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Im Auge des Betrachters – Leitsymptome der Sprachentwicklungsstörung

Julia Siegmüller

Begrifflichkeiten und Strömungen bei der Symptomklassifikation

Definition eines allgegenwärtigen Begriffs

Der Begriffsdefinitionen:Leitsymptom (Kern-/Kardinalsymptom)Begriff des Leitsymptome:BegriffsdefinitionLeitsymptoms (Synonyme: Kern- oder KardinalsymptomKardinalsymptom) stammt aus der Medizin. Er steht für das markanteste Merkmal eines Krankheitsbildes und wird als Marker für die Diagnose und damit für die Klassifikation des Krankheitsbildes verwendet. Hehlmann (2012) beschreibt in ihrer Einleitung zum Studienbuch „Leitsymptome“, dass das Leitsymptom Hilfestellung bei der Definition, Eingrenzung und Ursachenfindung einer Erkrankung bietet. Als Ergänzung zum Leitsymptom gibt das Begleitsymptomspektrum genauere diagnostische Hinweise zur Klassifikation als isolierte Erkrankung, zum gleichzeitigen Auftreten von anderen Krankheitsbildern oder auch zum Störungsgrad.
Hinter dieser Beschreibung wird der Kerngedanke des Leitsymptoms deutlich: Es ist das Hauptsymptom, welches zur zugrunde liegenden Krankheit in einer möglichst eindeutigen Beziehung steht; ideal wäre eine 1:1-Beziehung. Dies ist jedoch meist nicht gegeben. So wird eine Erkrankung über zentrale Symptomspektren identifiziert, in denen bestimmte Marker klassifikatorisch mehr Einfluss haben als andere.

Leitsymptome und der Begriff des Phänotyps

Aus medizinischer Sicht ist es günstig, ein Leitsymptom objektivieren zu können. Dies ist bei organischen bzw. somatischen Krankheitsbilder:LeitsymptomeKrankheitsbildern in der Regel möglich. Veränderungen im Blutbild bilden eine ganze Reihe von Krankheiten und Erkrankungen ab: von Allergien über Entzündungen, Virusinfektionen bis zu HIV und Leukämie. Jede einzelne Erkrankung ist durch spezifische Veränderungen im Blutbild identifizierbar. So sind die Leukozyten (weiße Blutkörperchen) bei Leukämie extrem erhöht und bei Virusinfektionen vermindert (Deschka 2011).
Bei komplexeren Störungs- und Krankheitsbildern bildet sich der Phänotyp des Syndroms heraus, der die markanten Symptome in sich vereint. Ein Phänotyp ist das klinische Erscheinungsbild eines Organismus. Bei genetisch basierten Krankheitsbilder:PhänotypKrankheitsbildern soll sich der Phänotyp:KrankheitsbilderPhänotyp im Idealfall direkt vom syndromspezifischen Genotyp ableiten lassen. Letzterer beschreibt den Status des Chromosomensatzes und dessen Veränderungen bzw. Veränderungen auf einzelnen Genen. Die Idealvorstellung bei genetischen genetische SyndromeSyndrome wäre, dass sich die einzelnen Symptome des Phänotyps direkt auf die von der Störung betroffenen Genregionen beziehen lassen (Gosch & Pankau 1996). Dies gelingt nicht oft. Ein seltenes Beispiel hierfür ist das Fehlen des Elastin-Gens in der vom Genverlust betroffenen Region beim Williams-Beuren-Williams-Beuren-SyndromSyndrom. Dieser Informationsverlust wird direkt mit dem spezifischen Herzfehler des Syndroms in Verbindung gebracht (Bellugi, Lichtenberger, Mills, Galaburda & Korenberg 1999; Meyer-Lindenberg, Mervis & Faith Berman 2006). Je mehr typische Kombinationen körperlicher und genetischer Veränderungen ein Krankheitsbild/ein Syndrom mit sich bringt, desto eher ist es über den Phänotyp beschreibbar.
In den 1990er-Jahren war in der Forschung zu genetischen Syndromen lange in der Diskussion, ob und wie man genetische Veränderungen, neurologische und kognitive Auffälligkeiten möglichst direkt aufeinander beziehen kann (z. B. Bellugi et al. 1999; Gosch & Pankau 1996). Zu dieser Debatte gehören auch die Versuche, Verhaltensphänotypen für die verschiedenen Störungsbilder zu erstellen. In dem Fall werden Verhaltensmerkmale, kognitive Defizite und sprachliche Symptome in das Erscheinungsbild einbezogen bzw. in einem eigenen Phänotyp, dem VerhaltensphänotypVerhaltensphänotyp, gelistet (Kap. 8.1.3). Andere Beiträge zur gleichen Debatte kritisierten die gerade beschriebene Art und Weise, verschiedene Ebenen eines Krankheitsbildes/eines Syndroms aufeinander zu beziehen, als zu vereinfacht (Karmiloff-Smith, Scerif & Thomas 2002). Genetische Syndrome sind zumeist multifaktorielle Störungen mit mehreren betroffenen Genen. Es ist von einem komplizierten Zusammenspiel der Gene auszugehen, sodass einzelne Entwicklungsstränge an mehreren Punkten durch die Veränderung im Genmaterial gehemmt oder verändert werden. Dies muss bei den einzelnen Betroffenen nicht gleich oder gleichmäßig vonstattengehen, ebensowenig wie die nun abnormal interagierenden Gene direkt einzelne Entwicklungsmeilensteine bzw. Symptome der Entwicklungsstörung beeinflussen (Karmiloff-Smith 1998b). Da Gene lediglich Kodierungen von Aminosäuren und deren Wiederholungen in einer spezifischen Sequenz auf der DNA sind, beschränkt sich ihr Einfluss auf die Ontogenese immer auf eine Prädisposition zur Ausprägung eines bestimmten abweichenden Verhaltens oder eines klinischen Symptoms (Dykens 1995; Dykens, Hodapp & Finucane 2000; Sarimski 1997). Infolgedessen zeichnen sich genetische genetische Syndrome:PhänotypenSyndrome im Allgemeinen durch Phänotypen aus, die sich bei den Betroffenen sehr heterogen in Breite (wie viele Symptome sind vorhanden) und Stärke (wie stark ausgeprägt sind einzelne Symptome) zeigen. Ein Leitsymptom entsteht in diesem Modell dann, wenn die Betroffenen eines bestimmten Syndroms
  • ein besonders hohes Risiko zur Entwicklung eines bestimmten Symptoms tragen und

  • dieses Symptom in einer erklärbaren Beziehung zum Genotyp des Syndroms steht (wenn dieser bekannt ist).

Für die bekannteren genetischen Syndrome sind Phänotypen beschrieben (z. B. eine aktuelle Beschreibung des Williams-Beuren-Syndroms von Pober 2010), aber auch für seltene Syndrome gibt es eine Phänotypbeschreibung in der Literatur (z. B. ein sehr seltenes Syndrom auf dem 1. Chromosom, vorgestellt von Shapira, McCaskill, Northrup, Spikes, Elder, Sutton, Korenberg, Greenberg & Shaffer 1997). In beiden aufgeführten Quellen werden zunächst genetische Bedingungen beschrieben, mit denen man das entsprechende Syndrom identifizieren kann. Anschließend werden typische körperliche Merkmale aufgelistet, in der Regel gefolgt von somatischen Einschränkungen, die mit dem Syndrom einhergehen. Dies ist beim Williams-Beuren-Williams-Beuren-SyndromSyndrom z. B. die idiopathische1

1

Der Begriff idiopathisch stammt aus der Zeit vor der Kenntnis über die genetische Basis des Syndroms und wird weiterhin so verwendet. Die idiopathische infantile Hyperkalzämie gehört zu den gängigsten Symptomen des WBS und ist bereits seit Beginn der Forschung zu dem Syndrom in den 60er-Jahren bekannt (Udwin, Yule & Martin 1986).

infantile Hyperkalzämie (z. B. Udwin 1990).

Das Konzept des Verhaltensphänotyps

Die erste Formulierung eines Verhaltensphänotyp:KonzeptVerhaltensphänotyps (VPT“\t“Siehe VerhaltensphänotypVPT) geht auf Nyhan (1972) zurück, der von „organisch determinierten Verhaltensmustern“ bei dem nach ihm benannten Lesch-Nyhan-Syndrom sprach. Dies gründete auf der Vorstellung, dass das Syndrom über Symptome verfügte, die es eindeutig identifizieren könnten. Das heißt, zu Beginn der VPT-Debatte stand die Idee von 1:1-Beziehungen zwischen Symptom(cluster) und Syndrom. Eine solch eindimensionale Verbindung zwischen biologisch-genetischen und psychophysiologischen Ausprägungen wurde in der VPT-Diskussion der 1990er-Jahre nicht mehr vertreten. Vor allem die Arbeitsgruppe um Annette Karmiloff-Smith wies im Rahmen dieser Debatten häufig auf die lediglich indirekte Beziehung zwischen dem Genotyp eines Syndroms und dem kognitiven bzw. sprachlichen Verhalten hin (z.B. Karmiloff-Smith et al. 2002). Vor allem besteht zu viel Heterogenität in den kognitiven Verhaltensmerkmalen zwischen den Betroffenen, sodass die Beziehung zwischen Verhalten und genetischer Bedingung eines Syndroms nicht in einer direkten Relation gesehen werden können. Für diese Generation in der VPT-Debatte ist Dykens 1995 erschienener Artikel von zentraler Bedeutung. Nach ihrer Argumentation reicht die direkte Beziehung zwischen Geno- und Phänotyp in den allermeisten Fällen nicht aus, um das Auftreten einer geistigen Behinderung oder anderer kognitiver Symptome eines genetischen genetische Syndrome:VerhaltensmusterSyndroms zu erklären. Als Folge postulieren verschiedene Autoren eine neue Sichtweise: Über den Verhaltensphänotyp:und genetische SyndromeVPT soll nun versucht werden, die typischen psychosozialen Verhaltensmuster Verhaltensmuster:genetische Syndromesowie Entwicklungsmerkmale eines genetischen Syndroms zu bestimmen. Definitorisch trägt der VPT somit der starken intra- und interindividuellen Variationsbreite Rechnung, die Betroffene eines Syndroms zeigen. Der VPT ist nie ein vollständiger und absolut zu setzender Symptomkatalog, sondern kann immer nur den „Durchschnitt“ eines Syndroms wiedergeben.
Nach der Debatte in den 1990er-Jahren (und bis heute) ist es also das Ziel, mit dem VPT die Verhaltensmuster in kognitiven, sozialen und sprachlichen Modalitäten zu beschreiben, die sich bei den Betroffenen eines Syndroms mit höherer Wahrscheinlichkeit entwickeln werden als dies in anderen Populationen der Fall ist (Flint 1996; Sarimski 1997). Zwischen einzelnen Syndromen kann es bei einer derartigen Aufstellung natürlich zu starken Überschneidungen der Verhaltensmuster kommen, wie z. B. autistische Züge beim Fragilen-X-Fragiles-X-Syndrom:VerhaltensmusterSyndrom, beim Prader-Willi-Prader-Willi-Syndrom:Verhaltensmuster und Angelman-Syndrom (van Lieshout, De Meyer, Curfs & Fryns 1998). Sarimski (1997) weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die gleiche Auffälligkeit im Verhaltenskatalog der einzelnen Behinderungen mit genetischer Ursache eine unterschiedliche Qualität und Funktion haben kann. Die Funktionsspanne ist umso größer, je unspezifischer das beschriebene Symptom ist: So treten z. B. bei Kindern mit verschiedenen Syndromen plötzliche Aggressionen auf. Bei Kindern mit Fragilem-X-Syndrom entstehen diese häufig durch eine Übersensibilität für Umweltreize, bei Gleichaltrigen mit Prader-Willi-Syndrom durch unstill- und unkontrollierbaren Hunger oder durch eine von außen kommende Verhinderung stereotyper Handlungen.
In Bezug auf spezifische Sprachentwicklungsstörungen (SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):KernsymptomeSSES) kann aus der Debatte um den VPT abgeleitet werden, dass Kernsymptome bzw. Marker vorhanden sein sollten (Rice, 2007), wenn die SSES auf eine genetische Basis zurückzuführen wäre. Zumindest für einen Teil der betroffenen Kinder und von einigen Forschergruppen wird dies vertreten (z. B. Vargha-Khadem, Watkins, Alcock, Fletcher & Passingham 1995). Da eine genetische Ursache jedoch nicht für alle betroffenen Kinder aufrechterhalten werden kann, erweist sich der VPT für die Symptombeschreibung der SSES als nicht zielführend. Vor allem im Bereich der Psycholinguistik hat die Spracherwerbsforschung alternative Wege beschritten. Einer liegt in der Suche nach sprachlichen Universalien, also Symptomen, die nicht unbedingt ausschließlich im Rahmen einer SSES auftreten, dafür aber in jeder Sprache zu beobachten sind (Rice 2003, 2007). In Abschnitt 8.2.3 wird dieser Aspekt betrachtet.

