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978-3-437-44417-3
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Abb. 9.1

[M858]
Punktionstracheotomie.
a Punktion der Trachea unterhalb des 2. Trachealrings.
b Einführen des Seldinger-Drahts durch die Punktionskanüle.
c Über den Seldinger-Draht eingebrachter Dilatator.
d Eingeführte TrachealkanüleeingeführteTrachealkanüle
Abb. 9.2

a [L234] b [K353]
Einfache Kanüle.
a Einfache Kanüle mit Innenkanüle und den wichtigsten Parametern.
b Silberkanüle mit Innenkanüle und Obturator zum Einführen.
c Eingesetzte einfache Kanüle. Die Pfeile verdeutlichen die Luftstromrichtungen.
Abb. 9.3

a [K353] c [K353] d [K353] e [K353] f [K353]
a Sprechkanüle aus Silber mit siebförmiger Fensterung, Innenkanüle mit Sprechventil.
b Eingesetzte Sprechkanüle mit Darstellung des unterschiedlichen Luftstroms bei Ein- und Ausatmung.
c Phantomkopf mit eingesetzter Sprechkanüle und aufgesetztem Sprechventil
d Sprechventile für Kunststoffkanülen mit Sauerstoffzufuhrschlauch
e Passy-Muir-Sprechventil mit Adapter für Beatmungssystem
f Sprechventil mit drehbarer Luftstromregulierung, Fa. Tracoe
Abb. 9.4

a [K353] b [K353] c [K353]
a Montgomery-Kanüle (Fa. Boston Medical Products; bess medizintechnik GmbH).
b Platzhalter nach Müller
c Stoma-Stoma-ButtonButton
d Eingesetzte Montgomery-Kanüle
Abb. 9.5

a [K353] c [K353]
a Kanüle mit Manschette, Luftschlauch und Kontrollbällchen (Fa. Rüsch).
b Eingesetzte geblockte Trachealkanüle
c In Phantomkopf eingesetzte geblockte Trachealkanüle
d Aufstau und Überlauf von Speichel in den Tracheostomiekanal bei Aspiration bei geblockter Kanüle
Abb. 9.6

[K353]
Blockbare Kanülen.
a Blockbare Kanüle mit Cuff-Druckmesser (und subglottischer Absaugung).
b TracheoSoft Evac Lanz-TracheoSoft Evac Lanz-KanüleKanüle mit Druckausgleichsballon und subglottischer Absaugung, mit zugehörigen Spritzen.
c Tracoe twist Kanüle mit Tracoe Smart Cuffdruckmanager.
d Blockbare flexible Trachealkanüle. Priflex MRT geeignet, Fa. Primed.
Abb. 9.7

a [L234] b [M858]
a Blockbare Kanüle mit subglottischer Druckluftzuführung.
b Blockbare Kanüle mit subglottischer Luftzuführung.
Abb. 9.8

[K353]
Blockbare Sprechkanüle mit geschlossener und gefensterter Innenkanüle (Blue Line Ultra, Fa. Portex)
Abb. 9.9

[M858]
Blockbare Sprechkanüle mit subglottischer Absaugung
Abb. 9.10

[K353]
Notfall-Kanülenwechselset mit Ersatzkanüle, TracheostomaspreizerTracheostomaspreizer, EntblockungsspritzeEntblockungsspritze, PEG-Entlastungsbeutel
Abb. 9.11

[K353]
Künstliche Nasen zum Aufstecken auf die Kanülen
Abb. 9.12

[M858]
„Versehentliche“ Koniotomie: Die Sprechkanüle sitzt unmittelbar unterhalb der Stimmlippenebene
Abb. 9.13

a [M858] b [M858]
a Falscher Sitz der Sprechkanülenfensterungfalscher SitzSprechkanülenfensterung: Sieb nicht sichtbar (befindet sich im Tracheotomiekanal).
b Endoskopische Sicht in das Kanülenlumen: Gewebe des Tracheotomiekanals drückt in die Siebfensterung.
Abb. 9.14

