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978-3-437-44417-3
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Abb. 5.1

[M858]
a Bildgebung einer laryngo-ösophagealen Fistel.
Die Videofluoroskopie zeigt den Übertritt des Kontrastmittels von posterior-kaudal aus dem Ösophagus nach ventrokranial in die Subglottis; Benetzung der Tracheavorderwand.
b Bronchoskopische Darstellung der laryngo-ösophagealen Fistel. Eintritt des Farbstoffs aus dem Ösophagus in den Larynx oberhalb des Ringknorpels.
Abb. 5.2

[M858]
Ausgeprägte HWS-SpondylophytenHWSSpondylophyten behindern die Dorsalflexion der Epiglottis während des Schluckens
Abb. 5.3

a [M858] b [T935] c [T935]
a 80-jährige Patientin 24 Tage nach Reposition und Schraubenfixation einer Densfraktur mit ventralem Zugang rechts. Ausgeprägte Vorwölbung der Rachenhinterwand rechts mit Behinderung der Dorsalflexion der Epiglottis, Residuen und Penetration
b 77 jähriger Patient, 18 Jahre nach HWS Verplattung. Vorstehen der oberen Schrauben der ventralen Platte des Osteosynthesematerials in den Pharynx mit Behinderung der Dorsalkippung der Epiglottis
c Bolusimpaktation auf Höhe der HWS-Protrusion aufgrund der vorstehenden Schrauben
Abb. 5.4

[M858]
Aspekte der Therapie maligner Kopf-Hals-Tumoren
Abb. 5.5

[M858]
Laryngoskopische Befunde bei Dysphagie nach p. o. Bestrahlung eines SchilddrüsenkarzinomBestrahlungsfolgenSchilddrüsenkarzinoms.
a Patientin M. C., 53 Jahre, 23 Jahre nach postoperativer Radiatio wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Beidseitige Rekurrensparese und Stimmlippenödeme, Glottisverengung, zeitweise Dyspnoe
b Patientin W. R., 51 Jahre, 17 Jahre nach postoperativer Radiatio wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Gefäßerweiterungen beider Stimmlippen, Residuen und Penetration bei Pharynxparese, starrem Aditus laryngis und Stenose des StenoseOÖSOÖS
Abb. 5.6

Seitenansicht der Resektionsgrenzen eines Mundbodentumors mit Entfernung von Zungenanteilen, Mandibula und Mundbodenmuskulatur
Abb. 5.7

b [L234]
Supraglottische Teilresektion.
a Seitenansicht: gestrichelte Linie = Ausdehnung der Exzision auf Zungengrund und Aryknorpel
b Aufsicht.
Abb. 5.8

[M858]
Patient nach supraglottischer Teilresektion.
a Respiration: Epiglottis und Taschenfalten entfernt, rechter Aryknorpel ödematös, Überlauf von Speichel in die Glottis
b nach ⅓ TL Joghurt: massive Aspiration über die vordere Kommissur ohne Hustenreiz („silent aspiration“)
c 20 Tage nach Beginn der Behandlung kein Speichelaufstau, kein Überlauf in die Glottis mehr
d nach Gabe von 2 TL Joghurt: aspirationsfreies Schlucken möglich, noch geringe Residuen an der Zungenbasis
Abb. 5.9

[M858]
Vertikale Teilresektion
Abb. 5.10

[L234]
Zustand nach Laryngektomie
Strukturelle Veränderungen, pathologische Folgen und klinische Symptomatik
Strukturelle Veränderung | Mögliche pathologische Auswirkungen | Klinische Symptomatik |
Gewebevermehrung:
|
|
|
Defekte:
|
|
|
Beeinträchtigung peripherer Nerven | Beeinträchtigung von:
|
|
Änderung der Schleimhautverhältnisse |
|
Mögliche Ursachen und pathologische Auswirkungen bei Dysphagie nach HWS-Operationen mit ventralem Zugang
Mögliche Ursachen | Pathologische Auswirkungen |
Kehlkopftrauma durch seitliches Wegziehen während der Operation, dabei auch Schädigung peripherer Nerven (Fowler et al. 2001) |
|
Durchtrennen der Pharynxmuskulatur, des Plexus pharyngis |
|
Hämatome, Ödeme, Infektionen im Operationsbereich, evtl. Fistelbildung |
|
Ösophagusischämien und -strikturen |
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Dislokation der Stabilisierungssubstanzen (Metallplatten, Knochenmaterial) |
|
Narbenbildung Halsvorderwand |
|
Ursachen von Dysphagien im Alter
Altersbedingte Organveränderungen | Weitere Einflussfaktoren der erhöhten Dysphagierate im Alter |
|
|
Pathologische Veränderungen bei COPD
Pathologische Veränderungen bei COPD | Beeinträchtigung der Schluckfunktion |
|
|
Tumorstadieneinteilung nach dem TNM-System
Stadium | TNM-System |
I | T1, N0, M0 |
II | T2, N0, M0 |
III | T3, N0, M0 T1, T2, T3, N1, M0 |