Debatte um Kernsymptome in der Forschung zur Sprachentwicklungsstörung

Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass sich die Forschung zu Sprachentwicklungsstörungen fast vollständig auf die Untersuchung der spezifischen Sprachentwicklungsstörung SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):Kernsymptomereduziert. Hieraus ergeben sich bei der Anwendung des klassischen medizinischen Modells (vgl. Kap. 8.1.1) einige Schwierigkeiten.
  • 1.

    Die Ätiologie der spezifischen SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):ÄtiologieSprachentwicklungsstörung ist unbekannt (Guasti 2002).Damit fehlt zum einen die Ursache für ein Symptom, auf die es zu beziehen ist, und zum anderen ist eine Behandlung der Ursache nicht möglich. Viele Studien weisen darauf hin, dass Sprachentwicklungsstörungen familiär gehäuft auftreten können. So wird für Kinder mit SSES in der Familienanamnese die Häufigkeit einer SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):familiäre HäufungSSES auf ca. 22 % geschätzt, während die Häufigkeit bei Kindern ohne familiäre Vorbelastung bei ca. 7 % liegt (Rice, Haney & Wexler 1998). Trotzdem ist die genetische Komponente nicht so stark, dass man die SSES als genetische Störung bezeichnen könnte, obwohl solche Daten, wie Guasti (2002) notiert, eher eine genetische Basis der SSES nahelegen als eine, die in der Umwelt des Kindes zu suchen ist.

  • 2.

    Für die Sprachentwicklungsstörungen:KlassifikationSprachentwicklungsstörung gibt es keinen definierten Phäno- oder Verhaltensphänotyp, der bestimmte Symptome in sich vereint.Selbst rein medizinische Klassifikationsinstrumente bleiben auf einer relativ groben Ebene. Die Klassifikation nach der ICD-10 ist F80 und diese beschreibt lediglich eine Entwicklungsstörung, die von frühen Entwicklungsstadien an auftritt und von Veränderungen des Sprachablaufs gekennzeichnet sein kann. Weiter unterscheidet die ICD-10 zwischen rezeptiven und expressiven Störungen, wobei der Vergleich nicht unter den sprachlichen Modalitäten, sondern in Bezug auf das Intelligenzalter gezogen wird. Kernsymptome, die zur Diagnose führen sollten, fehlen.

Welches aber ist das Kernsymptome:SprachentwicklungsstörungenKernsymptom der Sprachentwicklungsstörung? Die Spracherwerbsforschung hat diese Frage bis dato nicht beantwortet. Im Rahmen dieses Beitrags sollen die verschiedenen Standpunkte analysiert und dann die Beziehung von Theorie, Symptom und Therapie untersucht werden. Um sich der aufgeworfenen Frage zu nähern, wird zunächst in chronologischer Abfolge exemplarisch dargestellt, was grundsätzlich unter einer SSES verstanden wird und welche Symptome im Rahmen der jeweiligen Sichtweise postuliert werden.

Einflüsse auf das Verständnis der Sprachentwicklungsstörung, der Symptome und der Therapie in verschiedenen Jahrzehnten

Betrachtet man die postulierten Leitsymptome der Sprachentwicklungsstörung über die letzten 30 Jahre, so offenbaren sich Unterschiede, je nachdem, welche Strömung die Sichtweise auf die Sprachentwicklungsstörung dominierte. Jede Strömung nahm Einfluss auf die Diagnostik und die Therapieformen der Sprachentwicklungsstörung Sprachentwicklungsstörungen:Symptomdebatteund hielt sich in der therapeutischen Praxis meist länger als in der theoretischen Debatte. Es ist kaum möglich, die Debatte um die (Kern-)Symptome der Sprachentwicklungsstörung nachzuvollziehen, ohne diesen eher historischen Exkurs zu unternehmen. Dabei muss zwischen dem angloamerikanischen und dem deutschen Sprach(therapie)raum unterschieden werden. Für diesen Abschnitt wird aus einer sprachtherapeutischen Perspektive argumentiert.
Vortheoretische Zeit
In den USA und in England begannen die meisten Strömungen früher als in Deutschland. Die „vortheoretische“ Zeit reichte in Deutschland bis in die frühen 1980er-Jahre. Gemeint ist mit diesem Begriff eine Zeit, in der die Betrachtung des ungestörten Spracherwerbsforschung:vortheoretische ZeitSpracherwerbs als Vergleichsdimension noch nicht etabliert war. Vergleichsmedium war die Erwachsenensprache, wodurch normale Zwischenschritte (z. B. Überregularisierungen von Partizipien wie „geesst“, „getrinkt“ bei Vorschulkindern) nicht von schweren Symptomen der gleichen Altersphase unterschieden werden konnten. Hinsichtlich der Symptomdebatte wurde keine Gewichtung der Symptome vorgenommen, sodass ein Sigmatismus genauso schwer wog und therapiebedürftig war wie eine falsche Satzstellung. In der Therapie wurden diese Annahmen methodisch von verschulten, übenden Vorgehensweisen begleitet. Schulisch aufgebaute Übungen stellten den normalen Ablauf einer Therapiesitzung dar (Duchan 2004). Sprache wurde gleichsam aufgebaut wie ein Muskel: Regelmäßig trainiert und immer wieder geübt, sollte sich die Sprache vom Einzelwort zu immer längeren und komplexen Sätzen ausweiten. Die Sprachtherapie:SatzmusterübungenSprachtherapie trägt noch heute an diesem behavioristischen Erbe aus den 70er-Jahren: Therapiemethoden wie die Satzmusterübung (englisch: drill bzw. pattern drill) oder das Nachsprechen stammen aus dieser Zeit und werden teilweise heute noch verwendet (Häuser 2006).
Der therapeutische Fokus lag auf der Korrektur von Fehlern, d. h. auf Abweichungen von der (erwachsenen) Zielsprache. Das Fehlen von Strukturen – nach heutigen Betrachtungsweisen meist das schwerwiegendere Problem – wurde noch nicht als Symptom betrachtet. Damit ergab sich eine Aufstellung zur Kernsymptomatik wie die folgende:
  • Aussprachefehler → Symptom für das Vorliegen einer Aussprachestörungen:SymptomeAussprachestörung (in dieser Zeit rein als Artikulationsstörung betrachtet und behandelt)

  • Morphologische Fehler → Symptom für das Vorliegen eines Dysgrammatismus:SymptomeDysgrammatismus (Kasus, Tempus)

  • Fehlbenennungen im Wortschatz (allgemein als WortschatzdefizitWortschatzdefizit oder synonym als Sprachentwicklungsverzögerung bezeichnet) → Symptom für das Vorliegen einer allgemeinen Sprachentwicklungsstörungen:SymptomeSprachentwicklungsstörung

Die Liste zeigt bereits die ausschließliche Betrachtung der Sprachproduktion, die rezeptive Sprachverarbeitung steht noch im Hintergrund. Gopnik (1990) stellt fest, dass die Personen, die klinisch mit betroffenen Kindern arbeiten, nicht über die vorliegenden Symptome diagnostizieren, sondern über den Ausschluss von anderen Störungen (Kap. 8.2.2).
Einfluss der Psycholinguistik auf die Sprachtherapie
In der zweiten Hälfte der 1970er-Jahre begann die Psycholinguistik:Einfluss auf SprachtherapiePsycholinguistik in England mit der Entwicklung der Grammatical Analysis of Language Disability (LARSP) Einfluss auf die Betrachtung der Sprachentwicklungsstörung zu nehmen (Crystal 1979). Etwa zeitgleich wurde in den USA ein ähnliches System entwickelt, dem folgte in den 1980er-Jahren die Profilanalyse in Deutschland (Clahsen 1986). Mit der psycholinguistischen Strömung in der Diagnostik:psycholinguistischeDiagnostik veränderten sich auch viele Anteile in der Sprachtherapie:psycholinguistischer EinflussSprachtherapie:
  • Die Betrachtung von theoretisch basierten statt klinisch basierten Ursachen des Störungsbildes rückt in den Vordergrund. Hieraus ergeben sich Kernsymptome, die bei allen Kindern dieses Störungsbildes vorkommen sollten (Gopnik 1990; Rice 2000, 2003).

