Medizinwelt | Sprachtherapie | Schluckstörungen | Medizinische Basisversorgung von Patienten mit Schluckstörungen - Trachealkanülen

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B978-3-437-44417-3.00009-7

10.1016/B978-3-437-44417-3.00009-7

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

Abb. 9.1

[M858]

Punktionstracheotomie.

a Punktion der Trachea unterhalb des 2. Trachealrings.

b Einführen des Seldinger-Drahts durch die Punktionskanüle.

c Über den Seldinger-Draht eingebrachter Dilatator.

d Eingeführte TrachealkanüleeingeführteTrachealkanüle

Abb. 9.2

a [L234] b [K353]

Einfache Kanüle.

a Einfache Kanüle mit Innenkanüle und den wichtigsten Parametern.

b Silberkanüle mit Innenkanüle und Obturator zum Einführen.

c Eingesetzte einfache Kanüle. Die Pfeile verdeutlichen die Luftstromrichtungen.

Abb. 9.3

a [K353] c [K353] d [K353] e [K353] f [K353]

a Sprechkanüle aus Silber mit siebförmiger Fensterung, Innenkanüle mit Sprechventil.

b Eingesetzte Sprechkanüle mit Darstellung des unterschiedlichen Luftstroms bei Ein- und Ausatmung.

c Phantomkopf mit eingesetzter Sprechkanüle und aufgesetztem Sprechventil

d Sprechventile für Kunststoffkanülen mit Sauerstoffzufuhrschlauch

e Passy-Muir-Sprechventil mit Adapter für Beatmungssystem

f Sprechventil mit drehbarer Luftstromregulierung, Fa. Tracoe

Abb. 9.4

a [K353] b [K353] c [K353]

a Montgomery-Kanüle (Fa. Boston Medical Products; bess medizintechnik GmbH).

b Platzhalter nach Müller

c Stoma-Stoma-ButtonButton

d Eingesetzte Montgomery-Kanüle

Abb. 9.5

a [K353] c [K353]

a Kanüle mit Manschette, Luftschlauch und Kontrollbällchen (Fa. Rüsch).

b Eingesetzte geblockte Trachealkanüle

c In Phantomkopf eingesetzte geblockte Trachealkanüle

d Aufstau und Überlauf von Speichel in den Tracheostomiekanal bei Aspiration bei geblockter Kanüle

Abb. 9.6

[K353]

Blockbare Kanülen.

a Blockbare Kanüle mit Cuff-Druckmesser (und subglottischer Absaugung).

b TracheoSoft Evac Lanz-TracheoSoft Evac Lanz-KanüleKanüle mit Druckausgleichsballon und subglottischer Absaugung, mit zugehörigen Spritzen.

c Tracoe twist Kanüle mit Tracoe Smart Cuffdruckmanager.

d Blockbare flexible Trachealkanüle. Priflex MRT geeignet, Fa. Primed.

Abb. 9.7

a [L234] b [M858]

a Blockbare Kanüle mit subglottischer Druckluftzuführung.

b Blockbare Kanüle mit subglottischer Luftzuführung.

Abb. 9.8

[K353]

Blockbare Sprechkanüle mit geschlossener und gefensterter Innenkanüle (Blue Line Ultra, Fa. Portex)

Abb. 9.9

[M858]

Blockbare Sprechkanüle mit subglottischer Absaugung

Abb. 9.10

[K353]

Notfall-Kanülenwechselset mit Ersatzkanüle, TracheostomaspreizerTracheostomaspreizer, EntblockungsspritzeEntblockungsspritze, PEG-Entlastungsbeutel

Abb. 9.11

[K353]

Künstliche Nasen zum Aufstecken auf die Kanülen

Abb. 9.12

[M858]

„Versehentliche“ Koniotomie: Die Sprechkanüle sitzt unmittelbar unterhalb der Stimmlippenebene

Abb. 9.13

a [M858] b [M858]

a Falscher Sitz der Sprechkanülenfensterungfalscher SitzSprechkanülenfensterung: Sieb nicht sichtbar (befindet sich im Tracheotomiekanal).

b Endoskopische Sicht in das Kanülenlumen: Gewebe des Tracheotomiekanals drückt in die Siebfensterung.

Abb. 9.14

[L234]

Sondenplatzierung.

a gastral

b duodenal

c jejunal

Abb. 9.15

[L234]

Sondenarten.

a Transnasale Sonden.

b Perkutane Sonden.

Abb. 9.16

[L234]

Anlage einer PEG.

a Aufsuchen der geeigneten Punktionsstelle (positive Diaphanoskopie, Palpation);

b Punktion des Magens;

c Einbringen des Führungsfadens durch die Bauchdecke;

d Herausziehen des Fadens aus dem Mund, Verbindung des Fadens mit der Sonde;

e transabdomineller Sondendurchzug;

f Befestigung der äußeren Halteplatte, Fixierung

Einflussfaktoren der Entwicklung von Aspirationskomplikationen

Tab. 9.1
Aggressive Faktoren	Protektive Faktoren
• Art des Aspirats (s. u.) • Häufigkeit der Aspiration: ständig, intermittierend, gelegentlich • Menge des aspirierten Materials • Menge der kontaminierenden Keime: häufig liegen bei Intensivpatienten bakterielle Nebenhöhlenaffektionen vor, deren Sekret bei Aspiration entsprechend infektiös wirkt • Virulenz der Keime	• Clearance der Atemwege • Mukoziliare Clearance (Verschlechterung bei Vorschäden) • Hustenstoß (reflektorisch, willkürlich) • Immunologische Abwehrlage (je nach Grunderkrankung, Ernährungszustand, Medikamenteneinnahme) • Kognitive Fähigkeiten, Mobilität

Vor- und Nachteile von SilberkanüleVor- und NachteileSilberkanülen

Tab. 9.2
Vorteile	Nachteile
• Dünnere Wand, daher bei gleicher Größenbezeichnung geringerer Durchmesser der Außenkanüle (mehr „Spiel“ in Tracheostomakanal und Trachea) • Bakterizide Wirkung des Silbers • Geringere Haftung von Schleim, daher geringere Verborkung • Leichte Reinigung • Lange Haltbarkeit	• Härteres Material, höheres Gewicht, daher höheres Risiko von Druckschäden • Im Winter bei niedrigen Temperaturen unangenehm kalt • Teurer

Kanülenarten und Indikation. Hauptindikation bzw. zusätzliche besondere Funktion sind mit ^* gekennzeichnet

Tab. 9.3
Kanülenart	Indikation(en)	Aspirationsschutz?
Einfache Kanüle (Platzhalter)	• Kurzfristige Atmungsbehinderung bei Verlegung der oberen Atemwege^* • Notwendigkeit des trachealen Absaugens bei insuffizientem Hustenstoß (Bronchialtoilette) • Übergang von geblockter Kanüle → Dekanülierung	Nein!
Sprechkanüle	• Erleichterung der Phonation aufgrund der Vergrößerung des subglottischen Anblasedrucks durch die Fensterung^* • Längerfristige Atmungsbehinderung bei Verlegung der oberen Atemwege • Notwendigkeit des trachealen Absaugens bei insuffizientem Hustenstoß (Bronchialtoilette) • Übergang von geblockter Kanüle → Dekanülierung	Nein!
Blockbare Kanülen	• Beatmung^* • Speichel-, Sekret-, Nahrungsaspiration^* • Erhöhte Neigung zum Erbrechen bei aspirationsgefährdeten Patienten	Ja
Blockbare Kanülen mit Innenseele	• Wechsel der Innenkanüle zur Reinigung bei verbleibender Außenkanüle, Schutz vor Verborkung^* • Beatmung • Speichel-, Sekret-, Nahrungsaspiration	Ja
Blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugung	• Entfernen von Material bei Speichel-, Sekret-, Nahrungsaspiration mit subglottischem Aufstau^* • Beatmung	Ja
Blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugung und Fensterung	• Entfernen von Material bei Speichel-, Sekret-, Nahrungsaspiration mit subglottischem Aufstau^* • Stimmhaftes Sprechen beim Entfernen der geschlossenen Innenkanüle, Erlernen von Reinigungsfunktionen, Stimmkontrolle und Schlucktechniken^* • Beatmung	Nur mit geschlossener Innenkanüle!
Blockbare Kanülen mit subglottischer Luftzufuhr	• Stimmhaftes Sprechen bei geblockter Kanüle^* • Beatmung	Ja

Medizinische Basisversorgung von Patienten mit Schluckstörungen – Trachealkanülen – Sondenernährung

Heidrun Schröter-Morasch

9.1

Aspiration als bedrohlichster Faktor der Dysphagie216
- 9.1.1
  Klinische Zeichen der Aspiration217
- 9.1.2
  Schweregradeinteilungen der Aspiration218
- 9.1.3
  Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Aspirationskomplikationen218
- 9.1.4
  Maßnahmen zur Verhinderung von Aspirationen220
9.2

Trachealkanülen224
- 9.2.1
  Pathophysiologische Erwägungen224
- 9.2.2
  Arten der Tracheotomie226
- 9.2.3
  Wichtigste Kanülenarten, ihre Handhabung und Indikation229
- 9.2.4
  Nachteile und Risiken der Tracheotomie240
- 9.2.5
  Kanülenwechsel und Tracheostomapflege241
- 9.2.6
  Richtlinien für die Entblockung und Dekanülierung243
- 9.2.7
  Fehler und Gefahren der Trachealkanülenversorgung von Dysphagiepatienten246
9.3

Mangelernährung, Dehydratation, Sondenernährung247
- 9.3.1
  Mangelernährung (Malnutrition)247
- 9.3.2
  Dehydratation248
- 9.3.3
  Sondenernährung249
- 9.3.4
  Generelle Probleme der nichtoralen Ernährung254
9.4

Zusätzliche Maßnahmen255
- 9.4.1
  Maßnahmen bei onkologischen Patienten255
- 9.4.2
  Psychosoziale Unterstützung von Patienten mit Dysphagie256

Schluckstörungmedizinische BasisversorgungAm Anfang der Therapie von Patienten mit einer Beeinträchtigung des normalen Schluckvorgangs steht die Sicherung der vitalen VitalfunktionenSicherungFunktionen Atmung und Ernährung/Flüssigkeitszufuhr. Beides sollte unter Erhalt der größtmöglichen Lebensqualität für den Patienten erfolgen. Dabei sind folgende Faktoren zu berücksichtigen:

•

Die sprechsprachliche Kommunikationsfähigkeit kann als Begleitsymptomatik der Erkrankung bereits primär gestört sein (Dysarthrie, Aphasie, Dysglossie oder Dysphonie).
•

Das Lusterlebnis am Essen und Trinken ist durch Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme schon eingeschränkt.
•

Die soziale Akzeptanz des Patienten kann durch Speichelfluss, Räuspern, Husten und Ausspucken gemindert sein.

Notwendige Therapiemaßnahmen wie Schutzintubation/Tracheotomie, Verbot oraler Nahrungsaufnahme, parenterale oder Sondenernährung mindern die Lebensqualität sowie die soziale Akzeptanz zunächst nochmals drastisch.

Da die Sicherheit der vitalen Funktionen Ernährung und Atmung jedoch im Vordergrund stehen muss, sind in vielen Fällen Konflikte bei den Entscheidungen nicht zu umgehen. Zwei große Patientengruppen werden dabei differenziert betrachtet:

•

Patienten mit Schluckstörungen nach akutem Krankheitsereignis (z. B. Schlaganfall, HWS-Operation, Tumorbehandlung): Bei ihnen geht es in der Regel um die Überbrückung eines kritischen Zeitraums; unter diesem Aspekt lässt sich die Notwendigkeit einschneidender Maßnahmen wie nichtoraler Ernährung oder Tracheotomie häufig besser vermitteln.
•

Patienten mit progredienten Erkrankungen (inkurable Tumoren, degenerative neurologische Erkrankungen): Bei ihnen steht im Vordergrund, die Lebensqualität so lange wie möglich zu erhalten und deshalb z. B. die orale Nahrungsaufnahme trotz offensichtlicher Aspirationsgefahr noch zu tolerieren.

Intensive Erörterungen solcher Problemstellungen mit Patienten und Angehörigen einerseits und dem medizinischen Betreuungsteam andererseits sind unverzichtbar (Schröter-Morasch 2003).

Entscheidende Fragen zu Behandlungsbeginn

•

Besteht ein ausreichender Schutz der tiefen Atemwege oder müssen Sofortmaßnahmen zur Verhinderung einer Speichelaspiration getroffen werden?
•

Ist der Patient zu einer ausreichenden oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme in angemessener Zeit in der Lage? Lässt sich durch zeitnahe Modifikationen wie Haltungsänderungen, Schlucktechniken, Variation von Nahrung/Flüssigkeit eine orale Aufnahme aufrechterhalten?

Müssen diese Fragen verneint werden, lassen sich alternative Lösungen unter Einsatz von Hilfsmitteln (Trachealkanülen, Kap. 9.2; Sondenernährung, Kap. 9.3.3) nicht vermeiden, deren Weiterentwicklung im Hinblick auf Verträglichkeit, Handhabung und Tragekomfort in den letzten beiden Jahrzehnten zu einer deutlich erhöhten Akzeptanz geführt hat. Gleichwohl bedeuten sie für die Patienten nach wie vor eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Teilhabe an sozialer Interaktion. Unser Bestreben sollte daher sein, sie möglichst nur für einen begrenzten Zeitraum zu nutzen. Dazu bedarf es der Anstrengung jedes einzelnen im interdisziplinären therapeutischen Team und ausreichender zeitlicher und finanzieller Ressourcen des Gesundheitssystems, die eine evidenzbasierte Rehabilitation durch hochspezialisierte Fachkräfte ermöglichen.

9.1

Aspiration als bedrohlichster Faktor der Dysphagie

Das Eindringen von Substanzen in die Luftröhre und den Bronchialtrakt bedeutet eine vitale Gefährdung. Bei größeren Teilen/Mengen kann es zu Luftnot und Ersticken kommen, kleinere Teile rufen entzündliche Reaktionen hervor wie Tracheobronchitis, Pneumonie, Lungenabszess und Pleuraempyem. So entwickeln z.B. nach einem Schlaganfall bis zu 55% der Dysphagiepatienten eine Pneumonie (Bray et al. 2016), welche die häufigste Todesursache dieser Patientengruppe darstellt (Finlayson et al. 2011). Insbesondere ältere Patienten sind nach einem Schlaganfall gefährdet, an einer Aspirationspneumonie zu erkranken (Wirth et al. 2016a; Vergis et al. 2001). Aber auch nach Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren beeinträchtigen Aspirationsprobleme in weit höherem Maße den Behandlungserfolg als bisher angenommen (Xu et al. 2015; Nguyen et al. 2008). Anhaltende diskrete Aspirationen können auch chronisch obstruktive Lungenveränderungen (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) nach sich ziehen (Kap. 5).

Aspirationsbedingte Lungenkomplikationen bedeuten eine hohes Mortalitätsrisiko, insbesondere bei älteren Menschen, und ihre Behandlung verursacht hohe Kosten.

Eine frühzeitige und umfassende Vorbeugung dieser Komplikationen durch entsprechende diagnostische und therapeutische Maßnahmen ist daher unerlässlich (Doggett et al. 2001).

9.1.1

Klinische Zeichen der Aspiration

Die klinischen Zeichen der Aspirationdirekte vs. indirekte SymptomeAspiration lassen sich in direkte und indirekte Symptome einteilen (Schröter-Morasch 1994).

Direkte Symptome

Direkte Symptome sind während des Speichelschluckens, beim Essen und Trinken zu beobachten:

•

Aspiration kleiner Partikel/Mengen:
- –
  
  Gurgelndes Atemgeräusch, raue, gurgelnde Stimme
- –
  
  Husten vor, während, nach dem Schlucken
- –
  
  Bei ausreichend weitem Tracheostoma eventuell Austritt von Speichel, Sekret, Nahrung aus dem Tracheostoma
- –
  
  Partikel im abgesaugten Trachealsekret (Belafsky et al. 2003)
•

Aspiration größerer Partikel/Mengen:
- –
  
  Dyspnoe, Husten, Keuchen
- –
  
  Zyanose, Tachykardie
- –
  
  Bei ausreichend weitem Tracheostoma eventuell Austritt aus dem Tracheostoma, Partikel im abgesaugten Trachealsekret

Indirekte Symptome

Indirekte Symptome stehen nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Schlucken:

•

Verstärkte Verschleimung, vermehrtes Husten, Räuspern
•

Unklare Temperaturerhöhungen, serologische Entzündungszeichen
•

Brodelndes Atemgeräusch
•

Stimmveränderungen
•

Kurzatmigkeit, Tachypnoe
•

Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszess
•

Chronische obstruktive Lungenveränderungen

Die relativ unspezifischen Zeichen pulmonaler Komplikationen werden häufig nicht als aspirationsbedingt erkannt!

Fallbeispiel

Zuweisung eines 42-jährigen Patienten, der wegen rezidivierender eitriger Bronchopneumonien bereits in 3 stationären Einrichtungen, einschließlich einer Lungenklinik, behandelt worden war (unter anderem mit Tuberkulostatika). Die Pharyngolaryngoskopie im Rahmen der Bronchoskopie ergab neben den bronchopulmonalen Entzündungszeichen den Verdacht auf eine ausgeprägte Sensibilitätsstörung im gesamten Kehlkopfbereich mit Schwäche der Pharynxmuskulatur beidseits, Speichelaufstau im Hypopharynx mit spontanem Überlauf in Kehlkopf und Trachea (Aspiration). Die damit aufgedeckte Ursache der schweren Lungeninfekte konnte unmittelbar anschließend mit den entsprechenden Maßnahmen (nichtorale Ernährung, intensive physikalische Therapie und Erlernen kompensatorischer Techniken zur Verhinderung von Speichelaspirationen) beherrscht werden.

Die jetzt unter dem Verdacht auf eine Hirnnervenfunktionsstörung durchgeführte MRT-Untersuchung ließ einen großen Hirnstammtumor erkennen (nach intraoperativem Befund vom N. vagus ausgehend). Dessen erfolgreiche chirurgische Entfernung zog bilaterale Zungen-, Pharynx- und Kehlkopfparesen mit weiterer Minderung der Sensibilität nach sich. Die daraus resultierende Verschlechterung der Dysphagie mit zunächst nichtbeherrschbarer Aspiration erforderte eine Tracheotomie mit Einsatz einer blockbaren Kanüle sowie eine Sondenernährung. Erst eine 10-monatige Rehabilitation ermöglichte wieder eine Dekanülierung und eine sichere orale Ernährung.

Stille Aspiration

Da das für eine AspirationstilleAspiration charakteristische klinische Zeichen des Hustens beim Schlucken aufgrund gestörter Sensibilität und/oder Reflexauslösbarkeit wie bei dem im Fallbeispiel beschriebenem Patienten fehlen kann („silent aspiration“), muss man besonders sorgfältig auf die indirekten Zeichen achten. Lundy et al. (1999) fanden in einer heterogenen Gruppe von 166 zugewiesenen Patienten mit Dysphagie in 51 % Aspirationen, davon 47 % ohne Hustenreflex, also stille Aspirationen. Als Hauptursachen fanden sie verspätete Schluckreflextriggerung sowie ungenügende Kehlkopfhebung und Sphinkteröffnung.

