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Syndrome mit möglicher kindlicher SprechapraxieWilliams-Beuren-Deletion:Sprechapraxievelokardiales Syndrom:SprechapraxieSprechapraxie:SyndromeSprechapraxie:metabolische StörungenSotos-Syndrom:SprechapraxieSilver-Russell-Syndrom:SprechapraxieShprintzen-Syndrom:SprechapraxieRolando-Epilepsie:SprechapraxieRobinow-Syndrom:SprechapraxieRett-Syndrom:SprechapraxiePrader-Willi-Syndrom:SprechapraxieKlinefelter-Syndrom:SprechapraxieJoubert-Syndrom:SprechapraxieFragiles-X-Syndrom:SprechapraxieDown-Syndrom:SprechapraxieDiGeorge-Syndrom:SprechapraxieCoffin-Siris-Syndrom:Sprechapraxiechromosomale Translokationen:SprechapraxieCATCH 22:Sprechapraxieautistisches Spektrum:SprechapraxieAngelman-Syndrom:Sprechapraxie
| Syndrom | Genetische Lokalisation |
| Autistisches Spektrum | Chromosom 5 wird bei 15 % der Betroffenen diskutiert |
| Chromosomale Translokationen | auf unterschiedlichen Chromosomen und deren Armen |
| Coffin-Siris-Syndrom | Ätiologie unbekannt – bisher 50 Fälle beschrieben |
| Down-Syndrom | Trisomie 21 |
| Fragiles-X-Syndrom | Mutation des FMR1-Gens auf dem X-Chromosom |
| Joubert-Syndrom | keine genaue Angabe – wahrscheinlich X-chromosomal |
| Rett-Syndrom | MeCP2-Gen in der chromosomalen Region Xq28 |
| Rolando-Epilepsie | keine genaue Lokalisation |
| Silver-Russell-Syndrom | Disomie 7, aber auch Chromosom 11 oder 17 (keine einheitliche Lokalisation) |
| Velokardiales Syndrom (auch DiGeorge-Syndrom, Shprintzen-Syndrom oder CATCH 22) | 22q11 |
| Verdopplung der Williams-Beuren-Deletion | 7q11 |
| Angelman-Syndrom | 15q11–13 |
| Klinefelter- oder XXY-Syndrom | Chromosomensatz um mindestens ein XChromosom erweitert |
| Prader-Willi-Syndrom | Chromosom 15 |
| Robinow-Syndrom | ROR2-Tyrosinkinase |
| Sotos-Syndrom (auch zerebraler Gigantismus) | NSD1-Gen auf Chromosom 5 (5q35) |
Sprechapraxie in der Schuleingangsphase
10.1
Kindliche Sprechapraxie: Störungsbild oder Einbildung?
Der Begriff der verbalen SprechapraxieEntwicklungsdyspraxieEntwicklungsdyspraxie/kindlichen Sprechapraxie:in der SchuleingangsphaseSprechapraxie ist umstritten. Es scheint hier Analogien zum Störungsbild im Erwachsenenalter zu geben: Die Sprechapraxie war nicht anerkannt, bis sich vier Patienten fanden, die keine anderen Störungen aufwiesen (Square 1981).
Bei Kindern ergibt sich ein anderes Bild. Im Rahmen der Sprachentwicklung sind verschiedene sprachliche Ebenen miteinander verwoben, die sich teilweise bedingen. Ein Beispiel hierfür ist die Abhängigkeit der phonologischen von der Lexikonentwicklung. Teile des kindlichen Gehirns haben noch nicht so spezialisierte Funktionsweisen wie im Erwachsenenalter (Shafer & Garrido-Nag 2007). So lässt sich der Unterschied zwischen der Sprech- und der Sprachfunktion mit bildgebenden Verfahren des Gehirns bei Kindern weniger klar herausarbeiten. Eine isolierte, reine Sprechapraxie:reineSprechapraxie ohne sprachsystematische Störung wie im Erwachsenenalter ist bei Kindern nicht darstellbar.
Darüber hinaus liegt im Gegensatz zum Erwachsenenalter kein neuroanatomisches Modell kindlicher sprechmotorischer Störungen vor. Man weiß z. B. nicht, ob eine Dominanz der sprechmotorischen Funktionen in der linken Hemisphäre wie bei Erwachsenen besteht (Ligeois & Morgan 2012). Da Kinder für entsprechende Untersuchungen in der Regel medikamentös ruhiggestellt werden müssen, ist zudem keine Aussage über eine Funktion möglich, die man nur im Wachzustand beobachten kann.
Vielversprechender für die Forschung erscheinen die EEG-Sprechapraxie:EEG-AufzeichnungenAufzeichnungen (Elektroenzephalogramme) ereigniskorrelierter Potentiale mit guter zeitlicher Auflösung. Das gilt besonders für jüngere Kinder, wie etwa in der Schuleingangsphase. Bereits im Neugeborenenalter lässt sich anhand der Messung ereigniskorrelierter ereigniskorrelierte Potentiale:EEG-AufzeichnungenPotentiale im gewissen Umfang die spätere Sprachentwicklung vorhersagen. Die Vorhersagekraft der Wahrnehmungsleistungen im Säuglingsalter im Hinblick auf die sprachlichen Leistungen reicht bis in die Schuleingangsphase hinein (Molfese, Molfese & Espy 1999; Friedrich, Weber & Friederici 2004). In Studien mit sprechapraktischen Kindern sind ereigniskorrelierte Potentiale noch nicht verwendet worden.
Andere verhaltensorientierte Untersuchungen differenzieren oft nicht genau genug zwischen sprachlichen und sprechmotorischen Schwierigkeiten. Bislang gibt es für den deutschen Sprachraum noch keine Normen bezüglich der sprechmotorischen Entwicklung.
Dieses Kapitel will die Erkenntnisse, die bislang über die Störung bei Kindern in der Schuleingangsphase gesammelt werden konnten, näher beleuchten.
10.2
Terminologien: Subgruppen oder Syndrom?
Kindliche Koordinationsschwierigkeiten beim Sprechen sind bislang unter vielen Namen beschrieben worden. Hall et al. (2007) zählen allein 21 verschiedene Störungsbezeichnungen auf. Der 2004 eingeführte Terminus kindliche SprechapraxieSprechapraxie:TerminologienSprechapraxie:Subgruppen hat die Bezeichnung verbale EntwicklungsdyspraxieEntwicklungsdyspraxie:verbale s. Sprechapraxie abgelöst. Dies geschah vor dem Hintergrund von Erfahrungen aus dem amerikanischen Sprachraum: Durch die Verwendung des Ausdrucks entwicklungsbedingt bestand die Tendenz, erst einmal die weitere Entwicklung des Kindes abzuwarten und nicht zu intervenieren (ASHA 2007c).
Aus demselben Grund sollte auch im deutschen Sprachraum die Bezeichnung verbale Entwicklungsdyspraxie überdacht werden. Nach aller bisherigen wissenschaftlichen Erfahrung führt eine abwartende Haltung keineswegs dazu, dass sich die sprechmotorischen Möglichkeiten eines sprechapraktischen Kindes ohne Therapie erweitern.
Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob die oben aufgeführten Begriffe alle den gleichen Sachverhalt bezeichnen oder ob es sich um Subgruppen von aussprachegestörten Kindern handelt.
Velleman (2011) zufolge ist die kindliche Sprechapraxie als sprechmotorische sprechmotorische Störung:SprechapraxieSprechapraxie:sprechmotorische StörungStörung anerkannt, auch wenn weitere Symptome wie lautliche Diskriminationsschwierigkeiten sowie oft Einschränkungen der phonologischen Bewusstheitsfähigkeiten (Nijland 2009) und des Leseerwerbs hinzukommen. So sehen manche Autoren die kindliche Sprechapraxie eher als ein Syndrom mit unterschiedlichen Symptomen und Ausprägungsgraden.
Terband (2011) verweist als zentrales Ergebnis seiner Untersuchungen auf die sehr großen Unterschiede, die sich in den Sprechleistungen sprechapraktischer Kinder beobachten lassen. Trotz der großen Variabilität der Symptome und ihres Auftretens bezeichnet er alle Kinder als sprechapraktisch.
Shriberg et al. (2010) unterscheiden hingegen mindestens drei Sprechapraxie:SubgruppenSubgruppen sprechapraktischer Kinder und bis zu 15 Sprechapraxie:SubtypenSubtypen ausspracheauffälliger Kinder, die sie noch in weitere Unterkategorien aufteilen (Abschn. 10.7).
So bestehen sehr unterschiedliche Auffassungen einzelner Forschergruppen, wie die Störungen der Kinder zu klassifizieren sind. Die Klassifikation orientiert sich dabei an den Symptomen, die im nächsten Abschnitt vorgestellt werden.
10.3
Symptomatik
Als 75 US-amerikanische SprachtherapeutInnen zu den Hauptsymptomen der kindlichen Sprechapraxie befragt wurden, zählten sie 50 verschiedene Sprechapraxie:SymptomeSymptome auf (Forrest 2003). Um die Fülle der genannten Symptome für die klinische Praxis überschaubar zu machen, gründete die ASHA eine Arbeitsgruppe zum Thema und veröffentlichte 2007 eine Liste der folgenden (Leit-)Symptome:
1.
Inkonsistente KonsonantenKonsonantenfehler:inkonsistente- und VokalfehlerVokalfehler:inkonsistente bei wiederholter Silben- oder Wortproduktion
2.
Verlängerte oder unterbrochene koartikulatorische koartikulatorische Transitionen:SprechapraxieTransitionen zwischen Lauten und Silben (besonders bei Pseudowörtern im Deutschen; Blech 2010)
3.
Auffällige Sprechapraxie:ProsodieProsodie:SprechapraxieProsodie, besonders bei Wort- oder Satzbetonung
Planungs- und/oder Sprechapraxie:Planungs- und/oder ProgrammierungsschwierigkeitenProgrammierungsschwierigkeiten der zeitlich-räumlichen Parameter für Bewegungssequenzen werden als Ursache dafür genannt, dass es zu Aussprache- und prosodischen Fehlern kommt (ASHA 2007a+b).
Zudem sollte das Sprechapraxie:SprachverständnisSprachverständnis:SprechapraxieSprachverständnis deutlich besser sein als die expressiven Fähigkeiten oder innerhalb der Altersnorm liegen. Auch die perzeptiven Fähigkeiten sprechapraktischer Kinder bezüglich der Laut- und Silbendiskrimination:SprechapraxieLautdiskrimination:SprechapraxieSilbendiskrimination sind u. U. auffällig (Nijland 2009), ebenso wie die phonologische Diskriminationsfähigkeit bei Reimen (Terband 2011).
Darüber hinaus lassen sich bei Kindern in der SchuleingangsphaseSprechapraxie:in der Schuleingangsphase oft noch weitere Probleme beobachten (Lewis et al. 2004a, Hall et al. 2007, ASHA 2007a, Webb & Adler 2008, Shriberg et al. 2010, Martikainen & Korpilahti 2011):
•
Das mittelschwer bis schwer gestörte Kind wirkt beim Sprechen angestrengt (Sprechanstrengung), es muss sich sehr bemühen und ist mit den Ergebnissen häufig unzufrieden (Störungsbewusstsein).
•
Das Sprechen klingt unverständlich. Das Vokal- und Konsonantenrepertoire ist eingeschränkt.
•
Expressive Sprache und phonologische phonologische Bewusstheit:SprechapraxieBewusstheit sind oft gleichzeitig gestört.
•
Auffälligkeiten bestehen bei Kindern mit Sprechapraxie länger als bei Kindern mit anderen Aussprache- oder Sprachstörungen, also auch bis in die Schuleingangsphase.
•
Die betroffenen Kinder verwenden vorzugsweise einfache Silbenstrukturen.
•
Neben lautlichen oder silbischen Metathesen:SprechapraxieMetathesen kommt es zu phonetischen Entstellungen bis hin zu Lauten, die es in der Zielsprache nicht gibt.
•
Die artikulatorische Diadochokinesefähigkeit:artikulatorische, SprechapraxieDiadochokinesefähigkeit ist eingeschränkt bis aufgehoben.
•
Suchbewegungen und silent posturing (silent posturing:SprechapraxieEinnehmen des Artikulationsorts ohne Stimmgebung, fast wie Flüstern) sind zu beobachten.
•
Die kanonische Lallphase, kanonische:SprechapraxieLallphase war verändert oder blieb aus.
•
Lautstärke, Stimmgebung und Sprechgeschwindigkeit zeigen sich variabel. Das Sprechtempo ist eher langsam.
•
Die oft inkonstant und inkonsequent auftretenden Artikulationsfehler:SprechapraxieArtikulationsfehler machen eine phonologische Prozessanalyse unmöglich.
•
Manche Laute und Lautkombinationen kommen in der Spontansprache vor, können aber nicht willkürlich gebildet oder imitiert werden.
•
Je länger das Wort, desto mehr Fehler stellen sich ein (Wortlängeneffekt:SprechapraxieWortlängeneffekt).
•
Wörter sind wie Eintagsfliegen, also nicht wiederholt abrufbar.
•
Inkonstante Nasalitätsfehler sind zu beobachten.
•
Besondere Schwierigkeiten bereiten Frikative:SprechapraxieFrikative, Affrikate:SprechapraxieAffrikate und Konsonantencluster:SprechapraxieKonsonantencluster.
•
Auslassungen, Hinzufügungen und Wiederholungen von Lauten und Silben kommen häufiger vor als bei anderen Aussprachestörungen.
•
Zusätzlich kann eine bukkofaziale Sprechapraxie:Apraxie, bukkofazialeApraxieApraxie:bukkofaziale bestehen.
•
Der Lese- und Lese- und Rechtschreibstörungen:SprechapraxieRechtschreiberwerb gestaltet sich in der Regel problematisch.
Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die breit gefächerte Symptomatik belegt aber, dass es bislang nicht möglich ist, ein einheitliches, klar von anderen Störungen abgrenzbares Profil von Kindern mit Sprechapraxie zu beschreiben.