IV | T4, N0, N1, M0 Jedes T, N2, N3, M0 Jedes T, jedes N, M1 |
Schluckstörungen bei Erkrankungen der oropharyngealen und laryngealen Strukturen
-
5.1
Primäre strukturelle Erkrankungen90
-
5.2
Schluckstörungen bei Kopf-Hals-Tumoren101
-
5.3
Schluckstörungen nach chirurgischer, radiologischer und/oder chemotherapeutischer Tumorbehandlung103
5.3.1
Allgemeine Ursachen von Schluckstörungen nach Tumorbehandlung104
5.3.2
Schluckstörungen nach Tumorbehandlung in der vorderen Mundhöhle108
5.3.3
Schluckstörungen nach Entfernung von Tumoren der hinteren Mundhöhle/des Rachens (Oropharynxtumoren)109
5.3.4
Schluckstörungen nach Behandlung von Kehlkopftumoren109
5.3.5
Schluckstörungen nach Versorgung ausgedehnter Hypopharynx-Larynx-Tumoren114
5.3.6
Oropharyngeale Schluckstörungen nach Therapie maligner Ösophagustumoren114
-
5.4
Zusammenfassung114
Strukturelle Veränderungen am Schluckvorgang beteiligter Organe und benachbarter Organsysteme wie Schädelbasis, Halsweichteile, Halswirbelsäule, Schilddrüse und Mediastinum – von manchen Autoren als „mechanical disorders of swallowing“ bezeichnet – können vielfältige Ursachen haben. Je nach Lokalisation und Ausmaß beeinträchtigen sie ebenso wie die in Kap. 4 beschriebenen neurologisch bedingten Schluckstörungen:
-
•
Nahrungsaufnahme und -zerkleinerung
-
•
Bolusformung und gleichzeitige Durchmischung mit Speichel
-
•
Bolustransport durch Mundraum und Pharynx in den Ösophagus
-
•
Schutz der tiefen Atemwege durch festen und zeitgerechten Larynxverschluss
Obwohl bei strukturellen Störungen der zentrale Steuerungsmechanismus des Schluckablaufs in der Regel erhalten ist, können gleichzeitig neurologische Symptome durch Schädigung der peripheren Nervenversorgung vorhanden sein (Schröter-Morasch 1999). Patienten mit strukturellen Erkrankungen realisieren nach Pauloski et al. (2000) ihre Schluckbeschwerden in einem größeren Ausmaß als Patienten mit neurologischen Erkrankungen.
Störungen des Schluckvorgangs aufgrund struktureller Veränderungen können in 2 Gruppen aufgeteilt werden:
-
•
Schluckstörungen bei strukturellen, nicht tumorbedingten Erkrankungen der Mundhöhle, des Pharynx und Larynx, des Ösophagus, des Halses und der Skelettanteile (Kiefer, Schädelbasis, obere Thoraxapertur, Halswirbelsäule; Tab. 5.1): Sie sind vorwiegend medikamentös und/ oder chirurgisch, bzw. durch physikalische Therapiemaßnahmen fachspezifisch zu behandeln. Sie werden hier nur im Hinblick auf spezielle Probleme, die sie für die Schluckfunktion beinhalten können, dargestellt. Zur eingehenden Erörterung wird auf entsprechende Fachliteratur verwiesen (Rettinger et al. 2017; Strutz und Mann 2009).
-
•
Schluckstörungen bei Kopf-Hals-Tumoren: Tumoren können je nach Lage und Ausdehnung Schluckstörungen verursachen. Ihre Behandlung umfasst chirurgische Verfahren, Radio- und Chemotherapie. Aufgrund dabei unvermeidlicher Gewebeschädigungen und -defekte kann es neben Problemen der Atmung, der Stimmgebung und des Sprechvermögens auch zu schwerwiegenden Schluckstörungen kommen.
Tumoren stellen nach den neurogenen Schädigungen die zweithäufigste Ursache für Dysphagien dar.
Die für eine Dysphagie ursächlichen pathologischen Veränderungen der Strukturen und ihre möglichen Folgen sind in Tab. 5.1 dargestellt. Obwohl die Läsionen durchaus umschrieben sein können, wirken sich die durch sie bedingten Störungen häufig auf mehrere Funktionsabläufe aus: So kann z. B. eine entzündlich verdickte, ödematös-starre Epiglottis durch ungenügende Dorsalneigung während des Schluckablaufs sowohl den Bolustransport behindern als auch durch einen ungenügenden Verschluss des Aditus laryngis eine Penetration/Aspiration begünstigen.
Insbesondere nach Tumorbehandlung mit ausgedehnten Resektionen und/oder Bestrahlung und Chemotherapie sind Mehrfachschädigungen zu erwarten. Diese sind vergleichbar mit der komplexen Symptomatik neurologischer Erkrankungen (Kap. 4). Ihre Kenntnis und eine entsprechend sorgfältige diagnostische Abklärung sind daher unverzichtbar, um eine an den pathophysiologischen Gegebenheiten orientierte Therapie zu ermöglichen.