Ramsey et al. (2005) beschreiben als ursächliche Mechanismen einer „silent aspiration“:

•

Schwäche oder Dyskoordination der Pharynxmuskulatur
•

Reduzierte pharyngolaryngeale Sensibilität
•

Reduzierter Hustenreflex (Niimi et al. 2003)
•

Reduzierter Serumspiegel der Substanz P (Arai et al. 2003). (Dieses Neuropeptid soll die Auslösung von Husten- und Schluckreflex fazilitieren).

„Silent aspiration“ gefährdet den Patienten doppelt

•

Sie kann übersehen werden.
•

Das eingedrungene Material wird aufgrund des fehlenden reflektorischen Hustenreflexes nicht wieder hinausbefördert und gelangt in die tiefen Atemwege.

Nach Aviv et al. (1997) sind nachgewiesene Aspiration und laryngopharyngeale Sensibilitätsstörung eindeutige Prädiktoren für die Entwicklung einer Aspirationspneumonie. Unabhängig vom jeweiligen Pathomechanismus sind für die Akutversorgung das Ausmaß der Aspiration und die unmittelbaren klinischen Folgen relevant.

9.1.2

Schweregradeinteilungen der Aspiration

AspirationSchweregradeinteilungUm eine Einschätzung der Gefährdung des Patienten vornehmen, therapeutische Konsequenzen herleiten und einen Therapieerfolg überprüfen zu können, sind Schweregradeinteilungen nach dem klinischen, röntgenologischen und pharyngolaryngoskopischen Befund erarbeitet worden. Auf die wichtigsten ist bereits in Kap. 8.2.6 eingegangen worden (Beurteilungskriterien, Skalen und Scores). Historisch ist noch eine der ersten Einteilungen nach dem klinischen Befund von Miller und Eliachar (1994) bemerkenswert:

Schweregrade der Aspiration nach dem klinischen Befund (Miller, Eliachar 1994):

1.

Gelegentliche Aspiration ohne Komplikationen
2.

Intermittierende Aspiration von Flüssigkeiten, aber erhaltene Fähigkeit, eigenen Speichel und festere Nahrung zu schlucken; keine klinischen Zeichen von Pneumonie oder chronischer Hypoxie
3.

Keine sichere orale Nahrungsaufnahme möglich, intermittierende Pneumonie/Hypoxie
4.

Schwere lebensbedrohliche Aspiration von Flüssigkeiten, festen Speisen und Speichel, chronische Pneumonie/Hypoxie

Zur genaueren Erfassung der Störungskomponenten Aspiration und Bolustransportstörung wurde der Bogenhausener Dysphagiescore entwickelt (Kap. 10).

9.1.3

Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Aspirationskomplikationen

AspirationEinflussfaktoren auf die Entwicklung von KomplikationenDie Aspiration gefährdet die Lungenfunktion in 3-facher Hinsicht (Bartlett et al. 1975):

•

Chemisch
•

Bakteriell
•

Mechanisch

Dabei sind die Auswirkungen akuter oder chronischer Aspirationen von mehreren Faktoren abhängig (Tab. 9.1): Zum einen müssen aggressive Faktoren berücksichtigt werden wie Häufigkeit, Art und Menge des Aspirats sowie dessen Keimbesiedelung. Zum anderen bewirken protektive Faktoren eine ganz unterschiedliche Reaktion der Patienten bei gleichem Aspirationsschweregrad.

Die protektiven Faktoren sind bei jedem Patienten in unterschiedlichem Maße vorhanden. Sie können erklären, warum eine geringgradige Aspiration bei einem Patienten zur schweren Pneumonie führt, während ein anderer Patient eine höhergradige Aspiration über längere Zeit ohne größere Komplikationen toleriert. So erfassten Langmore et al. (1998) in einer Studie wichtige Prädiktoren einer AspirationspneumoniePrädiktorenAspirationspneumonie:

•

Unselbstständigkeit bei der Nahrungszufuhr
•

Anzahl kariöser Zähne (unter anderem beeinträchtigte Mundflora!)
•

Sondenernährung (unter anderem Refluxgefahr!)
•

Mehr als eine medizinische Diagnose
•

Zahl der einzunehmenden Medikamente
•

Rauchen

Diese Prädiktoren verdeutlichen, dass insbesondere ältere Menschen und Patienten mit Vorerkrankungen gefährdet sind, eine Aspirationspneumonie zu entwickeln.

Nach der Art der Aspiration lassen sich einteilen (Mendelsohn 1993):

•

Speichel-/SekretaspirationSekretaspirationen
•

Aspiration von Nahrung/Flüssigkeiten
•

Magensaftaspiration

Aspiration von Speichel bzw. oropharyngealem Sekret

SpeichelaspirationSpeichelaspiration kommt auch bei Gesunden in geringen Mengen und im Schlaf vor. Bedrohlich werden kann sie in folgenden Fällen:

•

Wenn sich aufgrund einer Unfähigkeit des Abschluckens größere Mengen im Hypopharynx ansammeln und in den Kehlkopf und die Trachea überlaufen
•

Bei Änderungen der MundfloraÄnderungenMundflora (Vermehrung von Anaerobiern bei Gingivitis, Vermehrung gramnegativer Keime bei chronisch Kranken), bei endotrachealer Intubation und nach Einnahme von Protonenpumpenhemmern
•

Bei bakterieller Besiedlung des Nasopharynxbakterielle BesiedlungNasopharynx (häufig nach transnasaler Intubation oder bei transnasaler Magensonde wegen Schleimhautdruckschäden und mangelhafter Belüftung der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen!)

In den beiden letztgenannten Fällen wirken aspirierte Substanzen wesentlich aggressiver als nichtkontaminierter Speichel/Schleim.

Über die Menge aspirierten Materials, die ein Patient ohne bedrohliche pulmonale Komplikationen toleriert, gibt es keine verlässlichen Angaben.

Auch bei nichtoraler Ernährung können aufgrund von Speichel- und Sekretaspirationen lebensbedrohliche pulmonale Komplikationen auftreten.

Aspiration von Nahrung und Flüssigkeiten

Bei Aspiration von Nahrung und AspirationNahrung und FlüssigkeitFlüssigkeit kann es bei größeren Bestandteilen zur Obstruktion der Luftwege mit entsprechender akuter Luftnot kommen. Bei kleineren Aspiraten besteht neben der mechanischen und chemischen Irritation eine Gefährdung durch die Infektion mit Bakterien und Pilzen. Selbst Wasser ist nach der Passage der Mundhöhle und des Rachens entsprechend kontaminiert und kann bei Aspiration zu Komplikationen führen.

Aspiration von Magensaft

Die Aspiration von MagensaftAspirationMagensaft ist die größte Bedrohung für das pulmonale System und birgt eine hohe Letalität (Miller und Eliachar 1994).

Aspiration von AspirationMagensaftMagensaft bedingt eine mechanische Obstruktion durch chemische Schädigung mit erhöhter Permeabilität der alveolaren Kapillarmembran, vermindertes intravaskulares Volumen und Serumausscheidung in den Alveolarraum (Pneumonitis). Patienten mit gastroösophagealem Reflux (GER) und einer Aspirationssymptomatik bedürfen daher besonderer Überwachung, insbesondere bei Sondenernährung (Kap. 9.3.1) sowie Achtsamkeit bei therapeutischen Übungen mit Einsatz der Bauchpresse (z. B. zur Verbesserung der laryngealen Adduktion).

9.1.4

Maßnahmen zur Verhinderung von Aspirationen

AspirationskomplikationMaßnahmen zur VerhinderungUnmittelbar nach Diagnosestellung muss versucht werden, die Aspiration zu vermindern bzw. zu eliminieren. Entsprechende Maßnahmen sind im Folgenden dargestellt.

Kompensatorische und adaptive Maßnahmen

•

Haltungsänderung
•

Anwendung von Schluck- und Reinigungstechniken
•

Kostanpassung
•

Änderung des Essverhaltens (Kap. 10)

Nichtorale Ernährung

In schweren Fällen, insbesondere mit manifesten Lungenkomplikationen, muss die orale Nahrungsaufnahme durch parenterale oder Sondenernährung ersetzt werden (Kap. 9.3).

Umfassende interdisziplinäre Betreuung

Die Betreuung aspirationsgefährdeter Patienten mit Dysphagie erfordert die enge Zusammenarbeit eines speziell geschulten ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Teams.

Internistische Behandlung

Die engmaschige internistische Kontrolle und Mitbehandlung beinhaltet die Registrierung von EntzündungszeichenEntzündungszeichen (Temperatur, Blutbild, C-reaktives Protein [CRP]), Auskultation der Lunge und Röntgen-Thorax.

Bronchoskopie

Die BronchoskopieV. a. Lungenkomplikationen durch AspirationBronchoskopie ist eine der wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei Verdacht auf Lungenkomplikationen durch Aspiration (Gallenberger und Schröter-Morasch 1999):

•

Diagnostisch zum Nachweis von aspiriertem Material in Trachea und Bronchialbaum und von Entzündungszeichen sowie zur Gewinnung von Material für die bakteriologische Testung (Antibiotika sind nach Antibiogramm zu verabreichen.)
•

Therapeutisch zum Absaugen von (aspirierten) Fremdpartikeln, Speichel, Sekret, Eiter (Bronchiallavage)

Behandlung der oberen Luftwege

Hierzu gehört die Sanierung der oberen Luftwege (Nase, Nebenhöhlen), die als eventuelles Keimreservoir fungieren und dementsprechend eine Gefahr darstellen können. Eine HNO-ärztliche Konsultation ist daher insbesondere bei Patienten nach intensivmedizinischer Behandlung mit transnasalen Sonden/Tuben sowie bei Patienten mit entsprechenden Vorerkrankungen, z. B. einer chronischen Sinusitis, unerlässlich.

Refluxbehandlung

RefluxbehandlungProphylaxe und TherapieZur Prophylaxe und Therapie des Refluxes gehören (Kap. 14):

•

Nahrungsaufnahme im Sitzen, Sitzposition bis 1 Stunde nach den Mahlzeiten beibehalten
•

Vermeidung säurefördernder Speisen und großer Mahlzeiten
•

Letzte Nahrungsaufnahme 3–4 Stunden vor dem Schlafengehen
•

Schlafposition mit um ca. 10–20 cm erhöhtem Oberkörper
•

Medikamentöse Behandlung von Motilitätsstörungen der Speiseröhre und des Magens
•

Verringerung der Magensäure durch H₂-Blocker oder Protonenpumpenhemmer

Pflege und physikalische Medizin

Zur pflegerischen Betreuung und zu physikalischen Maßnahmen (Lob 1999) gehören:

•

Optimale Mund- und Zahnpflege, eventuell Gabe von Sialogoga (z. B. Zitrone) (Maeda, Akagi 2014)
•

Anfeuchten der Atemluft bei tracheotomierten Patienten
•

Suffizientes Absaugen bei tracheotomierten Patienten
•

Konsequente Atemtherapie
•

Allgemeine Aktivierung und Mobilisierung
•

Ausreichende Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

Vermeidung dysphagieauslösender bzw. -verstärkender Medikation

Als Beispiele seien angeführt (Kap. 4):

•

Sedativa
•

Hypnotika
•

Antikonvulsive Medikamente mit dämpfender Wirkung auf das ZNS bzw. die Regulationszentren des Hirnstamms
•

Neuroleptika mit Auslösung von Hyperkinesen und Koordinationsstörungen der oropharyngealen Schluckmechanismen (Sokoloff et al. 1997)

Nach Möglichkeit Vermeidung von Medikamenten, die eine erhöhte Speichelproduktion auslösen können, z. B. atypische Neuroleptika wie Clozapin (Prosiegel und Weber 2010). Auch Pyridostigmin (Mestinon^®) zur Behandlung der Myasthenie kann zu erhöhter Speichelproduktion führen. Die Nebenwirkungen sind häufig dosisabhängig und individuell unterschiedlich. Nach einer Studie von Wada et al. (2001) erhöht sich z. B. das Aspirationsrisiko bei Patienten mit Alzheimer-Erkrankung signifikant mit Zunahme der Dosis an verabreichten Neuroleptika.

Eine Übersicht zu Auswirkungen von Medikamenten auf Essverhalten und Schluckvermögen findet sich bei Schwemmle et al. (2015) und Carl und Johnson (2005).

Pharmakotherapie

Eine gesicherte generelle medikamentöse Behandlung der oropharyngealen Dysphagie ist bis heute nicht verfügbar. Wichtig ist eine adäquate Behandlung der Grunderkrankung mit optimaler Medikamentenverabreichung im Hinblick auf die Schluckstörung. Dazu gehört z. B. die Medikation zu einem Zeitpunkt, der die Einnahme der Mahlzeit während des günstigsten Wirkungseffekts erlaubt, z. B. bei Patienten mit Myasthenie oder Morbus Parkinson. Zu weiteren Therapieeffekten von ACE-Hemmern und Amantadin bei neurogenen Dysphagien Kap. 4.11.3. Die medikamentöse Behandlung ösophagealer Dysphagien wird in Kap. 14 dargestellt.

Medikamentöse Speichelreduktion

SpeichelreduktionmedikamentöseEin übermäßiger SpeichelflussübermäßigerSpeichelfluss (SialorrhöSialorrhö) kann durch eine zu große Speichelproduktion (HypersalivationHypersalivation) oder ein vermindertes Abschlucken von Speichel (PseudohypersalivationPseudohypersalivation) bedingt sein. Verschiedene Autoren stimmen in der Annahme überein, dass bei den meisten Patienten nicht eine übermäßige Speichelproduktion vorliegt, sondern eine Beeinträchtigung des Abschluckens (Checklin et al. 2015; Steffen et al. 2013). Der Begriff Sialorrhö oder Drooling (Steffen et al. 2011) scheint daher treffender zu sein als Hypersalivation. Eine entsprechende deutsche Symptombezeichnung exisiert nicht, allenfalls „Speicheltröpfeln, Sabbern“.

Das Herauslaufen aus dem Mund führt in unterschiedlichem Umfang zum Benässen von Lippen, Kinn, Händen, Kleidung und Wäsche. Es stellt ein großes ästhetisches Problem dar, erhöht den Pflegeaufwand und mindert die soziale Akzeptanz. An den Lippen und der perioralen Haut kommt es zu Entzündungen und Rhagadenbildung.

Ist das Speichelabschlucken gestört, sodass sich „Speichelseen“ im Hypopharynx bilden, kann der in den Kehlkopf überfließende Speichel aspiriert werden. Solange sich die Situation durch reflektorisches und willkürliches Abhusten, Absaugen, Lagern und physikalische Maßnahmen beherrschen lässt, kann man versuchen, das Abschlucken des Speichels durch Maßnahmen der funktionellen Schlucktherapie zu verbessern.

Gelingt dies nicht bzw. nur unzureichend und ist der Patient akut aspirationsgefährdet, gibt es Möglichkeiten, die Speichelproduktion medikamentös zu vermindern. Es handelt sich dabei im Wesentlichen um AnticholinergikumAnticholinergika. Klinisch bewährt haben sich folgende Wirkstoffe:

•

Scopolamin
•

Glycopyrroniumbromid und Amitriptylin
•

Botulinum-Neurotoxin

Scopolamin

Scopolaminmedikamentöse SpeichelreduktionDas Scopolaminpflaster (Scopoderm TTS^®) wurde zur Behandlung der Reisekrankheit entwickelt und vermindert als Nebenwirkung die Speichelproduktion (Talmi et al. 1990). Nach Applikation erfolgt eine kontinuierliche, allerdings abnehmende Wirkstoffabgabe über 72 Stunden. Vorteil ist die unkomplizierte Anwendung. Als Nachteile sind die relativ häufigen Pflasterallergien anzusehen und die geringe Beeinflussbarkeit der Dosierung. Dazu gehört, dass die Wirkstoffabgabe auch nachts erfolgt, wenn die Speichelproduktion ohnehin stark reduziert und eine Drosselung oft gar nicht erforderlich ist.

Scopolamintropfen werden nach ärztlicher Verordnung in der Apotheke hergestellt:

•

7,5 mg Scopolaminbromid auf 250 ml Aqua conservans
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p-Hydroxybenzoesäurepropylester 0,0625 g,
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p-Hydroxybenzoesäuremethylester 0,1875 g,
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gereinigtes Wasser ad 250 ml).

1 ml dieser Lösung enthält 30 µg Scopolamin. Lichtgeschützt ist diese Lösung mehrere Monate haltbar. Die empirisch, nach klinischer Wirkung, gefundenen Tagesdosen liegen zwischen 4 × 3 ml ≙ 0,36 mg/Tag und 4 × 8 ml ≙ 0,96 mg/Tag (Fischbacher und Schröter-Morasch 2003). Scopolaminbromid wird oral oder über Sonden verabreicht. Damit lassen sich tageszeitliche und aktivierungsabhängige (Sprechbelastung!) Schwankungen der Speichelproduktion berücksichtigen.

Scopolamin reduziert die Speichelmenge und erhöht die Viskosität des Speichels. Durch die damit verbundene Verstärkung des sensorischen Inputs lässt sich zusätzlich die Schluckreflextriggerung günstig beeinflussen. So kann bei Schlaganfällen, nach Schädel-Hirn-Traumen und bei vielen anderen Indikationen eine Dysphagie gemildert und die Lebensqualität verbessert werden. Insbesondere bei Kanülenträgern aufgrund einer schweren Dysphagie hat sich die Medikation zur Vorbereitung auf die Dekanülierung bewährt. Bei anderen kann es sogar gelingen, eine drohende Tracheotomie abwenden.

Mögliche Nebenwirkungen sind:

•

Starke Mundtrockenheit
•

Hohe Viskosität des Speichels mit erschwertem Abschlucken und Absaugen
•

Akkommodationsstörungen
•

Harnverhalt
•

Tachykarde Rhythmusstörungen
•

Kognitive und vegetative Beeinträchtigungen wie Konzentrationsschwäche, Schläfrigkeit, Schwindel, Erregtheit
•

Störungen der Magen-Darm-Passage (Obstipation), Harnverhalt

Nebenwirkungen und Kontraindikationen von Scopolamin

Bei Langzeitanwendung und älteren Patienten sind kognitive Einbußen möglich (Sittironarid et al. 2011)!

Als Kontraindikationen sind Glaukom, Akkomodationsstörungen, Harnverhalt, gastrointestinale Motilitätsprobleme, Herzrhythmusstörungen und Verwirrtheit zu beachten.

Glycopyrroniumbromid und Amitriptylin

Die Häufigkeit der Nebenwirkungen im ZNS ist bei Glycopyrroniumbromidmedikamentöse SpeichelreduktionGlycopyrroniumbromid deutlich vermindert (geringere Überwindung der Blut-Hirn-Schranke). Daher wird es zunehmend bei stationären Patienten verwendet: Robinul^®-Ampullen sind in der Anästhesie zur Operationsvorbereitung sowie Narkoseein- und -ausleitung zugelassen.

1 ml Injektionslösung (i. v., i. m.) enthält 0,2 mg Glycopyrroniumbromid.

Die erforderliche Dosierung muss individuell angepasst werden (ein bis mehrmals tgl. ¼ bis ½ Ampulle), auch eine Kombination mit Scopolamin ist zu erwägen.

