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B978-3-437-44417-3.00005-X

10.1016/B978-3-437-44417-3.00005-X

978-3-437-44417-3

Abb. 5.1

[M858]

a Bildgebung einer laryngo-ösophagealen Fistel.

Die Videofluoroskopie zeigt den Übertritt des Kontrastmittels von posterior-kaudal aus dem Ösophagus nach ventrokranial in die Subglottis; Benetzung der Tracheavorderwand.

b Bronchoskopische Darstellung der laryngo-ösophagealen Fistel. Eintritt des Farbstoffs aus dem Ösophagus in den Larynx oberhalb des Ringknorpels.

Abb. 5.2

[M858]

Ausgeprägte HWS-SpondylophytenHWSSpondylophyten behindern die Dorsalflexion der Epiglottis während des Schluckens

Abb. 5.3

a [M858] b [T935] c [T935]

a 80-jährige Patientin 24 Tage nach Reposition und Schraubenfixation einer Densfraktur mit ventralem Zugang rechts. Ausgeprägte Vorwölbung der Rachenhinterwand rechts mit Behinderung der Dorsalflexion der Epiglottis, Residuen und Penetration

b 77 jähriger Patient, 18 Jahre nach HWS Verplattung. Vorstehen der oberen Schrauben der ventralen Platte des Osteosynthesematerials in den Pharynx mit Behinderung der Dorsalkippung der Epiglottis

c Bolusimpaktation auf Höhe der HWS-Protrusion aufgrund der vorstehenden Schrauben

Abb. 5.4

[M858]

Aspekte der Therapie maligner Kopf-Hals-Tumoren

Abb. 5.5

[M858]

Laryngoskopische Befunde bei Dysphagie nach p. o. Bestrahlung eines SchilddrüsenkarzinomBestrahlungsfolgenSchilddrüsenkarzinoms.

a Patientin M. C., 53 Jahre, 23 Jahre nach postoperativer Radiatio wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Beidseitige Rekurrensparese und Stimmlippenödeme, Glottisverengung, zeitweise Dyspnoe

b Patientin W. R., 51 Jahre, 17 Jahre nach postoperativer Radiatio wegen eines Schilddrüsenkarzinoms. Gefäßerweiterungen beider Stimmlippen, Residuen und Penetration bei Pharynxparese, starrem Aditus laryngis und Stenose des StenoseOÖSOÖS

Abb. 5.6

Seitenansicht der Resektionsgrenzen eines Mundbodentumors mit Entfernung von Zungenanteilen, Mandibula und Mundbodenmuskulatur

Abb. 5.7

b [L234]

Supraglottische Teilresektion.

a Seitenansicht: gestrichelte Linie = Ausdehnung der Exzision auf Zungengrund und Aryknorpel

b Aufsicht.

Abb. 5.8

[M858]

Patient nach supraglottischer Teilresektion.

a Respiration: Epiglottis und Taschenfalten entfernt, rechter Aryknorpel ödematös, Überlauf von Speichel in die Glottis

b nach ⅓ TL Joghurt: massive Aspiration über die vordere Kommissur ohne Hustenreiz („silent aspiration“)

c 20 Tage nach Beginn der Behandlung kein Speichelaufstau, kein Überlauf in die Glottis mehr

d nach Gabe von 2 TL Joghurt: aspirationsfreies Schlucken möglich, noch geringe Residuen an der Zungenbasis

Abb. 5.9

[M858]

Vertikale Teilresektion

Abb. 5.10

[L234]

Zustand nach Laryngektomie

Strukturelle Veränderungen, pathologische Folgen und klinische Symptomatik

Tab. 5.1
Strukturelle Veränderung Mögliche pathologische Auswirkungen Klinische Symptomatik
Gewebevermehrung:
  • Entzündungen

  • Ödeme

  • Tumoren

  • Verminderter Druckaufbau

  • Gestörter Klappenmechanismus

  • Passagebehinderung

  • Schmerzen, Missempfindungen, Taubheitsgefühl

  • Bewegungseinschränkungen

  • Reduzierte Geruchs- oder Geschmackswahrnehmung

  • Symptome der gestörten Schluckfunktion:

    • Gefühl des Steckenbleibens im Hals

    • Notwendigkeit des Rachenreinigens

    • Änderungen von Atemgeräusch/Stimme

    • Dyspnoe

    • Räusperzwang

    • Hustenreiz

Defekte:
  • Angeborene Defekte

  • Narben nach operativen Eingriffen Bestrahlung, Trauma

  • Umbau, Atrophie von Knochen/Muskulatur

  • Zahnverlust

  • Gestörte Sensibilität

  • Gestörter Transport

  • Verminderte Schluckreflexauslösbarkeit

  • Kraft und Druckaufbau reduziert

  • Gestörter Klappenmechanismus

  • Passagebehinderung

Beeinträchtigung peripherer Nerven Beeinträchtigung von:
  • Sensibilität

  • Beweglichkeit

  • Kraft

  • Koordination

Änderung der Schleimhautverhältnisse
  • Meist Trockenheit

  • Entzündliche und ödematöse Veränderungen (Beläge)

  • Atrophie

Mögliche Ursachen und pathologische Auswirkungen bei Dysphagie nach HWS-Operationen mit ventralem Zugang

Tab. 5.2
Mögliche Ursachen Pathologische Auswirkungen
Kehlkopftrauma durch seitliches Wegziehen während der Operation, dabei auch Schädigung peripherer Nerven (Fowler et al. 2001)
  • Schwellung, Hämatom, Nervenschädigung mit Stimmlippenstillstand, Heiserkeit, evtl. Luftnot

  • Ungenügender Glottisschluss

  • Sensibilitätsstörung (cave: „silent aspiration“)

Durchtrennen der Pharynxmuskulatur, des Plexus pharyngis
  • Erschwerte Kontraktionsfähigkeit der Pharynxmuskulatur

  • Störung der Schluckreflexauslösung

Hämatome, Ödeme, Infektionen im Operationsbereich, evtl. Fistelbildung
  • Schwellungsbedingte Passagebehinderung

  • Behinderung der Epiglottiskippung

  • Ungenügender Verschluss des Aditus laryngis

  • Aspirationsgefahr

Ösophagusischämien und -strikturen
  • Passagebehinderung

Dislokation der Stabilisierungssubstanzen (Metallplatten, Knochenmaterial)
  • Passagebehinderung, Behinderung der Epiglottiskippung

  • Einengung der Luftwege (Stridor)

Narbenbildung Halsvorderwand
  • Reduzierung der laryngealen Hebung

Ursachen von Dysphagien im Alter

Tab. 5.3
Altersbedingte Organveränderungen Weitere Einflussfaktoren der erhöhten Dysphagierate im Alter
  • Verminderte Speichelproduktion

  • Vermindertes Durstgefühl

  • Reduzierte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung (Klimek et al. 2000)

  • Verminderte oropharyngolaryngeale Sensibilität

  • Zahnverlust, Abbau der Alveolarkämme

  • Kiefer- und Kiefergelenkveränderungen

  • Stärkere Verknöcherung von Hyoid und Larynx, Abnahme der Kraft des Halteapparates und damit Absinken des Larynx-Hyoid-Komplexes

  • Verringerung von Muskelkraft und pharyngealer Konstriktion

  • Verminderte Gewebeelastizität insbesondere des OÖS

  • Auftreten von Zenker-Divertikeln

  • Verminderte Ösophagusperistaltik

  • Erhöhtes Auftreten neurologischer Erkrankungen, z. B. Schlaganfall, Morbus Parkinson, Demenzen (Kap. 4, Kap. 13)

  • Häufigeres Auftreten von Tumorerkrankungen

  • Häufigeres Auftreten degenerativer HWS-Erkrankungen

  • Zunehmende internistische Erkrankungen, vermehrte Medikamenteneinnahme

  • Veränderter sozialer Status, veränderte Essgewohnheiten

Pathologische Veränderungen bei COPD

Tab. 5.4
Pathologische Veränderungen bei COPD Beeinträchtigung der Schluckfunktion
  • Verlangsamte Bolusvorbereitung

  • Mundtrockenheit

  • Verspätete Schluckreflextriggerung

  • Gestörte Atem-Schluck-Koordination

  • Verspäteter Kehlkopfverschluss

  • Verlängerte Hebung/Senkung des Kehlkopfs

  • Verfrühte Kehlkopföffnung

  • Verringerte pulmonale Abwehrreaktion

  • Verlangsamte Ösophagusmotorik und -clearance

  • Gastroösophagealer Reflux

  • Gestörter Schutz der Atemwege mit Penetration und Aspiration

  • Verlangsamung der Essgeschwindigkeit, Ermüdung

  • Gestörte Effizienz des Bolustransports mit Residuen

Tumorstadieneinteilung nach dem TNM-System

Tab. 5.5
Stadium TNM-System
I T1, N0, M0
II T2, N0, M0
III T3, N0, M0
T1, T2, T3, N1, M0
IV T4, N0, N1, M0
Jedes T, N2, N3, M0
Jedes T, jedes N, M1

Schluckstörungen bei Erkrankungen der oropharyngealen und laryngealen Strukturen

Heidrun Schröter-Morasch

  • 5.1

    Primäre strukturelle Erkrankungen90

    • 5.1.1

      Kongenitale Erkrankungen91

    • 5.1.2

      Entzündliche und Systemerkrankungen92

    • 5.1.3

      Traumen, iatrogene Verletzungen, Fremdkörper93

    • 5.1.4

      Erkrankungen der Halswirbelsäule95

    • 5.1.5

      Altersbedingte Schluckstörungen: Presbyphagie96

    • 5.1.6

      Dysphagie bei COPD und anderen pulmonalen Erkrankungen99

  • 5.2

    Schluckstörungen bei Kopf-Hals-Tumoren101

    • 5.2.1

      Klassifizierung von Tumoren101

    • 5.2.2

      Auswirkungen von Tumoren auf die Schluckfunktion102

  • 5.3

    Schluckstörungen nach chirurgischer, radiologischer und/oder chemotherapeutischer Tumorbehandlung103

    • 5.3.1

      Allgemeine Ursachen von Schluckstörungen nach Tumorbehandlung104

    • 5.3.2

      Schluckstörungen nach Tumorbehandlung in der vorderen Mundhöhle108

    • 5.3.3

      Schluckstörungen nach Entfernung von Tumoren der hinteren Mundhöhle/des Rachens (Oropharynxtumoren)109

    • 5.3.4

      Schluckstörungen nach Behandlung von Kehlkopftumoren109

    • 5.3.5

      Schluckstörungen nach Versorgung ausgedehnter Hypopharynx-Larynx-Tumoren114

    • 5.3.6

      Oropharyngeale Schluckstörungen nach Therapie maligner Ösophagustumoren114

  • 5.4

    Zusammenfassung114

Strukturelle Veränderungen am Schluckvorgang beteiligter Organe und benachbarter Organsysteme wie Schädelbasis, Halsweichteile, Halswirbelsäule, Schilddrüse und Mediastinum – von manchen Autoren als „mechanical disorders of swallowing“ bezeichnet – können vielfältige Ursachen haben. Je nach Lokalisation und Ausmaß beeinträchtigen sie ebenso wie die in Kap. 4 beschriebenen neurologisch bedingten Schluckstörungen:

  • Nahrungsaufnahme und -zerkleinerung

  • Bolusformung und gleichzeitige Durchmischung mit Speichel

  • Bolustransport durch Mundraum und Pharynx in den Ösophagus

  • Schutz der tiefen Atemwege durch festen und zeitgerechten Larynxverschluss

Obwohl bei strukturellen Störungen der zentrale Steuerungsmechanismus des Schluckablaufs in der Regel erhalten ist, können gleichzeitig neurologische Symptome durch Schädigung der peripheren Nervenversorgung vorhanden sein (Schröter-Morasch 1999). Patienten mit strukturellen Erkrankungen realisieren nach Pauloski et al. (2000) ihre Schluckbeschwerden in einem größeren Ausmaß als Patienten mit neurologischen Erkrankungen.

Störungen des Schluckvorgangs aufgrund struktureller Veränderungen können in 2 Gruppen aufgeteilt werden:

  • Schluckstörungen bei strukturellen, nicht tumorbedingten Erkrankungen der Mundhöhle, des Pharynx und Larynx, des Ösophagus, des Halses und der Skelettanteile (Kiefer, Schädelbasis, obere Thoraxapertur, Halswirbelsäule; Tab. 5.1): Sie sind vorwiegend medikamentös und/ oder chirurgisch, bzw. durch physikalische Therapiemaßnahmen fachspezifisch zu behandeln. Sie werden hier nur im Hinblick auf spezielle Probleme, die sie für die Schluckfunktion beinhalten können, dargestellt. Zur eingehenden Erörterung wird auf entsprechende Fachliteratur verwiesen (Rettinger et al. 2017; Strutz und Mann 2009).