[L234]
Sondenplatzierung.
a gastral
b duodenal
c jejunal
Abb. 9.15

[L234]
Sondenarten.
a Transnasale Sonden.
b Perkutane Sonden.
Abb. 9.16

[L234]
Anlage einer PEG.
a Aufsuchen der geeigneten Punktionsstelle (positive Diaphanoskopie, Palpation);
b Punktion des Magens;
c Einbringen des Führungsfadens durch die Bauchdecke;
d Herausziehen des Fadens aus dem Mund, Verbindung des Fadens mit der Sonde;
e transabdomineller Sondendurchzug;
f Befestigung der äußeren Halteplatte, Fixierung
Einflussfaktoren der Entwicklung von Aspirationskomplikationen
Aggressive Faktoren | Protektive Faktoren |
|
|
Vor- und Nachteile von SilberkanüleVor- und NachteileSilberkanülen
Vorteile | Nachteile |
|
|
Kanülenarten und Indikation. Hauptindikation bzw. zusätzliche besondere Funktion sind mit * gekennzeichnet
Kanülenart | Indikation(en) | Aspirationsschutz? |
Einfache Kanüle (Platzhalter) |
|
Nein! |
Sprechkanüle |
|
Nein! |
Blockbare Kanülen |
|
Ja |
Blockbare Kanülen mit Innenseele |
|
Ja |
Blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugung |
|
Ja |
Blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugung und Fensterung |
|
Nur mit geschlossener Innenkanüle! |
Blockbare Kanülen mit subglottischer Luftzufuhr |
|
Ja |
Medizinische Basisversorgung von Patienten mit Schluckstörungen – Trachealkanülen – Sondenernährung
-
9.1
Aspiration als bedrohlichster Faktor der Dysphagie216
-
9.2
Trachealkanülen224
9.2.1
Pathophysiologische Erwägungen224
9.2.2
Arten der Tracheotomie226
9.2.3
Wichtigste Kanülenarten, ihre Handhabung und Indikation229
9.2.4
Nachteile und Risiken der Tracheotomie240
9.2.5
Kanülenwechsel und Tracheostomapflege241
9.2.6
Richtlinien für die Entblockung und Dekanülierung243
9.2.7
Fehler und Gefahren der Trachealkanülenversorgung von Dysphagiepatienten246
-
9.3
Mangelernährung, Dehydratation, Sondenernährung247
-
9.4
Zusätzliche Maßnahmen255
Schluckstörungmedizinische BasisversorgungAm Anfang der Therapie von Patienten mit einer Beeinträchtigung des normalen Schluckvorgangs steht die Sicherung der vitalen VitalfunktionenSicherungFunktionen Atmung und Ernährung/Flüssigkeitszufuhr. Beides sollte unter Erhalt der größtmöglichen Lebensqualität für den Patienten erfolgen. Dabei sind folgende Faktoren zu berücksichtigen:
-
•
Die sprechsprachliche Kommunikationsfähigkeit kann als Begleitsymptomatik der Erkrankung bereits primär gestört sein (Dysarthrie, Aphasie, Dysglossie oder Dysphonie).
-
•
Das Lusterlebnis am Essen und Trinken ist durch Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme schon eingeschränkt.
-
•
Die soziale Akzeptanz des Patienten kann durch Speichelfluss, Räuspern, Husten und Ausspucken gemindert sein.
Notwendige Therapiemaßnahmen wie Schutzintubation/Tracheotomie, Verbot oraler Nahrungsaufnahme, parenterale oder Sondenernährung mindern die Lebensqualität sowie die soziale Akzeptanz zunächst nochmals drastisch.
Da die Sicherheit der vitalen Funktionen Ernährung und Atmung jedoch im Vordergrund stehen muss, sind in vielen Fällen Konflikte bei den Entscheidungen nicht zu umgehen. Zwei große Patientengruppen werden dabei differenziert betrachtet:
-
•
Patienten mit Schluckstörungen nach akutem Krankheitsereignis (z. B. Schlaganfall, HWS-Operation, Tumorbehandlung): Bei ihnen geht es in der Regel um die Überbrückung eines kritischen Zeitraums; unter diesem Aspekt lässt sich die Notwendigkeit einschneidender Maßnahmen wie nichtoraler Ernährung oder Tracheotomie häufig besser vermitteln.
-
•
Patienten mit progredienten Erkrankungen (inkurable Tumoren, degenerative neurologische Erkrankungen): Bei ihnen steht im Vordergrund, die Lebensqualität so lange wie möglich zu erhalten und deshalb z. B. die orale Nahrungsaufnahme trotz offensichtlicher Aspirationsgefahr noch zu tolerieren.
Intensive Erörterungen solcher Problemstellungen mit Patienten und Angehörigen einerseits und dem medizinischen Betreuungsteam andererseits sind unverzichtbar (Schröter-Morasch 2003).
Entscheidende Fragen zu Behandlungsbeginn
-
•
Besteht ein ausreichender Schutz der tiefen Atemwege oder müssen Sofortmaßnahmen zur Verhinderung einer Speichelaspiration getroffen werden?
-
•
Ist der Patient zu einer ausreichenden oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme in angemessener Zeit in der Lage? Lässt sich durch zeitnahe Modifikationen wie Haltungsänderungen, Schlucktechniken, Variation von Nahrung/Flüssigkeit eine orale Aufnahme aufrechterhalten?
Müssen diese Fragen verneint werden, lassen sich alternative Lösungen unter Einsatz von Hilfsmitteln (Trachealkanülen, Kap. 9.2; Sondenernährung, Kap. 9.3.3) nicht vermeiden, deren Weiterentwicklung im Hinblick auf Verträglichkeit, Handhabung und Tragekomfort in den letzten beiden Jahrzehnten zu einer deutlich erhöhten Akzeptanz geführt hat. Gleichwohl bedeuten sie für die Patienten nach wie vor eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Teilhabe an sozialer Interaktion. Unser Bestreben sollte daher sein, sie möglichst nur für einen begrenzten Zeitraum zu nutzen. Dazu bedarf es der Anstrengung jedes einzelnen im interdisziplinären therapeutischen Team und ausreichender zeitlicher und finanzieller Ressourcen des Gesundheitssystems, die eine evidenzbasierte Rehabilitation durch hochspezialisierte Fachkräfte ermöglichen.
9.1
Aspiration als bedrohlichster Faktor der Dysphagie
9.1.1
Klinische Zeichen der Aspiration
Direkte Symptome
-
•
Aspiration kleiner Partikel/Mengen:
-
–
Gurgelndes Atemgeräusch, raue, gurgelnde Stimme
-
–
Husten vor, während, nach dem Schlucken
-
–
Bei ausreichend weitem Tracheostoma eventuell Austritt von Speichel, Sekret, Nahrung aus dem Tracheostoma
-
–
Partikel im abgesaugten Trachealsekret (Belafsky et al. 2003)
-
-
•
Aspiration größerer Partikel/Mengen:
-
–
Dyspnoe, Husten, Keuchen
-
–
Zyanose, Tachykardie
-
–
Bei ausreichend weitem Tracheostoma eventuell Austritt aus dem Tracheostoma, Partikel im abgesaugten Trachealsekret
-
Indirekte Symptome
-
•
Verstärkte Verschleimung, vermehrtes Husten, Räuspern
-
•
Unklare Temperaturerhöhungen, serologische Entzündungszeichen
-
•
Brodelndes Atemgeräusch
-
•
Stimmveränderungen
-
•
Kurzatmigkeit, Tachypnoe
-
•
Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszess
-
•
Chronische obstruktive Lungenveränderungen
Die relativ unspezifischen Zeichen pulmonaler Komplikationen werden häufig nicht als aspirationsbedingt erkannt!
Fallbeispiel
Stille Aspiration
-
•
Schwäche oder Dyskoordination der Pharynxmuskulatur
-
•
Reduzierte pharyngolaryngeale Sensibilität
-
•
Reduzierter Hustenreflex (Niimi et al. 2003)
-
•
Reduzierter Serumspiegel der Substanz P (Arai et al. 2003). (Dieses Neuropeptid soll die Auslösung von Husten- und Schluckreflex fazilitieren).
„Silent aspiration“ gefährdet den Patienten doppelt
-
•
Sie kann übersehen werden.
-
•
Das eingedrungene Material wird aufgrund des fehlenden reflektorischen Hustenreflexes nicht wieder hinausbefördert und gelangt in die tiefen Atemwege.
9.1.2
Schweregradeinteilungen der Aspiration
-
1.
Gelegentliche Aspiration ohne Komplikationen
-
2.
Intermittierende Aspiration von Flüssigkeiten, aber erhaltene Fähigkeit, eigenen Speichel und festere Nahrung zu schlucken; keine klinischen Zeichen von Pneumonie oder chronischer Hypoxie
-
3.
Keine sichere orale Nahrungsaufnahme möglich, intermittierende Pneumonie/Hypoxie
-
4.
Schwere lebensbedrohliche Aspiration von Flüssigkeiten, festen Speisen und Speichel, chronische Pneumonie/Hypoxie
9.1.3
Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Aspirationskomplikationen
-
•
Chemisch
-
•
Bakteriell
-
•
Mechanisch
-
•
Unselbstständigkeit bei der Nahrungszufuhr
-
•
Anzahl kariöser Zähne (unter anderem beeinträchtigte Mundflora!)
-
•
Sondenernährung (unter anderem Refluxgefahr!)
-
•
Mehr als eine medizinische Diagnose
-
•
Zahl der einzunehmenden Medikamente
-
•
Rauchen
-
•
Speichel-/SekretaspirationSekretaspirationen
-
•
Aspiration von Nahrung/Flüssigkeiten
-
•
Magensaftaspiration
Aspiration von Speichel bzw. oropharyngealem Sekret
-
•
Wenn sich aufgrund einer Unfähigkeit des Abschluckens größere Mengen im Hypopharynx ansammeln und in den Kehlkopf und die Trachea überlaufen
-
•
Bei Änderungen der MundfloraÄnderungenMundflora (Vermehrung von Anaerobiern bei Gingivitis, Vermehrung gramnegativer Keime bei chronisch Kranken), bei endotrachealer Intubation und nach Einnahme von Protonenpumpenhemmern
-
•
Bei bakterieller Besiedlung des Nasopharynxbakterielle BesiedlungNasopharynx (häufig nach transnasaler Intubation oder bei transnasaler Magensonde wegen Schleimhautdruckschäden und mangelhafter Belüftung der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen!)
Auch bei nichtoraler Ernährung können aufgrund von Speichel- und Sekretaspirationen lebensbedrohliche pulmonale Komplikationen auftreten.
Aspiration von Nahrung und Flüssigkeiten
Aspiration von Magensaft
Die Aspiration von MagensaftAspirationMagensaft ist die größte Bedrohung für das pulmonale System und birgt eine hohe Letalität (Miller und Eliachar 1994).