Gelegentlich kommt auch das Antidepressivum Amitriptylinmedikamentöse SpeichelreduktionAmitriptylin (Saroten^®) zur Anwendung.

Vorteil aller genannten Substanzen ist der rasche Wirkungseintritt innerhalb weniger Stunden.

Bei der Verordnung von Medikamenten zur Speichelreduktion handelt es sich um einen Off-Label-Gebrauch, das heißt, das Medikament ist für diese Indikation nicht speziell zugelassen. Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt werden und zustimmen.

Botulinum-Neurotoxin (BoNT)

Botulinum-Neurotoxin (BoNT)medikamentöse SpeichelreduktionGelingt die medikamentöse Speichelreduktion nicht oder verbieten vorhandene Kontraindikationen die Anwendung anticholinerger Substanzen, steht mit der Injektion von Botulinum-Neurotoxin in die großen Speicheldrüsen eine zunehmend als effektiv und nebenwirkungsarm erkannte Möglichkeit zur Reduktion der Speichelproduktion zur Verfügung (Fischbacher 2016; Squires et al. 2014; Vashishta et al. 2013; Lim et al. 2006; Laskawi und Roggenkämper 2004;). Sie basiert auf der Hemmung der cholinergen neuroglandulären Übertragung und ist für ein breites Alters- und Erkrankungsspektrum empfehlenswert: Gute Ergebnisse wurden bei Patienten mit Parkinson-Erkrankung (Chinnapongse et al. 2012; Lagalla et al. 2009; Ondo et al. 2004) und amyotropher Lateralsklerose (ALS; Stone und O‘Leary 2011; Guidubaldi et al. 2011) sowie bei Kindern beschrieben (Steffen et al. 2011; Ellies et al. 2004, 2002).

In der Regel erfolgt die Injektion, optimiert durch Ultraschallkontrolle, sowohl in die Glandula parotidea als auch in die Glandula submandibularis (Jongerius et al. 2003). Nebenwirkungen wurden bei diesen Applikationen nicht beobachtet. Der Wirkungseintritt beginnt nach 2–3 Tagen und erreicht nach ca. 10 Tagen das Optimum. Die Wirkungsdauer beträgt nach Hagenah et al. (2005) ca. 2–4 Monate, nach anderen Autoren bis zu 6 Monaten (u. a. Lagalla et al. 2009).

Unter der Behandlung mit Botulinum-Neurotoxin kann es gelingen, den Patienten zu dekanülieren und den Schluckvorgang effektiv und ausreichend sicher werden zu lassen, sodass beim Wiedereinsetzen der normalen Speichelproduktion das Abschlucken möglich und keine erneute Injektion notwendig ist.

Nachteil dieser Behandlungsoption ist der verzögerte Wirkungseintritt (Optimum nach 1–2 Wochen). Gerade bei stationären Patienten vergeht damit wertvolle Zeit, bis der Patient entblockt werden kann. Daher ist anfangs nicht selten die Kombination von Robinul^® oder einer scopolaminhaltigen Medikation und die Injektion von Botulinum-Neurotoxin indiziert.

Die Auswahl des jeweils geeigneten Behandlungsverfahrens, Dosierung und Dauer können optimal durch video-pharyngolaryngoskopische Verlaufsuntersuchungen überprüft werden (Fischbacher 2016; Fischbacher und Schröter-Morasch 2003).

Weitere Optionen und Informationen

Chirurgische Verfahren zur Verringerung der Speichelproduktion (Exzision und Verlagerung der Speicheldrüsen bzw. deren Ausführungsgänge; Reed et al. 2009) sind erwägungswert, insbesondere bei Kindern und Patienten, bei denen langfristige Lösungen erforderlich sind (Checklin et al. 2015).

Eine Bestrahlungstherapie (External beam radiation therapy, EBRT) wird in einigen Studien beschrieben, z.B. bei Parkinsonerkrankung und ALS (Hawkey et al. 2015). Die dabei auftretenden Nebenwirkungen mit akuter Toxizität (Schmerzen, Schwellungen, Hautreaktionen, Mukositis, Xerostomie) und (irreversiblen) Langzeitfolgen wie Geschmacksstörungen, Xerostomie und zu zäher Speichel sind nicht zu unterschätzen, die Methode daher sicher Einzelfällen vorbehalten.

Ein Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten der Speichelreduktion findet sich in der Leitlinie „Hypersalivation“ der Deutschen Gesellschaft für HNO-Erkrankungen (Steffen et al. 2013), für Kinder zudem in Übersichtsartikeln von Fairhurst und Cockerill (2011) sowie Steffen et al. 2011.

Generelle Nebenwirkungen der medikamentösen Speichelreduktion

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Die zunehmende Zähigkeit von Speichel und Sekret kann das Abhusten erschweren, ggf. ist die Kombination mit Acetylcystein ACC^® und Inhalationen indiziert.
•

Starke Mundtrockenheit kann das Abschlucken erschweren.
•

Mundflora und Zahnmineralisation werden beeinträchtigt, entsprechend ist die Mundpflege zu intensivieren.

Schutzintubation/Tracheotomie

Trotz nichtoraler Ernährung und Maßnahmen zur Speichelreduktion können eine relevante Speichelaspiration sowie die Aspiration von nasopharyngealem Sekret und Refluat (weiter)bestehen. In diesen Fällen muss eine Schutzintubation (orale oder nasale Einführung eines Tubus mit aufblasbarer „blockbarer“ Manschette in die Luftröhre) oder eine Tracheotomie (Punktion oder Einschnitt der Luftröhre unterhalb des Kehlkopfs) mit Einsatz einer blockbaren Kanüle erfolgen.

9.2

Trachealkanülen

Eine TracheotomieTracheotomie bedeutet einen schwerwiegenden Eingriff in Lebensqualität und Kommunikationsfähigkeit des Patienten, ein Risiko für Folgekomplikationen und eine deutliche Erhöhung des Pflegeaufwands. Fehlerhafte Anlage des Tracheostomas, die Verwendung ungeeigneter Kanülen sowie unsachgemäße Pflege und Handhabung überschatten und erschweren nicht selten die gesamte Rehabilitation nach einer schweren Grunderkrankung (Klemm und Novak 2012).

Zur Beurteilung schluckgestörter Patienten mit einer Trachealkanüle sind daher einige grundsätzliche Erörterungen zum Verständnis der pathophysiologischen Verhältnisse und zu den verwendeten Kanülenarten und ihrer Pflege erforderlich. Sie sollen Therapeuten, Pflegepersonal, Angehörigen und nicht zuletzt dem Patienten selbst die Scheu vor dem „Loch im Hals“ nehmen und die Unsicherheit im Umgang mit den durch das Tracheostoma veränderten Bedingungen der Atmung, des Sprechens und des Schluckaktes verringern.

Ausführliche Literatur zu verschiedenen Aspekten der Tracheotomie, spezieller Trachealkanülen und des Trachealkanülenmanagements findet sich in Publikationen von Schwegler (2016), Hess und Altobelli (2014), Beyer et al. (2014), Klemm und Novak (2012), BVMed (2017) sowie von Niers (2009) und Herbst (2008).

9.2.1

Pathophysiologische Erwägungen

Der Kehlkopf erfüllt in seiner strategischen Lage unterschiedliche wichtige Funktionen.

Kehlkopffunktionen

•

Atmung: ausreichende Glottisöffnung (ungehinderte Atemluftströmung)
•

Schluckakt: Verschluss des Kehlkopfs (Schutz der tiefen Atemwege)
•

Husten und Pressen: Kehlkopfverschluss (subglottischer Druckaufbau)
•

Primäre Tongebung: schnelle, zeitlich und im Ausmaß genau definierte Wechsel von Öffnungs- und Verschlussmechanismen der Stimmlippen

Diese können in mehrfacher Weise gestört sein.

Behinderung der Atmung

Bei den meisten Patienten, bei denen eine Tracheotomie erforderlich ist, liegt eine Behinderung der AtmungUrsachen einer BehinderungAtmung vor. Diese kann auf zahlreiche Ursachen zurückzuführen sein (Knöbber 1991):

•

Mechanische Behinderung (akut, chronisch) der oberen Atemwege durch:
- –
  
  Strukturelle Prozesse: entzündlich oder allergisch bedingt, Fremdkörper, Traumen, Gewebeneubildungen, insbesondere bösartige Tumoren
- –
  
  Beeinträchtigung der Stimmlippeninnervation, vor allem bilaterale Schädigungen mit ungenügender Abduktion der Stimmlippen und unzureichender Glottisweite (häufig nach Strumarezidiv-Op, direkten traumatischen Verletzungen des Kehlkopfs und der Trachea, zentralen bilateralen Paresen, Läsionen im Hirnstammbereich mit Schädigung der Hirnnervenkernregion)
•

Zentrale Ateminsuffizienz mit Beatmungspflicht
•

Pulmonale respiratorische Insuffizienz

Intubation

Als Akutintervention erfolgt in der Regel in diesen Fällen eine IntubationKomplikationenIntubation, das heißt das Einbringen eines Schlauchs (Tubus), entweder durch den Mund (orale Intubation) oder durch die Nase (nasale Intubation, meist bei längerer Dauer) durch den Rachen in den Kehlkopf und die Trachea. Diese kann erhebliche Komplikationen hervorrufen, insbesondere wenn sie über einen längeren Zeitraum erforderlich ist (Klemm und Novak 2012):

•

Schädigungen der Nasen- und Rachenschleimhaut (Entzündungen, Ödeme, Druckulzera)
•

Nasennebenhöhlen-Entzündungen (Fokusbildung!) durch Behinderung der Belüftung
•

Schädigung der Rachen-, Kehlkopf- und Trachealschleimhaut, mögliche Entwicklung von Stimmlippengranulomen und -ulzera sowie Ringknorpelstenosen: Der Kehlkopf ist die engste Stelle im Atemrohr, der Ringknorpel durch seine geschlossene Ringform nicht dehnbar und daher besonders druckgefährdet
•

Tubusverborkungen, schwierige Mund- und Rachenhygiene

Tracheotomie

Die TracheotomieVorteileTracheotomie bietet neben der Vermeidung oben genannter Risiken viele Vorteile:

•

Direkter Zugang zu den unteren Luftwegen (erleichtertes Absaugen/Bronchialtoilette)
•

Erleichterung der Atemarbeit
•

Erleichterung der Beatmung (Reduktion des Atemwiderstands) und des Anschlusses von Geräten
•

Verminderung des Totraums
•

Erleichterung der Lagerung und der Mundpflege
•

Notwendigkeit der Sedierung entfällt
•

Sicherung des Atemwegs bei Tumoren in Oropharynx und Larynx

Bei Patienten mit einer Obstruktion der oberen Atemwege, die eine Tracheotomie erfordert, sind in der Regel die Verschlussmechanismen des Kehlkopfs beim Schluckakt erhalten, sofern nicht die Tracheotomie selbst das Schlucken beeinträchtigt.

Gestörter Kehlkopfverschluss

KehlkopfverschlussStörungGanz andere Voraussetzungen haben Patienten mit Schluckstörungen im pharyngoösophagealen Bereich. Bei ihnen besteht meist keine Beeinträchtigung der Glottisöffnung, sodass die Atmung prinzipiell ungestört ablaufen könnte. Sie weisen jedoch häufig Störungen der notwendigen Verschlussfunktion des Kehlkopfs beim Schlucken auf. Ursachen sind:

•

Motorische Störungen mit ungenügender Kehlkopfelevation, verminderter Dorsalneigung der Epiglottis, verminderter medialer laryngealer Kompression (Glottisschluss), vermindertem Verschluss des Aditus laryngis
•

Verminderte Schluckreflexauslösung mit nicht zeitgerechtem und/oder ungenügendem Kehlkopfverschluss
•

Sensibilitätsstörung des Kehlkopfs und eventuell der subglottischen Trachealabschnitte mit einer Verminderung der Schutzreflexe (Husten). Diese wirkt sich insbesondere aus, wenn aufgrund pharyngealer Kontraktionsschwäche oder einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) Residuen im Hypopharynx verbleiben, in den Kehlkopf überkippen, nicht reflektorisch entfernt und somit aspiriert werden.

Die schwersten Beeinträchtigungen sind bei einer Kombination motorischer und sensibler Störungen zu erwarten. Bei den davon betroffenen Patienten kann es zum Eintritt von Speichel/Sekret/Nahrung in den Kehlkopf oder sogar in die unteren Luftwege kommen, das heißt zur Aspiration.

Die Tracheotomie hat bei Patienten mit gestörtem Kehlkopfverschluss die Aufgabe, diesen durch den Einsatz einer blockbaren Kanüle zu kompensieren sowie das Entfernen aspirierten Materials durch Absaugen zu ermöglichen. Letzteres ist insbesondere bei Patienten der Fall, bei denen neben der Schluckstörung eine Schwächung der Atemmuskulatur vorliegt. Diese führt zu einer verminderten Kraft des reflektorischen und willkürlichen Abhustens, die sich häufig auch durch physikalisch-pflegerische Maßnahmen nicht ausreichend kompensieren lässt. Abhusten muss dann durch Absaugen ersetzt werden.

Die Indikation zur Tracheotomie wird in der Regel bereits durch die akut versorgende Klinik gestellt (neurologische/neurochirurgische/internistische Intensivstation, HNO-Klinik oder Chirurgie bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen, HWS-Erkrankungen). Heute liegen Indikation und Durchführung der Tracheotomie zunehmend in der Hand von Intensivmedizinern, da sich die Anzahl intensivpflichtiger Patienten mit der Notwendigkeit einer längerfristigen Beatmung deutlich erhöht hat (Bast et al. 2014). Dabei ist eine enge Kooperation mit HNO-Fachkollegen anzustreben (Klemm und Novak 2012; Seidl und Nusser-Müller-Busch 2004).

9.2.2

Arten der Tracheotomie

Ein ausführlicher Überblick über Indikationen, Techniken und Komplikationen der Tracheotomie findet sich bei Klemm und Novak (2012). Im Folgenden werden die wichtigsten Aspekte zusammengefasst. TracheotomieArten

Koniotomie

KoniotomieNotfallmäßige Schaffung eines Zugangs zur Trachea. Dazu spaltet man das – am besten zugängliche – Lig. cricothyreoideum zwischen Ringknorpel und Schildknorpel quer und führt eine Kanüle ein.

Eine Koniotomie ist umgehend in ein chirurgisches Tracheostoma umzuwandeln, um Druckschäden am empfindlichen Ringknorpel mit nachfolgender Stenosebildung zu vermeiden (Bartels und Bogdanski 2011).

Neben der notfallmäßigen Koniotomie unterscheidet man folgende Arten der elektiven Tracheotomie:

•

Perkutane dilatative Tracheotomie (PDT)
•

Konventionelle chirurgische Tracheotomie/Tracheostomie
•

Epithelisiertes Tracheostoma

Perkutane dilatative Tracheotomie (PDT)

Tracheotomieperkutane dilatative (PDT)Perkutane dilatative Tracheotomie (PDT)Die auch als PunktionstracheotomiePunktionstracheotomie bezeichnete PDT ist in Deutschland auf Intensivstationen in steigendem Maße der bevorzugte Eingriff (30.000 Eingriffe jährlich in Deutschland, Bast et al. 2014). Sie kommt weltweit heute bei 9 von 10 Tracheotomien zur Anwendung. Verschiedene Methoden sind nach der Erstbeschreibung im Jahre 1955 entwickelt worden, folgen jedoch alle dem gleichen Prinzip (Abb. 9.1; Übersicht: Jungehülsing und Erle-Bischoff 2012):

•

Unterhalb des 2. oder 3. Trachealknorpels wird die Trachea mit einer Kanüle punktiert.
•

Danach wird in die Punktionskanüle ein Führungsdraht (Seldinger-Seldinger-DrahtDraht) geschoben.
•

Über diesen erfolgt nach Rückziehen der Kanüle
- –
  
  Die Einführung von DilatatorDilatatoren (Ciaglia et al. 1985) oder
- –
  
  Die Aufweitung des Punktionskanals (bestehend aus Haut, Halsweichteilen und Tracheavorderwand)
  - –
    
    mit einem Spreizer (nach Griggs)
  - –
    
    mit einer Dilatationsschraube (nach Frova) oder
  - –
    
    durch eine Ballondilatation (Zgoda und Berger)
•

Anschließend wird über den Führungsdraht die Kanüle eingebracht.

Die PDT erfolgt stets unter sonografischer und bronchoskopischer Kontrolle.

Bei der heute nur noch selten angewendeten Dilatationstracheotomie nach Dilatationstracheotomie nach FantoniFantoni (Fantoni und Ripamonti 1997) wird die Trachea ebenfalls von außen punktiert, der Führungsdraht aber durch den Mund nach außen geführt. Dann wird eine mit ihm verbundene, spitz zulaufende Kanüle durch den Kehlkopf hindurch und durch die Trachea nach außen gezogen. Damit erfolgt die Dilatation der Tracheapunktionsstelle von innen nach außen.

Risiken der Halsweichteil- und Trachealpunktion

•

Schrägpunktion mit Verletzung der Trachealwand (Stenosegefahr)
•

Trachealspangenbruch bei Ausübung von zu großem Druck (ebenso spätere Stenosegefahr!)
•

Durchstechen der Tracheahinterwand mit Gefahr der Emphysembildung, Ösophaguswandverletzung und Fistelbildung (Abb. 9.1)
•

Gefäß- oder Schilddrüsenpunktion mit schweren Blutungen

Entsprechend sorgfältig muss die Indikation gestellt werden, der Eingriff unter Anleitung erfahrener Fachärzte und in einem Umfeld erfolgen, in dem lebensbedrohliche Komplikationen beherrschbar sind.

Trotz dieser Risiken haben Klemm und Novak (2017) in einer Reviewerhebung keine erhöhten Todesfallraten für PDT-Verfahren erkennen können. Studienvergleiche sind jedoch sehr schwierig, da es sich um Patientenkollektive mit sehr heterogenen Grunderkrankungen handelte und keine Verlaufskomplikationen erfasst wurden. Auch sie betonen die Notwendigkeit fachgerechter Anleitung bei diesem Verfahren.

Vorteile gegenüber der chirurgisch angelegten Tracheotomie

•

Eingriff im Bett auf der Intensivstation möglich
•

Durchführung nicht zwingend durch HNO-Fachärzte notwendig, entsprechende Kenntnisse und Anleitung des Operateurs durch erfahrene Kollegen vorausgesetzt
•

Geringere Belastung für den Patienten, da kürzerer Eingriff (Oggiano et al. 2014)
•

Geringere Infektionsgefahr (da keine nennenswerten Wundflächen entstehen)
•

Da das Gewebe nur auseinandergedrängt wird, ist der Tracheotomiekanal sehr eng und bleibt es auch nach Granulation der Wundflächen, zumal diese im Verlauf schrumpfen. Der Tracheotomiekanal schließt sich daher dicht um die Kanüle und es kann beim Ausatmen nur wenig bzw. gar keine Luft neben der Kanülenwand entweichen. Damit wird der für stimmhaftes Sprechen (bei Verwendung eines Sprechventils) und effektives Räuspern/Abhusten notwendige Druckaufbau ermöglicht.
•

Meist Spontanverschluss des Tracheostomas nach Dekanülierung mit kleiner, punktförmiger Narbe ohne ausgeprägte Adhäsion
•

Selteneres Auftreten schwerer Trachealstenosen

Für voraussichtlich kurzzeitige Kanülenpflicht erscheint die Methode daher als durchaus vorteilhaft.