10.3.1
Kardinalsymptome, Marker oder Störungsprofil?
Die Auffälligkeiten sind in der Regel Sprechapraxie:KardinalsymptomeFallbeschreibungen und klinischen Berichten zu entnehmen. Es gab zwar schon systematische Studien zur Evaluierung, wie viele der sprechapraktischen Kinder welche Symptome in welcher Häufigkeit und Ausprägung im Verhältnis zu anderen aussprachegestörten Kindern zeigen – allerdings mit bislang eher umstrittenen Ergebnissen (Shriberg, Aram & Kwiatkowski 1997a, b, c).
Eine Ausnahme für den deutschen Sprachraum bildet die Arbeit von Blech (2010). In einer Vergleichsstudie untersuchte Blech 8 sprechapraktische Kinder, 10 phonologisch auffällige und 10 sprechunauffällige Kinder im Alter zwischen 4 und 7 Jahren. Dabei zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den sprechapraktischen Kindern und den sprechunauffälligen und phonologisch auffälligen Kindern in der Vokalfehler:SprechapraxieSprechapraxie:VokalfehlerVokalfehlerrate bei Sprechapraxie:PseudowörterPseudowörter:SprechapraxiePseudowörtern: Sprechapraktische Kinder machen nach Blech (2010) überzufällig häufiger Vokalfehler bei Pseudowörtern als die Kinder der anderen beiden Gruppen.
Die geringere Konstanz der Vokaldauer und des zweiten Formanten (F2) sowie fehlerhafte Wortakzente haben Shriberg, Potter & Strand (2011), aber auch Blech (2010) als die am besten differenzierenden Marker beschrieben. Dass die diadochokinetische Sprechapraxie:diadochokinetische RateRate, wie von Thoonen et al. (1999) postuliert, ebenfalls ein Unterscheidungskriterium zu sprechunauffälligen Kindern darstellt, konnte Blech (2010) jedoch nicht bestätigen.
10.3.2
Fehlervariabilität: Flexibilität oder Störung?
Goffman (2010) sieht in der hohen Sprechapraxie:FehlervariabilitätFehlervariabilität als einem der Kardinalsymptome der kindlichen Sprechapraxie eine Chance. Für sie ist die Variabilität ein wichtiger Indikator von Flexibilität und somit Ausdruck eines Lernvorgangs. Goffman wies nach, dass die Genauigkeit und Wiederholbarkeit, mit der die Kinder in der phonotaktischen Frequenz kontrollierte Sprechapraxie:PseudowörterPseudowörter:SprechapraxiePseudowörter nachsprechen, von einer visuellen Referenz (Bild oder Symbol) abhängt: Mit einer visuellen Referenz versehene Pseudowörter konnten besser nachgesprochen werden. Somit hat der lexikalische Status wesentlichen Einfluss auf die artikulatorische Variabilität.
Terband et al. (2011) führten eine Studie mit elektromagnetischer Artikulographie (EMA)Sprechapraxie:elektromagnetische Artikulographie (EMA) in der mittleren Sagittalebene bei sprechgesunden, sprechapraktischen und anderen ausspracheauffälligen Kindern durch. Bei dieser Art der Untersuchung handelt es sich um eine Magnetfeldtechnik, mit der sich die Bewegungsverläufe der Zunge, der Lippen und des Unterkiefers während des Sprechens in Echtzeit darstellen lassen.
Die Studienergebnisse zeigen deutlich, dass es sowohl bei Kindern mit Sprechapraxie als auch bei Kindern mit anderen Aussprachestörungen zu einer Anpassungsreaktion an die Störung kommt: Ein größeres Bewegungsausmaß und somit eine höhere Variabilität sollen die artikulatorische Stabilität erhöhen. Die Autoren schlussfolgern, dass es eher einen qualitativen als quantitativen Unterschied zwischen den Kindergruppen gibt. Den sprechapraktischen Kindern gelingt es nicht ganz so gut wie den unauffälligen Kindern, funktionelle Synergismen der Sprechbewegungen zwischen Zunge, Lippen und Kiefer altersgerecht und stabil zu gestalten.
10.3.3
Ermittlung eines individuellen Störungsprofils
Maassen, Nijland & Terband (2010) Sprechapraxie:Störungsprofil, individuelles, Ermittlungweisen kritisch auf die fragliche Empfindlichkeit und Gültigkeit der bislang verhaltensorientierten Messinstrumente zur Erfassung einer kindlichen Sprechapraxie hin. Ihrer Auffassung nach können sehr unterschiedliche Ursachen zur gleichen Symptomatik führen. Deshalb sei es nicht sinnvoll, einzelne diagnostische Marker herauskristallisieren zu wollen. Zielführender sei es vielmehr, ein genaues, individuelles Profil der Symptome zu erarbeiten, um die Störung charakterisieren und gezielt behandeln zu können.
Die Arbeitsgruppe um Maassen geht davon aus, dass sich in der klinischen Praxis sehr selten Störungen in Reinform finden, sondern dass immer mit Komorbiditäten (z. B. Sprechapraxie:KomorbiditätenSprechapraxie und gleichzeitig bestehende phonologische Störung) Sprechapraxie:phonologische Störungenphonologische Störungen:Sprechapraxiezu rechnen ist. Zudem zeigen viele Kinder mit unterschiedlichen Aussprachestörungen bis zu einem gewissen Grad auch apraktische Symptome. Da man der Störung somit keine Ausschließlichkeit nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip zusprechen könne, falle sie in klinischen Berichten unter den Begriff dyspraktische oder sprechmotorische Sprechapraxie:dyspraktische oder sprechmotorische KomponenteKomponente.
Diese Auffassung vertreten auch Lewis et al. (2011). In einer aktuellen Studie unterteilten sie 237 ausspracheauffällige Kinder zwischen 4 und 7 Jahren in drei Untergruppen: alleinige Aussprachestörungen:SprechapraxieAussprachestörung, Aussprachestörung mit spezifischer Sprachentwicklungsstörung und Sprechapraxie. Bei allen Untergruppen zeigten sich Einschränkungen im phonologischen Arbeitsgedächtnis. Die Autoren stellten zusammenfassend fest, dass bei komplexen Entwicklungsstörungen wie Aussprachestörungen eine multifaktorielle Ätiologie vorliegt.
10.3.4
Zusätzliche Komorbiditäten
Teverovsky et al. (2009) befragten Sprechapraxie:Komorbiditäten201 Eltern nach den Vorgaben der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen (ICF-CY; Hollenweger & Kraus de Camarago 2011) zu weiteren Symptomen neben der Sprechstörung.
Die befragten Eltern berichteten hauptsächlich von Problemen im Bereich der fokussierten und der Daueraufmerksamkeit, Gleichgewichtsschwierigkeiten, Stimmungsschwankungen sowie Defiziten in der Grapho- und Feinmotorik. Für die Varianz dieser funktionellen Probleme waren in 23 % vier Faktoren verantwortlich: kognitive und Lernschwierigkeiten, Verhaltensauffälligkeiten, Störungen des orofazialen Muskelgleichgewichts und Probleme im Sozialverhalten. Auch diese Beobachtungen stützen die These, dass der kindlichen Sprechapraxie sehr wahrscheinlich eine multifaktorielle Ätiologie zugrunde liegt.
Die weitere Forschung wird zeigen müssen, wie diese Faktoren genauer untersucht sowie interdisziplinär in der Behandlung berücksichtigt werden können.
10.4
Definitionen
Eine allgemein akzeptierte und gültige Sprechapraxie:DefinitionenDefinition der kindlichen Sprechapraxie gibt es bislang nicht.
Die ASHA (2007a) definiert die kindliche Sprechapraxie als neurologische Sprechapraxie:Aussprachestörung, neurologischeAussprachestörungen, neurologische:SprechapraxieAussprachestörung des Kindesalters, bei der die Genauigkeit und Konsistenz der Sprechbewegungen beeinträchtigt sind, aber kein neuromuskuläres Defizit (z. B. persistierende Reflexe oder abweichender Tonus) vorliegt.
Weitere Definitionen beschreiben sie als eine nichtlinguistische sensomotorische Sprechapraxie:Artikulationsstörung, nichtlinguistische, sensomotorischeArtikulationsstörungArtikulationsstörung:nichtlinguistische, sensomotorische mit eingeschränkter Fähigkeit, die Sprechmuskulatur einzustellen und die Abfolge der Muskelbewegungen (respiratorisch, laryngeal und oral) zu programmieren, um willentlich Laute zu produzieren (Nicolosi, Harryman & Kreschek 1983).
Solche komplexen Definitionen machen es schwer, sich ein betroffenes Kind vor Augen zu führen. Daher sollen die Betroffenen selbst zu Wort kommen. Die 10-jährige Patientin P. H. von Hall et al. (2007) kommentiert ihre Schwierigkeiten so: Ich denke an die richtigen Laute, aber mein Mund tut etwas anderes. (Übersetzung der Verfasserin)
Als verwaltungsrechtliche Grundlage der Behandlung von Sprach- und Sprechstörungen gilt für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen die deutsche Heilmittel-Heilmittel-Richtlinie:Sprechapraxie-BehandlungRichtlinie (Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses 2011). Darin findet sich im Bereich Störung der Sprache vor ihrem Abschluss (Indikationsschlüssel: SP 1) folgende Beschreibung der Leitsymptomatik (Funktionelle/Strukturelle Schädigung): Störung der Motorik und der motorischen Koordination bei Respiration, Phonation und Artikulation. Diese Leitsymptomatik trifft sowohl auf die kindliche Sprechapraxie als auch auf die kindliche DysarthrieDysarthrie zu. Eine andere Möglichkeit besteht in der Einordnung im Bereich Störung der Sprechmotorik (Indikationsschlüssel: SP 6).
10.5
Prävalenz
Wie häufig kommt eine solche Störung vor? Die Zahlen aus den vergangenen Jahren variieren erheblich. Yoss (1975, zit. in Hall et al. 2007) gab für die Sprechapraxie eine Sprechapraxie:PrävalenzPrävalenz von 1 % der aussprachegestörten Kinder an. Gut zwanzig Jahre später, so berichten Shriberg, Aram & Kwiatkowski (1997a), lag bei 3–5 % der wegen Aussprachestörung überwiesenen Kinder eine kindliche Sprechapraxie vor. Sie beziffern den Anteil auf 1–2 von 1.000, also 1–2 aller Kinder, was Hall et al. (2007) ebenfalls bestätigt. Bei 2.585 Kindern im Vorschul- bis Schuleintrittsalter, die sprachtherapeutisch behandelt wurden, bestand in 1,47 % eine Verdachtsdiagnose oder bereits der Befund einer kindlichen Sprechapraxie.
Manche Sprachtherapeuten behaupten, die Zahl der sprechapraktischen Kinder habe sich besonders in der Schuleingangsphase in den letzten Jahren erhöht. Campbell (2003) stellte fest, dass die Zahl der Befunde nach seiner Veröffentlichung um 30–40 % zunahm. Nachdem sie ein neues klinisches Störungsbild kennengelernt hatten, diagnostizierten es mehr Therapeuten offensichtlich auch häufiger.
Wie eine solche Störung entsteht, wird im folgenden Abschnitt erläutert.
10.6
Ätiologie
Trotz einiger Forschungs- und klinischer Studien sind die genauen Pathomechanismen der kindlichen Sprechapraxie noch immer nicht geklärt (Shriberg 2010). Um sich dem Problem zu nähern, teilt Shriberg die kindliche Sprechapraxie:SubtypenSprechapraxie:ÄtiologieSprechapraxie in drei Unterformen ein:
•
Sprechapraxie nach erworbener neurologischer Schädigung im Kindesalter Sprechapraxie:neurologische Schädigung
•
Sprechapraxie im Rahmen einer neurologischen Sprechapraxie:neurologische EntwicklungsstörungEntwicklungsstörung
•
Idiopathische Sprechapraxie Sprechapraxie:idiopathische
10.6.1
Sprechapraxie nach erworbener neurologischer Schädigung im Kindesalter
Über erworbene Sprechapraxie:neurologische SchädigungSprechapraxien im Kindesalter – als Folge einer neurologischen Schädigung durch Schlaganfall, entzündliche Erkrankungen oder zumeist Schädel-Hirn-Trauma – gibt es laut Murdoch (2011) nur vereinzelte und wenig ausführliche Fallberichte. Er verweist auf zwei Artikel aus den 80er-Jahren. Murdoch stellt folgenden Fall vor:
Fallbeispiel
Das Mädchen im Alter von 8;4 Jahren hatte nach einer Herzoperation einen Schlaganfall erlitten. Vor dem Ereignis verlief ihre Entwicklung unauffällig und sie besuchte die dritte Klasse. Durch den Schlaganfall kam es zu einer Halbseitenlähmung (rechts), Sehstörungen sowie zu einer schweren bukkofazialen Apraxie und Sprechapraxie:FallbeispielSprechapraxie. Das auditive Sprachverständnis war bei der Untersuchung unauffällig. Ihr Versuch, Mundbewegungen zu imitieren, führte zu Massenbewegungen und Suchverhalten. Einzelne Laute konnte sie nicht nachsprechen. Um sich mitzuteilen, griff sie auf Mimik, Gesten und vokalähnliche Äußerungen zurück. Mit einem Kommunikationshilfsmittel ausgestattet ging das Mädchen acht Wochen nach dem Schlaganfall wieder zur Schule. In der Klasse mit 30 Schülern konnte sie so gut mitarbeiten, dass sie nur knapp unter dem Klassendurchschnitt lag. Nach neun Monaten sprach sie wieder in allen Situationen verständlich. Es bestand nur noch eine leichte bukkofaziale Apraxie und Sprechapraxie. Der Muskeltonus in ihrer rechten unteren Gesichtshälfte hatte sich wieder verbessert. Willkürlich konnte sie die Zungenspitze nicht anheben, wohl aber zu vegetativen Bewegungsfunktionen beim Essen und Säubern der Lippen. Sie hatte noch Schwierigkeiten in der expressiven Unterscheidung stimmhafter und stimmloser Sprechgesten und zeigte leichte Entstellungen beim [l]und [r].