9.1.4
Maßnahmen zur Verhinderung von Aspirationen
Kompensatorische und adaptive Maßnahmen
-
•
Haltungsänderung
-
•
Anwendung von Schluck- und Reinigungstechniken
-
•
Kostanpassung
-
•
Änderung des Essverhaltens (Kap. 10)
Nichtorale Ernährung
Umfassende interdisziplinäre Betreuung
Internistische Behandlung
Bronchoskopie
-
•
Diagnostisch zum Nachweis von aspiriertem Material in Trachea und Bronchialbaum und von Entzündungszeichen sowie zur Gewinnung von Material für die bakteriologische Testung (Antibiotika sind nach Antibiogramm zu verabreichen.)
-
•
Therapeutisch zum Absaugen von (aspirierten) Fremdpartikeln, Speichel, Sekret, Eiter (Bronchiallavage)
Behandlung der oberen Luftwege
Refluxbehandlung
-
•
Nahrungsaufnahme im Sitzen, Sitzposition bis 1 Stunde nach den Mahlzeiten beibehalten
-
•
Vermeidung säurefördernder Speisen und großer Mahlzeiten
-
•
Letzte Nahrungsaufnahme 3–4 Stunden vor dem Schlafengehen
-
•
Schlafposition mit um ca. 10–20 cm erhöhtem Oberkörper
-
•
Medikamentöse Behandlung von Motilitätsstörungen der Speiseröhre und des Magens
-
•
Verringerung der Magensäure durch H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer
Pflege und physikalische Medizin
-
•
Optimale Mund- und Zahnpflege, eventuell Gabe von Sialogoga (z. B. Zitrone) (Maeda, Akagi 2014)
-
•
Anfeuchten der Atemluft bei tracheotomierten Patienten
-
•
Suffizientes Absaugen bei tracheotomierten Patienten
-
•
Konsequente Atemtherapie
-
•
Allgemeine Aktivierung und Mobilisierung
-
•
Ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
Vermeidung dysphagieauslösender bzw. -verstärkender Medikation
-
•
Sedativa
-
•
Hypnotika
-
•
Antikonvulsive Medikamente mit dämpfender Wirkung auf das ZNS bzw. die Regulationszentren des Hirnstamms
-
•
Neuroleptika mit Auslösung von Hyperkinesen und Koordinationsstörungen der oropharyngealen Schluckmechanismen (Sokoloff et al. 1997)
Pharmakotherapie
Medikamentöse Speichelreduktion
-
•
Scopolamin
-
•
Glycopyrroniumbromid und Amitriptylin
-
•
Botulinum-Neurotoxin
Scopolamin
-
•
7,5 mg Scopolaminbromid auf 250 ml Aqua conservans
-
•
p-Hydroxybenzoesäurepropylester 0,0625 g,
-
•
p-Hydroxybenzoesäuremethylester 0,1875 g,
-
•
gereinigtes Wasser ad 250 ml).
-
•
Starke Mundtrockenheit
-
•
Hohe Viskosität des Speichels mit erschwertem Abschlucken und Absaugen
-
•
Akkommodationsstörungen
-
•
Harnverhalt
-
•
Tachykarde Rhythmusstörungen
-
•
Kognitive und vegetative Beeinträchtigungen wie Konzentrationsschwäche, Schläfrigkeit, Schwindel, Erregtheit
-
•
Störungen der Magen-Darm-Passage (Obstipation), Harnverhalt
Nebenwirkungen und Kontraindikationen von Scopolamin
Glycopyrroniumbromid und Amitriptylin
Bei der Verordnung von Medikamenten zur Speichelreduktion handelt es sich um einen Off-Label-Gebrauch, das heißt, das Medikament ist für diese Indikation nicht speziell zugelassen. Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt werden und zustimmen.
Botulinum-Neurotoxin (BoNT)
Unter der Behandlung mit Botulinum-Neurotoxin kann es gelingen, den Patienten zu dekanülieren und den Schluckvorgang effektiv und ausreichend sicher werden zu lassen, sodass beim Wiedereinsetzen der normalen Speichelproduktion das Abschlucken möglich und keine erneute Injektion notwendig ist.
Weitere Optionen und Informationen
Generelle Nebenwirkungen der medikamentösen Speichelreduktion
-
•
Die zunehmende Zähigkeit von Speichel und Sekret kann das Abhusten erschweren, ggf. ist die Kombination mit Acetylcystein ACC® und Inhalationen indiziert.
-
•
Starke Mundtrockenheit kann das Abschlucken erschweren.
-
•
Mundflora und Zahnmineralisation werden beeinträchtigt, entsprechend ist die Mundpflege zu intensivieren.
Schutzintubation/Tracheotomie
9.2
Trachealkanülen
9.2.1
Pathophysiologische Erwägungen
Kehlkopffunktionen
-
•
Atmung: ausreichende Glottisöffnung (ungehinderte Atemluftströmung)
-
•
Schluckakt: Verschluss des Kehlkopfs (Schutz der tiefen Atemwege)
-
•
Husten und Pressen: Kehlkopfverschluss (subglottischer Druckaufbau)
-
•
Primäre Tongebung: schnelle, zeitlich und im Ausmaß genau definierte Wechsel von Öffnungs- und Verschlussmechanismen der Stimmlippen
Behinderung der Atmung
-
•
Mechanische Behinderung (akut, chronisch) der oberen Atemwege durch:
-
–
Strukturelle Prozesse: entzündlich oder allergisch bedingt, Fremdkörper, Traumen, Gewebeneubildungen, insbesondere bösartige Tumoren
-
–
Beeinträchtigung der Stimmlippeninnervation, vor allem bilaterale Schädigungen mit ungenügender Abduktion der Stimmlippen und unzureichender Glottisweite (häufig nach Strumarezidiv-Op, direkten traumatischen Verletzungen des Kehlkopfs und der Trachea, zentralen bilateralen Paresen, Läsionen im Hirnstammbereich mit Schädigung der Hirnnervenkernregion)
-
-
•
Zentrale Ateminsuffizienz mit Beatmungspflicht
-
•
Pulmonale respiratorische Insuffizienz
Intubation
-
•
Schädigungen der Nasen- und Rachenschleimhaut (Entzündungen, Ödeme, Druckulzera)
-
•
Nasennebenhöhlen-Entzündungen (Fokusbildung!) durch Behinderung der Belüftung
-
•
Schädigung der Rachen-, Kehlkopf- und Trachealschleimhaut, mögliche Entwicklung von Stimmlippengranulomen und -ulzera sowie Ringknorpelstenosen: Der Kehlkopf ist die engste Stelle im Atemrohr, der Ringknorpel durch seine geschlossene Ringform nicht dehnbar und daher besonders druckgefährdet
-
•
Tubusverborkungen, schwierige Mund- und Rachenhygiene
Tracheotomie
-
•
Direkter Zugang zu den unteren Luftwegen (erleichtertes Absaugen/Bronchialtoilette)
-
•
Erleichterung der Atemarbeit
-
•
Erleichterung der Beatmung (Reduktion des Atemwiderstands) und des Anschlusses von Geräten
-
•
Verminderung des Totraums
-
•
Erleichterung der Lagerung und der Mundpflege
-
•
Notwendigkeit der Sedierung entfällt
-
•
Sicherung des Atemwegs bei Tumoren in Oropharynx und Larynx
Gestörter Kehlkopfverschluss
-
•
Motorische Störungen mit ungenügender Kehlkopfelevation, verminderter Dorsalneigung der Epiglottis, verminderter medialer laryngealer Kompression (Glottisschluss), vermindertem Verschluss des Aditus laryngis
-
•
Verminderte Schluckreflexauslösung mit nicht zeitgerechtem und/oder ungenügendem Kehlkopfverschluss
-
•
Sensibilitätsstörung des Kehlkopfs und eventuell der subglottischen Trachealabschnitte mit einer Verminderung der Schutzreflexe (Husten). Diese wirkt sich insbesondere aus, wenn aufgrund pharyngealer Kontraktionsschwäche oder einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) Residuen im Hypopharynx verbleiben, in den Kehlkopf überkippen, nicht reflektorisch entfernt und somit aspiriert werden.
Die schwersten Beeinträchtigungen sind bei einer Kombination motorischer und sensibler Störungen zu erwarten. Bei den davon betroffenen Patienten kann es zum Eintritt von Speichel/Sekret/Nahrung in den Kehlkopf oder sogar in die unteren Luftwege kommen, das heißt zur Aspiration.
Die Tracheotomie hat bei Patienten mit gestörtem Kehlkopfverschluss die Aufgabe, diesen durch den Einsatz einer blockbaren Kanüle zu kompensieren sowie das Entfernen aspirierten Materials durch Absaugen zu ermöglichen. Letzteres ist insbesondere bei Patienten der Fall, bei denen neben der Schluckstörung eine Schwächung der Atemmuskulatur vorliegt. Diese führt zu einer verminderten Kraft des reflektorischen und willkürlichen Abhustens, die sich häufig auch durch physikalisch-pflegerische Maßnahmen nicht ausreichend kompensieren lässt. Abhusten muss dann durch Absaugen ersetzt werden.
9.2.2
Arten der Tracheotomie
Koniotomie
Eine Koniotomie ist umgehend in ein chirurgisches Tracheostoma umzuwandeln, um Druckschäden am empfindlichen Ringknorpel mit nachfolgender Stenosebildung zu vermeiden (Bartels und Bogdanski 2011).
-
•
Perkutane dilatative Tracheotomie (PDT)
-
•
Konventionelle chirurgische Tracheotomie/Tracheostomie
-
•
Epithelisiertes Tracheostoma
Perkutane dilatative Tracheotomie (PDT)
-
•
Unterhalb des 2. oder 3. Trachealknorpels wird die Trachea mit einer Kanüle punktiert.
-
•
Danach wird in die Punktionskanüle ein Führungsdraht (Seldinger-Seldinger-DrahtDraht) geschoben.
-
•
Über diesen erfolgt nach Rückziehen der Kanüle
-
–
Die Einführung von DilatatorDilatatoren (Ciaglia et al. 1985) oder
-
–
Die Aufweitung des Punktionskanals (bestehend aus Haut, Halsweichteilen und Tracheavorderwand)
-
–
mit einem Spreizer (nach Griggs)
-
–
mit einer Dilatationsschraube (nach Frova) oder
-
–
durch eine Ballondilatation (Zgoda und Berger)
-
-
-
•
Anschließend wird über den Führungsdraht die Kanüle eingebracht.
Die PDT erfolgt stets unter sonografischer und bronchoskopischer Kontrolle.
Risiken der Halsweichteil- und Trachealpunktion
-
•
Schrägpunktion mit Verletzung der Trachealwand (Stenosegefahr)
-
•
Trachealspangenbruch bei Ausübung von zu großem Druck (ebenso spätere Stenosegefahr!)
-
•
Durchstechen der Tracheahinterwand mit Gefahr der Emphysembildung, Ösophaguswandverletzung und Fistelbildung (Abb. 9.1)
-
•
Gefäß- oder Schilddrüsenpunktion mit schweren Blutungen
Vorteile gegenüber der chirurgisch angelegten Tracheotomie
-
