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978-3-437-44417-3
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Abb. 13.1

[V384]
Bildkarten zum Erstellen einer Ess-Biografie
Abb. 13.2

[V772]
Ornamin Ess- und Trinkhilfen mit deutlichen Farbkontrasten
Abb. 13.3

[V384]
Bildkarten Küchenprofi zur Unterstützung der Handlungsplanung beim Kochen
Einfluss kognitiver Beeinträchtigungen auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken
Kognitive Beeinträchtigung | Nahrungsaufnahme/Schlucken |
Gedächtnisbeeinträchtigungen |
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Gestörte Aufmerksamkeitsintensität (Schläfrigkeit), gestörte Aufmerksamkeitsselektivität |
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Zerebrale Sehstörungen (gestörtes visuelles Erkennen, Gesichtsfelddefekte, gestörte visuomotorische Koordination) |
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Störungen der Raumauffassung |
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Apraxie |
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Sprachstörungen |
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Gestörte Exekutivfunktionen |
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Einfluss nicht-kognitiver Beeinträchtigung auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken
Nicht-kognitive Beeinträchtigungen | Nahrungsaufnahme/Schlucken |
Agitiertes Verhalten (Rastlosigkeit) |
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Aggressivität |
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Depression |
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Wahnvorstellungen |
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Halluzinationen |
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Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme | |
Geeignete Speisen und Getränke |
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Gestaltung der Rahmenbedingungen |
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Soziale Unterstützung, Essbegleitung |
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Multisensorische Strategien |
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Körperliche Aktivitäten außerhalb der Mahlzeiten |
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Behandlung von Schluckstörungen
Behandlung von Schluckstörungen | |
Schwerpunktmäßig: Adaptive Maßnahmen |
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Restituierende Übungen |
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Einfache kompensatorische Schlucktechniken |
|
Management von Störungen der Nahrungsaufnahme bei Demenz
-
13.1
Alzheimer-Demenz (AD)451
-
13.2
Vaskuläre Demenz (VD)453
-
13.3
Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten454
13.3.1
Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme455
-
13.4
Der Einfluss demenzieller Beeinträchtigungen auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken455
-
13.5
Management von Störungen der Nahrungs-, Flüssigkeitsaufnahme und des Schluckvorgangs458
Die Demenz DemenzStörung der Nahrungsaufnahmegilt als eine der Hauptursachen für die Pflegebedürftigkeit älterer Menschen. In Deutschland leben derzeit etwa 1,6 Millionen Demenzkranke. Jährlich kommen etwa 300.000 Neuerkrankungen hinzu. (Alzheimer-Europe, update 2014). Da die meisten Demenzerkrankungen im höheren Lebensalter auftreten, wird bei steigender Lebenserwartung die Zahl der Betroffenen zunehmen (Prince et al. 2013). Aufgrund der altersabhängigen Prävalenz erkranken Frauen häufiger als Männer.
Der Begriff Demenz leitet sich ursprünglich vom lateinischen Dementia (Unsinn, Wahnsinn) ab. Dies entspricht nicht mehr unserem heutigen Verständnis von demenziellen Erkrankungen. Oft werden die Begriffe Alzheimer und Demenz für gleichbedeutend gehalten, was jedoch nicht zutreffend ist. Demenz ist der Oberbegriff für Erkrankungsbilder unterschiedlicher Ursache und Ausprägung. Hauptmerkmale sind die Beeinträchtigung oder der Verlust kognitiver Funktionen und die damit verbundenen Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Verläufe sind meist progressiv. Im schweren Stadium der Demenz sind die Erkrankten vollständig pflegebedürftig.
Im deutschen Gesundheitssystem ist die Klassifizierung der Demenzen nach den von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellten Kriterien des ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) üblich. Die Einteilung erfolgt anhand klinischer Symptomatik und der Zuordnung nach den Ursachen der Schädigung (degenerativ, vaskulär, gemischt).
Nach ICD-10 Definition DemenzEinteilung nach ICD-10(2016) ist „Demenz ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen.“
Für die Diagnose einer Demenz müssen die demenziellen Symptome über mindestens 6 Monate bestehen (ICD-10, 2016). Akute Eintrübungen des Bewusstseins, das sog. Delirium, sind damit ausgeschlossen.