Nachteile

Demgegenüber stehen jedoch gravierende Nachteile dieser Enge: nach Entfernen der Kanüle zieht sich der Tracheotomiekanal oft in Minutenschnelle zusammen, was einen Kanülenwechsel erschwert und besondere Vorsicht erfordert .

Nach Selbstdekanülierung, z. B. nachts, lässt sich die Kanüle meist nur unter großen Schwierigkeiten und/oder nach erneuter Aufbougierung wieder einbringen. Besteht eine gleichzeitige mechanische Atmungsbehinderung oberhalb des Tracheostomas oder eine massive Aspirationssymptomatik, kann diese Situation lebensbedrohlich sein!

Ein Kanülenwechsel sollte frühestens 7–10 Tage nach Tracheotomie erfolgen. Er gestaltet sich oft sehr schwierig und kann zur Bildung einer Via Via falsafalsa („falscher Weg“) führen mit Mediastinalemphysem, Blutungen und bedrohlicher Atemnot als Folge. Dabei ist vor allem zu bedenken, dass die Nachsorge, Betreuung und konservative Therapie solcher Patienten häufig in Reha-Einrichtungen ohne Interventionsmöglichkeit wie in einer Intensivstation oder einer HNO-Klinik erfolgt, ganz zu schweigen von der häuslichen Pflege.

Bei schluckgestörten Patienten kommt hinzu, dass die sehr fest sitzende Kanüle die Kehlkopfhebung stärker behindert als ein weniger enges Tracheostoma, welches der Kanüle ein gewisses Spiel erlaubt. Druckschädigungen der Trachea sind durch diesen festen Sitz der klinischen Erfahrung nach ebenfalls eher zu erwarten. (Allerdings fanden Ledl und Mertl-Roetzer [2009] in einer Studie an 344 Patienten bei Patienten mit PDT keine erhöhte Neigung zu Granulationen/Stenosen im Vergleich zu Patienten mit chirurgisch angelegtem Tracheostoma.) In vielen Fällen muss daher nachträglich eine Punktionstracheotomie in ein plastisches epithelisiertes Tracheostoma, das gefahrlos und leicht zu versorgen ist, umgewandelt werden (s. u.).

Patienten mit Punktionstracheostoma dürfen in der Regel nicht in häusliche Pflege entlassen oder in Einrichtungen verlegt werden, die nicht zum notfallmäßigen Kanülenwechsel bzw. zur sofortigen Intervention mit Intubation und Bronchoskopie in der Lage sind!

Konventionelle chirurgische Tracheotomie/Tracheostomie

Tracheotomie konventionelle chirurgische Tracheostomie konventionelle chirurgische

•

Tracheotomie: chirurgische Eröffnung der Luftröhre
•

Tracheostomie: Anlage eines epithelisierten Tracheostomas, das heißt Schaffung eines epithelisierten Kanals durch Verbindung der Luftröhrenschleimhaut mit der Haut

(Koscielny 2012; Bartels und Bogdanski 2011).

Nach horizontalem Hautschnitt und vertikaler Durchtrennung der langen prälaryngealen Halsmuskulatur erfolgt die Spaltung der Schilddrüse, die Inzision der Trachea unterhalb der 2. Trachealspange über ein Drittel der vorderen Trachealwand und die Umschneidung eines Türflügellappens aus der Trachea nach unten über ca. 2 Trachealspangen. Dieser sog. Björk-Björk-LappenLappen bleibt an der Unterseite mit der Trachea verbunden, wird nach vorn geklappt und mit der Schleimhaut an der Halshaut vernäht. Er bildet die untere Begrenzung des Tracheostomakanals und dient beim Kanülenwechsel als Gleitschiene. Die übrigen durchtrennten Gewebeschichten bleiben als offener Wundkanal bestehen und epithelisieren durch Granulation.

Nach Dekanülierung kann der Lappen wieder hochgeklappt und mit der Trachea vernäht werden. Eine Resektion der Tracheavorderwand sollte nicht erfolgen, jedoch unterbleibt in der Praxis häufig die Lappenbildung und die Trachealöffnung wird nur „ausgestanzt“.

Nachteile

•

Durch den größtenteils offen bleibenden langen Wundkanal kann es leicht zu Komplikationen, z. B. Granulationsbildung und Blutungen, Infektionen des umliegenden Gewebes mit Narbenschrumpfung und der Gefahr von Arrosionsblutungen der benachbarten Gefäße, kommen.
•

Die Bildung einer Via falsa beim Kanülenwechsel ist ebenfalls bedrohlich.

Epithelisiertes Tracheostoma

TracheostomaepithelisiertesDabei wird der Wundkanal zwischen Halshaut und Tracheavorderwand plastisch gedeckt: Nach entsprechender Mobilisation der Halshaut erfolgt eine spannungsfreie Vernähung von Haut und Trachealschleimhaut (Koscielny 2012). Dadurch werden Komplikationen vermieden, die bei der klassischen Tracheotomie mit dem langen Wundkanal auftreten können Außerdem erleichtert das epithelisierte Tracheostoma den Kanülenwechsel.

Bei schluckgestörten Patienten ist nach Möglichkeit ein epithelisiertes Tracheostoma anzulegen. Bei Entlassung in häusliche Pflege/Pflegeheim/weiterführende Reha-Einrichtung muss das Tracheostoma reizlos sein und der Kanülenwechsel sich problemlos vollziehen lassen.

Eindeutige Empfehlungen über den optimalen Zeitpunkt für eine Tracheotomie gehen aus den bisher existierenden Studien nicht hervor. Daher bleibt der Zeitpunkt einer elektiven Tracheotomie unter Abwägung von Risiken und Erfolgsaussichten eine individuelle Entscheidung, die interdisziplinär getroffen werden sollte (Klemm und Novak 2012). Nach wie vor gelten folgende Richtlinien (Hille 2005; Graumüller et al. 2002; Deitmer 1999):

Zeitliche Richtlinien zur Anlage einer Tracheotomie

•

Erwartete Intubationsdauer < 10 Tage: translaryngeale Intubation
•

Erwartete Intubationsdauer > 21 Tage: Tracheotomie nach 3–5 Tagen
•

Erwartung einer erforderlichen Langzeitüberbrückung des physiologischen Atemwegs: primäre Anlage eines epithelisierten Tracheostomas
•

Bei unklarer Intubationsdauer tägliches Überdenken der Indikation einer Tracheotomie

9.2.3

Wichtigste Kanülenarten, ihre Handhabung und Indikation

Gemeinsamer Aufbau und allgemeine Merkmale von Trachealkanülen

Eine TrachealkanüleAufbau und allgemeine MerkmaleTrachealkanüle besteht aus einem gebogenen Rohr (lat. cannula, Röhrchen), das eine Verbindung zwischen vorderer Halshaut und Trachea herstellt. Damit ermöglicht es die Atemluftströmung, die normalerweise über Mund und Nase erfolgt. Gleichzeitig hält es die künstlich geschaffene Verbindung, das Tracheostoma, offen. Das am Kanüleneingang befestigte Schild verhindert das Abgleiten des Rohrs in die Trachea. Gleichzeitig fixiert es die Kanüle durch seitliche Haltebänder am Hals und verhindert ein Herausgleiten oder Heraushusten der Kanüle. Manche Kanülen besitzen darüber hinaus ein inneres Rohr, die Innenkanüle oder „Seele“, die gewechselt und gesäubert werden kann, ohne die Außenkanüle entfernen zu müssen.

Folgende Merkmale charakterisieren eine Kanüle (Abb. 9.2 a):

•

Material: Silber, verschiedene Kunststoffe; eventuell enthaltene Metallteile sind auf ihre Tauglichkeit für die Kernspintomografie (MRT) zu überprüfen!
•

Größe: Sie wird von verschiedenen Herstellern unterschiedlich definiert; meist entspricht sie dem Innendurchmesser der Außenkanüle.
•

Länge: Distanz vom Kanülenschild bis zum unteren Kanülenrand, meist über die äußere Krümmung gemessen
•

Krümmung: Die Kanüle kann einen relativ kleinen KrümmungsradiusTrachealkanüleKrümmungsradius aufweisen, das heißt, Kanüleneingang und untere Öffnung können nahezu rechtwinklig zueinander stehen (geeignet vor allem für schlanke Patienten mit dünnem Hals) oder flacher verlaufen (für Patienten geeignet, deren Trachea einen mehr schrägen Verlauf nach dorsal nimmt, z.B. bei Patienten mit etwas gedrungenem Körperbau und kurzem, dicken Hals)

KunststoffkanüleKunststoffkanülen haben häufig keine Innenkanülen. Optimale Luftbefeuchtung (durch feuchte Nase, Vernebler, Inhalationen) und adäquates Absaugen minimieren die Gefahr der Verborkung.

Kanülen mit Innenkanülen

Innenkanülen lassen sich leicht entfernen und reinigen, ohne die Kanüle zu wechseln. Dadurch erscheinen sie zunächst pflegeleichter. Eine InnenkanüleInnenkanüle verkleinert jedoch das Kanülenlumen erheblich! Dies kann den Gasaustausch beeinträchtigen und die Verborkungsgefahr begünstigen.

Entsprechend den dargestellten unterschiedlichen pathophysiologischen Gegebenheiten bei der Indikation zur Tracheotomie (Gewährleistung der Atmung und/oder Schutz der tiefen Atemwege) werden verschiedene Kanülenarten verwendet.

Kanülenarten

•

Trachealkanülen ohne Blockung, mit/ohne Fensterung/Siebung und Sprechventil
•

Blockbare Trachealkanülen mit unterschiedlichen Systemen für:
- –
  
  Blockung
- –
  
  Subglottische Absaugung
- –
  
  Fensterung/Siebung mit Sprechventil
- –
  
  Fensterung/Siebung mit Sprechventil und subglottischer Absaugung

Trachealkanülen ohne Blockung

Einfache Kanülen

Trachealkanüleohne BlockungEs kommen Kanülen ohne und mit zusätzlicher Innenkanüle, auch InletInlet oder „SeeleSeele“ genannt, zur Anwendung. Dieses innere Rohr (Abb. 9.2 a, b) passt leichtgängig in die Außenkanüle und kann zum Reinigen problemlos herausgenommen werden, während die Außenkanüle im Tracheotomiekanal verbleibt.

Wahl der Kanülengröße

TrachealkanüleWahl der GrößeSie richtet sich nach der Weite der Trachea. Bei einer Kanüle mit Seele wird die Kanüle stets nach dem Innendurchmesser der SeeleInnendurchmesserSeele ausgewählt, der bei den Kanülen der meisten Herstellern kleiner ist als deren Größenbezeichnung: Einen adäquaten Atemluftstrom mit nicht zu großem Atemwiderstand gewährleisten folgende Werte des Innendurchmessers:

•

Bei Frauen mindestens 7 mm
•

Bei Männern mindestens 8–9 mm

Um die Trachea nicht durch Druck zu irritieren, wird die kleinste Größe gewählt, die noch eine ausreichende Atmung gewährleistet. Bei Patienten mit starker Sekret- und Borkenbildung ist manchmal ein etwas größeres Lumen erforderlich, um das schnelle Verkleben der Kanüle zu vermeiden.

Die Spitze der Kanüle sollte etwa 2 cm über den Unterrand des Tracheostomas in die Trachea hinabreichen. Bei Dauerkanülenträgern empfiehlt sich manchmal ein regelmäßiger Wechsel zweier Kanülen unterschiedlicher Länge, um die Gefahr der Trachealwandreizung durch die untere Kanülenkante, die bis zu einem gewissen Ausmaß unvermeidbar ist, zu minimieren.

Wie Abb. 9.2 c zeigt, bleibt beim Einsatz einer solchen ungeblockten Kanüle ein Spielraum zwischen Kanüle und Trachealwand bestehen. Dieser ermöglicht bei Verschluss der Kanüle mit dem Finger oder einem Sprechventil einen Luftaustritt durch den Kehlkopf und damit stimmhaftes Sprechen. Bei unzureichender Verschlussfunktion des Kehlkopfs kann jedoch von oben Material wie Speichel und Nahrung in diesen Raum gelangen und weiter in die tiefen Luftwege gleiten!

Eine einfache, Trachealkanüleeinfache, ungefensterteungefensterte Kanüle sollte nur unter therapeutischer Aufsicht mit einem SprechventilSprechventil versehen werden. Beim Ausatmen verschließt sich das Sprechventil, und die Luft kann nur zwischen Kanüle und Trachealwand nach oben entweichen. Dies entspricht einer „Stenosenatmung“, da die Kanüle im Tracheallumen als Hindernis wirkt. Dieser Effekt kann zum Atemtraining genutzt werden, aber nur unter fachgerechter Aufsicht!

Sprechkanülen

SprechkanüleSprechkanülen sind auf der konvexen Seite des Kanülenrohrs, an der Stelle der stärksten Krümmung, mit einer Öffnung („Fenster“ auch „Phonationsfenster“) versehen. Durch diese Öffnung wird der Ausatemstrom bei Verschluss der Kanüle (durch den Finger oder ein Sprechventil) nach oben zur Stimmbildung durch den Kehlkopf geleitet (Abb. 9.3 a, b, c). Die durch die TrachealkanüleFensterung, loch-, schlitz- oder siebförmigeFensterung strömende Luft erzeugt einen größeren subglottischen Anblasedruck und ermöglicht stimmhaftes Sprechen besser, als dies bei Verwendung einer einfachen ungefensterten, mit Finger oder Sprechventil verschlossenen Kanüle der Fall ist, bei der die Ausatemluftstrompassage zwischen Kanüle und Trachealwand geringer ist.

Es existieren Loch-, Schlitz- und Siebfensterungen. LochfensterungLochfensterungen können die Granulombildung fördern, und beim Absaugen kann der Absaugkatheter leicht die Fensterung passieren und die Trachea verletzen. Meist werden daher heute SiebfensterungSiebfensterungen verwendet. Zu beachten ist jedoch, dass diese schneller durch Sekret verkleben.

Ein Sprechventil kann einzeln auf eine Kanüle aufgesetzt werden (Abb. 9.3 c–f) oder mit einer (gefensterten) Innenkanüle fest verbunden sein (Abb. 9.3 a). Es besitzt eine Ventilklappe, die sich beim Einatmen durch die einströmende Luft öffnet und beim Ausatmen durch den Luftstrom passiv verschließt.

Bei gefensterten Trachealkanülen mit Innenkanülen empfiehlt sich eine gefensterte Innenkanüle zum Einsetzen für das Sprechen und eine ungefensterte Innenkanüle zum sichereren Absaugen. Die Fensterung von Außen- und Innenkanüle muss immer übereinstimmen.

Sprechkanülen können eingesetzt werden, wenn keine nennenswerte Aspiration mehr vorhanden ist, aber noch folgende Einschränkungen bestehen:

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Keine ausreichende Weite von Kehlkopf und subglottischem Bereich für die Atmung
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Keine ausreichende Funktion des effektiven Abhustens (intermittierendes tracheales Absaugen erforderlich)
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Keine ausreichend erhöhte Atemarbeit bei Atmung durch Mund/Nase bei Schwäche der Atemmuskultur

Die Sprechkanüle sollte so früh wie möglich verwendet werden, da sie dem Patienten wieder eine Annäherung an normale physiologische Verhältnisse ermöglicht:

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Der Atemwiderstand wird vergrößert (erwünschter Trainingseffekt)
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Die Erhöhung des subglottischen Anblasedrucks wirkt sich positiv als Anreiz für die normalen Stimmlippenbewegungen und damit für eine Verstärkung der medialen laryngealen Kompression aus (Glottisschluss!)
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Die Fähigkeit zu stimmhaftem Sprechen verbessert die Kommunikationsfähigkeit erheblich

Sprechventile können mit einem Anschluss für einen Sauerstoffzufuhrschlauch (Abb. 9.3 d) versehen sein, mit einem Adapter für beatmete Patienten (Abb. 9.3e) und/oder mit einer Drehvorrichtung, welche die Luftzufuhr regeln lässt (Abb. 9.3 f).

Sprechkanülen können auch mit Verschlusskappen versehen werden, wenn Ein- und Ausatmung bereits sicher über Mund/Nase erfolgen, eine Dekanülierung bzw. das Einbringen eines Platzhalters aber (noch) nicht indiziert erscheint.

Platzhalter/Kurzkanülen

PlatzhalterKurzkanüleIst kein nennenswertes Absaugen mehr erforderlich und soll das Tracheostoma aus Sicherheitsgründen noch offen gehalten werden, sind sog. Platzhalter („Buttonbuttons“) geeignet. Sie werden wie ein Kragenknopf in das Tracheostoma eingesetzt. Als solcher lässt sich eine (abgestöpselte) Montgomery-Montgomery-KanüleKanüle verwenden (Abb. 9.4).

Die stabile Befestigung der Platzhalter stellt häufig ein erhebliches Problem dar, da sie z. B. beim Husten durch den explosionsartig ansteigenden Luftdruck – oft in hohem Bogen – aus dem Tracheostoma hinausbefördert werden. Daher sind Kurzkanülen zu empfehlen oder kleine einfache Kanülen oder Sprechkanülen (z. B. Portex Blue Line, doppelt gefenstert).

Kanülen bei Laryngektomie

Nach Kehlkopfentfernung besteht zunächst keine Verbindung zwischen Luft- und Speisewegen mehr, die Trachea ist nach außen mit der Halshaut verbunden. Die Atmung erfolgt ausschließlich über das Tracheostoma, zu dessen Sicherung nur noch ungeblockte (Kurz-)Kanülen erforderlich sind.

Zur Bildung einer Ersatzstimme wird meist ein „Shunt-Ventil“ (Verbindung zwischen Trachea und Ösophagus) eingesetzt. Dichtet das Ventil die Öffnung (aufgrund von Narbenschrumpfung, Entzündungen, Dislokationen) nicht vollständig ab, kann es zum Übertritt von Speichel/Sekret/Nahrung in die Trachea kommen, also ebenfalls zur Aspiration, die einer sofortigen Revision der Shunt-Öffnung bedarf.

Blockbare Trachealkanülen

Einfache blockbare Kanülen

Trachealkanüleeinfache, blockbareTrachealkanüleblockbareBlockbare Kanülen haben um den in der Trachea liegenden Schenkel eine aufblasbare ManschetteaufblasbareManschette („Cuffcuff“) (Abb. 9.5 a). Über einen Luftschlauch lässt sich diese Manschette aufblasen und damit der Raum zwischen Trachealwand und Kanüle abdichten (Abb. 9.5 b, c).

In die Trachea eingedrungenes Material bleibt oberhalb der Blockungsstelle liegen, es staut sich und läuft teilweise spontan aus dem Tracheostoma heraus; bei manchen Patienten erfolgt dies so massiv, dass die Kompresse um das Tracheostoma ständig nass ist (Abb. 9.5 d). Bei der Videoendoskopie ist wegen dieses subglottischen AufstausubglottischerAufstaus, der oft bis zum Kehlkopfeingang reicht, die Glottisebene häufig nicht bzw. erst nach Absaugen durch das Tracheostoma oberhalb der Kanüle einsehbar.