•
Eingriff im Bett auf der Intensivstation möglich
-
•
Durchführung nicht zwingend durch HNO-Fachärzte notwendig, entsprechende Kenntnisse und Anleitung des Operateurs durch erfahrene Kollegen vorausgesetzt
-
•
Geringere Belastung für den Patienten, da kürzerer Eingriff (Oggiano et al. 2014)
-
•
Geringere Infektionsgefahr (da keine nennenswerten Wundflächen entstehen)
-
•
Da das Gewebe nur auseinandergedrängt wird, ist der Tracheotomiekanal sehr eng und bleibt es auch nach Granulation der Wundflächen, zumal diese im Verlauf schrumpfen. Der Tracheotomiekanal schließt sich daher dicht um die Kanüle und es kann beim Ausatmen nur wenig bzw. gar keine Luft neben der Kanülenwand entweichen. Damit wird der für stimmhaftes Sprechen (bei Verwendung eines Sprechventils) und effektives Räuspern/Abhusten notwendige Druckaufbau ermöglicht.
-
•
Meist Spontanverschluss des Tracheostomas nach Dekanülierung mit kleiner, punktförmiger Narbe ohne ausgeprägte Adhäsion
-
•
Selteneres Auftreten schwerer Trachealstenosen
Nachteile
Nach Selbstdekanülierung, z. B. nachts, lässt sich die Kanüle meist nur unter großen Schwierigkeiten und/oder nach erneuter Aufbougierung wieder einbringen. Besteht eine gleichzeitige mechanische Atmungsbehinderung oberhalb des Tracheostomas oder eine massive Aspirationssymptomatik, kann diese Situation lebensbedrohlich sein!
Patienten mit Punktionstracheostoma dürfen in der Regel nicht in häusliche Pflege entlassen oder in Einrichtungen verlegt werden, die nicht zum notfallmäßigen Kanülenwechsel bzw. zur sofortigen Intervention mit Intubation und Bronchoskopie in der Lage sind!
Konventionelle chirurgische Tracheotomie/Tracheostomie
-
•
Tracheotomie: chirurgische Eröffnung der Luftröhre
-
•
Tracheostomie: Anlage eines epithelisierten Tracheostomas, das heißt Schaffung eines epithelisierten Kanals durch Verbindung der Luftröhrenschleimhaut mit der Haut
Nachteile
-
•
Durch den größtenteils offen bleibenden langen Wundkanal kann es leicht zu Komplikationen, z. B. Granulationsbildung und Blutungen, Infektionen des umliegenden Gewebes mit Narbenschrumpfung und der Gefahr von Arrosionsblutungen der benachbarten Gefäße, kommen.
-
•
Die Bildung einer Via falsa beim Kanülenwechsel ist ebenfalls bedrohlich.
Epithelisiertes Tracheostoma
Bei schluckgestörten Patienten ist nach Möglichkeit ein epithelisiertes Tracheostoma anzulegen. Bei Entlassung in häusliche Pflege/Pflegeheim/weiterführende Reha-Einrichtung muss das Tracheostoma reizlos sein und der Kanülenwechsel sich problemlos vollziehen lassen.
Zeitliche Richtlinien zur Anlage einer Tracheotomie
-
•
Erwartete Intubationsdauer < 10 Tage: translaryngeale Intubation
-
•
Erwartete Intubationsdauer > 21 Tage: Tracheotomie nach 3–5 Tagen
-
•
Erwartung einer erforderlichen Langzeitüberbrückung des physiologischen Atemwegs: primäre Anlage eines epithelisierten Tracheostomas
-
•
Bei unklarer Intubationsdauer tägliches Überdenken der Indikation einer Tracheotomie
9.2.3
Wichtigste Kanülenarten, ihre Handhabung und Indikation
Gemeinsamer Aufbau und allgemeine Merkmale von Trachealkanülen
-
•
Material: Silber, verschiedene Kunststoffe; eventuell enthaltene Metallteile sind auf ihre Tauglichkeit für die Kernspintomografie (MRT) zu überprüfen!
-
•
Größe: Sie wird von verschiedenen Herstellern unterschiedlich definiert; meist entspricht sie dem Innendurchmesser der Außenkanüle.
-
•
Länge: Distanz vom Kanülenschild bis zum unteren Kanülenrand, meist über die äußere Krümmung gemessen
-
•
Krümmung: Die Kanüle kann einen relativ kleinen KrümmungsradiusTrachealkanüleKrümmungsradius aufweisen, das heißt, Kanüleneingang und untere Öffnung können nahezu rechtwinklig zueinander stehen (geeignet vor allem für schlanke Patienten mit dünnem Hals) oder flacher verlaufen (für Patienten geeignet, deren Trachea einen mehr schrägen Verlauf nach dorsal nimmt, z.B. bei Patienten mit etwas gedrungenem Körperbau und kurzem, dicken Hals)
Kanülen mit Innenkanülen
Kanülenarten
-
•
Trachealkanülen ohne Blockung, mit/ohne Fensterung/Siebung und Sprechventil
-
•
Blockbare Trachealkanülen mit unterschiedlichen Systemen für:
-
–
Blockung
-
–
Subglottische Absaugung
-
–
Fensterung/Siebung mit Sprechventil
-
–
Fensterung/Siebung mit Sprechventil und subglottischer Absaugung
-
Trachealkanülen ohne Blockung
Einfache Kanülen
Wahl der Kanülengröße
-
•
Bei Frauen mindestens 7 mm
-
•
Bei Männern mindestens 8–9 mm
Eine einfache, Trachealkanüleeinfache, ungefensterteungefensterte Kanüle sollte nur unter therapeutischer Aufsicht mit einem SprechventilSprechventil versehen werden. Beim Ausatmen verschließt sich das Sprechventil, und die Luft kann nur zwischen Kanüle und Trachealwand nach oben entweichen. Dies entspricht einer „Stenosenatmung“, da die Kanüle im Tracheallumen als Hindernis wirkt. Dieser Effekt kann zum Atemtraining genutzt werden, aber nur unter fachgerechter Aufsicht!
Sprechkanülen
Es existieren Loch-, Schlitz- und Siebfensterungen. LochfensterungLochfensterungen können die Granulombildung fördern, und beim Absaugen kann der Absaugkatheter leicht die Fensterung passieren und die Trachea verletzen. Meist werden daher heute SiebfensterungSiebfensterungen verwendet. Zu beachten ist jedoch, dass diese schneller durch Sekret verkleben.
Bei gefensterten Trachealkanülen mit Innenkanülen empfiehlt sich eine gefensterte Innenkanüle zum Einsetzen für das Sprechen und eine ungefensterte Innenkanüle zum sichereren Absaugen. Die Fensterung von Außen- und Innenkanüle muss immer übereinstimmen.
-
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Keine ausreichende Weite von Kehlkopf und subglottischem Bereich für die Atmung
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Keine ausreichende Funktion des effektiven Abhustens (intermittierendes tracheales Absaugen erforderlich)
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Keine ausreichend erhöhte Atemarbeit bei Atmung durch Mund/Nase bei Schwäche der Atemmuskultur
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Der Atemwiderstand wird vergrößert (erwünschter Trainingseffekt)
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Die Erhöhung des subglottischen Anblasedrucks wirkt sich positiv als Anreiz für die normalen Stimmlippenbewegungen und damit für eine Verstärkung der medialen laryngealen Kompression aus (Glottisschluss!)
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Die Fähigkeit zu stimmhaftem Sprechen verbessert die Kommunikationsfähigkeit erheblich
Platzhalter/Kurzkanülen
Kanülen bei Laryngektomie
Blockbare Trachealkanülen
Einfache blockbare Kanülen
Indikationen für eine geblockte Kanüle
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Notwendigkeit der (Langzeit-)Beatmung: Die Blockung verhindert das Entweichen der zugeführten Luft nach oben.
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Schluckstörungen mit Aspiration: Die Blockung verhindert das Eindringen aspirierten Materials in die tiefen Luftwege nach unten.
Bei DilatationstracheostomataDilatationstracheostomata nach PDT ist der Tracheotomiekanal in der Regel so eng, dass kein Austritt von aspiriertem, aufgestautem Speichel nach außen mehr erfolgen kann. Ein trockenes Tracheostoma darf dann jedoch nicht als Zeichen einer fehlenden Aspiration gewertet werden!
Cuff-Druckmessung
Eine vollständige Abdichtung durch eine Kanülenmanschette ist trotz korrekten Drucks nicht möglich (Faltenbildung, Unregelmäßigkeiten im Trachealquerschnitt). Die Blockung kann also eine Aspiration nicht verhindern, sondern nur minimieren (Dullenkopf et al. 2003; Oikkonen und Aromaa 1997). Dabei variiert das Ausmaß der Leckage je nach Kanülentyp (Winklmaier et al. 2005).
Blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugung
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Das infizierte Material kann den Cuff passieren und die Bronchopneumonierate erhöhen (Bouza et al. 2008; Dezfulian et al. 2005; Smulders et al. 2002).
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Der Verdauungsfermente enthaltende Speichel wirkt auf die Trachealschleimhaut ein und kann trotz bester Pflege mit häufigem Absaugen/Inhalieren schwerste subglottische Tracheitiden bis zur Nekrotisierung der Schleimhaut verursachen.
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Subglottisches Entfernen angestauten Speichels/Sekrets ohne Entblockung möglich (schonender für den Patienten)
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Drastischer Rückgang entzündlicher Komplikationen
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Maß des aspirierten Speichels lässt sich kontrollieren und aufzeichnen: „SpeichelprotokollSpeichelprotokoll“ ist für Entscheidungen über den Beginn von Entblockungen hilfreich (Kap. 9.2.6)
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Beginn von Schluckversuchen mit geeigneten Nahrungs-/Flüssigkeitssubstanzen ist bereits bei geblockter Kanüle möglich, da sich eventuell aspiriertes Material (Götterspeise, Tee, Kaffee) absaugen lässt und ebenfalls der Kontrolle einer möglichen Aspiration dient
