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MedizinweltSprachtherapieSchluckstörungenBuchkapitelManagement von Störungen der Nahrungsaufnahme bei Demenz

B978-3-437-44417-3.00013-9

10.1016/B978-3-437-44417-3.00013-9

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

Abb. 13.1

[V384]

Bildkarten zum Erstellen einer Ess-Biografie

Abb. 13.2

[V772]

Ornamin Ess- und Trinkhilfen mit deutlichen Farbkontrasten

Abb. 13.3

[V384]

Bildkarten Küchenprofi zur Unterstützung der Handlungsplanung beim Kochen

Einfluss kognitiver Beeinträchtigungen auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken

Tab. 13.1
Kognitive Beeinträchtigung Nahrungsaufnahme/Schlucken
Gedächtnisbeeinträchtigungen

  • •

    Erinnern sich nicht mehr, wann zuletzt gegessen/getrunken wurde

  • •

    Vergessen die nächste Mahlzeit einzunehmen/zu trinken (Gefahr der Malnutrition, Dehydrierung) oder essen zu häufig (begünstigt Übergewicht)

  • •

    Vergessen Diät-Restriktionen (bei Allergien etc.), erinnern sich nicht mehr an ihre Nahrungsvorlieben

  • •

    Vergessen Handlungsschritte zur Nahrungsvorbereitung und Nahrungsaufnahme (Schneiden, zum Mund führen)

  • •

    Vergessen während der Mahlzeit den Bolus im Mundraum zu verarbeiten (Nahrung bleibt unzerkaut liegen und wird nicht geschluckt)
Gestörte Aufmerksamkeitsintensität (Schläfrigkeit), gestörte Aufmerksamkeitsselektivität

  • •

    Essen und Trinken zu wenig

  • •

    Benötigen extrem viel Zeit für die Mahlzeiten oder brechen vorzeitig ab
Zerebrale Sehstörungen (gestörtes visuelles Erkennen, Gesichtsfelddefekte, gestörte visuomotorische Koordination)

  • •

    Erkennen Geschirr, Besteck, Nahrung nicht

  • •

    Können Geschirr, Besteck, Nahrung visuell nicht lokalisieren und danach greifen
Störungen der Raumauffassung

  • •

    Schwierigkeiten beim Decken des Tisches

  • •

    Schwierigkeiten einzuschätzen, wie weit Gefäße angefüllt sind (Einschenken, Teller füllen etc.)
Apraxie

  • •

    Schwierigkeiten im Gebrauch von Besteck und Geschirr

  • •

    Schwierigkeiten, den Mund willkürlich für die Nahrungsaufnahme zu öffnen

  • •

    Schwierigkeiten, den Bolus willkürlich im Mundraum zu verarbeiten und zu transportieren
Sprachstörungen

  • •

    Probleme Ess- und Trinkwünsche zu äußern

  • •

    Probleme Instruktionen beim Essen und Trinken zu verstehen
Gestörte Exekutivfunktionen

  • •

    Sozial unangemessen Verhalten beim Essen

  • •

    Zu schnelles Esstempo oder maßloses Essen

  • •

    Starres Verhalten beim Essen (wollen nur eine Speise essen)

  • •

    Perseverationen bei der Nahrungsvorbereitung (Umrühren des Kaffees kann nicht unterbrochen werden etc.) oder beim oralen Transport (perseverierende Kaubewegungen)

  • •

    Vorschnelles Abbrechen der Mahlzeiten (erhöhte Ablenkbarkeit)

  • •

    Apathisches Essverhalten (Verhungern vor vollem Teller)

Einfluss nicht-kognitiver Beeinträchtigung auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken

Tab. 13.2
Nicht-kognitive Beeinträchtigungen Nahrungsaufnahme/Schlucken
Agitiertes Verhalten (Rastlosigkeit)

  • •

    Probleme eine ganze Mahlzeit einzunehmen, am Tisch sitzen zu bleiben
Aggressivität

  • •

    Weigerung am Esstisch zu sitzen, zu essen, zu trinken oder sich bei der Nahrungsaufnahme helfen zu lassen

  • •

    Herumwerfen von Besteck, Essen etc.
Depression

  • •

    Wenig Appetit oder Nahrungsverweigerung

  • •

    Sehr langsames Esstempo
Wahnvorstellungen

  • •

    Nahrungsverweigerung aus Angst vor Vergiftung

  • •

    Absonderliche Ideen (z. B. Mund zu klein)
Halluzinationen

  • •

    Ablenkung während der Mahlzeiten durch Halluzinationen (z. B. Ameisen krabbeln über den Tisch)

  • •

    Nahrungsverweigerung durch Verkennen von Nahrung (z. B. Würmer statt Makkaroni)

Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

Tab. 13.3
Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Geeignete Speisen und Getränke

  • •

    Bereitstellen von Snacks und Getränken zwischen den Mahlzeiten

  • •

    Fingerfood als Hauptmahlzeit oder zusätzlich zwischen den Mahlzeiten

  • •

    Individuelle Gestaltung des Speiseplans (Erstellen einer Ess-Trinkbiografie)

  • •

    Hochkalorische Anreicherung der Nahrung/Getränke
Gestaltung der Rahmenbedingungen

  • •

    Entspannte, wohnliche Atmosphäre

  • •

    Kleine Tischgruppen

  • •

    Übersichtliche Tischgestaltung

  • •

    Farbliche Kontraste zwischen Tischdecke und Gedeck

  • •

    Einzelne Gänge nacheinander servieren, keine vorgefertigten Tabletts

  • •

    Selbstbedienung aus offenen Schüsseln

  • •

    Speisen nicht zu heiß anreichen

  • •

    Miteinbeziehung der Patienten beim Anrichten der Speisen, Tisch decken, abräumen
Soziale Unterstützung, Essbegleitung

  • •

    Familienähnliche Esssituationen, Essen gemeinsam mit Betreuungsperson

  • •

    Verbale, non verbale Stimuli, positive Verstärkung

  • •

    Möglichst individuelle Essbegleitung, dem Individualfall angepasste Dauer der Mahlzeiten

  • •

    Kein Drängeln oder Zwang, freundlicher, respektvoller Umgangston
Multisensorische Strategien

  • •

    „Spaced Retrieval-Technik“ (Verzögerter Abruf)

  • •

    Montessori-Therapie

  • •

    Reminiscent Cooking (Erinnerungskochen)

  • •

    Breakfast Club (Frühstücksclub)
Körperliche Aktivitäten außerhalb der Mahlzeiten

  • •

    Zum Beispiel regelmäßige Gymnastik

Behandlung von Schluckstörungen

Tab. 13.4
Behandlung von Schluckstörungen
Schwerpunktmäßig: Adaptive Maßnahmen

  • •

    Anpassung der Nahrungstextur und Flüssigkeitskonsistenz

  • •

    Anpassung des Bolusvolumens
Restituierende Übungen

  • •

    Passive Mobilisation der Halswirbelsäule bei schwerer Demenz (soll sich positiv auf Schluckvorgang auswirken)

  • •

    Einfache Kräftigungsübungen der Zunge und der suprahyoidalen Muskulatur bei ausreichender Kooperationsfähigkeit (soll altersbedingtem Muskelabbau vorbeugen)
Einfache kompensatorische Schlucktechniken

  • •

    Kopfneigung nach vorne

  • •

    Reinigungstechniken

  • •

    Kombinierte einfache Techniken (evtl. intensives Training durch Spaced Retrieval-Therapie und visuelle Hilfen)

Management von Störungen der Nahrungsaufnahme bei Demenz

Gudrun Bartolome

  • 13.1

    Alzheimer-Demenz (AD)451

    • 13.1.1

      Beeinträchtigungen kognitiv-psychischer Funktionen452

    • 13.1.2

      Beeinträchtigungen somatischer Funktionen453

    • 13.1.3

      Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme453

  • 13.2

    Vaskuläre Demenz (VD)453

    • 13.2.1

      Beeinträchtigung kognitiv-psychischer und körperlicher Funktionen454

    • 13.2.2

      Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme454

  • 13.3

    Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten454

    • 13.3.1

      Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme455

  • 13.4

    Der Einfluss demenzieller Beeinträchtigungen auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken455

    • 13.4.1

      Spezielle Diagnostik und Therapie455

    • 13.4.2

      Anzeichen von Mangelernährung und Dehydration457

  • 13.5

    Management von Störungen der Nahrungs-, Flüssigkeitsaufnahme und des Schluckvorgangs458

    • 13.5.1

      Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme458

    • 13.5.2

      Behandlung von Schluckstörungen464

Die Demenz DemenzStörung der Nahrungsaufnahmegilt als eine der Hauptursachen für die Pflegebedürftigkeit älterer Menschen. In Deutschland leben derzeit etwa 1,6 Millionen Demenzkranke. Jährlich kommen etwa 300.000 Neuerkrankungen hinzu. (Alzheimer-Europe, update 2014). Da die meisten Demenzerkrankungen im höheren Lebensalter auftreten, wird bei steigender Lebenserwartung die Zahl der Betroffenen zunehmen (Prince et al. 2013). Aufgrund der altersabhängigen Prävalenz erkranken Frauen häufiger als Männer.