Oftmals gehen auch neurologische Erkrankungen mit strukturellen Veränderungen einher: Im Vordergrund einer Polymyositis steht z.B. die pharyngeale Muskelschwäche, während im M. cricopharyngeus fibrotische Umbauprozesse erfolgen, die eine adäquate Relaxation erschweren. Auch bei traumatischen Prozessen lassen sich beide Komponenten häufig nicht voneinander trennen, ebenso bei Schluckstörungen im Alter.
5.1
Primäre strukturelle Erkrankungen
5.1.1
Kongenitale Erkrankungen
-
•
Störungen der sensomotorischen Steuerung durch neuropädiatrische Erkrankungen einschließlich Hirnreifungsverzögerungen (z.B. bei Frühgeburten, Kühn et al. 2014)
-
•
Fehlbildungen bei einer Vielzahl genetischer Syndrome (Biber 2014; Frey 2011; Limbrock 2011; Arvedson und Brodsky 2002;Kongenitale Erkrankungen Schumann und Zenk 1998)
-
•
umschriebene Fehlbildungen (z. B. Choanalatresie, Lippen-Kiefer-Gaumen-[LKG-]Spalten, Ösophagusatresie, ösophagotracheale Fisteln, Pylorusstenose)
-
•
Dauer der oralen Nahrungszufuhr > 30 Min.
-
•
Mahlzeiten für Kind/Eltern belastend
-
•
Mangelernährung (Normgewicht wird nicht erreicht)
-
•
Penetrations-, Aspirationszeichen, Atemwegserkrankungen
Störungen der Nahrungsaufnahme bei Kindern bedeuten stets nicht nur eine vitale Bedrohung, sondern auch eine Störung der für deren Entwicklung notwendigen sozialen Interaktionen. Die Eltern-Kind-Beziehung kann dadurch erheblich beeinträchtigt werden. Unterstützung benötigen Eltern häufig auch wegen der verminderten sozialen Akzeptanz ihres Kindes durch das Umfeld, z. B. wegen dessen chronisch erhöhten Speichelflusses (Fairhurst und Cockerill 2011).
5.1.2
Entzündliche und Systemerkrankungen
-
•
Virale oder bakterielle Infektionen
-
•
Pilzbefall
-
•
Mechanische Irritationen, z. B. durch fehlerhaften Zahnersatz, Verätzungen und Verbrennungen
-
•
Chemische Reizung
Insbesondere bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung und Kommunikationsstörungen muss an entzündliche und Systemerkrankungen gedacht werden, wenn sie ohne erkennbare Ursache die Nahrungsaufnahme verweigern und/oder Zeichen der Mangelernährung und Exsikkose zeigen.
-
•
Ein Großteil der Patienten (84%) weist Destruktionen des Kiefergelenks mit der Folge von Störungen des Kauens (reduzierte Kraft, Schmerzen, Verlangsamung), der Bolusformung und des Bolustransportes auf.
-
•
Funktionsstörungen des Kehlkopfs (Befall von Krikoarytenoid- und Krikothyroidgelenk), aber auch Ösophagusmotilitätsstörungen können zusätzlich entsprechende Beeinträchtigungen nach sich ziehen.
-
•
Dislokation und Formveränderungen der zervikalen Wirbelsäule bis zur dramatischen Einengung des Wirbelkanals können durch Kompression der Medulla oblongata zu Symptomen einer Bulbärparalyse führen (Ekberg et al. 1987).
5.1.3
Traumen, iatrogene Verletzungen, Fremdkörper
Traumen
Traumen können durch Gewalteinwirkung sowie bei Verletzungen und Verbrennungen oder Verätzungen entstehen, aber auch iatrogen bedingt sein.
-
•
Im Rahmen von Schädel-Hirn-Traumen liegen oft komplexe Schädigungen mit strukturellen und neurologischen Beeinträchtigungen der Schluckfunktion vor.
-
•
Traumata des Kehlkopfs und der umliegenden Strukturen sind durch den Schutz von Mandibula, HWS und Sternum zwar relativ selten, können aber durch Frakturen und Zerreißungen des Hyoid-Larynxkomplexes neben Atmungsbehinderungen schwere Dysphagien verursachen (Schäfer 2014; Schröter-Morasch et al. 2013; Cutuk et al. 2012). Häufigste Ursachen sind:
-
–
Verkehrsunfälle, insbes. Motorradunfälle (z. B. Gewalteinwirkung durch den Helmriemen)
-
–
Suizid durch Erhängen
-
–
Sportunfälle (Fußball, Teakwando)
-
–
Kriegsverletzungen, Gewaltverbrechen
-
-
•
Besonders gefährlich sind Perforationsverletzungen, die unentdeckt bleiben und zu Gefäß- oder Nervenverletzungen, Emphysemen, Infektionen und Abszessbildung führen können, z. B. bei Schuss- und Stichverletzungen.
-
•
Pneumatische Rupturen des Pharynx treten beim Aufblasen von Gummischläuchen und Ballons auf oder wenn mit den Zähnen Behälter mit hohem Druck geöffnet werden (kohlensäurehaltige Getränke).
-
•
Laugen- und Säureverätzungen führen nach oft dramatischer akuter Symptomatik zu Vernarbungen und Strikturen, die häufig lebenslange Beschwerden verursachen.