Blockbare Kanülen mit subglottischer Luftzufuhr
Blockbare Sprechkanülen
Gefensterte blockbare (Sprech-)Kanülen können in Einzelfällen sinnvoll sein. Ihre Verwendung bei schluckgestörten Patienten muss jedoch sehr genau überlegt werden, da die Fensterung den Schutzmechanismus des geblockten Cuffs für die tiefen Atemwege wieder aufhebt.
Während des Einsatzes einer gefensterten Innenkanüle bzw. während des Entfernens der geschlossenen Innenkanüle ist eine gewissenhafte Überwachung mit Absaugbereitschaft und Pulsoxymeter Bedingung, da durch die Fensterung in der Kanüle aspiriertes Material in die tiefen Luftwege gelangen kann.
Blockbare Sprechkanülen mit subglottischer Absaugung
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Blockbare Manschette
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Gefensterte Außenkanüle
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Geschlossene und gefensterte Innenkanüle mit Sprechventil
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Subglottische Absaugung
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Durch die Notwendigkeit von 2 Luftkanälen und einer Fensterung, die auf jedes Rohr destabilisierend wirkt, müssen sie relativ dick sein.
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Die Notwendigkeit der Innenkanüle verkleinert den Innendurchmesser.
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Das Prinzip ist Patienten und Angehörigen sowie ungeschultem Pflegepersonal nur noch schwer zu vermitteln, Anwendungsfehler häufen sich.
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Sie sind teurer.
Indikationen der verschiedenen Kanülenarten
9.2.4
Nachteile und Risiken der Tracheotomie
Mechanische, neurophysiologische und psychosoziale Beeinträchtigungen
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Behinderung der Hyoid-Larynxelevation (Seo et al. 2017) mit der möglichen Folge eines unzureichenden Kehlkopfverschlusses und einer ungenügenden OÖS-Öffnung
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Beeinträchtigung der Sensibilität von Larynx und Trachea, damit Einschränkung der Schluckreflextriggerung und des Hustenreflexes (Frank et al. 2008; Tolep et al. 1996)
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Verminderung der Schluckfrequenz (Seidl et al. 2002) und des laryngealen Adduktorenreflexes (LAR)
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Erschwertes Abhusten durch Verminderung des subglottischen Anblasedrucks
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Verkürzung des laryngealen Verschlusses während des Schluckens, Störung der Koordination zwischen Schluckreflextriggerung, Stimmlippenverschluss und Apnoe während des Schluckens (Shaker et al. 1995)
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Druck der Kanüle auf die Trachealwand: Reizung, Entzündung der Schleimhaut, eventuell Bildung von Ulzera und Granulationsgewebe, Erweichung des Knorpels (Tracheomalazie)
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Vermehrte Schleimproduktion, erhöhte Infektanfälligkeit, da eingeschränkte Filterung, Anwärmung, Anfeuchtung der Einatemluft
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Verlust der körperlichen Integrität, ästhetische Beeinträchtigung
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Hochgradig reduzierte Kommunikation, keine Stimmgebung mehr möglich
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Die Atemluftströmung umgeht vollständig die Mund- und Nasenräume → beeinträchtigte Aufnahme olfaktorischer und gustatorischer Reize, die für die Stimulation des Schluckvorgangs wichtig sind
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Niesen, Schnäuzen nicht mehr möglich, Rachenreinigen und Expektorieren sowie Abhusten weiter erschwert
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Zusätzliches Festhalten des Kehlkopfs durch eine (eventuell zu stark) geblockte Manschette („AnkereffektAnkereffekt“; Ding und Logemann 2005). Amathieu et al. (2012) berichten von einem direkten Zusammenhang zwischen Cuff-Druck und Minderung von Kehlkopfelevation, submentaler Muskelaktivität und Schluckreflexauslösung – die Ergebnisse der Studie sind jedoch kritisch zu hinterfragen, da der Cuff-Druck bei bis zu 60 cm H2O ≙ ca. 44 mm Hg gemessen wurde und der empfohlene Wert von 25 mm Hg relevant überschritten wurde.
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Manschettendruck schädigt die Trachealwand → Ausweichen der geschädigten Trachealwand → mögliche Passage von eingedrungenem Material → Blockung mit höherem Druck erforderlich → weitere Schädigung
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Erhöhter Manschettendruck → erhöhter Druck im Ösophagus → erschwerte Passage → Aufstau und Überlauf in den Larynx. Nach Feldman et al. (1966) kann insbesondere dieser Sekretstau aus dem Ösophagus eine lokale Chondritis der Trachealwand mit der Folge der Erweichung verursachen.
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Entzündung von Tracheostoma und Umgebungshaut durch herauslaufendes Speichelaspirat
Therapeutische Beeinflussung der Beeinträchtigungen durch die Kanüle
Die folgenden positiven Auswirkungen einer frühzeitigen, anfangs nur kurzen Entblockung der Kanüle und Luftstromumlenkung zunächst mit Fingerverschluss, baldmöglichst mit Sprechaufsatz oder Verschlusskappe, sind unbestritten (Schwegler 2016):
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Druckentlastung der Trachealschleimhaut
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Normalisierung des Atemstroms durch Mund und Nase mit Normalisierung der oropharyngolaryngealen Druckverhältnisse
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Stimulation der Sensibilität mit Anbahnung normaler laryngealer Reflexe und Beweglichkeit
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Anbahnung und Verbesserung von Reinigungstechniken wie Husten, Räuspern, Expektorieren
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Kräftigung der Atemmuskulatur durch erhöhten Atemwiderstand und vergrößerten Totraum
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Anbahnung der Phonation
Oftmals lassen sich Fremdsubstanzen besser abschlucken als Speichel. Die unterschiedliche Konsistenz und Temperatur sowie der Geschmack üben einen stärkeren Reiz zur Schluckreflextriggerung aus als der körperwarme, geschmacksneutrale Speichel. Das Problem der Aspiration am Cuff vorbei lässt sich dabei gut mit der Verwendung subglottisch absaugbarer Kanülen lösen (s. o.).
Das Entfernen der Kanüle für Schluckversuche bei aspirationsgefährdeten Patienten kann zu gefährlichen Situationen führen (Regurgitationen, Erbrechen bei anhaltendem Husten, Verengung und Verlegung des Tracheostomas), insbesondere in der ambulanten Therapiesituation.
9.2.5
Kanülenwechsel und Tracheostomapflege
Instrumentelle Ausrüstung für Tracheostomapatienten
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Absauggerät mit Kathetern
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Inhalationsgerät mit Überleitung zur Kanüle („Gänsegurgel“)
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gegebenenfalls O2 Zufuhr
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Notfall-Notfall-KanülenwechselsetKanülenwechselset (Spritze zum Entblocken, Spreizer oder Spekulum nach Killian, Ersatzkanüle, eventuell Notfallkanüle kleineren Durchmessers; ggf. PEG-Entlastungsbeutel, Abb. 9.10)
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Pulsoxymeter
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Absaugprotokoll der trachealen Absaugung (Frequenz, Menge)
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Eventuell Speichelprotokoll mit Aufzeichnung von:
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Menge des jeweils subglottisch abgesaugten Speichels
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Frequenz der erforderlichen Absaugung
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Cuff-Cuff-DruckmesserDruckmesser (nicht erforderlich bei Kanüle mit Lanz-Ventil, bzw. Cuffdruckmanager)
Kanülenwechsel
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Absauggerät mit Kathetern
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Sterile Handschuhe
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Spritze zum Entblocken/Blocken
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Neue Kanüle, Stomaöl
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Spreizer oder Spekulum nach Killian
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Bei Patienten mit PEG (Kap. 9.3.3) EntlastungsbeutelEntlastungsbeutel (Abb. 9.10)
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Es hat sich bewährt, bei kritisch Kranken, die aus externen Einrichtungen zugewiesen werden und deren Tracheostomaverhältnisse nicht bekannt sind, den ersten Kanülenwechsel unter bronchoskopischer Kontrolle durchzuführen.
Vorgehen