Der Begriff Demenz leitet sich ursprünglich vom lateinischen Dementia (Unsinn, Wahnsinn) ab. Dies entspricht nicht mehr unserem heutigen Verständnis von demenziellen Erkrankungen. Oft werden die Begriffe Alzheimer und Demenz für gleichbedeutend gehalten, was jedoch nicht zutreffend ist. Demenz ist der Oberbegriff für Erkrankungsbilder unterschiedlicher Ursache und Ausprägung. Hauptmerkmale sind die Beeinträchtigung oder der Verlust kognitiver Funktionen und die damit verbundenen Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Verläufe sind meist progressiv. Im schweren Stadium der Demenz sind die Erkrankten vollständig pflegebedürftig.

Im deutschen Gesundheitssystem ist die Klassifizierung der Demenzen nach den von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellten Kriterien des ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) üblich. Die Einteilung erfolgt anhand klinischer Symptomatik und der Zuordnung nach den Ursachen der Schädigung (degenerativ, vaskulär, gemischt).

Nach ICD-10 Definition DemenzEinteilung nach ICD-10(2016) ist „Demenz ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.“

Für die Diagnose einer Demenz müssen die demenziellen Symptome über mindestens 6 Monate bestehen (ICD-10, 2016). Akute Eintrübungen des Bewusstseins, das sog. Delirium, sind damit ausgeschlossen.

Die ICD-10 Kodierung teilt in 4 DemenzgruppenDemenzGruppen ein:

  • •

    F00: Demenz bei Alzheimer-Krankheit

  • •

    F01: Vaskuläre Demenz

  • •

    F02: Demenz bei anderorts klassifizierten Krankheiten

  • •

    F03: Nicht näher bezeichnete Demenz (Demenz bei Psychose, Depression etc.)

Zum besseren Verständnis des Sammelbegriffs Demenz ist eine Unterscheidung zwischen primären und sekundären demenziellen Syndromen hilfreich.

Die primären Demenzen sind durch Krankheiten des Gehirns hervorgerufen, bei welchen Nervenzellen abgestorben sind oder fortschreitend immer mehr absterben. Dazu gehören als häufigste demenzielle Syndrome die Alzheimer-Erkrankung, die vaskuläre (gefäßbedingte) Demenz und deren Mischform.

Bei den sekundären Formen führen nicht-hirnorganische Grunderkrankungen durch Störung des Hirnstoffwechsels indirekt zur Demenz. Sie können etwa durch Nebenwirkungen von Medikamenten, durch Schilddrüsenerkrankungen, Vitaminunterversorgung, Infektionen etc., aber auch durch Depressionen verursacht werden. Bei erfolgreicher Behandlung der jeweiligen Grunderkrankung ist die Demenz reversibel.

Als Demenzen werden nicht nur irreversible, sondern auch potenziell reversible demenzielle Syndrome bezeichnet. Die Diagnosestellung erfordert spezialisierte neurologisch-internistische Fachkenntnisse.

Das vorliegende Kapitel beschäftigt sich mit den häufigsten Formen der primären Demenzen. Innerhalb dieser Gruppe unterscheidet man zwischen degenerativen und nicht-degenerativen Verläufen. Bei den degenerativen Formen kommt es zu einem fortschreitenden Verlust von Nervenzellen. Das bekannteste Beispiel ist die Alzheimer-Krankheit. Weitere seltenere Formen sind z. B. die Pick-Krankheit bzw. frontotemporale Demenz, Chorea-Huntington, die Lewy-Körperchen-Krankheit. Die vaskuläre Demenz entsteht als Folge von Durchblutungsstörungen des Gehirns und ist nicht-degenerativ.

Für die degenerativen Formen existiert bislang keine kausale Therapie, während die Symptomatik bei gefäßbedingten Demenzen häufig medikamentös und durch geeignete Rehabilitationsmaßnahmen stabilisiert oder verbessert werden kann.

Die Angaben zur Prävalenz der Demenzerkrankungen variieren. Am häufigsten tritt mit etwa 50–70 % die Alzheimer-Erkrankung auf und am zweithäufigsten mit 15–20 % die vaskuläre Demenz. Nach neuropathologischen Studien kommt deren gemischte Form relativ häufig vor. Man vermutet, dass bis zu 50 % der AD-Patienten vaskuläre Läsionen haben (Zaccai et al. 2006). Die meisten anderen Formen wie z. B. Morbus Pick, Demenz bei Morbus Parkinson, Chorea Huntington oder die Lewy-Körperchen Krankheit betreffen weniger als 10 % der Fälle (Ziegler und Doblhammer 2009).

Als Primärliteratur für die folgende Beschreibung der wichtigsten Demenzerkrankungen sei auf die S3-Leitlinie „Demenzen“ (Deuschl und Maier 2016), auf den Spezialband von Wallesch und Förstl (2012) und aktuelle Informationsvorlagen der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (abgerufen Februar 2017) hingewiesen. Weitere Quellen sind im Text gesondert zitiert.

13.1

Alzheimer-Demenz (AD)

Die Alzheimer-Demenz DemenzAlzheimer-Demenztritt meist in höherem Alter auf. Vor dem 65. Lebensjahr kommt die AD als präsenile Demenz sehr selten vor. Sie ist eine primär degenerative zerebrale Krankheit. Die klinischen Symptome entstehen durch einen fortschreitenden Verlust von Nervenzellen. Dieser beginnt meist schleichend und entwickelt sich langsam aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren. Der für die AD charakteristische Neuronenabbau ist verbunden mit zwei verschiedenen Eiweißablagerungen:

  • •

    Außerhalb der Nervenzelle lagern sich unauflösliche, harte Beta-Amyloid-Plaques an. Beta-Amyloid ist ein Spaltprodukt eines größeren Proteins und wird im gesunden Gehirn vernichtet.

  • •

    Innerhalb der Nervenzellen kommt es zu pathologischen Veränderungen der Tau-Fibrillen. Diese bestehen aus gedrehten Fasern, die das Zellskelett stabilisieren und die „Schiene“ für den Transport in den Zellen bilden. Sie enthalten das sog. Tau-Protein. Bei der AD verklumpen die Tau-Fasern zu Fibrillenbündeln und der Nährstofftransport bricht zusammen.

Sowohl die Alzheimer-Plaques als auch die Alzheimer-Fibrillen beeinträchtigen die Kommunikation zwischen und in den Nervenzellen. Besonders empfindlich für die Eiweißablagerungen sind Nervenzellen, die Acetylcholin produzieren. Sie werden deshalb relativ früh geschädigt.

Charakteristisch für die Frühphase der Alzheimer Erkrankung ist der Nervenzellenverlust im Hippocampus und als Folge eine Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses. Hauptursache hierfür ist der Acetylcholinmangel in dieser Region. Einer der wichtigsten Acetylcholin produzierenden Kerne des Zentralnervensystems ist der Nucleus basalis (Meynert-Basalkern). Er befindet sich im Bereich des basalen Vorderhirns und kommuniziert mit dem Hippocampus. Die Hippocampusformation liegt am inneren Rand des Temporallappens und ist für die Speicherung von neuen Gedächtnisinhalten verantwortlich. Durch das Zellsterben im Nucleus basalis kommt es zu einem Mangel an Acetylcholin im Hippocampus und damit zu Zellschädigungen.
Im progredienten Verlauf sind weitere Areale des Temporallappens, die für komplexe Lern- und Denkprozesse verantwortlich sind, betroffen. Diese Rindenfelder des basalen Temporallappens grenzen unmittelbar an die sekundären visuellen Rindenfelder an. Letztere sind für die Analyse und Integration von Formen verantwortlich. So kombinieren sich die Gedächtnisbeeinträchtigungen mit Problemen des visuellen Erkennens. Gegenstände werden zwar gesehen, aber nicht mehr erkannt. Bei fortschreitender Hirnatrophie ist auch der Frontallappen involviert, was sich in sozial unangemessenen Verhaltensänderungen äußert. Der primär motorische Kortex (hinterer Bereich des Frontallappens) und die primär visuelle Rinde (Occipitallappen) sind entweder gar nicht oder nur im sehr späten Stadium betroffen.
Die Ursachen für den Verlust von Nervenzellen bei AD sind bislang nicht vollständig geklärt. Beta-Amyloid-Plaques und Taufibrillen hat man in meist geringerer Ausprägung auch bei anderen Demenzformen und bei nichtdementen alten Menschen nachgewiesen. Neben den typischen Eiweißablagerungen spielen bei AD auch Entzündungsprozesse, Störungen der Mitochondrien (Zellorganell, das der Energiegewinnung dient), genetische Faktoren und nach Bevölkerungsstudien die Lebensführung eine Rolle.

Beta-Amyloid-Plaques und Taufibrillen sind nicht die alleinigen Ursachen der Alzheimer-Erkrankung. Man vermutet ein multifaktorielles Geschehen. Die mittlere Lebenserwartung beträgt bei AD nach Diagnosestellung 5–8 Jahre.