Das genaue therapeutische Vorgehen hat Murdoch nicht beschrieben. So geht aus dem Fallbeispiel nicht hervor, welchen Einfluss die Therapie auf die rasche Rehabilitation und Wiedereingliederung des Mädchens hatte und inwieweit der Verlauf repräsentativ für Kinder mit erworbener Sprechapraxie sein kann.
Ligeois und Morgan (2012) vermuten, dass eher eine bilaterale Läsion zu einer nachhaltigen Sprechapraxie bei Kindern führt. Im Gegensatz dazu werden erworbene Störungen im Erwachsenenalter in der Regel durch linkshemisphärische Läsionen ausgelöst. Weitere Forschungen sollten sich mit einer genaueren Darstellung und Untersuchung der Rehabilitationsverläufe und -mechanismen bei Kindern mit erworbener Sprechapraxie befassen.
10.6.2
Sprechapraxie im Rahmen einer neurologischen Entwicklungsstörung
Zu einer Hirnfunktionsstörung im Sinne Sprechapraxie:neurologische Entwicklungsstörungeiner kindlichen Sprechapraxie können als weitere Faktoren genetische Veränderungen und Stoffwechselerkrankungen beitragen.
Genetische Störungen und Syndrome
Lai et al. (2001) konnten erstmals in einerSprechapraxie:genetische Störungen und Syndrome englischen Familie (KE-Familie) die ätiologische Bedeutung des sog. FOXP2-GensSprechapraxie:FOXP2-Mutationen auf dem Chromosom 7q31.2 nachweisen. Über drei Generationen hatte es in der KE-Familie immer wieder Familienmitglieder gegeben, die Sprech- und Sprachstörungen im Sinne einer kindlichen Sprechapraxie und spezifischen Sprachentwicklungsstörung aufwiesen (Hurst et al. 1990, Vargha-Khadem et al. 1995).
Durch humangenetische Untersuchungen der über 30 Familienmitglieder konnte die Störung auf dem FOXP2-Gen lokalisiert werden. Die Genveränderungen hatten zu auffälligen Veränderungen sprachrelevanter Hirnstrukturen und -funktionenSprechapraxie:Hirnstrukturen und -funktionen, sprachrelevante, Veränderungen geführt:
•
Neben einer beidseits anomalen Dichte der grauen Substanz fand sich eine signifikante Verkleinerung des Frontalhirns (einschließlich des Broca-Areals), des Nucleus caudatus und des Kleinhirns sowie eine Vergrößerung des oberen Temporallappens (einschließlich des Wernicke-Areals), des Planum temporale, des Gyrus angularis und des Putamens (Belton et al. 2003). Die Größe des Nucleus caudatus korreliert z. B. mit der Leistungsfähigkeit in den Bereichen bukkofaziale Praxie, Nachsprechen von Pseudowörtern und den Ergebnissen im Wechsler-Intelligenz-Test.
•
Darüber hinaus zeigten sich Auffälligkeiten in subkortikalen und kortikalen Gebieten, die in Regelkreisen mit dem Frontalhirn verbunden sind (Vargha-Khadem et al. 2005). Diese ließen sich jedoch nicht mit den üblichen (klinischen) Kernspin- bzw. MRT-Aufnahmen darstellen, sondern nur mit einer hochauflösenden, aufwendigen quantitativen Analysetechnik, der sog. Voxel-basierten MorphometrieSprechapraxie:Voxel-basierte Morphometrie (VBM) (Ligeois & Morgan 2012). Die funktionelle Bildgebung ergab eine veränderte Hirnaktivierung während der sprachlichen Verarbeitung. So blieb die Aktivität im Broca-Areal und in anderen sprachlich relevanten kortikalen Regionen sowie im Putamen vermindert (Fisher 2007).
Das FOXP2-GenSprechapraxie:FOXP2-Mutationen wird mit der Entwicklung der Kleinhirnstrukturen und -funktionen in Verbindung gebracht. Zudem vermutet man einen Einfluss auf die Feinmotorik und die verbale Imitationsfähigkeit. Auch mit der Planung und Ausführung des Sprechens sowie mit nichtsprachlichen mundmotorischen Sequenzen steht es offenbar in Zusammenhang (Morgan, Ligeois & Vargha-Khadem 2010).
Die KE-Familie schien zunächst einzigartig zu sein, bis schließlich noch andere Personen identifiziert werden konnten, bei denen ebenfalls eine Störung des FOXP2-Gens und eine Sprechapraxie vorlagen (Shriberg 2010). Ein Umkehrschluss ist jedoch nicht zulässig. Bei 49 Kindern mit Sprechapraxie zeigte sich, dass FOXP2-Mutationen eine relativ seltene Ursache für Sprech- und Sprachstörungen sind und nur ca. 2 % der Störungen erklären können (Feuk et al. 2006; Ramus & Fisher 2009).
Bei spezifischen Sprachentwicklungsstörungen scheinen andere Gene bzw. Genkombinationen als bei der kindlichen Sprechapraxie zugrunde zu liegen (Fisher 2007). Nach einer Studie von Lewis et al. (2004a) ist von einem autosomal dominanten Erbgang auszugehen, wobei die individuelle Ausprägung der vererbten Anlage sehr unterschiedlich ausfallen kann. Die Autoren weisen darauf hin, dass 59 % der Kinder mit Sprechapraxie auch mindestens einen betroffenen Elternteil haben – im Gegensatz zu Familien, in denen andere Sprechstörungen auftreten (z. B. schwere phonologische Störungen).
Shriberg (2010) analysierte insgesamt 18 Studien mit 55 Fällen. Bei mindestens einem Betroffenen lagen in allen Studien auch kognitive BeeinträchtigungenSprechapraxie:kognitive Beeinträchtigungen vor. 31 der 55 beschriebenen Kinder waren sprachlich auffällig. In fast der Hälfte der Fälle zeigten sie eine bukkofaziale Apraxie und morphologische Besonderheiten (z. B. an Händen und Füßen). Mit einem Verhältnis von fast 1:1 – wie in den beschriebenen 55 Fällen – unterscheidet sich die GeschlechtsverteilungSprechapraxie:Geschlechtsverteilung bei einer genetischen Disposition zur kindlichen Sprechapraxie von derjenigen in idiopathischen Fällen. Dass in idiopathischen Fällen mindestens dreimal so viele Jungen wie Mädchen betroffen sind, kann Hinweise auf den Erbgang geben (Shriberg 2010). Ein weiterer Unterschied besteht darin, dass morphologische Auffälligkeiten (z. B. von Händen und Gesicht) bei idiopathischen kindlichen Sprechapraxien nahezu ausgeschlossen sind.
Aufgrund dieser Beobachtungen begann man, Kinder mit verschiedenen Syndromen gezielt auf sprechapraktische Symptome zu untersuchen. Dabei zeigte sich, dass einige Syndrome mit einer sekundären kindlichen Sprechapraxie einhergehen. In der folgenden Übersicht (Tab. 10.1) sind Syndrome mit möglicher kindlicher Sprechapraxie aufgelistet (Hall, Jordan & Robin 2007; Shriberg 2010).
Zusammenfassend kann man festhalten, dass genetische Störungen und Syndrome Veränderungen von Hirnstrukturen und/oder Hirnfunktionen zur Folge haben. In der Regel lassen sich diese aber nicht an einem einzigen Chromosom oder Gen festmachen. Genetisch bedingte strukturelle und/oder funktionelle Veränderungen im Gehirn können unter anderem zu Symptomen einer kindlichen Sprechapraxie führen und gehen häufig mit kognitiven Einbußen einher.
Metabolische Störungen
Stoffwechselerkrankungen können eine weitere Ursache für Störungen der Hirnfunktion sein.
Galaktosämie
Bei der angeborenen Stoffwechselerkrankung Galaktosämie:SprechapraxieGalaktosämieSprechapraxie:Galaktosämie kann der Körper Galaktose und Laktose (Milchzucker) nicht verarbeiten. Die Galaktosämie wird autosomal rezessiv vererbt und liegt auf dem Chromosom 9 (9p13). In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich ca. 20 Kinder mit Galaktosämie geboren. In Selbsthilfegruppen haben sich in Deutschland ca. 190 Familien organisiert (Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Stoffwechselstörungen 2008).
Bei der Geburt können die Kinder unauffällig erscheinen. Doch die ersten Symptome entwickeln sich meist schon in der 1. Lebenswoche, wenn nicht direkt eine galaktosefreie bzw. -arme Diät eingehalten wird. Es kommt zu Kataraktbildung, Milz- und Lebervergrößerung, Mangelernährung und u. U. zu einer geistigen Retardierung. In diesem Zusammenhang tritt im Laufe der Entwicklung eine kindliche Sprechapraxie auf. In der weißen Substanz des Großhirns lassen sich Areale mit verminderter Signalintensität beobachten, besonders in periventrikulären Regionen. Wenn es sich um einseitige, während der embryonalen Entwicklung entstandene periventrikuläre Läsionen handelt, können die Kinder sprachliche Defizite in der Regel durch die rechte Hemisphäre im Laufe der ersten Jahre vollständig ausgleichen. Die perzeptiven Fähigkeiten bleiben hingegen linkshemisphärisch lokalisiert (Staudt 2007). Bei der Galaktosämie scheinen jedoch (beidseitige) Störungen vorzuliegen, die nicht kompensiert werden können. Der genaue Pathomechanismus ist bislang noch unklar, aber bei Kindern mit Galaktosämie entwickeln sich in 56 % (Kinder mit durchschnittlicher Intelligenz) bis 88 % (Kinder mit unterdurchschnittlicher Intelligenz) Sprach- und Sprechprobleme im Sinne einer kindlichen Sprechapraxie (Murdoch 2011). Shriberg, Potter & Strand (2011) fanden in einer multizentrischen Studie in einer Gruppe von 33 Personen mit Galaktosämie lediglich 18 %, die unter einer kindlichen Sprechapraxie litten. Im Verhältnis zu einer idiopathischen Sprechapraxie besteht bei Galaktosämie ein um 180 % erhöhtes Risiko einer Sprechapraxie.
Vitamin E-Mangel und Mangel an langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren
Morris & Agin (2009) befragten 187 Eltern von Kindern mit kindlicher Sprechapraxie im Alter zwischen 2 und 15 Jahren (Median: 4 Jahre) mit Fragebögen. Die Eltern berichteten, bei Blutuntersuchungen ihrer Kinder seien Glutenunverträglichkeit bzw. Lebensmittelallergien, Fettresorptionsstörungen, Carnitin-, Zink- und Vitamin-D-Mangelzustände festgestellt worden. Der Vitamin-E-Vitamin-E-Mangel:SprechapraxieSpiegelSprechapraxie:Vitamin-E-Mangel im Plasma lag unterschiedlich hoch bei den untersuchten Kindern. Ein Vitamin-E-Mangel kann zum Teil ähnliche Symptome wie bei einer kindlichen Sprechapraxie verursachen. 79 % der betroffenen Kinder waren männlich. Neben der Sprechapraxie zeigten sich noch andere Symptome (z. B. sensorische Integrationsstörungen, verminderte Schmerzwahrnehmung, niedriger Muskeltonus, Störungen im autistischen Spektrum, Koordinationsschwierigkeiten, Lebensmittelallergien, Verdauungsschwierigkeiten).
Zur Behandlung verabreichten die Eltern den Kindern täglich 400–3.000 Internationale Einheiten (durchschnittlich 800 IE) Vitamin E und langkettige mehrfach ungesättigte Fettsäuren, langkettige mehrfach ungesättigte, Mangel:SprechapraxieFettsäurenSprechapraxie:Fettsäuren, langkettige mehrfach ungesättigte, Mangel. Die Dosierung der langkettigen mehrfach ungesättigten Fettsäuren betrug in den meisten Fällen 280 mg DHA (Docosahexaensäure) und 695 mg EPA (Eicosapentaensäure), beides Omega-3-Fettsäuren. Diese Nahrungsergänzung führte nach den Angaben von 181 der befragten Familien (97 %) zu Verbesserungen: Nach Meinung der Eltern haben sich die Kinder in vielen Bereichen wie dem Sprechen, der Imitationsfähigkeit, Koordination, Blickkontakt, Verhalten allgemein, der sensorischen Integration, der Schmerzwahrnehmung sowie der Verdauungsfunktionen positiv entwickelt.
Aus der Sicht von Morris & Agin (2009) basiert die kindliche Sprechapraxie auf einer Beeinträchtigung der Hirnfunktionen im Rahmen einer Stoffwechselstörung. Die Gabe von Fettsäuren könnte die Myelinisierung der Nervenscheiden fördern. Daraus resultiert eine schnellere Weiterleitung und Verarbeitung von Reizen sowie eine bessere synaptische Verschaltung im Gehirn. Wie die beiden Autorinnen selbst einräumen, fand diese Umfrage nicht unter den Vorgaben moderner Medikamentenstudien statt. So weist sie gravierende methodische Mängel auf, und die Aussagekraft ist sehr fraglich. Allerdings bedeutet dies nicht, dass eine solche Medikation nicht doch wirksam oder unterstützend sein könnte. Weitere Forschung in dieser Hinsicht könnte vielversprechend sein. Das schlagen auch andere Arbeitsgruppen vor (vgl. Brulotte, Bukutu & Vohra 2009).
Mangelnde Sauerstoffversorgung des Gehirns
Nicht zuletzt ist auch eine gute SauerstoffsättigungSprechapraxie:Gehirn, Sauerstoffversorgung, mangelnde eine Voraussetzung für die Hirnfunktion. Kinder mit Herzfehlern haben oft eine verringerte Sauerstoffsättigung. Durch einen intrauterinen Herzfehler kann es zu einer kongenitalen Hirnerkrankung kommen. So zeigten MRT-Aufnahmen des Gehirns noch vor der ersten Herzoperation nach der Geburt in 10–35 % der Fälle eine Mikrozephalie (Hövels-Gührich 2010).