-
•
Im Rahmen von VerbrennungVerbrennungsunfällen von Kopf und Hals kann es sowohl zu lokalen Schäden der orofazialen Strukturen kommen als auch zum sog. Inhalationstrauma. Als Hauptursachen der Schluckbeeinträchtigung gelten nach klinischer und endoskopischer Untersuchung: Einschränkung der Beweglichkeit durch Rötung, Schwellung der Haut/Schleimhaut, Narben und Kontrakturen, Minderung der Sensibilität und Reflexauslösbarkeit sowie laryngotracheale Ödeme (Rumbach et al. 2012). Als Folge wurden ein gestörter oraler Transport, eine verminderte Schluckreflexauslösung, Residuen, Penetration und Aspiration festgestellt, zu 50 % ohne reflektorisches Husten! Häufig erwies sich auch die Fähigkeit zum willkürlichen Abhusten als vermindert.
Patienten mit Schluckstörungen infolge Verbrennungen weisen sowohl Bolustransportstörungen als auch ein hohes Aspirationsrisiko auf. Sie benötigen daher möglichst früh eine fachgerechte klinische und instrumentelle Dysphagiediagnostik und entsprechende Therapie.
Iatrogene Schädigungen
Nach Langzeitintubation bzw. TracheotomieDruckschädigungTracheotomie, z. B. wegen erforderlicher Langzeitbeatmung, kann die aufgeblasene Manschette Druckschädigungen der Trachealwand verursachen und schließlich zur Ausbildung einer tracheoösophagealen bzw. einer laryngotrachealen FisteltracheoösophagealeFistel (Abb. 5.1) führen. Diese Gefahr ist bei gleichzeitig liegender nasogastraler Sonde wegen des Gegendrucks aus der Speiseröhre besonders hoch (Reed et al. 2003; vgl. nachfolgendes Fallbeispiel).
Fallbeispiel
Fremdkörper
-
•
Fischgräten
-
•
Knochen
-
•
Zahnprothesen
-
•
Unzureichend zerkleinerte/gekaute Nahrungsmittel (insbes. Fleisch, Wurst)
-
•
Münzen
-
•
Nüsse
-
•
Kieselsteine
-
•
Ringe
Fremdkörper können Passagehindernisse darstellen, Atembehinderungen verursachen, aber auch Verletzungen und Entzündungen auslösen. Fremdkörperimpaktationen werden häufig durch Osteophyten der Halswirbelsäule begünstigt (s.u.)
5.1.4
Erkrankungen der Halswirbelsäule
-
•
Primäre Erkrankungen
-
•
Beeinträchtigungen durch operative Eingriffe
Primäre Erkrankungen der HWS
-
•
Durch Einengung des Spinalkanals und der Nervenwurzelkanäle: Dies führt zur Kompression der Medulla oblongata und/oder peripherer Nerven und der entsprechenden neurologischen Symptomatik mit Beeinträchtigung der Schluckzentren.
-
•
Durch Veränderungen, die die Pharynxwand oder den oberen Ösophagus in Form und Funktion beeinträchtigen: Sie entstehen durch Schwellungen oder Dislokationen bei Entzündungen, Abszessen, Tumoren, Bandscheibenvorfällen und HWS-Traumata (Valenzano et al. 2016; Abels et al. 2004; Kirschblum et al. 1999) sowie durch zervikale Osteophyten vor allem bei älteren Menschen (Keller et al. 2017; Shoffel-Havakuk et al. 2016; Carlson et al. 2011; Seidler et al. 2009; Giger et al. 2006), insbesondere mit Forestier-Krankheit (Kasper et al. 2002). Sie sind häufig mit Schmerzen beim Schlucken verbunden. Nach Strasser et al. (2000) werden Vorwölbungen der Rachenhinterwand bei einem Ausmaß ≥ 10 mm klinisch relevant (Abb. 5.2).
-
•
Mechanische Blockierung der Boluspassage, besonders für feste Speisen, ggfs. Fremdkörper (Shoffel-Havakuk 2016)
-
•
Behinderung der Dorsalwärtsneigung der Epiglottis und damit eines vollständigen Verschlusses des Aditus laryngis
-
•
Beeinträchtigung der pharyngealen bzw. ösophagealen Muskelkontraktion
-
•
Triggerung eines Spasmus des OÖS durch Druck auf den Ösophagus
Schluckstörungen nach operativen Eingriffen an der HWS
-
•
Im frühen postoperativen Stadium (bis zu 2 Wochen p. o.) weisen über 70 % der Patienten Beschwerden auf (Rihn et al. 2011), nach Bazaz et al. (2002) nach 4 Wochen 50%.
-
•
Einige Studien fanden nach 6 Monaten einen Anteil von bis zu 30 % mit relevanten Störungen, teils mit schweren Aspirationen und der Notwendigkeit mehrmonatiger Sondenernährung.
-
•
Lee et al. (2007) untersuchten 310 Patienten und stellten noch nach 2 Jahren einen Anteil von 13,6 % Patienten mit Dysphagie fest.
