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B978-3-437-44417-3.00006-1

10.1016/B978-3-437-44417-3.00006-1

978-3-437-44417-3

Elsevier GmbH

Abb. 6.1

a [L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)] b [M857]

a Seitliche Schemazeichnung und seitliche Röntgenaufnahme des Kopf-Hals-Bereichs.

1 Vorderzunge, 2 Hinterzunge, 3 Zungenbasis, 4 Harter Gaumen, 5 Weicher Gaumen, 6 Unterkiefer, 7 Valleculae, 8 Zungenbein, 9 Kehldeckel, 10 Kehlkopfeingang, 11 Stimmlippen bzw. Ringknorpel, 12 Aryknorpel, 13 Sinus piriformis, 14 Oberer Speiseröhrensphinkter, 15 Speiseröhre, 16 Luftröhre, 17 Halswirbelsäule.

b Pharynx in p. a.-Pharynxp.–a. ProjektionProjektion. Die Pfeile deuten auf die mit kontrastmittelgefüllten Valleculae epiglotticae. Diese werden durch die Plica glossoepiglottica voneinander getrennt. Die Pfeilspitzen deuten auf die Recessus piriformes

Abb. 6.2

[L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)]

a Nach Zerkauen der Speise und Durchmischung mit Speichel wird der schluckbereite Bolus zwischen Zunge sowie hartem und weichem Gaumen gehalten. Der Zungenrücken bildet hierbei die Form einer Grube. Die Lippen verschließen die Mundhöhle nach ventral. Leaking des Bolus nach anterior oder posterior ist nicht erkennbar.

Abb. 6.2

[L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)]

b Die Boluspropulsion beginnt durch Anheben der Zungenspitze, die gegen den harten Gaumen gedrückt wird. Anschließend schiebt eine Rollbewegung der Vorderzunge den Bolus am Gaumendach entlang. Nun senkt sich die Hinterzunge, und der Bolus kann in den Oropharynx gleiten. Anheben des weichen Gaumens und Vorwölben der Oropharynxhinterwand (Passavant-Wulst) bewirken den Abschluss des Nasopharynx.

Abb. 6.2

[L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)]

c Die Boluspropulsion beginnt durch Anheben der Zungenspitze, die gegen den harten Gaumen gedrückt wird. Anschließend schiebt eine Rollbewegung der Vorderzunge den Bolus am Gaumendach entlang. Nun senkt sich die Hinterzunge, und der Bolus kann in den Oropharynx gleiten. Anheben des weichen Gaumens und Vorwölben der Oropharynxhinterwand (Passavant-Wulst) bewirken den Abschluss des Nasopharynx.

Abb. 6.2

[L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)]

d Sobald der Bolus den Zungengrund passiert hat, folgen die Dorsalbewegung des Zungengrundes (Zungenbasis-Rachen-Abschluss) sowie die Elevation und Ventralbewegung des Zungenbeins (und somit des Larynx). Der Beginn der Ventral-kranial-Bewegung des Zungenbeins sowie die einsetzende pharyngeale Peristaltik (kranial beginnende Kontraktion des M. constrictor pharyngis superior) initiieren die pharyngeale Phase des Schluckakts (Zeitpunkt der Schluckreflextriggerung).

Abb. 6.2

[L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)]

e Fortschreitende Larynxelevation und „Abdecken“ des Aditus laryngis durch den Zungengrund erleichtern die Epiglottiskippung sowie den Eintritt des Speisebolus in den Hypopharynx. Gleichzeitig dehnt die Kehlkopfhebung die Muskelschlinge des OÖS auf. Diese initiale Öffnung erfolgt bereits vor Ankunft des Speisebolus. Für die Feinanpassung der Öffnungsweite sorgt dann der aus mehreren Komponenten zusammengesetzte Bolusdruck (Saug-Pump-Mechanismus, Kap. 2). Das Fortschreiten der peristaltischen Welle durch Kontraktion von M. constrictor pharyngis medius et inferior und die Schwerkraftwirkung treiben das Bolusende nach unten in den oberen Ösophagus.

Abb. 6.2

[L234 (Schemazeichnung); M857 (Röntgenbild)]

f Der Schluckakt endet mit der Boluspassage durch den OÖS. Der Larynx kehrt wieder in seine Ausgangsstellung zurück, zeitgleich schließt sich der OÖS.

Abb. 6.3

[M857]

VFSS einer 72-jährigen Patientin nach Hirnstamminfarkt.

a, b Verzögerte Triggerung des Schluckreflexes mit konsekutiv verzögertem Umschlag der Epiglottis und deutlicher, laryngealer Penetration des Kontrastmittels.

c, d Nur kurzzeitige, unvollständige Öffnung des OÖS (c) mit entsprechender hypopharyngealer Kontrastmittelretention und sekundärer postdeglutitiver trachealer Aspiration eines Teils des retinierten Kontrastmittels

Abb. 6.4

[M857]

81-jähriger Patient mit Morbus Parkinson.

a Gestörte orale Boluskontrolle mit Leaking des Kontrastmittels nach dorsal und bereits prädeglutitiv tracheale Aspiration des Kontrastmittels.

b Unvollständige Öffnung des OÖS mit deutlichen hypopharyngealen Kontrastmittelresiduen und postdeglutitiver trachealer Aspiration eines Teils des retinierten Kontrastmittels

Abb. 6.5

[M857]

32-jähriger Patient mit Dysphagie nach Genuss einer Currywurst in alkoholisiertem Zustand. Im Bereich des distalen Ösophagus Nachweis einer rundlichen Kontrastmittelaussparung entsprechend einem impaktierten Stück verzehrter Wurst (Pfeil). Der Bolus wird randständig von Kontrastmittel umflossen

Abb. 6.6

[M857]

22-jährige Patientin mit akut aufgetretener Dysphagie nach Verschlucken eines Fleischstücks. Absoluter Passagestopp des Kontrastmittels im Bereich des oberen Ösophagus. Der impaktierte Fleischbolus wird randständig vom Kontrastmittel umflossen („KuppelphänomenKuppelphänomen“)

Abb. 6.7

[M857]

61-jähriger Patient mit über Jahre progredienter Dysphagie. Ausgeprägte anteriore teilweise pontifizierende Spondylophyten mit Punctum maximum bei HWK 3/4 bis HWK 4/5. Hierdurch deutliche Pelottierung des Pharynx von dorsal sowie enge Lagebeziehung zwischen Pharynxhinterwand und Epiglottis mit Behinderung des Epiglottisumschlags

Abb. 6.8

[M857]

32-jährige Patientin mit bekannter Sklerodermie. Es zeigt sich ein etwas dilatierter Ösophagus mit deutlich verminderter propulsiver Peristaltik. Konsekutiv verzögerte Boluspassage in den Magen mit Ausbildung eines Luft-Flüssigkeits-Spiegels im Bereich des unteren Ösophagus („support level“)

Abb. 6.9

[M857]

45-jähriger Patient mit seit mehreren Monaten bestehender Dysphagie und bekanntem Diabetes mellitus. Im Bereich des tubulären Ösophagus Nachweis zahlreicher, fingerähnlicher, senkrecht zum Lumen verlaufender Aussackungen. Typischer Befund einer intramuralen Pseudodivertikulose des Ösophagus. Endoskopisch Nachweis einer Besiedelung des Ösophagus mit Candida albicans. Besserung der Beschwerden unter antimykotischer Therapie und rigoroser Einstellung des Blutzuckerspiegels

Abb. 6.10

[M857]

65-jähriger Patient mit bekannter Refluxösophagitis. Als Zufallsbefund im Pharyngogramm Nachweis beidseitiger, pharyngealer Pouches

Abb. 6.11

[M857]

54-jähriger Patient mit Dysphagie, Foetor ex ore und nächtlicher Regurgitation unverdauter Speisereste. Typischer Befund eines Zenker-Divertikels mit Aussackung des kontrastierten Lumens auf Höhe des pharyngoösophagealen Übergangs nach dorsal. Deutliche Kontrastmittelretention im Bereich des Divertikels

Abb. 6.12

[M857]

64-jährige Patientin mit bekannter Refluxösophagitis. Nachweis eines kleinen, nach links weisenden Divertikels im Bereich des oberen Ösophagus: Killian-Jamieson-Divertikel

Abb. 6.13

[M857]

57-jährige Patientin, die über wiederholtes „Steckenbleiben“ der Tablette im „Hals“ berichtet. Im Bereich des oberen Ösophagus Nachweis einer von ventral horizontal ins Lumen ragenden Kontrastmittelaussparung (Pfeil) als typischer Befund eines Webs (Membranstenose)

Abb. 6.14

[M857]

Häufige postkrikoidale Schleimhautaufwerfung im Bereich der Vorderwand auf Höhe des pharyngoösophagealen Übergangs (Pfeil). Der Befund besitzt keinen Krankheitswert und darf nicht mit einem Web (Abb. 6.13) verwechselt werden

Abb. 6.15

[M857]

62-jähriger Patient mit Dysphagie besonders für feste Substanzen. Nachweis eines Schatzki-Rings: kleine, axiale Hiatushernie mit zirkulärer, glatt konturierter Einschnürung des Lumens im Bereich des ösophagogastralen Übergangs

Abb. 6.16

[M857]