  • Schluckstörungen bei Kopf-Hals-Tumoren: Tumoren können je nach Lage und Ausdehnung Schluckstörungen verursachen. Ihre Behandlung umfasst chirurgische Verfahren, Radio- und Chemotherapie. Aufgrund dabei unvermeidlicher Gewebeschädigungen und -defekte kann es neben Problemen der Atmung, der Stimmgebung und des Sprechvermögens auch zu schwerwiegenden Schluckstörungen kommen.

Tumoren stellen nach den neurogenen Schädigungen die zweithäufigste Ursache für Dysphagien dar.

Die für eine Dysphagie ursächlichen pathologischen Veränderungen der Strukturen und ihre möglichen Folgen sind in Tab. 5.1 dargestellt. Obwohl die Läsionen durchaus umschrieben sein können, wirken sich die durch sie bedingten Störungen häufig auf mehrere Funktionsabläufe aus: So kann z. B. eine entzündlich verdickte, ödematös-starre Epiglottis durch ungenügende Dorsalneigung während des Schluckablaufs sowohl den Bolustransport behindern als auch durch einen ungenügenden Verschluss des Aditus laryngis eine Penetration/Aspiration begünstigen.

Insbesondere nach Tumorbehandlung mit ausgedehnten Resektionen und/oder Bestrahlung und Chemotherapie sind Mehrfachschädigungen zu erwarten. Diese sind vergleichbar mit der komplexen Symptomatik neurologischer Erkrankungen (Kap. 4). Ihre Kenntnis und eine entsprechend sorgfältige diagnostische Abklärung sind daher unverzichtbar, um eine an den pathophysiologischen Gegebenheiten orientierte Therapie zu ermöglichen.

Oftmals gehen auch neurologische Erkrankungen mit strukturellen Veränderungen einher: Im Vordergrund einer Polymyositis steht z.B. die pharyngeale Muskelschwäche, während im M. cricopharyngeus fibrotische Umbauprozesse erfolgen, die eine adäquate Relaxation erschweren. Auch bei traumatischen Prozessen lassen sich beide Komponenten häufig nicht voneinander trennen, ebenso bei Schluckstörungen im Alter.

Primäre strukturelle Erkrankungen

Die relevanten Tumorerkrankungen des Kopf-Hals-Bereichs und die Folgen ihrer Behandlung werden in Kap. 5.2 und Kap. 5.3 beschrieben.

Kongenitale Erkrankungen

Hauptursachen von Schluckstörungen bei Kindern sind (Böckler 2015; Lefton-Greif 2008):
  • Störungen der sensomotorischen Steuerung durch neuropädiatrische Erkrankungen einschließlich Hirnreifungsverzögerungen (z.B. bei Frühgeburten, Kühn et al. 2014)

  • Fehlbildungen bei einer Vielzahl genetischer Syndrome (Biber 2014; Frey 2011; Limbrock 2011; Arvedson und Brodsky 2002;Kongenitale Erkrankungen Schumann und Zenk 1998)

  • umschriebene Fehlbildungen (z. B. Choanalatresie, Lippen-Kiefer-Gaumen-[LKG-]Spalten, Ösophagusatresie, ösophagotracheale Fisteln, Pylorusstenose)

Daneben können iatrogene Schäden zu Schluckstörungen führen: Die Beeinträchtigungen vitaler Funktionen erfordern oftmals längere Intubation und Beatmung sowie eine Ernährung über Sonden. Diese Maßnahmen können einerseits den oberen Respirations- und Verdauungstrakt schädigen (Entzündungen, Drucknekrosen, Gefahr der Bildung von StenoseStenosen, Verschlüssen oder Fisteln) und andererseits zur „Deprivation des Saugmechanismus“ (Bosma 1997) führen. Dieser ist intrauterin schon ab der 10. Woche vorhanden. Die Schädigung kann so weit gehen, dass das Kind alle Manipulationen im oralen Bereich ablehnt (Tuchmann und Walter 1994), da es damit quälende Erfahrungen verbindet, z. B. Schmerzen, Husten und Würgen durch häufiges Absaugen.
Relativ häufig ist eine Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) mit Rückfluss von Magensaft in den Ösophagus (Reflux), entzündlichen Veränderungen, Erbrechen, Schmerzen und pulmonalen Komplikationen im Säuglingsalter, die eine chirurgische Intervention erfordern kann (Kap. 15).
Strukturelle und neurologische Störungen sind in der Regel so gravierend, dass sie unmittelbar nach der Geburt nicht zu übersehen sind. Diskretere Störungen werden häufig erst durch die allgemeine Symptomatik auffällig. Nach Arvedson (2013) sollte bei folgenden Auffälligkeiten eine entsprechende weiterführende Dysphagiediagnostik durchgeführt werden (vgl. auch Empfehlungen der European Society for Swallowing Disorders 2014, Position Statement on Pediatric Dysphagia):
  • Dauer der oralen Nahrungszufuhr > 30 Min.

  • Mahlzeiten für Kind/Eltern belastend

  • Mangelernährung (Normgewicht wird nicht erreicht)

  • Penetrations-, Aspirationszeichen, Atemwegserkrankungen

Auch Myofunktionelle Störungen können die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen (Bigenzahn 2003).

Störungen der Nahrungsaufnahme bei Kindern bedeuten stets nicht nur eine vitale Bedrohung, sondern auch eine Störung der für deren Entwicklung notwendigen sozialen Interaktionen. Die Eltern-Kind-Beziehung kann dadurch erheblich beeinträchtigt werden. Unterstützung benötigen Eltern häufig auch wegen der verminderten sozialen Akzeptanz ihres Kindes durch das Umfeld, z. B. wegen dessen chronisch erhöhten Speichelflusses (Fairhurst und Cockerill 2011).

Entzündliche und Systemerkrankungen

SystemerkrankungenEntzündungenEntzündungen können Schwellungen, Schleimhautbeläge und Schmerzen verursachen und damit den Schluckvorgang beeinträchtigen (Pizzorni et al. 2014). Sie entstehen durch
  • Virale oder bakterielle Infektionen

  • Pilzbefall

  • Mechanische Irritationen, z. B. durch fehlerhaften Zahnersatz, Verätzungen und Verbrennungen

  • Chemische Reizung

Als Systemerkrankungen (Kap. 4.2.1) werden Erkrankungen bezeichnet, die sich in mehr als einem Organbereich manifestieren, z.B. Tuberkulose, Amyloidose und Sarkoidose. Häufig werden sie durch autoimmunologische Prozesse verursacht wie bei Rheumatoider Arthritis, Sjögren-Syndrom, Wegener Granulomatose, Pemphigus, Lupus erythematosis, Sklerodermie (Viner 2001), entzündlichen Myopathien (Hofauer et al. 2017; Amos et al. 2016). Sind Oropharyn, Larynx und Ösophagus beteiligt, können strukturelle Veränderungen und Motilitätsstörungen entsprechende Dysphagien zur Folge haben (Jones et al. 1993).

Insbesondere bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung und Kommunikationsstörungen muss an entzündliche und Systemerkrankungen gedacht werden, wenn sie ohne erkennbare Ursache die Nahrungsaufnahme verweigern und/oder Zeichen der Mangelernährung und Exsikkose zeigen.

Die Symptomatik bei Rheumatoider Arthritis verdeutlicht die ggf. vielfache Beeinträchtigung der Schluckfunktion durch entzündlich-degenerative Prozesse (Gilheaney et al. 2017):
  • Ein Großteil der Patienten (84%) weist Destruktionen des Kiefergelenks mit der Folge von Störungen des Kauens (reduzierte Kraft, Schmerzen, Verlangsamung), der Bolusformung und des Bolustransportes auf.

  • Funktionsstörungen des Kehlkopfs (Befall von Krikoarytenoid- und Krikothyroidgelenk), aber auch Ösophagusmotilitätsstörungen können zusätzlich entsprechende Beeinträchtigungen nach sich ziehen.

  • Dislokation und Formveränderungen der zervikalen Wirbelsäule bis zur dramatischen Einengung des Wirbelkanals können durch Kompression der Medulla oblongata zu Symptomen einer Bulbärparalyse führen (Ekberg et al. 1987).

Das Sjögren-Sjögren-SyndromSyndrom beeinträchtigt die Tränen- und Speicheldrüsenfunktion mit der Folge einer XerostomieXerostomie. Die verminderte Speichelproduktion und die damit verbundene Schleimhauttrockenheit beeinträchtigen die Geschmackswahrnehmung, die Schluckreflexauslösung sowie die Gleitfähigkeit und Formung des Bolus mit der Folge einer Verlängerung der oralen Transitzeit (Logemann et al. 2001). Auch Verdauungsprobleme werden beschrieben (Pedersen et al. 2002). Eyigör et al. (2017) erfassten in einer Studie mit 69 Patienten endoskopisch nachweisbare Residuen insbesondere bei festen und halbfesten Konsistenzen. Sie konstatierten eine erhöhte Gefährdung für die Entwicklung von Aspirationspneumonien, eine vermehrte Refluxgefahr und Gewichtsabnahme. Zudem bestand eine deutliche Reduktion der Lebensqualität durch Missempfindungen und Globusgefühl, Räusper- und Hustenzwang und eine Minderung des Esskomforts. Die Symptomatik verstärkt sich mit dem Schweregrad der Erkrankung (Pierce et al. 2016).

Traumen, iatrogene Verletzungen, Fremdkörper

Traumen
Trauma

Traumen können durch Gewalteinwirkung sowie bei Verletzungen und Verbrennungen oder Verätzungen entstehen, aber auch iatrogen bedingt sein.

Verletzungen der Kiefer- und Schädelknochen, Gesichtsweichteile und Halsstrukturen bedingen strukturspezifische Beeinträchtigungen von Nahrungsaufnahme und -transport:
  • Im Rahmen von Schädel-Hirn-Traumen liegen oft komplexe Schädigungen mit strukturellen und neurologischen Beeinträchtigungen der Schluckfunktion vor.

  • Traumata des Kehlkopfs und der umliegenden Strukturen sind durch den Schutz von Mandibula, HWS und Sternum zwar relativ selten, können aber durch Frakturen und Zerreißungen des Hyoid-Larynxkomplexes neben Atmungsbehinderungen schwere Dysphagien verursachen (Schäfer 2014; Schröter-Morasch et al. 2013; Cutuk et al. 2012). Häufigste Ursachen sind:

    • Verkehrsunfälle, insbes. Motorradunfälle (z. B. Gewalteinwirkung durch den Helmriemen)

    • Suizid durch Erhängen

    • Sportunfälle (Fußball, Teakwando)

    • Kriegsverletzungen, Gewaltverbrechen

  • Besonders gefährlich sind Perforationsverletzungen, die unentdeckt bleiben und zu Gefäß- oder Nervenverletzungen, Emphysemen, Infektionen und Abszessbildung führen können, z. B. bei Schuss- und Stichverletzungen.

  • Pneumatische Rupturen des Pharynx treten beim Aufblasen von Gummischläuchen und Ballons auf oder wenn mit den Zähnen Behälter mit hohem Druck geöffnet werden (kohlensäurehaltige Getränke).

  • Laugen- und Säureverätzungen führen nach oft dramatischer akuter Symptomatik zu Vernarbungen und Strikturen, die häufig lebenslange Beschwerden verursachen.

  • Im Rahmen von VerbrennungVerbrennungsunfällen von Kopf und Hals kann es sowohl zu lokalen Schäden der orofazialen Strukturen kommen als auch zum sog. Inhalationstrauma. Als Hauptursachen der Schluckbeeinträchtigung gelten nach klinischer und endoskopischer Untersuchung: Einschränkung der Beweglichkeit durch Rötung, Schwellung der Haut/Schleimhaut, Narben und Kontrakturen, Minderung der Sensibilität und Reflexauslösbarkeit sowie laryngotracheale Ödeme (Rumbach et al. 2012). Als Folge wurden ein gestörter oraler Transport, eine verminderte Schluckreflexauslösung, Residuen, Penetration und Aspiration festgestellt, zu 50 % ohne reflektorisches Husten! Häufig erwies sich auch die Fähigkeit zum willkürlichen Abhusten als vermindert.

