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MedizinweltSprachtherapieSchluckstörungenBuchkapitelPhysiologie des Schluckvorgangs

B978-3-437-44417-3.00002-4

10.1016/B978-3-437-44417-3.00002-4

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

Abb. 2.1 a

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Schluckvorgang.

a Schluckorgane in Ruhestellung

Abb. 2.1 b–g

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Schluckvorgang.

b Orale Vorbereitungsphase: Bolus in Zungenschüssel, c Orale Phase: Bolustransport in den Oropharynx, d Auslösung des Schluckreflexes: Bolus im Oropharynx, e Pharyngeale Phase: Bolus im Oropharynx, Hypopharynx, f Pharyngeale Phase: Bolus im Hypopharynx, oberen Ösophagussphinkter (OÖS), g Ösophageale Phase: Bolus im Ösophagus

Abb. 2.2

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Orale Vorbereitungsphase.

a Bolus in Zungenschüssel, b Velumdepression, c Zungenschüssel

Abb. 2.3

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Orale Phase.

a Bolustransport in den Oropharynx, b Sequenzielle Zungenelevation/-Zungenelevation/-retraktionsequenzielleretraktion

Abb. 2.4

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Auslösung des Schluckreflexes.

a Bolus im Oropharynx, b Velumelevation, Beginn der pharyngealen Welle, c Hyoid-Larynx-Elevation, Zungenbasisretraktion, d Laryngealer Verschluss

Abb. 2.5

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Pharyngeale Phase.

a Bolus im Oropharynx, Hypopharynx, OÖS, b Epiglottisschluss, Larynxschluss, Relaxation des OÖS, c Zunge bleibt posterior (an Pharynxrückwand), d Pharyngeale Welle

Abb. 2.6

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Pharyngeale Phase.

a Bolus im Hypopharynx, OÖS, b Epiglottis und Larynx bleiben geschlossen, Relaxation des OÖS, Öffnung des OÖS, c Beginn der Velumsenkung, pharyngeale Welle

Abb. 2.7

[P408]

Pharyngealer Bolusdruck

Abb. 2.8

(modifiziert nach Donner et al. 1985)

Ösophageale Phase.

a Bolus im Ösophagus, Umstellung auf Atmung, b Velum senkt sich, c Zunge bewegt sich nach anterior, Hyoid senkt sich, d Larynx senkt und öffnet sich, e Schluss des OÖS

Abb. 2.9

[L234]

Kindliche Schluckorgane in Ruhe

Studienergebnisse zu Normvarianten der Schluckmuster beim gesunden Erwachsenen

Tab. 2.1
Anpassung an die Boluskonsistenz
Anpassung an das Bolusvolumen
Große Boli:Kleine Boli:
Einfluss intensiver Geschmacksreize
Personenabhängige Unterschiede

  • •

    Variabilität der Schluckreflexauslösezonen – vgl. späte Schluckreflextriggerung (Rüffer 2012)

  • •

    Abschlucken über nur eine Rachenseite bei 20 % (Logemann et al. 1989)

  • •

    Variabilität der Angaben zu Hyoid-Larynx-Hebung – Hyoid nach anterior 7,6–18 mm, nach superior 5,8–25 mm, Larynx nach anterior 3,4–8,2 mm, nach superior 21,2–33,9 mm (Molfenter und Steele 2011)

  • •

    Gelegentlich laryngeale Penetration bei Flüssigkeiten mit Reinigung (Daggett et al. 2006)

  • •

    Bei Frauen früherer laryngealer Verschluss (Kurosu und Logemann 2010)

  • •

    Variabilität der pharyngealen Drücke innerhalb einer Untersuchung und bei wiederholten Untersuchungen (Macrae et al. 2011)
Einzel- vs. Mehrfachschlucke
Schlucken auf verbale Aufforderung (verglichen mit spontanem Schlucken)

Kindliches Schlucken von der Geburt bis zum Alter von 12 Monaten

Tab. 2.2
Alter Schluckbewegungen Nahrung Nahrungszuführung
Geburt bis zu 6 Monaten Saugen mit einfacher Vor- und Rückwärtsbewegung der Zunge Milch, Tee Brust, Flasche
4–6 Monate Aufwärtsbewegung der Zunge, kleinere vertikale Kieferbewegungen Brei Beginn Löffelgabe
7–9 Monate Beißbewegungen, seitliche Zungenbewegungen weiche Kost Löffel, Beginn Trinken aus Becher
10–12 Monate Kaubewegungen Beginn festere Kost Löffel, zunehmend Trinken aus Becher, Essen mit Fingern

Studienergebnisse zu möglichen altersspezifischen Veränderungen der Schluckfunktion

Tab. 2.3
Reduzierte Kraft, veränderte Bewegungsamplitude, Veränderungen der Druckverhältnisse
Veränderungen des zeitlichen Ablaufs
Reduzierte Sensibilität, verminderte Speichelproduktion
Veränderte Schluckmuster

Beziehungen zwischen Pathophysiologie und Symptomatologie

Tab. 2.4
Pathophysiologische Ursachen Mögliche Symptome
Orale Phase
Gestörter Lippen-Kiefer-Schluss

  • •

    Leaking anterior
Gestörte orale Bolussammlung und -kontrolle

  • •

    Leaking anterior und/oder posterior

  • •

    Penetration∗/Aspiration prädeglutitiv
Gestörter oraler Bolustransport

  • •

    Orale Residuen postdeglutitiv

  • •

    Penetration∗/Aspiration postdeglutitiv
Pharyngeale Phase
Schluckreflexauslösung fehlend

  • •

    Pooling Valleculae/Sinus piriformes prädeglutitiv

  • •

    Penetration∗/Aspiration prädeglutitiv
Schluckreflexauslösung verspätet

  • •

    Pooling Valleculae prädeglutitiv

  • •

    Pooling Sinus piriformes prädeglutitiv

  • •

    Penetration∗/Aspiration prädeglutitiv

  • •

    Bei massivem Pooling Penetration intradeglutitiv∗, Aspiration postdeglutitiv
Unvollständiger velopharyngealer Verschluss

  • •

    Nasale Penetration (meist nur bei großem Bolusvolumen)
Unvollständiger Zungenbasis-Rachen-Verschluss

  • •

    Residuen in Valleculae postdeglutitiv

  • •

    Residuen auf Zungenbasis postdeglutitiv (konsistenzabhängig)

  • •

    Penetration/Aspiration postdeglutitiv
Reduzierte Pharynxkontraktion

  • •

    Penetration intradeglutitiv∗

  • •

    Residuen postdeglutitiv in Valleculae

  • •

    Residuen postdeglutitiv an Pharynxwand (konsistenzabhängig)

  • •

    Residuen postdeglutitiv diffus

  • •

    Penetration/Aspiration postdeglutitiv
Reduzierte Hyoid- Larynxelevation

  • •

    Penetration intradeglutitiv∗

  • •

    Aspiration postdeglutitiv
Reduzierte Epiglottiskippung∗∗

  • •

    Residuen in Valleculae

  • •

    Penetration intradeglutitiv∗

  • •

    Aspiration postdeglutitiv
Unvollständiger oder verspäteter Stimmbandschluss

  • •

    Aspiration intradeglutitiv (meist nur in Kombination mit eingeschränkte Hyoid-Larynxelevation)
Gestörte OÖS-Öffnung∗∗∗

  • •

    Residuen postdeglutitiv in Sinus piriformes

  • •

    Penetration/Aspiration postdeglutitiv

  • •

    Bei erheblichen Residuen beim Nachschlucken laryngeale Penetration intradeglutitiv (wg. verkürztem Pharynxraum während des Schlucks)

∗

Prä- oder intradeglutitiv penetrierte Substanzen werden normalerweise während des Schluckreflexes durch Kompression der muskulären Strukturen des Kehlkopfeingangs wieder herausgedrückt.