  • Erworbene Sprachstörungen und kindliche Sprachentwicklungsstörungen werden auf die gleichen Modellvorstellungen projiziert (Temple 1997b) und kommen sich so methodisch, wissenschaftlich und symptomatisch näher, z. B. durch Vergleichsstudien zwischen Kindern und Aphasikern (Stadie & Siegmüller 1999).

  • Die Sprachentwicklung wird einerseits als Stufensystem (Penner & Kölliker Funk 1998) mit regulären Zwischengrammatiken betrachtet; andererseits wird die Sprachverarbeitung auf statischen Routenmodelle abgebildet, in denen sich die Entwicklungsdynamik nicht widerspiegelt (Karmiloff-Smith 1997, 1998a).

Sprachtherapeutische Methoden und Ansätze, aber auch Diagnostikverfahren werden theoretisch begründet. Dabei ersetzt die Theorie vollständig oder teilweise die experimentelle Erprobung bzw. die Standardisierung, z. B. bei den frühen Spontansprachanalysen (Yule 1987).
Experimentelle Therapiestudien geben erste Hinweise zur Trainierbarkeit von Teilprozessen der Sprachverarbeitung und zur Überwindung von Stagnationen in entwicklungsorientierten Therapieansätzen (Kauschke & Konopatsch 2001; Siegmüller & Fröhling 2003; Tallal 2000).
Mit diesen Veränderungen erweiterte sich auch der methodische Pool der Sprachtherapie:ModellierungstechnikenSprachtherapie, wobei dieser Einfluss jedoch nicht aus der Psycholinguistik stammte. Hier gewann die Sprachheilpädagogik zunehmend an Einfluss, vor allem in der Person von F. M. Dannenbauer. Infolge der Etablierung von Modellierungstechniken, die in den USA für die phonologische und grammatische Therapie entstanden waren, verlagerte sich der Fokus von Sprachtherapeutinnen und -therapeuten auf entwicklungsdynamisches Therapieansätze:entwicklungsdynamischeArbeiten, das der kindlichen Entwicklung folgt und das Erreichen neuer Entwicklungsniveaus unterstützt (Dannenbauer 1994, 2002, 2003). Von diesem Ansatz ging als wichtige Prämisse aus, dass die temporäre Etablierung von „Therapiesprachen“, die der Spontansprache im Alltag des Kindes qualitativ voraus sind, möglichst vermieden werden soll. Die Begründung findet sich in der Erfahrung vieler Praktiker, dass der Transfer von der Grammatiktherapie in den Alltag kaum zu gewährleisten ist. Die Therapie soll also möglichst schon in der SpontanspracheSpontansprache des Kindes (realisiert durch natürliche Kommunikation ohne Übungssettings) stattfinden (Dannenbauer 1994).
Mit zunehmendem Literaturkorpus verbreiterte sich die theoretische Diskussion um die Symptome und Ursachen der spezifischen Sprachentwicklungsstörung. Je nachdem, aus welcher theoretischen Strömung der Psycholinguistik eine Quelle stammte, wurden universale Symptome (Kap. 8.2.3) definiert oder es wurde nach sprachunabhängigen Ausschluss- bzw. Einschlusskriterien gesucht (Kap. 8.2.2 und Kap. 8.2.4), um die Verschiedenartigkeit der Sprachen angemessen zu betrachten. Allgemein ist eine Fokussierung auf grammatische Symptome beobachtbar. Je nach Autor liegt der Schwerpunkt auf morphologischen oder auf syntaktischen Störungsanteilen. Die Fokussierung auf die Sprachproduktion bleibt zunächst bestehen. Sie wird in Deutschland durch die Forschungen von Weissenborn, Penner und Tracy überwunden (Penner & Roeper 1998; Penner, Tracy & Wyman 1999; Penner & Weissenborn 1996; Tracy 1994; Weissenborn, Höhle, Kiefer & Cavar 1998), z. B. durch die Aufstellung des Prinzips der minimalen Struktur (Weissenborn 2000), das besagt, dass Kinder erst dann eine Struktur produzieren, wenn sie sie rezeptiv vollständig durchdrungen haben.
Paralleler Einfluss der evidenzbasierten Medizin
In den 1990er-Jahren, als sich der Einfluss der Psycholinguistik auf die Sprachtherapie:Einfluss der evidenzbasierten MedizinSprachtherapie vergrößerte und seinen Höhepunkt erreichte, gewann daneben die evidenzbasierte Medizin an Bedeutung für die Betrachtung, wie eine wirksame Therapie empirisch belegt sein sollte (Guyatt 2006; Sackett, Richardson, Rosenberg & Haynes 1997). Die evidenzbasierte Medizin entstand in der Nachkriegszeit aus dem wachsenden Einfluss der klinischen Epidemiologie auf die gesamte Medizin und steht für einen Fokuswechsel von der Grundlagenforschung zur patientenorientierten Forschung. Durch diese Strömung erhielten die statistisch normierbare Diagnostik und Behandlung sowie die klinische Entscheidungsfindung auf der Basis empirisch abgesicherter Daten eine bisher nicht gekannte Bedeutung.
Die Ansätze der empirisch orientierten evidenzbasierten Medizin (als evidenzbasierte Praxis, EBP in der Sprachtherapie evidenzbasierte Praxis (EBP):Sprachtherapiebezeichnet) und der theoretisch geleiteten Psycholinguistik:vs. evidenzbasierte MedizinPsycholinguistik stehen sich bis heute konträr gegenüber. So hält die evidenzbasierte Medizin skill-relatierte diagnostische Methoden wie die Spontansprachanalyse, die ohne Normierung entstanden sind, für nicht ausreichend, um eine Diagnose zu stellen. In der Psycholinguistik zeigt ein Symptom einen mangelnden bzw. ausbleibenden Verarbeitungsprozess an, der durch die zugrunde liegende Theorie definiert wird. Aus der Theorie ergeben sich Therapiebedürftigkeit und Therapiemethodik (Duchan 2004). Dies steht auch in der EBP am Beginn einer Studienreihe. Die Wirksamkeit einer bestimmten Methode wird jedoch erst dann anerkannt, wenn sich die entsprechende Behandlung in möglichst randomisierten Gruppenstudien als effektiv (wirksam) und effizienter (wirkt besser/schneller/sicherer) als eine andere bereits etablierte Therapie erwiesen hat (Hartley, Voss Horrell & MacLean 2007). Diesem Setting näherte sich die Psycholinguistik nicht an, sondern verblieb bei wesentlich stärker theoriegeleiteten Therapien als Orientierungspunkt. Ihre Bedeutung für die Sprachtherapie liegt in der grundlegenden Konzeption und theoretischen Basierung von Störungen und deren Behandlung. Den praktisch arbeitenden Kollegen fehlt jedoch häufig die Brücke, die aus der Theorie zur praktischen Umsetzung der Therapie überleitet. Dies ist ein Vorwurf, der linguistischen Therapieansätzen bis in die heutige Zeit erhalten bleibt.
Im praktischen Alltag führt in der EBP das Feststellen eines Symptoms zu einer Recherche, welche Art von Therapie sich zur Bewältigung dieses Symptoms evidenzbasierte Praxis (EBP):Therapieentscheidung nach Symptomeneignet. Falls die Recherche zu einem positiven Ergebnis führt, sollte die am besten belegte Therapie zur Anwendung kommen, wenn sie auf das individuelle Profil und die Persönlichkeit des Patienten passt. Durch den starken Einfluss der empirischen Belege besteht jedoch die Gefahr, dass im klinischen Entscheidungsfindungsprozess nicht hinterfragt wird, ob diese Therapie den theoretischen Ansichten der Therapeutin entspricht oder nicht. Es ist auch denkbar, dass für die Therapeutin ein ethisches Dilemma entsteht, wenn sie sich gegen die am besten dokumentierte Therapie entscheidet, die aber nicht ihrem theoretischen Standpunkt entspricht. Wichtig an dieser Überlegung ist vor allem, dass die Sprachtherapeuten:klinische EntscheidungsfindungSprachtherapeutin im Falle der Sprachentwicklungsstörungen:Symptomidentifikation, theoriegeleiteteSprachentwicklungsstörung eine wesentlich stärker theoriegeleitete Einschätzung eines Symptoms vornimmt als z. B. ein Pädiater bei einem somatischen Problem (einem Problem mit eindeutigem Kernsymptom und erkennbarer Ursache). Die Sprachtherapeutin wird sich, um ein Symptom zu erkennen, an einer bestimmten Strömung der theoretischen Debatte orientieren. Insofern stellt das Problem, anschließend eine empirisch belegte Therapie zu ermitteln, nicht nur ein ethisches Dilemma, sondern auch eine Gefahr für die Patientenversorgung dar: Denn es ist nicht gesagt, dass die Symptomidentifikation und die nun angeratene Therapie tatsächlich übereinstimmen. Dies wiederum entscheidet die Sprachtherapeutin aufgrund ihrer fachlichen Expertise. Um die Ergebnisse der EBP-Recherche in die klinische klinische Entscheidungsfindung:SprachtherapeutenEntscheidungsfindung einzuarbeiten, nutzt sie z.B, die Maßgaben des clinical reasoning (vgl. Beushausen 2009; Kamhi, Masterson & Apel 2007). Wie gründlich und qualifiziert die Sprachtherapeutin dies vornimmt, ist allein ihre Sache. Es steht jedoch zu befürchten, dass Druck aus anderen Bereichen des Gesundheitssystems die theoretische Reflexion über die Frage, ob eine als wirksam belegte Therapie für einen bestimmten Patienten günstig ist, auf Dauer zurückdrängt.
Im Folgenden werden wichtige Etappen der Symptombetrachtung im theoretischen und klinischen Feld der Sprachentwicklungsstörung näher beleuchtet.