Hövels-Gührich et al. (2008) untersuchten 35 Kinder nach der Herzoperation. Alle Kinder hatten eine Herzoperation im Säuglingsalter durchgemacht und wurden nicht nach speziellen (Vor-)Auswahlkriterien in die Studie aufgenommen. Ziel war es, ihre Sprech- und Sprachentwicklung in der Schuleingangsphase zu untersuchen. Die Ergebnisse wurden sowohl in Bezug auf perioperative Faktoren als auch hinsichtlich des soziodemografischen und entwicklungsneurologischen Status ausgewertet. Dabei ließen sich zwei Gruppen unterscheiden:
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19 Kinder litten schon vor der Herzoperation unter Sauerstoffmangel und
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16 Kinder hatten eine Herzinsuffizienz ohne Sauerstoffmangel.
Die Ergebnisse zeigen, dass die Steuerung der Mund- und SprechmotorikSprechmotorik:Sauerstoffmangel sowie die Praxiefähigkeiten in der Gruppe mit SauerstoffmangelSauerstoffmangel:sprechmotorische Schwierigkeiten signifikant herabgesetzt waren. Von den im Mittel 6;3-jährigen Kindern wiesen 29 % nachhaltige mund- und sprechmotorische Schwierigkeiten auf. Bei 43 % der 8;3-jährigen Kinder dieser Gruppe fanden sich hingegen keine Auffälligkeiten mehr in diesen Bereichen. Diese Diskrepanz zwischen den Altersgruppen konnten sich die Autoren nicht erklären. Bezüglich der Leistungen in der auditiven Worterkennung und der phonologischen Bewusstheit waren keine Unterschiede festzustellen. Die sprechmotorischen Untersuchungsbefunde korrelierten signifikant mit dem Alter, der Bypass-Dauer während der Operation und den motorischen Funktionen, aber nicht mit dem sozio-ökonomischen Status, der Dauer des Herzstillstands während der Operation, der Intelligenz und den schulischen Leistungen. Insgesamt bessere Ergebnisse in allen Untersuchungen erzielten Kinder, die älter waren und aus guten sozio-ökonomischen Verhältnissen kamen.
So scheint sich insbesondere eine frühkindliche Sauerstoffmangelversorgung im Alter bis zu sieben Monaten auf die sprechmotorischen Fähigkeiten und die Praxie bis in die Schuleingangsphase auszuwirken.
10.6.3
Idiopathische Sprechapraxie
Als idiopathische Form der SprechapraxieSprechapraxie:idiopathische bezeichnet man eine Störung, die nicht auf neurologischen Entwicklungsproblemen, genetischen Abweichungen oder Stoffwechselerkrankungen mit/ohne Intelligenzminderung beruht. Da die genauen Entstehungsursachen der Sprechapraxie bei manchen Kindern unklar sind, hat man versucht, sich der Frage auf unterschiedlichen Wegen zu nähern.
Computersimulation
Maassen, Nijland & Terband (2010) führten an einem Sprechapraxie:ComputersimulationComputermodell (DIVA-Modell; Günther et al. 2006) eine Simulationsstudie durch. Mit diesem Verfahren lassen sich der Sprecherwerb und die sprechmotorische Kontrolle auf der Grundlage aktueller Theorien neuronal modellieren. Als Grundannahme gilt, dass ein Kind in der Lallphase lernt, seine sprechmotorischen Produktionsmöglichkeiten durch das auditive Feedback an das Sprachvorbild anzupassen.
In ihrer Simulationsstudie am DIVA-ModellSprechapraxie:DIVA-Modell verwendeten Maassen, Nijland & Terband (2010) die Symptomatik der kindlichen Sprechapraxie als Vorgabe, um zu klären, welche Parameter dafür verantwortlich zu machen sind. Wie sich herausstellte, müssen bei der kindlichen Sprechapraxie zwei Hauptprobleme diskutiert werden:
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einerseits eine verminderte somatosensorische SensibilitätSprechapraxie:somatosensorische Sensibilität und
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andererseits eine allgemein herabgesetzte Hirnleistung.
Wenn diese beiden Parameter im Modell verändert wurden, zeigten sich die Symptome einer kindlichen SprechapraxieSprechapraxie:Hirnleistung, allgemein reduzierte. Die allgemein reduzierte Hirnleistung, die manche Autoren für eine eingeschränkte Gedächtnisleistung besonders des visuellen Kurzzeitspeichers verantwortlich machen (Wilken & Ma 2004), ist nach Shribergs Einteilung (2010) am häufigsten bei Kindern mit neurologisch bedingten Entwicklungsstörungen zu beobachten. Die herabgesetzte somatosensorische Sensibilität wird in der Regel bei Kindern mit DysarthrieDysarthrie:somatosensorische Sensibilität beschrieben. Allerdings berichten nur wenige Studien von Anzeichen einer Dysarthrie bei idiopathischen kindlichen Sprechapraxien (Shriberg 2010).
Endophänotyp
Ein anderer Zugang ist in einer Sprechapraxie:Endophänotypaktuellen Studie von Lewis et al. (2011) beschrieben. Diese Autoren schlagen vor, das in der Psychiatrie entwickelte Forschungskonzept des EndophänotypsEndophänotyp-Konzept:Sprechapraxie bei kindlichen Aussprachestörungen anzuwenden (s. Zobelt & Maier, 2004).
Im Bereich der Psychiatrie wird das Problem der Heterogenität klinischer Diagnosen schon lange diskutiert. Dem Konzept des Endophänotyps liegt die Annahme zugrunde, dass psychische Störungen nicht nur neurobiologische Korrelate aufweisen, sondern neurobiologisch verursacht sind. Vom Erscheinungsbild her identische oder ähnliche Störungen wie z. B. Aussprachestörungen:SprechapraxieAussprachestörungenSprechapraxie:Aussprachestörungen können demnach unterschiedliche genetische Ursachen haben. Jede Störung wird daher als multifaktoriell verursacht angesehen. Man hat die Suche nach sog. Markern oder auch Kardinalsymptomen aufgegeben und versucht stattdessen, verlässlich operationalisierbare und theoretisch begründbare Merkmale zu definieren, die zwischen Geno- und Phänotyp liegen und als Endophänotyp bezeichnet werden (Weisshaupt & Jokeit 2006). Im Idealfall finden sich bei den Endophänotypen neurobiologisch definierte Variablen, die möglichst einfach zu messen sind. Sie sollten in unterschiedlicher Ausprägung bei unauffälligen und betroffenen Kindern zu beobachten sein.
In der Studie von Lewis et al. (2011) wurden die diadochokinetische Leistung, das phonologische Arbeitsgedächtnis, die phonologische Bewusstheit, der Wortschatz und das schnelle Benennen als mögliche Endophänotypen herangezogen und durch normierte Tests untersucht.
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Die Ergebnisse zeigen, dass der WortschatzWortschatz:SprechapraxieSprechapraxie:Wortschatz und die phonologische phonologische Bewusstheit:SprechapraxieBewusstheitSprechapraxie:phonologische Bewusstheit bei Kindern der Untergruppe Sprechapraxie und der Untergruppe Aussprachestörung und spezifische Sprachentwicklungsstörung im Verhältnis zu der Untergruppe, die ausschließlich unter Aussprachestörungen leidet, geringer entwickelt sind.
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Für die Untergruppe der sprechapraktischen Kinder (und die anderen beiden Untergruppen der aussprachegestörten Kinder) ergab sich in dieser Studie ebenso wenig wie bei Blech (2010) ein Zusammenhang zum Endophänotyp schnelles Benennen und zum Endophänotyp diadochokinetische Leistung.
Die Durchführung der Studie von Lewis et al. (2011) wirft Fragen auf: Es gab keine Nachuntersuchung. Die Aufteilung der Kinder auf die Untergruppen als eine wesentliche Grundlage orientierte sich an den Aussagen der Eltern, ohne sie durch eigene Untersuchungen zu überprüfen. Die Normvergleichsgruppe bestand aus Geschwistern der betroffenen Kinder. Bei einer genetischen Fragestellung wäre eine unabhängige altersangepasste Normvergleichsgruppe jedoch aussagekräftiger. Rückschlüsse auf unterschiedliche genetische Ursachen der Aussprachestörungen sind aus der Studie nicht zu ziehen.
Neurologische Grundlagen
Trotz der Einteilung von sprechapraktischen Sprechapraxie:neurologische GrundlagenKindern in drei verschiedene Gruppen hält Shriberg (2010) daran fest, dass der Hauptmechanismus bei allen Störungen identisch ist oder zumindest weitgehend übereinstimmt. Die Schwierigkeit, Sprechbewegungen zu planen und zu programmieren, scheint auf einer ähnlichen Funktionsstörung von Netzwerkstrukturen im Gehirn zu beruhen, auch wenn sich nicht bei allen Kindern klare Hirnläsionen, sondern zum Teil nur leichte neurologische Auffälligkeiten beobachten lassen (Webb & Adler 2008).
Ligeois & Morgan (2012) geben einen systematischen Überblick über die bislang vorliegenden Studien zur kindlichen Sprechapraxie von 1997 bis 2010. Die beiden Autorinnen kommen zu dem Schluss, dass die neurologischen Grundlagen der kindlichen Sprechapraxie bis heute unklar sind. Dafür nennen sie zwei mögliche Gründe:
1.
Die Veränderungen im Gehirn sind bei der Sprechapraxie so fein, dass sie sich auf den üblichen MRT-Aufnahmen nicht erkennen lassen. Um sie darzustellen, müssten quantitative Methoden (wie die Voxel-basierten Morphometrie, VBM; Abschn. 10.6.2) eingesetzt werden.
2.
Die kindliche Sprechapraxie entsteht hauptsächlich durch funktionelle oder metabolische Störungen bzw. durch einen gestörten Neurotransmitterstoffwechsel. Unter dem Aspekt wird sie in der üblichen klinischen Routine nicht untersucht.
10.6.4
Linguistische oder sprechmotorische Störung?
Guyette & Diedrich (1981) haben Sprechapraxie:linguistische vs. sprechmotorische Störungbereits auf den Zirkelschluss in der Argumentation hingewiesen, man könne bei vorher als sprechapraktisch definierten Kindern sprechapraktische Symptome ermitteln. Sie stellen die Diagnose einer sprechmotorischen Störung deutlich in Frage, da sich die ermittelten Symptome auch linguistisch klassifizieren lassen.
Shriberg (2010) plädiert dafür, die Forschung im Bereich der erworbenen Formen der kindlichen Sprechapraxie und der neurologischen Entwicklungsstörungen zu vertiefen, um sicher auszuschließen, dass es sich hierbei nicht von Anfang an um eine linguistische Störung gehandelt hat. Erst wenn die Störungsmechanismen genauer bekannt sind, hält Shriberg es für sinnvoll, sie auch bei den idiopathischen Fällen zu überprüfen.
10.6.5
Zusammenfassung
Zusammenfassend bietet sich ein vielfältiges Bild möglicher Entstehungsursachen und -mechanismen sowie aufrechterhaltender Faktoren einer kindlichen Sprechapraxie bis in die Schuleingangsphase hinein. Eine neurologische Funktionseinschränkung ist in jedem Falle anzunehmen, auch wenn kein genauer Läsionsort ermittelt werden kann.
Somit kommt einer Frühdiagnostik und -therapie bis zur Schuleingangsphase eine bedeutende Rolle zu. Nachweislich lassen sich bei Kindern in der Zeit vor und in der Schuleingangsphase bessere Ergebnisse in der Aussprachetherapie erzielen als bei Schulkindern. In einer Studie von Günther, Keller & Klingner (2010) zur Behandlung phonetischer Störungen zeigten Vorschulkinder nach acht Stunden Therapie deutlich bessere Transferleistungen auf ungeübtes Material als Grundschulkinder mit identischer Störung und ebenso vielen Therapiestunden. Inwiefern das auch für Kinder mit Sprechapraxie gilt, muss noch überprüft werden.
10.7
Diagnostik
Normierte Verfahren zur DiagnostikSprechapraxie:Diagnostik der kindlichen Sprechapraxie sind weltweit selten. Es gibt bislang keine Untersuchungsinstrumente, die speziell auf Kinder in der Schuleingangsphase abgestimmt sind.
Im amerikanischen Sprachraum ist das Verbal Motor Production Assessment for Children (VMPAC; Hayden & Square 1999) über die gesamte USA verteilt an 1.040 Kindern im Alter von 3 bis 12 Jahren normiert worden. Es umfasst fünf Untertests (grobmotorische Steuerung; Steuerung nichtsprachlicher orofazialer Bewegungen; Sequenzierung von Einzellauten, Silben, Wörtern und Sätzen; Steuerung des Sprechens in der gelenkten Rede; allgemeine Beurteilung sprechmotorischer Charakteristika). Mit dem VMPAC soll ermittelt werden, ob eine vorliegende Aussprachestörung eine sprechmotorische Ursache hat. Der Test ist allerdings als Teil einer allgemeinen Sprachentwicklungsdiagnostik zu sehen und nicht isoliert zu interpretieren. Seine Ergebnisse bieten Anhaltspunkte für die Therapieplanung und die Entscheidungsfindung in der Schuleingangsphase.