68-jähriger Raucher mit unklarer Dysphagie. Nachweis einer einseitigen Boluspassage lediglich durch den rechten Recessus piriformis. Die HNO-ärztliche Abklärung ergab ein lokal fortgeschrittenes, linksbetont wachsendes Hypopharynxkarzinom

Abb. 6.17

[M857]

56-jährige Patientin mit langsam progredienten Schluckbeschwerden. Nachweis einer glatt konturierten Kontrastmittelaussparung im Bereich der Ösophaguswand. Stumpfer Winkel zwischen Befund und Ösophaguswand hinweisend auf eine intramurale Lokalisation des Prozesses. Die histologische Abklärung ergab ein Leiomyom

Abb. 6.18

[M857]

52-jähriger Patient 8 Tage nach Resektion eines Tonsillenkarzinoms. Postoperative velopharyngeale Insuffizienz mit nasopharyngealer Penetration des Kontrastmittels

Abb. 6.19

[M857]

63-jähriger Patient 4 Tage nach Laryngektomie. In der Seitenaufnahme bereits vor Kontrastmittelgabe auffallender Lufteinschluss in Projektion auf die Halsweichteile. Nach Kontrastmittelapplikation Nachweis einer Leckage des Kontrastmittels in eine ventral vom Pharynxschlauch gelegene Verhaltformation

Abb. 6.20

[M857]

58-jährige Patientin nach supraglottischer KehlkopfteilresektionsupraglottischeKehlkopfteilresektion einschließlich Epiglottis. Bei unzureichender Deckung des Kehlkopfeingangs Nachweis einer ausgeprägten intradeglutitiven trachealen Aspiration

Abb. 6.21

[M857]

69-jähriger Patient mit einem Ösophaguskarzinom nach Ösophagektomie und Magenhochzug. Bei postoperativ ansteigenden Entzündungsparametern und persistierendem Fieber Nachweis einer nach rechts weisenden Kontrastmittelleckage auf Höhe der Trachealbifurkation im Sinne einer Anastomoseninsuffizienz (Pfeil)

Abb. 6.22

[M857]

Nach Einbringen eines Stents beim Patienten aus Abb. 6.21 regelrechte Kontrastmittelpassage ohne Nachweis einer Leckage

Abb. 6.23

[M857]

72-jährige Patientin mit einem Ösophaguskarzinom nach Ösophagektomie und Magenhochzug. Die Kontrastmitteldarstellung zeigt eine Kontrastierung des linken Hauptbronchus (Pfeil) im Sinne einer gastrobronchialen Fistelbildung

Abb. 6.24

[M857]

64-jähriger Patient 3 Jahre nach kurativer primärer Radiochemotherapie eines Ösophaguskarzinoms. Nachweis einer langstreckigen, glatt konturierten Engstelle im Bereich des Ösophagus im Sinne einer postradiogenen Stenose

Abb. 6.25

[M857]

67-jähriger Patient 2 Jahre nach kurativer primärer Radiochemotherapie eines Hypopharynxkarzinoms. Glatt konturierte Engstellung des Lumens auf Höhe des pharyngoösophagealen Übergangs im Sinne einer postradiogenen Stenose

Abb. 6.26

[M857]

48-jährige Patientin mit zunehmender Dysphagie. Hypomotiler, deutlich distendierter Ösophagus. Verzögerte Boluspassage in den Magen mit Ausbildung eines Luft-Flüssigkeits-Spiegels im Bereich des unteren Ösophagus. Engstellung des Lumens im Bereich der Kardia („SektglaskonfigurationSektglaskonfiguration“) als typischer Befund bei hypomotiler Achalasie

Abb. 6.27

[M857]

72-jähriger tracheotomierter Patient nach Ischämie des Hirnstamms. a Nachweis eines unvollständig öffnenden OÖS im Sinne einer zervikalen Achalasie. b Deutliche hypopharyngeale Kontrastmittelresiduen und Nachweis einer postdeglutitiven trachealen Aspiration

Abb. 6.28

[M857]

52-jähriger Patient mit Dysphagie und ausgeprägten retrosternalen Schmerzen. Nachweis massiver, über die gesamte Länge des Ösophagus synchron auftretender tertiärer Kontraktionen mit „korkenzieherartigem“ Aspekt des Ösophagus als typischer Befund eines diffusen Ösophagusspasmus

Schweregrade der Aspiration (Hannig 1995)

Tab. 6.1
Schweregrad Aspiration Hustenreflex
1 Aspiration des im Aditus und Ventriculus laryngis retinierten Materials erhalten
2 Aspiration ≤ 10 % des Bolusvolumens erhalten
3

  • •

    Aspiration ≤ 10 % des Bolusvolumens

  • •

    Aspiration > 10 % des Bolusvolumens

 reduziert
erhalten
4 Aspiration > 10 % des Bolusvolumens fehlt

Radiologische Funktionsdiagnostik von Schluckstörungen

Konstantin Holzapfel

  • 6.1

    Methoden der radiologischen Funktionsdiagnostik126

    • 6.1.1

      Schnittbildverfahren: CT, MRT, Ultraschall124

    • 6.1.2

      Durchleuchtungsverfahren125

  • 6.2

    Röntgenanatomie und -physiologie des Schluckakts126

  • 6.3

    Videofluoroskopie, digitale Fluoroskopie130

    • 6.3.1

      Auswahl des Kontrastmittels130

    • 6.3.2

      Strahlenbelastung und Strahlenschutz132

    • 6.3.3

      Systematische Durchführung der VFSS133

    • 6.3.4

      Interpretation der Ergebnisse133

    • 6.3.5

      Schweregradeinteilung135

    • 6.3.6

      Vor- und Nachteile der VFSS/DFSS136

  • 6.4

    Patientenbeispiele137

    • 6.4.1

      Schluckstörungen bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen137

    • 6.4.2

      Schluckstörungen bei Patienten mit strukturellen Erkrankungen138

    • 6.4.3

      Schluckstörungen infolge von Motilitätsstörungen148

6.1

Methoden der radiologischen Funktionsdiagnostik

FunktionsdiagnostikradiologischeWie die in den bisherigen Kapiteln dargestellten physiologischen und pathophysiologischen Abläufe des Schluckakts zeigen, besteht die Rolle der BildgebungSchluckaktbildgebenden Diagnostik bei Patienten mit Schluckstörungen nicht nur in der Dokumentation der morphologischen Verhältnisse; vielmehr kommt der Aufzeichnung funktioneller Abläufe eine zentrale Rolle zu. Die hierfür verfügbaren Modalitäten werden im Folgenden kurz aufgeführt.

6.1.1

Schnittbildverfahren: CT, MRT, Ultraschall

SchnittbildverfahrenDurch zahlreiche Innovationen im Bereich der Computertomografie (CT)Computertomografie (CT), heute meist in Form der Multidetektorspiral-CT (MDCT)Multidetektorspiral-CT (MDCT), sowie der Magnetresonanztomografie (MRT)Magnetresonanztomografie (MRT) ist die morphologische Diagnostik im Bereich der Mundhöhle sowie von Larynx, Pharynx und Ösophagus in den vergangenen Jahren weiter deutlich verbessert worden. Insbesondere die Diagnostik von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich ist durch sog. Hybridtechniken wie der PET-CT (PET, Positronenemissionstomografie)Positronenemissionstomografie (PET) und zuletzt der PET-MRT optimiert worden. Zudem versucht man zunehmend, die Vorteile der CT- und MRT-Geräte der neueren Generation, die vor allem in einer deutlich beschleunigten Bildakquisition liegen, auch für die Funktionsdiagnostik zu nutzen. Entscheidender Nachteil all dieser Modalitäten bleibt jedoch die unphysiologische, liegende Position, die eine Untersuchung gerade von Patienten mit Aspirationsneigung meist nicht zulässt.
Vor allem die MRT als bildgebende Modalität, die ohne ionisierende Strahlung auskommt und aufgrund des hohen intrinsischen Weichteilkontrasts als besonders geeignet für die Funktionsdiagnostik des Schluckakts erscheint, ist diesbezüglich weiterentwickelt worden. Durch die Entwicklung ultraschneller Sequenzen, etwa des „echo-planar imaging“ (EPI), der parallelen Bildgebung und die Verwendung von MRT-Geräten mit hohen Feldstärken von bis zu 3 Tesla wurden in zahlreichen Studien vielversprechende Ergebnisse publiziert (Hartl et al. 2006, 2010). Allen herkömmlichen (geschlossenen) MRT-Typen gemeinsam ist jedoch die Einschränkung, dass eine Untersuchung nur im Liegen möglich ist.

Aufgrund der liegenden Position und der beengten Verhältnisse während der Untersuchung können Patienten mit ausgeprägten Schluckstörungen, insbesondere diejenigen, bei denen Aspirationsgefahr besteht, nicht im MRT untersucht werden.