∗∗

Isolierte Störungen der Epiglottiskippung sind insbesondere aufgrund anatomischer Veränderungen möglich. Auch Deformierungen der Halswirbelsäule können das Durchkippen behindern.

∗∗∗

Die gestörte OÖS-Öffnung tritt meist in Kombination mit unvollständigem Zungenbasis-Rachen-Verschluss und/oder reduzierter Pharynxkontraktion und/oder reduzierter Hyoid-Larynxelevation auf. Dementsprechend können die zu diesen Pathologien genannten Symptome hinzukommen (s. oben). Isolierte Störungen (Relaxationsstörungen) der OÖS-Öffnung sind selten (Logemann 1988; Williams et al. 2002).

Physiologie des Schluckvorgangs

Gudrun Bartolome

  • 2.1

    Normaler Schluckvorgang24

    • 2.1.1

      Orale Vorbereitungsphase25

    • 2.1.2

      Orale Phase28

    • 2.1.3

      Pharyngeale Phase30

    • 2.1.4

      Ösophageale Phase36

  • 2.2

    Variationen des normalen Schluckvorgangs36

    • 2.2.1

      Normvarianten der Schluckmuster beim gesunden Erwachsenen39

    • 2.2.2

      Kindliches Schlucken39

    • 2.2.3

      Schlucken im Alter40

  • 2.3

    Gestörter Schluckvorgang41

    • 2.3.1

      Die wichtigsten pathologischen Symptome43

    • 2.3.2

      Die wichtigsten pathophysiologischen Ursachen43

Der Schluckvorgang ist definiert als Transport von Nahrung, Flüssigkeit, Speichel und Sekret aus der Mundhöhle durch den Rachenraum und die Speiseröhre bis zum Magen. Gestörtes Schlucken wird als DysphagieDysphagie bezeichnet.

Schlucken zählt zu den häufigsten Bewegungsvorgängen. Etwa einmal in der Minute schluckt man im Wachzustand zwischen 0,5 und 1,5 ml Speichel (Dodds et al. 1990; Afkari 2007). Während des Tiefschlafs kommen SpeichelbildungPhysiologieSpeichelbildung und Schluckaktivität fast zum Erliegen. Ein Erwachsener schluckt im Schlaf durchschnittlich 3-mal pro Stunde (Sato und Nakashima 2006). Man benötigt etwa 6 min und 32 Schlucke, um eine kleine Mahlzeit einzunehmen, und schluckt alle 20 s, wenn man ein Bonbon lutscht (Martin et al. 1994). Ertekin (2011) unterscheidet 2 Grundtypen der Schluckfunktion:

  • •

    Willkürlich initiiertes Schlucken (WS)

  • •

    Spontanes Schlucken (SS)

Essen und Trinken geschehen willkürlich und Speichelschlucken in der Regel spontan.

Ein hochkoordiniertes Zusammenspiel von etwa 50 Muskelpaaren gewährleistet den sicheren Transport jeglicher Flüssigkeit und Nahrung (Cunningham und Sawchenko 1990). Kontinuierliche sensorische Rückmeldungen ermöglichen die Anpassung an die verschiedenen Schlucksubstanzen.

Im Folgenden werden der normale Schluckvorgang, Variationen des normalen Schluckens und die Merkmale des gestörten Schluckaktes dargestellt. Das Verständnis der physiologischen und pathophysiologischen Prozesse bildet neben dem anatomischen und neuroanatomischen Basiswissen die Grundlage für eine problemorientierte Behandlung von Schluckstörungen. Deshalb stehen die für die funktionelle Therapie relevanten Aspekte im Mittelpunkt dieses Kapitels.

2.1

Normaler Schluckvorgang

SchluckvorgangnormalerBereits 1836 stellte Magendie den Schluckvorgang als Dreiphasenereignis dar mit oraler, pharyngealer und ösophagealer Phase (Magendie 1836). Logemann hat die orale Phase noch unterteilt und ein VierphasenmodellSchluckvorgangVierphasenmodell verwendet (Logemann 1983).
Manche Autoren fügen eine 5. Phase, die sog. präorale Präorale PhasePhase, hinzu (Leopold und Kagel 1997) und beziehen die Nahrungsaufnahme ein. Letztere ist von vielfältigen Faktoren abhängig. So spielen die Koordination von Haltung und Arm-Hand-Bewegungen, die subjektive Wahrnehmung der dargebotenen Nahrung, psychosoziale Umgebungsfaktoren und neuropsychologische Funktionen eine Rolle. Sehen, Riechen und Zum-Mund-Führen schmackhafter Speisen und Getränke sowie Essen und Trinken in angenehmer Gesellschaft erhöhen die Schluckmotivation und die persönliche Zufriedenheit. In welchem Ausmaß die präorale Phase die Schluckphysiologie beeinflusst, ist bislang noch nicht ausreichend untersucht. Einige Studien haben die antizipatorische Aktivierung schluckrelevanter kortikaler Regionen in der präoralen Phase nachgewiesen (Leopold und Daniels 2010).
Im Folgenden wird das am häufigsten verwendete Vierphasenmodell dargestellt. Schlucken ist zwar ein kontinuierlicher Prozess unter Kontrolle mehrerer zentralnervöser Regelkreisläufe (Kap. 3). Dennoch zeigt sich unter bestimmten Voraussetzungen eine Unabhängigkeit der einzelnen Schluckphasen:

  • •

    Die orale Phase kann mehrfach initiiert und auch willkürlich unterbrochen werden.

  • •

    Die pharyngeale Phase hingegen wird rein reflektorisch gesteuert.

  • •

    Spontanes Speichelschlucken oder Nachschlucken erfolgt häufig ohne Beteiligung der oralen Phase, als rein pharyngealer Schluck.

  • •

    Bei etwa einem Drittel der Leerschlucke (Schlucke ohne Nahrung/Flüssigkeit) wird keine ösophageale Peristaltik ausgelöst (Lang 2009).

Die 4 Phasen des Schluckvorgangs (Abb. 2.1)

  • 1.

    Die orale Vorbereitungsphase dient der Boluspräparation, d. h. Zerkleinerung, Einspeichelung und Sammlung der schluckfertigen Nahrung für den weiteren Transport.

  • 2.

    In der oralen Phase wird der Bolus im Mundraum in Richtung Oropharynx transportiert.

  • 3.

    Die pharyngeale Phase beginnt mit der Schluckreflexauslösung. Der Bolus wird unter gleichzeitigem Schutz der Atemwege durch den Pharynx in den Ösophagus befördert. Verschließt sich der obere Ösophagussphinkter (OÖS) wieder, ist die pharyngeale Phase beendet.

  • 4.

    In der ösophagealen Phase wird der Bolus mittels peristaltischer Wellen durch die Speiseröhre in den Magen transportiert.