13.1.1

Beeinträchtigungen kognitiv-psychischer Funktionen

Kennzeichnend für das frühe Stadium sind leichte kognitive Beeinträchtigungen. Das Kurzzeitgedächtnis lässt nach: die Betroffenen können sich neue Inhalte nicht mehr länger als ein paar Sekunden oder Minuten merken. Sie erinnern sich nicht mehr an kurzzeitig zurückliegende Ereignisse. Im Dialog vergessen sie manchmal das aktuelle Gesprächsthema und verlieren den roten Faden. Sie finden im Haushalt Gegenstände und gelagerte Lebensmittel nicht mehr wieder oder verlieren den Überblick über die Ordnung im Kleiderschrank etc. Es kommt zu ersten Schwierigkeiten beim Kochen oder bei der Wahl der Kleidung. Leichte Minderungen des Urteilsvermögens und der Problemlösung wirken sich auf anspruchsvolle Tätigkeiten wie Geldgeschäfte oder den Umgang mit Behörden aus. Es machen sich erste Schwierigkeiten bei der Orientierung, insbesondere außerhalb der gewohnten Umgebung bemerkbar. Die sprachlichen Äußerungen zeigen im Frühstadium nur geringfügige Veränderungen. Die Ausdrucksfähigkeit ist weniger präzise und es treten Wortabrufstörungen auf. Auch im Umgang mit Zahlen zeigen sich erste Schwächen. Da die Patienten Erinnerungslücken und Wortfindungsstörungen geschickt umschreiben, im Dialog zugewandt und aufmerksam wirken, fällt die Veränderung in der Alltagskommunikation kaum auf. Die „Fassade“ bleibt relativ lange erhalten.
Im Frühstadium sind die Alzheimer-Patienten in ihrer Persönlichkeit kaum verändert. Manche wirken als Reaktion auf die Leistungseinbußen bedrückt oder reagieren mit Scham und Angst. Gelegentlich entwickelt sich eine Depression. Man vermutet bei bislang nie depressiven Patienten eine organische Ursache aufgrund der strukturellen Veränderungen des Gehirns.
Das mittelschwere Stadium setzt etwa 3 Jahre nach Diagnosestellung ein. Die kognitiven Beeinträchtigungen nehmen zu. Während anfangs nur das Kurzzeitgedächtnis betroffen war, sind immer häufiger Inhalte des Langzeitgedächtnisses nicht mehr abrufbar. Die Patienten erinnern sich nicht mehr an Fakten und Ereignisse aus dem eigenen Leben (episodisches Gedächtnis). Sie wissen nicht mehr welchen Beruf sie ausgeübt haben, ob und wen sie geheiratet haben oder kennen die Namen ihrer Freunde oder Verwandten nicht mehr. Manche Patienten fühlen sich um Jahrzehnte zurückversetzt, wollen zur Arbeit gehen oder längst verstorbene Angehörige besuchen. Das Weltwissen, also die Erinnerung über von der Person unabhängige allgemeine Fakten schwindet (semantisches Gedächtnis). Selbst einfache Fragen (z. B. Hauptstadt von Deutschland) können die Betroffenen nicht mehr beantworten. Die expressive Sprache verarmt, wird echolalisch und konfabulatorisch. Deutliche Schwierigkeiten bereiten das Schreiben und Lesen oder das Ablesen der Uhr. Auch automatisierte Handlungsabläufe und Fertigkeiten wie Fahrradfahren, Klavierspielen, Tanzen etc. sind von den fortschreitenden Abbauprozessen betroffen (prozedurales Gedächtnis). Zum Wissensverlust über die Funktion der Dinge kommen Probleme des Objekterkennens und der Verarbeitung räumlicher Beziehungen hinzu. Bei Beteiligung linkshemisphärischer parietaler Strukturen sind apraktische Fehlleistungen zu beobachten. Daher benötigen die Betroffenen zunehmend Hilfe bei Alltagshandlungen wie Körperpflege, Anziehen, Einkaufen, Zubereitung der Mahlzeiten oder Bedienen von Haushaltsgeräten.
In diesem Stadium beginnt sich auch die Persönlichkeit zu verändern. Es können wahnhafte Vorstellungen auftreten, wie bestohlen worden zu sein oder verfolgt zu werden. Manche Patienten leiden unter optischen Halluzinationen. Angst und Fehleinschätzungen der Situation können zu Störungen der emotionalen Kontrolle mit verbal oder sogar physisch aggressiven Ausbrüchen führen. Die eigene Krankheitswahrnehmung schwindet zusehends.
Das schwere Demenzstadium beginnt nach etwa 6 Jahren. Alle kognitiven Funktionen sind hochgradig beeinträchtigt. Die Sprache ist auf einfache Phrasen und wenige Wörter bzw. sinnlose Äußerungen reduziert oder versiegt ganz. Selbst alltägliche persönliche Bedürfnisse kann der Patient nicht mehr äußern und durch die fortschreitende Atrophie des Temporallappens ist auch das Sprachverständnis gestört. Dies erschwert die Kommunikation erheblich. Man vermutet, dass emotionale Signale meist noch erkannt werden.

13.1.2

Beeinträchtigungen somatischer Funktionen

Im frühen Stadium sind somatische Funktionen nicht beeinträchtigt. Eine Ausnahme bildet der Geruchssinn, der schon im Vorstadium – jedoch nicht bei allen Betroffenen – gestört sein kann.
Auch im mittleren Stadium ist die Mobilität nicht eingeschränkt. Auffällig ist allerdings die motorische Unruhe. Die Patienten gehen rastlos herum oder wollen ständig weglaufen. Stereotype Bewegungen wie Nesteln, Zupfen, Wischbewegungen oder Kopfpendelbewegungen sind zu beobachten. Hinzu kommen Probleme die Ausscheidungen zu kontrollieren. Die Pflegebedürftigkeit nimmt zu.
Im späten Stadium geht die Kontrolle über die Körperhaltung verloren. Die Patienten können nicht mehr ohne Hilfe gehen, benötigen einen Rollstuhl oder werden gänzlich bettlägerig. Es können neurologische Symptome wie Myoklonien, Versteifungen der Gliedmaßen und epileptische Anfälle hinzukommen. Harn- und Stuhlinkontinenz treten zunehmend auf. Die Betroffenen sind ganz auf Betreuung und Pflege angewiesen. Die Alzheimer-Krankheit führt nicht zum Tod. Die häufigsten Todesursachen sind Pneumonie, gefolgt von Myokardinfarkt und Sepsis.

13.1.3

Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme

Nach MRT-Studien sind schon im frühen Stadium verminderte Aktivitäten in den kortikalen Schluckarealen zu beobachten, d. h. lange bevor Schluckprobleme auftreten (Humbert et al. 2010). Da bei vielen Patienten bereits im Anfangsstadium der Geruchssinn leidet kommt es zu Störungen der Geschmacksempfindung. Das Essen schmeckt nicht mehr wie gewohnt, die Betroffenen essen weniger und nehmen an Gewicht ab.
Im mittleren bis späten Stadium häufen sich die Probleme der Nahrungsaufnahme. Bei Defiziten des visuellen Erkennens und der Raumwahrnehmung wird Nahrung häufig nicht als solche erkannt und deshalb nicht zum Mund geführt. Durch Störungen des Objektgebrauchs kommen die Patienten mit Besteck und Essgeschirr nicht mehr zurecht. Sie können die Nahrung nicht mehr zerkleinern, aufnehmen und selbstständig zum Mund führen. Bei fortgeschrittener Demenz verweigern Patienten aus unterschiedlichen Gründen oft das Essen und Trinken. Schluckprobleme treten im mittleren bis späten Stadium schätzungsweise mit einer Häufigkeit von 84–93 % auf (Affoo et al. 2013). Die Betroffenen zeigen Schwierigkeiten in der oralen Schluckphase mit verlängerter Boluspräparation und verlängerter oraler Transitzeit. Bei oralen apraktischen Störungen kommt es zu Schwierigkeiten den Mund willkürlich zu öffnen und die Nahrung nach hinten zu transportieren. Im späten Stadium verbleibt die Nahrung häufig unzerkaut im Mund liegen. Auch in der pharyngealen Schluckphase machen sich Auffälligkeiten bemerkbar, z. B. eine verspätete Schluckreflexauslösung, verminderte Hyoid-Larynxhebung, Penetration, Aspiration oder pharyngeale Residuen. Sicher spielen dabei auch altersspezifische Veränderungen der Schluckmuskulatur eine Rolle.

13.2

Vaskuläre Demenz (VD)

Die vaskuläre DemenzDemenzvaskuläre ist die zweithäufigste Demenzform. Sie entsteht als Folge kortikaler oder subkortikaler Gefäßerkrankungen durch Minderdurchblutung des Hirngewebes. Es kommt zu meist kleinen Infarkten, deren Wirkung schließlich kumuliert. Die VD tritt überwiegend im höheren Lebensalter auf. Es gibt verschiedene Ausprägungen. Die ICD-Klassifizierung unterscheidet zwischen:

  • •

    Vaskulärer Demenz mit akutem Beginn

  • •

    Multiinfarkt-Demenz

  • •

    Subkortikaler vaskulärer Demenz

  • •

    Gemischter (kortikaler und subkortikaler) Demenz

Die akute vaskuläre Demenz entwickelt sich meist sehr schnell nach mehreren Schlaganfällen, seltener nach einem einzigen schweren Infarkt. Der Multiinfarkt-Demenz gehen mehrere vorübergehende ischämische Episoden voraus, mit stufenweise fortschreitenden Infarzierungen entwickelt sie sich allmählich. Eine Sonderform ist die subkortikale vaskuläre Demenz. Hier bleibt die Hirnrinde weitgehend intakt, es kommt jedoch zu winzigen Durchblutungsstörungen in der weißen Substanz (Marklager) der beiden Großhirnhälften. Ursache der Demenz ist in diesen Fällen die gestörte Erregungsleitung zum Kortex.