Die Verwendung offener oder halboffener MRT-Geräte mit einer niedrigeren Feldstärke kann diese Limitation umgehen. Doch ist die Qualität der Aufnahmen mit diesen Geräten bislang nicht ausreichend. Die in den letzten Jahren ebenfalls weiter optimierte funktionelle MRT (fMRT) spielt in der Wissenschaft weiterhin eine Rolle bei der Untersuchung der Neurophysiologie und -pathophysiologie des Schluckens, hat jedoch bislang in der Routinediagnostik keine Bedeutung erlangt.
Die Multidetektorspiral-Computertomografen (MDCT) der neuesten Generation erlauben durch die parallele Anordnung multipler Detektorreihen sowie Rotationszeiten im Subsekundenbereich eine Darstellung der Pharynxregion in kürzester Zeit. Neben der rein morphologischen Diagnostik könnte dies in Zukunft auch eine Beurteilung funktioneller Abläufe ermöglichen. So berichtet eine japanische Arbeitsgruppe von der dynamischen Darstellung des Schluckakts unter Verwendung eines 320-Zeilen-MDCT-Geräts (Fujii et al. 2011). Dies gelang mithilfe eines speziellen Untersuchungsstuhls auch in halbsitzender Position und ermöglichte, so die Schlussfolgerung der Autoren, eine physiologischere Darstellung des Schluckakts als in liegender Position. Die Strahlenbelastung im Rahmen dieser Arbeit war zwar nur wenig höher als bei der Videofluoroskopie. Ein wesentlicher diagnostischer Nutzen bzw. Vorteil gegenüber der Videofluoroskopie ist jedoch bislang nicht abzusehen.
Ein weiteres, nicht nur experimentell angewandtes Verfahren in der Dysphagiediagnostik stellt der UltraschallUltraschall dar. Insbesondere die orale Phase des Schluckakts, etwa die Funktion der Zunge, lässt sich sonografisch beurteilen. Zur Anwendung kommen in der Regel hochfrequente Linearschallköpfe (> 7,5 MHz). So wiesen Hsiao et al. (2012) eine gute Korrelation der SonografieSonografie mit der Videofluoroskopie bezüglich der Beurteilung von Veränderungen der Zungendicke und der Beweglichkeit des Zungenbeins bei Patienten nach einem Schlaganfall nach. Zur Beurteilung der oralen Boluskontrolle und -propulsion dient Wasser als negatives Kontrastmittel. Auch Teile der pharyngealen Phase des Schluckakts, die Funktion des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) sowie die Velumfunktion lassen sich mit dieser Modalität untersuchen. Wesentliche Nachteile des Verfahrens sind die Untersucherabhängigkeit (ausschlaggebend ist insbesondere dessen Erfahrung) und die schwere Standardisierbarkeit bzw. Objektivierbarkeit des Verfahrens.

6.1.2

Durchleuchtungsverfahren

Videofluoroskopie
VideofluoroskopieDie konventionelle Untersuchung im Sinne eines „Ösophagus-Breischlucks“ ist für die Beurteilung der schnellen Bewegungsabläufe des oropharyngealen Schluckakts aufgrund der geringen zeitlichen Auflösung nicht ausreichend. So könnte z. B. eine kurze Aspirationsepisode unentdeckt bleiben.

Zur Diagnostik der oropharyngealen Dysphagie wird in der Regel die Videofluoroskopie (videofluoroscopic swallowing study, VFSSVFSS) als dynamisches Aufzeichnungsverfahren verwendet.

Das Videosignal eines Bildverstärkers wird hierfür auf herkömmliche Videokassetten aufgenommen oder als digitales Videoformat (DSI, s. u.) gespeichert. Die zeitliche Auflösung beträgt in der Regel 25–30 Bilder/s. Die Strahlenbelastung ist bei der herkömmlichen Videoaufzeichnung in der Regel gering. Der Nachteil einer etwas schlechteren Bildqualität fällt bei der im Vordergrund stehenden funktionellen Analyse jedoch nicht ins Gewicht. Ein wichtiger Nachteil der klassischen VFSS ist die Tatsache, dass die Untersuchung in der Regel nicht in ein PACS (picture archiving and communication system)Picture archiving and communication system (PACS) eingespeist wird. Somit ist sowohl die Archivierung als auch die Kommunikation der Bilddaten zum Zuweiser problematisch (Hellerhoff 2011).
Digital Spot Imaging
Mittels Digital Spot Imaging (DSI)Digital Spot Imaging (DSI) lassen sich bei Verwendung digitaler Durchleuchtungsgeräte je nach Gerät bis zu 8, bei spezieller Ausstattung bis zu 30 Bilder/s aufzeichnen. Die gute Bildqualität wird hierbei jedoch mit einer im Vergleich zur klassischen VFSS deutlich höheren Strahlenbelastung erkauft. Eine Übernahme der digital akquirierten Bildserien in ein PACS ist problemlos möglich (Levine 2017; Hellerhoff 2011).
Digitale Fluoroskopie
Fluoroskopie digitale

Moderne digitale Durchleuchtungs- bzw. Multifunktionsgeräte mit Flachdetektor ermöglichen eine digitale Speicherung gepulster – und somit dosissparender – Durchleuchtungsserien mit bis zu 30 Bildern/s. Die Bildqualität ist dabei in der Regel besser als bei den videodokumentierten Modalitäten (VFSS, Hochfrequenzkinematografie). Die digitale Fluoroskopie eignet sich für die Darstellung der funktionellen Abläufe des Schluckakts (digital fluoroscopic swallowing study, DFSSDFSS, auch digitales FluorograbbingdigitalesFluorograbbing genannt) (Hellerhoff 2011).

War die Datenübertragung bei sehr langen Durchleuchtungsserien in den Anfangszeiten des PACS häufig noch problematisch, so stellt dies heutzutage bei entsprechender Ausstattung kein Problem mehr dar. Vorteilhaft ist bei der DFSS zudem die rasche Regulierungsmöglichkeit der Durchleuchtungsfrequenz. Sie erlaubt eine schnelle Anpassung an die jeweiligen Bedürfnisse, etwa durch Herabsetzen der Bildfrequenz auf 2–4 Bilder/s bei der Darstellung des Ösophagus, und somit eine effektive Reduktion der Strahlenexposition der Patienten.
Hochfrequenzkinematografie
Die HochfrequenzkinematografieHochfrequenzkinematografie ermöglicht auch die Erfassung schneller Vorgänge. Mittels z. B. einer an die Bildverstärker-Fernsehkette angeschlossenen Arriflex 35-mm-Kinokamera lassen sich Bildfolgen mit Frequenzen von 50–200/s aufzeichnen. Die zum Einsatz kommenden modernen Kinofilme bieten aufgrund der feinen Körnung bei gleichzeitig hoher Empfindlichkeit eine sehr hohe Ortsauflösung.
Aufgrund des apparativen und zeitlichen Aufwands sowie der vergleichsweise hohen Strahlenbelastung ist das Verfahren überwiegend wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten (Hannig und Wuttge-Hannig 2007). Wie bei der VFSS ist eine Einspeisung der akquirierten Aufnahmen in ein PACS in der Regel nicht möglich.
Fazit
Die VFSS (videofluoroscopic swallowing study) ist weiterhin das Standardverfahren in der funktionellen radiologischen Diagnostik des Schluckakts. Moderne digitale Durchleuchtungs- bzw. Multifunktionsgeräte mit Flachdetektor ermöglichen eine digitale Speicherung gepulster Durchleuchtungsserien mit bis zu 30 Bildern/s (digitale Fluoroskopie). Da es sich hierbei nicht mehr um eine herkömmliche Videoaufzeichnung handelt, ist die Bezeichnung DFSS (digital fluoroscopic swallowing study) treffender. Die Bildqualität ist in der Regel etwas besser als bei der klassischen VFSS, zudem ist die Übertragung der Bildserien in ein PACS möglich (Hellerhoff 2011).
Im Weiteren steht (soweit die DFFS nicht explizit erwähnt wird) vereinfachend die Abkürzung VFSS stellvertretend sowohl für die klassische Videofluoroskopie als auch für die digitale Fluoroskopie (DFSS), da bezüglich der Durchführung der Untersuchung (Positionierung des Patienten, Kontrastmittelwahl und -darreichung etc.) keine wesentlichen Unterschiede bestehen.

6.2

Röntgenanatomie und -physiologie des Schluckakts

Bezüglich der anatomischen und physiologischen Grundlagen sei auf Kap. 1 und Kap. 2 verwiesen. Im Folgenden werden die relevanten, bildmorphologisch fassbaren anatomischen Strukturen (Abb. 6.1) und die Abläufe im Rahmen eines physiologischen SchluckvorgangRöntgenanatomie und -physiologieSchluckvorgangs dargestellt. Dabei zeigen seitliche Ausschnitte einer DFSS die Röntgenmorphologie eines normalen Schluckakts von der Mundhöhle bis zur Passage durch den OÖS (Abb. 6.2 a, Abb. 6.2 b, Abb. 6.2 c, Abb. 6.2 d, Abb. 6.2 e, Abb. 6.2 f).
Triggerung des Schluckreflexes
Bei der Beurteilung des Schluckakts sind die Festlegung von Ort und exaktem Zeitpunkt des Schluckreflexes besonders wichtig.

Die SchluckreflextriggerungSchluckreflextriggerung erfolgt zu dem Zeitpunkt, wenn sich das Zungenbein nach ventral zu bewegen beginnt (Kim 2005), bzw. mit Beginn der dorsalen pharyngealen peristaltischen Welle.