Ein von Shriberg et al. (2010) entwickeltes Verfahren soll eine genaue Differenzialdiagnose kindlicher AussprachestörungenAussprachestörungen:Differenzialdiagnose ermöglichen (Speech Disorders Classification System). Die Leistungen des jeweiligen Kindes werden in allen relevanten Bereichen (15 Untertests im Bereich Sprechen, Stimme und Prosodie) am Computer transkribiert, akustisch und perzeptuell ausgewertet, dann mit einer Datenbank, in der Normsprecher und betroffene Kinder gespeichert sind, verglichen und abschließend beurteilt. So lässt sich mit statistischer Genauigkeit und Wahrscheinlichkeit feststellen, welche Art von Sprechstörung besteht. Unterschieden werden acht SubtypenSprechapraxie:Subtypen mit diversen Ausprägungen (u. a. kognitiv-linguistisch, auditiv-perzeptuell, psychosozial, sprechmotorische Steuerung, sprecherische Anpassung). Zu allen liegen noch weitere Untergruppen vor. So wird die Gruppe der sprechmotorischen sprechmotorische Störungen:DysarthrieStörungensprechmotorische Störungen:Sprechapraxie beispielsweise in Dysarthrie, Sprechapraxie und nicht genauer spezifizierte sprechmotorische Störung unterteilt. Objektivität und Validität des Verfahrens sind unstrittig; seine Reliabilität ist nachgewiesen. In anderen Sprachen müssen die Referenzdaten noch erhoben und Untertests adaptiert werden. Wenn das gelingt, scheint das Vorgehen ein sehr vielversprechender Ansatz zu sein.
In den Niederlanden wurde ein weiteres Verfahren an 1.120 sprechgesunden Kindern über das ganze Land verteilt normiert. Aktuell laufende Untersuchungen mit Kindern zwischen 2 und 7 Jahren umfassen jeweils vier Untertests (Benennen, Nachsprechen von Wörtern und Nichtwörtern und Diadochokinese). Alle Äußerungen der untersuchten Kinder werden phonetisch transkribiert und automatisiert analysiert. Ziel ist es, phonologisch gestörte Kinder von sprechapraktischen und dysarthrischen Kindern unterscheiden zu können, um eventuell eine Sonderbeschulung einzuleiten (van Haaften et al. 2011) – eine für die Schuleingangsphase wichtige Entscheidung.
Für den deutschen Sprachraum liegt bislang noch kein normiertes Diagnostikinstrument vor. Lauer & Birner-Janusch (2010) haben ein ScreeningSprechapraxie:Screening vorgeschlagen, das über eine spezifische Anamnese unter Berücksichtigung der neuromotorischen Entwicklung (Angaben der Eltern) hinaus noch folgende Bereiche abdeckt:
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Inspektion der Mundhöhle
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Überprüfung auf frühkindliche Reflexe/Reaktionen
•
Überprüfung auf eine bukkofaziale Apraxie
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Funktionsprüfung der Sprechwerkzeuge zur Differenzierung einer Dysarthrie
•
Ermittlung der Sprechkonsistenzrate
•
Nachsprechen der Vokale, Diphthonge und Konsonanten des Deutschen
•
Nachsprechen einfacher KV-Silben, einsilbiger Pseudowörter und von Wörtern mit steigender Wortlänge
•
Ermittlung der artikulatorischen Diadochokinese, artikulatorische:SprechapraxieDiadochokineseSprechapraxie:artikulatorische Diadochokinese und ihrer Rate
•
automatisierte Sprache (Zählen)
•
Prosodie:SprechapraxieProsodieSprechapraxie:Prosodie (Frage- versus Aussageintonation, traurige versus freudige Intonation)
Durch dieses Screening lassen sich nur symptomatische Hinweise auf eine kindliche Sprechapraxie erfassen. Die Symptomprofile dienen dazu, die Auswahl entsprechender Therapieverfahren zu überdenken. Eine statistisch fundierte Differenzialdiagnose, ein altersnormierter Vergleich oder eine Dokumentation von Therapiefortschritten sind mit dem Screening nicht möglich.
Obwohl sie durch eine ausführliche Anamnese, durch genaue Beobachtung und Untersuchung der Symptome und nach dem Ausschluss anderer Störungen wie einer Hörstörung oder einer schweren Sprachverständnisstörung zumindest eingegrenzt werden kann, bleibt die kindliche Sprechapraxie somit im deutschen Sprachraum aktuell eine Verdachtsdiagnose. Eine Verbesserung im Rahmen eines normierten Verfahrens, z. B. im Sinne einer deutschen Adaption des Speech Disorders Classification System, wäre sehr wünschenswert. Auf einer solch detaillierten Diagnostik lässt sich gezielter eine individuell zugeschnittene Therapie planen und durchführen.
10.8
Sprachentwicklung bei kindlicher Sprechapraxie in der Schuleingangsphase
Apraktische Kinder zeigen oft in vielen Bereichen der Sprachentwicklung:SprechapraxieSprachentwicklungSprechapraxie:Sprachentwicklung Auffälligkeiten. Insofern fragt es sich, ob die Probleme in den sprachlichen Teilbereichen direkt auf die Sprechapraxie oder die Sprachentwicklungsstörung oder auf ein Zusammenspiel beider zurückzuführen sind.
•
Prosodie:SprechapraxieProsodieSprechapraxie:Prosodie: Besonders charakteristisch für Kinder mit Sprechapraxie sind prosodische Störungen wie z. B. eine Gleichbetonung aller Silben eines Wortes. Nach Otten & Walther (2012) zeigen sich sowohl expressive als auch rezeptive prosodische Auffälligkeiten. Rezeptive Störungen sind durch Schwierigkeiten bei der Unterscheidung fallender und steigender Tonhöhen gekennzeichnet. Kinder mit einem expressiven Defizit können steigende und fallende Tonhöhen nicht sicher produzieren.
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PhonologieSprechapraxie:Phonologie: In diesem Bereich bestehen die meisten Auffälligkeiten.
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Die Fehler betreffen die Artikulationsart und die Lautklasse. Es kommt zu Lautadditionen und -wiederholungen. Stimmhaftigkeit und Stimmlosigkeit können nicht korrekt umgesetzt werden. Vokale und Konsonanten sind fehlerhaft. Idiosynkratische phonologische Prozesse wie metathetische Fehler treten häufiger auf. Die phonologischen Fehler sind oft inkonsequent.
–
Es kommt auch zu Schwierigkeiten in der phonologischen phonologische Bewusstheit:SprechapraxieBewusstheitSprechapraxie:phonologische Bewusstheit im weiteren Sinne wie dem Erkennen der Silbenzahl eines Wortes oder im engeren Sinne wie der Reimbildung und -erkennung (Terband 2011). Das phonologische Arbeitsgedächtnis ist schwach entwickelt. Otten & Walther (2012) beschreiben phonologisch-rezeptive Störungen bei der kindlichen Sprechapraxie als Schwierigkeit, sicher zwischen Fragen und Aussagen zu unterscheiden. Unter phonologisch-expressiven Leistungen verstehen sie die Fähigkeit, Fragen und Aussagen sicher und adäquat produzieren zu können.
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Semantik/Lexikon:Sprechapraxie:LexikonSemantik:SprechapraxieLexikon:SprechapraxieSprechapraxie:Semantik Neben Wortfindungs- und Wortabrufstörungen findet sich auch ein eingeschränkter expressiver Wortschatz.
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MorphologieSprechapraxie:Morphologie: Pluralbildung und Zeitformen bereiten apraktischen Kindern Schwierigkeiten. Derivationsmorpheme:SprechapraxieDerivationsmorphemeSprechapraxie:Derivationsmorpheme lassen sie aus.
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Syntax:SprechapraxieSyntaxSprechapraxie:Syntax: Die Satzbildung wird als reduziert und schon zu Beginn als fehlerhaft in ihrer Abfolge im Englischen beschrieben.
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Probleme mit den Pronomen: Sie werden im Numerus verwechselt oder ganz ausgelassen. Die Kinder verwenden oft unterschiedliche Pronomen für die gleiche Referenz oder verwechseln ein objektives Pronomen für die gleiche Form mit einem possessiven Pronomen (z. B. mir anstatt ich).
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Der gezielte Einsatz von Verben, besonders Modalverben, fällt den Kindern schwer. Diese Probleme können über längere Zeit bestehen.
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Bei älteren Kindern lassen sich Satzplanungsschwierigkeiten und Syntaxfehler besonders bei Nebensatzkonstruktionen beobachten.
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Pragmatik:SprechapraxiePragmatikSprechapraxie:Pragmatik: Berichtet wird von Schwierigkeiten im Sinne einer reduzierten Informationsvermittlung und eingeschränkten Fähigkeit, Mitteilungen an die kommunikativen Anforderungen anzupassen. Die DiskursfähigkeitDiskursfähigkeit:Sprechapraxie ist eingeschränkt und wenig variabel bei Konversationen. Manche Kinder beginnen Gespräche stereotyp mit dem gleichen Satzmuster, und es gelingt ihnen nur schlecht, Sachverhalte im Gespräch klarzustellen (Hall et al. 2007).
In allen Berichten über die expressive sprachliche Entwicklung bei einer reinen Sprechapraxie liegt die Betonung darauf, dass die rezeptiven Leistungen unauffällig oder nur leicht eingeschränkt sind. Dies betrifft besonders die syntaktische Leistungsfähigkeit. Deshalb sollte man in der Diagnostik die rezeptiven den expressiven Leistungen (z. B. mit T-Werten) gegenüberstellen. Allerdings liegen für die deutsche Sprache noch nicht in allen wesentlichen Bereichen, z. B. der Pragmatik oder der Prosodie, normierte Instrumente zur Diagnostik in der Schuleingangsphase vor.
10.9
Entwicklung von Kulturtechniken: schulische Entwicklung
10.9.1
Leseentwicklung
Die Lese- und Schreibentwicklung verläuft bei Kindern mit Sprechapraxie:LeseentwicklungSprechapraxieLeseentwicklung:Sprechapraxie – unabhängig von der allgemeinen Intelligenz – sehr häufig auffällig. Dafür lassen sich einige Ursachen anführen.
Phonologische Schwierigkeiten
Den sprechapraktischen Kindern gelingt es durch ihre in der Regel inkonstanten und inkonsequenten phonetischen Fehler nicht, eine korrekte Sprechapraxie:phonologische Schwierigkeitenphonologischephonologische Schwierigkeiten:Sprechapraxie Wortform aufzubauen. Schwierigkeiten in der Imitationsfähigkeit entstehen durch das mangelhafte phonologische Erkennen (Maassen, Groenen & Crul 2003; Nijland 2009) und die eingeschränkte Fähigkeit, motorische Programmierungsleistungen in Gang zu setzen (Nijland et al. 2003) und abzuspeichern. Das betrifft auch den Aufbau des inneren Sprechens (vgl. Ehrich 2006).
Aufgrund des gestörten phonologischen Erkennens und der beeinträchtigten motorischen Programmbildung bei apraktischen Kindern ist die Entwicklung ihrer phonologischen Bewusstheitphonologische Bewusstheit:Sprechapraxie – einer Vorgängerfunktion des Lese- und Rechtschreibprozesses – vor und in der Schuleingangsphase meist gestört. In einer Metaanalyse untersuchten Ise, Engel & Schulte-Körne (2012) die Wirksamkeit deutschsprachiger Förderansätze bei Lese-Rechtschreib-Störungen. Sie konnten belegen, dass ein Phonologietraining:SprechapraxiePhonologietrainingSprechapraxie:Phonologietraining in der frühen Schuleingangsphase zu einer Verbesserung der phonologischen Bewusstheit beiträgt. Dies wirkt sich nachweislich positiv auf den Schriftspracherwerb:PhonologietrainingSchriftspracherwerbPhonologietraining:Schriftspracherwerb aus. Wenn der Erstleseunterricht begonnen hat, erweist sich ein Phonologietraining als deutlich weniger wirksam. Diese Daten unterstreichen, wie wichtig es ist, Kinder mit Sprechapraxie vor und in der frühen Schuleingangsphase sowohl in den sprechmotorischen als auch in den phonologischen Leistungen zu stabilisieren, um einen möglichst problemlosen Leseerwerb zu ermöglichen. Langzeitstudien über den Zeitraum der Schuleingangsphase liegen noch nicht vor.
Catts et al. (2001) haben die Forderung nach einer frühen Intervention mit ihrer Untersuchung untermauert. Sie erfassten die Leistungen von 604 Kindergartenkindern in fünf Bereichen und konnten damit deren Leseleistung in der zweiten Klasse vorhersagen. Getestet wurden:
1.
Erkennung von Groß- und Kleinbuchstaben,
2.
Nachsprechen von Sätzen,
3.
Laut- und Silbenauslassung,
4.
schnelles, automatisiertes Benennen von Tieren sowie
5.
Bildungsstand der Mutter.
Für Kinder mit Sprechapraxie sind vor allem die Aufgaben 2–4 in der Regel sehr schwierig. Welchen Einfluss der Bildungsstand der Mutter bzw. der Eltern bei einer kindlichen Sprechapraxie hat, ist bislang noch nicht untersucht. Nicht immer machen sich Schwierigkeiten gleich in der ersten Klasse bemerkbar, sondern sie kumulieren und treten bei manchen Kindern erst in der zweiten und dritten Klasse auf.
In einer weiterführenden Studie zeigten Catts et al. (2002), dass ein Kind mit sprechmotorischen und sprachlichen Auffälligkeiten ein 6-fach höheres Risiko für eine Lese-Rechtschreib-Störung hat als ein Kind mit einer unauffälligen Sprach- und Sprechentwicklung.