Feststellung einer SSES über die Ausschlussdiagnose

Die Feststellung einer spezifischen Sprachentwicklungsstörung SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):Ausschlusskriterienüber Ausschlusskriterien:SSESAusschlusskriterien ist weitläufig akzeptiert und wird seit den 1970er-Jahren vorgenommen (Zangwill 1978). Das Ziel dieser Vorgehensweise ist, die Gruppe der Kinder einzugrenzen, die keine weiteren Auffälligkeiten neben der Sprachentwicklungsstörung aufweisen (Leonard 1998; Rice 2007). Folgende Begleitstörungen werden nach Leonard (1998) bei der SSES ausgeschlossen:
  • Autismus

  • Genetische Syndrome und geistige Behinderungen anderer Art

  • Hörstörungen

  • Neurologische Schädigungen (z. B. Epilepsie oder erworbene Störungen der Sprache)

  • Organische Störungen

  • Physische und emotionale Störungen aller Art

Die sprachlichen Symptome der Kinder gehen primär nicht in die Diagnosestellung, d. h. in die Feststellung, dass es sich um eine spezifische Sprachentwicklungsstörung handelt, ein (Wexler 2003). Leonard (1998) sieht allgemein Inklusionskriterien SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):Inklusionskriterienfür eine SSES, wenn neben dem Fehlen möglicher Störungsursachen eine Sprachauffälligkeit vorliegt. Die Sprachstörung wird über standardisierte Tests gemessen. Wie viel ein Kind von der Norm abweichen muss, wird kontrovers diskutiert und variiert zwischen 1,25 und 2 Standardabweichungen (Guasti 2002).
Es ist nicht immer eindeutig sichtbar, in welcher Weise sich Kinder mit SSES SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):Dilemma der Ausschlussdiagnosevon Kindern mit anderen Sprachentwicklungsstörungen unterscheiden. Dieser Punkt zeigt letztendlich das Dilemma, das entsteht, wenn ein Störungsbild über eine Ausschlussdiagnose umschrieben werden soll: „A first step is to decide in what kind of terms to define SLI. Would it be useful to formulate a definition on the basis of theoretical models of linguistics and/or cognition? Should there be a list of symptoms (description)? Or should the definition have some explanatory value as well? Should the aim be for one general, crosslinguistic definition, or should the definition be customized according to (groups of) target languages? Are there subtypes of SLI? If yes, on the basis of which factors should these subtypes be distinguished?: Comprehension versus production? The different components of language, for example, the lexicon, syntax, semantics, morphology, phonology, pragmatics?“ (Schaeffer 2003: 4)
Guasti bezeichnet die Kriterien der Ausschlussanalyse als „very loose“ und weist darauf hin, dass auch Kinder mit anderen Sprachstörungen als einer SSES durch diese Kriterien erfasst würden (Guasti 2002: 376). „This is a heterogeneous group of language-impaired children (…). The group is heterogeneous because it is diagnosed by exclusion. (…) Therefore, as it stands, this group consists of children with a very mixed profile“ (Marinis 2011: 201).
Entwickelt wurde die Ausschlussdiagnose bei SSES:kritische PunkteAusschlussdiagnose in der klinischen und experimentellen Forschung zur SSES, um in den untersuchten Kohorten sicherzustellen, dass andere Störungen, die mit Sprachauffälligkeiten interagieren, die Ergebnisse der Experimente nicht verzerren. Die Ausschlussdiagnose ging in praxisorientierte Lehrbücher ein, ohne dass wichtige Punkte reflektiert wurden: Ist es therapeutisch sinnvoll, Kinder mit SSES und nichtspezifischer SES zu trennen? Verhalten sich diese Kinder anders in der Therapie, brauchen sie ggf. eigene Therapieansätze? Bezogen auf die medizinische Diagnose, die der Sprachtherapie vorgelagert ist: Führt die Ausschlussdiagnose allein zur Feststellung einer SSES? Die Feststellung einer Leitsymptomatik ist ein Mittel, um eine Therapie zu verordnen bzw. einen Therapiebedarf festzustellen. Wie kann man in diesem Sinne mit einer Ausschlussdiagnose umgehen?
Es ist fraglich, inwieweit eine Diagnosestellung über Ausschlusskriterien klinisch verwendet werden kann und welchen Wert sie entfaltet. Auch ist unklar, wie eine Verbesserung der Symptomatik mit einer solchen Diagnose in Einklang zu bringen ist. In der pädiatrischen Untersuchung geht es um sprachliche Symptome der Kinder. Die Frage, ob sich die Sprachentwicklungsstörung isoliert oder eingebettet manifestiert, ist sekundär. Letztendlich trägt die Ausschlussdiagnose dazu bei, dass die Frage, welche direkten Symptome eine Sprachentwicklungsstörung in welchem Alter anzeigen, im praktischen Alltag wenig systematisiert ist.
Heutzutage wird auch in der experimentellen Forschung die Ausschlussdiagnose in Frage gestellt, unter Hinweis darauf, dass bei Kindern mit SSES trotzdem Defizite in nichtlinguistischen Bereichen vorliegen können. Hierzu zählen Probleme beim Symbolspiel, im Bereich der motorischen und Wahrnehmungsfähigkeiten oder auch des phonologischen Kurzzeitgedächtnisses sowie Störungen beim Erwerb des Lesens (z. B. Bishop & Snowling 2004; Ellis Weismer 1993). Nichtsdestotrotz beziehen sich Forscher aktuell weiterhin auf diese Form der Klassifikation.

Suche nach Universalien: sprachunabhängige Kernsymptome

Per Definition suchtsuchts die Psycholinguistik die Kernproblematik der SSES in der grammatischen Verarbeitung (Gopnik 1990). Die englische Bezeichnung SLI (Specific Language Impairment)SLI (Specific Language Impairment) spiegelt dies wider, hiermit werden im Kern grammatische grammatische Störungen:G-SLIStörungen benannt. Je nach Autorengruppe werden noch andere Störungen (im Sinne eines Begleitsymptoms) in Erwägung gezogen oder nicht. So definiert van der Lely eine Gruppe von Kindern mit einer sog. G-SLI, d. h. einer spezifischen grammatischen Sprachentwicklungsstörung. Diese Kinder weisen nach van der Lely eine isolierte grammatische Störung auf – ohne weitere begleitende Symptome – und zeigen schlechtere syntaktische Leistungen als andere Kinder mit SLI (van der Lely 1999, 2005).
Die Grundidee bei der Suche nach SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):Suche nach Universaliensprachlichen sprachliche Universalien:SSESUniversalien ist, dass die SSES in allen Sprachen auf dem gleichen Kern beruht. Es wird angenommen, dass dieser in der grammatischen Entwicklung bzw. Verarbeitung liegt. Es handelt sich also bei der Suche nach Universalien um die Suche SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):klinische Markernach einem „klinischen Marker“.klinische Marker.:SSES Sprachliche „Universalien“ in diesem Sinne sind Strukturen, die in unterschiedlichen Sprachen als Symptom auftreten bzw. sich als Kern der Problematik nachweisen lassen.
Der bekannteste Testfall dafür ist der von Wexler und Rice vorgeschlagene extended optional infinitive (EOI (extended optional infinitive)EOI), d. h. der verlängerte Einsatz der infiniten Verbendstellung:infiniteVerbendstellung. Im Englischen kann dies nach Wexler (2003) als Plateau bei einem betroffenen Kind auftreten, also nicht spontan überwunden werden. Der EOI zeigt an, dass gewisse ConstraintsConstraints (unique checking constraint, UEC) der frühen Kindersprache nicht korrekt abgebaut werden können. Durch den UEC kann in einer Äußerung nur ein Anteil Finitheit erhalten, also keine Kongruenz (die eine Markierung am Subjekt und am Verb bedingt) hergestellt werden. Daher muss das Verb in einer infiniten Position bleiben. Diese Vorgehensweise ist für die frühe Kindersprache korrekt, sodass die Grammatik der Kinder dann im Sinne einer Zwischengrammatik in sich kohärent ist. Das Problem von Kindern mit Sprachentwicklungsstörungen liegt nach Wexler (2003) darin, dass sie es nicht schaffen, den UEC abzubauen und so verschiedenen Anteilen eines Satzes Finitheit zu gewähren. Deutsche Daten zeigen dagegen, dass in Verbzweitstellungssprachen die EOI-Phase auch von einem Problem abgelöst werden kann, das unter dem Namen „kompensierter Dysgrammatismus:kompensierterDysgrammatismus“ diskutiert wird (für das Schwedische siehe Platzack 2001; für das Deutsche Siegmüller 2012). In diesen Sätzen besteht zumindest für einzelne Verben Finitheit und Kongruenz mit dem Subjekt. Insofern stellt sich die Frage, ob der universale Marker der EOI zu kurz greift und die SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):EOI als MarkerSSES nicht in ihrem Verlauf betrachtet.
Es gibt noch andere Marker, die in der nativistischen Literatur diskutiert werden, so z. B. die Tempusmarkierung (Rice 2003). In diesem Beitrag wird auf die weitere Diskussion zu diesem Thema nicht eingegangen.
In jüngerer Zeit wird die Suche nach direkten Markern von der Forschung nach universalen Kausalitäten begleitet. Neben der Idee einer multikausalen Wurzel der Sprachentwicklungsstörung (Bishop 2000) schlagen andere Autoren die Genetik als Instrument vor, um eine universale Begründung für dieses Störungsbild zu finden: „The momentum of modern genetics inquiry is profoundly shaping the fundamental work of description of the symptoms of language impairment in SLI and interpretive frameworks“ (Rice 2007: 412).

Feststellung einer SSES über Inklusionskriterien

Schaeffer sieht ein Problem in der Frage, welche SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):InklusionskriterienKriterien erfüllt sein müssen, um direkt eine SSES diagnostizieren zu können. Dies liegt an der Uneinigkeit darüber, welche Symptome vorliegen müssen: „Which parts/forms of language must be impaired in order to be diagnosed with SLI? When there are answers to these questions, then an adequate set of test batteries can be developed to serve as selectional criteria“ (Schaeffer 2003: 4).
Die gleiche Fragestellung beschäftigt Guasti (2002), die eine Aufstellung SSES (spezifische Sprachentwicklungsstörungen):Merkmaleder normalerweise vorhandenen Merkmale einer SSES vornimmt:
  • Spracherwerb beginnt verspätet.

  • Sprache kann unerwartete Dissoziationen bzw. Verwendungsmuster aufweisen und bleibt hinter der Alterserwartung zurück.

  • Das betroffene Kind kann Probleme mit der Flexionsmorphologie aufweisen (Guasti 2002: 367); dieser Punkt deckt sich mit den für die sprachlichen Universalien diskutierten Markern.