Die Auslösung erfolgt durch Kontakt des Speisebolus mit bestimmten TriggerarealTriggerarealen, in denen sich Rezeptoren für thermische, taktile, gustatorische Reize und für ölige Konsistenzen befinden. Beim Erreichen einer kritischen Schwelle wird der Reflex ausgelöst (Hellerhoff 2011).
Nach derzeitiger Einschätzung existieren 4 Triggerareale:

  • •

    Beim gesunden Erwachsenen erfolgt die Schluckreflextriggerung in den primären Triggerarealen der vorderen Gaumenbögen, der Uvula und der Pharynxhinterwand.

  • •

    Das sekundäre Triggerareal befindet sich im Bereich der Valleculae. Hier erfolgt die Schluckreflextriggerung beim Säugling.

  • •

    Das tertiäre Triggerareal liegt im Bereich der Recessus piriformes. Es dient als Hilfsareal der Reflextriggerung. Wird bei Insuffizienz der primären und sekundären Triggerareale der Schluckreflex erst hier ausgelöst, besteht wegen der tiefen Lage eine deutliche Aspirationsgefahr.

  • •

    Ein quarternäres Triggerareal schließlich befindet sich im Bereich des Aditus laryngis. Auffällig ist hier das Fehlen von Rezeptoren für ölige Konsistenzen (Hellerhoff 2007).

Die Schluckreflexauslösezonen können interindividuell erheblich variieren. Insbesondere im höheren Alter kommt es häufig erst nach Boluskontakt mit sekundären bis tertiären Arealen zur Auslösung eines Schluckablaufs ohne pathologische Symptome (Rüffer 2012).

6.3

Videofluoroskopie, digitale Fluoroskopie

Die VideofluoroskopieVideofluoroskopie (VFSSVFSS) stellt weiterhin das Standardverfahren zur radiologischen Beurteilung des Schluckakts dar (Kap. 6.1). Im Folgenden steht das Kürzel VFSS sowohl für die klassische Videofluoroskopie als auch für die digitale FluoroskopiedigitaleFluoroskopie (DFSSDFSS), da bezüglich der Durchführung der Untersuchung (Positionierung des Patienten, Kontrastmittelwahl und -darreichung etc.) keine wesentlichen Unterschiede bestehen. Bei beiden Modalitäten erfolgt die Dokumentation des Schluckakts mit einer Bildfrequenz von 25–30 Bildern/s.

6.3.1

Auswahl des Kontrastmittels

Wenngleich einige Strukturen in der VFSS auch ohne KontrastmittelAuswahlKontrastmittel erkennbar sind (z. B. Mandibula, Konturen von Zunge und Gaumen, Zungenbein etc.), so ist zur detaillierten Beurteilung der einzelnen Phasen des Schluckakts die orale Applikation eines röntgendichten Kontrastmittels nötig. Art, Konsistenz und Größe des Kontrastmittelbolus werden dabei an das Beschwerdebild des Patienten angepasst bzw. systematisch variiert (Kap. 6.3.3).
Nichtwasserlösliche Bariumsulfatsuspensionen
Die eigentlich toxische Substanz BariumsulfatBariumsulfat wird, als Suspension angewandt, bei oraler Applikation nicht resorbiert und eignet sich aufgrund der hohen Dichte der Substanz sowie des guten Schleimhautbeschlags hervorragend als Kontrastmittel. Ein weiterer Vorteil ist der geringe Preis. Zum Einsatz kommt häufig eine Bariumsulfatsuspensionen mittlerer Viskosität (z. B. Micropaque® flüssig).

Kontraindikation von Bariumsulfatsuspensionen

Streng kontraindiziert ist die Anwendung von Bariumsulfatsuspensionen bei Patienten mit Verdacht auf Perforation eines intraabdominellen Hohlorgans. Der Übertritt der nichtresorbierbaren Bariumsulfatpartikel in die Peritonealhöhle löst eine granulomatöse FremdkörperreaktiongranulomatöseFremdkörperreaktion aus, die zu schweren Fibrosierungen bzw. zu einer BariumperitonitisBariumperitonitis (Letalität bis zu 50 %) führen kann. Entsprechend zurückhaltend sollte man die Substanzen auch bei unmittelbar bevorstehender operativer Intervention am Gastrointestinaltrakt anwenden.
Ein Übertritt des bariumhaltigen Kontrastmittels nach mediastinal wird von einigen Autoren zwar als weniger kritisch gesehen und sogar zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Leckage am Ösophagus empfohlen. Gegen diese Verwendung spricht jedoch die Möglichkeit einer unvorhergesehenen Verteilung des Kontrastmittels mit potenziell schweren Folgen für den Patienten und deutlich erschwerten Folgeuntersuchungen durch den mediastinalen Verbleib des Bariums (Hellerhoff 2011).
Entgegen der insbesondere in angelsächsischen Ländern vertretenen Meinung ist zudem die tracheale bzw. alveoläre Aspiration von Bariumsulfat nicht frei von unerwünschten Wirkungen. Auch hier treten granulomatöse Fremdkörperreaktionen auf. Bei etwa 1% der Patienten kommt es nach einer Schluckuntersuchung mit bariumhaltigen Kontrastmitteln zu einer Pneumonie. Einflussfaktoren sind hierbei das Alter der Patienten sowie der Schweregrad der Schluckstörung (Jo 2016). Zudem sind nach Aspiration hochviskosen Bariumsulfats Todesfälle durch Obstruktion der Trachea bzw. der Hauptbronchien beschrieben (Hannig und Wuttge-Hannig 2007).

Kontraindikation von Bariumsulfatsuspensionen

Bei Patienten mit Aspirationsgefahr/-verdacht ist von einer Anwendung bariumsulfathaltiger Suspensionen dringend abzuraten, wenngleich diskrete, nichtokklusiv wirksame Aspirationen häufig asymptomatisch und ohne schwerwiegende Folgen für die Patienten ablaufen.
Bei Verdacht auf Bariumsulfataspiration kann eine Bronchoskopie mit dem Ziel der bronchialen Absaugung des aspirierten Materials indiziert sein, um Folgeschäden zu vermeiden oder zu minimieren.
Wasserlösliche, jodhaltige Kontrastmittel
KontrastmitteljodhaltigeAnders als die Bariumsulfatsuspensionen werden diese Substanzen vom Körper resorbiert und im weiteren Verlauf renal eliminiert. Bei regelrechter gastrointestinaler Passagezeit beträgt der resorbierte Anteil nur wenige Prozent des verabreichten Kontrastmittels, kann jedoch bei pathologischer Verzögerung der Passage, etwa im Rahmen eines Ileus, deutlich ansteigen. Dennoch sind allergische Reaktionen nach oraler Gabe jodhaltiger Kontrastmittel eine Rarität.
Die ionischen, hyperosmolaren jodhaltigen Kontrastmittel (z. B. Gastrografin®, Telebrix-Gastro®) zeigen eine im Vergleich zum Blutplasma 5- bis 7-fach höhere Osmolalität. Aufgrund ihrer niedrigen Viskosität dringen die Substanzen bei trachealer Aspiration zudem schnell in die Alveolen vor. Ein konsekutiver, massiver alveolärer und interstitieller Flüssigkeitseinstrom kann zu einem schweren Lungenödem mit möglicherweise tödlichem Ausgang führen. Zusätzlich kann eine chemotoxisch induzierte Histaminfreisetzung aus Mastzellen das Auftreten von Bronchospasmen begünstigen.

Kontraindikation wasserlöslicher, jodhaltiger Kontrastmittel

Aufgrund der Gefahr der Entwicklung eines Lungenödems sowie von Bronchospasmen ist die orale Anwendung hyperosmolarer, jodhaltiger Kontrastmittel bei Aspirationsgefahr sowie Verdacht auf eine Fistel zum Tracheobronchialsystem absolut kontraindiziert. Bei der VFSS von Patienten mit Schluckstörungen dürfen diese Kontrastmittel nicht zur Anwendung kommen.

Aufgrund der genannten Kontraindikationen für bariumhaltige sowie hyperosmolare, jodhaltige Kontrastmittel sollen bei Patienten mit Schluckstörungen nichtionische, hypo- oder isoosmolare jodhaltige Kontrastmittel (z. B. Imeron® 300) zum Einsatz kommen.

Selbst bei deutlicher trachealer Aspiration dieser Substanzen sind keine Bronchospasmen und keine ödematösen Veränderungen des Lungenparenchyms zu beobachten. Zudem ist nach Aspiration eine zügige Resorption des Kontrastmittels zu beobachten. Des Weiteren werden diese Kontrastmittel aufgrund ihres neutralen Geschmacks meist auch von Säuglingen und Kleinkindern toleriert. Als relativer Nachteil ist der im Vergleich höhere Preis zu nennen. Bei Patienten mit manifester Hyperthyreose sollten diese Kontrastmittel nicht zur Anwendung kommen, wenngleich bei oraler Anwendung das Risiko einer Entgleisung der Schilddrüsenfunktion deutlich geringer ist als bei intravenöser Anwendung. Bei latenter Hyperthyreose kann, bei strenger Indikationsstellung, eine Blockade der Schilddrüse mit Perchlorat-Tropfen ca. 30 min vor der Untersuchung erfolgen. Die Perchloratgabe sollte in diesem Fall für 7 Tage fortgesetzt und die Schilddrüsenwerte (TSH, fT3, fT4) in diesem Zeitraum kontrolliert werden. Eine Einschränkung der Nierenfunktion stellt für die orale Anwendung der jodhaltigen Kontrastmittel dagegen keine Kontraindikation dar.