Im Folgenden wird das Vierphasenmodell zugrunde gelegt. Die Unterteilung in einzelne Schluckabschnitte erleichtert das Verständnis. Allerdings sind Modelle i. d. R. rigide und können die Vielfalt von komplexen Abläufen nie vollständig repräsentieren. Abweichungen vom Standardschluckmodell werden deshalb in einem gesonderten Abschnitt besprochen (Kap. 2.2). Zu diesen gehören:

  • •

    Variationen der Schluckmuster

  • •

    Kindliches Schlucken

  • •

    Schlucken im Alter

2.1.1

Orale Vorbereitungsphase

Orale VorbereitungsphaseDie orale Vorbereitungsphase ist vollständig willentlich steuerbar und kann jederzeit unterbrochen werden. Sie beinhaltet

  • •

    die Aufnahme von Speisematerial in den Mund,

  • •

    das Zerkleinern im Fall von festen oder halbfesten Speisen,

  • •

    das Vermischen mit Speichel,

  • •

    die Platzierung des schluckfertigen Bissens (Bolus) Bolusauf der Zunge.

Nachdem die Speise im Mund auf das vordere bis mittlere Zungendrittel gebracht ist, wird sie über verschiedene Rezeptoren auf Geruch, Geschmack, Temperatur, Konsistenz und Volumen analysiert. So wird sie als zum Essen geeignet oder ungeeignet identifiziert. Im Optimalfall vermitteln die sensorischen Reize ein lustvolles Erlebnis.
Das durchschnittliche Bolusvolumen pro Schluck ist u. a. abhängig von Konsistenz, Geschmack, Alter, Körpergröße, Geschlecht und weiteren äußeren Bedingungen, z. B. vom Hungergefühl und emotionalen Faktoren. In der Literatur variieren die Durchschnittsangaben für Flüssigkeitsschlucke bei Männern von 20–25 ml und bei Frauen von 14–20 ml (Lawless et al. 2003). Je höher die Viskosität des Bolus ist, desto kleiner wird das durchschnittliche Bolusvolumen pro Schluck (Kahrilas und Logemann 1993).
Das Grundbewegungsmuster des KauensKauenGrundbewegungsmuster verläuft zyklisch mit exakt aufeinander abgestimmten Unterkiefer-, Zungen-, Wangen- und Hyoidbewegungen. Dies erfordert eine differenzierte sensomotorische Kontrolle. Sensible Rückmeldungen über die jeweilige Bolusgröße und -konsistenz bewirken die Anpassung von Bewegungsauslenkung, Bissstärke und Dauer des Kauzyklus. Ständiges sensorisches Feedback verhindert Bissverletzungen während des Kauens.

Bewegungsabläufe während der oralen Vorbereitungsphase

  • •

    Lippenadduktion/-protraktion/-retraktion (Kauen)

  • •

    WangentonisierungWangentonisierung (einseitig auf Kauseite)

  • •

    Unterkieferabduktion/-adduktion/-rotation/-protraktion/-retraktion (Kauen)

  • •

    Zungenlateralisation/-rotation/-protraktion/-retraktion (Kauen)

  • •

    Elevation der Zungenspitze und Vorderzungenränder (Zungenschüsselbildung für Bolussammlung)

  • •

    VelumdepressionVelumdepression (für Boli, die nicht gekaut werden)

Lippen und Wangen
Die Lippen sind i. d. R. geschlossen, zugleich kommt es beim Kauen zu Protraktions- und Retraktionsbewegungen. Die Wangenmuskulatur WangeBewegungen beim Kauenkontrahiert auf der jeweiligen Kauseite. Dies verhindert das Entgleiten von Speiseteilchen aus dem Mund oder in die Wangentaschen.
Unterkiefer
Die Unterkieferbewegungen UnterkieferbewegungKauengehen in folgende Richtungen:

  • •

    Inferior-superior (unten – oben)

  • •

    Medial-lateral (Mitte – Seite)

  • •

    Anterior-posterior (vor – zurück)

Sie erfolgen während, vor und nach dem Zahnkontakt bzw. dem Kontakt mit dem Oberkiefer. Der Unterkiefer kann ohne eingeschobene Ruhephase von einer Extremposition in die andere bewegt werden (Kennedy und Kent 1988). Das Zungenbein zieht bei der Kieferöffnung nach vorn, in der letzten Öffnungsphase und während der Schließbewegung nach hinten. Größere Bissen werden normalerweise dekantiert, d. h., es wird nur ein Teil zerkaut. Die restlichen Bolusteile verbleiben im vorderen Mundraum (Logemann 1998). Obwohl Kauen ein bilateral koordinierter Vorgang ist, besteht meist eine deutliche Asymmetrie, d. h., viele Menschen kauen überwiegend auf einer Seite.
Zunge
ZungenbewegungKauenDie Zunge macht während des Kauens eine Drehbewegung in Richtung Kauseite. Der zentrale Teil der Zunge und die Zungenseite, auf der gekaut wird, bewegen sich nach posterior-inferior, während sich der Zungenrand auf der ausgleichenden Seite nach anterior-superior bewegt (Kennedy und Kent 1988). Die Tonisierung der Wange auf der Kauseite hilft, das Speisematerial von den Mahlflächen der Zähne auf die Zunge zu transportieren, und verhindert, dass Material in den lateralen Sulkus gelangt und liegen bleibt. Am Ende der Vorbereitungsphase zieht die Zunge das Speisematerial zu einem Bolus zusammen und hält ihn im vorderen bis mittleren Gaumenbereich rundherum umschlossen: ZungenschüsselZungenschüssel (Dodds 1989; Abb. 2.2). Zungenspitze und -ränder liegen an den Alveolen (Zahnfächern), die Hinterzunge ist gehoben.
Da Hinterzunge und Velum während des Kauens einander nicht angenähert sind, können Nahrungspartikel vor der Schluckreflexauslösung in die Valleculae fallen. Dies wurde bei etwa einem Drittel aller Schlucke beobachtet und ist nicht als pathologisch zu bewerten (Palmer et al. 1992; Palmer 1998; Hiiemae und Palmer 1999).
Bei Flüssigkeiten wird der Schluck, nachdem er im Mund platziert ist, ebenso von der Zunge zusammengezogen und wie oben beschrieben gehalten. Es ist auch möglich, die Flüssigkeit erst in der Mundhöhle umherzubewegen und sie dann ganz oder in Portionen in die Stellung zur Einleitung des Schluckens zu bringen. Breiige Nahrung wird wie Flüssigkeit verarbeitet oder ggf. gekaut.
Velum
Während der gesamten Vorbereitungsphase ist das Velum für Nahrungsmittel, die nicht gekaut werden gesenkt. Dies soll verhindern, dass Material vorzeitig in den Oropharynx gelangt.

Erhöhte Aspirationsgefahr bei gemischten Konsistenzen

Während die feste Substanz zerkaut wird, kann der flüssige Anteil vorzeitig in den Rachen übertreten, da der Schutz durch den Zungen-Gaumen-Verschluss fehlt (Saitoh et al. 2007).

Dauer der oralen Vorbereitungsphase

Sie ist individuell sehr unterschiedlich und wird nicht in die orale Transitzeit mit einberechnet.