Obwohl Guasti (2002) die Meinung vertritt, dass Kinder mit SSES vor allem in der Flexionsmorphologie Auffälligkeiten zeigen, räumt sie ein, dass es sich um ein Störungsbild mit unbekannten, aber wohl verschiedenen Ursachen und möglicherweise nicht um ein einzelnes Störungsbild handeln könnte. So betrachtet sie „SSES“ als Bezeichnung für möglicherweise eine ganze Reihe von Sprachstörungen, die sich in ihrer Ursache unterscheiden, in ihren Symptomen aber relativ ähnlich sind. Dass multikausale Gründe zu einer Sprachentwicklungsstörung führen und daraus auch unterschiedliche Symptome resultieren können, ist eine typische Aussage für die Denkweise, die von der Ausschlussdiagnose zur Betrachtung von Inklusionskriterien:SSESInklusionskriterien überleitet, bei denen es darum geht, betroffene Kinder schnell und direkt zu erkennen. Damit kommt das Konzept des Inklusionskriteriums dem Gedanken des Leitsymptoms an sich näher als die Ausschlussdiagnose und ist klinisch besser anwendbar.
Das bekannteste Modell für Inklusionskriterien stammt von Tager-Flusberg & Cooper (1999), nach deren Definition bei 5-jährigen Kindern morphologische Störungen und Einschränkungen im phonologischen Kurzzeitgedächtnis in jeder Sprache das Vorliegen einer Sprachentwicklungsstörung anzeigen. Im Unterschied zur Debatte über die sprachlichen Universalien gehen Tager-Flusberg & Cooper (1999) jedoch nicht davon aus, dass es sich immer um das gleiche Phänomen handelt, sondern wie sie es formulieren, jeweils um typische morphologische Symptome der Sprache.
Wichtig ist, dass im Denkmodell der Inklusionskriterien:KlassifikationsbasisInklusionskriterien von „Kriterien“ gesprochen wird und keine Symptomauflistung bzw. keine Beschreibung möglicher Symptome erfolgt. Laut Schaeffer stellen Symptome eine Beschreibung von Auffälligkeiten dar, während Kriterien die Basis für eine Klassifikation bieten (Schaeffer 2003). Sie sind nicht stigmatisierend gemeint. Symptome:klinische KennzeichnungSymptome sind als klinische Kennzeichnung zu verstehen, können diesen Status aber erst erhalten, wenn bekannt ist, welche Kriterien sicher zu einer Klassifikation als SSES führen. Es ist aus dieser Sichtweise also falsch, von einem Symptom/einer Auffälligkeit zu sprechen, solange noch unbekannt ist, ob es sich bei dem beobachteten Phänomen um das gesuchte Erkennungsmerkmal der SSES handelt. Erst wenn dies sicher ist, wandelt sich das Kriterium zum Symptom, während gleichzeitig individuelle Symptome jedes Einzelfalls dazukommen können. Die Erstellung einer Symptomliste ist ein Schritt, der erst nach der Eingrenzung der Kriterien erfolgen kann und der dann die Variation unter den betroffenen Kindern im Sinne eines Verhaltensphänotyps darstellt.

Leitsymptome von Entwicklungsstörungen

Generell sind Entwicklungsstörungen:LeitsymptomeEntwicklungsstörungen ein Problemfall für die klassische, an Leitsymptome:EntwicklungsstörungenLeitsymptomen orientierte Diagnosestellung. Ein Grund dafür liegt darin, dass die Symptome von Entwicklungsstörungen Verhaltensauffälligkeiten sind, die in kommunikativen und mehr oder weniger natürlichen Situationen eingeschätzt werden. Dies macht jedes Symptom einer Entwicklungsstörung angreifbar und subjektiv gefärbt (im Gegensatz zum Blutbild oder zu anderen biochemischen Werten). Bei der Sprachentwicklungsstörung ist das verlangsamte und verzögerte Voranschreiten eines Kindes im Spracherwerb ein typisches Erscheinungsbild. Das heißt, normale Verhaltensweisen jüngerer Kinder werden bei einem älteren Kind gefunden (Leonard 1998). Wann das physiologische Verhalten in ein pathologisches umschlägt, also zum Symptom wird, ist schwer zu definieren. Dies zeigt z. B. die Debatte um den Status von Late Talkern, die sogar teilweise als pathologisiert gelten (Szagun 2007), da sie sich noch nicht so sicher von unauffälligen Kindern abgrenzen lassen, dass man sie als sprachauffällig/sprachentwicklungsgestört bezeichnen kann. Trotzdem wird das erhöhte Risiko der Late Late Talker:Risiko von SprachentwicklungsstörungenTalker für die Ausbildung einer Sprachentwicklungsstörung allgemein akzeptiert (Conti-Ramsden 2003).
Aber auch bei Sprachentwicklungsstörungen ist die Frage, ab wann eine nicht vorhandene Struktur „da sein müsste“, ein Kernproblem aller praktisch arbeitenden Sprachtherapeuten. So wird deutlich, dass Symptomkataloge für die Sprachentwicklungsstörung anders und deutlicher werden müssten, um eine Brücke zwischen der Theorie und den Gegebenheiten der Praxis schlagen zu können. Dies ist eine noch weit in die Zukunft reichende Aufgabe, da diese Entscheidungen auf der Basis wissenschaftlicher Konventionen getroffen werden, die auch Veränderungen unterworfen sind. Ein Beispiel dafür ist die Uneinheitlichkeit in der Frage, wie viel Standardabweichungen:sprachauffällige KinderStandardabweichungen ein auffälliges Kind vom Mittelwert der Vergleichsgruppe entfernt sein muss, um als auffällig zu gelten: Die Spanne reicht von 1 bis 2 Standardabweichungen (Leonard 1998, 2003; Rice 2003). So wird – je nach Diagnostikinstrument – ein anderer Referenzpunkt verwendet, ab dem ein Ergebnis nicht mehr als innerhalb der normalen Spanne akzeptiert wird. In den nächsten Abschnitten werden diese Gedanken fortgeführt.

Leitsymptom und dessen Therapienotwendigkeit in der Sprachentwicklungsstörung

Zu dem Zeitpunkt, zu dem ein Kind als Patient die sprachtherapeutische Praxis betritt, ist durch den verordnenden Arzt die Störung der Sprachentwicklung als solche bereits klassifiziert worden. Anhand eines Verdachts, der Beobachtung eines subjektiv empfundenen Leitsymptoms oder anhand anderer Daten, z. B. Berichte der Mutter, wurde ein Screening, eine formelle oder informelle Einschätzung durchgeführt und daraufhin die Verordnung ausgestellt. Anschließend wird in der sprachtherapeutische Untersuchung (Assessment)sprachtherapeutischen Behandlung eine genauere Befundung vorgenommen, um die Beziehung zwischen dem vom Arzt erkannten Symptom und der Störungsausprägung bei diesem Patienten analysieren zu können. Die vom Fachtherapeuten durchgeführte Untersuchung wird in der amerikanischen Literatur als assessment bezeichnet (Kennedy 2007), das von der Diagnostik:sprachtherapeutische (Assessment)Diagnostik beim Arzt unterschieden werden muss. Ziel eines Assessment:sprachtherapeutischesAssessments ist es, therapieableitende Informationen zu erhalten, d. h. Informationen, die den Einstieg in die Therapie erklären sowie die sofortige Therapienotwendigkeit:AssessmentTherapienotwendigkeit von einzelnen Störungsanteilen belegen: „Assessment is the process of collecting and interpreting relevant data for clinical decision-making.“ (Kennedy 2007: 40)
Symptome geben in diesem Zusammenhang Hinweise auf bestimmte Störungsanteile eines größeren Störungsbildes. Neben den Symptomen müssen im Rahmen einer solchen Untersuchung die Fähigkeiten des Kindes beschrieben werden. Teilweise ist eine differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber ähnlichen Störungsbildern sinnvoll. Zum Beispiel kann es wichtig sein, die Gründe für ein schlechtes Benenntestergebnis zu ergründen: Liegt tatsächlich ein lückenhafter Wortschatz vor, oder weist das Kind vielmehr eine Wortfindungsstörung auf, sodass es auf den bestehenden Wortschatz nicht zuverlässig zugreifen kann? Eine rein klassifikatorische Diagnostik (+/-SSES) ist an dieser Stelle im Versorgungsprozess nicht mehr zielführend.
Je nach theoretischem Standpunkt der Therapeutin (meist schon auf die anschließende Therapie ausgerichtet) kann die Suche nach bestimmten Markern eingeschränkt sein. Dies liegt an der theoretischen Annahme unter dem gewählten Therapieansätze:Einfluss auf DiagnostikTherapieansatz. Jeder Autor eines Therapieansatzes betrachtet das Störungsbild, seine Ursache und seine Erscheinungsweise aus seiner jeweiligen theoretischen Perspektive. So wird je nachdem, ob eine auditive Wahrnehmungsstörung als Teil der Störungen des auditiv-phonologischen Spektrums angenommen wird, eine entsprechende Diagnostik angewendet. Stehen für die Therapeutin phonologische und auditive Störungen nicht miteinander in Verbindung, wird sie die Diagnostik auf die phonologische Untersuchung beschränken. Insgesamt muss jedoch auch gesagt werden, dass nicht jeder in der Praxis über einen reflektierten theoretischen Standpunkt verfügt. Daher ist auch mit theoriefreien Experimenten zu rechnen, die sich in der Praxis durch reines Erfahrungswissen entwickelt haben und eine eigene Art der Handlungstradition bilden (Baumgartner 2008: 103). Aktuell wird dies z. B. hinsichtlich der Beziehung von Mundmotorikübungen und Aussprachestörungen unterstellt (Hacker & Wilgermein 2003).