Die vielfältigen Schädigungsmöglichkeiten bei chirurgichen Eingriffen an der HWS mit ventralem Zugang erfordern eine sorgfältigie Aufklärung und Nachbetreuung der Patienten und eine adäquate klinische, endoskopische und radiologische Untersuchung, da sowohl eine funktionelle Therapie als auch chirurgische Interventionen angezeigt sein können. Auch eine präoperative Übungstherapie kann hilfreich sein (Chen et al. 2012).
5.1.5
Altersbedingte Schluckstörungen: Presbyphagie
-
•
Verlängertes und erschwertes Kauen
-
•
Verspätete Schluckreflextriggerung
-
•
Verlängerte orale Bolustransitzeit
-
•
Verminderte pharyngeale Kontraktionskraft
-
•
Verminderte hyo-laryngeale Elevation und Anteriorbewegung
-
•
Eingeschränkte Öffnung des OÖS
-
•
Verminderter ösophagealer Transport
-
•
Erhöhte Refluxneigung
-
•
Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Kap. 4.2.1)
-
•
Kopf-Hals-Tumoren (Kap. 5.2)
Ältere Menschen sind durch eine Dysphagie stärker gefährdet als jüngere.
-
•
Komorbidität
-
•
Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit
-
•
Kognitive Störungen im Hinblick auf Mangelernährung
-
•
Aspirationspneumonien
In fortgeschrittenem Alter sind viele Aktivitäten nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich. Essen und Trinken nehmen daher einen besonders hohen Stellenwert in der Lebensqualität ein. Screening-Verfahren, klinische und instrumentelle Untersuchungen dysphagiegefährdeter Patienten sowie Re-Evaluationen von Patienten mit Sondenernährung in Pflegeeinrichtungen sollten daher zum Standard gehören, ebenso wie eine adäquate funktionelle Dysphagietherapie unter Einbeziehung von Diätassistentinnen (Rofes et al. 2011; Schindler und Kelly 2002; Barczi et al. 2000).
5.1.6
Dysphagie bei COPD und anderen pulmonalen Erkrankungen
-
•
Eine mögliche Aspirationssymptomatik führt zu weiterer Beeinträchtigung des bronchopulmonalen Systems.
-
•
Die Durchführung kompensatorischer Schlucktechniken wie supraglottisches Schlucken und Mendelsohn-Manöver erfordert zwangsläufig einen verlängerten Atemstopp, welcher für diese Patienten problematisch ist.
Pathophysiologische Veränderungen bei COPD
-
•
Hypertrophie der Schleimhaut der großen Bronchien
-
•
Vergrößerung muköser Drüsen mit erhöhter Sekretabsonderung
-
•
Destruktionen im Alveolarbereich und damit Verkleinerung der respiratorischen Fläche (Lungenemphysem)
Eine besondere Gefährdung von Patienten mit Lungenerkrankungen bei Aspiration besteht zudem durch eine verminderte pulmonale Abwehr. Deren Gründe sind:
-
•
Vermehrte Sekretbildung
-
•
Verminderte alveoläre Clearance bei Schädigung der Schleimhautzilien
-
•
Häufig reduzierter, ineffektiver Hustenstoß
Strategieempfehlungen bei Patienten mit COPD und Dysphagie
-
•
Appetitsteigernde Nahrungsauswahl
-
•
Ruhige Umgebung während der Nahrungsaufnahme
-
•
Häufige, kleine Mahlzeiten
-
•
Optimierung von Bolusvolumen und -beschaffenheit
-
•
Kein sequenzielles Schlucken mit großen Volumina
-
•
Mehrfaches Schlucken je Bolus
-
•
Refluxprophylaxe
-
•
Falls erforderlich, Fortführung bzw. Erhöhung der O2-Zufuhr während der Mahlzeit
Patienten sind sich häufig ihrer Beeinträchtigung beim Essen und Trinken nicht bewusst. Nicht selten verschlechtern daher Aspirationen die pulmonale Situation drastisch (Exazerbation) bis hin zur Beatmungspflicht und Hospitalisierung. Erst dann wird häufig das Vorliegen einer Schluckstörung diagnostiziert.
Die Bedeutung einer entsprechenden anamnestischen und diagnostischen Erfassung von Schluckstörungen sollte daher unbedingt in künftige Leitlinien zum Thema der COPD Eingang finden und bei der Versorgung dieser Patientengruppe zum Standard werden.
5.2
Schluckstörungen bei Kopf-Hals-Tumoren
5.2.1
Klassifizierung von Tumoren
-
•
Klinische Klassifikation Tumorklassifikation(TNM oder cTNM): Sie erfolgt durch die Bewertung der erhobenen klinischen Befunde (klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren, Endoskopie, Biopsie etc.).
-
•
Pathologische Klassifikation (pTNM): Sie stellt die postoperative histopathologische Klassifikation dar, wird für die Indikation zur adjuvanten Therapie verwendet und liefert zusätzliche Daten für Prognose und Abschätzung von Endergebnissen.