Ein Entlastungsbeutel ist hilfreich, wenn es durch die Manipulation an der Kanüle zum Erbrechen kommt. Bei den ersten Anzeichen wird die PEG-Sonde geöffnet und, wenn noch Zeit bleibt, an den Entlastungsbeutel angeschlossen. So kann sich der Mageninhalt entleeren, gegebenenfalls ins Bett. Mageninhalt im Bett ist besser als aspiriert in der Lunge (Krompass 2005)!
Wechselintervalle
Empfehlenswerte Kanülenwechselintervalle bei Rehabilitationspatienten
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TrachealkanüleWechselintervallEin wöchentlicher Wechsel genügt in der Regel den hygienische Anforderungen und ist für den Patienten nicht zu belastend.
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Bei starker Sekretion/Borkenbildung kann ein häufigerer Wechsel, etwa alle 2–3 Tage, notwendig sein.
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•
Innenkanülen werden täglich entfernt und gereinigt.
Tracheostomapflege
Absaugen
Hautpflege
Luftbefeuchtung
Permanenter pflegerischer und ärztlicher Betreuungsbedarf
9.2.6
Richtlinien für die Entblockung und Dekanülierung
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•
Durch Aufrechterhaltung der Atemluftströmung
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Durch Vermeidung einer Aspiration, wenn der Patient Speichel und Sekret nicht schlucken kann, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen von Regurgitationen und Erbrechen (Lipp und Schlaegel 1997)
Ausschlaggebende Parameter für die Einleitung der Dekanülierung
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•
Allgemeinzustand des Patienten
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Klinische, videoendoskopische und videofluoroskopische Befunderhebungen
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Pulmonale Situation, die hochfrequent klinisch kontrolliert und im Zweifelsfall immer wieder bronchoskopisch abgeklärt werden muss
Voraussetzung aller Entblockungsversuche
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Keine massive Refluxsymptomatik
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Keine Regurgitationen
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Keine Erbrechensneigung
Zeitweise Entblockung
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Klinisch: Kein Austritt von Speichel/Sekret aus dem Tracheostoma (cave: bei engem Tracheostomakanal Irrtum möglich!) bzw. Absaugen nur geringer Mengen subglottisch angesammelten Speichels
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Endoskopisch:
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–
Freier Atemweg, ausreichende Glottisöffnung
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–
Glottisschluss/Verschluss des Aditus laryngis für effektives Abhusten beobachtbar
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–
Entweder geringer Aufstau, geringer Überlauf in die Glottis, reflektorischer Husten vorhanden oder zuverlässige Eigenwahrnehmung des gurgelnden Atemgeräuschs oder der belegten/gurgelnden Stimme sowie effektives willkürliches Husten vorhanden.
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Dauerhafte (24 h) Entblockung (bzw. ungeblockte Kanüle)
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Klinisch:
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–
Abschlucken von Speichel/Sekret möglich; kein Verdacht auf ausgeprägte Aspiration mehr, gelegentliches Absaugen noch erforderlich; Tracheostoma trocken, cave: bei engem Tracheostomakanal Irrtum möglich!
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–
Zeitweise Entblockung komplikationslos verlaufen
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–
Atemgeräusch/Stimme nicht gurgelig
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-
•
Endoskopisch: kein Aufstau, kein Überlauf von Speichel und Sekret
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•
Falls geringgradiger Aufstau mit Überlauf, muss reflektorisches effektives Abhusten möglich sein
Sprechkanüle
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SprechkanüleEntblockungKlinisch: Absaugen noch erforderlich, noch keine ausreichende Stabilität zur Dekanülierung
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Einsatz: so bald wie möglich, cave: Verklebung des Ventils bei starker Verschleimung!
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Gewöhnung an die erhöhte Atemarbeit beim Ausatmen durch Mund und Nase (wichtig für Patienten mit einer reduzierten Lungenreserve und für neurologische Patienten mit Dyskoordination der Atmung)
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Leiten des Ausatemluftstroms durch die Glottis (Normalisierung der laryngealen/pharynealen Regulationsmechanismen: Schluckreflextriggerung, Kehlkopfverschluss während der pharyngealen Boluspassage)
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Stimmgebung
Abgestöpselte (Sprech-)Kanüle
Dekanülierung
-
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Dekanülierung Richtlinien Klinische Voraussetzungen:
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Im Frühstadium bei neurologischen Reha-Patienten wünschenswert: verbesserte Vigilanz, zunehmende Aufmerksamkeit, Kooperationsfähigkeit
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–
Stabile Atmung, sicheres Abschlucken von Sekret/Speichel, unauffälliger Lungenbefund (Stelfox et al. 2008)
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–
Keine Erbrechensneigung, kein Reflux
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–
Keine pulmonalen Auffälligkeiten
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Endoskopisch: ausreichend weite Glottis, keine hochgradigen subglottischen Stenosen wie Ringknorpelstenose (häufig nach Langzeitintubation) oder supraorifizielle Stenose (oberhalb des Tracheostomas), keine signifikanten Aspirationshinweise
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Nicht zwingend: Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme (Schluckakt kann häufig nach Dekanülierung besser aufgebaut werden)
Tracheostomaverschluss
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TracheostomaverschlussSpontan (Dilatationstracheotomie, nicht plastisch angelegtes Tracheostoma): nach Dekanülierung durch Abkleben des Tracheostomas initiiert; bei verbleibender Fistel chirurgischer Verschluss notwendig
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Chirurgisch: nach erfolgreichem Abklebeversuch ca. 10 Tage lang spontane Verkleinerung abwarten, da somit das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs reduziert wird
Der Tracheostomaverschluss sollte stets stationär erfolgen und mindestens 3 Tage p. o. überwacht werden, da es immer wieder zu nicht vorhersehbaren Komplikationen einschließlich Emphysementwicklung und Dyspnoezuständen kommen kann (Grasl und Erovic 2012; Wenzel et al. 2004).
9.2.7
Fehler und Gefahren der Trachealkanülenversorgung von Dysphagiepatienten
Eine Tracheotomie ist ein Eingriff an einem zu jeder Sekunde lebensnotwendigen Organsystem. Durchführung, pflegerische Betreuung, Kanülenauswahl und therapeutische Entscheidungen bedürfen daher einer besonderen Qualifikation.
Mögliche Komplikationen
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Inkorrekte Lage des Tracheostomainkorrekte LageTracheostomas:
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Zu hoch: häufig unterhalb des Ringknorpels; KoniotomieKoniotomie, das heißt Punktionen zwischen Schildknorpel und Ringknorpel; hochgradige Gefahr der nachfolgenden Kehlkopfstenosierung (Abb. 9.12)!
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Zu tief, z. B. unterhalb des 4. Trachealrings: Das Ende der Kanüle kommt der Bifurkation der Trachea so nah, dass sie nicht ganz vollständig eingeführt werden kann! Gefahr der Arrosionsblutung!
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Sehr schräg nach unten oder oben verlaufender Tracheotomiekanal, der damit sehr lang wird und eine entsprechende spezielle Kanülenform benötigt: Länge und Sitz der Manschette müssen angepasst werden, ebenso eine eventuelle Fensterung
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Tracheostoma zu eng: schwieriger Kanülenwechsel, zu fester Sitz der Kanüle
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Tracheostoma zu weit: hoher Luftverlust bei Phonation, beim Husten; bei Schluckversuchen gestörter oropharyngealer Druckaufbau
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Tracheotomiekanal nicht ausreichend epithelisiert: Gefahr der Blutungen, Granulombildung, Bildung einer Via falsa beim Kanülenwechsel
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Kanülentyp entspricht nicht der Indikation: z. B. ungeblockte Kanüle bei Aspiration
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Kanülengröße inadäquat:
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Zu groß: Gefahr der Trachealwanddruckschädigung, häufiger Hustenreiz
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Zu klein: chronischer Sauerstoffmangel, Gefahr der Verborkung