Die ICD-10 Kodierung teilt in 4 DemenzgruppenDemenzGruppen ein:
-
•
F00: Demenz bei Alzheimer-Krankheit
-
•
F01: Vaskuläre Demenz
-
•
F02: Demenz bei anderorts klassifizierten Krankheiten
-
•
F03: Nicht näher bezeichnete Demenz (Demenz bei Psychose, Depression etc.)
Zum besseren Verständnis des Sammelbegriffs Demenz ist eine Unterscheidung zwischen primären und sekundären demenziellen Syndromen hilfreich.
Die primären Demenzen sind durch Krankheiten des Gehirns hervorgerufen, bei welchen Nervenzellen abgestorben sind oder fortschreitend immer mehr absterben. Dazu gehören als häufigste demenzielle Syndrome die Alzheimer-Erkrankung, die vaskuläre (gefäßbedingte) Demenz und deren Mischform.
Bei den sekundären Formen führen nicht-hirnorganische Grunderkrankungen durch Störung des Hirnstoffwechsels indirekt zur Demenz. Sie können etwa durch Nebenwirkungen von Medikamenten, durch Schilddrüsenerkrankungen, Vitaminunterversorgung, Infektionen etc., aber auch durch Depressionen verursacht werden. Bei erfolgreicher Behandlung der jeweiligen Grunderkrankung ist die Demenz reversibel.
Als Demenzen werden nicht nur irreversible, sondern auch potenziell reversible demenzielle Syndrome bezeichnet. Die Diagnosestellung erfordert spezialisierte neurologisch-internistische Fachkenntnisse.
Das vorliegende Kapitel beschäftigt sich mit den häufigsten Formen der primären Demenzen. Innerhalb dieser Gruppe unterscheidet man zwischen degenerativen und nicht-degenerativen Verläufen. Bei den degenerativen Formen kommt es zu einem fortschreitenden Verlust von Nervenzellen. Das bekannteste Beispiel ist die Alzheimer-Krankheit. Weitere seltenere Formen sind z. B. die Pick-Krankheit bzw. frontotemporale Demenz, Chorea-Huntington, die Lewy-Körperchen-Krankheit. Die vaskuläre Demenz entsteht als Folge von Durchblutungsstörungen des Gehirns und ist nicht-degenerativ.
Für die degenerativen Formen existiert bislang keine kausale Therapie, während die Symptomatik bei gefäßbedingten Demenzen häufig medikamentös und durch geeignete Rehabilitationsmaßnahmen stabilisiert oder verbessert werden kann.
Die Angaben zur Prävalenz der Demenzerkrankungen variieren. Am häufigsten tritt mit etwa 50–70 % die Alzheimer-Erkrankung auf und am zweithäufigsten mit 15–20 % die vaskuläre Demenz. Nach neuropathologischen Studien kommt deren gemischte Form relativ häufig vor. Man vermutet, dass bis zu 50 % der AD-Patienten vaskuläre Läsionen haben (Zaccai et al. 2006). Die meisten anderen Formen wie z. B. Morbus Pick, Demenz bei Morbus Parkinson, Chorea Huntington oder die Lewy-Körperchen Krankheit betreffen weniger als 10 % der Fälle (Ziegler und Doblhammer 2009).
Als Primärliteratur für die folgende Beschreibung der wichtigsten Demenzerkrankungen sei auf die S3-Leitlinie „Demenzen“ (Deuschl und Maier 2016), auf den Spezialband von Wallesch und Förstl (2012) und aktuelle Informationsvorlagen der Deutschen Alzheimer Gesellschaft (abgerufen Februar 2017) hingewiesen. Weitere Quellen sind im Text gesondert zitiert.
13.1
Alzheimer-Demenz (AD)
-
•
Außerhalb der Nervenzelle lagern sich unauflösliche, harte Beta-Amyloid-Plaques an. Beta-Amyloid ist ein Spaltprodukt eines größeren Proteins und wird im gesunden Gehirn vernichtet.
-
•
Innerhalb der Nervenzellen kommt es zu pathologischen Veränderungen der Tau-Fibrillen. Diese bestehen aus gedrehten Fasern, die das Zellskelett stabilisieren und die „Schiene“ für den Transport in den Zellen bilden. Sie enthalten das sog. Tau-Protein. Bei der AD verklumpen die Tau-Fasern zu Fibrillenbündeln und der Nährstofftransport bricht zusammen.
