten vorlag, bei denen sich kein Würgreflex auslösen ließ (88,6 %), als bei Patienten mit auslösbarem Würgreflex (31,3 %).

Dysphagiepatienten nach akutem Schlaganfall weisen nach dieser Studie zu 38 % keinen Würgreflex auf, Patienten ohne Dysphagie nur zu 3,5 %. Auch nach unseren Erfahrungen signalisiert ein Fehlen des Würgreflexes ein höheres Risiko für eine klinisch relevante Schluckstörung.

Umgekehrt darf aus einem vorhandenen Würgreflex keinesfalls auf einen ungestörten Schluckablauf geschlossen werden.

Es gibt jedoch Patienten, etwa nach Schädel-Hirn-Trauma, die zwar eine erhebliche Beeinträchtigung der Berührungsempfindung und der Würgreflexauslösbarkeit aufweisen, die aber keine merkbare Störung des Schluckablaufs zeigen, zumindest nicht mehr zum Zeitpunkt der Untersuchung. Diese Beobachtung spricht wohl für die große Kompensationsfähigkeit, die bei Störungen nur eines Aspekts des Schluckvorgangs bestehen kann. Treten motorische oder kognitive Beeinträchtigungen hinzu, kommt es jedoch häufig zur Dekompensation.

Videoendoskopische Untersuchung der Schluckfunktion

Historisches
VideoendoskopieSchluckfunktionVideoendoskopieDurch die klinische Untersuchung inklusive schluckspezifischer Tests und deren Kombination (Kap. 7.1) lassen sich nur unzureichende Aussagen über den Ablauf des Schluckvorgangs, die pathologischen Abweichungen und deren Folgen sowie die daraus resultierende Gefährdung des Patienten treffen. Daher sind bildgebende Untersuchungsmethoden für den „im Verborgenen ablaufenden“ Schluckvorgang mit möglichst hoher Validität und Reliabilität unerlässlich. Nach Einführung der Hochgeschwindigkeitskinematografie galt die radiologische Untersuchung der Schluckfunktion zunächst viele Jahre als Goldstandard (Logemann 1983; Kap. 6). Bei optimaler Erfassung aller relevanten Parameter des Schluckvorgangs ist sie jedoch nicht überall verfügbar, zudem technisch aufwändig, mit Strahlenbelastung verbunden und nur bei kooperativen Patienten durchführbar.
VideoendoskopietransnasaleNachdem im Jahre 1956 das erste flexible transorale Gastroskop patentiert worden war, entwickelten Sawashima und Hirose (1968) ein dünneres, durch die Nase in den Pharynx einführbares Gerät speziell zur Erfassung von Sprechbewegungen. Diese Technik wurde 1988 von Langmore, Schatz und Ohlsen und 1991 von Bastian zur Beobachtung des Schluckvorganges eingesetzt und in entsprechenden Untersuchungsprotokollen beschrieben (Bastian 1993; Langmore 2001).
In Deutschland erfolgte die endoskopische Beurteilung zunächst auch durch die TransOrale Endoskopie des Schluckvermögens (TOES) mit dem starren Lupenlaryngoskop (Schröter-Morasch 1993; Schröter-Morasch et al. 1999), dessen Bildqualität damals den flexiblen Endoskopen noch weit überlegen war. Allerdings besteht bei diesem Vorgehen die Einschränkung, dass die Beobachtung nur vor und nach dem Schlucken möglich ist und damit wichtige Parameter des Schluckvorganges nicht erfasst werden können (s.u.).
Inzwischen sind die fiberoptischen Techniken weiterentwickelt worden und ihre Bildqualität starren Optiken gleichwertig. Analoge Aufzeichnungstechniken der erhobenen Befunde wurden durch digitale Verfahren ersetzt und erlauben eine zeitsparende Dokumentation und Analyse der Bewegungsabläufe in Slow Motion bzw. Einzelbildbetrachtung (Hey et al. 2015, 2011). Durch den Einsatz mobiler Untersuchungseinheiten („alles im Handkoffer“) ist es möglich geworden, sowohl Patienten in Kliniken auf unterschiedlichen Fachstationen – von der Intensivstation bis zur Orthopädie – als auch in Alten- und Pflegeheimen zu untersuchen.

In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich die Videoendoskopie als effizientes Instrumentarium zur Diagnostik und Therapieevaluation etabliert (Langmore 2017; Arens et al. 2015; Schröter-Morasch und Graf 2014; Warnecke und Dziewas 2013). Sie gehört nach dem heutigen Stand des Wissens unverzichtbar zur Basisuntersuchung in der Beurteilung jedes Patienten mit Verdacht auf eine Schluckstörung.

Die videoendoskopische Untersuchung (Protokollbogen online unter www.elsevier.de) hat sich einerseits bei der Erfassung einer Aspiration gegenüber der klinischen Beurteilung als überlegen erwiesen (Leder und Espinosa 2002; Lim et al. 2001; Rosen et al. 2001), und sich andererseits bei der Erfassung von Residuen, Penetration und Aspiration gegenüber der radiologischen Untersuchung als gleichwertig effizient, teilweise auch überlegen, gezeigt (Pisegna und Langmore 2016; Giraldo-Cadavid et al. 2016; Butler et al. 2009; Kelly et al. 2007; Langmore 2003; Colodny 2002; Aviv 2000; Schröter-Morasch et al. 1999; Leder et al. 1998; Kaye et al. 1997; Wu et al. 1997; Murray et al. 1996; Kidder et al. 1994).
Hoch anzusetzen ist der prädiktive Wert der endoskopischen Untersuchung: Nach einer Publikation von Doggett et al. (2001) reduzierte die endoskopische Schluckuntersuchung signifikant die Anzahl der auftretenden Aspirationspneumonien in einem Zeitraum von 6 Monaten auf 0 im Vergleich mit einer Kontrollgruppe ohne Einbeziehung der Endoskopie in das Dysphagiemanagement.
Die Untersuchung bedeutet nur eine geringe subjektive Beeinträchtigung der Patienten. Nach Studien scheint zudem eine Störung des Schluckvorgangs durch das liegende Endoskop nicht gegeben zu sein: Suiter und Moorehead (2007) führten bei 14 Personen eine videofluoroskopische Untersuchung des Schluckvorgang jeweils mit und ohne liegendes flexibles Endoskop durch und fanden keine signifikanten Unterschiede. Wie sich ein eingeführtes Endoskop bei Dysphagiepatienten auswirkt, ist jedoch noch nicht hinreichend geklärt.
Vor- und Nachteile der Videoendoskopie
Vorteile
VideoendoskopieVor- und NachteileDie folgenden Vorteile weisen die transnasale Videoendoskopie als unverzichtbare Standard-Untersuchungsmethode im Management schluckgestörter Patienten aus:
  • Die an der oralen und pharyngealen Phase des Schluckakts beteiligten Strukturen, ein Teil ihrer schluckrelevanten Funktionen, deren zeitliche Abläufe und die Symptome der jeweiligen Störungen – Residuen, Penetration und Aspiration – können beurteilt, die Gefährdung des Patienten eingeschätzt und therapeutische Empfehlungen hergeleitet werden.

  • Sie ist bei Patienten durchführbar, die aufgrund schwerer Beeinträchtigungen wie Bewusstseinseinschränkungen oder mangelnder Kopfkontrolle/Rumpfstabilität radiologisch (noch) nicht untersucht werden können, z. B. auf Intensivstationen (Scheel et al. 2016; Dziewas et al. 2013; Hafner et al 2008; Ajemian et al. 2001; Leder et al. 1998). Damit lässt sich beurteilen, ob sie zum Abschlucken von Speichel und Sekret in der Lage sind und/oder ob eine Aspirationssymptomatik mit evtl. Notwendigkeit einer Tracheotomie vorliegt (Kap. 9).

  • Die Untersuchung eignet sich für Kinder (Reynolds et al. 2016; Willette et al. 2016; Böckler 2015; Bader, Niemann 2010; Willging und Thompson 2005; Leder und Karas 2000; Diesener 1999; Migliore 1999) und Patienten mit begrenzter Kooperationsfähigkeit, z. B. Patienten mit Demenzerkrankungen (Keller 2012; Rösler et al. 2008; Wada et al. 2001).

  • Strukturen und Einzelfunktionen lassen sich beurteilen, die radiologisch nicht oder nur unzureichend zu erfassen sind, z. B. Entzündungen, Weichteilschwellungen, Defekte, Narben (insbesondere nach Tumortherapie; Deutschmann et al. 2012), Tonusveränderungen oder diskrete Bewegungsstörungen (Pisegna und Langmore 2016).

  • Residuen und Aspirationen von Speichel sind nachweisbar (Neubauer et al. 2016, 2015; Ota et al. 2011; Rodrigues et al. 2011; Colodny 2002; Schröter-Morasch et al. 1999; Murray et al. 1996), die beim Schlucken von Fremdsubstanzen wie Kontrastmittel beim Röntgen, nicht in Erscheinung treten.

  • Die Untersuchung ist nicht invasiv, bedeutet eine geringe Belastung des Patienten und ist daher beliebig oft wiederholbar. Dadurch ist sie sowohl hervorragend zur Evaluation funktioneller therapeutischer Maßnahmen (FDT) geeignet als auch zur Überprüfung der Wirksamkeit erkrankungsspezifischer Medikation z. B. Tensilon bei Myasthenie, L-Dopa bei Morbus Parkinson und „progressive supranuclear palsy“ [PSP] (Suttrup et al. 2011; Warnecke et al. 2010, 2008).

  • Eine Strahlenexposition wird vermieden: Insbesondere Patienten mit Tumoren, aber auch Patienten nach Hirnverletzung (durch Unfälle oder zerebrovaskuläre Erkrankungen) müssen zur Behandlung der Grunderkrankung häufig geröntgt werden. Die Kumulation der Strahlenbelastung wird dabei oft zu wenig beachtet.

  • Eine transportable Endoskopieeinheit erlaubt die zunehmend unverzichtbare Untersuchung „vor Ort“, z. B. in allen Abteilungen eines Akutkrankenhauses oder in Reha-Einrichtungen. Auch in Alten- und Pflegeheimen und bei bettlägerigen Patienten gewinnt die Notwendigkeit dieser Untersuchung immer mehr an Bedeutung (Abb. 8.4; Kocdor et al. 2015; Keller und Durwen 2010; Barczi et al. 2000; Rehman und Knox 2000).

  • Sie eignet sich als Biofeedback-Verfahren (Denk und Kaider 1997; Bastian und Nagorski 1987).

  • Sie ist kostengünstiger als die radiologische Diagnostik.