Standpunkte verschiedener Therapieansätze

Die theoretische Therapieansätze:verschiedene, StandpunktePerspektive auf die Sprachentwicklungsstörungen:theoretische PerspektiveSprachentwicklungsstörung bestimmt, nach welchen diagnostischen Hinweisen in der Assessment-Phase gesucht und anschließend therapiert wird. Dies kann auf der Basis von Kausalannahmen geschehen (Penner & Kölliker Funk 1998) oder symptomorientiert ausgerichtet sein (Siegmüller & Kauschke 2006). Das heißt, die theoretische Sicht des Entwicklers eines Therapie- bzw. Diagnostikansatz:theoretische Perspektive des EntwicklersDiagnostikansatzes bestimmt den Fokus der behandelnden Kolleginnen (mit). Die Symptome und Ergebnisse sind meist nur in Kenntnis der Anschauungen der Testentwickler interpretier- und analysierbar. Je nachdem, wie weit und wie gut Praktiker den Gedankengängen der Verfahrensentwickler zu folgen vermögen, kann eine Reflexion über die Angemessenheit für einen bestimmten Patienten oder auch eine Auseinandersetzung mit der eigenen Sichtweise bzw. Position zum vorliegenden Störungsbild stattfinden. Es ist zu erwarten, dass diese Punkte die Qualität der nachfolgenden Therapie beeinflussen können. Eine Reflexion wäre also wünschenswert, wird dem Praktiker jedoch nicht immer leicht gemacht: „Bislang kennzeichnet die Methodik der Kindersprachtherapie eine eher lockere Wechselbeziehung zwischen theoretischen Konzepten und methodischen Strategien, z. B. wird nicht immer geklärt, welche sprachliche Lehr- und Lerntheorie ihnen zugrunde liegt (…)“ (Baumgartner 2008: 103).
Aus der Sicht von Autoren eines Therapieansatzes ergibt sich folgendes Bild: Ihrerseits geben sie die Verwendung einer spezifischen Diagnostik nicht vor, trotzdem verwenden Praktiker gern (was durchaus verständlich ist) in sich kohärente Assessments und Assessment:und Behandlungsmaßnahmen, kohärenteBehandlungsmaßnahmen. So wird ein Kind, das anschließend die Kontextoptimierung:Assessment über ESGRAFKontextoptimierung (Motsch 2004) erhalten soll, im Assessment wahrscheinlich über ESGRAF (Motsch 1999) diagnostiziert. Ist eine Sprachtherapeutin in der Anwendung von P. O. P. T.P.O.P.T.-Ansatz:Assessment über PLAKKS (Fox 2004) geübt, wird sie wahrscheinlich die PLAKKS (Fox 2002) als Assessment einer möglicherweise bestehenden phonologischen Störung verwenden. Eine patholinguistische patholinguistische Therapie (PLAN):Assessment über PDSSTherapie (Siegmüller & Kauschke 2006), in der das Gesamtprofil eines Kindes zur Therapieableitung betrachtet wird, wird in der Regel mit der PDSS (Kauschke & Siegmüller 2010) als Diagnostikinstrument das Profil eines Kindes erfasst. So beeinflussen die Gedankengänge der Therapieansatz-Entwickler die Handlungs- und klinische Denkweise der Praktiker.
Mentales Modell
Was aber beeinflusst die theoretische Position der Therapieansatz-Autoren? Ein wichtiger Faktor ist das mentale mentales Modell:Therapieansatz-AutorenModell (Duchan 2004), auf dem die Vorstellung von der Sprachentwicklung beruht. So geht z. B. Fox von einem Verarbeitungsmodell aus, in dem quasi Schnappschüsse der Sprachentwicklung aufgenommen werden. Eine gestörte Sprachentwicklung zeigt sich durch Abweichungen in der Qualität von den Verarbeitungsprozessen gleichaltriger, normal entwickelter Kinder. Hierdurch erreichte der P. O. P. T.-Ansatz P.O.P.T.-Ansatzeine bis dahin nicht gekannte Transparenz über den auffälligen Verarbeitungsprozess und mentales Modell:P.O.P.T.gibt klare Anhaltspunkte für die Anwendung und Evaluation der Therapie. Gleichzeitig ist die Therapie, die vom Praktiker durchgeführt wird, am mentalen Modell eines Therapieansatz-Autors orientiert und bewegt sich in dessen theoretischer Position.
Problematisch wird es, wenn der Praktiker (z. B. aufgrund neuer Diagnostikergebnisse oder weil die bisherige Therapie keinen Erfolg zeigt) die Therapiemaßnahme wechselt. Wechselt er damit auch den Therapieansatz, kann das mentale Modell, auf dem diese neue Therapie beruht, sich ebenfalls stark von dem bisher verwendeten unterscheiden. Duchan (2004) befürchtet, dass praktisch arbeitende Kollegen nicht regelmäßig reflektieren, dass dieser Wechsel in einem anderen Bild auf den Patienten und sein Störungsbild resultieren kann. Es besteht die Gefahr, dass sich nur die praktische Handhabung der Therapie, nicht jedoch die Interpretation von Symptomen, Effekten und Ergebnissen mentales Modell:Symptominterpretationmentales Modell:Interpretation von Therapieeffektenverändert (diese bleibt weiterhin am Modell der ursprünglich gewählten Therapie orientiert). Deshalb kann eine Therapieansatz-Mischung zu uninterpretierbaren Therapieeffekte:Interpretation (mentales Modell)Therapieeffekten führen. Eine solche Mischung entstünde z. B., wenn eine im Denkgerüst von Zollinger (1994a, 1994b) arbeitende und die eigene Arbeit auch so interpretierende Therapeutin die Therapie von Zollinger als Vorphase zu einer inputorientierten Therapie nach PLAN (Siegmüller & Kauschke 2006) einsetzen würde. Nach dem mentalen Modell, auf dem Zollingers Ansatz basiert, ist eine direkte sprachgerichtete Therapie des frühkindlichen Lexikons nach erfolgreicher Therapie der Vorläufer nicht mehr notwendig. Wechselt die Therapeutin auch mit ihrem mentalen Modell jedoch in den PLAN, stimmen therapeutische Handlungs- und Interpretationsebene nicht mehr überein.
Verschiedene Arten von mentalen Modellen
Eine traditionell verbreitete mentales Modell:verschiedene ArtenModellvorstellung ist das Wortverarbeitungsmodell. WortverarbeitungsmodelleWortverarbeitungsmodelle sind eine Möglichkeit, um altersunabhängig die Funktion oder Dysfunktion von einzelnen Teilprozessen der Verarbeitung zu beschreiben (Temple 1997b). Solche Modelle können jedoch die Dynamik der Entwicklung nicht (Karmiloff-Smith 1998a) oder nur schlecht abbilden. Ob es für kindliche Störungen adäquater ist, Verarbeitung als Momentaufnahme oder als Entwicklung zu betrachten, wird für den gesamten Bereich der lexikalisch-semantischen Verarbeitung diskutiert (Karmiloff-Smith 1998a; Temple 1997a, 1997b; Temple, Almazan & Sherwood 2002). Die Auseinandersetzung fokussiert auf die Frage, ob Wortverarbeitungsmodelle aus der erwachsenen Sprachverarbeitungsforschung zielführend für die Interpretation der kindlichen Verarbeitung sind und ob Sprachentwicklungsstörungen auf diese Weise erklärt werden können Sprachentwicklungsstörungen:Wortverarbeitungsmodelle(Karmiloff-Smith 1997).
Als Alternative zu den Verarbeitungsmodellen bieten sich Entwicklungsmodelle:Kontinuität oder Stufen des SpracherwerbsEntwicklungsmodelle bzw. das Etablieren definierter Entwicklungsphasen an. So würde durch die Darstellung der Entwicklungskontinuität bzw. der Stufen des ungestörten Spracherwerb:Kontinuität oder StufenSpracherwerbs (z. B. die Abfolge von ZwischengrammatikenZwischengrammatiken) eine Alternative zu der Betrachtung von Entwicklung anhand der Altersstufen geschaffen. Dieser Gedanke an sich ist nicht neu und findet sich schon in Erwerbsbeschreibungen in den 1980er-Jahren (Clahsen 1988). In Clahsens Entwicklungsphasen-Entwicklungsphasen-ModellModell ist der Ablauf der ungestörten Grammatikentwicklung abgebildet. Die fünf Stufen, die Clahsen beschreibt, gehören es zu den bekanntesten mentalen Modellen, wie es zu spezifischen Störungsbildern innerhalb der spezifischen Sprachentwicklungsstörung kommen kann (Clahsen 1999; Clahsen, Bartke & Göllner 1997). Postuliert wird, dass den Kindern morphologische Informationen fehlen, um die syntaktischen Regeln ableiten zu können. Therapien, die aus diesen Gedankengängen folgen, sind durch das mentale Modell Clahsens determiniert: Das Kind erhält daher morphologische Informationen. In Clahsens Tradition steht z. B. die KontextoptimierungKontextoptimierung; dieser Therapieansatz von Motsch arbeitet sowohl rezeptiv als auch produktiv, ist übungsorientiert und bedient sich der Metasprache.
Eine andere Hypothese verfolgen Penner & Weissenborn (1996). Sie nehmen eine strikte Abfolge grammatischer Erwerbsmomente (Parametersetzungen) an, die von einer vorgegebenen Triggerhierarchie bestimmt wird. Bei einer Sprachentwicklungsstörung erkennt das betroffene Kind die Trigger im Input:TriggerInput nicht, die den entsprechenden Parameter setzen und der dann den Spracherwerbsfortschritt ermöglicht. Die Therapie hat daher die Aufgabe, die entsprechenden Informationen bereitzustellen. Das heißt, aus dieser theoretischen Position resultiert eine rezeptiv orientierte Therapie. Die verbesserte Produktion wird sich nach einem Therapieerfolg von allein einstellen oder kann anschließend an die rezeptive Therapiephase noch vorsichtig weiter unterstützt werden.
Der PLAN von Siegmüller & Kauschke (2006) hingegen basiert auf dem Emergenzmodell:PLANEmergenzmodell (Hollich, Hirsh-Pasek, Tucker & Michnick Golinkoff 2000). Dieses Modell postuliert keine festgelegte Stufenhierarchie von Entwicklungsschritten, sondern eine dynamische Balance zwischen multimodalen Input:Informationen, multimodale (cues)Inputinformationen (cues), die im Spracherwerb erfolgreiche Kinder je nach Alter, Situation und vielleicht auch Vorliebe verwenden. Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen kommen jedoch mit den Inputinformationen des Alltags, die für ihre eingeschränkten Verarbeitungsmechanismen zu schwach sind, nicht aus. Die Multimodalität der cues (multimodale Inputinformationen)cues bedingt es, jede Therapie dem Profil des Kindes genau anzupassen und kein striktes „Programm“ abzuarbeiten. Weder methodisch noch in der Zielstellung lässt sich die Therapie von Kind zu Kind pauschalisieren. Dies ist zwar theoretisch begründet, stellt in der Praxis jedoch vor hohe Anforderungen: Für jedes Kind muss eine Therapie neu angepasst und abgeleitet werden.
Zwischenfazit
Was ist das Fazit der Überlegungen bis hierher? Bei Sprachentwicklungsstörungen wird die Sicht auf relevante Störungsgebiete durch nichtmedizinische Theorien determiniert. Diese sind zwingend notwendig, da die Eingrenzung einer Sprachentwicklungsstörungen:theoriegeleitete EingrenzungSprachentwicklungsstörung immer rein theoriegeleitet erfolgt und sich nicht an theorieunabhängigen, objektiv messbaren Daten festmachen lässt. Das Erkennen von Symptomen ist ausschließlich aus der Perspektive einer theoretischen Position möglich (Duchan 2004). Jede theoretische Position postuliert andere Kernsymptome, Diagnostikziele und -methoden mit daraus resultierenden therapeutischen Vorgehensweisen.
Die Sprachentwicklungsstörung steht damit im Spannungsfeld medizinischer und nichtmedizinischer Annahmen bzw. Theorien. Im nächsten Abschnitt wird die medizinische Sicht des Leitsymptoms mit dem Störungsverlauf der Sprachentwicklungsstörung abgeglichen. Damit nähert sich dieser Beitrag den Überlegungen an, wie mit Symptomen und der Leitsymptomproblematik im klinischen Versorgungsprozess umgegangen werden kann.

Symptomdominanz bei SES-Kindern in verschiedenen Altersphasen

Nach Hehlmann (2012) beruht die Sichtweise auf das Leitsymptom in der Medizin auf der Grundannahme, das
  • es ein markantes Merkmal gibt, welches in der Erkrankung (möglichst) immer auftritt,

  • dieses Merkmal in der Regel auch dominant im Symptomspektrum ist,

  • dieses Merkmal auch therapiert werden kann.