6.3.2

Strahlenbelastung und Strahlenschutz

StrahlenbelastungTrotz intensiver Bemühungen und technischer Weiterentwicklungen haben radiologische Verfahren ohne ionisierende Strahlung (wie z. B. Ultraschall, MRT) die VFSS als bildgebende Standarduntersuchung in der Diagnostik von Patienten mit Schluckstörungen nicht ersetzen können. Die Bedeutung der VFSS in der diagnostischen Aufarbeitung dieser Patienten ist unbestritten (Kap. 6.4), jedoch ist aufgrund der potenziell schädigenden Wirkung der Röntgenstrahlen stets im Einzelfall die Indikationsstellung zu überprüfen.

Nach § 23 der derzeit gültigen Fassung der Röntgenverordnung (RöV) muss für jede Untersuchung durch eine Person mit entsprechender Fachkunde eine rechtfertigende Indikation gestellt werden.

Es muss also explizit festgestellt werden, dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung der Röntgenstrahlung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Insbesondere sind andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichem Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenbelastung einhergehen, bei der Abwägung zu berücksichtigen.
Dieser Bestimmung liegt zugrunde, dass, so die derzeitig vorherrschende Meinung, kein unterer Schwellenwert existiert, bei dessen Unterschreitung keine schädigende Wirkung der Röntgenstrahlen wie etwa die Entwicklung von Krebserkrankungen zu befürchten ist, sondern lediglich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens abhängig von der Höhe der applizierten Dosis ist (stochastische Strahlenschäden). Wenn eine VFSS indiziert ist, muss also gewährleistet sein, dass die Strahlenbelastung für Patient und Personal gemäß dem ALARA-ALARA-PrinzipPrinzip („as low as reasonably achievable“) möglichst niedrig ist. Man sollte also versuchen, die applizierte Dosis so weit zu reduzieren, dass gerade noch eine für die Diagnostik ausreichende Bildqualität besteht.
Entsprechende Dosisreferenzwerte sind durch die Leitlinien der Bundesärztekammer festgelegt. Zudem sollte man versuchen, mit einer möglichst niedrigen Anzahl an Bildserien auszukommen, und auf eine exakte Einblendung des Nutzstrahlenbündels achten. Entscheidend für die Reduktion der Strahlenbelastung des Personals ist neben dem obligaten Benutzen der Strahlenschutzmittel (z. B. Röntgenschürzen, Schilddrüsenschutz) die Kenntnis des quadratischen Abstandsgesetzes:

Quadratisches Abstandsgesetz

AbstandsgesetzquadratischesVerdoppelt der Untersucher während der Aufnahme seinen Abstand zur Strahlenquelle, so reduziert sich seine Strahlenexposition auf ein Viertel.
Unter den strahlensensiblen Organen gerät in der jüngeren Vergangenheit zunehmend die Augenlinse in den Fokus. Das Risiko durch eine sich im Berufsleben kumulierende Strahlendosis einen Katarakt („grauen Star“) zu entwickeln, scheint neueren Arbeiten zu folge deutlich höher zu sein als lange vermutet. Die Anwendung spezieller Strahlenschutzbrillen seitens des Untersuchers wird daher ausdrücklich empfohlen. Die mit einer VFSS verbundene Strahlenbelastung des Patienten ist sehr variabel. Sie hängt unter anderem ab von der Komplexität der Fragestellung, Größe und Gewicht des Patienten, von dessen Kooperationsfähigkeit sowie insbesondere auch von der Erfahrung des Untersuchers. Insgesamt ist die mit einer VFSS einhergehende Strahlenbelastung eher als niedrig anzusehen. So lag das durchschnittliche Dosisflächenprodukt in einer größeren Studie bei einer durchschnittlichen Durchleuchtungszeit von 171 s bei 140 cGy × cm2. Die effektive Dosis von im Mittel 0,2 mSv ist also etwa vergleichbar mit der von 10 Thorax-Röntgenaufnahmen (Zammit-Maempel et al. 2007). Zum Vergleich: Die durchschnittliche jährliche Strahlenbelastung einer Person beträgt in Deutschland etwa 4 mSv (effektive Dosis).

6.3.3

Systematische Durchführung der VFSS

VFSSsystematische DurchführungZur optimalen Beurteilbarkeit einer VFSS sowie zur Vergleichsmöglichkeit mehrerer Untersuchungen desselben Patienten ist eine standardisierte, systematische Untersuchung unabdingbar.
Der Patient wird zunächst stehend oder sitzend so positioniert, dass in seitlichem Strahlengang Mundhöhle, Larynx und Pharynx überlagerungsfrei einsehbar sind. Insbesondere bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen kann eine adäquate Positionierung problematisch sein. Der Patient sollte so aufrecht wie möglich sitzen, um physiologisches Schlucken zu erleichtern und eine überlagerungsfreie Darstellung der genannten Strukturen zu ermöglichen. Dies lässt sich unter Umständen durch den Einsatz von Hilfsmitteln, etwa von Haltegriffen oder auch speziell für die VFSS entwickelten Untersuchungsstühlen, erreichen. Soweit möglich, sollten nasal eingebrachte Ernährungssonden vor Untersuchungsbeginn entfernt werden.
Im Anschluss werden in einer bestimmten Reihenfolge dem Patienten mehrere definierte Kontrastmittelboli in unterschiedlichen Konsistenzen gereicht. Der Schluckakt wird jeweils von der oralen Vorbereitungsphase bis zur Boluspassage durch den oberen Ösophagus und zur kompletten Wiederentfaltung der pharyngealen Recessus dokumentiert. Ein mögliches Vorgehen ist etwa Folgendes:

  • •

    3 ml flüssiges Kontrastmittel (ggf. mit einer Wiederholung)

  • •

    5 ml flüssiges Kontrastmittel

Je nach Befund folgen im Weiteren:

  • •

    10 ml flüssiges Kontrastmittel

  • •

    Trinken eines Bechers flüssigen Kontrastmittels (mit dem Kommando: „Trinken Sie, als wären Sie sehr durstig!“ – sog. „Stresstrinken“)

  • •

    3 ml nektarartig angedickte Flüssigkeit

  • •

    5 ml nektarartig angedickte Flüssigkeit, alternativ ein Schluck nektarartige Flüssigkeit aus einer Tasse

  • •

    3 ml Brei (Götterspeise)

  • •

    5 ml Brei (mittels Esslöffel verabreicht)

  • •

    1 Bissen Brot (feste Substanz)

Anschließend erfolgt ggf. noch die Darstellung des Schluckakts unter Ausführung kompensatorischer Manöver bzw. um deren Effektivität zu beurteilen. Zudem sollte man, unter anderem um Seitenasymmetrien oder pharyngeale Pouches auszuschließen, zumindest eine Serie im posteroanterioren (p.–a.) Strahlengang durchführen.
Abschließend kann je nach Fragestellung nach entsprechender Anpassung der Aufnahmefrequenz auf 2–4 Bilder/s der tubuläre Ösophagus bis zur Kardia in p.–a. oder Schrägprojektion nach Gabe flüssigen Kontrastmittels dargestellt werden.
Die unterschiedlichen Substanzen werden jeweils zur Sichtbarmachung in ausreichendem Maße mit einem Kontrastmittel (z. B. Imeron) versetzt.
Andere Autoren schlagen vor, die Untersuchung mit einer Konsistenz zu beginnen, die der Patient sicher schlucken kann: So könnte man z. B. bei einem Patienten mit Schwierigkeiten bei Flüssigem z. B. mit nektarartiger Konsistenz beginnen. Dieses Vorgehen lässt sich wie folgt begründen: Erfolgt bei einer Aspiration ein Kontrastmittelbeschlag der Stimmlippen/der Trachea, so kann dieser bei den folgenden Schlucken die Beurteilung erschweren, ob eine erneute Aspiration aufgetreten ist.

6.3.4

Interpretation der Ergebnisse

Die Befundung der VFSS erfolgt zunächst rein deskriptiv und möglichst systematisch (vgl. Bogenhausener Untersuchungsprotokoll im Elsevier-Online-Portal: www.elsevier.de). Zu achten ist auf:

  • •

    Anatomische/strukturelle Auffälligkeiten

  • •

    Bolusfluss

  • •

    Zeitliche Koordination der Bewegungen in Relation zum Bolusfluss sowie Bewegungsausmaß

  • •

    Eventuell die Effektivität kompensatorischer Schluckmanöver

Anatomische/strukturelle Auffälligkeiten
Eine Beurteilung der anatomischen Gegebenheiten sollte bei allen Patienten erfolgen:

  • •

    Auffallend können u. a. ventrale SpondylophytenventraleSpondylophyten im Bereich der Halswirbelsäule (HWS)SpondylophytenbildungHalswirbelsäule sein, etwa im Rahmen degenerativer Veränderungen oder einer DISH (diffuse idiopathische skelettale Hyperostose)Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH) bzw. eines Morbus MorbusForestierForestier. Selbst wenn diese zu einer deutlichen Pelottierung, also mit einer gewissen Einengung einhergehenden Kompression des Pharynxschlauchs von dorsal führen, ist ein Zusammenhang mit Schluckbeschwerden aufgrund der langsamen, über Jahrzehnte fortschreitenden Entwicklung der ossären Anbauten als selten anzusehen.