Nachteile
Den Vorteilen der Endoskopie als nichtinvasives Diagnoseinstrument stehen gravierende Einschränkungen gegenüber:
  • Der Schluckvorgang ist nicht im vollständigen Ablauf zu erfassen:

    • Ungenügende Beurteilung der oralen Phase.

    • Ungenügende Sicht auf den Kehlkopf während der pharyngealen Phase: Zungengrund, Rachen und Kehlkopfstrukturen sind nur unmittelbar vor und nach der pharyngealen Phase erfassbar; während des reflektorischen Schluckablaufs kommt die Optik durch den „Mitnahmeeffekt“ des sich hebenden Velums und des sich kontrahierenden Pharynx meist in Kontakt mit der Rachenhinterwand. „White out“ (Murray 1999) ist die Folge.

„White out“

White outDie resultierende kurzfristige Sichtunterbrechung schließt eine ausreichende Beurteilung der pharyngealen Phase mit den entscheidenden Komponenten Kehlkopfverschluss und Ösophagussphinkteröffnung nahezu aus.
  • Keine Beurteilung der Ösophagusfunktionen.

  • Die Menge aspirierten Materials ist nicht einzuschätzen.

  • Eine erhöhte Sekretproduktion erschwert möglicherweise die Untersuchung.

  • Da das flexible Endoskop nur vom Naseneingang aus dirigiert wird, kann bei Patienten mit ausgeprägten motorischen Störungen wie Paresen, Ataxie, Tremor oder Dystonie ein Positionieren und Ruhighalten des Endoskops während der Schluckmanöver erschwert sein (Migliore et al. 1999).

  • Schleimhautverletzung und -blutung können auftreten, insbesondere bei Patienten unter Marcumar-Medikation.

  • Es besteht die Gefahr der Auslösung eines vasovagalen Reflexes mit Hypotonie und Bradykardie, insbesondere bei Berührung der Epiglottis durch die Endoskopspitze, oder der Auslösung eines laryngealen Spasmus bei Berührung der Taschenfalten/Stimmlippen, wenn sich der Kehlkopf während des Schluckens hebt. Diese Ereignisse sind aber selten, und deshalb gilt die Methode auch im ambulanten Bereich als sicher und wenig belastend für die Patienten (Warnecke et al. 2009; Aviv 2005; Cohen et al. 2003; Aviv et al. 2000). Eine Studie von Nacci et al. (2016) bestätigte im Wesentlichen die Einschätzung dieser Autoren: bei über 2.800 Untersuchungen (48% davon mit Neurogener Dysphagie) fanden sich nur bei 4 Patienten Blutungen der Nasenschleimhaut, in 3 Fällen trat eine vasovagale Synkope auf und in 2 Fällen ein Laryngospasmus, letzterer bei 2 Patienten mit ALS.

Absaugmöglichkeit, Kreislaufbehandlung, Notfallkoffer, ggf. eine liegende Venenverweilkanüle sowie die Möglichkeit einer zeitnahen Notfallbronchoskopie sind für eine sichere Durchführung der flexiblen endoskopischen Schluckuntersuchung empfehlenswert (Mellies et al. 2008).

Konsequenzen für das diagnostische Vorgehen
Wie die Nachteile der videoendoskopischen Diagnostik verdeutlichen, lassen sich insbesondere einige pathophysiologische Ursachen einer Aspiration trotz hochgradig verbesserter Bildqualität endoskopisch nicht ausreichend sicher erkennen. Für eine Vielzahl klinisch relevanter persistierender Schluckstörungen ist daher eine radiologische Untersuchung als komplementäre Methode unverzichtbar (Langmore 2003).
Eine Empfehlung zur radiologischen Untersuchung innerhalb der 1. Woche nach einem Schlaganfall, wie verschiedentlich angegeben, betrachten wir jedoch als problematisch bzw. nicht vertretbar: In der Akutphase, also in den ersten beiden Wochen nach dem Ereignis, kommt es bei ca. 50 % der Patienten mit Dysphagie zu einer Spontanremission, sodass in vielen Fällen eine Untersuchung mit relativ hoher Strahlenbelastung nicht gerechtfertigt wäre. Als Erst- und Verlaufsuntersuchung hat die Videoendoskopie die radiologische Untersuchung zweifelsfrei abgelöst.
Als gemeinsames Ziel aller diagnostischen Bemühungen muss versucht werden, gleichsam einem Mosaik, ein möglichst genaues Bild der Natur der Schluckstörung zu erhalten.

Ziele des diagnostischen Vorgehens

  • Einschätzung der Gefährdung des Patienten hinsichtlich der Ernährung (kann ausreichend Nahrung/Flüssigkeit in angemessener Zeit aufgenommen werden?) und des Schutzes der tiefen Atemwege

  • Entscheidungshilfe: Indikation zur Speichelreduktion, Notwendigkeit einer Tracheotomie, Entblockung/Dekanülierung (Kap. 9), Beginn von Schluckversuchen mit Nahrung, weiterer oraler Nahrungsaufbau

  • Abgrenzung struktureller und neurologischer Störungen und deren Charakteristik

  • Überprüfung der Effektivität von Haltungsänderungen, Modifikationen der Nahrung/Flüssigkeit

  • Festlegung weiterer diagnostischer Maßnahmen unter Berücksichtigung der Belastbarkeit des Patienten und des wirtschaftlich sinnvollen Einsatzes aufwändiger, kostenintensiver Untersuchungen

  • Indikationsstellung für die FDT auf der Basis der Ergebnisse der KSU und der endoskopischen Schluckuntersuchung

  • Kontrolle der Therapieeffektivität

Methodik
Zur videoendoskopischen Untersuchung stehen 2 Methoden zur Verfügung:
  • Die transnasale Untersuchung mit einem flexiblen Endoskop (Kap. 8.2.1) gilt als Standarduntersuchung

  • Die transorale Untersuchung mit dem starren Lupenlaryngoskop (Kap. 8.2.2) kann in manchen Fällen indiziert sein (s. u.).

Beide Methoden zeigen Vorteile und Einschränkungen. Die Untersuchungsprinzipien und Beurteilungskriterien sind bei beiden Methoden gleich (Abb. 8.5).

Transnasale Videoendoskopie des Schluckvorgangs (FEES)

Instrumentelle Ausrüstung
  • Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES; Langmore et al. 1988, 1991; Bastian 1991): Flexibles Rhinopharyngolaryngoskop, ca. 2,4 oder 3,5 mm dick

  • Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST; Aviv et al. 1998): Flexibles Rhinopharyngolaryngoskop mit zusätzlichem Kanal für die Abgabe eines definierten Luftstromreizes zur Sensibilitätsprüfung

  • Flexibles Bronchoskop mit Absaugkanal zum Entfernen von Sekret und nichtabgeschlucktem Material sowie zur Flüssigkeitsabgabe; Eignung sowohl zur Sensibilitätsprüfung als auch zur Testung des Schluckvermögens; 4–6 mm dick (Wada et al. 2001; Gallenberger und Schröter-Morasch 1999; Anagnostopoulos-Schleep 1999)

  • Für spezielle Fragestellungen (Videopanendoskopie ViP): Flexibles ultradünnes Endoskop mit einer Länge von 60 bis 100 mm, dessen Spitze um bis zu 200° für eine Inversions-Ansicht gebogen werden kann, zur gleichzeitigen Funktionsbeurteilung des Ösophagus (Herrmann, Arce-Recio 1997; Arens et al. 2015)

Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)
Instrumentelle Ausrüstung
  • Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)Flexibles RhinopharyngolaryngoskopRhinopharyngolaryngoskopflexibles

Vorgehen
Die Bestimmung der geeigneten Nasenhöhle erfolgt durch eine vorherige Spiegeluntersuchung. Bei unzureichender Durchgängigkeit ist eine Schleimhautabschwellung indiziert. Zusätzlich kann bei empfindlichen Patienten eine lokale Schleimhautanästhesie im vorderen Bereich des unteren Nasenganges mittels Xylocain-Gel das Druckgefühl bzw. eine Schmerzauslösung reduzieren. Das Gel kann auch um die Spitze des Endoskops appliziert werden und verbessert damit dessen Gleitfähigkeit. In Studien wurde gezeigt, dass geringe Mengen (0,2 ml 4% Lidocainspray) eines Lokalanästhetikums keine signifikante Beeinträchtigung des Schluckablaufs verursachen, jedoch eine deutliche Schmerzreduzierung bewirken mit der Folge, dass die Untersuchung besser toleriert wird (O´Dea et al. 2015). Die Verwendung von Spray erscheint uns jedoch wegen der Gefahr der Ausbreitung in den Pharynx und damit einer Sensibiltätsminderung als nicht geeignet. Leder et al. (1997) sahen nach einer prospektiven, randomisierten Studie keine Notwendigkeit für die Verwendung abschwellender und anästhesierender Medikamentenapplikation.
Die Einführung erfolgt in der Regel im unteren Nasengang auf dem Nasenboden als anatomischer Gleitschiene. Zur Beobachtung der Velumhebung liegt die Spitze des Endoskops an der Grenze zwischen knöchernem und muskulärem Nasenboden im hinteren Drittel des unteren Nasengangs (Abb. 8.6).
Zur Erfassung des velopharyngealen Verschlusses mit gleichzeitiger Pharynxkontraktion muss das Endoskop über den mittleren Nasengang eingeführt und die Spitze nach unten abgebogen werden. So wird eine Aufsicht auf Velum und sich kontrahierende Pharynxmuskulatur mit konzentrischem Verschluss möglich (Engelke 1990, Abb. 8.6 d). Dies erfordert jedoch wegen der größeren Enge im mittleren Nasengang eine ausgedehntere Lokalanästhesie, die sich in den Rachen ausbreiten kann. In der Regel genügt es, das Endoskop im unteren Nasengang auf dem knöchernen Nasenboden bis zur Grenze zum muskulären Nasenboden vorzuschieben und den Patienten ein [i::] oder [k] artikulieren zu lassen. Dabei lässt sich die Anhebung des Velums beobachten (Abb. 8.6 c), ein unvollständiger Verschluss wird bei Phonation und Artikulation meist am „Durchschlagen von Luft mit Speichelbläschen“ deutlich.
Zur Beobachtung von Valleculae, Zungengrund, Pharynx und Larynx wird das Endoskop über das Velum durch den Epipharynx weiter in den Mesopharynx vorgeschoben (Abb. 8.7). Die Lage der Endoskopspitze dicht unterhalb der Uvula wird auch als „obere Position“ oder „swallow positionSwallow position“ bezeichnet, da das Endoskop während des Schluckreflexablaufs in dieser Höhe verbleiben sollte, um die laryngealen Bewegungen nicht zu beeinträchtigen.
Zur eingehenden Betrachtung des Kehlkopfeingangs, der Stimmlippen und der subglottischen Trachea kann die Endoskopspitze bis hinter die Epiglottis vorgeschoben werden. Vor Beginn des Schluckreflexes ist ein schnelles Zurückziehen zu empfehlen, um während der Kehlkopfhebung und -anteriorbewegung die Dorsalflexion der Epiglottis nicht zu behindern und keinen Berührungsreiz durch das Endoskop auszulösen (cave: vasovagaler Reflex). Nach Ablauf des Schluckvorgangs wird diese tiefere Position empfohlen, um eventuell penetriertes Material auch in geringer Menge zu erfassen und aspiriertes Material in Glottis und Trachea nachzuweisen („untere Position“ oder „postswallow positionPostswallow position“).
Ist der Patient tracheotomiert, kann man sowohl mit Blick durch die Trachealkanüle ihre Lage in situ überprüfen als auch nach Entfernen der Kanüle Trachea und Glottis beurteilen. Das Endoskop wird dann in das Tracheostoma eingebracht, die Endoskopspitze nach oben gebogen und die Glottis von unten betrachtet („retrograde Laryngoskopie“). Auf diese Weise lassen sich Tracheostoma und subglottische Trachea beurteilen, sind spontane Speichelaspirationen erfassbar, aber auch Aspirationen nach Gabe von Nahrung und Flüssigkeit (Abb. 8.8). Dies erfordert Übung und große Vorsicht, um eine Berührung der Trachealschleimhaut mit Auslösung eines Hustenreizes, der sehr heftig sein kann, zu vermeiden.
Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST)
Instrumentelle Ausrüstung
  • Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST)Speziell für diesen Zweck entwickeltes Rhinopharyngolaryngoskop mit einem Kanal zur Abgabe eines definierten Luftstroms (Fa. Pentax Precision Instrument, Orangeburg, New York) auf den Kehlkopf. (z. Zt. kommerziell nicht verfügbar, Langmore 2017).