Diese drei Punkte werden nun für die Sprachentwicklungsstörung geprüft.
Markante Merkmale
Die Sprachentwicklungsstörungen:markante Merkmalemarkante Merkmale:SprachentwicklungsstörungenSprachentwicklungsstörung ist eine Störung, die sich durch die ganze Kindheit eines Betroffenen zieht. Sie beeinflusst die Entwicklung des Kindes von Beginn an. Aus den bisherigen Ausführungen wird deutlich, dass sich im Umgang mit der Sprachentwicklungsstörung Brüche zeigen, wie auch im folgenden Zitat klar wird: „Yet, the current definition of language impairment most commonly used is in a way static and does not explicitly tell us about what to expect developmentally, i. e. as children with language impairment grow up.“ (Conti-Ramsden 2009: 166)
Das Kind steht in seiner Entwicklung nicht vollständig still, sodass zu jedem Zeitpunkt andere Symptome in der Sprache des Kindes jeweils auf die gleiche Problematik – die Sprachentwicklungsstörung – hinweisen. Allerdings entwickelt es sich viel langsamer als andere Kinder (Dannenbauer 2002), sodass ein Vergleich auf der Basis des Alters (wie in standardisierten Tests) teilweise nur wenig therapierelevante Informationen bietet und mit zunehmendem Alter des Kindes weiter an Information verliert. Altersvergleiche sind aber notwendig, um die Sprachentwicklungsstörungen:AltersvergleicheSprachentwicklungsstörung auf der Basis eines konsentierten Systems (der in Altersgruppen aufgeteilten Normgruppe) zu klassifizieren und dem Gesundheitssystem zuzuführen.
Symptome leiten sich meistens von den Erwartungen an ungestörte Kinder in einer Alters- bzw. Entwicklungsspanne:als VergleichsdimensionEntwicklungsspanne ab. Wenn ungestörte Kinder den Großteil der Entwicklungsprozesse bewältigt haben, klafft die Schere zu den altersgleichen Kindern mit Sprachentwicklungsstörungen oft so weit auseinander, dass keine markanten Symptome mehr herausstechen. Die Entwicklungsspanne wird als Vergleichsdimension immer wichtiger, je weiter das Kind hinter gleichaltrigen Kindern zurückfällt. Vor allem mit zunehmender AsynchronieAsynchronie (d. h. dem Auseinanderdriften der Entwicklungsstandpunkte) der verschiedenen sprachlichen Ebenen ist der Vergleich über Entwicklungsbereiche bereichernder für die Ableitung von therapeutischen Maßnahmen.
Bei Studien über Kinder mit SSES ist es vom Autor der Untersuchung abhängig, welche Vergleichsdimension herangezogen wird. Dagegen wird bei Kindern mit genetischen Syndromen, die wahrscheinlich kaum jemals vergleichbare Leistungen wie altersgleiche Kinder ohne genetisches Syndrom erreichen, in experimentellen Studien der Vergleich auf der Ebene des nichtsprachlichen oder gesamten kognitiven Entwicklungsalters vorgenommen (erhoben über Intelligenz- oder Entwicklungstests). Auf diese Weise werden die Kinder der Zielgruppe mit Kindern auf dem gleichen kognitiven Niveau verglichen, was einerseits den Informationsgehalt über die Beziehung zwischen Sprache und anderen kognitiven Fakultäten erhöht, andererseits aber große Rückstände in Bezug auf das chronologische Alter möglicherweise verschleiert (Brock 2007; Siegmüller 2013, erscheint)2

2

Ein entsprechender Vergleich auf dem mentalen Entwicklungsalter ist für Kinder mit spezifischen Sprachentwicklungsstörungen jedoch nicht möglich, da dies das gleiche ist wie das chronologische Alter. Daher werden häufig Vergleiche auf der Basis der MLU (mittlere Äußerungslänge) gezogen. Damit werden Informationen über die Frage einer Verzögerung in der Sprachentwicklung bzw. einer Abweichung vom normalen Erwerb gewonnen (Leonard 1998). Letztendlich lassen sich dafür aber die gleichen Kritikpunkte ansetzen wie beim Vergleich auf der Basis des mentalen Entwicklungsalters: Vergleicht man auf der Basis der MLU, so sind die Vergleichskinder in der Regel wesentlich jünger, sodass die Defizite im Altersvergleich verschleiert werden.

.
Es entsteht eine Sichtweise auf die Sprachentwicklungsstörung, die den Verlauf der Störung in den Vordergrund stellt: Trotz einer gleichbleibenden Ursache (je nach theoretischer Annahme) zeigen sich abhängig vom Entwicklungsstand und/oder Alter andere typische Symptome, die als markante markante Merkmale:entwicklungs-/altersabhängige, bei Kindern mit SSESMerkmale auftreten und nach einer gewissen Zeit von anderen Merkmalen abgelöst werden. Diese Symptomverschiebungen:bei Kindern mit SSESSymptomverschiebungen, die neue Merkmale in den Vordergrund treten lassen, bedeuten jedoch nicht, dass die bisherigen Merkmale nicht mehr therapiebedürftig bzw. nun unauffällig sind. Sie bedeuten vielmehr, dass im Zusammenspiel von Entwicklung, Alter und den vom Kind erwarteten Fähigkeiten ein anderes Symptom nun besonders stark in Erscheinung tritt. Dieser praxisnahe Ansatz könnte helfen, die immer noch bestehende Kluft zwischen Therapieforschung und therapeutischer Praxis zu überwinden, wenn so die Beziehung zwischen Symptom, Entwicklungsstand, Alter und Therapienotwendigkeit transparenter würde.
Dominanz eines markanten Merkmals?
Welche Symptomverschiebungen finden statt? Typischerweise verlagert sich das markante Merkmal auch in andere sprachliche sprachliche Ebenen:SymptomverschiebungenEbenen, sodass die Wechsel relativ groß wirken. Der typische Symptomverlauf einer Sprachentwicklungsstörungen:Symptomverlauf, typischerSprachentwicklungsstörung in der Altersphase von 2–4 Jahren kann in etwa so dargestellt werden:
In der frühen Kindheit zeigt sich typischerweise ein verspäteter Einstieg in die Wortproduktion und ein zu langsamer Aufbau des frühkindlichen Lexikons. Diese sog. Late Late TalkerTalker gelten als Risikokinder für eine Sprachentwicklungsstörung. Liegen sie mit 3 Jahren Dreijährige:Sprachentwicklungsstörungnoch immer hinter altersgleichen Kindern zurück, so lässt sich eine Sprachentwicklungsstörungen:Drei- und VierjährigeSprachentwicklungsstörung konstatieren, die durch eine lexikalische, aber auch schon dysgrammatische Komponente gekennzeichnet sein kann: Im 3. Lebensjahr erwerben Kinder im Deutschen normalerweise die Verbzweitstellung:DreijährigeVerbzweitstellung (Weissenborn 2000). Ist dies noch nicht geschehen, deutet sich jetzt durch das Verbleiben in oder durch vollständiges Fehlen von Zweiwortkombinationen oder Mehrwortkombinationen mit Verbendstellung:DreijährigeVerbendstellung eine grammatische Störung an. Im 4. Lebensjahr erscheinen bei vielen sprachentwicklungsgestörten Kindern Vierjährige:Sprachentwicklungsstörungzudem Aussprachestörungen:VierjährigeAussprachestörungen im Profil, sodass die Variationsbreite zwischen den Kindern größer wird. Hinsichtlich der Profilausprägung (synchron oder asynchron) und der variablen Anzahl der betroffenen sprachlichen Ebenen sowie des Ausprägungsgrades ist immer eine individuelle Abklärung erforderlich.
Aus einer entwicklungsorientierten Perspektive manifestiert sich die Sprachentwicklungsstörungen:entwicklungsproximale PerspektiveSprachentwicklungsstörung mit 3;0 (Conti-Ramsden 2003; Conti-Ramsden & Botting 1999). Je nach Betrachtung und Fokussierung auf die Störungsanteile wird sich das Störungsbild in den nächsten Jahren verändern. Konsens herrscht jedoch darüber, dass die Kinder kein über Jahre erkennbares Leitsymptom zeigen: „We also know that the main manifestation of language impairment during the pre-school years and at school entry (4 to 5 years) is not the same as it is in adolescence (secondary school age). Things can change in adolescence, and many adolescents with language impairment have associated difficulties in a variety of domains besides language, for example in social relationships and emotional health.“ (Conti-Ramsden 2009: 167)
Als Fazit wird die Frage, ob die Sprachentwicklungsstörung über ein dominierendes markantes Merkmal verfügt, verneint. Je nach Alter, Entwicklungszeitpunkt und Profil zeigt das Kind zwar markante Marker, diese sind jedoch nicht als so dominant anzusehen, dass sie das Störungsbild dauerhaft determinieren.
Therapiemöglichkeit des markanten Merkmals
Nach der medizinischen Sichtweise wird die Ursache einer Erkrankung medikamentös oder manuell behandelt. Auch bei der Sprachentwicklungsstörung fordern bestimmte Ansätze, die angenommene Ursache unabhängig vom Störungsprofil des Kindes zu behandeln. Am Therapieansätze:ursachenorientiertebekanntesten ist wohl der aus den USA stammende Ansatz von Paula Tallal (und Kollegen). Auf der Basis der Tallal-Tallal-HypotheseHypothese wird eine auditive Verarbeitungsstörung als Ursache für die Sprachentwicklungsstörung postuliert und unabhängig vom bestehenden Symptomkatalog des Kindes behandelt. Die Diagnostik beschränkt sich also auf die Feststellung der Sprachentwicklungsstörung an sich und kann mit jedem großrahmigen SprachentwicklungstestSprachentwicklungstest erhoben werden. Das Merkmal ist damit kein eigentliches Symptom der Sprache, sondern manifestiert sich durch einen auffälligen Standardwert in einem Sprachentwicklungstest. Tallal hat die Wirkung ihrer Therapie in einer Reihe von Therapiestudien belegt (Tallal 2000; Tallal, Stark & Curtiss 1976) und die Sprachtherapie nachhaltig beeinflusst: Die Beziehung zwischen Sprachverarbeitung und automatisierter auditiver Verarbeitung wird unter Bezeichnungen wie auditive Wahrnehmungsstörung oder auditive Verarbeitungsstörung auch heute noch behandelt. Dieses Modell postuliert für jedes Kind die gleiche Ursache und auch die gleiche Therapie.
Entwicklungsproximal orientierte Therapieansätze:entwicklungsproximale symptomorientierteTherapieansätze verneinen die pauschale ursachenorientierte Therapie. Sie sind symptomorientierter bzw. an der funktionalen Ursache (die sich aus dem mentalen Modell ergibt) orientiert. Im nächsten Abschnitt wird diese Sichtweise dargestellt.