  • •

    Weitere Auffälligkeiten im lateralen Strahlengang können Defekte im Bereich des harten und weichen Gaumens (kongenital oder als postoperativer Defektzustand) sein, die in der Folge etwa eine nasale bzw. nasopharyngeale Penetration des Kontrastmittels bedingen können.

  • •

    Schließlich sollte auf einen auffallend langen Processus Processusstyloideusstyloideus bzw. Ossifikationen im Verlauf des Lig. OssifikationLigamentum stylohyoideumstylohyoideum als mögliche, seltene Ursache einer Schluckstörung (im Rahmen eines Eagle-Syndroms) geachtet werden.

  • •

    Weitere strukturelle Auffälligkeiten, die zu symptomatisch werden können, sind pharyngeale Pouches, Membranstenosen (Webs) im Bereich des oberen Ösophagus oder Divertikel (z. B. Zenker-Divertikel).

Anatomische Abnormitäten können, wenngleich zunächst über Jahre asymptomatisch, etwa bei Schlaganfallpatienten mit erschöpften Kompensationsmechanismen das Beschwerdebild verschlimmern.
In der postoperativen Situation z. B. nach Operationen an der HWS und insbesondere nach Therapie von Kopf-Hals-Tumoren steht die Beurteilung der anatomischen/strukturellen Gegebenheiten naturgemäß besonders im Vordergrund.
Bolusfluss
Bereits vor Beginn des Schluckakts ist auf eine suffiziente orale Boluskontrolle zu achten: Kann das Kontrastmittel stabil in der Mundhöhle gehalten werden? Oder kommt es zum Leaking nach anterior (durch die Lippen nach außen) oder posterior (nach hypopharyngeal; cave: Aspirationsgefahr!)?
Die Beurteilung des BolusflussBeurteilungBolusflusses umfasst im Weiteren die Bestimmung der Bolustransitzeiten sowie den Zeitpunkt der Schluckreflextriggerung. Dies kann qualitativ-beschreibend, quantitativ-messend oder in Form einer Kombination aus beiden Optionen geschehen. Bestimmt werden:

  • •

    Orale Transitzeitorale vs. pharyngealeTransitzeit: Zeit vom Beginn der Dorsalbewegung des „Kopfs“ des Bolus bis zum Erreichen des Hinterrandes des Angulus mandibulae durch den vorangehenden Teil des Bolus

  • •

    Pharyngeale Transitzeit: Zeit zwischen Erreichen des Hinterrandes des Angulus mandibulae durch den führenden Teil des Bolus (siehe Ende der oralen Transitzeit) und dem Passieren des OÖS des hinteren Teils des Bolus

  • •

    SchluckreflextriggerungSchluckreflextriggerung: Zeit zwischen Erreichen des Hinterrandes des Angulus mandibulae oder der Valleculae durch den führenden Teil des Bolus und Beginn der Ventral- und Kranialbewegung des Zungenbeins.

Der eindeutig pathologische obere Grenzwert aller dieser 3 Zeitparameter beträgt 1.000 ms bei jedoch ausgeprägter Altersabhängigkeit der genannten Werte (Kim et al. 2005).

Neben der Bestimmung der genannten Zeiten ist die Beurteilung bezüglich des Vorliegens einer laryngealen Penetration oder einer trachealen Aspiration (Misdirektion des Bolus) entscheidend:

  • •

    Als laryngeale PenetrationlaryngealePenetration bezeichnet man einen Eintritt von Fremdmaterial bzw. Kontrastmittel in den Aditus laryngis, das Kontrastmittel verbleibt jedoch kranial der Stimmlippen.

  • •

    Unter einer trachealen AspirationtrachealeAspiration versteht man demgegenüber einen Eintritt des Kontrastmittels in die Luftwege unterhalb der Stimmlippen.

Zur Einteilung des Schweregrads einer laryngealen Penetration und einer trachealen Aspiration Kap. 6.3.5. Der Zeitpunkt der Penetration oder Aspiration wird in Relation zur Triggerung des Schluckreflexes als prä-, intra- oder postdeglutitiv eingeteilt.

Die VFSS ist derzeit das einzige diagnostische Verfahren, mit dem sich eine intradeglutitive tracheale Aspiration sicher erfassen und die Menge des aspirierten Materials einschätzen lässt. Zudem ist auf eine Penetration des Kontrastmittels nach nasopharyngeal etwa im Rahmen einer funktionell oder strukturell bedingten velopharyngealen Insuffizienz zu achten.

Nach der Analyse der Bolustransitzeiten und der Klärung, ob Penetration/Aspiration bzw. nasopharyngeale Penetration vorliegt, gilt es, postdeglutitive KontrastmittelresiduenKontrastmittelresiduenpostdeglutitive im Bereich der Mundhöhle, der Valleculae, der Recessus piriformes oder im Bereich der Zungenbasis sowie entlang der aryepiglottischen Falten zu beschreiben. Bedeutsam ist insbesondere eine Zunahme der Residuen über mehrere Schluckvorgänge hinweg sowie eine Abhängigkeit der Residuen von der Konsistenz bzw. Viskosität des verabreichten Bolus. Die Menge des residuell nachweisbaren Kontrastmittels lässt sich zwar nicht exakt quantifizieren, jedoch hat sich folgende Einstufung im klinischen Alltag bewährt:

Quantifizierung von Residuen

  • •

    ResiduenQuantifizierungKeine oder minimale Residuen

  • •

    Moderate Residuen, die maximal 50 % eines Recessus piriformis umfassen

  • •

    Deutliche Residuen, die mehr als 50 % eines Recessus piriformis umfassen

Zudem sollte man die Reaktion des Patienten auf die Residuen beurteilen: Versucht der Patient durch spontanes Nachschlucken/Räuspern, den Rachen von Residuen zu reinigen? Gelingt die Reinigung durch vom Untersucher angeordnetes Nachschlucken ohne erneute Kontrastmittelgabe?
Zeitliche Koordination der Bewegungen bzw. des Bewegungsausmaßes relativ zum Bolusfluss
Der Untersucher erhebt Zeitpunkt, Ausmaß und Dauer unterschiedlicher Ereignisse während das Schluckakts. Ausreichend ist hierfür in der Routinediagnostik in der Regel ein qualitativ-beschreibendes Vorgehen. Exakte Messungen der genannten Parameter sind nur in besonderen Fällen, etwa im Rahmen wissenschaftlicher Studien, von Bedeutung. Im Einzelnen beurteilt man folgende Bewegungen/Befunde:

  • •

    Anhebung des Gaumensegels; Vorwölben der Pharynxhinterwand (Passavant-Wulst); suffizienter velopharyngealer Abschluss

  • •

    Retraktion der Zungenbasis; suffizienter Zungenbasis-Rachen-Abschluss

  • •

    Hyolaryngeale Elevation und Ventralbewegung: Elevation und Ventralbewegung des Zungenbeins sind konsistenzabhängig und sollten orientierend etwa die Höhe eines Halswirbelkörpers betragen; Hyoid- und Kehlkopfhebung nach anterior und kranial sind jedoch insgesamt recht variabel (Molfenter und Steele 2011)

  • •

    Zeitgerechte und vollständige Kippung der Epiglottis

  • •

    Zeitgerechte Öffnung des PE-Segments bzw. des OÖS (Öffnung vor Ankunft des Bolus); vollständige Öffnung; ausreichende Dauer der Öffnung

Effektivität kompensatorischer Schluckmanöver
Abschließend dokumentiert man als mögliche Hilfe für die Therapieplanung die Auswirkung kompensatorischer Manöver auf die zuvor erhobenen pathologischen Befunde. Auf mögliche kompensatorische Manöver in Abhängigkeit des erhobenen Befundes wird ausführlich in Kap. 10 eingegangen.

6.3.5

Schweregradeinteilung

SchweregradeinteilungPenetration und AspirationDas Eindringen des Kontrastmittels in die Luftwege ist, wie in Kap. 6.3.4 erläutert, bei der Interpretation einer VFSS von besonderer Bedeutung. Man unterscheidet laryngeale PenetrationPenetrationSchweregradeinteilung und tracheale AspirationAspirationSchweregradeinteilung. Die Quantifizierung des Ausmaßes einer laryngealen Penetration bzw. einer trachealen Aspiration erfolgt in der Regel anhand der Penetrations-Aspirations-Skala (PASPenetrations-Aspirations-Skala (PAS), Tab. 6.1, Rosenbek et al. 1996). Die Stufen 2–5 beschreiben darin laryngeale Penetrationen unterschiedlichen Ausmaßes, die Stufen 6–8 tracheale Aspirationen.
Alternativ kann die Klassifikation der trachealen Aspiration nach Hannig erfolgen (Tab. 6.1, Hannig 1995). Das Risiko der Entwicklung einer Aspirationspneumonie zeigt hier eine deutliche Korrelation mit dem ermittelten Schweregrad der Aspiration.