Leselernschwierigkeiten
Ein weiteres Hauptproblem Sprechapraxie:LeselernschwierigkeitenLeselernschwierigkeiten:Sprechapraxiesprechapraktischer Kinder besteht in der mangelnden Koartikulation im silbischen KontextKoartikulation, mangelnde:Sprechapraxie (Terband 2011). So kommt es im Leselernprozess zu Problemen beim Buchstabieren und beim Aufbau der Graphem-Phonem-Graphem-Phonem-Korrespondenz:SprechapraxieKorrespondenzSprechapraxie:Graphem-Phonem-Korrespondenz. Die Kinder haben Schwierigkeiten zu lautieren, um das Wortmaterial im nächsten Schritt silbisch lesen und durchgliedern zu lernen. Damit fehlt ihnen die Grundlage für die alphabetische Strategiealphabetische Strategie:fehlende, Sprechapraxie im Leseerwerbsprozess, die das Synthetisieren zu größeren Einheiten wie Silben, Morphemen, Signalgruppen und ersten Sichtwörtern (z. B. und, ein, in) und eine stetige Steigerung des Lesetempos ermöglicht (Scheerer-Neumann 2002). Die Beeinträchtigung der alphabetischen Strategie und des Synthetisierens durch die Sprechapraxie führt zu unlogischen FehlernSprechapraxie:Fehler, unlogische, d. h. die Antwort passt nicht zur Wortlänge, Silbenzahl oder dem phonetischen Muster des Wortes. Wegen der Schwierigkeiten, einen Sichtwortschatz aufzubauen, machen die Kinder viele visuelle Fehler beim Lesen (Hall et al. 2007). Deshalb können sie strukturelle Regelmäßigkeiten (wie z. B. Konsonantenverbindungen) nicht erkennen und auch den Kontext nicht besser nutzen. Das Lesetempo erhöht sich nicht- das Lesen bleibt anstrengend und wird unbeliebt.
Lewis et al. (2004b) bestätigten diese Schwierigkeiten durch eine Verlaufsuntersuchung zehn apraktischer Kinder. Die Autorinnen hatten bei ihnen bereits im Vorschalter (4–6 Jahre) eine kindliche Sprechapraxie diagnostiziert. Im Alter zwischen 8 und 10 Jahren ermittelten sie die Leistungen der apraktischen Kinder im Vergleich zu Kindern mit phonetischen Aussprachestörungen:SprechapraxieAussprachestörungenSprechapraxie:Aussprachestörungen und zu Kindern mit Sprachentwicklungs- bzw. Aussprachestörungen. Überprüft wurden artikulatorische Fähigkeiten, diadochokinetische Leistungen, sprachliche Fähigkeiten, das Nachsprechen von Silbenreihen und Pseudowörtern sowie Lesen und Schreiben:
•
Bei 8 der 10 sprechapraktischen Kinder hatten sich die artikulatorischen Leistungen verbessert, während ihre Schwierigkeiten beim Nachsprechen von Silbenreihen und Pseudowörtern, bei sprachlichen Fähigkeiten sowie beim Lesen und Schreiben weiterhin bestanden.
•
Hinsichtlich der Leistungen war im Gruppenvergleich eine große Übereinstimmung zwischen Kindern mit Sprachentwicklungsstörung und Kindern mit Sprechapraxie festzustellen. Bis zur Einschulung erzielten die Kinder mit Sprachentwicklungsstörung größere sprachliche Fortschritte als die sprechapraktischen Kinder.
Die Studie macht deutlich, dass sich das Bild der Sprechapraxie phänotypisch wandeln kann, indem sich die Kinder artikulatorisch deutlich verbessern. Dennoch besteht die Gefahr einer Lese-Rechtschreib-Lese-Rechtschreib-Störung:SprechapraxieStörungSprechapraxie:Lese-Rechtschreib-Störung, die unbehandelt eine hohe Persistenz aufweist (Klipcera, Schabmann & Gasteiger-Klipcera 1993). Sie könnte die Bildungs- und Teilhabechancen sprechapraktischer Kindern langfristig herabsetzen.
Eine frühe Diagnostik und Intervention bezüglich der phonologischen und sprechmotorischen Fähigkeiten, aber auch der sprachlichen Leistungen ist für Kinder mit Sprechapraxie sehr wünschenswert, selbst wenn sie in ihrer Verständlichkeit nicht mehr auffällig sind. Damit ließe sich ihr Einstieg in den Leseerwerb in der Schuleingangsphase so gut wie möglich unterstützen.
10.9.2
Rechtschreibentwicklung
Beim Schreibenlernen:SprechapraxieSchreibenlernenSprechapraxie:Schreibenlernen haben Sprechapraxie:RechtschreibentwicklungsprechapraktischeRechtschreibentwicklung:Sprechapraxie Kinder Schwierigkeiten mit der Phonem-Graphem-Phonem-Graphem-Korrespondenz:SprechapraxieKorrespondenzSprechapraxie:Phonem-Graphem-Korrespondenz, auch bei lautgetreuem Material. Defizite wie das mangelhafte phonologische Erkennen, das eingeschränkte phonologische ArbeitsgedächtnisArbeitsgedächtnis:phonologischesSprechapraxie:Arbeitsgedächtnis und die schwache motorische Programmierungsleistung könnten eine Erklärung dafür liefern. Die eingeschränkten Möglichkeiten des Aufbaus und der Abspeicherung motorischer Programme erschweren das Entstehen einer phonologischen Bewusstheit und wirken sich negativ auf das innere Sprechen aus. Dies ist aber, ebenso wie eine silbische Durchgliederung, eine Voraussetzung, um z. B. nach Diktat schreiben zu können.
Lewis et al. (2004b) weisen nach einer Faktorenanalyse darauf hin, dass die Entwicklung lautlicher Fähigkeiten einen besonders wichtigen Faktor im Rechtschreiberwerb darstellt. Beim Abschreiben unterscheiden sich die Kinder nicht von anderen, wohl aber beim Nachsprechen, Buchstabieren und Lesen eigener Produktionen. Hier zeigen sich phonologische Fehler bei der Wortdurchgliederung und beim lautierenden Buchstabieren. Größere Schwierigkeiten bereiten das Buchstabieren unbekannter Wörter und die Verwendung von Alliterationen. Beim Schreiben unterlaufen den Kindern Fehler, die ihre sprechmotorischen Defizite widerspiegeln (Hall et al. 2007).
McNeill, Gillon & Dodd (2009) haben einen integrierten phonologischen Bewusstheitsansatzphonologische Bewusstheit:integrierter Behandlungsansatz entwickelt, mit dem sie Verbesserungen der phonologischen phonologische Bewusstheit:SprechapraxieBewusstheitSprechapraxie:phonologische Bewusstheit, der Graphemkenntnis, der Worterkennung, des Sprechens und der Rechtschreibfähigkeiten erreichen und überprüfen wollen. In einem multiple-single subject multiple-single subject design:SprechapraxiedesignSprechapraxie:multiple-single subject design wurden 12 Kinder im Alter von 4 bis 7 Jahren trainiert. In den beiden sechswöchigen Behandlungsphasen fanden jeweils zwei Sitzungen pro Woche statt.
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Signifikante Verbesserungen in der Bildung der behandelten Laute erreichten 9 der 12 Kinder. Zumindest einen Ziellaut konnten sie in die gelenkte Rede übertragen.
•
Signifikante Verbesserungen der beübten phonologischen Bewusstheitsfähigkeit ergaben sich bei 8 der 12 Kinder. Sie zeigten Transfereffekte auf neue Aufgaben zur phonologischen Bewusstheitsfähigkeit.
•
Im Vergleich zum Studienbeginn ließ sich für die Gesamtgruppe eine Steigerung der phonologischen Bewusstheit, der Graphemkenntnis, der Worterkennung und der Rechtschreibleistung feststellen.
So stufen die Autorinnen den integrierten phonologischen Bewusstheitsansatz als effektive Behandlungsmethode ein, um gleichzeitig die Lautbildung, die phonologische Bewusstheit, die Worterkennung und die Rechtschreibleistung von Kindern mit kindlicher Sprechapraxie zu fördern. Leider haben sie die Fortschritte nicht für die einzelnen Altersgruppen aufgeschlüsselt und die Untersuchung zudem ohne Kontrollgruppe durchgeführt. Dadurch hätte man erkennen können, ob die jüngeren Kinder ggf. schnellere und größere Fortschritte machten als die Schüler bzw. inwiefern eine allgemeingültige Wirksamkeit des Verfahrens anzunehmen ist.
Eine weitere Einzelfallstudie zeigt, wie ein mehrdimensionales Vorgehen die Lese-Rechtschreib-LeistungLese-Rechtschreib-Leistung:VerbesserungSprechapraxie:Lese-Rechtschreib-Leistung, Verbesserung verbessern kann. Zaretsky, Velleman & Curro (2010) stellen ein sprechapraktisches Mädchen vor, das sie im Alter zwischen 6;0 und 11;6 Jahren behandelten. In den fünfeinhalb Jahren Therapie konnten sie die Leistungen des Kindes, die nur knapp im Bereich der durchschnittlichen Intelligenz lagen, soweit fördern, dass es adäquate Lese- und Schreibkenntnisse erwarb. Während das phonologische Gedächtnis des Mädchens dem von sprachentwicklungsgestörten Kindern entsprach, war sein Arbeitsgedächtnis signifikant schlechter.
Im Mittelpunkt der Therapie standen neben einer Verbesserung der Lautstruktur Sequenzierungsaufgaben, Aufgaben zur phonologischen Bewusstheit, Phonem-Graphem-Phonem-Graphem-Korrespondenz:SprechapraxieKorrespondenzSprechapraxie:Phonem-Graphem-Korrespondenz, Silbenstrukturprozesse sowie die Durchgliederung von Wörtern und Nichtwörtern. Das Mädchen wies eine besondere Stärke in der Graphem-Phonem-Korrespondenz und der semantischen Assoziation auf. Nichtwörter zu lesen fiel ihr nach der Therapie weiterhin schwerer als Wörter zu lesen.
Die Autorinnen räumen ein, dass mit dieser Einzelfallstudie kein Effizienznachweis für das therapeutische Vorgehen erbracht werden konnte. Sie sehen sie jedoch als Hinweis, dass sich trotz einer Intelligenzleistung im unteren Normbereich und einer Sprechapraxie durch eine intensive, spezifische und langfristige Therapie, die in der Schuleingangsphase begonnen wird, grundlegende, im unteren Normbereich angesiedelte Lese-Rechtschreib-Leistungen erreichen lassen können.
Beide Studien zeigen, wie eng die sprechmotorischen und phonologischen Leistungen mit dem Schriftspracherwerb zusammenhängen. Für keine der Studien ist näher erläutert, ob mit schulstoffbezogenem und/oder alltagsrelevantem Material gearbeitet oder andere Übungsmaterialien herangezogen wurden. Welchen Einfluss das Material und die Vorgehensweise auf die Wirksamkeit der Therapie hatten, wird auch nicht beschrieben.
Interessant wäre zudem die Frage, wie Kinder mit Sprechapraxie den Lese-Rechtschreib-Erwerb in Sprachen mit logographischer Schrift und weniger komplexen morphologisch-syntaktischen Strukturen (wie z. B. dem Mandarin-Chinesischen) bewältigen. Hierzu liegen noch keine international veröffentlichten Erkenntnisse vor.
10.9.3
Mathematische Entwicklung
Über die spezielle Entwicklung der mathematische Entwicklung:SprechapraxiemathematischenSprechapraxie:mathematische Entwicklung Fähigkeiten bei sprechapraktischen Kindern gibt es insgesamt nur wenig Informationen. Sie finden sich ausschließlich in Anmerkungen ohne eine Verlaufsdarstellung. Dennoch sind Zahlen eine eigene semantische Klasse mit bestimmten morphologisch-syntaktischen Regeln zur Bildung komplexer Zahlwörter (Willmes-von Hinckeldey 2004).
In Bezug auf die mathematischen Fähigkeiten werden die Leistungen von apraktischen Kindern eher allgemein in Studien zu ausspracheauffälligen Kindern beschrieben. Die oft unterdurchschnittlichen Leistungen sprechapraktischer Kinder werden als Anzeichen einer möglichen Komorbidität gesehen (McCormack et al. 2009; Teverovky et al. 2009). Es wäre hilfreich, wenn sich zukünftige Arbeiten zur kindlichen Sprechapraxie auch der Fragestellung widmen, ob sie die Entwicklung der mathematischen Fähigkeiten beeinflusst.
10.10
Therapieformen
Viele TherapiemethodenSprechapraxie:Therapiemethoden für die kindliche Sprechapraxie sind noch nicht überprüft, schrieb Pannbacker (1988), und 21 Jahre später kommen Morgan und Vogel (2009) zu einem nahezu identischen Ergebnis. Von den 825 durchgesehenen Arbeiten zur kindlichen Sprechapraxie erfüllten nur 31 die Einschlusskriterien ihres Cochrane-Übersichtsartikels. Bemängelt wird von den Autoren, dass bislang nur wenige Studien gut kontrollierte Designs zum Wirksamkeitsnachweis einer Behandlung der kindlichen Sprechapraxie verwendeten. Nur wenige Studien berücksichtigten gezielt wichtige Prinzipien (keine Mundmotorik, Lernen am Erfolg, häufige Wiederholung, Lernen durch Lob im Vorschulalter, Art, Form und Häufigkeit der Rückmeldung, Arbeit mit motorischen Kontrasten durch motorische und phonologische Übungen). So lassen sich kaum Schlüsse über die wirklich wirksamen Methoden in der Behandlung der kindlichen Sprechapraxie ziehen.
In den letzten Jahren sind einige Studien unter kontrollierten Bedingungen durchgeführt worden. Sie werden im Folgenden in Verbindung mit bereits vorhandenen Erkenntnissen vorgestellt.
10.10.1
Sensomotorische Methoden
Gestenunterstützte Verfahren
Schon in den 80er-Jahren wurden gestenunterstützte Sprechapraxie:gestenunterstützte Verfahrengestenunterstützte Verfahren:SprechapraxieVerfahrenSprechapraxie:sensomotorische Therapiemethoden angewendet, um die Sequenzierungsleistung der Kinder zu unterstützen. Hierzu zählen Verfahren wie die Adapted Cueing Therapy, Adapted Cueing Therapy:SprechapraxieSigned Target PhonemeSigned Target Phoneme:Sprechapraxie, Cued Speech,Cued Speech:Sprechapraxie Jordans GestureJordans Gesture:Sprechapraxie oder die Touch-Cue-MethodeTouch-Cue-Methode:Sprechapraxie (vgl. Lauer & Birner-Janusch 2010). Im Deutschen ist das Verfahren VEDITVEDIT:SprechapraxieSprechapraxie:VEDIT (Schulte-Mäter 2010) ein Beispiel für diese Therapieform.