Patienten mit Schluckstörungen infolge Verbrennungen weisen sowohl Bolustransportstörungen als auch ein hohes Aspirationsrisiko auf. Sie benötigen daher möglichst früh eine fachgerechte klinische und instrumentelle Dysphagiediagnostik und entsprechende Therapie.

Iatrogene Schädigungen
Zu iatrogenen Iatrogene SchädenIntubationSchäden kann es bei endoskopischen Eingriffen in Rachen, Ösophagus oder Trachea kommen, ebenso beim Einführen und längeren Liegen von Sonden und infolge Intubationen (besonders häufig im Bereich der Recessus piriformes und des M. cricopharyngeus). Nach LangzeitintubationDruckschädigungenLangzeitintubation (≥ 48 Stunden) werden in 10 bis 84 % Schluckstörungen mit Aspirationen beschrieben (Überblick bei Malandraki et al. 2016; Scheel et al. 2016; Brown et al. 2011; Skoretz et al. 2010; Barker et al. 2009; Ajemian et al 2001). Die Variabilität der angegebenen Häufigkeiten und Ursachen lassen sich durch die große Heterogenität der Basiserkrankungen dieser Patientengruppe und die Variabilität des Studiendesigns erklären. Als prädisponierende Risikofaktoren werden ein erhöhtes Alter der Patienten angegeben (Skoretz et al. 2014; Brown et al. 2011), die Schwere der Grunderkrankung und Komorbiditäten sowie die Dauer der Intubation (Brodsky et al. 2014; Kwok et al. 2013). Nach Bordon et al. (2011) erhöht sich das Risiko einer Post-Extubations-Dysphagie (PED) um 14% für jeden Tag der Intubationsdauer.
Mögliche Ursachen für die Dysphagie nach Langzeitbeatmung können Druckschädigungen der Kehlkopfnerven mit resultierenden Stimmlippenparese sein.
Nach Randestad et al. (2000) besteht eine große Variationsbreite des Ringknorpeldurchmessers als engstem, nicht-elastischem Lumen, das bei der Intubation passiert werden muss. In diesem Bereich ist die Gefahr von Druckschädigungen bei der Wahl eines ungeeigneten Tubus besonders hoch. Auch Minderungen von Sensibilität und Muskelkraft der Zunge werden beschrieben (Su et al. 2015).
Zu linksseitiger VagusschädigungVagusschädigunglinksseitige mit der Folge einer gleichseitigen Kehlkopflähmung, Dysphonie und Dysphagie kann es bei einer Reihe kardiovaskulärer Erkrankungen kommen: Wie Ortner 1897 erstmals beschrieb, können Mitralstenosen, Septumdefekte, Mitralklappenprolapse sowie Aortenaneurysmen zur Aufweitung des linken Vorhofs bzw. des Aortenbogens mit einer Druckschädigung des N. vagus und der Folge einer Kehlkopflähmung führen („kardiovokales SyndromKardiovokales Syndrom“ = Ortner-SyndromOrtner-Syndrom). Häufiger tritt diese Symptomatik jedoch nach herzchirurgischen Eingriffen auf (Skoretz et al. 2014; Barker et. al. 2009; Lee et al. 2006) und bedarf eingehender Abklärung und Behandlung.
Bei Patienten nach Intensivbehandlung kommen eventuell die Folgen einer Critical-Illness-Polyneuromyopathie (CIPNM, Kap. 4.6) hinzu.

Nach Langzeitintubation bzw. TracheotomieDruckschädigungTracheotomie, z. B. wegen erforderlicher Langzeitbeatmung, kann die aufgeblasene Manschette Druckschädigungen der Trachealwand verursachen und schließlich zur Ausbildung einer tracheoösophagealen bzw. einer laryngotrachealen FisteltracheoösophagealeFistel (Abb. 5.1) führen. Diese Gefahr ist bei gleichzeitig liegender nasogastraler Sonde wegen des Gegendrucks aus der Speiseröhre besonders hoch (Reed et al. 2003; vgl. nachfolgendes Fallbeispiel).

Fallbeispiel

Ein 46-jähriger Patient musste wegen der Blutung eines Ulcus duodeni, Übernähung des Dünndarms sowie postoperativer pulmonaler Probleme 3 Wochen beatmet werden. Nach erfolgloser Extubation (Schwellung im Kehlkopfbereich) erfolgte eine Tracheotomie und die Ernährung über eine nasogastrale Sonde. Nach weiteren 3 Wochen wurde der Patient dekanüliert.
Die klinische Schluckuntersuchung ergab zunächst keine Hinweise auf eine Dysphagiesymptomatik. Nach Beginn des Kostaufbaus fielen jedoch zunehmende Verschleimung, Husten, Temperaturanstieg und steigende serologische Entzündungsparameter auf. Eine daraufhin durchgeführte endoskopische Schluckuntersuchung gab keinen Hinweis auf oropharyngeale Dysphagiesymptome.
Auch eine Ösophagogastroskopie zeigte keinen pathologischen Befund. Erst durch eine videofluoroskopische Untersuchung gelang der Nachweis der laryngo-ösophagealen Fistel von posterior-kaudal nach ventro-kranial ,zunächst ohne genaue Lokalisation der Fistelaustrittsstelle in der Trachea. Während einer kombinierten Ösophago-/Bronchoskopie wurde schließlich Farbstoff in den Ösophagus eingebracht, durch dessen Austritt dorsal zwischen Schild- und Ringknorpel sich die Fistel lokalisieren ließ (Abb. 5.1). Die Fistelöffnung befand sich also noch im Bereich des Kehlkopfs bzw. in der „subglottischen Trachea“.
Auf die häufigen nachteiligen Folgen für den Schluckvorgang durch eine Tracheotomie wird in Kap. 9 ausführlich eingegangen.
Neben den Schädigungsmechanismen durch Intubation/Tracheotomie können auch nasogastrale oder -jejunale Sonden Läsionen im nasopharyngolaryngealen Bereich und somit Schluckstörungen herbeiführen bzw. verstärken (Kap. 9).
Fremdkörper
FremdkörperHäufigste Fremdkörper in Pharynx und Ösophagus sind beim Erwachsenen (Kap. 6):
  • Fischgräten

  • Knochen

  • Zahnprothesen

  • Unzureichend zerkleinerte/gekaute Nahrungsmittel (insbes. Fleisch, Wurst)

Sie stecken meist in den Valleculae, im Sinus piriformis oder oberhalb des M. cricopharyngeus bzw. in den Ösophagusengen. Bei Kindern sind die häufigsten Fremdkörper (Jones 2003):
  • Münzen

  • Nüsse

  • Kieselsteine

  • Ringe

Fremdkörper können Passagehindernisse darstellen, Atembehinderungen verursachen, aber auch Verletzungen und Entzündungen auslösen. Fremdkörperimpaktationen werden häufig durch Osteophyten der Halswirbelsäule begünstigt (s.u.)

Erkrankungen der Halswirbelsäule

Halswirbelsäule (HWS)primäre ErkrankungenBei mit Schluckstörungen einhergehenden Schädigungen der HWS unterscheidet man:
  • Primäre Erkrankungen

  • Beeinträchtigungen durch operative Eingriffe

Primäre Erkrankungen der HWS
Entzündliche, degenerative und traumatische Veränderungen der HWS können die Schluckfunktionen aus verschiedenen Ursachen in Mitleidenschaft ziehen:
Die HWS Protrusionen können sich in vielfältiger Weise auf den Schluckablauf auswirken (Giger et al. 2006):
  • Mechanische Blockierung der Boluspassage, besonders für feste Speisen, ggfs. Fremdkörper (Shoffel-Havakuk 2016)

  • Behinderung der Dorsalwärtsneigung der Epiglottis und damit eines vollständigen Verschlusses des Aditus laryngis

  • Beeinträchtigung der pharyngealen bzw. ösophagealen Muskelkontraktion

  • Triggerung eines Spasmus des OÖS durch Druck auf den Ösophagus

Entzündliche Begleitreaktionen verstärken die Symptomatik (Deutsch et al. 1985; Di Vito 1998). Besonders ausgeprägte Befunde können zusätzlich laryngeale Druckschädigungen mit Stimmlippenstillstand verursachen (Kasper et al. 2002).
Die Therapie besteht meistens in der chirurgischen Abtragung der Spondylophyten, die jedoch mit weiteren Risiken für die Schluckfunktion verbunden sein kann (s. u.). Bei Patienten mit mäßig ausgeprägter Symptomatik und bei solchen, bei denen ein operativer Eingriff als zu riskant erscheint, ist eine funktionelle Therapie indiziert und kann in vielen Fällen die Symptome so weit reduzieren, dass eine ausreichende, sichere Nahrungsaufnahme wieder möglich ist (Kap. 12).
Schluckstörungen nach operativen Eingriffen an der HWS
Halswirbelsäule (HWS)anteriorer OP-ZugangOperative Eingriffe an der HWSDysphagienach HWS-OP, z. B. bei Stabilisierung nach Traumata oder Bandscheibenoperationen, können ebenfalls zur Beeinträchtigung der pharyngealen Passage führen (Tab. 5.2). Dies ist insbesondere bei ventralem (anteriorem) Zugang der Fall (Cho et al. 2013; Rihn et al. 2011; Lee et al. 2007; Tervonen et al. 2007; Bazaz et al. 2002; Frempong-Boadu et al. 2002; Buchholz et al. 1993), vereinzelt auch nach Eingriffen mit posteriorem Zugang (Bekelis et al. 2010) (Abb. 5.3).
Neben postoperativen Stimmstörungen aufgrund von Stimmlippenparesen (Mukherjee et al. 2014; Ryu et al. 2012; Morpeth et al. 2000) werden Schluckstörungen unterschiedlicher Auftretenshäufigkeit und Ausprägung angegeben, von 2 bis über 70 %. Diese großen Differenzen sind auf sehr unterschiedliche Bewertungskriterien sowie Beobachtungszeiträume zurückzuführen:
  • Im frühen postoperativen Stadium (bis zu 2 Wochen p. o.) weisen über 70 % der Patienten Beschwerden auf (Rihn et al. 2011), nach Bazaz et al. (2002) nach 4 Wochen 50%.

  • Einige Studien fanden nach 6 Monaten einen Anteil von bis zu 30 % mit relevanten Störungen, teils mit schweren Aspirationen und der Notwendigkeit mehrmonatiger Sondenernährung.

  • Lee et al. (2007) untersuchten 310 Patienten und stellten noch nach 2 Jahren einen Anteil von 13,6 % Patienten mit Dysphagie fest.

Im Gegensatz zur Abnahme der p.o. Schluckstörungen im zeitlichen Verlauf kann die Symptomatik aber nach einem beschwerdefreien Intervall auch erst nach Monaten oder Jahren auftreten, wenn die Osteosynthesematerialien dislozieren oder sich lockern (Abb. 5.3 b, c). Eine neuere Untersuchung berichtet über niedrigere Komplikationsraten mit einem Zero-profile Implant System (Yang et al. 2016).

Die vielfältigen Schädigungsmöglichkeiten bei chirurgichen Eingriffen an der HWS mit ventralem Zugang erfordern eine sorgfältigie Aufklärung und Nachbetreuung der Patienten und eine adäquate klinische, endoskopische und radiologische Untersuchung, da sowohl eine funktionelle Therapie als auch chirurgische Interventionen angezeigt sein können. Auch eine präoperative Übungstherapie kann hilfreich sein (Chen et al. 2012).