Vorgehen
Durch den Luftkanal des Endoskops wird ein 50 ms dauernder Luftstrom mit einer Intensität (APP = Air Pulse Pressure)Air Pulse Pressure (APP) von 0–15 mmHg abgegeben. Gewertet werden die Angaben der Patienten, ob und bei welcher Stärke sie den Stimulus spüren (Aviv et al. 1998), und/oder die Auslösung des Laryngealen AdduktionsReflexes (LAR) Laryngealer Adduktionsreflex (LAR)= kurzer Glottisschluss als Reizantwort; Aviv et al. 1997, 2002). Die Untersuchung wird auch als Laryngopharyngeal Sensory Discrimination Threshold Testing (LPSDT)Laryngopharyngeal Sensory Discrimination Threshold Testing (LPSDT) bezeichnet. Als Resultat der Schwellenbestimmung ist die Sensibilitätsstörung in Schweregrade eingeteilt worden (Tab. 8.4).
Bei Gesunden beträgt die Schwelle ca. 2,9 ± 0,7 mmHg (Aviv et al. 1998). Mehrere Autoren wiesen in Studien eine Korrelation zwischen pharyngolaryngealen Sensibilitätsstörungen, einer Störung des LAR und dem Auftreten von Aspirationen nach (Schindler et al. 2010; Sasaki et al. 2005; Aviv et al. 2002; Setzen et al. 2003), die insbesondere bei zusätzlichen motorischen pharyngealen Defiziten zu beobachten sind. Cunningham et al. (2007) fanden allerdings bei 4 von 22 gesunden Probanden eine um mehr als 4 mmHg erhöhte Sensibilitätsschwelle, sodass weitere Studien zur Validierung erforderlich erscheinen.
Als Alternative verglichen Kaneoka et al. (2015) diese Testung mit dem „Touch test“: mittels Endoskopspitze erfolgt eine Berührung von Epiglottisrand oder Aryknorpel, die als Indiz einer intakten Sensibilität gelten: Spüren der Berührung, Verziehen des Gesichts, Husten, Schlucken, Niesen. Es erwies sich, dass bei Normalpersonen, Parkinsonpatienten und Patienten nach Radiotherapie von Kopf-Hals-Tumoren der FEESST zwar häufiger als pathologisch gewertet werden musste, nicht aber mit dem gleichzeitig erhobenen PAS (Penetration-Aspiration Score, Rosenbek et al. 1996, Kap. 8.2.6) korrelierte. Dagegen war eine durch den Touchtest ermittelte reduzierte laryngeale Sensibilität mit einem erhöhten Schweregrad des PAS assoziiert.
Allerdings kann die Endoskopberührung bei intakter Sensibilität als äußerst unangenehm empfunden werden, auch die Gefahr des Laryngospasmus ist zu berücksichtigen. Ein Urteil über eine reduzierte Sensibilität kann unserer Meinung nach auch durch die Beobachtung einer reaktionslosen „stillen“ Penetration/Aspiration getroffen werden oder mittels der Reizung durch den Arbeitskanal eines Bronchoskops transnasal eingebrachter Flüssigkeit (s.u.)
Pharyngolaryngoskopie mit bronchoskopischer Untersuchung
Instrumentelle Ausrüstung
  • Pharyngolaryngoskopie mit bronchoskopischer UntersuchungBronchoskop mit integriertem Absaug-/Arbeitskanal

Vorgehen
Mit einem transnasal eingeführten flexiblen BronchoskopBronchoskopie kann am Beginn oder während einer bronchoskopischen Untersuchung auch eine Untersuchung von Velopharynx, Pharynx und Larynx sowie eine Schlucküberprüfung erfolgen. Dies bietet sich vor allem bei Patienten auf Intensivstationen und bei Patienten mit reduzierter Bewusstseinslage bzw. Kooperationsfähigkeit an.
Zu diesem Zweck kann über den Absaug-/Arbeitskanal des Endoskops Flüssigkeit (Wasser, Kochsalzlösung, Lokalanästhetika) in den Pharynx verabreicht werden, und die Auslösung und der Ablauf des Schluckreflexes sind unmittelbar beobachtbar (Gallenberger und Schröter-Morasch 1999; Wada et al. 2001). Zudem lässt sich bei diesem Vorgehen wie bei der Sensibilitätsprüfung mit Luftdruck (s. o.) beobachten, ob ein normaler laryngealer Adduktorreflex (LAR) bzw. ein normaler Hustenreflex ausgelöst wird. Durch vorsichtige Berührung der Epiglottis, der aryepiglottischen Falten, der Taschenfalten, der Aryknorpel und der Stimmlippen mit der Endoskopspitze kann man auch bei dieser Untersuchung versuchen, eine entsprechende Reaktion auszulösen und damit eine Einschätzung der reflektorischen Verschluss- und Schutzfunktion des Kehlkopfs zu erhalten. Die Ergebnisse dieser Prüfungen sind insbesondere bei Entscheidungen über eine Kanülenentblockung/Dekanülierung tracheotomierter Patienten wichtig (Kap. 9.2.6)!
Vor Einbringen eines Lokalanästhetikums kann bei wachen Patienten eine Schluckuntersuchung mit Nahrung und Flüssigkeit erfolgen (entsprechend einer FEES).
Nach der Passage der (im Anschluss an die Schluckprüfung normalerweise anästhesierten) Glottis ist die Beurteilung von Trachea und Bronchialsystem möglich und damit die Erfassung aspirierter Substanzen, die in die tiefen Luftwege gelangt sind.
Vorteile der Untersuchung
  • Art und Menge des aspirierten Materials sowie entzündliche Reaktionen des Bronchialsystems werden direkt erfasst.

  • Das Entfernen von aspiriertem Fremdmaterial (nicht selten Sondenkost nach Erbrechen oder fehlerhafter Verabreichung) und Sekret (BronchiallavageBronchiallavage) sowie die Gewinnung von Material zur mikrobiologischen Diagnostik sind möglich.

  • Schluckreflexprüfung bei bewusstseinsgestörten Patienten ist möglich.

  • Bei tracheotomierten Patienten gibt die Bronchoskopie zusätzlich Auskunft über Lage und Beschaffenheit des Tracheostoma, erleichtert die Auswahl der geeigneten Kanüle, lässt den Kanülensitz einschließlich der Blockungsmanschette und einer eventuellen Fensterung einschätzen sowie mögliche Komplikationen erfassen (gebrochene Trachealknorpelspangen, Granulationen, Ulzera, die sich teilweise in gleicher Sitzung endoskopisch therapieren lassen, z. B. durch die Abtragung von Granulationen; Kap. 9).

  • Eine „retrograde LaryngoskopieLaryngoskopieretrograde“ ist ebenfalls möglich und damit eine Beurteilung der Stimmlippen von unten sowie eine unmittelbare direkte Erfassung einer Aspiration (Abb. 8.8).

Die Beurteilung von Tracheostoma, Trachea und Kanülensitz sowie eine retrograde Laryngoskopie kann auch im Anschluss an eine FEES-Untersuchung erfolgen, allerdings eingeschränkt durch die fehlende Absaugmöglichkeit und eine weniger gute Einschätzung von Weite und Stabilität der Trachea, vor allem im subglottischen Bereich.

Die Bronchoskopie ist unverzichtbar bei der Beurteilung von Dysphagiepatienten mit pulmonalen Komplikationen, bei Verdacht auf Trachealstenosen und -malazie, auf ösophagotracheale Fisteln und in vielen Fällen zur Beurteilung des Tracheostomas und der Trachealkanülensituation (Kap. 9). Sie ist die einzige Untersuchungsmethode, mit der sich Aspirationsfolgen unmittelbar erfassen lassen (Gallenberger und Schröter-Morasch 1999).