Indikationen für eine geblockte Kanüle

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Notwendigkeit der (Langzeit-)Beatmung: Die Blockung verhindert das Entweichen der zugeführten Luft nach oben.
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Schluckstörungen mit Aspiration: Die Blockung verhindert das Eindringen aspirierten Materials in die tiefen Luftwege nach unten.

Die Atmung erfolgt ausschließlich über die Kanüle, Geruchswahrnehmung und stimmhaftes Sprechen sind nicht mehr möglich!

Solange ein subglottischer Aufstau besteht, eventuell mit einem ständigen Abfließen von Speichel aus dem Tracheostoma, ohne dass der Patient einen wesentlichen Hustenreiz erkennen lässt, ist von einer erheblichen Beeinträchtigung der Kehlkopfsensibilität auszugehen!

Bei DilatationstracheostomataDilatationstracheostomata nach PDT ist der Tracheotomiekanal in der Regel so eng, dass kein Austritt von aspiriertem, aufgestautem Speichel nach außen mehr erfolgen kann. Ein trockenes Tracheostoma darf dann jedoch nicht als Zeichen einer fehlenden Aspiration gewertet werden!

Vor Kanülenwechsel saugt man ggf. den Mund, bei Kanülen mit subglottischer Absaugung den Bereich über dem Cuff als auch die Trachea sehr sorgfältig durch die Kanüle ab, bevor man sie entblockt. Während des Entblockens muss weiter simultan durch die Kanüle abgesaugt werden. Dabei sollte die Spitze des Absaugkatheters direkt unterhalb des Kanülenendes liegen, um an der Kanüle vorbei in die Trachea laufendes Material „aufzufangen“.

Durch die Entwicklung thermosensibler Kunststoffe für die Trachealkanülen und großlumiger weicher Cuffs = High-Volume-Low-Pressure-Cuff-High-Volume-Low-Pressure-Cuff-KanüleKanülen (Dikeman und Kazandjian 2003) lassen sich Trachealwandschäden bei Patienten, die über eine lange Zeit eine Kanülenblockung benötigen, bei richtiger Handhabung weitgehend vermeiden.

Cuff-Druckmessung

Cuff-DruckmessungTrachealwandschäden lassen sich nur durch gewissenhafte Messung des Manschettendrucks mittels Cuff-Druckmesser (Abb. 9.6 a) vermeiden. Der Cuff-Druck darf den grünen Bereich (bis 25 mmHg) nicht übersteigen, da es sonst zu Schäden der Kapillaren und entsprechenden Trachealwanddestruktionen kommt.

Andererseits ergab eine experimentelle Studie, dass der Cuff-Druck nach Blockung von Kanülen verschiedener Hersteller in den ersten 15 min wieder sinkt, also eventuell nochmals erhöht werden muss, um eine optimale Abdichtung zu gewährleisten (Winklmaier et al. 2005).

Eine vollständige Abdichtung durch eine Kanülenmanschette ist trotz korrekten Drucks nicht möglich (Faltenbildung, Unregelmäßigkeiten im Trachealquerschnitt). Die Blockung kann also eine Aspiration nicht verhindern, sondern nur minimieren (Dullenkopf et al. 2003; Oikkonen und Aromaa 1997). Dabei variiert das Ausmaß der Leckage je nach Kanülentyp (Winklmaier et al. 2005).

Als optimal für Langzeitkanülenträger hat sich ein spezielles Manschettenpatent erwiesen, bei dem die Manschette über ein Lanz-Lanz-VentilVentil mit einem äußeren Ausgleichsdruckbällchen verbunden ist. So lässt sich auftretender Manschettenüberdruck, z. B. bei zu starker Luftinsufflation oder bei intrathorakalen Druckspitzen durch Husten und Pressen, ableiten und die Gefahr der gefürchteten Druckschädigung der Trachea minimieren (TracheoSoft Lanz^™; Fa. Mallinckrodt, Vertrieb durch Fa. Covidien; Abb. 9.6 b). Lässt der Druck auf die Manschette nach, wird sie durch Rückfluss aus dem Ausgleichsbällchen wieder aufgefüllt. Da dieser Vorgang jedoch 1–2 min in Anspruch nimmt, ist diese Kanüle weniger geeignet für Patienten mit ständiger, sehr ausgeprägter Aspiration und/oder Erbrechensneigung, da aufgestautes Material in dieser Zeit in die Trachea abgleiten kann. Als Alternative ist ein neuartiges Cuff-System entwickelt worden: Eine ultradünne Polyurethan-Manschette soll durch kapillare und adhäsive Kräfte eine verbesserte Abdichtung bei niedrigerem Cuff-Druck ermöglichen (SealGuard^™ TracheoSoft^™, Fa. Mallinckrodt, Vertrieb durch Fa. Covidien).

Eine ähnliche Möglichkeit der visuellen Kontrolle von Trachealkanülen mit Niederdruckcuff besteht in der Verwendung eines Cuffdruckmanagers (Abb. 9.6 c). Dieser wird mit dem Füllventil des Cuffs verbunden und soweit mit Luft befüllt, bis der blaue innere Pufferballon ca. ⅔ bis ¾ der transparenten Umhüllung ausfüllt, was etwa einem optimalen Cuffdruck entspricht. Damit wird ein kontinuierlicher Cuffdruck gehalten, ein Absinken ist leicht erkennbar am schrumpfenden Ballon.

Eine spezielle flexible blockbare Kanüle aus MRT-geeignetem Material wurde von der Fa. Primark entwickelt (Abb. 9.6 d).

Blockbare Kanülen mit subglottischer Absaugung

Trachealkanüleblockbare mit subglottischer AbsaugungAus der Intensivmedizin ist seit langem bekannt, dass sich das oberhalb des Cuffs ansammelnde Speichel-Sekret-Gemisch („Kummerecke“) mehrfach ungünstig auswirken kann:

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Das infizierte Material kann den Cuff passieren und die Bronchopneumonierate erhöhen (Bouza et al. 2008; Dezfulian et al. 2005; Smulders et al. 2002).
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Der Verdauungsfermente enthaltende Speichel wirkt auf die Trachealschleimhaut ein und kann trotz bester Pflege mit häufigem Absaugen/Inhalieren schwerste subglottische Tracheitiden bis zur Nekrotisierung der Schleimhaut verursachen.

Daher ist ein Tubus bzw. eine Kanüle mit subglottischer Absaugmöglichkeit entwickelt worden (TracheoSoft Evac™, Fa. Mallinckrodt, Vertrieb durch Fa. Covidien; Abb. 9.6 b). Das Absaugen erfolgt über einen weiteren feinen Schlauch, der oberhalb des Kanülen-Cuffs endet.

In der Intensivmedizin kann kontinuierlich mittels einer Pumpe abgesaugt werden, ansonsten erfolgt das Absaugen mittels einer Spritze (Abb. 9.6 b). Über das System kann der subglottische Raum auch gespült werden. Inzwischen sind bei anderen Herstellern entsprechende Kanülen erhältlich (Blue Line Ultra, Suction Aid, Fa. Portex; Duracuff Suction, Fa. Fahl; Primacomb, Fa. Heimomed, Tracoe twist, Fa. Tracoe etc.).

Vorteile

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Subglottisches Entfernen angestauten Speichels/Sekrets ohne Entblockung möglich (schonender für den Patienten)
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Drastischer Rückgang entzündlicher Komplikationen
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Maß des aspirierten Speichels lässt sich kontrollieren und aufzeichnen: „SpeichelprotokollSpeichelprotokoll“ ist für Entscheidungen über den Beginn von Entblockungen hilfreich (Kap. 9.2.6)
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Beginn von Schluckversuchen mit geeigneten Nahrungs-/Flüssigkeitssubstanzen ist bereits bei geblockter Kanüle möglich, da sich eventuell aspiriertes Material (Götterspeise, Tee, Kaffee) absaugen lässt und ebenfalls der Kontrolle einer möglichen Aspiration dient

Blockbare Kanülen mit subglottischer Luftzufuhr

Trachealkanüleblockbare mit subglottischer LuftzufuhrUm Patienten mit geblockter Kanüle stimmhaftes Sprechen zu ermöglichen, sind Kanülen entwickelt worden, die neben der normalen Luftzuleitung für die Manschette (nach unten) einen weiteren Luftkanal nach oben aufweisen (z. B. Vocal Aid Tracheostomy Tube^®, Fa. Portex; Tracheosoft Pitt™ Sprechkanüle, Fa. Mallinckrodt, Vertrieb durch Fa. Covidien; Abb. 9.7).

Durch diesen Luftkanal kann von außen zugeführte Druckluft den fehlenden subglottischen Anblasedruck ersetzen und zu stimmhafter Phonation benutzt werden. Dies ist für Patienten mit Langzeitbeatmung geeignet.

In der Rehabilitation der Dysphagie verwenden wir dieses System aus folgenden Gründen nicht: Die Koordination des laryngealen Systems könnte weiter beeinträchtigt werden, und es besteht die Gefahr, durch den eintretenden erhöhten Luftdruck oberhalb der Kanüle aufgestautes Material an der Kanülenmanschette vorbei nach unten in die Trachea zu pressen. Das System darf auch nicht in umgekehrter Weise benutzt werden, nämlich zum Absaugen des oberhalb der Kanüle gestauten Materials, da es nicht den dafür vorgesehenen Schleimhautschutz an der subglottischen Öffnung besitzt.

Blockbare Sprechkanülen

Sprechkanüle blockbare

Gefensterte blockbare (Sprech-)Kanülen können in Einzelfällen sinnvoll sein. Ihre Verwendung bei schluckgestörten Patienten muss jedoch sehr genau überlegt werden, da die Fensterung den Schutzmechanismus des geblockten Cuffs für die tiefen Atemwege wieder aufhebt.

Die Außenkanüle ist Außenkanülegefenstertegefenstert und mit einer blockbaren Manschette versehen. Wird eine geschlossene Innenkanüle eingeführt, funktioniert das System wie eine normale, geblockte Kanüle. Inzwischen gibt es zahlreiche Modelle (z. B. Shiley-Kanüle™, Fa. Mallinckrodt; Blue Line Ultra, Fa. Portex; Duracuff Phone bzw. Duracuff Kombi Voice, Duratwix^®Lingo Cuff, Fa. Fahl; Tracheofix, Fa. Rüsch; Ref 302, Fa. Tracoe). Wird die geschlossene Innenkanüle entfernt (vorheriges Absaugen!), kann der Patient bei intaktem Glottisschluss stimmhaft sprechen, falls die Fensterung richtig im Tracheallumen liegt (endoskopische Kontrolle erforderlich!). Der Verschluss der Kanüle erfolgt mit dem Finger oder Sprechventil, bei manchen Kanülenarten ist das Sprechventil mit einer gefensterten Innenkanüle verbunden, die entsprechend eingeführt werden muss (Abb. 9.8).

Vor Aufsetzen des Sprechventils muss die Kanüle nach entsprechendem Absaugen entblockt werden. Bei anhaltendem Hustenreiz des Patienten ist die Kanülenlage zu überprüfen.

Die vorübergehend wiedererlangte SprechfähigkeitwiedererlangteStimme bedeutet für manche Patienten nach Monaten der „Stummheit“ ein großes Geschenk. Für manche Dauerkanülenträger ist es die einzige Möglichkeit der – zumindest kurzzeitigen – verbalen Kommunikation. Auch die Anbahnung physiologischer Atemmuster ist möglich. Der Vorteil dieser Kanülen besteht darin, dass der Patient für kurze Zeit den Kehlkopf bei annähernd normalen Verhältnissen einsetzen kann, ohne dass dies einen Kanülenwechsel erfordert. Nachteilig ist der durch die Seele verkleinerte Innendurchmesser der Kanüle und die kompliziertere Handhabung.

Während des Einsatzes einer gefensterten Innenkanüle bzw. während des Entfernens der geschlossenen Innenkanüle ist eine gewissenhafte Überwachung mit Absaugbereitschaft und Pulsoxymeter Bedingung, da durch die Fensterung in der Kanüle aspiriertes Material in die tiefen Luftwege gelangen kann.

Den gleichen Zweck kann eine vorübergehende EntblockungvorübergehendeEntblockung erfüllen: Auf die vordere Öffnung der Kanüle wird nach Entblockung ebenfalls ein Sprechventil aufgesetzt. Ein kleiner Teil der Ausatemluft strömt in die Kanüle und verschließt das Sprechventil; der größte Teil muss an der (entblockten) Kanüle vorbei nach oben strömen. Dies bedeutet relativ wenig Raum, der bei manchen Patienten nicht ausreicht, um einen subglottischen Druck zur Phonation zu erzeugen („StenoseatmungStenoseatmung“). Normalerweise gelingt dies jedoch unter fachgerechter logopädischer Anleitung. Durch vorübergehende Entblockung kann ein Patient, der noch auf eine geblockte Kanüle angewiesen ist, also für kurze Zeit sprechen, ohne dass die Kanüle dafür gewechselt werden muss.

Als weiterer großer Vorteil lässt sich der Mechanismus zur Kräftigung der Atemmuskulatur nutzen, da die Ausatmung an der Kanüle vorbei durch Mund und Nase den Atemwiderstand erhöht. Auf Intensivstationen und bei Rehabilitationspatienten, die über einen langen Zeitraum eine geblockte Kanüle tragen mussten, bedeutet dies den ersten Schritt zur Anbahnung physiologischer Atem-, Sprech- und Schluckmuster. Eine strenge Überwachung des Patienten, ggf. mit Messung der Blutsauerstoffsättigung, ist unverzichtbar.

Blockbare Sprechkanülen mit subglottischer Absaugung

Sprechkanüleblockbare mit subglottischer AbsaugungDiese Kanülen vereinigen alle Vorteile der o. g. Kanülen und besitzen folgende Merkmale (Abb. 9.9):

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Blockbare Manschette
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Gefensterte Außenkanüle
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Geschlossene und gefensterte Innenkanüle mit Sprechventil
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Subglottische Absaugung

Mit geschlossener Innenkanüle entspricht die blockbare Sprechkanüle einer normalen, geblockten Kanüle. Die subglottische Absaugung ermöglicht das Entfernen aspirierten angestauten Speichels und damit auch das Freisaugen unmittelbar vor dem Entfernen der geschlossenen Innenkanüle und vor dem Einsetzen der gefensterten Innenkanüle. Neben den unbestreitbaren Vorteilen blockbarer Sprechkanülen bestehen erhebliche Nachteile:

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Durch die Notwendigkeit von 2 Luftkanälen und einer Fensterung, die auf jedes Rohr destabilisierend wirkt, müssen sie relativ dick sein.
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Die Notwendigkeit der Innenkanüle verkleinert den Innendurchmesser.
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Das Prinzip ist Patienten und Angehörigen sowie ungeschultem Pflegepersonal nur noch schwer zu vermitteln, Anwendungsfehler häufen sich.
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Sie sind teurer.

Von diesen Grundformen der Trachealkanülen gibt es zahlreiche Abwandlungen für spezielle Problemstellungen: Variationen in der Länge des horizontalen und vertikalen Schenkels der Kanüle, des Kanülenkrümmungswinkels sowie der Lokalisation und Ausprägung von Cuff und Fensterung (Morris und Afifi 2010). Hier sei auf entsprechende Informationen der Hersteller verwiesen. Gleiches gilt für die Wahl des Kanülenmaterials.

Bei Patienten, die keine Blockung mehr benötigen, haben Silberkanülen gewisse Vorteile gegenüber Kunststoffkanülen (Tab. 9.2).

Indikationen der verschiedenen Kanülenarten

TrachealkanülenartenIndikationenDie optimale Wahl der Kanüle bedarf bei jedem Patienten einer individuellen Entscheidung. Der Erfolg der Anpassung hängt von einer genauen Kenntnis der jeweiligen anatomischen und pathophysiologischen Gegebenheiten ab. Er muss endoskopisch und ggf. röntgenologisch kontrolliert werden (Hess und Altobelli 2014). Es bedarf einer guten Kenntnis der inzwischen vielfältigen Produktpalette diverser Hersteller und daher eines erheblichen Zeitaufwands bei der Suche nach einer optimal an die Bedürfnisse des einzelnen Patienten angepassten Kanüle (Tab. 9.3).

9.2.4

Nachteile und Risiken der Tracheotomie

TracheotomieNachteile und RisikenWichtig für die Einschätzung schluckgestörter Patienten mit Trachealkanüle ist die Kenntnis der Risiken und Nachteile, die mit einer Tracheotomie verbunden sein können. Diese sind von zahlreichen Autoren beschrieben worden. Ihre Auswirkungen auf die Schluckfunktion sind jedoch noch nicht hinreichend geklärt und werden teilweise kontrovers diskutiert (Seo et al. 2017; Leder und Ross 2010).

Mechanische, neurophysiologische und psychosoziale Beeinträchtigungen

Tracheotomie und Kanülenversorgung können verschiedene mechanische, neurophysiologische und psychosoziale Beeinträchtigungen hervorrufen:

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Behinderung der Hyoid-Larynxelevation (Seo et al. 2017) mit der möglichen Folge eines unzureichenden Kehlkopfverschlusses und einer ungenügenden OÖS-Öffnung
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Beeinträchtigung der Sensibilität von Larynx und Trachea, damit Einschränkung der Schluckreflextriggerung und des Hustenreflexes (Frank et al. 2008; Tolep et al. 1996)
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Verminderung der Schluckfrequenz (Seidl et al. 2002) und des laryngealen Adduktorenreflexes (LAR)
•

Erschwertes Abhusten durch Verminderung des subglottischen Anblasedrucks
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Verkürzung des laryngealen Verschlusses während des Schluckens, Störung der Koordination zwischen Schluckreflextriggerung, Stimmlippenverschluss und Apnoe während des Schluckens (Shaker et al. 1995)
•

Druck der Kanüle auf die Trachealwand: Reizung, Entzündung der Schleimhaut, eventuell Bildung von Ulzera und Granulationsgewebe, Erweichung des Knorpels (Tracheomalazie)
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Vermehrte Schleimproduktion, erhöhte Infektanfälligkeit, da eingeschränkte Filterung, Anwärmung, Anfeuchtung der Einatemluft
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Verlust der körperlichen Integrität, ästhetische Beeinträchtigung

Bei Einsatz einer geblockten Kanüle kommt hinzu:

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Hochgradig reduzierte Kommunikation, keine Stimmgebung mehr möglich
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Die Atemluftströmung umgeht vollständig die Mund- und Nasenräume → beeinträchtigte Aufnahme olfaktorischer und gustatorischer Reize, die für die Stimulation des Schluckvorgangs wichtig sind
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Niesen, Schnäuzen nicht mehr möglich, Rachenreinigen und Expektorieren sowie Abhusten weiter erschwert
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Zusätzliches Festhalten des Kehlkopfs durch eine (eventuell zu stark) geblockte Manschette („AnkereffektAnkereffekt“; Ding und Logemann 2005). Amathieu et al. (2012) berichten von einem direkten Zusammenhang zwischen Cuff-Druck und Minderung von Kehlkopfelevation, submentaler Muskelaktivität und Schluckreflexauslösung – die Ergebnisse der Studie sind jedoch kritisch zu hinterfragen, da der Cuff-Druck bei bis zu 60 cm H₂O ≙ ca. 44 mm Hg gemessen wurde und der empfohlene Wert von 25 mm Hg relevant überschritten wurde.
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Manschettendruck schädigt die Trachealwand → Ausweichen der geschädigten Trachealwand → mögliche Passage von eingedrungenem Material → Blockung mit höherem Druck erforderlich → weitere Schädigung
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Erhöhter Manschettendruck → erhöhter Druck im Ösophagus → erschwerte Passage → Aufstau und Überlauf in den Larynx. Nach Feldman et al. (1966) kann insbesondere dieser Sekretstau aus dem Ösophagus eine lokale Chondritis der Trachealwand mit der Folge der Erweichung verursachen.
•

Entzündung von Tracheostoma und Umgebungshaut durch herauslaufendes Speichelaspirat

Um diese Beeinträchtigungen zumindest während des Schluckvorgangs auszugleichen, empfehlen einige Autoren, eine Kanüle bei Schluckversuchen zu entblocken und mit dem Finger oder einem Sprechventil zu verschließen, um annähernd physiologische oropharyngeale Druckverhältnisse zu erzeugen und die Aspirationsgefahr zu verringern (Logemann et al. 1998; Elpern et al. 2000; Suiter 2003). Die Studienergebnisse dazu sind jedoch nicht eindeutig.