Ableitung von Therapien aus dem Profil eines Patienten

In der Therapie der Sprachentwicklungsstörung hat sich seit den Einflüssen der Psycholinguistik und vor allem der Patholinguistik der Profilgedanke Störungsprofil:Therapieableitungals Alternative zur Suche nach einem Leitsymptom etabliert (Kauschke & Siegmüller 2010). Diese Gedankengänge wurden ursprünglich vom Einzelfallansatz der kognitiven Neuropsychologie beeinflusst, bei dem ein Fähigkeiten- und Störungsprofil von Patienten im Rahmen eines Wortverarbeitungsmodells erstellt wurde (Temple 1997b). Im Bereich der Kindersprachtherapie:DiagnostikKindersprachtherapie wird durch Kombinationen aus Spontansprachanalysen sowie elizitierenden und klassischen Testsituationen ein Profil über die verschiedenen sprachlichen Ebenen aufgebaut. Für jede sprachliche sprachliche Ebenen:StörungsprofilEbene soll das rezeptive und produktive Verarbeitungs- bzw. Entwicklungsniveau ermittelt werden (Kauschke & Siegmüller 2010). In der anschließenden Bewertung der einzelnen Symptome nach Gewichtung im Profil, Therapienotwendigkeit und Abhängigkeit von anderen Entwicklungsbereichen entscheidet sich die Sprachtherapeutin für eine sprachliche Ebene, auf der die Therapie beginnt.
Durch den Profilgedanken in der Diagnostik wird das Ziel verfolgt, das auffällige Profil des Kindes zu synchronisieren (Kauschke 1998), damit es möglichst nah zu den Fähigkeiten altersgleicher ungestörter Kinder aufschließen kann. Hierfür haben sich zwei Prinzipien der patholinguistischen Therapie bei Sprachentwicklungsstörungen:patholinguistische TherapieprinzipienSprachentwicklungsstörungen (Siegmüller & Kauschke 2006) als besonders wichtig für die Entscheidung über die Inhalte der nächsten Therapiephase erwiesen: das Prinzip der Entwicklungsorientierung und das Prinzip der Aktivierung. Diese werden in den nächsten Abschnitten dargestellt (vgl. Siegmüller & Kauschke 2006).

Prinzip der Entwicklungsorientierung

Nach dem Prinzip Therapieprinzipien:Entwicklungsorientierungder EntwicklungsorientierungEntwicklungsorientierung dient der ungestörte Spracherwerb als Vergleichsbasis für die Einschätzung einer Störung und für die Planung der einzelnen Etappen der Intervention. Die Auswahl des nächsten Therapieziels auf einer sprachlichen Ebene orientiert sich an der nächsten Stufe im ungestörten Spracherwerb. Im Laufe einer sprachsystematischen Therapie werden aufeinander aufbauende Entwicklungssequenzen, die für den normalen Spracherwerb festgestellt wurden, durchlaufen und auch Bootstrapping-Prozesse nachvollzogen. So wird zunächst das Verblexikon aufgebaut, bevor Mehrwortkombinationen mit Verben und Sätze zum Ziel erhoben werden. In der Therapie werden alle möglichen Zwischenebenen (ZwischengrammatikenZwischengrammatiken) auch in ihrer jeweiligen Dauer zugelassen (z. B. die Verbendstellung). Aktuelle Ergebnisse zur frühen Lexikontherapie:entwicklungsorientierteLexikontherapie zeigen, dass die Therapie umso effizienter wird, je mehr sie sich am normalen Entwicklungsverlauf orientiert (Siegmüller, Schröders, Sandhop, Otto, & Herzog-Meinecke 2010).
Die adäquate Anwendung des Prinzips der Entwicklungsorientierung setzt Kenntnisse der wesentlichen Entwicklungssequenzen und des Zusammenspiels der Ebenen im Spracherwerb voraus. Für Praktiker ist es nicht immer leicht, dies zu erreichen bzw. einen einmal erreichten Stand aufrechtzuerhalten. Insofern bedarf es einer praxisorientierten Literatur, in der unauffällige und auffällige Erwerbsprozesse nebeneinander gestellt und Hinweise für die Therapieableitung und Therapiedurchführung gegeben werden (Enderby, John & Petheram 2006).

Prinzip der Aktivierung

Dieses Therapieprinzipien:AktivierungPrinzip hebt die Rolle der (Re-)Aktivierung eigendynamischer Sprachentwicklungsprozesse beim Kind hervor. Das Prinzip der Aktivierung:als TherapieprinzipAktivierung basiert auf der Grundannahme, dass eine Sprachentwicklungsstörung durch fehlende Interaktion zwischen Input und Verarbeitungsfähigkeiten im Kind entsteht. Die Folge ist ein ausbleibender Entwicklungsfortschritt (Bishop 2000; Kauschke 2007), der sich im Störungsprofil:StagnationStörungsprofil als Stagnation zeigt (Leonard 1998). Die Sprachtherapie zielt darauf ab, „verschüttete“ Kapazitäten zugänglich zu machen. Es liegt auf der Hand, dass sich daraus eine enge Interaktion mit dem oben genannten Prinzip der Entwicklungsorientierung ergibt. Denn Prozesse, die für das Kind als nächste Entwicklungsziele adäquat erscheinen, sind in der Regel auch besser aktivierbar als solche, die in der Entwicklung noch nicht zu erwarten sind. Trotzdem betont das Prinzip der Aktivierung noch etwas anderes als die reine Entwicklungsreihenfolge: Stehen mehrere mögliche Entwicklungsschritte zur Auswahl, so ist nach dem Prinzip der Aktivierung derjenige zu präferieren, der die bessere (Re-)Aktivierung, d. h. letztendlich den schnelleren Therapieerfolg verspricht. Das Kind verfügt in diesem Bereich über mehr Eigenpotenzial, sodass es leichter auf die Impulse aus der Therapie reagieren kann. Es kann sich die Lernmechanismen, deren „Verschüttung“ zur Stagnation geführt hat, in diesem Bereich besser zunutze machen als in einem anderen, ebenfalls entwicklungsadäquaten und therapiewürdigen Anteil seines Störungsprofils. Ähnliche Gedanken verfolgt die Arbeitsgruppe um Leonard mit einer Aussage zu ihrer Trainingsstudie: Eine Sprachtherapie ist nur dann effektiv, wenn das Kind bereit ist, die entsprechende Struktur zu erwerben (Leonard, Camarata, Brown & Camarata 2004). Gegen die Bereitschaft des Kindes kann auch eine entwicklungsdynamisch ausgerichtete Therapie wenig bewirken. Im Prinzip der Aktivierung liegt ebenfalls die Forderung nach einer möglichst frühen therapeutischen Versorgung der Entwicklungsprozesse:AktivierungKinder begründet: „Je früher mit der Therapie begonnen wird, desto größer ist die Chance, Entwicklungsprozesse noch aktivieren zu können.“ (Siegmüller & Kauschke 2006)
Je länger ein Entwicklungsprozess Entwicklungsprozesse:Verschüttungverschüttet ist, desto schwieriger dürfte seine Aktivierung sein. Eindeutige Daten, die diese Hypothese stützen, sind bisher rar. So belegen etwa Daten für die frühe Lexikontherapie (Ringmann, Dähn, Neumann, Lehnhoff, Rohdenburg, Schröders & Siegmüller 2010), dass jüngere Kinder einen verpassten Entwicklungsschritt schneller in der Therapie aufholen als ältere. Vergleichbare Standpunkte vertritt z. B. Penner (2004). Zu testen wäre also folgende Hypothese: Je näher die Therapie an der eigentlichen kritischen Phase bzw. dem eigentlichen Entwicklungsfenster einer Zielstruktur stattfindet, desto schneller bzw. wirkungsvoller sollte sie sein.

Abschließende Gedanken

Die vorgestellten Argumente verdeutlichen, dass das medizinische Modell keine adäquate Umsetzung für die Definition und den Umgang mit Symptomen bieten kann. In unserem Spektrum ersetzt die theoretische Debatte das objektiv messbare Symptom, an dem sich die Behandlung ausrichtet. Es ist daher nicht zu erwarten, dass ein schneller Konsens zu erreichen ist, nach dem sich Therapien algorithmisch ausrichten lassen. Stattdessen lebt das Feld von der Vielfalt der Modelle und Ansätze.
Nach wie vor ist der Entwicklungsverlauf ungestörter Kinder das Modell, an dem sich der Großteil der Ansätze orientiert. Diese entwicklungsorientierte Therapie auf der Basis eines Störungsprofils bildet ein Gegenmodell zur universalen Therapie auf der Basis einer Kausalannahme. Durch die Bestimmung von Profilen wird die Therapie individueller, die dazugehörige Forschung einzelfallorientierter. Dies eröffnet Möglichkeiten, schafft aber auch Probleme. Letztere ergeben sich vor allem in der Praxis, da jede Therapie eine enorme Vorbereitung und Dokumentation erfordert, um die bestmögliche Effektivität gewährleisten zu können. Insofern bleibt die Frage weiterhin offen, ob die Orientierung an der Entwicklungschronologie des ungestörten Erwerbs und an der Störungschronologie die sinnvollste Lösung für eine effektive und effiziente Kindersprachtherapie:StörungschronologieKindersprachtherapie:EntwicklungschronologieKindersprachtherapie ist.
Aktuell propagiert ein britischer Ansatz das gegenteilige Vorgehen. Der sog. „complexity approach“ stammt aus der Aphasiologie und wurde bei Kindern mit phonologischen Störungen erprobt (Gierut 2007). Nach diesem Ansatz werden komplexe Strukturen trainiert, in der Annahme, dass einfache Strukturen auf die Art mit getriggert werden, ohne selbst Therapiegegenstand sein zu müssen. Daten aus dem deutschen Sprachraum stehen noch aus. Sollte sich dieser Ansatz als effektiv erweisen, könnte er eine Alternative darstellen, gegen die sich entwicklungschronologisches Vorgehen testen ließe. Auf diese Art und Weise würde eine Debatte entstehen, die sich theoriegeleitet über das grundsätzliche Vorgehen in der Sprachtherapie von Kindern auseinandersetzt. Es bleibt zu hoffen, dass Themen wie diese und die weiterhin wachsende Vielfalt eine aktivere Diskussion über das Wie und das Was von Kindersprachtherapien auslösen, als es in der deutschen Sprachtherapietradition bisher Brauch ist.

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