6.3.6

Vor- und Nachteile der VFSS/DFSS

Vorteile
VFSSVor- und NachteileDFSSVor- und NachteileDie VFSS/DFSS gilt weiterhin als „Goldstandard“ in der apparativen Schluckdiagnostik, handelt es sich doch um das einzige Verfahren, mit dem alle Phasen des Schluckakts einschließlich Mundhöhle, Rachenraum, OÖS und Ösophagus visualisierbar sind. Sie ermöglicht neben der Erfassung morphologischer Auffälligkeiten eine lückenlose Darstellung des Bolusflusses und der Schluckbewegungen. Im Gegensatz zur FEES ist die VFSS/DFSS auch für die orale und die intradeglutitive Phase aussagekräftig. Schließlich bildet die Analyse der pathologischen Schluckbewegungen die Grundlage für die Planung der funktionellen Schlucktherapie (Kap. 10). Die VFSS/DFSS eignet sich insbesondere für die Beurteilung folgender therapierelevanter Pathomechanismen:

  • •

    Störungen von oraler Bolussammlung, -kontrolle, -transport

  • •

    Verspätete, fehlende Schluckreflexauslösung

  • •

    Unvollständiger velopharyngealer Abschluss

  • •

    Unvollständiger Zungenbasis-Rachen-Abschluss

  • •

    Unvollständige Epiglottiskippung

  • •

    Eingeschränkte Hyoid-Larynx-Hebung

  • •

    Eingeschränkte Pharynxkontraktion

  • •

    Gestörte OÖS-Öffnung

Bei Verdacht auf Aspirationsgefahr mit Indikation für die funktionelle Schlucktherapie sollte zu Behandlungsbeginn neben der klinischen und endoskopischen Untersuchung eine radiologische Funktionsdiagnostik erfolgen.

Nachteile
Wesentlicher Nachteil der VFSS ist die Notwendigkeit der Verwendung ionisierender Strahlung. Diese limitiert die Untersuchungsdauer und macht so eine Beurteilung des Schluckverhaltens über einen längeren Zeitraum unmöglich. Das hat zur Folge, dass in der Regel eine etwas unnatürliche Form des Schluckens, das Schlucken auf KommandoSchlucken auf Kommando („cued swallowingCued swallowing“), dargestellt wird.
Diese Art des Schluckens führt zu anderen Ergebnissen als normales Schlucken, etwa bei normalem Trinken mehrerer Schlucke aus einem Becher. So kommt es auch beim Gesunden beim normalen Schlucken häufiger zu einem Eintritt von Bolusanteilen in tiefere Regionen als beim Schlucken auf Kommando. Ein mittels VFSS und „cued swallowing“ erhobener Befund kann daher nicht ohne Weiteres auf einen mittels FEES bei spontanem Schlucken erhobenen Befund übertragen werden. So wird beim Schlucken auf verbale Aufforderung (verglichen mit spontanem Schlucken):
Zudem wird mittels VFSS im Vergleich zur FEES sowohl das Ausmaß hypopharyngealer Residuen als auch das einer Penetration/Aspiration systematisch als weniger schwer eingeschätzt (Kelly et al. 2007). Des Weiteren verändert die Notwendigkeit der Applikation eines Kontrastmittels die Viskosität der verabreichten Nahrungsmittel und Substanzen. Auch die pharyngolaryngeale Schleimhautbeschaffenheit ist lediglich mittels FEES beurteilbar.
Fazit
VFSS und FEES sind 2 sich ergänzende und nicht konkurrierende Verfahren. Nachteil beider Methoden ist, dass sie zwar Vorkommen und Ausmaß einer trachealen Aspiration aufzeigen, jedoch die Relevanz bzw. die Konsequenzen dieser Aspiration, die interindividuell stark variieren können, sich mit beidenTechniken nicht weiter untersuchen lassen.

6.4

Patientenbeispiele

PatientenbeispieleRöntgendiagnostikIm Folgenden werden anhand von Patientenbeispielen typische pathologische Befunde bzw. Befundmuster im Bereich des Pharynx und des Ösophagus aufgezeigt. Bezüglich der Krankheitsbilder und der jeweiligen pathologischen Veränderungen des Schluckakts sei auf die entsprechenden Kapitel verwiesen.

6.4.1

Schluckstörungen bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen

Die Diagnose der neurogenen Ursache einer Schluckstörung erfolgt, soweit nicht bereits a priori evident – etwa im Rahmen eines Schlaganfalls – in Zusammenschau der Ergebnisse von Anamnese, klinischer Untersuchung sowie apparativer Zusatzuntersuchungen.
Dysphagien treten bei über 50 % aller Patienten nach zerebrovaskulären Insulten auf. Die in der Folge häufig stumm ablaufenden und zu Pneumonien führenden Aspirationen stellen bei diesen Patienten einen wesentlichen prognostischen Faktor dar. Betroffen sind häufig Personen mit mehreren lakunären Infarkten sowie insbesondere mit Beteiligung des Hirnstamms. Die in der VFSS erhobenen pathologischen Befunde können mannigfaltig sein und reichen von Störungen der Oralmotorik über eine verzögerte Schluckreflextriggerung bis hin zu einer gestörten Funktion des OÖS. In der Regel lässt sich nicht vom Muster einer Schluckstörung auf die Lokalisation des Infarkts schließen. Eher typisch ist eine Öffnungsstörung des OÖS bei Patienten nach Ischämie im Bereich des Hirnstamms, etwa im Rahmen eines dorsolateralen Medulla-oblongata-Syndroms (Wallenberg-Syndrom, Abb. 6.3).
Neben vielen anderen ZNS-Erkrankungen (Kap. 4.2) sind insbesondere Patienten mit Morbus Parkinson oft von Dysphagien betroffen. Häufige Veränderungen bei diesen Patienten sind eine Störung der Oralmotorik mit insuffizienter oraler Boluskontrolle, -formation und -propulsion, eine verzögerte Schluckreflextriggerung sowie eine Funktionsstörung des OÖS (Abb. 6.4)

6.4.2

Schluckstörungen bei Patienten mit strukturellen Erkrankungen

Wie in Kap. 5 erläutert, können eine Reihe primär struktureller Veränderungen bzw. Erkrankungen sowie iatrogen durch Operationen oder Radio-/Chemotherapie herbeigeführte Veränderungen zu Schluckstörungen führen.
Primär strukturelle Erkrankungen
Als mögliche Ursache kommen impaktierte FremdkörperFremdkörperimpaktierte infrage, etwa Fleischstücke, Fischgräten, Knochen oder Zahnprothesen. Diese bleiben in der Regel im Bereich der Valleculae, der Recessus piriformes oder des Ösophagus (insbesondere in den 3 ösophagealen Engen) stecken. Der impaktierte Fremdkörper kann hier zu einer partiellen (Abb. 6.5) oder absoluten Behinderung der Boluspassage (Abb. 6.6) führen. Typischer bildmorphologischer Befund ist das „Kuppelzeichen“ durch den randständig von kranial umspülten impaktierten Fremdkörper (Abb. 6.6).
Insbesondere bei älteren Menschen ist häufig eine ausgeprägte ventrale Spondylophytenbildung der Halswirbelsäule (HWS)SpondylophytenbildungHalswirbelsäuleSpondylophytenventrale zu beobachten (Abb. 6.7), sei es im Rahmen degenerativer Veränderungen oder einer DISH (diffuse, idiopathische, skelettale Hyperostose; Morbus Forestier). Diese können zu einer deutlichen Pelottierung des Pharynxschlauchs von dorsal und zu Schmerzen beim Schlucken führen. Vorwölbungen der Rachenhinterwand werden bei ≥ 10 mm relevant. Mögliche Folgen sind:

  • •

    Mechanische Blockierung der Boluspassage

  • •

    Behinderung der Epiglottiskippung

  • •

    Beeinträchtigung der pharyngealen Kontraktion

Ventrale Spondylophytenbildung ist nur gelegentlich primäre Ursache einer Dysphagie. Daher müssen vor einer etwaigen operativen Maßnahme andere Ursachen einer Schluckstörung zwingend ausgeschlossen werden.
Eine andere, strukturelle Ursache von Schluckstörungen stellen entzündliche Erkrankungen des Pharynx, Larynx und des Ösophagus dar. Dies kann im Rahmen eines infektiösen Geschehens oder einer Systemerkrankung etwa aus dem rheumatischen Formenkreis, z. B. einer Kollagenose wie etwa der SklerodermieSklerodermieBildgebung, der Fall sein:

  • •

    Typischer Befund bei ösophagealer Beteiligung im Rahmen einer Sklerodermie ist ein etwas distendierter, gelegentlich lufthaltiger, tubulärer Ösophagus mit deutlich verminderter bzw. annähernd fehlender propulsiver Peristaltik („starres Rohr“; Abb. 6.8).

  • •

    Ein seltener, jedoch typischer Befund ist die intramurale PseudodivertikulosePseudodivertikuloseintramurale des ÖsophagusÖsophagusintramurale Pseudodivertikulose (Abb. 6.9). Dabei finden sich multiple, kolbenförmige Ausbuchtungen in die Ösophaguswand, die erweiterten Ausführungsgängen ösophagealer Mukosadrüsen entsprechen. Die Erkrankung tritt gehäuft bei Patienten mit Beeinträchtigung des Immunsystems auf, etwa bei Diabetes mellitus oder Alkoholismus, und ist mit einer Candida-Besiedelung des Ösophagus assoziiert.