Parameter der klinischen Klassifikation von Tumoren nach dem TNM-System
-
•
T0, T1, T2, T3, T4
-
•
N0, N1, N2, N3
-
•
M0, M1
-
•
Lippen und Mundhöhle
-
•
Pharynx: Nasopharynx, Oropharynx, Hypopharynx
-
•
Larynx: Supraglottis, Glottis, Subglottis
-
•
Kieferhöhle
-
•
Nasenhöhle, Siebbeinzellen
-
•
Unbekannter Primärtumor mit zervikalen Lymphknotenmetastasen
-
•
Malignes Melanom der Schleimhäute des Oberen Aerodigestivtraktes
-
•
Große Speicheldrüse(n)
-
•
Schilddrüse
Beispiele (vereinfacht)
Mundhöhle
Stimmlippen
5.2.2
Auswirkungen von Tumoren auf die Schluckfunktion
Relevante Parameter für den Grad der funktionellen Störung bei Kopf-Hals-Tumoren
-
•
Tumorgröße und -lokalisation
-
•
Beeinträchtigung benachbarter Strukturen
-
•
Vorbestehende Gewebedefekte bei Rezidiv- oder Zweittumoren
-
•
Einschränkung der Beweglichkeit
-
•
Einschränkung der Sensibilität und Reflexauslösbarkeit durch:
-
–
Ausmaß der Infiltration von Schleimhaut und submukösen Strukturen
-
–
Nervenläsionen
-
–
Evtl. gleichzeitig vorliegende Polyneuropathie durch Alkoholabusus
-
Viele der Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren weisen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Mangelernährung mit Gewichtsverlust und reduziertem Immunstatus auf, begleitet von chronischer Bronchitis.
5.3
Schluckstörungen nach chirurgischer, radiologischer und/oder chemotherapeutischer Tumorbehandlung
-
•
Eliminierung des Tumors sowie eventuell vorhandener Metastasen und damit die Sicherung des Überlebens mit möglichst langer Überlebenszeit
-
•
Vollständiger oder weitgehender Funktionserhalt sowie Sicherung der bestmöglichen Lebensqualität
Tumortherapiebedingte Schluckstörungen sind nach den neurologisch bedingten Schluckstörungen die häufigsten Dysphagien. Nach verschiedenen Studien kommt es in 55 bis 88% der Fälle zu Dysphagien, insbesondere nach Radiochemotherapie. Daraus resultierende Malnutrition (Prävalenz 35 bis 60%) und Aspirationspneumonien (5 bis 25%) bestimmen in einem weit höheren Maße das Überleben nach Tumortherapie als bisher angenommen wurde (Xu et al. 2015).
-
•
Lokalisation und Ausmaß des Defekts
-
•
Wahl des Zugangsweges (transzervikal, transoral)
-
•
Wahl der chirurgischen Methode (traditionelle vs. Laserchirurgie)
-
•
Rekonstruktionsmaßnahmen
-
•
Ausprägung von Bestrahlungsfolgen
-
•
Ausprägung lokaler und generalisierter Folgen der Chemotherapie
-
•
Art des Tumors
-
•
Lokalisation des Tumors
-
•
Ausbreitung des Tumors
-
•
Alter und Allgemeinzustand des Patienten
5.3.1
Allgemeine Ursachen von Schluckstörungen nach Tumorbehandlung
Folgen der chirurgischen Intervention
Teilresektionen des Kehlkopfs erfolgen daher heute zunehmend transoral durch den Laser. Sie sind verschiedenen Autoren zufolge vorteilhafter im Hinblick auf den Funktionserhalt. Schluckstörungen sind daher weniger gravierend und anhaltend als nach konventionellen Eingriffen (Arens 2012; Ambrosch und Fazel 2011; Iro et al. 2011; Steiner 2005; Bernal-Sprekelsen et al. 2004; Eckel et al. 2000).
-
•
Verringerung der propulsiven und kontraktilen Kräfte, die der Zerkleinerung, Formung und Weiterbeförderung des Bolus dienen
-
•
Störung des Klappenmechanismus, der die Bewegungsrichtung des Bolus vorgibt und seine Passage ermöglicht
-
•
Paresen und Sensibilitätsstörungen
-
•
Schmerzen und Schwellungen
-
•
langanhaltende Auswirkungen auf das Schluckvermögen durch Vernarbungen und Narbenschrumpfungen
-
•
Bewegungseinschränkungen im Hals-, Nacken- und Schulterbereich
-
•
Taubheitsgefühl
-
•
Ästhetische Beeinträchtigungen
-
•
Einschränkung der Geruchs- und Geschmackswahrnehmung nach Tracheotomie (Kap. 9)
Schluckstörungen als Folgen der Radio-/Chemotherapie
-
•
Strahlenenanthem („Ausschlag der Schleimhaut“): Rötung, Schwellung der Schleimhaut; Ulzera (Mukositis)
-
•
Submuköses Ödem; dieses kann im Kehlkopfbereich so ausgeprägt sein, dass eine Tracheotomie notwendig wird
-
•
Muskelatrophie
-
•
Verminderte Sensibilität und Reflexauslösbarkeit, verminderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung (Baharvand et al. 2012)
-
•
Verminderte Speichelproduktion durch Schädigung von Speicheldrüsen; dadurch bedingte Mundtrockenheit (XerostomieXerostomie), zäheres Sekret und Beläge verschlechtern die Gleitfähigkeit des Bolus und verstärken Kariesbefall und Verdauungsprobleme (Pedersen et al. 2002; Cassolato und Turnbull 2003)
-
•
Änderung der Bakterienflora des Oropharynx; Candidiasis
-
•
Chondroradionekrose Chondroradionekrosedes Kehlkopfs als schwere Komplikation mit Schmerzen, Ödemen, Abszess- und Fistelbildung
-
•
Osteoradionekrose Osteoradionekrosevon Zungenbein und Mandibula
-
•
Einschränkung der Kieferöffnung
-
•
Zunahme der Mundtrockenheit
-
•
Atrophie der Schleimhaut, Gefäßerweiterung (nach etwa 2–5 Monaten)
-
•
Fibrosen der Halsmuskulatur und der Subkutis als Spätfolgen („Holzhals“)
-
•
Stenosen Stenosevon Pharynx und Ösophagus (> 40 %, Francis et al 2010; 33 % Vu et al. 2008)
-
•
Schädigungen des Rückenmarks und der Hirnnerven, die zum Bild einer neurologisch bedingten Schluckstörung führen können (Ku et al 2010; Lin et al. 2002)
-
•
Schädigungen der großen Gefäße mit der Folge von Rupturen oder Stenosen, welche Jahrzehnte nach Abschluss einer Bestrahlung auftreten und auch zerebrovaskuläre Komplikationen verursachen können!