Nach anderen Untersuchungen haben die Entblockung und der Verschluss der Trachealkanüle während des Schluckens keinen unmittelbaren Einfluss auf Kehlkopfhebung und Hyoidbewegung; sogar die temporäre Herausnahme der Kanüle zeigte keinen positiven Effekt (Kang et al. 2012; Terk et al. 2007; Donzelli et al 2005). (Möglicherweise wird die Einschränkung dieser Mobilität durch den chirurgischen Eingriff selbst verursacht, weniger durch Einbringen einer Kanüle.)

Therapeutische Beeinflussung der Beeinträchtigungen durch die Kanüle

Die folgenden positiven Auswirkungen einer frühzeitigen, anfangs nur kurzen Entblockung der Kanüle und Luftstromumlenkung zunächst mit Fingerverschluss, baldmöglichst mit Sprechaufsatz oder Verschlusskappe, sind unbestritten (Schwegler 2016):

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Druckentlastung der Trachealschleimhaut
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Normalisierung des Atemstroms durch Mund und Nase mit Normalisierung der oropharyngolaryngealen Druckverhältnisse
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Stimulation der Sensibilität mit Anbahnung normaler laryngealer Reflexe und Beweglichkeit
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Anbahnung und Verbesserung von Reinigungstechniken wie Husten, Räuspern, Expektorieren
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Kräftigung der Atemmuskulatur durch erhöhten Atemwiderstand und vergrößerten Totraum
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Anbahnung der Phonation

Die physiologische LuftstromlenkungphysiologischeLuftstromlenkung durch schrittweise ansteigende Entblockungszeiten gilt nach Heidler (2007) in der Therapie von Patienten mit schwerer (stiller) Aspiration als ergänzender Behandlungspfad. Sie ist zudem Grundvoraussetzung für eine angestrebte Dekanülierung bewusstseinsgestörter Patienten (Ehlers und Mielke 2012).

Bis für einen Schluckversuch das notwendige gefahrlose und längere Entblocken mit Verschluss der Kanüle möglich ist, kann jedoch viel Zeit vergehen. Daher lässt sich aus den genannten Studien ableiten, dass auch Schluckversuche mit geblockter Kanüle gerechtfertigt und wünschenswert sind.

Oftmals lassen sich Fremdsubstanzen besser abschlucken als Speichel. Die unterschiedliche Konsistenz und Temperatur sowie der Geschmack üben einen stärkeren Reiz zur Schluckreflextriggerung aus als der körperwarme, geschmacksneutrale Speichel. Das Problem der Aspiration am Cuff vorbei lässt sich dabei gut mit der Verwendung subglottisch absaugbarer Kanülen lösen (s. o.).

Für diese Schluckversuche werden entsprechend geeignete, gut absaugbare Substanzen verwendet (Fruchteis, Götterspeise, Kaffee, Tee), die möglichst den Vorlieben des Patienten entsprechen.

Das Entfernen der Kanüle für Schluckversuche bei aspirationsgefährdeten Patienten kann zu gefährlichen Situationen führen (Regurgitationen, Erbrechen bei anhaltendem Husten, Verengung und Verlegung des Tracheostomas), insbesondere in der ambulanten Therapiesituation.

9.2.5

Kanülenwechsel und Tracheostomapflege

Instrumentelle Ausrüstung für Tracheostomapatienten

Für einen Patienten mit geblockter Kanüle benötigt man:

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Absauggerät mit Kathetern
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Inhalationsgerät mit Überleitung zur Kanüle („Gänsegurgel“)
•

gegebenenfalls O₂ Zufuhr
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Notfall-Notfall-KanülenwechselsetKanülenwechselset (Spritze zum Entblocken, Spreizer oder Spekulum nach Killian, Ersatzkanüle, eventuell Notfallkanüle kleineren Durchmessers; ggf. PEG-Entlastungsbeutel, Abb. 9.10)

•

Pulsoxymeter
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Absaugprotokoll der trachealen Absaugung (Frequenz, Menge)
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Eventuell Speichelprotokoll mit Aufzeichnung von:
- –
  
  Menge des jeweils subglottisch abgesaugten Speichels
- –
  
  Frequenz der erforderlichen Absaugung
•

Cuff-Cuff-DruckmesserDruckmesser (nicht erforderlich bei Kanüle mit Lanz-Ventil, bzw. Cuffdruckmanager)

Kanülenwechsel

TrachealkanüleWechselKanülenwechselEin Kanülenwechsel bedarf sorgfältiger Vorbereitung, um Komplikationen zu vermeiden und ggf. zu beherrschen. Dafür müssen vorhanden sein (Krompass 2005; Knöbber 1991):

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Absauggerät mit Kathetern
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Sterile Handschuhe
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Spritze zum Entblocken/Blocken
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Neue Kanüle, Stomaöl
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Spreizer oder Spekulum nach Killian
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Bei Patienten mit PEG (Kap. 9.3.3) EntlastungsbeutelEntlastungsbeutel (Abb. 9.10)
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Es hat sich bewährt, bei kritisch Kranken, die aus externen Einrichtungen zugewiesen werden und deren Tracheostomaverhältnisse nicht bekannt sind, den ersten Kanülenwechsel unter bronchoskopischer Kontrolle durchzuführen.

Vorgehen

Vor dem Kanülenwechsel sollte 90 min keine Sondennahrung mehr verabreicht bzw. keine orale Nahrung gegeben werden. Vor dem Entfernen der Kanüle saugt man sorgfältig ab, sowohl transoral, oberhalb der Kanüle durch das Tracheostoma oder subglottisch, als auch tracheal durch die Kanüle. Erst dann darf entblockt und die Kanüle entfernt werden. Neigt das Tracheostoma zur Verengung, so ist es mit Spreizer oder Spekulum offen zu halten. Die Umgebung des Tracheostomas wird sorgfältig gereinigt und Tracheostoma sowie Trachea inspiziert, ggf. mit einer Taschenlampe, am günstigsten mit einem flexiblen Endoskop.

Die Einführung der leicht eingefetteten Kanüle (medizinisch hochgereinigtes Olivenöl, StomaölStomaöl, Xylocain-Gel) gestaltet sich leichter, wenn die Kanüle zunächst um 90° gedreht an das Tracheostoma gehalten wird und während des Einführens die Drehung im Uhrzeigersinn erfolgt, bis die Kanüle den richtigen Sitz erreicht hat. Bei flexiblen Kanülen empfiehlt sich die Einführung unter Verwendung der beiliegenden Einführhilfe zur Stabilisierung. Die Kanüle wird am Kanülenschild durch das Halsband befestigt und geblockt.

Ein Entlastungsbeutel ist hilfreich, wenn es durch die Manipulation an der Kanüle zum Erbrechen kommt. Bei den ersten Anzeichen wird die PEG-Sonde geöffnet und, wenn noch Zeit bleibt, an den Entlastungsbeutel angeschlossen. So kann sich der Mageninhalt entleeren, gegebenenfalls ins Bett. Mageninhalt im Bett ist besser als aspiriert in der Lunge (Krompass 2005)!

Wechselintervalle

Zur Häufigkeit des Kanülenwechsels gibt es unterschiedliche Empfehlungen. Nach Herstellerangaben sei es vertretbar, die Kanülen bis zu 4 Wochen zu belassen. Dies halten wir nach eigenen Erfahrungen für nicht empfehlenswert. Die Wechselintervalle hängen von der Art der Kanüle sowie den Tracheostomaverhältnissen ab.

Empfehlenswerte Kanülenwechselintervalle bei Rehabilitationspatienten

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TrachealkanüleWechselintervallEin wöchentlicher Wechsel genügt in der Regel den hygienische Anforderungen und ist für den Patienten nicht zu belastend.
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Bei starker Sekretion/Borkenbildung kann ein häufigerer Wechsel, etwa alle 2–3 Tage, notwendig sein.
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Innenkanülen werden täglich entfernt und gereinigt.

Tracheostomapflege

TracheostomapflegeZiel der Pflege ist ein sauberes, reizloses und trockenes Tracheostoma bei gleichzeitig ausreichend angefeuchteter Trachealschleimhaut und freiem Atemweg.

Absaugen

Dieses Ziel wird erreicht durch häufiges Absaugen (durch den Mund, subglottisch und durch die Kanüle), vor allem bei Patienten mit starker Sekretbildung sowie bei Patienten mit verminderter Fähigkeit abzuhusten. Abgesaugt wird durch die Kanüle mit einem am Ende abgerundeten, sterilen Absaugkatheter. Da die Kanülen für Erwachsene ca. 8–9 cm lang sind, muss man den Katheter ca. 9–10 cm durch die Kanüle vorschieben, um bis in die Trachea zu gelangen und am Kanülenende eventuell angesammeltes Sekret absaugen zu können.

Hautpflege

Für die Abdeckung der Umgebungshaut des Tracheostomas hat sich Zinksalbe und eine saugfähige Kompresse bewährt, z. B. Vlies oder Schaumstoff (Allvyn^®-Schlitzkompressen, Fa. Mallinckrodt), da auf der Haut liegenbleibendes Sekret besonders in Verbindung mit zusätzlicher Feuchtigkeit sehr aggressiv ist und schnell zur Hautmazeration führt. Schließlich ist auf eine gute Befestigung der Kanüle zu achten, die den richtigen Sitz gewährleistet und das Herausgleiten verhindert.

Luftbefeuchtung

Da bei der Einatmung durch die Trachealkanüle der Nasenrachenraum umgangen wird, fehlt die für das Bronchialsystem notwendige Anwärmung, Anfeuchtung und Reinigung der Einatmungsluft durch die Nasenschleimhaut. Daher ist die LuftbefeuchtungLuftbefeuchtung durch Vernebler oder Luftbefeuchter essenziell, ebenso wie durch Aufsätze auf die Kanüle: HMT-Filter (Heat and Moisture Exchanger) („künstliche NasekünstlicheNase“; Abb. 9.11). Diese Filter, meist aus Schaumstoff, gelegentlich auch aus Papier, in einem Kunststoffgehäuse, halten die Feuchtigkeit und Wärme der Ausatemluft zurück, womit die eingeatmete Luft wieder angereichert und gleichzeitig gereinigt werden kann. Sie haben ebenso wie Sprechaufsätze meist Adapter für die Sauerstoffzufuhr.

Das Austrocknen der Schleimhaut kann zu massiver Borkenbildung mit Stenosierung und Blutungen führen. Bei Patienten mit Schluckstörungen müssen diese Filter gut überwacht und häufig ausgetauscht werden, da sie durch Sekretverklebungen undurchlässig werden können!

Permanenter pflegerischer und ärztlicher Betreuungsbedarf

Tracheotomierte, insbesondere aspirationsgefährdete, Patienten bedürfen immer einer besonderen Pflege. In Reha-Einrichtungen, aber auch in häuslicher Pflege, sollte jederzeit eine HNO-ärztliche bzw. phoniatrische Betreuung der Patienten verfügbar sein, sowohl zur regelmäßigen Kontrolle als auch zur Beherrschung auftretender Komplikationen.

9.2.6

Richtlinien für die Entblockung und Dekanülierung

EntblockungRichtlinienDas Tragen einer geblockten Trachealkanüle ist oft eine lebenserhaltende Notwendigkeit:

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Durch Aufrechterhaltung der Atemluftströmung
•

Durch Vermeidung einer Aspiration, wenn der Patient Speichel und Sekret nicht schlucken kann, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen von Regurgitationen und Erbrechen (Lipp und Schlaegel 1997)

Gleichzeitig bedeutet die geblockte Trachealkanüle eine hochgradige Gefährdung (s. o.) und Beeinträchtigung des Patienten: Er kann schlechter schlucken, weniger riechen und schmecken und nicht stimmhaft sprechen. Hustenreiz, Fremdkörpergefühl, Angstzustände und Schmerzen durch die Kanüle können hinzukommen. Daher ist die schnellstmögliche Dekanülierung indiziert. Dies muss jedoch stets die Sicherheit des Patienten berücksichtigen. In den meisten Fällen ist eine schrittweise Entblockung hin zur Dekanülierung anzustreben.

Ausschlaggebende Parameter für die Einleitung der Dekanülierung

•

Allgemeinzustand des Patienten
•

Klinische, videoendoskopische und videofluoroskopische Befunderhebungen
•

Pulmonale Situation, die hochfrequent klinisch kontrolliert und im Zweifelsfall immer wieder bronchoskopisch abgeklärt werden muss

Voraussetzung aller Entblockungsversuche

•

Keine massive Refluxsymptomatik
•

Keine Regurgitationen
•

Keine Erbrechensneigung

Die ersten Entblockungsversuche sollten in Absaugbereitschaft und in Gegenwart von Schlucktherapeut, Arzt und Pflege erfolgen. Optimal ist die Überwachung mit EKG und Pulsoxymeter. Auch nachdem sich der Zustand stabilisiert hat, darf die zeitweise Entblockung nur unter qualifizierter Aufsicht und in Absaugbereitschaft erfolgen.

Die im Folgenden dargestellten Hinweise sind bei der schrittweisen Entblockung/Dekanülierung zu beachten.

Zeitweise Entblockung

Entblockungzeitweise vs. dauerhafteDie zeitweise Entblockung beginnt mit wenigen Minuten und steigert sich auf bis zu mehrere Stunden. Dann erst wird tagsüber komplett entblockt.

Voraussetzungen

•

Klinisch: Kein Austritt von Speichel/Sekret aus dem Tracheostoma (cave: bei engem Tracheostomakanal Irrtum möglich!) bzw. Absaugen nur geringer Mengen subglottisch angesammelten Speichels
•

Endoskopisch:
- –
  
  Freier Atemweg, ausreichende Glottisöffnung
- –
  
  Glottisschluss/Verschluss des Aditus laryngis für effektives Abhusten beobachtbar
- –
  
  Entweder geringer Aufstau, geringer Überlauf in die Glottis, reflektorischer Husten vorhanden oder zuverlässige Eigenwahrnehmung des gurgelnden Atemgeräuschs oder der belegten/gurgelnden Stimme sowie effektives willkürliches Husten vorhanden.

Dauerhafte (24 h) Entblockung (bzw. ungeblockte Kanüle)

Voraussetzungen

•

Klinisch:
- –
  
  Abschlucken von Speichel/Sekret möglich; kein Verdacht auf ausgeprägte Aspiration mehr, gelegentliches Absaugen noch erforderlich; Tracheostoma trocken, cave: bei engem Tracheostomakanal Irrtum möglich!
- –
  
  Zeitweise Entblockung komplikationslos verlaufen
- –
  
  Atemgeräusch/Stimme nicht gurgelig
•

Endoskopisch: kein Aufstau, kein Überlauf von Speichel und Sekret
•

Falls geringgradiger Aufstau mit Überlauf, muss reflektorisches effektives Abhusten möglich sein

Sprechkanüle

Voraussetzungen

•
SprechkanüleEntblockungKlinisch: Absaugen noch erforderlich, noch keine ausreichende Stabilität zur Dekanülierung
•
Einsatz: so bald wie möglich, cave: Verklebung des Ventils bei starker Verschleimung!

Ziele

•
Gewöhnung an die erhöhte Atemarbeit beim Ausatmen durch Mund und Nase (wichtig für Patienten mit einer reduzierten Lungenreserve und für neurologische Patienten mit Dyskoordination der Atmung)
•
Leiten des Ausatemluftstroms durch die Glottis (Normalisierung der laryngealen/pharynealen Regulationsmechanismen: Schluckreflextriggerung, Kehlkopfverschluss während der pharyngealen Boluspassage)
•
Stimmgebung

Abgestöpselte (Sprech-)Kanüle

Voraussetzungen und Ziele

Sobald die Atmung stabil ist und der Patient die Sprechkanüle problemlos trägt, sollte das Sprechventil gegen einen verschließenden Stöpsel ausgetauscht werden. Damit muss der Patient durch Nase und Mund ein- und ausatmen. Dies nähert die Druckverhältnisse im Oropharynx physiologischen Werten an, und der Patient gewöhnt sich so wieder an die erhöhte Atemarbeit beim Einatmen.

Dekanülierung

•

Dekanülierung Richtlinien Klinische Voraussetzungen:
- –
  
  Im Frühstadium bei neurologischen Reha-Patienten wünschenswert: verbesserte Vigilanz, zunehmende Aufmerksamkeit, Kooperationsfähigkeit
- –
  
  Stabile Atmung, sicheres Abschlucken von Sekret/Speichel, unauffälliger Lungenbefund (Stelfox et al. 2008)
- –
  
  Keine Erbrechensneigung, kein Reflux
- –
  
  Keine pulmonalen Auffälligkeiten
•

Endoskopisch: ausreichend weite Glottis, keine hochgradigen subglottischen Stenosen wie Ringknorpelstenose (häufig nach Langzeitintubation) oder supraorifizielle Stenose (oberhalb des Tracheostomas), keine signifikanten Aspirationshinweise
•

Nicht zwingend: Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme (Schluckakt kann häufig nach Dekanülierung besser aufgebaut werden)

Zwischenlösung bei Bedarf: Platzhalter oder Montgomery-Kanüle (Kap. 9.2.3)

Auch bei Patienten mit chronischen Bewusstseinsstörungen kann eine erfolgreiche Dekanülierung angestrebt werden, wenn die o. g. Voraussetzungen erfüllt sind (Ehlers und Mielke 2012).

Tracheostomaverschluss

•

TracheostomaverschlussSpontan (Dilatationstracheotomie, nicht plastisch angelegtes Tracheostoma): nach Dekanülierung durch Abkleben des Tracheostomas initiiert; bei verbleibender Fistel chirurgischer Verschluss notwendig
•

Chirurgisch: nach erfolgreichem Abklebeversuch ca. 10 Tage lang spontane Verkleinerung abwarten, da somit das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs reduziert wird

Bei manchen Patienten haftet nach dem Tracheostomaverschluss die Haut so fest an der Trachea, dass neben dem kosmetisch unschönen Einziehen der Haut die Kehlkopfelevation und damit der Schluckablauf behindert wird. In solchen Fällen ist eine chirurgische Korrektur mit Lösung der Narbenstränge und Mobilisation des Subkutangewebes indiziert.