2.1.2

Orale Phase

Orale Phase

Bewegungsabläufe während der oralen Phase

  • •

    Lippen-/Unterkieferadduktion (Schluss)

  • •

    Elevation Zungenspitze, Vorderzungenränder – Abschluss mit Gaumen, Senkung der Zungenmitte (Zungenfurche für den Bolustransport)

  • •

    Sequenzielle Zungenelevation/-depression/-retraktion (oraler Transport)

  • •

    Senkung der Hinterzunge (Rampenbildung für Transport in den Oropharynx)

  • •

    Wangentonisierung (beidseitig)

  • •

    Beginn der VelumelevationVelumelevation

Nach J. Cook (Cook et al. 1989) gibt es 2 Schlucktypen:

  • •

    Schneidezahntyp Schneidezahntyp(„incisor type“): hält den Bolus auf der Vorderzunge rundherum umschlossen mit der Zungenspitze an den Alveolen oder an der Hinterseite der oberen Schneidezähne.

  • •

    Schöpflöffeltyp Schöpflöffeltyp(„dipper type“): positioniert den Bolus im vorderen Mundbodenbereich unter der Zunge; holt den Bolus zu Beginn der oralen Phase mit der Zunge auf die Zungenoberfläche; mit dieser Bewegung erreicht die Zungenspitze die oberen Schneidezähne und so verläuft die orale Phase jetzt für beide Schlucktypen gleich.

Lippen, Kiefer, Wangen und Velum
Lippen und Kiefer sind geschlossen, die Wangen sind tonisiert. Da die Zunge im Gegensatz zur übrigen Skelettmuskulatur nur an einem Ende fixiert ist, benötigt das andere, freie Ende die Stütze der umgebenden Strukturen, vor allem des Unterkiefers und des harten Gaumens. Die Velumhebung beginnt bereits während des oralen Transports.

Versuchen Sie, mit geöffnetem Mund zu schlucken, und achten Sie auf Ihre Zungenbeweglichkeit!

Bei geöffnetem Mund sind die Stützfunktionen unzureichend. Dies erschwert die Zungenbeweglichkeit erheblich!
Zunge und Hyoid
Zungenspitze und Vorderzungenränder liegen eng an den Alveolen an. Die Zungenmitte bildet eine Furche, in der der Bolus nach hinten gleiten kann (Dodds et al. 1990; Abb. 2.3). Die Tiefe der Furche wird dem Bolusvolumen entsprechend moduliert: je größer der Bolus, desto tiefer die Furche. Die Weite der Furche verändert sich mit steigendem Bolusvolumen, jedoch nicht signifikant (Kahrilas et al. 1993).
Bei der Bolusaustreibung Bolusaustreibungzieht der gesamte Zungenkörper durch Kontraktion der extrinsischen Zungenmuskulatur synchron mit dem Hyoid ellipsenförmig von vorn nach hinten. Das Hyoid bewegt sich zuerst nach vorn, für die Annäherung der Zunge an den Gaumen nach oben und zum Rücktransport nach hinten (Miller 1999). Durch sequenzielle Kontraktionen der intrinsischen Zungenmuskulatur, an der Zungenspitze beginnend, wird der Bolus am Gaumendach entlang nach hinten geschoben. Zunächst entsteht ein Sog (negativer Druck), dann eine Stoßbewegung nach hinten (positiver Druck). Allerdings haben Kennedy et al. (2010) deutliche individuelle Druckunterschiede festgestellt. Darüber hinaus ist die Höhe des Zungendrucks von der Boluskonsistenz abhängig: Festere Konsistenzen erfordern einen höheren Kraftaufwand als Flüssigkeiten (Reimers-Neils et al. 1994). Genau zum richtigen Zeitpunkt senkt sich dann die Hinterzunge rampenförmig, sodass der Bolus in den Oropharynx gleiten kann.

Beim spontanen Speichelschlucken und beim Nachschlucken zum Abtransport von Nahrungsresten im Rachen findet häufig keine orale Phase statt. Man beobachtet lediglich partielle orale Muskelaktivierungen (Ertekin 2011).

Dauer der oralen Phase

Sie beträgt weniger als 1 s und ist abhängig von der Definition der Messpunkte: Meist beginnt die Messung mit dem Einsatz der Zungenspitzenhebung und stoppt, sobald der Bolus die vorderen Gaumenbögen passiert hat.

2.1.3

Pharyngeale Phase

Pharyngeale Phase

Bewegungsabläufe während der pharyngealen Phase

  • •

    Schluckreflexauslösung

  • •

    VelumelevationVelumelevation (velopharyngealer Verschluss)

  • •

    ZungenbasisretraktionZungenbasisretraktion (lingual-pharyngealer Lingual-pharyngealer VerschlussVerschluss)

  • •

    Hyoid-Larynx-Hyoid-Larynx-ElevationElevation nach anterior

  • •

    Laryngeale Laryngeale AdduktionAdduktion (Glottisschluss, Verengung supraglottisch mit Taschenfaltenschluss, Epiglottisschluss)

  • •

    Pharyngeale Kontraktion nach inferior (pharyngeale WellepharyngealePharyngeale WelleWelle)

  • •

    Öffnung des OÖS

Schluckreflex
Mit der Schluckreflexauslösung Schluckreflexauslösungsetzt die fein abgestimmte reflektorisch gesteuerte Bewegungskette der pharyngealen Phase ein (Abb. 2.4). Diese unterliegt nicht mehr der willentlichen Steuerung. Die pharyngeale Phase lässt sich zwar durch die Zungenbewegungen der oralen Phase willkürlich initiieren, jedoch nicht beliebig oft auslösen.

Versuchen Sie, 4 Mal schnell hintereinander zu schlucken. Achten Sie darauf, ob Sie den Schluckreflex jedes Mal auslösen können!

Vermutlich ist Ihnen dies nicht gelungen. Damit es zur Schluckreflextriggerung kommt, muss immer ein Schluckbolus vorhanden sein. Auch der motorische Input spielt eine wichtige Rolle. Die Schluckreflexauslösung ist u.a. mit einer spezifischen Aktivierung der submentalen Muskulatur verbunden (Dua et al. 1997). Für die Wahrnehmung des Bolus benötigt man die Geschmacks-, Chemo-, Thermo- und die Mechanorezeptoren des Tastsinns. Letztere reagieren auf Berührung und leichten Druck. Den motorischen Input vermitteln die Mechanorzeptoren der Propriozeption, die über Muskelspannung, Muskellänge, Gelenkstellung und Bewegung informieren.
Die isolierte Betäubung einzelner oropharyngealer Triggerareale beeinträchtigt die Schluckreflexauslösung nicht wesentlich (Hannig 1995). Eine Ausnahme bildet der Larynx. Die meisten laryngealen sensorischen Rezeptoren liegen in der supraglottischen Schleimhaut, in der Nähe der Aryknorpel. Interessanterweise besitzt die Unterseite der Epiglottis mehr sensorische Rezeptoren als die Zunge. Vermutlich führt eine Anästhesie des Larynx deshalb vermehrt zu Penetration und Aspiration (Übersicht in Steele und Miller 2010).

Schluckreflexauslösezonen variieren

Sie können interindividuell erheblich variieren und von den vorderen Gaumenbögen bis zu den Sinus piriformes reichen. Man unterscheidet (Rüffer 2012):

  • •

    Späte Schluckreflextriggerung („late swallow“): Ihr folgt ein normaler pharyngealer Schluckablauf.

  • •

    Verspätete Triggerung („delayed swallow“): Dabei kommt es zu pathologischen Symptomen mit vermindertem Schutz der oberen Luftwege (Penetration, Aspiration).