-
•
Interstitielles Lymphödem
-
•
Zahnschäden
-
•
Einschränkung der Geruchs- und Geschmackswahrnehmung
Komponenten der Schluckstörung nach Radio-/Chemotherapie
-
•
Erschwerter und verlangsamter Bolustransport
-
•
Verspätete Schluckreflextriggerung mit verspäteter und ungenügender Anterior- und Elevationsbewegung des Larynx-Hyoidkomplexes
-
•
Ungenügende Zungenbasisretraktion
-
•
Unzureichende Epiglottisdorsalflexion
-
•
Ungenügende Pharynxkontraktion
-
•
Unzureichender Verschluss des Aditus laryngis und der Glottis
-
•
Verminderte und verspätete Öffnung des OÖS
-
•
Narbige Stenosierung des OÖSstrahleninduzierte narbige StenosierungOÖS, die regelmäßige Bougierungen erfordert
-
•
Schleimhauttrockenheit
-
•
Eingeschränkte Kopf-Hals-Beweglichkeit und erschwerte Durchführung kompensatorischer Strategien (z. B. Kopfdrehung)
Auch eine alleinige Radio-/Chemotherapie kann trotz Organerhalts zu schweren Beeinträchtigungen der Schluckfunktion führen. Neue Verfahren (hyperfraktionierte Bestrahlung oder intensitätsmodulierte Radiotherapie [IMRT]), die die Toxizität reduzieren bzw. schluckrelevante Strukturen möglichst aussparen sollen, mindern diese Folgen. Sichere Vergleichsstudien stehen jedoch noch aus (Cartmill 2012; Tschiesner 2012). Bei kombinierter chirurgisch-radiochemotherapeutischer Behandlung sind alle genannten Störungskomponenten zu berücksichtigen.
5.3.2
Schluckstörungen nach Tumorbehandlung in der vorderen Mundhöhle
-
•
Zungenspitze und Zungenrand
-
•
Vorderer oder seitlicher Mundboden
-
•
Alveolarkamm
Mögliche Störungen nach Tumorentfernung in der vorderen Mundhöhle
-
•
Beeinträchtigung von Aufnahme, Zerkleinerung und Halten des Bolus
-
•
Gestörter Bolustransport
-
•
Prädeglutitives Leaking des Bolus in den Pharynx mit der Gefahr der Penetration
5.3.3
Schluckstörungen nach Entfernung von Tumoren der hinteren Mundhöhle/des Rachens (Oropharynxtumoren)
-
•
Zungenbasis
-
•
Harter und weicher Gaumen
-
•
Tonsillen
-
•
Pharynxwand
Mögliche Störungen nach Tumorentfernung im Oropharynx
-
•
Erschwertes Kauen, Halten und Transportieren des Bolus, Residuen in Mundhöhle und am Gaumen
-
•
Vorzeitiges Abgleiten in den Pharynx
-
•
Verspätete Schluckreflextriggerung
-
•
Unvollständige lingual-velare Annäherung, unvollständiger velopharyngealer Verschluss mit nasaler Penetration
-
•
Unzureichende Zungenbasisretraktion mit ungenügendem Zungenbasis-Pharynxwand-Kontakt
-
•
Eingeschränkte Kehlkopfhebung mit Reduzierung der Öffnung des OÖS und unzureichendem Verschluss des Aditus laryngis
-
•
Ungenügende Pharynxkontraktion
5.3.4
Schluckstörungen nach Behandlung von Kehlkopftumoren
-
•
Supraglottis: Strukturen oberhalb der Stimmlippenebene
-
•
Glottis: Stimmlippenebene
-
•
Subglottis: Strukturen unterhalb der Stimmlippen
Supraglottische Teilresektionen
-
•
Epiglottis
-
•
Valleculae
-
•
Präepiglottisches Gewebe
-
•
Taschenfalten
-
•
Zungenbein
-
•
Bei größerer Ausdehnung des Tumors auch Zungengrund, Aryknorpel und Teile des Schildknorpels, mit entsprechend ausgeprägteren Störungen
-
•
Resektionen im Zungenbasisbereich bedingen eine verminderte Retraktion und damit verminderte Zungenschubkraft sowie Sensibilitätsstörungen mit der Folge einer reduzierten Schluckreflextriggerung. Der Verschlussmechanismus des Aditus laryngis während des Schluckens ist gestört, die Valleculae sind nicht mehr vorhanden. Nahrung kann direkt über den Zungengrund wie über eine Rampe auf die Glottis bzw. in die Trachea gelangen (Abb. 5.7).