Sowohl die Alzheimer-Plaques als auch die Alzheimer-Fibrillen beeinträchtigen die Kommunikation zwischen und in den Nervenzellen. Besonders empfindlich für die Eiweißablagerungen sind Nervenzellen, die Acetylcholin produzieren. Sie werden deshalb relativ früh geschädigt.
Beta-Amyloid-Plaques und Taufibrillen sind nicht die alleinigen Ursachen der Alzheimer-Erkrankung. Man vermutet ein multifaktorielles Geschehen. Die mittlere Lebenserwartung beträgt bei AD nach Diagnosestellung 5–8 Jahre.
13.1.1
Beeinträchtigungen kognitiv-psychischer Funktionen
13.1.2
Beeinträchtigungen somatischer Funktionen
13.1.3
Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme
13.2
Vaskuläre Demenz (VD)
-
•
Vaskulärer Demenz mit akutem Beginn
-
•
Multiinfarkt-Demenz
-
•
Subkortikaler vaskulärer Demenz
-
•
Gemischter (kortikaler und subkortikaler) Demenz
Durch die Behandlung der Risikofaktoren ist es prinzipiell möglich, ein Fortschreiten der vaskulären Demenz zu verhindern. Zu den Risikofaktoren zählen u. a. Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Zuckerkrankheit, erhöhter Cholesterinspiegel, Bewegungsmangel und Rauchen.
13.2.1
Beeinträchtigung kognitiv-psychischer und körperlicher Funktionen
-
•
Orientierung, Aufmerksamkeit, Sprache, visuell-räumliche Fähigkeiten, Urteilsvermögen, Handlungsfähigkeit, Abstraktionsfähigkeit oder/und Praxie (Deuschl und Maier 2016).
13.2.2
Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme
13.3
Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten
13.3.1
Störungen der Nahrungsaufnahme, Schluckprobleme
13.4
Der Einfluss demenzieller Beeinträchtigungen auf die Nahrungsaufnahme und das Schlucken
13.4.1
Spezielle Diagnostik und Therapie
Aspirationsschnelltest und Klinische Schluckuntersuchung
-
•
Schluckprobleme (Husten beim Schlucken, Nahrung bleibt im Mund liegen etc.)
-
•
Veränderungen des Appetits (Inappetenz, erhöhter Appetit etc.)
-
•
Nahrungspräferenzen (Bevorzugung von Süßigkeiten, von stark gewürzten Speisen etc.)
-
•
Essgewohnheiten (mit den Händen essen, sehr langsam essen etc.)
-
•
Sonstige orale Verhaltensmuster (nicht Essbares in den Mund stopfen, nach allem Essbaren greifen etc.)
Apparative Schluckuntersuchung
-
•
Abklärung der Schluckeffizienz und des Aspirationsrisikos
-
•
Evaluierung der geeigneten Nahrungs- oder/und Flüssigkeitskonsistenz
-
•
Überprüfung von Schlucktechniken/Haltungsänderungen im Einzelfall
-
•
Entscheidungshilfe für oder gegen die Anlage einer Ernährungssonde
13.4.2
Anzeichen von Mangelernährung und Dehydration
Krankenhauseinweisungen wegen Mangelernährung und Dehydration kommen bei dementen Patienten 10mal häufiger vor als bei nicht dementen Gleichaltrigen (Natalwala et al. 2008). Zur Prophylaxe eines Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits ist das rechtzeitige Erkennen der klinischen Anzeichen von entscheidender Bedeutung.
Mangelernährung
-
•
ungewollter Gewichtsverlust
-
•
Body-Mass-Index (BMI)
Dehydration
Regelmäßige, am besten wöchentliche Gewichtskontrolle und die täglich Überprüfung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme gehören zu einer guten Betreuung Demenzkranker.
13.5
Management von Störungen der Nahrungs-, Flüssigkeitsaufnahme und des Schluckvorgangs
13.5.1
Verbesserung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
Mangelernährung und Flüssigkeitsdefizit gelten als eines der Hauptprobleme in der Versorgung dementer Patienten (Abdelhamid et al. 2016).
Geeignete Speisen und Getränke
Gestaltung der Rahmenbedingungen
Soziale Unterstützung, Essbegleitung
Kognitives Training und multisensorische Strategien
Bei der SR handelt es sich um eine Lernmethode mit geringen kognitiven Anforderungen. Man fragt zuvor erlernte Informationen nach zunehmend längeren Intervallen wiederholt ab.