Der Tracheostomaverschluss sollte stets stationär erfolgen und mindestens 3 Tage p. o. überwacht werden, da es immer wieder zu nicht vorhersehbaren Komplikationen einschließlich Emphysementwicklung und Dyspnoezuständen kommen kann (Grasl und Erovic 2012; Wenzel et al. 2004).

Es ist vom Einzelfall abhängig, welche der eine Aspiration objektivierenden Untersuchungen (Laryngoskopie, Bronchoskopie, Videofluoroskopie) bei den jeweiligen Schritten als notwendig erachtet wird. Normalerweise sind nicht alle Zwischenschritte erforderlich. Oft gelingt es, den Patienten nach einem ausreichenden Zeitraum – meist 48 Stunden – der Dauerentblockung mit häufiger Verwendung eines Sprechventils unter therapeutischer Aufsicht zu dekanülieren, ohne zuvor eine Sprechkanüle einzusetzen. Solche Entscheidungen bedürfen stets eines Konsensus des interdisziplinären Teams (Scheddin 2012; Schlaegel 2009; Hunt und McGowan 2005). Eine anschließende kontinuierliche Überwachung über mindestens 24 Stunden ist obligat.

Eine ausführliche Beschreibung des Trachealkanülenmanagements einschließlich Dekanülierung bei beatmeten Patienten findet sich bei Schwegler (2016).

9.2.7

Fehler und Gefahren der Trachealkanülenversorgung von Dysphagiepatienten

TrachealkanüleFehler und GefahrenDie Zahl der Patienten, die nach einer akuten Erkrankungsphase für einen längeren Zeitraum – bisweilen dauerhaft – Kanülenträger bleiben, nimmt stetig zu. Sie geht aus den oben angeführten Gründen weit über die Tracheotomien des HNO-Fachgebiets hinaus. Auch in die Nachsorge sind häufig keine HNO-Ärzte eingebunden. Daraus resultieren teilweise bedenkliche Fehleinschätzungen und Versorgungsfehler.

Eine Tracheotomie ist ein Eingriff an einem zu jeder Sekunde lebensnotwendigen Organsystem. Durchführung, pflegerische Betreuung, Kanülenauswahl und therapeutische Entscheidungen bedürfen daher einer besonderen Qualifikation.

Mögliche Komplikationen

•

Inkorrekte Lage des Tracheostomainkorrekte LageTracheostomas:
- –
  
  Zu hoch: häufig unterhalb des Ringknorpels; KoniotomieKoniotomie, das heißt Punktionen zwischen Schildknorpel und Ringknorpel; hochgradige Gefahr der nachfolgenden Kehlkopfstenosierung (Abb. 9.12)!
- –
  
  Zu tief, z. B. unterhalb des 4. Trachealrings: Das Ende der Kanüle kommt der Bifurkation der Trachea so nah, dass sie nicht ganz vollständig eingeführt werden kann! Gefahr der Arrosionsblutung!
- –
  
  Sehr schräg nach unten oder oben verlaufender Tracheotomiekanal, der damit sehr lang wird und eine entsprechende spezielle Kanülenform benötigt: Länge und Sitz der Manschette müssen angepasst werden, ebenso eine eventuelle Fensterung
•

Tracheostoma zu eng: schwieriger Kanülenwechsel, zu fester Sitz der Kanüle
•

Tracheostoma zu weit: hoher Luftverlust bei Phonation, beim Husten; bei Schluckversuchen gestörter oropharyngealer Druckaufbau
•

Tracheotomiekanal nicht ausreichend epithelisiert: Gefahr der Blutungen, Granulombildung, Bildung einer Via falsa beim Kanülenwechsel
•

Kanülentyp entspricht nicht der Indikation: z. B. ungeblockte Kanüle bei Aspiration
•

Kanülengröße inadäquat:
- –
  
  Zu groß: Gefahr der Trachealwanddruckschädigung, häufiger Hustenreiz
- –
  
  Zu klein: chronischer Sauerstoffmangel, Gefahr der Verborkung
•

Krümmung entspricht nicht der Anatomie des Patienten:
- –
  
  Zu flach: Druck auf die Tracheahinterwand
- –
  
  Zu stark gebogen: Druck auf die Vorderwand
- –
  
  In beiden Fällen Reizung der Schleimhaut mit häufigem Husten
•

Patient toleriert das Material der Kanüle nicht: Reizung und erhöhte Sekretbildung
•

Bei Sprechkanülen sehr häufig falsch liegende Fensterung: im Tracheotomiekanal oder an der Hinterwand der Trachea (Abb. 9.13); kein Nutzen für den Luftstrom, große Gefahr der Granulombildung und Blutung

Die Lage der Fensterung muss stets endoskopisch kontrolliert werden!

•

Patient nutzt die Kanüle nicht entsprechend der Indikation: Insbesondere bei blockbaren Sprechkanülen ist immer wieder zu beobachten, dass die Patienten die geschlossene Seele bei geblockter Kanüle tagsüber entfernen und die gefensterte Seele einsetzen und stundenlang „wunderbar sprechen können“. Das ist kontraindiziert! Die Blockung ist in diesem Falle sinnlos und der dauerhafte Druck auf die Trachealwand gefährlich. In Einzelfällen können Patienten tagsüber ohne Blockung, sogar ohne Kanüle atmen, da sie aktiv hochhusten und schlucken können, nachts benötigen sie aber eine geblockte Kanüle.

Eine geblockte Kanüle über längere Zeit mit offenem Fenster zu tragen ist sinnlos und gefährlich für die Trachealwand.

•

Fehlende ausreichende Abklärung vor Dekanülierung bezüglich:
- –
  
  Tracheastabilität
- –
  
  Stimmlippenbeweglichkeit und Glottisweite
- –
  
  Ausreichender Luftdurchgängigkeit der subglottischen Region: dort häufige Stenosebildung durch Knorpelspangeneinbruch, Granulationen und entzündliche Verschwellungen

Bei Übernahme eines Patienten mit Trachealkanüle muss eine nachsorgende Klinik daher in der Lage sein, diese Fragen abzuklären und ggf. entsprechend korrigierende Schritte einzuleiten. Insbesondere vor Entlassung eines Patienten in häusliche Pflege sollten alle möglichen Komplikationen bedacht und ihre Ursachen eliminiert werden.

9.3

Mangelernährung, Dehydratation, Sondenernährung

9.3.1

Mangelernährung (Malnutrition)

MangelernährungMalnutritionAufgrund einer Schluckstörung kann neben aspirationsbedingten Lungenkomplikationen als zweite lebensbedrohliche Folge eine normale, ausreichende orale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vorübergehend oder dauerhaft unmöglich sein.

Mögliche Ursachen einer gestörten Ernährung bei Dysphagie

•

Die Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme haben zur Folge, dass der Patient zu wenig isst/trinkt (Ekberg et al. 2002).
•

Wegen einer Aspirationssymptomatik darf aus Sicherheitsgründen keine Nahrung/Flüssigkeit oral aufgenommen werden („nihil per os“ = NPO).
•

Der Transport von Nahrung und Flüssigkeit von den Lippen bis zum Magen ist nicht ausreichend effektiv.

Ist eine normale Nahrungsaufnahme und Flüssigkeit nicht gewährleistet, drohen Unter- und Mangelernährung sowie Dehydration mit weitreichenden klinischen Folgen für die Patienten, aber auch budgetären Folgen für das Gesundheits- und Sozialsystem (Dziewas et al. 2017; Bonilha et al. 2014; Löser 2010, 2011).

Definitionen nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)

•

UnterernährungUnterernährung: Verringerung der Energiespeicher (reduzierte Fettmasse)
•

Mangelernährung (Malnutrition): krankheitsassoziierter Gewichtsverlust, Eiweißmangel (reduzierte Muskelmasse) oder Defizit an spezifischen essenziellen Nährstoffen

Unter- und Mangelernährung treten vor allem bei zu Hause lebenden Menschen im höheren Lebensalter (10–20 %) und bei Bewohnern in Alten- und Pflegeheimen (40–60 %) auf (Wirth et al. 2016a; Löser 2007) (Kap. 4.2.11, Kap. 5.1.5). Aber auch bei akuten Krankheitsereignissen und durch Tumorbehandlung können Schluckstörungen zu qualitativer und quantitativer Mangelernährung führen und eine vollständige oder teilweise nichtorale Ernährung erfordern. Nach Löser (2010) sind Unter- und Mangelernährung bei Krankenhauspatienten ein häufiges und zunehmendes Problem mit einer 25-prozentigen Prävalenz.

Die Folgen einer Mangelernährung sind vielfältig: Wundheilungsstörungen, Entwicklung von Dekubitalulzera, Infektanfälligkeit aufgrund verminderter Immunabwehr, Minderung der Therapietoleranz, Muskelschwäche mit Sturzgefahr und Immobilität. Sie führen nicht nur zu erhöhter Morbidität und Letalität, sondern auch zu verlängerter Liegedauer und höheren Kosten: Bei Patienten mit Dysphagie kann sich folgende „Kaskade“ entwickeln: Die Mangelernährung führt zur Muskelschwäche mit Verschlechterung des Schluckvermögens und zur Verringerung der Kraft des Abhustens (Murakami et al. 2015), gleichzeitig besteht eine verminderte Immunabwehr, die das Auftreten einer Aspirationspneumonie begünstigt. Da bei älteren Menschen schon normalerweise der Proteinanteil des Körpers abnimmt, ist ihr Risiko einer Mangelernährung im Falle einer Schluckstörung besonders hoch (Wirth et al. 2016b; Volkert et al. 2011).

Scores zur Erfassung des Ernährungszustands

ErnährungszustandScores zur ErfassungZur Erfassung des Ernährungszustands sind verschiedene Scores entwickelt worden, die Anamnese, Body-Mass-Index (BMI), aktuelle Nahrungszufuhr in Prozent vom Bedarf sowie die Schwere der Erkrankung werten (Übersichten bei Löser 2010). Ein anerkanntes und valides Verfahren ist das Minimal Nutritional Assessment (MNA)Minimal Nutritional Assessment (MNA), das die Antworten auf 18 Fragen zu folgenden Bereichen wertet:

•

Anthropometrische Parameter (Body-Mass-Index, Oberarm- und Wadenumfang)
•

Allgemeinzustand
•

Ernährungsgewohnheiten
•

Selbsteinschätzung des Gesundheitszustands

Die Bewertung erfolgt nach einem Punktesystem zu den einzelnen Fragen.

Body-Mass-Index (BMI), Normwert 18,5 bis < 25 kg/m²

Body-Mass-Index (BMI)

•

Werte kleiner als 18,5 kg/m² sprechen für das Vorliegen einer Malnutrition.
•

Bei älteren Menschen liegt der Grenzwert schon bei 20 kg/m².

Ein weiterer Hinweis auf eine Malnutrition ist ein erniedrigter Serum-Albuminwert (< 35 g/l).

Eindringliche Hinweise auf eine erforderlich hohe Aufmerksamkeit für den Ernährungszustand älterer Menschen ergeben sich aus einer ESPEN-Studie an über 10.000 Heimbewohnern (Wirth et al. 2016b): Ein BMI von <20 und ein Gewichtsverlust von >5kg im Verlauf des letzten Jahres erwiesen sich als signifikante Risikofaktoren der Patienten, innerhalb der nächsten 6 Monate zu versterben.

Grundsätzlich ist daher ein etwas höherer BMI bei älteren Menschen „als Reserve“ anzustreben. Gleichzeitig gilt inzwischen als erwiesen, dass Nahrungssupplemente, Mobilisierung und Krafttraining den Ernährungs- und Kräftezustand alter Menschen deutlich verbessern können (Wirth et al. 2016b; Volkert et al. 2013).

9.3.2

Dehydratation

DehydratationDie empfohlene Flüssigkeitsaufnahme pro Tag beträgt 30–40 ml/kg, und insgesamt mindestens 1.500 ml. Die Messung der Flüssigkeitsbilanz ist bei dysphagischen Patienten aus folgenden Gründen besonders wichtig:

•

Die Aufnahme dünnflüssiger Substanzen verursacht bei manchen Patienten die größten Beschwerden. Die Aspiration, das „Verschlucken“ mit/ohne Husten/Angstgefühl führt zur Vermeidung des Trinkens.
•

Die meisten Dysphagiepatienten befinden sich in höherem Lebensalter. In dieser Lebensphase ist das Durstgefühl oft vermindert und die Flüssigkeitsaufnahme auch bei Gesunden häufig reduziert.
•

Schleimhauttrockenheit mindert die Bolusgleitfähigkeit und beeinträchtigt den sensorischen Input, da Geschmacksstoffe nicht gelöst und daher nur ungenügend wahrgenommen werden können. Dies verstärkt die Dysphagiesymptomatik.

Folgende Risikofaktoren können bei älteren Menschen hinzukommen:

•

Diuretikamedikation aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
•

Durchfall
•

Verstärktes Schwitzen bei hohen Umgebungstemperaturen oder Fieber

Anzeichen einer Dehydratation sind trockene Schleimhäute, stehende Hautfalten, geringe Ausscheidung von (dunklem, konzentriertem) Urin, tiefliegende Augen und Serumauffälligkeiten (erhöhter Kreatinin-, Harnstoff- und Natriumwert, erhöhte Osmolarität).

Folgen einer Dehydratation können sein: Schwindel, Verwirrtheitszustände, Blutdruckabfall bis hin zu schweren Organschädigung und Bewusstlosigkeit. Eine Infusionstherapie ist in diesen Fällen zwingend.

9.3.3

Sondenernährung

Gelingt es durch Kostanpassung (eventuell mit dem Einsatz von kalorien- bzw. eiweißreicher Zusatznahrung; Löser 2011) und Modifikation von Flüssigkeiten sowie kompensatorischen Haltungsänderungen und Schlucktechniken nicht, eine ausreichende Nahrungszufuhr herbeizuführen bzw. aufrechtzuerhalten, ist eine „künstliche Ernährung“ indiziert.

Eine vollständige oder teilweise nichtorale Ernährungnichtorale, parenterale vs. enteraleErnährung kann parenteral (das heißt mit venösem Zugang in der Peripherie, zentralem Venenkatheter oder über ein Portsystem) oder enteral erfolgen, das heißt über Sonden und damit unter Umgehung der oberen Speisewege. Der Zeitraum der parenteralen Ernährung sollte wenige Tage nicht überschreiten. Wegen drohender Komplikationen wie Atrophie der Darmschleimhaut, Veränderungen des Immunstatus oder Anstieg septischer Komplikationen sollte baldmöglichst auf enterale Ernährung umgestellt werden. Da manche Patienten über Wochen und Monate, in schwersten Fällen dauerhaft nicht oral ernährt werden müssen, ist eine Entscheidung über die Art der Sondenernährung unumgänglich.

Im Akutstadium erfolgt in der Regel die Anlage einer nasogastralen Sonde (NGS)Sondenasogastrale (NGS) vs. perkutaneNasogastrale Sonde (NGS). Ist zu erwarten, dass aufgrund einer Schluckstörung eine nichtorale Ernährung über mehr als 2–4 Wochen erforderlich sein wird, empfiehlt sich die frühzeitige Anlage einer perkutanen Sonde (Dormann 2011).

Inzwischen gibt es eine Vielzahl klinischer Studien, die den Erfolg der Ernährung mittels perkutan-endoskopischer Gastrostomie/Jejunostomie (PEG/PEJ, s. u.) dokumentieren (Löser 2010):

•

Signifikante Verbesserung des Ernährungszustands
•

Senkung der Komplikationsraten (z. B. bessere Abheilung von Dekubitalulzera)
•

Verbesserung der individuellen Prognose, sowohl bei „gutartigen“ Erkrankungen als auch bei bösartigen Tumoren
•

Verbesserung der Lebensqualität

Die Indikation für eine Sondenernährung, insbesondere die Anlage einer PEG, wurde in den letzten Jahren sehr kontrovers diskutiert. Sie wird zu Recht bei multimorbiden Patienten am Lebensende sowie bei Demenzerkrankungen infrage gestellt, da kein erkennbarer Nutzen besteht: keine verlängerte Überlebenszeit bei Demenz, keine Verhinderung der Aspiration, keine Verbesserung der Lebensqualität (De Ridder 2008). Diese Erwägungen müssen in jedem einzelnen Fall in Betracht gezogen werden. Entsprechende Entscheidungen haben den vorliegenden oder vermuteten Willen des Betroffenen zu respektieren (Volkert et al. 2016; Simon 2011; Kolb 2003). Andererseits kann eine rechtzeitige Sondenernährung auch bei chronischen und degenerativen Erkrankungen die Lebensqualität verbessern (Leibowitz 2011; Chio et al. 2004).

Widersprüchliche Aussagen gibt es auch, ob für Patienten nach/während der Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren, insbesondere bei Radio(chemo)therapie, ein Nutzen einer künstlichen Ernährung besteht. Manche Autoren vermuten bei nichtoraler Ernährung „non use-Effekte“ auf die Schluckfunktion: eine Inaktivitätsatrophie, stärkere Fibrosierung durch Nichtgebrauch des Schlucksystems und eine geringere Motivation zur oralen Nahrungsaufnahme könnten eine oropharyngeale Dysphagie verschlechtern bzw. gar verursachen (Langmore 2012; Ames et al. 2011). Demgegenüber belegen Studien den eindeutigen Vorteil rechtzeitiger, auch prätherapeutischer supportiver Ernährung über eine PEG/PEJ. Sie kann die Auswirkungen bereits bestehender Malnutrition und Aspirationsfolgen reduzieren und weiteren Verschlechterungen der Schluckfunktion begegnen (Silander et al. 2012; Chen et al. 2010). Brown et al. (2013) empfehlen eine prophylaktische PEG-Anlage bei „Hochrisikopatienten“, welche definiert werden durch:

•

Art/Lage des Tumors und Art der Behandlung
•

Vorhandene Schluckstörung vor Beginn der Tumorbehandlung
•

Mangelernährung bei Beginn der Behandlung

(BMI<18,5 oder: <20 mit weiterem ungewollten Gewichtsverlust)
•

Geringe orale Nahrungsaufnahme, modifizierte Nahrung erforderlich.

Eindeutige Aussagen zu diesem Thema erfordern weitere Studien (Shaw et al. 2015).

Die Notwendigkeit einer gleichzeitigen intensiven Schlucktherapie sowie regelmäßiger Reevaluationen des Schluckvermögens bei Patienten mit künstlicher Ernährung ist ebenso unbestritten wie der Vorteil der Aufrechterhaltung einer zumindest minimalen oralen Nahrungsaufnahme.

Die Indikation zur Sondenernährung beinhaltet neben medizinischen immer auch ethische Aspekte und muss individuell mit dem Patienten, Angehörigen und betreuenden Personen abgestimmt werden, nach Möglichkeit mit Unterstützung einer Ethikkommission.

Sondenarten und ihre Indikationen

Im Jahr 1974 stand das erste vollbilanzierte Substrat (Biosorb) zur Verfügung. Daraufhin wurde eine Vielzahl von Produkten entwickelt, die es erlauben, Patienten dauerhaft voll oder teilweise enteral über Sonden zu ernähren, abhängig vom individuellen Krankheitsbild. Applikations- und Pumpensysteme wurden entwickelt, die dem Patienten einen größeren Freiheitsgrad erlauben. Die Zufuhr muss nicht mehr ausschließlich über eine Spritze oder über die Schwerkraftwirkung eines hochhängenden Behälters erfolgen. Sie kann individuell in der Geschwindigkeit gesteuert werden. Bei Bedarf sind tragbare Pumpen und Beutel einsetzbar.