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Krümmung entspricht nicht der Anatomie des Patienten:
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Zu flach: Druck auf die Tracheahinterwand
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Zu stark gebogen: Druck auf die Vorderwand
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In beiden Fällen Reizung der Schleimhaut mit häufigem Husten
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Patient toleriert das Material der Kanüle nicht: Reizung und erhöhte Sekretbildung
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Bei Sprechkanülen sehr häufig falsch liegende Fensterung: im Tracheotomiekanal oder an der Hinterwand der Trachea (Abb. 9.13); kein Nutzen für den Luftstrom, große Gefahr der Granulombildung und Blutung
Die Lage der Fensterung muss stets endoskopisch kontrolliert werden!
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•
Patient nutzt die Kanüle nicht entsprechend der Indikation: Insbesondere bei blockbaren Sprechkanülen ist immer wieder zu beobachten, dass die Patienten die geschlossene Seele bei geblockter Kanüle tagsüber entfernen und die gefensterte Seele einsetzen und stundenlang „wunderbar sprechen können“. Das ist kontraindiziert! Die Blockung ist in diesem Falle sinnlos und der dauerhafte Druck auf die Trachealwand gefährlich. In Einzelfällen können Patienten tagsüber ohne Blockung, sogar ohne Kanüle atmen, da sie aktiv hochhusten und schlucken können, nachts benötigen sie aber eine geblockte Kanüle.
Eine geblockte Kanüle über längere Zeit mit offenem Fenster zu tragen ist sinnlos und gefährlich für die Trachealwand.
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•
Fehlende ausreichende Abklärung vor Dekanülierung bezüglich:
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Tracheastabilität
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Stimmlippenbeweglichkeit und Glottisweite
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Ausreichender Luftdurchgängigkeit der subglottischen Region: dort häufige Stenosebildung durch Knorpelspangeneinbruch, Granulationen und entzündliche Verschwellungen
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9.3
Mangelernährung, Dehydratation, Sondenernährung
9.3.1
Mangelernährung (Malnutrition)
Mögliche Ursachen einer gestörten Ernährung bei Dysphagie
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•
Die Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme haben zur Folge, dass der Patient zu wenig isst/trinkt (Ekberg et al. 2002).
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•
Wegen einer Aspirationssymptomatik darf aus Sicherheitsgründen keine Nahrung/Flüssigkeit oral aufgenommen werden („nihil per os“ = NPO).
-
•
Der Transport von Nahrung und Flüssigkeit von den Lippen bis zum Magen ist nicht ausreichend effektiv.
Definitionen nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)
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•
UnterernährungUnterernährung: Verringerung der Energiespeicher (reduzierte Fettmasse)
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•
Mangelernährung (Malnutrition): krankheitsassoziierter Gewichtsverlust, Eiweißmangel (reduzierte Muskelmasse) oder Defizit an spezifischen essenziellen Nährstoffen
Scores zur Erfassung des Ernährungszustands
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•
Anthropometrische Parameter (Body-Mass-Index, Oberarm- und Wadenumfang)
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•
Allgemeinzustand
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•
Ernährungsgewohnheiten
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•
Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands
Body-Mass-Index (BMI), Normwert 18,5 bis < 25 kg/m2
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•
Werte kleiner als 18,5 kg/m2 sprechen für das Vorliegen einer Malnutrition.
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•
Bei älteren Menschen liegt der Grenzwert schon bei 20 kg/m2.
Eindringliche Hinweise auf eine erforderlich hohe Aufmerksamkeit für den Ernährungszustand älterer Menschen ergeben sich aus einer ESPEN-Studie an über 10.000 Heimbewohnern (Wirth et al. 2016b): Ein BMI von <20 und ein Gewichtsverlust von >5kg im Verlauf des letzten Jahres erwiesen sich als signifikante Risikofaktoren der Patienten, innerhalb der nächsten 6 Monate zu versterben.
9.3.2
Dehydratation
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•
Die Aufnahme dünnflüssiger Substanzen verursacht bei manchen Patienten die größten Beschwerden. Die Aspiration, das „Verschlucken“ mit/ohne Husten/Angstgefühl führt zur Vermeidung des Trinkens.
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•
Die meisten Dysphagiepatienten befinden sich in höherem Lebensalter. In dieser Lebensphase ist das Durstgefühl oft vermindert und die Flüssigkeitsaufnahme auch bei Gesunden häufig reduziert.
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•
Schleimhauttrockenheit mindert die Bolusgleitfähigkeit und beeinträchtigt den sensorischen Input, da Geschmacksstoffe nicht gelöst und daher nur ungenügend wahrgenommen werden können. Dies verstärkt die Dysphagiesymptomatik.
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•
Diuretikamedikation aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
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•
Durchfall
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•
Verstärktes Schwitzen bei hohen Umgebungstemperaturen oder Fieber
9.3.3
Sondenernährung
Gelingt es durch Kostanpassung (eventuell mit dem Einsatz von kalorien- bzw. eiweißreicher Zusatznahrung; Löser 2011) und Modifikation von Flüssigkeiten sowie kompensatorischen Haltungsänderungen und Schlucktechniken nicht, eine ausreichende Nahrungszufuhr herbeizuführen bzw. aufrechtzuerhalten, ist eine „künstliche Ernährung“ indiziert.
Im Akutstadium erfolgt in der Regel die Anlage einer nasogastralen Sonde (NGS)Sondenasogastrale (NGS) vs. perkutaneNasogastrale Sonde (NGS). Ist zu erwarten, dass aufgrund einer Schluckstörung eine nichtorale Ernährung über mehr als 2–4 Wochen erforderlich sein wird, empfiehlt sich die frühzeitige Anlage einer perkutanen Sonde (Dormann 2011).
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•
Signifikante Verbesserung des Ernährungszustands
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•
Senkung der Komplikationsraten (z. B. bessere Abheilung von Dekubitalulzera)
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•
Verbesserung der individuellen Prognose, sowohl bei „gutartigen“ Erkrankungen als auch bei bösartigen Tumoren
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•
Verbesserung der Lebensqualität
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•
Art/Lage des Tumors und Art der Behandlung
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Vorhandene Schluckstörung vor Beginn der Tumorbehandlung
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•
Mangelernährung bei Beginn der Behandlung
(BMI<18,5 oder: <20 mit weiterem ungewollten Gewichtsverlust)
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•
Geringe orale Nahrungsaufnahme, modifizierte Nahrung erforderlich.
Die Notwendigkeit einer gleichzeitigen intensiven Schlucktherapie sowie regelmäßiger Reevaluationen des Schluckvermögens bei Patienten mit künstlicher Ernährung ist ebenso unbestritten wie der Vorteil der Aufrechterhaltung einer zumindest minimalen oralen Nahrungsaufnahme.
Die Indikation zur Sondenernährung beinhaltet neben medizinischen immer auch ethische Aspekte und muss individuell mit dem Patienten, Angehörigen und betreuenden Personen abgestimmt werden, nach Möglichkeit mit Unterstützung einer Ethikkommission.
Sondenarten und ihre Indikationen
Sondenarten
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•
SondenartenUnterscheidung nach Applikationsort (Abb. 9.14):
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–
Gastrale Sondenernährung: Sondenspitze im Magen
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–
Dünndarmsonde: Sondenspitze im Duodenum, Jejunum
-
-
•
Unterscheidung nach Zugangsweg (Abb. 9.15):
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–
Transnasale Sonden: Einführung erfolgt über die Nase durch Pharynx und Ösophagus in Magen oder Duodenum/Jejunum
-
–
Perkutane Sonden: Anlage einer Fistel zwischen Haut und Verdauungsweg, im Bereich von Pharynx/Ösophagus (selten), Magen oder Duodenum/Jejunum
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Sondenspitze im Magen (gastrale Sondenernährung)
-
•
Erhaltene natürliche Ernährungsphysiologie mit nervalen, hormonellen und enzymatischen Regulationsmechanismen
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Gabe größerer Bolusvolumina möglich: so kann ein natürlicher Tagesrhythmus eingehalten und der Patient in der Zwischenzeit mobilisiert werden
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•
Erhöhte Refluxgefahr, vor allem bei bewusstlosen und schluckgestörten Patienten