Transorale Evaluation des Schluckvermögens (TOES)

Transorale Evaluation des Schluckvermögens (TOES)Bei kooperativen Patienten kann im Rahmen einer HNO-ärztlichen bzw. phoniatrischen Untersuchung eine transorale Evaluation des Schluckvermögens mit dem Lupenlaryngoskop erfolgen (Schröter-Morasch 1993; Schröter-Morasch, Ziegler 2002; Curtis et al. 2016).
Instrumentelle Ausrüstung
  • Starres LupenlaryngoskopLupenlaryngoskopstarres mit 90°- oder 70°-Winkel-Optik

Vorgehen
Zunächst erfolgt eine übliche lupenlaryngoskopische Untersuchung mit Beurteilung des Hypopharynx und Larynx (transorale LaryngoskopieLaryngoskopietransorale; Abb. 8.9 a). Abb. 8.9 b–d zeigt die auf diese Weise einsehbaren Strukturen in verschiedenen funktionellen Positionen. Das Lupenlaryngoskop besteht aus einem starren Rohr mit einer 70° bzw. 90°-Winkel-Optik und dem Anschluss an eine Kaltlicht- bzw. LED-Lichtquelle. Während der Untersucher die herausgestreckte Zungenspitze mit einer Kompresse leicht festhält, wird das Laryngoskop oberhalb des Zungenrückens bis hinter das Velum in den Rachenraum eingeführt, sodass eine direkte Beobachtung der Hypopharynx- und Larynxstrukturen möglich ist. Bei einer Drehung um 180° lässt sich der Epipharynx einsehen.
Die Untersuchung erfolgt in 3 Schritten wie bei der FEES:
  • 1.

    Zunächst können bei eingeführtem Endoskop Strukturveränderungen, Pooling, Penetration und Aspiration von Sekreten erfasst, sowie Funktionsstörungen des Kehlkopfverschlusses und der pharyngealen Kontraktion beurteilt werden. Nach Entfernen des Endoskops erhält der Patient Nahrung/Flüssigkeit.

  • 2.

    Unmittelbar nach dem Schluckvorgang wird das Endoskop wieder eingeführt und das „postdeglutitive Ergebnis“ beurteilt, v.a. im Hinblick auf Residuen, Penetration und Aspiration und die Reaktion des Patienten. Entfernen des Endoskops.

  • 3.

    Nach Durchführung von Reinigungsmanövern und Schlucktechniken kann das Endoskop wieder eingeführt und die Resultate beurteilt werden.

Der Patient muss also mehrfach endoskopiert werden. Daher ist eine hohe Kooperationsbereitschaft erforderlich.
Vorteile der Untersuchung
  • Manche Patienten fürchten, besonders nach intensivmedizinischer Behandlung mit nasaler Intubation, Magensonden, Absaugmanövern, „wieder einen Schlauch in der Nase“ und tolerieren eher eine Lupenlaryngoskopie.

  • Schlucken ist ohne jede Beeinträchtigung möglich. Dies ist besonders vorteilhaft bei Patienten, deren Reflexauslösbarkeit hochgradig gestört ist, und bei apraktischen Patienten, da es keine Interferenz durch den Fremdkörperreiz eines im Rachenraum liegenden Endoskops gibt wie bei der flexiblen Untersuchung.

  • Es besteht keine zeitliche Limitierung. Therapeutische Interventionen wie oben angegeben (Änderung von Nahrung, Haltung, Schluckmodus, Reinigungstechniken) können beliebig oft wiederholt werden.

  • Bei der Endoskopie hält der Untersucher die Zunge und kann damit den Kopf des Patienten leichter führen. Dies wirkt bei motorisch beeinträchtigten Patienten stabilisierend.

  • Die erwähnten Risiken der transnasalen Untersuchung werden vermieden (Kap. 8.2.1).

Nachteile der Untersuchung
Das Informationsdefizit dieser Methode in Bezug auf ein vorzeitiges Abgleiten von Material aus der Mundhöhle in den Pharynx oder Larynx (Leaking, prädeglutitive Aspiration; Abb. 8.7 b, c) ist ein gravierender Nachteil gegenüber der transnasalen Beurteilung. Ebenso wenig ist eine Einschätzung der Annäherung von Zungenbasis und Rachenhinterwand, der beginnenden Verschlussfunktion des Kehlkopfs sowie die Beobachtung der Wiederaufrichtung der Epiglottis nach Dorsalflexion während des Schluckreflexes möglich.
Die Schwierigkeit kann bei dieser Untersuchung darin liegen, dass der Patient die Untersuchung wegen eines Würgreizes nicht toleriert. Die Mehrzahl dysphagischer Patienten weist jedoch erhebliche Sensibilitätsstörungen im Rachen auf. Dies gilt für neurologische Patienten und für Patienten nach Tumorresektionen und Bestrahlungen. Daher besteht die Würgreizproblematik nur selten, wenn der Patient mit der erforderlichen Ruhe und Vorsicht untersucht wird.

Schleimhautanästhesie der Mundhöhle und des Rachens vor einer Schluckprüfung ist kontraindiziert.

Fazit
Die Überprüfung der Schluckfunktion mittels TOES ist zwar nur als „indirekte Beurteilung“ möglich, bei der die funktionellen Resultate des Schluckablaufs erfasst werden. Trotzdem können die Befunde ähnlich wertvolle Informationen liefern wie die transnasale Untersuchung. Dies gilt vor allem im Hinblick auf die Erfassung von Residuen, Penetration und Aspiration (Schröter-Morasch et al. 1999; Schröter-Morasch und Ziegler 2002; Curtis et al. 2016), die Effekte therapeutischer Interventionen und die Therapieevaluation.
Die Einschätzung der postdeglutitiven Symptome unmittelbar nach dem Schluckvorgang sowie der Überprüfung therapeutischer Manöver bedeutet in den meisten Fällen einen hohen Informationsgewinn im Hinblick auf Effektivität, Sicherheit und mögliche Störungsfaktoren des Schluckvorgangs.

Untersuchungsmodalitäten und Beurteilungskriterien der videoendoskopischen Untersuchung

VideoendoskopieUntersuchungsmodalitätenVideoendoskopieBeurteilungskriterienFür die Beurteilung der videoendoskopischen Schluckuntersuchung wurden bisher zahlreiche Untersuchungsprotokolle publiziert, es existiert jedoch kein Goldstandard (Langmore 1991; Murray 1999; Seidl et al. 2002; Dziewas et al. 2008; Ickenstein et al. 2009; Schröter-Morasch et al. 2010; Hey et al. 2011). Im „Bogenhausener UntersuchungsprotokollVideoendoskopieBogenhausener Untersuchungsprotokoll für die videoendoskopische SchluckuntersuchungBogenhausener UntersuchungsprotokollVideoendoskopie“ (Elsevier-Online-Portal: www.elsevier.de) sind die im Folgenden beschriebenen relevanten Parameter für die Untersuchung erfasst worden.
Die Prinzipien der transnasalen und der transoralen endoskopischen Untersuchungsmethode sind im Wesentlichen gleich. Die Untersuchung gliedert sich dabei jeweils in 4 Modalitäten (Tab. 8.5):
  • 1.

    Ruhebeobachtung

  • 2.

    Funktionsprüfungen (ohne Nahrung)

  • 3.

    Überprüfung der Schluckfunktion mit Nahrung

  • 4.

    Überprüfung der Effektivität kompensatorischer Schlucktechniken und Reinigungsmanöver

Untersuchungsmodalität „Ruhebeobachtung“
VideoendoskopieRuhebeobachtungBei ruhiger Respiration werden die in Tab. 8.5 aufgeführten Parameter beurteilt.
Strukturelle Veränderungen
Zu achten ist auf (Kap. 5):
  • Schleimhautbeschaffenheit

  • Symmetrie der Strukturen

  • Defekte

  • Narben

  • Ödeme

  • Vorwölbungen der Rachenhinterwand

Entzündungszeichen des Hypopharynx können auf eine chronische Reizung durch retiniertes Material, z. B. Speichel, Sekret oder Nahrung, hinweisen. Entzündungen der Stimmlippen und der subglottischen Trachea können Hinweise auf chronische Aspirationen sein.

Symptome eines möglichen laryngopharyngealen Refluxes

RefluxlaryngopharyngealerWegen der besonderen Gefährdung von Dysphagiepatienten durch eine Refluxsymptomatik (cave: Aspiration von Magensaft!) ist auf ihre möglichen Manifestationszeichen (Powell und Cocks 2012; Messalam et al. 2007) in Hypopharynx und Larynx zu achten:
  • Ödeme der Larynxstrukturen

  • Pseudosulkus der Stimmlippen (infraglottisches Ödem von der vorderen Kommissur bis zur Hinterwand des Larynx)

  • Verdickung der Schleimhaut der Interarytenoidregion

  • Entzündungen, verstärkte Gefäßzeichnung, Ulzera und Granulationen von Aryknorpeln und Stimmlippen

  • Zäher Schleim in Hypopharynx und Larynx

Veränderungen des Krikoarytenoidgelenks können auf eine Sklerodermie oder eine rheumatoide Arthritis (entzündliche Gelenkbeteiligung in 25–30 %!) hinweisen.
Als Veränderungen der Schleimhaut nach Radio(chemo)therapie sind zu beobachten: Rötung, Schwellung, Ulzera, später auch Atrophie und narbige Veränderungen, Trockenheit (Kap. 5).