Eine weitere Gruppe struktureller Veränderungen des Pharynx und Ösophagus, die zu Schluckstörungen führen können, sind Pouches und Divertikel:

  • •

    Der Begriff PouchPouch ist definiert als transiente sichtbare Ausstülpung während der Druckerhöhung beim Schluckakt, die im Intervall verstreicht und somit der endoskopischen Untersuchung meist entgeht.

  • •

    Ein DivertikelDivertikel stellt eine permanente Ausbuchtung des Lumens dar, deren Größe und Füllungszustand zwar schwanken kann, die jedoch in allen Phasen des Schluckakts und im Intervall nachweisbar ist.

Laterale Pouches des PharynxPharynxlaterale Pouches sind vergleichsweise häufig bei Patienten mit Dysphagie und Globus pharyngis zu beobachten (Abb. 6.10), sind jedoch auch als Zufallsbefund bei asymptomatischen Patienten oder bei Musikern (Blasinstrumente) zu sehen. Typische Lokalisation ist die Membrana thyreohyoidea im Bereich des Eintritts von A./V. laryngea superior sowie des R. internus des N. laryngeus superior, der einen Locus minoris resistentiae darstellt.
Das Zenker-DivertikelZenker-DivertikelBildgebung ist eine Ausstülpung des Pharynxlumens unmittelbar kranial des OÖS nach dorsal (Abb. 6.11). Prädilektionsstelle ist in diesem Falle eine muskuläre Lücke, die sich zwischen Pars obliqua des M. constrictor pharyngis inferior und den quer verlaufenden Fasern des M. cricopharyngeus (Killian-Dreieck) befindet. Deutlich seltener ist das Killian-Jamieson-DivertikelKillian-Jamieson-Divertikel, das sich unmittelbar unterhalb des M. cricopharyngeus entweder nach ventrolateral am Ösophagus oder nach dorsal in das Laimer-Dreieck entwickelt (Abb. 6.12).
Ein weiterer typischerweise im Bereich des oberen Ösophagus lokalisierter Befund sind die sog. WebsWebRöntgenmorphologie (MembranstenosenMembranstenoseRöntgenmorphologie), die ebenfalls Ursache einer Dysphagie sein können und eine typische Röntgenmorphologie im Sinne einer umschriebenen, glatt konturierten, horizontal orientierten Kontrastmittelaussparung zeigen (Abb. 6.13). Webs können idiopathisch auftreten oder Folge einer Bestrahlung sein und dürfen nicht mit häufigen postkrikoidalen Schleimhautaufschiebungen verwechselt werden (Abb. 6.14), die keinen Krankheitswert besitzen.
Bei Patienten mit axialer Hiatushernie ist gelegentlich im Bereich der Kardia eine zirkuläre Einschnürung des Lumens zu beobachten. Ein solcher Schatzki-RingSchatzki-RingRöntgenmorphologie kann ebenfalls Ursache einer Dysphagie sein (Abb. 6.15).
Als zweithäufigste Ursache nach den neurologischen Erkrankungen können Kopf-Hals-Tumoren, insbesondere des Pharynx, Larynx und Ösophagus zu Schluckstörungen führen. Die primäre Tumordiagnostik ist zwar eine Domäne der HNO-ärztlichen Untersuchung bzw. der Endoskopie. Doch auch die radiologische Diagnostik erlaubt die Darstellung größerer Tumoren.
Wie bereits in Kap. 2 erwähnt, ist eine asymmetrische Boluspassage oder ein gar gänzlich einseitiges Abschlucken bei bis zu 20 % der Bevölkerung zu beobachten. Eine einseitige Boluspassage über nur einen Recessus piriformis kann aber auch auf ein dort befindliches HypopharynxkarzinomHypopharynxkarzinomBildgebung hinweisen und sollte eine weitere Abklärung nach sich ziehen (Abb. 6.16). Wie im Pharynx so ist auch im Bereich des Ösophagus die überwiegende Mehrzahl der Tumoren maligne und kann durch stenosierendes Wachstum zu einer Dysphagie führen. Der häufigste der deutlich selteneren gutartigen Tumoren ist das LeiomyomLeiomyomBildgebung, das sich im typischen Falle als intramural lokalisierter Tumor in Form einer rundlichen oder ovalären, glatt konturierten Kontrastmittelaussparung manifestiert, die aufgrund ihrer intramuralen Lage einen stumpfen Winkel mit der angrenzenden Ösophaguswand bildet (Abb. 6.17).
Schluckstörungen nach chirurgischer und/oder radio-/chemotherapeutischer Behandlung
Infolge operativer, medikamentöser oder bestrahlungsbedingter Veränderungen an Larynx, Pharynx und Ösophagus kann es zu funktionellen Beeinträchtigungen kommen, zum einen bedingt durch anatomisch-funktionelle Defizite, zum anderen infolge sensorischer Defizite. Des Weiteren treten insbesondere nach Strahlentherapie häufig fibrotische Veränderungen auf, die die Funktion zusätzlich beeinträchtigen. Typische Komponenten einer Schluckstörung nach Radio-/Chemotherapie werden in Kap. 5.3 ausführlich diskutiert.
Eine postoperative velopharyngeale InsuffizienzVelopharyngeale Insuffizienzpostoperative, die mit einer nasalen bzw. nasopharyngealen Penetration des oral applizierten Kontrastmittels einhergeht, kann sowohl Folge einer strukturellen als auch eines sensorischen Defizits sein (Abb. 6.18).
Die LaryngektomieLaryngektomie (LE)Kontrastmittelleckage stellt einen besonders ausgedehnten operativen Eingriff im Kopf-Hals-Bereich dar. In der Initialphase kommt die radiologische Diagnostik hier zunächst zum Ausschluss einer postoperativen KontrastmittelleckageKontrastmittelleckagepostoperative bzw. einer Fistelbildung zum Einsatz (Abb. 6.19). Ursache von Schluckstörungen im weiteren zeitlichen Verlauf nach Laryngektomie können Tumorrezidive, narbige Veränderungen und Stenosen sowie funktionelle Störungen des rekonstruierten „Pharynxschlauchs“ sein. Tracheale Aspirationen nach Kehlkopfteilresektionen sind ebenfalls sowohl als Folge eines strukturellen Defizits als auch einer gestörten Funktion zu erklären (Abb. 6.20).
Ähnlich einer Kontrastmittelleckage nach Laryngektomie (s. o.) kann es auch nach ösophagealen Operationen insbesondere in der frühen postoperativen Phase zum Austritt des applizierten Kontrastmittels kommen. Patienten nach ÖsophagektomieÖsophagektomieund Magenhochzug mit anschließendem Magenhochzug aufgrund eines Ösophaguskarzinoms bilden typischerweise eine AnastomoseninsuffizienzAnastomoseninsuffizienz (Abb. 6.21) aus. Im Idealfall lässt sich in diesem Falle durch endoskopisches Einbringen eines Stents bis zur Ausheilung eine operative Revision umgehen (Abb. 6.22). Postoperativ lässt sich häufig auch eine Fistelbildung etwa zwischen Magenhochzug und Tracheobronchialsystem radiologisch nachweisen (Abb. 6.23).
Die bereits erwähnten, fibrotischen Veränderungen als Folge einer Bestrahlung können sowohl im Bereich des Ösophagus (Abb. 6.24) als auch des Pharynx (Abb. 6.25) zu deutlichen Stenosierungen führen. Diese postradiogenen StenosenStenosepostradiogene stellen sich radiologisch im typischen Fall als eher langstreckige Engstellen mit glatter Konturierung der Pharynx- bzw. Ösophaguswand im Bereich der Stenose dar und sind so von einem stenosierend wachsenden Tumorrezidiv zu unterscheiden.

6.4.3

Schluckstörungen infolge von Motilitätsstörungen

Eine häufige, mit Dysphagie einhergehende primäre Motilitätsstörung des Ösophagus ist die Achalasie. Diese ist durch die ausbleibende schluckreflektorische Erschlaffung des UÖS gekennzeichnet (Abb. 6.26). Bildmorphologisch zeigt sich meist ein distendierter Ösophagus mit massiver, glatt konturierter Engstellung des Lumens im Bereich der Kardia, die im typischen Fall sekt- oder weinglasförmig ist. Deutlich seltener ist eine isolierte Relaxationsstörung des OÖS, die gelegentlich als zervikale AchalasieAchalasiezervikale bezeichnet wird (Abb. 6.27; Kap. 14.2.5).
Beim diffusen ÖsophagusspasmusÖsophagusspasmusdiffuser steht symptomatisch hingegen neben einer Dysphagie häufig ein massiver retrosternaler Thoraxschmerz im Vordergrund, der nicht selten eine kardiologische Abklärung zum Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit nach sich zieht („non-cardiac chest pain“). Typischer Röntgenbefund sind ausgeprägte, simultan auftretende, nicht propulsiv wirksame tertiäre Kontraktionen, die zu einem korkenzieherartigen Aspekt des Ösophagus führen (Abb. 6.28).

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