Sonden werden einerseits nach der Lokalisation der Sondenspitzenplatzierung unterschieden und damit nach dem Ort der Applikation, andererseits nach der Art des Zugangswegs.

Sondenarten

•

SondenartenUnterscheidung nach Applikationsort (Abb. 9.14):
- –
  
  Gastrale Sondenernährung: Sondenspitze im Magen
- –
  
  Dünndarmsonde: Sondenspitze im Duodenum, Jejunum
•

Unterscheidung nach Zugangsweg (Abb. 9.15):
- –
  
  Transnasale Sonden: Einführung erfolgt über die Nase durch Pharynx und Ösophagus in Magen oder Duodenum/Jejunum
- –
  
  Perkutane Sonden: Anlage einer Fistel zwischen Haut und Verdauungsweg, im Bereich von Pharynx/Ösophagus (selten), Magen oder Duodenum/Jejunum

Sondenspitze im Magen (gastrale Sondenernährung)

SondenernährunggastraleDie Applikation in den Magen ist die bevorzugte Sondenlage bei stabilen Patienten. Die Zufuhr der Nahrung erfolgt mittels Blasenspritze, unter Nutzung der Schwerkraft oder einer Pumpe. Voraussetzung für die Anlage einer gastralen Sonde ist die ungestörte Funktion der Magenentleerung und der Weitertransport der Nahrung im Dünndarm.

Vorteile

•

Erhaltene natürliche Ernährungsphysiologie mit nervalen, hormonellen und enzymatischen Regulationsmechanismen
•

Gabe größerer Bolusvolumina möglich: so kann ein natürlicher Tagesrhythmus eingehalten und der Patient in der Zwischenzeit mobilisiert werden

Nachteil

•

Erhöhte Refluxgefahr, vor allem bei bewusstlosen und schluckgestörten Patienten

Sondenspitze in Duodenum/Jejunum (Dünndarmsonde)

DünndarmsondeMit der Applikation der Sonde in den Dünndarm kann der Magen bei der Ernährung umgangen werden. Dies kann bei verschiedenen Erkrankungen indiziert sein:

•

Störungen der Magenentleerung, Pylorus-stenosen
•

Resektionen oder Stenosen im oberen Aerodigestivtrakt
•

Erhöhter Reflux- und/oder Aspirationsgefahr

Vorteil

•

Umgehung des Magens

Nachteil

•

Zufuhr muss über kontinuierlichen „Dauertropf“ erfolgen
•

Wegen der Länge und des geringeren Durchmessers des Sondenschlauchs stärkere Gefahr der Okklusion und Dislokation

Transnasale Sonde

Die transnasale SondetransnasaleSonde war bis vor wenigen Jahren die Hauptform der nichtoralen Ernährung, insbesondere bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen und Patienten in Altenheimen und Pflegeeinrichtungen. Sie ist auch heute in folgenden Fällen indiziert:

•

Im Akutstadium einer Erkrankung, wenn die voraussichtlich notwendige nichtorale Ernährungsdauer weniger als 2 Wochen beträgt oder noch unklar ist (Dormann 2011), z. B. in der Spontanremissionsphase nach Schlaganfall, auf Intensivstationen
•

Präoperativ vor ausgedehnten Kopf-Hals-Tumor-Resektionen, meist belassen bis ca. zum 10. postoperativen Tag

Vorteile

•

Relativ leichte Einbringung (am Bett, auf Station)
•

Nichtinvasiv

Über den transnasalen Zugangsweg lassen sich Sonden in Magen, Duodenum oder Jejunum einbringen. Doppellumige Sonden können dabei sowohl mit Öffnung im Dünndarm der Ernährung als auch mit Öffnung der Sonde im Magen der Einbringung von Medikamenten in den Magen dienen. Gleichzeitig kann der Zugangsweg zum Magen für eine Entlastung, bspw. bei Refluxgefahr oder/und Magenentleerungsstörungen verwendet werden. Ihre Einlage erfolgt mittels unterschiedlicher Techniken (Dormann 2011).

Risiken und Nachteile

Wie man an gesunden jungen Probanden festgestellt hat, führt eine liegende transnasale Sonde lediglich zu einer Verlängerung zeitlicher Parameter des Schluckvorgangs und hat keine pathologischen Veränderungen des Schluckablaufs zur Folge (Huggins et al. 1999). Des Weiteren stellten Leder und Suiter (2008) in einer Studie an 1.260 Patienten keine erhöhte Aspirationsgefahr bei Patienten mit NGS gegenüber Patienten mit PEG fest. Auch nach Dziewas et al. (2008) führt eine liegende NGS nicht zu einer Verschlechterung der Dysphagie. Daraus kann geschlossen werden, dass auch während der funktionellen Dysphagietherapie ein Entfernen der Sonde nicht erforderlich ist. (Eine Ausnahme bilden Patienten, bei denen entzündliche Veränderungen im Pharynx/Larynx, z. B. eine Aryknorpelschwellung, den Schluckablauf durch Schmerzen behindern.)

Jedoch bestehen folgende Nachteile und Risiken nasaler Sonden:

•

Fehlende Akzeptanz bei kognitiv beeinträchtigten Patienten; häufig eigenständige Entfernung; bei wiederholtem Einführen höheres Verletzungsrisiko
•

Ästhetische Beeinträchtigung wird bisweilen als so stark empfunden, dass Patienten Besuche verweigern
•

Häufige Dislokationen
•

Durch geringen Durchmesser schwierigere ausreichende Mengenapplikation (Norton et al. 1996); häufigeres Verstopfen, vor allem durch notwendige Medikamentengabe
•

Reizung und Druckschädigungen der Schleimhaut von Nase, Pharynx und Larynx (cave: Aryknorpelschwellung!) (Apostolakis et al. 2001), einschließlich Speichel- und Sekretvermehrung und Blutungsgefahr, insbesondere bei markumarisierten Patienten
•

Behinderung der Nasenatmung, Gefahr der Nasennebenhöhlenentzündung
•

Sensibilitätsstörungen durch Druck auf den Plexus pharyngeus
•

Bei gleichzeitig liegender Trachealkanüle Gegendruck auf die Magensonde mit erhöhtem Risiko der Fistelbildung, insbesondere bei geblockter Kanüle
•

Verstärkung einer Refluxsymptomatik:
- –
  
  Das Offenhalten der Sphinkteren kann insbesondere im Liegen und bei Erhöhung des intrathorakalen und intraabdominellen Drucks (Husten, Pressen) zum Rückfluss von Magensaft in den Ösophagus führen
- –
  
  Missempfindungen, eventuell auch Schmerzen, und mögliche Sensibilitätsstörungen reduzieren die Schluckfrequenz, dies führt zur Verminderung der Volumen-Clearance sowie der basischen Clearance des sauren Refluats
•

Im Rahmen einer Bestrahlungstherapie von Kopf-Hals-Tumoren wird eine liegende NGS unter der engen Maske in der Regel nicht toleriert. Eine notwendige enterale Sondenernährung muss daher über eine PEG erfolgen.

Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG)

Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG)Gastrostomieperkutan-endoskopische (PEG)Die Indikationsstellung wird in folgenden Fällen empfohlen:

•

Wenn der Patient vermutlich länger als ca. 2–4 Wochen nicht zur oralen Nahrungsaufnahme fähig sein wird
•

Präoperativ vor geplanten chirurgischen Eingriffen oder Radiochemotherapie bei Kopf-Hals-Tumoren (Silander 2012, Corry et al. 2009)

Methode der Wahl ist derzeit die perkutan-endoskopische Anlage (Gauderer et al. 1980; Abb. 9.16), mit der Einführung der Sonde durch die Bauchdecke in den Magen.

Ist eine endoskopische Anlage einer PEG nicht möglich, gibt es verschiedene Techniken der Einbringung der Sonde unter laparoskopischer, sonografischer oder radiologischer Kontrolle. Die Befestigung der Sonde kann statt der Halteplatte durch Button- oder Ballonsysteme erfolgen, die die Mobilität des Patienten erhöhen und die Pflege erleichtern (Dormann 2011)

Perkutan-endoskopische Jejunostomie (PEJ)

Perkutan-endoskopische Jejunostomie (PEJ)Jejunostomieperkutan-endoskopische (PEG)Bei aspirationsgefährdeten Patienten mit zusätzlichen Zeichen einer Refluxsymptomatik bzw. Magenentleerungsstörung empfiehlt sich das Vorschieben einer Sonde durch den Pylorus bis ins Duodenum/Jejunum, ebenso bei Patienten mit Magenresektionen, Strikturen und Tumoren. Dafür wird in der Regel eine dünnere Sonde durch die PEG-Sonde vorgeschoben. Ist eine endoskopische Anlage einer Sonde ins Jejunum nicht möglich, kann eine Feinnadelkatheterjejunostomie oder eine chirurgische Anlage erfolgen.

Ein Nachteil der Nahrungsplatzierung in Duodenum oder Jejunum ist die Notwendigkeit der Dauerinfusion. Da der Magen als Aufnahmebehälter für die Nahrung umgangen wird, kann die Nahrung nicht als größerer Bolus gegeben werden. Der Patient kann die Sonde nicht abstöpseln und sich in seinen Aktivitäten relativ unabhängig fühlen. Transportable Infusionssysteme gleichen diesen Nachteil etwas aus.

Vorteile der PEG/PEJ

Die endoskopische Gastrostomie/Jejunostomie bietet gegenüber der transnasalen Sonde eindeutige Vorteile:

•

Seltener spontane Entfernungen durch Patienten
•

Geringere offensichtlich kosmetische Beeinträchtigung
•

Geringeres Risiko des Verstopfens bei großlumigen Sonden
•

Seltener Dislokationen
•

Unbeeinträchtigter oropharyngo-ösophagealer Trakt
•

Möglichkeit frühzeitiger Stimulations- und Übungsbehandlung
•

Geringere Refluxgefahr

Allerdings ist die Scheu mancher Patienten und deren Angehörigen vor einem „Loch im Bauch“ ganz erheblich. Hier muss geduldig aufgeklärt und überzeugt werden. In Akutfällen ist zu erläutern, dass es sich um eine lebenswichtige Maßnahme handelt, die nur einen kritischen Zeitraum sicher überbrücken muss. Bei chronisch kranken Patienten sollte hervorgehoben werden, dass diese Sonde eine sehr große Lebenserleichterung bedeutet und viel einfacher zu handhaben ist, als es zunächst den Anschein hat. Zudem steht den Patienten zuhause eine medizinische fachliche Betreuung durch ambulante Dienste zu.

Nachteile der PEG/PEJ

Häufigste Komplikation der Gastrostomie/Jejunostomie ist die Wundinfektion, in schweren Fällen eine Peritonitis (besonders gefährlich bei Patienten mit liegendem ventrikuloperitonealem Shunt!). Dislokationen und Verstopfungen kommen ebenfalls vor.

Für alle Sondenarten gilt

•

Bestehende Refluxsymptome sind weiter vorhanden und können verstärkt werden!
•

Trotz nichtoraler Ernährung kann weiterhin eine Aspirationssymptomatik (Speichel, Sekret, Magenrefluat) vorliegen und verstärkt werden!

Auf diese Faktoren sind möglicherweise die Ergebnisse einer Studie von Dziewas et al. (2004) zurückzuführen, in der 44 von 527 Schlaganfallpatienten (> 8 %) trotz Ernährung über eine nasogastrale Sonde eine Pneumonie entwickelten.

9.3.4

Generelle Probleme der nichtoralen Ernährung

Die gravierenden Einschnitte, die eine nichtorale Ernährung für den Patienten bedeutet, sollten den Verantwortlichen stets bewusst sein:

•

Die Lebensqualität wird drastisch reduziert. Beeinträchtigt werden die Freude und die Lust an der Nahrungsaufnahme, die soziale Interaktion während der Mahlzeiten, die Zuwendung durch das Pflegepersonal beim Verabreichen der Nahrung (Schröter-Morasch 2003).
•

Es können schwere Verdauungsprobleme durch eine für den Patienten ungeeignete Sondennahrung und/oder Fehler bei der Applikation auftreten, z. B. unzureichende Hygiene, zu schnelle Applikation, falsche Temperierung, ungeeignete Lagerung des Patienten und Nichtbeachten der Einhaltung von Ruhezeiten nach Bolusgabe.
•

Die Refluxgefahr aufgrund des verminderten Abschluckens von Speichel (reduzierte Ösophagus-Clearance) vergrößert ein bestehendes Aspirationsrisiko.

9.4

Zusätzliche Maßnahmen

9.4.1

Maßnahmen bei onkologischen Patienten

Bestrahlungen und medikamentöse Therapie von Tumorerkrankungen resultieren in Beeinträchtigungen der Allgemeinbefindlichkeit mit Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall oder Obstipation sowie in erhöhter Infektanfälligkeit, Neutropenie und Anämie mit Eisenmangel sowie Schmerzen unterschiedlicher Pathogenese mit entsprechend hohem Interventionsbedarf (Link 2012). Zusätzlich liegen nach chirurgischen, radiologischen und chemotherapeutischen Therapien von Kopf-Hals-Tumoren bei den Patienten neben den Gewebedefekten durch die Tumorentfernung häufig schwere Gewebeschädigungen vor (Kap. 5). Diese können ihrerseits die Dysphagiesymptomatik verstärken. Beispiele sind:

•

MukositisMukositis
•

Fibrose
•

Reduzierte Speichelproduktion
•

Vernarbungen und Lymphstauungen
•

Muskelverspannungen durch Fehlbelastungen
•

Schmerzen durch Kompression von Nerven
•

Weichteilschwellungen
•

Gefäßkompressionen
•

Ulzerationen, bei Rezidivtumoren durch Infiltrationen

Eine aktuelle Tendenz, auch ausgedehntere Kopf-Hals-Tumoren kurativ durch eine RC-Therapie zu behandeln, bedingt eine höhere Fraktionierung/Akzeleration bei der Strahlentherapie und den zunehmenden Einsatz der simultanen Radiochemotherapie. Die erhöhte Toxizität mit dem Resultat schwerer Nebenwirkungen (insbesondere der Ausprägung der oralen Mukositis) wird dabei in Kauf genommen, da verbesserte Supportivmaßnahmen, insbesondere der Schmerzbehandlung und der enteralen/parenteralen Ernährung zur Verfügung stehen. Eine ausführliche Beschreibung der Genese der Mukositis, deren Einteilung, Prävention und Behandlung findet sich in der S3 Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten (Jahn und Riesenbeck 2017), sowie bei Dörr et al. (2005) und Riesenbeck et al. (2003).

Unerlässlich sind:

1.

Standardisierte Mundpflege:
- –
  
  Regelmäßige Mundspülungen und Mundbefeuchtung
- –
  
  Zahnreinigung mit weicher Zahnbürste und Zahnseide/Interdentalbürsten
- –
  
  Vermeidung von Noxen (Alkohol, Zucker, Tabak, scharfe/heiße/säurehaltige Speisen)
2.

Risikoadaptierte Maßnahmen durch den Zahnarzt:
- –
  
  Sanierung kariöser Zähne, ggf. Entfernung
- –
  
  Glättung scharfer Kanten an Zähnen/Zahnersatz
- –
  
  Behandlung/Prophylaxe von Druckstellen bei Prothesen
- –
  
  Fluoridierungsprophylaxe

Die Verwendung zahlreicher Substanzen wie Salbei und Myrrhe, Benzydamine u.a. ist in einigen Studien positiv bewertet worden. Eine Studie von Cho et al. (2015) beschreibt eine günstige Auswirkung von Honig-Applikation. Diese Anwendungen werden jedoch durch die aktuelle S3 Leitlinie infrage gestellt, da keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise bisher vorliegen.

Neben der Behandlung der Mukositis können sich weitere Maßnahmen in der begleitenden Therapie nach Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren lindernd auswirken:

•

Lymphdrainage
•

Narbenlockerung und -mobilisierung
•

Muskelrelaxierende physikalische Maßnahmen
•

Allgemeine Schmerzbehandlung, ggf. mit Opioiden oder Cannaboiden

9.4.2

Psychosoziale Unterstützung von Patienten mit Dysphagie

Dysphagiepatientpsychosoziale UnterstützungPatienten mit Schluckstörungen haben einen hohen Leidensdruck. Sie können dem elementaren Bedürfnis nach Nahrungsaufnahme und -genuss nicht nachgeben. Mobilität, Unabhängigkeit und Kommunikationsfähigkeit sind häufig beeinträchtigt. Gesichtslähmung, Speichelfluss, Tracheostoma oder Sonde ängstigen Patient und Umfeld und beeinträchtigen das äußere Erscheinungsbild des Patienten. Folgende Punkte sollten daher bei der Behandlung von Dysphagiepatienten besondere Beachtung finden (Lob 1999):

•

Vertrauensbildung durch regelmäßige Einzel- und Teamgespräche
•

Begleitung zu Untersuchungen durch vertraute Pflegekräfte oder Stationsärzte (Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit vermitteln)
•

Bei schwer geschädigten, angstvollen Patienten Rooming-in, eventuell Musiktherapie
•

Bei Patienten mit Störungen der verbalen Kommunikationsfähigkeit: rasche Erarbeitung eines Kommunikationssystems (Buchstaben- und Piktogrammtafel, elektronischer Kommunikator), um dem Patienten die Mitteilung von Wünschen, Ängsten und Fragen zu ermöglichen
•

Ausführliche Vermittlung der erhobenen Befunde, Entscheidungen und Therapiemaßnahmen, die häufig nicht leicht zu verstehen und damit für die Patienten schwierig umzusetzen sind
•

Psychologische Betreuung von Patient und Angehörigen (Gadomski 1999)

Trotz aller Bemühungen bleiben manche Patienten wegen fortbestehender Aspirationsgefahr Kanülen- und/oder Sondenträger. Für einen reibungslosen Übergang vom stationären Aufenthalt zur häuslichen Versorgung oder in eine Pflegeeinrichtung müssen verschiedene Maßnahmen rechtzeitig initiiert werden.

Wichtige Maßnahmen vor Entlassung eines Patienten mit Kanüle und/oder Sonde

•

Information des weiterbetreuenden Arztes
•

Vermittlung von Fachberatung für Trachealkanülen, Sonden und Zubehör, Sondennahrung
•

Beschaffung von Hilfsmitteln wie Absauggerät, Vernebler, Pumpe
•

Vermittlung ambulanter Therapie
•

Planung von Kontrolluntersuchungen und ggf. der Weiterbehandlung (Wiederaufnahme, Intervalltherapie, eventuell chirurgische Maßnahmen)

Danksagungen

Bei der Erstellung des Manuskripts zu diesem Kapitel waren mir die Erfahrungen und die fachliche Beratung der Fachkraft für Rehabilitation Frau Rosa Krompass eine große Hilfe. Besonders herzlichen Dank für das Einbringen ihrer fundierten therapeutischen Kenntnisse, konstruktive Diskussionen und Manuskriptdurchsichten möchte ich Frau Berit Schilling, Logopädin, MSc Neurorehabilitation, aussprechen.

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