Durch die Behandlung der Risikofaktoren ist es prinzipiell möglich, ein Fortschreiten der vaskulären Demenz zu verhindern. Zu den Risikofaktoren zählen u. a. Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Zuckerkrankheit, erhöhter Cholesterinspiegel, Bewegungsmangel und Rauchen.

13.2.1

Beeinträchtigung kognitiv-psychischer und körperlicher Funktionen

Die vaskuläre Demenz zeigt keinen einheitlichen Verlauf. Die Symptome sind abhängig von Ort und Ausmaß des Zelluntergangs. In den meisten Fällen treten die Symptome plötzlich auf, sie können sich schubweise verschlechtern, aber auch stagnieren oder langsam voranschreiten. Nach Kriterien des „National Institute of Neurological Disorders and Stroke“ (NINDS) und der „Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences“ (AIREN) liegt eine vaskuläre Demenz vor, wenn in Zusammenhang mit der Gedächtnisstörung in mindestens zwei der folgenden kognitiven Funktionen Defizite auftreten:

  • •

    Orientierung, Aufmerksamkeit, Sprache, visuell-räumliche Fähigkeiten, Urteilsvermögen, Handlungsfähigkeit, Abstraktionsfähigkeit oder/und Praxie (Deuschl und Maier 2016).

In Abhängigkeit von der Läsion kommt es zu verschiedenen sensomotorischen Ausfällen. Auch Persönlichkeitsstörungen und Stimmungsänderungen sind möglich.

13.2.2

Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme

Bei Infarkten, die am Schluckvorgang beteiligte Regionen betreffen, ist die sensomotorische Steuerung des Schluckprozesses gestört. Es besteht eine neurogene Dysphagie mit Beeinträchtigungen der oralen und/oder pharyngealen und/oder ösophagealen Schluckphase. Zudem können sich kognitive Defizite auf die Nahrungsaufnahme auswirken. Es treten dann ähnliche Symptome wie bei der AD beschrieben auf. Bei der VD hat man im Vergleich zur AD mehr stille Aspirationen beobachtet (Suh et al. 2009).

13.3

Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten

Hier handelt es sich um Demenzen die bei anderen Krankheiten als bei Alzheimer und vaskulärer Genese auftreten. Dazu gehören Demenzen bei Pick-Krankheit, Chorea Huntington, Demenz beim primären Parkinson-Syndrom und die Lewy-Körperchen-Demenz. Des Weiteren haben eine Reihe von anderen Ätiologien Demenzen zur Folge (ICD-10, 2016).
Die Demenz bei Pick-Krankheit oder Frontotemporale Demenz tritt im mittleren Lebensalter meist zwischen 50 und 60 Jahren auf. Etwa 20 % der Personen mit präseniler Demenz sind vermutlich von der Pick-Krankheit betroffen (Weder et al. 2007). Ursache der Erkrankung ist ein Nervenzellenuntergang im Bereich des Frontal- und Temporallappens. Die Symptomatik beginnt mit langsam fortschreitenden Persönlichkeitsänderungen und dem Verlust sozialer Fähigkeiten. Im Verlauf folgen Beeinträchtigungen von Intellekt, Gedächtnis und Sprachfunktionen. Im fortgeschrittenen Stadium fehlt den Patienten oft jeglicher Antrieb. Bei einigen Betroffenen treten extrapyramidale Bewegungsstörungen auf. Die Symptome können in Abhängigkeit vom Nervenzellenuntergang unterschiedlich ausgeprägt sein. Bei Chorea Huntington tritt die Demenz im Rahmen einer ausgeprägten Hirndegeneration im Spätstadium auf (ausführliche Darstellung Kap. 11.1.4). Etwa ein Drittel der Patienten mit primärem Parkinsonsyndrom leidet im späteren Verlauf an Demenz, der sog. Parkinson-Demenz (ausführliche Darstellung Kap. 11.1.3). Mit der Parkinson-Erkrankung kann auch die Lewy-Körperchen-Demenz assoziiert sein. Unterscheidungskriterium ist der Zeitpunkt des Demenzbeginns. Tritt diese im frühen Stadium der Parkinson-Erkrankung auf weist dies auf eine Lewy-Körperchen-Demenz hin (Förstl 2011). Lewy-Körperchen sind charakteristische Einschlüsse in den Nervenzellen der Großhirnrinde und des Hirnstamms. Es handelt sich um Eiweißreste aus Alpha-Synuclein, die nicht abgebaut werden. Häufen sich diese Eiweißeinschlüsse ist die Signalübertragung der Nervenzellen gestört und es kommt zu Ausfallerscheinungen. Die LKD kann auch als eigenständige Erkrankung unabhängig vom Morbus Parkinson auftreten. Sie zeichnet sich durch starke Schwankungen der Symptome aus. Kognitive Leistungen und Wachheit variieren im Tagesverlauf. Schon früh treten visuelle Halluzinationen auf. Die Gedächtnisleistungen sind bei Krankheitsbeginn noch relativ gut erhalten, verschlechtern sich jedoch im Verlauf. Da die anormalen Eiweißeinschlüsse die Bildung des Botenstoffs Dopamin behindern, kommt es bei vielen Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz zu parkinsonähnlichen extrapyramidalen Bewegungsstörungen.

13.3.1

Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme

Bei den unterschiedlichen Ausprägungen der o. g. Demenzformen können die Störungen der Nahrungsaufnahme und eventuelle Schluckprobleme stark variieren. Die kognitiven Beeinträchtigungen wirken sich v. a. auf die Nahrungsaufnahme und den oralen Transport aus. Beim Morbus Pick gehören Hyperoralität (Essattacken) und Veränderungen der Essgewohnheiten (veränderte Nahrungspräferenzen, Essen von nicht Essbarem) zu den möglichen Symptomen. Insbesondere bei den degenerativen subkortikalen Demenzen wie Morbus Parkinson oder Chorea Huntington kann die sensomotorische Steuerung des Schluckens gestört sein und zu den Problemen der Nahrungsaufnahme noch eine neurogene Dysphagie hinzukommen.

13.4

Der Einfluss demenzieller Beeinträchtigungen auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken

Demenzielle Beeinträchtigungen wirken sich primär auf die Nahrungsaufnahme aus, können sekundär aber auch zu Schluckproblemen führen. So erhöht z. B. ein schnelles Esstempo oder das Liegenlassen der Nahrung im Mund die Aspirationsgefahr. Es existieren bislang keine ausreichend fundierten Belege über die Auswirkungen der verschiedenen demenziellen Syndrome auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken. Die meisten Angaben beziehen sich auf die Alzheimer-Demenz. Im Folgenden sind mögliche Einflüsse kognitiver und nicht-kognitiver demenzieller Symptome auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken in tabellarischer Form zusammengefasst (Tab. 13.1 und Tab. 13.2, modif. nach Kindell 2009).
Bei den verschiedenen Demenzsyndromen können je nach Krankheitsstadium motorische und sensorische Probleme hinzukommen, z. B. Störungen der Bewegungsinitiierung bei der Parkinsondemenz oder Beeinträchtigungen des Geruchs- und damit auch des Geschmackssinns bei der Alzheimer Erkrankung. Auch eventuelle Nebenwirkungen von Medikamenten können zu Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust führen.

13.4.1

Spezielle Diagnostik und Therapie

Bislang gibt es kein einheitlich standardisiertes Vorgehen zur Diagnostik der Ess- und Trinkprobleme bei Demenz. Aufgrund der vielfältigen Symptome erscheint dies ohnehin schwierig. Zur Beurteilung der Nahrungsaufnahme und der oralen Schluckphasen steht die Klinische Schluckuntersuchung im Vordergrund. Bei Fragestellungen bezüglich der pharyngealen Schluckphase einschließlich Aspirationsgefahr sind bei Patienten mit ausreichender Compliance die FEES bzw. die Videofluoroskopie geeignet.
Aspirationsschnelltest und Klinische Schluckuntersuchung
Garon et al. (2009) haben bei etwa 70 % der dementen Pflegeheimbewohner stille Aspirationen nachgewiesen. Sensitivität und Spezifität der gängigen Aspirationsschnelltests (Kap. 7) wurden beim Schlaganfall oder/und an heterogenen Patientengruppen getestet. Die relativ guten Ergebnisse der in Kap. 7.1 beschriebenen Tests sind somit nicht direkt auf die Gruppe der dementen Patienten übertragbar.
Die Klinische Schluckuntersuchung beinhaltet wie in Kap. 7.2 beschrieben die Anamnese, die Untersuchung der Schluckorgane und die direkte Schluckbeobachtung. Allerdings sind zur Erfassung der Nahrungsaufnahme und des Ess-und Trinkverhaltens spezielle Fragen an die Patienten/Angehörigen/Pflegenden erforderlich. Hierzu gibt es kaum strukturierte Vorlagen. Ikeda et al. (2002) und Shingawa et al. (2009) haben Assessmentprofile zu folgenden Schwerpunkten entwickelt:

  • •

    Schluckprobleme (Husten beim Schlucken, Nahrung bleibt im Mund liegen etc.)