Altersbedingte Schluckstörungen: Presbyphagie

PresbyphagieMit höherem Lebensalter treten DysphagienDysphagiealtersbedingte zunehmend häufiger auf. Die European Society for Swallowing Disorders und die European Union Geriatric Medicin Society definieren daher die Oropharyngeale Dysphagie als ein „geriatrisches Syndrom“ (Baijens et al. 2016). In der Altersklasse der über 65-Jährigen weisen je nach Autor 10 bis 40 % selbstständig lebender Personen Schluckstörungen auf, 44% nach stationärer Aufnahme in eine Klinik und 60% der Bewohner von Alten- und Pflegeheimen (Muhle et al. 2015; Kocdor et al. 2015; Holland et al. 2011; Rofes et al. 2011; Barczi et al. 2000). Dafür können normale Altersveränderungen ursächlich sein (Tab. 5.3, linke Spalte).
Diese Organveränderungen können zu folgenden Beeinträchtigungen der Schluckfunktion führen (Wirth et al. 2016; Herwaarden et al. 2003; Logemann et al. 2002):
  • Verlängertes und erschwertes Kauen

  • Verspätete Schluckreflextriggerung

  • Verlängerte orale Bolustransitzeit

  • Verminderte pharyngeale Kontraktionskraft

  • Verminderte hyo-laryngeale Elevation und Anteriorbewegung

  • Eingeschränkte Öffnung des OÖS

  • Verminderter ösophagealer Transport

  • Erhöhte Refluxneigung

Sind nur einzelne Komponenten in relativ geringer Ausprägung beeinträchtigt, kann der Schluckvorgang noch ausreichend effektiv und sicher ablaufen. Allerdings erfolgt z. B. bei jüngeren Menschen die Anhebung des Kehlkopfs während der pharyngealen Phase etwa 1 cm höher als für eine maximale Öffnung des OÖS nötig wäre. Bei älteren Menschen, insbesondere bei Männern, wird der Kehlkopf nur so weit gehoben, wie es für die OÖS-Öffnung erforderlich ist. Es besteht also eine verringerte Flexibilität und verminderte funktionelle Reserve. Sie wird auch als „primäre Presbyphagie“ bezeichnet. Diese ist nach Logemann (1998, 1990) die Ursache des höheren AspirationsrisikosAspirationsrisikoaltersbedingtes alter Menschen mit Schwächung durch Allgemeinerkrankungen, die nicht unbedingt einen Bezug zum „Schlucksystem“ aufweisen müssen. Je nach Ausmaß und Anzahl der Funktionsstörungen kann es jedoch auch ohne zusätzliche Erkrankung durch diese altersabhängigen Veränderungen zu bedrohlichen Beeinträchtigungen der Schluckfunktion mit pharyngealen Residuen, Penetration und Aspiration, Mangelernährung und Aspirationspneumonien kommen (Cabre et al. 2010; Leonard et al. 2004; Kendall und Leonard 2001; Donner und Jones 1991).
Weisen Personen, die noch selbstständig leben und sich versorgen können, Schluckstörungen auf, so erhöht sich das Risiko einer Mangelernährung und das Pneumonierisiko verdoppelt sich (40% gegenüber 21,8%) gegenüber Personen ohne Schluckstörung (Serra Prat et al. 2012).
Bei einer notwendigen Hospitalisierung treten bei über 60 % dieser Altersgruppe Zeichen der Mangelernährung auf (Kap. 9.3.1; Cabre et al. 2010; Kolb 2001; Sullivan und Lipschitz 1997). Malnutrition bedingt ein Absinken bestimmter Eiweißstoffe im Serum (Protein-Energy-Malnutrition, MalnutritionProtein Energy M. (PEM)PEMProtein Energy Malnutrition (PEM)) und damit weitere Komplikationen, z. B. erhöhte Infektanfälligkeit, höhere Pneumonierate, schlechte Wundheilung, Entwicklung von Dekubitalulzera und eingeschränkte Mobilität durch zunehmende Gebrechlichkeit (Sakai et al 2017; Leibovitz 2011; Hengstermann et al. 2007). Diese Faktoren verlängern die stationäre Aufenthaltsdauer (Hudson et al. 2000), verschlechtern die Lebensqualität und führen zu weiterer Risikoexposition und höheren Kosten. Sie gehen schließlich auch mit einer erhöhten Mortalitätsrate einher (Cabre et al. 2010).
Als „sekundäre PresbyphagiePresbyphagiesekundäre“ werden gelegentlich Schluckstörungen bezeichnet, die aufgrund von Erkrankungen des vorwiegend höheren Lebensalters entstehen. Dies sind insbesondere:
  • Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Kap. 4.2.1)

  • Kopf-Hals-Tumoren (Kap. 5.2)

Darüber hinaus kann die Einnahme einer Vielzahl an Medikamenten, auf die ältere Menschen häufig angewiesen sind, den effektiven und sicheren Schluckablauf beeinträchtigen (Miarons et al. 2016; Gallagher und Naidoo 2009; Kendall et al. 2004).

Ältere Menschen sind durch eine Dysphagie stärker gefährdet als jüngere.

Die demografische Entwicklung mit steigender Lebenserwartung wird die Anzahl der Patienten mit Dysphagie weiter erhöhen (Wilmskötter und Stanschuss 2012). Diese Patientengruppe ist besonders gefährdet durch:
  • Komorbidität

  • Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit

  • Kognitive Störungen im Hinblick auf Mangelernährung

  • Aspirationspneumonien

In fortgeschrittenem Alter sind viele Aktivitäten nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich. Essen und Trinken nehmen daher einen besonders hohen Stellenwert in der Lebensqualität ein. Screening-Verfahren, klinische und instrumentelle Untersuchungen dysphagiegefährdeter Patienten sowie Re-Evaluationen von Patienten mit Sondenernährung in Pflegeeinrichtungen sollten daher zum Standard gehören, ebenso wie eine adäquate funktionelle Dysphagietherapie unter Einbeziehung von Diätassistentinnen (Rofes et al. 2011; Schindler und Kelly 2002; Barczi et al. 2000).

Dysphagie bei COPD und anderen pulmonalen Erkrankungen

DysphagieLungenerkrankungenCOPDPatienten mit eingeschränkter Lungenfunktion unterschiedlicher Ätiologien können in besonderer Weise an Schluckstörungen leiden, denn der Schluckablauf muss zeitlich genau mit der Atmung koordiniert werden: Während der pharyngealen Passage erfolgt ein kurzzeitiges Sistieren der Atmung und ein adäquater Verschluss des Kehlkopfs (Kap. 2). Dies kann bei primär beeinträchtigter Lungenfunktion zur weiteren Verschlechterung des Gasaustauschs führen, vor allem bei Patienten mit gesteigerter Atemfrequenz (Tachypnoe). Patienten mit Dysphagiesymptomatik und Lungenerkrankungen sind daher besonders gefährdet:
  • Eine mögliche Aspirationssymptomatik führt zu weiterer Beeinträchtigung des bronchopulmonalen Systems.

  • Die Durchführung kompensatorischer Schlucktechniken wie supraglottisches Schlucken und Mendelsohn-Manöver erfordert zwangsläufig einen verlängerten Atemstopp, welcher für diese Patienten problematisch ist.

Die häufigste Erkrankung ist die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Lungengewebes. Eine ausführliche Übersicht dieser bis heute in Auftreten, Häufigkeit und sozioökonomischen Auswirkungen unterschätzten Erkrankung findet sich bei Keller und Durwen (2013). International wird von einer Prävalenz von ca. 10% ausgegangen, sie gilt als die vierthäufigste Todesursache weltweit. Die chronische Erkrankung wird durch die Inhalation von Rauch, Gas, chemischen Substanzen und Feinstaub ausgelöst.

Pathophysiologische Veränderungen bei COPD

  • Hypertrophie der Schleimhaut der großen Bronchien

  • Vergrößerung muköser Drüsen mit erhöhter Sekretabsonderung

  • Destruktionen im Alveolarbereich und damit Verkleinerung der respiratorischen Fläche (Lungenemphysem)

Insbesondere ältere Patienten mit Raucheranamnese, neurologischen Erkrankungen und nach Tumorbehandlung leiden an COPD (Martin-Harris 2000). Dadurch kommt es zu charakteristischen Symptomen: Husten, Auswurf, und Dyspnoe und schließlich zur Beeinträchtigung weiterer Organsysteme. Die damit verbundene Muskelschwäche bezieht die am Schluckvorgang beteiligten Muskeln ein. Der Schutz der Atemwege und die Effizienz des Bolustransports können dann beeinträchtigt sein (Tab. 5.4; Cvejic et al. 2011; Mokhlesi et al. 2002; Martin-Harris 2000). Ein verlängerter Glottisschluss während des Schluckens und Mehrfachschlucke pro Bolus sind als offensichtlich spontane kompensatorische Manöver zu werten (Shaker et al. 1992).
Typischerweise kommt es im Rahmen der Nahrungsaufnahme bei Patienten mit COPD zur raschen Ermüdbarkeit. Durch die Muskelschwäche bedingte Mikroaspirationen führen eventuell zu Bronchospasmus und zusätzlicher Reduzierung des Gasaustauschs. Die Patienten schlucken viel Luft, sind entsprechend gebläht und beenden die Mahlzeiten vorzeitig. Dies vergrößert die Gefahr der Mangelernährung.

Eine besondere Gefährdung von Patienten mit Lungenerkrankungen bei Aspiration besteht zudem durch eine verminderte pulmonale Abwehr. Deren Gründe sind:

  • Vermehrte Sekretbildung

  • Verminderte alveoläre Clearance bei Schädigung der Schleimhautzilien

  • Häufig reduzierter, ineffektiver Hustenstoß

Neben der entsprechenden Behandlung der Grunderkrankung sind daher Richtlinien zur individuellen Optimierung der Nahrungsaufnahme essenziell. In schweren Fällen ist eine nonorale unterstützende Ernährung zu erwägen.

Strategieempfehlungen bei Patienten mit COPD und Dysphagie

  • Appetitsteigernde Nahrungsauswahl

  • Ruhige Umgebung während der Nahrungsaufnahme

  • Häufige, kleine Mahlzeiten

  • Optimierung von Bolusvolumen und -beschaffenheit

  • Kein sequenzielles Schlucken mit großen Volumina

  • Mehrfaches Schlucken je Bolus

  • Refluxprophylaxe

  • Falls erforderlich, Fortführung bzw. Erhöhung der O2-Zufuhr während der Mahlzeit

Patienten sind sich häufig ihrer Beeinträchtigung beim Essen und Trinken nicht bewusst. Nicht selten verschlechtern daher Aspirationen die pulmonale Situation drastisch (Exazerbation) bis hin zur Beatmungspflicht und Hospitalisierung. Erst dann wird häufig das Vorliegen einer Schluckstörung diagnostiziert.

In mehreren Studien wurde bereits nachgewiesen, dass das Vorliegen einer Dysphagie in einem hohen Maße Ursache von Exazerbationen (akute Verschlechterung) der chronischen Erkrankung ist (Steidl et al. 2015). Dabei spielt auch das mögliche Vorliegen einer Refluxerkrankung für die Schwere der Exazerbationen eine Rolle (Lee und Goldstein 2015). Teramoto (2016) wies darüberhinaus auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Dysphagie, Gastroösophagealem Reflux, COPD und Obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS) hin (vgl. auch Schindler et al. 2014).

Die Bedeutung einer entsprechenden anamnestischen und diagnostischen Erfassung von Schluckstörungen sollte daher unbedingt in künftige Leitlinien zum Thema der COPD Eingang finden und bei der Versorgung dieser Patientengruppe zum Standard werden.

Schluckstörungen bei Kopf-Hals-Tumoren

Kopf-Hals-TumorenKopf-Hals-Karzinome stehen in der Häufigkeit von Tumorerkrankungen weltweit an sechster Stelle (Wittekindt et al. 2012). In Deutschland ist von ca. 17.000 Neuerkrankungen im Jahr auszugehen (Mund-Rachen- und Kehlkopfkarzinome, Krebs in Deutschland 2015). Die 5-Jahres-Überlebensraten variieren je nach Tumorstadium und Lokalisation des Primärtumors zwischen unter 20 und über 90 %. Im Mittel betragen sie ca. 55% (Mundhöhle/Rachenkarzinome) bis ca. 62% bei Kehlkopftumoren. Da sich das reine Überleben in den letzten 30 Jahren nur marginal verbessern ließ, ist dem Bemühen um möglichst großen Funktionserhalt und eine akzeptable Lebensqualität ein hoher Wert zuzumessen.
Während alkohol-/tabakbedingte Erkrankungen leicht rückläufig sind, nehmen durch HPV-Infektionen verursachte Tumorerkrankungen zu, insbesondere bei jüngeren Menschen (Deschler et al. 2014; Wittekind et al. 2012).
In über 90 % handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.PlattenepithelkarzinomKopf-Hals-Tumoren Ihre meist verborgene Lage in Mundhöhle, Pharynx oder Larynx bedingt in vielen Fällen ein fortgeschrittenes Stadium bei der Erstdiagnose. Zwangsläufig führen chirurgische Entfernung und Radiotherapie zu ausgedehnten Organschädigungen. Wegen der hohen Tumorrezidivneigung einschließlich Metastasierung ist zudem oft eine systemische Behandlung erforderlich, die Chemotherapie. Diese wird neuerdings ergänzt durch „biotherapeutische“ Substanzen in Form von Antikörpern und „small molecules“, niedermolekularen Substanzen, die gezielt an verschiedenen Stellen der Krebsentstehung und Metastasierungswege eingreifen (Hoffmann 2012). Biotherapeutische Substanzen verursachen weitere Nebenwirkungen, die ebenfalls sowohl die Funktionsfähigkeit von Atmung, Stimmgebung, Sprechvermögen und Nahrungsaufnahme beeinträchtigen als auch systemisch wirken und die Lebensqualität der Patienten reduzieren können.
Übersichten zu Grundlagen der Entstehung von Kopf-Hals-Tumoren, der Epidemiologie, zu Aspekten der Diagnostik und neuen Wegen in der Therapie finden sich bei Dietz et al. 2014, Stasche 2012, Mozet und Dietz 2010.