Leitgedanke der Montessori Pädagogik ist: „Hilf mir, es selbst zu tun“.
Reminiscent Cooking (Erinnerungskochen) und Breakfast Club (Frühstücksclub)
Man vermutet, dass sich sowohl „Reminiscent Cooking“ als auch der „Breakfast Club“ indirekt positiv auf das Essverhalten und die Nahrungsaufnahme auswirken können.
Körperliche Aktivitäten
13.5.2
Behandlung von Schluckstörungen
Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung von begleitenden Schluckstörungen ist die sorgfältige Diagnostik. Aufgrund der kognitiven Beeinträchtigungen und des meist fortschreitenden Krankheitsverlaufs sind der Auswahl an Strategien der FDT Grenzen gesetzt. Der Schwerpunkt liegt auf adaptiven Maßnahmen. Manche Patienten mit leichter bis mittelgradiger Demenz können jedoch auch einfache Übungen der Schluckmuskulatur und leicht erlernbare kompensatorische Techniken durchführen.
-
•
Wenn ich trinke nehme ich kleine Schlucke.
-
•
Beim Essen und Trinken neige ich den Kopf nach vorne.
-
•
Wenn ich esse nehme ich kleine Bissen.
-
•
Nach dem Kauen schlucke ich zweimal.
Angehörigenberatung, Schulung der Betreuungspersonen
Da sich die meisten Demenzerkrankungen schleichend entwicklen, bemerken viele Angehörige/Betreuungspersonen Veränderungen der Nahrungsaufnahme oft sehr spät. Auch die Anzeichen von Schluckstörungen werden häufig nicht rechtzeitig erkannt.
Ernährung mittels Sonde
Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine PEG bei fortgeschrittener Demenz zu einer höheren Lebenserwartung, Verbesserung der Lebensqualität oder Verhinderung des Auftretens einer Aspirationspneumonie führt (Übersicht in Algiakrishnan 2013). Bei der Anlage einer PEG sind Patientenverfügungen zu beachten und es ist der mutmaßliche Wille des Erkrankten zu ermitteln (Deuschl und Maier 2016).
Das Wichtigste im Überblick
-
•
Demenz, Sammelbegriff für verschiedene demenzielle Syndrome (irreversible und potenziell reversible Formen)
-
•
Alzheimer-Demenz, häufigste demenzielle Erkrankung
-
•
Gegebenenfalls Aspirationsschnelltest zur Einschätzung des Aspirationsrisikos
-
•
Klinische Schluckuntersuchung mit mehrmaliger Beobachtung des Ess-/Trinkverhaltens, einschließlich der Befragung des Betroffenen und der Betreuungspersonen
-
•
Bei Verdacht auf Dysphagie apparative Schluckdiagnostik
-
•
Verbesserung der Nahrungs- und Flüssikgeitsaufnahme durch individuell angepasstes Angebot an Speisen und Getränken, Optimierung der äußeren Rahmenbedingungen, soziale Unterstützung, ggf. multisensorische Strategien, körperliche Aktivitäten
-
•
Bei Schluckstörungen primär adaptive Maßnahmen, bei leichter Demenz einfache Übungen der Schluckmuskulatur, einfache kompensatorische Strategien möglich
-
•
Schulung des Umfeldes (Pflegende Angehörige, Pflegepersonal) erforderlich
-
•
Entscheidung für oder gegen eine Sondenanlage (PEG) nach sorgfältiger Prüfung des Einzelfalles
Literatur
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Alagiakrishnan et al., 2013
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Dunnea et al., 2004
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Forbes et al., 2014
Förstl, 2011
Garon et al., 2009
Germain et al., 2006
Heidler, 2015
Herke et al., 2015
Huang et al., 2015
Huang et al., 2009
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Jean, 1997
Kindell, 2009
Lin et al., 2010
Livingston et al., 2014
Logemann et al., 2008
Mamhidir et al., 2007
Natalwala et al., 2008
Pflegende
Prince et al., 2013
Riviere et al., 2001
Robbins et al., 2008
Schacter et al., 1985
Sheppard et al., 2016
Shinagawa et al., 2009
Simmons et al., 2015
Suh et al., 2009
Wallesch and Förstl, 2012
Weder et al., 2007
Wojnar and Perrar, 2014
Wong et al., 2008
Wu et al., 2014
Zaccai et al., 2006
Ziegler and Doblhammer, 2009