  • •

    Veränderungen des Appetits (Inappetenz, erhöhter Appetit etc.)

  • •

    Nahrungspräferenzen (Bevorzugung von Süßigkeiten, von stark gewürzten Speisen etc.)

  • •

    Essgewohnheiten (mit den Händen essen, sehr langsam essen etc.)

  • •

    Sonstige orale Verhaltensmuster (nicht Essbares in den Mund stopfen, nach allem Essbaren greifen etc.)

Apparative Schluckuntersuchung
Weisen die Ergebnisse der klinischen Schlucktests auf eine Dysphagie mit Aspirationsgefahr hin, ist eine apparative Schluckuntersuchung zu empfehlen. Voraussetzung für die Durchführung ist allerdings eine ausreichende Compliance des Patienten. Die fiberendoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) ist meist bei beeinträchtigter Kooperationsfähigkeit noch durchführbar, kann jedoch bei stark agitierten Demenzkranken an ihre Grenzen stoßen. Für die videofluoroskopische Schluckuntersuchung (VFS) muss der Patient transportfähig sein und, damit die Strahlenbelastung zulässige Grenzwerte nicht überschreitet, auf Aufforderung reagieren können. Primär ist zu überlegen, ob sich aus der apparativen Diagnostik für den jeweiligen Einzelfall brauchbare therapeutische Konsequenzen ableiten lassen. Gezielte restituierende und kompensatorische schlucktherapeutische Maßnahmen sind bei beeinträchtigten kognitiven Funktionen nur begrenzt möglich. Ziele der apparativen Untersuchung bei Demenz sind:

  • •

    Abklärung der Schluckeffizienz und des Aspirationsrisikos

  • •

    Evaluierung der geeigneten Nahrungs- oder/und Flüssigkeitskonsistenz

  • •

    Überprüfung von Schlucktechniken/Haltungsänderungen im Einzelfall

  • •

    Entscheidungshilfe für oder gegen die Anlage einer Ernährungssonde

13.4.2

Anzeichen von Mangelernährung und Dehydration

Krankenhauseinweisungen wegen Mangelernährung und Dehydration kommen bei dementen Patienten 10mal häufiger vor als bei nicht dementen Gleichaltrigen (Natalwala et al. 2008). Zur Prophylaxe eines Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits ist das rechtzeitige Erkennen der klinischen Anzeichen von entscheidender Bedeutung.

Man unterscheidet zwei Arten der Mangelernährung, die quantitative und die qualitative Form. Bei der quantitativen Mangelernährung (auch Unterernährung) ist der Energiebedarf durch die Nahrung nicht gedeckt. Die qualitative Mangelernährung (auch Fehlernährung) ist auf eine Unterversorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen zurückzuführen. Bei dementen Patienten können beide Formen vorliegen. Die Betroffenen essen entweder zu wenig oder/und ihre Geschmacksvorlieben lassen eine ausgewogene Ernährung nicht zu.
Die Dehydration (auch Austrocknung) bedeutet eine Abnahme der Körperflüssigkeit durch verringerte Flüssigkeitsaufnahme oder krankheitsbedingten Flüssigkeitsverlust.
Mangelernährung
Die wichtigsten Kriterien für Mangelernährung sind laut ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 2016):

  • •

    ungewollter Gewichtsverlust

  • •

    Body-Mass-Index (BMI)

Zudem können neben Muskelschwäche, Müdigkeit oder auch Apathie und Antriebslosigkeit diverse Beschwerden im Bereich der Gewebe und Organe des Körpers auftreten. Äußerlich sichtbar sind z. B. eine blasse, schuppige Haut, wunde Stellen am Mund und Hämatome oder Ödeme. Oft ist es schwierig bei Demenzkranken die optimale Versorgung mit Energie zu bestimmen. Ein motorisch unruhiger Patient kann bis zu 1800 kcal mehr verbrauchen als ein Gleichaltriger, der sich wenig bewegt. Als klinischer Indikator für mögliche Mangelernährung gilt deshalb der Gewichtsverlust innerhalb eines bestimmten Zeitraums. Gewichtsreduktionen von 1–2 % innerhalb einer Woche, 5 % in einem Monat, 7,5 % in drei Monaten oder 10 % in sechs Monaten weisen auf ein Ernährungsproblem hin. Bezüglich des BMI gilt nach internationalem Konsens (WHO) ein Wert unter 18,5 kg/m2 als Indikator für Mangelernährung (BMI = kg Körpergewicht/m2 Körpergröße). Für über 65-jährige Personen liegen die BMI-Normwerte mit 24 bis 29 kg/m2 etwas höher. Schlanke ältere Personen können durchaus darunter liegen. Es ist nicht erstrebenswert diese Patienten zu einer Gewichtszunahme zu nötigen, nur um den normierten Grenzwert zu erfüllen.
Dehydration
Die Bestimmung der optimalen Trinkmenge gestaltet sich für alte demente Patienten ebenfalls schwierig. Als Orientierungshilfe gelten 1,5 bis 2 Liter Flüssigkeit täglich. Dies kann jedoch im Individualfall stark variieren. So gibt es Patienten, die mit 1 Liter ausreichend versorgt sind, während andere mehr als 2 Liter täglich benötigen. Umso wichtiger ist es, auf mögliche Symptome der Dehydrierung zu achten. Zu den ersten Anzeichen des Flüssigkeitsmangels gehört oft eine akute Verwirrtheit (Delir). Des Weiteren sind plötzlicher Gewichtsverlust (größer 3 %), trockene Mundschleimhäute, Temperatursteigerung, niedriger Blutdruck, erhöhte Pulsfrequenz, Muskelschwäche, eingefallene Augen oder/und konzentrierter dunkler Urin mögliche Symptome (Übersicht in Wojnar und Perrar 2014).

Regelmäßige, am besten wöchentliche Gewichtskontrolle und die täglich Überprüfung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme gehören zu einer guten Betreuung Demenzkranker.

13.5

Management von Störungen der Nahrungs-, Flüssigkeitsaufnahme und des Schluckvorgangs

Empfehlenswerte Übersichten zur Thematik finden sich in systematischen Reviews von Abdelhamid et al. (2016), Bunn et al. (2016), Alagiakrishnan et al. (2013), Carnaby und Madvahan (2013) und dem Cochrane-Review-Protokoll von Herke et al. (2015). Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es nach derzeitiger Studienlage noch keine sicheren Evidenznachweise über Nutzen oder Schaden bestimmter Interventionen gibt. Es lassen sich jedoch aus methodisch gut konzipierten Studien mit kleineren Stichproben erfolgversprechende Empfehlungen ableiten.

13.5.1

Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

Mangelernährung und Flüssigkeitsdefizit gelten als eines der Hauptprobleme in der Versorgung dementer Patienten (Abdelhamid et al. 2016).