Klassifizierung von Tumoren

Die Ausbreitung der Tumoren lässt sich in vier Stadien einteilen. Die Einteilung der Plattenepithelkarzinome erfolgt mit Hilfe des TNM-Systems in der jeweils aktuellen Fassung (Wittekind 2017). TNM-SystemDabei werden zwei Hauptklassifikationen beschrieben:
  • Klinische Klassifikation Tumorklassifikation(TNM oder cTNM): Sie erfolgt durch die Bewertung der erhobenen klinischen Befunde (klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren, Endoskopie, Biopsie etc.).

  • Pathologische Klassifikation (pTNM): Sie stellt die postoperative histopathologische Klassifikation dar, wird für die Indikation zur adjuvanten Therapie verwendet und liefert zusätzliche Daten für Prognose und Abschätzung von Endergebnissen.

Parameter der klinischen Klassifikation von Tumoren nach dem TNM-System

T = „Tumor“: Größe und Ausbreitung des Primärtumors
N = „Nodes“ Knoten: Fehlen oder Vorhandensein, Lokalisation, Anzahl und Größe regionärer Lymphknotenmetastasen
M = „Metastasen“: Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen
Das Hinzufügen der Ziffern 0 bis 4 zu diesen 3 Komponenten zeigt die Ausbreitung der malignen Erkrankung an:
  • T0, T1, T2, T3, T4

  • N0, N1, N2, N3

  • M0, M1

Die Klassifikation erfolgt differenziert nach den anatomischen Bereichen:
  • Lippen und Mundhöhle

  • Pharynx: Nasopharynx, Oropharynx, Hypopharynx

  • Larynx: Supraglottis, Glottis, Subglottis

  • Kieferhöhle

  • Nasenhöhle, Siebbeinzellen

  • Unbekannter Primärtumor mit zervikalen Lymphknotenmetastasen

  • Malignes Melanom der Schleimhäute des Oberen Aerodigestivtraktes

  • Große Speicheldrüse(n)

  • Schilddrüse

Tumoren der kleinen Speicheldrüsen des oberen Aerodigestivtraktes werden nach den Regeln für Tumoren klassifiziert, die von diesen Regionen ausgehen, z.B. Mundhöhle.
Diese Differenzierung ist notwendig, da es sich um unterschiedliche Gewebearten und Organstrukturen handelt.

Beispiele (vereinfacht)

Mundhöhle

T1: Tumor misst in der größten Ausdehnung max. 2 cm
T2: Ausdehnung bis 4 cm
T3: > 4 cm
T4: Tumorinfiltration in Nachbarstrukturen wie Knochen, Zunge oder Halshaut

Stimmlippen

T1: Begrenzung des Tumors auf eine oder beide Stimmlippen bei erhaltener respiratorischer Beweglichkeit
T2: Begrenzung auf die Stimmlippe(n) bei eingeschränkter respiratorischer Beweglichkeit bzw. Ausbreitung auf supra- oder subglottische Strukturen
T3: Stimmlippenfixation
T4: Ausdehnung jenseits des Larynx
Entsprechende Definitionen gelten für die übrigen oben erwähnten anatomischen Bereiche, ebenso für die Bewertung der Regional- und Fernmetastasen. Die TNM-Graduierung kann in einer Stadieneinteilung StadieneinteilungTumorenBetreuern und Therapeuten onkologischer Patienten orientierende Hinweise über das Ausmaß der Tumorerkrankung geben (Tab. 5.5).
Jedes T und N kann noch in Untergruppen (z. B. T1a, T1b) unterteilt werden. Ausführlichere Beschreibungen der Klassifizierungen der Tumoren nach Lokalisation und Ausdehnung, Vorliegen eines Rezidivs, neoadjuvanter Therapie etc. finden sich bei Wittekind (2017) sowie Motzko et al. (2004). Im TNM-Atlas von Wittekind, Assamura und Sobin (2014) vermitteln sehr eindrucksvolle Abbildungen die jeweiligen Tumorlokalisationen und -ausdehnungen und können damit zum Verständnis für die jeweilige Therapiesituation des Patienten außerordentlich hilfreich sein.

Auswirkungen von Tumoren auf die Schluckfunktion

Nahrungsaufnahme, -zerkleinerung und -transport werden im Wesentlichen durch Tumoren der Mundhöhle, des Pharynx und Larynx beeinträchtigt, nur selten durch (größere) Tumoren der Umgebungsstrukturen.

Relevante Parameter für den Grad der funktionellen Störung bei Kopf-Hals-Tumoren

  • Tumorgröße und -lokalisation

  • Beeinträchtigung benachbarter Strukturen

  • Vorbestehende Gewebedefekte bei Rezidiv- oder Zweittumoren

  • Einschränkung der Beweglichkeit

  • Einschränkung der Sensibilität und Reflexauslösbarkeit durch:

    • Ausmaß der Infiltration von Schleimhaut und submukösen Strukturen

    • Nervenläsionen

    • Evtl. gleichzeitig vorliegende Polyneuropathie durch Alkoholabusus

Tumoren geringerer Ausdehnung verursachen meist keine Beeinträchtigung von Sicherheit und Effektivität des Schluckvorgangs, obwohl bei ihnen schon in 59 % Auffälligkeiten einzelner Parameter bestehen wie verlängerter Bolustransport, eingeschränkter Kehlkopfverschluss sowie reduzierte Öffnung des OÖS. Auch Residuen und Aspirationen wurden beobachtet (Pauloski et al. 2000). Bei fortgeschrittenen Tumoren zeigten 45 % der Patienten in der videofluoroskopischen Untersuchung Aspirationen, davon wiederum fast die Hälfte „silent aspirations“ (Rosen et al. 2001)!

Viele der Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren weisen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Mangelernährung mit Gewichtsverlust und reduziertem Immunstatus auf, begleitet von chronischer Bronchitis.

Bei diesen Patienten sollte daher stets bereits vor Beginn der Tumorbehandlung eine Untersuchung der Schluckfunktion erfolgen. Deren Ergebnisse sind in die Planung des therapeutischen Vorgehens einzubeziehen, z. B. Ausmaß und Art der Resektion und/oder Radiochemotherapie, eventuell Tracheotomie. Diese Untersuchung beeinflusst auch die Entscheidung, ob während/nach der Behandlung eine orale Ernährung aufrechterhalten werden kann oder eine frühzeitige Sondenernährung bzw. „prophylaktische PEG Anlage“ zu erwägen ist (Kap. 9). Weiterhin ist die klinische und gegebenenfalls instrumentelle Untersuchung der Schluckfunktion Grundlage einer funktionellen Übungsbehandlung vor Beginn der Tumortherapie, die das Outcome nach chirurgischer Resektion und/oder Radiochemotherapie verbessern und die Lebensqualität erhöhen kann (Kap. 12).

Schluckstörungen nach chirurgischer, radiologischer und/oder chemotherapeutischer Tumorbehandlung

SchluckstörungtumortherapiebedingteHauptziele jeder Tumortherapie TumortherapieDysphagie als Folgesind (Abb. 5.4):
  • Eliminierung des Tumors sowie eventuell vorhandener Metastasen und damit die Sicherung des Überlebens mit möglichst langer Überlebenszeit

  • Vollständiger oder weitgehender Funktionserhalt sowie Sicherung der bestmöglichen Lebensqualität

Kleine Tumoren (T1, T2) der oberen Luft- und Speisewege und des Kopf-Hals-Bereichs von der Schädelbasis bis zur oberen Thoraxapertur werden in der Regel entweder chirurgisch entfernt oder bestrahlt. Fortgeschrittene Tumoren bedürfen kombinierter Verfahren der Chirurgie, der Radio- und Chemotherapie. Die Maßnahmen führen sowohl zu Substanzdefekten als auch häufig zu weitgehenden Strukturveränderungen. Diese können die Ursache von Störungen der Atmung, der Stimmgebung und des Sprechvermögens sowie von Schluckstörungen sein (Lazarus 2013, 2009; Kreeft et al. 2009).
Die Beurteilung des Funktionserhalts und der Lebensqualität nach einer Tumorbehandlung hat sich in den vergangenen Jahren als wichtiger Bestandteil vieler klinischer Studien etabliert (Tschiesner 2012). Obwohl in allen Therapiemodalitäten in den letzten Jahren in dieser Hinsicht Fortschritte erzielt wurden, sehen sich die Patienten nach der Therapie weiterhin mit häufig großen Einschränkungen ihrer Lebensqualität konfrontiert, wobei die Störungen einer normalen Ernährung an oberster Stelle stehen (Terell et al. 2004).

Tumortherapiebedingte Schluckstörungen sind nach den neurologisch bedingten Schluckstörungen die häufigsten Dysphagien. Nach verschiedenen Studien kommt es in 55 bis 88% der Fälle zu Dysphagien, insbesondere nach Radiochemotherapie. Daraus resultierende Malnutrition (Prävalenz 35 bis 60%) und Aspirationspneumonien (5 bis 25%) bestimmen in einem weit höheren Maße das Überleben nach Tumortherapie als bisher angenommen wurde (Xu et al. 2015).

Der Schweregrad der Dysphagie nach Tumortherapie ist abhängig von (Tschiesner 2012; Francis et al. 2010; Zuydam et al. 2005; Bonkowski 2006):
  • Lokalisation und Ausmaß des Defekts

  • Wahl des Zugangsweges (transzervikal, transoral)

  • Wahl der chirurgischen Methode (traditionelle vs. Laserchirurgie)

  • Rekonstruktionsmaßnahmen

  • Ausprägung von Bestrahlungsfolgen

  • Ausprägung lokaler und generalisierter Folgen der Chemotherapie

Die Behandlungsstrategien von Tumoren richten sich nach:
  • Art des Tumors

  • Lokalisation des Tumors

  • Ausbreitung des Tumors

  • Alter und Allgemeinzustand des Patienten

Allgemeine Ursachen von Schluckstörungen nach Tumorbehandlung

Folgen der chirurgischen Intervention
Die chirurgische Entfernung eines Tumors kann konventionell-chirurgisch oder mikrochirurgisch (mittels Laser oder konventionellen Mikroinstrumenten) erfolgen. In den letzten Jahren hat in der chirurgischen Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren ein Paradigmenwechsel stattgefunden (Gößler 2012): Im Vergleich der Ergebnisse der traditionellen offenen Chirurgie (bei Pharynx- und Larynxtumoren mit Eröffnung der Halsvorderwand) hat sich gezeigt, dass die transorale Laserchirurgie Laserchirurgietransoralegute onkologische und funktionelle Ergebnisse bei gleichzeitig niedrigerer Komplikationsrate aufweist, vor allem im Stadium T1 und T2.

Teilresektionen des Kehlkopfs erfolgen daher heute zunehmend transoral durch den Laser. Sie sind verschiedenen Autoren zufolge vorteilhafter im Hinblick auf den Funktionserhalt. Schluckstörungen sind daher weniger gravierend und anhaltend als nach konventionellen Eingriffen (Arens 2012; Ambrosch und Fazel 2011; Iro et al. 2011; Steiner 2005; Bernal-Sprekelsen et al. 2004; Eckel et al. 2000).