Verdickung der Epiglottis

EpiglottisVerdickungSie kommt am häufigsten nach Bestrahlung vor und weist auf eine mögliche Einschränkung ihrer normalen Dorsalflexion während des Schluckablaufs und damit auf ein Aspirationsrisiko hin (Garon et al. 2002).
Symmetrie der Sinus piriformes
Ein verengter Sinus piriformis kann auf eine Hypertonie der Pharynxmuskulatur hinweisen. Eine Erweiterung hingegen kann Anzeichen eines Hypotonus aufgrund einer peripheren Parese sein (Abb. 8.17).
Form- und Stellungsveränderungen
Form und Stellung der Stimmlippen und der Glottisachse, der Aryknorpel, der Epiglottis sowie die respiratorischen Bewegungen der Stimmlippen können auf Tonusveränderungen hinweisen. Diese können Zeichen der zentralen oder peripheren Parese (Kap. 4) und der von einer Parese betroffenen Muskeln sein (Abb. 8.10 und Abb. 8.11).
Die häufig beobachtete einseitige zentrale Parese der Stimmlippen, die sowohl bei beidseitigen als auch bei einseitigen zerebralen Läsionen auftreten kann (Morasch und von Cramon 1984), bewirkt zwar keine Beeinträchtigung des Glottisschlusses beim Schluckvorgang, kann aber ein Hinweis auf eine mögliche gleichzeitige Parese der Pharynxmuskulatur mit Beeinträchtigung des Schluckakts sein.
Eine zentrale Parese der rechten Stimmlippe zeigt Abb. 8.10: Beginn der Untersuchung: rechte Stimmlippe paramedian, verdickt und verkürzt (Abb. 8.10 a).
Nach längerer Beobachtung bei maximaler Entspannung: nachlassender Tonus, normale Abduktion der Stimmlippe (Abb. 8.10 b).
Phonation: seitengleiche Adduktion mit nicht ganz vollständigem Glottisschluss (Abb. 8.10 c).
Nach Beendigung der Phonation: Verharren der rechten Stimmlippe in Adduktionstellung (Abb. 8.10 a).
Dieser Stellungswechsel während einer Untersuchung ist charakteristisch für eine Bewegungseinschränkung und Tonusveränderung bei zentralen Läsionen. Er ist jedoch nicht immer so deutlich ausgeprägt wie im vorliegenden Fall.
Im Gegensatz dazu ist die Stimmlippe bei einer peripheren Parese – als Resultat einer Hirnnervenkernläsion oder einer Schädigung des N. recurrens/N. vagus – schlaff, exkaviert und meist in Intermediär- oder Lateralstellung (Abb. 8.11). Betrifft die Schädigung den N. vagus selbst, resultiert oft ein Glottisschiefstand mit einer Rotation der hinteren Kommissur zur erkrankten Seite, verursacht durch das Überwiegen des Muskeltonus der gesunden Kehlkopfseite (Périé et al. 2003). Dies wird bei den Funktionsprüfungen deutlicher (s. u.).
In einer Studie mit 2.650 Patienten, die wegen einer Dysphagie durch Videoendoskopie untersucht wurden, bestätigten Leder et al. (2012) die Ergebnisse einer früheren Untersuchung (Leder et al. 2005): Danach weisen ca. 4,5 % der zugewiesenen Dysphagiepatienten einseitige Stimmlippenparesen auf, mit Aspirationsraten von 37 % (Parese rechts), 42 % (Parese links) und 50 % (beidseitige Parese)! Ihr Aspirationsrisiko war etwa 2,5-fach höher als für Patienten ohne Parese, insbesondere bei Flüssigkeiten. Dies ist besonders für Patienten nach Herz- und Ösophaguschirurgie von Bedeutung, bei denen relativ häufig eine (manchmal nur passagere, meist linksseitige) einseitige Kehlkopfparese vorliegt (Ortner-Syndrom, Kap. 5).
Hyperkinesen
HyperkinesenZum Vorkommen solcher unwillkürlicher Bewegungen Tab. 8.2.
Am häufigsten sind an Gaumensegel, Rachenhinterwand und Kehlkopf velopharyngolaryngeale Myoklonien Myoklonienvelopharyngolaryngealezu beobachten. Dabei handelt es sich um rhythmische Bewegungen mit Frequenzen von 1–3/s, mit schnellerer Adduktions- und langsamerer Abduktionskomponente, erkennbar bisweilen schon von außen an nystagmusartigen Bewegungen des Kehlkopfs und/oder des Mundbodens/der Halsmuskulatur. Die Bezeichnungen Tremor und Myoklonien sind dafür nicht einheitlich (Kap. 4).
Hyperkinesen sind immer Zeichen einer zentralen motorischen Störung und besonders häufig bei Patienten mit Kleinhirn- und/oder Hirnstammläsionen. Sie sind sowohl in Ruhe vorhanden als auch bei reflektorischen und intendierten Bewegungen und sogar im Schlaf.
Bestehen sie nur einseitig und ist ihre Amplitude gering ausgeprägt, führen sie meist nur zur Beeinträchtigung der Stimmqualität (Rauigkeit) und Stimmbelastbarkeit, selten zu Schluckstörungen. Ein beidseitiger Myoklonus kann jedoch zu ständigem, intermittierendem „Auseinanderziehen“ der Stimmlippen führen und damit zu insuffizientem Glottisschluss mit der Folge des Stimmzitterns. Die Stimmstörung wird häufig durch Pressverhalten kompensiert. Beim Schlucken führt dieser insuffiziente Glottisschluss nicht selten zur Aspiration (Schröter-Morasch und Hoole 1998). Der Patient muss dann durch Erlernen kompensatorischer Strategien den Kehlkopfverschluss herbeiführen. Nicht immer gelingt es, solche Patienten zu dekanülieren, da sie auch ständig Speichel und Schleim aspirieren.

Auch am Kehlkopf können sich durch kernnahe Läsionen die Symptome einer peripheren und zentralen neuralen Schädigung überlagern, z. B. beim Wallenberg-Syndrom, das häufig zu Schluckstörungen führt.

Ansammlung von Speichel/Sekret/Speiseresten
Ansammlungen von Speichel und Sekret an den Hypopharynxwänden, in den Valleculae, den Sinus piriformes und in der Postkrikoidregion (= Residuen) sind immer Zeichen einer Schluckstörung, entweder als Folge einer reduzierten Schluckfrequenz oder einer reduzierten Transportfunktion.
Speichel und Sekret können auch im Aditus laryngis (Penetration), in der Glottis und der subglottischen Trachea (Aspiration) beobachtbar sein. Lösen sie keinen Hustenreiz aus, handelt es sich um eine stille Aspiration Aspirationstille(„silent aspiration“), dem bedrohlichsten Symptom einer Dysphagie.

Der Nachweis einer Speichel- und Sekretansammlung bereits zu Beginn der endoskopischen Untersuchung, noch vor Überprüfung des Schluckvermögens für Nahrung und Flüssigkeit, ist außerordentlich wichtig bei der Einschätzung der Gefährdung eines Dysphagiepatienten

(Ota et al. 2011; Rodrigues et al. 2011) und ein herausragender Vorteil der endoskopischen Untersuchung, da Speichel und Sekret radiologisch nicht visualisierbar sind (Murray et al. 1996). Ihre Lokalisation ist schematisch in Abb. 8.12 dargestellt.

Untersuchungsmodalität „Funktionsprüfungen“
VideoendoskopieFunktionsprüfungenVor der Überprüfung mit Nahrung und Flüssigkeit erfolgt die Überprüfung schluckrelevanter Bewegungen von Pharynx und Larynx. Dabei ist die Erfassung des laryngealen Verschlusses von elementarer Bedeutung.
Kehlkopfverschluss

Ein ausreichend fester, zeitgerechter Verschluss des Kehlkopfs während des Schluckens zum Schutz der tiefen Atemwege vor eindringenden Substanzen ist lebenswichtig!

Kehlkopfverschlussvideoendoskopische FunktionsprüfungUrsachen einer primären Beeinträchtigung des laryngealen Verschlussmechanismus auf Glottisebene sind:
  • Stimmlippenparesen

  • Operationsdefekte

  • Fixation des Krikoarytenoidgelenks oder andere mechanische Behinderungen, z. B. nach Intubation oder bei Sklerodermie, rheumatoider Arthritis

  • Reduzierung der Kraft der medialen laryngealen Kompression, z. B. bei Parkinson, Encephalomyelitis disseminata, Atrophie der intrinsischen Larynxmuskulaur im Alter

  • Intermittierende Glottisöffnung durch Hyperkinesen mit ausgeprägter Amplitude, insbesondere als myoklones Syndrom (s. o.)

Als Ursachen für die sekundären Beeinträchtigungen des laryngealen Verschlussmechanismus ist zu denken an (Kap. 2):
Funktionsprüfungen
Mit den folgenden Tests prüft man die Voraussetzungen für den Kehlkopfverschluss auf Glottisebene oder durch die supralaryngealen Strukturen für mögliche kompensatorische Techniken:
  • Phonation auf [e:]: In mittlerer Stimmlage möglichst entspannt über mehrere Sekunden anhalten; Beurteilung von Tonus und Beweglichkeit der Stimmlippen sowie Glottisschluss

  • Mehrmalige Phonation [e] kurz hintereinander: Beurteilung der diadochokinetischen Beweglichkeit (bei spastischer Parese vermindert)

  • Eventuell Glissando: Erhöhung der Stimmlage mit entsprechender Veränderung von Form, Länge und Spannung der Stimmlippen

    • Dadurch soll nach Meinung diverser Autoren ein Rückschluss auf die Sensibilität des Kehlkopfs möglich sein, da der für eine entsprechende Spannung der Stimmlippen bei hohen Tönen verantwortliche M. cricothyroideus vom N. laryngeus superior versorgt wird, der auch die sensiblen Fasern für die supraglottische Kehlkopfschleimhaut führt. Es ist dabei aber zu bedenken, dass viele Patienten, vor allem nach Schädel-Hirn-Trauma, eine dysarthrische Störung mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Prosodie aufweisen, sodass bei eingeschränkter Tonhöhenvariationsmöglichkeit nicht zwingend auf eine gestörte sensible Versorgung des Kehlkopfs geschlossen werden kann.

  • Möglichst hohe, laute Phonation [iii:]: Überprüfung der Verlängerung des Stimmlippen und der Kehlkopfanhebung. Dabei erfolgt gleichzeitig die Überprüfung der Pharynxkontraktion (Abb. 8.17 b), erkennbar an der lateralen Kontraktion der Pharynxmuskulatur und der Verengung der Sinus piriformes: „pharyngeal squeeze“ (Malandraki et al. 2011; Fuller et al. 2009; Rodriguez et al. 2007).

Überprüfung weiterer Funktionen
Als weitere wichtige Funktionen für den Schluckablauf bzw. als Voraussetzungen für die Therapie (Kap. 10) müssen geprüft werden:
  • Leichtes Atemanhalten: Glottisschluss

  • Atemanhalten, leichtes und stärkeres Pressen: Aneinanderpressen und Anteriorbewegung der Aryknorpel, Schluss der Taschenfalten, Kontraktion der aryepiglottischen Falten, Dorsalneigung der Epiglottis (Martin et al. 1993; Ohmae et al. 1998; Murray 1999; Langmore 2001; Abb. 8.9 d); letztere Prüfung ist insbesondere bei Patienten wichtig, bei denen sich kein vollständiger Glottisschluss beobachten lässt!

  • Willkürliches Husten: Glottisschluss oder Taschenfaltenschluss mit adäquater Sprengung

  • Bei vorhandenen Residuen/Penetration/Aspiration von Speichel oder Sekret: Überprüfung der Fähigkeit zur „Rachen- und Kehlkopfreinigung“ mittels Haltungsänderung, Räuspern, Husten und Nachschlucken oder notfalls Ausspucken

Die Fähigkeit, kompensatorisch einen Verschluss des Kehlkopfeingangs und der Taschenfalten herzustellen, und die Fähigkeit des effektiven Abhustens gelten bei Patienten mit gestörter Sensibilität und daraus resultierender gestörter Hustenreflexauslösung als notwendige Voraussetzungen für den Beginn von Schluckversuchen mit Nahrung.