Geeignete Speisen und Getränke
Essen die Patienten während der Hauptmahlzeiten zu wenig, hilft es oft zwischendurch Fingerfood anzubieten. Man könnte Schälchen mit Obst-, Gemüse-, Käsestücken, Brothäppchen, Blätterteigtaschen, Gebäck etc. gut sichtbar im Raum oder in der Wohnung verteilt aufstellen und damit indirekt oder auch direkt zum Zugreifen anregen. Fingerfood bzw. Fingergerichte eignen sich bei entsprechender Zubereitung auch als Hauptmahlzeit für diejenigen, die nicht mehr mit dem Besteck umgehen können. Dies kann in vielen Fällen selbstständiges Essen ermöglichen und einem Gewichtsverlust vorbeugen (Jean et al. 1997). Um die Essmotivation zu fördern, erhöht man das Angebot an Lieblingsspeisen. Dabei kann die Erstellung einer Ess-Biografie (Abb. 13.1) sehr hilfreich sein. Man befragt die Patienten und deren Angehörige, um aufgrund der Herkunft und Lebensgeschichte die vertrauten und gewünschten Gerichte herauszufinden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich Geruchs- und Geschmackswahrnehmung im Alter oft ändern. Viele bevorzugen süße Speisen. Man könnte z. B. gesüßte Soßen zum Fleisch servieren, pikanten Speisen Süßungsmittel hinzufügen oder auf das Quarkbrot Honig streichen. Auch ältere Demenzkranke mit Diabetes mellitus dürfen Süßes zu sich nehmen, solange die Blutzuckerwerte unter 200–250 mg/dl liegen (Wojnar, Perrar 2014). Oft kann intensiveres Würzen der Speisen den Appetit anregen. Bestimmte Gewürze wie Chili, Ingwer und Zimt gelten angeblich als Appetitzügler. Um die Energiegewinnung zu verbessern bietet es sich an, bei Milchprodukten die fettreicheren Varianten zu wählen. Man kann auch die Speisen durch Beigabe von Butter oder Öl anreichern oder im Handel erhältliche energiereiche Zusatznahrung (Tab. 13.3) dem Essen beimischen. Insbesondere unruhige mobile Demenzkranke benötigen oft mehr Energie als andere Gleichaltrige. Das Erstellen eines individuellen Speiseplans erfordert oft geduldiges Experimentieren. Dabei bietet die Zusammenarbeit mit Diätassistenten eine wichtige Hilfe. Nach Rücksprache mit dem Arzt können im Individualfall zusätzlich appetitfördernde Substanzen verabreicht werden. Zudem gilt es abzuklären, ob die Appetitlosigkeit durch Nebenwirkungen eingenommener Medikamente verursacht ist, um diese Präparate ggf. zu ersetzen.
Häufig vergessen die Patienten zu trinken. Hier hilft es an verschiedenen Stellen des Raums gut sichtbar Trinkgefäße mit Lieblingsgetränken bereitzustellen und immer wieder verbal oder gestisch zum Trinken aufzufordern. Bei Mangelernährung oder erhöhtem Energiebedarf kann man durch im Handel erhältliche Produkte Getränke hochkalorisch anreichern oder fertige Energy Drinks (Tab. 13.3) anbieten. Auch Milchmixgetränke oder Smoothies eignen sich hierfür.
Simmons et al. (2015) haben in einer RCT-Studie an 154 Patienten aus 5 Pflegeeinrichtungen das zusätzliche Anbieten von hochkalorischen Getränken mit der Gabe von Snacks (beide Interventionen jeweils 2× täglich, zwischen den Mahlzeiten, 5× wöchentlich) und einer Kontrollgruppe mit Normalversorgung verglichen. Nach 24 Wochen zeigten beide Interventionsgruppen eine Steigerung der Kalorieneinnahme, wobei die Snack-Gabe geringfügig erfolgreicher war. Im Hinblick auf eine Gewichtszunahme ergab sich lediglich ein positiver Trend. Der Betreuungsaufwand war in den Interventionsgruppen mit 11 und 14 Minuten höher als in der Kontrollgruppe mit durchschnittlich 3 Minuten.
Gestaltung der Rahmenbedingungen
Mahlzeiten dienen nicht nur der Energieversorgung, sie sind auch eine wichtige tägliche Beschäftigung für Demenzpatienten. Eine entspannte, wohnliche Atmosphäre in Gesellschaft fördert die Motivation zum Essen und Trinken und das alltägliche Wohlbefinden. Die Rahmenbedingungen lassen sich mit relativ geringem Aufwand auch in Pflegeeinrichtungen optimieren. Neben der geeigneten Möblierung sorgt man für die entsprechende Beleuchtung mit warmen Lichtquellen und eine ansprechende Dekoration. Es gibt Hinweise, dass das Abspielen von beruhigender Hintergrundmusik während der Mahlzeiten die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme steigern kann (Wong et al. 2008). Neigen die Patienten eher zu apathischem Verhalten empfiehlt es sich mit stimulierender Musik, heller Beleuchtung und lebhaften Farben zu Aktivität anzuregen (Forbes 2014).
Auch die Gestaltung des Essplatzes kann sich auf die Nahrungsaufnahme auswirken. Kleine Tischgruppen wirken wohnlicher als das Essen in langen Tischreihen. Im häuslichen Umfeld sollte der Tisch für alle gedeckt sein und die Betreuenden nehmen ebenfalls an den Mahlzeiten teil. Beim Decken des Tisches achtet man auf eine übersichtliche Tischgestaltung und verzichtet auf Dinge die ablenken. Zu vermeiden sind deshalb üppige Tischdekorationen, stark gemusterte Tischdecken etc. Klare Strukturen sind leichter zu erkennen. Es gibt Hinweise, dass visuelle Kontraste zwischen Tischdecke und Geschirr die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme auch bei fortgeschrittener Demenz steigern (Dunnea et al. 2004). Ein weißer Teller auf weißer Tischdecke mit heller Suppe ist schwer zu erkennen. Farbige Trinkgefäße nehmen die Patienten oft besser wahr als durchsichtige Gläser (Abb. 13.2). Manchmal ist auch vertrautes Besteck oder Geschirr die bessere Wahl.
Beim Servieren sind folgende Aspekte zu berücksichtigen. Die einzelnen Gänge werden nacheinander vorgelegt und nicht alle gleichzeitig in vorgefertigten Tabletts serviert. Das Anrichten in offenen Schüsseln, aus denen sich die Patienten selbst bedienen, kann sich positiv auf das Essverhalten Demenzkranker auswirken (Altus et al. 2002). Demenzkranke achten oft nicht auf die Temperatur der Speisen und Getränke. Sind diese zu heiß besteht die Gefahr des Verbrühens. Vor dem Servieren ist deshalb die Temperatur zu kontrollieren. Im frühen und mittleren Krankheitsstadium kann man die Patienten an der Tischgestaltung, beim Aufdecken und Abräumen beteiligen und damit die Selbstständigkeit fördern.
Soziale Unterstützung, Essbegleitung
Essen in angenehmer Gesellschaft steigert das Wohlbefinden und den Appetit. Es gibt Belege, dass sich gemeinsames Essen in der Gruppe zusammen mit den Betreuungspersonen positiv auf das Essverhalten Demenzkranker auswirkt (Charras und Fremontier 2010). Die Patienten erinnern sich an familiäre Mahlzeiten, sehen bei den anderen Personen die Abläufe beim Essen und können diese nachahmen. Manche Demenzkranke reagieren verwirrt, wenn die betreuende Person nicht mitisst. Sie meinen die Essenszeit sei schon vorbei oder sie müssen noch warten, bis für alle Personen gedeckt ist. Verbale Aufforderungen und positive Verstärkung können oft das Essen und Trinken fördern. Sitzen die Patienten ratlos vor dem vollen Teller kann man zunächst versuchen, freundlich verbal zum Essen aufzufordern: z. B. „guten Appetit“, „ Wie schmeckt es Ihnen“. Auch positive Verstärkung wie „das schmeckt köstlich, probieren Sie mal“ kann zum Essen und Trinken anregen. Bekannte Trinksprüche aufsagen und Zuprosten fördern die Trinkmotivation (Heidler 2015). In aktuellen Übersichtsarbeiten ist eine ältere RCT-Studie von Coyne und Hoskins (1997) hervorgehoben. Durch die Intervention „verbale Aufforderung und positive Verstärkung“ konnte eine Verbesserung des Essverhaltens im Hinblick auf die Selbstständigkeit erreicht werden. Die Erfahrung zeigt, dass in manchen Fällen nonverbale Hinweise hilfreich sein können. Manchmal genügt es lediglich auf den Löffel, Teller oder das Trinkgefäß zu zeigen. Auch taktile Reize fördern ggf. die Nahrungsaufnahme. Man gibt dem Patienten das Besteck oder Trinkgefäß in die Hand und führt dieses zum Mund. Mancher erinnert sich an das motorische Programm und isst dann selbstständig weiter (Heidler 2015). Können die Patienten nicht mehr selbstständig essen, ist geduldiges und einfühlsames Zureichen der Nahrung erforderlich. Beim Essen geben nimmt die Betreuungsperson Augenkontakt mit dem Betroffenen auf und sitzt – wenn möglich – gegenüber oder zumindest im rechten Winkel zugewandt. Der Teller befindet sich im Blickfeld des Patienten.
Simmons et al. (2008) haben in einer kontrollierten Studie die individuelle Betreuung während der Hauptmahlzeiten mit individueller Betreuung bei den Zwischenmahlzeiten und mit Normalversorgung verglichen. In beiden Interventionsgruppen kam es innerhalb von 6 Monaten zu einer Steigerung der Kalorienaufnahme und zu einer Gewichtszunahme bzw. zu keiner -reduktion. Die individuelle Essbegleitung während der Hauptmahlzeiten dauerte durchschnittlich 42 Minuten, bei den Zwischenmahlzeiten 13 Minuten, versus 5 und 1 Minute in der Kontrollgruppe mit Normalversorgung. Interessanterweise zeigte auch die weniger zeitaufwändige Betreuung während der Zwischenmahlzeiten gute Erfolge.
Generell erfordert die Unterstützung beim Essen und Trinken von den Betreuenden viel Zeit, Geduld und oft auch Toleranz für nicht konforme Tischmanieren. Ein freundlicher, respektvoller Umgangston soll selbstverständlich sein. Zu vermeiden ist ein autoritärer Kommandoton wie „Mund auf! – Runterschlucken!“ oder gar Zwang, z. B. das Einspritzen von Flüssigkeiten in den Mund oder Rachen. Drängeln oder eine hektische Atmosphäre erzeugen Stress und können die ablehnende Haltung gegenüber Essen und Trinken verstärken.
Kognitives Training und multisensorische Strategien
Die „Spaced Retrieval-Technik (SR)“ (Verzögerter Abruf) wird seit einigen Jahren erfolgreich zum Erinnern einzelner Informationen und zum Aufbau von Routinen bei Demenzpatienten eingesetzt (Bourgeois et al. 2003).

Bei der SR handelt es sich um eine Lernmethode mit geringen kognitiven Anforderungen. Man fragt zuvor erlernte Informationen nach zunehmend längeren Intervallen wiederholt ab.