Eine zusätzliche Halslymphknotenausräumung Halslymphknotenausräumung(Neck-Dissection) kann die gesamten ipsilateralen Lymphknoten der betroffenen Seite umfassen sowie die Resektion der extralymphatischen Strukturen V. jugularis interna, M. sternocleidomastoideus und N. accessorius (radikale Neck-DissectionNeck-Dissectionradikale vs. selektive), aber auch bilateral notwendig sein. Daraus resultieren postoperative Komplikationen und zusätzliche Beeinträchtigungen (Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Lymphabflussstörungen, Ödeme, Verhärtungen). Diese können dazu führen, dass Patienten wesentlich länger von einer Sondenernährung abhängen (Lango et al. 2010). Daher ist man heute bestrebt, nur die zum unmittelbaren Lymphabfluss des Primärtumors gehörenden Lymphknoten zu resezieren (selektive Neck-Dissection; Teymoortash und Werner 2012), nicht-lymphatische Strukturen bleiben erhalten.
Generell kann es durch chirurgisches Entfernen von Schleimhaut, Muskeln, Nerven, Knorpeln und Knochen samt Bezahnung zu zahlreichen Beeinträchtigungen kommen:
  • Verringerung der propulsiven und kontraktilen Kräfte, die der Zerkleinerung, Formung und Weiterbeförderung des Bolus dienen

  • Störung des Klappenmechanismus, der die Bewegungsrichtung des Bolus vorgibt und seine Passage ermöglicht

  • Paresen und Sensibilitätsstörungen

  • Schmerzen und Schwellungen

  • langanhaltende Auswirkungen auf das Schluckvermögen durch Vernarbungen und Narbenschrumpfungen

  • Bewegungseinschränkungen im Hals-, Nacken- und Schulterbereich

  • Taubheitsgefühl

  • Ästhetische Beeinträchtigungen

  • Einschränkung der Geruchs- und Geschmackswahrnehmung nach Tracheotomie (Kap. 9)

Bei kleineren Tumoren kann die Funktionsminderung so minimal sein, dass sie sich ohne zusätzliche Maßnahmen gut kompensieren lässt. Bei größeren Tumoren und damit entsprechend größeren Defekten ist häufig eine primäre Defektdeckung mit angrenzendem Gewebe nicht möglich. Dann muss der Operateur die Tumorresektion mit rekonstruktiven Maßnahmen durch gestielte und freie Lappentransplantate aus verschiedenen Spenderregionen (z. B. äußerer Hals, M. pectoralis, Unterarm, Oberschenkel, Lappen aus dem Darmbereich) verbinden (Gößler 2012). Erheblich verbesserte mikrochirurgische Operationstechniken ermöglichen heute die Deckung selbst großer Defekte. Die Transplantate differieren jedoch in Oberflächenbeschaffenheit, Sensibilität und Kontraktionsfähigkeit häufig so sehr von der ursprünglichen Organstruktur, dass sie den Schluckvorgang erheblich beeinträchtigen, sodass z. B. durch die fehlende Kontraktionskraft ein Bolustransport nicht mehr möglich ist oder eine adäquate Schluck- und Hustenreflexauslösung fehlt.
Eine eventuell notwendige Bestrahlung beginnt i. d. R. 4–6 Wochen nach dem Eingriff. Nach Laserchirurgie kann sie bereits nach 2 Wochen erfolgen.
Schluckstörungen als Folgen der Radio-/Chemotherapie
Radio-/ChemotherapieFolgestörungenDie Radiotherapie kann bei kleineren Tumoren eine primäre Tumortherapie darstellen, bei größeren Tumoren erfolgt sie in Kombination mit chirurgischen Maßnahmen und/oder Chemotherapie (Abb. 5.4).ChemotherapieFolgestörungen Hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle und Überlebenszeit sind durch aggressivere Bestrahlungsformen und neue Chemotherapien Fortschritte erzielt worden. Daher haben sich manche Behandlungsempfehlungen für fortgeschrittene Tumoren verändert: Bestand die etablierte Behandlung solcher Kehlkopftumoren bisher z. B. in der Laryngektomie mit nachfolgender Bestrahlung, so lässt sich heute durch eine Bestrahlung kombiniert mit Chemotherapie ein gleiches Ergebnis hinsichtlich der Überlebensrate erzielen, bei gleichzeitigem morphologischem Erhalt des Kehlkopfs (Fuller et al. 2016; Dietz et al. 2009).
Allerdings sind die Folgen der Akut- und Spättoxizität der Radiochemotherapie einschließlich der Folgen für Atmung, Stimmgebung, Sprechvermögen und Schluckfunktion (s. u.) bisher noch nicht ausreichend erfasst und bewertet und in Vergleichsstudien mit chirurgischen Optionen untersucht worden. Deshalb geht die Diskussion um die primär chirurgische Versorgung vs. Radiochemotherapie fortgeschrittener Kopf-Hals-Karzinome weiter (Dawe et al. 2016; Dietz et al. 2014; Ambrosch und Fazel 2011). Vermutlich wird die Anzahl der Patienten mit schweren Dysphagien nach Kopf-Hals-Tumortherapie aber ansteigen (Langendijk et al. 2009).
Im Verlauf und nach Abschluss einer Bestrahlung kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen auftreten, die entweder wieder abklingen, sich verstärken oder erst verzögert auftreten. Manche Autoren beschreiben eine akute Phase (< 3 Monate) eine subakute Phase (3–6 Monate) und eine chronische Phase (> 6 Monate). Die Schädigungen betreffen sowohl strukturelle, mechanische als auch neurologische Komponenten des Schluckvorganges (King et al. 2016; Servagi-Vernat et al. 2015; Lazarus 2013; Crary 2010):
  • Strahlenenanthem („Ausschlag der Schleimhaut“): Rötung, Schwellung der Schleimhaut; Ulzera (Mukositis)

  • Submuköses Ödem; dieses kann im Kehlkopfbereich so ausgeprägt sein, dass eine Tracheotomie notwendig wird

  • Muskelatrophie

  • Verminderte Sensibilität und Reflexauslösbarkeit, verminderte Geruchs- und Geschmackswahrnehmung (Baharvand et al. 2012)

  • Verminderte Speichelproduktion durch Schädigung von Speicheldrüsen; dadurch bedingte Mundtrockenheit (XerostomieXerostomie), zäheres Sekret und Beläge verschlechtern die Gleitfähigkeit des Bolus und verstärken Kariesbefall und Verdauungsprobleme (Pedersen et al. 2002; Cassolato und Turnbull 2003)

  • Änderung der Bakterienflora des Oropharynx; Candidiasis

  • Chondroradionekrose Chondroradionekrosedes Kehlkopfs als schwere Komplikation mit Schmerzen, Ödemen, Abszess- und Fistelbildung

  • Osteoradionekrose Osteoradionekrosevon Zungenbein und Mandibula

  • Einschränkung der Kieferöffnung

Während der Behandlung sind die Patienten zusätzlich durch Störungen des Allgemeinbefindens beeinträchtigt: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechensneigung.
Ist eine zusätzliche Chemotherapie (Radiochemotherapie) erforderlich, verstärken sich sowohl diese toxischen Allgemeinsymptome als auch lokale Schädigungen (Lazarus 2013) mit Entzündungen im Mundraum und im gesamten Verdauungstrakt sowie Verstärkung der Schmerzen. Infektanfälligkeit, Haarausfall und Blutungsneigung kommen hinzu.
Sowohl im Anschluss an eine Radio(chemo)therapie als auch Jahre und sogar Jahrzehnte danach können weitere massive Schädigungen auftreten, „late effects“ (King et al. 2016; Schröter-Morasch et al. 2016; Frowen et al. 2015; Lazarus 2009). Nicht selten treten die genannten Symptome z.B. erst über 20 Jahre nach postoperativer Bestrahlung eines Schilddrüsenkarzinoms auf (Schröter-Morasch et al. 2011; Abb. 5.5).
Nach King et al. (2016) können biologische Veränderungen durch die Radiatio jahrelang unbemerkt ablaufen, aber in funktionellen Defiziten enden, welche sowohl die Lebensqualität beeinträchtigen als auch das Mortalitätsrisiko erhöhen:
  • Zunahme der Mundtrockenheit

  • Atrophie der Schleimhaut, Gefäßerweiterung (nach etwa 2–5 Monaten)

  • Fibrosen der Halsmuskulatur und der Subkutis als Spätfolgen („Holzhals“)

  • Stenosen Stenosevon Pharynx und Ösophagus (> 40 %, Francis et al 2010; 33 % Vu et al. 2008)

  • Schädigungen des Rückenmarks und der Hirnnerven, die zum Bild einer neurologisch bedingten Schluckstörung führen können (Ku et al 2010; Lin et al. 2002)

  • Schädigungen der großen Gefäße mit der Folge von Rupturen oder Stenosen, welche Jahrzehnte nach Abschluss einer Bestrahlung auftreten und auch zerebrovaskuläre Komplikationen verursachen können!

  • Interstitielles Lymphödem

  • Zahnschäden

  • Einschränkung der Geruchs- und Geschmackswahrnehmung

Aus diesen gravierenden Strukturveränderungen lassen sich die massiven Störungen des Schluckvorgangs erklären. McConnel et al. (1994) und Lazarus et al. (1996) beschreiben eine „reduzierte oropharyngeale Schluckeffizienz“, die zu reduziertem Bolustransport (Retentionen) und gestörter Schutzfunktion des Kehlkopfs verbunden mit Penetration und Aspiration führt. Die Symptomatik hängt dabei von den im Strahlengang liegenden Bereichen ab. Sie ist am ausgeprägtesten bei Mitbestrahlung von Zungengrund, Pharynxkonstriktoren, sowie supraglottischem und glottischem Larynx mit einer hohen Rate an (stillen) Aspirationen (Nguyen 2004; Eisbruch 2002). Diese führen häufig zu schweren Aspirationspneumonien (Hunter et al. 2014; Francis et al. 2010).
In neueren Bestrahlungsverfahren wird daher eine Aussparung bzw. Dosisreduzierung dieser Strukturen angestrebt (intensitätsmodulierte Radiotherapie, IMRT) Radiotherapieintensitätsmodulierte (IMRT)sowie eine für das umgebende gesunde Gewebe schonendere Applikation (Hyperfraktionierte Bestrahlung) (Beadle et al. 2017; Pauloski et al. 2015; Starmer et al. 2015; Batth et al. 2014; Pigorsch und Duma 2014; Wenz und Pütz 2012; Dietzsch et al. 2011; Eisbruch et al. 2011; Peponi et al. 2011; Feng et al. 2010; Caudell et al. 2009). Von Modesto et al. (2014) wurden nach IMRT signifikant günstigere Werte im Hinblick auf die Spättoxizität mit Xerostomie, Dysphagie und PEG-Abhängigkeit als nach herkömmlicher Strahlentherapie ermittelt. Dennoch bleibt wegen einer Tumorlokalisation in enger Beziehung zu schluckrelevanten Strukturen die Dysphagie als langfristige Folge einer Radio(chemo)therapie bestehen und muss in die Outcome-Beurteilung jeder Tumortherapie einbezogen werden.

Komponenten der Schluckstörung nach Radio-/Chemotherapie

  • Erschwerter und verlangsamter Bolustransport

  • Verspätete Schluckreflextriggerung mit verspäteter und ungenügender Anterior- und Elevationsbewegung des Larynx-Hyoidkomplexes

  • Ungenügende Zungenbasisretraktion

  • Unzureichende Epiglottisdorsalflexion

  • Ungenügende Pharynxkontraktion

  • Unzureichender Verschluss des Aditus laryngis und der Glottis

  • Verminderte und verspätete Öffnung des OÖS

  • Narbige Stenosierung des OÖSstrahleninduzierte narbige StenosierungOÖS, die regelmäßige Bougierungen erfordert

  • Schleimhauttrockenheit

  • Eingeschränkte Kopf-Hals-Beweglichkeit und erschwerte Durchführung kompensatorischer Strategien (z. B. Kopfdrehung)

Lebensbedrohliche Aspirationen können so schwerwiegend sein, dass schließlich eine Tracheotomie oder auch Laryngektomie unumgänglich wird. Nicht immer kann anschließend eine orale Nahrungsaufnahme erfolgen, da meist auch die oropharyngeale Transportfunktion schwer gestört ist (Lazarus et al. 2002).

Auch eine alleinige Radio-/Chemotherapie kann trotz Organerhalts zu schweren Beeinträchtigungen der Schluckfunktion führen. Neue Verfahren (hyperfraktionierte Bestrahlung oder intensitätsmodulierte Radiotherapie [IMRT]), die die Toxizität reduzieren bzw. schluckrelevante Strukturen möglichst aussparen sollen, mindern diese Folgen. Sichere Vergleichsstudien stehen jedoch noch aus (Cartmill 2012; Tschiesner 2012). Bei kombinierter chirurgisch-radiochemotherapeutischer Behandlung sind alle genannten Störungskomponenten zu berücksichtigen.