Früher war man der Meinung, der Schluckreflex sollte ausgelöst werden, sobald der Boluskopf (bei Lateralansicht des Kopfes) die Höhe des Schnittpunkts zwischen Mandibula und Zungenbasis erreicht hat. Mittlerweile kennt man verschiedene Normvarianten. Unter folgenden Bedingungen spricht man von später, aber noch normaler Schluckreflexauslösung:
Velopharyngealer Verschluss
Velopharyngealer VerschlussDie Velumhebung beginnt bereits in der oralen Phase und dauert während der pharyngealen Phase an. Hebung des Gaumensegels und die Vorwölbung der gegenüberliegenden Rachenwand (Kontraktion des M. constrictor pharyngis superior) dichten den Nasenraum ab. Somit wird das Eindringen von Nahrung oder Flüssigkeiten in die Nase (nasale Penetration) Penetrationnasaleverhindert (Abb. 2.4 b).
Lingual-pharyngealer Verschluss und pharyngeale Welle
Sobald das Bolusende den Zungengrund erreicht hat, kommt es zu einer kräftigen Rückwärtsbewegung der Zungenbasis an die Rachenhinterwand, die ihrerseits kontrahiert (Shawker et al. 1983; Hamlet et al. 1989; McConnel et al. 1989; Mendelsohn 1993). Die pharyngeale Welle beginnt im unteren Teil des oberen Pharynxkonstriktors und pflanzt sich schlundabwärts fort (Abb. 2.4 b, Abb. 2.5). In Höhe der Valleculae teilt sich der Bolus. Die größten Bolusanteile fließen seitlich am Kehldeckel vorbei in die Recessus piriformes, ein kleinerer Teil überspült die Epiglottisspitze. Die pharyngeale Welle ist ein koordinierter Vorgang mit unterschiedlichem Druckaufbau. Es beginnt mit niedriger Druckgenerierung in Höhe des Boluskopfes, gefolgt von moderatem Druck während der pharyngealen Boluspassage und einem hohen Druck am Bolusende. Dann setzt eine noch stärkere Druckwelle ein, die der pharyngealen Reinigung dient (Walczak et al. 2017).

Etwa 20 % der Gesunden schlucken über eine Rachenseite ab (Logemann et al. 1989).

Hyoid und Larynx
Nahezu zeitgleich mit der Zungenbasisretraktion bewegen sich Hyoid und Larynx nach superior-anterior (Abb. 2.4 c). Der Larynx ist mit dem Hyoid durch die Membrana thyreohyoidea und die gepaarten thyreohyoidalen Muskeln verbunden. Durch die Kehlkopfanteriorbewegung wird der Rachenraum erweitert und somit der Weg für eine ungehinderte Boluspassage freigegeben. Gleichzeitig kürzt die Kehlkopfhebung den Pharynx um etwa ein Drittel seiner Länge.
Die Kehlkopfhebung besteht aus 2 Phasen (Kendall et al. 2003):

  • 1.

    Annäherung der Aryknorpel an die Epiglottis

  • 2.

    Hebung des Hyoid und Larynx nach vorn durch Kontraktion der suprahyoidalen Muskeln (Muskeln zwischen Kinn und Zungenbein)

Die Angaben der Mittelwerte der Hyoid- und Kehlkopfhebung bei gesunden Erwachsenen variieren in der Literatur erheblich (Molfenter und Steele 2011):

  • •

    Hyoidhebung: 7,6–18 mm nach anterior, 5,8–25 mm nach superior.

  • •

    Kehlkopfhebung: 3,4–8,2 mm nach anterior, 21,2–33,9 mm nach superior.

Um den Einfluss anatomischer Unterschiede auszuschließen, ist in neueren Studien häufig die prozentuale Relation der Messwerte (mm) zum Abstand der Halswirbelkörper C2 und C4 angegeben (% C2–C4 Distanz). Für die Hyoid- und Kehlkopfanteriorbewegung scheinen Kiefer- und Kopfstabilität und die relaxierte Ausgangslage der suprahyoidalen Muskeln eine wichtige Rolle zu spielen.

Versuchen Sie, mit geöffnetem Mund und nach oben gestrecktem Kinn zu schlucken. Achten Sie darauf, ob Sie den Kehlkopf mühelos nach vorn heben können!

Zusätzlich schützt der 3-fache Kehlkopfverschluss Kehlkopfverschluss3-facherdie Luftwege (Abb. 2.4 d, Abb. 2.5 b):

  • 1.

    Nach traditioneller Sichtweise kommt es unmittelbar vor der Kehlkopfhebung durch Atemstopp zum Glottisschluss. Allerdings gibt es Untersuchungen, bei denen bereits bei Eintritt des Bolus in den Pharynx ein reflektorischer Glottisschluss beobachtet wurde, selbst wenn dies noch während der oralen Phase geschieht (Flaherty et al. 1995; Dua et al. 1997). In der Regel wird während der Exspirationsphase geschluckt und nach dem Schlucken mit der Residualluft ausgeatmet. Dies ergibt den Atemzyklus Inspiration – Exspiration – Schluckapnoe während des Glottisschlusses – Exspiration (E-E-Zyklus). Seltener erfolgt unmittelbar nach dem Schlucken die Inspiration (E-I-Zyklus) (Hardemark Cedborg et al. 2010).

  • 2.

    Der Kehlkopfeingang beginnt sich bereits vor der Epiglottissenkung durch Adduktion und Aufwärtskippung der Aryknorpel zu verengen und bietet dadurch einen gewissen Schutz vor laryngealer Penetration (Abe und Tsubahara 2011). Des Weiteren verengen die oberhalb der Stimmlippen liegenden Taschenfalten durch Kontraktion des M. ventricularis den supraglottischen Raum.

  • 3.

    Die Epiglottis besteht aus Knorpelstiel (Petiolus) und Knorpelkörper. Der Stiel ist durch das Lig. thyreoepiglotticum am Schildknorpel und das Lig. hyoepiglotticum am Zungenbein befestigt. Die Epiglottiskippung Epiglottiskippungist ein multifaktorielles Geschehen (Vandaele et al. 1995):

    • –

      Phase I: Bereits durch die Zungenbasisretraktion kommt es zu einer Kippung in die Horizontale. Allerdings tritt diese initiale Senkung bei etwa 20 % der Normalschlucker nicht auf.

    • –

      Phase II ist entscheidend für das vollständige Durchkippen der Epiglottis. Sie beginnt zeitgleich mit der Hyoid- und Kehlkopfhebung nach vorn. Wird der Epiglottisstiel während der Kehlkopfhebung durch die Traktion der hyoepiglottischen Ligamente nach vorn oben gezogen, kippt der Körper nach hinten. Dabei wird das präepiglottische Fettgewebe zwischen Zungenbein und Schildknorpel komprimiert. Auch die Anteriorbewegung des Hyoids an sich fördert durch zusätzliche Traktion das Durchkippen, insbesondere wenn präepiglottisches Fettgewebe die Senkung einschränkt. Schließlich wirkt auch der Bolusdruck von oben an der Epiglottiskippung mit.

3-facher Kehlkopfverschluss

  • 1.

    Stimmlippenschluss

  • 2.

    Verengung des supraglottischen Raums

  • 3.

    Epiglottisschluss

Entscheidend für das vollständige Durchkippen der Epiglottis ist die Hyoid-Kehlkopf-Hebung nach vorn (Vandaele et al. 1995). Die aryepiglottischen Muskeln können nicht, wie häufig angenommen, direkt an der Epiglottiskipppung beteiligt sein, da deren Fasern nicht am Kehldeckel inserieren.

Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS)
Der obere Ösophaguseingang besteht im Wesentlichen aus der Muskelschlinge des M. cricopharyngeus. Diese zieht von den beiden Cornua inferiores des Schildknorpels und der Seitenfläche des Ringknorpels zur Rachenhinterwand.
Wegen der anatomischen Vielfalt werden inferiore Anteile des unteren Schlundschnürers und superiore Abschnitte des zervikalen Ösophagusabschnitts dem oberen Ösophagussphinkter OÖSÖffnungzugesprochen. Deshalb spiegelt die (kaum gebräuchliche) Bezeichnung „pharyngoösophageales Übergangssegment“ die anatomischen Begebenheiten korrekter wider (Kap. 1). Zur Vereinfachung wird im weiteren Textverlauf jedoch die gängige Bezeichnung oberer Ösophagussphinkter oder OÖS beibehalten.
Die Öffnung des OÖS (Abb. 2.6) ist ebenfalls ein komplexes Phänomen und lässt sich in 5 Phasen einteilen (Jacob et al. 1989):

  • 1.

    0,1 s vor der Larynxelevation relaxiert der OÖS.

  • 2.

    Die initiale Öffnung wird durch die Larynxbewegung nach superior-anterior bewirkt und beträgt ca. 6 mm (Lang und Shaker 1994). Da die Muskelschlinge an Kehlkopf und Rachenhinterwand fixiert ist, kommt es durch die Kehlkopfanteriorbewegung zur passiven Aufdehnung. Sphinkterrelaxation und -öffnung sind voneinander unabhängige, aber koordinierte Ereignisse: Der Sphinkter muss sich erst entspannen, bevor er durch die Larynxbewegung nach superior-anterior aufgezogen werden kann (Cook 1993).

  • 3.

    Der Bolusdruck reguliert die OÖS-Öffnungsweite, die so jedem einzelnen Schluckbolus angepasst wird (vgl. Unterkapitel „Für jeden Bolus die passende OÖS-Öffnungsweite“).

  • 4.

    Der Sphinkter „kollabiert“, wenn der Bolus in den Ösophagus transportiert ist und Hyoid und Larynx wieder gesenkt sind. Diese Phase entspricht der Relaxationsphase, d. h., der Muskel ist nicht mehr geöffnet, aber noch nicht tonisiert.

  • 5.

    Mit dem Ankommen der pharyngealen Kontraktion am OÖS besteht wieder ein Dauertonus im Speiseröhreneingang. Nasopharyngealer Verschluss und Glottis sind wieder geöffnet, das System ist auf Atmung umgestellt. Die pharyngeale Phase ist damit beendet.

Die Dauer der OÖS-Öffnung hängt mit der Dauer der Superior-anterior-Bewegung von Hyoid und Larynx zusammen. Die bisherige Meinung, dass sich der OÖS immer schon vor Ankunft des Bolus öffnet, hat sich in einer Folgestudie nicht bestätigt (Molfenter et al. 2014).

5 Phasen der Öffnung des OÖS

  • 1.

    Relaxation

  • 2.

    Öffnung

  • 3.

    Erweiterung der Öffnung

  • 4.

    Kollaps

  • 5.

    Schluss

Dauer der pharyngealen Phase

Sie beträgt maximal 1 s, beginnt mit der Schluckreflexauslösung, definiert als maximale Hyoid-Larynx-Hebung, und endet mit dem Schluss des oberen Ösophagussphinkters.
Für jeden Bolus die passende OÖS-Öffnungsweite
Wir schlucken unterschiedliche Bolusvolumina. Damit der Bolus die OÖS-Öffnung passieren kann, passt sich die Öffnungsweite dem jeweiligen Volumen an. Hierfür spielt der pharyngeale Bolusdruck eine entscheidende Rolle (McConnel et al. 1989). Da es sich beim oropharyngealen Schluckweg um ein geschlossenes Röhrensystem handelt (oropharyngeale und ösophageale Röhre mit Lippenschluss, Zungenbasis-Rachen-Verschluss, Schluss des oberen und unteren ÖS), funktionieren die Druckmechanismen gemäß den Boyle-Gesetzen: Wird ein Teil der Röhre zusammengedrückt, nimmt das Bolusvolumen ab und der Druck steigt; ist der Druck im nächsten Abschnitt niedriger, entsteht ein Unterdruck und der Bolus wird angesaugt.
Der pharyngeale Bolusdruck setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen (Abb. 2.7):

  • •

    Zungenschubkraft

  • •

    Hypopharyngealer Saugpumpenstoß

  • •

    Pharyngeale Kontraktion und Schwerkraft

Zungenschubkraft
ZungenschubkraftDie Zunge befördert als maßgebliche Kraft den Bolus in den Schlund hinab (Mendelsohn 1993). Die Kraft überträgt sich auf den Bolus und wird in Höhe des Aditus laryngis manometrisch als Intrabolusdruck Intrabolusdruckgemessen. Das Bolusvolumen zieht sich beim Transport durch den Pharynx in die Länge. Dadurch zeigt das Bolusende die Form eines umgekehrten „V“. Die Schubkraft wirkt nur auf den Boluskopf, der sich folglich schneller bewegt. Die Zungenschubkraft steigt signifikant mit erhöhter Viskosität (Miller und Watkins 1996).
Hypopharyngealer Saugpumpenstoß
SaugpumpenstoßhypopharyngealerInfolge der Raumerweiterung durch die Kehlkopfhebung nach anterior und durch den geöffneten und erweiterten Speiseröhreneingang entsteht ein Unterdruck, der den Bolus nach unten zieht. Über dem OÖS wird dann manometrisch ein negativer Druck gemessen (Hamlet et al. 1989). Man nennt den Vorgang hypopharyngealer Saugpumpenstoß.
Pharyngeale Kontraktion und Schwerkraft
Die pharyngeale Kontraktion, beginnend im unteren Teil des oberen Pharynxkonstriktors, und die Schwerkraft treiben das Bolusende schlundabwärts (Cerenko et al. 1989).

Der Druckaufbau durch die Zunge und der hypopharyngeale Saugpumpenstoß scheinen für den pharyngealen Bolusdruck wichtiger zu sein als der Druck durch die pharyngeale Welle und die Schwerkraft. Die Rachenkontraktion scheint vorrangig als ReinigungswelleReinigungswelle zu wirken (McConnel et al. 1989).

2.1.4

Ösophageale Phase

Bewegungsabläufe während der ösophagealen Phase

  • •

    Peristaltische Wellen im Ösophagus

  • •

    Öffnung des unteren Ösophagussphinkters

Ösophageale PhaseDie Ösophagusphase beginnt mit dem Ankommen der pharyngealen Kontraktion am OÖS und dem dann folgenden Schluss des OÖS (Abb. 2.8). Der Bolus wird über peristaltische Wellen vom oberen zum unteren Ösophagussphinkter (UÖS) durch die Speiseröhre in den Magen befördert.
Man unterscheidet primäre und sekundären Peristaltik:

  • •

    Peristaltikprimäre vs. sekundäreDie primäre Peristaltik wird vom Schluckreflex ausgelöst und befördert den Bolus durch die Speiseröhre. Sie verläuft kontinuierlich mit 2–4 cm/s abwärts bis zur Ampulla epidiaphragmatica, der ösophagealen Ausweitung unmittelbar vor dem Mageneingang. Beim Schlucken in aufrechter Position wird der Transport des Bolus durch die Schwerkraft unterstützt. Die Öffnung des unteren Sphinkters ist schluckreflektorisch gesteuert und geht der primären Welle Welleprimäre und sekundäre peristaltischevoraus. Normalerweise ist die Schlucksequenz mit dem Ankommen der primären Welle am UÖS und dem folgenden Sphinkterschluss beendet.