Schacter et al. (1985) konnten zeigen, dass der Abruf in immer längeren Zeitabschnitten effektiver ist als in gleichen Zeitabständen. In der Arbeit mit Demenzkranken trainiert man jeweils nur eine Information pro Sitzung. Die Pausen zwischen den Abrufzeiten werden mit einfacher Konversation gefüllt, es sollen keine neuen Stimuli hinzukommen. Man verändert die Abrufintervalle zunehmend (1, 2, 4, 8 usw. Minuten). Bei fehlerhaften Antworten geht man wieder auf das vorige Intervall zurück und steigert bei Bedarf in halbierten Schritten.
Die Grundlagen des Montessori-Konzepts wurden von der italienischen Kinderärztin Maria Montessori zu Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelt.

Leitgedanke der Montessori Pädagogik ist: „Hilf mir, es selbst zu tun“.

Camp und Kollegen haben dieses handlungsorientierte Konzept auf den Umgang mit demenziell Erkrankten übertragen und erste Belege über die positive Wirkung veröffentlicht (Übersicht in Camp 2001). Ziel ist es, die Selbstständigkeit Demenzkranker zu fördern, vorhandene Fähigkeiten zu aktivieren und problematisches Verhalten zu stoppen oder zu verhindern.
Man versucht in einer speziell vorbereiteten Umgebung zu sinnvollen Aktivitäten anzuregen. Hierzu gehören Dinge, zu welchen die Personen eine biografische oder persönliche Beziehung haben, Materialien des praktischen Lebens oder besondere Sinnes- und Fördermaterialen nach Montessori (Abb. 13.3). Nach anfänglicher Anregung durch die Betreuenden sollen die Demenzkranken dann möglichst selbstständig Handlungen entwickeln. Es geht darum, Tätigkeiten vorzuschlagen, die für die Betroffenen bedeutungsvoll und auf ihre Fähigkeiten abgestimmt sind. Im Mittelpunkt stehen die Stärken des einzelnen Individuums und nicht seine Schwächen.
Lin et al. (2010) haben in einer RCT-Studie an Demenzkranken die SR-Technik, die Montessori-Therapie und eine Gruppe mit Normalversorgung im Hinblick auf das Essverhalten und die Nahrungsaufnahme miteinander verglichen. In der SR-Gruppe enthielt eine Sitzung jeweils nur eine Aufgabe, die in Abständen von 1, 2, 4, 8, 16 und 32 Minuten abgefragt wurde. Es begann mit der Realisierung der Essenszeit durch einen auditiven Stimulus (Mozart-Musik). Nach erfolgreichen Wiederholungen wurde dann schrittweise bis zur Nahrungsaufnahme in den Mund mit anschließendem Kauen und Schlucken geübt. In der Montessori-Gruppe standen die Hand-Augen-Koordination und praktische Tätigkeiten wie Flüssigkeiten schöpfen, eingießen, Nahrung zerdrücken und das Sortieren von Essbarem und nicht Essbarem im Mittelpunkt. Zugleich wurde die Wahrnehmung der Nahrungsmittel mit allen Sinnen gefördert und das Sehen, Berühren, Riechen, Schmecken, Geräusche hören sowie die Erinnerungen an positive Erlebnisse miteinbezogen. Im Vergleich zur Kontrollgruppe mit normaler Betreuung haben sich nach 8-wöchiger Therapie (3× wöchentlich, je 40 Min.) bei beiden Interventionsgruppen sowohl das Essverhalten als auch die Nahrungsaufnahme verbessert. In einer nicht-randomisierten kontrollierten Studie konnten Wu et al. (2014) mit einer kombinierten SR- und Montessori-Therapie den positiven Langzeiteffekt (6 Monate) auf das Essverhalten und die Nahrungsaufnahme Demenzkranker nachweisen. Nach einem systematischen Review von Sheppard et al. (2016) zur Montessori-Therapie bei Demenz zeigt sich eine hohe Evidenz bei der Verbesserung des Essverhaltens. Der Effekt auf die Kognition erscheint hingegen weniger erfolgreich.
Reminiscent Cooking (Erinnerungskochen) und Breakfast Club (Frühstücksclub)
Hier handelt es sich um Maßnahmen zur Förderung der sozialen Interaktion und des Wohlbefindens durch gemeinsames Kochen, Essen etc. Das Reminiscent Cooking ist dem Konzept der Reminiszenztherapie (Erinnerungstherapie) entlehnt. Als Erinnerungstherapie bezeichnet man das Einbeziehen und Aufarbeiten biografisch relevanter Daten für primär psychotherapeutische Ziele. Für die Arbeit mit Demenzpatienten ist der Begriff Erinnerungspflege passender und von der Erinnerungstherapie abzugrenzen. Erinnerungspflege bezeichnet das Anstoßen und Austauschen von positiven Erinnerungen einzeln oder in der Gruppe in einer konfliktfreien Atmosphäre, um das Wohlbefinden, die Identität und das soziale Zugehörigkeitsgefühl zu stärken (Pflegende-Demenz-Leitlinie, 2015).
Huang et al. (2009) konnten in einer Vergleichsstudie bei einer Patientengruppe mit leichter bis mittelgradiger Demenz nach vier Wochen „Erinnerungskochen“ (je 2× wöchentlich) Verbesserungen des allgemeinen Wohlbefindens nachweisen. Es wurden Gerichte gekocht, an die sich die Teilnehmer positiv erinnerten. Eine Metaanalyse von RCT-Studien zur Reminiszenz-Therapie bei Demenz belegt die Verbesserung der kognitiven Funktionen und eine Reduktion der depressiven Symptome (Huang et al. 2015).
Beim sog. „Breakfast Club“ versucht man, in einer wohnlichen Atmosphäre durch den Umgang mit Nahrung (gemeinsames Zubereiten, Aufdecken, Essen, Abräumen etc.), positiver Verstärkung und gruppentherapeutischen Interaktionen zur Kommunikation anzuregen. Ziel des „Breakfast Clubs“ ist die Förderung der Kommunikation Demenzkranker.
Santo Pietro (1998) konnte bei Alzheimer-Patienten im mittelgradigen Demenzstadium in einer nicht-randomisierten kontrollierten Studie nach 12 Wochen Therapie (5× wöchentlich) deutliche Verbesserungen der Kommunikationsfähigkeit, des Interesses, der Partizipation und Selbstständigkeit nachweisen.

Man vermutet, dass sich sowohl „Reminiscent Cooking“ als auch der „Breakfast Club“ indirekt positiv auf das Essverhalten und die Nahrungsaufnahme auswirken können.

Körperliche Aktivitäten
Regelmäßige körperliche Aktivitäten reduzieren agitiertes Verhalten, was sich positiv auf das Essverhalten auswirken kann (Livingston et al. 2014). Es existieren jedoch keine ausreichenden Nachweise über die Wirksamkeit bestimmter körperlicher Tätigkeiten. Beck et al. (2010) haben in einer RCT-Studie an 121 Pflegeheimbewohnern mit leichten bis schweren kognitiven Störungen die Wirkung körperlicher Aktivitäten (2× wöchentlich, mindestens je 45 Min. Gymnastik in der Gruppe) zusammen mit anderen Interventionen (zusätzliche Nahrungsangebote, hochkalorische Anreicherung, intensive Mundpflege) untersucht. Im Vergleich zur Kontrollgruppe mit herkömmlicher Betreuung kam es in der Interventionsgruppe nach 11 Wochen zu einer Steigerung des Gewichts und der Kalorienaufnahme.
Die genannten Strategien zur Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sind in Tab. 13.3 zusammengefasst.

13.5.2

Behandlung von Schluckstörungen

Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung von begleitenden Schluckstörungen ist die sorgfältige Diagnostik. Aufgrund der kognitiven Beeinträchtigungen und des meist fortschreitenden Krankheitsverlaufs sind der Auswahl an Strategien der FDT Grenzen gesetzt. Der Schwerpunkt liegt auf adaptiven Maßnahmen. Manche Patienten mit leichter bis mittelgradiger Demenz können jedoch auch einfache Übungen der Schluckmuskulatur und leicht erlernbare kompensatorische Techniken durchführen.