Sind die willkürlichen motorischen Funktionen so beeinträchtigt, dass sich auf Glottisebene oder supraglottisch kein Kehlkopfverschluss beobachten lässt, muss man versuchen, diesen durch vorsichtiges Auslösen eines Würg- oder Hustenreflexes herbeizuführen. Obwohl der Schluckreflex einerseits und Würg- und Hustenreflex andererseits unterschiedlich ausgelöst und gesteuert werden, gibt die Beobachtung reflektorischer Bewegungen beim Husten- oder Würgreflex doch Auskunft darüber, ob die Bewegung überhaupt möglich ist bzw. ob es sich um eine zentrale oder periphere Schädigung handelt.
Auch beim Vorliegen einer laryngealen Apraxie erlaubt die Beobachtung eingeschränkter willkürlicher Kehlkopfbewegungen keine Aussage über die Verschlussfähigkeit des Kehlkopfs beim Schlucken (Hoole et al. 1997). So wiesen Stephens et al. (2003) nach, dass fast 80 % der Patienten nach linksseitigem Infarkt der A. cerebri media nicht willkürlich husten konnten, ihr Hustenreflex jedoch intakt war.
Sensibilitätsprüfung
SensibilitätsprüfungvideoendoskopischeZunächst weisen folgende Beobachtungen auf eine mögliche Sensibilitätsstörung des Kehlkopfs hin:
  • Überlauf von Speichel, Flüssigkeit oder Speisebrei in die Glottis bei ausbleibendem Hustenreflex (Abb. 8.13, Abb. 8.14, Abb. 8.17)

  • Rötung und Gefäßinjizierung der Glottisschleimhaut und der subglottischen Abschnitte (Reizerscheinung)

  • Häufige gurgelnde und raue Stimmqualität

Wird ein ausgeprägter Speichelüberlauf beobachtet und kommt es auch bei Eintritt in den subglottischen Bereich nicht zu kräftigem Husten, so muss vor der weiteren Diagnostik jede orale Nahrungszufuhr unterbleiben. Eine bereits liegende Trachealkanüle muss geblockt werden!

Fallbeispiel

Eine 27-jährigen Patientin mit Zustand nach Listerienenzephalitis musste 2 Wochen nach Erkrankungsbeginn wegen ständiger Aspiration und 2-maliger Pneumonie tracheotomiert werden. 2 Monate später erwiesen sich die primären Verschlussmechanismen des Kehlkopfs als völlig intakt. Es bestand jedoch eine massive Ansammlung von Speichel im gesamten Hypopharynx- und Larynxbereich mit ständigem Überlauf in die Glottis, ohne dass ein Hustenreflex ausgelöst wurde (Abb. 8.13 a). Dieser erfolgte erst bei Erreichen tieferer Trachealabschnitte. Die Stimme der Patientin war danach klar, nach kurzer Zeit jedoch wieder rau und gurgelnd. Röntgenologisch bestanden eine ausgeprägte Sphinkteröffnungsstörung und eine Beeinträchtigung der Larynxelevation. Da die Patientin sehr gut wahrnehmen konnte, wenn Atemgeräusch und Stimme rasselnd wurden, und da sie willkürlich und kräftig abhustete, wurde vereinbart, die Trachealkanüle tagsüber zeitweise zu entblocken. Nach einem weiteren Monat intensiver funktioneller Therapie hatte sich insbesondere die Larynxelevation und damit auch die Öffnung des OÖS entscheidend verbessert. Das laryngoskopische Bild war völlig unauffällig, eine geringgradige Aspiration bestand nur noch beim Essen von Schokolade. Nach röntgenologischer Kontrolle konnte die Patientin kurze Zeit später dekanüliert werden (Abb. 8.13 b).

Bei Patienten mit Speichelaspiration lässt sich in vielen Fällen durch eine medikamentöse Speichelreduktion eine Tracheotomie vermeiden (Kap. 9) bzw. eine Dekanülierung beschleunigen.

Gelingt es nicht, während der Untersuchung einen Überlauf in den Kehlkopf und die Reaktion des Patienten darauf zu beobachten, kann man die Sensibilität auf verschiedene Weise überprüfen:
  • Während der Untersuchung mit einem flexiblen Endoskop (Kap. 8.2.1):

    • Berührung von Epiglottis/Taschenfalten/Aryknorpel/Stimmlippen mit der Endoskopspitze

    • Einbringen von Flüssigkeit durch den Absaugkanal in den Pharynx

    • Verabfolgung eines definierten Luftdruckstoßes (FEESST®)

  • Während der Untersuchung mit dem starren Lupenlaryngoskop kann bei dringlicher Indikation eine Berührung des Kehlkopfeingangs mit einem gebogenen Watteträger erfolgen.

Eine pharyngolaryngeale Sensibilitätsstörung bedeutet ein hohes Aspirationsrisiko (Power et al. 2007; Setzen et al. 2003; Aviv et al. 2002).

Untersuchungsmodalität „Überprüfung des Schluckvorgangs mit Nahrung“
Voraussetzungen
VideoendoskopieÜberprüfung des Schluckvorgangs mit NahrungDie Überprüfung des Schluckvorgangs mit Nahrung erfolgt, wenn sich aus der Anamnese und dem bisher erhobenen klinischen und endoskopischen Befund keine Hinweise auf eine Gefährdung des Patienten durch Aspiration ergeben. Dies bedeutet: Es liegt keine bedrohliche Speichelaspiration vor, und der Patient ist zum effektiven willkürlichen Abhusten in der Lage, sodass er eventuell in die Trachea eingedrungenes Material wieder abhusten kann. Ebenso wie in der klinischen Schluckprüfung ist die Beachtung der Sicherheit des Patienten oberstes Gebot (Kap. 9).

Für hochgradig aspirationsgefährdete Patienten, die aufgrund eingeschränkter Kooperationsfähigkeit eventuell aspiriertes Material nicht sicher willkürlich abzuhusten vermögen, kann eine Schluckprüfung bedrohlich sein. Erscheint bei ihnen jedoch ein frühzeitiger Beginn mit Nahrungssubstanzen wegen des erhöhten sensorischen

Inputs sinnvoll und soll deshalb geklärt werden, ob ein effektiver reflektorischer Hustenstoß bei Aspiration ausgelöst werden kann, erfolgt die Schluckprüfung mit Nahrung unter bronchoskopischer Absaugbereitschaft.

Durchführung
Die Auswahl der verabreichten Substanzen muss der jeweiligen Situation des Patienten und seinen spezifischen Beschwerden angepasst werden und variiert nach Konsistenz, Bolusgröße, Temperatur und Geschmack. Zur Untersuchung stehen je nach Bedarf bereit:
  • Tasse/Wasserglas, Löffel, Strohhalm

  • Eis (gefrorener Tee oder Fruchtsaft, als Stangeneis oder zerstoßen)

  • Breiige Substanzen: wahlweise Götterspeise/Eis/Fruchtbrei/Gemüsebrei/Joghurt

  • Flüssigkeit: flüssig (Wasser, Tee, Kaffee), sämig (Frucht- oder Gemüsesaft)

  • Andickungsmittel zum Variieren der Flüssigkeit

  • Weiche Kost: Kartoffeln, Gemüse, Weißbrot

  • Feste Substanzen: Graubrot, Semmel, Keks, Kuchen

  • Lebensmittelfarben, um verschiedene Substanzen zu markieren, falls diese nicht selbst eine von der Schleimhaut gut unterscheidbare Farbe aufweisen; manchmal ist ein Anfärben zur Differenzierung unterschiedlicher Konsistenzen und zur besseren Erfassung von Aspirationen hilfreich (Marvin et al. 2017; Hacki 2000)

Methylenblau wird wegen seiner möglichen Toxizität nicht mehr zur Färbung verwendet (Lucarelli et al. 2004).

Bei Patienten mit Speichelaufstau infolge reduzierter Schluckreflextriggerung kann es von Nutzen sein, die Aufnahme einer kleinen Menge (⅓ TL) Eis zu prüfen. Die niedrige Temperatur bewirkt einen größeren sensorischen Input als der Speichel. Ein Schluckreflex wird eventuell besser ausgelöst und läuft kräftiger ab als beim reinen Speichelschluck, der Patient kann mit dem (zerlaufenen) Eis auch den Speichel besser abschlucken (Sciortino et al. 2003).
Patienten ohne bisherige orale Nahrungszufuhr erhalten in der Regel zunächst kleine Mengen (ca. ⅓ TL) Götterspeise. Diese Konsistenz ist für die meisten Patienten leichter zu schlucken als Flüssigkeiten und feste Speisen. Sie ist gleitfähig und verflüssigt sich bei Erwärmung im Körper. Sie kann daher bei Aspiration leicht abgehustet bzw. abgesaugt werden oder wird ohne größere Reizerscheinungen resorbiert. Durch grüne oder blaue Färbung lässt sie sich im Pharynx gut erkennen. Unmittelbar nach dem Schlucken lassen sich Residuen/Penetration/Aspiration identifizieren (transnasale und transorale Untersuchung).
Weist ein Patient nach Strahlentherapie sehr trockene Schleimhäute auf, ist die Götterspeise eventuell zu klebrig. Ein Schluckversuch mit angedickter Flüssigkeit (z. B. Karottensaft oder Kaffee) oder feinpassiertem Gemüsebrei kann daher günstiger erscheinen. Gemüse enthält weniger Säure als Obst und wird daher oft besser toleriert. Aber auch feines Apfelmus kann dem Patienten angenehm sein. Wird dünnflüssige Nahrung verwendet, empfiehlt sich zur besseren Abgrenzung von Speichel/Sekret unbedingt die Anfärbung mit Lebensmittelfarbe.
Kann der Patient bereits oral Nahrung zu sich nehmen, erfolgt die endoskopische Prüfung zuerst mit der für ihn günstigsten Konsistenz (in der Regel breiige Substanzen). Ist effektives Abhusten gewährleistet und wird der vermutliche Schwerpunkt der Störung in einem ineffektiven Bolustransport vermutet, kann Joghurt verwendet werden. Die leichte Säure verstärkt den sensorischen Input, Joghurt ist gleitfähig und gut sichtbar. Je nach klinischem Befund und bisherigen endoskopischen Auffälligkeiten wird daraufhin die Aufnahme von fester Kost und Flüssigkeiten überprüft. Als feste Kost wird meist Butterbrot, als Flüssigkeit Kaffee oder Tee verwendet.

Eine bestimmte Ätiologie (neurologische vs. Tumorerkrankung) korreliert nicht mit einer bestimmten Hauptstörung in Bezug auf die Konsistenz (Flüssigkeiten/feste Nahrung)! Als Faustregel gilt lediglich: Bei Störungen der Reflexauslösung treten vorwiegend Probleme mit Flüssigkeiten auf, bei Transportstörungen mehr Schwierigkeiten mit festen Speisen. Bei neurologischen wie bei strukturellen Erkrankungen können also beide pathophysiologischen Symptome vorhanden sein (Kap. 4 und Kap. 5). Lediglich Erkrankungen des Ösophagus manifestieren sich vorwiegend in Störungen bei der Aufnahme fester Speisen (Kap. 14).