Je nach Tumorlokalisation und -ausdehnung kommt es durch die Behandlung zu unterschiedlichen Beeinträchtigungen des oropharyngealen Schluckablaufs. Die folgenden Abschnitte fokussieren daher auf die jeweils erkrankten bzw. therapierten Regionen.

Schluckstörungen nach Tumorbehandlung in der vorderen Mundhöhle

MundhöhlentumorTherapiefolgenTypische Tumorlokalisationen sind:
  • Zungenspitze und Zungenrand

  • Vorderer oder seitlicher Mundboden

  • Alveolarkamm

Bei kleinen Zungentumoren kann die alleinige Resektion von Zungengewebe mit oder ohne primären Wundverschluss ausreichend sein. Die Funktion ist dann nicht wesentlich beeinträchtigt, wenn weniger als die Hälfte des freien Zungenkörpers entfernt wurden (McConnel et al. 1994; Hirano et al. 1992). Insbesondere die verbleibende Zungenmotilität und nicht so sehr das erhaltene Volumen bestimmt die Effektivität der Zungenfunktion. Der Einsatz verbleibenden Zungengewebes zur Defektdeckung des Mundbodens verschlechtert daher die Zungenfunktion. Deshalb sind Lappenplastiken empfehlenswert (Deganello et al. 2012). Hilfreich sind Prothesen, die Zungendefekte durch Verbreiterung der Alveolarkämme oder Absenkung des harten Gaumens als Widerlager der Zunge ausgleichen (Schröter-Morasch und Ziegler 2005; Pauloski et al. 1996; Vogel et al. 1996; Hurst 1988).
Große Tumoren erfordern eine En-bloc-Resektion von Zungenanteilen, Mundboden und Teilen der Mandibula, einschließlich (radikaler) Neck-Dissection. Defektdeckungen erfolgen mit umliegender Schleimhaut, myokutanen bzw. fasziokutanen sowie mikrovaskulären osteokutanen bzw. osteomuskulokutanen Transplantaten. Abb. 5.6 zeigt schematisch eine solche Resektion bei einem Mundbodentumor. Daraus wird ersichtlich, dass es nach einem so ausgedehnten Eingriff durch die Beeinträchtigung der Mundbodenmuskulatur außer zu einer Störung der Zungenbeweglichkeit auch zu einer Verminderung der Ventral- und Kranialbewegung des Zungenbeins kommen kann, mit den entsprechenden Störungen der pharyngealen Phase. Im Allgemeinen beschränken sich jedoch die Störungen nach Eingriffen in der vorderen Mundhöhle auf die orale Phase.

Mögliche Störungen nach Tumorentfernung in der vorderen Mundhöhle

  • Beeinträchtigung von Aufnahme, Zerkleinerung und Halten des Bolus

  • Gestörter Bolustransport

  • Prädeglutitives Leaking des Bolus in den Pharynx mit der Gefahr der Penetration

Nach größeren Teilresektionen oder vollständiger Entfernung der Zunge besteht eine hohe Aspirationsgefahr (Halczy-Kowalik 2015). Durch Vermittlung kompensatorischer Schluckmechanismen und unter Anwendung adaptiver Maßnahmen kann es gelingen, diese zu minimieren, was jedoch eine große Motivation und Übungsbereitschaft der Patienten erfordert (Kap. 12).

Schluckstörungen nach Entfernung von Tumoren der hinteren Mundhöhle/des Rachens (Oropharynxtumoren)

OropharynxtumorenTherapiefolgenBetroffen sein können:
  • Zungenbasis

  • Harter und weicher Gaumen

  • Tonsillen

  • Pharynxwand

Kleine Tumoren des oropharyngealen Raums lassen sich durch Resektion des betreffenden Organbereichs therapieren. In den meisten Fällen sind das Mitentfernen umliegender Strukturen sowie eine funktionelle Neck-Dissection erforderlich. En-bloc-Resektionen von Zungengrund, Tonsillen, Mandibula und Halslymphknoten, manchmal noch durch Entfernung von weichem Gaumen und Pharynxwand erweitert, führen zu erheblichen Störungen des Schluckablaufs (Kreeft et al. 2009). Dabei wirkt sich eine Resektion der Zungenbasis als Schlüsselstruktur für den oralen und pharyngealen Schluckmechanismus besonders gravierend aus (Zuydam et al. 2005; Pauloski et al. 2004; Logemann 1993). Die Entfernung des harten und weichen Gaumens beeinträchtigt den velopharyngealen Verschluss und die Funktion als Widerlager für die propulsiven Zungenbewegungen.
Daraus können sowohl ausgeprägte Transportstörungen des Bolus als auch prä-, intra- und postdeglutitive Aspirationen resultieren, die eine orale Nahrungsaufnahme behindern oder in schweren Fällen ausschließen.

Mögliche Störungen nach Tumorentfernung im Oropharynx

  • Erschwertes Kauen, Halten und Transportieren des Bolus, Residuen in Mundhöhle und am Gaumen

  • Vorzeitiges Abgleiten in den Pharynx

  • Verspätete Schluckreflextriggerung

  • Unvollständige lingual-velare Annäherung, unvollständiger velopharyngealer Verschluss mit nasaler Penetration

  • Unzureichende Zungenbasisretraktion mit ungenügendem Zungenbasis-Pharynxwand-Kontakt

  • Eingeschränkte Kehlkopfhebung mit Reduzierung der Öffnung des OÖS und unzureichendem Verschluss des Aditus laryngis

  • Ungenügende Pharynxkontraktion

Schluckstörungen nach Behandlung von Kehlkopftumoren

KehlkopftumorenTherapiefolgenTumoren des Kehlkopfs können in 3 Ebenen auftreten:
  • Supraglottis: Strukturen oberhalb der Stimmlippenebene

  • Glottis: Stimmlippenebene

  • Subglottis: Strukturen unterhalb der Stimmlippen

Vorwiegend sind die Glottis und supraglottische Strukturen betroffen. Da Tumoren dieser Lokalisation relativ frühzeitig Stimm- und/oder Schluckprobleme verursachen, werden sie häufig früher diagnostiziert als z. B. Hypopharynxtumoren und sind daher erfolgreicher behandelbar. Supraglottische Tumoren tendieren im Vergleich zu isolierten Stimmlippentumoren stärker zu lymphogener Ausbreitung, d. h. zur Halslymphknotenmetastasierung. Kleine Tumoren im frühen Stadium (T1/T2) können durch umschriebene Exzisionen entfernt oder bestrahlt werden. Der Bolustransport ist dadurch nicht gefährdet, wohl aber kann es durch Beeinträchtigungen des Glottisschlusses bei einseitiger Stimmlippenresektion zumindest vorübergehend zu einer Aspirationssymptomatik kommen. Größere Tumoren erfordern ausgedehntere Resektionen, entweder Larynxteilresektionen oder die vollständige Entfernung des Kehlkopfs (Laryngektomie).
Larynxteilresektionen können mikrochirurgisch transzervikal oder transoral mit dem Laser erfolgen.
Supraglottische Teilresektionen
LarynxteilresektionsupraglottischeTumoren oberhalb der Stimmlippen (Taschenfalten, Epiglottis, aryepiglottische Falten) können durch supraglottische Teilresektionen behandelt werden. Diese erhalten die Funktion der Stimmbildung, entfernen jedoch einen großen Teil der anatomischen Strukturen zum Schutz der tiefen Atemwege beim Schlucken. Die Resektionen umfassen je nach Lokalisation des Tumors (Abb. 5.7):
  • Epiglottis

  • Valleculae

  • Präepiglottisches Gewebe

  • Taschenfalten

  • Zungenbein

  • Bei größerer Ausdehnung des Tumors auch Zungengrund, Aryknorpel und Teile des Schildknorpels, mit entsprechend ausgeprägteren Störungen

Hauptschädigungen einer horizontalen supraglottischen Teilresektion:
  • Resektionen im Zungenbasisbereich bedingen eine verminderte Retraktion und damit verminderte Zungenschubkraft sowie Sensibilitätsstörungen mit der Folge einer reduzierten Schluckreflextriggerung. Der Verschlussmechanismus des Aditus laryngis während des Schluckens ist gestört, die Valleculae sind nicht mehr vorhanden. Nahrung kann direkt über den Zungengrund wie über eine Rampe auf die Glottis bzw. in die Trachea gelangen (Abb. 5.7).

  • Schädigungen des N. laryngeus superior führen zu gleichseitigen Sensibilitätsstörungen der Glottis (verminderter Schutzreflex des Hustens) und zur Verschlechterung des Glottisschlusses durch reduzierte Stimmlippenspannung und Absinken der Stimmlippe.

  • Die Entfernung des Zungenbeins führt zu verminderter Kehlkopfexkursion mit der Folge einer Sphinkteröffnungsstörung des Ösophagus (trotz eventuell durchgeführter Myotomie bei transzervikaler Teilresektion).

  • Residuen werden nicht mehr im Recessus piriformis aufgefangen, sondern gleiten in den Larynx, da die Barriere der aryepiglottischen Falte fehlt.

  • Ödeme und Vernarbungen im Glottisbereich können die Atmung und einen zuverlässigen Stimmlippenschluss während des Schluckens behindern. Mit diesen Komplikationen ist besonders bei zusätzlicher Bestrahlung zu rechnen.

Aufgrund dieser Störungen ist die Aspirationsgefahr nach solchen Eingriffen außerordentlich hoch (> 50 %; Schweinfurth und Silver 2000). Dabei kommen prä-, intra- und postdeglutitive Aspirationen vor. Demzufolge ist häufig eine längerfristige nichtorale Ernährung erforderlich.

Hauptursachen für die hohe Aspirationsgefahr nach supraglottischer Teilresektion

  • Verspätete Reflextriggerung

  • Reduzierter Verschluss des Aditus laryngis

  • Reduzierte Zungenkraft

  • Reduzierte Larynxelevation

Fallbeispiel

Ein eindrucksvolles Beispiel dieser Symptomatik zeigt die endoskopische Aufnahme eines 58-jährigen Patienten 4 Wochen nach supraglottischer Kehlkopfteilresektion mit dem CO2-Laser: Wegen eines EpiglottiskarzinomTherapiefolgenEpiglottiskarzinoms erfolgte die Entfernung von Epiglottis und Taschenfalten beidseits, eine Freilegung des rechten Aryknorpels und eine beidseitige Neck-Dissection (Abb. 5.8).
Klinisch bestand eine ausgeprägte Dysphagie mit prä- und intradeglutitiver Aspiration. Der Patient konnte nur flüssig-breiige Kost zu sich nehmen. Es waren bereits rezidivierende pulmonale Infekte aufgetreten. Die Endoskopie ergab eine Schwellung des rechten Aryknorpels, gerötete Stimmlippen und einen guten Glottisschluss bei Phonation.
Nach Aufnahme von ⅓ TL Joghurt zeigte sich eine ausgeprägte Aspiration über die vordere Kommissur ohne Hustenreflex! Durch willkürliches Abhusten und kräftiges Nachschlucken konnte der Patient Trachea und Glottis leidlich reinigen.
Nach dem Erlernen kompensatorischer Schlucktechniken (supraglottisches Schlucken in Kombination mit Mendelsohn-Manöver und Haltungsänderung, Kopfneigung nach vorn; Kap. 12) war der Patient bereits 20 Tage nach der Erstuntersuchung zu aspirationsfreiem Schlucken geeigneter Nahrungskonsistenzen in der Lage.
Suprakrikoidale Laryngektomie
Laryngektomie (LE)suprakrikoidaleDiese Methode kann in ausgewählten Fällen bei glottischen Larynxkarzinomen bis zum Stadium T4 indiziert sein. Je nach Lokalisation und Ausdehnung des Tumors werden oberhalb des Ringknorpels Schildknorpel, Stimmlippen und Taschenfalten unter Schonung wenigstens eines Aryknorpels, also fast der gesamte „glottische Sphinkter“ reseziert. Gleichzeitig kann die Entfernung von Epiglottis und präepiglottischem Raum erforderlich sein (Lips et al. 2015). Zwangsläufig kommt es trotz Rekonstruktionsmaßnahmen postoperativ zu ausgeprägter Aspiration, die eine Ernährung über Sonde und eine intensive Dysphagietherapie erfordert. Dennoch ist ein großer Teil der Patienten (> 80 % laut Lewin et al. 2008) nach einigen Monaten zur oralen Nahrungsaufnahme in der Lage und das Tracheostoma kann verschlossen werden.
Vertikale Teilresektion oder Hemilaryngektomie
LarynxteilresektionvertikaleEineHemilaryngektomie vertikale Kehlkopfteilresektion umfasst in der Regel die Entfernung von Stimmlippe, Ventrikel, Taschenfalte sowie Teilen des Schildknorpels (Abb. 5.9).
Der Defekt wird mit umgebendem Gewebe gedeckt, eine Stimmlippenrekonstruktion kann z. B. mit Schildknorpel erfolgen, sodass ein ausreichender Kehlkopfverschluss auf Glottisebene wieder möglich wird.
Können Zungenbein und Epiglottis belassen werden, entwickeln sich in der Regel keine Schluckstörungen. Es kommt zwar aufgrund des Substanzdefekts und der notwendigen Lösung von infrahyoidaler und infralaryngealer Muskulatur einschließlich des M. cricothyreoideus vom Kehlkopfskelett zur asymmetrischen Kehlkopfhebung und zum unvollständigen Glottisschluss. Doch daraus resultieren nicht zwingend bleibende Störungen für die Schluckfunktion (Casper et al. 1998).
Sitzt der Tumor weit anterior und hat er ein größeres Volumen, erfordert dies häufig eine Modifikation und Erweiterung dieser Methode. Die zusätzliche Resektion des Schildknorpels erfolgt unter Mitnahme der vorderen Kommissur (frontolaterale Teilresektion) über die vordere Mitte hinaus.
LarynxteilresektionfrontolateraleIst es bei posteriorem Sitz des Tumors notwendig, den Aryknorpel mitzuresezieren, resultiert eine erhebliche Gefahr eines bleibenden, unvollständigen Glottisschlusses mit der Folge einer intradeglutitiven Aspiration (Logemann 1998).
Muss die Teilresektion auf die Entfernung von Epiglottis, aryepiglottischer Falte und Zungenbein erweitert werden, können Störungen wie bei den supraglottischen Teilresektionen auftreten. Bei einer gleichzeitigen Pharyngektomie kommen ebenfalls entsprechende Störungen hinzu.
Schluckstörungen nach totaler Laryngektomie
Eine totale Laryngektomie (LE) Laryngektomie (LE)totalebeinhaltet:
  • Entfernung des gesamten Larynx, einschließlich Zungenbein