-
•
Schädigungen des N. laryngeus superior führen zu gleichseitigen Sensibilitätsstörungen der Glottis (verminderter Schutzreflex des Hustens) und zur Verschlechterung des Glottisschlusses durch reduzierte Stimmlippenspannung und Absinken der Stimmlippe.
-
•
Die Entfernung des Zungenbeins führt zu verminderter Kehlkopfexkursion mit der Folge einer Sphinkteröffnungsstörung des Ösophagus (trotz eventuell durchgeführter Myotomie bei transzervikaler Teilresektion).
-
•
Residuen werden nicht mehr im Recessus piriformis aufgefangen, sondern gleiten in den Larynx, da die Barriere der aryepiglottischen Falte fehlt.
-
•
Ödeme und Vernarbungen im Glottisbereich können die Atmung und einen zuverlässigen Stimmlippenschluss während des Schluckens behindern. Mit diesen Komplikationen ist besonders bei zusätzlicher Bestrahlung zu rechnen.
Hauptursachen für die hohe Aspirationsgefahr nach supraglottischer Teilresektion
-
•
Verspätete Reflextriggerung
-
•
Reduzierter Verschluss des Aditus laryngis
-
•
Reduzierte Zungenkraft
-
•
Reduzierte Larynxelevation
Fallbeispiel
Suprakrikoidale Laryngektomie
Vertikale Teilresektion oder Hemilaryngektomie
Schluckstörungen nach totaler Laryngektomie
-
•
Entfernung des gesamten Larynx, einschließlich Zungenbein
-
•
Beidseitige Neck-Dissection
-
•
Verengung des Pharynx, da das Entfernen des Kehlkopfs als Vorderwand des Hypopharynx einen Substanzdefekt hinterlässt, der geschlossen werden muss (erhöhter Widerstand)
-
•
Fehlender hypopharyngealer Unterdruck oberhalb des M. cricopharyngeus durch die fehlende Kehlkopfhebung → verminderte Boluspropulsion.
-
•
Bildung einer Pseudoepiglottis am PseudoepiglottisÜbergang von Zungenbasis zum Pharynx (McConnel et al. 1988) oder narbige Veränderungen (Kap. 6).
-
•
Verminderte proximale ösophageale Kontraktionen (Dantas et al. 2005).
-
•
Verlängerter Schluckvorgang
-
•
Notwendigkeit des Nachtrinkens bei festen Speisen
-
•
Vermeidung bestimmter Nahrungskonsistenzen
Bei Patienten mit Stimmprothese (Shuntventilen) ist eine spezielle Aspirationsform möglich (Hutchinson et al. 2012; Motzko et al. 2004; Margolin et al. 2001):
-
1.
Nekrosen, Entzündungen oder Vernarbungen führen zur Aufweitung des Shuntkanals, sodass Material aus dem Ösophagus in die Trachea übertreten kann (periprothetische Leckage).
-
2.
Das Ventil wird durch verschiedene Ursachen undicht, z.B. Materialabnutzung, Pilzbesiedelung (transprothetische Leckage).
In diesen Fällen ist ein Wechsel des Shuntventils indiziert oder eine operative Revision des tracheo-ösophagealen Shunts erforderlich.
5.3.5
Schluckstörungen nach Versorgung ausgedehnter Hypopharynx-Larynx-Tumoren
-
•
Der Physiologie des Pharynx angepasste, weit stehende Transplantate, die dem ankommenden Bolus möglichst wenig Widerstand entgegensetzen
-
•
Eine möglichst gut erhaltene Zungenschubkraft, um erhöhten Widerstand aufgrund einer nichtadäquaten Kontraktionswelle bei Transplantationsmaterialien zu überwinden (McConnel et al. 1988)
5.3.6
Oropharyngeale Schluckstörungen nach Therapie maligner Ösophagustumoren
-
•
Gestörte Anhebung des Larynx-Hyoid-Komplexes
-
•
Reduzierte Pharynxkontraktion
5.4
Zusammenfassung
-
•
Schluckanamnese, Untersuchung des oropharyngealen Raums
-
•
Klinische Schluckprüfung
-
•
Videoendoskopische Untersuchung und Dokumentation der pharyngolaryngealen Strukturen mittels starrer und flexibler Optik einschließlich Funktionsprüfung und Überprüfung der Schluckfunktion
-
•
Röntgenkinematografie oder Videofluoroskopie des Schluckvorgangs
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