Das Vorgehen ist bei allen Methoden recht ähnlich: Handzeichen und -gesten werden mit Einzellauten und Silben assoziiert. Das Kind soll durch die Handgesten des Therapeuten und/oder eigene Gesten lernen, Sprechbewegungen aufzufassen, abzuleiten und umzusetzen. Unter Umständen werden phonetische Parameter wie Stimmhaftigkeit, Artikulationsort oder -modus und andere ebenfalls über die Handzeichen verdeutlicht. Anhand des Modells soll das Kind die Bewegungsvorstellung und -umsetzung auf seine Sprechwerkzeuge übertragen und auch eine Sequenzierungsleistung aufbauen können. Das setzt voraus, dass es über ein relativ gutes Körperschema verfügt.
Zu diesen Methoden liegen Fallbeschreibungen, jedoch keine Einzelfallstudien vor. Auch Studienformen mit höherem Ranking in den Levels of Evidence (Sackett et al. 1996) fehlen. Somit ist ihre Wirksamkeit noch nicht hinreichend belegt. Eine Ausnahme bildet die unten beschriebene Studie, in der mit den Gesten des Touch Cue und der Melodischen Intonationstherapie (Sprechapraxie:Melodische Intonationstherapie (MIT)Melodische Intonationstherapie (MIT):SprechapraxieMartikainen & Korpilahti 2011) zwei Therapieverfahren angewendet wurden. Ebenfalls bestätigt ist die Wirksamkeit einer Methode, die sich überwiegend Gebärden und Gesten bedient; bei dieser Methode der Totalen Kommunikation (Jaffee 1984) können alle Kommunikationskanäle zum Einsatz kommen.
Da diese Methoden im deutschsprachigen Raum große Verbreitung gefunden haben, wäre es wünschenswert, sie einer genaueren Wirksamkeitsprüfung zu unterziehen. Dazu müsste genauer definiert werden, welchen Gruppen von Kindern diese Vorgehensweise helfen könnte und welche Komorbiditäten (z. B. somatosensorische DyspraxieDyspraxie:somatosensorischeSprechapraxie:Dyspraxie, somatosensorische) es zu beachten gilt. So lassen sich ggf. auch Kontraindikationen erkennen.
TAKTKIN
Auf dem im Amerikanischen von Hayden (vormals Chumpelik 1984) entwickelten PROMPT-System basiert mit TAKTKIN:SprechapraxieTAKTKINSprechapraxie:TAKTKIN ein Ansatz der sich ebenfalls manueller Hilfen bedient. Es handelt sich um taktil-kinästhetischetaktil-kinästhetische Reize:Sprechapraxie Hinweisreize, die an der Sprechmuskulatur des Kindes gesetzt werden. Sie sollen verinnerlicht werden, um sprechmotorische Möglichkeiten aufzubauen, zu erweitern und zu korrigieren.
Der Einsatz erfolgt auf der Silben- und Wortebene. Dabei liegt der Schwerpunkt besonders auf der Unterstützung der Koartikulation und – unter Berücksichtigung einer modelltheoretischen Annahme – der sprechmotorischen Entwicklung (sprechmotorische Behandlungshierarchie; Hayden & Square 1994). Ein Einsatz auf der Lautebene ist zwar möglich, aber bei Kindern mit Sprechapraxie nicht zielführend. Vielmehr wird versucht, einen individuellen Leistungsstand zu ermitteln und diesen entwicklungsproximal zu erweitern, mit Wortmaterial, das auch zu den emotionalen Bedürfnissen des Kindes passt. Die gezielten Manipulationen dienen zur Unterstützung des Körperschemas und fördern die Aufmerksamkeit des Kindes, die sich über den taktil-kinästhetischen Kanal gut fokussieren lässt. Bei der Stimulation wird am Anfang der Therapie immer mitgesprochen, um dem Kind gleichzeitig mit einer taktil-kinästhetischen Zielbewegung das korrekte auditive Ziel zu vermitteln (Prinzip der Synchronizität). Für die richtige Stimulationstechnik bedarf es eines intensiven Trainings des Therapeuten. Es gibt zudem klare Kontraindikationen bei der Arbeit mit diesem Verfahren (z. B. eine taktile Abwehr des Kindes; vgl. Lauer & Birner-Janusch 2010).
Studer-Eichenberger (2004) hat mit zwei 6-jährigen Erstklässlern eine Einzelfall-Vergleichsstudie zum TAKTKIN durchgeführt. Beide Kinder verfügten über einen deutlich eingeschränkten Wortschatz und waren nicht in der Lage zu imitieren. Ein Kind litt nach einer Enzephalitis unter einer erworbenen Form der Sprechapraxie mit Dysarthrie, das andere Kind an einer idiopathischen Sprechapraxie. In einem Umkehrplan-Design mit Follow-up konnte Studer-Eichenberger nachweisen, dass die halbjährige Behandlung bei beiden Kindern wirksam war.
Wie Hayden (2006) an einem Einzelfall darstellt, eignet sich PROMPT:SprechapraxiePROMPTSprechapraxie:PROMPT als Therapieansatz für kombinierte Störungen mit phonologischen und apraktischen Anteilen. Grigos & Kolenda (2010) berichten über einen 3-jährigen Jungen, der am Ende einer 8-monatigen PROMPT-Behandlung fast ähnliche kinematische Bewegungsmuster zeigte wie sprechgesunde Kinder. Mit einer kinematischen Technik untersuchten sie in ihrer Studie, ob sich die Kieferbewegungen beim Sprechen in Bezug auf die Genauigkeit und Konsistenz der Produktion aller bilabialen Laute verbessern lässt. Diese Ergebnisse bekräftigen auch die Hypothese, dass eine zugrunde liegende sprechmotorische Steuerung die Artikulationsleistung beeinflusst.
In all ihrer Unterschiedlichkeit belegen diese Studien mit schwacher Evidenz die Wirksamkeit des TAKTKIN. Ein positiver Faktor ist darin zu sehen, dass die Studien in unterschiedlichen Kultur- und Sprachräumen durchgeführt wurden. Um einen höheren Grad an Evidenz zu erreichen, müssten mehr Kinder behandelt und der Wirksamkeitsnachweis über eine Kontrollgruppe geführt werden. Fraglich ist ebenfalls, ob eine Kombination mit anderen Methoden, etwa der Melodischen Intonationstherapie, die Effizienz des Verfahrens steigern könnte. Einsetzen lässt sich das Verfahren sowohl bei sehr jungen bis älteren Kindern als auch bei Kindern mit kognitiven Beeinträchtigungen.
Melodische Intonationstherapie (MIT)
Die Melodische Intonationstherapie (MIT)Melodische Intonationstherapie (MIT):SprechapraxieSprechapraxie:Melodische Intonationstherapie (MIT) wurde in den 70er-Jahren für die Therapie von erworbenen Störungen im Erwachsenenalter entwickelt (Albert, Sparks & Helm 1973). Man hatte beobachtet, dass Patienten mit unflüssiger Aphasie nicht mehr sprechen, jedoch singen konnten. Diese Fähigkeit wird der rechten intakten Hemisphäre zugeschrieben. Über das Singen versuchte man, zu einem Sprechgesang bis hin zum Sprechen zu kommen. Die melodische Stimulation des Singens geht mit einer rhythmischen Stimulation (Klopfen mit der Hand) einher.
Seit den 80er- und 90er-Jahren werden auch Kinder mit der MIT behandelt (vgl. Helfrich-Miller 1984, 1994); zu empfehlen ist sie für Kinder zwischen 5 und 15 Jahren und somit auch in der Schuleingangsphase. Die Kinder sollten bereits über eine gewisse sprachliche Entwicklung verfügen, die nicht näher definiert wird. Die Anwendung des hierarchisch aufgebauten Therapieprogramms erfolgt in Stufen. Das Verfahren basiert auf fünf Parametern: Prosodie, Stimmführung, Tempo, Rhythmus und Intonation. Man arbeitet mit Zwei- bis Fünf-Wort-Phrasen, die phonologisch und morphosyntaktisch möglich sein sollten. Anders als in der Therapie mit Erwachsenen wird nicht mit der Hand geklopft, sondern parallel zum intonierten Sprechen werden Gesten aus der Gebärdensprache benutzt. Es geht eher darum, die Sequenzierungsleistung der Kinder zu verbessern, weniger die artikulatorische Genauigkeit. Einige Einzelfallstudien bestätigen die Wirksamkeit dieses Vorgehens (Helfrich-Miller 1984, 1994; Kraus & Galloway 1982; Beathard & Krout 2008).
Martikainen & Korpilahti (2011) stellen eine Einzelfallstudie vor, in der sie ein 4;7-jähriges sprechapraktisches Mädchen mit MIT und Touch Cue behandelten:
•
Das Kind wurde zunächst 6 Wochen mit MIT behandelt.
•
Nach einer 6-wöchigen Therapiepause folgte wieder eine 6 Wochen lange Behandlungssequenz mit der Touch-Cue-Methode, einem manuellen Ansatz, bei dem taktile Reize im Gesicht des Kindes gesetzt werden.
Nach der MIT-Behandlung hatten sich die lautlichen Fehler des Mädchens verringert. In dieser Therapiephase nahmen ihre Sequenzierungsfähigkeiten signifikant zu. Die Verbesserungen hielten auch in der nächsten Therapiephase weiter an. Während der Touch-Cue-Behandlung konnte das Mädchen Verbesserungen in der Wortproduktion erzielen. Diese Erfolge blieben über eine 12-wöchige Nachuntersuchungsphase stabil.
Die Wirksamkeit der MIT (und kombinierter Verfahren) im Kindesalter ist mit schwacher bis mittlerer Evidenz belegt. Um diese zu erhärten, wären Studien mit einer größeren Zahl an Kindern und Kontrollgruppen nötig. Auch hier waren verschiedene Kulturen und Sprachen daran beteiligt, die Wirksamkeitsnachweise zusammenzutragen. Offen bleibt, ob für die MIT ebenfalls Kontraindikationen bestehen und ob in allen Studien nach der klar gegliederten hierarchischen Struktur vorgegangen wurde. Die Methode ist im deutschsprachigen Raum in Bezug auf Kinder noch recht wenig bekannt und nicht erprobt.
10.10.2
Kombinierte Methoden
Dynamic Tactile and Temporal Cueing Method
Die Integrale StimulationsmethodeIntegrale Stimulationsmethode:SprechapraxieSprechapraxie:Integrale Stimulationsmethode (Strand & Debertine 2000) entstand aus dem 8-Schritte-Kontinuum von Rosenbek et al. (1973) und wurde zur Dynamic Tactile and Temporal Cueing MethodDynamic Tactile and Temporal Cueing Method:SprechapraxieSprechapraxie:Dynamic Tactile and Temporal Cueing Method (Strand, Stoeckel & Baas 2006) weiterentwickelt. Das Vorgehen erfolgt stufenweise und orientiert sich an allgemeinen lerntheoretischen Grundsätzen (z. B. vom Einfachen zum Schwierigen). In der aktuellen Version werden auditive und visuelle Hilfen eingesetzt und durch taktile Hilfen ergänzt. Das Prinzip lautet: Hör gut zu, schau, was ich mache, und mache es mir nach! Taktile Hilfen empfehlen sich besonders, wenn die Kinder nicht von Anfang an imitieren können. Der Aufbau beginnt stufenweise bei einer simultanen Produktion der Zieläußerung und einer Imitation (mit und ohne Mundbild), mit mehrfacher Wiederholung der Zieläußerung ohne Hilfe, lautem Lesen der Zieläußerung, Beantwortung einer Frage mit der Zieläußerung durch das Kind sowie Einbinden der Zieläußerung in ein Rollenspiel. Die Wirksamkeit des Verfahrens haben verschiedene Studien bestätigt, auch im deutschen Sprachraum (Strand & Debertine 2000; Strand, Stoeckel & Baas 2006; Holzinger & Brandstötter 2011).
Der Wirksamkeitsnachweis dieser Methode wurde anhand von Einzelfallstudien in den USA und Österreich geführt. Wie bei den oben genannten Methoden sollte auch bei dieser Methode die Fallzahl erhöht und mit Kontrollgruppen gearbeitet werden. Die Multimodalität ist ein wichtiges Prinzip dieses Vorgehens, das im Laufe der Jahre von erfahrenen Therapeutinnen um den taktil-kinästhetischen Kanal erweitert und danach umbenannt wurde. Dass es verschiedene Sinneskanäle anspricht, gehört neben der Wiederholungsfrequenz und den unterschiedlichen Aktivitäten für das Kind zu den Säulen, auf denen die Wirksamkeit des Verfahrens beruht.
Elektropalatographie und intraorale sensorische Stimulation
Lundeborg & McAllister (2007) haben ein 5;1-jähriges Mädchen über 11 Monate mit einem Multiple-Baseline-Design behandelt.
•
Die erste Behandlungsphase bestand in der häuslichen Anwendung einer intraoralen sensorischen Stimulation durch eine elektrische Zahnbürste, täglich 3–5 Minuten über 3 Monate.
•
Nach 3-monatiger Pause folgte im zweiten Therapieabschnitt eine Elektropalatographie zu Hause (15–20 Minuten täglich), jeweils drei 5-wöchige Abschnitte mit Unterbrechung.
Bei der Elektropalatographie:SprechapraxieElektropalatographieSprechapraxie:Elektropalatographie handelt es sich um eine Art Biofeedbacktechnik, also eine unmittelbare Rückmeldung zu dem, was der Patient gerade tut. Den Patienten wird ein künstlicher Gaumen eingesetzt, der mit 62 Elektroden versehen und an den Computer angeschlossen ist. Sobald ein lingualer Kontakt (alveolar bis palatal) zu diesem künstlichen Gaumen entsteht, leuchten die Elektroden am Computerbildschirm auf. So kann das Kind seine Zungenbewegungen auf dem Bildschirm verfolgen und sie unter Anleitung der Therapeutin korrigieren.