Beobachtbare pathologische Symptome
Direkt erfassbar sind:
  • Vor Auslösung der reflektorischen pharyngealen Phase:

    • Vorzeitiger Eintritt von Substanzen (Leaking) in den Pharynx

    • Prädeglutitives Pooling (Ansammlung von Substanzen im Hypopharynx) (Abb. 8.7 b)

    • Prädeglutitive Penetration/Aspiration und die Reaktion des Patienten darauf (Abb. 8.7 b)

    • Verzögerte Schluckreflexauslösung – zu erkennen an verzögerter Anterior- und Aufwärtsbewegung der Aryknorpel (Abe und Tsubahara 2011; Langmore 2001), Anhebung und Rückführung des Zungengrundes, Dorsalneigung der Epiglottis und Anhebung des Kehlkopfs nach Sichtbarwerden des Bolus in Valleculae bzw. Sinus piriformis; diese Bewegungen sind jedoch durch vorheriges „white out“ häufig nicht beobachtbar

  • Während der pharyngealen Phase:

    • Ungenügende Dorsalflektion der Epiglottis, ungenügende Zungenbasisretraktion, ungenügende Pharynxkontraktion (bei vorherigem „white out“ nicht immer erkennbar)

    • Beeinträchtigung der Dauer der pharyngealen Phase, abgeleitet aus der Dauer des „white out“ (Butler et al. 2009; Langmore 2001), nach unserer Meinung jedoch unsicher

  • Nach Beendigung der pharyngealen Phase transnasal oder transoral beobachtbar:

    • Residuen von Substanzen an den Pharynxwänden, in den Valleculae und den Sinus piriformes, in der Postkrikoidregion mit/ohne Versuch des Rachenreinigens

    • Penetration von Substanzen in den Larynxeingang: an die laryngeale Fläche der Epiglottis, über die aryepiglottischen Falten auf die Taschenfalten, über die Interarytenoidregion ohne/mit Auslösung eines Hustenreflexes

    • Aspiration von Substanzen in die Glottis, in die subglottische Region ohne/mit Auslösung eines Hustenreflexes

Die Beobachtung einer Aspiration ohne Hustenreiz („silent aspiration“) ist stets alarmierend. Eine zusätzliche Unfähigkeit des Patienten, willkürlich abzuhusten, kann lebensbedrohlich sein!

Nochmals sei betont: Die wichtigsten Ereignisse während der pharyngealen Phase, der Kehlkopfverschluss und die Öffnung des OÖS, sind mit der transnasalen endoskopischen Untersuchung nicht bzw. nicht sicher erfassbar! Daher ist auch die Beobachtung einer intradeglutitiven Aspiration nicht möglich und nur zu vermuten: Die Anfärbung der inneren Kehlkopfschleimhaut und der Subglottis ist Zeichen eines unvollständigen Kehlkopfverschlusses; gleich nach dem 1. Schluck kann sie als Zeichen einer intradeglutitiven Aspiration gewertet werden. Die intradeglutitive Aspiration ist nach unserer Meinung nur durch die radiologische Untersuchung bzw. eine retrograde Laryngoskopie durch ein Tracheostoma mit Sicherheit festzustellen. Besteht ein unvollständiger nasopharyngealer Verschluss, ist dies manchmal an der Anfärbung der Schleimhaut des Nasenrachenraums verifizierbar, klinisch treten eventuell Niesreiz und Bolusaustritt aus der Nase auf.
Zeigen sich nach einem Schluck keine ausgeprägten Aspirationen, erhält der Patient eine etwas größere Menge (1 TL = ca. 3 ml), danach einen kleinen Esslöffel (= 5 ml) des für ihn geeignetsten Lebensmittels. Anschließend wird die nächstschwierige Konsistenz geprüft.
Das Bolusvolumen wird versuchsweise vergrößert, auch wenn bei einer Menge von 1 ml Aspirationszeichen auftreten, der Patient aber sicher abhusten kann: Nachgewiesenermaßen erhöht sich die Effektivität des Schluckablaufs bei größerem Bolusvolumen und höherer Viskosität.

Penetration und Aspiration können auftreten, wenn der Kehlkopfverschluss

  • nicht ausreichend effektiv ist oder

  • nicht zeitgerecht erfolgt.

Dies lässt sich endoskopisch weder transnasal noch transoral exakt unterscheiden, da im Augenblick des reflektorischen Schluckens kein Einblick in den Kehlkopf möglich ist.

Tab. 8.6 stellt die beobachteten Symptome und ihr mögliches pathophysiologisches Korrelat dar, sodass sich ein entsprechendes therapeutisches Konzept entwickeln lässt.
In einigen Fällen können Ansammlungen von Bolusanteilen auch Zeichen eines „postswallow hypopharyngeal reflux“ (PSHR) sein: in permanent oder nur passager vorhandene Ausbuchtungen der Pharynxwände (pouches oder Divertikel, Kap. 6 und Kap. 15) gelangt während des Schluckvorganges Nahrung, welche danach in den Pharynx zurückfließt (Bergeron et al. 2013; Kap. 6 und Kap. 15).
Untersuchungsmodalität „Überprüfung der Effektivität therapeutischer Manöver“
VideoendoskopieÜberprüfung der Effektivität therapeutischer ManöverNach jedem Schluck mit pathologischen Auffälligkeiten werden die entsprechenden therapeutischen Manöver überprüft (Kap. 10):
  • Haltungsänderung

  • Reinigungstechniken

  • Schlucktechniken

Begleitende Untersuchung der Stimm- und Sprechfunktion

Während der Untersuchung werden folgende Aspekte berücksichtigt:
  • Störungen der am Schluckvorgang beteiligten Strukturen bedingen häufig gleichzeitig Beeinträchtigungen der Funktionen Atmung, Stimmgebung und Sprechvermögen (Schröter-Morasch 2003, 2014; Robbins 1988). Ursachen können die Erkrankungen selbst sein (neurologische Erkrankungen, strukturelle Veränderungen), die zu Dysarthrien, Dysglossien und Dysphonien führen. Aber auch die Maßnahmen zur Aufrechterhaltung vitaler Funktionen (Intubation, Tracheotomie, Sondeneinlage) können durch Druckschädigungen an Pharynx, Larynx und Trachea zu solchen Beeinträchtigungen führen.

  • Aufgrund der differenzierten Ventilfunktionen des oropharyngolaryngealen Systems in den unterschiedlichen Funktionsbereichen können Therapiemaßnahmen bei Dysphagien in manchen Fällen negative Auswirkungen auf die Stimmgebung haben. Diese bedürfen phoniatrischer Kontrolle und möglicher Minimierung.

Bei entsprechender Qualifikation des Untersuchers kann eine Stimmbeurteilung einschließlich Stroboskopie in Verbindung mit bzw. vor der endoskopischen Beurteilung der Schluckfunktion erfolgen.

Fallbeispiel

Um Aspiration, das bedrohlichste Dysphagiesymptom, zu verhindern, muss entweder die Glottis oder müssen die supraglottischen Strukturen während des Schluckvorgangs einen ausreichend festen und zeitgerechten Verschluss des Kehlkopfs herbeiführen. Das dafür erforderliche und vergleichsweise grobmotorische Pressen mit hohem Kraftaufwand beeinträchtigt die feinmotorische Abstimmung der Stimmlippen bei der Phonation. Daraus können hyperfunktionelle Stimmstörungen, Reizungen der Kehlkopfschleimhaut bis hin zur Entwicklung von Kontaktgranulomen und -ulzera resultieren, deren Behandlung in den Therapieplan einzubeziehen ist (Schröter-Morasch 2003).

Bedeutung der Videodokumentation der erhobenen Befunde

Eine Erweiterung des Informationsgehalts stellt die Videodokumentation der erhobenen Befunde dar. Damit ist eine erhebliche Verbesserung und Objektivierung der Diagnostik und der Therapieevaluation einhergegangen und hat die Erarbeitung der unten beschriebenen Skalen erst ermöglicht (Schröter-Morasch 1993; Hey et al. 2015; Abb. 8.15; Abb. 8.16):
  • Die dynamischen Abläufe des Schluckakts sind verlangsamt darstellbar. Dadurch wird eine objektive Beurteilung ermöglicht.

  • Eine Kombination mit anderen Untersuchungstechniken lässt eine umfassende Befundbeurteilung und Datenkorrelation zu, z. B. mit Ergebnissen der Videofluoroskopie.

  • Eine interdisziplinäre Befundbeurteilung ist möglich.

  • Dem Patienten und seinen Angehörigen kann der Befund demonstriert und die Störung veranschaulicht werden. Dadurch lassen sich Verständnis und Motivation für die therapeutischen Maßnahmen verbessern.

  • Die Videoendoskopie kann als Biofeedback-Therapie genutzt werden (Denk und Kaider 1997; Bastian und Nagorski 1987).

  • Eine objektive Verlaufsbeobachtung ist möglich mit Überprüfung der Therapieziele und Anpassung seiner Inhalte, z. B. Anpassung der Nahrungskonsistenz, Haltungsänderungen, Reinigungstechniken oder Medikation (Abb. 8.17).

  • Videodokumentationen endoskopischer Befunde sind zu Lehr- und Ausbildungszwecken unverzichtbar. Patientenbeispiele mit Befunden bei Neurogener Dysphagie finden sich bei Warnecke und Dziewas (2013) und Birkmann und Kley (2015).

Beurteilung der erhobenen Befunde, Skalen und Scores

Schweregrad der Aspiration, Beurteilung von Residuen
Die Beurteilung des Schweregrades der Aspiration AspirationBeurteilung des Schweregradesnimmt in der Führung schluckgestörter Patienten eine besondere Stellung ein:
  • Im Hinblick auf die unmittelbare Sicherung der Atemwege müssen Entscheidungen getroffen werden, d. h., in schweren Fällen sind Schutzintubation mit blockbarem Tubus bzw. Tracheotomie und der Einsatz blockbarer Trachealkanülen (Kap. 9) nicht zu umgehen.

  • Von der Beurteilung des Aspirationsgrades hängt die Entscheidung über den Ernährungsmodus ab: Sind orale Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr noch vertretbar oder ist das Einlegen einer nasogastralen Sonde bzw. eine Entscheidung zu einer perkutanen Gastrostomie/Jejunostomie erforderlich?