  • •

    Die sekundäre peristaltische Welle oder Reinigungswelle, Reinigungswellewird durch einen lokalen Dehnungsreiz im Ösophagus ausgelöst (Wuttge-Hannig et al. 1991). Sie befördert liegen gebliebene Nahrungsreste in den Magen.

Ist die Schlucksequenz beendet, besteht auf dem oberen und unteren Ösophagussphinkter Dauertonus. Der obere Sphinkter verhindert das Eindringen von Luft in die Speiseröhre während der Inspiration, der untere verhindert einen Reflux aus dem Magen in die Speiseröhre.

Dauer der Ösophagusphase

Die Boluspassage dauert 4–20 s, gemessen vom Eintritt des Bolus in die Speiseröhre bis zum Mageneintritt. Sie verlängert sich mit steigendem Alter.

2.2

Variationen des normalen Schluckvorgangs

SchluckvorgangVariationen des normalenDie folgenden Informationen sollen helfen, normales Schlucken von pathologischen Vorgängen abzugrenzen. Die geschilderten Beobachtungen an Gesunden beruhen meist auf Ergebnissen mit kleinen bis mittleren Stichprobengrößen. Gelegentlich finden sich auch widersprüchliche Angaben. Dennoch sind die Resultate aufschlussreich, da jeder Einzelfall, der von der Norm abweicht, das bisherige Modell des „normalen Schluckens“ infrage stellt.

2.2.1

Normvarianten der Schluckmuster beim gesunden Erwachsenen

Verschiedene Variablen beeinflussen beim Gesunden die Schluckphysiologie. Dazu gehören Tab. 2.1):

  • •

    Anpassungen an Boluskonsistenz und -volumen

  • •

    Einfluss des Geschmacks

  • •

    Personenabhängige Faktoren

  • •

    Unterschiede zwischen Einzel- und Mehrfachschlucken

  • •

    Unterschiede zwischen spontanem Schlucken und Schlucken auf verbale Aufforderung.

Der letzte Punkt betrifft insbesondere die Untersuchungssituation.

2.2.2

Kindliches Schlucken

Das kindliche Schlucken Schluckenkindlichesunterscheidet sich vom Schluckmuster des Erwachsenen. Die Anatomie von Pharynx, Larynx und Mund zeigt andere Größenrelationen (Abb. 2.9):

  • •

    Der Pharynx ist wesentlich kürzer, Larynx und Hyoid liegen höher, die Aryknorpel sind im Vergleich zum Larynxeingang größer.

  • •

    Weicher Gaumen, Zunge und Epiglottis stehen enger zusammen.

  • •

    Die Mundhöhle ist viel kleiner, sodass die Zunge den gesamten oralen Raum ausfüllt. Zudem liegt sie mehr anterior als beim Erwachsenen.

Während der kindlichen Entwicklung verlängert und vergrößert sich der Pharynx. Weicher Gaumen, Larynx und Zunge verändern ihre Position und ihre Dimension.
Schlucken ist die 1. Funktion des Pharynx und beginnt in der 12. Lebenswoche des Fetus. FetusSaugen und SchluckenSaugen beginnt etwa mit der 18. Woche. Es erfasst alle oralmotorischen Strukturen (Arvedson et al. 1997). Der Fetus trinkt über Saugbewegungen Fruchtwasser. Dabei löst die Stimulation der oberen laryngealen oder der glossopharyngealen Nerven das Schlucken aus.
Beim Neugeborenen NeugeborenesSaug-Schluck-Musterund Kleinkind besteht das Saug-Schluck-Muster Saug-Schluck-MusterNeugeborenes und Kleinkindaus rhythmischen, ganzheitlichen Bewegungen, die jedoch nicht so konstant verlaufen wie bislang angenommen (Lang et al. 2011). Manche zeigen einen Rhythmus aus wenigen Saugbewegungen und einer anschließenden Pause. Andere saugen ohne Unterbrechung 2–3 min lang. Auch die Bewegungsamplitude nimmt im Verlauf einer Mahlzeit ab.
Die Brustwarze (oder der Sauger) liegt im vorderen Mundraum zwischen Zunge und Gaumen. Die Lippen umschließen die Mamilla, der Pharynx ist offen, und es besteht Nasenatmung, die durch den Hochstand des Larynx möglich ist. Die Spitze des Nippels ist von der Zunge völlig umschlossen (Eishima 1991). Intraoraler Druck wird durch eine Inferiorbewegung des Unterkiefers bei geschlossenem Mund geschaffen. Dann werden Zunge und Unterkiefer gegen den Oberkiefer und die gespannte Oberlippe gehoben. Die Brustwarze wird gedrückt und Flüssigkeit herausgesaugt. Der angesaugte Bolus dringt durch eine Rückwärtsbewegung der Zunge in den Oropharynx ein. Unterkiefer und Zunge verlagern sich nach inferior, sodass die Brustwarze nicht mehr gedrückt wird. Gleichzeitig nähern sich weicher Gaumen und Hinterzunge einander an. Dadurch werden oraler und pharyngealer Raum separiert.
Die pharyngeale Phase beginnt mit der Velumelevation und der Anteriorbewegung der Pharynxrückwand. So wird der Bolus durch den Hypopharynx in den Ösophagus transportiert. Wie beim Erwachsenen wird der OÖS durch die Hyoid- und Larynxbewegung nach superior-anterior geöffnet. Das Bewegungsausmaß ist beim Kind kleiner, da Hyoid und Larynx in Ruhe höher liegen. Die Anteriorbewegung der Pharynxrückwand ist dagegen größer als beim Erwachsenen (Logemann 1998).
Vorherrschendes Bewegungsmuster der Zunge bis zum 4. Lebensmonat ist eine Vor-Zurück-Bewegung, wobei die Rückwärtsbewegung ausgeprägter ist (Bosma 1992). Ab dem 4.–6. Monat kann der Säugling den Zungenkörper heben und senken, wodurch die vertikalen Kieferbewegungen kleiner werden. Jetzt kann die Gabe von Breikost mit dem Löffel beginnen. Anfangs saugt der Säugling den Brei mit geschlossenen Lippen vom Löffel, ähnlich wie er den Nippel umschließt.
Ungefähr ab dem 7. Monat fängt das Kind zu beißen an, und es zeigen sich langsam seitliche Zungenbewegungen. Das Kauen beginnt etwa ab dem 10.–12. Monat und ist im Alter von 3–6 Jahren vollständig entwickelt. In einer Pilotstudie mit Säuglingen und Kleinkindern bis zu 4 Jahren stellten Weckmüller et al. (2011) keinen Unterscheid in der Bolustransitzeit fest. Dies lässt eine biomechanische Anpassung der Schluckmechanismen an die veränderten Größenverhältnisse vermuten.
Tab. 2.2 fasst die Entwicklung des kindlichen Schluckens von der Geburt bis zum Alter von 12 Monaten zusammen.