Sondenspitze in Duodenum/Jejunum (Dünndarmsonde)
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•
Störungen der Magenentleerung, Pylorus-stenosen
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•
Resektionen oder Stenosen im oberen Aerodigestivtrakt
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•
Erhöhter Reflux- und/oder Aspirationsgefahr
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•
Umgehung des Magens
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•
Zufuhr muss über kontinuierlichen „Dauertropf“ erfolgen
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•
Wegen der Länge und des geringeren Durchmessers des Sondenschlauchs stärkere Gefahr der Okklusion und Dislokation
Transnasale Sonde
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•
Im Akutstadium einer Erkrankung, wenn die voraussichtlich notwendige nichtorale Ernährungsdauer weniger als 2 Wochen beträgt oder noch unklar ist (Dormann 2011), z. B. in der Spontanremissionsphase nach Schlaganfall, auf Intensivstationen
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•
Präoperativ vor ausgedehnten Kopf-Hals-Tumor-Resektionen, meist belassen bis ca. zum 10. postoperativen Tag
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•
Relativ leichte Einbringung (am Bett, auf Station)
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•
Nichtinvasiv
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•
Fehlende Akzeptanz bei kognitiv beeinträchtigten Patienten; häufig eigenständige Entfernung; bei wiederholtem Einführen höheres Verletzungsrisiko
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•
Ästhetische Beeinträchtigung wird bisweilen als so stark empfunden, dass Patienten Besuche verweigern
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•
Häufige Dislokationen
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•
Durch geringen Durchmesser schwierigere ausreichende Mengenapplikation (Norton et al. 1996); häufigeres Verstopfen, vor allem durch notwendige Medikamentengabe
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•
Reizung und Druckschädigungen der Schleimhaut von Nase, Pharynx und Larynx (cave: Aryknorpelschwellung!) (Apostolakis et al. 2001), einschließlich Speichel- und Sekretvermehrung und Blutungsgefahr, insbesondere bei markumarisierten Patienten
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•
Behinderung der Nasenatmung, Gefahr der Nasennebenhöhlenentzündung
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•
Sensibilitätsstörungen durch Druck auf den Plexus pharyngeus
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•
Bei gleichzeitig liegender Trachealkanüle Gegendruck auf die Magensonde mit erhöhtem Risiko der Fistelbildung, insbesondere bei geblockter Kanüle
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•
Verstärkung einer Refluxsymptomatik:
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–
Das Offenhalten der Sphinkteren kann insbesondere im Liegen und bei Erhöhung des intrathorakalen und intraabdominellen Drucks (Husten, Pressen) zum Rückfluss von Magensaft in den Ösophagus führen
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Missempfindungen, eventuell auch Schmerzen, und mögliche Sensibilitätsstörungen reduzieren die Schluckfrequenz, dies führt zur Verminderung der Volumen-Clearance sowie der basischen Clearance des sauren Refluats
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•
Im Rahmen einer Bestrahlungstherapie von Kopf-Hals-Tumoren wird eine liegende NGS unter der engen Maske in der Regel nicht toleriert. Eine notwendige enterale Sondenernährung muss daher über eine PEG erfolgen.
Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG)
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•
Wenn der Patient vermutlich länger als ca. 2–4 Wochen nicht zur oralen Nahrungsaufnahme fähig sein wird
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•
Präoperativ vor geplanten chirurgischen Eingriffen oder Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren (Silander 2012, Corry et al. 2009)
Perkutan-endoskopische Jejunostomie (PEJ)
Vorteile der PEG/PEJ
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•
Seltener spontane Entfernungen durch Patienten
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•
Geringere offensichtlich kosmetische Beeinträchtigung
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•
Geringeres Risiko des Verstopfens bei großlumigen Sonden
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•
Seltener Dislokationen
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•
Unbeeinträchtigter oropharyngo-ösophagealer Trakt
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•
Möglichkeit frühzeitiger Stimulations- und Übungsbehandlung
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•
Geringere Refluxgefahr
Nachteile der PEG/PEJ
Für alle Sondenarten gilt
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•
Bestehende Refluxsymptome sind weiter vorhanden und können verstärkt werden!
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•
Trotz nichtoraler Ernährung kann weiterhin eine Aspirationssymptomatik (Speichel, Sekret, Magenrefluat) vorliegen und verstärkt werden!
9.3.4
Generelle Probleme der nichtoralen Ernährung
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•
Die Lebensqualität wird drastisch reduziert. Beeinträchtigt werden die Freude und die Lust an der Nahrungsaufnahme, die soziale Interaktion während der Mahlzeiten, die Zuwendung durch das Pflegepersonal beim Verabreichen der Nahrung (Schröter-Morasch 2003).
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•
Es können schwere Verdauungsprobleme durch eine für den Patienten ungeeignete Sondennahrung und/oder Fehler bei der Applikation auftreten, z. B. unzureichende Hygiene, zu schnelle Applikation, falsche Temperierung, ungeeignete Lagerung des Patienten und Nichtbeachten der Einhaltung von Ruhezeiten nach Bolusgabe.
-
•
Die Refluxgefahr aufgrund des verminderten Abschluckens von Speichel (reduzierte Ösophagus-Clearance) vergrößert ein bestehendes Aspirationsrisiko.
9.4
Zusätzliche Maßnahmen
9.4.1
Maßnahmen bei onkologischen Patienten
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•
MukositisMukositis
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•
Fibrose
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•
Reduzierte Speichelproduktion
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•
Vernarbungen und Lymphstauungen
-
•
Muskelverspannungen durch Fehlbelastungen
-
•
Schmerzen durch Kompression von Nerven
-
•
Weichteilschwellungen
-
•
Gefäßkompressionen
-
•
Ulzerationen, bei Rezidivtumoren durch Infiltrationen
-
1.
Standardisierte Mundpflege:
-
–
Regelmäßige Mundspülungen und Mundbefeuchtung
-
–
Zahnreinigung mit weicher Zahnbürste und Zahnseide/Interdentalbürsten
-
–
Vermeidung von Noxen (Alkohol, Zucker, Tabak, scharfe/heiße/säurehaltige Speisen)
-
-
2.
Risikoadaptierte Maßnahmen durch den Zahnarzt:
-
–
Sanierung kariöser Zähne, ggf. Entfernung
-
–
Glättung scharfer Kanten an Zähnen/Zahnersatz
-
–
Behandlung/Prophylaxe von Druckstellen bei Prothesen
-
–
Fluoridierungsprophylaxe
-
-
•
Lymphdrainage
-
•
Narbenlockerung und -mobilisierung
-
•
Muskelrelaxierende physikalische Maßnahmen
-
•
Allgemeine Schmerzbehandlung, ggf. mit Opioiden oder Cannaboiden
9.4.2
Psychosoziale Unterstützung von Patienten mit Dysphagie
-
•
Vertrauensbildung durch regelmäßige Einzel- und Teamgespräche
-
•
Begleitung zu Untersuchungen durch vertraute Pflegekräfte oder Stationsärzte (Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit vermitteln)
-
•
Bei schwer geschädigten, angstvollen Patienten Rooming-in, eventuell Musiktherapie
-
•
Bei Patienten mit Störungen der verbalen Kommunikationsfähigkeit: rasche Erarbeitung eines Kommunikationssystems (Buchstaben- und Piktogrammtafel, elektronischer Kommunikator), um dem Patienten die Mitteilung von Wünschen, Ängsten und Fragen zu ermöglichen
-
•
Ausführliche Vermittlung der erhobenen Befunde, Entscheidungen und Therapiemaßnahmen, die häufig nicht leicht zu verstehen und damit für die Patienten schwierig umzusetzen sind
-
•
Psychologische Betreuung von Patient und Angehörigen (Gadomski 1999)
Wichtige Maßnahmen vor Entlassung eines Patienten mit Kanüle und/oder Sonde
-
•
Information des weiterbetreuenden Arztes
-
•
Vermittlung von Fachberatung für Trachealkanülen, Sonden und Zubehör, Sondennahrung
-
•
Beschaffung von Hilfsmitteln wie Absauggerät, Vernebler, Pumpe
-
•
Vermittlung ambulanter Therapie
-
•
Planung von Kontrolluntersuchungen und ggf. der Weiterbehandlung (Wiederaufnahme, Intervalltherapie, eventuell chirurgische Maßnahmen)
Danksagungen
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Volkert et al., 2011
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Winklmaier et al., 2005
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Wirth et al., 2016b
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