  • Im Verlauf der Erkrankung ist zu beurteilen, ob eine Besserung durch eine Funktionelle Therapie und medikamentöse Speichelreduktion eintritt oder sogar chirurgische Eingriffe (Glottisverschluss, Separation von Luft- und Speisewegen, Laryngektomie) zu erwägen sind (Kap. 15).

Für diese weitreichenden Maßnahmen sind eingehende Bewertungen der klinischen, endoskopischen und/oder röntgenologischen Aspirationszeichen erforderlich. Zur Einschätzung des Aspirationsschweregrades sind verschiedene Einteilungen erarbeitet worden (Kap. 9). Sie sind wegen der Erfassung unterschiedlicher Kriterien untereinander nicht vergleichbar.

Nach dem videoendoskopischen/laryngoskopischen Befund wurde 1996 eine Einteilung der Aspirationssymptomatik in die Schweregrade 0–IV (Tab. 8.7) angegeben (Schröter-Morasch 1996).

Da Aspirationen unterschiedlichen Grades beim Schlucken von Speichel oder Schleim sowie von Flüssigkeiten und Nahrung verschiedener Konsistenz, Temperatur und Menge auftreten können, sind entsprechend mehrfache Beurteilungen erforderlich. Bei Schweregrad I und II reichen konservative Maßnahmen (Diätanpassung, funktionelle Schlucktherapie, Refluxprophylaxe; Kap. 9 und Kap. 10) eventuell aus. Bei Schweregrad III und IV müssen weiterreichende Entscheidungen erwogen werden, vom Verbot oraler Nahrungszufuhr bis zu Tracheotomie und geblockter Kanüle. Bei der Einschätzung der Symptome ist unbedingt zu berücksichtigen, dass ihre klinische Relevanz vom individuellen Zustand des einzelnen Patienten abhängt.

Penetrations- und Aspirationsskala (PAS)

Penetrations-Aspirations-Skala (PAS)Rosenbek et al. (1996) stellten eine 8-stufige Einteilung vor (Tab. 8.8). Zunächst für die Bewertung des radiologischen Befundes erarbeitet und validiert, erwies sie sich auch als ebenso geeignet für die Beurteilung endoskopischer Befunde (Kelly et al. 2007; Colodny 2002; Robbins et al. 1999) und hat sich sowohl für den Klinikgebrauch als auch zur Bewertung von Studien als geeignet erwiesen (Bartolome 2004). Eine deutsche Version wurde 2014 von Hey et al. validiert.
Die Schweregrade 1 bis 5 beschreiben die Penetration, die letzten 3 Items die Aspiration. Mit der Erfassung und Bewertung dieser „laryngealen Eindringtiefe“ von Sekreten/Flüssigkeit/Nahrung und der jeweiligen Reaktion des Patienten ist eine differenzierte Einschätzung der Gefährdung im Hinblick auf die Entwicklung pulmonaler Komplikationen möglich.
Das Vorhandensein und das Ausmaß von Residuen berücksichtigt sie dagegen nicht.

Eine Sekretbeurteilungsskala von Murray et al. (1996; Tab. 8.9) bezieht die Residuen ein. Der Reliabilitäts- und Validitätsvergleich der deutschen Lang- und Kurzversion wurde 2014 von Pluschinski et al. durchgeführt.

Kurzversion der Skala (Tab. 8.10):
Dziewas et al. (2008) erarbeiteten den Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severety Scale (FEDSS) für akute Schlaganfallpatienten nach dem endoskopischen Befund von Penetration/Aspiration/Schutzreflexen für Speichel/Sekret, Flüssigkeit und Nahrung unterschiedlicher Konsistenzen. Aus der Graduierung leiten die Autoren Empfehlungen hinsichtlich evtl. Schutzintubation, Magensonde, Oralisierung und Kostform ab. Nach Untersuchungen von Warnecke et al. (2009) eignet sich der FEDSS auch zur Outcome-Prognose nach akutem Schlaganfall.
Von Seidl et al. (2002) wurde ein Untersuchungsbogen zur endokopischen Schluckuntersuchung vorgestellt (Berliner Dysphagiescore), der nach dem Ergebnis der erhobenen Befunde, einer bestimmten Punktezahl, therapeutische Empfehlungen gibt.
Das Ausmaß der Residuen wurde auch in diesen Skalen nicht erfasst. Wie jedoch u.a. schon Kendall und Leonhard (2001) nachwiesen, stellt eine „reduzierte pharyngeale Konstriktion“ mit verbleibenden Residuen bei älteren Patienten mit Dysphagie 75 % der Aspirationsursachen dar. Auch andere Autoren wiesen auf einen „prädiktiven Faktor“ von Residuen für eine Aspiration hin (Molfenter und Steele 2013; Logemann et al. 2005; Eisenhuber et al. 2002). Die für die videofluoroskopischen Untersuchungen entwickelten Scores für Residuen (u.a. Pearson et al. 2012) sind nicht ohne Weiteres auf das endoskopische Bild zu übertragen, da bei der Endoskopie nur die „Sicht von oben auf den Hypopharynx“ bewertet werden kann, nicht aber die Lateralansicht und damit die Tiefe der Ausdehnung.
Butler et al. (2009) gaben für die endoskopische Beurteilung der Residuen folgenden Score an:
  • Score 1: Schleimhautbenetzende Residuen

  • Score 2: Mehr als schleimhautbenetzend, aber weniger als 50 % des Bolus

  • Score 3: Mehr als 50 % des Bolus

Die untersuchten Personen waren jedoch keine Dysphagiepatienten, die Einteilung daher nicht unbedingt verwertbar zur Beurteilung klinischer Befunde.
Der von Farneti 2008 vorgestellte „Pooling Score“ beurteilt sowohl Residuen als auch Ansammlungen in Kehlkopfeingang und Glottis nach Lokalisation, Menge und „Management“ (Beeinflussbarkeit durch den Patienten) und wurde 2014 (Farneti et al. 2014) validiert. Allerdings werden in der Literatur durch den Begriff „Pooling“ pharyngeale Nahrungsansammlungen vor der Schluckreflexauslösung gekennzeichnet, der Score kombiniert jedoch die Einschätzung von Residuen, Penetration und Aspiration.
Eine weitere Skalierung von Residuen erfolgte durch eine Bostoner Arbeitsgruppe: The Boston Residue and Clearance Scale BRACS (Kaneoka et al. 2013).
Dabei handelt es sich um eine 11 Punkte-Skala, welche 3 Aspekte der videoendoskopischen Untersuchung definiert:
  • 1.

    Menge und Lokalisation der Residuen

  • 2.

    Nachweis spontaner Reinigungsschlucke

  • 3.

    Effektivität der Reinigungsschlucke

Für den Test wurde eine gute Reliabilität und Validität ermittelt. Aufgrund sehr zahlreicher Items ist er jedoch zeitaufwändig (Sasaki und Leder 2015).

Von Neubauer, Rademaker und Leder et al. wurde 2015 eine Bewertung postdeglutitiver Residuen mittels einer 5-stufigen Ordinalskala vorgestellt (Review durch Neubauer et al. 2016). Erfasst werden Residuen in den Valleculae und den Sinus piriformes in den Schweregraden normal – gering – leicht – mittelgradig – schwer (Tab. 8.11).

Die jeweiligen Schweregrade werden durch Fotos verdeutlicht (Abb. 8.18)
Dieser Score lässt sich gut mit der Penetrations-/Aspirationsskala (PAS) von Rosenbek et al. (1996) kombinieren, womit eine klare Erfassung der laryngealen Schutzmechanismen einerseits und der Bolustransportfunktion andererseits ermöglicht wird.
Ein allgemeingültiger Score des endoskopischen Befundes, der sowohl für die klinische Einschätzung einer Dysphagie verwendbar ist als auch in Studien eingesetzt werden kann und deren Vergleichbarkeit verbessern würde, wäre außerordentlich wünschenswert, steht jedoch noch aus.
Bei Verwendung aller Skalen und Scores im klinischen Alltag muss immer bedacht werden, dass in die Bewertung der erhobenen Befunde hinsichtlich des Managements der Schluckstörung weitere Faktoren einfließen müssen wie:
  • Gesamtkörperlicher Status einschließlich Bewusstseinslage

  • Immunabwehr

  • Kooperationsfähigkeit

Fallbeispiel

Ein wacher, aufmerksamer und lernfähiger Patient mit Speichelaspiration ohne Hustenreflex kann selbstständig durch auditive Kontrolle von Atemgeräusch und Stimme unter Anwendung willkürlichen Hustens einen effektiven Schutz der tiefen Atemwege erreichen. Bei einem Patienten mit beeinträchtigter Vigilanz erfordert der gleiche Befund möglicherweise eine Schutzintubation bzw. Tracheotomie mit Einsatz einer blockbaren Kanüle.

Fazit und Ausblick

Da der Schluckablauf im Verborgenen stattfindet, sind für die Erfassung seiner Störungen instrumentelle Untersuchungen erforderlich. Ergibt die klinische Diagnostik einen Verdacht auf Dysphagie, ist eine möglichst frühzeitige endoskopische Überprüfung der Strukturen und Funktionen unverzichtbar. Ihre Durchführung und Bewertung bedarf einer speziellen Qualifikation, um deren einheitliche Definition große Bemühungen bestehen (Dziewas et al. 2016; Arens et al. 2015; Bader 2013).

Technische Verbesserungen werden die Möglichkeiten der Endoskopie noch deutlich erweitern: Die weitere Optimierung optischer Systeme wird sowohl die Einschätzung von Strukturveränderungen und die Bolusbeurteilung als auch die Erfassung der räumlichen Ausdehnungvon Valleculae und Sinus piriformes und möglicher Residuen verbessern, z.B. die 3D-Technik. Eine präzisere Analyse laryngopharyngealer Bewegungen verspricht die digitale Auswertung endoskopischer Aufzeichnungen mittels Hochgeschwindigkeitsverfahren (4000 Bilder/sec statt der bisher üblichen 30 Bilder/sec) nach einer Studie von Aghdam et al. (2017). Eine neue Lichttechnik NBI (narrow band imaging) kann die Erkennung und Lokalisation auch geringer Mengen penetrierter und aspirierter Bolusanteile ermöglichen (Nienstedt et al. 2017). Computerprogramme werden die Auswertung zahlreicher Messdaten der endoskopischen Untersuchung vereinfachen. Damit wird sowohl der diagnostische Wert dieser Methode weiter erhöht als auch ihr wissenschaftlicher Gewinn.

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