Logemann et al. (2008) untersuchten in einer RCT-Studie 711 Patienten mit Demenz und/oder Parkinson-Syndrom, die alle dünnflüssige Getränke aspirierten. Mittels VFS wurde der unmittelbare Effekt von drei Interventionen geprüft (Kopfanteflexion, nektarartiges Andicken, honigartiges Andicken von Flüssigkeiten). Am wirksamsten war das honigartige Andicken der Getränke. Geringfügig schlechter schnitt die nektarartige Flüssigkeit und am schlechtesten die Kopfanteflexion ab. Schwer Demenzkranke waren bei allen drei Strategien weniger erfolgreich. Die Kopfanteflexion beurteilten die Patienten als angenehmste Maßnahme, das nektarartige Andicken lag in der Toleranzbewertung nur leicht darunter. In einer zweiten Studie an 504 Demenzerkrankten und Parkinson-Patienten haben dieselben Autoren den Einfluss der drei o.g. Strategien auf das Vorkommen von Pneumonien untersucht (Robbins et al. 2008). Es zeigte sich kaum ein Unterschied, lediglich ein nicht signifikanter Trend für eine geringere Pneumonie-Inzidenz bei den nektarartigen Flüssigkeiten. Andicken führte im Gegensatz zu Haltungsänderung häufiger zu Dehydration, Harnwegsinfekten oder Fieber. Die Kombination aus Kopfanteflexion und Änderung der Flüssigkeitskonsistenz wurde nicht geprüft.
Nach einer kontrollierten Studie von Germain et al. (2006) an einer kleinen Stichprobe älterer Patienten mit Dysphagie (überwiegend Demenzkranke) konnten mit einer ausgewogenen Nahrungszusammenstellung und durch individuelle Anpassung der Nahrungs- und Flüssigkeitskonsistenz eine Steigerung der Nahrungsaufnahme und eine Gewichtszunahme erreicht werden.
Häufig führt die Einnahme zu großer Bolusvolumen zur Aspiration. Manchmal lässt sich dies durch geeignetes Besteck wie kleine Löffel und Gabeln verhindern. Beim Trinken bieten sich Dosierbecher an (Kap. 10.4.3).
In den Übersichtsarbeiten von Abdelhamid et al. (2016) und Alagiakrishnan et al. (2013) ist die RCT-Studie von Bautmans et al. (2008) hervorgehoben. Die Autoren berichten über den positiven Effekt der Mobilisation der Halswirbelsäule auf den Schluckvorgang bei schwer dementen Alzheimer-Patienten. Die Mobilisation bestand aus passiven Kopfbewegungen, eine Sitzung dauerte max. 20 Minuten und wurde eine Woche lang jeden 2. Tag durchgeführt. Nach jeder Therapieeinheit sollten die Patienten Wasser trinken. Es begann mit 3 ml Schlucken. Als Aspirationshinweise galten „Husten“ oder/und „Ausspucken“ des Wassers. Schon nach einer Sitzung konnte das Bolusvolumen von 3 auf 5 ml und nach einer Woche auf 10 ml erhöht werden. Auch in der einwöchigen Kontrollphase ohne Therapie blieb der Effekt stabil. Dies klingt erfolgversprechend, es existieren jedoch keine Daten zum Auftreten von möglichen Pneumonien als Folge der größeren Schlucke. Auch die Langzeitwirkung wurde nicht untersucht. Zudem ist nicht geklärt, ob sich der Schluckvorgang tatsächlich verbessert hat, da keine instrumentelle Schluckdiagnostik stattgefunden hat.
Benigas und Bourgeois (2016) haben im Multiple Baseline Design bei 5 schluckgestörten Demenzpatienten mit insgesamt leichten kognitiven Einschränkungen das Erlernen einfacher Schlucktechniken mithilfe der „Spaced Retrieval-Technik“ kombiniert mit visuellen Erinnerungshilfen untersucht. Voraussetzung zur Teilnahme war ein intaktes Lesesinnverständnis. Nach videofluoroskopischer Diagnostik wurden je nach Individualfall maximal 2–3 einfache Techniken wie „kleine Schlucke/Bissen einnehmen, Kopfneigung nach vorne, Nachschlucken, Nachtrinken, Mund reinigen mit der Zunge etc.“ trainiert. Als visuelle Hilfen dienten kleine Kärtchen mit den Zielhinweisen z. B.:

  • •

    Wenn ich trinke nehme ich kleine Schlucke.

  • •

    Beim Essen und Trinken neige ich den Kopf nach vorne.

  • •

    Wenn ich esse nehme ich kleine Bissen.

  • •

    Nach dem Kauen schlucke ich zweimal.

Konnte der Patient die mündliche Frage „Was tun Sie, um sicher zu schlucken?“ nicht beantworten, zeigte der Betreuer auf die entsprechende Antwortkarte. Im Sinne der Spaced Retrieval-Therapie verlängerte man schrittweise die Zeitabstände der Abfragen. Alle 5 Patienten konnten 2–3 einfache Techniken erlernen. Die Therapiedauer variierte je nach Individualfall von 4 bis 25 Therapieeinheiten, der Langzeiteffekt wurde nicht untersucht.
Kommt es bei Demenzpatienten infolge des altersbedingten Muskelabbaus zu dysphagischen Beschwerden, könnten Kräftigungsübungen der Zunge oder/und der suprahyoidalen Muskulatur (Kap. 10.2.4) hilfreich sein. Allerdings erfordert dies ein gewisses Maß an Kooperationsfähigkeit.
Tab. 13.4 zeigt Maßnahmen zur Behandlung von Schluckstörungen bei Demenz im Überblick.
Angehörigenberatung, Schulung der Betreuungspersonen

Da sich die meisten Demenzerkrankungen schleichend entwicklen, bemerken viele Angehörige/Betreuungspersonen Veränderungen der Nahrungsaufnahme oft sehr spät. Auch die Anzeichen von Schluckstörungen werden häufig nicht rechtzeitig erkannt.

Eine Schulung zum Ernährungsmanagement ist deshalb dringend erforderlich. Es werden diverse Seminare zur Unterstützung Pflegender Angehöriger/des Pflegepersonals angeboten. Allerdings variieren Inhalte, Dauer und Intensität von Schulungsprogrammen. So gibt es bislang keine einheitlichen Standards, weder für die Betreuung zu Hause noch in Pflegeeinrichtungen.
Die Ergebnisse einer kontrollierten Studie von Riviere et al. (2001) zur Schulung von Betreuungspersonen/Angehörigen, die Alzheimer-Demenz-Patienten zu Hause versorgen, erscheinen erfolgversprechend. Mit nur 9 Beratungsstunden zum Ernährungsmanagement zeigten sich nach einem Jahr in der Interventionsgruppe ein geringerer Gewichtsverlust und bessere kognitive Leistungen als in der Kontrollgruppe ohne geschulte Betreuung.
Möglicherweise kann eine intensive Schulung des Pflegepersonals den gefürchteten Gewichtsverlust von dementen Heimbewohnern verhindern. Mamhidir et al. (2007) haben in einer kontrollierten Studie die Wirksamkeit eines intensiven Personaltrainings (1 Woche theoretischer Kurs, 3 Monate Supervision) mit Betreuung ohne spezielle Schulung verglichen. Die Demenzkranken der Interventionsgruppe erreichten nach 4 Monaten eine deutliche Gewichtszunahme. Zugleich verbesserten sich nach Angaben des Personals der Kontakt zu den Patienten und die Atmosphäre beim Essen. Allerdings sind bei anderen Studien mit weniger intensivem Training die Ergebnisse nicht so erfolgversprechend (Übersicht in Bunn et al. 2016).
Ernährung mittels Sonde
Wenn im mittleren oder fortgeschrittenen Stadium der Demenz Mangelernährung oder/und Dehydrierung drohen und alle Versuche gescheitert sind den Ernährungszustand zu verbessern, kann eine künstliche Ernährung die Lösung sein. Dies ist in vielen Fällen auch nur temporär oder als ergänzende Maßnahme notwendig. Es empfiehlt sich deshalb auch bei Sondenernährung immer wieder Essen und Trinken anzubieten. Für Patienten mit weit fortgeschrittener Demenz und ausgeprägtem körperlichem Abbau oder für sterbenskranke Demenzpatienten wird Sondenernährung nicht empfohlen.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine PEG bei fortgeschrittener Demenz zu einer höheren Lebenserwartung, Verbesserung der Lebensqualität oder Verhinderung des Auftretens einer Aspirationspneumonie führt (Übersicht in Algiakrishnan 2013). Bei der Anlage einer PEG sind Patientenverfügungen zu beachten und es ist der mutmaßliche Wille des Erkrankten zu ermitteln (Deuschl und Maier 2016).

Das Wichtigste im Überblick

  • •

    Demenz, Sammelbegriff für verschiedene demenzielle Syndrome (irreversible und potenziell reversible Formen)

  • •

    Alzheimer-Demenz, häufigste demenzielle Erkrankung

  • •

    Gegebenenfalls Aspirationsschnelltest zur Einschätzung des Aspirationsrisikos

  • •

    Klinische Schluckuntersuchung mit mehrmaliger Beobachtung des Ess-/Trinkverhaltens, einschließlich der Befragung des Betroffenen und der Betreuungspersonen

  • •

    Bei Verdacht auf Dysphagie apparative Schluckdiagnostik

  • •

    Verbesserung der Nahrungs- und Flüssikgeitsaufnahme durch individuell angepasstes Angebot an Speisen und Getränken, Optimierung der äußeren Rahmenbedingungen, soziale Unterstützung, ggf. multisensorische Strategien, körperliche Aktivitäten

  • •

    Bei Schluckstörungen primär adaptive Maßnahmen, bei leichter Demenz einfache Übungen der Schluckmuskulatur, einfache kompensatorische Strategien möglich

  • •

    Schulung des Umfeldes (Pflegende Angehörige, Pflegepersonal) erforderlich

  • •

    Entscheidung für oder gegen eine Sondenanlage (PEG) nach sorgfältiger Prüfung des Einzelfalles

Literatur

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A. Abdelhamid Effectiveness of interventions to directly support food and drink intake in people with dementia: systematic review and meta-analysis BMC Geriatrics 16 2016 26

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R.H. Affoo Swallowing dysfunction and autonomic nervous system dysfunction in alzheimer's disease: a scoping review of the evidence J Am Geriatr Soc 61 2013 2,203 2,213

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M.S. Bourgeois A comparison of training strategies to enhance use of external aids by persons with dementia Journal of Communication Disorders 2003 361 378

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