2.2.3

Schlucken im Alter

Schluckenim AlterAltersbedingte Um- und Abbauprozesse AlternVeränderung der Schluckorganekönnen sich auf den Schluckvorgang auswirken. Sie müssen nicht zwingend zu behandlungsbedürftigen Schluckproblemen führen. Für die Therapie ist es deshalb wichtig, zwischen Presbyphagie (Presbyphagiegr. presby = alt) und Dysphagie zu unterscheiden. Presbyphagie bezeichnet die Veränderungen der Schluckorgane und der Schluckfunktion während des normalen Alterungsprozesses. Die Altersgrenze wird in den einzelnen Studien unterschiedlich definiert, meist umfasst sie die Gruppe der über 60-Jährigen.
Zu den altersspezifischen Veränderungen der Schluckorgane Schluckorganealtersspezifische Veränderungenzählen (Corbin-Lewis et al. 2005):

  • •

    Nachlassen der Elastizität des Bindegewebes mit Gewebeverhärtungen, Verdickungen und Fetteinlagerungen

  • •

    Abbau von Muskelmasse (gr. Sarkopenie = Fleischverlust), Reduktion von Kraft und Ausdauer, Bewegungsverlangsamung

  • •

    Bewegungseinschränkung des Kiefergelenks, Veränderung der Kieferstellung (Bisslage/Okklusion) durch Zahnverlust

  • •

    Abnahme der Speichelproduktion

  • •

    Verlangsamung der Nervenleitungsgeschwindigkeit und Abnahme der Geruchs- und Geschmacksempfindung.

Interessanterweise sind bei gesunden Älteren kortikale Reorganisationsmechanismen beobachtet worden. So wurden bei älteren Probanden die sensomotorischen kortikalen Areale während des Schluckens stärker aktiviert. Vermutlich kompensiert eine stärkere Rekrutierung der kortikal aktiven Areale altersabhängige Beeinträchtigungen des Schluckablaufs (Teismann et al. 2009).
Kommen zu den altersbedingten Um- und Abbauprozessen weitere Beeinträchtigungen hinzu, z. B. akute Erkrankungen, Operationen, degenerative neurologische Prozesse, Medikamente, die sich negativ auf den Schluckvorgang auswirken etc., entwickelt sich aus der Presbyphagie eine Dysphagie. Kognitive Abbauprozesse wie Beeinträchtigungen von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Antrieb können insbesondere die oralen Schluckphasen beeinträchtigen. So summieren sich bei älteren Personen vielfältige Veränderungen. Die tatsächliche Ursache der Schluckstörung lässt sich dann schwer herausfinden.
In der amerikanischen Literatur wird die Häufigkeit von Schluckstörungen bei Älteren abhängig vom Grad der Selbstständigkeit mit 15–40 % angegeben. So leiden 40 % der Personen, die auf ambulante Pflege angewiesen sind oder in Pflegeeinrichtungen leben, an einer Schluckstörung (Barczi et al. 2000). Allgemein gelten eine verminderte Zungenmotilität und skelettaler Muskelabbau bei pflegebedürftigen Älteren als Risikofaktor für die Entwicklung einer Dysphagie (Murakami et al. 2015).
Tab. 2.3 fasst mögliche altersphysiologische Veränderungen des Schluckvorgangs zusammen, wobei die Grenze zwischen Presbyphagie und Dysphagie fließend sein kann.

2.3

Gestörter Schluckvorgang

Prinzipiell ist zwischen pathologischen Symptomen und deren pathophysiologischer Ursache zu unterscheiden:

  • •

    Die Symptomatologie (z. B. Aspiration) bezieht sich auf den Bolusfluss. Sie bestimmt den Schweregrad der Schluckstörung und die Therapieindikation.

  • •

    Die pathophysiologische Ursache (z. B. gestörte Kehlkopfhebung) bezieht sich auf den Pathomechanismus. Sie bildet die Grundlage für die Therapieplanung.

SchluckvorganggestörterNormalerweise macht sich eine Schluckstörung zunächst durch die klinische Symptomatik bemerkbar, z. B. durch Ausspucken oder Husten. Da der Schluckvorgang im Verborgenen abläuft, lassen klinische Dysphagiesymptome i. d. R. keine zuverlässigen Rückschlüsse auf die zugrunde liegende sensomotorische Störung zu. Die folgende Darstellung des gestörten Schluckvorgangs orientiert sich deshalb an videoendoskopisch und radiologisch objektivierten Symptomen und deren pathophysiologischen Ursachen. Insbesondere werden für die diagnosegeleitete Therapieplanung relevante Aspekte hervorgehoben. Eine ausführliche Beschreibung der klinischen Dysphagiesymptome bzw. möglicher Dysphagiehinweise findet sich in Kap. 7. Die Pathologie ösophagealer Schluckstörungen ist in Kap. 14 beschrieben.

2.3.1

Die wichtigsten pathologischen Symptome

Pathologische Symptome

  • •

    Leaking (Entgleiten)

  • •

    Pharyngeales Pooling (Ansammeln)

  • •

    Residuen oral, laryngeal oder/und pharyngeal (Reste)

  • •

    Penetration

  • •

    Aspiration

  • •

    Als Leaking bezeichnet man das unkontrollierte Entgleiten des Bolus, entweder nach vorn aus dem Mund (anteriores Leaking) Leakinganteriores vs. posterioresoder nach hinten in den Rachenraum (posteriores Leaking).

  • •

    Pharyngeales Pooling Poolingpharyngealesnennt man das Ansammeln von Bolusteilen im Rachen, v.a. in den Valleculae und Sinus piriformes. Dies geschieht vor der Schluckreflexauslösung (prädeglutitiv).

  • •

    Residuen, Residuumalso Bolusreste, Bolusrest siehe Residuumkönnen nach der Schluckreflexauslösung (postdeglutitiv) im Mundraum, im Rachen oder Kehlkopf verbleiben.

  • •

    Penetration Penetrationnasale vs. laryngealebedeutet das Eindringen von Fremdsubstanzen in die Nase (nasale Penetration) oder in den Kehlkopfeingang, also oberhalb der Stimmlippen (laryngeale Penetration). Die Penetration kann sich vor, während oder nach der Schluckreflexauslösung ereignen: prä-, intra- und postdeglutitive Penetration.

  • •

    Die Aspiration Aspirationgilt als bedrohlichste Folge der Dysphagie und bezeichnet das Eindringen von Fremdsubstanzen in die Luftwege unterhalb der Stimmlippen. Man unterscheidet prä-, intra- und postdeglutitive Aspiration.

2.3.2

Die wichtigsten pathophysiologischen Ursachen

Pathophysiologische Ursachen

  • •

    Gestörte Oralmotorik (Störungen des Kauens, der Bolussammlung, der oralen Boluskontrolle, des oralen Bolustransports)

  • •

    Verspätete, fehlende Schluckreflexauslösung

  • •

    Unvollständiger velopharyngealer Verschluss

  • •

    Unvollständiger Zungenbasis-Rachen-Verschluss

  • •

    Eingeschränkte Hyoid-Larynx-Hebung

  • •

    Reduzierte Pharynxkontraktion

  • •

    Eingeschränkter laryngealer Verschluss (Epiglottiskippung, Taschenfalten-, Stimmbandschluss)

  • •

    Gestörte OÖS-Öffnung

Tab. 2.4 stellt pathophysiologische Ursachen und mögliche resultierende Symptome einander gegenüber.

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