In der Studie von Lundeborg und McAllister führte dieses kombinierte Training zu einer deutlich verbesserten Verständlichkeit des Mädchens. Die Autoren weisen darauf hin, dass sich das Sprechen schon durch die intraorale sensorische intraorale sensorische Stimulation:SprechapraxieStimulationSprechapraxie:intraorale sensorische Stimulation verbessert hatte.
Es scheint wegweisend, die Schwierigkeiten wie Prosodie und intraorale Sensibilität mit Möglichkeiten des Singens und des direkten Feedbacks der Elektropalatographie zu verbinden um, wie in den letzten beiden Studien dargestellt, eine wirksame Vorgehensweise für einzelne Kinder zu erarbeiten. Fraglich ist, ob man von diesen Einzelfallstudien prinzipiell ableiten kann, dass eine kombinierte Vorgehensweise einer Einzelmethode immer überlegen ist und zu effektiveren oder effizienteren Ergebnissen führt. Das sollten weitere Studien klären.
Rapid Syllable Transition Treatment (ReST)
Ballard et al. (2010) haben für Kinder mit Sprechapraxie das Rapid Syllable Transition Treatment (ReST)Rapid Syllable Transition Treatment (ReST):SprechapraxieSprechapraxie:Rapid Syllable Transition Treatment (ReST) entwickelt. Es orientiert sich an den Prinzipien des motorischen Lernens. Nach einer Vorübungsphase zur Motivationssteigerung, zum besseren Aufgabenverständnis und zur Sensibilisierung für korrekte Antworten folgt eine Übungsphase (Maas et al. 2008). Das Vorgehen ist insofern gemischt, als zum einen die Wortbetonung als prosodischer Faktor und zum anderen die Artikulationsstörung behandelt werden. Die Therapieübungen bestehen aus dreisilbigen KVKVKV-Reihen mit Nichtwörtern, die schriftlich vorgelegt oder nachgesprochen werden.
In der Studie von Ballard et al. (2010) wurden drei Kinder (7–10 Jahre mit leichter bis mittelschwerer Sprechapraxie) in einem Multiple-Baseline-Design über drei Wochen intensiv behandelt. Alle Kinder konnten sich hinsichtlich der Silbendauern, der Kontrolle der Tonhöhe und der Lautstärke verbessern. Es gab auch einen Übertrag auf nichtgeübtes Material, aber der Transfer auf Wörter war minimal. Eine randomisierte und kontrollierte Studie, die in größerem Rahmen durchgeführt wird, gilt als vielversprechend (Murray, McCabe & Ballard 2011). Hier muss sich zeigen, ob auch jüngere Kinder und Kinder mit schwereren Störungen von der Therapie profitieren können. Noch entscheidender wird sein, ob den Kindern ein Übertrag auf Wörter gelingt. Die bislang einzigartige methodische Vorgehensweise bei der Evaluation dieser Therapiemethode entspricht einem hohen Standard der Evidenzbasierung. Dass direkt an den Schwierigkeiten der Kinder in Bezug auf Prosodie und Artikulation angesetzt wird, erweist sich als wirksam. Deshalb sind die geringen Transferleistungen auf Wörter aus der ersten Vorstudie ernüchternd.
Visuell unterstützende Ansätze
Gemeinsam ist den Sprechapraxie:visuell unterstützende TherapieansätzeAnsätzen des Nuffield Hearing and Speech Centre in London, dem Ansatz KOART KOART:SprechapraxievonSprechapraxie:KOART Becker-Redding und der Assoziationsmethode nach McGinnis,Assoziationsmethode nach McGinnis:SprechapraxieSprechapraxie:Assoziationsmethode nach McGinnis dass Einzellaute zu Bildern (Nuffield Centre Dyspraxia Programme) bzw. Graphemen (KOART und McGinnis) assoziiert und sequenziert werden sollen. Hoch repetitives Üben dieser Aufgaben dient dazu, die Sequenzierungsleistung der Kinder zu verbessern. Im KOART werden noch taktile Hilfen hinzugenommen.
Alle drei Ansätze versuchen, so bald wie möglich Silben- und Wortmaterial aufzubauen. Wann welche Vokale und Konsonanten erarbeitet werden, ist unterschiedlich, erfolgt aber in keinem der Ansätze theoretisch fundiert. Alle drei Ansätze sind aus der Praxis und klinischer Beobachtung entstanden oder beziehen sich auf erste Erkenntnisse der Sprechapraxieforschung bei Kindern (z. B. KOART auf Eisenson 1972 und Johnson & Myklebust 1976). Es liegen keine Wirksamkeitsnachweise zu diesen Ansätzen vor. Da sie im deutschsprachigen Raum sehr verbreitet sind und klinisch bei jüngeren Kindern bis zur Schuleingangsphase eingesetzt werden, wäre ein Wirksamkeitsnachweis sehr wünschenswert.
Unterstützte Kommunikation
Bei schweren Störungen und hohem Störungsbewusstsein oder deutlicher körperlicher Komorbidität kann eine Unterstützte Kommunikationunterstützte Kommunikation:SprechapraxieSprechapraxie:unterstützte Kommunikation erforderlich sein. Neben dem Einsatz von körpereigenen Möglichkeiten wie Gesten findet diese Unterstützung durch externe Kommunikationshilfen wie Bildkarten, Tafeln, Kommunikationsbücher oder den Einsatz von Computern statt. Binger & Light (2007) untersuchten mit einem Einzelfalldesign (multiple probe research design)multiple probe research design:SprechapraxieSprechapraxie:multiple probe research design fünf Kinder im Alter zwischen 3 und 5 Jahren: 1 Kind mit Prader-Willi-Prader-Willi-Syndrom:SprechapraxieSyndromDiGeorge-Syndrom:Sprechapraxie, 1 Kind mit DiGeorge-Syndrom, 1 Kind mit Down-SyndromDown-Syndrom:Sprechapraxie, 2 Kinder mit Verdacht auf eine kindliche Sprechapraxie. Es zeigte sich, dass vier der fünf Kinder durch die unterstützte Kommunikation nachhaltig lernten, Informationen mit Symbolkombinationen im Sinne von längeren Äußerungen zu benutzen. Dabei stellte sich auch ein Übertragungseffekt auf nichtgeübtes Material in neuen Spielsituationen ein. Alle Kinder benötigten schon vor der Studie Unterstützung, da sie von Beginn ihrer Entwicklung an unter deutlichen Einschränkungen ihrer Kommunikationsfähigkeit litten.
Diese Einzelfallstudie mit gutem Design zeigt, dass auch eine Gruppentherapie bei vier von fünf Kindern wirksam war und Transfereffekte erzielen konnte. Besonders bemerkenswert ist die heterogene Gruppenzusammensetzung in Bezug auf Alter und Störungsbild der Kinder. Es wäre wünschenswert, die Studie mit homogenen Gruppen oder in anderer Zusammensetzung sowie mit einer anderen Altersstruktur zu replizieren. Das könnte Aufschluss darüber geben, welche Wirkmechanismen zu den Fortschritten der Kinder geführt haben.
Linguistische Verfahren
Iuzzini & Forrest (2010) verwendeten in ihrer Sprechapraxie:linguistische Therapieverfahrenlinguistische Therapieverfahren:SprechapraxieStudie eine Kombination aus einer modifizierten Kernwortschatztherapie:SprechapraxieKernwortschatztherapieSprechapraxie:Kernwortschatztherapie und einem Stimulierbarkeitsansatz. Die Kernwortschatztherapie ist für Kinder mit inkonsequenten phonologischen Störungen beschrieben (Fox 2011). Der StimulierbarkeitsansatzStimulierbarkeitsansatz:Sprechapraxie Sprechapraxie:Stimulierbarkeitsansatznimmt die Zahl der Laute, die das Kind bereits produzieren kann, als Ausgangspunkt für die Therapie und erweitert in einem nächsten Schritt das Lautrepertoire. Mit einem Einzelfallstudiendesign (Multiple Baseline across Subjects) wurden vier Kinder im Alter von 3;7 bis 6;10 Jahren untersucht und über zehn Wochen behandelt. Die Therapie bestand in 10 Minuten Arbeit nach dem Stimulierbarkeitsansatz und 45 Minuten nach der modifizierten Kernwortschatztherapie. Den zu trainierenden Wortschatz legten die Eltern vorher fest. Im Ergebnis führte der Stimulierbarkeitsansatz in Verbindung mit der phonologischen Vorgehensweise dazu, dass sich das Lautinventar der Kinder vergrößerte und genauer wurde. Die Konsistenz nahm (bei drei von vier Kindern) ebenso zu wie der Prozentsatz an korrekt produzierten Lauten.
So zeigt eine Kombination aus motorischer und linguistischer Therapie ebenfalls ihre Wirksamkeit bei Kindern mit Sprechapraxie in der Schuleingangsphase. Fraglich ist, ob der phonologische oder der sprechmotorische Anteil der Störung im Vordergrund stand. Interessant erscheint zudem, ob es ein besonderer Wirkmechanismus ist oder diesen lediglich unterstützt, die Eltern den zu trainierenden Wortschatz bestimmen zu lassen.
10.10.3
Fazit
Es gibt keine spezielle Therapiemethode bei einer kindlichen Sprechapraxie in der Schuleingangsphase. Für verschiedene Vorgehensweisen ließ sich eine schwache bis deutliche Wirksamkeit in dieser Altersgruppe nachweisen. Durch den integrierten phonologischen Bewusstheitsansatz verbesserten sich im Englischen in einem Gruppensetting für den Erwerb der Kulturtechniken relevante Bereiche wie die phonologische Bewusstheit und die Graphemkenntnis zusätzlich zur Verständlichkeit. Eine Kombination verschiedener Ansätze erwies sich bislang jedoch nicht als wirksamer gegenüber einzelnen Ansätzen. In allen Studien lief die Therapie über einen unterschiedlich langen Zeitraum, was eine Empfehlung zur mittleren Therapiedauer erschwert.
Für deutschsprachige Kinder mit Sprechapraxie wäre es sinnvoll, durch einen Methodenvergleich wirksame und effiziente Vorgehensweisen in der Schuleingangsphase herauszuarbeiten, ohne dabei die Heterogenität der individuellen Störungsmuster und des Lernverhaltens außer Acht zu lassen.
10.11
Rahmenbedingungen der Therapie bei kindlicher Sprechapraxie
10.11.1
Einzel- oder Gruppentherapie
Nach Aussagen der ASHA (2007a) ist eine Sprechapraxie:EinzeltherapieEinzeltherapieSprechapraxie:Gruppentherapie effizienter als eine Gruppentherapie. In den oben dargestellten Studien ließen sich auch mit der Gruppentherapie Erfolge erzielen. Genaue Studien zur Effizienz der Einzeltherapie gegenüber der Gruppentherapie werden nicht genannt und liegen auch im deutschen Sprachraum nicht vor. An diesem Punkt besteht sicher noch Forschungsbedarf.
10.11.2
Therapiefrequenz
Nach Aussagen der ASHA (2007a) verläuft die Behandlung von Kindern mit Sprechapraxie erfolgreicher bei hochfrequenter und intensiver TherapieSprechapraxie:Therapiefrequenz. Konkret werden 3–5 Sitzungen pro Woche empfohlen. Edeal & Gildersleeve-Neumann (2011) untermauern diese Forderung und zeigen anhand zweier Einzelfallstudien, dass sich eine hohe Therapiefrequenz (5 Sitzungen pro Woche) – durch schnelleres Erreichen der Therapieziele, bessere Sprechleistungen in der Therapiesituation und einen höheren Übertrag auf ungeübtes Material – günstiger auswirkt als eine niedrigere Therapiefrequenz (3 Sitzungen pro Woche).
Aktuelle Studien aus dem deutschsprachigen Raum erhärten dies. Holzinger & Brandstötter (2011) wiesen nach Einzelfallstudien (Multiple-Baseline-Design) mit drei Kindern auf die Bedeutung der Therapiefrequenz für den Erfolg hin. Bei den drei untersuchten Kindern zeigten sich in einer Intensivphase (8 Therapieeinheiten in 1 Woche) und einer anschließenden distribuierten Phase (6–7 Einheiten in 8 Wochen), unterschiedliche Fortschritte: In der Intensivphase konnten alle drei Kinder deutlichere Verbesserungen wie einen Transfereffekt auf ungeübtes Wortmaterial erzielen als in der distribuierten Phase. Methodisch orientierte sich die Studie an der Dynamic Tactile and Temporal Cueing Method (Strand, Stoeckel & Baas 2006; Abschn. 10.10.2).
Wenn die Kinder Fortschritte gemacht haben, kann die Therapiefrequenz nach Empfehlungen der ASHA (2007a) gesenkt werden oder die Einzelbehandlung in eine Gruppentherapie übergehen.
10.12
Ausblick
Im Bereich der kindlichen Sprechapraxie konnten in den letzten Jahren sehr wichtige Erkenntnisse gesammelt werden. Als gesichert ist anzusehen, dass es sich um eine neurologische Störung handelt, deren genauer Pathomechanismus noch unklar ist (ASHA 2007c). Nur wenn es gelingt, die Entstehungsursachen und -mechanismen besser zu verstehen, kann die kindliche Sprechapraxie früher erkannt und objektiviert werden. Die Entwicklung weiterer spezifischer Interventionen und präventiver Maßnahmen hängt von einem umfassenderen Verständnis der Störung ab. Selbst für die wenigen Therapieformen, deren Wirksamkeit sich bereits bestätigt hat, lässt sich bislang nicht darstellen, an welchem Punkt des Pathomechanismus sie ansetzen und wodurch die Verbesserungen erzielt werden.
Diese und weitere Fragen sollten Gegenstand zukünftiger Forschung sein, um mit dazu beizutragen, den in der Regel deutlich kommunikationsbeeinträchtigten Kindern bessere Bildungs- und Teilhabechancen zu eröffnen.
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