  • Beidseitige Neck-Dissection

Damit erfolgt eine Separation von Luft- und Speisewegen, die die Atmung wird über ein Tracheostoma (Verbindung der Trachea mit der äußeren Halshaut) ermöglicht (Abb. 5.10). Eine Aspiration, die größte Bedrohung bei einer Dysphagie, kann also im Prinzip nicht mehr auftreten.
Relativ häufig treten jedoch Störungen der Boluspassage auf. Ursachen können sein:
  • Verengung des Pharynx, da das Entfernen des Kehlkopfs als Vorderwand des Hypopharynx einen Substanzdefekt hinterlässt, der geschlossen werden muss (erhöhter Widerstand)

  • Fehlender hypopharyngealer Unterdruck oberhalb des M. cricopharyngeus durch die fehlende Kehlkopfhebung → verminderte Boluspropulsion.

  • Bildung einer Pseudoepiglottis am PseudoepiglottisÜbergang von Zungenbasis zum Pharynx (McConnel et al. 1988) oder narbige Veränderungen (Kap. 6).

  • Verminderte proximale ösophageale Kontraktionen (Dantas et al. 2005).

Zusätzlich können durch Entfernen des ZungenbeinsZungenbeinResektion Beeinträchtigungen der Zungenbewegungen auftreten. Mussten bei der Laryngektomie Teile des Zungengrunds entfernt werden, z. B. bei Einwachsen des Tumors in die Valleculae, so vermindert dies die Zungenschubkraft auf den Bolus. Ebenso kann nach zusätzlicher Pharynxteilresektion eine reduzierte Pharynxperistaltik den Weitertransport des Bolus behindern. Beide Faktoren gelten als Hauptursachen einer verlängerten pharyngealen Transitzeit nach LE (Walther 1995; McConnel et al. 1988). Bei intakter Zunge lässt sich der oben erwähnte erhöhte pharyngeale Widerstand möglicherweise durch eine erhöhte Zungenschubkraft kompensieren.
Aufgrund dieser Beeinträchtigungen berichteten laut der Studie von Maclean et al. (2009) 72 % der laryngektomierten Patienten über Probleme bei der Nahrungsaufnahme:
  • Verlängerter Schluckvorgang

  • Notwendigkeit des Nachtrinkens bei festen Speisen

  • Vermeidung bestimmter Nahrungskonsistenzen

Von diesen Patienten empfanden 40 % ihre Beeinträchtigung als schwerwiegend, 57 % gaben Einschränkungen ihrer sozialen Aktivitäten an, wie gemeinsames Essen mit Freunden oder Restaurantbesuche.
Wie bei tracheotomierten Patienten fehlt auch nach totaler LE weitgehend die Geruchswahrnehmung, da die Atemluft das Riechepithel der Nase nicht erreicht. Daraus resultiert ein beeinträchtigtes Geschmacksempfinden für Aromastoffe. Die Wahrnehmung der Grundqualitäten süß, sauer, salzig und bitter erfolgt über die Zunge und kann bei Schleimhaut- und Hirnnervenläsionen ebenfalls beeinträchtigt sein. Eine Bestrahlung kann die Geruchs- und Geschmacksempfindung zusätzlich mindern.
Bei der Mehrzahl der Patienten wird zur Stimmbildung nach Laryngektomie eine „Stimmprothese“ eingesetzt. Dafür muss während oder nach der Laryngektomie eine Verbindung (Shunt) zwischen Ösophagus und Trachea geschaffen werden. In diese Verbindung wird die Prothese mit dem Ventil („Shuntventil“) eingepasst. Das Ventil verhindert den Durchtritt von Substanzen aus dem Ösophagus in die Trachea, erlaubt aber den Durchtritt von Luft aus der Trachea in den Ösophagus, wenn das Trachestoma mit einem Ventil oder mit dem Finger verschlossen wird. Durch diesen Luftstrom werden Schleimhautfalten im pharyngoösophagealen Übergangssegment zur Stimmbildung in Schwingungen versetzt.

Bei Patienten mit Stimmprothese (Shuntventilen) ist eine spezielle Aspirationsform möglich (Hutchinson et al. 2012; Motzko et al. 2004; Margolin et al. 2001):

  • 1.

    Nekrosen, Entzündungen oder Vernarbungen führen zur Aufweitung des Shuntkanals, sodass Material aus dem Ösophagus in die Trachea übertreten kann (periprothetische Leckage).

  • 2.

    Das Ventil wird durch verschiedene Ursachen undicht, z.B. Materialabnutzung, Pilzbesiedelung (transprothetische Leckage).

In diesen Fällen ist ein Wechsel des Shuntventils indiziert oder eine operative Revision des tracheo-ösophagealen Shunts erforderlich.

Die Laryngektomie kann auch als „Rettungschirurgie“ bei der Therapie von Rezidivtumoren oder einer nichtbeherrschbaren Aspirationssymptomatik indiziert sein (Gößler 2012; Kap. 15).

Schluckstörungen nach Versorgung ausgedehnter Hypopharynx-Larynx-Tumoren

Bei Hypopharynx-Larynx-TumorenTherapiefolgenausgedehnten Tumoren des Larynx, Hypopharynx und zervikalen Ösophagus müssen nach Exzision dieser Strukturen (Pharyngolaryngektomie) PharyngolaryngektomieTherapiefolgeneine Rekonstruktion des Pharynx (RekonstruktionPharynxPharynxrekonstruktionalso praktisch eine neue „Röhre“) und eine geeignete Verbindung zum verbleibenden Ösophagus bzw. Magen geschaffen werden. Die günstigsten Resultate werden erzielt, wenn zum einen nach der Resektion noch genügend Gewebe vorhanden ist, mit dem der Pharynx primär wieder verschlossen werden und zum anderen eine Engebildung bei der Rekonstruktion vermieden werden kann.
Ist nicht genügend lokales Gewebematerial verblieben, stehen zur Rekonstruktion des pharyngoösophagealen Segments zahlreiche Methoden mit diversen Materialien (Haut- und myokutane Lappen, Magenhochzug, Jejunum- und Dünndarminterponate etc.) zur Auswahl. Ziel einer Rekonstruktion ist die Wiederherstellung der Form (Pharynxschlauch, „Neoglottis“) Neoglottisund Funktion (Atmung, Stimmgebung, Sprechen, Schlucken) sowie die Minimierung postoperativer Komplikationen wie pharyngokutane Fisteln Fistelpharyngokutaneoder Pharynxstenosen (StenosePharynxPharynxstenoseGößler 2012). Da durch diese operativen Maßnahmen die ursprünglichen kontraktilen Elemente des Pharynx reduziert werden sind folgende Voraussetzungen für eine akzeptable Boluspassage zu nennen:
  • Der Physiologie des Pharynx angepasste, weit stehende Transplantate, die dem ankommenden Bolus möglichst wenig Widerstand entgegensetzen

  • Eine möglichst gut erhaltene Zungenschubkraft, um erhöhten Widerstand aufgrund einer nichtadäquaten Kontraktionswelle bei Transplantationsmaterialien zu überwinden (McConnel et al. 1988)

Oropharyngeale Schluckstörungen nach Therapie maligner Ösophagustumoren

ÖsophagustumorenTherapiefolgenMotilitätsstörungen des Ösophagus sowie maligne Tumoren können Auffälligkeiten der oropharyngealen Phase bedingen (Martin et al. 2001), deren Ursachen noch nicht hinreichend geklärt sind. Nach Resektion eines malignen Tumors des Ösophagus ÖsophagusStenosen nach Tumortherapiewerden neben Stenosen derStenoseÖsophagustumortherapie Anastomosen der verbliebenen Organstümpfe insbesondere pharyngeale Beeinträchtigungen beschrieben:
  • Gestörte Anhebung des Larynx-Hyoid-Komplexes

  • Reduzierte Pharynxkontraktion

Diese Beeinträchtigungen werden durch operationsbedingte Schädigung der Muskulatur und des Plexus pharyngeus und durch den Zug des hochgezogenen Magens verursacht. Hinzu kommen häufig Läsionen des N. recurrens mit Stimmlippenparese und unvollständigem Glottisschluss (Pierie et al. 2000).

Zusammenfassung

Obwohl für die verschiedenen Behandlungsverfahren bei Kopf-Hals-Tumoren typische und häufige Störungsbilder beschrieben wurden, können dies nur Anhaltspunkte sein. Selbst bei gleichem Ausgangsbefund und identischer Vorgehensweise sind unterschiedliche funktionelle Ergebnisse möglich. Unverzichtbar ist daher bei jeder Schluckstörung nach Tumorbehandlung eine eingehende Diagnostik:
  • Schluckanamnese, Untersuchung des oropharyngealen Raums

  • Klinische Schluckprüfung

  • Videoendoskopische Untersuchung und Dokumentation der pharyngolaryngealen Strukturen mittels starrer und flexibler Optik einschließlich Funktionsprüfung und Überprüfung der Schluckfunktion

  • Röntgenkinematografie oder Videofluoroskopie des Schluckvorgangs

Je nach Befundkonstellation können weitere Untersuchungen wie Bronchoskopie und Röntgen-Thoraxkontrolle zum Ausschluss akuter und chronischer Aspirationen erforderlich sein. Ösophagogastroskopie, Manometrie und pH-Metrie sind zur Beurteilung ösophagealer Motilitätsstörungen geeignet (Kap. 14).
Die Betreuung von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren bedarf daher einer besonders intensiven Kommunikation zwischen Operateur, nachbetreuendem Arzt und Therapeuten. Engmaschige Untersuchungen zur Früherkennung von Operations- und Bestrahlungskomplikationen und Rezidiven sind unabdingbar. Wegen der möglichen Spätfolgen der Radiochemotherapie ist eine entsprechende Aufklärung der Patienten unabdingbar und eine lebenslange Kontrolle über die 5-Jahresgrenze hinaus anzustreben. Eine einfühlsame Führung und Begleitung der Patienten muss auch berücksichtigen, dass viele von ihnen zusätzlich zur Schluckstörung vorübergehend oder dauerhaft in ihrer verbalen Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt sind.
Danksagung: Herrn Prof. Dr. Friedemann Pabst, Chefarzt der Klinik für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie des Städtischen Klinikums Dresden danke ich sehr für Gedankenaustausch, fachkundige Beratung und Manuskriptkorrektur.

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